DECLARACIÓN JURADA DE EVALUACIÓN FÍSICA - COVID 19 SEQUITECSA

Código: SQ-SS-R-0129 Versión : 01 SERVICIO

QUÍMICO
Válido desde: 20/04/2020 Página : 25 de 36 TÉCNICO S.R.L.
Debe ser aplicada de forma obligatoria en cada traslado a cada persona a trasladarse por el responsable designado por la empresa.

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presnete documento son verdaderos y actuales, autorizando su
verificación y su uso a la empresa para los fines que ella considere pertinentes sin limitación alguna.
DATOS PERSONALES
Nombre completo:
Lugar de nacimiento: Nacionalidad:
DNI/Pasaporte: Edad: Sexo:
Empresa: Puesto de Trabajo: Area:
1. Evaluación física
Declaro que al momento de la suscripción de la presente declaración, eh practicado el siguiente examen físico en la persona evaluada,
encontrando los siguientes síntomas:
Item Síntoma SI NO Item Síntoma SI NO
01 Temperatura 04 Facultades mentales
02 Ojos rojos 05 Cianosis
03 Agitación 06 Otros

2. Evaluación de posibilidad de contagio (Marque con una "X" )

Declaro que al momento de la suscripción de la presente declaración, he realizado las siguientes consultas en la persona evaluada :

Diagnostico de COVID - 19 ( )
Viaje al extranjero: ( )
Relación con algun diagnosticado por COVID - 19 ( )

3 Acciones tomadas:
Declaro que al momento de la suscripción de la presente declaración he permitido el traslado de la persona evaluada, por haber cumplido
lo establecido en el "Protocolo de Medidas de Prevención y Respuesta frente al COVID - 19, en el marco de las acciones de traslado de
personal de las unidades mineras y unidades de producción ( RM N° 111-2020-MINEM/DM )

En caso de no haber permitido el traslado, porfavor, explique las razones y especifique las acciones tomadas

de 2020

Firma del trabajador o visita