01 de Setiembre 2017

Manual Interno Página 3 de 6

Revisión: 07
Prevención Pérdidas Documento PPI-F-10.04-01

ANEXO # 01: FORMATO DE EVALUACIÓN DEL SIMULACRO

SIMULACRO OFICIAL □ SIMULACRO INTERNO □ ENSAYO □

TÍTULO DEL EVENTO: Simulacro de Sismo 8.5
Ubicación / Área Especifica Fecha: Hora Inicio: Hora Término: Evaluador Sergio Jara Valdez:
31/05/2019 10:00 am 10:30 am

TIPO DE EVENTO: EVACUACIÓN □ INCENDIO □ CON HERIDO(S) □ CON MATPEL □

COLUMNA COLUMNA
CONOCIMIENTOS y/o PROCEDIMIENTOS A EVALUAR COLUMNA
1 2 3
Puntaje Posible Puntaje Puntaje Total
 Si algún ítem no aplica coloca “N/A” y restar al 100% de la sección respectiva. al 100% Obtenido en porcentaje

I. COMUNICACIONES

1. La primera persona reportó el evento al Centro de Control de

Seguridad: Winny Medina Abanto 10:07 Hrs. 10
2. Hora de aviso al Equipo de Respuesta Emergencias: 10:07 Hrs 10

II. ACTITUD PERSONAL

SECCIÓN
3. Evacuaron en forma ordenada (calma y seguridad),
“A” obedeciendo señales generales de Alarma (audibles y visibles).
10
4. Consideraron la dirección del viento para la evacuación.
0
5. Se agruparon en el Punto de Reunión más próximo. 05
6. Se mantuvieron ordenados en el Punto de Reunión 10
BÁSICO 7. Esperaron la orden general para ingresar. 10

III. LIDERAZGO

8. Supervisor o líder se hizo cargo de la organización y recuento

10
del personal.
9. Supervisor o líder emitió órdenes en forma activa, calmada y
segura (solicita apoyo ambulancia, recursos necesarios, etc.). 15

IV. SEGURIDAD

10. El personal de seguridad ayudó a asegurar la escena, control

de accesos, delimitó la zona de peligro, etc. 10

90

 De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2

SECCIÓN V. INTERVENCIÓN MÉDICA

“B” 11. El apoyo médico fue oportuno y rápido (considerar distancia

de Unidad Médica más cercana). Llegada 10:35 hrs (57 0 – 10
MÉDICA minutos)
0 – 10
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 12. La atención de la víctima, con inmovilización y traslado fue
adecuada por el personal de salud especializado. 0 – 10
13. El personal del área dio los Primeros Auxilios en forma óptima.
14. La primera atención, con inmovilización y traslado lo hace el 0 – 10
personal del área. (Brigada de 1ª Respuesta a Emergencias)
40
De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2
VI. OPERACIONES HAZMAT

15. Todo personal involucrado utilizo EPP para Mat. Peligrosos 0 – 10

16. Puesto de Comando fue ubicado en un lugar adecuado 0 – 10
17. Atención a las víctimas se realizo con EPP y en lugar seguro 0 – 10
SECCIÓN 18. El personal del área uso los elementos de contingencia para 0 – 10
derrames (trapo absorbente, salchichas Hazmat, dique de
“C” contención, etc.)
19. Todas las fuentes de agua fueron observadas para evitar su 0 – 10
HAZMAT contaminación?
0

De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2 50

VII. ACCIÓN ANTE LOS INCENDIOS

SECCION
20. El personal sabe utilizar los extintores/ hidrantes / mangas, etc. 0 – 10
“D” 21. Activaron la alarma contra incendios 0 – 10
INCENDIOS
De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2 20
CALIFICACIÓN TOTAL EN PORCENTAJE 73.80%

EN TODOS LAS SECCIONES DEBEN DE TENER CUIDADO SI UN ITEM NO APLICA DEBERAN RESTAR EL VALOR QUE TIENE LA
SECCIÓN AL 100%.
PASOS PARA CALCULAR LA CALIFICACIÓN OBTENIDA:
1° Sumar todos los valores de los cuadrantes en la columna 1 (puntaje posible)
2° Sumar todos los valores de los cuadrantes en la columna 2 (puntaje obtenido)
3° DIVIDIR LO OBTENIDO EN EL PASO 2° ENTRE LO OBTENIDO EN EL PUNTO 1° y MULTIPLICAR POR
100.

CRITERIOS, SEGÚN CALIFICACIÓN OBTENIDA EN PORCENTAJES (%)

 CALIFICACIÓN AL 100% : Bueno: 96-100%, Aceptable: 86-95%, Necesita mejorar: < = 85%
Observaciones:

3W
QUÉ / WHAT QUIÉN / WHO CUANDO / COMENTARIOS / COMMENTS
WHEN

Leyenda:

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N/A: No Aplica

* Todo formato de simulacro debe ir firmado y con post-firma.

REGISTRO FOTOGRÁFICO:

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