REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES

“RÓMULO GALLEGOS”
ÁREA CIENCIAS de la Salud
UNIDAD CURRICULAR: Medicina General II

Caso clínico

Prof. Jhalnie D´Elias Bachilleres:

Jhoansi García V-30.332679
Diana Rattia V-29.597170
Bárbara Cardoza V-29.576573
Jorgelis Arias V-29.576648
Mariana Gonzales V-29.671851

Junio- 2021
Caso clínico
HISTORIA CLINICA
 Clínica I
Nombres: Yoscar Eduardo
Apellidos: Ruiz Cadena
Sexo: Masculino
Edad: 18 años
Raza: Negra
Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2002
Lugar de origen: Achaguas estado Apure
Lugar de procedencia: Guárico- San Juan de los Morros- Municipio Juan German
Roscio- Banco Obrero
Nacionalidad: Venezolano
Instrucción: Bachillerato completo
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltero
Religión: católico
Grupo sanguíneo: ARH+
Motivo de consulta: “Vómito y dolor abdominal”
Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 18 años de edad Natural
de Achaguas estado Apure, Procedente de Banco Obrero estado Guárico, Grado
de instrucción Bachiller completo, Ocupación estudiante, quien refiere inicio de
enfermedad actual el día 20-05-2021 Cuando comienza a presentar dolor
abdominal en hemiabdomen derecho con irradiación a región lumbar, de gran
intensidad, tipo punzante, de inicio insidioso, que duró en instaurarse 3 horas, se
acompañó de náusea que llegó al vómito, por varias ocasiones, de tipo
alimentario, postprandial, por lo que la madre automedica novalgina 1 tableta VO
c/12 hrs, sin lograr mejoría al cuadro clínico. El día 22/05/2021 acude a facultativo
de su localidad donde indican analgésico inyectable, no especifica con lo que cede
el dolor y prescribe medicación a domicilio con metoclopramida. Para el día 23 en
vista de persistir el dolor y familiar (madre) refiere que desde hace 12 horas
presenta ictericia escleral acompañada de coluria, misma que ha ido
disminuyendo de intensidad, además refiere que presentó odinofagia hace
aproximadamente 8 hrs, de moderada intensidad motivo por el cual acude a este
centro asistencial donde se valora y se decide su ingreso.
Clínica II
Antecedentes Personales
Quirúrgicos: Niega
Traumatológicos: Niega
Alergias: Niega
Transfusiones: - por varias ocasiones, última hace 3 años, sin reacciones
alérgicas.
Antecedentes Familiares
Madre: Viva APS
Padre: Vivo APS
Abuelos y tíos paternos: HTA
Abuelos Maternos: Vivos APS
1 Hermano: Fallecido a los 4 años con diagnóstico de drepanocitosis.
Hábitos Psicobiologicos
Alcohólicos: Niega
Tabáquicos: Niega
Chimoicos: Niega
Cafeinicos: Niega
Examen Funcional
Cabeza: Refiere cefalea
Ojos: Niega
Nariz: Niega
Boca: Refiere odinofagia
Oido: Niega
Cardiopulmonar: Niega disnea
Abdomen: Refiere dolor en hemiabdomen derecho
Genitourinario: Refiere coluria
Extremidades: Refiere mialgia

Clínica III
Examen físico
Signos Vitales:
PA: 103/69 mm Hg FC 84 x1 FR 21 x’ Temperatura: 37.6°C SAT.O % al ambiente
Subjetivo:
Paciente refiere dolor en hemiabdomen derecho, refiere vómitos, niega fiebre.
Objetivo:
Valoro paciente en regulares condiciones generales afebril al tacto, eupneico,
tolerando vía oral y oxigeno ambiente.
Piel: Morena, se evidencia deshidratación moderada en región anterior de los
muslos y dorso de los pies. Llenado capilar menor a 3 seg.
Ojos: Simetricos, conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, pupilas normo reactivas
a la luz.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, expansible, RsRsPs en ambos campos
pulmonares sin agregados patológicos. RsCsRs hipofonéticos, apex visible, se
ausculta soplo sistólico de prevalencia en foco mitral. Pulmones: MV conservado.
Abdomen: Plano, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda, en mesogastrio, hipocondrio y flanco derecho, RHA presentes,
incrementados en frecuencia e intensidad. Movilización de flatos, a la percusión y
palpación hepatomegalia, doloroso en área hepática.
Extremidades: Simétricas, eutróficas sin varices ni edema.
Neurológico: Vigil, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
IDx:
1.) ANEMIA DREPANOCÍTICA
2.) ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES

Exámenes complementarios realizados (Ingreso)

Hematología completa
Hemoglobina: 8.6 g/Dl
Hematocrito: 24.9%
Plaquetas: 338
Neutrófilos: 54
Segmentados: 60%
Leucocitos: 11.400
TGO- TGP
94 -83
Bilirrubina
Total: 13.81
Directa: 9.1
Urea: 15
Creatinina: 0,8
Indicaciones:
Mantener paciente a cargo del servicio de medicina interna
Hidratación
Analgésico
Ácido Fólico
Transfusión
Inmunización (Antineumoccocica)
Hidroxiurea
Antibioticoterapia: Penicilina
Realizar serologías: Parvovirus B-19, Leishmania, VRS, CMV
En vista del estado del paciente se indica trasplante de medula ósea

Resumen
 Anemia Drepanocitica:
Las hemoglobinopatías son enfermedades genéticas de la sangre debidas a la
herencia de genes mutantes de la hemoglobina por parte de ambos progenitores,
que generalmente son portadores sanos.
La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, debida a la herencia
homocigotica de Hb S. En esta hemoglobinopatía, la Hemoglobina presenta una
mutación en la que el ácido glutámico esta sustituido por valina en la cadena β de
la globina
 Forma heterocigoto o rasgo falciforme (HbAS): Aparece cuando la mutación
afecta a uno solo de los alelos que codifican la cadena ß (ß A / ß S). En
este caso el paciente tiene un 30-40% de HbS y no presenta
manifestaciones clínicas.
 Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS): Aparece cuando la
mutación afecta a los 2 alelos del gen correspondiente a la cadena ß (ß S /
ß S). En estos casos prácticamente todos la Hb (75-95%) es Hb S, siendo
el resto (5-15%) F. Presenta graves síntomas clínicos.
 Forma doble heterocigoto HbS-Talasemia (HbS-Tal).
 Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC)
Según la Organización Mundial de la Salud, cada año nacen en el mundo más
de 300 mil niños con hemoglobinopatías graves, la mayoría de ellos en países de
ingresos bajos y medios.
Aproximadamente un 5% de la población mundial es portadora de genes
causantes de hemoglobinopatías, entre las que destacan la drepanocitosis. En
África central, Mediterráneo, Medio Oriente 10-30% Afecta a 1 de cada 1000
nacidos vivos hispanoamericanos.
Fisiopatología:
La drepanocitosis se caracteriza por una alteración morfológica de los glóbulos
rojos. Estas células anormales pierden su plasticidad, por lo que pueden obstruir
los vasos sanguíneos pequeños y reducir el flujo de la sangre. La supervivencia de
los glóbulos rojos está disminuida, con la consiguiente anemia. La disminución de
la oxigenación de los tejidos y la obstrucción de los vasos sanguíneos puede
producir crisis dolorosas, infecciones bacterianas graves y necrosis.
Clínica:
Las exacerbaciones agudas (crisis) son intermitentes y, a menudo, se producen
sin ninguna razón conocida. En algunos casos, la crisis parece precipitarse por:

 Fiebre
  Infección viral
 Traumatismo local
 La crisis vasoclusiva (crisis dolorosa) es el tipo más común; es causada por
isquemia, hipoxia e infarto tisular, en general óseo, pero también esplénico,
pulmonar o renal.
 Las crisis aplásicas aparecen cuando la eritropoyesis medular se enlentece
en caso de infección aguda secundaria a parvovirus humano, durante la
cual puede haber eritroblastopenia aguda.
 El síndrome torácico agudo se debe a la oclusión microvascular pulmonar y
es una causa de muerte frecuente, con tasas de mortalidad de hasta el
10%. Se observa en todos los grupos etarios, pero es más frecuente en la
infancia. Los episodios reiterados predisponen a hipertensión pulmonar
crónica.
 La crisis de secuestro típicamente ocurre en niños, cuyo bazo aún no se ha
vuelto fibrótico debido a infartos esplénicos repetidos. El secuestro agudo
de células falciformes en el bazo exacerba la anemia.
El secuestro hepático puede ocurrir en niños o adultos, causando dolor en el
cuadrante superior derecho. Puede producirse un agrandamiento rápido del
hígado.
En los hombres jóvenes, es muy frecuente el priapismo, una complicación
grave que puede causar disfunción eréctil.
Diagnostico
 Estudios de DNA (diagnóstico prenatal)
 Frotis de sangre periférica
 Estudios de solubilidad
 Electroforesis de hemoglobina (o enfoque isoeléctrico en capa fina)
Tratamiento
 Antibióticos de amplio espectro (en caso de infección)
 Analgésicos e hidratación IV (en crisis dolorosas vasoclusiva)
 En ocasiones, transfusiones
 Vacunaciones, suplementos de ácido fólico e hidroxiurea (para el
mantenimiento de la salud)