SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
CLASE 1 fortalecimiento de los sistemas de salud como a las
CONTENIDOS DEL CURSO
 Módulo de 28 de julio 2021:
o Teoría de Sistemas y Sistema de Salud
o Sistemas de Salud en el Mundo
 Módulo de 02 de agosto 2021 :
o Sistema de Salud de Chile
o Políticas Públicas y Salud
o Modelo de atención en red
 Módulo de 04 de agosto 2021:
o Atención Primaria
REQUISITOS Y EVALUACIÓN
 Asistencia a clases: 80%
 Lecturas bibliografía obligatoria
 Participación en clases
 Evaluación del módulo: 60%
 Evaluación final: 40%
 Nota mínima 4.0
¿QUÉ ES UN SISTEMA?
 Un conjunto de elementos
 Dinámicamente relacionados
 Formando una actividad
 Para alcanzar un objetivo
 Operando sobre datos/energía/materia
 Para proveer información/energía/materia
TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS
 Ludwig Von Bertalanffy se planteó la TGS no para busca
solucionar problemas o intentar soluciones prácticas, sino
como forma de producir teorías y formulaciones
conceptuales que pudiesen crear condiciones de
aplicación en la realidad "empírica".
 Existe una nítida tendencia hacia la integración de
diversas ciencias naturales y sociales.
 Esa integración parece orientarse rumbo a una teoría de
sistemas.
 Dicha teoría de sistemas puede ser una manera más
amplia de estudiar los campos no-físicos del conocimiento
científico especialmente en ciencias sociales.
 Con esa teoría de los sistemas al desarrollar principios
unificadores que atraviesan verticalmente los universos
particulares de las diversas ciencias involucradas, nos
aproximamos al objetivo de la unidad de la ciencia.
 Esto puede generar una integración muy necesaria en la
educación científica.
ANÁLISIS OMS
 Si aceptamos que ninguna intervención en salud es
sencilla, y que cada una tiene efectos, previstos e
imprevistos, en todo el sistema, entonces es imperioso
que comencemos a entender el pleno alcance de esos
efectos a fin de mitigar cualquier comportamiento
negativo y amplificar toda posible sinergia.
 Debemos conocer el sistema para fortalecerlo y a partir
de esa base podremos diseñar mejores intervenciones y
evaluaciones, tanto en intervenciones destinadas al
dirigidas a enfermedades o dolencias concretas, pero
con posibilidad de hacer sentir sus efectos a nivel de todo
el sistema.
PENSAMIENTO SISTÉMICO EN SALUD
 Comprender y valorar las relaciones que se dan dentro de
los sistemas, a fin de abordar complejos problemas y
factores de riesgo sanitarios, (control del tabaco, la
obesidad y la tuberculosis).
 El pensamiento sistémico nunca olvida el todo del sistema
sanitario, para luego aplicar ese conocimiento en el diseño
y la evaluación de intervenciones que permitan aumentar
el nivel de salud y la equidad sanitaria.
 El pensamiento sistémico puede proporcionar un medio
para actuar con más acierto y eficacia en las complejas
circunstancias concretas.
 El pensamiento sistémico no es una panacea.
 Permite determinar con mayor precisión dónde se
encuentran algunos de los verdaderos bloqueos y
problemas.
 El método ayuda a:
1. Analizar esos problemas desde una perspectiva
sistémica;
2. Encontrar posibles soluciones que sirvan en todos los
subsistemas;
3. Promover redes dinámicas de diversas partes
interesadas;
4. Inspirar el aprendizaje; y
5. Propiciar una planificación, evaluación e
investigación en que se tenga más en cuenta la
totalidad del sistema.
¿QUÉ ES UN SISTEMA DE SALUD?
 Abarca todas las actividades tendientes a mejorar el nivel
de salud de las personas:
o Promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación, y mantención
o Aporta herramientas para que las condiciones en
que viven las personas sean adecuadas: agua
potable-alcantarillado, etc..
 Comprende:
o Organizaciones e instituciones
o Recursos dedicados a producir acciones o
actividades de salud o de orientación sanitaria
 Actividad de salud
o Todo acto en el ámbito de la salud personal o
colectiva, de los servicios sanitarios cuyo
principal objetivo sea mejorar el nivel de salud.
SISTEMAS DE SALUD
 Componentes del medio ambiente, actividades de las
instituciones educativas, aspectos de la vivienda,
condiciones laborales y otras actividades relacionadas
entre sí. (O.M.S. 1987)
 Más recientemente la OMS lo define como "complejo de
elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en
los hogares, lugar de trabajo, lugares públicos y
comunidades, así como en el medio ambiente físico y
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
psicosocial, en el sector de la salud y otros sectores
afines".
 Recursos que una sociedad moviliza y las instituciones
que organiza para responder a las condiciones y
necesidades de salud de la población. (White,1992).
MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS EN EL
MUNDO
 Los países pobres: sistema de asistencia pública
 Liberal o pago personal
 Seguros voluntarios
 Seguros sociales obligatorios (modelo Bismark)
 Servicio Nacional de Salud (modelo Beveridge)
Recomendación: leer la historia de los sistemas de
salud en el mundo
TIPOLOGÍAS DE SISTEMAS DE SALUD
 Tipología clásica
o Modelo Bismarck
o Modelo Beveridge
o Modelo Semashko
 Sistemas de Salud Europeos
 Sistemas de Salud América Latina
MODELO BISMARCK
 Seguro obligatorio de salud que es parte de la seguridad
social (pensiones, desempleo, maternidad, viudez,
discapacidad, etc).
 Filiación obligatoria
 Financiamiento mediante contribuciones ligadas al trabajo
(mayor fuente). Estado también contribuye.
 Contribuciones son un porcentaje fijo de las
remuneraciones.
 Fondos de seguros son autónomos (independencia del
gobierno) y altamente regulados por el Estado (Europa).
 Gran variedad de fondos o entidades aseguradoras (gran
mayoría son entidades sin fines de lucro). Cobertura varía.
 Alemania y Holanda: cobertura obligatoria bajo cierto
nivel de ingresos (sobre ese nivel se puede elegir seguros
privados o ninguno)
 En algunos países, cobertura es parcial para algunos
grupos de población
 Alemania: 15% son trabajadores independientes y sólo
tienen cobertura para hospitalización y exámenes
complejos;
 Holanda: cobertura básica es parcial (alrededor 60%) y
resto es sólo cubierto para enfermedades crónicas;
 Austria, Francia, Luxemburgo: casi toda la población
cubierta con cobertura integral
 Prestación sigue patrones de práctica privada de médicos;
alto número de camas hospitalarias no pertenecientes al
Estado
Alemania, 1100; Holanda, 53; Suiza, 200; Francia, 16; Bélgica, 6.
MODELO BEVERIDGE
 Informe Beveridge (1942):
o Extender seguridad social (desempleo,
discapacidad, ancianidad, otro): from cradle to
grave.
o Proveer servicios a todos los ciudadanos de
acuerdo a sus necesidades, a través de un
Servicio Nacional de Salud (NHS)
o Valores del NHS: Universalidad, Solidaridad,
Integralidad y Gratuidad al momento de usar el
servicio.
 National Health Service se crea en 1948
 Financiamiento mediante impuestos generales (nacional,
regional o local)
 Hay desarrollo de financiamiento privado, pero sólo
complementario
 Cobertura universal, como derecho ciudadano sin
selección adversa (listas espera)
 Sistema prestador público (NHS) organizado en regiones
o distritos sanitarios, con hospitales públicos (uso de
algunos mecanismos de mercado)
 Fórmulas de distribución de recursos financieros a
regiones sanitarias
 Médicos generales son prestadores privados en red con
sistema público (sistema inglés)
 Algunos países con modelo NHS: Reino Unido, Países
Norte de Europa (Dinamarca, Finlandia, Suecia; Ex
colonias británicas del Caribe)
MODELO SEMASHKO
 Financiamiento por impuestos generales
 Prestación de servicios a través de sistema público
 Planificación y gestión centralizada
 Se desarrolló en ex Unión Soviética y demás socialismos
reales
MODELO LIBERAL O DE SEGUROS PRIVADOS:
CARACTERÍSTICAS
 No hay intervención del Estado salvo en caso de personas
indigentes (o grupos específicos)
 Acceso a los servicios condicionado a la contratación de
pólizas
 Las pólizas de seguros no son obligatorias
 Orientación reparadora e individual
 Prototipo EE.UU y Australia
CLASIFICACIÓN DE SISTEMAS DE SALUD
EUROPEOS
 Sistemas de Salud basados en el modelo Bismarckiano o
de seguridad social Alemania, Francia, Holanda; Suiza;
Bélgica
 Sistemas de Salud basados en el modelo de Beveridge o
de impuestos generales Reino, Unido, Suecia, Noruega,
Finlandia, Dinamarca
 Sistemas de Salud basados en el modelo de Semashko en
transición hacia basados en seguridad social  Países del
bloque de la ex URSS
 Sistemas predominantemente basados en seguridad social
y en transición hacia ser basados en impuestos generales 
Grecia, Italia, España, Portugal
CRITERIOS A CONSIDERAR PARA EVALUAR A LOS
SISTEMAS DE SALUD DEL MUNDO
 Derechos de los pacientes y listas de espera
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
 Prevención en salud á
s
 Acceso a sanidad gratuita – equidad sanitaria i
 Eficiencia uso de los recursos m
p
 Esperanza de vida o
 Inversión pública en sanidad r
t
 https://worldcapitaltimes.com/health-care-index-by- a
country-2021/ n
t
 https://clinic-cloud.com/blog/cual-es-la-mejor-sanidad- e
publica-del-mundo-segun-oms/ d
e
u
CLASIFICACIÓN DE MODELOS DE SISTEMAS DE s
o
SALUD EN AMÉRICA LATINA o
Integración de las Integración de funciones institucionales U
poblaciones T
Integración vertical Separación I
Integración horizontal Modelo público Modelo de contrato L
unificado (Ej: Cuba, público (Ej. Brasil) I
Costa Rica) Z
Segregaciòn Modelo segmentado Modelo privado A
C
(mayoría de países atomizado (Ej.
I
latinoamericanos) Argentina, Paraguay) Ó
Frenk, Londoño, Knaul, Lozano, 1998 N
L P P P F
i a r r a
Descripción Países b g o i c
Sistemas públicos Cobertura universal; Bahamas, Barbados, e o v v t
integrados financiamiento sobre Costa Rica, Cuba , r p e a o
la base de impuestos; Granada, Jamaica y a o e d r
Asignan recursos Trinidad y Tobago l r d a e
o a o c
mediante presupuestos
ct r o
globales o n
Sistemas con Diversas modalidades Argentina, Chile, p
ó
a
Aseguramiento Mixto de financiamiento, Brasil y Uruguay m
g
Regulado aseguramiento y o i
provisión de servicios c
Existe un importante o
d N
grado de regulación i e
pública r c
Sistemas de seguro de Unificación de Brasil e e
salud unificado entidades c s
aseguradoras en una t i
entidad pública Metas o d
de cobertura universal a
d
s
Madies et al., 2000 e
n
ti
ELEMENTOS O COMPONENTES d
FUNDAMENTALES DE LOS SISTEMAS a
S P C P A
SANITARIOS e ri o r c
 Los recursos g m m i c
u a p v e
 La organización /funcionamiento r s a a s
 La financiación o e ñ d i
s g í a b
 La prestación de servicios ú a il
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c g el b b c
a u s i l e
m
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
r al e i s o Atención primaria de salud como vía para
o ar r c i
s io n a b alcanzar cobertura accesible
o il o Preocupación por demanda
i
o
d
b
l a TODO SISTEMA DE SALUD TIENE
d
i  Objetivos:
g
a o Mejorar: salud de la población a la que sirven;
t capacidad de respuesta a las expectativas no
o
r médicas de las personas,
i o Brindar protección financiera: equidad de
o
S I G P D contribución financiera.
i m o ú i  Funciones:
s p b b s
t u i l p o Prestación de servicios: generación de
e e e i o RRHH/materiales/RRFF, etc.
m st r c n
a o n a i
o Financiamiento: obtención y asignación de
s o b recursos necesarios.
il
N
i
o Rectoría.
a
d
c
a
i
d
FUNCION DE RECTORÍA
o
n a  Objetivo: definir e implementar decisiones y acciones
c
a
c
públicas para garantizar, en el marco del modelo del
l
d e “desarrollo nacional adoptado”, las necesidades y
e s legítimas aspiraciones en salud del conjunto de actores
i
b sociales.
S
a
il  Tareas: definiciones de políticas y normas, supervisión y
i
l d control de cumplimiento.
u a  Niveles de ejercicio de Rectoría: nivel central
d d
y (MINSAL) y nivel regional/subregional/local.
e
q
u
TODO SISTEMA DE SALUD DEBE
i CONTESTAR LAS PREGUNTAS
d
a
 Qué financiar: prioridades sanitarias.
d  Cómo financiar: organización del financiamiento.
 Quién financia y quiénes se benefician: solidaridad y
CONSECUENCIAS DE SISTEMAS SEGMENTADOS equidad del sistema.
 Fragmentación operativa:
 Produce superposición de redes del seguro social, del FINANCIAMIENTO SISTEMAS DE SALUD
sector público y del sector privado
 Se caracteriza por: ausencia de complementariedad y
coordinación, lo cual genera situaciones dramáticas y
graves de inequidad
 Rectoría débil:
 El marco regulatorio es insuficiente y la fiscalización
inadecuada
 Graves distorsiones del financiamiento:
 Regresividad e insuficiencia del financiamiento
o Predominio de pago del bolsillo
o Costos de transacción muy elevados

CORRIENTES ORIENTADORAS DE
CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD
 Siglo XX: FACTORES QUE MÁS CONTRIBUYEN A
o Mirada política ELEVAR EL COSTO
o Mirada social-desarrollo  Envejecimiento de la población: incremento de las
enfermedades crónicas
o Mirada técnica
 Desaparición del sistema de cuidados informales que
 Ejemplo de 3 corrientes orientadores superpuestas:
representa la familia haciendo recaer sobre el estado y
o Creación de un servicio nacional de atención
sus servicios la atención que en otros momentos prestaba
sanitaria el núcleo familiar
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
 La introducción de la biotecnología con el consiguiente
aumento de los costos
 El aumento de las expectativas de la población sobre
los servicios sanitarios tanto en cantidad como en calidad  Sin embargo:
de las prestaciones
ALGUNAS DE LAS MEDIDAS QUE SE ESTÁN
TOMANDO VAN DIRIGIDAS A
 Mantenimiento-incremento de la cobertura de los seguros
obligatorios
 Aumento de seguros voluntarios para prestaciones
complementarias
 Pago por proceso
 Evaluación de nuevas tecnologías
 Mejora de los programas de prevención
 Separación de financiación y provisión de servicios
 Encuesta de satisfacción a personas usuarias
DISYUNTIVAS PARA LA ORGANIZACIÓN Y
FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
SISTEMA DE SALUD
 No existe un único modelo de organización y
financiamiento de los sistemas de salud.
 No existe un modelo que sea el mejor. Existen diferentes
enfoques para analizar la organización y financiamiento
de los sistemas de salud.
 La salud sigue los modelos organizacionales de la
sociedad a la que pertenece.
RESUMEN DE REFORMAS RECIENTES AL SISTEMA
DE SALUD DE EUROPA OCCIDENTAL
 Europa occidental tiene más de 20 años de experiencia
con reformas a sistemas de salud influenciadas por
sistema de mercado
 Holanda: Reporte Dekker (1987)
 Suecia: Iniciativas Elección de Paciente (Condado de
Estocolmo) (1988)
 Reino Unido Trabajando para los pacientes
(1989)
 Europa Central y Europa del Este (CEE) y antiguas
Repúblicas Soviéticas (FSR), tienen experiencias aún más
amplias de reformas en salud
o Contexto histórico/ político/cultural diferente
o Circunstancias económicas distintas
 Algunas características predominantes de las
estrategias recientes de reforma en salud en Europa
Occidental
 Sistemas de financiamiento se han vuelto más basados en
impuestos desde finales de los años 70
 Cinco países cambiaron de Salud Publica basada en
seguros (privada no lucrativa) a basada en impuestos
(publica)
o Italia 1978
o Portugal 1978
o Grecia 1983
o España 1986
o Luxemburgo 1992
 Por el contrario: Ningún país ha cambiado de sistema
basado en impuestos a seguros de seguridad social ni a
seguro privado lucrativo
 Países basados en impuestos mantienen este diseño:
o RU (Escocia, Gales, Irlanda del Norte) 1999
o España 1988 – 2003
o Italia 1998
o Suecia, Dinamarca, Finlandia
o Noruega: re-centralización de hospitales 2002
 Micro-eficiencia (nivel institucional) siguió
predominantemente del lado de la oferta en lugar del lado
de la demanda de los sistemas de salud
 Muchos sistemas de salud basados en impuestos buscaron
competencia constreñida por el lado de la producción /
oferta
o Administración gerencial
o Hospitales firmas/fideicomisos/fundaciones
públicas (Suecia, RU, Noruega, España, Italia,
Portugal)
o Cuidado primario como compradores (Suecia,
Finlandia)
o Elección del paciente del proveedor (Suecia,
Dinamarca, Noruega, RU 2003)
 Diversos países con Seguro de Salud Social buscaron
competencia constreñida por el lado del financiamiento /
demanda:
o Elección del paciente entre fondos de
enfermedad (Holanda, Alemania, Suiza)
o Prima nominal (Holanda)
o Contratación selectiva (Alemania, Holanda)
RESUMIENDO
 Sistemas de financiamiento más a basados en impuestos
 Financiamiento/administración descentralizado a cuerpos
regionales de elección popular (en países basados en
impuestos)
 Se busca micro-eficiencia principalmente por el lado de la
oferta/producción del sistema de salud
o Separación comprador/proveedor
o Elección del paciente
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
o Sin incentivos financieros a pacientes
MECANISMOS INNOVADORES (voluntario)
 Suecia:  Bonos por “no-reclamo”
o Ligando presupuestos de servicios hospital/hogar o Propuesta al Parlamento Marzo 2004
en sector público (Reforma Adel 1993) o Todos los fondos de enfermedad participantes
o Contratación privada restringida para hospitales o Primas nominales más elevadas / rebajas bajos
privados (Legislación 2004) gastos
o Co-pagos de consulta externa con  Francia:
escalonamiento combinados/deslizamiento  Compra estatal de seguro privado complementario para
(1997) menores ingresos (4.6 millones de personas, dic. 2002)
o Evaluación nacional sobre desempeño regional  Médecins référants (Gatekeeper GPs) (1998)
(1992) o Voluntario/paciente paga solo 1/3 de cobro de
o Consejos de compras públicos por sub-condado consulta de su propio bolsillo
(1990) o Septiembre de 2003: 10% GPs/17% asegurados
 Finlandia:  https://sante.public.lu/fr/politique-
o Consejos municipales de salud sante/systeme/organisation/medecins/index.html
o Sistemas sociales de compras (finales años 80)  Italia: Fármacos años 2000:
 Reino Unido:  Coberturas al 100% con certificado de enfermedades
o Compras públicas/privadas bajo la APS. (GP crónicas
fund-holders 1991) (Primary Care Trusts 2001)  Tickets con descuento para otros
https://www.ingentaconnect.com/content/tpp/pap  Sin cobertura medicamentos como vitaminas, cremas,
/2007/00000035/00000002/art00008 algunos analgésicos, etc.
o Financiamiento privado para hospitales públicos PREGUNTAS INTERESANTES
(1997)  ¿Por qué reformas establecidas/exitosas eran
https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_primary_care predominantemente del lado de la producción (oferta)?
_trust  ¿Por qué reformas difíciles/desechadas eran
o https://translate.google.cl/translate? predominantemente del lado del financiamiento
hl=es&sl=en&u=https://en.wikipedia.org/wiki/G (demanda)?
P_Fundholding&prev=search  ¿Por qué el movimiento de los sistemas de financiamiento
 España: hacia aquellos basados en impuestos?
o Ley de Cohesión Nacional (desvío de recursos  ¿Por qué no hay movimientos hacia seguro privado
para manejar la descentralización) (2003) lucrativo? (excepción parcial: Suiza)
o Análisis de estadísticas de desempeño regional
o Consejo Nacional/Regional Más allá de presiones para reformas más radicales
o https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_Nacional_ Más allá de alarmas sobre la teoría de mercado
de_Salud_(Espa Más allá de aseveraciones “nueva institucionalidad”
%C3%B1a)#Ley_16.2F2003_de_cohesi.C3.B3n (CEE):
_y_calidad_del_Sistema_Nacional_de_Salud El predominio de valores culturales/sociales
 Alemania
o Experimentos con grupos de cuidados primarios ENFASIS EN VALORES CULTURALES /
 Praxisnetz Berlin (1996-2002) SOCIALES EN SISTEMAS BASADOS EN
 Nordrhein-Westfalen Pilot (2003) IMPUESTOS
o Bonos por “no-reclamo”  Equidad en servicios
 Un mes de prima de rebaja/año o acceso
 Suiza: o calidad
o Experimentos con grupos de cuidado primario  Equidad en financiamiento
 8% - 25% de descuento en prima o Subsidio cruzado no “igualdad actuarial”
 7.6% de asegurados (diciembre 2002) o Aportaciones estatales a regiones más pobres
o Bono por “no-reclamos” o Sistemas de asignación
 1993: Fondo CSS (1.2 millones o Estabilidad / seguridad de arreglos
asegurados) institucionales
 10% en prima más elevada, pero con
rebajas anuales de 15%/25%/35%/45% ENFASIS EN VALORES CULTURALES / SOCIALES
 8,835 participantes (diciembre 2002) DENTRO DE SISTEMAS DE FINANCIAMIENTO
 Holanda:  Auto-regulación
 Experimentos con grupos de cuidado primario  Corporativismo
 Fondo de Enfermedad AGIS piloto diabetes  Participación
o Preferencia contratación de proveedor  Pluralidad
 Solidaridad
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
y en el secundario los asegurados reciben servicios
 Una “forma de vida” cuando su condición requiere de cuidado o apoyo debido
a alguna enfermedad como cerebrovascular
CONCLUSIONES (seleccionaron 15 enfermedades especificas).
 Hasta ahora: las reformas del sistema de salud en Europa 2. Acceso al servicio de cuidado a largo plazo. Se realiza
Occidental han reflejado ampliamente los valores una investigación de la condición física y mental para
culturales / sociales dominantes decidir si el asegurado debe ser certificado para requerir
 El reto futuro de expertos en políticas públicas de Europa del cuidado a largo plazo o apoyo. Si el asegurado es
Occidental: certificado el municipio brinda servicios como cuidado en
 Armonizar imperativos culturales / sociales con casa, y otros a largo plazo.
requerimientos financieros en un periodo de cambios 3. Se requiere que los usuarios lleven el 10% del coste de
acelerados: servicio para el cuidado a largo plazo.
o Demográficamente
KAIGO HOKEN
o Económicamente
 Sistema en el cual la sociedad como un todo, soporta a la
o Tecnológicamente
gente y sus familias que afrontan una situación, en la cual
 Una predicción “segura”: La mayoría de las historias de alguno de sus miembros, necesita un Cuidado de Largo
reformas a sistemas de salud en Europa Occidental Plazo.
tendrán más capítulos relativamente pronto
 Bajo este sistema, el asegurador es la municipalidad de
residencia de la persona necesitada y todos los residentes
SISTEMA DE SALUD JAPÓN
de la misma, mayores de 40 años pagan una cuota de
 El Plan Oro se basa en cuatro principios básicos: seguro, de acuerdo con sus ingresos.
 Orientado para el usuario.  Esta cuota es adicional a la correspondiente al aporte por
 Consiste en suministrar servicios de alta calidad para servicios de salud que todos los trabajadores deben
ancianos. realizar con destino al Ministerio de Salud y Seguridad
 Universalidad. Suministrar servicios esenciales a quienes Social hasta el momento de salir pensionados.
necesitan apoyo.  En el momento en que un asegurado clasifique para el
 Servicios comprensivos. Ofrecer servicios comprensivos cuidado, puede utilizar los servicios del Plan, pagando
según las necesidades diversas de los ancianos que solo una fracción de sus costos. Los servicios se prestan a
incluyen: la asistencia medica, tratamiento medico y los usuarios de manera integral y uniforme, de tal manera
servicio en casa. que puedan llevar una vida independiente tanto como sea
 Regionalización. Ofrecer servicios dentro de la posible. Es un sistema orientado al usuario, donde el
comunidad local. adulto mayor puede usar el servicio que escoja.
 Los objetivos principales del Nuevo Plan Oro son:
Servicios Objetivos (1999) MERCADO DE MEDICAMENTOS
Servicio de personal en casa 170,000 personas  El mercado de medicamentos japonés asciende a U$S
Servicio/ guardería 17,000 locaciones 56.758 millones y ocupa el segundo lugar en ventas
Permanencias cortas en hospital 60,000 camas después de USA (U$S 183.773 millones).
Clínicas de ancianos especiales 290,000 camas  El crecimiento en el último año fue de sólo un 2% y está
Instalaciones de servicio medico 280,000 camas vinculado a las medidas implementadas para el control de
Casas de cuidado
la sobre-prescripción y el uso racional de los
medicamentos.
Desarrollo de  A continuación, se observa la participación de los
personal principales mercados en las ventas totales para el año
Personal de cuidado 200,000 personas 2004. En las ventas de Japón se incluyen las realizadas
Enfermeras, etc. 100,000 personas por los hospitales, clínicas y médicos particulares en los
Terapeutas 15,000 personas servicios de atención médica.
ocupacionales/fisiot
erapeutas

 Sistema de Seguro de Cuidado a Largo Plazo

suministra apoyo social de cuidado a largo plazo para el
anciano, cuya finalidad es de mantener una vida digna, y
tener una vida autosuficiente a través del programa del
gobierno.
 El sistema de seguro de cuidado a largo plazo consiste
en:
1. Alcance de la gente asegurada. Las personas de 40 años
y más son divididos en dos categorías: primario aquellos
de 65 años en adelante y secundario de 40 a 64 anos. El
primario requiere apoyo para algunas actividades diarias;
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
Sugerencias
 Deben buscar información sobre el sistema de salud del
país indicado, identificar las principales características de
cada sistema de salud basado en los contenidos ya
entregados.
 Revisar bondades y aportes a los sistemas de salud ya
revisados.
 Aportes para el sistema de salud de Chile

PROPUESTA DE MONITOREO Y
EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD

¿EXISTE EL SISTEMA DE SALUD IDEAL EN EL

MUNDO? No.

SISTEMA DE SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN EN

SUGERENCIAS PARA COMPLEMENTAR LA
REVISIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD
 Nueva Zelanda: El sistema de salud de Nueva Zelanda
está financiado por el estado y es de muy buena calidad.
Se financia a partir de impuestos y proporciona
tratamiento médico gratuito o con subsidio para los
residentes.
 Corea del Sur: La población tiene acceso a la asistencia
sanitaria universal, la satisfacción de los pacientes es
generalmente muy elevada y es considerado un sistema de
salud eficiente
 Reino Unido: El sistema de salud en el Reino Unido ha
demostrado ser fiable y cómodo para los ciudadanos y los
trabajadores expatriados. Considerar como los programas
del sistema de salud nacional de Escocia e Irlanda del
Norte se coordinan con el sistema de salud de Inglaterra.
 Canadá: El sistema sanitario es universal y financiado
públicamente, existen planes de seguros de salud
socializados que proporcionan cobertura a todos los
ciudadanos canadienses y residentes permanentes. Canadá
posee una tasa de esperanza de vida notablemente alta que
muchos atribuyen a la eficacia de su sistema de salud.
 Suecia: El sistema sanitario es universal y financiado
públicamente. Solo unos 600.000 suecos tienen un plan de
salud privado, que suele estar cubierto por sus empresas y
puede ser útil a la hora de saltarse las esperas para un
tratamiento.
CHILE
Políticas públicas: la sociedad como sujeto de
decisiones colectivas a través de las instituciones
 Los fines de la acción pública
 Los fines de la acción pública en sanidad
 Eficiencia y equidad
 Racionalidad y racionalidades
 Los procesos de decisión colectiva
LOS FINES DE LA ACCIÓN PÚBLICA EN SANIDAD
 Han variado con las etapas históricas
o Bienes públicos por externalidades (salud
colectiva – higiene y salubridad del medio)
o Bienes de mérito por preferencias sociales
(aseguramiento obligatorio para la atención
sanitaria de riesgos de salud)
 Objetivo de políticas públicas en salud:
o Mas salud (eficiencia)
o Mejor distribuida (equidad)
o Mejor trato (dignidad)
o Mejores resultados (calidad)
EFICIENCIA Y EQUIDAD
 Dos referentes de valor en las decisiones sociales
 Trade off (equilibrio)
 Necesidad de rendir cuentas y justificar las decisiones
colectivas en base a valores sociales
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
 Mayor explicitación y transparencia: aspectos positivos y
negativos
Muchos de los resultados de la mala salud tienen
expresión inequitativa
 El aparente éxito de los promedios puede esconder
inequidades:
CONCEPTOS BÁSICOS
 Equidad: Ausencia de desigualdades injustas y
permanentes.
 Equidad en Salud: Todas las personas alcanzan su
potencial de salud independiente de sus condiciones
sociales y económicas.
Muchas de las soluciones a los problemas de salud
están fuera del alcance del sector salud.
 No tiene sentido sanar a un individuo para devolverlo a
las condiciones de vida que lo enferman.
 Muchas veces los individuos no tienen alternativas de
cambio de conductas dañinas para la salud.
 La equidad en salud es un asunto ético.
INTERVENCIONES EN LA GRADIENTE
Las preferencias sociales como elemento de
génesis y modulación de las decisiones colectivas
 Sociedad y preferencias
 Preferencias en salud y servicios sanitarios
 Demanda, Necesidad y Oferta
SOCIEDAD Y PREFERENCIAS
 Sociedad como ente heterogéneo
o Individuos, grupos, poblaciones…
o Roles sociales
 Preferencias:
o Las de los individuos: valores, intereses,
preferencias (en función de roles)
o Moduladas por los grupos sociales
o Reinterpretadas por los medios de comunicación
o Condicionadas por los mecanismos en que
pueden expresarse para influir en la decisión
colectiva
PREFERENCIAS EN SALUD Y SERVICIOS
SANITARIOS
 En relación con los riesgos de salud
 (disposición social a pagar por prevenir una muerte)
o Plazo: riesgo a corto preocupa más que a largo
o Agrupación: riesgo a muchos a la vez preocupa
más que a los mismos dispersos
o Controlabilidad: riesgo en manos de un tercero
(piloto) preocupa más que en manos propias
o Visibilidad: riesgo invisible (radiación)
preocupa más si es tangible
o Sensibilidad: riesgo en niños o figuras
desvalidas preocupan más que en personas
medias
o Proximidad – identidad: riesgo en personas
como nosotros afectan más que en personas
lejanas o con condiciones de vida muy diferentes
En relación con la distribución de servicios
sanitarios entre la población ¿qué preferencias
sociales aplicar?
 SEVERIDAD ESTADO DE SALUD
o Se prefieren mejoras menores en pacientes
graves a mejoras mayores en pacientes menos
graves
o Se prefiere gastar mucho en intentar salvar una
vida aunque haya pocas probabilidades a otras
acciones más efectivas (síndrome de rescate:
aspectos éticos)
 VALOR SOCIAL DE INDIVIDUOS
o Edad (DALYs)
o ¿Productividad?
o Penalizar perfiles de riesgo
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
gastan más en salud sin alcanzar los buenos niveles de
salud que hemos logrado en Chile.
 Esto nos dice 2 cosas:
1. por un lado Chile tiene políticas públicas de salud
que se han mostrado eficaces en conseguir buenos
resultados de salud y
2. Chile puede invertir significativamente más en su
salud pública lo que permitiría dar el salto que se
requiere en términos de calidad de vida y expectativa
de vida.
Como veremos más adelante, este salto tiene relación
con la inequidad de salud en Chile. Contar con
mayores recursos para la salud permitiría
implementar políticas públicas que ayuden a cerrar
esas brechas.

GASTO PERCÁPITA EN LA ATENCIÓN

HOSPITALARIA

EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS
 Equidad en financiamiento SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD.
 Cobertura de necesidades SNSS.
 Eficiencia (asignación y sistema)  Sistema Nacional de Servicios de Salud. Red
 Transparencia y rendición de cuentas descentralizada de 29 Servicios de Salud Autónomos que
 Capacidad de elección conforman el Sistema Nacional de Servicios de Salud,
coordinados por la Subsecretaría de Redes Asistenciales,
 Macro-eficiencia
en cuyos territorios se congregan:
 Aceptabilidad política
o 104 Establecimientos hospitalarios de menor
 Sustentabilidad / estabilidad (política y económica)
complejidad
o 27 Establecimientos hospitalarios de mediana
complejidad
o 64 Establecimientos hospitalarios de alta
complejidad
o 322 Municipios que tienen a cargo la atención
primaria de salud.

RED DE ATENCION PRIMARIA CHILE

 275 Comunas Salud Municipal
 47 comunas - Costo fijo
 28 comunas Dependientes de los SS

 582 Centros de Salud

 175 CECOSF
 270 SAPU
 158 SUR
 El Gasto Público en Salud como % del PIB es el más bajo
 1177 Postas Rurales
de todos los países de la OCDE. Varios otros países
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
 1 SAR

CHILE Y OECD: LAS BRECHAS ESTRUCTURALES

CHILE EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL: OCDE

COMPARACIÓN FORMACIÓN ESPECIALISTAS POR

PERÍODOS

BRECHAS DE ESPECIALIDADES 2019

 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD

SISTEMAS DE SALUD BAJO PRESIÓN

 Enfermedades crónicas
 Inequidades en Salud
 Expectativas de la población
 Costos y gasto

EGRESOS DE MARZO 2014 A 31 MAYO 2015 NO GES

TIEMPO DE ESTADÍA EN HOSPITAL Lis U U U E
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DISMINUCIÓN DE TIEMPOS DE ESPERA

 Marzo 2014 a Mayo 2016.

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

ATENCION PRIMARIA MÁS RESOLUTIVA

Aumenta número de mamografías en APS

SISTEMA DE FINANCIACIÓN Y ASEGURAMIENTO

 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
MODELO DE ATENCIÓN EN RED
 ¿Qué es una red asistencial? Es un conjunto de
establecimientos y personas que se coordinan y
complementan sinérgicamente para asegurar un acceso
oportuno y equitativo de las personas a la atención de
salud. (¿La competencia pasó de moda?)
REDES
 Concepto muy antiguo
 Escaso éxito o fracaso en la implantación a pesar de los
esfuerzos.
 Hasta el día de hoy, una importante preocupación de los
gestores de los servicios de salud.
LA RED: COMPLEMENTACIÓN VIRTUOSA
 Mucho más que normas y protocolos: relación de
confianza entre profesionales
HACIA DONDE DEBIERA IR EL MODELO DE
ATENCIÓN DE SALUD
 Estrategias saludables en la comunidad y redes de
apoyo
 Alta capacidad resolutiva en consultorios
o Gestión de la demanda
 Anticipación y vínculos personales
 Seguimiento
 Eficacia clínica creciente (protocolos)
 Trabajo en equipo
o Resolución de emergencias
o Compra directa de laboratorio, imágenes,
procedimientos y algunas especialidades
o Nivel ambulatorio especializado
 Máximo manejo clínico ambulatorio
 Consultor del nivel primario
 Fortalece su capacidad resolutiva
 Nivel hospitalario
o Trabaja con demanda electiva, urgencias reales y
atención progresiva
 Reducir la demanda hacia el Hospital
o Contención de la urgencia. SAPU de 24 hrs con
camas de observación
o Disminución de derivaciones a especialista
o Procedimientos ambulatorios
o Apoyo con telemedicina
 Mayor resolutividad de APS y SAPU
o Apoyo clínico de especialistas y profesionales
del hospital reforzando consultas y programas y
auditando pertinencia de derivaciones
o Eventual hospitalización en salas de observación
de APS (auditorios y salas de espera)
 Redes de cuidado domiciliario con agentes
comunitarios
o Prevención de hospitalización de crónicos
o Altas precoces
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE
SALUD CON ENFOQUE FAMILIAR Y
COMUNITARIO
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
 La población se siente más acompañada cuando existe
una red comunitaria de cuidados.
 Agentes comunitarios entrenados EN UN MES por
internas de enfermería logran disminuir hospitalización de
crónicos por mejor uso de programas; y de postrados por
enfermería básica domiciliaria.
 Una red comunitaria de cuidado es una alternativa de
empleo para jefas de hogar.

CAPACIDADES DE LA APS: atención de salud
multi profesional con rostro humano
 Resolver lo más frecuente : enfoque familiar y de
cuidados
 Anticipar urgencias: asma, epoc, hta, diabetes, crisis
emocionales
 Detectar y contener policonsultantes
 Cuidar pacientes dependientes:
 Recibir altas precoces:
  Redes comunitarias
EL COMPLEJO HOSPITAL Hospital amigo
 APOYAR CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL NIVEL
PRIMARIO (disminuir el flujo de entrada)
o Problemas electivos más frecuentes
o Emergencias
 ALTA EFICACIA Y EFICIENCIA (aumentar el flujo
de salida)
o Consultorio adosado sin retención de casos
o Alta producción quirúrgica con énfasis
ambulatorio
o Tiempos de estadía: los necesarios
LA EVIDENCIA INTERNACIONAL
 Experiencias internacionales exitosas tienen:
 (Kaiser Permanente USA)
 Una APS resolutiva con enfoque familiar
 Protocolos de derivación que permiten a los especialistas
resolverlas en una consulta
 50 a 60% de las cirugías mayores son ambulatorias
 Menos hospitalizaciones y más breves
LA DIRECCIÓN DE SERVICIO
 Gestiona la red asistencial
o Monitorea el flujo de entrada
o Monitorea el flujo de salida
o Vigila la calidad de atención
o Monitorea cumplimiento de Hospital
autogestionado y de municipalidades
o Ausculta la satisfacción de los usuarios
o Promueve la intersectorialidad
INTEGRACIÓN DE LA RED Y ADECUACIÓN
MODELO DE ATENCIÓN
 Atención Primaria como puerta de entrada
 Mayor capacidad resolutiva de APS
 Mejor gestión clínica: protocolos
 Mejor coordinación de la Red Asistencial
 Desincentivo al uso de la libre elección

LAS EVIDENCIAS NACIONALES

EN HOSPITALIZACIONES
 Cuando hay SAPU disminuye la urgencia hospitalaria
(Datos minsal)
 La urgencia del hospital es la puerta de entrada a la
hospitalización y es más usada por los vecinos directos de
ésta (estudios de red asistencial)
 Hay un porcentaje importante de hospitalizaciones para
estabilizar, compensar u observar (20 a 30%) CORREGIR CONDUCTAS
 Un SAPU con camas de observación baja a la mitad la
consulta de urgencia del hospital (simulación con
modelamiento en estudio red occidente)
EN CONSULTA DE ESPECIALIDADES
 Un adecuado acompañamiento por especialistas mejora la
capacidad de retención de la APS
 Un grupo que analice la pertinencia de interconsultas
desde la APS disminuye fuertemente sus derivaciones
EN REDES DE CUIDADO DOMICILIARIO
(experiencia Fundación Nacional de Superación de la
Pobreza)
 Una red comunitaria mejora las condiciones de pesquisa
 y llegada oportuna a los más vulnerables
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
 Reducen el cuidado inapropiado
 Reducen la fragmentación del cuidado
 asistencial
 Mejoran la efectividad clínica de los servicios
 Evitan la duplicación de infraestructura y
 servicios
 Reducen los costos de producción y de
 transacción
 Responden mejor a las necesidades y expectativas de
salud de las personas/comunidad
 (12 casos en LA, Barcelona, Kaiser Permanente)

SISTEMA DE SALUD CHILENO Y SUS

ENFRENTANDO LA FRAGMENTACIÓN
 “A menos que se adopte un enfoque centrado en las
personas y servicios integrados, el cuidado de la salud
será cada vez más fragmentado, ineficiente e insostenible.
 Sin mejoras en la prestación de los servicios, las personas
no podrán acceder a Servicios de salud de alta calidad que
satisfagan sus necesidades y expectativas” (OMS, 2015)
LOS COMPONENTES DE LAS RISS
ÁMBITOS DE ABORDAJE
PROBLEMAS
1. Los sistemas de salud tradicionales responden a una
organización de compartimentos asistenciales estancos
que centra su interés en la oferta.
2. Los principales problemas que derivan de esta tipología
organizativa son los siguientes:
• Inexistencia de una visión continua de la atención.
• Modelo asistencial no esta centrado en el paciente y
sus problemas.
• Inexistencia de una perspectiva global tanto sanitaria
como económica.
Los criterios de eficiencia se aplican de forma aislada
en los diferentes dispositivos, generando en algunos
casos ineficiencias globales
3. Cada compartimiento evoluciona asistencialmente en base
a sus propias necesidades, los elementos de planificación
estratégica responden solo a la visión compartimental.
4. La asignación de recursos se basa en la oferta.
5. La coordinación asistencial es escasa y el sistema no
incentiva la integración clínica.
6. La valoración de los resultados responde, en el mejor
7. de los casos, a la visión desintegrada.
8. No existe un Sistema de Salud basado en una Red.

En resumen, los sistemas fragmentados generan

1. Inequidad: financiación vinculada a la oferta
2. Ineficiencia asignativa: los territorios reciben dinero en
base a su oferta instalada no en base a las necesidades de
su población.
3. Aumento de costos: Más estructura de la necesaria, más
complejidad de la necesaria, menos resolución en
entornos eficientes.
4. Peores resultados sanitarios
5. Ineficiencia productiva

Problemas que persisten

 Descoordinación, incomunicación entre niveles
asistenciales o nodos.
 Falta de oportunidad y continuidad de la atención de
salud.
 Duplicación de servicios, repetición de examenes.
 “Captura” del paciente por el especialista.
 Información no vuelve con el enfermo después de
interconsulta.
 Cuidado de salud provisto en el lugar menos adecuado
LOS BENEFICIOS DE LAS RISS (costo-efectivo).
 Mejoran la accesibilidad al sistema
 SISTEMA Y POLÍTICAS DE SALUD
 Uso de urgencia para atención especializada eludiendo o Conocimiento mutuo
listas de espera.
 Capacidad instalada ociosa. EL GESTOR DE RED
 Sobreutilización, listas de espera.  Articula: Garantiza que los establecimientos colaboren
 Falta de resolutividad en distintos niveles, unidades para la resolución de problemas de personas y
asistenciales. comunidades.
 Asegura que se planifique y evalúe en todos los puntos de
LECCIONES APRENDIDAS la red.
 Contexto  Establece sistemas modernos y efectivos de derivación
o Contextos diferentes determinan estrategias entre niveles y establecimientos.
diferentes, posibles y viables políticamente  Promueve el desarrollo de sistemas de información
ajustadas a cada realidad. integrados para la coordinación.
o Éxito asociado a transformaciones del modelo de  Orienta la red hacia el servicio del paciente,
atención, reformas sectoriales amplias especialmente en lo relativo a flujos.
coherentes, reformas de la protección social.  Vela por la equidad en el territorio
o Éxito asociado a mayor disponibilidad de  Modula el desarrollo de la red : capacidad resolutiva,
recursos, costo-efectividad, inversiones.
o Éxito asociado a marco legal y administrativo 
apropiado.
 Contenido
o El primer nivel de atención multidisciplinario es
clave para el éxito en la integración.
o Mecanismos de coordinación asistencial.
o Gestión basada en resultados y rendición de
cuentas, vinculado a forma de pago.
o En un marco de universalidad, priorización
según riesgo social/salud.
o Éxito con enfoque centrado en personas:
Autocuidado y educación, Participación en
decisiones, Medición de satisfacción.
o Intersectorialidad.
o Éxito en esquemas de gestión desconcentrada,
flexible.
o Capacidad de innovación.
o Claridad de objetivos.
o Claridad de roles de las partes interesadas.
 Proceso
o Éxito se asocia a gradualidad de los cambios.
o Estabilidad de las políticas y de los esfuerzos a lo
largo del tiempo.
o Procesos participativos, involucrando a las partes
interesadas.
o Necesidad de una secuencia lógica de
implementación.
o A veces inicio informal, que se formaliza
posteriormente
 Actores
o Éxito asociado a calidad de relaciones
interpersonales:
o Compromiso y voluntad para el cambio.
o Sentido de pertenencia y valoración.
o Confianza y comunicación
o Credibilidad
o Educación continua
 Participación ciudadana:
o Autocuidado
o Control social
o Espacios de diálogo