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  • MARIELA

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    LUZ MARIELA POSADA BEDOYA
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    El resumen contiene la fecha de expedición, los datos del paciente y la EPS, el diagnóstico de Z300 y la especialidad de otras especialidades. Se realizó un procedimiento de inyección de acetato de medroxiprogesterona con un valor total de $14,700 pesos.

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    ORDEN DE SERVICIO

    NRO: 214 152629

    FECHA EXP.: Jul.05/2022 07:53


    CONTRATANTE: NUEVA EPS SUBS CAPITACION NIT: 900.156.264-2
    DIRECCION: CLL56 # 45-58 PALO BOLIVIA TEL: 2926469
    FORMA DE PAGO: CONTADO MEDIO DE PAGO:
    PACIENTE: VITAR MORENO LUDYS No. CARNET: 4875 No. HISTORIA: 1001593798
    FECHA INGRESO: Jul.05/2022 HORA 16:54 FCH. SALIDA: Jul.05/2022 HORA 16:54 ID: CC 1.001.593.798
    FECHA REMISION: Jul.05/2022 CODIGO: 1.062 ESTRATO: SUBSIDIADO -1
    MUNICIPIO: NECOCLI EDAD: 20 Años No. PATRONAL:
    AFILIADO: No. AFILIADO: TELEFONO: 3122214083
    DIAGNOSTICO: Z300 ESPECIALIDAD: OTRAS ESPECIA AUTORIZA:
    No. DE POLIZA: FCH. REAL ING.: Jul.05/2022 MEDICO: PETRO SANCHEZ MANUEL

    No No. UNI VR.


    CODIGO CR CPTO DESCRIPCION DAD CANT. UNITARIO VALOR TOTAL
    103109235 12 0870 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA +CIP unidad 1 14,700.00 14,700.00

    Fecha Cita: Hora: Consultorio:

    OBSERVACIONES: VR. TOTAL 14,700.00


    TOT LINEAS
    MENOS EL VALOR PAGADO POR: 1
    VR. COPAGO 0.00
    SON: CATORCE MIL SETECIENTOS PESOS CON /100 M/L. VR. TOTAL 14,700.00
    MARIELA POSADA
    FIRMA PACIENTE RECIBI ELABORO

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