CONSTANCIA DE ENTREGA DE ROPA DE TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Razon Social: CUIT:

Direccion: Localidad: CP: Provincia:

Nombre y Apellido del Trabajador: DNI

Descripcion breve del puesto de trabajo en los cuales se desempeña el trabajador:

Elementos de Proteccion Personal (EPP) necesarios para el trabajador según puesto del trabajo:

Posee Certificado
Producto Tipo / Modelo Marca Cant Fecha de Entrega Firma del Trabajador
SI NO
1
2
3
4
5
6
7
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9
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Información adicional: Me comprometo a usar los elementos recibidos en forma obligatoria durante todo el horario de trabajo y exclusivamente dentro de la empresa.
El no uso de los mismos permitirá que se me apliquen las sanciones disciplinarias correspondientes por no cumplir con las normas de seguridad.
Asimismo me comprometo a extremar las medidas necesarias para conservar y mantener en buen estado esos elementos. Informando a la supervisión en forma inmediata cualquier anormalidad o extravío.

Quedo notificado:
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Según Resolucion 299/11 de la Superintendencia de Riesgo de Trabajo este formulario será de utilización obligatoria por parte de los empleadores, donde se registrarán las respectivas entregas de ropa de
trabajo y Elementos de Proteccion Personal.