Dr.

Eduardo Alejandro Oliver Vega

Guía para el manejo de pacientes con COVID-19 en triage,

hospitalización y terapia intensiva.
Caso sospechoso CIE 10 U07.1 : Persona de cualquier edad que en los últimos
7 días haya presentado dos de los siguientes:
• Tos
• Fiebre
• Cefalea
Acompañado de al menos uno de los siguientes (disnea, artralgias, mialgias,
odinofagia, rinorrea, conjuntivitis, dolor torácico, anosmia, ageusia)

Caso confirmado CIE 10 07.2 : Persona que cumple con la definición de caso
sospechoso y que cuente con diagnóstico confirmado por laboratorio.

Laboratorios iniciales
De acuerdo a criterio médico
1. Química sanguínea 11. Tiempos de coagulación
2. Electrolitos séricos (Na, K, Cl) 12. CPK y Troponinas
3. PFH 13. Dímero D
4. EGO 14. Ferritina
5. BHC **15.TAC de tórax (sólo diagnóstico diferencial)
6. Proteína C reactiva
7. VSG
8. DHL No se cuentan en laboratorio
9. Radiografía de tórax
10. ECG

Alteraciones esperadas en los exámenes de laboratorio

PCR, VSG, Dímero D, Ferritina, Neutrofilia ( > 10,000) , BUN, Urea, Creatinina
Linfopenia (< 800) Trombocitopenia (< 150,000)

Alteraciones radiográficas
Infiltrados pulmonares intersticiales,opacidades focales con claro aumento de la
densidad con márgenes menos definidos que un nódulo, patrón intersticial focal o
difusa, patrón alveolointersticial focal o difuso. ver imágenes radiológicas y escala
tomográfica CORADS en anexos

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Clasificación de pacientes
Todo paciente en triage debe ser clasificado de acuerdo a escala CRB65 ver anexo
y posteriormente decidir su manejo.
Pacientes con CRB65 de 0 o 1 se sugiere tratamiento domiciliario, pacientes con
CRB65 de 2 o más deberán recibir tratamiento en hospitalización o terapia intensiva
ver anexo

Importante: Para pacientes con puntuación CRB65 de 0 o 1 pero con comorbilidad

descontrolada ej: DM2 descompensada, su manejo deberá ser hospitalario.
De acuerdo a severidad de cuadro clínico se clasifican en:
• Neumonía leve (CURB 65 0-1 punto)
• Neumonía severa (CURB 65 2 o más)
• SIRA leve (de acuerdo a criterios de BERLIN)
• SIRA moderado (de acuerdo a criterios de BERLIN)
• SIRA severo (de acuerdo a criterios de BERLIN)
Para el caso de pacientes ambulatorios NO SE RECOMIENDA prescribir
tratamiento alguno, excepto PARACETAMOL, para el control de síntomas
correspondientes.
Iniciar oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno es menor a 90% al aire
ambiente hasta obtener saturación de oxígeno >94%
No se recomienda el uso de los siguientes medicamentos: Arbidol, Oseltamivir,
Ivermectina, Azitromicina, Nitazoxanida, Factor de transferencia, Colchicina,
Antioxoidantes, Nanomoleculas de cítricos, Dióxido de cloro.
Abstenerse de utilizar medicamentos en los cuales no existe evidencia alguna de
su efectividad en el tratamiento de COVID-19 y/o que representen algún riesgo para
la salud e integridad del paciente.

Criterios para ingreso a terapia intensiva

Se puede decidir ingreso a terapia intensiva de acuerdo a CRB65 y complementar
con criterios ATS/IDSA ver criterios en anexo.

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Ventilación mecánica
Los siguientes son criterios de intubación
saO2 <90% y FR >30 rpm sin mejoría a pesar de medidas de soporte (oxígeno,
pronación, etc)
Otros criterios son: signos de fatiga respiratoria (retracción intercostal,
supraclavicular o supraesternal, aleteo nasal, disociación toracoabdominal,
Glasgow <8
Importante: Al utilizar el score de Cabrini ver anexo y obtener una puntuación de 6
o más se sugiere realizar intubación.
Secuencia rápida de intubación.
Material necesario.
1.- Siempre con equipo de protección personal completo.
2.- Contar con vía venosa periférica o central y medicamentos disponibles.
3.- Tubo endotraqueal con globo (hombres 7.5 – 8 cm, mujeres 7 – 8 cm.
4.- Larigoscopio con hoja Macintosh N04 (curva), verificar luz
5.- AMBÚ con aporte de oxígeno
6.- Aspiración funcional
Pasos
1.- Preparación Historia clínica, exploración física,
monitorización.
2.- Preoxigenación Sin ventilar, utilizar mascarilla con
5 minutos bolsa reservorio, evitar ambú.
Atropina 0.02 mg/kg (min 0.1 mg máx
3.- Premedicación 1mg) IV
3 minutos Lidocaína iny 5% 1.5 – 3 mg/kg IV
Fentanilo 1 – 5 mcg/kg IV
Midazolam 0.1 – 0.2 mg/kg IV
Tiopental 3mg/kg IV
4.-Sedación (simultánea con Ketamina 0.5 – 2mg/kg IV
paralización) Etomidato 0.3 mg/kg IV
0 min Propofol 0.5 - 2mg/kg IV
Rocuronio 0.6 – 1 mg/kg IV (efecto en
Paralización 30-90 seg, duración 25-60 min)
Vecuronio 0.1 – 0.3 mg/kg IV efecto en
90-120 seg, duración 90-120 min)
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Maniobra de Sellick o BURP Colocar paciente en posición de

olfateo
Comprobación Auscular epigastrio luego tórax
Fijación En el número 20 – 21

Sedoanalgesia
Midazolam: Preparar infusión 150mg en 150ml de solución glucosada al 5% y pasar
infusión de acuerdo a dosis calculada (0.05 – 0.13 mg/kg/hr). Se recomienda iniciar
con 5mg/kg/hr y titular.
Propofol (Ideal para nefropatas) 2 grs para 24 hrs, no se diluye y pasar en infusión
de acuerdo a dosis calculada 5 – 50 mcg/kg/hr, se recomiendan bolos de 1mg/kg y
y titular.

Parámetros iniciales para programación de ventilación mecánica.

Colocar en modo volumen control.
VT: 4 – 8 ml/kg de peso predicho
Peso predicho Hombre 50+0.91 (altura en cm - 152.4)
Mujer 45.5+0.91 (altura en cm - 152.4)

PEEP: 8 cmH2O (5-10)

FiO2 inicialmente al 100% y posteriormente la necesaria para mantener satO2 >
90%

Medidas de protección pulmonar en ventilación mecánica

1. Presión plateau < 28 cmH2O (Para medirla es necesario hacer una pausa
inspiratoria de 2 segundos)
2. Driving preasure < 15 cmH2O
3. Siempre el menor FiO2 necesario para mantener satO2 > 90%
4. Si PaFiO2 < 150 ó SaO2FiO2 <190 jamás PEEP < 10 cmH2O
5. Volumen corriente < 8ml/kg

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Tromboproxilaxis
Todos los pacientes hospitalizados deben recibir tromboproxilaxis desde el
momento de su ingreso bajo la siguiente recomendación.
Enoxaparina (o bien otras heparinas de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada)
Ajustar de acuerdo con el peso
• Menos de 80 kg: 40mg s.c cada 24 hrs.
• Más de 80 kg: 60mg s.c cada 24 hrs.
• Más de 100kg: 40mg s.c cada 12 hrs.
• En insuficiencia renal con depuración de creatinina entre 15 y 30 ml/min,
disminuir dosis a la mitad. Por debajo de 15 ml/min considerar heparina
no fraccionada.
En pacientes con coagulopatía inducida por SEPSIS (SIC mayor o igual a 4 o en
terapia intensiva, intubados sin sospecha de trombosis considerar enoxaparina a
dosis intermedias S.C (1 mg/kg al día) o bien otras heparinas de bajo peso molecular
o heparina no fraccionada
En pacientes con trombosis confirmada en cualquier localización o con sospecha
de tromboembolia pulmonar o con inestabilidad hemodinámica más incremento de
dímeros D: Utilizar enoxaparina a dosis de anticoagulación terapéutica (1 mg/kg
cada 12 hrs) o bien otras heparinas de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada.
Tromboprofilaxis en pacientes de alta hospitalaria.
• Paciente sin trombosis: Evaluar y personalizar el riesgo tromboembólico y
hemorrágico (se sugiere utilizar escala de Padua) ver anexo y eventualmente
continuar con tromboprofilaxis con una heparina de bajo peso molecular, en
el caso de enoxaparina con una dosis de 40mg cada 24 hrs de 7 días a 30
días.
• Pacientes con sospecha o corroboración de trombosis: continuar con dosis
terapéuticas de anticoagulante por 3 meses. Considerar cambio a dosis
terapéuticas de anticoagulantes directos como apixabán o rivaroxabán (sin
dosis de carga si ya recibieron por lo menos 5 días de heparina.
Siempre considerar las contraindicaciones al uso de anticoagulantes.
• Hemorragia reciente.
• Trombocitopenia de < 30,000
Las alteraciones del TTPa Y TP no contraindican la utilización de tromboprofilaxis
farmacológica.

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En caso de tener contraindicación de tromboprofilaxis farmacológica realizar

tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática si está accesible. Las medias
elásticas no han demostrado prevenir trombosis.

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Misceláneos
Indicaciones generales paciente ambulatorio
1.- Paracetamol 500mg cada 6-8 hrs por razón necesaria
2.- Aislamiento domiciliario 14 días.
3.- Vigilancia de comorbilidades
4.- Cita abierta a urgencias ante cualquier eventualidad
En caso de persistir con malestar a pesar de paracetamol se puede utilizar AINES

Indicaciones generales de paciente con neumonía severa (hospitalizado grave)

1.- Oxigeno por puntas nasales / mascarilla bolsa reservorio
2.- Posición prona
3.- Enoxaparina (ajustar dosis de acuerdo a peso, estado clínico y comorbilidades)
ver dosis en anexo.
4.- Ceftriaxona 1gr IV cada 12 hrs ó (si es neumópata crónico) Levofloxacino 500-70mg IV
cada 24 hrs.
5.- Considerar Metilprednisolona 1mg/kg/IV cada 24 hrs
6.- Paracetamol 1 gramo vía oral cada 8 hrs por razón necesaria.
7.- Uso estricto de cubreboca.

Indicaciones generales de paciente en estado crítico (terapia intensiva)

1.-Intubación de secuencia rápida
2.-Ajustar dosis de enoxaparina 60mg cada 12 hrs (en pacientes con ERC grado 4 o 5
utilizar solo 20mg cada 24 hrs ó utilizar heparina no fraccionada (la que se utiliza para tomar
gasometrías)
3.-Considerar uso de esteroides 60mg IV cada 24 hrs por 5 días.
4.-Propofol 1gr pasar a 6ml por hora y hasta 30ml por hora hasta mantener un RASS -4 ó
Midazolam 150mg en 150ml pasar a 6ml por hora o hasta 30ml por hora
5.-Considerar uso de vecuronio: 10 ampolletas en 100ml de solución salina pasar a 10 ml
por hora ( sólo las primeras 48 hrs como relajante)
6.-Buprenorfina 75 a 150 mcg IV cada 8 hrs
7.- Pronación de 18 a 24 hrs. ( A los 30 minutos post intubación se toma gasometría y se
calcula IK si es <150 considerar pronación)

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Anexos (Escalas)

Enoxaparina dosis
• <80kg 40mg cada 24 hrs SC
• 80-99 kg 60mg cada 24 hrs SC
• >100KG 40mg cada 12 hrs SC
En caso de neumonía severa 1mg/kg de peso cada 24 hrs.
En caso de paciente en estado crítico 1mg/kg de peso cada 12 hrs.
En pacientes con ERC grado 4 o 5 utilizar solo 20mg cada 24 hrs ó utilizar heparina
no fraccionada (la que se utiliza para tomar gasometrías)

Criterios ATS/IDSA para ingreso a terapia intensiva

Un criterio mayor o tres menores amerita ingreso a terapia intensiva, de acuerdo a
disponibilidad de camas.

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Criterios de Berlín para clasificación de SIRA

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SIC SCORE (Para coagulopatía inducida por Sepsis)

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Escala de Padua (Para evaluar riesgo de tromboembolismo)

Una puntuación mayor o igual a 4 implica alto riesgo para tromboembolismo.

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