Duelo

A)

INTRODUCCIÓN

Se llama duelo al proceso que se produce luego de una pérdida. Se trata de un proceso común en la
vida de las personas.

El duelo se hace más frecuente a medida que la persona va avanzando en la vida, ya que con el paso
del tiempo suelen producirse pérdidas de diferentes tipos: laborales (jubilación), amorosas
(separación), del lugar de origen (emigración). También se producen por el fallecimiento de seres
queridos, por la pérdida de habilidades (por ejemplo, en el caso de personas que tienen
enfermedades o accidentes que producen discapacidad), por la pérdida de una determinada
situación social o económica, etc. Cada pérdida desencadena un duelo de mayor o menor
intensidad.

En muchos casos, las personas transcurren el duelo espontáneamente y sin contactar al sistema de
salud. En otros, el dolor o la angustia de quien transita el duelo, sobre todo en los primeros
momentos de esta etapa, se manifiesta a través de síntomas físicos inespecíficos tales como astenia,
cefalea, mareos, pirosis, etc. Por ello, es común que el médico reciba en su consultorio a pacientes
preocupados por problemas aparentemente físicos o porque se sienten desganados, cansados,
necesitados de hacerse un chequeo o pidiendo tomar vitaminas para sentirse mejor, sin registrar que
el duelo es la causa de los síntomas.

Este proceso, lejos de ser una enfermedad que necesita tratamiento, es una etapa normal que no
debe ser medicalizada ni tratada farmacológicamente.

El médico de familia se encuentra en una posición privilegiada para redefinir el problema cuando no
está claro, es decir, para transformar el motivo de consulta aparente (cefalea, pirosis, mareos, etc.) en
el verdadero diagnóstico (“duelo”) y acompañar al paciente que atraviesa esta etapa. Así podrá
generar un espacio en el que el paciente podrá hablar, escucharse, pensar, reconocer qué lo angustia
y comenzar a elaborar adecuadamente la pérdida que sufrió para poder sentirse progresivamente
mejor y adaptarse a la nueva situación.

El médico de atención primaria debe saber identificar a los pacientes que están
atravesando un duelo, con el objeto de monitorear la evolución de este proceso evitando
medicalizarlo, ya que se trata de un proceso normal y necesario en la vida de la persona
que ha sufrido una pérdida.

Para desarrollar este tema y facilitar su comprensión, tomaremos el duelo por un ser querido
fallecido a modo de ejemplo y guía. Elegimos este tipo de duelo en particular porque es de gran
intensidad y muy común.

B)

OBJETIVOS

1) Identificar el duelo como un proceso normal.

2) Distinguir las diferentes etapas que atraviesa una persona en duelo.
3) Identificar las manifestaciones habituales del duelo.
4) Discernir cuando un proceso de duelo llega a su fin.
5) Analizar las distintas maneras de acompañar al paciente en duelo.

Modificado de Duelo, original de Judith Estremero y Silvia Chajud. Servicio de Medicina Familiar y
Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
C)

CONTENIDOS

1) El duelo
2) El rol del médico de familia

EL DUELO
1
Para poder hacer diagnóstico de duelo, es necesario entender que hubo una pérdida importante que
conmueve al paciente. Este capítulo toma como ejemplo el duelo por la muerte de un ser querido
porque es uno de los de mayor intensidad. Entendiendo este duelo, se pueden entender muchos de
los otros, como la pérdida de un trabajo, de la salud, de la casa, de una pareja. Debido a la
intensidad del duelo por fallecimiento, los síntomas son más fácilmente identificados y, por lo tanto,
el diagnóstico es más sencillo. Esto no quiere decir que el médico siempre se dé cuenta, sino que, al
conocer acerca del duelo, podrá estar más atento. También es cierto que muchos pacientes tienen
pérdidas a lo largo de su vida y como médicos de cabecera no nos enteramos, a veces porque el
paciente tiene recursos para resolverlas sin hacer síntomas importantes y, otras, porque no nos
damos cuenta.

Hay diferencias en el proceso de duelo según la posición de cada persona en la línea de

generaciones, ya sean antecesores, sucesores o pares. El duelo por la muerte de un hijo es especial,
ya que incluye características muy particulares, que no son objeto de este trabajo. Para algunos, es
un duelo inelaborable; para otros, es posible su elaboración. De todos modos, hay coincidencia en
que es el duelo más difícil de atravesar.

La palabra duelo deriva del latín dolere (“dolor”), y en este caso hablamos de un dolor psíquico, que
incluye la pena, la tristeza y diferentes afectos que pueden ser expresados o no.

Se podría comparar el proceso del duelo con lo que le ocurre a una persona si se quema o hiere
gravemente: para lograr que el cuerpo recupere su equilibrio homeostático, necesitará un período de
tiempo. Del mismo modo, en el duelo son necesarios el tiempo y el trabajo para recuperarse del
profundo dolor.

Así, los términos sano y patológico que se aplican a los distintos cursos en el proceso de curación
fisiológica también se pueden aplicar al curso que toma el duelo: se va viendo la evolución del
proceso en el tiempo y en qué medida la persona se va adaptando a la pérdida, es decir, cómo va
“elaborando el duelo”.

Durante el duelo, normalmente se producen cambios en la conducta de la persona; sin embargo,

este no es un proceso lineal. Durante ese período puede haber idas y vueltas normales en el estado
de ánimo, y los cambios producidos no deben considerarse patológicos. Los cambios en la conducta
deben verse a la luz de del dolor que está sintiendo la persona que ha tenido la pérdida. Como se
trata de un proceso normal, pasado cierto tiempo los síntomas y los cambios en la conducta serán
superados sin necesidad de un tratamiento.

Si bien las personas presentamos muchas variantes individuales, algunos rasgos conductuales que
comúnmente aparecen ante el duelo son: 1) La pérdida de interés por el mundo exterior (en todo lo
que no recuerde al muerto); 2) La pérdida de la capacidad de escoger algún nuevo amor. Esto no
significa, necesariamente, sustituir o reemplazar a la persona fallecida en el sentido de que alguien
venga a ocupar su lugar, sino que, en la medida que se pueda reconocer la pérdida, seguirá un
trabajo de duelo que no deje una herida abierta, sino cicatrizada y que permita la posibilidad de
establecer nuevos vínculos amorosos y de conectarse afectiva e intensamente con otras personas.
Por ejemplo, una señora de edad que había perdido a su marido comentaba que no podía disfrutar
de sus nietos que tanto amaba: “No sé qué me pasa, es como si hubiese dejado de quererlos”. La

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sensación es como si todo el amor se lo hubiera llevado la persona fallecida, por eso nada interesa.
Este estado es transitorio y ocurre al principio de un duelo muy intenso: no hay ganas de
relacionarse con nada ni con nadie que no tenga que ver con el fallecido. Frente a la muerte de un
ser querido, ciertas personas hacen un reemplazo inmediato como modo de evitar el dolor. Podría
decirse que en estos casos en los que hay una sustitución “mecánica” no se elabora el duelo en el
sentido de aceptar la pérdida; y 3) La inhibición de toda productividad. El duelante está como
“metido hacia adentro”, procesando la pérdida. Falta el goce, se pierde el entusiasmo por las
actividades que antes lo implicaban (jugar un partido de fútbol, reunirse con amigos, salir de
compras, ir a trabajar). Durante el duelo, todo da igual, se pierde la tonalidad afectiva y la
creatividad está apagada. Algunos pacientes lo manifiestan con frases como: “Voy a trabajar porque
tengo que hacerlo”, “La acompaño porque a ella le gusta pero a mí no me interesa”, etcétera.

El duelo se caracteriza por la pérdida de interés por el mundo exterior, de la capacidad de

escoger algún nuevo amor y la inhibición de toda productividad.

El duelo es un proceso y no un estado, e implica ciertas áreas psíquicas que constituyen el “trabajo
de duelo“. Este trabajo se le impone al psiquismo de la persona en duelo, es decir, ocurre sin que la
persona se lo proponga. Generalmente, este proceso se va haciendo en forma espontánea y natural,
del mismo modo que cierran las heridas físicas. A diferencia de la depresión que, si no se trata, el
paciente se mantiene igual o empeora con el paso del tiempo, en el duelo normal la persona va
recobrándose día tras día.

Manifestaciones del duelo normal

Las personas que atraviesan un duelo pueden presentar:

Tristeza: generalmente pueden hablar sobre este sentimiento, a veces lo describen como desgano o
simplemente lo nombran, diciendo cuánto extrañan a la persona fallecida.

Enojo con la persona que falleció: suele ser desconcertante, no se comprende o produce culpa:
¿cómo enojarse con la persona que ya no está? Puede sentirse la muerte del otro como un abandono,
aun cuando racionalmente se sepa que no quiso morir, que la muerte no ha sido una decisión
voluntaria. Frente a una pérdida, siempre se establece un movimiento regresivo que lleva a la
sensación de desamparo por no tener a la persona que falleció, y esto produce el enojo. Otras veces,
el enojo es consigo mismo, por no haber podido evitar la muerte, lo que genera sensación de
impotencia, o bien está ubicado en otro lado, en otras personas, en el cuerpo médico (en estos casos
son habituales los juicios al sistema de salud, como un modo de hallar un culpable) o es difuso y la
persona se muestra de malhumor.

Autorreproche y culpa: generalmente se centran en no haber actuado de una u otra manera para
evitar la muerte o en haber tenido sentimientos ambivalentes hacia el otro en vida. Siempre están
presentes, con más o menos intensidad. Muchas veces aparecen desplazados hacia la figura del
médico o hacia la asistencia médica, que viven como tardía. La culpa también puede aparecer en
relación con el hecho de permanecer vivo, sobreviviendo al otro.

Idealización: la figura de la persona fallecida aparece cargada de atributos y cualidades. Se niega

todo aquello que perturbe la imagen idealizada, lo que permite seguir sosteniendo una fuerte
ligazón con la persona ausente.

Ansiedad: puede ser desde una ligera sensación de inseguridad hasta ataques de pánico. La
ansiedad puede aparecer porque la persona se siente más insegura (no puede vivir sin el fallecido) o
porque tiene una mayor conciencia de su propia muerte.

Soledad: es una sensación que muchas veces excede la realidad. Es habitual oír a la persona en
duelo decir que se siente sola aun estando muy acompañada.

Emancipación: sobre todo si se ha perdido una relación en la que la persona se sentía sometida.

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Alivio: generalmente, aparece cuando la persona fallecida padeció una larga enfermedad que
requirió cuidados, tiempo y sufrimiento de parte del duelante. El alivio suele acompañarse de una
sensación de culpa.

Insensibilidad: aparece en los primeros momentos del duelo, como modo de protegerse frente al
dolor.

Las sensaciones físicas que pueden aparecer son variadas. Puede haber fatiga (también puede
manifestarse como apatía o indiferencia), vacío en el estómago, opresión en el pecho o en la
garganta, hipersensibilidad al ruido, sensación de despersonalización (“No soy yo”), falta de aire,
debilidad muscular, falta de energía, sequedad de boca, etcétera.

Algunas conductas comunes en las personas que están atravesando un duelo son: los trastornos del
sueño o de la alimentación (lo más frecuente es la inapetencia, pero también puede manifestarse
comiendo en exceso), la falta de concentración, la hiperactividad, el llanto frecuente, los suspiros
recurrentes, la visita a lugares frecuentados con el fallecido. Algunas personas también llevan
consigo objetos que pertenecían al fallecido.

En cuanto a lo cognitivo, puede haber alucinaciones visuales y auditivas en un primer momento,

como experiencias ilusorias y pasajeras. Por ejemplo, creer que se ha visto a la persona fallecida,
tener pensamientos instantáneos de querer comunicarle una noticia, confundir su voz en el teléfono.

Estas manifestaciones anímicas, físicas, conductuales y cognitivas, frecuentes en el

duelo normal, no necesariamente se dan completa ni simultáneamente. Cada persona
vivirá el duelo de un modo particular, de acuerdo con su personalidad y con otras
variables de tipo cultural, religioso, social, y según el momento vital y la situación familiar
en la que está inserta.

El trabajo del duelo

Hablamos de trabajo de duelo aludiendo al hecho de que esta etapa no es pasiva ni automática, sino
que el duelante tiene una actitud activa mientras la transita.

En la evolución normal de un duelo es esperable que el duelante no se resigne ni

abandone la pérdida, sino que desarrolle un trabajo psíquico que, con sus recursos
emocionales, le permitirá elaborar el proceso.

Hablaremos de tareas porque esto da idea de trabajo, pero es necesario aclarar que no se trata de
propuestas que el médico deba hacerle al paciente, sino que se desarrollan espontáneamente y
sirven como indicadores para ir monitoreando cómo se desarrolla el duelo a lo largo del tiempo. Se
han planteado cuatro tareas que deben realizarse para elaborar un duelo: 1) La aceptación de la
pérdida; 2) El trabajo de las emociones y del dolor de la pérdida; 3) La adaptación a un medio en el
que el fallecido está ausente; y 4) La reubicación emocional del fallecido y la continuación de la vida
personal.

Estas tareas se describen separadas para facilitar su comprensión, pero no ocurren secuencial ni
cronológicamente, ya que el duelo no es un proceso lineal. El duelo es un proceso dinámico, en
movimiento constante ya que así trabaja el psiquismo del ser humano.

1) La aceptación de la pérdida

No todas las personas sienten el dolor con la misma intensidad ni del mismo modo, pero si el
duelante ha estado muy cercano a la persona fallecida es imposible que no sienta algún tipo de
dolor, aunque muchas veces intente negarlo de diferentes modos.

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Frente a la muerte siempre aparece, en un primer momento, la sensación de que lo ocurrido no es
verdad, que “no puede ser”. Esto se denomina negación, y es un mecanismo de defensa normal que
aparece en el psiquismo como un intento de defensa ante una realidad dolorosa: la pérdida del ser
querido.

La primera tarea del duelo es afrontar la realidad: la persona está muerta, no está y no
volverá.

La negación puede manifestarse de diferentes formas: la persona en duelo puede descubrirse

llamando por teléfono o en voz alta al que no está, o creyendo haberlo visto mientras camina por la
calle, etc. La intensidad de la negación es variable y se puede manifestar en diversos grados, incluso
con conductas extremas como momificar un cuerpo o dejar intacto el cuarto o el placard del
fallecido por mucho tiempo, con sus objetos personales preparados para cuando vuelva. En esos
casos, la persona en duelo puede saber y decir concientemente que el muerto no va a volver, pero
guarda en su inconsciente la fantasía de que habrá un retorno y por eso actúa de ese modo.

Otro modo de negar la realidad es quitarle el significado a esa pérdida: “No me importa, yo no lo
quería mucho”, “No era una buena madre”, “Me daba mucho trabajo, es un alivio”. Otras personas
niegan intentando terminar con todo lo que tenga que ver con el muerto: cuanto antes y lo más
rápidamente posible se deshacen de todas sus pertenencias de modo de no recordarlo.

Otra forma de negar el dolor y la pérdida es buscar el aturdimiento mediante distracciones, salidas,
fiestas, alcohol, drogas, etcétera.

Llegar a aceptar la realidad de la pérdida lleva tiempo; no se trata solo de una aceptación
intelectual sino también emocional.

Muchos de esos intentos por negar el dolor de la muerte están dentro de lo esperable y constituyen
un modo normal de atravesar el primer momento del proceso de duelo.

2) El trabajo de las emociones y del dolor de la pérdida

La posibilidad de expresar las emociones que se despiertan ante la pérdida es muy importante para
facilitar el flujo del proceso. La expresión de las emociones se da tanto en el sentido emotivo (por
ejemplo, llorar) como en la capacidad de poner en palabras las fantasías, los pensamientos y lo que
se siente a nivel de los afectos (tristeza, enojo, culpa, etc.). Muchas personas se angustian al descubrir
sus fantasías y temen estar volviéndose locas o enfermas. Por ejemplo, al mes de la muerte de su
madre, una paciente decía que sentía mucha vergüenza por las fantasías que tenía (cada vez que
sonaba el timbre en su casa, no podía dejar de pensar que volvía su madre). La vergüenza tenía que
ver con la conciencia de que eso no era posible, sin embargo, lo importante era que podía manifestar
esa fantasía y evaluar su factibilidad.

El médico puede favorecer la expresión de las emociones y del dolor de la pérdida

escuchando, preguntando, reasegurando y, muchas veces, autorizando con solo decir al
paciente que lo que está contando es esperable en cualquier proceso de duelo.

Por ejemplo, un paciente que había perdido a su esposa en un accidente automovilístico en el que él
estaba presente, describía llorando su tristeza y su soledad. Recién cuando el médico le señaló que lo
veía muy enojado, el paciente pudo hablar de lo que no se permitía: ubicar como culpable del
accidente a un amigo de ambos, que manejaba el auto durante el choque. Decía que no quería pensar
en eso pero no podía evitarlo y temía cómo iba a reaccionar con su amigo si se comprobaba su
culpabilidad.

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3) La adaptación a un medio en el que el fallecido está ausente

Es importante saber qué función cumplía la persona perdida para el sobreviviente. Perder a una
persona puede implicar muchos cambios en la vida de alguien. Por ejemplo, la viuda puede verse
llevada a pasar de vivir en pareja a vivir sola y adoptar roles que antes desempeñaba su esposo:
pagar impuestos, ocuparse de los arreglos en el hogar, asegurarse la estabilidad económica, etc.
Todo esto puede resultarle muy difícil y entorpecer el proceso del duelo.

En general, hasta un tiempo pasada la pérdida no se es consciente del rol que cumplía el fallecido y,
a veces, no es fácil incorporar sus funciones a la propia persona del duelante o a otros familiares.

En las parejas, muchas veces no se registra el sostén que un miembro provee al otro (o el apoyo que
se proveen mutuamente) y la pérdida hace que el sobreviviente no solo sufra la falta de la persona
amada sino también la falta de esa función de sostén. Por ejemplo, una señora mayor que había
enviudado recientemente le comentaba a su médico que se sentía muy ansiosa: debía tomar la
decisión de mudarse debido a la insistencia de sus hijos de vender su casa. Decía: “¿Sabe qué pasa
doctor? Yo nunca en mi vida tuve que tomar una decisión de estas características. Siempre las
tomaron mi padre o mi esposo. Hace semanas que no duermo y tampoco puedo resolverlo”.

Muchas veces no es fácil afrontar situaciones nuevas de este tipo porque cuestionan a la propia
persona, en el sentido de que, si otro cubría ciertas necesidades, el sujeto no necesitaba enfrentarse
con sus propias falencias. Por otro lado, a veces la falta del otro se convierte en una oportunidad
para encontrar capacidades propias que antes se atribuían al fallecido. Al tiempo, la señora del
ejemplo anterior refería sentirse orgullosa de sí misma por haber podido resolver situaciones de las
que se creía incapaz. Esto cambió su estado de ánimo y, aunque seguía llorando al muerto, la
imagen de sí misma y su valoración personal se habían fortalecido, lo que facilitó el duelo.

En esta etapa, quien atraviesa el duelo tiende a aceptar que el otro no volverá y comienza
a adoptar algunas de las funciones que el otro cumplía.

Cuando una persona en duelo se detiene en esta tarea y no se adapta a la nueva situación, fomenta
su propia impotencia y no puede desarrollar las habilidades necesarias para continuar viviendo. A
veces, si la situación le resulta demasiado exigente, se aísla del mundo.

En un duelo normal, la persona asume el desafío de seguir adelante y redefine nuevas

posiciones y roles.

4) La reubicación emocional del fallecido y la continuación de la vida personal

La persona fallecida no se olvida. Su recuerdo siempre puede aparecer pero, en general, no provoca
rechazo. Sin embargo, con el tiempo la persona que hace el duelo ya no necesita recordar al fallecido
con una intensidad exagerada.

Si luego de pasar cierto tiempo (a veces, muchos años), un paciente, al evocar a la persona muerta o
el momento de la pérdida tiene una reacción afectiva muy intensa (llanto, angustia), puede pensarse
que algo está obstaculizando el duelo.

El objetivo de esta etapa no es olvidar al fallecido ni renunciar a su evocación, sino

encontrar un lugar adecuado en la vida emocional para este recuerdo y poder seguir
viviendo.

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En los primeros momentos, el duelante ubica cierta energía en los pensamientos sobre la persona
fallecida. Pueden ser recuerdos, sueños, fantasías o reproches, pero siempre están relacionados con
quien ya no está. Las reminiscencias y expectativas ligadas a esa persona están muy cargadas de
afectos positivos o negativos. Lo esperable es que, de a poco y paso a paso, se vaya retirando dicha
energía de la persona fallecida y vuelva a estar disponible para quien está haciendo el duelo.
Podríamos decir que, de algún modo, la realidad se impone y con el paso del tiempo muestra que la
persona fallecida ya no está. Este es un fuerte elemento que colabora con el retiro de esa energía y la
vuelve apta en el duelante para generar otros intereses (personas, actividades, proyectos) que le
permiten volver a relacionarse con el mundo exterior, capacidad que se había perdido en el primer
tiempo del duelo.

Duelo normal, duelo patológico y depresión

Muchas de las características del duelo normal son las mismas que aparecen en la depresión e
incluyen un estado de ánimo profundamente dolorido, desinterés generalizado, desgano, cansancio
y hasta dificultades en el sueño.

Lo que diferencia al duelo de una depresión es que en el primero no hay disminución de la

autoestima, ni autorreproches ni autoacusaciones, elementos muy frecuentes en la
depresión.

La persona deprimida se ve a sí misma desvalorizada y muy lejos de sus expectativas (“No sirvo
para nada, para qué quiero seguir viviendo”, “Si no estoy más en esta vida, mi familia estará
aliviada”).

Si bien la persona en duelo puede tener autorreproches, estos aparecen siempre vinculados a un
modo de haber actuado en relación con el muerto, sea asociado a la enfermedad o al haber sido de
tal o cual manera con él. No se trata de un autorreproche generalizado hacia su propia persona con
minusvalía en cuanto a su apreciación personal.

Por otro lado, para definir si un duelo es normal o patológico, existe un primer elemento que hay
que incluir para hacer el diagnóstico: el tiempo transcurrido desde la muerte de la persona amada.
La persona en duelo puede presentarse con los síntomas reseñados en la descripción del duelo, y si
cuenta que pasaron dos, cinco, nueve meses desde la desaparición de la persona de su aprecio,
puede asumirse que está atravesando un duelo normal. Sin embargo, si al cabo de cierto tiempo el
proceso está detenido, habrá que considerar la hipótesis de que esté haciendo un duelo patológico.

Cuando un duelo se vuelve patológico, suele decirse que está “congelado”. La expresión es muy
gráfica ya que habla de falta de movilidad, de flexibilidad. Algo quedó detenido, falta el movimiento
que se espera en todo proceso normal. El duelo patológico implica que el sujeto ha quedado fijado a
la persona perdida y no puede superar su pérdida.

Los duelos patológicos se caracterizan por la rigidez y la falta de flexibilidad y de

evolución.

También suele haber sentimientos de culpa: el hecho de dejar de pensar en el muerto o desear
reemplazarlo o, simplemente, disfrutar de algo, es vivido como una traición, como una infidelidad
hacia la persona que falleció. Las personas con un duelo patológico viven su dolor y su tristeza como
una muestra de su bondad y amor hacia la que falleció. La resistencia a estar bien es un modo de
contrarrestar los sentimientos culposos, como si fuera un modo de pagar la culpa.

Muchas veces, en los duelos patológicos, la muerte del ser querido es vivida como abandono y se
siente como una herida infligida por el muerto. Es muy habitual encontrar este tipo de sentimientos
cuando la persona sufre pérdidas muy tempranas y su madurez emocional es lábil, lo que puede
provocarle sentimientos de impotencia. Es posible que esta persona, al llegar a la adultez,
reproduzca las mismas sensaciones ante otras pérdidas aun cuando a esa altura de su vida ya pueda
valerse por sí misma.

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Cuando el duelo se vuelve patológico o el sufrimiento es grande, a veces es necesario recurrir a los
psicofármacos o al especialista, sobre todo si, a medida que pasa el tiempo, la situación va
empeorando y la persona en duelo desarrolla síntomas depresivos.

El final del duelo

Es imposible establecer un período exacto para definir el final de un duelo, dado que cada proceso
es absolutamente personal. Es probable que dure alrededor de un año, pero hay personas que
requerirán dos. El duelo dependerá de las características personales de quien lo está haciendo, de su
personalidad previa, de su historia de vida, de sus duelos anteriores, del momento vital que esté
atravesando, y también de quién es el que ha muerto. No es lo mismo perder a un cónyuge que a un
amigo o a un hijo (generalmente, en este último caso el duelo es más prolongado y difícil).

El hecho de que la persona que atraviesa un duelo sea capaz de pensar y hablar del fallecido sin un
intenso dolor es un dato sugestivo de que el duelo ha sido elaborado. Siempre hay sensación de
tristeza ante la muerte de alguien querido, pero una vez que el duelo se ha procesado, esa tristeza ya
no tiene las características ni la intensidad de los primeros momentos. La persona, entonces, puede
hablar de lo que siente sin manifestaciones como el llanto o la angustia.

El duelo es un proceso a largo plazo, y el estado con el que llega al final quien lo atraviesa
nunca será el mismo que el del comienzo. Como no es un proceso lineal, la persona
tendrá días o momentos en los que vuelve a estados anteriores, sin que eso implique
necesariamente que el duelo no está siguiendo su curso normal. Es habitual que la
persona esté más sensible frente ciertas fechas (por ejemplo, aniversarios), aun cuando
no sea totalmente conciente de ello.

Existen otros indicadores que van dando cuenta de la elaboración del duelo y que pueden
encontrarse en el discurso del duelante (por ejemplo, si habla en pasado de la persona ausente), en
sus conductas (si desarmó el cuarto del fallecido, si disminuyó sus visitas al cementerio) y en sus
sueños. Otro indicador es cómo la persona responde a las condolencias verbales (la aceptación
agradecida puede ser un signo de resolución satisfactoria).

El duelo va llegando a su fin cuando se recupera el interés por la vida, cuando se pueden
vivir placenteramente diferentes situaciones adaptándose a roles que antes desempeñaba
la persona ausente, es decir, cuando la persona recupera su capacidad de disfrutar, de
desear y de amar.

ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA

2
Ante el duelo, el médico de familia tiene la función de sostener, de acompañar, de generar un
espacio para que la persona siga desarrollando el proceso o lo inicie si aún no lo hizo.

En la medida en que el médico pregunta “¿Cómo se siente?”, el paciente va relatando sus

sensaciones y, ante una escucha atenta, se anima a contar. El solo hecho de preguntar “¿Cómo fue?
¿Qué ocurrió? ¿Cómo se siente con esto?”, permite que el paciente sienta que este tema también
tiene que ver con su salud, que el consultorio es un espacio donde se puede hablar de eso y que está
permitido estar triste o enojado.

Es importante saber cuándo falleció el ser querido, porque si esto fue reciente, todos los sentimientos
que hemos descriptos son normales y esperables: que la persona sienta que no lo puede creer, que
esté muy triste y no tenga ganas de hacer nada, etc. De todos modos, también hay que considerar la

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magnitud de los sentimientos para definir si hay datos de gravedad o riesgo. Es normal que la
persona en duelo no tenga ganas de hacer cosas pero el hecho de que igual se levante todas las
mañanas y siga con sus obligaciones habla de que tiene recursos, de que es capaz de tolerar el dolor,
de que no se derrumba. Si puede realizar la mayoría de sus tareas habituales, si se relaciona con
amigos o familiares, si come, si se baña, etc., es posible definir que está dolida pero “entera”, es
decir, que a pesar del dolor sigue con gran parte de su vida. En los casos contrarios, la persona está
derrumbada, sobrepasada por la situación y con síntomas que no le permiten hacer nada. Por
ejemplo, es normal que como parte del duelo aparezcan insomnio o trastornos en el sueño. Sin
embargo, el hecho de que la persona en duelo no duerma por varios días nos habla de gravedad.
Una cosa es dormir mal o despertarse varias veces, pero no dormir por varios días es una urgencia.
Lo mismo ocurre con cualquier otro síntoma: por ejemplo, comer poco no es lo mismo que pasar
varios días sin probar bocado.

Ante una persona en duelo, el médico siempre debe evaluar cuáles son los síntomas
predominantes y cuál es su intensidad (de este modo es posible definir la gravedad de la
situación y si se requiere una evaluación psiquiátrica de urgencia).

Es común que los pacientes lloren en el consultorio y pidan disculpas por ello como si hicieran algo
malo. El médico puede mostrar que la angustia está presente, que es normal que salga, que está bien
que así sea y que llorar es una forma de mostrar sentimientos de tristeza esperables en esa situación.
Es decir, normaliza una situación que de otra forma sería incómoda para ambos. El hecho de que el
médico sostenga con tranquilidad ese momento alivia al paciente.

El espacio creado en la consulta servirá para seguir elaborando este proceso. El hecho de hablar
permite procesar las cosas que pasan; poner en palabras los sentimientos y las sensaciones muchas
veces descomprime las emociones, aunque puedan ser ambivalentes (amor, odio, culpa, bronca,
etcétera). Seguramente habrá sentimientos difíciles de confesar (enojo, impotencia) pero la
posibilidad de expresarlos e ir encontrándoles un sentido, alivia y facilita el trabajo del duelo.

Esto puede lograrse mediante preguntas simples: “¿Cómo se siente?”. Supongamos que el paciente
dice: “Triste”, entonces, “¿Por qué? ¿Qué es lo que más extraña?”, o bien “Lo siento enojado, ¿por
qué lo está?”. La escucha atenta permite que los pacientes se animen a decir cosas que en otra
situación no dirían.

El médico puede ofrecerle un contacto más frecuente o más extenso al paciente en duelo, citándolo
cada mes, por ejemplo, para ver su evolución. Al cabo de uno o dos años, el duelo debería estar en
proceso de finalización. El seguimiento periódico le permitirá al médico identificar a aquellos
pacientes en los que el duelo está detenido. Si una persona duerme mal, está desganada y se siente
triste desde que falleció un ser querido y pasa un año y sigue igual, nada cambió ni se movió
internamente, nada mejoró aunque sea lentamente, habrá que plantearse si el duelo no se está
patologizando. Si bien la elaboración de un duelo puede durar un año, a veces dos, también es cierto
que para poder transitar todo un camino hay que caminarlo; si uno está parado siempre en el mismo
lugar difícilmente llegue a destino. Con el duelo ocurre lo mismo.

Si nada mejora, aunque sea lento o poco, ese duelo se está patologizando, no se está
elaborando, no hace falta que pasen los dos años para darse cuenta. Simplemente, el
hecho de ver que nada cambia o que la situación empeora permite diagnosticar que el
duelo está detenido (es patológico).

Un duelo que no se elabora puede llevar a una depresión. En ese caso, a pesar del transcurso de los
meses, la persona no solo no mejora sino que empeora y desarrolla síntomas depresivos (ver el
capítulo “Depresión, ansiedad e insomnio”, en este libro).

De acuerdo con su formación, cada médico podrá avanzar más o menos en el acompañamiento del
paciente y el diagnóstico. No es necesario hacer todo y solo. Lo importante es estar alerta para
identificar a los pacientes que parecen estar detenidos en su duelo o deprimidos y, si hay dudas,
contar con la colaboración del especialista.

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Ahora bien, ¿qué nos sucede a los médicos ante un paciente en duelo? Es esperable que nos
sintamos conmovidos, y la intensidad de esta sensación dependerá de las características de la
persona que está sufriendo y del vínculo con la persona que falleció. A veces, el médico intenta
calmar al paciente. Sin embargo, más que tratar de explicar o llenar con palabras los silencios es
preferible tolerar el dolor y el sufrimiento del otro, sostenerlo y contenerlo: dejar que la persona
cuente una y otra vez los hechos que más la conmovieron permite que el psiquismo vaya elaborando
la situación. Y saber que esta elaboración (hablar, contar los hechos, describirlos) ayuda al paciente
hace que el médico pueda tolerar mejor sus propias sensaciones. También es importante lograr la
distancia adecuada, es decir, estar lo suficientemente cerca como para entender al paciente y lo
suficientemente lejos como para no sentir lo mismo con la misma intensidad que el paciente, porque
de esa forma el médico deja de ser útil.

El médico puede ayudar al paciente si genera un espacio para que este comience a
elaborar el duelo y logra una distancia eficaz.

En general, los sentimientos negativos son de difícil aceptación para el duelante; por ello es
importante que el médico ayude al paciente a expresarlos explicando que estas sensaciones son
esperables y que no hay por qué censurarlas. Por ejemplo, una mujer viuda que al año de la muerte
de su marido lloraba con intensa angustia y que, al mismo tiempo, relataba la realidad económica
tan difícil en la que había quedado, recién pudo reconocer su enojo y aceptarlo sin culpa frente a la
intervención de su médico que dijo: “¡Con que lío la dejó!”.

Muchas veces, la persona en duelo no es conciente de todo lo que esta situación le produce. Por ello,
mediante preguntas simples el médico puede ayudarla a identificar lo que siente y a comprender el
sentido de esa pérdida. Encontrar el sentido no solo quiere decir expresar lo que se siente, sino
poder pensar todo lo que esa persona significaba para la persona en duelo. Por ejemplo, una mujer
que había perdido a su marido hacía unos meses decía que se iba sintiendo mejor pero que la ponía
muy mal la convicción de que una mujer sola, en esta sociedad, no era nadie. Es claro que esta
paciente había perdido no solo a su marido, sino al hombre que ella sentía que la completaba para
vivir en sociedad. Esta concepción le impedía continuar con su vida de relación.

El médico no debe temer abordar el tema del duelo en la consulta. Lo importante es

generar la posibilidad de que el paciente exprese lo que siente dándole tiempo para
hacerlo y sin forzarlo.

Los objetivos terapéuticos que el médico debería plantearse son: 1) Que la tristeza del paciente en
duelo se vaya acompañando progresivamente de la conciencia de lo que se perdió; 2) Que la rabia, el
enojo y los sentimientos adversos se dirijan de manera apropiada y eficaz; y 3) Que las sensaciones
de culpa y la ansiedad sean identificadas y resueltas.

Por último, es importante decir que el médico de familia debe intentar identificar sus propias
limitaciones en el acompañamiento del duelo. Estas limitaciones pueden ser personales, debidas a la
falta del conocimiento necesario o porque el paciente tiene alguna patología desencadenada por la
pérdida que requerirá consultas con el especialista o un tratamiento específico (por ejemplo, una
psicoterapia).

Ante el duelo, el médico de familia tiene la función de sostener, de acompañar, de generar

un espacio para que la persona siga desarrollando el proceso o lo inicie si aún no lo hizo.
El hecho de que el médico acompañe a su paciente durante el duelo fortalece la relación
terapéutica y facilita la resolución de los otros problemas de salud.

Modificado de Duelo, original de Judith Estremero y Silvia Chajud. Servicio de Medicina Familiar y
Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
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RESUMEN FINAL

El duelo es el proceso, común a todas las personas, que se produce luego de una pérdida. Es una
etapa normal que no debe ser medicalizada ni tratada farmacológicamente.

Se caracteriza por la pérdida de interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de escoger
algún nuevo amor y la inhibición de toda productividad.

Las personas que atraviesan un duelo pueden presentar tristeza, enojo, autorreproche y culpa,
idealización, ansiedad, soledad, emancipación, alivio, insensibilidad, síntomas físicos y
manifestaciones conductuales y cognitivas (trastornos del sueño o de la alimentación, falta de
concentración, llanto frecuente, alucinaciones visuales y auditivas, etc.).

La elaboración de un duelo implica un trabajo que incluye cuatro tareas: 1) La aceptación de la

pérdida; 2) El trabajo de las emociones y del dolor de la pérdida; 3) La adaptación a un medio en el
que el fallecido está ausente; y 4) La reubicación emocional del fallecido y la continuación de la vida
personal.

Ante el duelo, el médico de familia tiene la función de sostener, de acompañar, de generar un

espacio para que la persona siga desarrollando el proceso o lo inicie si aún no lo hizo. También debe
identificar a aquellos pacientes que están desarrollando un duelo patológico y considerar su
consulta con el especialista.

Modificado de Duelo, original de Judith Estremero y Silvia Chajud. Servicio de Medicina Familiar y
Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Armus M, et al. El duelo por la muerte de un hijo [ en línea].

Aperturas psicoanalíticas. Revista de Psicoanálisis 2002; no. 12.
Disponible en: http://www.aperturas.org/12roitman.html[Consulta:
17/12/07].

Bleichmar H. Avances en psicoterapia psicoanalítica: hacia una

técnica de intervenciones específicas. Barcelona: Paidós Ibérica, 1997.
(Psicología, psiquiatría, psicoterapia; 168).

Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y

Comunitaria. Medicina familiar y práctica ambulatoria. 3ª ed, Buenos
Aires: Panamericana;
2016.

Freud S. Obras completas: duelo y melancolía (1915). Buenos Aires:

Amorrortu, 1979. Vol. 14.

Worden JW. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y

terapia. Barcelona: Paidós Ibérica, 1997. (Psicología, psiquiatría,
psicoterapia; 163).

Modificado de Duelo, original de Judith Estremero y Silvia

Chajud. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del
Hospital Italiano de Buenos Aires.