MEDICINA PSICOSOCIAL

UNIDAD NÚMERO II
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

En el módulo I se destacó la importancia que tiene en la formación del médico

todo lo concerniente a la relación médico-paciente (RMP) y la complejidad del proceso
salud-enfermedad.

Relación (Pepinsky)…"idea hipotética para designar el carácter afectivo inferido

de la interacción observable entre dos individuos"

La RMP puede ser definida como el resultado de un encuentro interpersonal que

se establece entre la persona que ejerce el rol de médico y otra persona con el fin de
atender un problema de salud. Esta interrelación constituye una “instancia singular y
única", ya que el tipo de relación que se establezca en cada caso singular, estará
signada por múltiples variables. Fundamentalmente las personas: paciente y médico.

Paciente es el adjetivo de persona-paciente, o sea, referido a la persona que sufre

corporalmente, al enfermo; (Enciclopedia. Sopena). Paciente deriva de paciencia (la
patienta): virtud que consiste en sufrir infortunios sin que perturbe el ánimo. La etimología
del vocablo “paciente” de alguna manera está relacionada con la paciencia, aludiendo a
esa pasividad a la que se ve reducida la persona que lo espera todo o casi todo, del
médico y sus auxiliares, en quienes ha depositado no sólo su confianza, sino también su
fe. Pero también la palabra “paciente” significa el que padece, el que sufre.
La palabra “paciente” proviene del latín “patiens” que significa sufriente, sufrido. “Patiens”
es a su vez un participio de “pati, patior”, que significa sufrir. Y similares a la del verbo
griego πάσχειν (= paskhein, sufrir) y su nombre πάθος afines (= pathos). Concluyendo
entonces, la palabra “paciente” proviene del verbo latino “patior”, que significa “sufrir”
tanto en el sentido de sentir dolor, como  en el sentido de la tolerancia. Así, los dos
usos de la palabra “paciente”-como un sustantivo que denota “una persona que sufre” y
como un adjetivo que significa “dar con paciencia” – se derivan de un mismo origen.

Si bien se puede interpretar la paciencia en sentido de resignación y acatamiento

sumiso a la decisión de un médico, no se puede dejar de considerar la realidad de la
necesidad del establecimiento de una relación asimétrica, en la que existe una demanda
de ayuda. Además, no debemos perder de vista, que para todas las personas, la
necesidad de paciencia y tolerancia, son fundamentales para aceptar la condición de
enfermo que conlleva sufrimiento y riesgo de pérdida de funciones y de la vida misma en
diferentes casos. Esta paciencia y tolerancia, es la que debe ser facilitada observando
todos los principios éticos correspondientes, y una actitud de cuidado solidario, a los fines
de conseguir los efectos terapéuticos, que a veces, implican tiempos largos y prácticas
médicas difícilmente soportables.

Véase a modo de ejemplo, lo que implementa el doctor Sergio Gallegos

Castorena, pediatra oncólogo del Hospital Civil de Guadalajara1: entendido que atender a
un niño enfermo es atender a todo un contexto de complejidades familiares y sociales. Su

1
(ver link: http://verne.elpais.com/verne/2016/06/09/mexico/1465428018_327935.html
modalidad, particular de asistir y entablar relación con los niños con leucemia, logró
resultados favorables, en gran medida, con métodos que favorecían la persistencia en el
tratamiento, disminuyendo el abandono y la negativa de los niños, es decir, aumentando
su paciencia, su tolerancia.

El paciente se convierte en tal en el momento que entra en el sistema de salud

correspondientea su zona de ubicación. Esto significa que una persona puede convertirse
en paciente al estar en una sala de espera, al ser recibida por el médico, al ser
diagnosticada, etc. El paciente asiste al lugar de asistencia o pide que esa asistencia se
acerque a su ubicación debido a algún tipo de dificultad para movilizarse con el objetivo
de que la dolencia o malestar pueda ser solucionada o aliviada. El paciente deja de ser
paciente por esa razón específica y con tal profesional médico en el momento en que se
le da de alta o en el momento en que seconsidera que su malestar ha sido
completamente curado. Algunos pacientes deben asistir recurrentemente al médico
aunque algunas disciplinas como la odontología o la oftalmología recomiendan visitas
permanentes2.

Fundamentos y factores que intervienen en la RMP.

Para poder interpretar cabalmente las implicancias de la RMP, se deben conocer en

detalle los factores que en ella intervienen. A continuación se profundizará sobre cada uno
de los siguientes factores:

a) La comunicación.
b) El paciente.
c) El médico.
d) El entorno.
e) 0tros.

Afirmaremos introductoriamente, conceptos básicos para poder desarrollar el tema:

Para (el filósofo alemán) Ernst Cassirer (1874-1945) , la característica nueva del ser
humano frente al mundo animal "la marca distintiva" que no implica simplemente una
ampliación cuantitativa sino un cambio cualitativo, es lo que él denomina el "sistema
simbólico". Por este medio el hombre ya no se enfrenta con la realidad en forma
inmediata, como los animales, sino en forma mediata (puede representar
simbólicamente). A medida que avanza en su actividad simbólica, su mundo físico se
transforma en su "universo simbólico".

El sistema simbólico es un eslabón intermedio entre el sistema receptor y el

efector que demora, interrumpe y retarda la respuesta, proceso del pensamiento.
Por “neotenia” se entiende la prematuridad fisiológica del pequeño humano en relación
con la mayor parte de los recién nacidos del resto de las especies animales. El neonato
humano, llega al mundo con una dotación insuficiente para adaptarse activamente a su
entorno. Dicho papel queda confiado al ambiente durante los primeros años. Este dato
fundamental explica en parte la importancia de la socialización en el ser humano.

2
http://www.definicionabc.com/salud/paciente.php
 Existen especies animales (por ej. insectos) que viven en sociedad, sin embargo, no
tienen cultura. Si bien el ser humano, como otros seres vivos, aprende de la experiencia,
tiene la capacidad no solo de aprender de la experiencia sino del trato mutuo, por lo que
todas las sociedades humanas cuentan en gran medida con el aprendizaje acumulado
transmitido (cultura), al decir del antropólogo C. Kluckhorn: toda cultura humana es un
almacén de soluciones prefabricadas a problemas que el ser humano debe encarar.

Lo anterior, fundamentalmente la capacidad de simbolización, las características

biológicas, la importancia de la socialización, y la cultura, se traducen en el tipo de
comunicación humana, la determinan y son determinadas por ella en un interjuego
indisociable.

a) La comunicación: conceptos básicos

El funcionamiento de las sociedades humanas es posible gracias a la comunicación.

Esta consiste, básicamente, en el intercambio de mensajes entre los individuos.

Etimológicamente, la palabra "commūnicāre" deriva del latín, y puede traducirse

como "poner en común, compartir algo". Es un fenómeno inherente a la relación grupal
de los seres vivos por medio del cual éstos obtienen información acerca de su entorno y
de otros entornos y son capaces de compartirla, haciendo partícipes a otros de esa
información.

Así, la comunicación es todo proceso de interacción social a través de símbolos y

sistemas de mensajes, por el cual la conducta de un ser humano actúa como estímulo de
la conducta de otro ser humano.

En un sentido muy amplio, podemos decir que la comunicación es un fenómeno que

involucra la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor.
Para que la información sea transferida exitosamente debe existir un código compartido
entre ambos polos.

La comunicación, entre las personas, puede ser verbal o no verbal (analógica).

El estudio de la comunicación humana puede subdividirse en las tres áreas:

SINTÁCTICA-SEMÁNTICA Y PRAGMÁTICA establecidas por Morris y seguidas por
Carnap para el estudio de la semiótica (la teoría general de los signos y los lenguajes.

1) La sintáctica abarca los problemas relacionados a transmitir información

(codificación, canales y otros problemas, no interesa aquí el significado de los símbolos
mensajes).
2) La semántica, en la que la preocupación central es el significado: los símbolos
se pueden transmitir correctamente, pero carecerían de sentido a menos que el emisor
y el receptor se hubieran puesto de acuerdo de antemano con respecto a su
significado. Toda información compartida presupone una convención semántica
3) La pragmática, toda comunicación afecta a la conducta, se refiere a la
comunicación como conducta.

Si bien es posible efectuar una separación conceptual clara entre estas tres
áreas, ellas son no obstante interdependientes
 El esquema básico de comunicación implica un emisor, un mensaje, un canal y
un receptor. A partir de ello, nos interesa en especial, la relación emisor-receptor que
se establece por medio de la comunicación.

COMUNICACIÓN: Proceso de transmisión de información (mensaje) de un

emisor (A) a un receptor (B) a través de un medio (C).

La simpleza de este primer esquema puede llevar a entender a la comunicación

como una mera transferencia de información de un individuo a otro. Sin embargo, es un
proceso complejo, dinámico,multidimensional, mediante el cual se intercambia
información y se comunican pensamientos, sentimientos y deseos, donde influye las
personalidades de los que participan en dicho proceso.

Es imprescindible recalcar, que la comunicación, no son solo las palabras,(en

función de sus configuraciones y significados) que están al servicio de la semántica y la
sintaxis , sino también sus concomitantes no verbales y el lenguaje corporal. Más aún, se
agregan a las conductas personales, los componentes comunicacionales inherentes al
contexto en que la comunicación tiene lugar. Así, desde esta perspectiva de la
pragmática, toda conducta y no solo el habla es comunicación, y toda comunicación
incluso los indicios comunicacionales de contextos impersonales, afectan a la conducta.

En los seres humanos, la comunicación es un acto propio de su actividad

psíquica, derivado del lenguaje y del pensamiento; así como del desarrollo y manejo de
las capacidades psicosociales de relación de uno con el otro. Es decir que la
comunicación humana es el resultado de una compleja interacción entre factores
neurofisiológicos, psicológicos y socioculturales.

En Teoría de la Comunicación, Watslawiczk y otros autores, describen los

Axiomas de la comunicación, que enumeramos abajo, pues son de gran utilidad para
la comprensión del intercambio complejo, que se da en la interacción entre quienes se
comunican, y como se define el modo de relación entre las personas:

 No es posible no comunicarse
 Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional tales
que el segundo clasifica al primero y es, por ende, una metacomunicación
 La naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de
comunicación entre los comunicantes
 Los seres humanos se comunican tanto digital como analógicamente.
 Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios,
según que estén basados en la igualdad o en la diferencia

Nota: digital se entiende como comunicación verbal y analógica como no verbal

“Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría considerarse como una

variedad más específica relacionada con la forma como las personas manejan las
situaciones que tienen que ver con la salud”3

3
Vidal y Benito. Acerca de la buena comunicación en medicina, MC; CEMIC, Bs As 2002, pp: 15-16
 En síntesis: Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema
coinciden en que la comunicación humana se caracteriza por ser un proceso
transaccional y multidimensional.

Al decir que es un proceso significamos que no se trata de una acción estática, sino
más bien de desarrollo y cambio. Lo transaccional se refiere a la influencia recíproca que
conlleva intercambio.Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones
involucradas como la dimensión contenido, constituida por las palabras que se utilizan
en la particular situación de la relación con el médico o cualquier miembro del equipo de
salud, el lenguaje y la información que se transmite.La dimensión relacional se refiere
a los aspectos del mensaje que tienen que ver con la forma de vinculación de las
personas involucradas.

Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la dimensión relacional
adquiere más importancia entre los contenidos del mensaje. Por el contrario, cuando no lo
son, los contenidos adquieren mayor significación. Una pregunta o una observación
pueden ser percibidas de un modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, según el
estilo relacional.

El aspecto relacional clasifica al aspecto de contenido: es una metacomunicación,

indica cómo debe comprenderse el contenido (por ej.: con el tono de voz, definir la
comunicación como una orden o como una broma).El valor último, es el de la relación con
el otro, dentro de lo cual se produce el "rechazo" y la "descalificación" o la "aceptación" y
"confirmación”, obstaculizando o favoreciendo los objetivos (en nuestro caso diagnósticos
y/o terapéuticos).

Es decir, el significado del mensaje depende del interjuego entre su contenido y

las relaciones entre las personas participantes.

La clave de la eficacia de la comunicación radica en la respuesta que se obtiene a

la transmisión de un mensaje.

Las funciones de la Comunicación son las siguientes:

 Función Informativa: Está relacionada con la transmisión y recepciónde

lainformación. El emisor debe otorgarle a su mensaje la carga afectiva que
considera necesaria.

 Función Reguladora:Se refiere a todo lo relacionado con la regulación de la

conducta de las personas con respecto a sus semejantes.

El diálogo -entendido como  una conversación entre dos o más personas- es un

proceso mediante el cual se intercambia información y se comunican pensamientos,
sentimientos y deseos.

Comunicación no verbal4: la definimos como el proceso comunicacional voluntario

o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra.

4
Extraído : Vidal y Benito, MC, Acerca de la buena Comunicación En Medicina, Instituto Universitario CEMIC, Bs As, 2002
 El estudio de la facie del paciente, de su gestualidad, movimientos y acciones es un
tema que forma parte del examen que del paciente hace el médico y que desde siempre
se les enseña a los estudiantes de medicina.

En Psiquiatría, la presentación un paciente, por ejemplo en un ateneo comienza por

la descripción física del paciente, su postura corporal, su tono de voz, mirada y detalles de
su arreglo personal.

Esta es una forma de observación clínica de aspectos que podrían formar parte de
una patología determinada. Además de ello, está la comunicación no verbal que
acompaña más allá de la enfermedad posible, los encuentros interpersonales y grupales,
de los que no escapa, el del médico, paciente y familia o acompañantes

Otros modos de referirse a lo anteriormente expuesto son Comunicación Kinésica y

los Aspectos paralingüísticos de la comunicación.

Comunicación Kinésica: se refiere a la comunicación que se transmite mediante

los movimientos corporales:
 Los gestos
 La expresión facial
 La mirada

Aspectos paralingüísticos y de la comunicación: también son de suma

importancia la intensidad de la voz y su volumen, los silencios el modo de marcar algunas
palabras, la cadencia los tonos y la extensión.

En relación con la RMP, el momento de informar algo a un paciente sobre su

estado de salud es un acto creativo y comunicativo, que no resulta de la aplicación de
“una receta”. Aun cuando no hay una metodología específica que pueda informar al
médico sobre cómo proceder para comunicarse con un paciente, es imprescindible una
formación de los facultativos en actitudes, destreza y habilidades requeridas en la
comunicación.

En resumen: En la comunicación del médico con el paciente la percepción es el

valor agregado. Lo mismo ocurre con la imagen visual, las expresiones y posturas. Estos
elementos tienen una influencia muy superior a la de las palabras con las cuales nos
expresamos. Otro factor sobresaliente está relacionado con los tonos de voz empleados.

La comunicación verbal es más fácil de considerar y controlar, no así la comunicación no

verbal. La comunicación no verbal define la relación.

El resultado de la comunicación está dado, no por lo que el emisor intentó

comunicar, sino por lo que el receptor entendió.

“…no puede haber una clínica fina si el que la práctica no ha aprendido, mucho
más sutilmente que hasta ahora, a oír.”
P. Laín-Entralgo
 Antes de referirnos al paciente y al médico, haremos una breve introducción con
el concepto de Personalidad, debido a que es básica su consideración para la
comprensión en relación a los roles a desempeñar.

G. W. Allport fue un gran psicólogo y teórico de la personalidad, formula una

definición que es ya clásica y que ninguna definición posterior modifica sustancialmente.
En ella, sintetiza los principales usos del término en la psicología contemporánea. Dice:
La personalidad es la organización dinámica, dentro del individuo, de aquellos
sistemas psicofísicos que determinan sus ajustes únicos a su ambiente.(Para el
análisis de la definición conviene remitirse directamente al texto del autor).

Debe recordarse un hecho fundamental: la personalidad no es un fenómeno

directamente observable, lo que se observa es la conducta de una persona, y de la
conducta observada se infiere la personalidad.

Toda descripción de una personalidad es una construcción intelectual, a partir

de las conductas observadas; es una síntesis de lo observado. Por ej. Si se observa
que un niño siempre escapa y llora cuando se encuentra frente a una situación difícil, se
puede relatar el hecho tal cual (observación), pero se puede también enunciar que el niño
es inseguro, ansioso o temeroso (inferencia acerca de su personalidad).

Cuando se observa reiteradamente una misma conducta en una persona, se infiere

que existe una disposición en esa persona, que la lleva a realizar esa conducta. Tales
disposiciones o tendencias a la acción, pueden clasificarse (siguiendo a Allport) en
"rasgo" y "actitud". Ambos aluden a una tendencia o disposición del individuo a actual o
responder de determinada manera a una situación

b) El paciente:

El proceso de salud-enfermedad es muy complejo como “el estar enfermo”.5

La posibilidad de estar enfermo modifica singularmente a todo individuo en mayor o

menor cuantía; dependiendo esto de múltiples factores: la amenaza potencial de la
enfermedad para el paciente o su familia, experiencias previas vividas por el paciente o
por un ser cercano a él, el tipo de enfermedad, los preconceptos, la repercusión
individual y social, la gravedad y/o incapacidad de la patología, la posibilidad de
curación, el riesgo de mortalidad, los factores económicos y otros.

La percepción subjetiva de la enfermedad es el resultado de factores psicológicos,

psicosociales, sociológicos y culturales independientemente de la base genética,
fisiológica o biológica de la enfermedad (Osterweis, Kleinman, Mechanic 1987).

El «sentirse enfermo» es un concepto sociológico y antropológico desarrollado por

Mechanic (1960, 1962, 1972, 1995) para ser aplicado al componente subjetivo de cada
episodio de enfermedad. Mechanic define el «sentirse enfermo» como «las formas en las

5
Remitirse al manual de Cátedra de Medicina Antropológica.
cuales determinados síntomas pueden ser diferencialmente percibidos, evaluados y
actuados (o no actuados) por diferentes tipos de personas» (Mechanic 1960).

Es decir, en el hombre-paciente enfermo influyen notablemente factores como:

 La personalidad del paciente.

 El tipo de enfermedad: La enfermedad representa casi siempre, sufrimiento,
daño corporal y limitación de posibilidades físicas, cuando no acarrea invalidez.
Pone al paciente en situación de debilidad.
 Preconceptossobre la enfermedad: “El cáncer no tiene cura”, por ejemplo,
aún cuando un paciente con cáncer folicular de tiroides es muy factible que
pueda curarse. El preconcepto altera la capacidad de escucha del paciente.
 Susceptibilidadindividual: Por ejemplo, frente a la percepción de dolor o no.
El dolor es -ante todo- un síntoma subjetivo, depende de la subjetividad
individual y varía su intensidad de acuerdo a cada paciente.
 Repercusión de la enfermedaden la vida cotidiana: El vitíligo, por ejemplo,
es evidente en una modelo y no tanto en un individuo que no trabaje con su
imagen.
 Grado de invalidez: Padecertendinitis en un miembro inferior no repercute de
igual modo en un oficinista que en un paciente que es corredor y compite
deportivamente
 Experiencias previas con enfermedades y con instituciones de Salud Pública.
 Representación cultural: No es igual –dentro de algunas culturas- estar en
una etapa terminal de un cáncer de hígado, sin alcoholismo previo, que estar
en una etapa terminal de un cáncer de hígado por una cirrosis hepática
causada por alcoholismo crónico.
 Nivel cultural y educativo: Las restricciones y límites en los recursos del
lenguaje en pacientes que han accedido a niveles bajos de educación formal,
puede ser un obstáculo para entender el planteo de un facultativo.
 Nivel económico del paciente.
 La situación de dependencia que puede generar la enfermedad. Este es el
corolario de la situación de debilidad. Dependencia física y moral con respecto
al medio que le rodea. El dolor -síntoma prototipo del estado de enfermedad-
refleja bien esta situación de debilidad y dependencia.

La regresión en los pacientes como mecanismo psicológico frecuente6

Cualquier enfermedad o herida conlleva una reacción de protección. Es una

reacción natural de todo organismo replegarse sobre sí mismo en caso de agresión y
sufrimiento. El componente psicológico es primordial en todo hombre. Se trata de un
mecanismo inevitable, universal, que todo médico debe conocer y comprender en sus
diversas implicaciones. En el hombre, más allá de la contracción sobre sí mismo, la
regresión se caracteriza por la emergencia de comportamientos infantiles:

o Reducción de los intereses: El enfermo que sólo vive en el presente y

en el futuro más próximo, que no soporta la espera.

6
Apartado extraído del Manual de Psicología Médica Jeammet PH, Renaud M, Consoli, S Cap 7, 230-235.
 o Egocentrismo: El enfermo que no percibe el mundo más que en relación
con él mismo, que no imagina que los otros puedan también encontrarse enfermos
o cansados, que no soporta la frustración.

o Dependencia de lo que le rodeaa través de los alimentos, la bebida, los

cuidados corporales, situación que va acompañada de una hipersensibilidad a las
reacciones de este contorno. El enfermo se comporta como un niño que busca una
buena madre; hay un retorno a satisfacciones arcaicas: sueño o búsqueda de
satisfacciones orales lo que puede verse favorecido por el alcohol o los
medicamentos.

o Modo de pensar mágico e ilógico: Es frecuente la creencia en la

omnipotencia del médico, de los medicamentos o de la enfermedad.

La palabra regresión tiene a menudo una connotación peyorativa, pues evoca el

regreso al estado infantil y puede conducir al abandono de sí mismo, propio del anciano
senil. En realidad, la regresión es, por regla general, muy útil e incluso necesaria.
Retroceder significa, en efecto:

 Abandonar las preocupaciones y las exigencias habituales y concentrar sus

fuerzas en sí mismo. Así, la regresión será útil para luchar contra la
enfermedad y proteger al enfermo que se ha vuelto vulnerable;
 Aceptar ayuda y apoyo del medio, contar con él para el seguimiento del
tratamiento y rehabilitación.

El rechazo a retroceder a menudo refleja el miedo a retroceder. La ausencia de

regresión puede, en estos casos, tener graves consecuencias. La negativa a dejarse
llevar por el medio que le rodea, y así verse aliviado de sus tensiones excesivas. El
enfermo se condena a una súper adaptación muy perniciosa para su salud, de la misma
forma que un objeto sobre el que se tirara mucho, podría romperse repentinamente.

Debe tenerse en cuenta, que la regresión en los niños, dentro de ciertos límites de
forma y tiempo, es un mecanismo frecuente y necesario en el desarrollo evolutivo de sus
funciones. Es normal que un niño por ejemplo regrese a conductas previas, para
aliviarse de tensiones excesivas cuando en poco tiempo avanzará con algún logro en su
desarrollo, producto del crecimiento y la maduración.

c) El médico:

En la interacción médico-paciente influyen factores muy variados vinculados con el

facultativo:

o La personalidad del médico.

o La forma de asumir su rol.

o La experiencia y formación profesional: Algunas causas de

deformaciones en la actividad de los médicos, obedecen a deficiencias en la
 formación. El médico debe estar plenamente consciente de sus propias cualidades,
personales y como profesional. Es decir, conocer sus habilidades y límites, las
situaciones en que pueda sentir inseguridad, angustia y hostilidad, así como tomar
conciencia de los mecanismos psicológicos que emplea para enfrentar
contingencias difíciles en el ejercicio de su profesión.

o La profesionalidad: Todo médico debe tener en cuenta las implicancias

éticas de la práctica médica.

o Situación tanto laboral como personal del médico: Debe discernir lo que
concierne a su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o
cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional, que puedan influir
en el contexto médico laboral.

o Actitud, presencia: Pulcritud en su presencia. La vestimenta del médico es

un elemento en la percepción de su competencia, es parte de una aspecto de la
comunicación no verbal.

o Disponibilidad.

En la práctica clínica, el médico tiene el deber de reconocer los derechos del

paciente: como “Ser atendido y curado por alguien con capacidad para ello”. Ello
implica asimismo que el médico debe tener en cuenta en forma constante su
necesidad de actualización y atención de su propia afectividad, potencialidades y
límites

d) Enfermedad:

Al considerar la enfermedad como factor condicionante del proceso de

comunicación en la relación médico-paciente, se destacan nuevamente las variables
psicológicas, sociales y culturales en el complejo multicausal de la enfermedad humana.
Estas consideraciones han enriquecido y facilitado la comprensión de la etiopatogénesis,
superando el modelo antiguo de causalidad única y desarrollo lineal de la cadena causal.

El modelo determinista gravitó en el campo de la investigación médica y de la

educación médica. El positivismo privilegió el dato empírico inmediato como la fuente más
segura de eficiencia operacional, no sólo en la investigación básica sino también en la
investigación clínica. La enfermedad era considerada como una alteración mecánica de
un organismo y la tarea del clínico era comparable a la de un ingeniero del cuerpo:
estabilizar, controlar, regular, extirpar, bloquear, sustituir, todos procedimientos de
aplicación en una medicina centrada en el desorden biológico. El médico positivista
expresa cierta reticencia e incredulidad sobre la gravitación de la dimensión psicosocial en
el determinismo de la enfermedad y en su dinámica morbosa.

En los últimos años ha habido evidencias crecientes de la influencia de los factores

psicosomáticos y socioculturales en la etiopatogenia de la enfermedad individual y en la
distribución y progresión en los grupos. La epidemiología moderna otorga un peso cada
vez mayor a estas variables en el aumento y penetración de muchas endemias tales
como la accidentología, la drogadicción, el suicidio, la enfermedad vascular, el Sida. Se
han desarrollado enfoques interdisciplinarios que han originado proyectos de investigación
en inmunopsicología, psicooncología, neuropsicología, etc.

A nivel operativo -y en relación con aspectos epistemológicos vinculados con los

criterios de confiabilidad, predictibilidad y especificidad- las variables sociales resultan
algo imprecisas desde el punto de vista de su definición y medición, debido al alto grado
de subjetividad que implican. También es marcada la tendencia a utilizar construcciones
hipotéticas, con exceso de especulación y teorización sin claro referente empírico. No
obstante ello, la inclusión de estos en la comprensión del complejo multicausal de muchas
enfermedades, ha resultado de real efectividad en la elaboración de programas de salud.

La aproximación gnoseológica del médico hacia su paciente se inscribe en una

integración gestáltica que incluye una alternancia de lo somático u orgánico y lo personal
como figura o fondo y un contexto de interacción microsocial que responde a fenómenos
transferenciales y de tipo transaccional.

Asimismo, el facultativo de experiencia notará el frecuente comportamiento pueril

evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relación con su
médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos
de lástima.

e) Otros factores:

o Factores socioculturales en los que se desarrolla la relación médico-

paciente: existencia de prejuicios o inhibición moral o religiosa para adoptar
determinadas prácticas curativas. Ejemplo de ello es la situación en la que el
médico considera que es indispensable realizar una transfusión de sangre a
su paciente (Testigo de Jehová), el cual rechaza de plano la idea, debido a
sus creencias religiosas.

o Preconceptos sobre la medicina clásica o sobre los métodos de

conocimiento vulgar: Por Ejemplo: “Los médico no saben sobre herpes zoster,
éste solo se cura con tinta china”

o Creencias populares sobre la naturaleza del problema: Por ejemplo, se

atribuye una dolencia “al mal de ojo”, o sea a una influencia maléfica.

o Factores institucionales:
 Facilidad de acceso del paciente a las instituciones,
sensación de bienestar y calidez en la misma tanto para el
médico como para el paciente, higiene, etc.
 Privacidad: No favorecen situaciones como consultorios de
ginecología divididos por una cortina. Consultorios de salud
mental compartidos en el momento de la consulta con el
paciente, etc.
 Características del sistema sanitario que promueve la
despersonalización del paciente; pérdida de su identidad,
reducción de la misma a expresiones como “la cama número
tal", "la neumonía de la cama 7" o "la apendicitis con
reacción peritoneal”.
  Ausencia o limitaciones de recursos institucionales que
posibiliten el análisis de los problemas que se plantean en la
RMP, como los grupos de reflexión casuística Balint,
posibilidades de interconsulta con profesionales salud
mental, comité intrahospitalarios de Bioética, existencia de
limitaciones en medios de comunicación.

o Factores económicos personales y/o institucionales:

 Carencia de recursos básicos para una práctica eficiente
 Falta de disponibilidad de personal para atención,
rehabilitación y otros requerimientos.
 La seria consecuencia de “Demandas por mala praxis”
deteriora la RPM. “Se trabaja a la defensiva, con miedo” “Se
quiere evitar problemas” A veces se carece de respaldo ante
esta situación.

o Falta de concientizaciónde la prioridad en salud.

La duración, intensidad y modalidad de la RMP influye en el clima emocional de la

entrevista. En general, cuanto mayor es el tiempo transcurrido en esa relación, la
frecuencia de las entrevistas, el compromiso del profesional y del paciente así como el
vínculo afectivo mejor será la RMP.

Las consultas deben durar más o menos tiempo según cada caso en particular. No
destinar tiempo suficiente facilita la posibilidad de generar mala praxis

La comunicación como base para el conocimiento de la enfermedad a partir

del paciente.

Las motivaciones que mueven a la persona a ir al médico, invariablemente van más

allá de su molestia o dolor. Desde el punto de vista profesional se percibe bajo la forma
de diagnóstico y tratamiento. Pero el problema está lejos de concluir allí. Muchos
pacientes, además de la preocupación por la molestia, también sienten preocupación por
las consecuencias sociales, económicas, interpersonales y emocionales de su
enfermedad.

Así mismo hay dos niveles de demandas: una que es consciente para el paciente y
otra que no lo es, a veces ni para el paciente ni para el médico. La demanda consiente
tiene que ver con el pedido de asistencia que el paciente refiere en forma concreta: "Me
duele la cabeza","Siento palpitaciones y opresión en el pecho" o "Estoy con fiebre”.

La otra, la no consciente, está encubierta en la consulta: "Me duele la cabeza":

tengo miedo de tener un tumor.” "Siento palpitaciones y opresión en el pecho." Estos
síntomas están enmascarando una depresión.
 En la práctica médica es común que la mayoría de las consultas de atención
primaria estén motivadas por -o sean manifestaciones de- problemas emocionales o
estrés.

La relación médico-paciente debe descubrir los contenidos no manifiestos,

implícitos, ocultos o latentes en la entrevista.

DINÁMICA COMUNICACIONAL E INTERACCIÓN DURANTE LA ENTREVISTA

MÉDICO-PACIENTE.

1- Del paciente:

El paciente debe participar activamente, contribuir en la eficacia de la

intervención médica. Sin desvirtuar un ápice el quehacer profesional, en este tipo de
relación, el médico ayuda al paciente a ayudarse, lo enseña a pensar.

“Los pacientes están mejor informados y están cambiando de actitud desde

la pasividad hasta la actividad responsable, pasando a veces por la impaciencia".

Cada vez más se ven menos pacientes pasivos, se observa un porcentaje más alto
de personas que tienen actitudes más impacientes, exigiendo respuestas inmediatas a
su problema de salud. Esta actitud generalmente influye en forma negativa en la RMP y,
por ende, resulta perjudicial tanto para el médico como para el paciente.

Junto a ello se observan con mayor frecuencia pacientes más activos,

responsables, informados y comprometidos en su rol.

La relación paciente médico debe basarse en el respeto mutuo y en el

reconocimiento de las ventajas que para ambos supone trabajar en cooperación.

2- Del médico:

En la relación médico-paciente, el acto médico es comunicativo. Tiene, por tanto,

un emisor, un receptor y un mensaje. Pero para ser comunicación verdadera debe ser de
dos vías, pues es un diálogo -no un monólogo- ya que el emisor envía el mensaje, el
receptor lo recibe y, a su vez se vuelve emisor.

Pero a su vez, ese diálogo es un acto médico y terapéutico; comienza el

diagnóstico y la terapéutica. A través del diálogo inicial se hace la primera etapa del
diagnóstico y, a la vez, la fase inicial de la terapéutica.

Durante toda la consulta médica el profesional debe estimular al paciente a

expresarse, descubrir los contenidos no manifiestos, implícitos, ocultos o latentes en la
entrevista, facilitando así el establecimiento de una relación terapéutica, uno de cuyos
ingredientes puede establecerse en mayor o menor grado: la transferencia y
contratransferencia positiva (en términos psicoanalíticos); brindar al paciente el
conocimiento necesario sobre su enfermedad, pronóstico, riesgos, alternativas
terapéuticas y precauciones a tomar. La información impartida debe ser clara, sencilla y
comprensible. Esto ayudará al paciente a participar activamente en cada una de las
fases de su enfermedad

El médico deberá, también, proceder con sentido común, basado en la evidencia

científica y tener a su alcance las herramientas necesarias para evaluar la calidad de la
información.

En la práctica médica el profesional puede tomar diversas conductas frente al

paciente, desde una postura fría, distante, autoritaria y casi aséptica, hasta una conducta
cálida, cordial, empática. Entre estos extremos existen una gran variedad de conductas
intermedias, que hacen a la relación más o menos personalizada y eficiente en la RMP.
Del análisis de estas conductas van surgiendo los Modelos de Interacción Médico
Paciente.

3- Modelos de relación médico-paciente7.

Esta clasificación está orientada a conceptualizar y desarrollar los modelos de

relación médico-paciente cuyos aportes se consideran útiles para los miembros del equipo
de salud.

Ellos son:
o El modelo de la relación cuasi diádica de Pedro Laín Entrelgo, con su
definición del fundamento de la relación y los momentos de la misma.
o El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones
y el contexto.
o El modelo de King, postula que en la relación enfermo/a-paciente, las
interacciones están construidas por secuencias de percepción-juicio-acción
que se retroalimentan.
o El modelo de Learly, que analiza los ejes de dominación-sometimiento,
amor-odio.
o Modelos de la bioética. Conceptos de ética, moral, bioética. Principios y
reglas.
o Modelos de Robert Veatch: de la ingeniería, sacerdotal, colegial,
contractual.
o El Modelos de Szasy y Hollander:que considera la relación desde las
posiciones actividad-pasividad, dirección-cooperación, participación mutua
y recíproca. Describe 3 niveles o situaciones:

I. Nivel 1 ó de actividad del médico y pasividad del

enfermo: Es el tipo de relación que se produce en
situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por sí
mismo: situaciones de urgencia médica ó quirúrgica,
pacientes con pérdida o alteración de la conciencia, estados
7
Extraído del libro ”Acerca de la buena COMUNICACIÓN EN MEDICINA” Vidal y Benito, MC, CEMIC, Galván
Bs As ,2002 pag 15-16
 de agitación o delirio agudo. En estos casos el médico
asume el protagonismo y toda la responsabilidad del
tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que
se establece entre una madre y su recién nacido: relación
madre- lactante.

II. Nivel 2 o de dirección del médico y cooperación del

enfermo. Es el tipo de relación que tiende a darse en las
enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, en las que
el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio
tratamiento; el médico dirige como experto la intervención,
adopta una actitud directiva, y el paciente colabora
contestando a sus preguntas, dando su opinión y realizando
lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el
que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto:
relación padre- niño.

III. Nivel 3 o de participación mutua y recíproca del médico

y del paciente; es la forma de relación más adecuada en las
enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones post-
operatorias o post-traumáticas, en las readaptaciones físicas
o psíquicas, y en general en todas las situaciones muy
frecuentes en el mundo actual, en el que el paciente puede
asumir una participación activa, e incluso la iniciativa en el
tratamiento. Así, en pacientes diabéticos enfermedades
cardíacas, enfermedades de la vejez, el médico valora las
necesidades, instruye y supervisa al paciente que a su vez,
lleva a cabo el tratamiento por sí mismo, según lo
programado y con la posibilidad de sugerir otras alternativas
o decidir la necesidad y periodicidad de una nueva consulta.
El prototipo de relación que establecen es el de una
cooperación entre personas adultas: relación adulto- adulto.

En concreto: no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno
más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada.
Frecuentemente, médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de
una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que
permitan o requieran las circunstancias.

Ej. Francisco de 30 años ingresa a la guardia en coma cetoacidótico, por

Hiperglucemia. Dividiremos el tratamiento de Francisco en tres instancias o fases solo a
los fines didácticos.Primera fase: Tratamiento del coma Cetoacidótico, en la Unidad de
Terapia Intensiva. El médico indica las medidas a realizar (medicación, etc.);en conjunto
con el equipo de salud se llevada a cabo las indicaciones. La relación que se establece en
esta instancia es niño –adulto. Pasivo-activo.

Segunda Fase: Francisco mejora, es trasladado a la sala, en conjunto con su

médico investigan el motivo de la descompensación, Francisco aporta datos y relata
síntomas que orientan al médico a un mejor tratamiento (y regulación de sus glucemias).
La relación que se establece es de dirección del médico y cooperación del enfermo, el
“Modelo padre-adolescente o de guía cooperación”.
 Tercera fase, antes de su alta se programa el tratamiento ambulatorio; Francisco
con su médico efectúan los procedimientos a seguir, horarios de control de glucemia,
tipo y horarios de alimentación, otros estudios, próximo control, etc. En esta etapa existe
participación mutua y recíproca del médico y del paciente. Es el “Modelo adulto-adulto o
de participación mutua”.

Estos son los modelos convenientes, adecuados o “ideales". Por diversas

circunstancias, personalidad del médico y/o del paciente u otras múltiples, suelen
establecerse relaciones no validas o ideales a ese acto médico.

Por ej.: Rosa es una señora de 53 años, trabaja en quehaceres domésticos. Cursó
hasta tercer grado. No manifiesta enfermedades previas.Consulta por Hipertensión
arterial, está asustada, temerosa.Decide “hacer lo que su médico le indica”,
estableciéndose una relación niño –adulto. Pasivo-activo en circunstancias en que
debería establecerse el “Modelo adulto-adulto o de participación mutua.

Otro ejemplo: Oscar es un ejecutivo exitoso, sin grandes problemas, le informan

que deben realizarse estudios, él sospecha que puede ser cáncer. Siempre fue sano.
Establece, con su médico, una relación niño –adulto. Pasivo-activo.

4-Reconocer a otro como “MI MÉDICO”

Ese lugarespecial que se llega a ocupar para un paciente, pasando a ser “su
médico”, influye positivamente en el proceso de salud y enfermedad. No pocas veces
funciona de alguna manera como parte del propio tratamiento que el médico prescribe:
"efecto placebo" que algunas veces utiliza para influenciar al paciente, o para
reflexionar sobre las medidas recomendadas.

Entrevista médica y relación médico-paciente, aún cuando no son términos

idénticos, conforman los procesos necesarios que se materializan -no sólo en el
documento básico de toda acción médica, la historia clínica- sino en la dimensión
terapéutica.

El sistema sanitario público actual dificulta la posibilidad del paciente, de mantener

"su médico".

No es suficiente postular la integración biopsicosocial en el discurso, es

necesario que cobre vida en la práctica cotidiana.

Empatía: ponerse en el lugar de la otra persona, del paciente

Simpatía: designa esa afinidad innata con toda pasión que. A veces, aparece
instantáneamente transfundida de otro: una cara sonriente es para quien la observa
un objeto de alegría en sí mismo.

Compasión: sentir como el paciente, sufrir con él

 RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA-COMUNIDAD

La concepción holística del individuo contempla a éste inmerso en su entorno

social, y reconoce a la familia como núcleo de ese entorno.

Para brindar atención integral a un paciente, el médico debe conocer sobre el

entorno familiar y social en que se encuentra inserto. Para ello, debe tener una
formación básica que le permita el abordaje del sistema familiar como un todo,
otorgando a la familia la importancia que demanda.

Familia real o familia sustituta: en algunas circunstancias el rol de la familia

suelen desempeñarlos otros individuos, los tutores en el caso de hogares sustitutos, los
amigos, los que comparten la vivienda. Se utilizará el término familia para cualquiera de
las dos situaciones.

Partiendo del análisis de la relación médico-paciente y médico-familia, se llega a la

relación entre el clínico, el paciente y la familia.La relación que se establece entre el
médico y el paciente pudiera ser un espacio donde se activan y se ponen de manifiesto
de manera latente y oculta, las influencias de los demás miembros de la familia en
general o de alguno en particular. Por lo tanto, se puede extender esta relación a una
dimensión mayor y vislumbrar que cuando el médico y el paciente entran en relación,
ésta se amplía con la presencia del entorno familiar en primer lugar, así como el laboral,
vecinal, comunitario, etc.

De ser así, ¿se puede hablar legítimamente de una relación médico-paciente-

familia-comunidad?

Cuando se inicia la relación médico-familia, se suman nuevos elementos que harán

más compleja la comunicación; entre muchos otros elementos aparece la ansiedad que
presenta la familia. Pero si la relación médico-familia es buena, se añaden otros
elementos favorables, como es la participación activa de la familia, lo que facilitará el
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente en el proceso salud-enfermedad

El médico puede enfrentarse a diferentes problemas en su relación con la

familia:
o Problemas económicos.
o Problemas culturales relacionados con los hábitos, costumbres, creencias,
etc.
o Problemas educativos vinculados a la formación de valores, a las
convicciones y sentimientos.
o Problemas religiosos.
o Problemas éticos, morales.
o Problemas legales.
 El médico debe saber afrontar las dificultades que se le presenten, debe tener
conocimientos básicos sobre relación médico-familia y sus implicancias. Es necesario
que todo médico pueda valorar la situación paciente-familia y realizar, cuando lo
considere pertinente, interconsultas y/o derivaciones a salud mental para lograr se
realicen acciones terapéuticas que solucionen los problemas identificados y que
competen al paciente.

En concreto, el médico debe procurar:

 Establecer una relación médico-familia.

 Efectuar una entrevista familiar.
 Identificar los problemas más importantes que se pueden presentar
vinculados al contexto familiar.
 Generar acciones de atención médica con el individuo donde la familia debe
participar activamente.
 Realizar una orientación familiar donde exista una crisis.

¿Cómo?:

 Contando con conocimientos y destrezas

 Observando y analizando la relación médico-familia.
 Estableciendo una correcta relación médico-familia.
 Encarando acciones de rehabilitación para la reincorporación de los
miembros de la familia a su contexto social.

Errores médicos más frecuentes en el manejo de la relación M/P.

Cuando los aspectos valorados anteriormente no son debidamente considerados,

las potencialidades terapéuticas pueden ser reducidas significativamente. En los
siguientes párrafos se destacan las consecuencias más habituales de no tenerlos en
cuenta:
 Un frecuente error médico es subvalorar la importancia de identificar en cada
caso los objetivos explícitos e implícitos del paciente en la consulta.
 Las deficiencias derivadas de la subvaloración de este aspecto son evidentes
si se aprecian que algunos médicos utilizan iguales técnicas de entrevistas
ante un paciente con eczema a otro con mareos. La connotación macrosocial
de síntoma, expresión de causas muy variadas hasta un Infarto agudo de
miocardio, determinará importantes dificultades en la comunicación y un
estado de hipersugestibilidad.
 Algunos médicos demandan del paciente un comportamiento análogo al que
tendrían ellos de estar en su lugar, sin valorar que en la mayoría de los
 casos, el desconocimiento sobre salud o el nivel socioeconómico y cultural
del paciente puede ser diferente del suyo.
 Hostilidad cuando el enfermo no comprende las indicaciones, o responden
con poca precisión a las preguntas, con falta de entendimiento o con detalles
innecesarios que prolongan la consulta. El malestar injustamente sentido por
el médico dificulta de modo importante la comunicación.
 La más frecuente deficiencia se debe a que se olvida el deseo del paciente
de saber qué tiene y cuál es su pronóstico, no conteniendo al paciente y/o la
familia, provocando iatrogénicas por omisión de informaciones que, se
considera, tendrían efecto ansiolítico.
 No considerar la importancia del cuidado en las formas de comunicación no
verbal: gestos de preocupación o desapruebo al mirar un electrocardiograma
o una radiografía de abdomen -que no pasan desapercibidas por el paciente-
generan seguramente situaciones de ansiedad.
 Expresarse delante del enfermo con términos reconocidos popularmente
como denominadores de afecciones de mal pronóstico. Por ejemplo, ante un
paciente con dolor precordial, hablar en su presencia de las diversas causas
que pueden producirlo, entre ellas el infarto agudo de miocardio.
 Estado afectivo. El médico puede evidenciar incapacidad para aceptar y
manejar manifestaciones de hostilidad, reclamo e hipersensibilidad y
angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por
dolencias graves. Si la respuesta del facultativo a esta situación interpersonal
fuera de incomprensión y rechazo, esta conducta errada sería suficiente para
afectar negativamente o destruir la relación médico-paciente y exagerar
además, la comprensible angustia del enfermo y sus familiares
 La expresión de hostilidad, acompañada de la observación crítica de que la
omisión de una información por el paciente ha retardado su curación, es
también un frecuente error en la relación médico-paciente. Por ejemplo: "Un
paciente estudiado por una hipertensión, finalmente confía a su médico que
hace meses consume anfetaminas y que no lo había referido antes por
avergonzarle que lo considerara un adicto". Puede ocurrir que el médico,
desconociendo que dicha confidencia expresa una relación positiva, destruya
con su crítica hostil los incipientes lazos afectivos que le hubiesen facilitado
la curación del antes "esperanzado" y ahora "frustrado" enfermo.
 Potencialidad frustrante de la relación. "Cuando un médico no esté preparado
para tolerar las frustraciones, seguramente no lo estará tampoco para
prevenir la iatrogenia". El ejemplo más típico de este planteamiento lo da el
médico que luego de una relación inicialmente buena, de haberse esforzado
con un paciente artrósico y poner a su alcance los más modernos recursos
de la ciencia, se frustra ante las manifestaciones de hostilidad del enfermo
durante consultas posteriores, quien a causa de una evolución tórpida
expresa su descontento ante el mantenimiento de los síntomas a pesar del
tratamiento. La expresión médica "mire, la artrosis no se cura" no hace más
que expresar la intolerancia del médico al fracaso y convertirse, por obra y
gracia de su dinámica hostil y manejo angustioso, en una de las más
frecuentes iatrogenias negativas reportadas a escala internacional.
 Una entrevista para tener efectos terapéuticos favorables debe ser una entrevista
de calidad. Para ello el médico debe conocer y manejar técnicas específicas de
aceptación, apoyo y otras.
(Ver ejemplo en el capítulo de Abuso Sexual, en "intervención del médico").

NOCIONES GENERALES DE MECANISMOS DE ADAPTACIÓN DEL SUJETO.

Toda persona es identificable de manera segura por su ADN, genoma, propio de la

especie humana, con variantes individuales que hacen la diferencia, que distingue una
persona de otra y la respuesta de una o de otra ante un mismo trastorno.

En cuanto a la labor específica del médico es conveniente puntualizar algunos

conceptos, que facilitarán el entendimiento de diversas respuestas del paciente a iguales
situaciones.

Patobiografía y patoplastía

Patobiografía (de Pathos: Padecimiento, bios: vida y Graphein: descripción) es la

rama de la clínica que investiga el desarrollo de las enfermedades desordenes o
alteraciones de diversa índole y gravedad a lo largo de la vida de una persona. (Son
todos los estados mórbidos que padeció el paciente, desde su nacimiento)

En la aparición, eclosión y reacción psicológica de un proceso mórbido,

enfermedad o accidente intervienen numerosos factores, que favorecen o frenan el
desarrollo, crecimiento, involución y probabilidades de recuperación del desorden
(analizados previamente en éste módulo).

Los factores genéticos pueden obrar patogenéticamente desde antes del

nacimiento y operar en distintos momentos biológicos del individuo, a esto se lo conoce
como periodo de latencia y es fundamentalmente aplicable a infecciones que se
mantienen inactivas dentro del organismo y se activan por cambios del sistema
inmunológico.

Ejemplo: Una persona puede padecer la infección por virus de Hepatitis B en forma
latente hasta desarrollar la enfermedad de Hepatitis B.

La reacción orgánica frente al estrés, sea psicológico, traumático, tóxico o

psicológico es de diversa intensidad en función de factores o determinaciones propios de
la noxa (virulencia, intensidad, persistencia) o del huésped; estado psicobiológicos,
inmunológicos, defectos congénitos, nutricionales, etc. La inferencia de estas variables
es de difícil precisión y por ende induce a la especulación o teorización sin resultados
certeros.

Del punto de vista médico resulta de particular interés el estudio de las

características psicoevolutivas de la personalidad. 8 Sus modalidades defensivas, su
reactividad frente al estrés; los factores de riesgo o injuria. En este sentido resulta más
apropiada la Teoría de la Crisis propuesta por Caplan para referirse a “Un periodo de

8
Revisar apunte de antropología.
alteración psicológica y de la conducta precipitadas por azares de la vida que implica
una pérdida repentina de aportes básicos, la amenaza de pérdida o grandes exigencias
asociadas con la oportunidad de lograr mayores aportes. Las alteraciones
psicosomáticas y psicosociales que se asocian a la crisis son el resultado de la lucha
por lograr ajuste y adaptación frente a un problema temporalmente insoluble”9.

La respuesta psicobiológica frente al estrés es personal, al igual que la vivencia de

los diferentes trastornos o enfermedades. Cada individuo responde de diferente manera
a una misa noxa. Su circunstancia es “única”, lo que se denomina Patoplastía.

Patoplastía: forma en que cada individuo vivió, sintió o le afectaron los estados
mórbidos padecidos.

Cabe aquí incorporar el concepto de Epigénesis:se llama así a toda la organización

progresiva somática o conductual del individuo, lo cual constituye una construcción
dependiente a la vez del programa genético y del material e información puestos a su
disposición por el ambiente.

Este concepto de epigénesis intenta señalar las dificultades existentes cuando se

pretende separar de forma en exceso caricaturesca la dotación genética innata y la
aportación ambiental adquirida10.

ASPECTOS DINAMICOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE: TRANSFERENCIA Y

CONTRATRANSFERENCIA11
 
Como hemos visto la relación médico-paciente se caracteriza por una
estructuración interpersonal asimétrica de dependencia y una finalidad de ayuda, de
servicio técnico-asistencial; y conlleva, además de las actitudes propias de cualquier
relación interpersonal la solidaridad con el semejante, con el próximo, y asimétrica el
altruismo que no espera contraprestación, otras especialmente significativas la confianza
y el respeto mutuos que derivan de la trascendencia de los valores la salud y la propia
intimidad que se ponen en juego en la relación y que sobrepasan las exigencias,
insuficientemente operativas, de un mero contrato de asistencia técnica.
 
Durante la entrevista médica se produce una rica trama relacional entre médico y
paciente que es importante conocer y manejar en pro de la eficacia terapéutica. Se trata
de todo un "sistema de fuerzas" que condiciona la relación médico-paciente, y que
constituye lo que se conoce por dinámica de la relación. Así se han identificado una serie
de fenómenos transferencia, contratransferencia, empatía, rapport, dependientes tanto de
las características de la relación como secundariamente de las personalidades actitudes y
creencias del médico y del paciente. La mayoría de ellos fueron originalmente elaborados
por el psicoanálisis y posteriormente asumidos, algunos tras un proceso de
reconceptualización, por las diferentes escuelas, de forma que hoy día forman parte del
acerbo común de la psicoterapia y de la relación médico-paciente.

9
Caplan G. Principios de Psiquiatría Preventiva, 966; Paidos.
10
MARCELLI D., De AJURIA J. 1996. Psicopatología del niño. 3º Edición.Barcelona, Ed.Masson S.A; p 5.
11
Autor: M.Pérez Gaspar http://psiquiatriaho.galeon.com/manual/a3n3.htm
 
 
Un primer fenómeno que destaca por su importancia en la dinámica de la relación
médico-paciente es el de la empatía o conocimiento intuitivo del sentido de los
sentimientos, emociones y conducta de otra persona. Supone una sintonía con las
vivencias del paciente, la capacidad para ponerse en su lugar, para adoptar sus puntos de
referencia y comprender objetivamente sus sentimientos y sus conductas.
La empatía se caracteriza por ser un proceso activo, que tiene como finalidad conocer la
situación de una persona a través de traducir sus palabras y gestos a un significado
experiencial equiparable. Es una de las cualidades más importantes que debe tener un
terapeuta. Cuando un médico empatiza con un enfermo aumenta la confianza y
esperanza de éste en el terapeuta, mejorando por tanto la relación médico-paciente.
 
Un fenómeno relacionado con la empatía es el de la simpatía que podría definirse
como la capacidad natural y espontánea de la persona para empatizar en la relación
social. Supone un compartir con otra persona sentimientos, ideas y experiencias, por lo
que al contrario que la empatía, la simpatía no es objetiva.
 
En la relación médico-paciente se cruzan consciente o inconscientemente
sentimientos recíprocos de coincidencia empática o simpatía que aunque difíciles de
analizar objetivamente, sirven para comprender mejor al enfermo.
 
 
TRANSFERENCIA
 
La noción de transferencia fue enunciada por Freud, como la reactualización
focalizada de un conflicto psíquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la
verbalización y por tanto a la consciencia del paciente 12. Se trata por lo tanto de un
fenómeno inconsciente en el que los sentimientos, las actitudes y los deseos
originalmente ligados a importantes figuras de los primeros años de la vida, son
proyectados en otras personas en este caso en el médico que representan a aquellas en
el momento actual. Con todo, la manifestación transferencial no es una repetición literal
de experiencias previas, sino una representación simbólica de las mismas13.
 
La figura del médico, como otras connotaciones parentales, acogedoras y dadoras
de cuidados, es fácilmente evocadora del fenómeno transferencial. La revelación de datos
íntimos por parte del paciente, que el médico escucha como si de un padre o un amigo
íntimo se tratara, puede suscitar en el paciente actitudes y modalidades de relación
aprendidas durante la infancia.
 
Con todo, la transferencia que se produce en la situación psicoanalítica no se
puede generalizar al conjunto de la práctica médica ni al tipo de relaciones que induce la
situación de asistencia. La distorsión de la relación que se produce en la cura
psicoanalítica está favorecida por las condiciones especiales de este tipo de terapia -
neutralidad del analista, duración y regularidad de las visitas, relación prolongada, etc. Las
características actitudes irreales a que da lugar, ligadas a emociones intensas, facilitan, al
ser interpretadas, la integración en la conciencia de los contenidos reprimidos, y se
convierten en la vía que permite al paciente comprender la naturaleza de sus dificultades
12
Rojí MB. La entrevista Terapéutica: Comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: Universidad Nacional de
Educación a Distancia, 1990 pp 59-84.
13
Racker H. Estudios sobre técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Paidós, 1979.
y liberarse de ellas. El analista viene a representar el papel en blanco en el que se
proyectan las fantasías, necesidades y expectativas del paciente.
En la relación médica, la distorsión de la relación puede tener su origen en toda una gama
de posibles malentendidos frecuentes, por otra parte, en muchas otras relaciones
interpersonales, por los que las personas proyectan en sus interlocutores una serie de
imágenes preestablecidas y esperan de ellos las respuestas que esperaban de estas
imágenes. Esto es debido a que, como se sabe, la percepción no es un fenómeno pasivo
sino activo, que no asimila, sino que proyecta, que no depende fundamentalmente de la
estimulación sino de nuestras necesidades, de nuestras capacidades de configuración y
del estado funcional de nuestro psiquismo.
 
En la práctica médica ocurre lo que en todo primer encuentro entre dos personas
que todavía no se conocen. Como no tienen datos sobre los que organizar la interacción,
la percepción del otro se configura mediante un proceso de realce o destaque del
conjunto de impresiones indiferenciadas en un intento de "llenar", "organizar", "configurar"
y destacar o corporeizar sectores del campo fenoménico. Para ello acuden a sus
experiencias anteriores, no precisamente conflictivas. Sólo así pueden sentirse
relativamente seguros y orientados, ya que solamente la percepción posibilita la adopción
de una postura o una actitud ante la situación.
 
Como dice Mira y López14, "Desde el punto de vista psicobiológico el hombre
prefiere una creencia errónea a una duda cierta y por esto cuando no sabe se lanza a
suponer y bien pronto supone saber todo lo que acontece a su alrededor. En virtud de
esta tendencia a atribuir corporeidad y destaque a una simple apariencia es posible todo
el encantamiento de una ilusión o de una vivencia deliroide".
 
Otro factor regulador de la organización configurativa que contribuye a comprender
la tendencia del paciente a falsear, a distorsionar, su percepción del terapeuta, es el factor
de utilidad o sintonía. Según éste, en igualdad de condiciones, se configuran
preferentemente aquellas formas que satisfacen una necesidad, un interés. Así la
situación de dependencia y la necesidad de ayuda del paciente, favorece la proyección en
el médico, de las añoranzas e ideales arquetípicos de hombre, mujer, madre protectora,
padre autoritario, amigo etc., de forma que la relación se configura según tales
proyecciones, más que sobre la auténtica personalidad del médico. Detrás de estos
grandes estereotipos sociales el enfermo lo que busca es, frecuentemente, una imagen
ideal a la medida de su necesidad de consuelo, ayuda, seguridad y protección.
 
Otro paso más en la distorsión vendría explicado por la tendencia de las formas
perceptivas a ejercer efectos de organización contagiantes o contrastantes influencia
configurativas obre otras formas, dando lugar a nuevas configuraciones que se imponen
como estructuras diferentes. Así, la tendencia a generalizar alguna de las características
de la persona, del médico, apariencia física, posturas y movimientos, determinadas
expresiones faciales, forma de hablar que recuerdan o sugieren, a otras personas, que no
tienen por qué ser precisamente figuras importantes de la primera infancia, y que
predisponen a actitudes, expectativas, confianzas y desconfianzas en la relación,
objetivamente no pertinentes. Es como si el enfermo, al encontrar en el médico algún
aspecto coincidente con sus prejuicios e imágenes preestablecidas, le adjudicara la

14
Mira y López E. Psicología experimental. Buenos Aires: Kapelusz, 1958.
totalidad de alguna de dichas imágenes, para adoptar entonces sus actitudes habituales
frente a éstas.
 
Todos estos fenómenos que podríamos llamar de transferencia "light" se
encuentran más en la línea de lo que Sullivan 15 describe como "distorsión paratáxica",
término que emplea para describir algunas distorsiones perceptivas, base de muchas
incomprensiones en las relaciones interpersonales, mediante las cuales el sujeto trata de
defenderse de la angustia16.
 
Por otra parte, tanto la transferencia como el resto de falsas representaciones de
la realidad interpersonal pueden ser positivas o negativas, según que los afectos
desplazados, o las generalizaciones y proyecciones realizadas, sean de un signo u otro.
Si la transferencia es positiva el médico pasa a ser una figura amable, simpática, digna de
respeto, confianza, admiración, y demás sentimientos positivos que, en principio,
favorecen los efectos terapéuticos de la relación. Si la transferencia es negativa el médico
pasa a ser una figura malévola, antipática, no fiable, indigna, autoritaria y despótica, que
hacen conflictiva, antiterapéutica o incluso imposible la relación, "como el enfermo
imaginaba".
 
Como la base de ambos fenómenos es la misma, el sentido de la transferencia
puede cambiar de signo en el curso del tratamiento, de forma que una fe ciega en el
médico, capaz de suspender temporalmente la manifestación funcional o incluso lesional
de un trastorno, puede transformarse, a continuación y sin un motivo aparente, en
sentimientos negativos de desilusión y desencanto por parte del paciente, que hagan
ineficaces hasta los efectos más biológicos de un tratamiento.
 
Por todo ello es muy importante que el médico reconozca estas falsas
representaciones de la realidad basadas en motivos inconscientes, las controle y
aproveche sus aspectos terapéuticos.
 
CONTRATRANSFERENCIA
 
Por contratransferencia se entiende la distorsión de la relación terapéutica
producida por el médico. Esta noción, introducida también por Freud en la literatura
clínica, hace referencia, en términos psicoanalíticos, tanto a "todo aquello que, por parte
de la personalidad del analista, puede intervenir en la cura" como "a los procesos
inconscientes que el analizado provoca en el analista"17.
 
En la actualidad, el concepto ha sido, como el de transferencia, asumido también
por casi todas las escuelas, y en él se incluyen el conjunto de efectos que las
necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y
comprender al paciente, así como las dificultades que presenta para abordar con
efectividad aquellas conductas y mensajes del paciente que activan sus propios conflictos.

También como en la transferencia hay que admitir, en la práctica médica, toda una
serie de distorsiones de la relación debidas a la generalización y desplazamiento de la

15
Sullivan HS. La entrevista psiquiátrica. Buenos Aires: Psique, 1964 pp 27-51.
16
Mira y López E. Doctrinas psicoanalíticas. Buenos Aires: Kapelusz,1963 pp 113-123.
17
Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Labor, 1981 pp 83-84.
experiencia previa, de los propios prejuicios y estereotipos, del médico sobre el paciente,
que sin ser tan específicas como la contratransferencia psicoanalítica, tienen, igualmente,
efectos antiterapéuticos, si no son tenidas en cuenta y controladas. Asimismo, la
cotransferencia también puede ser positiva o negativa y tanto un tipo como otro puede
crear dificultades si el médico, dejándose llevar por ella, se involucra en los problemas del
paciente.
 
Una cierta reacción afectiva a la personalidad del paciente edad, sexo, situación
social, presentación, comportamiento y a su adecuación al papel de enfermo del enfermo
ideal, del "buen" enfermo y del "mal" enfermo, que el médico tiene, es inevitable18. Así, el
médico puede experimentar al paciente de muchas maneras. A veces se le hace pesado y
otras veces interesante, provocador, seductor, hostil, lastimero, sumiso o dominante.
Igualmente el médico puede sentirse compasivo y encolerizado, molesto, perplejo,
acogedor o frustrado. Son sentimientos que no deben ser ignorados sino utilizados para
comprender la relación interpersonal y aprender más del paciente y lo que es igualmente
importante de uno mismo.
 
Del desconocimiento de estos procesos, vinculados a ansiedades fundamentales
del paciente y del médico, pueden surgir, al margen de la capacitación profesional y
técnica, actitudes terapéuticas poco eficaces o incluso contraproducentes. Por ello el
clínico debe tener mínimamente aclarados los conflictos personales, con el fin de que los
mismos, no interfieran en exceso en la marcha de la relación y en la captación de los
significados de la misma; es decir, se requiere un adecuado manejo de la transferencia,
de la contratransferencia y de los fenómenos similares, para que exista la objetividad
suficiente e imprescindible para cualquier observación clínica.
 

ACCESO A LA REALIDAD PSIQUICA DEL PACIENTE

El estudio de la integración mente y cuerpo, su comprensión y valoración

constituyen el campo de la Psicobiología.

Las emociones, la conciencia corporal (cómo se vé y se siente físicamente un

individuo), el estrés y la angustia son conceptos psicobiológicos que se aplican a casi
todos los trastornos y enfermedades. El objetivo de ésta disciplina es estudiar el
comportamiento ligado al contexto de la salud y de la enfermedad desde una perspectiva
evolutiva a lo largo del ciclo vital.

PATRONES DE COMPORTAMIENTO Y PROBLEMAS DE SALUD

Definimos a la Personalidad en general, sin hablar de una Teoría en particular,

como el modo habitual de ser, pensar, sentir y actuar. De acuerdo a éste concepto, los
Patrones de Comportamiento son aquellas conductas que caracterizan y distinguen el
pensamiento, las emociones y la forma de actuar de los individuos.

Price en 1982 define a los Patrones de Comportamiento como:

18
Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicología médica. Barcelona: Masson, 1989 pp 295-322.
 “las predisposiciones de determinados sujetos en cuanto a sus actitudes y el
modo de afrontar situaciones, condicionadas por la escala de valores en uso en una
sociedad determinada”.

Así, el patrón de conducta de un sujeto reúne rasgos de personalidad, creencias,

conducta manifiesta y una determinada activación psicofisiológica.

En éste amplio campo, hay diferentes modelos de conducta que se los ha

relacionado con problemas de Salud: Modelo Conductual tipo A, tipo B y tipo C. Dentro
de cada patrón de conducta se engloban una serie de características, actitudes y
comportamientos que los diferencian entre ellos y los relacionan con ciertas patologías.

A. Patrón de Comportamiento tipo A

Corresponde a un conjunto de características y de síntomas acción-emoción
que se da en personas que luchan por alcanzar objetivos en el menor tiempo
posible y en contra de circunstancias adversas. Los sujetos a los que se los
denomina A corresponden a perfiles psicológicos donde predomina una
respuesta excesiva, tienden a reaccionar con la vía autonómica, es decir por
la activación del sistema Simpático Adrenal.

Son sujetos propensos a la ira y la hostilidad; hiperactivos e irritables. Son

ambiciosos, agresivos, hostiles, impulsivos, impacientes crónicos, tensos y
competitivos, ya sea con su contexto ó con ellos mismos. Sus relaciones
interpersonales son problemáticas y con tendencia a la dominación.

Las personas con este tipo de personalidad suelen ser muy activas y rápidas,
seguras y atrevidas, impacientes e inconformistas; competitivas, agresivas y
combativas; valientes y arriesgadas. Protagonistas, autoritarias y líderes; su
vida gira en torno al trabajo, al logro y el éxito; debido al temor al fracaso están
en constante competencia con los demás y ello las pone en “estado de alerta
permanente”.

Los doctores Rosenman y Friedman, especialistas en Cardiología en el

Hospital Monte Sinaí, en California, desarrollaron un trabajo de investigación
sobre “Aspectos Psíquicos de la Enfermedad Coronaria” y algunas de sus
conclusiones fueron:

 Éste tipo de comportamiento constituye un factor de riesgo para la

Cardiopatía Isquémica.
 Si se reprimen la ira y hostilidad y no se expresan de modo
adecuado, son factores importantes que contribuyen a los trastornos
coronarios.
 Debido al permanente estado de alerta, se producen una serie de
respuestas cardiovasculares y neuroendócrinas que contribuyen al
desarrollo de la enfermedad por la activación de las catecolaminas.
Con frecuencia se encuentran elevado el Colesterol LDL(-) y
disminuido el Colesterol HDL (+) y acumulan otros factores de riesgo
como obesidad, adicción al tabaco e hipertensión.
 B. Patrón de Comportamiento tipo B
Es un tipo de personalidad que se caracteriza por la tranquilidad, la confianza,
la relajación, la búsqueda del bienestar personal, la no competitividad, la
satisfacción. Así, las personas con este patrón, suelen ser serenas, relajadas,
seguras y confiadas de sí mismas y de los demás; pacificas y poco agresivas,
equilibradas y mantienen buenas relaciones con su entorno. No se han
detectado patologías relevantes en este modelo conductual.

C. Patrón de Comportamiento tipo C

Las personas que se encuentran dentro de esta tipología suelen ser sujetos
introvertidos, callados, inexpresivos y perfeccionistas. Generalmente se
preocupan por los demás y no por sí mismo. Presentan gran inhibición
emocional ya que siempre están controlando las expresiones de hostilidad;
funcionan con la vía neuroendócrina, por lo que tienen, estadísticamente
mayor predisposición a sufrir infecciones, alergias, reumas, afecciones
dermatológicas e incluso cáncer, asociado a la inhibición inmunitaria. Tienden
a la depresión, el negativismo, la desesperanza y la incapacidad para
expresar las emociones negativas, generando una gran tensión interna y
estrés que contribuiría al inicio, progresión o desarrollo del cáncer.

En conclusión, todas estas diferencias, actitudes, estilos de vida, comportamiento,

modos de enfrentarse al día a día, se relacionan íntimamente con ciertos riesgos para la
salud. No cabe duda que un individuo con la personalidad tipo A presenta más riesgo de
padecer enfermedades como el infarto de miocardio, la angina de pecho, las arritmias ó la
hipertensión (ACV). Y en el lado opuesto están los individuos con inhibición social o
negatividad que se relaciona con trastornos como la depresión y un aumento significativo
en suicidios y patologías oncológicas.

REACCIONES PSICOLÓGICAS ANTE LA ENFERMEDAD

Ante un diagnóstico de enfermedad, el individuo responde con diferentes

conductas que tienen por objeto adaptarse a esta nueva situación que debe enfrentar y
que- obviamente- para la cual no se ha preparado. Estas conductas son consideradas
como Reacciones Psicológicas Defensivas o Mecanismos de Defensa del Yo ante
la vivencia de enfermar.

La enfermedad se corresponde con una conducta frustrante que genera displacer

psíquico, porque la percibe y vivencia según las características psicológicas de la
persona.

La patología se va a instalar en la vida del individuo, según sea aguda o crónica

o evolucione hacia una enfermedad terminal. Otras variables independientes son la edad
y el género, que influyen en el modo de afrontarla.

En general, las reacciones psicológicas son conductas regresivas o infantiles

que no se corresponden con la edad cronológica y son motivadas por la propia
enfermedad, ya que una persona sana, con un rol activo, pasa a ocupar un “rol pasivo”
debido al estado de dependencia que genera la enfermedad y la dependencia del entorno
– familia ó institución- donde pierde su identidad, pasando a percibirse como un objeto de
cuidados. La regresión puede manifestarse de distintos modos.

SALUD Y GÉNERO.

Nociones para intervenir en salud desde la perspectiva de género, en el marco de

los derechos humanos y la diversidad.

Med. Betiana Cabrera Fasolis.

El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó

y proclamó la Declaración Universal de Derechos Humanos, estipulando un conjunto de
derechos humanos, que son prerrogativas y garantías jurídicas universales que protegen
a individuos y grupos de acciones y omisiones que vulneren las libertades fundamentales
y la dignidad humana. Comprenden derechos civiles, culturales, económicos, políticos y
sociales, e incumben principalmente a la relación entre los individuos y el Estado. El
derecho de toda persona a disfrutar del nivel más alto posible de salud 19, así como a no
ser discriminada por razón de su sexo en el ejercicio de éste y los demás derechos
humanos, es expresamente reconocido20.

El derecho a la salud, es un derecho inclusivo, ya que no solo comprende la

atención de salud oportuna y apropiada, sino también, un amplio conjunto
"determinantes básicos de la salud”: agua potable y condiciones sanitarias adecuadas;
alimentos aptos para el consumo; nutrición y vivienda adecuadas; condiciones de trabajo
y un medio ambiente salubres; educación e información sobre cuestiones relacionadas
con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva; e igualdad de género21. Incluye
libertades especificas (no ser sometido a tratamiento médico sin consentimiento, o a
tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes) y derechos específicos
(un sistema de protección de la salud que brinde a todas las personas iguales
19
Ver Constitución de la OMS (1946); Declaración de Alma Atta (1978) y Declaración Mundial de la Salud adoptada por la Asamblea
Mundial de la Salud en 1998
20
Organización Mundial de la Salud (OMS). Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. Ginebra: OMS; 2002 9
Julio. p. 9.
21
Observación General Nº 14 sobre el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud; (2000), aprobada por el Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales. (El énfasis es nuestro). Véase discusión en: Organización Mundial de la Salud OMS/
Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (ACNUDH). El derecho a la Salud. Folleto
informativo No. 31. Ginebra: OMS; 2008. p.3.
oportunidades a la prevención y el tratamiento de las enfermedades; el acceso a
medicamentos esenciales; a información y
servicios relacionados con la salud
materna, infantil y reproductiva; el
acceso igual y oportuno a los servicios
de salud básicos; y la participación en el
proceso de toma de decisiones en
relación a la salud comunitario).
Asimismo los servicios de salud deben
reunir las siguientes características:

 Disponibilidad: Número
suficiente.
 Accesibilidad: físico,
geográfico, económico,
informativo de toda la población, pero en especial, los más vulnerables.
 Aceptabilidad: Respetuosos de la ética médica y que reconozcan aspectos
culturales y de género.
 Calidad: científica y medicamente acordes, recursos humanos capacitado,
medicamentos y equipos científicamente aprobados y condiciones sanitarias
adecuadas.

De esta de esta interpretación de la salud como derecho humano, versus la

concepción de la salud como mercancía, sujetas a las leyes del mercado y su acceso
dependiente de la capacidad de pago del usuario, se desprenden estas 4 premisas:

1. Si la salud está condicionada por los determinantes sociales (agua potable,

nutrición, vivienda, ambiente, educación, información, trabajo, igualdad de género,
y atención sanitaria) su abordaje demanda una acción intersectorial y no
meramente del sector salud.
2. El concepto de igualdad referido a los derechos, la no discriminación y la
eliminación de las desigualdades existente para el igual disfrute de oportunidades,
recursos y poder.

3. La equidad, concepto ético referido a la justicia en la distribución de las

responsabilidades, recursos, oportunidades y poder. El concepto reconoce que
existen diferencias acceso a recursos y poder de decisión, y que estas diferencias
deben identificarse y abordarse con el fin de rectificar aquellas que son
prevenibles y remediables y que infringen normas de derechos humanos y de
justicia22. Por lo cual decimos que es un medio para alcanzar la igualdad de género
que requiere de una asignación diferencial de recursos, servicios y protecciones
que privilegie a quienes experimentan mayores grados de exclusión o necesidad; y
de un diseño también diferencial de estrategias que se adapten a las
características particulares de tales y un instrumento esencial en el desarrollo de
políticas con una perspectiva de justicia distributiva y derechos.

4. El empoderamiento de las personas, principalmente de los más vulnerables para

lograr la igualdad de oportunidades, y no solo la acción del estado. Empoderarse
significa ampliar la habilidad de elegir estratégicamente opciones de vida en
22
Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Política de igualdad de género. Washington,
DC; 2005. p. 11
 contextos donde tal habilidad había sido previamente negada. proceso mediante el
cual, las personas asumen control sobre sus vidas: esto es, amplían sus
habilidades para decidir, fijar objetivos, adquirir destrezas, construir auto
confianza, resolver problemas, desarrollar autonomía, y forjar capacidad para
reconocer y reclamar derechos. Valga enfatizar que “otros” agentes no pueden
empoderar a los vulnerables; solo los vulnerables pueden empoderarse a sí
mismos para tomar decisiones y hacer que su voz sea escuchada. Pero las
instituciones, por ejemplo de la salud pueden, sin embargo, pueden acompañar
procesos que contribuyan a que estos sectores adquieran conocimientos,
aumenten su autonomía y fijen sus propias agendas.

De todo ello se deriva que para poder garantizar el derecho a la salud es una
condición necesaria lograr la igualdad de género, que también es un derecho humano
universal consignado en tratados internacionales y en nuestra constitución nacional 23.
Para entender esto último aclaremos algunos conceptos.

¿Qué es género?

Género no es igual que sexo. El Sexo se refiere a las características

biológicamente determinadas y relativamente invariables que diferencian los hombres de
las mujeres.

Género alude a al significado social que adquiere la diferencia biológica sexual,

significado éste que varía a través del tiempo y los grupos socioculturales. Alude a las
características socialmente atribuidas a los ámbitos de lo masculino y lo femenino, y a las
diferencias sociales, económicas, políticas, laborales, etc., socialmente establecidas entre
tales ámbitos.

Por ejemplo: existe una división sexual del trabajo y del poder, por la cual los
hombres acceden mejores trabajos y mejor remunerados que las mujeres a nivel mundial,
y particularmente en la Argentina las mujeres ganamos en promedio un 27,2% menos que
los varones. Existe una esfera laboral no remunerada ni reconocida, cubierta
principalmente por mujeres (trabajo reproductivo) que tiene que ver con las actividades
domesticas, la crianza de los niños y el cuidado de adultos mayores y personas con
discapacidades; y a su vez existe un trabajo productivo, remunerado parte del mercado
laboral, que va a estar limitado por la presencia de ese trabajo reproductivo y por la
desvalorización social del trabajo “femenino”. El concepto de género contiene otros
elementos destacables:

 Es Socialmente construido, determinado por los sistemas y culturas en que

vivimos que producen símbolos, atributos, actitudes, valores y conductas,
adquiridos y aprendidos a través del proceso de socialización, que se mantienen y
refuerzan por el control social que se ejerce desde la tradición y las instituciones.

23
Carta de las Naciones Unidas (1945)
Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (1965)
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966)
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966) y sus dos Protocolos (1966 y 1989)
Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (1979) y su Protocolo Facultativo (1999)
Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (1984)
Convención sobre los Derechos del Niño (1989)
Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares (1990)
Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer-«Convención de Belém do Pará» (1994)
  Relacional: genero no equivale a mujer o a problemáticas de la mujer. Se refiere a
la organizaciónde las relaciones desiguales sociales y económicas entre los sexos
y, cual es el impacto que tiene en la vida de las personas.

 Jerárquico: Lejos de ser neutrales, las relaciones de género son relaciones de

poder.

 Mutable: Las construcciones de género cambian en el tiempo como resultado de

cambios en condiciones económicas, legales, políticas o ambientales y son, por
tanto, susceptibles de modificación mediante intervenciones.

 Contextualmente específico: varían según el grupo sociocultural que las

sustenta. La clase social, raza, religión, capacidad funcional (física y mental) y
orientación sexual, afectan la asignación diferencial de poder, recursos, roles y
responsabilidades según sexo.

 Ubicuo: atraviesa los niveles interpersonales, organizacionales, y de las políticas.

Las construcciones de género son reproducidas y reforzadas por las instituciones
privadas (familia) y públicas (religión, educación, trabajo, recreación política, salud,
etc.). Por lo cual, los intentos de cambiar estas construcciones pueden percibirse
como amenazas para la tradición y la cultura.

Es pertinente también aclarar otros conceptos para aproximarnos a las realidades

sanitarias:

La orientación sexualse refiere a la capacidad de cada persona de sentir una

profunda atracción emocional, afectiva y sexual por personas de un sexo diferente al
suyo, de su mismo sexo, o de más de un sexo, así como de mantener relaciones íntimas
y sexuales con tales personas.
 La identidad de género hace mención a ”la vivencia interna e individual del
género tal como cada persona lo siente profundamente, la cual podría corresponder o no
con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del
cuerpo (que podría involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a
través de medios médicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que la misma sea
libremente escogida) y otras expresiones de género, incluyendo la vestimenta, el modo de
hablar y los modales”24.

La Expresión o rol de género es la experiencia pública de la identidad de género.

Lo que uno dice o hace en grado de conformidad con las pautas de comportamiento
culturalmente
definido como
masculino o
femenino o
ambivalente.

Ahora bien,
¿qué relación
tienen estos temas
con el abordaje
clínico de los
pacientes? ¿Cuál
es el aporte de la
perspectiva de
género a la salud
pública?

Si abordamos la salud desde un enfoque de sexo, podemos concluir que existen

circunstancias y variables únicas para mujeres y únicas para hombres, por ejemplo: las
mujeres padecen de cáncer de mama, cáncer de útero, mayor frecuencia de osteoporosis
en la postmenopausia, diversos trastornos y riesgos vinculados a su capacidad
reproductiva, etc. Los hombres padecen cáncer de próstata, mayor frecuencia de
enfermedades cardiovasculares, etc.

Si hacemos un análisis enfocado en el género podemos además encontrar el

porqué de cierto perfil epidemiológico: nace un número mayor de hombres que de
mujeres (aproximadamente 105 hombres por cada 100 mujeres), los hombres predominan
en las edades jóvenes. La duración de este predominio varía significativamente entre las
Américas: se mantiene hasta los 40 años de edad en América del Norte, pero solo llega
hasta los 19 años en América Latina y el Caribe. Tal diferencial sugiere una mayor
exposición masculina que femenina a riesgos mortales como los accidentes, consumo de
sustancias psicoactivas y alcohol, y son desproporcionadamente victimas y responsables
de todas las violencias, a excepción de la violencia sexual. Asimismo al asociarse la
experiencia sexual con una masculinidad socialmente reconocida, incurren en conductas
de riesgo tales como Infecciones de Transmisión Sexual25.

24
Principios de Yogyakarta: Principios sobre la Aplicación de la Legislación Internacional de Derechos Humanos en Relación con la
Orientación Sexual y la Identidad de Género [Internet] ; 2006 6 – 9 Nov.; Yogyakarta, Indonesia.. Disponible en:
http://www.oas.org/dil/esp/orientacion_sexual_Principios_de_Yogyakarta_2006.pdf
25
Organización Mundial de la Salud. Las mujeres y la salud: Los datos de hoy, la agenda de mañana. Ginebra: OMS; 2009
 Por su función biológica reproductiva, las mujeres tienen una mayor necesidad de
servicios de atención que aquéllos. En sistemas no solidarios de atención esto significa
una mayor carga del gasto en salud para las mujeres (cobro de tarifas por servicios y
primas más caras de aseguramiento), medidas tales que amplifican la desigualdad
económica ya existente en contra de las mujeres. En edad avanzada, son uno de los
sectores de mayor vulnerabilidad física y económica de la sociedad, porque su mayor
sobrevivencia no equivale necesariamente a una mejor salud dado que tienden a
experimentar niveles más altos de morbilidad y discapacidad que los hombres a lo largo
del ciclo vital y a enfrentar más dificultades que aquéllos para obtener la asistencia
sanitaria que necesitan, debido a factores biológicos ligados al sexo femenino, pero
también a una menor protección prestacional derivada de la inserción laboral
desventajosa que experimentaron a lo largo de la vida26.

Asimismo, en la población travesti, transexual y transgénero, debemos destacar

que la escasa contención social y reconocimiento de la identidad autopercibida genera un
perfil epidemiológico particularmente desalentador: la expectativa de vida de este grupo
no excede los 40 años de vida en la Argentina, versus 79 años en mujeres y 73 en
hombres. Abandono del sistema educativo formal, en general a causa de la discriminación
o bulling por su identidad, como así también una elevada prevalencia de depresión,
ideaciones autolesivas y suicidios son parte de los antecedentes más recurrentes.
También son más frecuentes diversas patologías relacionadas al proceso de adecuación
corporal (autoadministración de hormonas y practicas quirúrgicas o de inyección de
sustancias siliconadas). Asimismo, la precariedad laboral y la falta de acceso al sistema
formal determinan que el trabajo sexual siga siendo la salida laboral más frecuente por
parte de las mujeres trans, exponiéndolas a un nivel mayor de violencias, incluso por
parte de las fuerzas de seguridad, de ITS y de adicciones.27

El valor agregado de la integración transversal del género en la salud y en la

formación de profesionales de la salud.

Un análisis situacional y un posterior abordaje de salud que no integre la

dimensión de género no va a dar cuenta cabal de las desigualdades en estas áreas. A la
vez que, se debe abordar desde la perspectiva de justicia social y derechos humanos las
desigualdades entre grupos económicos, étnicos, o geográficos, pero también
paralelamente abordar dentro de tales grupos y dentro de los hogares, las desigualdades
injustas entre hombres y mujeres y comunidad travesti, transexual y transgénero, ya que
si no sería insuficiente e incoherente.

En sociedades democráticas como la nuestra, basada en principios de igualdad,

todas las personas tienen derecho a procurar el nivel más alto posible de salud, por lo
cual nos vemos obligados a honrar el cumplimiento de compromisos (internacionales y
constitucionales)que establecen la igualdad de género como principio fundamental. Y en
el campo de intervención en salud en el cual nos encontremos (docencia, asistencia,
investigación, gestión) tenemos el imperativo de eliminar las barreras existentes, y
muchas de estas barreras surgen de factores de género. Tengamos en cuenta que tal
omisión puede causar un refuerzo e, incluso, una exacerbación de dichas desigualdades.
26
Jara, L., Roberts, E. y Gómez, E. La salud de las mujeres y los hombres en las Américas. Washington, DC: Organización
Panamericana de la Salud (OPS); 2010. p.3.
27
Fundación Huésped y Asociación de Travestis, Transexuales y Transgéneros de Argentina. (ATTTA). Ley de identidad de genero y
acceso al cuidado de la salud de las personas trans en Argentina. Argentina 2014. http://www.huesped.org.ar/wp-
content/uploads/2014/05/OSI-informe-FINAL.pdf
 La perspectiva de género identifica, analiza y actúa sobre las desigualdades en
salud que se desprenden de los roles y la distribución asimétrica de poder socialmente se
atribuye a los sexos. Estas relaciones, en interacción con otras desigualdades, (estatus
socioeconómico, edad, etnia, orientación sexual, y capacidad funcional), pueden crear,
sostener o aumentar la exposición a riesgos y las vulnerabilidades que ponen en peligro la
salud y el bienestar; afectar el acceso sobre los recursos y servicios necesarios para
promover y proteger la salud; y afectar la justicia, efectividad y eficiencia relacionadas con
la compensación y provisión de servicios de atención de la salud dentro del hogar, la
comunidad, el sistema de salud, y el campo de las políticas. Pensar la salud también en
términos de género aporta sustancialmente al objetivo de equidad e igualdad, eficiencia y
sostenibilidad en materia de salud.

“…más allá del examen de la situación de ventaja o desventaja de las mujeres o los
hombres, es necesario analizar el contraste entre los esfuerzos y los sacrificios hechos
por las mujeres y los hombres, y las compensaciones y los beneficios que unas y otros
obtienen. Establecer este contraste es importante para una mejor comprensión de la
injusticia de género en el mundo contemporáneo… La naturaleza altamente demandante
de los esfuerzos y las contribuciones de las mujeres, sin recompensas proporcionales, es
un tema particularmente importante de identificar y explorar” 28

28
Anand S, Sen A. Gender inequality in human development: Theories and Measurement. Occasional papers No 19. New York: Human
Development Report Office; 1995
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