DOSIEER SEGURIDAD SALUD YMEDIO AMBIENTE

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N° Ítem Digital Físico Observaciones

01 Compromiso de Liderazgo
01.01 Política HSE X X

01.02 Reglamento SST - RISST X Firmado por Gerente y aprobado por el Comité SST. Incluido
Registro de Difusión.
01.03 Otros documentos aplicables X Incluido Registro de Difusión.
02 Análisis Riesgos e Impac Ambientales
En formato Petroperú. Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
02.01 IPERC X X
Por Actividades / Por puesto de Trabajo / Actividades críticas / Actividades diurnas y nocturnas

02.02 AAS X En formato Petroperú. Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST.
Incluido Registro de Difusión.
02.03 Mapa de Riesgos X X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
03 Requisitos Legales
03.01 Matriz de Requisitos Legales X X Firmado por HSE y Gerencia. Registro de Difusión.
04 Objetivos y metas de HSE
04.01 Objetivos y metas X X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
05 Plan y Programa de HSE
05.01 Plan HSE X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
05.02 Programa HSE X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
05.03 Plan de Emergencia- Contingencias HSE X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
05.04 Plan Ambiental X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
05.05 Plan de Capacitación X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST. Incluido Registro de Difusión.
06 Estructura y Responsabilidad
06.01 Organigrama Subcontratista / HSE X X Firmado por HSE y Gerencia.
06.02 Funciones en HSE X X Firmado por la línea de mando, HSE en responsabilidades de HSE.
06.03 Comité SST X X Proceso de Elección, Actas de Reuniones, Inspecciones CSST.
06.04 Actas de Reuniones SC / Contratista X X De Reuniones Internas de HSE y de Subcontratistas.
06.05 CV Personal HSE c/ Habilidad X CV actualizado y documentado.
07 Capacitación

07.01 Inducción HSE X X Registros. Entregar en físico original si es en formato CJS,

caso contrario, sólo en digital. En digital por día.

07.02 Entrega RISST X X Registros de entrega. Debe coincidir con el N° de trabajadores

ingresantes al proyecto.
Registros. Entregar en físico original si es en formato CJS,
07.03 Reuniones de inicio de jornada HSE X X
caso contrario, sólo en digital. En digital por día.
Registros c/ exámenes. Entregar en físico original si es en formato
07.04 Capacitaciones específicas X
CJS, caso contrario, sólo en digital. En digital por día.

07.06 Certificados de calificación (operadores, X

rigger)
08 Comunicación
08.01 Comunicaciones con el cliente X
09 Procedimientos y Permisos de Trabajo
Procedimientos / Instructivos
09.01 X Última revisión y aprobados. Registro de Difusión de procedimientos.
Constructivos
09.02 Procedimientos / Instructivos HSE X Última revisión y aprobados. Registro de Difusión de procedimientos.
10 Análisis de Trabajo Seguro (AST)
Para el digital, cada ATS debe estar codificado : ATS -
10.01 ATS - TRT X
AA-MM-DD - N° PERMISO INDICADO.
Para el digital, cada PERMISO debe estar codificado :
10.02 Permisos de Trabajo - TRT X
PT - AA-MM-DD - N° PERMISO INDICADO.
11 RACS e Inspecciones
11.01 Programa de Inspecciones
Programa de inspecciones
11.01.01 mensual / anual X X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST.

Evidencia de Cumplimiento Registros de las inspecciones.

11.01.02 del cronograma X X Si son formatos CJS, en físico original.
11.02 Inspecciones diarias / Cheklist X X
12 EPP y Señalización
12.01 EPP
12.01.01 Kardex de entrega de EPP X X N° de Kardex deben coincidir con el personal ingresante al proyecto.
12.01.02 Matriz EPP X
12.02 Señalización X
13 Preparación y respuesta a Emergencia
13.01 Brigada de emergencia X X Evidenciar convocatoria, selección y entrenamiento de los brigadistas.
13.03 Equipos de emergencia X Evidenciar un inventario del equipo de emergencia del proyecto.
13.04 Rutas de evacuación y movilización X
15 Control Salud e Higiene Ocupacional
15.01 Examenes Médicos Ocupacionales X Registros.
15.03 Programa de salud ocupacional X Registros.
15.01 Registro de reincorporacion laboral X
15.08 Pruebas Covid X
15.19 Estadistica salud ocupacional X Registros.
16 Control Ambiental
16.01 Informes MA / Documentación EIA Gestion SAVIA
16.04 Inventario de productos químicos / Hojas MSDS X Incluir una matriz de MSDS.

16.05 Certificados de EPS-RS X EPS-RS Autorizadas.

17 Monitoreo y Medición de desempeño
17.02 Informes CJS Mensuales / Estadísticas X
17.03 Cumplimiento del Programa HSE X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST, el cumplimiento.
17.04 Buenas Prácticas HSE X
18 Evaluación del cumplimiento legal
18.01 Evaluación y cumplimiento de los RL X
19 Investigación Accidentes Incidentes y No Conformidades X
20 Auditoría
20.01 Programa de Auditoría X Firmado por HSE, Gerencia y Comité SST.
20.02 Auditorías realizadas X
A1 Informe final de Gestión HSE
A1.01 Informe Gestión HSE - Word X Debe contener toda la gestión de HSE del proyecto.
A1.02 Cuadros estadísticos X