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Con los auspicios de:

PARTICIPANTES

Comité organizador y metodología Consenso de expertos


Maite Cusidó (Ginecología) Coordinador Jordi Xercavins (Ginecología)
del programa Oncoguies 2011-12 y facilitador Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Instituto Universitario Dexeus (Barcelona) Joan Torrecabota (Ginecología)
Rafael Fábregas (Ginecología) Coordinador Hospital Universitario Sondureta
Instituto Universitario Dexeus, (Barcelona) (Palma de Mallorca)
Sonia Baulies (Ginecología) Secretaria Angel De la Orden (Ginecología)
Instituto Universitario Dexeus (Barcelona) Complejo Hospitalario Universitario (Vigo)
Salomon Menjón (Ginecología)
Asesores externos de la oncoguía Hospital Virgen de las Nieves (Granada)
Josep Mª Lailla Gines Hernández (Ginecología)
Presidente de la Sociedad Española Hospital Universitario Quiron (Madrid)
de Ginecología y Obstetricia.(SEGO) Octavi Córdoba (Ginecología)
Ferran Guedea Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona) -
Presidente de la Sociedad Salvador Luján (Ginecología)
de Ocología Radioterápica (SEOR) Hospital de Cruces (Barakaldo)
Carlos Vazquez Marina Alvarez (Radiología)
Presidente de la Sociedad Española Hospital Universitario Reina Sofia (Córdoba)
de Senología y Patología Mamaria (SESPM)) Francesc Tresserra (Anatomía Patológica)
Instituto Universitario Dexeus (Barcelona)
Arantxa Eraso (Oncología Radioterápica)
Instituto Catalan de Oncologia (Barcelona)
Ferrán Guedea (Oncología Radioterápica)
Instituto Catalan de Oncologia (Barcelona)

Diseño Gráfico
Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES

Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el
contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible
y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIÓN Y AUTORÍA

La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,
comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de expertos
como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas
participantes y afines.

Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos o
conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse constar la
fuente y autoría como:

“Oncoguía SEGO: Cáncer in situ de mama 2011. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO,
Junio 2011.”

Oncoguías ISBN: 978-84-612-7418-2


ISBN Vol. 5: 978-84-615-8957-9
Depósito Legal:
ÍNDICE

PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica


del Programa Oncoguías SEGO II
Introducción. Definición y valores II
Proceso II
Metodología. Estandarización de evidencia y consenso III

PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer in situ de mama. 2011. 1


INTRODUCCIÓN 1
ENFERMEDAD DE PAGET 2
2.1. Diagnóstico 2
2.2. Tratamiento 2
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU 4
3.1. Histológica 4
3.2. Diagnóstico 4
3.3. Tratamiento 4
3.4. Seguimiento 5
CARCINOMA DUCTAL IN SITU 6
4.1. Métodos de diagnóstico 6
4.2. Clasificación histológica 6
4.3. Tratamientos 7
4.3.1. Tratamiento quirúrgico 7
Tumorectomía 7
Mastectomía 7
Estadificación axilar 7
4.3.2. Tratamiento radioterápico 7
4.3.3. Tratamiento sistémico 8
4.4. Seguimiento 8
PREVENCIÓN 10
5.1. Quimioprofilaxis 10
5.2. Mastectomía 10
BIBLIOGRAFÍA 11

ÍNDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Paget 3
Algoritmo 2.Carcinoma lobulillar in situ 5
Algoritmo 3.Carcinoma ductal in situ 9

I
PARTE I
Proceso y metodología de las Guías
de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO

INTRODUCCIÓN: tación y la inclusión de un sistema de registro


Misión y valores de datos que actúe como control de calidad,
testigo de la necesidad de revisión y actualiza-
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetri- ción de la oncoguía (basado en las premisas del
cia a través de la Sección de Ginecología Onco- modelo europeo de calidad, EFQM).
lógica, ha elaborado el plan estratégico “PRO-
GRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010” para el
desarrollo e implantación de las principales guías PROCESO
de práctica clínica en el cáncer ginecológico y
mamario.
Proceso de elaboración, implantación
Las oncoguías se conciben como la herramienta y revisión
que utiliza la Sociedad Española de Ginecología
1. Designación de Facilitador, Coordinador,
y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de Secretario, comité de expertos y revisores
atención oncológica en su ámbito de influencia, externos.
científico y territorial, con el objetivo de desarro- 2. Predocumento basado en guías y protocolos
llar medidas de mejora concretas, basadas en la internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.
mejor evidencia científica disponible y su aplica-
3. Revisión crítica fragmentada y asignación
bilidad. de niveles de evidencia para cada proceso.
Los valores fundamentales que rigen la elabora- 4. Documento previo para consenso en ple-
ción e implantación de las oncoguías se definen naria. Niveles de evidencia y de consenso.

explícitamente en: 5. Revisión y confección del documento final.

Equidad - Garantía de aplicabilidad para cual- 6. Distribución a revisores externos y agen-


tes afines. Edición de versión final.
quier paciente independientemente de su loca-
7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes.
lización territorial Internet.
Protección - Facilitación de pautas concretas de 8. Registro básico de datos.
buena praxis para pacientes y profesionales sa- 9. Evaluación objetiva de resultados
nitarios a los 2 años de la implantación.
Fiabilidad - Estandarización mediante la integra- 10. Análisis y aprendizaje.
Actualización bianual de la oncoguía.
ción de la evidencia científica disponible sobre la
base de la aplicabilidad real de nuestro entorno
sanitario 1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología
Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador
Consenso - Elaboración dinámica mediante la
sobre los profesionales sanitarios que serán los actores
participación de diversos expertos en un ámbito
principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin
interdisciplinario se designa un coordinador y secretario para cada pro-
Transparencia - Concurrencia de todos los acto- ceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente
res para la aprobación e implantación del docu- facilitador común a todos los procesos (responsable del
mento final (Ginecología, Oncología, Anatomía programa Oncoguías-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
Patológica...)
la revisión y elaboración de un primer predocumento
Se consideran rasgos diferenciales y de inno- resumen de las principales guías internacionales y pro-
vación respecto a otras iniciativas similares, la tocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica
formalización explícita de sistemas de implan- basada en la evidencia.

II
3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de
manera temática coherente y se difunde entre el comité
METODOLOGÍA:
de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos Estandarización
de influencia) para revisión crítica, modificación y asig- de evidencia y consenso
nación de bibliografía y nivel de evidencia.
4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un La principal característica de la oncoguía debe ser
documento previo global que será revisado, discutido
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de ma-
y consensuado en la primera sesión plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final. nera básica, clara y fácilmente inteligible.
5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo Conscientes de las limitaciones para conjugar la
individual de los expertos para su último debate en una evidencia científica disponible con la aplicabilidad
segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento a nuestro entorno sanitario, el proceso de elabo-
final consensuado.
ración se basará en la evaluación y registro de 2
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se di-
indicadores de estandarización fundamentales:
fundirá entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones científicas que pudieran estar Nivel de evidencia científica disponible
involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Pato- Las “Guías de práctica clínica” consisten en reco-
lógica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientí- mendaciones al clínico para ayudarlos en la aten-
fica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de
ción al paciente con determinadas condiciones clí-
edición e impresión de la versión final de la oncoguía.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad eu- nicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más
ropeo (EFQM), quedará establecido un calendario para potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de
la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo la literatura e identificación de estudios con fuerza
de diversos cursos itinerantes por la geografía del es- científica suficiente) y en la experiencia práctica.
tado, aprovechando la ocasión para la docencia video
Por lo general, concede el nivel más alto de la cla-
quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difu-
sificación a los estudios en que la asignación de
sión a todos los centros hospitalarios, así como su publi-
cación escrita e informática de amplia accesibilidad. pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la
8. Cada oncoguía se acompañará de un registro bási- exclusiva opinión de un grupo de expertos.
co de datos, informatizado, cuya finalidad principal es El sistema GRADE (Grading of Recommendatio-
la de garantizar la evaluación objetiva de los criterios ns, Assessment, Development and Evaluation) es
de implantación y sus repercusiones en la mejora de
el más ampliamente aceptado. Originalmente el
calidad asistencial (incluyendo protocolo terapéutico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que
9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva indican la fuerza de la recomendación y cuatro
a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
los resultados y aprendizaje sobre la metodología pre- que sustenta la recomendación.
viamente utilizada.
En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos
10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del
una modificación del sistema Grade en la que los
comité de expertos constituido para la primera redac-
ción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evo- dos niveles de evidencia más bajos (C y D) que-
lución científica o tecnológica no aconseje introducir dan agrupados en uno solo.
addendums intermedios. Se asume como una limitación del método la au-
sencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervención, ni de sus costes.
Fuentes de información consultadas
• Fédération Française de Centres de Lutte Contre
le Cancer (www.fnclcc.fr/) Nivel de consenso entre los expertos
• Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/) Como limitación del método hay que atender a
• Cancer National Institute NCI
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) que no se han hecho votaciones formales en el
• National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/) seno de los grupos de trabajo y el grado de con-
• National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
• National Health Service NHS Scotland senso ha sido estimado por el coordinador para
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines) cada una de las intervenciones. Posteriormente,
• Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña.
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. la clasificación provisional del grado de consenso
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. era confirmada, o modificada si se daba el caso,
Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.

III
Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica

Grado Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Implicaciones


de recomendación
Evidencia soportada por
1A estudios randomizados o Fuerte recomendación.
ensayos controlados. Puede aplicarse en la
Fuerte recomendación Los beneficios claramente mayoría de pacientes y
No se esperan modi-
Evidencia alta calidad superan los riesgos circunstancias sin reserva
ficaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
1B estudios randomizados o
controlados con limitacio- Fuerte recomendación.
Fuerte recomendación Los beneficios claramente nes importantes Aplicable en la mayoría
Evidencia moderada superan los riesgos de pacientes
Futuros estudios pueden
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
1C estudios observacionales,
en la experiencia clínica Recomendación relati-
Fuerte recomendación Los beneficios parecen o estudios randomizados vamente fuerte. Puede
Evidencia baja superar los riesgos con déficits severos modificarse cuando haya
evidencia de más calidad
La estimación del benefi-
cio es incierta
Evidencia soportada por
2A estudios randomizados o Débil recomendación.
Beneficios equilibrados ensayos controlados. Otras alternativas pueden
Débil recomendación con los riesgos y costes No se esperan modi- ser válidas en función del
Evidencia alta ficaciones con nuevos paciente
estudios
Evidencia soportada por
2B Beneficios equilibrados estudios randomizados o
con los riesgos y costes, controlados con limitacio- Débil recomendación.
Débil recomendación con cierta incertidumbre nes importantes Otras alternativas pueden
Evidencia moderada en la estimación de los
Futuros estudios pueden ser de elección
mismos
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
2C Incertidumbre clara en la estudios observacionales,
estimación del equilibrio en la experiencia clínica Muy débil recomenda-
Débil recomendación entre beneficios y o estudios randomizados ción. Otras alternativas
Evidencia baja riesgos/costes con déficits severos son igualmente válidas
La estimación del benefi-
cio es incierta

Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos

Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en consi-


Categoría E Estándar derar recomendable la intervención que se plantea en el con-
texto concreto del algoritmo
Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera
Categoría OC Opción de consenso recomendable la intervención que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo
Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención
Categoría O Opción es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayoría del grupo de trabajo

IV
PARTE 2
Oncoguía SEGO: Cáncer in situ de mama. 2011

INTRODUCCIÓN

La oncoguía pretende dar un mecanismo de ac- Las lesiones neoplásicas preinvasoras de la mama
tuación argumentado en la evidencia científica aparecen con mayor frecuencia en pacientes asin-
obtenida de la literatura y en el consenso de una tomáticas (salvo la enfermedad de Paget) y son
serie de expertos de diferentes especialidades re- por lo tanto un indicador del control y screening
lacionadas con el tema. Se ha pretendido elaborar mamario. Actualmente el carcinoma ductal in situ
un documento básico, elemental y práctico que representa entre un 12 a un 27% de los diagnós-
permita, conociendo los diferentes ámbitos sani- ticos de cáncer realizados en pacientes sometidas
tarios del país, la práctica homogénea y eficaz de a screening habitual. Su tratamiento es principal-
las lesiones neoplásicas preinvasoras de la mama. mente quirúrgico y por lo tanto susceptibles de
ser tratadas por ginecólogos con preparación en
Se ha utilizado para valorar la evidencia científica ginecología oncológica y mamaria.
el sistema GRADE (Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation) y apar- Desde la Sección de Ginecología Oncológica y
te de ginecólogos de la SEGO expertos en Pato- Patología Mamaria de la SEGO hemos elaborado
logía Mamaria, han asesorado otros especialistas éste documento dirigido a ginecólogos, que será
como radiólogos, anatomopatólogos y oncólogos reevaluado a los dos años de su implantación tal y
radioterapeutas. como demanda la Metodología de las Oncoguias
de la SEGO.

1
ENFERMEDAD DE PAGET

La enfermedad de Paget (EP) de la mama cons- queratina 7 (CK7) y en más del 80% de casos
tituye una forma especial de neoplasia de mama HER2 (3) . Con frecuencia es un hallazgo tardío
que se caracteriza por la presencia de las células en el estudio de la pieza operatoria.
de Paget en la epidermis del complejo areola-
pezón. Se debe realizar un estudio de imagen para des-
cartar una neoplasia de mama subyacente. Está
Puede ir asociado o no a tumor subyacente (1). indicada la mamografía y ocasionalmente la eco-
En el 95% de los casos en los que existe tumor grafía. Es recomendable la resonancia magnéti-
palpable suele tratarse de un cáncer invasivo (1). ca en los casos en los que la mamografía o la
El carcinoma subyacente puede localizarse en ecografía no detectan tumor subyacente. Puede
cualquier parte de la mama. La incidencia de la mejorar el diagnostico de la afectación del com-
multifocalidad o multicentricidad del carcinoma plejo areola-pezón, la extensión retroareolar, el
asociado en la enfermedad de Paget se ha descri- componente intraductal y la multifocalidad/mul-
to en un 32% a 41% de los pacientes (2). Tiene ticentricidad.
una prevalencia de 1-3% de todos los cánceres
de mama, con una edad media de diagnóstico
es 62 años.
2.2. Tratamiento

El tratamiento de la Enfermedad de Paget será


2.1. Diagnóstico el de la enfermedad subyacente. En caso de no
encontrarse enfermedad subyacente se puede
En un 25% de los casos la sintomatología es ul- realizar una exéresis en cuña del complejo areola-
ceración, prurito, eccema y dolor. Suele ser lesión pezón. Posteriormente se debe administrar ra-
unilateral. dioterapia para la consolidación del tratamiento
local (4). Este abordaje permite un buen control
El diagnóstico de la enfermedad de Paget con local de una enfermedad con comportamiento
frecuencia se retrasa durante meses debido a indolente. Varios estudios ya han demostrado
su diagnóstico equivocado con una enfermedad que la conservación de la mama con la radiote-
dermatológica benigna del pezón. Ante una le- rapia es un opción oncológicamente segura (5,6)
sión dermatológica que no cura con tratamiento (Evidencia 2C).
local debe considerarse una sospecha clínica de
enfermedad de Paget y realizarse tanto una biop- Se recomienda la biopsia del ganglio centinela
sia superficial como profunda. El diagnóstico es para evaluar la axila, aunque los exámenes clínico
la presencia de las células de Paget en la biopsia y radiológicos sean negativos, ante la posible apa-
que inmunohistoquímicamente expresan la cito- rición de un carcinoma infiltrante subyacente (7,8).

2
Algoritmo 1. Enfermedad de Paget

Eczema pezón Prurito, ulceración

Tto.Tópico

Persistencia Curación

Biopsia de lesión
Estudio mamario

En ausencia de lesión mamaria

Exéresis + GC
Radioterapia

3
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

El Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un marca- 3.2. Diagnóstico


dor de riesgo de padecer carcinoma mamario in-
filtrante tanto ductal como lobulillar (en cualquier EL CLIS es con frecuencia asintomático y su diag-
cuadrante y en ambas mamas) (1, 9). nóstico generalmente es casual.
El diagnóstico es exclusivamente anatomopato-
Alrededor del 25% de los CLIS evolucionarán a lógico.
carcinoma invasor en los 20 años posteriores, No presenta manifestaciones clínicas ni radiológi-
siendo el carcinoma ductal invasor el más fre- cas específicas. En ocasiones el único hallazgo es
cuente, no el carcinoma lobulillar invasor (10,11). la presencia de microcalcificaciones (16).
Odds Ratio (OR) de 7.3 para el carcinoma ipsilate-
ral y OR 5.2 para el contralateral (12).

El CLIS tiene una multicentricidad del 90% y bi- 3.3. Tratamiento


lateralidad 70%. Aparece predominantemente
en mujeres premenopáusicas, de entre los 40-50 a. La recomendación es la exéresis de la imagen
años. que ha motivado la corebiopsia. Normalmente se
llega al diagnóstico al biopsiar una imagen radio-
lógica de sospecha. En un 16 a 27 % de los casos
en la biopsia definitiva podemos encontrar una
3.1. Histología histología de mayor grado (17,18). Por este mo-
tivo es importante la exèresis de la imagen con
El CLIS fue descrito por primera vez en 1941 por el objeto de confirmar el diagnóstico mediante
Foote y Stewart (13). Se caracteriza por una pro- para descartar lesiones de mayor grado. Una vez
liferación de células neoplásicas monoclonales, obtenida la confirmación no será preciso obtener
no invasivas, originadas en la unidad terminal márgenes de seguridad. (1,19,20,21).
ductolobulillar, que presentan una pérdida de la b. Dado el aumento de riesgo a presentar carci-
expresión de la proteína de adhesión E-cadherina noma durante los siguientes años se recomienda
y una positividad a los receptores de estrógeno/ seguir controles clínicos y radiológicos anuales
progesterona (60-90%) y pocas veces expresan (Evidencia 2B).
Her2/neu o proteína p53 (14,15). c. Existe evidencia científica que el tratamiento
con Tamoxifeno, Raloxifeno o con Exemestano
Como en la variedad ductal (DIN), el carcinoma durante 5 años puede reducir el riesgo de apari-
lobulillar in situ se ha clasificado como neoplasia ción de lesiones malignas (22,23,24,25) (Eviden-
lobulillar intraepitelial (LIN) en (9): cia 2A).
• LIN 1: Proliferación celular que llena el lobulillo d. Debe informarse del riesgo de padecer en un
sin distenderlo. futuro carcinoma invasor en la misma mama y en
• LIN 2: Proliferación celular que llena y distiende la mama contralateral.
el lobulillo pero preservando sus contornos.
• LIN 3: Proliferación celular que llena y distiende Opciones:
el lobulillo con confluencia de varias unidades, o a. Mastectomía uni o bilateral si la paciente no
proliferación celular con marcada atipia y pleo- desea asumir el riesgo, con o sin reconstrucción
morfismo nuclear o proliferación de células en inmediata.
anillo de sello. b. No está indicada la técnica de ganglio centine-
En muchas ocasiones el LIN se asocia a DIN. El la ni la linfadenectomía axilar.
riesgo de asociación a carcinoma infiltrante es c. No hay necesidad de conseguir márgenes libres.
mucho más elevado en el LIN 3 que en el LIN1. d. No está indicada la radioterapia (26) (NE 1B).

4
3.4. Seguimiento

1. Se recomiendan controles estrictos tras la biop- identificar otras lesiones preinvasoras (carcinoma
sia. Seguimiento clínico y mamográfico anual, ductal in situ) o carcinoma invasivo (27).
hasta 6 años antes de la esperanza de vida.
3. No existe suficiencia evidencia científica para
2. El control radiológico tras un diagnóstico de recomendar o el screening con RMN en pacientes
carcinoma lobulillar in situ es importante para con CLIS. Debe individualizarse cada caso.

Algoritmo 2. Carcinoma lobulillar in situ

Im‡gen radiológica sospechosa

Biopsia
CLIS

No GC
Exéresis de la imagen radiológica
No Margenes

Mastectomía
Excepcional +/-Reconstrucción
inmediata

Seguimiento anual

5
CARCINOMA DUCTAL IN SITU

El Carcinoma Ductal in Situ (CDIS) de la mama es 4.2. Clasificación histológica


la proliferación de células epiteliales malignas en
los ductos, confinadas por la membrana basal y El CDIS se ha clasificado atendiendo a las siguien-
sin invasión del estroma. Más del 25% de los ca- tes características morfológicas (31):
sos de CDIS de bajo grado no tratados progresan • Patrón de crecimiento: Sólido, cribiforme, papi-
a carcinoma invasor a los 10 años (28). lar, micropapilar o comedo (32).
• Grado nuclear: Bajo grado, grado intermedio
y alto grado (33) o bajo grado y alto grado (34).
• Necrosis: Ausente o presente (34).
4.1. Métodos de diagnóstico
Hay clasificaciones como el Indice de Van Nuys
1. La Mamografía. El signo radiológico típico que además de alguna de estas características,
son microcalcificaciones lineales que siguen un como es el grado nuclear y la presencia o no de
conducto (29). No obstante, el área de CDIS es necrosis, tiene en cuenta el tamaño de la lesión y
más extenso que el área de microcalcificaciones la distancia al margen de resección (34).
(infraestima la lesión).
2. La Ecografía mamaria ocasionalmente puede El CDIS se ha clasificado como neoplasia ductal
visualizar la lesión. Puede ser útil para detectar intraepitelial (DIN) en (35):
componente infiltrante y en tal caso dirigir la • DIN1a: Hiperplasia intraductal.
biopsia. • DIN1b: Hiperplasia intraductal en epitelio
3. La Resonancia Magnética se recomienda plano monomorfo.
porque (30): • DIN1c: Hiperplasia intraductal atípica de 2
a. Aporta mayor precisión que la mamogra- mm o menos o CDIS grado 1 de más de 2 mm.
fía para la extensión tumoral (multifocalidad/ • DIN2: CDIS grado 2, CDIS micopapilar o cri-
multicentricidad). biforme con necrosis y atipia o tipos especiales
b. Informa de la proximidad de la lesión al de CDIS (apocrino, secretor…).
complejo areola-pezón. • DIN3: CDIS grado 3 o CDIS anaplasico con
c. A tener en cuenta que la Resonancia Mag- o sin necrosis.
nética puede sobreestimar o infraestimar el
tamaño de la lesión y se correlaciona mejor El riesgo de desarrollar una lesión invasora es
con CDIS de alto grado. muy superior en el DIN3 que en el DIN1.
4. Ante la sospecha de CDIS debe siempre reali- Actualmente se esta planteando una clasificacion
zarse una Biopsia. El diagnóstico del CDIS es his- molecular del CDIS en bajo, intermedio o alto
tológico. La biopsia puede realizarse con método grado según la expresión de receptores hormo-
abierto o cerrado (preferible). Esta última (core- nales, HER2, p53, Ki67, p21 y p27 (36).
biopsia) se puede realizar por esterotaxia, por
ecografía (si es visible la lesión) o por Resonancia El análisis del anatomopatólogo debe reportar
Magnética. aquellas características que pueden influir en el
Los sistemas asistidos por vacío han demostrado tratamiento (31):
mejores resultados, frente a la aguja gruesa, en la 1. La disposición arquitectural (comedo, no
biopsia de lesiones como microcalcificaciones o comedo –cribiforme, micropapilar, sólido)
distorsiones de la arquitectura sutiles, que suelen 2. El grado nuclear (alto, intermedio o bajo)
ser la manifestación mamográfica del carcinoma 3. La presencia o ausencia de necrosis
in situ, ya que permiten obtener más material y se 4. El tamaño de la lesión
correlacionan mejor con el resultado quirúrgico 5. La distancia de los márgenes al CDIS.
definitivo. 6. Receptores hormonales

6
Aplicaciones: Consideraciones en cuanto a la mastectomía
• Si la afectación del conducto es completa o > por CDIS
2mm se tratará de CDIS. Se tratará de Hiperpla- a. Se puede considerar la reconstrucción in-
sia ductal con atipias si la extensión es menor a mediata o diferida
2mm. 1. Puede realizarse la técnica conservadora
• La presencia de alto grado califica la lesión di- de piel con Extirpación del complejo areola-
rectamente a CDIS. Independientemente del res- pezón
to de características). 2. En algunos casos puede realizarse con-
servación del complejo areola-pezón (CAP)
siempre y cuando se realice biopsia del te-
jido retroareolar (resultado negativo) y/o
4.3. Tratamientos radioterapia intraoperatoria del CAP.
b. Se recomienda la técnica de ganglio cen-
4.3.1. Tratamiento quirúrgico tinela en éstos casos (ante el eventual descubri-
miento de una infiltración en la pieza operatoria)
Tumorectomía:
a. Tratamiento de ELECCIÓN. Estadificación axilar
b. Los márgenes afectos se relacionan con mayor No existe evidencia científica para indicar la lin-
riesgo de recidiva local (19,21,22) (Evidencia 1A). fadenectomia axilar. En un 5% hay metástasis
c. Se considera inaceptable margen <1mm o debido a focos de microinvasión. Se puede re-
afecto (exceptuando fascia o piel) por lo que en comendar biopsia ganglio centinela en aquellos
éstas circunstancias estará indicada la re-escisión casos con factores de riesgo (alto grado, con co-
o mastectomía si ésta no es posible. Margen medonecrosis, extensión >4cm, edad <35 años)
>1cm se considera correcto, se relaciona con o en mastectomía (41) (Evidencia 1C).
riesgo de recidiva de 3-4% a los 8 años tras ci-
rugía con/sin radioterapia (38) (Evidencia 1B).
En los casos con márgenes comprendidos entre 4.3.2. Tratamiento Radioterápico
1mm-1cm debe individualizarse el tratamiento,
completándolo con re-escisión o sobreimpresión • La radioterapia (RT) está indicada en los casos
con radioterapia. La cantidad de tejido resecado de tratamiento conservador (42) (Evidencia 2A).
durante la re-escisión se correlaciona con menor • La radioterapia después del tratamiento con-
riesgo de recidiva (38,39) (Evidencia 2B). servador reduce el riesgo ipsilateral de carcinoma
infiltrante y no infiltrante (27,28) aunque no he
Mastectomía: demostrado beneficio en la supervivencia global.
El tratamiento de elección del CDIS es la exci- En el NSABP B-17, la RT redujo el riesgo de reci-
sión con margen suficiente. No existen estudios diva local ipsilateral a los 12 años de seguimiento
prospectivos que comparen cirugía conservadora de 31.7% a 15.7% (p<0.000005). En el ensayo
versus mastectomía. Pero varias series muestran EORTC, la tasa libre de recidiva a los 10 años fue
supervivencia equivalentes (40) (Evidencia 1C) de 85% en el grupo tratado con RT frente 74%
no RT (p<0.001) (Evidencia 2A).
Casos en los que se indica Mastectomía: • Se recomienda irradiación de toda la mama,
a. Imposibilidad estética del tto conservador dosis de 45-50 Gy de forma estándar. No está
por tamaño de lesión o por tamaño de la mama demostrada la utilidad del tratamiento hipofrac-
b. Contraindicación de radioterapia (siempre cionado. Actualmente en estudio (fase III del en-
que esté indicada en el proceso) sayo RTOG-1005) la comparación del tratamien-
c. Deseo expreso de la paciente to estándar con el hipofraccionado.
• No existe suficiente información para recomen-
dar o no la irradiación parcial (RP) de la mama.
Se ha observado un riesgo de recurrencia a los

7
5 años del 0% en el grupo RP frente el 6.1% 4.4. Seguimiento
no RT en los casos de grado bajo/intermedio. Y
5.3% vs 15.5% en el grupo de alto grado (46). • Exploración clínica cada 6/12 meses los dos pri-
Actualmente esta en fase III el ensayo NSABP-39. meros años y después anual.
• Indicaciones de sobreimpresión (16-20 Gy): • Primera mamografía de control entre 6/12 me-
• Margenes entre 1-10 mm en los que no ses de la radioterapia (si se ha realizado) y des-
se hace re-escisión pués anual.
• A valorar en pacientes < 40a • T.anto en el tratamiento conservador como en
• Puede valorarse no administrar radioterapia la mastectomía exploración física y mamografía
tras tratamiento conservador en CDIS con márge- anual. La ecografía u otras pruebas diagnósticas
nes >1cm y >60 años y tamaño tumoral <1.5 cm se realizarán si son necesarias como complemen-
e histología buen pronóstico (47) (Evidencia 2B). to de la mamografía.

4.3.3. Tratamiento Sistemico

El tratamiento adyuvante con Tamoxifeno (TMX)


en casos de CDIS está aprobado por la FDA pero
no así por la EMA.

El TMX durante 5 años (48, 49) reduce el riesgo


de recidiva local ipsilateral tanto de carcinoma in-
filtrante como no infiltrante. También reduce el
riesgo de carcinoma contralateral (Evidencia 1B).
Este beneficio sólo se ha demostrado en pacien-
tes receptores hormonales positivos (49).

Debido a que el TMX no mejora la superviven-


cia global, dicha decisión debe tomarse conjun-
tamente con la paciente valorando los riesgos/
beneficios.

El Exemestano ha demostrado recientemente dis-


minuir el riesgo de cáncer de mama contralateral
en pacientes con CDIS tratado con mastectomía.
Sin embargo no se ha ensayado en pacientes con
tratamiento conservador por lo que su utilidad
para disminuir las recidivas locales es una incóg-
nita (24).

8
Algoritmo 3. Carcinoma ductal in situ

Imagen sospechosa

Biopsia CDIS

Tratamiento Mastectomía Recomendable


Conservador +/- GC
reconstrucción

Valorar GC:
GIII, Comedo,
>4cm, <35 años

Valorar Márgenes

< 1mm Margen +

Re-escisión
Margen -
1 mm-1 cm

Radioterapia
> 1cm

Valorar tratamiento con Tamoxifen en todos los casos

9
PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA

5.1. Quimioprofilaxis 5.2. Mastectomía

El tratamiento con Tamoxifeno (TMX) durante 5 En los tumores in situ la terapia quirúrgica re-
años (48, 49), reduce el riesgo de recidiva local ipsi- comendada es el tratamiento conservador (43).
lateral tanto de carcinoma infiltrante como no infil- Algunos casos de CDIS podrán requerir mastec-
trante. También reduce el riesgo de carcinoma con- tomía. En el resto de casos la mastectomía se
tralateral (Evidencia 1B). En el ensayo NSABP-B-24, considera como un tratamiento preventivo de
en las pacientes con tamoxifeno, el cáncer ipsilateral recidiva o de carcinoma contralateral.
infiltrante de mama se redujo de 4,2 a 2,1% a los
cinco años (P = 0,03). El tamoxifeno también redujo La mastectomía bilateral subcutánea es una op-
la incidencia anual de neoplasias contralaterales de ción reductora de riesgo aunque debido al tejido
mama (invasoras y no invasoras) de 0,8 a 0,4% al restante en la mama las pacientes siguen tenien-
año (P = 0,01) (48, 49). Hay que tener en cuenta do el riesgo de desarrollar cáncer. La mastectomía
que la quimioprofilaxis con Tamoxifeno no ha sido simple, ahorradora de piel o no es una opción
aprobada por la EMA y si en cambio por la FDA. más eficaz, demostrando una reducción cercana
al 100% con un seguimiento a los 4.5 años.
Actualmente, existen varios ensayos clínicos, NSA-
BP-35, IBIS-II (50) y MAP3 (51), que comparan la efi- Puede realizarse reconstrucción inmediata en to-
cacia del Anastrozol y Exemestano frente al placebo. dos los casos.
Los resultados del estudio MAP3 (24) mostraron que
a los 35 meses de seguimiento el Exemestano re- La mastectomía se considerará en pacientes de
ducía en un 65% el riesgo de carcinoma infiltrante alto riesgo (historia familiar de riesgo, portadoras
en pacientes sanas postmenopáusicas de alto riesgo de BRCA1/2).
frente al placebo. También reducía el riesgo de lesio- • No se recomienda mastectomía bilateral en pa-
nes precursoras, incluyendo las hiperplasias ductales cientes con CDIS unilateral, ya que el riesgo de
y lobulillares atípicas, CDIS y CLIS. No se asoció a un carcinoma contralateral es comparable al de las
mayor número de casos de osteoporosis ni fracturas. pacientes con carcinoma infiltrante unilateral (43)
El Exemestano todavía no está aprobado por la y el TMX reduce el riesgo de enfermedad con-
EMA para la prevención en pacientes que no tienen tralateral (22,48,49). Aunque las mujeres toman
carcinoma invasivo por lo que hasta que no existan cada vez más la elección de la mastectomía profi-
conclusiones definitivas el único tratamiento reco- láctica de la mama contralateral, no existen datos
mendado continúa siendo el Tamoxifeno. claros que sugieran que esto mejora los resulta-
dos. Se puede considerar realizar mastectomía
bilateral en pacientes portadoras de BRCA1/2.

10
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