DECLARACIÓN JURADA

YO, ……………………………………………………………………….. IDENTIFICADO (A)

CON PAS/C.E./CIP/CPP N° …………………………… DOMICILIADO EN
…………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES (INDICAR TRABAJO, OFICIO,

ESTUDIO, ETC):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…..........................................EN EL TERRITORIO NACIONAL.

 ASIMISMO, DECLARO QUE DICHAS ACTIVIDADES SE REALIZAN EN LA

SIGUIENTE DIRECCION
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………EN EL DISTRITO DE
………………………………PROVINCIA………………………………………………
DEPARTAMENTO………………………………………………………………………

LUGAR Y FECHA …………………………………….

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