PARTE
El paciente
El estado desdentado
John A. Hobkirk, George Zarb
CONTEXTO HISTÓRICO Y
CONSIDERACIONES ACTUALES
Aunque la cara representa solo una pequeña proporción de la superficie
del cuerpo, encarna nuestras identidades sociales y es uno de los
principales vehículos para la comunicación interpersonal. Se ha
demostrado que las apariencias faciales que se apartan de los conceptos
de atractivo culturalmente aceptables son desventajosas para el individuo;
Este es especialmente el caso cuando esas desviaciones son
significativas. Reflejan características heredadas sobre las cuales se
pueden superponer los efectos de enfermedades o traumas, los más
comunes de los cuales son probablemente el edentulismo no tratado o
mal tratado. Los cambios negativos en la apariencia facial a menudo son
percibidos por las personas afectadas, así como por quienes los rodean,
como cambios negativos en las personas mismas. Por lo tanto, cuando
tratamos a pacientes desdentados, Fig. 1-1 ) El éxito exige no solo
experiencia técnica sino también empatía con los temores y aspiraciones
del paciente.
Este texto busca proporcionar una comprensión del estado edéntulo y
su manejo clínico. Reconoce que la pérdida de dientes causa secuelas
anatómicas, estéticas y biomecánicas adversas, una situación complicada
por la desaparición resultante del ligamento periodontal con su soporte y
funciones sensoriales para las cuales las crestas residuales son un pobre
sustituto.
Durante mucho tiempo, la terapia prostodóntica se centró principalmente
en la experiencia técnica y clínica requerida para fabricar prótesis completas.
Este enfoque ayudó a fomentar el desarrollo de nuevos materiales y
conocimiento sobre consideraciones superpuestas en estética, oclusión y
pacientes.
yo
CAPÍTULO
1
Expectativas. También surgieron fuertes convicciones sobre los méritos inherentes del
tratamiento completo de la dentadura postiza, y los dentistas de todo el mundo
presumieron que sus esfuerzos prácticamente coincidirían con el estándar de oro de la
dentición natural intacta y saludable. La experiencia posterior reveló la incapacidad del
tratamiento con prótesis completas para igualar este estándar. Sin embargo, mejoraron
considerablemente la suerte de muchos que eran edentulos o sufrían de denticiones
mutiladas. La mayoría de los pacientes parecen haberse beneficiado de este enfoque, ya
que la salud y la apariencia oral comprometida se manejaron con extracciones y
reemplazos completos de prótesis. Lamentablemente, Estos éxitos dieron como resultado
que las dentaduras parciales y algunas veces enteras se sacrificaran innecesariamente, ya
que el tratamiento completo de la dentadura postiza se consideraba una alternativa
preferible a la costosa terapia periodontal y restauradora. Sin embargo, la experiencia
clínica sugiere que las habilidades y el ingenio de la fabricación de prótesis completa
contribuyeron a una calidad de vida predecible y satisfactoria para la mayoría de los
pacientes desdentados. El paso del tiempo también permitió a los dentistas refinar las
habilidades técnicas necesarias y desarrollar fundamentos con base científica para su uso.
Como resultado, el tratamiento con prótesis completas se convirtió, y de hecho sigue
siendo, una parte integral e importante de la educación y práctica dental. La experiencia
clínica sugiere que las habilidades y el ingenio de la fabricación completa de prótesis
contribuyeron a una calidad de vida predecible y satisfactoria para la mayoría de los
pacientes desdentados. El paso del tiempo también permitió a los dentistas refinar las
habilidades técnicas necesarias y desarrollar fundamentos con base científica para su uso.
Como resultado, el tratamiento con prótesis completas se convirtió, y de hecho sigue
siendo, una parte integral e importante de la educación y práctica dental. La experiencia clínica sugiere que l
En un contexto de salud pública, la prótesis dental completa es un método de
tratamiento relativamente rutinario y económico que ofrece posibilidades para una
aplicación prácticamente universal. Como actividad clínica de enseñanza y
profesional, también exige conocimiento de ciencias básicas aplicadas,
biomateriales, oclusión y estética. De hecho, la base de la mayoría de las pistas o
decisiones estéticas utilizadas actualmente para mejorar la apariencia de la sonrisa
natural es una extensión de los principios estéticos completos de la dentadura
postiza descritos en la Parte IV de este
1
2 Parte I El Paciente

UNA re

si mi

C F

Figura 1-1 UNA a RE, Cambios característicos faciales y circumorales asociados con una joven dentada de unos 20 años. Partes UNA a
re están en marcado contraste con los observados en una mujer anciana que ha estado usando dentaduras postizas durante varias
décadas ( mi a H) Las tres superficies de la dentadura postiza ( GRAMO) -Intaglio o ajuste, pulido y oclusal - fueron establecidos por
separado por el dentista. Se integraron para reemplazar los dientes faltantes y los tejidos de soporte severamente reducidos como
parte integral del protocolo de prostodoncia de rutina. El soporte estético óptimo combinado con una función renovada adecuada
generalmente se puede lograr para la mayoría de los pacientes desdentados con dentaduras postizas completas.

GRAMO
Figura 1-1, cont.
texto ( Fig. 1-2 ) Por encima de todo, ofrece a los dentistas el desafío y la satisfacción de
manejar las preocupaciones y enfermedades relacionadas con el comportamiento y la
edad de los pacientes. Sin embargo, no es una panacea para la situación edéntula.
Se ha demostrado que, dentro de una población, la decisión de los pacientes
de convertirse en edéntulos refleja no solo sus niveles de caries y enfermedad
periodontal, sino también los efectos de varios factores no relacionados con la
enfermedad, como la actitud, el comportamiento, el historial de asistencia dental,
las características de su sistema de salud y las preocupaciones de costos
asociadas con un bajo nivel socioeconómico. De hecho, algunos autores han
argumentado que la pérdida de dientes ni siquiera tiene una relación estrecha con
la prevalencia de la enfermedad dental, aunque este punto de vista probablemente
esté excesivamente polarizado. Sin embargo, es razonable concluir que el
edentulismo se debe a varias combinaciones de enfermedades dentales junto con
determinantes culturales, financieros y de actitud, así como a tratamientos dentales
previos.
La etiología heterogénea del edentulismo ha sido abordada en varios
frentes mundiales por la profesión dental. Las revisiones recientes de la
pérdida de dientes y el edentulismo en varios países han demostrado que en
varios países, el edentulismo ha disminuido y se prevé que continúe
haciéndolo. Al mismo tiempo, es probable que el número de individuos
parcialmente dentados aumente a corto plazo. Aunque estas observaciones
pueden usarse para implicar la necesidad de un compromiso educativo
dental reducido para el tratamiento de pacientes desdentados, se deben
subrayar algunos puntos muy convincentes:
Capítulo 1 El estado desdentado 3
1. La evidencia documentada revela que, a pesar de las proyecciones de disminución del
edentulismo, la necesidad insatisfecha de un tratamiento completo de la dentadura
seguirá siendo alta incluso en los países industrializados e incluso puede aumentar
en algunos.
2. Las predicciones de varias encuestas de poblaciones ancianas sanas indican
que un alto porcentaje de personas mayores será edéntulo. Por lo tanto, es
probable que aumente la demanda efectiva de atención protésica para esta
cohorte de población en expansión.
3. El impacto de la longevidad en el edentulismo no se ha determinado
completamente, aunque se reconoce que el tratamiento del paciente
anciano desdentado a largo plazo puede ser considerablemente más
desafiante que el del individuo más joven recientemente edéntulo. Esto
enfrentará a los dentistas con un aumento significativo en el número de
pacientes desdentados que requieren un tratamiento difícil.
4. Muchas de las habilidades requeridas para el tratamiento exitoso del paciente
desdentado son importantes para otras áreas del manejo del paciente.
Independientemente de las necesidades precisas de la población futura, las
consecuencias psicológicas y biomecánicas de la pérdida de dientes nunca deben
pasarse por alto. La mayoría de los pacientes consideran la pérdida de dientes como
una forma de mutilación y como un fuerte incentivo para buscar atención dental para
preservar una dentición sana y una apariencia socialmente aceptable. Los dentistas, por
otro lado, también consideran que la pérdida de dientes representa el riesgo adicional
de una mutilación aún mayor: la destrucción de parte del esqueleto facial con la
distorsión que acompaña al tejido blando
44 Parte I El Paciente

UNA si

C re

Figura 1-2 Cuatro pacientes que representan diferentes grupos de edad (50 años y mayores). El pretratamiento ( UNA, C, MI, y GRAMO)
y postratamiento ( SI, RE, F, y H) Las imágenes reflejan el tipo de pistas o decisiones estéticas utilizadas habitualmente por los dentistas
en la prótesis dental completa para mejorar la sonrisa natural de sus pacientes edéntulos.

forma y diversos grados de insuficiencia funcional (ver El paciente afectado lo percibe de manera variable, desde sentimientos de
Fig. 1-1, mi a H ) incomodidad hasta discapacidades graves. Muchos también consideran la pérdida
dental total como equivalente a la pérdida de una parte del cuerpo. En consecuencia, el
tratamiento requerido debe abordar una variedad de problemas biomecánicos que

APOYO BIOMECÁNICO PARA LA involucran un amplio espectro de tolerancias y percepciones individuales.

DENTICIÓN NATURAL
El estado edéntulo representa una pérdida de la integridad del sistema
masticatorio, que con frecuencia se acompaña de secuelas funcionales y
estéticas adversas. Estos son
La dentición natural o protésica y su mecanismo de soporte son las partes
más visibles, accesibles y frecuentemente tratadas del sistema masticatorio.
Está formado por elementos morfológicos, funcionales y conductuales
estrechamente relacionados.

mi
GRAMO
Figura 1-2, cont.
componentes cuyas interacciones se ven afectadas por cambios en el
mecanismo de soporte de la dentición cuando los dientes naturales son
reemplazados por prótesis. La comprensión de las muchas sutilezas asociadas
con la transición de un estado dentado a un estado edéntulo requiere una
comparación de los mecanismos de soporte para dientes naturales y prótesis
completas ( Fig. 1-3 )
El aparato masticatorio está involucrado en la trituración de los alimentos en
los que los dientes y sus tejidos de soporte juegan un papel clave. La fijación de
los dientes en las cavidades es solo una de las muchas modificaciones
importantes que tuvieron lugar cuando los primeros mamíferos evolucionaron de
sus predecesores reptiles. El éxito de esta modificación está indicado por su
Capítulo 1 El estado desdentado 55
F
H
adopción rápida en los diferentes grupos de Mammalia emergentes. Los
dientes funcionan correctamente solo si tienen el soporte adecuado, y este
soporte es proporcionado por el periodonto.
El periodonto une los dientes al hueso de las mandíbulas,
proporcionando un aparato suspensivo resistente resistente a las fuerzas
funcionales. Se compone de los tejidos conectivos duros (cemento y
hueso) y los tejidos conectivos blandos (el ligamento periodontal y la
lámina propia de la encía), que están cubiertos por el epitelio. También
permite que las posiciones de los dientes cambien en respuesta al estrés.
El periodonto se considera una unidad funcional y está unido a la dentina
por cemento y a la mandíbula por
66 Parte I El Paciente

UNA

si

Figura 1-3 La transición de un estado dentado a un estado edéntulo requiere una comprensión de los mecanismos de soporte
completamente diferentes disponibles para dientes naturales y dentaduras postizas completas. La dentición natural ( UNA y SI) es
soportado y retenido a través de un área de 45 cm 2

del ligamento periodontal. Este mecanismo de apego, que evolucionó cuantitativa y cualitativamente para su función
especializada, se sustituye por uno comprometido cuando un paciente se vuelve progresivamente más edéntulo tanto
en el maxilar superior ( C a MI) y mandíbula ( F a H)

re
GRAMO
Figura 1-3, cont.
El proceso alveolar. El ligamento periodontal y la lámina propia mantienen la
continuidad entre estos dos componentes del tejido duro, proporcionando los
medios por los cuales las fuerzas ejercidas sobre el diente se transmiten al
hueso que lo sostiene, mientras que el periodonto también permite que las
posiciones de los dientes cambien en respuesta a estrés.
Las dos funciones principales del periodonto son el soporte y el
ajuste posicional del diente, junto con la función secundaria y
dependiente de la sensibilidad sensorial.
Capítulo 1 El estado desdentado 77
mi
H
percepción. El paciente desdentado está privado de esta funcionalidad.
Las fuerzas oclusales fisiológicas ejercidas sobre los dientes son de
naturaleza intermitente, rítmica y dinámica, y están controladas por los
mecanismos neuromusculares del sistema masticatorio. Los mecanismos
reflejos con receptores en los músculos, tendones, articulaciones y estructuras
periodontales regulan los movimientos mandibulares y las fuerzas funcionales
que se transmiten a las estructuras periodontales.
8 Parte I El Paciente

Las mayores fuerzas que actúan sobre los dientes normalmente se producen
durante la masticación y la deglución y son esencialmente de dirección vertical. Cada
TABLA 1-1 CÁLCULO DEL TIEMPO TOTAL DURANTE
empuje es de corta duración, y para la mayoría de las personas, la masticación está 24 HORAS CUANDO LA FUERZA OCULUSA
restringida a períodos cortos durante el día. La deglución, por otro lado, ocurre FUNCIONAL DIRECTA SE APLICA A LOS TEJIDOS
aproximadamente 500 veces al día, y los contactos con los dientes durante la PERIODONTALES
deglución suelen ser de mayor duración que los que ocurren durante la masticación.
Cargas de un orden inferior pero de mayor duración son producidas durante todo el Masticación
Tiempo de masticación real por comida 450 segundos
día por la lengua y la musculatura circumoral. Estas fuerzas son predominantemente
Cuatro comidas por día 1800 segundos
en dirección horizontal. Se han hecho estimaciones de las fuerzas máximas de la
Un trazo de masticación por segundo 1800 golpes
lengua, las mejillas y los labios, y las fuerzas linguales parecen exceder las fuerzas
Duración de cada golpe 0,3 segundos
bucolabiales durante la actividad. Durante el descanso o los períodos inactivos, las Total de fuerzas de masticación por día 540 segundos (9 min)
fuerzas bucales y linguales pueden ser de magnitud similar.
Tragar
Las comidas
Duración de una deglución 1 segundo
Durante la masticación, tres 30 segundos (0.5 min)
Durante la masticación, las fuerzas de mordida se transmiten a través del bolo a
degluciones por minuto, un tercio
los dientes opuestos, ya sea que hagan contacto o no. Estas fuerzas aumentan de con fuerza oclusal
manera constante (dependiendo de la naturaleza del fragmento de alimento),
Entre comidas
alcanzan un pico y regresan abruptamente a cero. La magnitud, el tiempo de subida y Durante el día: 25 / h (16 h) 400 segundos (6.6 min)
el intervalo entre los empujes difieren entre los individuos y dependen de la Noche: 10 / h (8 h) 80 segundos (1.3 min)
consistencia de los alimentos, el punto en la secuencia de masticación y el estado Total 1050 segundos = 17.5 min

dental del individuo. La dirección de las fuerzas es principalmente perpendicular al

plano oclusal en función normal, pero la angulación hacia adelante de la mayoría de De Graf H: Bruxismo, Dent Clin North Am 13 (3): 659-665, 1969.

los dientes naturales conduce a la introducción de un componente horizontal que

tiende a inclinar los dientes medialmente, así como bucal o lingualmente. Los
incisivos superiores pueden desplazarse labialmente con cada empuje de mordida, y
estos movimientos de los dientes probablemente causen el desarrollo de facetas
proximales de desgaste.
En denticiones sanas, los dientes están oclusados ​durante la deglución,
ocasionalmente durante la masticación y durante el apriete y el rechinar asociados
con la parafunción. Se ha calculado que dentro de un período de 24 horas, los
dientes están sujetos a las fuerzas funcionales de masticación y deglución durante
un total de unos 17.5 minutos ( Cuadro 1-1 ) Más de la mitad de este tiempo es
atribuible a las fuerzas de cierre de la mandíbula aplicadas durante la deglución.
Estos valores indican el umbral de tolerancia de los tejidos de soporte sanos
normales. Sin embargo, debe enfatizarse que es poco probable que las fuerzas
colectivas que actúan sobre una oclusión protésica sean controladas o atenuadas
tan efectivamente como parecen ser por la dentición natural. En consecuencia, es
probable que las respuestas dependientes del tiempo de los tejidos que sostienen
las dentaduras postizas completas sean diferentes de las observadas alrededor de
los dientes naturales.
MECANISMOS DE APOYO
dentición funcional Tiene un área aproximada de 45 cm. 2 en cada arco,
propiedades viscoelásticas, mecanismos sensoriales sofisticados y el
potencial de remodelación ósea para hacer frente a las diversas direcciones,
magnitudes y frecuencias de carga oclusal. En contraposición, los tejidos
presionados en servicio para soportar prótesis completas son
inherentemente inadecuados para este papel.
APOYO MUCOSAL Y CARGAS
MASTICADORAS
Se ha calculado que el área media de mucosa disponible para el soporte de la
dentadura postiza es de 22,96 cm. 2 en los maxilares edéntulos y aproximadamente
12.25 cm 2 en una mandíbula edéntula. Estas figuras, particularmente en la
mandíbula, están en contraste dramático con los 45 cm. 2 Área de ligamento
periodontal disponible en cada arco dental (ver Fig. 1-3 ) También debe recordarse
que el área de soporte de la dentadura postiza (asiento basal) se vuelve
progresivamente más pequeña a medida que se reabsorben las crestas residuales.
Además, la mucosa en sí misma muestra poca tolerancia o adaptabilidad al uso de
dentaduras postizas, una desventaja que se agrava por la presencia de
enfermedades sistémicas como anemia, hipertensión o diabetes, así como
deficiencias nutricionales. De hecho, cualquier alteración de los procesos
metabólicos normales puede reducir el límite superior de tolerancia a la mucosa e

BIOMECÁNICO PARA DENTADURAS iniciar la inflamación.

COMPLETAS

El desafío básico en el tratamiento de pacientes edéntulos radica en las
diferencias entre las formas en que se apoyan los dientes naturales y sus
reemplazos artificiales. La sección anterior enfatizó los aspectos cuantitativos y
cualitativos magníficamente evolucionados del soporte del ligamento
periodontal para un
Las fuerzas masticatorias informadas que usan dentaduras postizas completas son
mucho más pequeñas que las producidas por la dentición natural, que es del orden de
200 N. Aunque se han reportado fuerzas máximas de 60 a 80 N para las dentaduras
postizas completas, las cargas promedio son probablemente mucho menores que estas .
En efecto

Las fuerzas máximas de mordida parecen ser de cinco a seis veces menos para
quienes usan dentaduras postizas completas que para las personas con dientes
naturales. Además, las fuerzas requeridas para la masticación varían según el tipo de
alimento que se mastica. Los pacientes con prótesis con frecuencia limitan la carga de
tejidos de soporte seleccionando alimentos que no requieren esfuerzo masticatorio que
exceda su tolerancia tisular.
LOS PILARES RESIDUALES
La cresta residual consiste en una mucosa portadora de prótesis, la submucosa
y el periostio, y el hueso subyacente. Cuando el proceso alveolar se vuelve
edéntulo, los alvéolos que contenían las raíces de los dientes se llenan de
hueso nuevo, formando los procesos alveolares residuales. Estos se convierten
en las crestas residuales y son la base de las dentaduras postizas, un papel
para el cual no son adecuadas.
La pérdida de dientes y su soporte periodontal resulta en la
eliminación de un mecanismo sensorial importante y un cambio en el
patrón de carga del hueso alveolar de tensión a compresión con fuerzas
predominantemente verticales y horizontales. La cresta edéntula también
tiene un área de superficie considerablemente más pequeña que la de los
ligamentos periodontales anteriores, y los tejidos que sostienen la
dentadura postiza demuestran muy poca adaptación a sus nuevos
requisitos funcionales. Esto está en marcado contraste con el rango
adaptativo frecuentemente notable del sistema masticatorio dentado.
Después de la pérdida de dientes, la cresta alveolar está sujeta
a una reabsorción continua, lo que resulta en su reducción gradual y
desaparición virtual ( Fig. 1-4 ) Aparentemente, este proceso ocurre a
una tasa de reducción exponencial y generalmente es más rápido en
la mandíbula anterior. La pérdida de hueso no ocurre de manera
uniforme sobre la superficie de las crestas y, con el tiempo, sus
formas y tamaño se alteran. La tasa de resorción ósea también varía
notablemente de persona a persona y no es predecible a nivel
individual. Se sabe poco sobre qué factores son más importantes
para las variaciones observadas. Se han avanzado dos conceptos
con respecto a la pérdida inevitable de hueso residual: uno sostiene
que, como consecuencia directa de la pérdida de las estructuras
periodontales, se altera la influencia organizativa de este último en el
hueso adyacente y Se produce reducción ósea progresiva variable.
La experiencia clínica sugiere fuertemente una relación definida entre la
presencia de un ligamento periodontal sano y la integridad mantenida del
hueso alveolar ( Fig. 1-5 ) Esto explica un fuerte compromiso profesional con
la preservación y protección de los dientes restantes para minimizar o evitar
la reducción avanzada de la cresta residual. El soporte tisular para
dentaduras postizas completas está notablemente limitado tanto en su
capacidad de adaptación como en su capacidad inherente de simular los
roles del periodonto. Estas desventajas se ven agravadas por el movimiento
de prótesis completas en
Capítulo 1 El estado desdentado 99
relación con el hueso subyacente durante la función. Esto está relacionado con la
resistencia de la mucosa de soporte y la inestabilidad inherente de las
dentaduras postizas durante los movimientos funcionales y parafuncionales.
Debido a que estos movimientos recurrentes y las fuerzas que los producen
pueden causar daños a los tejidos de soporte, se han formulado casi todos los
"principios" de la construcción de prótesis completa para minimizarlos. Aunque
no está probado, es tentador concluir que los movimientos funcionales
recurrentes de las prótesis removibles pueden ser un factor importante que
contribuye a la reducción de la cresta residual.
Hay dos factores físicos involucrados en la retención de la dentadura postiza
que están bajo el control del dentista y están basados ​en la técnica. Uno es la
extensión óptima de la base de la dentadura; el otro es el contacto máximo íntimo
de la base de la dentadura a su asiento basal.
Los factores musculares se pueden usar para aumentar la retención (y la
estabilidad) de las dentaduras postizas. El dentista puede aprovechar las acciones
del buccinador, el orbicular del oris y los músculos intrínsecos y extrínsecos de la
lengua para lograr esto con las técnicas de impresión apropiadas. Además, el diseño
de las superficies pulidas labiales, bucales y linguales de las dentaduras postizas y
las formas de los arcos dentales deben considerarse al equilibrar las fuerzas
generadas por la lengua y la musculatura perioral. A medida que cambia la forma y el
tamaño de los tejidos de soporte de la dentadura postiza (el asiento basal), el
aprovechamiento de las fuerzas musculares en un diseño completo de la dentadura
se vuelve particularmente importante para la retención de la dentadura.
El uso de dentaduras postizas puede tener un efecto psicológico adverso en
algunos pacientes, y los estímulos nerviosos que resultan pueden influir en las
secreciones salivales y, por lo tanto, afectar negativamente la retención. Finalmente, la
mayoría de los pacientes parecen adquirir la capacidad de retener sus dentaduras
mediante el control muscular oral. Esta estabilización muscular de las prótesis
probablemente también se acompañe de una reducción en las fuerzas físicas
utilizadas para retener las dentaduras postizas. Claramente, las fuerzas físicas de
retención pueden mejorarse y restablecerse, hasta cierto punto, mediante una
atención cuidadosa y frecuente al estado de las dentaduras postizas. La inspección
periódica, incluidos los procedimientos de rebase, ayudará a prolongar la utilidad de
las prótesis.
OCLUSIÓN DENTAL NATURAL Y PRÓTESIS:
CONSIDERACIONES FUNCIONALES Y
PARAFUNCIONALES
El sistema masticatorio parece funcionar mejor en un entorno de
equilibrio funcional continuo. Esto depende de las interacciones de los
componentes de la oclusión (la dentición, el sistema neuromuscular y las
estructuras craneofaciales) que se ven alteradas por la sustitución de una
dentadura completa por los dientes / periodonto.
El desarrollo y la maduración de estos componentes están
interrelacionados para que el crecimiento, la adaptación y el cambio participen
activamente en el desarrollo de una oclusión adulta. El desarrollo de la dentición
se caracteriza por un período de
10 Parte I El Paciente

si

C re

Figura 1-4 UNA, La reducción general de las crestas alveolares residuales edéntulas. los una
se refiere a la altura del hueso después de las extracciones, mientras que el si muestra el nivel óseo varios años después. SI, La
reducción ósea puede ser generalizada o desigual pero parece ser inevitable y variable. C a H ilustran el rango de cambios
clínicos y radiográficos observados en dos bocas edéntulas diferentes. Tenga en cuenta que el soporte potencial para la
dentadura postiza puede verse comprometido aún más como resultado de la presencia de una anomalía congénita ( YO) o por
una intervención quirúrgica oncológica ( J) ( UNA, Modificado de Tallgren A: la reducción continua de las crestas alveolares
residuales en usuarios de prótesis completas: un estudio mixto longitudinal que abarca 25 años, J Prosthet Dent 27 [2]: 120-132,
1972.)
 mi

F GRAMO

yo

Figura 1-4, cont.

12 Parte I El Paciente

UNA si

C re

mi F

Figura 1-5 UNA y SI, El contraste entre el hueso alveolar sostenido por un ligamento periodontal sano y las crestas residuales
vulnerables a la resorción que han estado "privadas periodontalmente" durante varios años. C, La enfermedad periodontal también
conduce a un resultado similar, un proceso que es aún más dramático una vez que se extraen dichos dientes. RE, Por el contrario,
la colocación de implantes en la mandíbula tiene como objetivo preservar lo que queda de la cresta residual y presumiblemente
reducir el riesgo de una pérdida ósea aún mayor en las crestas posteriores, como resultado de un diseño de prótesis que es más
favorable para la distribución de estrés oclusal adverso. El potencial del sistema masticatorio para el desgaste del esmalte
autoinfligido (la sustancia más dura del cuerpo) se subraya en partes mi a H.
 Capítulo 1 El estado desdentado 13

GRAMO H

Figura 1-5, cont.

sistema. Si y cuando una dentición adulta comienza a deteriorarse, el dentista con

CUADRO 1-2 DESARROLLO Y
frecuencia usa terapia prostodóntica fija o removible en un intento por mantener un
ADAPTACIÓN DE LA OCLUSIÓN equilibrio oclusal funcional. Este período también se caracteriza por una

Desarrollo Adaptación disminución considerable de la adaptación dental y refleja y por la resorción ósea.
Obviamente, la presencia de pérdida de dientes y enfermedades, más el
Dentición en Amplio aporte sensorial Desarrollo de agotamiento de los procesos reparativos, plantean importantes problemas
desarrollo habilidades motoras y prostodónticos. Finalmente, en el estado edéntulo, quedan pocos mecanismos
aprendizaje neuromuscular dental,
adaptativos naturales. La prótesis descansa sobre tejidos que cambiarán de forma
alveolar, craneofacial
progresiva e irreversible, y la oclusión artificial sirve en un entorno caracterizado
adaptabilidad
por un cambio constante y predominantemente regresivo.
Dentadura adulta Adaptación dental (uso, deriva,
sana extrusión)
La adaptación ósea es reparadora.
El diseño y la fabricación de oclusiones protésicas han generado
adaptación de funciones controversias fascinantes. La oclusión dental se estudió primero en el campo de
Deterioro de la Edentulismo parcial las dentaduras postizas completas y luego en otras disciplinas. Los primeros
dentición adulta Enfermedad periodontal trabajadores encontraron enormes dificultades mecánicas en la construcción de
Disminución de la adaptación del reflejo dental Riesgo de prótesis dentales razonablemente ajustadas que serían duraderas y estéticas.
uso de prótesis desadaptativas
Inevitablemente, los dentistas tenían que tener una mentalidad mecánica. Como
experiencia
la anatomía fue la primera de las ciencias biológicas básicas en relacionarse con
El estado desdentado Reducción de cresta residual Adaptabilidad
los servicios de prostodoncia, su aplicación dominó el protocolo de prostodoncia.
refleja comprometida Posible aumento de
Más tarde, se reconoció que la histología, la fisiología y la bioingeniería
parafuncional
movimientos desempeñaban funciones esenciales en el tratamiento de pacientes

Mayor riesgo de dentadura postiza desadaptativa. desdentados. El énfasis y la aplicación de estas ciencias básicas elevaron la
experiencia de uso prostodoncia del arte mecánico temprano a la ciencia clínica aplicada que es hoy
en día.

adaptabilidad alveolar y craneofacial dental ( Cuadro 1-2 ), que también es un
momento en que se desarrollan las habilidades motoras y el aprendizaje
neuromuscular. El tratamiento clínico en este momento puede aprovechar tales
mecanismos adaptativos receptivos; Por ejemplo, los dientes pueden guiarse en su
alineación correcta mediante procedimientos de ortodoncia.
En una dentición adulta sana, los mecanismos de adaptación dental se
limitan al desgaste, la extrusión y la deriva de los dientes. Las adaptaciones
óseas son esencialmente de naturaleza reparadora y su funcionamiento es lento.
Los reflejos protectores se aprenden para evitar el dolor y la ineficiencia en la
masticación.
El moderno servicio completo de prótesis se caracteriza por una integración
de información biológica con instrumentación, materiales y técnicas clínicas. Las
dentaduras postizas completas están diseñadas para que sus superficies
oclusales permitan movimientos de contacto multidireccionales de la mandíbula.
Los músculos orofaciales y de la lengua juegan un papel importante en la
retención y estabilización de las dentaduras postizas completas. Esto se logra
mediante la disposición de los dientes artificiales para ocupar una llamada "zona
neutral" en la boca edéntula, determinada por el equilibrio funcional de la
musculatura orofacial y lingual.
14 Parte I El Paciente
FUNCIÓN: MASTICACIÓN Y OTROS
MOVIMIENTOS MANDIBULARES
La masticación consiste en una separación rítmica y una aposición
de las mandíbulas e implica procesos biofísicos y bioquímicos,
incluido el uso de los labios, dientes, mejillas, lengua, paladar y otras
estructuras orales para preparar los alimentos para la deglución.
Durante los movimientos masticatorios, los músculos de la lengua y
las mejillas desempeñan un papel esencial para mantener el bolo
alimenticio entre las superficies oclusales de los dientes. El control
de la masticación dentro de los límites estrechos de tolerancia de la
boca requiere una considerable información sensorial porque las
desviaciones de la trayectoria normal del movimiento mandibular
pueden dañar la lengua, la mucosa bucal e incluso los dientes y sus
tejidos de soporte. Aquí nuevamente, se debe llamar la atención del
lector sobre la importancia del posicionamiento correcto de los arcos
dentales artificiales al realizar prótesis completas.
La conminución de gran parte de los alimentos del siglo XXI no exige un rendimiento
masticatorio vigoroso. Sin embargo, la masticación tiene otras funciones. Es necesario para
una apreciación completa del sabor de los alimentos y, por lo tanto, participa
indirectamente en la excitación de las secreciones salivales y gástricas. Debido a que la
masticación resulta en la mezcla de los alimentos con la saliva, facilita no solo la deglución
sino también la digestión de los carbohidratos por la amilasa. Aunque esto es de menor
importancia mientras los alimentos están en la boca, es responsable de la continuación de
la digestión de carbohidratos en el estómago, una fase que puede representar hasta el
60% de la digestión total de carbohidratos. Aunque los datos sobre la importancia de
masticar en las diversas etapas de la digestión son limitados, Se ha concluido que la
eficiencia masticatoria tan baja como el 25% es adecuada para la digestión completa de los
alimentos. Sin embargo, los pacientes no compensan un número menor de dientes con
trazos de masticación más prolongados o con un número mayor de ellos, simplemente se
tragan partículas de alimentos más grandes. Sin embargo, la pérdida de dientes puede
conducir a una disminución de la eficiencia masticatoria, y hay evidencia de esta elección
dietética restrictiva con los efectos sistémicos resultantes. Por lo tanto, aunque parece que
la importancia de una buena dentición o dentadura postiza para promover la digestión y el
uso de los alimentos no se ha demostrado adecuadamente, las opciones de alimentos en
sí mismas pueden estar restringidas. La experiencia clínica sugiere una relación entre la
calidad del servicio protésico y el rendimiento masticatorio del usuario de prótesis. Sin
embargo, los pacientes no compensan un número menor de dientes con trazos de
masticación más prolongados o con un número mayor de ellos, simplemente se tragan
partículas de alimentos más grandes. Sin embargo, la pérdida de dientes puede conducir a
una disminución de la eficiencia masticatoria, y hay evidencia de esta elección dietética
restrictiva con los efectos sistémicos resultantes. Por lo tanto, aunque parece que la
importancia de una buena dentición o dentadura postiza para promover la digestión y el
uso de los alimentos no se ha demostrado adecuadamente, las opciones de alimentos en sí mismascomponentes
pueden estar del sistema La
Como se mencionó anteriormente, la fuerza máxima de mordida en los portadores de
dentaduras postizas es de cinco a seis veces menor que la de los sujetos dentados. Los
pacientes desdentados tienen una clara discapacidad en la función masticatoria, e incluso
las dentaduras completas clínicamente satisfactorias son un mal sustituto de los dientes
naturales.
Los estudios de patrones de movimiento mandibular en pacientes dentados y
aquellos que usan prótesis completas han demostrado
ellos para ser similares; en consecuencia, el tratamiento prostodóntico de pacientes
parcialmente dentados y desdentados podría mejorar su eficiencia de masticación y
la actividad muscular masticatoria. Esto normalmente iría acompañado de una
disminución de la duración de la fase de oclusión y contribuiría a una disminución de
la actividad muscular del elevador.
La masticación ocurre principalmente en las regiones premolar y molar, y los
lados derecho e izquierdo se usan de manera similar. La posición del bolo
alimenticio durante la masticación depende de la consistencia del alimento, y
cuanto más dura sea la consistencia, mayor será la preferencia de la persona por
usar la región premolar. Esto es evidente incluso en pacientes que han usado
dentaduras postizas parciales mandibulares bilaterales, apoyadas en tejidos
blandos, que se oponen a las dentaduras postizas superiores completas. Dichos
hallazgos demuestran una ventaja obvia de que el paciente obtiene el reemplazo
de segmentos premolares y molares faltantes, especialmente porque estos
pacientes no mastican predominantemente en los segmentos donde están
presentes los dientes naturales.
Las diferencias pronunciadas entre las personas con dientes naturales y los
pacientes con dentaduras postizas completas son evidentes en este contexto
funcional: (1) el mecanismo de soporte de la mucosa en oposición al soporte por
el periodonto, (2) los movimientos de las dentaduras durante la masticación, (3)
los cambios progresivos en las relaciones maxilomandibulares y la eventual
migración de dentaduras postizas, y (4) los diferentes estímulos físicos a los
sistemas motores sensoriales.
Las dentaduras postizas se mueven durante la masticación debido a las fuerzas de
desplazamiento de la musculatura circundante. Estos movimientos se manifiestan como
desplazamiento, elevación, deslizamiento, inclinación o rotación de las prótesis. Además,
los contactos opuestos con los dientes ocurren tanto con los dientes naturales como con
los artificiales durante la función y la parafunción cuando el paciente está despierto y
dormido. Los tejidos portadores de dentaduras postizas están constantemente expuestos
al contacto de fricción de las bases de dentaduras postizas.
El desplazamiento de los tejidos de soporte debajo de las dentaduras postizas
cargadas típicamente resulta en la inclinación de las prótesis y los contactos de los
dientes en el lado no masticable. Además, las fuerzas oclusales en las dentaduras
postizas desplazan los tejidos blandos del asiento basal y permiten que las
dentaduras se acerquen al hueso de soporte. Este cambio de posición bajo carga
induce una alteración en la relación de los arcos dentales opuestos.
CONSIDERACIONES PARAFUNCIONALES
Los hábitos no funcionales o parafuncionales que involucran contactos oclusales
repetidos o sostenidos pueden ser perjudiciales para los dientes u otros
restringidas. masticatorio.
experienciaLa profesión
clínica sugierecarece de estudios
una relación entre la calidad del servicio protésico y el
epidemiológicos convincentes sobre la incidencia del estrés oclusal parafuncional
en poblaciones con denticiones tanto naturales como artificiales. Sin embargo, la
experiencia clínica indica que apretar los dientes es común y que los hábitos
parafuncionales ( Cuadro 1-3 ) en el usuario de la dentadura postiza puede causar
una carga adicional en los tejidos que llevan la dentadura postiza con la
consiguiente queja de dolor.

CUADRO 1-3 DIRECCIÓN, DURACIÓN Y
MAGNITUD DE LAS FUERZAS GENERADAS
DURANTE LA FUNCIÓN Y PARAFUNCIÓN
Fuerza generada
Duración y
Dirección magnitud
Masticación Principalmente vertical Intermitente y diurno ligero
solamente
Parafunción frecuente Prolongado, posiblemente
horizontal y excesivo tanto
vertical diurno como
nocturno
La base neurofisiológica subyacente al bruxismo (rechinar de dientes) se ha
estudiado experimentalmente tanto en animales como en seres humanos, y parte
de su mecanismo puede explicarse por un aumento en la actividad tónica en los
músculos de la mandíbula. Es un área de investigación muy compleja y se ha
demostrado que el bruxismo es el resultado de factores psicosociales (como el
estrés o la ansiedad) o que es una reacción a emociones fuertes (p. Ej., Ira,
frustración). También puede asociarse con afecciones médicas específicas (p. Ej.,
Discinesia tardía oral, enfermedad de Parkinson) o con parasomnia del sueño (p.
Ej., Bruxismo, trastornos del comportamiento del movimiento ocular rápido [REM],
mioclono oromandibular) o trastornos del sueño (apnea). También se puede
encontrar concomitantemente con ciertas condiciones intraorales como dolor,
lesiones orales, xerostomía y molestias asociadas con prótesis o problemas
oclusales.
Se sabe que el malestar inicial asociado con el uso de prótesis nuevas
evoca patrones de comportamiento inusuales en la musculatura circundante.
Con frecuencia, la queja de dolor en la lengua está relacionada con el hábito de
ser empujada contra la dentadura. El paciente generalmente no es consciente
de la relación causal entre la lengua dolorosa y su contacto con los dientes. Del
mismo modo, los pacientes tienden al principio a ocluir con frecuencia los
dientes de las prótesis nuevas. Esto quizás sea para fortalecer la confianza en
la retención hasta que los músculos circundantes se acostumbren a su
presencia o para proporcionar algún tipo de acomodación en el patrón de
masticación, el cierre experimental de los dientes es parte del proceso de
adaptación. Se ha observado una fuerte respuesta del labio inferior y del
músculo mental en electromiografía en usuarios de prótesis completas a largo
plazo con retención y estabilidad de la prótesis inferior. Es factible y de hecho
probable que los contactos oclusales tentativos resultantes puedan
desencadenar el desarrollo de la oclusión no funcional habitual.
El mecanismo por el cual la presión causa dolor en la membrana mucosa
probablemente esté relacionado con una interrupción o una disminución del
flujo sanguíneo en los pequeños vasos sanguíneos de los tejidos. Estos
cambios vasculares podrían alterar muy bien el metabolismo de los tejidos
involucrados. La relación entre la incidencia de parafunción en el uso de
prótesis
Capítulo 1 El estado desdentado 15
grupos de población y reducción de cresta residual no se ha investigado. Sin
embargo, es tentador considerar, o incluso incluir, la parafunción como una
posible variable protésica que puede contribuir a la magnitud de la reducción
de la cresta.
CAMBIOS EN LA ALTURA MORFOLÓGICA DE LA
CARA Y LAS UNIONES TEMPOROMANDIBULARES
Si bien la etapa final del crecimiento esquelético generalmente se acepta entre los
20 y 25 años de edad, el crecimiento y la remodelación del esqueleto óseo
continúan en la vida adulta y explican los cambios dimensionales en el esqueleto
facial adulto. Se ha informado que la altura morfológica de la cara aumenta con la
edad en personas que poseen una dentición intacta o relativamente intacta. Sin
embargo, puede producirse una reducción prematura de la altura morfológica de
la cara como resultado de la pérdida de la superficie oclusal del diente,
principalmente debido al desgaste y la abrasión de las superficies oclusales de los
dientes. Esta reducción tiende a ser aún más notoria en pacientes con dentaduras
postizas desdentadas y completas porque los dientes artificiales acrílicos
ampliamente utilizados son menos resistentes al desgaste que la dentición
natural, y la resorción de las crestas permite que las dentaduras se acerquen al
hueso basal. Cuadro 1-3 se resume el supuesto rango de cambios que tienen lugar
durante el desarrollo y la adaptación de la oclusión. También pone de relieve la
resistencia del sistema masticatorio, ya que se adapta al efecto de la enfermedad
y la pérdida de dientes concomitante.
Los cambios morfológicos en el maxilar y la mandíbula ocurren lentamente
durante un período de años y dependen del equilibrio de la actividad
osteoblástica y osteoclástica. Las superficies articulares de las articulaciones
temporomandibulares (ATM) también están involucradas, y en estos sitios, el
crecimiento y la remodelación están mediados por la actividad proliferativa de los
cartílagos articulares. Los cambios en la altura de la cara morfológica o las
formas de las mandíbulas debido a la pérdida de dientes se transmiten
inevitablemente a las ATM. No es sorprendente, entonces, que estas superficies
articulares experimenten una remodelación lenta pero continua durante toda la
vida. Tal remodelación es probablemente el medio por el cual se mantiene la
congruencia de las superficies articulares opuestas, incluso en presencia de
cambios dimensionales o funcionales en otras partes del esqueleto facial.
La reabsorción de las crestas residuales que sostienen las dentaduras
postizas completas y la consiguiente reducción en la dimensión vertical de la
oclusión tienden a causar una disminución en la altura total de la cara y un
prognatismo mandibular resultante. De hecho, en usuarios de prótesis completas,
la reducción media de la altura del proceso mandibular medida en la región
anterior puede ser aproximadamente cuatro veces mayor que la del proceso
maxilar correspondiente. Además, los estudios longitudinales sugieren que la
dimensión vertical en reposo de las mandíbulas, que alguna vez se consideró no
relacionada con la presencia de dientes, no es estable y puede cambiar con el
tiempo. Estos hallazgos contradicen el concepto anteriormente popular y
conveniente
dieciséis Parte I El Paciente

CO
E
si
PR
2
1

C
H

Eje de bisagra

re

55
44

UNA

Figura 1-6 En UNA y SI, La noción de una posición de relación céntrica puede entenderse mejor estudiando los
movimientos del borde mandibular en los planos sagital y horizontal.
UNA, La posición mandibular en oclusión céntrica (CO) se representa en 1, y relación céntrica o la posición más
retruida (B) en 2) Rotación, el movimiento de la bisagra terminal ( 3) tiene lugar entre B y C, desde donde se produce la
fase de traducción de la apertura posterior a D, la posición de apertura máxima ( 4) El cierre más protrusivo de D
termina en E, protrusión máxima con contactos dentales, 5) La posición de reposo postural (PR) y el cierre habitual (H)
se encuentran bien dentro de los bordes. ( UNA, Modificado de Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE et al, editores: Un libro
de texto de oclusión, Carol Stream, IL, 1988, Quintessence Publishing.)

de una dimensión vertical en reposo, que se fijó a lo largo de la vida adulta del
paciente.
Las dentaduras postizas completas construidas para cumplir con las
decisiones clínicas con respecto a los registros de la relación mandibular se
colocan en un entorno que conserva un potencial considerable de cambio. En
consecuencia, los conceptos de movimientos reproducibles y relativamente
inmutables del borde mandibular pueden no aplicarse tan estrechamente a
pacientes edéntulos como a personas con una dentición sana. Sin embargo, debe
enfatizarse que, si bien las relaciones de la mandíbula no son inmutables, esto no
invalida el requisito clínico de utilizar un registro de relación céntrica como punto de
partida para desarrollar una oclusión protésica.
Los conceptos de relación céntrica (RC) de las mandíbulas superior e inferior
han sido durante mucho tiempo un factor dominante en el pensamiento prostodóntico
sobre la oclusión ( Fig. 1-6 ) CR se define como la posición más posterior de la
mandíbula en relación con la
maxilares en la dimensión vertical establecida. Coincide con una posición
reproducible de la bisagra posterior de la mandíbula, y puede registrarse
clínicamente con un alto grado de precisión. Por lo tanto, se considera una
referencia o punto de partida muy útil para establecer relaciones mandibulares
en cualquier tratamiento prostodóntico, particularmente en la fabricación
completa de prótesis. También se reconoce que en la dentición natural, la
mayoría de los contactos funcionales de los dientes se producen en una
posición mandibular ligeramente anterior a la relación céntrica, una posición
denominada oclusión céntrica (CO). La falta de dientes naturales hace que sea
imposible registrar la posición de oclusión céntrica en el paciente edéntulo; por
lo tanto, esto no puede usarse como base para establecer el esquema oclusal
para prótesis completas ( Fig. 1-7 ) En consecuencia, un objetivo lógico del
protocolo clínico al fabricar prótesis completas es registrar la RC, que no
depende de la presencia de dientes ocultos, y luego establecer el CO en esta
relación de la mandíbula
 Capítulo 1 El estado desdentado 17

Mov Movimiento fronterizo superior

imie
nt o fro
nter CO
izo
su perio Rest
r
CR CO
Descanso PAGS

Movimiento terminal de la bisagra

Movimiento del borde lateral derecho

borde lateral izquierdo

cm
Movimiento de borde retruido (posterior) Movimiento de

Movimiento de borde sobresaliente (anterior)

cm Cerrado

2 cm

Abierto
MHO

Cerrado

2 cm 3 cm 1

Abierto
Traducción

MO C

3 cm 1

si mes

Figura 1-6, continuación SI, Envoltura de movimiento (movimientos del borde mandibular) en el sagital
El avión se basa en la ilustración anterior. C, La envoltura del movimiento (movimientos del borde mandibular) como se ve
en el plano frontal. CO, Oclusión céntrica; CR, relación céntrica;
MHO posición máxima de apertura de la bisagra; MES, punto de apertura máxima de las mandíbulas;
PAGS, posición más sobresaliente de la mandíbula con los dientes en contacto; Descanso, posición de reposo postural.

Figura 1-7 También se pueden observar cambios faciales

abiertos, especialmente circumorales, en pacientes de edad
avanzada con una dentición intacta ( UNA) así como los
edéntulos ( SI).

UNA si
18 años Parte I El Paciente
utilizando la dimensión vertical de oclusión (VDO) preferida, CR y CO
son coincidentes. Cabe señalar que el VDO preferido refleja una
decisión informada basada en un rango de información derivada
clínicamente.
Además de su utilidad, el empleo de RC tiene una base fisiológica porque la
deglución inconsciente en la gran mayoría de los pacientes se lleva a cabo con la
mandíbula en o cerca de la posición de relación céntrica. El trago inconsciente o
reflejo, y su frecuencia son importantes en el desarrollo de la dentición porque la
actividad de los músculos adyacentes (la matriz muscular) influye fuertemente en las
posiciones de los dientes y las relaciones oclusales, mientras que la posición de la
mandíbula está determinada por su ubicación en el espacio durante El acto de
tragar inconscientemente. Los contactos de los planos inclinados de los dientes
también ayudan en la alineación de la dentición en erupción. Durante este período
de desarrollo, la mayoría de las actividades mandibulares aún no se han aprendido,
o al menos no en su forma adulta. Por lo tanto, la oclusión de prótesis completas
está diseñada para armonizar con el reflejo primitivo e incondicionado de la
deglución inconsciente del paciente. Los contactos de los dientes y los refuerzos
mandibulares contra los maxilares se producen durante este proceso, lo que sugiere
que las oclusiones completas de las dentaduras postizas deben ser compatibles con
las fuerzas desarrolladas durante la deglución para evitar contactos oclusales no
armoniosos que podrían causar un trauma en los asientos basales de las
dentaduras postizas.
Sin embargo, debe reconocerse que una parte integral de la definición de
relación céntrica, en la dimensión vertical establecida, tiene potencial para el
cambio. Esto se produce por alteraciones en los tejidos que sostienen la
dentadura postiza y la altura facial, así como por cambios morfológicos en las
ATM. Una apreciación de la naturaleza dinámica de la relación céntrica en
pacientes con dentadura postiza, particularmente en el contexto de un
paciente que envejece, reconoce los requisitos cambiantes funcionales y
adaptativos del sistema masticatorio. También tiene en cuenta diferentes
conceptos y técnicas al diseñar una oclusión.
CAMBIOS CONJUNTOS
TEMPOROMANDIBULARES
Las numerosas descripciones de la función TMJ reflejan la variedad
de métodos de investigación utilizados para estudiarlos. Las
relaciones fisiológicas básicas entre cóndilos, discos y fosas
glenoides parecen mantenerse durante los contactos oclusales
máximos y durante todos los movimientos guiados por elementos
oclusales. Por lo tanto, es lógico que el dentista busque mantener o
restablecer estas relaciones fisiológicas básicas cuando trata a un
paciente con dentaduras postizas completas. Las clásicas
"envolturas de movimiento", que definen los movimientos fronterizos
de la mandíbula son reproducibles, y es dentro de ellas donde
ocurren todos los demás movimientos. Los investigadores han
concluido que el movimiento pasivo de la bisagra tiende a tener un
carácter rotativo y reproducible constante.
personas jóvenes sanas También debe reconocerse que antes de convertirse en
edentuloso, muchos pacientes han tenido una dentición mutilada de gravedad
variable durante períodos a menudo extensos, durante los cuales pueden haberse
producido alteraciones o cambios estructurales patológicos o adaptativos resultantes
en las ATM. Sin embargo, estas consideraciones se basan en gran medida en
investigaciones de autopsias y, por lo tanto, deben considerarse no comprobadas.
También se ha informado que el deterioro de la eficiencia dental como resultado
de la pérdida parcial de los dientes, el tratamiento protésico inapropiado o, de hecho,
su ausencia puede influir en el resultado de los trastornos temporomandibulares (TMD).
Se cree que este es particularmente el caso cuando se han producido cambios
artríticos o degenerativos. Se ha avanzado la hipótesis de que la enfermedad
degenerativa de las articulaciones es un proceso más que una entidad de la
enfermedad. Este proceso implica cambios en las articulaciones que causan un
desequilibrio en la adaptación y una degeneración que resulta de alteraciones en las
demandas funcionales o la capacidad funcional de las articulaciones. Sin embargo,
debido a que la aparición de afecciones degenerativas se encuentra con frecuencia en
adultos, el grupo con mayor probabilidad de edentulosidad, el tratamiento de tales
afecciones es en gran medida una preocupación del dentista. La experiencia clínica y
los estudios a largo plazo indican que una combinación de protocolos prostodónticos
complementarios (incluido el uso de revestimientos blandos para restaurar el VDO)
junto con la terapia farmacológica y de apoyo adecuada, generalmente son adecuados
para proporcionarles comodidad a estos pacientes. Sin embargo, una reducción y
estabilización de los signos y síntomas de TMD debe preceder a la fabricación de
nuevas dentaduras postizas completas.
Una de las dificultades en el manejo de la participación degenerativa de las
articulaciones es lograr el descanso articular. Debido a la necesidad de masticar y
evitar hábitos parafuncionales, el descanso voluntario o incluso forzado puede ser
difícil de lograr; aunque aquí también se considera que el uso de revestimientos
blandos es un valioso paso complementario que puede repetirse fácilmente.
CAMBIOS ESTÉTICOS
En la mayoría de las culturas se considera altamente deseable parecer dentado,
por lo que la pérdida de dientes socialmente evidente se considera inaceptable.
Además, el estado edéntulo se asocia típicamente con la vejez, e incluso cuando
se trata eficazmente, subraya al paciente sus años de avance. Estas actitudes
están tan profundamente arraigadas que es común que los pacientes
desdentados tengan un gran temor de ser vistos sin sus dentaduras incluso por
sus familiares más cercanos.
Hay pocas dudas de que la pérdida de dientes puede afectar negativamente
la apariencia de una persona y que los cambios resultantes pueden variar de
sutiles a evidentes. Recuadro 1-1 enumera algunas de las características
conspicuas y clínicamente desafiantes que frecuentemente acompañan al estado
edéntulo. Debe enfatizarse que uno o más de estos elementos también se
encuentran con frecuencia en personas con dentición intacta, ya que el soporte
facial comprometido del estado edéntulo no es la causa exclusiva de tales
cambios morfológicos ( Fig. 1-8 ) En clínica
 Capítulo 1 El estado desdentado 19

si

UNA

re

C mi

Figura 1-8 UNA y SI, Durante más de 30 años, los pacientes edéntulos inadaptados han sido tratados con mucho éxito con
prótesis fijas osteointegradas, retenidas por implantes, especialmente en la mandíbula. C a F, La técnica clínica también demostró
ser igualmente eficaz, de hecho meritoria, para las prescripciones maxilares. En este paciente, la reabsorción ósea anterior
avanzada que resultó de una sobrecarga oclusal prolongada en este sitio impidió la ubicación tradicional de las ubicaciones de
implantes maxilares edéntulos. El paciente en partes GRAMO a yo había disfrutado de una experiencia de prótesis completa
adaptativa prolongada, pero solicitó una "cura" para su edentulismo. Esto se logró mediante la provisión de análogos de raíz de
dientes osteointegrados para soportar y retener prótesis fijas.
20 Parte I El Paciente

F GRAMO

H yo

Figura 1-8, cont.

Sin embargo, algunas personas no aprecian que los aspectos de su apariencia

Recuadro 1-1 Cambios morfológicos facial para los que buscan una solución son meras percepciones magnificadas o no
Asociado con el estado están relacionadas con su situación edéntula. El tratamiento con prótesis
desdentado completas, con su capacidad potencial para modificar los contornos faciales, puede
aumentar la esperanza de una apariencia significativamente alterada, a veces con
Profundización del surco nasolabial Pérdida
beneficios imaginados para las relaciones interpersonales del paciente o las
del ángulo labiodental
Disminución del ángulo labial horizontal Estrechamiento
perspectivas de carrera. A menudo, tales aspiraciones están más allá del alcance

de los labios. de la atención de prostodoncia. En tales circunstancias, el dentista debe estar

Aumento del ángulo columela-filtral Aspecto
pronóstico
En la práctica, con frecuencia se encuentran situaciones en las que factores como la
pérdida de peso, la edad y el desgaste dental pesado del paciente producen cambios
orofaciales que sugieren un compromiso dental comprometido o ausente para los
tejidos suprayacentes.
Los pacientes buscan tratamiento dental por razones funcionales, estéticas o
cosméticas y los dentistas han tenido bastante éxito en restaurar o mejorar la
estética facial de muchos pacientes.
preparado para guiar al paciente con una derivación, según corresponda, a un
especialista experimentado en el campo de la cirugía estética. Sin embargo, esto
depende de que los deseos del paciente se articulen o reconozcan desde el
principio. Si esto no sucede, entonces las expectativas poco realistas solo pueden
hacerse evidentes después de que se hayan entregado las dentaduras postizas,
cuando es más difícil rescatar la situación. Tales eventos pueden causar una
considerable frustración al dentista. Estos problemas subrayan la importancia de
que el paciente y el médico estén de acuerdo desde el principio

en objetivos de tratamiento, procedimientos, resultados probables y problemas
potenciales.
Dichas discusiones pueden ser ayudadas por pacientes que brindan
fotografías de su aspecto anterior a los dientes, y los detalles relevantes de
estas fotografías deben analizarse cuidadosamente y discutirse con el paciente.
Si esto no es posible, las fotografías de hermanos o de niños que se parecen al
paciente pueden ser útiles. Este proceso también puede ayudar a identificar si
los deseos cosméticos del paciente exceden las realidades morfológicas o
funcionales.
RESPUESTAS DE
COMPORTAMIENTO Y ADAPTATIVAS
Si bien el clínico puede diseñar y fabricar las prótesis para optimizar la
apariencia del paciente y crear dentaduras postizas que estén tan bien sujetas y
retenidas como lo permitan las circunstancias, el éxito depende en última
instancia de que el paciente acepte su necesidad de prótesis y aprenda a
usarlas. Este es un asunto desafiante tanto para el paciente como para el
dentista, quienes deben trabajar juntos en la tarea, a menudo por algún tiempo.
También es un proceso que debe comenzar al inicio de la atención para que el
paciente esté mentalmente preparado para el desafío en lugar de experimentar
una profunda decepción en la etapa del parto.
El proceso mediante el cual un paciente desdentado puede aceptar y usar
prótesis completas es complejo, y la capacidad y la disposición del paciente para
aprender a hacerlo determinan en última instancia el grado de éxito del
tratamiento clínico. El proceso requiere la interpretación de nuevas entradas
sensoriales por parte del sistema nervioso central (SNC) y la adquisición de
habilidades motoras adicionales para utilizar las dentaduras postizas al hablar y
comer. Gran parte de esto tiene que ocurrir en compañía de otros y sabiendo que
cualquier falla será extremadamente vergonzosa. Ayudar a un paciente a
adaptarse a la dentadura postiza completa puede ser uno de los aspectos más
difíciles pero también uno de los más gratificantes de la odontología clínica.
Los pacientes desdentados esperan, de hecho a menudo se esperan,
adaptarse a sus dentaduras postizas de manera más o menos instantánea. Esa
adaptación debe tener lugar en el contexto de los estados orales, sistémicos,
emocionales y psicológicos del paciente. En consecuencia, existe una necesidad
real de que los dentistas puedan comprender la motivación del paciente para
buscar atención protésica e identificar posibles dificultades antes de comenzar el
tratamiento. Se sabe que los factores emocionales desempeñan un papel
importante en la etiología de los problemas dentales. La entrevista y el examen
clínico son formas obvias de observar al paciente y formar la mejor relación de
tratamiento. El manejo exitoso comienza con la identificación de las dificultades
anticipadas antes de que comience el tratamiento y con una planificación
cuidadosa para satisfacer las necesidades y problemas específicos. Los dentistas
deben entrenarse para tranquilizar al paciente, percibir sus deseos y saber cómo y
cuándo limitar las expectativas del paciente. Un acompañamiento esencial de un
diseño de prótesis que sea físicamente compatible con el complejo oral es un buen
Capítulo 1 El estado desdentado 21
Relación interpersonal entre dentista y paciente. Depende del dentista
explorar los síntomas y las tensiones del paciente. La forma en que el
paciente maneja otras enfermedades y situaciones dentales ayudará a
predecir problemas futuros. Se ha observado que el paciente seguro se
ajustará fácilmente, enfrentará molestias y cooperará.
El control óptimo de la dentadura postiza requiere la interpretación de los
impulsos tanto de los exteroceptores como de los propioceptores, que
probablemente se vean afectados por el tamaño, la forma, la posición y la movilidad
de las prótesis y las presiones que generan. El papel exacto y la importancia relativa
de los estímulos mucosos en el control de los movimientos de la mandíbula
necesitan aclaración, pero se ha demostrado claramente que el control de las
dentaduras por la actividad muscular se reduce si se aplica un anestésico de
superficie a la membrana mucosa oral. Ha habido una serie de investigaciones
sobre la capacidad de los pacientes para identificar formas tridimensionales
colocadas en la boca (estereognosis oral) o para ensamblar piezas de prueba
tridimensionales simples como una medida de la capacidad de manipulación oral.
Estos estaban destinados a probar la hipótesis de que tales habilidades estaban
relacionadas con la habilidad en el uso de prótesis dentales; sin embargo,
Aprender significa la adquisición de una nueva actividad o cambio de una
existente y, a menudo, implica la adquisición de habilidad muscular, es decir, la
capacidad de coordinar la actividad muscular para ejecutar el movimiento. Sin
embargo, a la luz de los conocimientos actuales, sigue siendo muy difícil aplicar los
conceptos de la teoría del aprendizaje al supuesto proceso mediante el cual un
paciente desdentado desarrolla las habilidades para usar sus prótesis.
La aceptación de prótesis completas se acompaña de un proceso de
habituación, que se define como una "disminución gradual de las respuestas a
estímulos continuos o repetidos". Los estímulos táctiles que surgen del contacto de
la prótesis con la cavidad oral ricamente inervada probablemente se ignoren
después de un corto tiempo. Debido a que cada etapa de la disminución de la
respuesta está relacionada con el rastro de memoria de la aplicación previa del
estímulo, el almacenamiento de información del pasado inmediato es una parte
integral de la habituación. Además, los estímulos deben ser específicos e idénticos
para lograr la habituación. Esto es lo que probablemente impide la transferencia de
la habituación provocada por una dentadura familiar antigua a una nueva prótesis,
lo que inevitablemente da lugar a una gama diferente de estímulos. El
almacenamiento de información se vuelve más difícil en la vejez, Es por eso que los
pacientes en este grupo a menudo tienen dificultades para sentirse cómodos con
las dentaduras postizas. Además, la edad avanzada tiende a ir acompañada de una
atrofia progresiva de los elementos en la corteza cerebral y una consiguiente
pérdida en la facilidad de coordinación.
A menudo se encuentra un problema típico de adaptación clínica en el paciente
que ha usado una dentadura superior completa que se opone solo a unos pocos
dientes mandibulares anteriores naturales. A un paciente de este tipo generalmente le
resulta difícil adaptarse a una dentadura postiza inferior completa, lo que comúnmente
requiere cambios marcados en la forma y actividad de la lengua. Este último responde
con frecuencia a la pérdida de dientes mandibulares posteriores y hueso alveolar
extendiéndose lateralmente para contactar con el
22 Parte I El Paciente
mucosa bucal. La inserción de una nueva dentadura introduce un entorno
alterado para la lengua, que requiere que su musculatura intrínseca reorganice
tanto su forma como sus patrones de actividad aprendida para adaptarse al
espacio disponible reducido. Este proceso a menudo se acompaña de un
desplazamiento frecuente de la dentadura inferior. Además, las crestas
residuales posteriores están expuestas a nuevas sensaciones de la prótesis
suprayacente. Las presiones transferidas a través de la base de la dentadura
reemplazan los estímulos táctiles de la lengua y el contacto de fricción con los
alimentos. Además, el control de la dentadura superior con frecuencia debe
volverse a aprender porque ya no se necesita la parte posterior de la lengua para
contrarrestar el efecto de vuelco en la dentadura de los pocos dientes
mandibulares restantes.
La motivación del paciente también es importante para dictar la velocidad a
la que se lleva a cabo la adaptación a las dentaduras postizas, y en consecuencia
es imperativo que el dentista determine y cultive la motivación del paciente al
solicitar tratamiento, buscando fomentarla si falta o está ausente.
También se ha informado que cuando se examinó a una población que incluía
usuarios de dentaduras postizas completas en busca de depresión, la mayoría de los
síntomas depresivos se encontraron en los grupos de edad que incluían la mayor
proporción de portadores de dentaduras postizas. El conocimiento por parte del dentista de
los grupos de alto riesgo de depresión dentro del grupo de pacientes puede ayudar a
explicar las dificultades para lograr la satisfacción del paciente con las dentaduras postizas,
facilitar el reconocimiento de un problema y hacer posible una derivación adecuada para el
diagnóstico y el tratamiento adecuado.
La ausencia de un criterio para medir el potencial de adaptación del
paciente para usar una prótesis es una de las facetas más desafiantes del
tratamiento del edentulismo. El éxito del tratamiento protésico se basa no solo
en la destreza manual del dentista sino también en la capacidad de
relacionarse con los pacientes y comprender sus necesidades. La importancia
de la empatía y el juicio clínico correcto por parte del dentista difícilmente se
puede exagerar. La capacidad del dentista para comprender y reconocer los
problemas de los pacientes desdentados, seleccionar el curso de tratamiento
adecuado y tranquilizarlos ha demostrado ser de gran valor clínico.
Muchos profesionales de la salud también pueden olvidar que, aunque se ha
dedicado mucha investigación y atención a los efectos de varios tipos de pérdida
de órganos, como las mastectomías y las histerectomías, el estado edéntulo ha
recibido relativamente poca atención por parte de los psicólogos. Solo unos pocos
autores han reconocido el hecho de que es un problema grave de la vida
emocional, aunque no amenaza la vida. Además, las medidas de resultado del
tratamiento de atención médica se definen solo parcialmente por la excelencia
técnica y no están determinadas exclusivamente por el dentista. Las percepciones
de los pacientes y las respuestas a las medidas de atención médica ahora se
consideran parte integral del paradigma de toma de decisiones clínicas. Por lo
tanto, no es sorprendente notar que muchos pacientes desdentados pueden ser
descritos como incapaces de adaptarse a las dentaduras postizas completas y son
etiquetados como protésicamente "inadaptados". "El término se utiliza en este
contexto muy específico en este texto. Se reconoce que tales pacientes perciben
su
experiencia de uso de dentaduras postizas como una a la que no pueden adaptarse y
que esto puede ocurrir a pesar de las habilidades óptimas y las preocupaciones
humanitarias del dentista. Algunos dentistas se han inclinado a considerar el uso de
prótesis dentales desadaptativas como resultado de causas anatómicas o fisiológicas,
para lo cual han buscado soluciones técnicas. Sin embargo, el uso de técnicas cada vez
más complejas y los intentos quirúrgicos ocasionales de agrandar las áreas con
dentaduras postizas a menudo han demostrado ser paliativos en el mejor de los casos
en estas situaciones. Lamentablemente, estos pacientes también se han identificado con
frecuencia como quejosos a largo plazo y, a veces, incluso se los considera que
necesitan ayuda psiquiátrica para hacer frente a su mala adaptación.
La experiencia clínica también ha demostrado que los pacientes que inicialmente
se adaptan pueden eventualmente volverse inadaptados, ya que los cambios
regresivos o degenerativos en los tejidos de soporte y el control neuromuscular
reducen gradualmente su capacidad de adaptación. También debe admitirse que la
investigación sobre los determinantes de los resultados del tratamiento y la medición
de esos resultados en sí se ha caracterizado por una falta de rigor metodológico.
Como resultado, hay una escasez de datos prácticos y clínicamente válidos sobre
predictores de los resultados del tratamiento para el paciente desdentado, mientras
que los métodos para medir la calidad de vida de los pacientes después del
tratamiento prostodóntico en estas situaciones todavía están evolucionando.
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
DENTADURAS COMPLETAS
El paciente desdentado enfrenta muchos desafíos: la pérdida de una parte importante de
su estructura facial, las amenazas a su imagen pública y a sí mismo, el énfasis en el
proceso de envejecimiento, una posible pérdida de confianza en sí mismo y la necesidad
de aprender a usar nuevos y posiblemente prótesis novedosas. Si bien la tendencia de
las dentaduras completas a moverse en relación con sus bases es solo un elemento en
una lista larga, puede ser una preocupación clave, especialmente en relación con la
prótesis inferior, ya que puede ser aterrador perder el control de una dentadura,
particularmente En una situación pública. La flojedad también puede causar traumas en
la mucosa y hace que el habla y la masticación sean más desafiantes.
Idealmente, una dentadura postiza debe mantener una relación
fija con el hueso subyacente; sin embargo, esto rara vez es posible
con técnicas convencionales en las que la estabilidad se optimiza
maximizando la retención a través del sello periférico, la adhesión y
la cohesión y minimizando las fuerzas de desplazamiento mediante
la extensión adecuada de la base de la dentadura, el contorno de las
superficies pulidas y el diseño de la oclusión. Incluso con el mayor
cuidado, tales prótesis tienden a moverse en función como resultado
del desequilibrio entre las fuerzas de desplazamiento y estabilización
y la facilidad con que la mucosa de soporte se deforma bajo carga.
Donde ha habido una reabsorción alveolar severa, entonces el área
de soporte de la dentadura postiza puede quedar esencialmente sin
características.

Las principales alternativas abiertas al dentista son bastante limitadas.
Cuando el paciente todavía está parcialmente dentado, se debe considerar el
tratamiento con prótesis dentales inmediatas. Cuando es edéntulo, la cuestión
clave se relaciona con la medida en que las prótesis nuevas deben heredar las
características de las antiguas y la conveniencia de emplear la estabilización del
implante, que se analiza en la siguiente sección. Si debe haber similitudes
significativas con las dentaduras viejas, esto puede ser ayudado empleando una
técnica de copia de dentaduras. En cualquier caso, se debe tener mucho cuidado
para optimizar la estabilidad de la dentadura postiza.
Al evaluar la estabilidad de la dentadura postiza, es importante reconocer que
esto se basa en la consideración objetiva del dentista, a diferencia de las quejas de
aflojamiento, que reflejan las opiniones subjetivas del paciente. Un grado de
movimiento de la dentadura postiza que un paciente encuentra intolerable puede ser
descartado por otro como motivo de preocupación. Aunque ambas observaciones
deben tratarse con el debido respeto, la capacidad de mejorar la situación anterior
puede ser algo limitada.
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
PROSTODONCIA IMPLANTE
La posibilidad de vincular las prótesis dentales al esqueleto facial a través de un
dispositivo implantado se concibió como una forma de superar las desventajas
manifiestas de las prótesis removibles convencionales. A pesar de los numerosos
esfuerzos pioneros durante muchas décadas, los resultados documentados
predecibles dependientes del tiempo y libres de morbilidad demostraron ser esquivos
hasta la publicación de la investigación seminal de PI Brånemark sobre la técnica de
osteointegración. La capacidad de localizar con seguridad las raíces de los dientes
aloplásticos en los huesos de la mandíbula finalmente se había convertido en una
realidad. En 1982, la Conferencia de Toronto sobre Prótesis Integradas de Tejidos
introdujo el concepto de inducir una osteogénesis interfacial controlada entre el
implante dental y el hueso huésped a la comunidad académica dental en general.
Esto fue seguido pronto por una investigación internacional.
TABLA 1-4 OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES EDENTULOSOS *
Diagnóstico Opciones de tratamiento basadas en evidencia
Edentuloso en uno o ambos arcos A. Dentaduras postizas completas, o B. Sobredentaduras
compatibles con implantes, o C. Prótesis fija compatible con
implantes
I. Sin experiencia previa en prótesis A, B o C
II Con una experiencia de prótesis A, B o C
completa adaptativa
III. Con una historia actual de experiencia de uso de BoC
prótesis dentales desadaptativas
* *La elección del tratamiento está influenciada por las preocupaciones mediadas tanto por el paciente como por el dentista. Sin embargo, la evidencia científicamente documentada muestra que el impacto de los
cambios regresivos dependientes del tiempo en la experiencia adaptativa prostodóntica puede reducirse significativamente a través de una prótesis retenida o soportada por el implante.
Capítulo 1 El estado desdentado 23
aprobación de los méritos de la técnica para el tratamiento de pacientes
edéntulos inadaptados con prótesis de sobredentadura fijas o extraíbles
retenidas por implantes.
En publicaciones posteriores, se demostró que la prostodoncia de implantes
es una opción de tratamiento válida para cualquier paciente con prótesis
adaptativa, siempre que se puedan cumplir los criterios sistémicos y locales
necesarios para el tratamiento con implantes. Estos incluyeron la disposición del
paciente a someterse a los procedimientos quirúrgicos preprotésicos requeridos e
incurrir en los gastos adicionales necesarios.
La decimotercera edición de este libro continúa la tradición de medio siglo de
describir los objetivos y métodos de tratamiento de pacientes con dentaduras
postizas completas. El texto ha evolucionado durante este período para reflejar
los avances en el tema, incluido, desde 1985, el impacto significativo de las
prótesis con implantes en la toma de decisiones clínicas al tratar al paciente
desdentado. Este desarrollo ha llevado a muchos dentistas a considerar la
prostodoncia de implantes como una panacea virtual para el manejo de todas las
situaciones y problemas de prótesis completas. Aunque los implantes pueden
proporcionar una impresionante estabilidad de la dentadura postiza, su uso
exitoso puede estar lejos de ser sencillo o puede garantizarse que no tendrá
problemas. Muchos desafíos en el tratamiento del edentulo provienen de factores
distintos a la estabilidad de la dentadura postiza, y el uso equivocado de
implantes dentales ha demostrado ser un sustituto lejos de ser adecuado para la
falta de conocimiento y experiencia en prostodoncia removible. Es por esta razón
que la edición actual de este texto continúa enfatizando la importancia de las
habilidades clínicas y el juicio requerido para tratar a pacientes con dentaduras
postizas completas convencionales. El uso de implantes osteointegrados no
representa una modalidad de tratamiento diferente, sino simplemente una cara de
la moneda de tratamiento que permite una terapia prostodóntica óptima para
pacientes edéntulos ( Fig. 1-9 ) Debido a estos requisitos, es necesario que este
texto subraye un doble propósito. El dentista de hoy puede ofrecer a todos los
pacientes desdentados dos opciones de tratamiento: prótesis completas o
prótesis con implante o con soporte ( Tabla 1-4 ) Elegir la mejor forma de terapia
no es
Carga de enfermedad
Consecuencias funcionales estéticas y perceptivas
que se encuentran en función del tiempo y de
forma progresiva.
24 Parte I El Paciente

si

UNA

re

mi

Figura 1-9 La técnica de osteointegración (OI) también se puede utilizar en una "forma abreviada" a través de la aplicación de
sobredentadura. La técnica se presta a aplicaciones aún más versátiles. UNA a RE, Un ejemplo de un paciente adulto con labio y
paladar hendidos reparados quirúrgicamente. Tanto la disponibilidad potencial del sitio del hueso del huésped del implante como
la morfología circumoral exigieron el diseño de una superficie pulida y oclusal que asegurara el mejor soporte facial posible. El
uso más rutinario permanece para las mandíbulas edéntulas que usan dos o más pilares, así como diversos componentes
retentivos. mi y F, Se usan dos implantes entablillados con una barra para la retención del clip.

GRAMO
yo
Figura 1-9, continuación GRAMO a J Paciente adulto en el que se emplean accesorios rápidos para
tres pilares de implante.
Siempre un proceso claro. La decisión clínica debe reflejar la evaluación
exhaustiva del dentista sobre el estado general de salud y oral del paciente y una
evaluación de cómo se pueden satisfacer mejor sus necesidades, en base a la
comprensión de todas las opciones de tratamiento disponibles. Al llegar a una
decisión informada, el paciente requerirá una apreciación de los procedimientos
involucrados, sus riesgos y posibles resultados. Las consideraciones biológicas,
funcionales, de personalidad y fiscales pueden excluir una opción u otra. Es cierto
que la opción de dentadura postiza completa convencional se presta para una
aplicación más frecuente que una prótesis fija con soporte de implante, y los
costos son un determinante importante de la elección del paciente. Por otro lado,
una sobredentadura soportada por implante parece combinar lo mejor de ambas
opciones sin ninguno de los métodos.
Capítulo 1 El estado desdentado 25
H
restricciones Los requisitos funcionales y estéticos se logran y mantienen mejor,
con un riesgo de morbilidad tisular de soporte dependiente del tiempo que se
reduce de manera convincente. Estas observaciones respaldan la visión
educativa clínica emergente de que el estándar actual del servicio completo de
prótesis para pacientes con mala adaptación protésica debe ser una
sobredentadura soportada por implantes, particularmente en la mandíbula ( Fig.
1-10 )
La osteointegración, con su sólida base de investigación, ha dado paso a
una nueva era para el tratamiento de pacientes desdentados. La reconciliación del
potencial de la técnica con los méritos probados y el ingenio de la fabricación
completa de prótesis dentales solo puede mejorar la capacidad de los dentistas
para resolver la situación edéntula.
26 Parte I El Paciente

UNA

si

Figura 1-10 El desafío y el dilema de manejar la situación edéntula por medio de prótesis completas (con su
dependencia dependiente del tiempo e impredecible del soporte biológico lábil) se ha mejorado dramáticamente con
la introducción de la técnica de osteointegración. La noción de una RRR progresiva, inevitable si la RRR variable ya
no es la preocupación dominante del tratamiento ya que las intervenciones alternativas y biológicamente sostenibles
ahora están disponibles. La situación de tratar con la sustitución del soporte PL ( UNA) por crestas residuales
significativamente menos biomecánicamente adecuadas ( SI) ha sido rectificado dramáticamente por la previsibilidad
de resultados exitosos asociados con la inducción de osteointegración ( C). RRR, Resorción de cresta residual; PL, ligamento
periodontal.