RMP EN SITUACIONES

ESPECIALES
CUIDADOS CRITICOS, CIRUGIAS, DIALISIS Y
ONCOLOGICOS
EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL
EL DUELO
PACIENTE CRITICO
 PACIENTE CRITICO EN UTI-UCO
 ESPACIO FISICO-DESICIONES
URGENTES. DILEMA ETICO
 CONTROLES ESTRICTOS,
PROCEDIMIENTOS CRUENTOS.
 DIFICULTADES PSICOLOGICAS DEL
PACIENTE CRITICO
 1- ANSIEDAD: PACIENTE AMENAZADO LA
VIDA, SU INTEGRIDAD. ANGUSTIA
 Alexitimia: carencia de expresion de las emociones ,
dificultad para expresar la vivencia emocional en
forma verbal.
 2- NEGACION: AL TRATAMIENTO O
PROCEDIMIENTOS. DISERNIR EL MEDICO
ENTRE LO ORGANICO Y LO PSICOLOGICO.
COMPONENTES SOMATICOS Y
NEUROVEGETATIVOS. AUTOESTIMA BAJA,
DEPRESION.
 1- ESTADO ANSIOSO: > CATECOLAMINAS, >FC,
>TA Y EL CONSUMO OXIGENO. INFLUYE EN
PATOLOGIA BASE.
 2- PACIENTES NO ADAPTADOS A UTI
COMPROMETEN LA EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD.
 3. PACIENTES MUY ANSIOSO EN RESPIRADOR
DIFICULTA LA RETIRADA DEL MISMO.
 4- MANIFESTACIONES SOMATICAS DE ANGUSTIA
Y OTRAS QUEJAS CORPORALES EN PACIENTES
ANSIOSO, DIFICULTA DISCERNIR ENTRE LO
CLINICO Y LO PSICOLOGICO.
SE PIDE SIEMPRE PERMISO EN UTI
PARA TODO PROCEDIMIENTO?
 NO
 POSIBILIDAD DE AGRESION ES MAYOR
 LOGRAR UN EQUILIBRIO ENTRE LO
BENEFICIOSO Y NO BENEFICIOSO PARA EL
PACIENTE. BENEFICIO- RIESGO.
 CANALIZAR, COLOCAR SONDA VESICAL SNG-NO
SE PREGUNTA.
 PROCEDIMIENTOS O CONDUCTAS MAS
INVASIVAS ANALIZAR. TRAQUEOSTOMIA.
PACIENTE QUIRURGICO
 PACIENTE SIEMPRE BUSCA UN
MEDICO!!! MAS ALLA DE LA
ESPECIALIDAD.
 MEDICO CIRUJANO DEBE EXPLICAR
BIEN TIPO DE CIRUGIA, POSIBLES
COMPLICACIONES, RIESGOS,
SOLUCIONES ETC.
 SEGUIR AL PACIENTE POSQUIRURGICO.
 MINIMIZAR EL DOLOR
 MEJORAR RELACION M-P
PACIENTE EN DIALISIS
 TECNICA COMPLEJA
 INVADE VARIOS ASPECTOS DE LA VIDA.
 SE ENTABLA UNA RELACION ESPECIAL ENTRE EL
PACIENTE EL MEDICO Y EL EQUIPO DE SALUD.
 HABLAR Y EXPLICAR POSIBLES SITUACIONES DE
LA DIALISIS. DESCOMPENSACIONES.
 CONOCER EL PACIENTE SUS DERECHOS.
RM CON PACIENTES
ONCOLOGICO
 MEDICO SEGURO DEL DIAGNOSTICO Y
PRONOSTICO
 FORMA, Y LUGAR.
 RECONOCER DERECHO DEL ENFERMO A
DECIR LA VERDAD.
 HABLAR CON SIMPLICIDAD
 SER PRUDENTE, DELICADO, INFORMAR
EN ALGUNAS SITUACIONES
GRADUALMENTE.
EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL-

EL DUELO.
 El nacimiento es un hecho cargado de connotaciones positivas
La Muerte es considerada como algo antinatural,
Genera temor universal la idea de la muerte y el hecho de morir

La Comunidad medica debido a su formación tradicional, muchas veces vive

la muerte de los pacientes como un fracaso de la medicina

El avance tecnológico y científico le han otorgado al medico un poder para ser

utilizado en muchas oportunidades de manera desmedida e Inadecuada
para vencer lo inevitable, lo natural

¿COMO DEFINIMOS PACIENTE TERMINAL?

¿QUE ACTITUD TOMAMOS ANTE UN PACIENTE TERMINAL?
Paciente Terminal.
 Diferencia entre gravedad y terminalidad.
 Diferencia entre incurabilidad y terminalidad.
 La edad avanzada no es sinónimo de terminalidad.
 Las alteraciones de conciencia, cognitivas o de relación no
son sinónimos de terminalidad.
 Paciente Terminal:
 Cualquier edad
 Cualquier grupo etario
• Se considera Paciente Terminal
• cuando las actuaciones curativas
• no son factibles y es improbable la remisión.
 • Se considera Paciente Terminal
Paciente Terminal • cuando las actuaciones curativas
Definición • no son factibles y es improbable la remisión.

a- Es portador de una enfermedad o condición

patológica grave, diagnosticada en forma precisa por
profesional experimentado.
b- La enfermedad o condición diagnosticada debe ser
progresiva, irreversible y en una extensión de plazo
breve.
c- En el momento del diagnostico no es pasible de
tratamiento curativo conocido, o que modifique el
pronostico o que los recursos terapéuticos utilizados
hasta el momento ya no son eficaces.
FASES DEL TRATAMIENTO MÉDICO
 Fase de curación:
 Corresponde al estado agudo de la enfermedad
 Se aplica tratamiento específico con resultados variables de
acuerdo a las circunstancias
FASES DEL TRATAMIENTO MÉDICO

 Fase paliativa:
 No se busca ya la curación sino la paliación
(cubrir, disimular la enfermedad)
 Los esfuerzos médicos se dirigen a lograr que la
persona pueda vivir en condiciones cercanas a lo
normal, sin muchas molestias, mejorando su
calidad de vida.
FASES DEL TRATAMIENTO MÉDICO
 Fase Terminal:
 Cuando ya la enfermedad ha avanzado tanto que la muerte está
próxima
 El tratamiento está dirigido a:
 Calmar los dolores
 Ayudar en los aspectos Psicológicos
 Preparar al paciente en su última etapa hacia la muerte
 Es la más descuidada por el personal de salud y aun por los
familiares
 Algunos Conceptos!
 Los pacientes en estado Terminal requieren de un abordaje
activo, solidario y empatico.
 Requieren de un apoyo especial de cuidados paliativos,
control del dolor, del cuidado personal,
 Debe recibir información el, sus familiares y las personas que
cuidan de el.
 Hacer una evaluación minuciosa de su estado general,
existiendo si es posible la participación del paciente en la
toma de decisiones.
 Dar apoyo psicologico y espiritual.
APRENDIENDO A MORIR

 Estudios de Elizabeth Kubler-Ross, siquiatra suiza. Su libro:

Sobre la muerte y los moribundos
 Observó y entrevistó durante muchos años a cientos de
pacientes moribundos
 Sus principales trabajos enseñan que el enfermo terminal,
atraviesa, con mucha frecuencia por cinco fases
características:
 Negación, Ira, Negociación o pacto, Depresión
y Aceptación
FASES DEL ENFERMO TERMINAL
 Primera fase: Negación y aislamiento

 La Dra. Kubler-Ross afirma que la negación funciona como un

amortiguador después de una noticia inesperada e impresionante.
 Se inicia cuando el Paciente se entera de su enfermedad.
 Mecanismo de autodefensa. Permite al paciente recobrarse.
 Muchos pacientes quieren aislarse de todo y de todos
 Busca otros profesionales.
 Generalmente es una defensa provisional y pronto será sustituida por
una aceptación parcial
FASES DEL ENFERMO TERMINAL
 Primera fase: Negación y aislamiento
 La mayoría de los pacientes cuando se enteran que tienen una
enfermedad mortal reaccionan diciendo:

 “No, no puede ser verdad”

 “No es posible que yo tenga una enfermedad tan grave”
 “El médico se ha equivocado”
 “Consultaré a otros médicos especialistas”
 “Qué médico tan malo, decir que yo tengo cáncer”
 “Doctor, eso es imposible”
FASES DEL ENFERMO TERMINAL
 Segunda Fase: Ira o enojo
 La negación es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia,
agresividad y resentimiento
 Suelen aparecer las siguientes preguntas:
 “¿Por qué yo?”
 “¿Por qué ahora cuando comienzo a disfrutar de la vida?”
 “¿Por qué no aquel delincuente?”
 “Por qué no a los criminales que asesinan y gozan de buena salud?”

Enfermo: intolerante, acusa a los demas de su situacion

FASES DEL ENFERMO TERMINAL
 Segunda Fase: Ira

 “Este paciente hace todo lo posible para que no se le olvide;

alzará la voz, pedirá cosas, se quejará y pedirá que se le
atienda, la persona ‘más importante’ y dominante, es quizá la
más desgraciada en estas circunstancias, ya que pierde las
cosas que le hicieron la vida tan cómoda… Luchan hasta el
final y a menudo desperdician la oportunidad de aceptar
humildemente la muerte… provocan rechazo y disgusto y, no
obstante, son los más desesperados de todos” (Kubler-Ross)
FASES DEL ENFERMO TERMINAL
 Tercera fase: Pacto, Promesa o Negociacion
 En los estudios de la Dra. Kubler-Roos esta fase es la menos conocida,
pero no la menos importante
 Los pacientes hacen promesas, de acuerdo a sus creencias religiosas
 Estas promesas se hacen con oraciones, peticiones, novenas, misas,
ayunos, sacrificios
 En ellas intervienen el paciente y sus familiares.
 Lo que más suele desear el paciente es la prolongación de la vida y siempre se
espera un milagro.
 Siempre hay algo en común, casi siempre no se cumplen las promesas y si pasado
cierto tiempo no se experimenta mejoría, inmediatamente se hace otra promesa.
FASES DEL ENFERMO TERMINAL
 Cuarta Fase: Depresión

 El paciente se da cuenta de su enfermedad.

 Es una reacción depresiva frente a lo que va pasar.
 Los problemas personales, económicos, familiares contribuyen a
esta situación.
 La Depresión va acompañada de miedo, soledad, tristeza, silencio,
debilidad fisica.
 “En esta fase preparatoria no se necesitan palabras o se necesitan
muy pocas.
 Es mucho más un sentimiento que puede expresarse mutuamente
y a menudo se hace mejor tocando una mano, acariciando el
cabello, o sencillamente sentándose al lado de la cama, en
silencio.” (Kubler-Ross).
FASES DEL ENFERMO TERMINAL
 Cuarta Fase: Depresión

 Depresión reactiva por lo que ha perdido

 A medida que pasa el tiempo y la enfermedad progresa aparece el derrumbe
somático y psicológico
 Depresión por lo que ha perdido
 Depresión por lo que se espera,
 Es generalmente silenciosa, a excepción de la primera donde el paciente
necesita comunicarse
Quinta Fase de Adaptación o Resignación

 El paciente se prepara ya mas sereno.

 Como si la lucha hubiese terminado.
 Predomina una comunicación no verbal, el paciente quiere
estar solo por lo general.
 La Familia es quien necesita mas apoyo.
Encarnizamiento
Terapéutico
Enfermedad Avanzada

Eutanasia
 Acompañar en el
proceso
 Mejorar la calidad vida
 Respetar sus deseos
 Aliviar los síntomas Cuidado Paliativo
 Apoyo Psicológico y
Espiritual
 A- En algunas oportunidades se lo somete al paciente a un
encarnizado tratamiento terapéutico
que no permite lograr una muerte digna.
B- En contraparte aparecen los que intentan
terminar con el sufrimiento humana.

Como alternativa valida a estas dos posturas surgen los Cuidados Paliativos/
Filosofía Hospice
q tratan de acompañar al pte respetando sus deseos,
mejorando la calidad de vida y posibilitándole una muerte digna.
OTRAS FASES DE LA ENFERMEDAD
TERMINAL
 A partir de 1974, Paul Spoken, profesor de Bioética de la
Universidad de Nimega, Holanda, comenzó a publicar una
serie de artículos relacionados con el “morir dignamente”
y con el tratamiento de los moribundos.
 Estas publicaciones fueron recogidos en el volumen
“Ayudando a morir: aspectos éticos, asistenciales,
pastorales y médicos”.
 El autor enseña que hay que tener en cuenta aspectos
importantes que se presentan en el enfermo y en el
moribundo
Dilema de la Muerte
 Muerte como proceso natural.
 El Abordaje se hará con todo el equipo.
 Debe recibir ayuda de quienes participan en su tratamiento
y su cuidado.
 Que el enfermo pueda resolver sus asuntos personales,
familiares, económicos, legales o del ambito espiritual.
Mundo de la Persona que va ha Morir

Factores Universales:
temores que compartimos la mayoría de las personas

 1- Temor al a muerte y al hecho de morir

 2- Temor a lo desconocido
 3- Temor a la soledad y al abandono
 4- Temor al sufrimiento psíquico y físico
 5- Temor al discapacidad o a la mutilación física
 6- Temor a la perdida de la imagen corporal
 7- Temor a la perdida de si mismo
 8- Temor a la regresión/dependencia
 9- Temor a la perdida de la identidad.
 Factores Particulares
 Historia personal: existen enfermos y debemos conocer su historia para
entender la impronta dejada en su estructura psicológica.
 Factores sociales: el cáncer despierta compasión, misericordia. El SIDA
despierta rechazo, miedo, discrinacion.
 Factores económicos: tratar de evitar que la familia haga erogaciones
inútiles. El 80% del gasto en salud una persona lo hace el ultimo tiempo.
 Factores políticos: se deben instaurar políticas sanitarias
destinadas a la atención de estos ptes
 Factores religiosos: a través de la religión el PTE puede llegar a
aceptar y encontrarle un sentido a su dolencia.
Cuidados Paliativos

(OMS)
 “Enfoque que mejora la calidad de vida

de pacientes y familias que se enfrentan enfermedades

amenazantes para la vida a través del alivio del
sufrimiento mediante evaluación, prevención y
tratamiento del dolor y otros problemas físicos,
psicológicos y espirituales”.
Es necesario promover políticas que
creen condiciones que permitan a las
personas sobrellevar incluso las
enfermedades incurables y afrontar la
muerte de una manera Digna.
 PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA
MEDICINA PALIATIVA

PRINCIPIO DEL NO ABANDONO

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO DEL

DOLOR
 Filosofía de la
Atención del PTE con Enfermedad Terminal

Enfermedad
Enfermedad Terminal
Terminal

Filosofía Hospice Empleo Espacio

Búsqueda de un
Cuidados Paliativos disponible

sentido

Preocupación Asistencia después

del paciente y su familia De la muerte

Tratamiento Programa de asistencia

Por un equipo domiciliaria
Clínico especializado

Manejo de los
Síntomas mas comunes Equipo Interdisciplinario
Del paciente
 Filosofía Hospice
 Preocupación del paciente y su familia: No olvidemos que no solo debemos asistir al paciente, sino también a
su familia. Familia Muriente.


Tratamiento por un equipo Clínico especializado: se recomienda la atención de estos pacientes por
profesionales familiarizados con esta filosofía de tratamiento.

 Manejo de los Síntomas mas comunes del paciente: saber controlar los síntomas mas comunes que se
presentan en estos pacientes.

 Equipo Interdisciplinario: Muy necesario, conformado por médicos, enfermeras, asistentes sociales, kinesiólogos,
psicólogos, terapistas ocupacionales, ministros de distintas religiones.

 Programa de asistencia domiciliaria: la mayoría de las personas desean pasar sus últimos días con la familia,
en su cama, con sus afectos. Es necesario la creación de programas de asistencia domiciliaria.

 Asistencia después de la perdida: debemos ayudar y acompañar a esa familia luego del fallecimiento del
familiar. Es necesario comenzar antes a trabajar.

 Empleo de espacios disponibles: es fundamental sobre todo para lograr comodidad e integración del paciente con
todos los convivientes. Adaptación de algún lugar de la casa.

 Búsqueda de un sentido: el sufrimiento se ve reducido, si el enfermo logra encontrarle un sentido a la enfermedad.

Se puede encontrar a través de la religión, u otros a través de la trascendencia, otros nunca lo logran.
Abordaje de pacientes Terminales  Equipo: Objetivo
Equipo multidisciplinario Estructura
Coordinación
MEDICOS. Guía  Responsabilidades y
Siempre con la verdad límites.
 Diálogo y friccione
 Recambio de personal

ASISTENCIA
ENFERMERIA
ESPIRITUAL.
Lic. A. SOCIAL
Entrevista con
Lic. En PSICOLOGIA
abogados,
escribanos

FAMILIA se involucra con

El cuidado del enfermo. Contención

Realizado por Equipo Multidisciplinario integrado por

Medico responsable/s, Psicólogos, Atención de Enfermería adecuada.
 A través de los Cuidados Paliativos
La conducta del médico debe orientarse a aliviar
al paciente de los síntomas que lo perturban
y ofrecerle el mayor bienestar posible
en lo que le resta de vida,
así como facilitarle las condiciones para
resolver los problemas de orden personal que le preocupen.
La Formación en CP para pacientes terminales, debe
estar incluida en la malla curricular de Medicina (Grado)
y dar cursos sobre la temática a Residentes (Postgrado)

Humanizar la medicina

Tener presente que “no hay enfermedades sino enfermos”. No tratar

a los “enfermos” sino al “enfermo”
¿Qué le podemos ofrecer a un Paciente Terminal?
 Alternativa Ética y Moral valida:
Respeto
PACIENTE Dignidad de la
persona humana
CUIDADOS PALIATIVOS

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

CONTROL DE LOS MANEJO DE LA

ACOMPAÑAMIENTO
SINTOMAS COMUNICACION

Tranquiliza al Paciente
Verdad Brindarle condiciones para
del
resolver los problemas
Sufrimiento Físico
EL PROCESO DEL
DUELO
 PROCESO DEL DUELO

 Duelo es el estado psicologico de un individuo que a sufrido una

perdida.
 Se debe hacer frente y aceptar esa perdida de la mejor manera.
 Coloca al individuo en una sensacion de incertidumbre, tristeza,
desasociego.
 No es una experiencia homogenea en todas las personas.
Depende de multiples factores(personales, individuales,
religiosos etc.)
 TIEMPOS
 Primer momento: aparece tristeza, desanimo.
(despliegue-depresion o protesta/añoranza).
 Hasta los 6 meses o mas: dolor y anhelo por la
persona perdida. Apatia, Inhibicion, falta de energia.
Autoinculpacion y tendencia a lo religioso,
trascendental.
 Entre los 6 y 15 meses: predominan los recuerdos y
busqueda de reparacion. Recapturar emociones y
vivencias.
Circunstancias que prologan el duelo

 Perdida de un Hijo: es la mas traumatica.

 Momento y manera de morir: diferente
comportamiento (repentino/anticipada).
 Suicidio: predomina el dolor,
incertidumbre, vergüenza publica, culpa.
El proceso del Duelo suele durar un
año o año y medio.
Mas de dos años; es necesaria la ayuda
terapeutica
Las personas con conflicto psicologico,
depresion alargan mas el duelo.
GRACIAS!
 Bibliografía
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