Trombosis Venosa y Arterial

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TROMBOSIS VENOSA Y ARTERIAL - ANTICOAGULANTES
Integrantes:
• Lusvet Carranza García
• Tito Fernando Longa Flores
• Jhaquelita Delgado García
• Karen Fiorella Morales Hidalgo
• Ricardo Luis Villanueva Cerón
• Jhasmín Esther Muro Isla
• Luis Enrique Molina Guerrero
• Reátegui Córdova Patrick Edinson
• Jhon Leny Silva Delgado
• Panduro Pariapaza Norma Luz
ASIGNATURA: Medicina interna I-HEMATOLOGÍA
Docentes: DR. SERGIO DENNYS AGUILAR MELIN

DRA. NIDIA CALDERÓN ROMERO
Tarapoto – San Martín

2021
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UNSM-FMH-HEMATOLOGÍA
ÍNDICE
1. TROMBOSIS..............................................................................................................3
1.1. TROMBOSIS VENOSA.......................................................................................3
1.2. TROMBOSIS ARTERIAL....................................................................................6
2. ANTICOAGULANTES ORALES...............................................................................7
3. HEPARINAS............................................................................................................15
4. ANTIPLAQUETARIOS............................................................................................17
5. FIBRINOLÍTICOS....................................................................................................22
6. TROMBOEMBOLIA PULMONAR...........................................................................31
7. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA..............................................41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………. 54
2
1. TROMBOSIS
La trombosis representa la formación de un trombo en el sistema circulatorio, en el
interior de un vaso sanguíneo o del corazón. El trombo, del griego thrombos (grumo,
coágulo) es un cuerpo sólido integrado por plaquetas y fibrina, que se forma a causa
de una lesión endotelial, un retardo de la corriente sanguínea o una alteración de la
composición química de la sangre. En condiciones normales, la trombosis es un
proceso ligado al mantenimiento de la salud orgánica, pero en presencia de factores
que lo favorecen, este proceso, y sobre todo sus consecuencias en forma de
complicaciones circulatorias, se convierten, como se ha subrayado, en una de las
causas de mayor mortalidad en los países industrializados occidentales.
1.1. TROMBOSIS VENOSA

La coagulación es el proceso mediante el cual se activa la trombina y el fibrinógeno
plasmático soluble se convierte en fibrina insoluble. Estos pasos contribuyen tanto a la
hemostasia normal como a los procesos fisiopatológicos que influyen en la aparición
de trombosis venosa. Las principales formas de trombosis venosa son la trombosis de
venas profundas (DVT, deep-vein thrombosis) en las extremidades y la embolización
subsiguiente a los pulmones (embolia pulmonar), que en conjunto se designa como
enfermedad tromboembólica venosa. La trombosis venosa ocurre por causas
hereditarias y adquiridas.
Generalidades de la cascada de la coagulación y su participación en la

trombosis venosa
La coagulación se define como la formación de fibrina por una serie de reacciones

enzimáticas vinculadas, en las que cada producto de la reacción convierte el cimógeno
inactivo subsiguiente en una serina proteasa activa. Esta secuencia coordinada se
denomina cascada de la coagulación y es un mecanismo clave para regular la
hemostasia. El principio de la amplificación es central al funcionamiento de la cascada
de la coagulación; debido a una serie de reacciones enzimáticas vinculadas, un
estímulo pequeño puede dar por resultado cantidades mucho más considerables de
fibrina, el producto terminal que evita la hemorragia en el lugar de la lesión vascular.
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Además de los factores de riesgo conocidos relevantes para el aumento de la
caogulabilidad, estasis y disfunción vascular, las nuevas áreas de investigación
identificaron contribuciones de micropartículas procoagulantes, células inflamatorias,
microvesículas y estructura de la fibrina
La cascada de la coagulación se inicia principalmente por la lesión vascular que

expone el factor de los tejidos a los hemoderivados. El factor de los tejidos también
puede detectarse en micropartículas derivadas de células presentes en la sangre y, en
circunstancias fisiopatológicas, en leucocitos o plaquetas. El factor VII (FVII) del
plasma es el ligando para el factor de los tejidos y es activado (FVIIa) mediante la
unión a este factor expuesto en el lugar del daño vascular. La unión de FVII/VIIa al
factor de los tejidos activa la conversión corriente abajo del factor X (FX) en FX activo
(FXa). En una reacción alterna, el complejo FVII/FVIIa-factor de los tejidos convierte
inicialmente FIX en FIXa, el cual luego activa FX junto con su cofactor factor VIII
(FVIIIa). El factor Xa con su cofactor FVa convierte protrombina en trombina, la cual
luego convierte en fibrina insoluble el fibrinógeno soluble en plasma, lo que da por
resultado la formación de un coágulo o trombo. La trombina también activa FXIII a
FXIIIa, una transglutaminasa que tiene enlaces cruzados covalentes y que estabiliza el
coágulo de fibrina. La formación de trombos se altera por mecanismos que regulan la
estructura y estabilidad de la fibrina, incluidas variantes específicas del fibrinógeno y la
manera en que modifican la formación, fuerza y estructura de la fibrina.
Hay varios factores antitrombóticos que también regulan la coagulación. Éstos son
antitrombina, inhibidor de la vía del factor hístico (TFPI, tissue factor pathway inhibitor),
cofactor de heparina II y proteína C/proteína F. En condiciones normales, estos
factores limitan la producción de trombosis para evitar la persistencia de la coagulación
y la formación de trombo. Es característico que después que el coágulo ha producido
obstrucción en el lugar de la lesión y comienza a expandirse hacia los segmentos
adyacentes no lesionados del vaso, las reacciones anticoagulantes determinadas por
el endotelio normal se vuelvan fundamentales para limitar la magnitud de este coágulo
hemostáticamente protector.
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Factores de riesgo para la trombosis venosa
Tales factores se relacionan principalmente con la hipercoagulabilidad, la cual puede

ser genética o adquirida, o bien deberse a la inmovilización y la estasis venosa. Se
calcula que 5 a 8% de la población estadounidense tiene un factor de riesgo genético
conocido que predispone a la trombosis venosa. A menudo se presentan múltiples
factores de riesgo en un solo individuo. Hay un riesgo importante con las
intervenciones quirúrgicas ortopédicas, abdominales o neurológicas mayores. El riesgo
moderado es favorecido por el reposo en cama prolongado, algunos tipos de neoplasia
maligna, embarazo, hormonoterapia sustitutiva o uso de anticonceptivos orales, al
igual que por otros estados sedentarios como los viajes largos en aeronaves. Se ha
comunicado que el riesgo de presentar un fenómeno tromboembólico venoso se
duplica tras un viaje aéreo de 4 h, aunque el riesgo absoluto sigue siendo bajo (1 en 6
000). El riesgo relativo de la tromboembolia venosa en mujeres embarazadas o
puérperas es 4.3 y la frecuencia global (riesgo absoluto) es 199.7 × 100 000 años
mujer.
Genética de la trombosis venosa
Las variantes genéticas son las causas menos frecuentes de trombosis venosa. Estas
anomalías comprenden mutaciones con pérdida de la función de anticoagulantes
endógenos, así como mutaciones con ganancia de función de proteínas
procoagulantes. La deficiencia de antitrombina heterocigótica y la homocigocidad de la
mutación del factor V de Leiden incrementan en forma notable el riesgo de trombosis
venosa. Si bien la proteína C homocigótica o las deficiencias de proteína S son
infrecuentes y pueden causar púrpura fulminante letal, las defi ciencias heterocigóticas
se relacionan con un riesgo moderado de trombosis. La proteína C activada altera la
coagulación mediante la degradación proteolítica de FVa. Los pacientes resistentes a
la actividad de la proteína C activada pueden tener una mutación puntual en el gen de
FV situado en el cromosoma 1, un factor V de Leiden designado mutante. El
incremento leve del riesgo se atribuye al aumento de las concentraciones de factores
procoagulantes, así como a las bajas concentraciones del inhibidor de la vía del factor
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hístico. Se ha demostrado que los polimorfi smos de la metileno tetrahidrofolato
reductasa y de la hiperhomocisteinemia, son factores de riesgo independiente para la
trombosis venosa, al igual que para la arteriopatía; sin embargo, muchas de las
descripciones iniciales de las variantes genéticas y sus relaciones con la
tromboembolia se están cuestionando en estudios más actuales a mayor escala.
Tratamiento de los eventos tromboticos
Los medicamentos que modifican directa o indirectamente la cinética de la coagulación

sanguínea son las heparinas, los dicumarínicos, los antiagregantes plaquetarios y los
agentes trombolíticos. Además, de los agentes antitrombina actualmente en estudio.
Algunas de estas drogas actúan potenciando los efectos de los anticoagulantes
naturales, los cuales permiten que la coagulación se lleve a cabo localmente en
respuesta a la lesión y evitan que se vuelva un proceso sistémico y potencialmente
letal. Los tres anticoagulantes naturales más importantes son: antitrombina III, proteína
C y proteína S.
1.2. TROMBOSIS ARTERIAL

La trombosis en el territorio arterial tiene como principal responsable a las plaquetas.
El trombo arterial o trombo blanco (rico en plaquetas) tiene un papel fundamental en el
desarrollo de la placa de ateroma, característica que define al arteriosclerosis y a sus
enfermedades derivadas, sobre todo a nivel cardíaco, cerebral y de la circulación
periférica
Si el trombo crece en la pared del vaso arterial que lleva sangre a un órgano, se va
reduciendo el flujo de sangre que pasa a través de éste y consecuentemente,
disminuye el aporte de sangre que llega al órgano en cuestión, produciéndose de este
modo una situación de isquemia. Si el trombo crece hasta obstruir totalmente el flujo
de sangre o llega otro trombo por la circulación sanguínea arterial que obstruye
totalmente el flujo sanguíneo, se produce una situación de infarto.
En el primer caso de la isquemia, si esto ocurre en la circulación coronaria, se hablará

de angina; si ocurre a escala cerebral, se hablará de accidente isquémico transitorio
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(AIT), y si es en las extremidades inferiores, se hablará de claudicación intermitente o
«síndrome del escaparate».
En el segundo caso, el del infarto, si ocurre en el ámbito coronario, se hablará de

infarto agudo de miocardio; si ocurre en el cerebro, se hablará de ictus, accidente
cerebrovascular, infarto cerebral o apoplejía (son términos que significan lo mismo) y si
ocurre en otro territorio arterial se hablará, por ejemplo, de infarto renal, retiniano o
mesentérico.
La embolia cerebral representa una complicación producida por un émbolo, un

fragmento de un trombo que se ha desprendido de su localización y que circula por el
territorio arterial hasta que el diámetro de una arteria cerebral es más pequeño que el
del émbolo y se produce entonces una obstrucción brusca del aporte de sangre. Sus
consecuencias son similares a las del ictus o infarto cerebrovascular y su causa suelen
ser los émbolos desprendidos de trombos de válvulas cardíacas protésicas o
producidos en la fibrilación auricular.
2. ANTICOAGULANTES ORALES
Los anticoagulantes orales (ACO) actúan como antagonistas de la vitamina K,
inhibiendo el sistema enzimático encargado de su conversión a la forma activa, que
actúa como cofactor en la gamma carboxilación de los residuos terminales de ácido
glutámico de los factores II, VII, IX y X, y de las proteínas C y S; la ausencia de estos
residuos ocasiona que estos factores sean inactivos, por la incapacidad de ligar el
calcio.
En España el anticoagulante más utilizado es el acenocumarol (comprimidos de 1 y 4

mg). En los países anglosajones se utiliza la warfarina sódica (comprimidos de 1, 3, 5 y
10 mg) y es con este medicamento con el que se han realizado la mayor parte de
estudios y ensayos clínicos.
Ambos medicamentos presentan buena absorción oral, elevada unión a proteínas

plasmáticas y metabolismo hepático excretándose vía renal. Las diferencias
fundamentales son farmacocinéticas, con una semivida y una duración de acción
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menor para el acenocumarol que para la warfarina (5-9 horas frente a 36-48 horas y 2-
3 días frente a 2-5 días, respectivamente)
Es importante destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la

respuesta al tratamiento debido a múltiples factores, tanto farmacocinéticos (absorción,
aclaramiento metabólico) como farmacodinámicos (diferente relación
concentración/efecto), y a otros como incumplimiento terapéutico, variaciones
dietéticas, interacciones farmacólogicas, procesos intercurrentes, etc. También se han
descrito casos de resistencia hereditaria o adquirida.
2.1. INDICACIONES
Las indicaciones de los ACO que se revisan a continuación están basadas en las
recomendaciones realizadas en el documento de consenso elaborado en la sexta
conferencia (año 2000) de terapia antitrombótica del American College of Chest
Physicians (ACCP) que es el documento que consideramos de adopción más universal
entre los profesionales involucrados en este tema:
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Anticoagulantes orales antivitamina K (AVK) : El más utilizado en nuestro medio es
acenocumarol, aunque en la mayoría de países europeos es warfarina.
 Fibrilación auricular (FA) Es la arritmia crónica más frecuente, duplica el

riesgo de muerte e incrementa el riesgo tromboembólico más de 5 veces,
siendo la indicación más frecuente de anticoagulación oral. La prevención en la
FA del tromboembolismo, es la medida que más impacto tiene en la reducción
de la morbi-mortalidad asociada (A1++). La evaluación inicial de tratar se basa
en el cálculo del riesgo tromboembólico mediante la escala CHADS2 , más
sencilla, o con la nueva escala CHA2 DS2 -VASc que aumenta el valor
predictivo, las Guías de la Sociedad Europea y Española de Cardiología
establecen que esta escala es mejor para identificar a los pacientes de riesgo
“verdaderamente bajo”, y el cálculo del riesgo de hemorragia con la escala HAS-
BLED (alto riesgo de sangrado con ≥ 3 puntos).
En los nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular con indicación de
anticoagulación tras valorar el beneficio/riesgo con estas escalas, aunque los
nuevos anticoagulantes orales suponen una alternativa eficaz y segura en la
prevención de un primer ictus, en el momento actual, en base a los datos
disponibles y teniendo en cuenta la corta experiencia desde su implantación en
la práctica clínica, diferentes Sociedades Científicas y Guías de Práctica
Clínica, recomiendan iniciar el tratamiento con anticoagulantes orales anti
vitamina K (AVK) salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el
tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa, coincidiendo con las
recomendaciones del Ministerio de Sanidad. Sin embargo ya existen algunas
propuestas que consideran su indicación como de primera elección en la
prevención primaria para la mayoría de los pacientes con FA no valvular (Guías
de la Sociedad Europea y Española de Cardiología) o en el caso de que ya
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hayan tenido un ictus o AIT para la prevención secundaria de las recurrencias
de nuevos ictus (Sociedad Española de Neurología).
Los pacientes con FA asociada a valvulopatía mitral, aórtica, prolapso mitral o
bioprótesis valvular, tienen indicación de anticoagulación oral salvo
contraindicación para ello (C2+).
 Valvulopatías: En los siguientes casos tienen indicación de anticoagulación oral
salvo contraindicación para ello (B2+).
• Valvulopatía mitral con embolismo sistémico previo, o hipertrofia de aurícula
izquierda (HAI) >55 mm en ecocardiograma.
• Prolapso de la válvula mitral con AIT a pesar de tratamiento con ácido acetil
salicílico (AAS) o embolismo sistémico documentado.
• Valvulopatia aórtica con embolismo sistémico previo.
• Bioprótesis valvulares con embolismo sistémico previo, trombos en AI o
AI>55mm
• Prótesis valvulares mecánicas.
 Cardiopatía isquémica: En pacientes con IAM y riesgo elevado embolígeno:
IAM anterior extenso, disfunción severa del VI (FE<35%), insuficiencia cardiaca,
historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar, trombosis parietal
demostrada en el ecocardiograma bidimensional o fibrilación auricular.
Se debe revisar si existe indicación definitiva a los 3-6 meses.
 Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) y del
tromboembolismo pulmonar (TEP): Prevención 1ª postquirúrgica y 2ª de TVP,
proximal o distal y del TEP.
Se debe revisar a los 3-6 meses si existe indicación definitiva.
 Miocardiopatía dilatada: Asociada a una fracción de eyección (FE) <30%
(D2+)
2.2. CONTRAINDICACIONES
AVK: 4-Hidroxicumarinas: acenocumarol, warfarina
Se ha de valorar siempre el riesgo individual de hemorragia del paciente frente al

beneficio de la terapia.
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Para la estimación del riesgo de sangrado con dicumarínicos se utiliza la Clasificación
HAS-BLED, siendo la puntuación máxima 9 puntos, una puntuación ≥ 3 indica riesgo
elevado de sangrado con dicumarínicos.
a) Absolutas:
- Alergia al medicamento.
- Aneurisma cerebral.
- Primer trimestre del embarazo.
- Falta de cooperación del paciente e imposibilidad para cumplir el tratamiento.
- Hemorragia activa.
- HTA severa no controlada (TA>180/100).
b) Relativas:
- Alteración de la hemostasia.
- Cirugía mayor reciente.
- Derrame pericárdico.
- Endocarditis bacteriana.
- Insuficiencia renal o hepática grave.
- Ulcus activo.
2.3. MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOCINÉTICA
Actúan inhibiendo la acción de la vitamina K, impidiendo que intervenga en el hígado a

nivel de la gammacarboxilación de los residuos terminales de ácido glutámico de los
factores de coagulación II, VII, IX, X, proteína C y S, sintetizándose proteínas carentes
en residuos de ácido carboxiglutámico, y por tanto incapaces de participar en el
proceso de la coagulación.
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Aunque con características farmacodinámicas similares existen diferencias
farmacocinéticas significativas. Así el acenocumarol alcanza la concentración
plasmática máxima entre 1-3 horas de su ingesta, con una vida media de 8-11 horas;
sin embargo su efecto anticoagulante no se obtiene hasta las 36-72 horas ya que es
necesario que se vayan consumiendo los factores mencionados (VII-6h, IX-24h, X-40h,
II-60h). La warfarina alcanza la concentración plasmática máxima entre 1-9 horas de
su ingesta, con una vida media de 31-48 h; aunque su efecto anticoagulante no se
obtiene hasta las 48-120 horas.
Estos anticoagulantes se caracterizan además por tener un estrecho margen

terapéutico y por la variabilidad individual de la dosis-respuesta influenciada por
factores genéticos, así como por consumo de alcohol, ciertos alimentos, otros
medicamentos o por procesos intercurrentes como infecciones.
2.4. INTERACCIONES
Aunque todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción, solo un número

limitado de ellas es significativo desde el punto de vista clínico.
Hay que tener presente que existe una amplia cantidad de principios activos que van
apareciendo en el mercado, y que pueden tener interacciones con los anticoagulantes
orales aunque no se hayan descrito aún.
Las heparinas, trombolíticos y antiagregantes plaquetarios potencian la actividad y

pueden alterar la hemostasia y por tanto aumentar el riesgo de hemorragia. Todos los
anticoagulantes orales interaccionan entre sí y potencian su efecto, por lo que a la hora
de manejarlos y hacer cambios se debe tener en cuenta la duración de su efecto. Para
todas las interacciones que se describen en las siguientes tablas con los tratamientos
anticoagulantes orales de uso habitual, se ha considerado una función renal normal.
En el caso de existir una insuficiencia renal se pueden ver modificadas las
concentraciones y efectos de algunos de los anticoagulantes orales. Se describen las
interacciones descritas específicamente con acenocumarol, que en nuestro ámbito es
el anticoagulante oral más utilizado, existen casos aislados de pacientes en los que se
ha descrito interacción con algunos otros principios activos pudiendo influir factores
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individuales. La mayor parte de la literatura científica recoge las interacciones descritas
con warfarina, que es el anticoagulante más utilizado sobre todo en el mundo
anglosajón, y que aún con similitudes, en muchos casos difieren de las descritas con
acenocumarol.
2.5. EFECTO SECUNDARIOS
Frecuentes (<10%)
• Hemorragia, sobre todo en los primeros meses de tratamiento.
- Para valorar el riesgo hemorrágico están disponibles varias escalas, la más

utilizada es la escala HAS-BLED.
Según su gravedad determinan el abordaje y control del tratamiento:
a) Poco significativas:
-Hemorragia subconjuntival.
-Epistaxis.
-Gingivorragia.
-Equimosis.
-Metrorragia.
b) Obligan a control temprano:
-Las anteriores cuando sean recidivantes.
-Hematuria.
c) Derivación a Urgencias Hospitalarias:
-Las anteriores cuando sean incoercibles.
-Hemoptisis.
-Hematemesis.
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-Melenas.
-Cefalea brusca.
-Disnea brusca.
-Abdomen agudo.
Raras (<1 ‰):
• Reacciones alérgicas.
• Hiporexia.
• Náuseas y vómitos.
• Alopecia reversible.
• Vasculitis.
• Hepatotoxicidad.
• Necrosis cutánea hemorrágica en pacientes con déficit de proteína C o S.
2.6. INICIO DEL TRATAMIENTO:
El inicio del tratamiento anticoagulante oral debe ser individualizado y coordinado con
los servicios de Hematología. Se debe realizar una valoración inicial de los
antecedentes personales, tratamiento crónico (con especial atención a la utilización de
antiagregantes, AINEs y posibles interacciones) y realizar una analítica con
hemograma, coagulación y bioquímica con perfil hepático y renal. Tras esto se debe
realizar una entrevista con el paciente para que tome una decisión informada.
AVK: 4-Hidroxicumarinas : Con AVK se recomienda iniciar con una única toma fuera
de las comidas de 2-3 mg diarios de acenocumarol (D4), utilizando siempre de inicio la
presentación de 4 mg, a la misma hora, preferiblemente por la tarde o noche, lo que
permite si es necesario el cambio de dosis.
Las dosis más bajas de 2 mg/día se pueden utilizar en personas mayores, insuficiencia
hepática severa, enfermedad concomitante grave o desnutrición.
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El ajuste siempre se hace en función de la dosis total semanal (DTS).
Se debe pautar una Heparina de Bajo Peso Molecular (HPBM) profiláctica en

pacientes con alto riesgo tromboembólico hasta que se alcancen niveles terapéuticos.
Se citará al paciente para el primer control del INR al 3º día del inicio del tratamiento.
Los siguientes controles se recomiendan cada una o dos semanas, espaciándolos
según los resultados, hasta conseguir el INR adecuado
3. HEPARINAS
Las heparinas son sustancias anticoagulantes inyectables. Cabe distinguir entre la
heparina estándar o heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas debajo peso
molecular (HBPM). La HNF está formada por una mezla heterogénea de cadenas
de polisacáridos de longitud variable con un peso molecular que oscila entre
6.000y 40.000 daltons. Estas cadenas de polisacáridos están constituidas por
secuencias que contienen glucosamina y ácido glucurónico o idurónico sulfatado. Su
peso molecular medio es de15.000 daltons. Las HBPM son resultado de la
fragmentación de la HNF por diferentes métodos para lograr productos con pesos
moleculares más bajos y más homogéneos. Están constituidas también por mezcla de
cadenas de polisacáridos y su peso molecular medio es mucho menor: entre
4.000 y 5.000 daltons.
3.1. MECANISMO DE ACCIÓN
La actividad antitrombótica y anticoagulante de la HNF está relacionada con la

capacidad de inhibir el factor Xa y el factor IIa respectivamente. Las HBPM
tienen menor actividad inhibitoria de la trombina o factor IIa pero mantienen
igual potencia respecto al factor Xa por lo que es de esperar que presenten menor
riesgo de hemorragia pero igual actividad antitrombótica. Las heparinas se absorben
muy mal por vía oral y son inactivadas por las enzimas digestivas, por lo que
únicamente se administran por vía parenteral. La vía subcutánea es la vía clásica
de administración tanto de la HNF como de las HBPM. La intravenosa se utiliza
para la HNF en tratamientos de urgencia. En cuanto a su farmacocinética, laHNF
tiene una biodisponibilidad baja con gran variación interindividual. La vida media
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de eliminación es aproximadamente de 1 hora 30 minutos. La actividad persiste
durante unas 8-12horas, lo que implica la necesidad de repetir las inyecciones
unas 2-3 veces cada 24 horas. En cambio las HBPM presentan una menor unión
a proteínas plasmáticas y a la pared endotelial y una vida media más larga (3
horas 30minutos) con una actividad antitrombótica que dura unas 24 horas.
Estas características les confieren la ventaja de poder ser administradas una vez
al día, así como de no precisar la realización de una monitorización estricta para
ajustar la dosis terapéutica. Todo ello comporta que de manera progresiva las HNF
vayan siendo sustituidas por las HBPM en la práctica clínica. A dosis profilácticas la
HNF se elimina por un mecanismo celular, pero a dosis terapéuticas este
mecanismo se satura y se elimina por el riñón. Las HBPM se eliminan por vía
renal por-que presentan poca afinidad por las células endoteliales.
Las heparinas son macromoléculas que difícilmente cruzan las barreras naturales del
organismo.
3.2. EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos más frecuentes son las hemorragias y la trombocitopenia y ya

con menor frecuencia necrosis cutánea, reacciones de hipersensibilidad y
hiperaldosteronismo. Las hemorragias no son tan frecuentes en tratamientos
profilácticos porque las dosis son menores, pero en enfermos renales es
recomendable ajustarlas. La trombocitopenia no está relacionada con la dosis, la edad
o la vía de administración; parece más una res-puesta individual de cada paciente.
Esta trombocitopenia puede ser de dos tipos: moderada sin síntomas de trombosis,
que aparece los primeros cuatro días de tratamiento; o más grave con caída brusca del
número de plaquetas, que es causa de trombosis arteriales y venosas o
tromboembolismo pulmonar. Su aparición es más tardía, a los 8-15 días de haber
iniciado el trata-miento. Es mucho más rara, con una frecuencia de aparición menor
del 1%. Tanto la HNF como las HBPM pue-den inducir osteoporosis. Sin embargo, en
tratamientos a largo plazo (3 a 6meses) las HBPM parecen ocasionarla en menor
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medida. También se han descrito otros efectos como elevación de transaminasas
hepáticas.
3.3. SOBREDOSIFICACIÓN
En caso de sobredosificación debe administrarse protamina intravenosa. La protamina,

proteína poli catiónica, se une a la heparina interaccionando con las cargas negativas
de los grupos sulfato y carboxilo y actuando como antídoto en caso de hemorragia por
sobredosificación. La prolongación del tiempo de coagulación se neutraliza completa-
mente, si bien la actividad anti Xa sólo se neutraliza en un 25-50%.
3.4. DIFERENTES PREPARADOS
Están comercializadas dos sales diferentes de HNF (la heparina sódica y la heparina
cálcica) y ambas son igual-mente efectivas en la prevención de trombosis
venosa. La mayor parte de especialidades con heparina cálcica son para
administración subcutánea. La razón principal es que es menos dolorosa que la
sódica por esta vía. Pero no habría ningún inconveniente en la administración de
heparina cálci-ca por vía intravenosa en preparados adecuados para ello
4. ANTIPLAQUETARIOS
4.1. ASPIRINA
La aspirina interfiere con la síntesis de prostaglandinas, en donde ejerce su efecto

antiplaquetario a través de la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa-1 a dosis bajas
y en dosis elevadas como inhibidor no selectivo de Cox.
La Cox1 de las plaquetas generan PGI2 (esta enzima la prostaglandina PGH-sintetasa

es la responsable de la formación de PGH2, el precursor del tromboxanoA2 (TXA2).
(1) En las plaquetas humanas el TXA2 proporciona un mecanismo para amplificar la
señal de activación debido a que se sintetiza y se libera en respuesta de varios
agonistas plaquetarios como el colágeno, ADP(adenosina di fosfato), el factor de
activación plaquetaria, la trombina que a su vez induce una agregación plaquetaria
irreversible.
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El principio activo es el ácido acetilsalicílico.
El efecto terapéutico de la aspirina es dosis dependiente este factor es muy importante

porque el efecto antitrombótico se obtiene administrando la dosis de 75 a 100 mg, esta
dosis se utiliza para prevención de trombosis coronaria y en dosis elevadas de 500 a
1000 mg tienen un efecto antiinflamatori, analgésico, antiproliferativo y antipirético.
La aspirina también está indicada para el tratamiento de la fiebre reumática, en el

control de reacción inflamatoria de enfermedades traumáticas y autoinmunes como: el
Lupus, la artritis reumatoide y la enfermedad de Kawasaki. (8) La misma se utiliza en
las pacientes embarazadas con síndrome antifosfolípido para la prevencion de
trombosis venosas, arteriales y los abortos. También, se usa en las pacientes
embarazadas que cursan con Pre-eclampsia para reducir morbimortalidad.
Estudios epidemiológicos demuestran que la utilización de aspirina en dosis baja

reduce la incidencia de cáncer de pulmón y cáncer de colon.
La vida media de la aspirina es de 20 minutos pero el efecto anti-trombótico se

mantiene hasta 48 horas después de administrar la dosis.
El efecto de la aspirina se puede medir con la prueba de prolongación del tiempo de

sangrado.
Es importante enfatizar que si el paciente toma aspirina con cubierta entérica el efecto
terapéutico lo observaremos en 3 o 6 horas después de su administración. Si, solo se
cuenta con esta presentación en caso de un síndrome coronario agudo debe
masticarse el medicamento para obtener el efecto antiplaquetario deseado. En el
tratamiento del infarto del miocardio debe administrarse aspirina sin cubierta entérica.
La duración del efecto antiplaquetario oscila entre 4 a 10 días, que es el

promedio de vida de las plaquetas.
Las indicaciones de la aspirina son: En Angina estable, Síndrome Coronario Agudo

(infarto del miocardio ó angor inestable), en caso de intervencionismo coronario agudo,
en prevencion primaria y secundaria de pacientes con riesgo cardiovascular.
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La dosis antiplaquetaria es de: 75 mg a 100mg. Después de la administración de la
aspirina los niveles en el plasma aparecen entre los 5 y 30 minutos teniendo el pico
máximo de concentración a los 30 minutos y prolongándose hasta 2 horas.
La vía de eliminación del plasma es de 15 a 20 minutos pero la inhibición plaquetaria

persiste hasta 7 días.
Los pacientes tratados con aspirina tiene una reducción de riesgo de complicaciones
cardiovasculares de un 25 % independientemente de cuál fuera el territorio vascular
involucrado cerebral, miocárdico o vascular periférico.
Contraindicaciones
• Úlcera gástrica o duodenal, gastritis aguda o crónica.
• Alergia a la aspirina.
• Trastornos de coagulación que cursen con sangrado como la hemofilia.
• Accidente vascular hemorrágico.
Si el paciente es menor de 16 años y cursa con cuadro viral no se recomienda

administrar por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye.
Las principales interacciones medicamentosas farmacodinámicas de la aspirina las

tiene con los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) sobre todo con el Ibuprofeno.
También con el uso de diuréticos aumenta el riesgo de insuficiencia renal en pacientes

deshidratados, inhibidores selectivos de serotonina aumenta el riesgo de sangrado.
Con el uso concomitante de insulina y sulfonilurea aumenta el efecto hipoglucemiante.
Con la ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, con la vancomicina el riesgo
de ototoxicidad y con anticoagulantes aumento de riesgo de sangrado.
Metabolismo de la aspirina sufre su primera modificación a nivel hepático donde se

hidroliza parcialmente a acido salicílico, también se hidroliza a acido acético y salicilato
por estearasas en los tejidos y en la sangre. La excreción de la aspirina la realiza a
través del riñón y una pequeña porción a través del hígado.
19
4.2. CLOPIDOGREL.
Es un antiplaquetario que pertenece al (grupo de los tienopiridina) Es un profármaco

que actúa mediante la inhibición irreversible de un receptor P2Y12, el cual inhibe la
agregación plaquetaria y la unión de plaquetas por medio de la fibrina. Al bloquearse
este receptor impide la activación de la vía de la glicoproteína IIb/IIIa.
La respuesta del clopidogrel de inhibir las plaquetas se determina genéticamente. Las

tabletas tienen la siguiente presentación de 75mg y de 300mg.
La inhibición plaquetaria puede ser demostrada 2 horas posteriores a su

administración, pero, como la mayoría de las veces se necesita el efecto
antiplaquetario de inmediato, se debe administrar una dosis de carga de 300 a 600 mg.
La carga de 600mg de clopidogrel inhibe casi por completo la agregación plaquetaria
unas 2 horas, mientras que una carga de 300mg se necesitan de 24 a 48 horas para
obtener el mismo grado de inhibición plaquetaria.
Si el paciente toma estatinas la dosis correcta de carga es de 600mg.
Las indicaciones del clopidogrel son similares a la aspirina se usa en la prevencion de

eventos isquémicos y en el tratamiento de estos.
Esta indicado en síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST. En
los protocolos de tratamiento se usa concomitantemente con la aspirina. En todas las
guías internacionales se recomienda su uso en intervencionismo percutáneo
angioplastia y stent coronario.
Las principales interacciones medicamentosas del clopidogrel es con los inhibidores de

bomba de protones (omeprazole , esomeprazole) y otros fármacos como la cimetidina,
el etravirine debido a la inhibición de la CYP2C19. Otros medicamentos como: la
claritromicina ,la fluoxetina ,la fluvoxamina, el ketoconazol y el voriconazole inhiben las
otras enzimas del CYP3A4 que son responsables de activar el clopidogrel, es
fundamental recordar que es un profármaco.
20
La falta de respuesta del clopidogrel en algunos pacientes, es sobre todo, por
interacciones medicamentosas, especialmente, se ha mencionado por el uso
concomitante de algunas estatinas lipofilicas (simvastatina, atorvastatina y lovastatina,
sin embargo, en el estudio Credo no demostró que el efecto fuera clínicamente
significativo.
Además, existe un grupo de pacientes que sufren de un fenómeno de resistencia al

clopidogrel. Recordemos que al suspender el clopidogrel su efecto antiplaquetario se
prolonga 7 días, por lo cual, si el paciente se va a someter a un procedimiento
quirúrgico debe tomarse en cuenta la suspensión del medicamento antes de la cirugía.
En el protocolo para pacientes que van a ser sometidos a angioplastia coronaria se

recomienda la administración 2 horas antes del procedimiento de una dosis carga de
600mg de clopidogrel o 24 horas antes de procedimiento. Y la coadministración de
aspirina, la cual se recomienda mantener por lo menos 12 meses, mientras se da el
proceso de reepitelización del stent .
Como en los otros antiplaquetarios el efecto adverso principal es el sangrado. Si el

paciente va a ser sometido a cirugía de bypass se recomienda la suspensión 7 días
antes del procedimiento para evitar el exceso de sangrado.
La resistencia del clopidogrel fue descrita en pacientes voluntarios sanos como una
variable preexistente Los polimorfismos genéticos del CYP2C19*2 y CYP”C19*3 con
dos variantes alélicas pierde su función y su impacto genético esta por evaluarse. Este
polimorfismo explicaría la variable respuesta al medicamento en el 12 % de los
pacientes.
En numerosos estudios se ha descrito la variabilidad de inhibición del receptor P2Y12

en los pacientes que toman clopidogrel; esto genera también un fenómeno llamado
elevada reactividad de las plaquetas que está asociado al aumento de eventos
trombóticos en este grupo de pacientes.
En el Síndrome Coronario Agudo y en la insuficiencia cardiaca existe una reactividad

plaquetaria aumentada.
21
Este fenómeno de resistencia al clopidogrel se presentan con más frecuencia en
pacientes con Diabetes mellitus, Dislipidemias y tabaquismo, ya que existe producción
de otras sustancias que son pro- agregantes plaquetarias (25). Los pacientes que
toman ciertos medicamento como los calcioantagonistas presentan respuesta variable
al efecto antiplaquetario debido a que todos comparten el mismo citocromo p450 para
su metabolismo.
5. FIBRINOLÍTICOS
El tratamiento fibrinolítico tiene como fin potenciar la trombolisis, restaurando el flujo de

un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. Está dirigido al
tratamiento del trombo más que a la causa de la trombosis. Se diferencia por ello del
tratamiento anticoagulante, el cual se emplea primariamente para prevenir la formación
de trombos y evitar la progresión y extensión de los ya formados.
Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o
indirectos del plasminógeno, dando lugar a la conversión de esta proenzima en su
forma activa (plasmina), que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y
la disolución del coágulo. Estos fármacos pueden subdividirse teóricamente en
activadores “fibrinespecíficos” y “no fibrinespecíficos”.
Los activadores “no fibrinespecíficos” como la estreptoquinasa (SK), la uroquinasa

(UK), y la anistreplasa (APSAC), convierten tanto al plasminógeno circulante como al
unido al coágulo en plasmina, dando lugar no sólo a la lisis de la fibrina en el coágulo,
sino también a una importante fibrinogenolisis sistémica, fibrinogenemia y elevación de
los productos circulantes de la degradación de la fibrina (PDF).
En virtud de su relativa selectividad por el complejo binario plasminógeno-fibrina, los

activadores “fibrinespecíficos” (t-PA, scu-PA, reteplasa) dan lugar, fundamentalmente,
a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar teóricamente al fibrinógeno
circulante.
Los fármacos trombolíticos han sido clasificados también como de primera, segunda y
22
tercera generación, según se han ido incorporando a la terapéutica habitual de las
enfermedades tromboembólicas.
5.1. Estreptoquinasa (SK)
Identificada en 1933 por Tillet y Garner, utilizada en un primer ensayo terapéutico para
disolver un derrame pleural en 1948 y administrada intravenosamente por primera vez
en 1955.
Mecanismo de acción: La SK por sí misma carece de actividad proteolítica precisando

de su unión con el plasminógeno en proporción 1:1 para formar el complejo activador.
Este complejo es el verdadero activador del plasminógeno, hidrolizando al resto del
plasminógeno a nivel del enlace Arg561-Val562 y transformándolo en plasmina. El
plasminógeno que se une a la SK mantiene su estructura funcional ("kringles"),
responsables de su afinidad por la fibrina, una propiedad la cual es mantenida, aunque
en un menor grado, por el complejo SK-plasminógeno.
La SK, por tratarse de un fibrinolítico no específico, no sólo activa al plasminógeno

unido a la fibrina sino también al plasmático, induciendo hiperplasminemia. Además
también provoca deplección del fibrinógeno circulante y de los factores V y VIII de la
coagulación con aumento concomitante de los productos de degradación del
fibrinógeno en plasma. Se ha descrito también un disminución de los niveles de
antitrombina III, antiplasmina y alfa1-macroglobulina tras el tratamiento con SK. Con la
dosis usual de 1.500.000 UI, el fibrinógeno disminuye a un 20% aproximadamente de
su valor inicial y hay un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno; sin
embargo, y a pesar de la existencia de este “estado lítico sistémico” se ha observado
prácticamente la misma incidencia de complicaciones hemorrágicas que con otros
agentes trombolíticos que presentan mayor afinidad por la fibrina.
Por otra parte, la plasmina estimula la conversión de kalikreinógeno en kalicreína, por

lo que la infusión de SK produce liberación de quininas. A este hecho se ha atribuido
en parte el efecto hipotensor que se produce en la mayoría de los pacientes que
reciben SK.
23
Farmacocinética: La cinética de este fármaco no es bien conocida, ya que su
concentración plasmática y su vida media dependen de su afinidad por el sustrato y de
las concentraciones plasmáticas de anticuerpos anti-SK. A diferencia de los fármacos
fibrinoespecíficos, el efecto fibrinolítico de la SK no es directamente proporcional a la
dosis administrada y varía marcadamente de un paciente a otro. Esto es, en parte
debido a la variabilidad en el nivel de anticuerpos anti-SK y en parte debido al inusual
mecanismo de acción, el cual precisa la presencia de plasminógeno como cofactor y
como sustrato.
Tras su administración intravenosa, la SK es eliminada del torrente circulatorio de

forma bifásica: a) la fase más rápida se debe a la inactivación parcial de la SK por
anticuerpos específicos, de manera que cantidades pequeñas de SK son eliminadas
con una vida media de 4 minutos; se ha objetivado que para neutralizar los anticuerpos
circulantes en el 95% de las personas sanas se precisan dosis de SK de 350.000 UI.;
b) tras la saturación de los anticuerpos circulantes anti-SK, la mayor parte de la SK
libre se une con el plasminógeno para formar el complejo activador de la fibrinolisis; la
eliminación de la SK en esta segunda fase se produce con una vida media aproximada
de 30 minutos.
Los títulos de anticuerpos anti-SK aumentan rápidamente a los 5-6 días de su

administración, alcanzando concentraciones máximas varias semanas después (títulos
de 50-100 veces superior a los basales), y se normalizan a los 4-6 meses, por lo que
una nueva administración de SK durante este período es controvertida.
La mayor parte de la SK es degradada y excretada por el riñón en forma de péptidos y

aminoácidos. La SK apenas atraviesa la barrera placentaria, pero sus anticuerpos
específicos sí, por lo que debería evitarse su administración durante las primeras 18
semanas de gestación.
Efectos secundarios: Al igual que ocurre con otros fármacos trombolíticos, la principal
complicación del tratamiento con SK es la hemorragia, la cual está relacionada con la
dosis y duración de la infusión intravenosa. El sitio de sangrado más frecuente es el
lugar donde se ha realizado un procedimiento invasivo. En un estudio que incluyó
24
5.860 pacientes tratados con SK se observó sangrado “mayor” en un 0,3 % de los
pacientes y “menor” en un 3,7 % en ausencia de cualquier procedimiento invasivo.
La hemorragia que se puede provocar tras un tratamiento fibrinolítico viene dada por
dos factores: a) por una parte, debido a la lisis de la fibrina del trombo, en los lugares
de daño vascular, y b) por otra, al estado lítico sistémico que se crea como resultado
de la formación sistémica de plasmina que produce fibrinogenolisis, destrucción de
otros factores de la coagulación especialmente factor V y VIII, depleción de fibrinógeno
y generación de productos de degradación del fibrinógeno con acción anticoagulante.
La SK debido a su origen bacteriano es antigénica y por tanto puede producir

reacciones alérgicas.
Con poca frecuencia la administración de SK produce vómitos, diarrea, dolor

abdominal, anorexia, flebitis, hipertransaminemia, alteraciones del sistema nervioso
central (delirio, depresión, reacciones psicóticas, etc.) y afectación renal
(glomerulonefritis por formación de inmunocomplejos). También se han descrito
algunos casos de síndrome de Guillain-Barré supuestamente relacionados con SK, al
igual que la aparición de síndrome de distrés respiratorio agudo.
Durante muchos años se ha estado debatiendo si los pacientes tratados con SK ó

APSAC debían recibir una nueva dosis. Varios estudios se han realizado en esta línea
y actualmente se ha demostrado que tras el tratamiento con estos fármacos, el
organismo crea anticuerpos tipo Ig G que perduran durante aproximadamente 4 años;
sin embargo, no hay ningún estudio que haya demostrado que estos valores
serológicos estén asociados con un aumento en la frecuencia de aparición de
reacciones alérgicas ni con una disminución en la eficacia del tratamiento trombolítico.
5.2. UROQUINASA
La UK es un activador endógeno y “no fibrinespecífico” del plasminógeno que fué

aislada inicialmente en la orina humana, obteniéndose más adelante a partir de
diferentes tejidos como endotelio, células renales y varios tumores, y recientemente,
utilizando técnicas recombinantes de DNA. Fue utilizada por primera vez para el
25
tratamiento del IAM en los años 60 y actualmente es el trombolítico recomendado para
el tratamiento del IAM en Japón, siendo su actividad trombolítica similar a la de la SK,
pero su aplicación en clínica ha estado limitada por su alto coste y por la inexistencia
de grandes estudios randomizados que prueben su eficacia.
Mecanismo de acción: La UK actúa activando al Gluplasminógeno por rotura de un

enlace peptídico Arg561-Val562 y produciendo los cambios estructurales necesarios
para la formación de Gluplasmina, una enzima proteolítica tripsina-"like", la cual
degrada a la fibrina y a otras proteínas plasmáticas.
Al igual que la SK es un activador “no fibrinespecífico” por lo que provoca un estado

lítico sistémico. La administración de UK produce una disminución rápida de la
concentración plasmática de plasminógeno y de forma paralela aumentan los niveles
circulantes de plasmina. Cuando alcanza concentraciones elevadas, además de
fibrinolisis, puede producir alteraciones de la coagulación al reducir los niveles
plasmáticos de fibrinógeno y de los factores V y VIII de la coagulación, y provoca la
formación de productos de degradación del fibrinógeno. Actualmente ningún agente
trombolítico tiene capacidad para lisar el coágulo sin producir efectos sistémicos.
Farmacocinética: La cinética plasmática de la UK es biexponencial con una

semejante fase inicial (vida media de 4 minutos) para ambas formas y una vida media
final más corta para la forma HMW-UK, aproximadamente de 10-20 minutos. El
metabolismo de la UK no está bien estudiado en el hombre, pero parece que la mayor
parte se metaboliza en el hígado y una proporción pequeña es eliminada por la orina
en su forma activa.
Al contrario de lo que sucede con la SK, existe una relación directa entre la dosis de
UK administrada y el efecto farmacológico inducido, de tal manera que puede
establecerse una correlación lineal entre la actividad trombolítica plasmática y la dosis
de UK. Esta estrecha relación es debida probablemente a su mecanismo de acción y a
la ausencia de anticuerpos neutralizantes.
Efectos secundarios: Al igual que la SK su principal efecto secundario es la

hemorragia. La UK carece de propiedades antigénicas en humanos por lo que su
26
administración no produce anticuerpos neutralizantes ni reacciones de
hipersensibilidad a diferencia de la SK. Esto supone que el tratamiento puede ser
repetido en cortos espacios de tiempo.
Las preparaciones de UK pueden tener propiedades adversas ya que existe una

actividad tromboplástica residual incluso en las preparaciones altamente purificadas, lo
que provoca un estado transitorio de hipercoagulabilidad, caracterizado por una
elevación de la concentración del factor VIII y un aumento del tiempo de tromboplastina
parcial al inicio de la infusión. Sin embargo, a pesar de su efecto potencial sobre el
sistema de coagulación, no se han observado efectos secundarios debidos a este
estado transitorio de hipercoagulabilidad.
5.3. ANISTREPLASA
La anistreplasa es una agente trombolítico parenteral, que actúa disolviendo los

trombos de las arterias coronarias que aparecen en los infartos de miocardio,
reduciendo de esta manera la isquemia y el tamaño de infarto después de un infarto
agudo de miocardio así como su mortalidad. La anistreplasa es un complejo
consistente en estreptokinasa y un derivado lisinado de plasminógeno humano que se
prepara in vitro. Aunque la efectividad trombolítica de la anistreplasa se debe a su
contenido en estreptokinasa, la duración de la acción de la primera es sustancialmente
mayor que la de la segunda. La anistreplasa se conoce también con el nombre de
complejo activador de anisoilplasminógeno-estreptokinasa o APSAC.
Mecanismo de acción: la anistreplasa es un complejo compuesto de estreptokinasa y

un derivado del plasminógeno humano. La acilación de este complejo inhibe su
degradación por los inhibidores endógenos de la fibrinólisis sin impedir que se fije a la
fibrina. Después de su administración parenteral, este agente se activa por deacilación.
La anistreplasa ejerce sus efectos sobre el sistema fibrinolítico endógeno rompiendo el
enlace arginina-valina del plasminógeno para convertir el plasminógeno a plasmina. La
plasmina degrada la fibrina y los factores procoagulantes V y VII. Además, la
anistreplasa reduce las concentraciones plasmáticas de plasminógeno, de factor V y
VII y de inhibidor de la fibrinólisis alfa-2-antiplasmina. La conversión de plasminógeno a
27
plasmina tiene lugar dentro de los trombos y coágulos así como sobre la superficie y el
interior de todo el sistema circulatorio. La degradación de la fibrina y del fibrinógeno
produce sustancias con efecto anticoagulante, que ejercen un efecto inhibidor de la
agregación de las plaquetas que persiste durante 24 h. Igualmente, como
consecuencia de la reducción en las concentraciones de fibrinógeno, se reduce la
agregación de los eritrocitos y la viscosidad de la sangre.
Farmacocinética: la anistreplasa se administra por infusión i.v. empezando a

observarse un efecto sobre las arterias ocluidas a los 45 minutos. La semi-vida
fibrinolítica es de 70 a 120 minutos, aunque la actividad trombolítica persiste 6 horas.
La semi-vida de degradación es de 105 a 120 minutos. La estreptokinasa, cruza la
placenta en cantidades mínimas al igual que lo hacen los anticuerpos
antiestreptokinasa. No se sabe si el fármaco se excreta en la leche materna. Tampoco
se conoce con exactitud como se elimina la estreptokinasa que se produce por
hidrólisis de la anistreplasa.
indicaciones y posologia; Tratamiento del infarto agudo de miocardio debido a

trombosis coronaria: las dosis son 30 unidades i.v. inyectadas en 2 a 5 minutos. En los
ancianos, los beneficios del tratamiento deberán ser evaluados frente a los riesgos de
hemorragias. En los sujetos con insuficiencia renal, no son necesarios reajustes en las
dosis.
5.4. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (T-PA)
La existencia de un activador tisular del plasminógeno fue demostrada en 1947 por

Astrup y Permin y, más tarde, Todd observó que la actividad de esta sustancia se
localizaba en las células endoteliales vasculares, pero hasta 1983 no se obtuvo la
prueba definitiva de que el t-PA se sintetizaba en células endoteliales. En 1980 se
identificó el t-PA en células de melanoma y un año más tarde se purificó dicho enzima
de cultivo de dichas células. El aislamiento del código complementario del DNA, su
localización en el cromosoma 8, su introducción en el genoma de células ováricas de
hamster y su posterior expresión en cultivos de estas células, ha facilitado la
producción a gran escala de este fármaco, así como mediante técnicas de ingeniería
28
genética.
Mecanismo de acción: La fibrinolisis fisiológica es regulada por una serie de

interacciones moleculares entre el t-PA, plasminógeno, PAI-1, alfa2-antiplasmina y
fibrina. En ausencia de fibrina, el t-PA activa pobremente el plasminógeno por tratarse
de un agente “fibrinespecífico”. Sin embargo, al formarse la fibrina, el t-PA y
plasminógeno se unen al coágulo y, de forma ordenada y secuencial, se produce la
activación del plasminógeno.
El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina, lo que supone un gran aumento de
su actividad enzimática en presencia de fibrina y esto parece ser el resultado de un
cambio conformacional tanto en el t-PA como en el plasminógeno producido tras la
unión a la fibrina. El t-PA y el plasminógeno se unen a la fibrina directamente gracias a
la presencia de los dominios "kringle". El plasminógeno tiene cinco dominios "kringle",
teniendo una alta afinidad por la fibrina el primero de ellos. El t-PA posee dos dominios
"kringle" y el segundo junto con el dominio "finger" es esencial para la unión con la
fibrina.
La alta afinidad del t-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina permite la

activación eficaz de la fibrina del coágulo, mientras que no se produce en plasma una
eficaz activación del plasminógeno. A diferencia de la plasmina libre, que es
rápidamente inhibida por la alfa2-antiplasmina, la plasmina formada sobre la superficie
de la fibrina tiene sus lugares de unión de lisina (LBS) y su lugar activo ocupado, por lo
que es lentamente inactivada por la alfa2-antiplasmina (vida media de 10 a 100 seg
comparada con la de la plasmina libre que es de 0,1 seg). La cadena sencilla de t-PA
una vez en la superficie de la fibrina es rápidamente convertida a cadena doble.
La relativa especificidad del t-PA sobre la fibrina parece aumentar la velocidad con la
que este agente consigue la recanalización coronaria respecto a otros agentes no
fibrinespecíficos, además de aumentar la capacidad para lisar coágulos relativamente
antiguos. Por el contrario, esta temprana tasa de recanalización se ha acompañado por
una mayor incidencia de reoclusiones, 13% frente al 8% con respecto a los agentes no
fibrinespecíficos. Al parecer este aumento de la tasa de reoclusiones está relacionada
29
con la escasa deplección de fibrinógeno que se provoca ya que, a dosis
convencionales, los niveles de fibrinógeno sérico apenas disminuyen un 50% de su
valor, con una elevación mínima de los productos de degradación del fibrinógeno.
Otras propiedades del t-PA son la activación del sistema del complemento y activación
de plaquetas in vivo.
Farmacocinética: La farmacocinética del t-PA puede ser explicada por un modelo

bicompartimental, compuesto por un compartimento central, el plasmático, y otro
periférico. En estudios experimentales en animales se ha visto una rápida acumulación
y degradación en el hígado, y una lenta velocidad de eliminación del t-PA del plasma
en animales que habían sufrido una hepatectomía funcional.
Se ha demostrado que el t-PA es eliminado casi exclusivamente por el hígado al ser

reconocido a nivel del dominio EGF, aunque no puede excluirse la contribución de
otros mecanismos fisiológicos en su eliminación, como puede ser el catabolismo
pulmonar a pesar de que su significación sea muy escasa. La vida media inicial del t-
PA recombinante en sujetos sanos es de 5-6 minutos, siendo la vida media final de
aproximadamente 64 minutos.
Efectos secundarios: El efecto secundario más común, al igual que ocurre con otros
agentes trombolíticos, es el riesgo de hemorragia, siendo éste prácticamente el mismo
que para la SK o la UK, a pesar de que el t-PA es bastante fibrinespecífico. La
incidencia de hemorragia es menor cuando se utiliza en el tratamiento del IAM
comparado con otras enfermedades como la trombosis venosa, ya que la duración del
tratamiento en este último caso es mayor.
No se han descrito reacciones inmunológicas ni alérgicas graves, aunque sí se han

observado algunos casos de hipersensibilidad leve como prurito o urticaria. Otros
efectos secundarios pueden ser náuseas y vómitos, hipotensión arterial y fiebre,
aunque no se sabe hasta que punto son debidos al tratamiento o son atribuibles al
propio IAM.
30
6. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La tromboembolia pulmonar (TEP) es una entidad patológica de importancia en la
medicina clínica. Consiste en la obstrucción del flujo sanguíneo arterial pulmonar por
embolismo de un coágulo desde sitios distantes de la vasculatura.
6.1. FACTORES DE RIESGO
El primer paso en la evaluación del paciente con sospecha de TEP es la identificación

de los factores predisponentes.
Hasta 20% de los pacientes con TEP, no tiene factores de riesgo identificables como
se mostró en el estudio International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry (ICOPER). De acuerdo con el riesgo relativo de presentar TEP, los factores
de riesgo se dividen en tres grupos: débiles (OR < 2), moderados (OR 2 a 9) y fuertes
(OR >10).
31
6.2. CUADRO CLÍNICO
La TEP es de las patologías que presenta un cuadro clínico tan variado, que puede
pasar completamente desapercibida por la carencia de signos y síntomas o
manifestarse en la forma clásica. Los síntomas por lo general se presentan de forma
aguda ocasionando que el enfermo busque atención médica. De manera un tanto
arbitraria se han clasificado los síntomas de TEP en tres grupos: (1) disnea aislada, (2)
dolor pleurítico y hemoptisis y, (3) colapso circulatorio. La gravedad de los síntomas
depende principalmente de la magnitud del embolismo y la condición
cardiorrespiratoria previa. El síntoma más frecuente es la disnea, se manifiesta cuando
el coágulo obstruye porciones proximales de la vasculatura pulmonar, es decir, la
disnea se asocia con TEP de mayor tamaño.
La exploración física tiene hallazgos variados dependiendo de la magnitud de la TEP.

Por lo general los signos clínicos más frecuentes son taquicardia y taquipnea.
6.3. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio de rutina no son de utilidad en el diagnóstico de TEP.

Puede presentarse leucocitosis de leve a moderada, pero es un hallazgo inespecífico.
La gasometría arterial se solicita de manera inicial. El dato más característico es
hipoxemia y gradiente alvéolo-arterial normal debido a un aumento del espacio muerto
32
alveolar; aunque la una presión arterial de oxígeno (PaO 2) normal no descarta TEP.
También se puede observar alcalosis respiratoria aguda debido a la taquipnea. Hasta
en 20% de los pacientes la gasometría es normal. La hipercapnia es rara y puede
presentarse en pacientes con disfunción respiratoria previa.
La radiografía de tórax por lo general es normal o presenta signos inespecíficos como

atelectasias laminares, elevación del hemidiafragma o derrame pleural. Su utilidad
radica en observar otros hallazgos que orienten hacia un problema diferente. Se han
descrito algunos signos radiológicos que sólo se presentan en TEP de mayor tamaño
como son: la opacidad de la base pleural (joroba de Hampton), elevación del
hemidiafragma ipsolateral, amputación de la arteria pulmonar (signo de Palla) y un
triángulo de oligohemia focal con base pleural y vértice hacia el hilio pulmonar (signo
de Westermark). Estos datos radiológicos se presentan en una minoría de enfermos.
El electrocardiograma (EKG) es una herramienta poco útil en el diagnóstico de TEP. Al

igual que los otros dos métodos mencionados previamente, también es inespecífico y
la enfermedad cardiovascular previa con trastorno eléctrico de base puede dificultar la
interpretación del EKG. Ciertos hallazgos son de utilidad para que el examinador tenga
un alto grado de sospecha. Debido a que en etapas iniciales aun con dilatación
ventricular aguda el EKG puede ser normal, deben tomarse seriados, para poder
observar cambios dinámicos. Los signos en el EKG que podemos observar en la TEP
son muy variados. Puede haber trastornos del ritmo como taquicardia sinusal que es el
más frecuente, extrasístoles auriculares y ventriculares, fibrilación o flutter auricular.
Dímero D
El dímero D es un producto de degradación de la fibrina entrecruzada; su nivel

plasmático se eleva con la formación de un coágulo y activación de la fibrinólisis. Su
determinación en el diagnóstico de TEP ha sido motivo de extensas revisiones, la
principal utilidad es que tiene un valor predictivo negativo de 95%. Es poco específico,
porque se produce en un número grande de situaciones. El método de mayor
veracidad en su cuantificación es el de ELISA. Se debe determinar en todos los
pacientes con sospecha de TEP y una probabilidad clínica baja o intermedia. El valor
33
de corte para considerar un resultado de dímero D positivo y continuar la evaluación
del paciente es de 500 μg/L. Es importante reconocer que este método no confirma
TEP y los estudios adicionales realizados dependen de su disponibilidad y las
características del paciente. En los individuos hospitalizados hay que tener especial
cuidado, ya que el dímero D puede ser positivo hasta en 90% y en este contexto los
estudios de imagen cobran especial importancia.
Tomografía computarizada
Es un excelente método para valorar la mayoría de las estructuras del tórax.

Antiguamente se utilizaba el estudio con detector único. Actualmente se dispone de la
modalidad multidetector con resolución espacial y temporal, se conoce como
angiotomografía. Es el estudio de elección para la valoración y diagnóstico de un
paciente con sospecha de TEP, tiene sensibilidad de 83% a 90% y especificidad de
90% a 96% con capacidad de valorar hasta el nivel subsegmentario. Las ventajas
incluyen la facilidad para efectuarse, el tiempo que se requiere es poco, valora la
vasculatura de las extremidades inferiores con lo que se puede diagnosticar trombosis
venosa profunda (TVP) y de esta forma ante la sospecha clínica alta de TEP aún en
ausencia de imagen compatible en pulmón puede iniciarse la terapia anticoagulante;
es un buen método para diagnosticar TVP en pacientes obesos y/o con edema
importante de tejidos blandos. Permite valorar el tórax en general y descartar derrame
pleural, infiltrados alveolares, atelectasias o cualquier condición que pueda simular
TEP. La calidad de su imagen es muy alta lo que permite la visualización directa del
defecto de perfusión y ocasionalmente del trombo que obstruye la vasculatura. Las
reconstrucciones con cortes sagitales hacen posible la localización anatómica del
defecto y así guiar una terapia por medio de intervencionismo en caso de ser
necesario.
Las desventajas incluyen la radiación que es una limitante principalmente en pacientes

embarazadas, el uso de contraste que limita su uso en insuficiencia renal, y además
requiere de equipo técnico especial y personal capacitado.
34
En conclusión, la angiotomografía de la vasculatura pulmonar es actualmente el
estudio de elección para el diagnóstico de TEP debido a su alta sensibilidad y
especificidad, no es operador dependiente y su interpretación es relativamente
sencilla; permite además valorar el parénquima pulmonar y estructuras torácicas en
búsqueda de otras causas que expliquen el cuadro clínico del paciente. En caso de
probabilidad clínica baja una tomografía computarizada (TAC) negativa es suficiente
para excluir el diagnóstico, sin embargo, para el raro caso de que en probabilidad
clínica alta el estudio sea negativo no está bien establecida la necesidad de otros
métodos.
Evaluación de los miembros inferiores
Debido a que aproximadamente 90% de los coágulos que ocasionan TEP provienen
de los miembros inferiores, es importante la evaluación de su sistema venoso.
Actualmente los estudios no invasivos como el ultrasonido por compresión (UC) de los
miembros inferiores o la venografía por tomografía han desplazado a la venografía. El
UC tiene una sensibilidad y especificidad de 90% y 95% respectivamente para la
detección de TVP proximal y muestra ésta en aproximadamente 30% a 50% de los
pacientes con TEP. En el caso del paciente con TVP confirmada por UC y sospecha
clínica de TEP, está justificado iniciar anticoagulación total sin estudios adicionales.
on la angiotomografía se ha logrado una concordancia similar a la del UC en el

diagnóstico de TVP, con la ventaja de que pueden observarse las venas pélvicas y la
vena cava. También se prefiere en aquellos sujetos con obesidad mórbida, edema
importante de los miembros inferiores, estados de bajo flujo en las extremidades como
insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial periférica o estados que impiden un
adecuado retorno venoso en los que el UC tiene baja sensibilidad.
El inconveniente es la mayor cantidad de radiación que recibe el paciente. El UC

puede realizarse cuando se contraindica la tomografía debido al medio de contraste o
radiación.
Gammagrama pulmonar ventilación/perfusión
35
El gammagrama pulmonar V/Q ha sido durante años el estudio de primera elección
para el diagnóstico de TEP; sin embargo, actualmente ha sido desplazado por la
angiotomografía. El método consiste en dos fases, la primera con la administración
intravenosa del radiofármaco Tecnecio 99 que se fijará a los capilares pulmonares
permitiendo la valoración de este sistema. De esta forma cuando existe obstrucción de
la vasculatura la fijación se verá disminuida mostrando un defecto de perfusión
conocido como zona fría. La segunda fase es la ventilatoria; se administra un marcador
en gas como Xenón133 o Tc99 en aerosol que permite identificar áreas donde está
disminuida la ventilación y realizar un diagnóstico diferencial, ejemplo. neumonía. Por
lo tanto, un gammagrama compatible con TEP mostrará áreas de hipocaptación
o zonas frías en la fase perfusoria combinada con áreas con ventilación normal; es
decir una alteración (mismatch) en la relación ventilación-perfusión.
Las desventajas del estudio incluyen que patologías como neumonía y broncoespasmo
pueden causar defectos de perfusión y confundir el diagnóstico; también el estudio no
será valorable ante una radiografía de tórax con derrame pleural o infiltrados; la
segunda limitante es que en la mayoría de los pacientes con TEP demostrada por
otros medios y que tienen una probabilidad intermedia o baja en el gammagrama se
debe continuar el algoritmo diagnóstico.
Angiografía
a angiografía continúa siendo el gold standard o estudio de referencia para el

diagnóstico de TEP, aunque en la última década ha comenzado a ser desplazada por
la angiotomografía. El diagnóstico consiste en la observación de un defecto de llenado,
de un trombo o amputación de alguna rama de una arteria pulmonar. Otros hallazgos
observados son el flujo de contraste lento, hipoperfusión regional y flujo venoso
retardado, sin embargo, estos son hallazgos indirectos que sugieren la posibilidad de
TEP, pero no son diagnósticos.
Es un estudio invasivo, requiere la administración de medio de contraste lo que limita

su uso en insuficiencia renal y se ha reportado una mortalidad de 0.2% asociada al
36
procedimiento en el contexto de pacientes críticamente enfermos con inestabilidad
hemodinámica.
Entre las ventajas están la certeza diagnóstica de TEP, es el estudio ideal para
descartar la misma aun en alta probabilidad. Permite la localización exacta del trombo
o del defecto de llenado incluso en ramas subsegmentarias y con trombos de hasta 1
mm o 2 mm; valora disfunción de ventrículo derecho y permite la medición de
presiones de la arteria pulmonar y por tanto la repercusión hemodinámica de la
patología.
Ecocardiograma
u utilidad radica en la identificación de datos indirectos de TEP como son la dilatación

ventricular, hipertensión arterial pulmonar y el gradiente sistólico de la válvula
tricúspide que traducen sobrecarga del ventrículo derecho. Los datos que sugieren
sobrecarga de VD son diámetro ventricular > 40 mm, disfunción sistólica de moderada
a severa y gradiente sistólico tricuspídeo mayor a 50 mmHg. Estos hallazgos pueden
observarse también en pacientes con patología cardiorrespiratoria.
Los signos más importantes para el diagnóstico diferencial, aún en presencia de

enfermedad cardiorrespiratoria previa y como pronóstico, son el signo de McConell y el
signo de 60-60. El primero consiste en hipocinesia de los tercios basal y medio de la
pared libre del VD comparados con su ápex. El signo 60-60 es un tiempo de
aceleración de la tricúspide menor a 60 ms en presencia de un gradiente sistólico
tricuspídeo mayor a 30 pero menor a 60 mmHg.
El ecocardiograma puede encontrar trombos o defectos de llenado en arterias
centrales en algunos casos, sin embargo, de forma general no es un estudio
diagnóstico. Si no se encuentran datos de sobrecarga del VD o disfunción del mismo
se descarta TEP como causa de la inestabilidad hemodinámica; por otra parte, permite
descartar otras patologías que causen la clínica del paciente tales como tamponade,
disfunción valvular e infarto del miocardio.
37
En conclusión, el ecocardiograma no es útil como estudio diagnóstico, pero tiene un
importante papel en el pronóstico de TEP, sin embargo, en caso de inestabilidad
hemodinámica sí descarta TEP como causa de la misma en ausencia de signos de
sobrecarga del VD.
6.4. TRATAMIENTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Los objetivos del tratamiento en la fase aguda consisten en la prevención de la muerte

precoz, evitar recurrencias y las complicaciones a largo plazo (hipertensión pulmonar);
la principal medida terapéutica es la anticoagulación que evita la progresión del
trombo, mientras que el sistema fibrinolítico endógeno resuelve la obstrucción
vascular.
La fase inicial de la anticoagulación se realiza con un anticoagulante parenteral

(heparina no fraccionada –HNF–, heparina de bajo peso molecular –HBPM– o
fondaparinux) junto con un anticoagulante oral (antivitaminas K –AVK–). El inicio rápido
del efecto anticoagulante se consigue con el anticoagulante parenteral. En el momento
en que el AVK alcanza su nivel terapéutico (cociente normalizado internacional –INR–
mayor de 2) se puede retirar el anticoagulante parenteral.
Recientemente se han introducido anticoagulantes orales directos (NACOS), que

actúan de forma diferente a los AVK, entre los que se incluyen dabigatrán (inhibidor
directo de la trombina), rivaroxabán, apixabán y edoxabán (inhibidores del factor Xa).
Anticoagulación parenteral
La anticoagulación parenteral debe iniciarse sin demora en todos los pacientes con
TEP confirmado, incluso en pacien tes con sospecha clínica alta o moderada. Puede
utilizarse HNF, HBPM o fondaparinux.
Si se decide el empleo de HNF intravenosa debe comenzarse con un bolo de 80 UI/kg

o 5.000 UI, seguido de una infusión continua intravenosa de 18 U/kg/hora o 1.300
UI/hora, con ajuste de la dosis de acuerdo con el tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA). El tratamiento con HNF debe ser mantenido, como mínimo, 5-7 días,
para conseguir 1,5 a 2 veces el tiempo control.
38
Antagonistas de la vitamina K
Pueden iniciarse el mismo día de la heparina, esta debe interrumpirse cuando el INR
esté entre 2 y 3 durante, por lo menos, dos días consecutivos. Los AVK no deben
usarse como tratamiento inicial único. En nuestro medio, el AVK más utilizado es
acenocumarol (Sintrom®). En cambio, en países anglosajones es warfarina el
cumarínico más empleado.
Tratamiento endovascular
El tratamiento endovascular está indicado en TEP de alto riesgo con

contraindicación absoluta o relativa a la trombolisis sistémica, o en pacientes que
fueron sometidos a trombolisis sistémica, pero no logran recuperar el estatus
hemodinámico ni ventilatorio.
Los pacientes de alto riesgos son:
 Pacientes que se presentan con shock o hipotensión.

 Post paro cardiorespiratorio.
 Paciente que se presenta con falla ventricular derecha aguda.
 Visualización de trombos por eco en arteria pulmonar principal.
El objetivo de intervención percutánea es remover o fragmentar el trombo

obstructivo de la arteria pulmonar principal y así, disminuir la resistencia vascular
pulmonar (la post carga del ventrículo derecho) y recuperar la función ventilatoria y el
gasto cardíaco.
La angiografía pulmonar antiguamente era utilizada como herramienta de oro para

el diagnóstico o exclusión de TEP, en la que se documenta un defecto de llene o
amputación de una o más las pulmonares en al menos dos proyecciones. Los trombos
de menos de 2 mm en arterias subsegmentarias son difíciles de identificar. Durante el
procedimiento es fundamental el registro y medición de presiones en la
circulación pulmonar, para estimar la severidad y los cambios hemodinámicos durante
la intervención.
39
Actualmente es utilizada como guía durante de intervención. Las técnicas
intervencionales y dispositivos utilizados son:
 Fragmentación de trombos: Consiste en desorganizar el trombo y dividirlo

en fragmento de menor tamaño, esto puede se realizar en forma manual con
catéteres como pigtail o con balones que dilatan la zona donde esta el trombo.
La desventaja de esta técnica es que desencadena macroembolías y
podrían desencadenar mayor deterioro hemodinámico.
 Embolectomía por succión: Es la extracción de trombos por succión,
puede ser manual con catéter de lúmenes 8-9F aplicando presión
negativa con jeringas de 60 ml, inconveniente de esta técnica es la
hipovolemia y la anemia asociada a cada succión.
 Trombectomía rotacional: Es un catéter (Aspirex ®) que en su parte
central tiene un espiral y en su superficie tiene múltiples orificios en forma
de L. Al girar a alta velocidad este espiral genera una presión negativa
aspirando el material y macerando el trombo.
 Trombolisis directa por catéter: es otra estrategia en pacientes sin
contraindicación a trombolisis, o con contraindicación relativa, se han
descritos pequeñas series y los regímenes de tratamiento han sido variables
con dosis de 2 a 10 mg de t-PA por arteria pulmonar principal, y se describen
menor número de complicaciones hemorrágicas.
Habitualmente se realiza una combinación de técnicas, y del punto de vista

angiográfico el objetivo es la apertura de las arterias pulmonares principales
ocluidas y una disminución de la presión arteria pulmonar media en 5 a 10 mm
Hg. Luego esperar que el tratamiento farmacológico logre lisis de estos trombos.
El mayor riesgo de estas técnicas es la perforación de las arterias pulmonares, y
la recomendación es solo intervenir las ramas principales y las de los lóbulos
inferiores. Ramas menores de 6 mm no deben intervenirse.
7. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

La CID tiene cuatro características principales:
40
• Se presenta asociada siempre a una serie de fenómenos patológicos definidos.
• Hay una activación difusa de la cascada de la coagulación y del sistema

fibrinolítico endógeno.
• Es un estado trombohemorrágico cuyas manifestaciones clínicas pueden

derivarse tanto de fenómenos hemorrágicos como trombóticos.
• Hay un daño de muchos órganos que puede conducir a la muerte.
7.1. EPIDEMIOLOGÍA
Portratarsedeunfenómenosecundario,laepidemiología y las características

sociodemográficas de los individuos con CID son las mismas de los trastornos
patológicos de base que favorecen su aparición.4 Por ejemplo, se calcula que en

los Estados Unidos hay cada año aproximadamente 300 casos de sepsis por cada
100.000 habitantes, un tercio de los cuales desarrollarán CID. Todavía no se conocen
datos exactos sobre la incidencia de sepsis en Colombia, pero a partir de un estudio
efectuado en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, se sabe
que 7% de los pacientes que consultan por urgencias tienen bacteriemia.
Extrapolando a partir de lo mencionado previamente se podría asumir que 2% de
estos pacientes tendrían CID. Por otro lado, si se evalúan los pacientes con síndrome
de Osler Weber Rendu, el cual tiene una prevalencia de 1 por cada 8.000 habitantes,
se encontrará que el 50% de ellos cumplen con los criterios para diagnosticar CID.
En un interesante estudio publicado recientemente se describen las causas de
sangrado en un hospital de referencia en la India. Aproximadamente 80% de los casos
fueron secundarios a coagulopatías adquiridas, la más frecuente de las cuales fue la
CID: se la evidenció en un tercio de los pacientes.
7.2. CLASIFICACIÓN
La clasificación más práctica de la CID tiene en cuenta la forma como se instaura y

la evolución del cuadro clínico; es así como Bick propone dividir los casos de CID
en agudos (alto grado) o subagudos (bajo grado). No hay un límite específico de
tiempo para diferenciar entre estos subgrupos, por lo cual puede haber dificultades
41
para distinguir casos particulares de la enfermedad; sin embargo, el tratamiento es
similar en ambas circunstancias.
7.3. ENTIDADES ASOCIADAS
Infecciones y sepsis: son la principal causa mundial de CID; se sabe que entre 25
y 50% de los pacientes sépticos desarrollan esta condición. El estrecho vínculo
entre sepsis y CID se relaciona con la activación secundaria de la cascada de la
coagulación y con la merma de anticoagulantes endógenos que se presenta en las
infecciones graves. En este grupo de individuos el desarrollo de CID se asocia con
mayor disfunción orgánica y peor pronóstico.
Daño orgánico: el ejemplo clásico son los pacientes con pancreatitis aguda grave,
en quienes la necrosis pancreática favorece la presentación de CID. De forma
similar a lo visto en individuos con sepsis, los pacientes con pancreatitis aguda que
desarrollan CID tienen un aumento significativo del riesgo de morir. Otro grupo
incluido en esta categoría son los individuos con grandes quemaduras
Eventos obstétricos: el tejido placentario es una rica fuente de tromboplastina tisular,

que puede activar la cascada de la coagulación. La mayoría de los casos de CID
obstétrica se asocian a enfermedades que hacen parte del espectro de los trastornos
hipertensivos del embarazo y al abruptio de placenta. 4,14 Sin embargo, hay otras
situaciones que, aunque más raras, se acompañan con mayor frecuencia de CID, como
la embolia de líquido amniótico y la retención de un feto muerto; en la primera de ellas,
hasta 80% de las pacientes afectadas desarrollan CID; en la segunda, la incidencia de
CID es directamente proporcional al tiempo de evolución del cuadro.
Trauma: los pacientes con traumatismos graves y choque hipovolémico pueden

desarrollar una coa- gulopatía multifactorial temprana, que se diferencia de la CID
porque en ella se activa la proteína C y se inhibe la función normal de los factores V y
VIII de la coagulación. Sin embargo, algunos de estos individuos finalmente
desarrollan CID, posiblemente por la gran necrosis tisular que pueden presentar.
Alteraciones vasculares: los grandes aneurismas y las malformaciones vasculares

son sitios en los que el flujo sanguíneo no es lineal y puede activarse en forma
42
subaguda la coagulación llevando a CID. 18 Se incluyen en esta categoría los
pacientes con el síndrome de Kasabach Merrit, que se caracteriza por la presencia de
grandes hemangiomas, y los enfermos con síndrome de Osler Weber Rendu.
Inmunes y tóxicos: hasta 10% de los casos de reacción transfusional aguda por
incompatibilidad de grupo ABO pueden presentar CID. En un número pequeño de
individuos se puede desencadenar la CID tras las picaduras de animales ponzoñosos y
por el consumo de anfetaminas.
Neoplasias: las malignidades hematológicas se pueden acompañar frecuentemente de

CID. La coagulopatía es especialmente frecuente en los pacientes con leucemia
promielocítica aguda : hasta 30% de los afectados por ella pueden presentar sangrado
mayor. La CID puede ocurrir hasta en 7% de los enfermos con cáncer de órganos
sólidos; los carcinomas de próstata y pán- creas sobresalen como causas importantes de
CID.
Enfermedad hepática: el 30% de los pacientes con cirrosis hepática cumplen con los
criterios diagnósti- cos de CID pero, en contraste con otros estados pa- tológicos, las
implicaciones clínicas del desarrollo de CID en este grupo de individuos son inciertas,
pues aún no está claro si tienen un pronóstico peor que los sujetos sin coagulopatía.
La importancia relativa de cada una de las entidades mencionadas como causa de CID
es muy variable; en una serie que incluyó a 346 individuos con esta com- plicación
evaluados en un hospital universitario la causa más frecuente fueron los procesos
infecciosos;28 los resultados se presentan en la tabla n.º 1.

Tabla n.º 1. etiología de la CID en 346 pacientes*
Causa Frecuenci
a (%)
Infecciones / 26
Sepsis
Malignidad 24
Trauma mayor 19
43
Enfermedad 8
hepática
7.4. FISIOPATOLOGÍA
Pese a la gran cantidad de posibles causas de CID, todas tienen en común un

esquema similar de patogénesis con cuatro puntos principales:
1. Activación de la cascada de la coagulación: la CID siempre se inicia tras la

activación de la vía extrínseca de la coagulación; el factor tisular producido por
las células lesionadas, los macrófagos o las células neoplásicas estimula la
activación del factor VII, y esto conduce finalmente a la producción de trombina.
2. Generación de trombina: se produce secundaria a la activación de la cascada

de la coagulación; la trombina induce agregación de las plaquetas y
convierte el fibrinógeno en fibrina. Es, por lo tanto, responsable directa de la
aparición de trombos difusos en la circulación.
3. Estímulo de la fibrinólisis: cada vez que se activa la cascada de la coagulación

empiezan a operar, en forma simultánea, los mecanismos encaminados a hacer
fibrinólisis. La plasmina, que es el efector principal de la fibrinólisis endógena,
tiene la capacidad de destruir los complejos de fibrina que se depositan en la
circulación.4 Tras la interacción plasmina-fibrina, se liberan sustancias que

normalmente no están presentes en el torrente sanguíneo, las cuales se
comportan como neoantígenos que secundariamente estimulan la respuesta
inflamatoria del individuo. El más importante de estos productos de degradación
de la fibrina es el dímero D, que es fácil de medir y fiel reflejo de la activación
fibrinolítica.
4. Activación de respuesta inflamatoria: como ya se mencionó, la inflamación que

inicialmente se presenta asociada al proceso patológico subyacente se ve
favorecida por la estimulación secundaria del sistema del complemento y de las
quininas que se produce tras la aparición en la sangre de neoantígenos como el
dímero D. Además de lo anterior, hay una lesión difusa del endotelio que le hace
44
perder sus propiedades antitrombóticas y facilita la aparición de trombosis.
Todos los fenómenos mencionados conducen a la disfunción de los distintos órganos,
y esta disfunción múltiple es la responsable de las manifestaciones clínicas.37 Un re-

sumen de la fisiopatología se puede ver en la figura n.º 1.
45
7.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como se mencionó al comienzo, además del cuadro clínico propio del trastorno
de base que predispone a la CID, pueden encontrarse manifestaciones
hemorrágicas y trombóticas; en la tabla n.º 2 se ve la frecuencia de
presentación de algunas de ellas. 38 Si bien puede predominar la trombosis o la

hemorragia, lo más frecuente es hallar cuadros mixtos, con componentes
clínicos de ambas.
Tabla n.º 2. manifestaciones clínicas en

pacientes con CID*
Manifestación Frecuenci
a (%)
Sangrado mayor † 64-87
Fenómenos tromboembólicos 22-47
Lesión renal aguda 25-67
Disfunción hepática 55
Síndrome de dificultad 16-78
respiratoria aguda
Alteraciones del sistema 2-65
nervioso ‡
Choque 14-55
† Incluye gastrointestinal, respiratorio y del sistema nervioso central
‡ Incluye ataque cerebrovascular y encefalopatía
* Modificado de la referencia 38
7.6. HALLAZGOS DE LABORATORIO
Los exámenes paraclínicos reflejan la disfunción de los distintos órganos

afectados en los pacientes con CID así como la activación de la coagulación y
la fi- brinólisis que caracterizan a estos pacientes. 4 En la tabla n.º 3 se

presenta la frecuencia de las alteraciones más comunes en individuos con
CID.39 Entre estas, dos merecen especial atención: la trombocitopenia y la
elevación de los productos de degradación de la fibrina. 40
Trombocitopenia: definida como recuentos menores de 150.000
plaquetas/μL, se presenta en 98% de los pacientes con CID. 39 La disminución

del recuento plaquetario es un reflejo directo de la actividad de la trombina,
pues esta es capaz de inducir activación de las plaquetas. 41 Por lo anterior la

estabilización en el recuento de plaquetas es el mejor indicador de merma en
la activación de la trombina y de resolución del cuadro.42 Es importante

recordar que algunos pacientes con valores iniciales altos de plaquetas pueden
tener un descenso importante en el número de estas y cursar con una CID
aunque permanezcan en el rango de normalidad.
Elevación en los productos de degradación de la fibrina: aunque son

varios los que pertenecen a esta categoría, el que se utiliza más ampliamente
en Medellín es el dímero D, que se genera tras la hidrólisis de la fibrina y
refleja, por lo tanto, la actividad del sistema fibrinolítico. Se encuentra elevado
en 93% de los pacientes con CID, y la gravedad del cuadro será mayor cuanto
más alta sea la elevación. 39 Similar a lo ocurrido con las plaquetas, su

estabilización es sinónimo de recuperación.
7.7. DIAGNÓSTICO
El primer paso para llegar a un diagnóstico acertado de CID debe ser evaluar
el estado clínico del individuo y buscar las enfermedades que predispongan a
ella. Una vez hecho esto, se solicitan unos exámenes paraclínicos básicos
con los que se puede calcular un puntaje diagnóstico (tabla n.º 4). Este
puntaje, introducido a la práctica clínica en 2001 y posteriormente validado,
permite hacer el diagnóstico tanto de las formas agudas como de las
subagudas, es fácil de realizar y útil para el seguimiento de los enfermos.
Además, como se describirá posteriormente, tiene importantes implicaciones
pronósticas.
Tabla n.º 3. Alteraciones de laboratorio en

pacientes con CID*
Alteración Frecuenci
a (%)
Trombocitopenia 98
Elevación del dímero D 93
Prolongación del TP/TPTa † 40-60
Disminución del fibrinógeno 5-30
Esquistocitos en sangre 50
periférica ‡
* Modificado de las referencias 39 y 55
† Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activado
‡ Se presentan usualmente en baja cantidad (menos del 10% de la masa
de eritrocitos)
Se cree que el desarrollo de hipofibrinogenemia es un marcador temprano de

CID, pero se debe recordar que el fibrinógeno es un reactante de fase aguda;
por lo tanto, con frecuencia está normal o incluso elevado en pacientes con
CID.4 Para tratar de ajustar el valor del fibrinógeno con la respuesta de fase
aguda del paciente algunos autores han propuesto obtener un índice
dividiendo el fibrinógeno por el valor de la proteína C reactiva (ambos
expresados en mg/dL); si el resultado es menor de 104 se puede considerar
que el paciente cursa con CID. 48 Pese a la utilidad de este ajuste, el
diagnóstico de la entidad siempre debe hacerse de acuerdo con el puntaje
previamente mencionado.
Tabla n.º 4. Puntaje diagnóstico para CID *†
Plaquetas Prolongación TP Fibrinógeno

Puntos (por μL) (sobre el (mg/dL) Dímero D
control) ‡
0 > 100.000 < 3 segundos > 100 Normal

1 < 100.000 3-6 segundos < 100
Incremento
2 < 50.000 > 3 segundos leve
Increment
3
o
marcado‡
* Modificado de la referencia 45
† Interpretación: 5 puntos o más son diagnósticos de CID
‡ Se consideran incremento marcado los valores 10 veces por encima del

límite superior normal informado por el laboratorio.
7.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deficiencia de vitamina K: se encuentra con frecuencia, especialmente en

enfermos que reciben antibióticos de amplio espectro; es responsable de la
prolongación de las pruebas de coagulación y se corrige fácilmente tras la
administración de dosis terapéuticas de esta vitamina.
Dilución de factores y plaquetas: es una forma de coagulopatía que se

encuentra en pacientes con transfusiones masivas; se corrige con la
administración de plaquetas o plasma, según corresponda, y a diferencia de la
CID no hay en ella una activación marcada del sistema fibrinolítico.
Púrpura trombótica trombocitopénica: es el proto- tipo de un grupo de

entidades conocidas como mi- croangiopatías trombóticas; se diferencia de la
CID porque usualmente es un evento primario, no ligado a una enfermedad
subyacente. Desde el punto de vista paraclínico se caracteriza por la presencia
de esquistocitos en el extendido de sangre periférica (más del 1% de los
eritrocitos circulantes) y nivel normal de antitrombina. Este último hallazgo es
completamente opuesto al consumo de anticoagulantes (entre ellos la
antitrombina) que se ve en la CID. Pese a lo anterior cabe recordar que en un
pequeño número de pacientes pueden coexistir ambas situaciones.
Falla hepática aguda: el desarrollo de coagulopatía es una de las

características principales de esta enfermedad. Sin embargo, mientras en la
falla hepática el factor V se consume rápidamente y el factor VIII se mantiene
estable o incluso aumenta, en la CID el nivel sérico de los dos factores cae
simultáneamente como fruto de la activación generalizada de la coagulación.
Hiperfibrinólisis primaria: es un trastorno congénito raro caracterizado por

activación sostenida y espontánea del sistema endógeno de fibrinólisis; se
diferencia de la CID porque no se activa la coagulación y, por lo tanto, los
niveles de trombina y de plaquetas son normales.
7.9. TRATAMIENTO
La principal medida terapéutica que se debe emplear en pacientes con CID es

el control de la enfermedad de base. Es así como el paciente con sepsis debe
recibir tempranamente antibióticos y se debe controlar en forma oportuna el
foco infeccioso; el enfermo con leucemia aguda deber iniciar el tratamiento
específico con quimioterapia de acuerdo con su tipo de neoplasia, y la
paciente con abruptio de placenta debe terminar su embarazo, por citar
algunos ejemplos. Si no se controla el proceso patológico que lleva a la CID,
cualquier medida de las que se mencionarán a continuación no tendrá
utilidad significativa.56 Pese a la frecuencia de esta coagulopatía, la mayoría

de las intervenciones terapéuticas no se han sometido a rigurosa evaluación
en ensayos clínicos y representan el consenso de expertos en el tema.
Hemoderivados: los pacientes con CID frecuentemente necesitan tratamiento
de soporte con derivados san- guíneos; en la tabla n.º 5 se encuentran las
recomendaciones sobre el uso de los mismos. Se debe tratar al paciente

según sus manifestaciones clínicas, más que de acuerdo con uno u otro dato
de laboratorio. Se ex- ceptúan los enfermos que van a ser llevados a cirugía o
sometidos a procedimientos invasivos con riesgo de sangrado, en los cuales
se deben normalizar, al menos en forma parcial, los parámetros de laboratorio.
Tabla n.º 5. Utilización de hemoderivados

en pacientes con CID *
Dosis inicial Indicaciones
Seis unidades Sangrado y

Plaquetas convencionales menos de
de plaquetas o 50.000
una unidad de plaquetas por
plaquetoféresis. μL.
Sin sangrado
pero con
menos de
20.000
plaquetas por
μL.
Sangrado y TP/TPT
Plasma 15-30 prolongados
mL/kg más de 1,5
veces el límite
superior
Crioprecipitado normal.
1U Fibrinógeno
por cada 4-6 kg menor de 100
mg/dL tras el
*Modificado de la empleo de
referencia 55 plasma.
Anticoagulación: el equilibrio fino que existe entre trombosis y hemorragia
evita la formulación de recomendaciones generales. Lo que sí está claro es
que los individuos con trombosis de vasos mayores claramente establecidas se
benefician del tratamiento anticoagulante a dosis plenas, idealmente con he-
parina no fraccionada que permite la opción de re- vertir fácilmente la actividad
anticoagulante en caso necesario.56 Los pacientes sin manifestaciones claras

de sangrado deben recibir dosis profilácticas de anticoagulantes, por su riesgo
elevado de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa.
Acido tranexámico: es una sustancia que inhibe la fibrinólisis endógena; se fija

al sitio activo del factor tisular activador del plasminógeno y evita así la gene-
ración de plasmina que finalmente degrada los complejos de fibrina. Su uso se
reserva para el tratamiento de los casos subagudos de la enfermedad en los
que no sea posible corregir el factor etiológico de base, como son los grandes
aneurismas o malformaciones arteriovenosas inoperables. En los casos
agudos, la administración de 1 gramo cada 8 horas por vía intravenosa tiene
especial utilidad para el control de la hiperfibrinolisis que pueda encontrarse en
individuos con leucemia promielocítica aguda que aún no hayan recibido ácido
transretinoico.
Proteína C activada: se trata de un compuesto recombinante que busca

aumentar el nivel sérico de este anticoagulante endógeno. El estudio
PROWESS evaluó su utilidad en el contexto de pacientes sépticos, pero no
estudió específicamente a individuos con CID; sin embargo, logró demostrar
una disminución de la tasa de mortalidad en los pacientes gravemente enfermos
que recibían la medicación.60 Análisis posteriores de subgrupos de este estudio
han sugerido la utilidad en pacientes con CID. 61 A partir de lo anterior se

recomienda su uso a dosis estándar en los pacientes con sepsis grave y CID
asociada, pero que tengan un bajo riesgo de sangrado. Sin embargo, este
grupo no está definido claramente, por lo cual se restringe mucho su utilización.
Factor VIIa recombinante: recientemente se lo ha propuesto como una

herramienta para el tratamiento de los casos de sangrado refractario; en el
contexto de la CID hay poca evidencia que apoye su uso y provie- ne en su
gran mayoría de series de casos de pacientes con catástrofes obstétricas o
trauma mayor.62,63 Ini- cialmente se presentaron algunas dudas con respecto

a su utilidad ante el riesgo de exacerbar el proceso de coagulación difusa; sin
embargo, según lo informado por Goodnough y Shander, se puede plantear
usarlo a dosis estándar (50-100 μg/kg) en el subgrupo de pacientes con
sangrado que amenace la vida.
Otras terapias: en el grupo de pacientes sépticos se han estudiado otras

moléculas, entre las cuales se destacan la antitrombina y la trombomodulina
recombinantes. Las guías de CID, recientemente publicadas por la Sociedad
Japonesa de Trombosis y Hemostasia, proporcionan algunos lineamientos para
su utilización; sin embargo, por la difícil consecución de estos productos en
Medellín, no se profundizará más al respecto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gil, A. I. C., Herranz, J. F., Larrull, E. M., & Roldán, I. M.
(2015). Tromboembolismo pulmonar. Medicine - Programa de Formación
Médica Continuada Acreditado, 11(88), 5245–5253.
2. Kasper D., (2016). Trombosis arterial y venosa. En H. Serrano (Ed),
Harrison. Principios de medicina interna (pp.740-745). Distrito Federal,
México: Mc Graw Hill
3. Parrondo, D. C. (2003, julio). Anticoagulación oral. http://scielo.isciii.es.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
71992003000700010#t1
4. Rivera et al., (Julio del 2020). Aspectos clínicos y terapéuticos de las
Trombosis Venosas y Arteriales. Archivos Venezolanos de Farmacología y
Terapéutica, 19 (2).
5. Patrono C., Bachmann F., Baigent Colin et al. Documento de Consenso de
Expertos sobre el uso de agentes antiplaquetarios. Rev. Esp. de
Cardiología 2004; 57(10): 963-80.
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tromboembolismo pulmonar. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(3),
338-343.
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profesional, 17(5), 54-64.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TROMBOSIS VENOSA Y ARTERIAL - ANTICOAGULANTES

ASIGNATURA: Medicina interna I-HEMATOLOGÍA

Docentes: DR. SERGIO DENNYS AGUILAR MELIN

Tarapoto – San Martín

1.1. TROMBOSIS VENOSA.......................................................................................3

1.2. TROMBOSIS ARTERIAL....................................................................................6

7. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA..............................................41

1.1. TROMBOSIS VENOSA

Generalidades de la cascada de la coagulación y su participación en la

La coagulación se define como la formación de fibrina por una serie de reacciones

La cascada de la coagulación se inicia principalmente por la lesión vascular que

Tales factores se relacionan principalmente con la hipercoagulabilidad, la cual puede

Genética de la trombosis venosa

Tratamiento de los eventos tromboticos

Los medicamentos que modifican directa o indirectamente la cinética de la coagulación

1.2. TROMBOSIS ARTERIAL

En el primer caso de la isquemia, si esto ocurre en la circulación coronaria, se hablará

En el segundo caso, el del infarto, si ocurre en el ámbito coronario, se hablará de

La embolia cerebral representa una complicación producida por un émbolo, un

En España el anticoagulante más utilizado es el acenocumarol (comprimidos de 1 y 4

Ambos medicamentos presentan buena absorción oral, elevada unión a proteínas

Es importante destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la

 Fibrilación auricular (FA) Es la arritmia crónica más frecuente, duplica el

AVK: 4-Hidroxicumarinas: acenocumarol, warfarina

Se ha de valorar siempre el riesgo individual de hemorragia del paciente frente al

- Primer trimestre del embarazo.

- Falta de cooperación del paciente e imposibilidad para cumplir el tratamiento.

- HTA severa no controlada (TA>180/100).

- Cirugía mayor reciente.

- Insuficiencia renal o hepática grave.

2.3. MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOCINÉTICA

Actúan inhibiendo la acción de la vitamina K, impidiendo que intervenga en el hígado a

Estos anticoagulantes se caracterizan además por tener un estrecho margen

Aunque todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción, solo un número

Las heparinas, trombolíticos y antiagregantes plaquetarios potencian la actividad y

2.5. EFECTO SECUNDARIOS

• Hemorragia, sobre todo en los primeros meses de tratamiento.

- Para valorar el riesgo hemorrágico están disponibles varias escalas, la más

Según su gravedad determinan el abordaje y control del tratamiento:

b) Obligan a control temprano:

-Las anteriores cuando sean recidivantes.

c) Derivación a Urgencias Hospitalarias:

-Las anteriores cuando sean incoercibles.

Raras (<1 ‰):

• Necrosis cutánea hemorrágica en pacientes con déficit de proteína C o S.

2.6. INICIO DEL TRATAMIENTO:

Se debe pautar una Heparina de Bajo Peso Molecular (HPBM) profiláctica en

3.1. MECANISMO DE ACCIÓN

La actividad antitrombótica y anticoagulante de la HNF está relacionada con la

3.2. EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos más frecuentes son las hemorragias y la trombocitopenia y ya

En caso de sobredosificación debe administrarse protamina intravenosa. La protamina,

3.4. DIFERENTES PREPARADOS

La aspirina interfiere con la síntesis de prostaglandinas, en donde ejerce su efecto

La Cox1 de las plaquetas generan PGI2 (esta enzima la prostaglandina PGH-sintetasa

El efecto terapéutico de la aspirina es dosis dependiente este factor es muy importante

La aspirina también está indicada para el tratamiento de la fiebre reumática, en el

Estudios epidemiológicos demuestran que la utilización de aspirina en dosis baja

La vida media de la aspirina es de 20 minutos pero el efecto anti-trombótico se

El efecto de la aspirina se puede medir con la prueba de prolongación del tiempo de

La duración del efecto antiplaquetario oscila entre 4 a 10 días, que es el