NEUMONIA COMPLICADA

IMSS HGZ No.1 Servicio de Pediatria MIP Yamil Ernesto Ojeda Morales

NEUMONIA
Proceso inflamatorio agudo del parenquima pulmonar. CLASIFICACION
Tipo de huesped Adquisicin Etiologia Complicaciones

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
Microorganismos patogenos

ASPIRACION INMUNOSUPRESIO N ANOMALIAS ANATOMICAS

Hematica S.Aureus K. Pneumonia e

Llegan al alveolo MULTIPLICACION RESPUESTA INFLAMATORIA

FASES DE LA NEUMONIA
Fase de Congestion
Ingurgitacin vascular Abundantes bacterias Edema 24 a 48 hrs

Fase de Hepatizacin roja

Fase de Hepatizacin gris

Exudado confluente masivo de hematies, nuetrofilos y fibrina Pulmon rojo, firme y sin aire. 2 a 4 das Climax Exudado abundante fibrina Hemolisis 4 a 6 das Reaparicin de macrofagos Digestion enzimatica Fibrinolisis 6 a 12 das

Resolucin

CUADRO CLINICO
5 ELEMENTOS FUNDAMENTALES

Sintomatologia respiratoria alta

Rinorrea, prurito nasal, malestar general, estornudos

Sintomatologia respiratoria baja

Tos, taquipnea, datos de dificultad respiratoria

Fiebre
La presencia de NO fiebre valor predictivo de 90%

Frecuencia respiratria
Signo mas sensible y especifico en menores de 5.

Oximetria

EVALUACION DIAGNOSTICA
Historia clinica
Factores de riesgo Exposicin a agentes Edo nutricional Medidas higienicas BHC VSG PCR Citoquimico liquido pleural

Laboratoriales

Estudios de gabinete
Tele de torax TAC

PATRONES RADIGRAFICOS
Neumonia viral
Inflamacion bronquial Atrapamiento aere distal

Neumonia tipica o bacteriana

Consolidacin Ocupacin alveolar

Neumonia atipica

Infiltracin bronconeumonica con focos de neumonitis (parcheada)

Diagnostico diferencial. Etiologico

LABORATORIALES
Biometria hematica
Leucocitosis y neutrofilia. (bacteriana) Linfocitosis (virales) Leucopenia. MAL PRONOSTICO

Reactantes de fase aguda

PCR mayor de 60 VSG mayor de 20

Esputo
Tincin de gram Cultivo

Hemocultivo Pruebas inmunologicas

Diagnosticos diferenciales
TEP Vasculitis pulmonares y granulomatosis de W. Neumonia eosinofilica aguda Aspergilosis Proteinosis Sarcoidosis Neoplasia Neumonitis quimica Malformaciones

TRATAMIENTO

Medidas generales

Medidas especificas

Tx Antibiotico
Ambulatorio Hospitalario

Hidratacin Nutricin Tx fiebre y dolor Oxigeno Tx patologia concomitante

Germenes mas frecuentes Resistencias

Primera eleccin Segunda eleccin Alergias Atipicas

Iniciar o no antibioticos?

a) ALTA MORTALIDAD neumona bacteriana si no se trata oportunamente. b) Es muy difcil establecer el diagnstico etiolgico con certeza. d) PATOGENOS FRECUENTES. Grupo de edad e) Alta frecuencia de INFECCIONES MIXTAS

Cuanto ms pequeos los nios, ms probable la etiologa viral, pero el riesgo de mala evolucin en caso de no tratar una neumona bacteriana a esta edad es importante

ANTIBIOTICOTERAPIA

ANTIBIOTICOTERAPIA

HOSPITALIZACION

COMPLICACIONES
VIRALES BACTERIANAS

Necrosis focal Atrapamiento aereo Atelectasia Broncoespasmo Hiprerreactividad bronquial Bronquiolitis

Atelectasias Derrames paraneumonicos Empiemas Neumatoceles Absceso pulmonar Neumotorax

CASO CLINICO
NEUMONIA COMPLICADA CON EMPIEMA

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION:
Masculino 8 aos 8 meses de edad Originario y residente de Aguascalientes Estudiante 3 ao de primaria

AHF:
Madre 38 aos. Padre 34 aos. Abuela materna y prima materna ASMA Abuela DM2 Tio paterno finado por leucemia.

HISTORIA CLINICA
APNP
Habita casa tipo urbano Hacinamiento (-) Fauna (2 perros) Higiene adecuda Buenos habitos alimenticios Niega exposicin a contaminantes

APP
Inmunizaciones al corriente ALERGICO AMPICILINA y SULFAS

IPAYS
Neurologico: cefalea holocreaneana intensa Gastrointestinal: Refiere dolor a nivel de epigastrio y mesgastrio. Posterior migracin dorsal. Vomito en 6 ocasiones contenido gastrointestinal. Odinofagia. Respiratorio: Tos esporadica no productiva y odinofagia Resto interrogados y negados

SINTOMAS GENERALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Astenia Adinamia Fiebre 39 grados Tos no productiva Dificultad respiratoria Hiporexia Fiebre

PADECIMIENTO ACTUAL
08/05/2012 1) Lo inicia hace 6 das aproximadamente con cefalea de tipo holocraneana, fiebre de 40, controlada parcialmente con antipiretico. Posteriormente se agrega vmito de contenido gastrointestinal en 6 ocasiones. Odinofagia.

2) Es valorado en su UMF y diagnosticado como faringoamigdalitis manejado con eritromicina, ketorolaco y metamizol sin mostrar mejora.
3) Acude a revaloracin por la noche y es enviado a urgencias de HGZ no.1 con diagnostico de fiebre tifoidea manejandose con metronidazol y es egresado. 4) 12 hrs posteriores acude con facultativo refiriendo dolor en cara posterior del torax y tos no productiva.

PADECIMIENTO ACTUAL
1) A las 36 hrs continua persistiendo con fiebre de 39 adems de agregarse congestion nasal y odinofagia. 2) A su ingreso a urgencias con datos de dificultad respiratoria. Se realiza RX de torax donde se observa infiltrado basal de lado derecho y derrame pleural de 60% aproximadamente. 3) Se realiza colocacin de sonda pleural y drenaje de derrame pleural obteniendo material hematopurulento. 4) Se toma citoquimico y cultivo del mismo. 5) Se decide su ingreso a piso para continuar tratamiento antibiotico y vigilar evolucin.

EXPLORACION FISICA
Paciente consciente, activo, fascies dolorosas. Mal edo. General. FC 110x FR24x TA 100/60 T 37.8 En cama con apoyo con O2 a flujo libre y sello pleural drenando material hematopurulento 420ml aproximadamente. Cavidad oral con hiperemia faringea, hipertrofia amigdalas grado II con ligero exudado. Descarga posterior leve. Tiraje intercostal, polipneico, aleteo nasal. Campos pulmonares con ruidos respiratorios avolidos en base pulmonar derecha, estertores crepitantes diseminados.

Laboratorio y gabinete
07/08/12
BHC: Hb 11.5 Hto 34.7 Plaquetas 212 Leucocitos 16.8 PMN 14870 Linfocitos 940 Glucosa 78 Crs 0.7 Cl 102 K 3.2 Na 139 EGO: bacterias escasas, Leucocitos 5 a 10 CPO. RX de Torax: derrame pleural derecho
TRATAMIENTO INICIAL Ceftriaxona 2gr IV cada 12 hrs Vancomicina 275mg IV cada 6 hrs Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs Omeprazol 20 mg IV cada 24 hrs Metamizol 90 mg IV cada 8 hrs PRN MNB con salbutamol Oxigeno mascarilla OHIO.

EVOLUCION
08 al 10 de Mayo de 2012 No se reporta crecimiento de cultivo y citoquimico con datos de exudado. Se mantiene con sello pleural con gasto de aprox 200ml por da, disminuyendo en cantidad. Cambiando de aspecto. Laboratorialmente con presencia de leucocitosis predominio de neutrofilos. 11/05/12 Pasa a toracoscopa. Realizandose desprendimiento de bridas, pleura muy firable. 12 al 17 de Mayo de 2012 Mayor expansin pulmonar Continua con sello pleural con disminucin del gasto. Continua con datos de dificultad respiratoria Continua la presencia de picos febriles En regulares condiciones generales. Datos de pleuritis residual, neumotorax y fibrosis. Se programa para decorticacin.

EVOLUCION
18/05/12 Se decide cambio de antibiotico por clindamicina/imipenem. Descenso de Hb. Continua drenaje por sello hematopurulento. 25.05/12 Se realiza decorticacin . Lobulos pulmonares adheridos, abundantes natas fibrinopurulentas. Se retira 1 cm aprox de parenquima pulmonar. Intubado pasa a UCI donde se estabiliza y ese mismo dia egresa a piso para continuar manejo. 01/07/12 Con adecuada evolucin postroracscopia y postdecorticacin completando doble esquema de antibiotico por 14 das, se decide retiro de sello pleural y egreso. Rx de control con una expansin pulmonar de 80% adems de datos de pleuritis resiudal.

LABORATORIALES
07/05/12 10/05/12 11/05/12 14/05/12 18/05/12 21/05/12

24/05/12 12.4 36.9 544 10.2 80% 14%

27/05/12 10.3 33.9 359 11.3 80% 10%

HB Hto Plaquetas Leucocitos PMN Linfocitos PCR VSG Glucosa

11.5 34.2 212 16.8 88% 5.8%

11.1 33.8 232 11.7 85% 9.6%

10.2 31.5 419 16.91 86% 8.4%

9.9 30.3 561 11.94 79% 12% 129 50

11.6 36.3 769 13.53 83% 10%

10.9 35.9 625 7.03 70% 20% 82

14 87

18 94 83

78

92

Citoquimico liquido pleural

PARAMETROS Aspecto
Color Leucocitos PMN Eritrocitos Glucosa Proteinas DHL

08/05/12 Turbio
Xantocromico 4990 85% Escasos -

16/05/12 Turbio
Xantocromico 29100 90% Escasos 20mg/dl 2800mg/dl 29606 U - L

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO

Una complicacion frecuente

NEUMONIA. Causa mas frecuente de derrame pleural.

TEMA DE REVISION Definiciones Fases Criterios diagnosticos y abordajes terapeuticos

40% de las neumonias cursan con algun tipo de derrame pleural.

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO

Derrame paraneumonico
Acumulacin de liquido pleural exudativo asociado a infeccin pulmonar.
Aparece a las 72 hrs. Predominan neutrofilos. Desaparece al momento de resolucion de neumonia Contaminacin bacteriana presistente. Acidificacin. Aumento de HDL Depositos de fibrina, aparicin de loculacines. Requiere tubo de drenaje para su resolucin.

Derrame paraneumonico no complicado Derrame paraneumonico complicado

Empiema

Acumulacin de pus en el espacio pleural

EMPIEMA
Presencia de pus en liquido pleural Ph menor de 7 Cultivo positivo La presencia de uno o mas criterios hace el diagnostico de empiema.

Fisiopatologia
Fase de pleuritis seca Fase exudativa
Proceso inflamatorio del parenquima se extiende a pleura visceral y causa reaccin pleural. Dolor pleural. (Roce) Aumento permeabilidad local Paso de lquido al espacio intersticial Claro, esteril. Predominio neutrofilos Glucosa, prteinas y DHL normales. Tratamiento no adecuado Acumulacin de coagulos y fibrina con tabicaciones Invasin bacteriana Pus franca Actividad metabolica y citolitica

Fase fibrinopurulenta

Fase organizativa

Invasin de fibroblastos Formacin de tejido fibrotico que limita la expansin pulmonar. Espacio pleural suceptible a infecciones.

ETIOLOGIA
TIPICOS

VIRALES Adenovirus Influenza Parainfluenza

Streptococo pneumoniae Staphylococo aureus Streptococo pyogenes Haemophilus influenzae

ATIPICOS Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

CUADRO CLINICO
Sindrome infeccioso Manifestaciones semejantes a la de la neumonia Datos de insuficiencia respiratoria Sx Derrame pleural
Hipomotilidad Abombamiento hemitorax afectado Disminucin y abolicin de vibraciones locales

Frote pleural

METODOS DIAGNOSTICOS
IMAGEN
Rx de Torax USG TAC

Laboratoriales

Procedimientos invasivos
Toracocentesis
Citoquimico

BHC Pruebas de respuesta inflamatoria Cultivos PPD Inmunologia

IMAGENOLOGIA

ECOGRAFIA: tabiques de fibrina en el interior del derrame

DERRAME PLEURAL COMPLICADO

ANALISIS CITOQUIMICO LIQUIDO PLEURAL

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

TRATAMIENTO
Los nios deben ser ingresados para tratamiento mdico
1) 2) 3) 4) 5) Antibioticos intravenosos Liquidos de soporte vital Oxigenacin para mantener saturaciones >95% Antipireticos y analgesicos Drenaje toracico

TRATAMIENTO

DRENAJE TORACICO
Indicada en los derrames complicados Precozmente. La formacin de tabiques dificulta.

INDICACIONES:
Visualizacin ecografica de tabiques en lquido pleural. PH menor de 7.2 Glucosa menor de 40 mg/dl Pus franca en espacio pleural Tincin Gram positiva

Preguntas frecuentes
SITIO DE COLOCACION ANESTESIA?
Punto optimo donde pueda drenar la mayor parte del empiema.
Anestesia general ms segura en nios Sedacin por personal de anestesiologa Drenaje percutaneo de pequeo calibre 8 a 12 F. 10cmH2O

TIPO DE CATETER SUCCION

Cuando pinzar el tubo? Y si deja de drenar?

Se recomienda durante 1 hr despues de haber derenado 10ml/kg. Excepto en neumotorax asociado Bloqueo por acomodamiento o por material muy espeso. Cuando el drenaje sea menor de 40ml/ da

Cuando retirar el tubo?

FIBRINOLISIS
Facilita el drenaje Disminuye la necesidad de tratamiento quirurgico. Tasa de exito de 38 al 100%

Estreptoquinasa
Uroquinasa

Ambas efectivas

Porcentaje de exito en drenajes pleurales

CIRUGIA
Fracaso del tubo, antibioticos y fibrinoliticos Si persiste sepsis asociada a coleccin pleural persistente Empiema complicado con riesgo de fistula broncopleural
TORACOSCOPIA
Debridamiento de material fibros Destruccin de loculacines Drenaje de pus Excisin de la pleura engrosada con fibrosis Muy eficaz. Resolucin del 95% del empiema

DECORTICACION

PRONOSTICO
Buen pronostico en general. La mayoria tiene recuperacin completa inclusive la funcin pulmonar Control radiologico en 4 a 6 semanas Radiografia se normaliza en 3 meses Pacientes con mala evolucin. Buscar otras causas de inmunosupresin.