DIRECCIÓN TÉCNICA DE LABORATORIO Número de

Cadena de Custodia cadena

Santos Atahualpa N° 664 Los Olivos Telf:
Fax: Anexo 212 e-mail: ventas@wclab.com
WORLD CLEAN LABORATORY S.A.C. - AGUAS
N° de informe de ensayo
Solicitante: Proyecto/Programa: No. Solicitud:
Dirección: Dist.: Prov.:
Contacto: Telf:
muestreo Fecha de

E-mail: Fax:
muestreo Hora de

total
Responsable del muestreo: Firma:

Volumen
punto de muestreo
Código de campo

N° de frascos por
laboratorio (1)

(ml)
Código de

Origen de la Fuente
Puntos de muestreo
Matriz

OBSERVACIONES
P V

(1) Campo exclusivo para el laboratorio Sub-

total
(2) Ver lista de parámetros del laboratorio y requisitos de manipulación
Total
y conservación, pedirla al correo electrónico o teléfono indicados.

Nombre Institución Firma Fecha Hora (1) Muestrasrecibidas intactas: Sí No Sello de Recepción:
Entregado por: Tipo de recipiente adecuado: Sí No
Recibido por: Muestras dentro del periodo de análisis Sí No
Entregado por: Conservación de las muestras:
Recibido por: Frío Ambiente

Cadena de Custodia- Agua- WCL-TMM-F02/ Versión 1 Revisión 1-Copia Controlada