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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las anemias

microcíticas
I. Muñoz Rojasa, M. Bastos Oreiroa, A. López de la Guíaa y F. Hernández Navarroa,b
a
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
La clasificación morfológica de las anemias, teniendo en TABLA 1
Clasificación de las anemias microcíticas
cuenta el volumen corpuscular medio (VCM), es una
clasificación útil desde el punto de vista práctico, pues Anemia ferropénica Enfermedad de la hemoglobina H,
limita las posibilidades diagnósticas. Las anemias hemoglobina Lepore, hemoglobina E,
Ingesta de hierro disminuida (infancia) etc.
microcíticas son aquellas que cursan con la disminución del Disminución de la absorción de hierro
Anemias sideroblásticas
VCM por debajo de 82 fl. Desde un punto de vista Síndrome de malabsorción
Anemias sideroblásticas congénitas
fisiopatológico, cualquier alteración en los componentes de Resección gástrica
Anemias sideroblásticas adquiridas
la hemoglobina (grupo hemo, cadenas de globina y hierro) Aumento de las necesidades de hierro
Idiopática
determina la disminución en la concentración de Embarazo
Fármacos y químicos: plomo, etanol,
hemoglobina y la disminución del tamaño del hematíe Hemólisis intravascular tuberculostáticos, cloramfenicol,
citostáticos
(tabla 1): Pérdida sanguínea
Gastrointestinal: úlcera péptica, Complicaciones de otras
1. En las talasemias y hemoglobinopatías la anemia es varices esofágicas, procesos enfermedades
consecuencia de la disminución o alteración en la síntesis malignos, Hematológicas: anemias
helmintiasis, etc. hemolíticas crónicas, mielofibrosis,
de las cadenas de globina. etc.
Genitourinarias: pérdida menstrual,
2. En las anemias sideroblásticas es consecuencia de la fibromas uterinos, neoplasias Neoplásicas: linfoma
alteración en la síntesis del grupo hemo. malignas
Inflamatorias: artritis reumatoide
Otras: hemoptisis recurrente,
3. En las anemias ferropénicas es por deficiencia de hierro. atrapamiento de sangre en el equipo Metabólicas: uremia, mixedema
4. En la anemia de los trastornos crónicos es la “mala de diálisis
Anemia grave asociada a infección,
utilización” del hierro. Talasemias y hemoglobinopatías
inflamación o proceso maligno
El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no suele Anemia de los trastornos crónicos
Beta-talasemia maior, minor o (suele ser normocítica)
plantear dificultades: la ferropenia es la causa más intermedia, alfa-talasemia, deltabeta-
talasemia, etc.
frecuente. Así, en la práctica clínica es más útil iniciar el
estudio de una anemia microcítica con el estudio del
metabolismo del hierro que solicitar la electroforesis de el estudio de médula ósea ante la sospecha de anemia
hemoglobinas para confirmar el diagnóstico de talasemia o sideroblástica.
...........................................................................................................................................................................................

Protocolo diagnóstico de las Hematimetría

anemias microcíticas
Anamnesis
Es importante realizar una correcta anamnesis, recogiendo
antecedentes familiares, comienzo de la sintomatología (con-
génita o adquirida), pérdidas sanguíneas (digestivas, gineco-
lógicas), ingesta de fármacos o tóxicos, hábitos alimenticios y
otras comorbilidades, así como una completa exploración fí-
sica.
Al enfrentarnos al estudio diagnóstico de una anemia micro-
cítica, debemos comenzar por analizar los datos de la hema-
timetría. La incorporación de autoanalizadores en los labo-
ratorios de hematología proporciona de forma sistemática,
junto a la concentración de hemoglobina, los índices eritro-
citarios. De ellos, el VCM permite una primera aproxima-
ción diagnóstica, pero es importante recordar que no infor-
ma sobre características morfológicas distintas del tamaño ni
sobre la existencia de poblaciones eritrocitarias con diferen-
tes formas y/o tamaños, para lo cual podemos apoyarnos en

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VCM < 82

ADE alto ADE normal

Estudio del hierro Estudio del hierro

Hierro < 60 Hierro normal Hierro normal o bajo Hierro normal o alto
Ferritina baja Ferritina normal Ferritina alta Ferritina normal
IST < 10% IST normal

Negativo
Estudio MO Electroforesis
Anemia ferropénica Tinción de Perls
Positivo

Hierro medular alto Hierro medular alto Talasemia

Sideroblastos bajo Sideroblastos alto

Anemia por trastornos Anemia sideroblástica

crónicos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas.

ADE: amplitud de distribución del tamaño eritrocitario; IST: índice de saturación de la transferrina; MO: médula ósea; VCM: volumen corpuscular medio.

otros parámetros que informan sobre las características de TABLA 2

los eritrocitos, sin la necesidad de realizar de forma sistemá-
tica una extensión de sangre periférica. Estos parámetros son
el histograma de frecuencias o imagen de la distribución de
los eritrocitos según tamaño y el ADE (amplitud de distribu-
ción del tamaño eritrocitario) o RDW (red cell distribution
width), que representa una medida de la dispersión del histo-
grama y, por tanto, informa de la homo o heterogeneidad de
la población eritrocitaria, es decir, de la anisocitosis. Su va-
lor normal es de 13 ± 1,5, y se eleva cuando existen poblacio-
nes eritrocitarias de diferente tamaño.
En nuestro medio es muy importante hacer el diagnósti-
co diferencial entre anemia ferropénica y rasgo talasémico.
En la anemia ferropénica existe una disminución proporcio-
nada del VCM con el hematocrito y con la disminución de la
concentración de hemoglobina. En la talasemia hay un aumen-
to del número de hematíes y el VCM es desproporcionada-
mente bajo con respecto al grado de anemia. La relación en-
tre el VCM, concentración de hemoglobina y número de
hematíes se expresa mediante el índice de England, que será
positivo en la ferropenia y negativo en la talasemia, y me-
diante el índice de Mentzer, que será superior a 13 en la ane-
mia ferropénica e inferior a 13 en el rasgo talasémico (tabla
2). Estos índices pueden ser utilizados como prueba inicial
de escrutinio, pero son necesarios otros estudios para confir-
mar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial de ferropenia y talasemia
Índice de England = VCM - [hematíes (en millones) - (Hb x 5) - 3,4]
Índice de Mentzer = VCM / hematíes (en millones)
Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.
Estudio del metabolismo del hierro
El estudio del metabolismo del hierro permite no sólo hacer
el diagnóstico diferencial entre ferropenia y rasgo talasémi-
co, sino también con las anemias sideroblásticas y la anemia
de los trastornos crónicos. La sideremia presenta valores en
sangre marcadamente fluctuantes y también puede estar des-
cendida en la anemia de los trastornos crónicos, por lo que
no es útil para el diagnóstico diferencial. La transferrina y la
saturación de la transferrina, aunque más útiles que el hierro
sérico, tienen también sensibilidad baja, ya que sufren modi-
ficaciones en algunos estados como el embarazo y con la in-
gesta de ciertos fármacos1. La ferritina sérica es un marcador
apropiado para estimar el depósito de hierro en el organismo, y es
uno de los parámetros de elección para el inicio del estudio de esta
patología; valores de ferritina por encima de 100 ng/ml des-
cartarían la deficiencia de hierro2 mientras que por debajo de
15 ng/ml la especificidad es del 99% para el diagnóstico de
ferropenia. La sensibilidad, por el contrario, es marcada-

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS

mente inferior (59%)3, debido a que la ferritina es un reac- para llegar al diagnóstico, lo que permite, entre otras cosas,
tante de fase aguda4. Se ha tomado el valor de 45 ng/ml la medición del depósito de hierro mediante la tinción de
como límite para llegar a la óptima relación sensibilidad/es- Perls.
pecificidad. Así, entre 45 ng/ml y 100 ng/ml resulta difícil di- En la figura 1 se resume el proceso diagnóstico de las
ferenciar si la ferritina representa los niveles reales de depó- anemias microcíticas.
sito del hierro o está elevada a consecuencia de un proceso
inflamatorio sistémico. En estas situaciones resultaría útil la
determinación del nivel plasmático del receptor soluble de Bibliografía
transferrina (que no se modifica por los procesos inflamato-
rios) y la relación entre éste y la ferritina: el índice R-Tfs/ • Importante •• Muy importante
ferritina. Un resultado elevado apoya el diagnóstico de ferro-
penia5-8. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Electroforesis de hemoglobinas
✔1. •• Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpie I,
et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med.
Una vez descartada la ferropenia, es preciso investigar como 1990;88:205-9.
posible causa de anemia microcítica la presencia de una he- ✔
2. • Killip Sh, Bennet J,Chambers M. Iron deficiency anemia. Am Fam
Physician. 2207;75:671-8.
moglobinopatía. Habitualmente estas entidades se diagnosti- ✔
3. Guyatt GH, Oxman AD, Ami M, William A, McIlroy W, Patterson C.
Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen In-
can en la infancia, mientras que los adultos con talasemia
tern Med. 1992;7:145-53.
son, en general, heterocigotos para la forma alfa o beta e in- ✔
4. Torti F, Torti S. Regulation of ferritin genes and protein. Blood.
2002;99:3505-16.
cluso pueden no presentar anemia. El diagnóstico se realiza-
rá con la determinación de la HbA2, HbF y electroforesis de ✔
5. Punonnem K, Irjala K, Rakamaki A. Serum transferrin receptor and its
ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood.
hemoglobina. Para las variantes alfa se realizan estudios mo- 1997;89:1052-7.
leculares específicos9. ✔
6. • Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J
Med. 2005;352:1011-23.
✔
7. •• Malope B, MacPhail A, Alberts M. The ratio of serum transfe-
rrin receptor and serum ferritin in the diagnosis of iron status. Br J
Hematol. 2001;115:84-9.
Biopsia de médula ósea ✔
8. Chen YC, Hung SC, Tarng DC. Association between transferrin recep-
tor-ferritin index and conventional measures of iron responsiveness in
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2006;47:1036-44.
En el grupo de pacientes en los que la etiología de la anemia ✔
9. Sangkitporn SK, Wangkahat K, Sangnoi A, Songkharm B, Charoenporn
P, Sangkitporn S. Rapid diagnosis of alpha(o)-thalassemia using the rela-
no es concluyente por los análisis previamente mencionados, tive quantitative PCR and the dissociation curve analysis. Clin Lab Hae-
será necesaria la realización de un aspirado de médula ósea matol. 2003;25:359-65.

Medicine. 2008;10(20):1363-5 1365