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  • Libro de Excel Habilitado para Macros

    Cargado por

    KATHERIN ROSITA FLORES PELAEZ
    47 vistas10 páginas
    Este formulario recopila datos personales de pacientes, su reacción a medicamentos, motivo de consulta, exámenes requeridos e información sobre aseguradora de salud. Se usa para registrar nuevos pacientes o consultas médicas.

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    Título original

    Libro de Excel Habilitado Para Macros

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES

    Paciente_Titular

    Paciente_Derechohabiente

    Paciente_Particular

    Paciente_Convenio
    FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES

    Datos Personales del Paciente

    Apellido Paterno Apellido Materno


    DNI
    Nombres
    58 Direcci n
    Edad Fecha de Nacimiento
    Sexo
    Direcci n Masculino Femenino

    Reacci n a Tipos de Medicamentos

    Vitaminas Analg sicos Diur ticos

    Si No Si No Si No

    Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos

    Si No Si No Si No

    Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a

    Emergencia Rayos X
    Ecografía
    Control M dico Tomografía
    Intoxicaci n Resonancia Magnética
    Tomografía Multicorte
    Rutina Tomografía con Contraste
    Mamografía
    Fractura

    Luxaci n

    Aseguradora Salud
    Autorizado por Convenio de Salud

    Si
    No

    Firma del Paciente Firma y Sello M dico

    Fecha de Atenci n
    REGRESAR

    os

    No

    ticos

    No

    Magnética
    Multicorte
    con Contraste
    a

    adora Salud
    FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES

    Datos Personales del Paciente

    Apellido Paterno Apellido Materno


    DNI
    Nombres
    59 Direcci n
    Edad Fecha de Nacimiento
    Sexo
    Direcci n Masculino Femenino

    Reacci n a Tipos de Medicamentos

    Vitaminas Analg sicos Diur ticos

    Si No Si No Si No

    Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos

    Si No Si No Si No

    Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a

    Emergencia
    Rayos X
    Ecografía
    Control M dico Tomografía
    Intoxicaci n Resonancia Magnética
    Tomografía Multicorte
    Rutina Tomografía con Contraste
    Mamografía
    Fractura

    Luxaci n

    Aseguradora Salud
    Autorizado por Convenio de Salud

    Si

    No

    Firma del Paciente Firma y Sello M dico

    Fecha de Atenci n
    REGRESAR

    os

    No

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    Multicorte
    con Contraste
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    Apellido Paterno Apellido Materno


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    Edad Fecha de Nacimiento
    Sexo
    Direcci n Masculino Femenino

    Reacci n a Tipos de Medicamentos

    Vitaminas Analg sicos Diur ticos

    Si No Si No Si No

    Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos

    Si No Si No Si No

    Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a

    Emergencia
    Rayos X
    Ecografía
    Control M dico Tomografía
    Intoxicaci n Resonancia Magnética
    Tomografía Multicorte
    Rutina Tomografía con Contraste
    Mamografía
    Fractura

    Luxaci n

    Aseguradora Salud
    Autorizado por Convenio de Salud

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    No

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    Fecha de Atenci n
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    os

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    Apellido Paterno Apellido Materno


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    Nombres
    59 Direcci n
    Edad Fecha de Nacimiento
    Sexo
    Direcci n Masculino Femenino

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    Vitaminas Analg sicos Diur ticos

    Si No Si No Si No

    Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos

    Si No Si No Si No

    Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a

    ● Emergencia
    Rayos X
    Ecografía
    Control M dico Tomografía
    Intoxicaci n Resonancia Magnética
    Tomografía Multicorte
    Rutina Tomografía con Contraste
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    Aseguradora Salud
    Autorizado por Convenio de Salud

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    Firma del Paciente Firma y Sello M dico

    Fecha de Atenci n
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