SEDE ORURO

CARRERA DE FISIOTERAPIA

FICHA GENERAL DE ANTECEDENTES PARA

VALORACIÓN PSICOMOTORA

I.FILIACIÓN

Fecha de evaluación:……………………………………………………………………...
Nombre y Apellidos:……………………………………………………………………
Edad: ……………………… FN: ………………………………………………………
Nombre de la Madre: ……………………………………………………………………
Edad: …………………..Ocupación: ……………………………………………………
Nombre del Padre: ……………………………………………………………………
Edad: …………………. Ocupación: …………………………………………………….
Hermanos:
Nombre Fecha de Nac. Escolaridad
…………………………………… ……………… …………………
…………………………………… ……………… …………………
…………………………………… ……………… …………………
…………………………………… ……………… …………………
…………………………………… ……………… …………………

II.DESCRIPCIÓN DEL NIÑO (informante)

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
III.SINTOMATOLOGIA ESPECÍFICA
……………………………………………………………………………..

Trastorno del sueño:

……………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Trastorno de alimentación:
……………………………………………………………………………………………………………………………
.
Trastornos en el control de esfínteres
……………………………………………………………………………………………………………..

IV.DESARROLLO

Gestación:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Parto:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
Desarrollo Motor:
Control cefálico…………………………………………………...
Control de tronco ………………………………………………
Rolido………………………………………………………………..
Reptación……………………………………………………………
Gateo………………………………………………………………….
Bipedestación………………………………………………………
 Marcha………………………………………………………………..
Desarrollo Lenguaje:
Gorjeo…………………………………………………………………
Sonrisa………………………………………………………….,…..
Laleo…………………………………………………………..........
Comprensión del NO………………………………………….
Primeras palabras………………………………………………..
Frases de dos palabras…………………………………………
Oraciones completas …………………………………………..

V.HISTORIA FAMILIAR
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

VI.HISTORIA ESCOLAR
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

VII.ANTECEDENTES DE SALUD
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

VIII.ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

IX.DIAGNOSTICO PSICOMOTOR
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

X. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

XI TRATAMIENTO
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

XII. PRONOSTICO
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

XIII. RECOMENDACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……..

FIRMA DEL EVALUADOR:………………………………………………………