TEMA 5: TRASTORNOS EXTERIORIZADOS.

5.1. Introducción.
Los trastornos exteriorizados o exteriorizantes (Achencbach y Edelbrock) 

-Los trastornos empiezan en la infancia y adolescencia  estrecha relación y comorbilidad entre sí. Los trastornos de conducta son mas frecuentes
durante la infancia.

-En los exteriorizados: TDAH, TND, Trastorno explosivo intermitente y trastorno de conducta.

5.2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

-DSM-V  TDAH dentro de los trastornos del desarrollo neurológico. DSM 4 TR  en los trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia. En
globa 3 trastornos:

 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

 Otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado.
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.

5.2.1. Criterios diagnósticos.

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1)
y/o (2):

 1.Inatención: 6 ó + de los siguientes síntomas  6 meses  no concuerda con su nivel de desarrollo y afecta a actividades sociales y
adémicas/laborales:
 Nota: no es solo oposición, desafío, hostilidad o fracaso. En mayores de 17 años solo 5 síntomas.

 Fallos por no atención o descuidos en las tareas o el  Frecuencia dificultad para organizar las tareas y
trabajo u otras actividades. actividades.

 Dificultad mantenimiento de la atención en tareas o  Con frecuencia evita, disgusta o se muestra

act recreativas. poco entusiasta  iniciar tareas con esfuerzo
mental sostenido.
 Parece no escuchar al hablarle directamente.
 Con frecuencia pierde cosas necesarias para
 No sigue las instrucciones y no termina las tareas tareas o actividades.
escolares quehaceres o deberes con frecuencia.
 Con frecuencia se distrae con facilidad por
estímulos externos.

 Con frecuencia olvida las actividades cotidianas.

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  2.Hiperactividades e impulsividad  6 o + durante al menos 6 meses. No concuerda con nivel desarrollo y afecta a actividades sociales y
académicas o laborales.
 Notas: lo mismo.

-Juguetea o golpea las manos o los pies o re retuerce en el
asiento.
-Se levanta en situaciones que se espera permanezca sentado.
-Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no
resulta apropiado. En adolescentes o adultos: solo inquieto.
-Incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
-Con frecuencia esta “ocupado” como si “lo impulsara un motor”.
-Con frecuencia habla excesivamente.
-Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se
haya concluido una pregunta.
-Con frecuencia le es difícil esperar su turno.
-Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros.

B. Algunos síntomas de A presente ANTES 12 AÑOS.

C. Varios síntomas de A -> 2 ó + contextos.

D. Varias pruebas de interferir en lo social, académico o laboral o reducen calidad.

E. No por esquizofrenia o tras. psicótico u otro tras. mental.

Especificar:

 Presentación combinada: A1 y A2 durante los últimos 6 meses. (La mayoría de los niños y más NIÑOS que niñas).
 Presentación dominante falta atención: si criterio A1 pero no A2 en los últimos 6 meses. Mas frecuente NIÑAS.
 Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: si criterio A2 pero no A1.

 En remisión parcial: previamente se cumplian TODOS los requisitos, en los últimos 6 meses NO, pero SINGUEN deteriorando lo social,
académico o laboral.

 Gravedad:
o Leve: pocos o ningún síntoma presentes mas que los necesarios para el diagnóstico. Deterioro mínimo.
o Moderado: síntomas o deterioro funcionales entre leve y grave.
o Grave: muchos síntomas mas que diagnóstico, varios síntomas particularmente graves, deterioro notable social/laboral.

DSM IV.TR VS DSM V:

5.2.2. Evaluación.
-Necesario recoger info de la conducta en los ambientes propios (escuelo y familia). + valoraciones neuropsicológicas.

-Instrumentos para la evaluación 6 áreas:

1. Evaluación de las manifestaciones conductuales:

 Entrevistas semiestructuradas con padres (historia clínica del trastorno), niño y conjunta.
 Entrevista con profesores (desarrollo del niño en escuela, con iguales).

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2. Sintomatología del TDAH.
 Instrumentos basados en ASEBA (sistema de evaluación de base empírica) de Achenbach y Rescola.
i. Evalúa los problemas emocionales y/o comportamiento.
1. CBCL (padres)
2. YSR (adolescentes)
3. TRF (profesores)

ii. El SQD (Strengths and Difficulties Questionaire)  padres y profesores.

1. Evalúa problemas conductuales, síntomas emocionales, hiperactividad y conducta prosocial.
iii. ADHD Rating Scale IV
iv. BASC. Comportamiento y personalidad
v. EDAH para profesores.

3. Funciones ejecutivas.
 BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function) para padres y maestros.
Mide la regulación conductual y las funciones cognitivas y metacognitivas.

4. Desempeño académico.
 Solicitar informes realizados por los profesores.
 Pruebas para dificultades específicas (aprendizaje y/o lenguaje).
o PLON-R  prueba de lenguaje oral de Navarra-Revisada.
o PROLEC  batería de evaluación de procesos lectores.
o TEDI-MATH  diagnóstico competencias básicas matemáticas.

5. Evaluación neuropsicológica.
 WISC – V  escala de inteligencia Weschler.  importante evaluar la inteligencia para descartar el retraso mental.
i. Se puede hacer un diagnóstico de TDAH en un niño con discapacidad intelectual cuando los síntomas de desatención
e hiperactividad son excesivos para la edad mental de éste.

 Test de CARAS -R (Test de percepción de diferencias-revisado).

 La figura compleja de Rey  hh visoespaciales, visoconstructivas memoria visual y funciones ejecutivas.

 Emparejamiento de figuras familiares (MFFT) impulsividad.

 Test D2 y el CPT evalúan la atención.

 Batería neuropsicológica NEPSY-II.

 STROOP las funciones ejecutivas.

i. Instrucciones originales: 45” por tarea.
ii. Instrucciones de la prueba en clase: 15” en cada una de las 3 pruebas que van a aparecer.

Tareas:

 Tarea en voz alta de los nombres de los colores no coloreados.

 Tarea de denominación del color: nombrar el color sin letras.
 Tarea de conflicto: leer el color de la tinta NO la palabra.

6. Pruebas de otras psicopatologías.

 Descartar otros trastornos que pueden cursar con inatención e hiperactividad.
i. Entrevistas semiestructurada K-SADS-PL: psicología presente y pasada.
ii. CDI: inventario de depresión infantil.
iii. STAIC: cuestionario de autoevaluación de Autoevaluación Ansiedad Estado – Rasgo.

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  Pruebas de otras psicopatologías. Descartar otros trastornos  puedan tener síntomas de inatención e hiperactividad (Ej: trastornos del
estado de ánimo).
o K-SAD-PL (Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia, Present and Lifetime Version).
 Entrevista semiestructurada  evalúa la psicopatología presente y pasada.
 Valora todos los trastornos salvo TEA.
o CDI (Inventario de depresión Infantil).
o STAIC (Cuestionario de Autoevaluación Ansiedad Estado-Rasgo en niños).

o A menos que se sospeche que el niño pueda presentar otro trastorno  NO ES PRECISO realizar pruebas de neuroimagen,
encefalograma ni analíticas para el diagnóstico de TDAH.

5.2.3. Diagnóstico diferencial.

-Descartar si hay condición médica  generando los síntomas  el hipo/hipertiroidismo, la disfunción visual y auditiva, enfermedades crónicas como
el asma o alergias y la anemia severa.

-Es necesaria determinar si la sintomatología es explicada mejor por otro trastorno o comorbilidad.

-Trastornos que pueden confundirse por solapamiento de sintomatología es:

 TEA.
o Algunas características del TDAH son componentes del TEA: obsesión por objetos inanimados, intereses idiosincráticos con
inatención hacia estímulos sociales. La hiperactividad se puede manifestar por estereotipias motoras.
o Algunas características del TEA son componentes de TDAH: HHSS pobres, poca empatía, dificultades pragmáticas (en el TDAH)
por la impulsividad o déficits en la MT.

 Trastorno oposicionista desafiante: en ambos comportamientos perturbadores  pero TDAH la hostilidad y desobediencia no son
intencionadas y son menos frecuentes.

 Depresión mayor: en ambos  falta de atención, fallos de memoria. Impulsividad, inquietud y concentración.
o Inatención: en la depre es transitoria y en el TDAH es permanente.
o Concentración: diferencia por las dificultades de organización y mantener esfuerzo del TDAH.

 Ansiedad: puede ser el origen de problemas de concentración, baja regulación y nerviosismo  recabar información sobre la historia
familiar de dicho trastorno. Comprobar si el niño presenta síntomas de TDAH  que no aparecen en anx  búsqueda de estimulación,
falta de organización y manejo de tiempo y desinhibición.

 Dificultades de aprendizaje (DEA): estos niños pueden tener dificul para mantener la atención por la falta de conocimientos de los
procedimientos a seguir  a la hora realizar tareas difíciles = falta de atención es segundaria al de aprendizaje. Y los TDAH  bajo
rendimiento por las dificultades de atención  hace necesario la evaluación mediante test  explorar el rendimiento de aprendizajes
instrumentales.
 Comportamientos propios de la edad en niños más activos. Diferenciar los niños inquietos de TDAH. Especialmente los pequeños.

 Ambientes académicamente poco estimulantes. Falta de atención en niños con elevada inteligencia. Tener presente si se da en diferentes
contextos o no.

5.3. Trastornos destructivos del control de los impulsos y de

la conducta.
5.3.1. Trastorno negativista desafiante.
- El trastorno de conducta (antes del disocial) y el trastorno negativista desafiante (TND) en el DSM V  dentro de los trastornos destructivos del
control de impulsos y conducta.

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5.3.1.1. Criterios diagnósticos.

5.3.1.2. Evaluación.

-Los instrumentos para evaluar el TND dependen de la edad. Algunos instrumentos para evaluar distintos aspectos del TND:

o Diagnóstico categorial del TND y comorbilidad: entrevista diagnóstica niños y adolescentes (8-17 años) y padre de niños de entre 3 –
17 años.
o Evaluación dimensional del TND, de la comorbilidad y la psicopatología de los padres. Ambos evalúan la psicopatología.
 Dominic Interactive-R: autoinforme destinado a niños de 6 -11 años.
 Dominic Interactive: de 13 a 15 años.
 ASEBA.
o Expresión ira. Inventario de expresión de ira estado-rasgo niños y adolescentes.
o Temperamento: Cuestionarios de temperamento de Rothbart. De 3 a 15 años (IBQ, ECBQ, CBQ, TMCQ, EATQ-R) y niños de 9 a 15
años (EATQ-R).
o Regulación emocional
 Emotional Regulation Checklist: para padres de niños de 6-12 años. Mide inteligencia emocional, resiliencia, afrontamineo
y competencia emocional y social.
 Escala DERS (Escala de dificultades en la regulación emocional) de 13 a 17 años. Descontro emocional, interferencia
cotidiana, desatención emocional, confusión emocional y rechazo emocional.
o Sensibilidad al castigo y a la recompensa.
 SPSRQ (Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire  para padres de niños de 9 a 12 años.
o Estilo educativo.
 APAQ (Alabama Parenting Questionnaire) evalúa las prácticas parentales de forma bidireccional  para padres e hijos.

5.3.1.3. Diagnóstico diferencial.

o Oposicionismo: si aparece en los 2 primeros años = oposicionismo evolutivo.