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    El documento es una autorización médica para la hospitalización de Vanessa Carolina Blanco Torres del 29 de agosto al 1 de septiembre. La EPS Salud Total autorizó el manejo integral que incluye la hospitalización por un valor total de $1,050,000. El médico Fernando Andrés Rodríguez Mojica elaboró la autorización.

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    Impreso por:FARODRIGUEZ 01/09/2021 Pagina 1 de 1

    NUMERO DE AUTORIZACION:
    NUMERO INTERNO.: 000216919

    FECHA.....: 01/09/2021 HORA.: 10:31:42 EVENTO N°.......: 000571290


    ENTIDAD....: SALUD TOTAL EPS S SA TIPO DE CLIENTE.: EPS-S
    PROVEEDOR...:
    DIRECCION...: TELEFONO........:
    PACIENTE....: VANESSA CAROLINA BLANCO TORRES HISTORIA N°.....: 32145452
    TELEFONO....: 3243115723 FECHA NAC.: 26/08/1991 EDAD.: 30 NIVEL.:

    UBICACIÓN DEL PACIENTE AL MOMENTO DE LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN


    URGENCIA: CONSULTA EXTERNA: x HOSPITALIZACION: SERVICIO: CAMA: 601

    MANEJO INTEGRAL SEGÚN GUÍA:

    CODIGO DESCRIPCION CANT VALOR UND CUOTA/COPAGO VALOR TOTAL


    EXT HOSPITALIZACIÓN 29 AGOSTO - 01 SEPTIEMBRE 1 1.050.000,00 0,00 1.050.000,00

    TOTALES: 0,00 1.050.000,00

    USO EXCLUSIVO DEL PRESTADOR


    FECHA REALIZACION: FECHA ESTIMADA ENTREGA RESULTADOS: HORA:
    RESPONSABLE: TEMP:
    aplica solo
    OBSERVACIONES: laboratorios clinicos

    SEÑOR PROVEEDOR FAVOR ANECAR ESTA ORDEN AL MOMENTO DE PRESENTAR SU FACTURA VALIDEZ 90 DIAS

    MEDICO:FERNANDO ANDRES RODRIGUEZ FIRMA USUARIO ELABORADO: FARODRIGUEZ


    MOJICA
    RM:

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