AUTORIZACIÓN

Yo, _______________________________________, C.I. N° ___________________, representante de

_______________________________, quien cursa el grado/ año _____ sección _____, en el plantel
_________________________________, por medio de la presente autorizo:
Evaluación médica general de mi representado en el Circuito de Salud: _____ Aplicación de
Desparasitante:_____ Vacunación:_____.

SELLO PLANTEL ______________________________

Firma

AUTORIZACIÓN

Yo, _______________________________________, C.I. N° ___________________, representante de

_______________________________, quien cursa el grado/ año _____ sección _____, en el plantel
_________________________________, por medio de la presente autorizo:
Evaluación médica general de mi representado en el Circuito de Salud: _____ Aplicación de
Desparasitante:_____ Vacunación:_____.

SELLO PLANTEL ______________________________

Firma

AUTORIZACIÓN

Yo, _______________________________________, C.I. N° ___________________, representante de

_______________________________, quien cursa el grado/ año _____ sección _____, en el plantel
_________________________________, por medio de la presente autorizo:
Evaluación médica general de mi representado en el Circuito de Salud: _____ Aplicación de
Desparasitante:_____ Vacunación:_____.

SELLO PLANTEL ______________________________

Firma

AUTORIZACIÓN

Yo, _______________________________________, C.I. N° ___________________, representante de

_______________________________, quien cursa el grado/ año _____ sección _____, en el plantel
_________________________________, por medio de la presente autorizo:
Evaluación médica general de mi representado en el Circuito de Salud: _____ Aplicación de
Desparasitante:_____ Vacunación:_____.

SELLO PLANTEL ______________________________

Firma