N° CÓDIGO DE REGISTRO :

UNIDAD DE GESTIÓN DEL

APRENDIZAJE PRÁCTICO EN
(Llenado por la UGAPE)
EMPRESAS Rotación: NO 0
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Fecha recepción:

Recepcionado por:

ACEPTACIÓN DE LA EMPRESA PARA LA FORMACIÓN PRÁCTICA

DATOS DEL ESTUDIANTE
EL ORIGINAL DE ESTE DOCUMENTO DEBE SER ENTREGADO A L A UNIDAD DE SEGUIMIENTO DEL SENATI Y LA COPIA QUEDARÁ CON LA

ID: ……………..……… N° DNI: ..……………………. N° celular: ….……….….…….. Semestre: ………..………

Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………..……...……..……….…….

Carrera: ……………………………………………………………………………………………..……………………...

Domicilio (exacto): …………………………………………………………………………………………………………

Distrito: …….……...……………… Provincia: …………………………………………………………….……………

Apellidos y Nombres de apoderado (Padre o Madre): ……………………………………………..…………………

N° celular (apoderado)………………................................................. Parentesco :.............................................

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA EN DÓNDE PRACTICARÁ

N° RUC: ………………………………………………………..… Fecha que iniciará prácticas: ………………..

Razón Social (nombre de la empresa): ……………………………………………………………………..…………

Nombre Comercial : ……………………………………………………………………………………..………….…….

ACTIVO ( ) DADO DE BAJA ( )

Estado del contribuyente (SUNAT) :……………………………………………………………………………………..
EMPRESA.

Rubro de la empresa (a que se dedica la empresa): …………………………………………………….………….

Dirección Fiscal (según SUNAT): ………………….…………………………………………………………….………

Nombres y apellidos del representante legal: …………………………………………………………….…………..

N° DNI: ……………….. N° celular: ………….………… Correo electrónico: ……………………………………..

INFORMACIÓN DEL MONITOR (Persona que lo guiará y enseñará en la empresa o taller, pudiendo ser
un técnico o jefe. Ej.: Supervisor, maestro, jefe de taller, etc.)

Nombres y Apellidos : ………………………………………………………………………………..…………..…..…...

N° DNI: ………………..… N° teléfono: …………………… Correo electrónico: …….…………………………..…

Cargo en la empresa: ………..……………………………………………………………………………………………

ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE O DUEÑO DE LA EMPRESA Fecha : ______________

……………………………………………… ……………………………….……….
Firma de representante de empresa Firma de estudiante
N° DNI: N° DNI:
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Aquí debe realizar un dibujo a mano alzada indicando exactamente donde se encuentra ubicada el
lugar donde Ud. práctica, puede ayudarse de Google Maps, mapas físicos, etc.
Asimismo, rellenar toda la información solicitada en la parte inferior.

Estudiante
Empresa

Dirección exacta lugar de prácticas

Coordenadas lugar de prácticas

CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA EMPRESA DÓNDE REALIZARÁ SUS PRÁCTICAS

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COPIA DNI REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
(En caso el representante no desee entregar este requisito comunicar a la Unidad de Seguimiento)
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COPIA DE DNI DEL ESTUDIANTE