Nro de versión : 01

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EMPRESA
Registro de Entrega de Equipos de Protección Personal Pag 1 de 1

Por medio de la presente se hace constar que el ciudadano XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, portador de la Cedula de Identidad N° XXXXXXXX,
quien ocupa el cargo y/o puesto de trabajo de XXXXXXXXXX, en la empresa XXXXXXX, ha recibido por parte de está los siguientes equipos de
protección personal (EPP) en óptimas condiciones, así como la información necesaria sobre el uso correcto de los mismos, dando cumplimiento al art. 53
de la LOPCYMAT. El trabajador es responsable del correcto uso y el buen estado de los EPP entregados. Cualquier daño por usos inapropiados a los
mismos (EPP) ameritara que el trabajador sea amonestado con una falla penal y/o disciplinaria dictaminada por la empresa.

Ítem Descripción del EPP entregado Indicación de uso Cantidad Talla Marca Fecha de Firma del
Entrega Trabajador
1

Huella dactilar Elaborado por: Aprobado por: Entregado por:

del trabajador: Lic. Ing. Jenifer Chirinos
CI. CI: 19944912
Ing. Jenifer Chirinos
CI. 19944912
Firma Firma
pulgar derecho Sello de la empresa