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AUTORIZACIÓN VACUNACION
No. Autorización 01503-2133463761 Fecha y Hora: 16 Jul 2021 09:52 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 49757551
Nombre : JADITH DEL CARMEN MARTINEZ DITTA Fecha Nacimiento : 11 Nov 1973
Dirección : CR 4 192 Telefono :88888
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3204934800 E-Mail : yeineraraujo@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS CALLE 98 Nit : 800003765 Código : 1503
Dirección : CR 49 98 A 18 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - FOME - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Ene 2022
Diagnosticos : Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07162021051472
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9952020000 1 ADMINISTRACION VACUNA SARS COV 2 (COVID-19)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 303 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : 0 Cargo o Actividad : Asesor (a)
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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