Dirección: XXXXXXXXXXXXXXXX

SISTEMA DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO Teléfonos XXXXXXXX / Fax xxxxxxxxx

Dirección Nacional de Inspección del Trabajo Correo electrónico xxxxxxxxxxxx
Inspección Regional del Trabajo de …………………

ACTUACIONES INSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN – DILIGENCIA DE CONSTANCIA

ORDEN DE INSPECCIÓN No …………………………………………………………………………………….……...………………

EMPRESA: ………………………...……………………………………………………………………………………..………………..

Dirección: …………………………………………………………..……………………………………………………………………….
(Si se trata de una visita reinspección, indicar la dirección del centro o lugar de trabajo visitado),
Región:……………………………………………………..………………………………………………………………………………..

ASUNTO ………………………………………………………………………...................................................................................
(Indficar los hechos objeto de inspección, por referencia a la materia)

En relación con la orden de inspección No…………………… y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley

N° 28806, Ley General de Inspección del Trabajo, y el artículo 13.6 de su reglamento aprobado por D.S. No.019-2006-TR,
se deja constancia de que en el día de hoy se han realizado las diligencias de investigación que se indican a continuación
en la empresa arriba identificada.

MODALIDAD DE ACTUACIÓN
F Visita de inspección al centro o lugar de trabajo, ubicado en la dirección antes señalada
F Comparecencia de la empresa en las oficinas de la Inspección regional del trabajo

PERSONAS ENTREVISTADAS
F Sujeto inspeccionado o su representante legal D / Da ………………………………………………………………………..
a
F Encargado / Responsable del centro de trabajo D / D ………………………………………………….……………….......
F Representantes de los Trabajadores D / Da ……………………………………………………………………………….......
F Trabajadores presentes en el centro de trabajo afectados por los hechos objeto de investigación

DOCUMENTACIÓN REVISADA
F ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
F ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
F ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

MEDIDAS INSPECTIVAS QUE SE ACOMPAÑAN A LA PRESENTE DILIGENCIA DE CONSTANCIA, DE SER EL CASO

F Advertencia
F Requerimiento
F Orden de Paralización o Prohibición de Trabajos

En la ciudad de …………………………., a ……… de …………………………………. de 2006

EL–LA INSPECTOR–A DEL TRABAJO

(Firma)
Firmado por: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nombre y apellidos de los inspectores actuantes– Legibles)

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN
D. / Dª…........................................................................................................................................................................................................................................................
Cédula de identidad……………………………..…………………………………………. Cargo..…………………………………………………………………..........................
Fecha de recepción…………………………….………………………………………….. Firma………………………..…………………….………………………………………

[ORIGINAL PARA LA EMPRESA INSPECCIONADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]

 Dirección: XXXXXXXXXXXXXXXX
SISTEMA DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO Teléfonos XXXXXXXX / Fax xxxxxxxxx
Dirección Nacional de Inspección del Trabajo Correo electrónico xxxxxxxxxxxx
Inspección Regional del Trabajo de …………………

EMPRESA………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Región……………………………………………………… Provincia…………………………………………………………………………………

Distrito………………………………………………………. Ubigeo……………………………………………………………………………………

Cédula de Identidad / RUC Registro Mype’s...…………………...................................................

Actividad económica……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fecha…………………………………………………………… Orden de Inspección No

El inspector(a) de Trabajo que suscribe hace constar:

Las actuaciones inspectivas de investigación realizadas en relación con la orden de inspección antes identificada, han
permitido constatar la existencia de infracción a las normas vigentes por el incumplimiento de las obligaciones
empresariales en materia de………………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………….., sin que de dichos incumplimientos se deriven
perjuicios para los trabajadores.

En consecuencia y en uso de las facultades atribuidas por el artículo 5.5.2 de la Ley No 28806, Ley General de
Inspección del Trabajo y los artículos 18 y 20 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR, se procede a
extender la siguiente

ACTA DE ADVERTENCIA

Primero.- El incumplimiento de las disposiciones vigentes en materia de.………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
constituye una causal de infracción sancionable con multa de ……a ……. Unidades Impositivas Tributarias (UIT), según
disponen los artículos 31, 39 y concordantes de la Ley Nº 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y artículos
……. y …… del Reglamento aprobado por DS Nº 019-2006-TR.

Segundo.- En atención a las circunstancias concurrentes y a la ausencia de perjuicios para los trabajadores afectados,
no se estima la extensión de Acta de Infracción

Tercero.- SE ADVIERTE a la empresa que de constatarse un nuevo incumplimiento, se procederá a la extensión de Acta
de Infracción

En la ciudad de …………………………., a ……… de …………………………………. de 2006

EL–LA INSPECTOR–A DE TRABAJO

(Firma)
Firmado por: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nombre y apellidos de los inspectores actuantes– Legibles)

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN

D. / Dª......................................................................................................................................................................................................................................

Cédula de identidad…………………………………………………………………. Cargo..………………………………………………………….........................

Fecha de recepción………………………………………………………………….. Firma…………………………………………………………….......................

[ORIGINAL PARA LA EMPRESA INSPECCIONADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]

 Dirección: XXXXXXXXXXXXXXXX
SISTEMA DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO Teléfonos XXXXXXXX / Fax xxxxxxxxx
Dirección Nacional de Inspección del Trabajo Correo electrónico xxxxxxxxxxxx
Inspección Regional del Trabajo de …………………

EMPRESA………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Región…………………………………………………….. Provincia…………………………………………………………………………………

Distrito………………………………………………………. Ubigeo……………………………………………………………………………………

Cédula de Identidad / RUC Registro Mype’s...…………………...................................................

Actividad económica……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fecha…………………………………………………………… Orden de Inspección No

El inspector(a) de Trabajo que suscribe hace constar:

Las actuaciones inspectivas de investigación realizadas en relación con la orden de inspección antes identificada, han
permitido comprobar los HECHOS que se describen en HOJA ANEXA. Tales hechos constituyen una infracción a las
disposiciones sociolaborales vigentes al haber incumplido la empresas sus obligaciones en materia
de………………………………………..….......…………………………………………………………………………………………

En consecuencia y en uso de las facultades atribuidas por el artículo 5 numerales 5.3 y 5.4 de la Ley No 28806, Ley
General de Inspección del Trabajo y los artículos 18 y 20 de su Reglamento aprobado por D.S. Nº 019-2006-TR, se
procede a extender la siguiente

ACTA DE REQUERIMIENTO

Primero.- SE REQUIERE a la empresa identificada en el encabezamiento para que proceda a adoptar las medidas
necesarias para garantizar el cumplimiento de las disposiciones vigentes en materia
de………………………………………………………………………………………………………………………………..………..,
lo que se entiende sin perjuicio de la posible extensión de Acta de Infracción.

Segundo.- En el PLAZO MÁXIMO de …………………. se acreditará documentalmente ante la Inspección Regional del
Trabajo de ……………………,haber dado cumplimiento al presente requerimiento.

Se recuerda a la empresa que el incumplimiento del presente requerimiento constituirá INFRACCIÓN POR
OBSTRUCCIÓN A LA LABOR INSPECTIVA, sancionable con multa de entre 11 y 20 UIT’s, según disponen los artículos
36 y 39 de la Ley N° 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y los artículos 45 y 46 de su Reglamento aprobado
por D.S. Nº 019-2006-TR.
En la ciudad de …………………………., a ……… de …………………………………. de 2006

EL–LA INSPECTOR–A DE TRABAJO

(Firma)
Firmado por: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nombre y apellidos de los inspectores actuantes– Legibles)

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN

D. / Dª......................................................................................................................................................................................................................................

Cédula de identidad…………………………………………………………………. Cargo..………………………………………………………….........................

Fecha de recepción………………………………………………………………….. Firma…………………………………………………………….......................

[ORIGINAL PARA LA EMPRESA INSPECCIONADA y COPIA PARA EL EXPEDIENTE]