MÓDULO 3: Cirugía, Traumatología y Urología
Urología
Cáncer De Próstata
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Reconocer los factores de riesgo: edad, antecedentes fa-
miliares, raza y factores ambientales.
• HPB y el adenocarcinoma de próstata son eventos inde-
pendientes entre sí
• TR sospechoso y/o APE alterado, debe ser derivado a es-
pecialista y realizarse biopsia de próstata.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 55 años asintomático, acude a control médico
de rutina, en la anamnesis destaca que su padre presentó
cáncer de próstata, tacto rectal sin alteraciones , y su APE es
de 5.6 ng/ml.
Definición
Es la presencia de una neoplasia maligna en la glándula
prostática.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
El 95% de los casos corresponde a un adenocarcinoma,
mientras que el 5% restante corresponde a sarcomas y otros.
El 80-90% de los tumores malignos se ubican en la zona peri-
férica y con frecuencia polifocales. Es un tumor de crecimien-
to lento, que tarda aproximadamente 10 años en ocasionar
la muerte.
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Existen factores de riesgo para desarrollarlo:
1. Edad: > 50 años.
2. Ant. Familiares: 1° grado.
Riesgo aumentado en 2 a 3 veces.
3. Raza: Afroamericanos, caucásicos y en descendientes de
asiáticos.
4. F. Ambientales: Dislipidemia.
5. Hormonales.
6. Dieta elevada en grasa, baja en vitamina A y pobre en
betacarotenos.
Al considerar los factores de riesgo expuestos, estos sugeri-
ría la existencia de alguna mutación genética que predispon-
ga a generar una neoplasia maligna. Agregado a esto existe
una hormono-dependencia que explicaría este cuadro, dado
principalmente por la disminución de testosterona.
Epidemiología: En Chile es la 3° causa de muerte por cáncer
en hombres. Es muy raro en hombres de menos de 50 años,
afecta al 70% de los hombres a los 80 años y la edad media
para el diagnóstico son los 70 años.
El cáncer de próstata tiende a diseminarse a los ganglios re-
troperitoneales, hueso, formando lesiones de aspecto blás-
tico, hígado y pulmón por lo que un 25% de los pacientes
pueden presentar metástasis el momento del diagnóstico,
esta cifra está a la baja gracias al screening.
Diagnóstico
Podemos encontrarnos en 2 escenarios distintos lograr el
diagnóstico:
• Asintomático (silencioso): Corresponde a la mayoría de
los pacientes. En este grupo es fundamental el screening
para cáncer de próstata con el APE y tacto rectal. Es el
escenario más frecuente.
• Sintomático: puede manifestarse con síntomas de inva-
sión local, como hematuria o menos frecuentemente un
síndrome de uropatía obstructiva baja, o con síntomas
de metástasis (dolor óseo, compresión medular, lumba-
go, fractura patológica, baja de peso, CEG) en caso de
cáncer avanzado.
El screening consiste en la realización de un tacto rectal (TR) • Ca. Avanzado:
y medición del antígeno prostático específico (APE) anual, en o Hormonoterapia: orquiectomía, agonistas Lh-Rh o
pacientes con o sin síntomas, desde los 50 hasta los 75 años. estrogenoterapia.
o Paliativos: irradiación ósea por dolor y/o RTU des-
Se debe adelantar 10 años en hombres con antecedentes de obstructiva.
familiar de 1° grado con cáncer de próstata. Si tiene un TR
sospechoso (nódulo duro o aumentada de consistencia) y/o Factores pronósticos: PSA, Puntaje de Gleason (biopsia prs-
un APE alterado, debe ser derivado a especialista y realizarse tatica), estadío y volumetría del cáncer.
una biopsia de próstata (BP). El Tacto rectal evalúa el tamaño,
la consistencia, la movilidad, la delimitación y la regularidad Efectos secundarios de tratamiento por cirugía:
de la próstata. El cáncer puede producir irregularidades en • Disfunción eréctil
la superficie de una próstata inmóvil, sólida, pétrea y mal de- • Incontinencia
limitada. El tumor se localiza preferentemente en la periferia. • Estenosis uretral
Derivar a especialista si:
1. Tacto rectal anormal (fundamental, ya que todos los es- Efectos secundarios de tratamiento por Radioterapia
tadios del tumor son asequibles al tacto excepto el T1) • Disfunción eréctil
2. APE elevado > 4 ng/ml • Cistitis y rectitis actínica
3. APE que aumenta > 0.75 ng/ml en un año
Efectos secundarios de tratamiento por Hormonoterapia
Recordar que existen otras entidades que aumentan los nive- • Disfunción sexual
les del APE (vida media de 3 días) puede ser afectado por: • Bochornos
1. Prostatitis • Cambios de estado de ánimo
2. HBP • Osteoporosis
3. Biopsia de próstata
4. Sonda Foley Efectos secundarios de tratamiento por Braquiterapia
5. ITU • Migración de semillas
6. Eco rectal • Uropatía obstructiva
7. Tacto rectal

Tratamiento
El tratamiento está directamente relacionado con el estadio,
logrando supervivencia elevadas en pacientes con cáncer
localizado y bajas en pacientes con cáncer diseminado. Es
realizado por especialista, y para dirigir el tratamiento, se
estadifica al paciente según TNM (AJCC) considerando: TR,
APE, cintigrafía ósea cuando corresponde, RMN/TAC en ca-
sos seleccionados y linfadenectomía pélvica en casos selec-
cionados.
Seguimiento
Es realizado por especialista.
APE deja de ser confiable en paciente con hormonoterapia,
incluso hasta 12 meses después de terminada esta.
Terapia curativa: Control cada 3 – 6 meses primeros 5 años y
luego anual hasta los 15 años con APE.
Pacientes asintomáticos: TR y eco transrectal solo si APE es >
4 ng/ml. Cintigrafía solo si hay dolor y APE mayor a > 20 ng/
ml.

Las alternativas de tratamiento son:

1. Observación Autor / Editor Año
2. Prostatectomía radical. Diego Cáceres 2017
3. Hormonoterapia
4. Braquiterapia
5. Radioterapia

En términos generales:
• Observación a pacientes que tengan expectativas de
vida menor a 10 años, comorbilidad importante y tumor
incidental bien diferenciado.
• Ca. Localizado: Con expectativa de vida mayor a 10
años con tumor confinado en próstata: Prostatectomía
radical.
o Recidiva precoz: hormonoterapia.
o Recidiva tardía: Radioterapia.

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Cáncer De Vejiga Y Urotelio
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• El tabaquismo es el principal factor de riesgo para desa-
rrollar carcinoma vesical urotelial y cáncer de via urinaria
en general.
• La clínica más frecuente del carcinoma urotelial: es silen-
te y el signo clínico es macrohematuria, más típico con
coágulos.
• El carcinoma in situ da con frecuencia un síntomas irrita-
rivos (disuria, nicturia, urgencia miccional).
• La citología urinaria tiene una sensibilidad del 50% y es-
pecificidad 90%.
Caso Clínico Tipo
Varón de 59 años, fumador, que consulta por hematuria ter-
minal polaquiuria, urgencia miccional y disuria. Presenta ci-
tología urinaria positiva de carcinoma urotelial, y el estudio
anatomopatológico tras la resección transuretral es de carci-
noma in situ difuso, con inflamación crónica.
Definición
Los tumores de urotelio se originan de la mucosa que recu-
bre toda la vía urinaria: alta (cálices, pelvis y uréter) y baja
(vejiga y uretra). El carcinoma vesical es el más frecuente de
neoplasias malignas de la vía urinaria y el tipo histologico
más frecuente es el urotelial (celulas transicionales), siendo
el tabaquismo su principal factor de riesgo.
Afecta frecuentemente a varones entre los 60-70 años. De
ellos el 90% son carcinomas transicionales, 8% escamosos, y
el resto adenocarcinomas.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La causa más frecuente son las aminas aromáticas relacio-
nadas al TABACO (80% aparece en fumadores en EEUU), la
industria textil, del caucho y colorantes, Industria del petró-
leo, Lavanderías, Industrias de Pinturas, entre otros. Las in-
fecciones crónicas o catéter vesical permanente aumentan la
incidencia de carcinoma escamoso vesical. Los adenocarci-
nomas vesicales son raros. Se relacionan con extrofia vesical.
El urotelio recubre el tracto urinario desde las papilas calicia-
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les hasta la uretra prostática en cualquiera de estos niveles
pueden desarrollarse los tumores, con mayor frecuencia en
la vejiga 90% y más raramente el tracto superior (5%) o la
uretra (1%).
El cáncer de vejiga es el segundo cáncer más frecuente del
tracto genitourinario. Es más frecuente en el hombre que en
la mujer (2,7:1) y la edad promedio de presentación es de
65 años. Al momento del diagnóstico, aproximadamente el
80% de estos tumores están confinados a la vejiga y 15% ya
están diseminados, el 5% restante corresponde a in situ. En
la vejiga, la ubicación más frecuente es en el trígono o piso.
Se clasifican en cánceres no invasores (hasta la submucosa) e
invasores (compromiso del detrusor). Es necesario etapificar
el cáncer mediante el sistema TNM:
• T is: carcinoma in situ o tumores planos. Se afecta solo la
capa más superficial
• T1: Las células malignas se diseminan sin llegar a la capa
muscular del órgano. (invaden lamina propia o submu-
cosa)
• T2: Las células logran ingresar a la capa muscular del ór-
gano.
• T3: Las células llegan a invadir grasa perivesical
• T4: Las células invaden todo el órgano, incluso órganos
reproductores cercanos.
Diagnóstico
El cáncer de vejiga habitualmente tiene un curso clínico si-
lente y la mayoría de las veces se hace el diagnóstico por la
presencia de hematuria macroscópica, que es el signo más
característico. En otras ocasiones puede existir la presencia
de hematuria microscópica reiterada y síntomas irritativos,
como disuria, urgencia miccional y polaquiuria, no justifica-
do por ITU o litiasis, y en raras ocasiones puede presentarse
como masa palpable.
En el paciente con sospecha debemos iniciar el estudio con
examen de orina completo con urocultivo, ecografía renal
(poco útil en caso de tumor localizado en el urotelio alto) y
pelviana, citología urinaria, Pielografía de eliminación (En la
vejiga se reconocen por un defecto de llenado en el lumen
vesical ,y en tumores infiltrantes, por fijación y/o aplanamien-
to de la pared vesical, con o sin crecimiento intravesical. Per-
mite, además, la evaluación del tracto urinario superior). Sin
embargo, el examen que más sensibilidad presenta para de-
tección de lesiones uroteliales es el UroTAC, llegando a una
sensibilidad del 97%.
El estudio deberá completarse con la cistoscopía, examen
endoscópico que permite una visualización directa de la ure-
tra anterior, posterior, cuello vesícula y vejiga. Permite obte-
ner material apropiado para estudio citológico e histológico.
Si se encuentra carcinoma de urotelio alto en un 15-40%
pueden asociarse a tumores en vejiga. Un 5% de tumores
vesicales tienen tumores sincrónicos en tracto superior. Para
completar el estudio en caso de sospecha de tumor invasi-
vo se solicita un TAC de abdomen y pelvis. Al momento del
diagnóstico la mayoría de los tumores son superficiales (60-
70%) y un 15% están con metástasis, mayoría de pacientes
con enfermedad diseminada no sobreviven más de 2 años.
El cáncer de pelvis renal y de uréter son poco frecuentes, no
más del 4% del total de los cánceres del urotelio, también
son más frecuentes en el hombre y la edad de presentación
es de 65 años y la etiología es similar al cáncer de vejiga.

Tratamiento
El tratamiento de cáncer vesical lo realiza el especialista. Es
necesario etapificar el estadio del cáncer, ya que el trata-
miento se basa si es superficial o infiltrante, y el manejo será
completamente diferente.

En los tipos de cánceres más superficiales, la extirpación se

realiza a través de la uretra. La inmunoterapia endovesical
con bacilo Calmette-Guerin(BCG) es la más eficaz dismi-
nuyendo el porcentaje de recidivas en un 40%, además es
también el tratamiento de elección en el carcinoma in situ,
disminuyendo las recidivas en un 70%, sin embargo no se uti-
liza como primera línea por sus efectos secundarios, entre las
que se encuentran la cistitis febril, síndrome pseudogripal,
sepsis como: neumonitis, prostatitis granulomatosa y muer-
te. Se reserva para tratar tumores de riesgo o con múltiples
recidivas.

Otra opción que se mantienen en estudio es la mitomicina.

En los tumores más profundos, es necesario poner mediante
vía quirúrgica un reservorio a modo de vejiga cuando se haya
extirpado este órgano (cistectomía radical, más neoimplante
de vejiga, Bricker). La quimioterapia se utiliza o bien antes,
para disminuir el tamaño del tumor, o bien tras la operación
para prevenir nuevos crecimientos, pero no ha demostrado
aumentar la supervivencia.

Seguimiento
El seguimiento es realizado por el especialista.
En paciente con cáncer superficial en que las recidivas se
pueden producir hasta en un 60 a 80 % de los casos, los
pacientes se controlan cada 3 a 4 meses el primer año con
citoscopía y cada 6 meses después en el segundo año en
combinación de citología urinaria.

Autor / Editor Año

Diego Cáceres 2017

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Hematuria Urológica
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Los glóbulos rojos dismórficos en el sedimento orientan
a nefropatía glomerular.
• Los cilindros hemáticos aparecen en las glomerulonefri-
tis que producen síndrome nefrítico, como la postinfec-
ciosa.
• Un sangrado importante de cualquier parte del aparato
genitourinario puede provocar hematuria total.
• 10- 20 % no se encontrará causa de hematuria.
• Causa más frecuente de hematuria: ITU.
Caso Clínico Tipo
Varón de 56 años, consulta porque desde hace 3 meses pre-
senta episodios esporádicos y autolimitados de escasas go-
tas de sangre roja al final de la micción y disuria ocasional. No
refiere hematuria franca ni otros síntomas.
Definición
Signo clínico que corresponde a la presencia de sangre en
la orina confiriendo una alteración en su aspecto, que le da
un color que va desde el rojo sangre al café (como bebida
“cola”). Es la presencia de sangre en la orina, macroscópica
o microscópica.
Es normal la presencia de < 3 hematíes x campo en el sedi-
mento centrifugado. Valores de más de 100 hematíes pro-
ducen un cambio en color de la orina y se llama hematuria
macroscopica. La hematuria microscopica es la que contiene
> 5 hematíes por campo. Viene de cualquier nivel de la vía
urinaria, desde el glomérulo, hasta el esfínter externo o es-
triado y que acompaña a la micción. Se diferencia de la ure-
trorragia en que esta se produce debajo del esfínter y que
por ello es independiente de la micción y en que su etiología
más frecuente es por traumatismos.
Diversos pigmentos exógenos y endógenos pueden teñir
la orina y dar un aspecto falsamente hematúrico. Entre los
exógenos destacamos la fenitoína, rifampicina, y alimentos
como las beterragas y moras. En los endógenos tenemos la
mioglobina, en que la mioglobinuria ocurre en procesos de
destrucción muscular intensa como traumatismos graves.
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Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La causa más común de la hematuria es la patología benigna
(ITU alta o baja, litiasis e hiperplasia prostática benigna), pero
es a la vez la forma de presentación más común de los tumo-
res uroteliales, por lo que siempre se requiere un alto índi-
ce de sospecha en pacientes con factores de riesgo (taba-
quismo, edad avanzada, pacientes hombres y antecedentes
laborales). Las causas glomerulares son en baja proporción
(5%), otra causa son también los traumatismos.
Diagnóstico
En la anamnesis debe valorarse la edad, en los niños es más
frecuente la glomerulonefritis; en adultos litiasis y en ma-
yores de 50 años tumores de la vía urinaria, factores epide-
miológicos, antecedentes familiares, preguntar por disuria,
fiebre, dolor lumbar unilateral, medicamentos, infecciones
respiratorias en días anteriores.
En la exploración física se debe valorar existencia de HTA,
examinar piel en busca de petequias, equimosis, etc; los
ojos, ritmo cardíaco, soplos cardíacos, globo vesical y tacto
rectal (Prostatitis), la exploración física debe ser completa
pues signos extrarrenales pueden aportar importantes datos
sobre todo en vasculitis y enfermedades del colágeno.
Según el momento de aparición en la orina (sólo semiología,
sin impacto en el manejo ni tratamiento):
• Inicial: Orienta a sangrado uretral o prostático.
• Final: Orienta a sangrado de cuello vesical.
• Total: Orienta a sangrado vesical o de tracto urinario alto.
En general la hematuria glomerular es de color café, no se
acompaña de coágulos, generalmente indolora y la cantidad
de sangre que se pierde es pequeña.
La hematuria urológica es propia de tumores, litiasis, mal-
formaciones vasculares, TBC; generalmente es de color rojo
vivo, con coágulos, puede en el caso de tumores o litiasis
acompañarse de dolor. En ellas la pérdida de sangre puede
ser importante dando origen a anemias si es suficientemente
prolongada.
En general, si hay coágulos la hematuria proviene de la veji-
ga (40% de las veces) o de la próstata.
El estudio del paciente con hematuria se inicia con el estudio
del sedimento de orina y urocultivo en caso de síntomas de
infección y se prescribirá tratamiento antibiótico empírico,
mientras están los resultados, si es mujer se continuará con
el estudio en caso de que la hematuria persista.
En el hombre, siempre hacer estudio urológico completo. Si
la hematuria no se acompaña de signos de infección, solicitar
de entrada rx de tórax y abdomen (También puede ser un
TAC, segun disponibilidad), una ecografía urológica y URO-
TAC + citología urinaria , esto último si es hematuria macros-
cópica. Si no se llega al diagnóstico realizar una cistoscopía.
Las pruebas de laboratorio nos ayudarán a diferenciar origen
del sangrado tal como se aprecia en la tabla, análisis elemen-
tal sedimento urinario y urocultivo son muy útiles para una
primera aproximación. El hemograma y pruebas de coagu-
lación nos pueden prevenir de una hematuria anemizante,
que precisaría de una actuación urgente, en paciente con
hemoptisis concomitante descartar Sd. Goodpasture y otras
causas de posible riñón pulmón con la Rx o TAC. La presen-
cia de cilindros hemáticos confirma hematuria de origen glo-
merular y la presencia de proteinuria concomitante orienta a
hematuria glomerular.

Tratamiento
El tratamiento es específico y depende de la etiología del
sangrado. En caso de ser una hematuria grave el primer
paso es ver la estabilidad hemodinámica del paciente que
lo vemos con la presión arterial, frecuencia cardíaca y llene
capilar, entre otros signos y síntomas y ahí podemos tener 2
escenarios.
Hematuria Inestable: En ocasiones se produce un sangrado
masivo, en las cuales las causas más frecuentes son cáncer
vesical y cistitis hemorragias por quimioterapia, debemos es-
tabilizar al paciente con infusión de cristaloides, colocar son-
da Foley, extraer posibles coágulos y realizar lavado vesical
continuo. Con esto se corrige obstrucción por coágulos, con-
trolar diuresis y si el sangrado fuera vesical reducir la hematu-
ria por efecto vasoconstrictor del suero frío, ahí podemos de-
rivar ya estabilizado el paciente a donde exista especialista.
Hematuria estable: Si la hematuria produce obstrucción por
coágulos se ingresará para colocar sonda foley y lavado ve-
sical continuo, una vez que aclare la orina y no exista riesgo
de obstrucción, se continuará estudio en forma ambulatoria
y posteriormente derivar a especialista.

Seguimiento
Depende de la causa de la hematuria y realizado en general
por especialista.

Autor / Editor Año

Diego Cáceres 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Hiperplasia Prostática Benigna
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• La incidencia aumenta con la edad.
• Hay síntomas obstructivos e irritativos.
• Descartar un carcinoma prostático mediante PSA y tacto
rectal.
• Los exámenes incluyen además una flujometría y una
ecografía.
• El único tratamiento definitivo es la cirugía.
Caso Clínico Tipo
A la consulta acude un paciente de 54 años con molestias a
la micción. Refiere disminución de calibre del chorro de ori-
na, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensación
de tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta urocultivo ne-
gativo, sedimento urinario normal y PSA de 2,1. En la eco-
grafía abdominal se objetiva una glándula prostática de 43
cc. Al tacto rectal próstata Grado II-III no se palpan nódulos
sospechosos.
Definición
Crecimiento benigno del tamaño de la próstata que se com-
pone de una proliferación variable de elementos glandula-
res, musculares y del estroma.
Existen varios grados al tacto rectal.
G I: 20 - 40 cc
GII: 40- 60 cc
GIII:60 - 80 cc
GIV: > 80 cc
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Su incidencia aumenta con la edad, sobretodo a partir de los
40 años, alcanzando más del 80% en mayores de 80 años. Un
tercio de los hombres sobre 50 años desarrollará molestias
del tracto urinario inferior.
En el adulto se puede interpretar la anatomía de la próstata
dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina
el 90% el carcinoma principalmente, y una zona periuretral
o transicional, de la que procede la HPB. (Se desarrolla en la
zona periuretral o transicional de la próstata).
Existen varias teorías que explican su desarrollo, entre ellas
7
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
la disminución de la testosterona circulante, por lo cual hay
un up-regulation de la 5-alfa reductasa, con el consiguiente
aumento en la dihidrotestosterona (DHT) y con esto aumento
del tamaño y proliferación de los elementos prostáticos.
Factores etiológicos:
• Edad.
• Exposición a andrógenos y estrógenos.
• Desbalance entre factores proliferativos y apoptóticos.
• Activación simpática de células musculares lisas prostáti-
cas.(α1 y α2 adrenérgicos).
• Compensación vesical ante la obstrucción.
Diagnóstico
El crecimiento prostático generalmente se produce hacia
la uretra, ocasionando obstrucción de ésta y dificultando el
vaciamiento vesical. Esto no se manifiestan inmediatamente,
sino que, generalmente el proceso pasa por una serie de eta-
pas que incluyen una fase de compensación, una fase clínica
y una de descompensación.
• La fase de compensación puede ser asintomática en un
inicio (hay un aumento de la presión uretral y vesical du-
rante el vaciado).
• En la fase clínica, aparecen los “síntomas obstructivos o
de vaciado”: pujo, intermitencia, retraso del inicio de la
micción (latencia), disminución del calibre y de la fuerza
del chorro miccional, sensación vaciado incompleto,pujo
y goteo post-miccional.
• Una vez que la vejiga no es capaz de vencer a la obstruc-
ción al tracto de salida se inicia la fase de descompensa-
ción que se caracterizará por un aumento en el residuo
post-miccional. Aparecen en esta etapa los “síntomas
irritativos o de llenado” secundarios a al residuo aumen-
tado y a la hipertrofia del detrusor: polaquiuria, tenesmo,
nicturia y urgencia miccional.
Puede haber síntomas derivados de la complicación de este
proceso patológico y que indican la resolución quirúrgica de
la enfermedad. Estos son:
1. Retención orina completa (ROC): Puede ocurrir en cual-
quier momento de la enfermedad. Puede ser desen-
cadenada por la ingesta excesiva de alcohol, infección
urinaria, fármacos (anticolinérgicos). Cuando el residuo
post-miccional es mayor a 300 cc, es indicación de Son-
da Foley.
2. Hematuria persistente de origen prostático: Dada por el
sangrado de vasos del cuello vesical, habitualmente ple-
xos venosos dilatados. Puede ser una manifestación de
infección u otra causa. Es por esto que ante su aparición
siempre se debe realizar citoscopía para descartar otras
causas (principalmente tumor vesical).
3. Infección del tracto urinario persistente: más de 2 episo-
dios al año.
4. Litiasis vesical: secundaria al residuo post-miccional au-
mentado.
5. Falla renal crónica post-renal: generalmente en etapas
tardías, con retención crónica de orina, reflujo vesicoure-
 teral e hidroureteronefrosis bilateral.
6. Refractariedad a tratamiento médico: los síntomas per-
sisten a pesar de tratamiento médico bien llevado por 3
meses.
Nota: Las 5 primeras complicaciones corresponden a indica-
ciones GES (HPB complicada).
El estudio básico de todo paciente con un síndrome de uro-
patía obstructiva baja está constituido por: tacto rectal (para
descartar la presencia de un nódulo que motive la realización
de una biopsia para descartar cáncer de próstata o cáncer
de recto), antígeno prostático específico, examen de orina
completa + urocultivo, ecotomografía pelviana con medi-
ción de residuo postmiccional, creatininemia y uroflujometría
(ésta última se puede obviar si los síntomas son severos). Es
normal cuando flujo es mayor a 15 ml/seg.). Se recomienda
la realización del IPSS score para objetivar la severidad del
cuadro y el seguimiento clínico.
do por urólogo.
• Resección transuretral de próstata (RTU): Si el volumen
prostático es menor de 80 cc estimado ecográficamente.
Complicaciones de esta cirugía son: Síndrome RTU; por paso
de solución hipotónica al torrente sanguíneo, compromiso
de conciencia, náuseas y vómitos por el edema cerebral. Im-
potencia (muy raro), Eyaculación retrógrada, Hematuria, y a
largo plazo estenosis uretral y/o de cuello vesical.
• Adenectomía transvesical: próstata de más de 80 cc.
Complicaciones comunes a toda cirugía, infección de
herida operatoria, hematuria y fístulas.
Hay otras técnicas quirúrgicas que no han demostrado mejor
resultados que las 2 anteriores, tales como :
• Cirugía endoscópica con láser
• Uso de tutores o stents
• Tratamientos por calentamiento prostático
• Electrovaporización endoscópica

En resumen el diagnostico se basa en: Los sintomas anterior-

mente descritos + TR con postrata aumentada de tamaño +
APE (75% Ape normal y 25% APE en 4 - 10) + residuo post-
miccional avidenciada en ecopelviana.
Diagnostico Diferencial:
a) Pre-prostaticos: Inestabilidad del detrusor, vejiga neuroge-
nica, neuropatia periferica, litiasis, tumores, infecciones
b) Postaticos: Cáncer de Prostata. prostatitis aguda o crónica.
c) Post-prostaticos: Uretritis, estenosis uretral (indagar por
antecedentes de s. foley, uretritis o trauma vesical y estenosis
del meato uretral
Seguimiento
En caso de tratamiento médico, esperar 3 meses en trata-
miento con Tamsulosina antes de derivar si es que no hay ali-
vio de los síntomas. Derivar con PSA y Tacto rectal actualiza-
dos. En los pacientes operados el seguimiento inmediato lo
realiza el especialista, como médicos general, debemos es-
tar atentos a complicaciones tardías como estenosis uretral
y recidiva de la patología. Y en pacientes con paternidad no
satisfecha, explicar sobre posibles problemas de fertilidad.

Tratamiento
Observación: pacientes con síntomas leves (obstructivos,
con IPSS menor a 7) sin complicaciones. Autor / Editor Año
Manejo Médico: Cuando hay síntomas que complican la cali- Diego Cáceres 2017
dad de vida (irritativos) sin complicaciones.
• Antagonistas alfa adrenérgicos: Generan mejoría sinto-
mática, relajan musculatura del cuello vesical y uretral, no
retrasan la progresión de la enfermedad. El fármaco de
elección es la Tamsulosina. Que se indica una vez al día
en dosis de 0.4 mg , después del desayuno. Su principal
RAM es la Hipotensión ortostática , otros son cefalea, rini-
tis, eyaculación retrógrada.
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Pacientes con riesgo
de progresión. Retrasan la progresión de la enferme-
dad. Indicados si: PSA mayor a 1.4 ó volumen prostático
mayor a 40 cc estimados ecográficamente. Su principal
droga es el finasteride, que se da en dosis de 5 mg por
día. Sus RAM son Disfunción eréctil, baja en la líbido, baja
de PSA en un 50 %, causando problemas en tamizaje de
cáncer prostático, basado en medida de PSA, por eso
nunca dejar de lado Tacto rectal.

Existen otros tratamientos médicos en fase de validación.

• Quirúrgico: Único tratamiento definitivo, indicado ante la
aparición de complicaciones (ya mencionadas). Realiza-

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Incontinencia Urinaria
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Existen principalmente las IU: de urgencia, de esfuerzo,
por rebosamiento y funcional.
• Descartar ITU y retención urinaria.
• El tratamiento depende del tipo de IU.
• Las medidas generales se pueden aplicar a un gran nú-
mero de pacientes.
Caso Clínico Tipo
Mujer de 67 años, consulta por pérdida de “unas gotas” de
orina cuando tose, lo que la obliga a usar toallas higiénicas.
Al interrogatorio, refiere 5 embarazos, 3 por parto normal y
una tendencia al estreñimiento desde siempre. Al examen
físico, se objetiva esa incontinencia por esfuerzo durante la
maniobra de Valsalva.
Definición
Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetiva-
mente demostrable que supone, un problema social o higié-
nico.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
El mecanismo de la micción se divide en 2 etapas una de
llenado y otra de vaciado. En el primero es fundamental la
vejiga y su capacidad de compliance, cuando esta fase esta
alterada por contracciones involuntarias del detrusor, puede
producirse incontinencia si el esfínter es sobrepasado en su
competencia. También fallas en el mecanismo esfinteriano
producen incontinencia de orina.
Su incidencia aumenta con la edad y afecta mayormente a
las mujeres. Se calcula que entre el 10% a 15% de las muje-
res tendría incontinencia urinaria. Se estima que un 25% de
hombres entre 65 y 90 años, tienen algún tipo de incontinen-
cia urinaria.
Existen varios tipos de incontinencia urinaria (IU):
• De urgencia: Micción imperiosa por hiperactividad vesi-
cal. Sus causas son: neurológicas, obstrucción del tracto
urinario inferior, daño vesical orgánico o idiopática. Más
común en > 75 años, sobretodo en varones.
• De esfuerzo: Ocurre con aumentos de presión abdomi-
9
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
nal, debida a una uretra hipermóvil o a una deficiencia
•
esfinteriana intrínseca. Más común en mujeres <75 años.
Por rebosamiento: Sin percepción del deseo miccional,
cuando hay grandes volúmenes de orina y que la pre-
sión intravesical supera a la uretral. Sus causas son: obs-
trucción infravesical (con nefropatía obstructiva) o daño
neurológico.
• “Funcional”: No hay anomalía orgánica (delirium, infec-
ción, drogas y fármacos, atrofia vaginal, impactación fe-
cal, etc).
• Mixta: Que involucra más de un tipo, generalmente aso-
cia urgencia con esfuerzo.
Existen también: la insuficiencia urinaria continua (por fístu-
la vesico-vaginal o lesión grave del sistema esfinteriano) y la
enuresis nocturna.
Factores de Riesgo:
• Edad avanzada
• Enfermedad de la próstata, particularmente con antece-
dentes de cirugía de próstata o radioterapia
• Antecedentes de ITU
• Limitaciones físicas, incluyendo discapacidades en las
actividades de la vida diaria
• Vejiga Neurogénica
• Constipación
• Depresión
• Diabetes Mellitus
• SAHOS
Diagnóstico
La historia clínica es fundamental para precisar el tipo de in-
continencia, pesquisar cirugía previa, traumatismos, enferme-
dades neurológicas, o tratamientos farmacológicos. Centrar
el comienzo de la sintomatología y así relacionar con algún
evento precipitante. Se deben valorar las características de
las pérdidas urinarias en cuanto a duración, tipo de escape
(continua, gota a gota, de pie), relación a esfuerzos, existen-
cia de urgencia miccional previa, reconocimiento consciente
de las pérdidas o no, y por último otros síntomas asociados
como disuria, polaquiuria, tenesmo. Se debe proporcionar
al paciente un diario miccional, que lo debe completar a lo
menos 2 a 3 días.
El examen físico debe incluir: la búsqueda de un globo vesi-
cal, la sensibilidad perineal táctil, sensitiva, térmica y doloro-
sa, un tacto rectal en mujeres y en hombres (en estos para ex-
ploración digital de próstata), valorar control voluntario del
esfínter con reflejo bulbo cavernoso, maniobra de Valsalva.
En mujeres valorar la existencia de prolapso genital.
En exámenes laboratorio debemos incluir una analítica san-
guínea, para valorar función renal, urocultivo, y orina comple-
ta. Radiografía de aparato urinario, para ver posibles litiasis
radiopacas, la ecografía renal, vesical y prostática ofrece una
valoración morfológica de estas estructuras. La urografía in-
travenosa especialmente útil para apreciar fístulas o advoca-
ciones ectópicas de uréteres, que pueden dar lugar a pérdi-
das involuntarias de orina. Cistoscopía cuando no se llega a arreflexia vesical: cateterismo vesical intermitente.
diagnóstico y se sospeche otro cuadro. • IU funcional: Tratamiento multifactorial con cambio de
conducta.
Pruebas de especialista es la urodinamia que busca reflejar • Mixta: Ver las causas y tratamientos por separado.
el funcionamiento del ciclo miccional, pesquisando la pérdi-
da de orina, descartar inestabilidad vesical, sus indicaciones
son: Seguimiento
• Ausencia de demostración clínica de la incontinencia.
• Test diagnósticos no concluyentes. En tratamiento médico, estar atento a los efectos secundarios
• Fracaso quirúrgico o recidiva. de los medicamentos, si aparecen cambiar de droga antes
• Cirugía pélvica previa. de dar por fracaso al tratamiento. En las medidas higiénicas y
• Paciente con trastorno neurológico conocido. dietéticas, ver que paciente las cumpla.
• Previo a cirugía , si se considera necesario. En tratamientos que involucren soluciones con cirugías, se-
guimiento por parte de especialista.
Diagnósticos diferenciales:
• Esclerosis múltiple.
• Prostatitis.
• Neoplasias de médula espinal.
• Obstrucción urinaria.
• ITU en mujeres y hombres. Autor / Editor Año
Diego Cáceres 2017

Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas: Restringir consumo de cafeína
(Que es un diurético natural y excitador del músculo vesical),
que está presente en innumerables alimentos como café,
chocolate, té, bebidas colas y otras, las bebidas carbonata-
das también producirían irritabilidad vesical, también restrin-
gir, ajustar horario y cantidad de ingesta de agua.

Medidas generales:
• Bajar de peso
• Evitar esfuerzos, levantar pesos, evitar tomar agua antes
de dormir
• Reducir consumo de café, OH, té, tabaco
• Mejorar musculatura pélvica.
• Evitar medicamentos que pueden provocar incontinen-
cia urinaria
• Micción programada: antes de salir

Medidas específicas:
• IU de urgencia: El tratamiento médico está indicado en
los pacientes que presentan incontinencia tipo urgencia
secundaria a inestabilidad vesical (contracciones invo-
luntarias del detrusor). En estos casos la administración
de Anticolinérgicos relajantes del músculo liso, puede
mejorar la sintomatología al frenar la hiperactividad ve-
sical, previamente hay que asegurarse que no exista una
infección urinaria, ni residuo post miccional. Fármaco de
elección es el cloruro de trospio que se administra una
vez al día 20 mg a 60 mg día, sus RAM son: xerostomía y
constipación. También puede usarse cloruro de oxibuti-
nina que se dosifica 5 mg cada 8 horas , sus principales
efectos adversos son: xerostomía ,constipación y somno-
lencia.
• IU de esfuerzo: Ejercicios pelvianos, estimulación eléctri-
ca, α-adrenérgicos, estrógenos, cirugía.
• IU por rebosamiento: Tratar la obstrucción y en caso de

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Infección Urinaria Alta Y Baja
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Completo
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Más frecuente en mujeres.
• Generalmente monomicrobiano.
• Agente más frecuente: E. Coli. (75 a 95)
• Diagnóstico clínico y de confirmación bacteriológica.
• Imágenes en sospecha de complicación.
• Tratamiento ITU baja: 3-5 días, ITU alta: 10-14 días.
Caso Clínico Tipo
Mujer joven, sexualmente activa, que consulta por historia
de 3 días de evolución de disuria, polaquiuria, tenesmo y re-
fiere orinas turbias. Al examen físico, en buenas condiciones
generales, hemodinámicamente estable, afebril. Puño percu-
sión (-).
Definición
Invasión y multiplicación de microorganismos en la vía urina-
ria, desde el meato uretral hasta el riñón.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Clasificación:
• ITU baja: uretritis, cistitis.
• ITU alta: pielonefritis.
• ITU complicada: cuando hay factores anatómicos, funcio-
nales, del agente y del paciente que pueden generar una
evolución tórpida. Ejemplo son las alteraciones anatómi-
ca o funcional del tracto urinario (obstrucción, litiasis, dis-
función miccional, catéter a permanencia, embarazo) o
comorbilidad (inmunosupresión, DM, Insuf. renal). Cual-
quier ITU en hombre.
• ITU recurrente: más de 3 episodios en 1 año o más de 2
en 6 meses.
• Recaída: < 2 semanas después de tratamiento, por el
mismo germen (< frec), asintomáticas, requieren trata-
miento largo.
• Reinfección: > 2 semanas después de tratamiento, sinto-
máticas, generalmente por otro microorganismo (> frec),
requieren tratamiento corto.
• Bacteriuria asintomática: Crecimiento bacteriano mayor
a 100.000 UFC sin repercusión sintomática. Más frecuen-
te en mujeres (tto solo en embarazadas, previo a instru-
mentalización o cirugía de vía urinaria o previo a grandes
11
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
cirugías).
Epidemiología: La ITU es una de las infecciones bacterianas
más frecuentes. Afecta especialmente al sexo femenino. 50-
70% de mujeres tendrá una ITU en su vida. 20-30% ITU a re-
petición. En RN es mayor en hombres por mayor frecuencia
de malformaciones genitourinarias. En hombres las ITU au-
menta con edad (> 60 años) por hiperplasia prostática.
Etiología: Generalmente monomicrobianas (95%). Comuni-
dad: 75- 95% E. coli. Otros: Klebsiella spp, Proteus spp, Esta-
filococo saprophyticus, enterococcus spp. Hospitalizados o
ITU complicada: 50% E.coli. Aparte de los anteriores consi-
derar: Pseudomonas, Enterobacter spp, Acinetobacter spp,
Citrobacter spp, Serratia spp, Estafilococo epidermidis. Uro-
cultivo(+) ≥ 100.000 UFC. Polimicrobianas 10-25% en institu-
cionalizados.
Etiopatogenia: Relación entre huésped (predisposición a in-
fección) y agente (virulencia, capacidad de adherencia a uro-
telio). Lo más frecuente es vía de infección ascendente.
También puede ser hematógena o por extensión directa.
Fact. De riesgo: relaciones sexuales frecuentes (> 3v/sem en
30 días previos), ITU en 12 meses previos, DM, uso reciente
de antibióticos, 1° episodio de ITU antes de los 15 años, ma-
dre con ITU recurrente, nueva pareja sexual el último año,
incontinencia urinaria, uso de espermicida, uso de tampón,
alteración anatómica o funcional renal, sondaje crónico.
Diagnóstico
Clínico:
• ITU baja: Disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo, dolor hipo-
gástrico, orinas turbias y de mal olor.
• ITU alta: A veces precedido por síntomas urinarios. Do-
lor lumbar, fiebre, náuseas, vómitos. Puño percusión (+),
CEG.
Laboratorio:
• Sedimento de orina: Leucocitos, piocitos, bacterias, nitri-
tos positivo (recordar que hay bacterias que no produ-
cen nitritos como las Pseudomonas spp, Acinetobacter
spp), GR.
• Urocultivo: Recuento (>100.000 UFC/ml). En punción
suprapúbica cualquier número es significativo. Antibio-
grama.
Puede haber bacteriuria asintomática (Frecuente en emba-
razadas y ancianos): En embarazadas tratar siempre, en an-
cianos se recomienda no tratarlas ya que en 6 meses más de
la mitad de los casos reaparece y solo estaríamos haciendo
selección de cepas.
Siempre urocultivo si: Clínica atípica, recurrencia precoz de
síntomas, sospecha PNA.
Imágenes: Siempre en sospecha de ITU complicada Eco /
TAC (ideal) si: dg incierto de PNA, presentación severa, res-
puesta clínica inadecuada a las 48 horas de iniciado los an-
tibióticos, sospecha de obstrucción de vía urinaria o forma-
ción de absceso.
Tratamiento • En menores de 5 años.
• ITU recurrente.
ITU baja no complicada: No requiere Urocultivo (UC) pre ni
post tratamiento.
• Cefalosporina 1°G (cefadroxilo 500 mg. cada 12 hr) /ni-
trofurantoina (100 mg cada 6-8 hrs) Por 5 días.
• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500 mg. cada 12 hr, le- Autor / Editor Año
vofloxacino 500 mg día)/cotrimoxazol Por 3 días. Diego Cáceres 2017

ITU baja complicada: Iniciar tratamiento empírico después

de tomar UC pre tratamiento. Tratar idealmente por 7 días.
UC control tras 48 horas de terminado tratamiento.
ITU alta no complicada: Iniciar tratamiento empírico después
de tomar UC. No requiere UC post tto. Tratar por 10 – 14 días
con cefalosporina 1° G o quinolonas.

ITU alta complicada: Tratamiento empírico después de tomar

UC. Tratamiento por 10-14 días y control con UC. Iniciar trata-
miento parenteral por 48-72 hrs (ceftriaxona 1 gr cada 12 hrs
ev) y luego oral (Cefadroxilo 500 mg cada 12 hrs, cefuroxime
500 mg cada 12 hrs). Si sintomatología no cede en 48 hr- 72
hr, evaluar la toma de imágenes (Eco/ TC).

Criterios de hospitalización en ITU alta:

• Embarazo.
• Sepsis.
• Clínica de complicación local (Dolor desproporcionado,
hematuria franca, masa en fosa renal).
• Comorbilidad (DM, Cardiopatía etc.).
• Insuficiencia Renal Aguda.
• Mala respuesta a tratamiento tras 48 horas.
• Paciente mala tolerancia oral.

ITU recurrente:
• No complicada en mujer joven: profilaxis post coital
(nitrofurantoina 100 mg, ciprofloxacino 250 mg, cotri-
moxazol 1 comp, norfloxacino 200 mg; por una vez), tra-
tamiento automedicado (cotrimoxazol, ciprofloxacino,
norfloxacino por 3 días)
• No complicada en mujer postmenopáusica: estrógenos
tópicos..
• Asociada a alteración anatómica o funcional: profilaxis
permanente (Nitrofurantoína 50-100 mg, cefalosporinas
de 1° G, ciprofloxacino 125-250 mg; en una toma diaria).

Seguimiento
Controlar con urocultivo: ITU alta y baja complicada post tra-
tamiento.
Indicaciones para estudiar ITU:
• Hombres.
• Sospecha de persistencia bacteriana.
• Sepsis grave.
• Mala respuesta a tto.
• Diabéticos.
• Antecedente de litiasis, malformaciones, vejiga neurogé-
nica.
• Aparición de gérmenes atípicos (pseudomona, proteus).

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Infección Urinaria Específica
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• La TBC urinaria da una piuria ácida.
• El diagnóstico se confirma con cultivo en medio selectivo
o PCR.
• La bacteriuria asintomática se trata en mujeres embara-
zadas.
• Se recomienda tratamiento largo con posterior control
por examen de orina.
Caso Clínico Tipo
Paciente masculino de 48 años, consulta por dificultad mic-
cional y dolor suprapúbico, se instaura un tratamiento anti-
biótico… A los siete días consulta de nuevo por alteración
del estado general, fiebre y orina hemática. Al interrogatorio
dirigido, refiere haber vivido muchos años en una cárcel.
Definición
Son infecciones urinarias que se producen en situaciones
especiales, ya sea por la condición del paciente (que de-
termina un enfrentamiento o manejo diferente) o porque el
germen que las produce no es de los típicos. En este caso se
revisarán las ITU causadas por tuberculosis, las ITU en emba-
razadas y las ITU en pacientes con sondas.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
1) TBC Urinaria: La tuberculosis urinaria es generalmente
causada por Mycobacterium tuberculosis. Se estima que en-
tre el 4 y 20% de los individios con TB pulmonar desarrollan
infección urinaria, sobretodo en paises en vías de desarrollo.
La latencia puede ser de 10 a 40 años declarándose en ge-
neral antes de los 50 años. Primero, se forman granulomas
microscópicos que evolucionan a papilitis necrotizante pu-
diendo llevar a una destrucción del parénquima. El paso de
las bacterias a la vía excretora provoca inflamación con este-
nosis e hidronefrosis secundaria.
2) ITU en embarazo: Se estima que entre el 2 y 7 % de las em-
barazas cursarán con bacteriuria asintomática. El embarazo
aumenta el riesgo de padecer una bacteriuria asintomática
(BA) o una infección urinaria (ITU) por hidronefrosis, aumento
del ph y de la glucosa en la orina, aumento del reflujo vesi-
coureteral. Los gérmenes más frecuentes son enterobacte-
13
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
rias. La BA y la ITU se asocian a complicaciones como parto
prematuro, recién nacido con bajo peso y mortalidad fetal.
3 ) ITU en Pacientes sondados: Son la principal causa de Bac-
teremia en las infecciones nosocomiales. La bacteriuria en
paciente sondado puede cursar con o sin piuria y es habitual
el aislamiento de patógenos con altas tasas de resistencia.
En pacientes con sondaje de corta duración es habitual las
infecciones monomicrobianas, sin piuria, y rara vez cursa
con bacteremia.En pacientes con sondaje más prolongado
la mayor parte presenta infecciones polimicrobianas, lo que
hace su manejo más complicado. Su mortalidad es cercana
al 10%.
Diagnóstico
1) TBC urinaria: Los síntomas son leves: microhematuria, do-
lor vago en flanco o cólico renal. Si hay afectación vesical:
polaquiuria, piuria ácida y urocultivo negativo al examen de
orina. El diagnóstico se hace por 3 muestras sometidas a cul-
tivo de M. tuberculosis en medio selectivo o por PCR de ori-
na en busca del RNA del bacilo. En la pielografía, se pueden
ver cavernas comunicando con el sistema colector, estenosis
pielo-ureterales, microvejiga, hasta exclusión renal.
2) ITU en embarazo: El diagnóstico de BA/ITU es median-
te la clínica, el urocultivo(más de 100.000 UFC/ml colonias),
y el sedimento de orina (leucocituria). Una cistitis presenta:
disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, orina maloliente, he-
maturia. En caso de pielonefritis, se agregan alteración del
estado general, fiebre, escalofríos, dolor lumbar intenso y
constante, puño-percusión lumbar positiva. La Bacteriuria
asintomática, como su nombre lo indica es la alteración del
examen de orina sin sintomas.
3) ITU en paciente sondado: En todo paciente con sonda y
que esta se mantenga más de una semana se debe sospe-
char una bacteriuria, puede cursar desde cuadros totalmen-
te asintomático, hasta con CEG. Una parte importante de los
pacientes presentan bacteriuria asintomática polimicrobiana
sin piuria, por lo que sospecha y urocultivo seriados, son im-
portantes para diagnóstico. Otros pacientes presentan cua-
dros más típicos, con fiebre, puño percusión,etc.
Tratamiento
1) TBC urinaria: El tratamiento es el mismo que él de la TBC
(rifampicina, isoniacida, pirazinamida). Puede ser necesaria la
cirugía en caso de complicaciones.Tratamiento por especia-
lista.
2) ITU embarazada: En mujeres embarazadas se recomienda
un tratamiento empírico, luego ajustado al antibiograma, con
pautas largas (cefalosporinas, aminopenicilinas). Se realiza
control con urocultivo y examen de orina a las 2 semanas de
terminado el tratamiento. Se recomienda dejar con profilaxis
antibiótica una vez resuelto el cuadro. Derivar a ginecólogo.
 3) ITU en paciente con sondaje: En pacientes asintomático.
La mayor parte de los autores recomienda cambiar el catéter
y administrar una pauta antibiótica de corta duración en pa-
cientes de riesgo como ancianos, o comorbilidades graves,
usar de forma empírica según ecología bacteriana del lugar.

En pacientes sin factores de riego puede ser suficiente con el

cambio de sonda En pacientes sintomáticos siempre tratar y
cambiar catéter de regla, iniciar tratamiento empírico y des-
pués ajustar según antibiograma , siempre hay que tener en
cuenta infección por Pseudomonas ssp y Enterococcus ssp
y una buena aproximación debería incluir actividad contra
ellos como imipenem o meropenem. Este tratamiento es de
curso de especialistas como infectólogos.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Autor / Editor Año

Victor Valdes 2016

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Urolitiasis
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• El cólico renal es la manifestación más común.
• El examen de elección es el pieloTAC.
• En litiasis menores de 4 mm se preferirá el manejo mé-
dico.
• En litiasis mayores de 6 mm se preferirá iniciar con ma-
nejo quirúrgico.
Caso Clínico Tipo
Paciente de sexo masculino de 40 años consulta al servicio
de urgencia dolor en la región lumbar derecha que el pa-
ciente manifiesta 10/10 en EVA, al observar, nota que se pa-
sea inquieto, incapaz de permanecer en la camilla.
Definición
Formación de agregados policristalinos (cuerpos extraños )
al interior de la vía urinaria, conformados por una matriz ge-
nerada a partir de concentraciones variables de cristales y
elementos orgánicos.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Epidemiología: 10% de la población mundial presenta enfer-
medad litiásica. Se presenta mayoritariamente entre los 30 y
60 años, con un peak a los 50 años. El 50% de los enfermos
presenta más de un cólico en un plazo de 5 años. Mayor pro-
porción de pacientes hombres en relación 2:1 con respecto
a mujeres.
Hipótesis de la formación de cálculos:
• Teoría de la supersaturación de solutos en la orina, que
depende del pH y temperatura, donde esta sobresatura-
ción lleva a la nucleación, cristalización y crecimiento del
cálculo.
• Teoría de inhibidores de la cristalización, la falta de estos
produciría la cristalización. (Inorgánicos: citratos; orgáni-
cos: proteínas del epitelio renal).
• Teoría de la epitaxia, crecimiento de cristales sobre otras
redes cristalinas (oxalato de calcio por fuera, ácido úrico
al centro.
Análisis de litiasis:
Litiasis cálcica (80%): oxalato cálcico, carbonato cálcico, fos-
15
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
fato ácido de calcio.
Litiasis no cálcica (20%): Ácido úrico, estruvita, cistina, indi-
navir.
Diagnóstico
Las litiasis pueden ser un hallazgo durante una exploración
con imágenes por otros motivos, cuando se manifiesta clíni-
camente puede ser de distintas formas:
1) Cólico renal: El diagnóstico debe sospecharse frente a
un cuadro de dolor característico de la obstrucción de la
vía urinaria y corresponde a la forma más frecuente de pre-
sentación de esta enfermedad, característicamente de inicio
abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar
al paciente. Se acompaña de intranquilidad psicomotora,
distensión abdominal náuseas y vómitos. Esta sintomatolo-
gía se explica por la sobredistensión de la cápsula renal y
su inervación parasimpática.El diagnóstico diferencial debe
ser con cólico biliar, pancreatitis aguda, apendicitis aguda,
salpingitis,diverticulitis,lumbalgia entre otros.
2) Síndrome miccional irritativo: Se produce cuando el cálcu-
lo se encuentra en el uréter yuxtavesical o intramural, lo que
origina inflamación e irritación , que se traduce en polaquiu-
ria,tenesmo, disuria.
3) Hematuria: De cuantía variable, aunque suele presentarse
en el 90% de los casos, muchas veces pasa inadvertida por
ser microscópica, aunque la ausencia de ella no descarta la
litiasis.
4) Complicaciones clínicas de litiasis:
• Obstrucción/anuria: La capacidad de obstrucción de-
pende del tamaño y morfología, el 90 % de las litiasis me-
nores de 5 mm se expulsan espontáneamente.En caso de
obstrucción completa existen una serie de mecanismos
compensadores como la dilatación de la vía excretora, lo
que hace que disminuya el dolor.La prolongación de la
obstrucción puede producir una perdida irreversible de
la función renal si paciente es monorreno o la obstruc-
ción es bilateral.
• Infección urinaria y litiasis: La relación infección urinaria
y litiasis es multifactorial, el cálculo al obstruir favorece la
estasis de la orina y la colonización y crecimiento bacte-
riano, en sentido inverso las ITU por gérmenes ureolíticos
favorece la litogénesis por cálculos infecciosos. La infec-
ción de la orina por arriba de la obstrucción es una com-
plicación que por su potencial gravedad de desarrollar
una shock séptico, debe ser siempre tenida en cuenta.
Además es factor de riesgo para lesiones neoplásicas y
de pielonefritis xantogranulomatosa.
• En riñón trasplantado : Especial atención porque las litia-
sis se desarrollan sin dolor por la denervación del injerto
y cursan con deterioro progresivo de la función renal.
Es posible orientarse sobre la ubicación del cálculo dado
que su ubicación se proyecta a los dermatomos y raíces ner-
viosas correspondientes. Es así como en los cálculos renales,
piélicos y del uréter alto se produce un dolor en fosa lumbar,
se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior
del mismo lado. En cálculos del uréter medio y bajo el dolor
se desplaza hacia el hipogastrio y área inguinoscrotal o del
labio mayor ipsilateral. De ubicarse el cálculo en el uréter in-
tramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia
miccional. Si la litiasis es bilateral o bien unilateral en pacien-
te monorreno puede haber anuria y falla renal. Clásicamente
por anatomía existen 5 lugares donde por estrechez de la luz
del los conductos excretores podrían ubicarse los cálculos,
los cuales son en orden de proximal a distal, a) infundíbulos
caliciales, b) la unión pielocalicial, c) el cruce de uréter con
los vasos ilíacos, d) el deferente o arteria uterina y e) la unión
ureterovesical.
El examen de elección para certificar el diagnóstico es el pie-
loTAC, que corresponde a un TAC sin contraste del sistema
urinario. Permite evidenciar un cálculo en cualquier parte
del sistema urinario , tamaño y la densidad para decidir con-
ducta. Es operador independiente,el tiempo de examen es
corto,bajo artefactos en imágenes, costo relativamente bajo,
altamente sensible y específico,ventaja de pesquisar otras
patologías, Otros exámenes de utilidad son la Rx renal y ve-
sical simple ya que teóricamente el 80% de los cálculos son
radiopacos (a base de calcio), pero en la práctica no es así,
porque el cálculo puede ser pequeño (<2 mm ) y no ser visi-
ble, además puede ser enmascarado por estructuras óseas (
huesos, cartílagos osificados, calcificaciones de tejidos blan-
dos) o asas intestinales,un examen bien útil es la ecografía
renal que permite detectar las litiasis radiopacas, las radiolú-
cidas,y los cálculos de baja densidad radiológica, valorando
su inclusión o dependencia en una masa o la existencia de
lesiones asociadas, además es el único método aplicable
con seguridad en las embarazadas; otros exámenes serían la
pielografía de eliminación, uroRM.
Son factores de riesgo para la formación de cálculos de cal-
cio:
• Hipercalciuria:> 200 mg /24 horas ( 40 a 60 % de los pa-
cientes )
• Hiperuricosuria: > 800 mg/24 horas ( 25%)
• Hiperoxaluria : > 45 mg/24 horas
• Hipocitruria: < 250 mg/24 horas
• Volumen urinario <1 L
• pH ácido < 5,5
• Hipomagnesiuria <50 mg
• Cistinuria >250 mg/g
• otros: Déficit de vitamina A, sedentarismo, malformacio-
nes urinarias.
Si es posible analizar de qué tipo son los cálculos ,los que se
pueden clasificar como:
• Cálculos de calcio
• Litiasis cálcica idiopática
• Hipercalciuria
• Hipocitruria
• Hiperuricosuria
• Hiperoxaluria
• Bajo volumen urinario
• Sin factores de riesgo identificados
• Litiasis cálcica secundaria
• Hiperparatiroidismo
16
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• Acidosis tubular renal tipo I
• Sarcoidosis
• Hiperoxaluria
• Fármacos
• Cálculos de ácido úrico
• Litiasis infecciosa
• Cálculos de cistina
Diagnostico Diferencial: Colico Biliar, colecistitis aguda, pan-
creatitis aguda, ulcera peptica, Diverticulitis, apendicitis agu-
da, sindrome escrotal agudo, Quiste ovarico complicado.
Tratamiento
El tratamiento del paciente con litiasis urinaria se dirige a eli-
minar la litiasis y a evitar su recidiva. El tratamiento del cólico
renal consiste en hidratación,calor local, AINES (diclofenaco,
dipirona sódica), tamsulosina . Los antiespasmódicos no tie-
nen indicación en esta patología.
Indicaciones de hospitalización: Embarazo (riesgo de trabajo
de parto), paciente monorreno, fiebre o ITU demostrada, IRA
(cólico bilateral, o ante monorreno funcional, se caracteriza
por anuria), descompensación de patología de base, colico
renal que no cede el dolor, hematuria macroscopica severa y
transplantado renal.
En caso de recidiva se recomienda un estudio metabólico
(Análisis del conjunto de parámetros bioquímicos necesarios
para determinar cual o cuales son las alteraciones metabó-
licas que predisponen o son causales de patología litiásica)
, que sera realizado por especialista, es controversial en los
pacientes con evento único.
Como medidas generales a los pacientes mientras recurren a
especialista se recomienda elevada ingesta de líquidos,que
permita una aumento de la diuresis, procurando mantener
una densidad urinaria < 1.025, que producirá una disminu-
ción de saturación urinaria, recomendar evitar sobrepeso,
alimentación baja en sodio y proteínas (en caso de litiasis
oxalocálcica).En caso de litiasis úrica, restringir alimentos
ricos en ácido úrico y administrar alopurinol ( en pacientes
con función renal normal). En caso de cálculos de estruvita la
efectividad de tratamiento médico pasa por la exéresis total
del cálculo, ya así y todo la recidiva es del 20%.
Decisión quirúrgica, realizada por el especialista, tomando
en consideración el diámetro del cálculo, que entrega una
estimación de la probabilidad de expulsión:
• ≤ 4mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 90%
• 5 a 6mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 50%
• ˃ 6mm: Probabilidad de expulsión espontánea menor de
15%.
El tiempo límite de espera para la expulsión es 1 mes, inde-
pendiente del tamaño del cálculo, ya que la probabilidad de
expulsión espontánea es solo del 5% y el quiebre respecto
a ITU es mayor. Para comprobar la expulsión se solicita una
imagen igual a la utilizada para el diagnóstico.
Manejo quirúrgico:
Alternativas quirúrgicas:
• Litotricia extracorpórea (LEC/SWL)
• Nefrolitotomía percutánea (NLP/PCNL
• Ureteroscopia
• Cirugía abierta

Nefrolitotomía percutánea (NLP/PCNL): Tratamiento de elec-

ción para litiasis coraliforme (monoterapia)
Uréter proximal (hasta el inicio de la arteria sacro iliaca): Lito-
tripsia extracorpórea
Uréter medio y distal: Ureteroscopia
Contraindicaciones absolutas de Litotricia extracorpórea:
• Trastornos de la coagulación
• Riñón no funcionante no recuperable
• Obstrucción completa distal al cálculo
• Pielonefritis aguda o pionefrosis
• Embarazo

Seguimiento
A fin de reducir la probabilidad de recurrencia los pacien-
tes deben mantener una hidratación que permita una orina
siempre con densidad < 1.025, actividad física, disminuir el
aporte proteico y de sal, no es necesario disminuir el consu-
mo de calcio.El especialista debe decidir si realiza un estudio
metabólico , el tratamiento y estudio es personalizado.

Autor / Editor Año

Diego Cáceres 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Priapismo
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Trastorno de la erección por exceso de esta
• Síndrome compartimental de los cuerpos cavernosos
• Diagnóstico clínico: Dolor peneano + erección manteni-
da con examen físico que constata erección con glande
blando.
• Lo más común es que sea de causa idiopática, descartar
causas asociadas.
• Manejo inicial sintomático y resolución definitiva por es-
pecialista.
Caso Clínico Tipo
Varón de 40 años consulta al servicio de urgencia, por erec-
ción mantenida de cinco horas de evolución que se torna
molesta para él. Al examen físico se constata la erección,
glande blando y signos de consumo reciente de alcohol.
Definición
• Clasificado dentro de los trastornos de la erección. Con-
siste en erección patológica que no retorna a su estado
flácido por un periodo prolongado (>4 horas), sin mediar
estímulo físico ni psicológico (se prolonga más allá del
acto sexual o no tiene relación con la estimulación se-
xual).Característicamente el proceso se limita a los cuer-
pos cavernosos, sin incluir el glande.
• Constituye una urgencia urológica ya que sin un trata-
miento adecuado, conduce en un 50 a 80% a impotencia
irreversible.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
• Junto a la parafimosis, las grandes causas de dolor pe-
neano agudo.
• Incidencia generalmente baja, series muestran inciden-
cia de 0,3- 0,5 casos por 100.000 habitantes año. Sin em-
bargo, se encuentra un peak bimodal de incidencia en
niños de 5 y 10 años y adultos entre 20 y 50 años.
• Incidencia ha ido aumentando debido al uso progresivo
de inyecciones intracavernosas para tratamiento de dis-
función eréctil
Suele ser de causa idiopática, destaca como causa secunda-
18
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
ria de:
Fármacos:
• Vasoactivos intracavernosos: Papaverina, Prostaglandina,
Fentolamina
• Anticoagulantes
• Antihipertensivos: B-bloqueantes, antagonistas del cal-
cio, hidralazina,
• Agentes hormonales: Testosterona y sus derivados, anta-
gonistas de estrógeno (tamoxifeno).
Hábitos: Alcohol, Marihuana.
Morbilidad:
• Neoplasias hematológicas: Linfoma, Leucemia, mieloma
múltiple.
• Alteraciones de Glóbulos rojos: Anemia de células falci-
formes, Policitemia
• Metabólicos: DM, Gota, síndrome nefrítico, amiloidosis
• Neurológico: Shock medular, raquiestenosis, etc.
El priapismo es un síndrome que produce daño por isque-
mia de tejidos. La erección dolorosa y la rigidez disminuye
el flujo sanguíneo cavernoso, por lo tanto con el pasar de las
horas, se genera un fenómeno veno-oclusivo que no permi-
te drenaje venoso, generando un síndrome compartimental,
produciendo in situ un ambiente hipoxico y acidotico, por lo
que es considerado una Urgencia Urológica.
La exposición prolongada del músculo liso corporal a estas
condiciones resulta en un daño irreversible del tejido eréctil
con la subsiguiente fibrosis corporal, que puede llevar a dis-
función eréctil permanente. Además el fenómeno isquémi-
co prolongado y su subsecuente síndrome compartimental
pueden llevar a necrosis peneana.
El priapismo Arterial o no isquémico es la presentación me-
nos frecuente, causado por flujo sanguíneo cavernoso no
controlado. La erección generalmente no es dolorosa a di-
ferencia de la forma mas clásica y no tiene máximo grado
de rigidez, de modo que no es un síndrome compartimental,
por lo tanto, no representa una urgencia médica. Suele estar
en contexto de traumas urológicos o pélvico (Por ejemplo, el
trauma en una caida en bicicleta o posterior a procedimien-
tos urológicos).
Diagnóstico
Es de diagnóstico clínico. El diagnóstico del priapismo (sín-
drome compartimental de los cuerpos cavernosos) se basa
generalmente en la historia clínica de dolor peneano y erec-
ción mantenida.
Indagar también en la anamnesis por posibles etiologías que
expliquen el cuadro.
• Ocurrencia de episodios anteriores
• Fármacos: Inyecciones intracavernosas de fármacos va-
soactivos para disfunción sexual, ACO, Neurolépticos,
Antidepresivos
• Hábitos: Consumo de OH (el más importante), drogas.
• Antecedentes mórbidos: Enfermedades Hematológicas
(Anemia de células falciformes), neoplasias
Al examen físico se constata erección de los cuerpos caver- o complicaciones (necrosis). Se debe derivar a especialista
nosos y no del tejido esponjoso, por lo que el glande se man- siempre.
tiene blando.

Se recomienda añadir pruebas generales de laboratorio ta-

les como un hemograma, además según sospecha etiológi-
ca podría justificarse: frotis, electroforesis de hemoglobina, Autor / Editor Año
uroanálisis (para búsqueda de metabolitos de cocaína o Francisco Weber 2017
drogas psicoactivas), etc. . El antígeno específico prostático
se recomienda también con el fin de excluir la posibilidad
del cáncer invasivo de próstata que pueda comprometer los
cuerpos cavernosos.
Si el médico general se encuentra capacitado podrá evaluar
el estado del flujo sanguíneo corporal, mediante la aspira-
ción de la sangre cavernosa (para evaluar el color, consis-
tencia y análisis gasométrico;alta saturación de oxígeno), en
caso de no estar capacitado debe derivar de urgencia.
Mediante ultrasonido dúplex Doppler peneano puede eva-
luarse el flujo sanguíneo y eventualmente repetirse poste-
riormente al fin del tratamiento para valorar continuamente
el flujo arterial cavernoso.

Tratamiento
En caso de diagnosticar un priapismo no isquémico, basta
con analgesia indicada, evaluar evolución y eliminar desen-
cadenantes para evitar nuevos episodios

En caso de diagnosticar un priapismo isquémico debe ini-

ciarse de inmediato tratamiento:
Para aminorar la sintomatología del paciente, y aplicar de
modo óptimo la terapia se anestesia el pene realizando blo-
queo de nervio dorsal o subcutáneo del cuerpo del pene y/o
administración de analgesia de modo sistémico.

Luego se procede a administración de agentes farmacológi-

cos intracavernosos con o sin aspiración corporal.
De elección: Fenilefrina 300- 500 mg intracavernosos c/5-10
min, dosis máxima: 1,5 gr
Además, Se sugiere monitorización cardiopulmonar si está
disponible y el paciente debe ser evaluado por especialista.

Pronóstico:
El indicador pronóstico más importante de la conservación
de la función eréctil es dependiente de la duración del pria-
pismo, es decir, la intervención oportuna y rápida es necesa-
ria.
Los hombres con menos de 24 horas de priapismo tienen un
92% de probabilidad de volver al mismo estado de función
eréctil previo al priapismo vs el 22% si el episodio priapístico
tenía una duración mayor a 7 días.

Seguimiento
Es recomendable facilitar un estricto control ambulatorio, ya
que la recurrencia precoz es común. Hospitalizar en caso de
recurrencia precoz o necesidad de tratamiento quirúrgico

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Torsión Testicular
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Constituye una urgencia urológica.
• Debe diferenciarse de la torsión de hidátide y la or-
quiepididimitis.
• Debe resolverse antes de 6 horas.
• Ante la duda diagnóstica se debe proceder con la explo-
ración quirúrgica
Caso Clínico Tipo
Paciente de 15 años consulta de madrugada al servicio de
urgencia por dolor súbito, muy intenso, de uno de sus testí-
culos. Al examen físico presenta testículo muy sensible, enro-
jecido y edematoso.
Definición
Cuadro clínico caracterizado por dolor testicular de comien-
zo súbito, muy intenso, producido por una torsión del cordón
espermático lo que determina un cese del flujo sanguíneo en
forma aguda al testículo. Puede ser producido por laxitud de
la unión ligamentosa del testículo y la pared escrotal. Forma
parte del diagnóstico diferencial del síndrome escrotal agu-
do. Es una urgencia urológica.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La torsión ocurre por una mala implantación de la vaginal del
testículo. Esto permite al testículo quedar suspendido dentro
de la bolsa escrotal como una fruta de un tallo, y por lo tanto
pueda girar sobre sí mismo sin restricciones Al girar el tes-
tículo sobre el pedículo se condiciona una oclusión venosa
que con el transcurso de las horas lleva a edema, y subsi-
guiente oclusión arterial que lleva a una necrosis. El proceso
ocurre rápidamente y por lo general está instaurado a las 6
horas del accidente. Si la irrigación no se restablece en un
lapso de 6 horas se produce infarto testicular y consecuente
infertilidad por respuesta inmune contra celulas germinales
del testículo contralateral. En la medida que transcurre el
tiempo las oportunidades de que sea reversible son meno-
res y en general a más de 24 horas de ocurrido el accidente
la gónada está necrosada y pérdida. Con frecuencia se aso-
cia a criptorquidia, así como también a anomalías congénitas
en el cordón espermático. La interrupción del flujo sanguí-
neo es la causa del dolor de tipo isquémico.
20
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Diagnóstico
Diagnóstico es clínico: Es la causa más importante del dolor
testicular o escroto agudo. El omitir este diagnóstico lleva de
manera inequívoca a la pérdida de la gónada. Por lo tanto,
siempre se debe considerar como primera opción diagnósti-
ca y hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías de
escroto agudo no subsidiarias de tratamiento quirúrgico. La
torsión testicular es la causa más común de dolor escrotal en
pre-púberes y adolescentes, dato que debe estar presente
en los médicos de primer contacto. El diagnóstico oportu-
no permanece siendo muy exclusivo y la tasa de salvamento
está en relación con el intervalo entre el inicio de los sínto-
mas y el tratamiento quirúrgico. Es de diagnóstico clínico
que se confirma por medio de ecografía doppler.
Clínica: dolor localizado a uno de los testículos de inicio
brusco, intenso, puede asociar náuseas y vómitos, es común
que se produzca durante el sueño, ejercicio brusco o trauma-
tismos testiculares que activan el reflejo cremasteriano. Pue-
de existir el antecedente de molestias similares. En la medida
que transcurren las horas, el dolor puede ir disminuyendo
de intensidad, y los signos inflamatorios aumentando. Puede
desaparecer la torsión de forma espontánea desaparecien-
do la clínica.
Al examen físico: Paciente en bipedestación: Testículo muy
sensible ,la palpación es muy dolorosa; enrojecimiento y
edema escrotal; ascenso y pérdida del eje testicular; palpa-
ción anterior del epidídimo que se palpa en posición ante-
rior y aumentado de volumen ; pérdida del reflejo cremas-
teriano; dolor no cede al ascender el testículo [Prehn (-)],se
incrementa el dolor la elevación del testículo hacia el anillo
inguinal. Testículo ascendido y horizontalizado (signo de
Gouverneur). Si el contralateral (sano) está en la misma posi-
ción (Signo del Angell), Tacto rectal no doloroso.
Pruebas Complementarias:
• Hemograma
• Bioquímica básica
• Sistemático de Orina
• Eco-Doppler
Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial.
Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones infla-
matorias testiculares o epididimarias.
DIagnostico Diferencial: Torcion de anexos testiculares (cau-
sa mas frecuente de síndrome escrotal agudo) y Orquiepidi-
mitis aguda.
Tratamiento
Todo escroto agudo es una torsión testicular hasta que no
se demuestre lo contrario y se debe proceder de acuerdo.
El diagnóstico es clínico, las ayudas por imágenes, Ecogra-
fías, Eco-Doppler son solo herramientas adicionales, no se
debe condicionar el diagnóstico y aún menos la conducta a
seguir con estas ayudas diagnosticas. Ante la sospecha de
una torsión testicular la conducta debe ser la exploración
escrotal inmediata por vía escrotal y la fijación del testículo
contralateral. No se recomienda la desrotación manual, hay
un porcentaje de torsión medio-lateral en que la detorsión
manual en el mismo sentido puede empeorar el cuadro. El
tratamiento definitivo es la orquidopexia bilateral. En caso de
infarto testicular se procederá con orquiectomía.

Seguimiento
Realizado por el especialista.

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Diego Cáceres 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Criptorquidia
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Testículo no descendido, que no se puede llevar al es-
croto mediante maniobras y que se encuentra en algún
punto del trayecto normal de descenso.
• Es la afectación congenita del trato urinario más comun.
• Mayor riesgo de cáncer, infertilidad, torsión y hernia in-
guinal.
• Esperar hasta los 6 meses para descenso espontáneo,
luego derivar.
Caso Clínico Tipo
En control de niño sano de los 6 meses, se observa ausencia
de testículo derecho en bolsa escrotal. Con el niño tranquilo,
se trata de movilizar testículo hacia escroto, lo cual no es po-
sible. Paciente es derivado a cirugía infantil.
Definición
Se refiere al testículo no descendido, pero que se encuentra
en algún lugar del trayecto normal de descenso. Si el testí-
culo se presenta fuera de este trayecto se le denomina ectó-
pico. Algunos estan ausentes (debido a agenesia o atrofia).
Si el testículo está ascendido pero desciende fácilmente al
escroto durante el examen y permanece en él, es llamado
testículo retráctil o en ascensor. Esta condición es frecuente
en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un re-
flejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y 7
años, período donde los testículos retráctiles se confunden
fácilmente con la criptorquidia. Después de la pubertad este
reflejo está ausente en casi todos. Por eso, es importante ha-
cer el diagnóstico antes de los 6 meses, ya que después el
reflejo cremasteriano puede confundir el médico.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Debido a una falla en el descenso testicular normal. Se dife-
rencia de testículo retráctil (el que se retrae intermitentemen-
te en el conducto inguinal por contracción del cremáster) y
testículo ectópico (hallado fuera del trayecto normal de des-
censo, por ej. en el perineo).
Ocurre en aproximadamente 3% de los RNT y 30% de pre-
22
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
maturos, ya que el descenso testicular normal ocurre durante
el tercer trimestre del embarazo, resolviéndose la mayoría en
los 6 meses próximos. Al año de edad el 1% persiste, y en
estos es raro el descenso espontáneo. Lo más frecuente es
que se interrumpa su descenso en la fase pre-escrotal o en el
conducto inguinal, siendo más rara su ubicación intraabdo-
minal (solo en 4% de las criptorquidias).
Los testículos no descendidos se clasifican según su localiza-
ción en intraabdominales, canaliculares, ectópicos (perineal,
femoral, inguinal superficial, suprapúbico o escrotal contra-
lateral) y no palpables. El testículo criptorquídico tiene más
riesgo de degeneración maligna, infertilidad, torsión y hernia
inguinal.
Diagnóstico
Es clínico, se debe realizar en adecuadas condiciones de
temperatura y tranquilidad y con las dos manos. Debe mani-
pularse el testículo para descenderlo al escroto. El testículo
retráctil logra mantenerse en este, mientras que el criptorquí-
dico no. Así también, el primero tendrá desarrollo escrotal
completo y el segundo no. Pueden usarse pruebas hormo-
nales e imágenes como ecografía doppler como apoyo diag-
nóstico, pero con baja sensibilidad y especificidad.
En último caso, la laparoscopía ofrece muy buena sensibili-
dad (95%) para localizar un testículo (o su ausencia) si la clíni-
ca no ayuda. La laparoscopía es el método ideal para ubicar
testículos intraabdominales, y es esta última condición la que
más se relaciona con neoplasias malignas. En caso de no en-
contrarse ambos testículos, se debe comenzar el estudio con
pruebas endocrinas y genéticas, que son resorte del espe-
cialista.
Se debe derivar al momento del diagnóstico (indicación de
SOCHIPE).
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico y es realizado por especialista.
La criptorquidia aumenta 35 a 48 veces la incidencia de cán-
cer testicular, especialmente en la localización intraabdomi-
nal. Además, predispone a la torsión y traumatismo testicular.
El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica, ya que
las alteraciones en la línea germinativa en una criptorquidia
comienzan ya desde los 12 meses y existe un descenso es-
pontáneo durante los primeros meses, la edad actual de la
indicación quirúrgica es entre los 6 y los 12 meses.
En caso de criptorquidia postpuberal, atrofia testicular seve-
ra y testículos disgenéticos en estados de intersexo la indica-
ción es la orquidectomía.
En caso de testículos no palpables, en el mismo acto quirúr-
gico se realiza la laparoscopía y el eventual descenso testicu-
lar. Existen distintas técnicas quirúrgicas, pero lo más impor-
tante es liberar el testículo de la región inguinal para permitir
su fácil descenso. La forma de fijarlo (pexia al escroto) varía
entre los distintos centros, entre endopexia o pexia en bolsi-
llo escrotal.

El tratamiento quirúrgico permite:

• Disminuir infertilidad.
• Dejar testículo palpable ante la posibilidad de tumor.
• Prevenir torsión testicular.
• Corregir hernias asociadas.
• Prevenir riesgo traumático severo mayor en testes ingui-
nales.
• Evitar trauma psicológico.

Seguimiento
Esperar hasta los 6 meses para un descenso espontáneo.
Siempre se deriva al momento del diagnóstico al cirujano o
urólogo infantil. (recomendación SOCHIPE).

Autor / Editor Año

Diego Cáceres 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Hidrocele
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• El diagnóstico es clínico.
• Confirmación con estudios NO invasivos: Transilumina-
ción y Ecotomografía testicular.
• El manejo quirúrgico está indicado en casos de molestia
persistente.
Caso Clínico Tipo
Varón de 47 años de edad, sin antecedentes personales de
traumatismos, consulta por aumento de volumen progresivo
e indoloro, que le ocasiona molestias persistentes e incluso
le dificulta realizar las actividades de la vida diaria.
Definición
Cuadro clínico caracterizado por un aumento de volumen es-
crotal fluctuante, no doloroso, debido al aumento del líquido
entre la capa parietal y visceral de la túnica vaginal.
Se puede clasificar en congénito o adquirido, idiopáticos o
secundarios, agudo o crónico y comunicante o no comuni-
cante.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Los hidroceles comunicantes generalmente se desarrollan
como resultado del fracaso del cierre de la tunica vaginal
durante el desarrollo, el líquido alrededor del testículo es el
líquido peritoneal. Los hidroceles no comunicantes no tienen
conexión con el peritoneo, el líquido proviene del revesti-
miento mesotelial de la túnica vaginal.
A) Adultos. El hidrocele corresponde a un proceso reactivo
del testículo a una causa subyacente. La mayoría de las ve-
ces, sobretodo en mayores de 40 años, la causa es idiopáti-
ca, sin embargo hasta un 30% de los tumores testiculares se
presenta con un hidrocele reactivo, sobre todo en pacientes
jóvenes y donde el cuadro ha sido de rápida evolución. Es
por esto que el enfoque corresponde a descartar causas de
gravedad y/o corregible. El hidrocele también puede ser se-
cundario a traumatismos, infecciones, post-varicocelectomía
u otras injurias como la radioterapia.
B) Niños: EL hidrocele congénito es comunicante, por persis-
tencia del conducto peritoneo-vaginal, situación que aumen-
24
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
ta en niños prematuros y se asocia a hernia inguinal. En niños
mayores, usualmente es adquirido y se asocia a las causas
anteriormente mencionadas.
Diagnóstico
Clínico:
Se presenta como un aumento de volumen no doloroso, pro-
gresivo y generalmente produce molestias de orden estéti-
co. Si son muy grandes pueden dificultar la marcha u otras
actividades. Puede ser bilateral. Al examen físico se observa
una masa escrotal, blanda, homogénea, sin signos inflamato-
rios, que engloba al testículo por lo que es difícil de palpar) y
con signo de transiluminación positiva. Ecotomografía testi-
cular: realizar de regla dada la posibilidad de que la etiología
del hidrocele corresponda a un tumor testicular.
En niños es la causa más frecuente de aumento escrotal en
recién nacidos y lactantes menores. Su aspecto es caracterís-
tico por ser de paredes lisas y color azulado por las transpa-
rencias del líquido en su interior. El hidrocele no comunican-
te no cambia de tamaño y va disminuyendo paulatinamente
con la edad, no requiriendo tratamiento. El hidrocele comu-
nicante es aquel que sufre cambios de tamaño durante el
día y en relación a esfuerzos físicos (por aumento de presión
intraabdominal), No es raro que durante el reposo nocturno
se vacié completamente, para al día siguiente volver a lle-
narse y así sucesivamente,lo que indirectamente demuestra
que se asocia a un conducto peritoneo vaginal permeable,
siendo de resolución quirúrgica generalmente luego del año
de edad. Diagnóstico diferencial: Tumor testicular, hernia in-
guinal, hematocele.
Tratamiento
Médico: Observación. En caso de molestias leves se puede
indicar suspensión testicular y analgesia por período corto (2
semanas). El tratamiento es quirúrgico si es a tensión, ocasio-
na dolor o es muy invalidante. El tratamiento del hidrocele
adquirido debe ser dirigido a la causa de origen. La cirugía
consiste en la resección y eversión de la túnica vaginal exter-
na. La punción y evacuación está contraindicada por riesgo
de infección y sangrado y porque el cuadro recidiva rápida-
mente tras esta maniobra.
En niños observar y si persiste, derivar a cirujano infantil al
año. Derivar antes si es a tensión, en caso de crecimiento
acelerado o si se asocia a una hernia inguinal directa.
Seguimiento
Observación, dando especial atención a la mantención o au-
mento de los síntomas.
En niños si persiste derivar al año de edad.
Autor / Editor Año
Diego Cáceres 2017

Hidronefrosis
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• La hidronefrosis puede estar presente en pacientes em-
barazadas por obstrucción de las vías urinarias por el
útero grávido. La hidronefrosis unilateral derecha es la
más frecuente.
• El diagnóstico, la valoración de la evolución y el pronós-
tico son ecográficos.
• La litiasis es la causa más común de obstrucción y conse-
cuente hidronefrosis
• Al resolver la obstrucción puede haber una fase de po-
liuria, esto porque a nivel tubular cuando se ralentiza cró-
nicamente el flujo urinario se genera una insensibilidad
transitoria a la ADH.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 49 años presenta dolor lumbar con irradiación
al flanco e ingle derechos y escroto, con disuria y náuseas.
Ecografía renal: pelvis renal dilatada y distendida en riñón
aumentado de tamaño.
Definición
Es cualquier alteración, aguda o crónica, del transporte de
orina entre las papilas renales y el meato uretral, condicio-
nando una dilatación de la vía excretora por encima del obs-
táculo.
La obstrucción aguda suele ser generalmente reversible, cur-
sando solamente con alteraciones funcionales.
La obstrucción crónica generalmente es asintomática y se
acompaña de graves daños estructurales y al parénquima re-
nal, y puede incluso perder el riñón su función
Riñón dilatado no es sinónimo de patología de obstrucción
renal, pues existen situaciones donde hay dilataciones sin
existir obstrucción, como por ejemplo en la megacaliosis
donde se aprecian dilataciones de los cálices con disminu-
ción del grosor del parénquima, que no ha sido causada por
la obstrucción.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La detención del flujo de orina puede originarse en cualquier
punto entre los cálices renales y la uretra. Su importancia resi-
de en el desarrollo potencial de falla renal, por lo que tienen
importancia la obstrucción urinaria bilateral o la unilateral en
25
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
pacientes monorrenos.
La obstrucción que puede llevar a una hidronefrosis puede
ser:
• Intraluminal: Litiasis, tumores, necrosis papilar y coágulos
• Intraparietal: Estenosis congénita, postinfecciosa, pos-
traumática o isquémica.
• Extraparietal por compresión extrínseca: Uréter retroca-
vo, riñón en herradura, tumores, hiperplasia prostática,
iatrogenia.
• Extraparietal por disfunción neuromuscular: vejiga neu-
rogénica, lesión sobre L1-L3 que lleva a vejiga automáti-
ca, lesión bajo L1-L3 que lleva a vejiga átona, disfunción
pieloureteral y reflujo vesicoureteral (RVU).
Diagnóstico
Imprescindibles son la anamnesis y el examen físico.
Clínica: depende del lugar de inicio y si es aguda o crónica.
Sospecha: síntoma más característico es el cólico renal, en
flanco irradiado a la fosa ilíaca y genitales, si la obstrucción
es a nivel ureteral, o a hipogastrio si es a nivel infravesical.
Este dolor suele ser muy intenso, asocia náuseas, vómitos y
oliguria.
En la obstrucción crónica los síntomas son más solapados e
insidiosos, cursando durante mucho tiempo asintomática.
Los datos clínicos suelen ser secundarios a la insuficiencia re-
nal crónica y la uremia. La insuficiencia renal ocurre cuando la
obstrucción es infravesical, bilateral, o paciente monorreno.
Solicitar Hemograma, exámenes de orina, radiografía simple
de abdomen, ecografía abdominal y renal y urografía intra-
venosa (en algunos casos). Si hay dudas diagnósticas solici-
tar TAC y gammagrafía renal.
En la obstrucción supravesical aguda, la puñopercusión sue-
le ser positiva.
En la obstrucción infravesical aguda lo más característico es
el dolor intenso asociado a globo vesical por retención orina
completa (ROC), sin embargo, suele no existir hidronefrosis,
salvo que la retención sea por semanas.
El hemograma de una hidronefrosis aguda suele ser normal
o presentar una leve leucocitosis. Si el Paciente presenta
ERC, se evidencia anemia; en hidronefrosis aguda es normal,
salvo que sea bilateral, donde la creatinina irá en franco au-
mento.
En la radiografía simple de abdomen si la obstrucción es litiá-
sica, será visible en el 80% de los casos, ya que es el porcen-
taje de cálculos radio opacos. La litiasis es la causa más co-
mún de obstrucción. La ecografía es la prueba fundamental
y la más rápida, para diagnosticar una hidronefrosis, no obs-
tante para litiasis el Pielo TAC sigue siendo la mejor opción.
La urografía intravenosa es una prueba obligada en toda hi-
dronefrosis asintomática, ya que ofrece estimación del grado
de dilatación, nivel de obstrucción, de la causa, e incluso de
la función renal.
Tratamiento
El tratamiento si involucra procedimientos quirúrgicos es re-
sorte de especialista.
Hay que restablecer el flujo urinario dependiendo de la etio-
logía.

Cada entidad clínica requiere un tratamiento específico una

vez resuelto el cuadro agudo.
Cuando se produce un deterioro importante de la función
renal o dolor incontrolable con tratamiento médico, es impe-
rativo derivar de urgencia la o las unidades renales mediante
la colocación de un catéter tipo doble jota o una nefrostomía.
En caso de cólico renoureteral complicado, la obstrucción no
importando la causa, se asociará a infección, pudiendo ser
una urgencia vital, que requiere tratamiento, por el riesgo de
sepsis y shock séptico. Administrar antibióticos en forma em-
pírica y luego de urocultivo adecuados según sensibilidad
bacteriana.

Si la obstrucción es aguda y/o bilateral, la desobstrucción es

urgente, y puede lograrse mediante un sondaje vesical, cis-
tostomía de urgencia o catéter ureteral. En los casos en que
hay obstrucción irreversible de la vía urinaria, es necesario
realizar una derivación urinaria definitiva.
Sin infección,con pérdida completa de función renal, ni si-
quiera en presencia de obstrucción completa y anuria no
suele ser necesario operar de inmediato, debido a la dispo-
nibilidad de diálisis.

Seguimiento
Se debe derivar al especialista y depende de la etiología de
la obstrucción.
En pacientes asintomáticos que tienen función renal normal
deben seguirse en forma seriada con ecografía y cintigrafía
renal para decidir su conducta.

Autor / Editor Año

Diego Cáceres 2017

26
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Caso Clínico Tipo
Prostatitis Aguda
Hombre de 47 años consulta por fiebre de inicio brusco, ca-
Nivel de manejo del médico general: lofríos y disuria. Al tacto rectal se constata próstata muy dolo-
Diagnóstico Específico rosa a la palpación. Sin antecedentes de infecciones urinarias
Tratamiento Completo a repetición.
Seguimiento Derivar

Aspectos Esenciales Definición

• Prostatitis aguda responde a patología infecciosa.
• Suele ser un cuadro séptico, muy doloroso y con sínto-
mas de la esfera irritativa y/o obstructiva
• El masaje prostático está contraindicado en el episodio
agudo, sin embargo, puede ayudar para obtener mejor
rendimiento diagnóstico debido a los estudios microbio-
lógicos derivados
• El esquema antibiótico debe ser de amplio espectro con
una duración mínima de 21 días.
• El absceso prostático constituye una complicación del
cuadro.
Las prostatitis son un grupo de enfermedades que afectan
a la glándula prostática. Tradicionalmente, el término ‘pros-
tatitis’ ha englobado la prostatitis bacteriana aguda y cróni-
ca, en la que se acepta un origen infeccioso. Actualmente,
el término ‘síndrome de inflamación prostática’, que engloba
(también usado como sinónimo) a la prostatitis posee un es-
pectro más allá de lo infeccioso, clasificada muchas veces de
origen multifactorial como se explicará más adelante.
Según consenso de expertos del Instituto Nacional de Salud
de EE.UU, debemos basarnos en la siguiente clasificación
(NIH).

Clasificación del NIH:

Tipo Nombre Descripción

I Prostatitis bacteriana aguda Infección aguda de la glándula prostática

II Prostatitis bacteriana crónica ITU recurrente, infección crónica prostática (>3 meses).

III Prostatitis abacteriana Dolor perineal o pelviano (>3 meses) con síntomas miccionales o
crónica/síndrome de dolor pélvico sexuales sin infección demostrada.
crónico (SDPC). • IIIA.SDPC inflamatorio --> leucocitos en semen o secreción
prostática)
• IIIB. SDPC no inflamatorio (ausencia de leucocitos en semen o
secreción prostática)

IV Prostatitis inflamatoria asintomática Evidencia de Inflamación en biopsia, semen, o secreción prostática

en ausencia de síntomas.

Epidemiología-Etiopatogenia-Etiología Coli, Klebsiella spp,, Proteus Mirabilis, Enterococcus Faecalis,

- Prevalencia de síntomas asociados a la próstata: 2- 10% de
los varones en algún momento de su vida.
- Constituye la infección urinaria parenquimatosa más fre-
cuente del varón entre la segunda y cuarta década de la vida.
- Más frecuente el tipo III (62%), I y II (19%), IV 10%
- Asociada y confundida con Ca de próstata y HPB
Para poder explicar esta apartado,es necesario hacer una di-
ferenciación entre prostatitis aguda y crónica
En el caso de las prostatitis aguda nos encontramos con una
infección parenquimatosa de la glándula prostática, infección
por patógenos entéricos, siendo el mas frecuente E. Coli.
Etiológicamente es útil clasificarlos en 3 grupos (al igual que
a las Orquiepididimitis agudas).
- Hombres >35 años: Patógenos bacterianos entéricos: E.
Pseudomona Aeruginosa.
- Hombres <35 años: agentes de ITS: Gonococos, Chlamy-
dias, mycoplasma
- Inmunosuprimidos: Sospechar: Cryptococcus Neoformans,
Mycobacterium Tuberculosis, Candida, Coccidioides immitis.
En el caso de las prostatitis crónica hay diversas teorías que
quieren explicar la etiopatogenia, se mencionan a continua-
ción
- Teoría Obstructiva: clínica originada por disfunción miccio-
nal secundaria a
estenosis uretral - disinergia esfinteriana - obstrucción de
cuello vesical
- Teoría de reflujo intraductal
- Teoría Infecciosa: la más aceptada, por infección ascenden-
te o retrógrada, o hematógena (TBC, candida, virus, etc)
- Teoría autoinmune: estímulos antigénicos tanto microbia-

27
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
nos como presencia de reflujo activan reacción inmune
- Teoría de agresión química
- Teoría de disfunción neuromuscular: teoría relacionada a la
esfera psicosomática.
- Teoría de enfermedad pélvica venosa: disfunción de retor-
no venoso de plexo pelviano causaría los síntoma
Diagnóstico
En general el diagnóstico es clínico, sin embargo existen es-
tudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico.Dependien-
do de la duración de los síntomas, la prostatitis bacteriana se
describe como aguda o crónica; esta última se define por la
presencia de síntomas que persisten durante al menos 3 me-
ses. La prostatitis bacteriana crónica es la causa más frecuen-
te de ITU recurrentes en el varón . Dentro de los síntomas y
signos tenemos:
Síntomas:
• Dolor: distintivo de la patología, dependiendo del pa-
ciente puede ser multifocal
- Perineal, en “silla de montar”
- Referido a región sacra, perineal profunda, o rectal
profunda.
- Dolor hipogástrico (vesical)
- Escroto y/o testículos.
- Peneano
• Además del dolor, debemos buscar dirigidamente por
síndromes de las siguientes 3 esferas:
1. Síndrome disúrico: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
2. Uropatía obstructiva: Latencia miccional, Chorro miccio-
nal débil, goteo post miccional, tenesmo, globo vesical
3. Manifestaciones sexuales (infrecuentes): Pérdida de líbi-
do,disfunción eréctil, eyaculación dolorosa, hemosper-
mia, etc.
• Suele ser un cuadro con CEG y fiebre alta, por lo tanto es
imperativo evaluar compromiso séptico.
Examen físico:
• Tacto rectal: Próstata inflamada y dolorosa.
• Reflejo miccional, o emisión de exudado purulento en
relación a tacto rectal
• Masaje prostático no recomendado en episodio agudo.
Laboratorio:
• Hemograma y marcadores inflamatorios (leucocitosis y
elevación PCR), LDH.
• Orina completa (orina de segundo chorro) Nitritos y Leu-
cocitos (+).
• Cultivos fraccionados: fracción media y final de orina,
más orina post masaje.
Histopatología:
• La biopsia prostática no está indicada en el tratamien-
to habitual de la prostatitis/SDPC. Sin embargo,con
frecuencia se diagnostica una prostatitis histológica en
biopsias tomadas de sospechas de cáncer de próstata.
En caso de que estos pacientes se encuentren asintomá-
ticos, se les clasifica en la nueva categoría de ‘prostatitis
asintomática
Imagenología:
• La ecografía transrectal (ETR) puede revelar aumentos de
tamaño, la presencia de asimetrías en lóbulos, abscesos
intraprostáticos, dilatación de plexos venosos periprostá-
ticos y vesículas seminales, calcificación ente zona transi-
cional y cápsula
• Sin embargo, la ETR no es un parámetro de clasificación
importante de la prostatitis , ya que es poco fiable en el
diagnóstico de prostatitis.
Diagnósticos diferenciales:
• Cáncer próstata
• HPB
• Uretritis
• ITU
Tratamiento
Los antibióticos son imprescindibles en la prostatitis bacte-
riana aguda, se recomiendan en la prostatitis bacteriana cró-
nica y pueden probarse en el SDPC inflamatorio.
La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infección gra-
ve con fiebre, dolor local intenso y síntomas generales ,.
• Se recomienda comenzar con dosis de Antibiótica EV
hasta remisión de síntomas sépticos y/o normalización
de parámetros inflamatorios (48-72 hrs normalmente), y
luego completar 21- 28 días de tratamiento antibiótico
vía oral.
- Es aceptable comenzar tratamiento empírico una vez reco-
lectadas las muestras microbiológicas - Se prefieren Cefalos-
porinas, Quinolonas, Aminoglucósidos y en casos seleccio-
nados macrólidos.

Antibiótico Dosis Observación

Ceftriaxona 2 gr/día 1era elección en tto EV
Levofloxacino 750 mg/ día Se utiliza su presentación oral para continuar tratamiento ATB, ajus-
te según función renal.
Gentamicina 160 mg/día Ototoxicidad y nefrotoxicidad
Azitromicina 1 gr/día En caso de pacientes jóvenes con sospecha de ITS
Clindamicina 600- 900 mg-c/8 hrs Sospecha de absceso prostático (Eco TR, evolución tórpida, etc).

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
• Consideraciones especiales:
- Si paciente presenta Prostatitis aguda con retención aguda
de orina: Considerar Sonda uretral o derivación a especialis-
ta para Cistotomía suprapúbica
- Ante evolución no favorable, pedir Eco TR para descartar
absceso prostático, caso en el que se debe
-Ajustar antimicrobianos.
-Considerar Drenaje, punción o RTU.
• Considerar también alivio sintomático y manejo de sep-
sis.

Seguimiento
Debe ser realizado por el médico especialista considerando
etiología multifactorial.

Autor / Editor Año

Francisco Weber 2017

29
Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Reflujo Vésico Ureteral
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Es el paso de orina desde la vejiga al tracto urinario su-
perior.
• Es fundamental realizar el diagnóstico en forma precoz.
• El diagnóstico se realiza mediante estudio de imágenes:
Uretrocistografía.
• La principal sospecha y más frecuente está dada por la
presencia de infecciones urinarias durante la infancia.
• En RVU de grado III o más, es fundamental la profilaxis
antibiótica, para evitar el daño renal secundario a infec-
ción urinaria.
Caso Clínico Tipo
Lactante de 2 años de edad con antecedentes familiares de
RVU es traído por su madre. Al examen impresiona tóxico,
febril, deshidratado, con intolerancia oral por lo que usted
sospecha ITU. Al conversar con la madre, esta señala que
tuvo un cuadro similar hace un mes y que tiene pendiente un
estudio de imágenes.
Definición
Se define como el paso retrógrado de la orina contra la co-
rriente desde la vejiga al uréter.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
El RVU puede ser de origen primario o idiopático (congéni-
to) o de origen secundario asociado a mal funcionamiento
vesical a altas presiones.
La prevalencia en la población normal es de 0,5 - 2%. La in-
cidencia es mayor en las mujeres excepto en el grupo de re-
cién nacidos, siendo de mayor prevalencia en la raza blanca
respecto a la negra y en niños menores de 2 años, siendo
de menor incidencia en niños mayores debido a una auto-
correcion del defecto debido al crecimiento. Este fenómeno
patológico se previene con una unión ureterovesical normal,
predestinada genéticamente, salvo temporalmente durante
la prematurez.
Un 0.4% a 1.8% de los niños sin historia de infección urinaria
tiene RVU y en el grupo con infección urinaria la incidencia es
de un 30% a 50% de RVU.
30
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
La fisiopatología del RVU adquirido o secundario, ocurre por
un aumento de la presión intravesical, que llega a un punto
en que vence la resistencia de la válvula. Este último puede
ocurrir por un problema anatómico obstructivo, como es el
caso de las válvulas de uretra posterior o por un problema
funcional como en las disfunciones miccionales.
Diagnóstico
• Un estudio diagnóstico básico consta de anamnesis
completa (con antecedentes familiares), exploración físi-
ca, análisis de orina, urocultivos y, si hay que evaluar la
función renal, creatinina sérica.
• El diagnóstico por imagen del reflujo vésico- ureteral
abarca modalidades radiológicas y ecográficas.
• Entre las técnicas radiológicas figuran la Uretrocistogra-
fía miccional seriada, el método más extendido para eva-
luar el reflujo (examen que sigue siendo el gold standard
y que permite evaluar la vejiga en etapa de llenado y va-
ciado, descartar la presencia de RVU y graduarlo si este
existe), y la cistografía isotópica, examen de gran sensi-
bilidad y menor radiación, la que tiene como desventaja
que no permite la visualización de la anatomía urinaria.
Actualmente este examen se ha reservado para el con-
trol de pacientes con tratamiento médico para RVU.
• Es importante realizar el diagnóstico en forma precoz y
así evitar sus consecuencias. La principal sospecha y más
frecuente está dada por la presencia de infecciones uri-
narias durante la infancia. También se debe sospechar
frente a antecedentes familiares de RVU o Hidronefrosis
prenatal.
• En los casos complejos puede ser necesaria una urogra-
fía por resonancia magnética(DMSA) para evaluar las
vías urinarias superiores. El ácido dimercaptosuccínico
(DMSA) es el mejor producto nuclear para visualizar el
tejido cortical, evaluar el parénquima renal y confirmar la
presencia de cicatrices renales.
• El sistema de graduación del RVU se basa en el grado
de llenado retrógrado y dilatación del uréter, la pelvis
renal y los cálices en una Uretrocistografía miccional
seriada.
Grados de RVU:
o Grado I: Reflujo alcanza solo el uréter.Grados varia-
bles de dilatación ureteral.
o Grado II: Compromete al uréter y al sistema colec-
tor superior sin dilatarlo.Fondos de saco normales.
o Grado III: Dilatación leve o moderada del uréter, con
o sin torsión; dilatación moderada del sistema colector;
fondos de saco normales o mínimamente deformados.
o Grado IV: Dilatación moderada del uréter con o
sin torsión; dilatación moderada del sistema colector;
fondos de saco despuntados, aunque las impresiones
de las papilas siguen siendo visibles
o Grado V : Reflujo masivo con gran tortuosidad
ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresión
papilar del reflujo, con reflujo intraparenquimatoso.
Tratamiento
• El diagnóstico precoz y la actitud expectante son los pila-
res del tratamiento.
• El objetivo último del tratamiento consiste en permitir el
crecimiento renal normal y en prevenir una lesión perma-
nente del parénquima renal y sus complicaciones tardías.
• Las opciones terapéuticas comprenden tratamiento con-
servador, incluida la profilaxis antibiótica, y estrategias
intervencionistas (inyección subureteral endoscópica,
corrección quirúrgica laparoscópica o abierta del reflu-
jo, aislados o en combinación). La justificación del tra-
tamiento conservador es la observación de que el RVU
puede resolverse de manera espontánea con el tiempo,
principalmente en pacientes jóvenes con un reflujo de
grado bajo (81 % y 48 % en el RVU de grado I II y III V, res-
pectivamente). El objetivo del tratamiento conservador
es la prevención de las ITU febriles.
• La corrección quirúrgica se encuentra justificada en caso
de infecciones febriles recurrentes a pesar de la profilaxis
antibiótica; infecciones intercurrentes, incumplimiento
médico, nuevas cicatrices y presencia de malformacio-
Edad del paciente Grado de reflujo/sexo
< 1 año
1-5 años Grado I-III
Grado IV-V
> 5 años Niños
Niñas
Seguimiento
El seguimiento en pacientes tratados médicamente debe ser
sistemático, el protocolo de seguimiento ha de incluir la me-
dición de la presión arterial y un análisis de orina.
El seguimiento tras la corrección quirúrgica del RVU es obje-
to de polémica (que lo realiza el cirujano). Con un tratamiento
cuidadoso, sólo un pequeño porcentaje de niños con reflujo
grave presentaron nuevas cicatrices sin diferencias entre los
niños tratados médica o quirúrgicamente . Por consiguiente,
no se recomienda la realización sistemática de estudios iso-
tópicos.
Autor / Editor Año
Francisco Weber 2017
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
nes asociadas ;por ejemplo, sistemas duplicados, divertí-
culo de Hutch o uréter ectópico.
• En el RVU 2°, el objetivo es el tratamiento de la afección
subyacente.
• Cuando el RVU persiste después de un tratamiento satis-
factorio del trastorno subyacente, el tratamiento poste-
rior depende de las circunstancias clínicas individuales.
• Profilaxis: Cefadroxilo, en dosis de 10 a 20 mg/kg/día ó
la Nitrofurantoína en macrocristales 1 a 2 mg/kg/día sólo
a pacientes con RVU grado III o más. Además se deben
indicar una serie de medidas generales como: ingerir
abundante líquido, micción frecuente, vaciamiento com-
pleto de la vejiga, si es necesario incluyendo doble mic-
ción, cuidados de higiene y evitar constipación.
• La indicación quirúrgica más frecuente en la actualidad
es en los que presentan infecciones urinarias febriles
estando con tratamiento médico, por el riesgo de daño
renal.
• El tratamiento endoscópico por su mínima invasión, faci-
lidad de uso y buenos resultados ha sido aceptado en la
actualidad.
Tratamiento
Conservador
Conservador
Corrección quirúrgica
La indicación de la cirugía es
excepcional.
Corrección quirúrgica.
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