Código: N.A.

DECLARACIÓN JURADA DE OBJETO DE

USO DE PRUEBAS DE ANTÍGENO PARA Versión: 01
DETECCIÓN DE COVID-19 Aprobado:
04/10/2021

Yo, Sander Antonio San Martin Mulatillo, identificado con DNI, 46409842, en mi calidad de
Medico Ocupacional, identificada con RUC 10464098424, ubicada en Mz G Lote 8 IV Los
Algarrobos, siendo el día 12 del mes Abril del 2021, a horas 11:29 declaro bajo juramento que:

Recepciono 80 pruebas rápidas y 50 pruebas antigénicas (indicar cantidad de pruebas de

antígeno) pruebas de antígeno para detección de covid 19, provistas por STEO INVERSIONES
Y SERVICIOS GENERALES S.A.C., y declaro bajo juramento que el objeto de uso de las
pruebas de antígeno es únicamente el poder aplicarlas para la detección del covid-19 al
personal empleado de la empresa que represento, y no para un fin distinto a este. Siendo las
pruebas realizadas por Sander Antonio San Martin Mulatillo, el cual está autorizado a realizar
estas pruebas.

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FIRMA

(INCLUIR SELLO DEL QUE RECEPCIONA)