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Capítulo II. Patología vocal de origen funcional

Capítulo II
Patología vocal de origen funcional

1. Disfonía funcional

Es aquella disfonía que no tiene causa orgánica (macroscó-

pica, microscópica ni biocelular) y únicamente consiste en
la mala utilización de los recursos vocales (Cobeta y otros,
2013).

También puede definirse como la disfonía que ocurre en

ausencia de anomalías estructurales o neurológicas de la
laringe (Roy, 2003).

Clásicamente, se ha considerado la disfonía por mal uso vocal

de dos tipos: por exceso de esfuerzo fonatorio (disfonía funcional
hipercinética), o por defecto (disfonía funcional hipocinética).
Actualmente, con respecto a la disfonía hipercinética, se uti-
liza más el término músculo-tensional (DMT), que ya sugiere
una tensión excesiva de la musculatura laríngea, intrínseca y
extrínseca (Cobeta y otros, 2013), y se asocia fácilmente a la idea
de sobreesfuerzo. Se distingue la DMT primaria, equiparable a
la hipercinética funcional pura, es decir, sin ninguna lesión obje-
tivable, y la DMT secundaria, como respuesta compensatoria

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ante una patología vocal orgánica de cualquier tipo (Verdolini y

otros, 2006).
Por otra parte, dependiendo de los «hallazgos por laringos-
copia», se han descrito cuatro tipos de DMT. Los más frecuen-
tes son el 1, 2 y 3 (figura 1):

• Tipo 1. Repliegues vocales tensos con hiatus posterior.

• Tipo 2. Hiperaducción de las bandas ventriculares.
• Tipo 3. Contracción anteroposterior: acorta espacio aríteno-
epiglótico.
• Tipo 4. Contracción anteroposterior circular; es el tipo 3 lleva-
do al máximo.

Figura 1. De izquierda a derecha, imágenes estroboscópicas de DMT.

Tipos 1, 2 y 3 respectivamente.

Fuente: Murtró, colección particular

Independientemente de la terminología que se emplee, cono-

cer cuál de estos tipos de sobreesfuerzo predomina, ya sea por
causa primaria o secundaria, será básico para el planteamiento de
la terapia vocal.
Por otra parte, de cara a la terapia vocal, sigue siendo muy útil
el clásico concepto de disfonía funcional que considera el mal
uso vocal, por esfuerzo o por defecto, como dos caras de la
misma moneda.

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El mal uso vocal desencadena tensiones musculares inapro-

piadas que provocan microtraumas en la mucosa laríngea. Este
es el primer paso que, de persistir, puede abocar en lesiones
estructurales benignas (nódulos, pólipos y otras, ver capítulo 3),
convirtiendo en orgánica una inicial disfonía funcional.
El terapeuta de la voz se hallará siempre ante un paciente con
el comportamiento vocal alterado. Restablecerlo es la base de
toda reeducación o rehabilitación vocal.

1.1. Factores etiológicos

Las causas de DMT o disfonía hipercinética o por hiperfun-

ción, se pueden categorizar en tres grupos (Van Houtte y otros,
2011):

a) Factores psicológicos o de personalidad: Roy y otros com-

pararon un grupo de sujetos afectos de disfonía funcional (DF)
con otro de nódulos vocales (NV) y un grupo control sano,
administrando test de personalidad, ansiedad, depresión y autoe-
valuación de la discapacidad vocal.
En el grupo DF se hallaron rasgos de introversión, inestabilidad
emocional, ansiedad, reactividad al estrés e infelicidad, mientras que
en el grupo que había llegado a desarrollar nódulos vocales fueron
de extroversión, dominio, sociabilidad, reactividad al estrés, agresi-
vidad e impulsividad.
b) Mal uso y abuso vocal. Se puede dar en cualquier individuo
por los factores de personalidad indicados, pero existen profe-
siones de riesgo como maestros, teleoperadores, comerciantes,
locutores, actores y cantantes cuyos requerimientos vocales son
mayores.

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c) Como mecanismo de compensación de una enferme-

dad subyacente orgánica, como por ejemplo reflujo faringo-
laríngeo, patología hormonal, neurológica u otras. Es la DMT
secundaria.

En la DF hipocinética, también llamada hipofunción laríngea,

es obligado investigar el estado general del paciente si se sospe-
cha que pueda existir una patología debilitante como anemia,
diabetes, hipotiroidismo, depresión, agotamiento, etc., que no
esté diagnosticada.
Entre las causas de disfonía por hipofunción debemos men-
cionar la presbifonía. Es la disfonía secundaria al envejecimiento.
La vejez no puede considerarse una enfermedad, aunque con la
edad se deterioran los tejidos a todos los niveles, disminuye la
fuerza muscular, los cartílagos pierden elasticidad, hay cambios
hormonales, posturales y neurológicos, todo lo cual deviene en
atrofia de la musculatura laríngea y menor capacidad pulmonar.
La voz pierde volumen y extensión, hay cambios en el tono
fundamental (se agrava en mujeres y se agudiza en hombres) y
mayor fatiga vocal e inestabilidad o temblor (Fernández y otros,
2013).
Ambas formas, hiper e hipocinética, suelen evolucionar a una
forma mixta con rasgos de una y otra en un intento de
compensación.

1.2. Sintomatología

La disfonía funcional, aunque afecta a ambos sexos, se da con

más frecuencia en el sexo femenino y su historia natural suele ser
de predisposición a las disfonías, probablemente desde la niñez.

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Al principio, solo en situaciones de abuso vocal (trabajo con

ruido ambiental, conciertos, fiestas, excursiones) que exigen
aumentar el volumen de la voz. Los episodios de disfonía son
cada vez más frecuentes (Le Huche y otros, 1994) y empeoran
en situaciones de estrés, por exceso de trabajo o por fatiga hasta
que, a veces, a raíz de un proceso infeccioso o inflamatorio de
vías altas (Verdolini y otros, 2006) o de un acontecimiento estre-
sante (negativo o positivo) en la vida del paciente, la disfonía se
instaura haciéndose crónica. Otras veces, no es posible estable-
cer claramente el momento en que se rompe definitivamente el
equilibrio en la función vocal.
A diferencia de la ronquera por laringitis aguda, tras un res-
friado o una crisis alérgica, que tiene una duración autolimitada,
la disfonía funcional pocas veces aparece súbitamente, sino que
es un proceso que se va gestando durante años.
El paciente refiere alguno o varios de estos síntomas: fatiga
vocal, voz rasposa, voz tensa, dolor en la garganta o al hablar,
dificultad para hacerse oír en determinadas situaciones, voz
grave, dificultad para la transición de registros, pérdida de agudos
de la tesitura (Le Huche y otros, 1994).

1.3. Fisiopatología de la DF

En primer lugar, falla la coordinación fono-respiratoria: por

una parte, el paciente no realiza el suficiente apoyo abdominal
que garantice la eficiente acción del diafragma que genere una
correcta presión subglótica; por otra parte, y como consecuencia,
el ataque vocal está alterado, con un cierre glótico excesivo o por
el contrario insuficiente, quedando un hiatus, posterior o longi-
tudinal (figura 2).

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La postura corporal incorrecta dificulta la acción del diafrag-

ma y junto con los estados de ansiedad, causa tensiones a nivel
cervical y de la cintura escapular que repercuten en la musculatu-
ra extrínseca e intrínseca de la laringe.
No hay que olvidar que la voz es una onda sonora y que la
percepción de disfonía, entendida como timbre vocal anómalo,
corresponde a perturbaciones del ciclo vibratorio en la fuente
glótica o a deficiente manejo del resonador (tracto vocal).
Si la fuerza de aducción de los repliegues vocales es demasia-
do elevada, se necesitará mayor esfuerzo de todo el sistema para
vencer la resistencia glótica e iniciar el ciclo generador de la onda.
La voz será tensa y estridente.

Figura 2. Hiatus glótico longitudinal en DF hipocinética

Fuente: Murtró, colección particular

Por el contrario, si el cierre glótico es insuficiente, habrá poca

resistencia; en consecuencia, la presión subglótica será demasia-
do baja y el aire pulmonar atravesará la glotis a poca velocidad sin
poder provocar, por inercia, el descenso súbito de la presión
supraglótica y, con ello, el inicio también súbito y enérgico de la fase

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cerrada del ciclo vibratorio por fuerte succión de ambos bordes

libres hacia la línea media.
Este fenómeno es imprescindible para que el aire expelido
vibre con la suficiente energía capaz de estimular los armónicos
más agudos del espectro (Rothenberg, 1983; Sundberg, 1987;
Murtró, 2009). La voz resultará soplada, sin brillo (Sundberg,
1987; Murtró, 2009).
En segundo lugar, y ligado a lo anterior, la transmisión del
sonido. Depende de las resonancias (frecuencias formantes) que
se originan en el tracto vocal. Y estas dependen de los órganos
articuladores, cuya posición determina la forma y las dimensio-
nes del tracto en cada momento. El tracto se adapta constante-
mente para que sus resonancias sintonicen con los armónicos de
la voz amplificándolos; los armónicos que no son sintonizados
se amortiguan. Posiciones anómalas de la laringe, constricción
faríngea o tensiones en lengua y mandíbula dificultan la función
de transmisión y la proyección vocal.

1.4. Diagnóstico

El diagnóstico de DF se basa en:

• La historia clínica.
• La observación del comportamiento vocal y la coordinación
fono-respiratoria.
• El análisis perceptual de la calidad vocal.
• La videolaringoestroboscopia.

Ante un paciente disfónico, con signos de técnica vocal defi-

ciente, historia clínica típica, en ausencia de lesiones objetivables

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por estroboscopia, pero sí con signos de constricción faringola-

ríngea o defecto de cierre glótico, el diagnóstico será de disfonía
funcional.
En caso de persistir dudas, pueden solicitarse pruebas clínicas
complementarias.
La tabla 1 contrapone (siempre hablando en términos genera-
les) algunas de las características observables a la inspección y la
exploración instrumental durante la visita foniátrica, según los
dos tipos de DF.

Tabla 1. Principales rasgos subjetivos y objetivos diferenciales entre DF hiper

o hipocinética

Características DF hipercinética DF hipocinética

Expresividad ↑ ↓

Esfuerzo vocal ↑ ↓

Ataque vocal Duro Soplado, impreciso

Volumen voz ↑ ↓ o normal ↓

Tono fundamental Frecuentemente ↓ Frecuentemente ↓

Calidad vocal R, B, S* B, A*

Tensión repliegues vocales Frecuentemente ↑ Frecuentemente ↓

Aducción bandas ventriculares A veces

Cierre anteroposterior Frecuente

* Clasificación GRBAS de Hirano

1.5. Tratamiento

El tratamiento de la DF pura es la reeducación vocal. Incluye

pautas de higiene vocal para evitar hábitos lesivos y favorecer los
beneficiosos.

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Se basa en ejercicios de respiración costo-diafragmática, coor-

dinación fonorespiratoria y apoyo abdominal, de distensión, de
articulación y proyección vocal.
En definitiva, se trata de restablecer el equilibrio perdido:
lograr un umbral de fonación bajo que facilite la emisión y una
eficiente transferencia del sonido que asegure la máxima transmi-
sión con el mínimo esfuerzo (Murtró, 2009).

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Bibliografía

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