PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL Código: G-SO-D-02

Versión: 01 - 31/08/2020

DE COVID-19 EN EL TRABAJO
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19
He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad . También he sido informado que de omitir o falsear
información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.

Empresa: CONTA SOFT MINING S.R.L. RUC: 20600840712

Apellidos y nombres: Percy Apfata M,endoza

Área de trabajo : División Ambiental DNI: 46113741

Dirección: urb. Upis el salvador, ZN. A, MZ. K LT.12, Cerro Colorado,Arequipa Número (celular):958915543

Fecha de nacimiento: 21/09/1989 Edad: 31

En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los siguientes síntomas : SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre(especificar) X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Dolor de garganta X
4. Congestión o secreción nasal X
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
6. Perdida del olfato o pérdida del gusto X
7. Dolor abdominal, nauseas o diarrea X
8. Dolor en el pecho X
9. Desorientación o confusión X
10. Coloración azul en los labios X
11. Está tomando alguna medicación (detalle) X

En los últimos catorce (14) dias (detallar , de ser afirmativa la respuesta): SI NO

1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o conformados de COVID-19 X

2. Ha viajado al exterior X
3. Ha visitado algún establecimiento de salud X

Tiene los siguientes factores de riesgo: SI NO

1. Edad mayor de 65 años X
2. Hipertensión arterial no controlada X
3. Enfermedades cardiovasculares graves X
4. Cancer X
5. Diabetes Mellitus X
6. Asma moderada o grave X
7. Enfermedad pulmonar crónica X
8. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis X
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X
10. Obesidad (indicar IMC) X

Fecha: 23 / 10 / 2020 Firma

 PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL Código: G-SO-D-02
Versión: 01 - 31/08/2020

DE COVID-19 EN EL TRABAJO
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19
He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad . También he sido informado que de omitir o falsear
información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.

Empresa: CONTA SOFT MINING S.R.L. RUC: 20600840712

Apellidos y nombres: Flores Mamani Eliana Magaly

Área de trabajo : Contabilidad DNI: 74052565

Dirección: Asoc. Jose Carlos Mariategui Mz A-5 Lte San Antonio Moquegua/Pasaje Veliz 103-A Arequipa Número (celular):942288811

Fecha de nacimiento: 08/11/1993 Edad:26

En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los siguientes síntomas : SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre(especificar) X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Dolor de garganta X
4. Congestión o secreción nasal X
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
6. Perdida del olfato o pérdida del gusto X
7. Dolor abdominal, nauseas o diarrea X
8. Dolor en el pecho X
9. Desorientación o confusión X
10. Coloración azul en los labios X
11. Está tomando alguna medicación (detalle) X

En los últimos catorce (14) dias (detallar , de ser afirmativa la respuesta): SI NO

1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o conformados de COVID-19 X

2. Ha viajado al exterior X
3. Ha visitado algún establecimiento de salud X

Tiene los siguientes factores de riesgo: SI NO

1. Edad mayor de 65 años X
2. Hipertensión arterial no controlada X
3. Enfermedades cardiovasculares graves X
4. Cancer X
5. Diabetes Mellitus X
6. Asma moderada o grave X
7. Enfermedad pulmonar crónica X
8. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis X
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X
10. Obesidad (indicar IMC) X

Fecha: 31 / 08 / 2020 Firma