SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código:

SG-SST SGSST-F-04920-V1
FORMATO DE INSPECCIÓN PREOPERACIONAL DE EQUIPOS Y
Nit. 900.217.567-1 HERRAMIENTAS Fecha: 12/02/2020

Inpeccionada por: ____________________________________ Ubicación de la escalera: _______________________

Fecha de inspección: ____________________ Número escalera de mano: ____________
Tipo: Escalera de tijera ___ Escalera extensible ___ Altura de la escalera __________
Calificación de resistencia (ubicada en la etiqueta): _______________
ESCALERAS DE MANO
NECESITA NECESITA
FECHA
CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN REPARACIÓN:NR REPARACIÓN:NR FECHA INSPECCIÓN
INSPECCIÓN
BUEN ESTADO: BE BUEN ESTADO: BE
Zapatas /patas Gastado, suelto, rajado o faltante
Rieles / planos verticales Bordes afilados, rajados o doblado
Escalones/peldaños Suelto, roto, gastado o faltante
Rajado, suelto o faltante
Tope Superior
Ferretería Difícil de operar
Limpieza Materiales grasosos, aceitosos
o resbaladizos
Partes oxidadas, corroídas, rajadas,
General
sueltas o faltantes
Etiquetas Faltante o no legible
Seguros de peldaños Suelto, roto o faltante
Cuerda/polea (opcional) Gastado, raído o faltante

NECESITA NECESITA
FECHA
CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN REPARACIÓN:NR REPARACIÓN:NR FECHA INSPECCIÓN
INSPECCIÓN
BUEN ESTADO: BE BUEN ESTADO: BE
Zapatas /patas Gastado, suelto, rajado o faltante
Rieles / planos verticales Bordes afilados, rajados o doblado
Escalones/peldaños Suelto, roto, gastado o faltante
Rajado, suelto o faltante
Tope Superior
Ferretería Difícil de operar
Limpieza Materiales grasosos, aceitosos
o resbaladizos
Partes oxidadas, corroídas, rajadas,
General
sueltas o faltantes
Etiquetas Faltante o no legible
Seguros de peldaños Suelto, roto o faltante
Cuerda/polea (opcional) Gastado, raído o faltante

Coloque la escalera de mano fuera de servicio si cualquier casilla está marcada en la categoría “Requiere reparaciones”
y etiquete la escalera como “Dañada - no usar”. Deseche la escalera de mano dañada en forma adecuada
 FORMATO DE INSPECCION DE BOTIQUIN Y CAMILLAS

VERSION: 001
CODIGO: F-PGSST-010
FECHA: 01-02-2016

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

LOCALIZACION: _________________________________________________________ RESPONSABLE: ______________________________________

MES DE INSPECCION Y DOTACION: __________________________________________

BOTIQUIN CORRESPONDIENTE A:____________________________________________ FECHA: _____________________________________________

ESTADO
RESOLUCION 0705-
SUMINISTROS B R M NO OBSERVACIONES SEGUIMIENTO
2007 (TIPO B)
BUENO REGULAR MALO TIENE

GASAS LIMPIAS PAQUETE 1 paquete de 100

GASAS ESTERILES PAQUETE 20 paquetes x 3

APOSITOS O COMPRESAS NO
4 unidades
ESTERILES

ESPARADRAPO DE TELA ROLLO 4¨ 2 unidades

BAJALENGUAS 2 paquetes x 20

VENDA ELASTICA 2 X 5 YARDAS 2 unidades

VENDA ELASTICA 3 X 5 YARDAS 2 unidades

VENDA ELASTICA 5 X 5 YARDAS 2 unidades

VENDA DE ALGODÓN 3 X 5
2 unidades
YARDAS

VENDA DE ALGODÓN 5 X 5
2 unidades
YARDAS

CLORHEXIDINA O YODOPOVIDONA
1 galon
(jabon quirurjico)

SOLUCION SALINA 250 cc O 500cc 5 unidades

GUANTES DE LATEX PARA

1 caja x 100
EXAMEN

TERMOMETRO DE MERCURIO O
1 unidad
DIGITAL

ALCOHOL ANTISEPTICO 1 frasco de 275 ml

TIJERAS 1 unidad

LINTERNA 1 unidad

PILAS DE REPUESTO 4 pares

TABLA ESPINAL LARGA 1 unidad

COLLAR CERVICAL ADULTO 2 unidades

COLLAR CERVICAL NIÑO 2 unidades

INMOVILIZADORES O FELULA
1 unidad
MIEMBROS SUPERIORES (adulto)

INMOVILIZADORES O FELULA
1 unidad
MIEMBROS INFERIORES (adulto)

INMOVILIZADORES O FELULA
1 unidad
MIEMBROS SUPERIORES (niño)

INMOVILIZADORES O FELULA
1 unidad
MIEMBROS INFERIORES (niño)

VASOS DESECHABLES 1 paquete x 25

TENSIOMETRO 1 unidad

FONENDOSCOPIO 1 unidad

ACETAMINOFEN TABLETAS X 500

2 sobres x 10
mg

ELEMENTO DE BARRERA O
2 unidades
MASCARA PARA (RCP)

CAMILLA 1 unidades

OBSERVACIONES

NOMBRE DEL BRIGADISTA INTEGRANTE DEL COPASST

 FORMATO DE INSPECCION DE BOTIQUIN Y CAMILLAS

VERSION: 001
CODIGO: F-PGSST-010
FECHA: 01-02-2016

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

LOCALIZACION: _________________________________________________________ RESPONSABLE: ______________________________________

MES DE INSPECCION Y DOTACION: __________________________________________

BOTIQUIN CORRESPONDIENTE A:____________________________________________ FECHA: _____________________________________________

ESTADO
RESOLUCION 0705-
SUMINISTROS B R M NO OBSERVACIONES SEGUIMIENTO
2007 (TIPO C)
BUENO REGULAR MALO TIENE

GASAS LIMPIAS PAQUETE 2 paquete x 100

GASAS ESTERILES PAQUETE 20 paquetes x 3

APOSITOS O COMPRESAS NO
8 unidades
ESTERILES

ESPARADRAPO DE TELA ROLLO 4¨ 4 unidades

BAJALENGUAS 4 paquetes x 20

VENDA ELASTICA 2 X 5 YARDAS 4 unidades

VENDA ELASTICA 3 X 5 YARDAS 4 unidades

VENDA ELASTICA 5 X 5 YARDAS 4 unidades

VENDA DE ALGODÓN 3 X 5
4 unidades
YARDAS

VENDA DE ALGODÓN 5 X 5
4 unidades
YARDAS

CLORHEXIDINA O YODOPOVIDONA
2 galones
(jabon quirurjico)

SOLUCION SALINA 250 cc O 500cc 10 unidades

GUANTES DE LATEX PARA

2 cajas x 100
EXAMEN

TERMOMETRO DE MERCURIO O
2 unidades
DIGITAL

ALCOHOL ANTISEPTICO 2 frascos de 275 ml

TIJERAS 2 unidad

LINTERNAS 4 unidades

PILAS DE REPUESTO 4 pares

TABLA ESPINAL LARGA 1 unidad

COLLAR CERVICAL (adulto) 4 unidades

COLLAR CERVICAL (niño) 4 unidades

INMOVILIZADORES O FELULA
2 unidades
MIEMBROS SUPERIORES (adulto)

INMOVILIZADORES O FELULA
2 unidades
MIEMBROS INFERIORES (adulto)

INMOVILIZADORES O FELULA
2 unidades
MIEMBROS SUPERIORES (niño)

INMOVILIZADORES O FELULA
2 unidades
MIEMBROS INFERIORES (niño)

VASOS DESECHABLES 2 paquetes x 25

TENSIOMETRO 2 unidades

FONENDOSCOPIO 2 unidades

ACETAMINOFEN TABLETAS X 500

4 sobres x 10
mg

HIDROXIDO DE ALUMINIO
4 sobres x 10
TABLETAS

ASA TABLETAS X 100 mg 2 unidades

ELEMENTO DE BARRERA O
2 unidades
MASCARA PARA (RCP)

CAMILLA 1 unidades

OBSERVACIONES

NOMBRE DEL BRIGADISTA INTEGRANTE DEL COPASST