Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-045

SG-SST
Fecha: Junio 01/2018
FORMATO SOLICITUD DE EXAMENES PARACLÌNICOS Versión: 001
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SOLICITUD DE EXAMEN PARACLÍNICOS

INGRESO PERIODICO RETIRO

Ciudad y fecha: Doctor(a):

Dirección: Teléfono:
Favor practicar el examen de ingreso al(a) señor(a):
Identificado con la C.C.:
Cargo a Desempeñar:
Contrato:
Fecha de Ingreso:

Audiometría Ácido úrico Grupo Sanguíneo

Espirometría Serología Cuadro Hemático
Oftalmología Baciloscopia FSP
Glicemia GOT Prueba de Esfuerzo
Colesterol GPT Electrocardiograma
Fosfatasa
Triglicéridos Alcalina

Responsable de SST Recibido (Trabajador)

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-045

Fecha de modificación:
Junio 01 de 2018