DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………….…. identificado con DNI N°………………………….., con

domicilio legal en el Centro Poblado ANEXO FANRE, Distrito de CUISPES, Provincia de
BONGARA, Departamento de AMAZONAS.

Declaro que:
Ante los trabajos realizados en el proyecto “CREACIÓN DEL SERVICIO DE MOVILIDAD
URBANA EN LA LOCALIDAD FANRE DISTRITO DE CUISPES DE LA PROVINCIA DE
BONGARÁ DEL DEPARTAMENTO DE AMAZONAS, CUI N°2578644”, pido de manera
voluntaria al CONSORCIO VIAL CUISPES debidamente representada por el Sr. ELMER
VICENTE GUERRERO CULQUI identificado con DNI N°46888351, se me brinde el
material excedente, el cual será utilizado en mi terreno, ubicado en el
Jr…………………………………………….., para fines de relleno, sin presión de terceros y sin
reclamos posteriores.

En señal de conformidad con los términos de la presente acta, procedo firmar la

presente acta de compromiso el ……………………………………………………….

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Firma Firma

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