Filosofía de la psiquiatría: el diagnóstico psiquiátrico como artefacto de posibilidad

epistémica.

Elizabeth Jenny Hernández Ramírez

Doctorante en Filosofía de la Ciencia
Universidad Nacional Autónoma de México
lizajhfc@gmail.com

Resumen:

En el marco de estudios filosóficos de la ciencia Ian Hacking, ha desarrollado el problema

sobre la construcción de categorías psiquiátricas, la forma en la que surgen dentro de un
“nicho ecológico” en el cual interactúan diversos vectores que la hacen posible. En su
estudio de determinadas categorías psiquiátricas, explica la forma en la que éstas hacen a
las personas (making up people) nombradas, en consecuencia de su identificación con x
categoría diagnóstica a lo que denominó efecto bucle (looping efect).
En ese sentido, en el trabajo que presentaré me daré a la tarea de contrastar los objetivos del
diagnóstico que en psiquiatría están relacionados con la claridad clínica, la generación de
un lenguaje común para los especialistas y la guía orientada a brindar un mejor tratamiento
que en su mayoría, se basa en la administración de medicamentos.
En contraparte, defenderé que el problema de que las personas se identifiquen con una
categoría psiquiátrica, que es dada (en el mejor de los casos) por un experto calificado, en
términos de Hacking, podría influir en el comportamiento de formas poco reflexivas y
alienantes que restan agencia en las decisiones, el comportamiento e incluso en la
identidad.
No obstante, existe una segunda posibilidad que no es desarrollada en lo que propone Ian
Hacking, esto es que el diagnóstico puede provocar el surgimiento de emociones morales
como el orgullo y el resentimiento [social], además de generar cuestionamientos sobre la
existencia y la forma de estar y habitar el mundo, esto es, apertura a la posibilidad del ser,
en términos Heideggerianos. Estas emociones, pueden llevar a quien es diagnosticado a en
contraposición del comportamiento pasivo, a ser completamente activos y que al hacer
valer su agencia se convierten en expertos e incluso, podrían debatir con los especialistas
certificados, generando contradicciones en la propia práctica psiquiátrica y una simetría en
relación con la construcción de la noción de enfermedad mental.
Palabras clave: psiquiatría, experticia, looping efect, enfermedad mental.

Antes de iniciar quisiera expresar mi agradecimiento a la comunidad académica que hizo

posible mi participación en este evento, a pesar de los problemas políticos que se han
suscitado actualmente en esta Ciudad. Por otro lado, quisiera antes que nada curarme en
salud diciendo que la propuesta que les presentaré el día de hoy es parte de mi trabajo de mi
tesis que aún no está terminado. Además, quisiera advertir también que mi formación no es
en Filosofía, así que trato de acercarme al tema con cautela, lo que me lleva más bien poner
mi propuesta a discusión con todos y todas ustedes.
El tema del diagnóstico ha sido objeto de discusión desde la Filosofía, la Filosofía de la
Ciencia, de la Medicina, la Epistemología de la Ciencia y la Epistemología social, sobre
todo por la forma en la que las categorías psiquiátricas son construidas. En diferentes
niveles encontramos preguntas como ¿Quién construye las categorías psiquiátricas? ¿cuáles
son los parámetros de los que se parte para asignar los criterios de salud o enfermedad? ¿es
necesaria la participación de ‘pacientes’ en la construcción de categorías psiquiátricas?
Entre otras muchas preguntas, que actualmente se tratan de resolver no el core set1 de la
psiquiatría, sino desde otras disciplinas como las ya mencionadas y, otras como la
sociología de la ciencia, que actualmente propone estudios específicos de sociología de la
psiquiatría y, los Estudios Sociales de Ciencia y Tecnología.
En mi propuesta quiero partir primero desde la posición de una investigación situada al
estilo de Donna Haraway en la que, mi formación como psicoanalista me ha llevado a
plantearme una postura crítica de la psiquiatría y mi propio saber en dos niveles. El primero
es sobre la construcción de categorías psiquiátricas y el conflicto epistémico que eso
representa, y el segundo sobre el impacto que tiene en la identidad y la vida de una persona,
el asignarle un diagnóstico de este tipo -este segundo aspecto es el que trataré con ustedes
hoy-.
En la tesis que me encuentro escribiendo, he tomado como caso de estudio al Trastorno
límite de la Personalidad, que es uno de los trastornos más complejos al momento de
definir, categorizar y asignar, puesto que sus altos niveles de comorbilidad pueden llevar a

1
Este término es utilizado por Collins y Evans, para nombrar al grupo de expertos reunidos para la toma de
decisiones en las ciencias, yo lo retomo para hablar de los comités encargados de tomar decisiones respecto
a lo que se nombra como salud - enfermedad metal o trastorno mental.
falsos positivos, esto es, dar el diagnostico de TLP a personas que pueden padecer otro tipo
de padecimientos.
El objetivo es tratar de responder un poco a las mismas preguntas que Ian Hackin en
Historical Ontology plantea sobre el proceso de hacer personas (making up people) ¿cómo
las clasificaciones de gente afectan a la gente clasificada? ¿cómo cambiamos en virtud de
ser clasificados? y ¿cómo la forma en que nosotros cambiamos tiene una suerte de efecto
bucle (feedback-efect) en los sistemas de clasificación en sí mismos? Es decir, muestra un
interés sobre el efecto bucle de los humanos y las cosas. (Hacking, 2009, p.99).
Para ello comenzaré por definir qué es el diagnóstico (Dx) en general, describiré cuáles son
los objetivos que cumple para la medicina y lo contrastaré con el Dx psiquiátrico, para
señalar que en el caso de estudio que presentaré, que concierne al Trastorno Límite de la
Personalidad no cumple esos objetivos. Entonces la forma en que las categorías
psiquiátricas impactan en la vida de las personas está muy lejos de cumplir las mismas
metas del Dx en otras especialidades de la medicina.
De acuerdo con Annemarie Jutel (2009) “el diagnóstico es una herramienta de clasificación
en la medicina, cumple con el trabajo de segmentar, ordenar estados corporales, valorizar
algunos e ignorar otros y en todo caso ejerce una fuerza material importante. Un
diagnóstico es un conjunto de categorías preexistentes acordadas por la profesión médica
para asignar una condición específica que se considera patológica; es el proceso deliberado
por el cual se aplica dicha etiqueta. El diagnóstico es parte integral del sistema de medicina
y la forma en la que se crea el orden social. Organiza la enfermedad: identifica opciones de
tratamiento, predice resultados y proporciona un marco explicativo. Tiene también un
propósito administrativo, ya que permite el acceso a los servicios de salud que proporciona
el Estado, hasta el reembolso del seguro por medicación de acceso restringido, las bajas por
enfermedad y la membresía del grupo de apoyo, etc.” (2009, p. 278). El diagnóstico desde
esta visión, asignado por un especialista, da la licencia o el permiso de estar enfermo.
Dentro de sus objetivos principales se encuentran: guía en el proceso de cura de la
enfermedad, delinear el marco de referencia para el tratamiento, establece la incorporación
social de la aflicción individual, es interpretativo, organizacional pues ayuda a clasificar lo
real de lo imaginario, lo válido de lo fingido y lo significativo de lo insignificante.
Esas distinciones se han delegado evidentemente a la medicina en general, el medico es el
agente encargado de generar etiquetas, de nombrar a un fenómeno como enfermedad
avalado por una institución que lo certifica para ello, en ese sentido la autoridad del médico
es crucial en el proceso diagnóstico. Pues su forma de establecerlo se basa en el uso de la
biotecnología desarrollada para ello y en los valores viables en un punto específico del
tiempo. Por ejemplo, no se puede hablar actualmente en los mismos términos del VIH en la
actualidad, debido a que el conocimiento que se tenía sobre esa enfermedad en los ochenta
no es el mismo con el que se cuenta ahora, existen nuevos tratamientos, nuevas alternativas
que hacen que la asignación de dicho diagnóstico no tenga el mismo pronóstico que hace
veinte años.
De esta manera se podría decir, que el diagnóstico en el ámbito médico satisface una gran
variedad de necesidades que van desde intereses particulares de en la salud, como la
recopilación de datos estadísticos de salud, ayuda a la determinación de protocolos de
tratamientos -en caso de pandemias por ejemplo como fue el caso del H1N1 en CDMX
hace algunos años-, ayuda a la planificación pública que demarcan estrategias de
prevención e intervención, hasta el marketing sobre la enfermedad. Finalmente, el Dx
también abre el camino hacia el proceso de medicación.
Hasta aquí tenemos las implicaciones a nivel individual, social y político que el diagnóstico
favorece, lo que resumo en el siguiente esquema:
Primer nivel: Impacto directo en los individuos (expertos no certificados)
 Brinda claridad sobre sus síntomas
 Genera un mecanismo de identidad con la enfermedad
 Puede ser en ocasiones liberador, sobre todo en los casos en los que las personas no
habían encontrado ningún tipo de respuesta a su padecer.
 La persona diagnosticada conoce las alternativas de tratamiento y su pronóstico.
Segundo nivel: Impacto en el experto certificado
 Organiza su propio conocimiento
 Lo guía en la propuesta de tratamiento
 Permite clarificar lo que antes era un saber vago

Tercer nivel: Creación de políticas públicas para la prevención e intervención

 Promoción de la salud, creando procesos mediáticos cuando surge una nueva
enfermedad.
  Ofrecer los medios económicos y materiales para el cuidado de la salud.

Cuarto nivel: Beneficios a otros sectores

 farmacéuticos, tecnológicos, compañías de seguros, etc.

Lo que lleva al planteamiento de cuáles son los motores del diagnóstico y que lo hacen
posible, que son: la medicación, el desarrollo de las biotecnologías, las compañías de
seguros y los consumidores.
Hasta el momento se han planteado los objetivos y beneficios que el diagnóstico
proporciona en el saber no solo médico, sino en el saber lego en general. Sin embargo, en
este momento surge la pregunta, en el caso en que el malestar no es físico sino mental y no
se tiene más que el discurso como testimonio del malestar, en donde la subjetividad
apremia y no es un dolor muscular, ni tampoco una fractura de hueso, o alguna señal física
y objetiva, ¿el diagnóstico cumple con los mismos objetivos?
Parece que en el ámbito de la Psiquiatría no podríamos afirmar lo mismo, pues los
trastornos mentales, son condiciones que parten de una idea de malestar que no puede ser
verificada o probada en términos objetivos. Para el diagnóstico se cuenta solamente con el
testimonio de la persona que padece, un testimonio que muchas veces es negado o que en el
intento de interpretar el discurso por medio del conocimiento de modelos teóricos, es
transformado en categorías que no explican del todo la sintomatología y por lo tanto los
intentos de tratamiento suelen resultar en fracasos constantes.
Tal es el caso del trastorno límite de la personalidad, que de acuerdo con el DSM-5
(Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales), pertenece al grupo B de
trastornos de personalidad denominado de los “dramáticos o impulsivos” y es definido
como: “un patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la
autoimagen y de los afectos e impulsividad intensa, que comienzan en las primeras etapas
de la vida adulta, que está presente en diversos contextos y que se manifiesta por cinco o
más de los hechos siguientes”:
a) Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
b) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza
por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
c) Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la
autoimagen y del sentido del yo.
 d) Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej.,
gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
e) Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o
comportamiento de automutilación
f) Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p.
ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente
duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
g) Sensación crónica de vacío.
h) Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición
frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
i) Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos
graves. (APA, 2013, DSM-5). es un patrón dominante de inestabilidad de las
relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos e impulsividad
intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta, que está presente
en diversos contextos y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:
Al pertenecer al grupo B de los trastornos de personalidad llamados: “dramáticos e
impulsivos”, es importante señalar que la palabra “dramático” que se deriva de la palabra
drama que significa actuar, está enmarcada en la puesta de escena del teatro donde la
realidad y las emociones se exageran, de manera tal que al actuar las emociones resultan
falsas. Lo que para efectos del diagnóstico resulta de gran relevancia, puesto que el
testimonio de las personas que acuden a psiquiatría, en ocasiones tienen que ser verificado
por otros testimonios, que en general son de los familiares o parejas como si se le diera más
valor al testimonio de la persona que no ha sido diagnosticada, pero que frecuentemente es
parte de la constitución del problema.
EL TLP surge como categoría en la cuarta versión del DSM (DSM-IV), hay quienes
afirman que la categoría solo sustituyó al concepto de Histeria, que actualmente parece un
término peyorativo para nombrar a una persona que precisamente juzgamos como
dramática o neurótica. La histeria como término que surge dentro de la jerga psicoanalítica,
se conservaba aún hasta el DSM-II y en el DSM-III al tratar de depurar enfoques teóricos a
dicho manual, la categoría desaparece. Sin embargo, podríamos preguntarnos, ¿desaparece
o solo se transformó en otro término? Para Rafael Huertas (2011) no desaparece, más bien
se transforma en otra categoría, de hecho hay quienes afirman que el TLP es la categoría
que sustituye a la histeria.
De esa manera, esto podría ser un ejemplo claro de lo que Ian Hacking describía con el
término de “hacer personas”, puesto que en este caso el TLP se crea en primer lugar por un
grupo de especialistas que quieren depurarse del lenguaje psicoanalítico al que consideran
poco confiable y poco valido, por otro lado es aprobado por la comunidad no solo de
expertos, sino también aprobado y apropiado por el lenguaje coloquial. Esto es que todo
surge dentro de un nicho que posibilita la generación de esta categoría.
Ahora bien ¿Qué es lo que ha fallado en la intención de la psiquiatría de clasificar de
acuerdo con diagnósticos, tal como lo hace el modelo médico? Tal vez, dentro de los
aspectos más significativos, se encuentra la concepción de qué es una persona, de la que se
desencadena la vieja discusión de ser mente y cuerpo, las nociones reduccionistas que
pretenden ver a las personas solo como cuerpos sanos o enfermos, etc.
En el caso del TLP que tiene una característica ortogonal que prácticamente atraviesa por
muchos de los trastornos no solo de personalidad sino, trastornos del estado de ánimo como
lo es el Trastorno depresivo mayor, el trastorno Bipolar, el trastorno de ansiedad
generalizada, etc. Ni el propio gremio de especialistas tienen claro qué significa ser una
persona con TLP. Puesto que los términos tales como dramáticos, impulsivos, sentimiento
de vacío, enfado constante, etc. utilizados para describir a dicho trastorno estén cubiertos
por un halo de vaguedad. Lo que en un segundo nivel genera que muchas de las personas
que son diagnosticadas no se identifiquen del todo con dicha categoría y a su vez, no
encuentren mejoría por el consumo de fármacos.
¿Entonces es la vaguedad de la jerga psiquiátrica lo que impide que surja la dinámica de
interacción (looping efect) entre el diagnóstico y la persona? Si seguimos a Ian Hacking, la
idea es que la persona nombrada, en un proceso de identificación con el diagnóstico
impacte en su identidad, en la creencia que tiene la persona de sí mima y en su forma de
actuar y viceversa. En ese sentido, se podría hablar de dos distintas formas de impacto en
las personas:
La primera sería que el diagnóstico en general es un artefacto que puede influir en la forma
en que las personas existen en el mundo, cuando se trata de enfermedades físicas, las
personas hacen uso de su agencia para buscar el mejor tratamiento, a la mejor institución,
ya sea en el ámbito público o privado, o en su defecto deciden no hacer nada al respecto y
no tomar ninguna sugerencia médica.
La segunda, es referente al problema de cuando el diagnóstico es tan vago como el caso de
las enfermedades mentales, se convierte en un artefacto de posibilidad pero no de acciones
respecto a la enfermedad, sino como un banco de la ira 2 (en términos de Sloterdijk) y el
resentimiento.
Es decir, mientras en el primer caso los pacientes tienen claridad y actúan sobre la
enfermedad, en este segundo la confusión del mismo diagnóstico provoca que su nivel de
agencia sea aplastado o bien, que surja a modo de indignación y las personas se replanteen
su propia existencia.
El diagnóstico se convierte así en “una posibilidad humana del más difícil acceso […] en
un problema existencial” (Johnson, 2018, p. 55) que escapa de meras categorías
psiquiátricas, que resultan ser reduccionistas a un solo ámbito que es el de la biología,
como si el ser humano fuese solo un cuerpo desconectado del mundo, de su historia y su
cultura.
En el caso del TLP una de las críticas al diagnóstico, está relacionada con el hecho de que -
el “nicho ecológico” en este caso, es un malestar de la existencia, puesto que para que sea
diagnosticada la persona tuvo que haber pasado por situaciones de violencia emocional,
psicológica, sexual, etc. Además de vivir en un ambiente disfuncional de maltrato y abusos
constantes. Es decir, el TLP no parece más que una forma adaptativa de una realidad
caótica y abusiva.
Por lo tanto, por lo menos en lo que refiere al TLP no podemos hablar de una identidad
afectada por un diagnóstico, sino una identidad afectada por una realidad violenta, realidad
que al ser cuestionada por quienes son diagnosticados, la psiquiatría ofrece respuestas
concretas, fáciles que alejan a las personas de la auto-reflexión y por lo tanto lo ciegan ante
la posibilidad de resolver la vida cotidiana. Pues con frecuencia, la solución está basada en
el uso de medicamentos que pueden alejar a las personas de manera fácil de la angustia que
significa el ser ante la muerte, llevando a las personas a un yermo, en donde nada puede
surgir, o bien lo que surge no es más que ira y resentimiento.
2
Es un término que utiliza Sloterdijk en Ira y Tiempo haciendo una equivalencia de ira con dinero: la ira se
puede llevar a un banco, donde debería dar intereses, como autoestima.
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del
yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo,
drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de
automutilación (APA, 20Bibliografía:

Hacking, Ian. (1999). The social construction of what? London: Harvard University Press.
__________ (1995). Rewritting of the soul. Princeton, New Jersey: Princeton University Press.
___________ (1998). Mad Travelers. Reflections on the Reality of Transient Mental Illnesses,
Charlottesville, University Press of Virginia.
__________ (2004). “Historical Ontology”. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.
Vásquez, R. A. (2011). Antipsiquiatría: deconstrucción del concepto de enfermedad mental y el
concepto de la razón psiquiátrica. Nómadas. Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas. (3): 31