Juan MTZ Salud Pública

La medicina preventiva impregna toda la actividad clínica actual, mientras que la
salud pública, como conjunto de actividades organizadas por la comunidad para

al incremento de los costes sanitarios.
Formar a los profesionales sanitarios en los conceptos básicos de la medicina
preventiva y la salud pública en las aulas, así como informar a través de los me-
dios de comunicación a todas las personas, puede ser una tarea inabordable si no
se dispone de un buen manual de referencia, una síntesis que centre el problema,
para que luego, docentes, discentes y comunicadores tengan su propio camino

Esa es la misión de Nociones de Salud Pública, que se consolida en su segunda
edición como el manual de referencia en castellano sobre medicina preventiva
y salud pública. Con su aparente sencillez y concisión, encamina al estudiante,
opositor, y al profesor que prepara los contenidos docentes, hacia el mejor de los
puntos de partida para poder luego ampliar más en detalle.
En esta segunda edición, el libro del Dr. Juan Martínez Hernández se refuerza
con la participación de una veintena de médicos expertos que han renovado los
contenidos, para proyectarlo como indiscutible éxito editorial en el siglo XXI.
Juan Martínez Hernández es Licenciado en Medicina (U. Complutense),

Doctor por el Departamento de Medicina Interna del Hospital Clínico
San Carlos, Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública (Hos-
pital 12 de Octubre), responsable del Servicio de MPSP en el Hospital
Carlos III desde 1999 y de su Centro de Vacunación Internacional hasta
2007. Es profesor coordinador de Salud Pública y Legislación Sanitaria
en la Universidad Alfonso X “El Sabio” desde 2000. Ha colaborado
como investigador con Boeing Research y con el Departamento de Ge-
nética de la F. de Veterinaria de la UCM, así como con la SEMG en el Registro Nacional
de Centenarios de España (RENACE) del que es director. Es autor, además, de los libros:
Manual de higiene y medicina preventiva hospitalaria, Díaz de Santos, 2006; Gripe A:
Pandemia gripal 2009, Norma Capitel, 2009;

y sociedad, Circulo Rojo, 2010;
, Ex
libris, 2011; y El médico rojo: vida de Juan Planelles, en prensa. Es inventor de sistemas
de seguridad del paciente, patentados junto al Departamento de Ingeniería de Sistemas y
Automática de la Universidad Carlos III y el Hospital 12 de Octubre.
Juan Martínez Hernández
NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

2ª edición revisada y ampliada
Madrid - Buenos Aires - México
3ra corr Nociones.indb 5 25/01/13 20:16

©Juan Martínez Hernández, 2013 (Versión papel)
©Juan Martínez Hernández, 2014 (Versión electrónica)
Reservados todos los derechos.
ISBN: 978-84-9969-792-5 (Libro electrónico)

ISBN:978-84-9969-503-7 (Libro en papel)
Dado que, tanto en importancia como en el tiempo,
la salud precede a la enfermedad, debemos considerar
en primer lugar cómo preservar la salud, y después,
el mejor modo de curar la enfermedad.
Galeno (130-200).

EDITOR
JUAN MARTÍNEZ HERNANDEZ

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Carlos III, Madrid
AUTORES
ÁNGEL ASENSIO VEGAS

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Puerta de Hierro, Madrid
CORNELIA BISCHOFBERGER VALDÉS

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospitales de Guadarrama y El
Escorial
JUAN JOSÉ CRIADO ÁLVAREZ

Atención Primaria, SESCAM, Toledo
CARMEN CUERVO MOLINERO

Medicina Interna III, Hospital Clínico San Carlos, Madrid
EVA GARCÍA MARTÍN

Odontología, Universidad Alfonso X El Sabio, Villanueva de la Cañada
PABLO GÓMEZ MARTÍNEZ

Análisis Clínicos, IBERMUTUAMUR, Madrid
ILDEFONSO GONZÁLEZ SOLANA

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Central de la Cruz Roja,
Madrid
ALBERTO INFANTE CAMPOS

Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid
SUSANA JIMÉNEZ BUENO

Salud Pública Norte, SERMAS, Madrid
ANTONIO LÓPEZ ROMÁN

Fisioterapia, Universidad Alfonso X El Sabio, Villanueva de la Cañada
IX

X NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Carlos III, Madrid
BELÉN MARTÍNEZ MONDÉJAR

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Severo Ochoa, Leganés
ARACELI MORATO MARTÍN

Medicina del Trabajo, BBVA
ÁNGEL MORENO JUARA

ORL, Hospital Moncloa, Madrid
ELENA ORTIZ ORTIZ

Medicina Interna, Hospital Virgen de la Salud, Toledo
AMELIA ROBLES SÁNCHEZ

Oftalmología, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila
ESTHER RODRÍGUEZ DURÁN

Gestión Económica e Infraestructuras, SESCAM, Toledo
PEDRO RUIZ LÓPEZ

Unidad de Calidad, Hospital 12 de octubre, Madrid
MARÍA SAINZ MARTÍN

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Clínico San Carlos, Madrid
ANDRÉS SEBASTIÁN SANTIAGO SÁEZ

Medicina Legal, Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Mª DOLORES VIGIL ESCRIBANO

Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital del Tajo, Aranjuez

Índice
Prólogo de la segunda edición ................................................. XV
Prólogo de la primera edición .................................................. XIX
Introducción ............................................................................. XXIII
I. SALUD Y ENFERMEDAD
1. El origen de las enfermedades humanas ........................... 3

2. Salud y enfermedad. Salud Pública .................................. 9
3. Factores que determinan la salud ...................................... 15
4. Medicina Preventiva y Salud Pública. Los niveles de pre-
vención .............................................................................. 21
5. Medicina comunitaria. Niveles asistenciales .................... 25
6. Educación para la salud .................................................... 29
7. Métodos y medios de la educación para la salud .............. 35
8. Salud reproductiva ............................................................ 41
XI

XII NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
II. METODOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA
9. Demografía y salud ........................................................... 49

10. Bioestadística básica ......................................................... 57
0pWRGRFLHQWt¿FR(SLGHPLRORJtDEiVLFD ......................... 67
12. Estudios epidemiológicos ................................................. 79
13. El error aleatorio y sistemático. Validez de un test ........... 89
III. MEDIO AMBIENTE Y SALUD
14. El agua de bebida. Las aguas residuales ........................... 99

15. El aire. Contaminantes químicos y biológicos ................. 109
16. Radiaciones ionizantes y no ionizantes. Contaminación acús-
tica ..................................................................................... 115
17. Los alimentos como fuente de salud ................................. 125
18. Los alimentos como causa de enfermedad ....................... 131
5HVLGXRVFRQFHSWRVFODVL¿FDFLyQ\JHVWLyQ/RVUHVLGXRV
sanitarios ........................................................................... 137
20. Accidentes ......................................................................... 143
IV. HÁBITOS DE RIESGO PARA LA SALUD
21. Tabaco ............................................................................... 151

22. Alcohol ............................................................................. 157
23. Drogas ilegales .................................................................. 163
24. Sedentarismo ..................................................................... 171
V. ENFERMEDADES CRÓNICAS
25. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardio-

vasculares y cerebrovasculares ......................................... 177
26. Principales neoplasias. Epidemiología, factores de riesgo
y prevención ...................................................................... 185

ÍNDICE XIII
27. Enfermedad pulmonar crónica. Formas obstructiva y res-

trictiva. .............................................................................. 193
28. El asma .............................................................................. 199
29. Enfermedades no neoplásicas del aparato digestivo ......... 203
30. Enfermedades del metabolismo. Diabetes mellitus. Hipo-
tiroidismo .......................................................................... 207
31. Obesidad y trastornos de la alimentación ......................... 215
32. Principales enfermedades neurológicas. ........................... 219
,QVX¿FLHQFLDUHQDOFUyQLFD ................................................ 225
34. Enfermedades osteoarticulares crónicas. Artrosis, artritis
reumatoide y osteoporosis ................................................ 229
35. Salud mental ..................................................................... 233
36. Patología ocular ................................................................ 239
37. Otorrinolaringología y salud pública ................................ 245
38. Salud bucodental ............................................................... 251
39. Medicamentos y salud pública .......................................... 255
VI. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
40. Conceptos básicos de microbiología. Saneamiento, desin-

fección y esterilización ..................................................... 263
,QÀDPDFLyQHLQPXQLGDG .................................................. 271
42. Mecanismos de transmisión de las enfermedades infecto-
contagiosas ........................................................................ 277
43. Principales infecciones bacterianas .................................. 283
44. Tuberculosis ...................................................................... 289
45. Legionelosis ...................................................................... 295
46. Gastroenteritis aguda ........................................................ 301
47. Enfermedades virales de la infancia ................................. 307
48. La gripe y otras enfermedades virales .............................. 311
49. Las hepatitis virales .......................................................... 319
50. El SIDA y la infección por el VIH .................................... 329
51. Enfermedades de declaración obligatoria ......................... 337
52. Las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios ......... 345
53. Antibióticos ...................................................................... 353
54. Vacunaciones preventivas ................................................. 357

XIV NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
VII. GRUPOS HUMANOS Y SALUD
55. Varones, mujeres, ancianos, niños, inmigrantes ............... 365
VIII. ATENCIÓN SANITARIA
56. Principios de ética en la práctica asistencial ..................... 373

57. Calidad asistencial ............................................................ 377
58. La seguridad del paciente y la gestión de riesgos ............. 383
/DDWHQFLyQPpGLFDDO¿QDOGHODYLGD .............................. 391
60. Conciencia de los costes de la sanidad ............................. 395
61. Titulación e intrusismo profesional. Colegios profesionales .. 399
62. Responsabilidad, dolo y culpa. La imprudencia. Las obli-
gaciones de socorro y de secreto profesional ................... 403
63. Paradigmas de organización de los sistemas de salud ...... 407
64. Funciones esenciales de un sistema de salud .................... 413
65. Ley General de Sanidad: Principios básicos del ordenamien-
to sanitario español ........................................................... 421
66.La Ley 33/2011 General de Salud Pública................................ 425
67.Prevención de riesgos laborales ......................................... 431
Epílogo .................................................................................... 439
Índice analítico ........................................................................ 441

Prólogo a la 2a edición
Es para mi una gran satisfacción el que el Dr. Juan Martínez Her-

nández, con el que comparto apellidos a pesar de no tener ningún
parentesco conocido, me honrara pidiéndome que le prologase esta
segunda edición de Nociones de Salud Pública.
Mi primer contacto con él lo tuve cuando me presentó otra de sus
obras, el Manual de higiene y medicina preventiva hospitalaria, pen-
sado para dar formación a personal de enfermería, y sinceramente me
causó una impresión muy positiva.
Posteriores encuentros para temas relacionados con la formación
en situaciones de emergencias y catastróficas, o con el Registro de
Centenarios de España (RENACE), confirmaron esta primera apre-
ciación.
Creo sinceramente que afrontar un proyecto como el que nos pre-
senta el Dr. Juan Martínez Hernández, dice mucho de su capacidad
creativa y de liderazgo, aportando al acervo de la Salud Pública una
obra con un enfoque novedoso y que creo será de una gran utilidad,
a los estudiantes y profesionales de todo tipo interesados en esta dis-
ciplina.
XV

XVI NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
Coordinar un libro así exige ante todo una gran valentía, dado el
esfuerzo y dedicación que precisa tanto escribir como coordinar la
redacción de éste, que presenta de forma clara y amplia el complejo
campo de la Salud Pública.
Pero si a este hecho se suma, como en este caso, una segunda edi-
ción, traduce no solo que la primera ha tenido éxito, sino que se man-
tiene la ilusión por actualizar y poner al día la vorágine de cambios en
los conocimientos de nuestra disciplina. Todos sabemos que muchos
libros son flor de un día, y evidentemente este no es el caso.
La Salud Pública es el resultado del esfuerzo multidisciplinar en el
que un gran número de técnicos, de diferente formación, trabajan de
forma coordinada e integrada para garantizar la Salud de la población.
Este es un magnifico libro de consulta para los diferentes profesio-
nales, que con un origen multidisciplinar están interesados en la Salud
Pública, así como para los alumnos que cursan estudios de Ciencias
de la Salud y que precisan una información actual y rigurosa de estos
temas.
La obra reúne un grupo de excelentes profesionales, conocedores
de los problemas relacionados con la Salud Publica y que creo que
en los contenidos del libro aportan una visión vigente y basada en la
evidencia científica actual.
En esta obra y a lo largo de 66 capítulos, los autores recorren de
una forma concisa los diferentes aspectos relacionados con la preven-
ción de las enfermedades y la Salud Pública.
Existen numerosos tratados de Medicina Preventiva y Salud Públi-
ca en el mercado, pero ninguno con la orientación y nivel de este libro.
La claridad, concisión, concreción y lectura fácil de los contenidos
son una garantía de accesibilidad para muchos estudiantes y profe-
sionales de Ciencias de la Salud, o sencillamente interesados en estos
campos, que frecuentemente se enfrentan a otras obras de contenido
enciclopédico, cuya lectura es mucho más farragosa debido al gran
número de tecnicismos y a sus contenidos excesivamente exhausti-
vos, para los que se requieren unos mínimos conocimientos previos
y haber sido iniciados en la Salud Pública, cosa que en caso de los
estudiantes y de aquellos que se inician en esta disciplina no siempre
están presentes. Creo que en este sentido llena un vacío importante.
No obstante lo anterior, esta obra hace un repaso por todos los
grandes temas relacionados con la Salud Publica, incluyendo algunas

PRÓLOGO A LA 2ª EDICIÓN XVII
contenidos relacionados con situaciones emergentes de gran interés

en nuestra disciplina.
Un aspecto interesante a reseñar es lo multidisciplinario de los
autores de los capítulos, contando con profesionales de la Medici-
na Preventiva y la Salud Pública, la Atención Primaria, la Medicina
Interna, la Medicina de Empresa; además algunos temas específicos
y que tratan enfermedades muy prevalentes son presentados por es-
pecialistas en el área, tal es el caso de los Análisis Clínicos, la Oto-
rrinolaringología y la Oftalmología, y profesionales de otras carreras
como la Odontología. Por último, los contenidos relacionados con la
Gestión Sanitaria, o la Legislación Sanitaria también los presentan
especialistas en estas áreas.
La obra se ha dividido en 8 apartados, el primero de ellos, bajo el
titulo de Salud y Enfermedad, nos introduce al concepto de salud y
enfermedad, los determinantes de la salud, los niveles de prevención,
posteriormente nos presenta las principales características de lo que
se entiende como medicina comunitaria, la educación para la promo-
ción de la salud y la prevención de la enfermedad, y por último trata
de la Salud reproductiva en el ámbito de la Salud Pública.
El segundo gran bloque introduce al método epidemiológico como
herramienta cuantitativa de la Salud Pública, incluyendo capítulos so-
bre introducción al método científico, demografía, estadística, sesgos,
epidemiología, y la secuencia del método epidemiológico
El tercer apartado trata del medio ambiente como determinante
de nuestra salud, incluyendo el papel de las aguas, la contaminación
atmosférica, los contaminantes de tipo físico, los alimentos, la gestión
de los residuos, y los accidentes de tráfico.
Un cuarto apartado introduce los estilos de vida como determinan-
tes de salud, incluyendo las adicciones y el sedentarismo, este último
como factor de riesgo de numerosas enfermedades de nuestra actual
forma de vivida como son la obesidad, la hipertensión o la diabetes,
entre otras.
Un quinto gran bloque de capítulos presenta la epidemiología y
prevención de las enfermedades más prevalentes en nuestro entorno,
las enfermedades crónicas, fruto de la transición epidemiológica y
demográfica habida en los últimos años. Así se analizan, entre otras
las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el cáncer, la

XVIII NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
enfermedad pulmonar crónica, el asma, la obesidad y la diabetes, la

caries y la enfermedad periodontal.
El sexto grupo de capítulos desarrolla el papel que las enferme-
dades infecciosas juegan en nuestro ámbito de salud. Se introduce
al lector en los mecanismos epidemiológicos de transmisión de las
enfermedades infectocontagiosas y en los conceptos de saneamien-
to, desinfección y esterilización; presentando después la epidemio-
logía específica de numerosas enfermedades con estas características
epidemiológicas como la tuberculosis, la legionelosis, virus de la in-
munodeficiencia humana, hepatitis, entre otras muchas, así como los
mecanismos para su prevención como las vacunas preventivas y para
su control como los registros de estas enfermedades o la declaración
obligatoria. Además se presenta el papel que, en estas enfermedades,
juega la selección de resistencias por el uso inadecuado de los antimi-
crobianos, y el papel de infección nosocomial.
El séptimo apartado introduce al lector a los diferentes grupos hu-
manos, varones, mujeres, ancianos, niños, e inmigrantes.
Por último se presenta un gran bloque sobre aspectos éticos y lega-
les relacionados con la Salud pública, así como nociones de gestión y
administración de los servicios sanitarios, con temas tan importantes
como la gestión de la calidad asistencial, y de los costes, la seguridad
del paciente, la responsabilidad médico legal, entre otros muchos.
En resumen, se trata de un buen libro especialmente orientado para
aquellos que deseen introducirse en el mundo de la Salud Pública,
fácil de leer y que contiene todo lo mas relevante de la disciplina.
DAVID MARTÍNEZ HERNÁNDEZ

Profesor de Medicina Preventiva y Salud Pública
Vicedecano de Posgrado de la Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid.

Prólogo de la 1a edición
Es para mí una inmensa satisfacción que uno de mis más brillantes

alumnos, el Dr. Juan Martínez Hernández, me solicite el prólogo de
su primer libro Nociones de Salud Pública, para presentarlo al perso-
nal sanitario —y al público en general— lo que hago con sumo gusto.
Siempre he dicho que a lo largo de mi vida profesional la Medicina
ha cambiado más que en los 2.400 años previos, desde que Hipócra-
WHVVHQWyODVEDVHVGHODPHGLFLQDFLHQWt¿FD<GHORVH[WUDRUGLQDULRV
cambios que la medicina ha traído, porque cuando yo era estudiante
sólo teníamos en Cardiología la digital, las sanguijuelas y la nitrogli-
cerina, desde mi punto de vista el cambio más radical y más útil a la
VRFLHGDGKXPDQDHVOD(SLGHPLRORJtDH[SXHVWDH[WHQVDPHQWHHQHVWH
libro de Nociones de Salud Pública de Juan Martínez.
En realidad, en la Cardiología actual hay tres bloques de conoci-
miento: ciencias básicas, práctica clínica y estudios de población que
es el tema del libro que comentamos.
El descubrimiento de los factores de riesgo ha supuesto reducir en
un 60% la mortalidad del ictus cerebral y en un 40% la mortalidad del
infarto de miocardio, aún hoy día la causa de muerte más común en
QXHVWUDVRFLHGDG\HQWRGDVODVRFLHGDGHVGHVDUUROODGDV<HVWDUHYHOD-
FLyQQRIXHXQKHFKRFLHQWt¿FRTXHVHGHVFXEULyHQHOKRVSLWDORHQORV
XIX

XX NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
laboratorios de investigación que para Claudio Bernard eran la fuente

auténtica de la ciencia médica y que representaban ambos, hospital y
laboratorio, el origen de prácticamente todo el conocimiento médico,
no. Fue el producto de unas, muy pocas, mentes privilegiadas que se
dieron cuenta de que si se querían hallar las causas de las enfermeda-
des había que salir de los hospitales llenos ya de enfermos y buscar
VXV FDXVDV HQ OD VRFLHGDG VDQD< HVWRV JLJDQWHV GH OD LQWHOLJHQFLD
humana fueron dos: Ancel Keys en el estudio de Siete Países, y el
equipo de Framingham con Dawber, Kannel y Castelli. Ancel Keys
estudió la alimentación de siete países en relación con la epidemio-
logía de la enfermedad coronaria y empezó los estudios en Italia y en
(VSDxD 'HVJUDFLDGDPHQWHHQ (VSDxD ODPHGLFLQDFLHQWt¿FDHVWDED
dominada absolutamente por la autoridad y el poder de Jiménez Díaz
en 1957, que pensaba que en la enfermedad coronaria lo importante
era el estudio de la placa de ateroma (una visión muy actual) y que
el colesterol en sangre no tenía ninguna importancia y, a pesar de
que se estudió la concentración de colesterol en sangre de un grupo
de obreros de la construcción en Vallecas, que tenían la envidiable
cifra de 180 mg/dl, España se salió del estudio por falta de interés en
el seguimiento. No obstante, todo el gigantesco trabajo bioquímico
lo hizo un colaborador de Jiménez Díaz, Grande Covián, que sí fue
sensible a la importancia del estudio y se marchó con Ancel Keys a
la Universidad de Minnesota. Los siete países fueron Italia, EE UU,
,QJODWHUUD )LQODQGLD +RODQGD *UHFLD \<XJRHVODYLD FX\R HVWXGLR
demostró la importancia de las grasas saturadas de la dieta en la géne-
sis de la aterosclerosis.
El otro estudio poblacional fue el estudio de Framingham, un es-
tudio prospectivo individual de una pequeña comunidad de 28.000
habitantes al oeste de Boston de la que se tomaron 5.127 hombres y
mujeres en 1957 de 30 a 59 años de edad y se estudiaron los factores
relacionados con el desarrollo de enfermedad coronaria e hiperten-
VLyQ\SRVWHULRUPHQWHGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD$XQTXHHOHVWXGLR
se planeó para 30 años, aún continúa en la actualidad, si bien ahora se
HVWXGLDQORVQLHWRVGHODSREODFLyQLQLFLDO<ROHSUHJXQWpD:LOOLDP
Kannel cómo introdujeron el término “factores de riesgo” y me con-
WHVWy TXH EDUDMDURQ YDULRV QRPEUHV SDUD WUDWDU GH H[SOLFDU OD FDXVD
o asociación de los factores que había encontrado con la enferme-
GDGFRURQDULDHKLSHUWHQVLyQ<SRU¿QDFXxDURQHOWpUPLQRIDFWRUHV

PRÓLOGO DE LA 1ª EDICIÓN XXI
GHULHVJRH[DFWDPHQWHDVtFRPRHQHVSDxROfactors of risk en 1961

que en la siguiente publicación en 1964 cambiaron al término actual
de risk factors. Desde el primer trabajo se señalaron el colesterol en
sangre, el tabaco, la obesidad y la disminución de la capacidad vital
respiratoria como factores de riesgo.
$XQTXH+LSyFUDWHVH[SUHVyODLGHDGHTXHXQDHQIHUPHGDGSXHGH
estar conectada con el ambiente en su escrito Sobre el aire, agua y
lugares, en realidad la epidemiología moderna nació en Inglaterra.
El primer estudio epidemiológico lo hizo en Londres en 1662 John
*UDXQW XQ WHQGHUR TXH SXEOLFy XQ H[WHQVR WUDEDMR EDMR HO WtWXOR GH
2EVHUYDFLRQHVSROtWLFDV\QDWXUDOHVEDVDGDVHQORVFHUWL¿FDGRVGHGH-
función. Demostró por primera vez que el número de nacimientos y
PXHUWHGHORVYDURQHVH[FHGtDDOGHPXMHUHVUHODFLyQD\TXH
a pesar de la mortalidad, el hombre tenía menor morbilidad que la mu-
MHU&XDQWL¿FyODPRUWDOLGDGGHODSHVWHTXHHUDPX\VXSHULRUDODTXH
se pensaba, y que el raquitismo en pocos años estaba constituyendo
una verdadera epidemia. Su publicación tuvo un gran impacto y a las
pocas semanas fue elegido miembro de la Royal Society que se aca-
baba de formar. John Snow, casi 200 años después en 1849, demostró
también en Londres en una brillante investigación del Támesis, la im-
portancia de la distribución de las aguas residuales en la transmisión
del cólera.
3RUHOOROD(SLGHPLROJtDVHUH¿ULyLQLFLDOPHQWHDOHVWXGLRGHODV
HSLGHPLDVFDVLH[FOXVLYDPHQWHSDUDGHVFULELUHOEURWHDJXGRGHHQ-
fermedades infecciosas. Hoy día la Epidemiología es una ciencia
interdisciplinar que estudia los patrones de distribución de las enfer-
medades en la población humana y la investigación de los factores
GHWHUPLQDQWHVTXHLQÀX\HQHQVXGLVWULEXFLyQ/LOLHQIHOG<HO
factor de riesgo indica las características biológicas, estilos de vida o
hábitos sociales que predisponen a la enfermedad (Balaguer, 1990).
La evolución de la Epidemiología ha sido por brotes, como casi
todo ocurre en las ciencias. El informe sobre Fumar y Salud, del Real
Colegio de Médicos de Londres en 1962 y en 1964 el mismo título
del General Surgeon de EE 88VXSXVRXQDH[SORVLyQGHWUDEDMRVVR-
bre epidemiología que a partir de 1970 se convirtieron en estudios
de intervención, particularmente sobre la hipertensión, el tabaco y el
FROHVWHUROGHPRVWUDQGRVXH¿FDFLDHQODUHGXFFLyQGHPRUWDOLGDGLQ-
corporándose la matemática estadística —perfectamente descrita en

XXII NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
esta publicación— en la epidemiología y la medicina preventiva. El

último boom de la década de los años noventa del siglo pasado fueron
los estudios epidemiológicos de David L. Sackett et al. inicialmente
HQ2[IRUG\OXHJRHQ&DQDGiVHQWDQGRODVEDVHVGHOD0HGLFLQD%D-
sada en la Evidencia, que ha supuesto una revolución en la Medicina
Clínica.
Así pues, queda ampliamente demostrado que el bloque de la epi-
demiología en los estudios de población ha contribuido considera-
blemente no solo en la reducción de la morbi/mortalidad de muchas
enfermedades, especialmente la enfermedad cardiovascular, sino que
HVWiLQÀX\HQGRHQORVKiELWRVGHYLGDHQODRUJDQL]DFLyQGHOD0H-
dicina Académica —que ha creado la especialidad de Medicina Pre-
ventiva y Salud Pública, por ejemplo— y en la Política Sanitaria. El
libro que nos ocupa, Nociones de Salud Pública, HV XQD H[SUHVLyQ
del cambio de mentalidad y del concepto de salud de la OMS como
DGHFXDGDPHQWHH[SRQH-XDQ0DUWtQH]1RKD\TXHROYLGDUTXHFRPR
señalaba Rudolph Virchow: “La Medicina es una ciencia social y la
3ROtWLFDQRHVRWUDFRVDTXH0HGLFLQDDJUDQHVFDOD´<HQHVWHDSUH-
WDGROLEULWRVHH[SRQHDPSOLDPHQWHQRVRORODHSLGHPLRORJtDTXHHV
la fuente inicial de este amplio mundo, sino un repertorio muy amplio
de toda clase de conocimientos relacionados con la medicina preven-
tiva, la salud, el agua, el aire, las radiaciones ionizantes, el ruido, los
DFFLGHQWHVGHWUi¿FRXQDGHVFULSFLyQPX\DPSOLDGHHQIHUPHGDGHV
comunes, vacunas, antibióticos, el SIDA, la bioética, educación sani-
taria, la para mí terrible gestión sanitaria, etc.
Por ello creo que va a ser un libro muy útil, no solo a los médicos
y estudiantes de Medicina, sino a la enfermería, al personal sanita-
rio, y también al público en general que esté interesado en la medi-
cina y en la promoción de la salud. Un acierto particular son las citas
que preceden cada capítulo, la mayoría perfectamente iluminadoras
GHOWH[WRTXHVLJXHDFRQWLQXDFLyQ$VtTXHDGHPiVGHGHVHDUOROH
DXJXURXQJUDQp[LWRDHVWDSXEOLFDFLyQ
DR. PEDRO ZARCO (1929-2003)

De la Real Academia Nacional de Medicina

Introducción
Nociones de Salud Pública se publicó gracias a Ediciones Díaz de

6DQWRVHQ'HVGHHQWRQFHV\KDVWDHO¿QGHODSULPHUDHGLFLyQ\
reimpresiones realizadas, Nociones ha sido utilizado por diplomados
sanitarios en formación, opositores a diversos puestos y escalas de
las profesiones sanitarias y por los profesores de las áreas de salud
pública, medicina preventiva y salud comunitaria, que se han servido
GHpOSDUDSUHSDUDUVXVWHPDULRVRVXVH[iPHQHV
Constituye un reto y una inmensa fortuna poder hacer frente a una
segunda edición de Nociones ampliamente revisada, con la adición de
nuevos capítulos y la redacción completa de muchos de ellos. Cuando
escribí la primera edición nunca pensé que llegaríamos a este punto.
Aunque Nociones de Salud Pública es un libro de autor, con todas
las virtudes y defectos que ello conlleva, en esta ocasión, a diferencia
de la edición precedente, han participado en el libro doctores con al-
gunos capítulos nuevos y reescribiendo otros. Personas muy cercanas
a mí y muy queridas, a los que debo mucho más de lo que ellos se
LPDJLQDQ7RGRVVRQSURIHVLRQDOHVH[SHUWRVHQVXiUHD\KDQGDGRXQ
toque de calidad, multidisciplinar y abierto, a un libro que antes era
necesariamente más personal.
XXIII

XXIV NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
En el tiempo transcurrido desde la aparición de la primera edición,

casi una década, en relación a la salud en el mundo, hemos asistido
DOUHSXQWHGHORVFRQÀLFWRVEpOLFRVDODDSDULFLyQGHQXHYDVHQIHUPH-
dades infecciosas como el SARS (2003), a la primera pandemia gri-
pal del siglo (2009), a catástrofes naturales de proporciones bíblicas
como el tsunami de Indonesia en la Navidad de 2004, o la amenaza
nuclear que siguió al terremoto de Japón (2011). El cambio climático
es un hecho ya indiscutible, con un fuerte impacto en la salud de las
comunidades campesinas de África y Asia.
En España se ha observado una fuerte reducción del número de
DFFLGHQWHVGHWUi¿FRFRQYtFWLPDVGHELGDDPHGLGDVFRPRODUHWLUD-
da por puntos del carnet de conducir. La desaparición del terrorismo
FRH[LVWHFRQHOHVWDQFDPLHQWRGHOQ~PHURGHYtFWLPDVSRUYLROHQFLD
GHJpQHUR(OSDWUyQGHFRQVXPRGHGURJDVVHKDPRGL¿FDGRQRWDEOH-
mente, y junto con el de alcohol, continúa siendo un gran problema de
salud pública. La Ley Antitabaco ha conseguido reducir la amenaza
SDUDODVDOXGGHORVQRIXPDGRUHVSRUH[SRVLFLyQSDVLYDDKXPRGH
cigarrillos. Por primera vez ha habido sentencias penales por emisio-
nes incontroladas de ruido.
Respecto de los avances médicos, hay que mencionar las mayores
tasas de supervivencia de casi todos los principales tumores, debidas
al diagnóstico precoz y a la mejora en los tratamientos. La consolida-
ción de la atención primaria, la cardiología y la medicina interna, en
su intenso trabajo de control de los factores de riesgo cardiovascular,
está teniendo un impacto efectivo en la esperanza y calidad de vida.
Por primera vez en España (2011) se ha superado la cifra de 10.000
centenarios censados.
Nuevas vacunas como la del papilomavirus se han incorporado a
los calendarios vacunales. Sin embargo, la reemergencia del saram-
pión o la parotiditis nos recuerdan que estas enfermedades distan mu-
cho de estar erradicadas. Las nuevas tecnologías de la información y
comunicación van a transformar en breve el modo de relación con los
pacientes.
La recesión económica que comenzó hacia 2008, amenaza con
desestabilizar el estado del bienestar y a los servicios sanitarios, des-
capitalizándolos económica y humanamente. El impacto negativo en
ORVLQGLFDGRUHVGHVDOXGGHODSREODFLyQVRORVHYHUiUHÀHMDGRXQRV
años después de los brutales ajustes y recortes económicos empren-

INTRODUCCIÓN XXV
didos por las administraciones. La década de depresión económica y

social amenaza con tener secuelas en gran parte irreversibles.
Como a los hijos, al primero no es que se le quiera más, pero marca
un antes y un después; así me sucede con Nociones de Salud Públi-
caXQWH[WRTXHKDHQFRQWUDGRVXPRGHVWRVLWLRHQHOPXQGRHGLWR-
rial, y que a pesar de su sencillez y concreción, pretende ser riguroso:
creemos que cumple una función importante en la formación de los
profesionales sanitarios. Asimismo, también es útil como manual de
referencia para opositores, periodistas del área de salud, maestros,
profesores de educación secundaria y cualquier persona que quiera
estar bien informada sobre salud, enfermedad y su prevención.
Quiero agradecer especialmente a los nuevos autores de Nociones
que hayan aceptado la invitación para contribuir a la mejora y actua-
OL]DFLyQGHOOLEURFRQVXVH[FHOHQWHVDSRUWDFLRQHV
Con alguno de estos autores mantengo amistad desde hace 25
años, a otros me une una relación más reciente. Con muchos he com-
partido momentos inolvidables por diferentes razones y de todos ellos
he aprendido algo. Constituyen un grupo increíble de profesionales
destacados y me honro con su amistad.
Mención aparte es David Martínez Hernández, autor del Prólogo
de la 2ª edición. De él, en síntesis, puedo decir que es el profesor de
Medicina Preventiva y Salud Pública que yo habría querido tener.
3DUD¿QDOL]DUTXLHURPHQFLRQDUDPLPDHVWUR3HGUR=DUFRGHOTXH
D~QKR\PHDFXHUGRFDVLFDGDGtD&RQpODSUHQGtHOR¿FLRGHPpGLFR
y siempre he intentado imitar su actitud intelectual implicada y hones-
ta, y su elegante forma de ser.
JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ

I
6$/8'<(1)(50('$'

El origen de las
enfermedades humanas 1
Las enfermedades no son entidades inmutables sino cons-

trucciones dinámicas y sociales que contienen las biografías
de sus dueños.
ROBERT P. HUDSON
A lo largo de los tiempos las enfermedades y las causas de mortalidad

han ido cambiando, así como la supervivencia de los individuos y la
FDOLGDGGHVXYLGD(QHVWRVFDPELRVKDQLQÀXLGRGHFLVLYDPHQWHHO
hábitat del ser humano y la compleja red de relaciones sociales, dife-
rentes entre culturas y épocas.
Los primeros seres humanos eran cazadores-recolectores, que em-
pleaban la mayor parte de su tiempo en buscar agua, frutos y tubér-
culos silvestres y cazar pequeños animales con la ayuda de trampas,
ÀHFKDV\VXVWDQFLDVYHQHQRVDV
(VWRVSXHEORVEDVDEDQVXp[LWRDGDSWDWLYRHQODPHPRULDTXHSHU-
mitía, transmitida entre generaciones, garantizar una adecuada cantidad
de reservorios naturales de alimento, variables según las estaciones, y
SRUWDQWRXQVXPLQLVWURVX¿FLHQWHGHHQHUJtD\SURWHtQDVSDUDSUHVHU-
YDUODSURSLDYLGD\ODGHORVGHVFHQGLHQWHV/DPD\RUSDUWHGHODH[LV-
tencia humana se ha basado en este modelo de vida, esencialmente
nómada, que hoy solo persiste parcialmente en los bosquimanos del
desierto del Kalahari, fuertemente perseguidos en las últimas décadas
por el gobierno de Bostwana, por algunas tribus esquimales y algunos
poblados del nacimiento del río Amazonas y de Indonesia. En el mo-
mento presente, casi solo por indígenas amazónicos.

4 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA
En esa época la natalidad era alta, al igual que la mortalidad, y

la esperanza de vida muy corta, en torno a los 30 años. Se supone
que la mayor causa de muerte era neonatal, y para los adultos y ni-
ños, traumática: los accidentes ocasionaban hemorragias, fracturas,
pérdidas funcionales e infecciones que acababan con la vida. Segu-
ramente el deterioro de la dentición y la enfermedad periodontal era
WDPELpQXQKHFKRIXQGDPHQWDOHQHO¿QDOGHODYLGDGHHVWRVKRPEUHV
En cambio, la forma de vida a que nos referimos aportaba una nutri-
FLyQYDULDGD\DOSDUHFHUVX¿FLHQWHHQJHQHUDOSHURODFRPSHWHQFLD
con otros seres vivos del medio ambiente y los aspectos climáticos
debieron hacer fuerte mella en la resistencia individual de muchos
de estos seres humanos, especialmente cuando sufrían alguna merma
funcional por la edad o los traumatismos.
Las enfermedades crónicas eran poco frecuentes entre los caza-
dores-recolectores, si bien los hallazgos arqueológicos indican que
el hombre de Neanderthal sufría a menudo artrosis. Enfermedades
como la tuberculosis se reconocen en restos del año 3000 a. de C.
DSUR[LPDGDPHQWHPLHQWUDVTXHODDSDULFLyQGHODVt¿OLVRODOHSUDVRQ
posteriores.
El porqué de los cambios en los patrones de enfermedad observa-
GRVDWUDYpVGHORVVLJORVWLHQHXQDSULPHUDH[SOLFDFLyQHQHOFDPELR
esencial de modo de vida: la aparición de la ganadería y la agricultura,
que permitió mayores agrupamientos humanos (la aparición de las
ciudades) y cambios en la dieta (la introducción de los productos lác-
teos, la dieta monótona a base de un cereal) y los cambios organizati-
vos y sociales, con la estructuración de castas o clases y oligarquías.
Desde la aparición de la agricultura, el problema más grave era
ODIDOWDGHDOLPHQWDFLyQVX¿FLHQWH\ODVFDUHQFLDVDVRFLDGDVDODPR-
notonía de una dieta basada en un cereal. Por ejemplo, el consumo
GHDUUR]UH¿QDGRRFDVLRQDEDFDUHQFLDGHWLDPLQDYLWDPLQD%1) y la
enfermedad llamada beriberi. El consumo casi único de cereales pre-
disponía al raquitismo, por ser pobre en proteínas y calcio, además de
SRULQKLELFLyQGHODDEVRUFLyQGHOFDOFLRGHELGDDORV¿WDWRVGHODGLH-
ta farinácea. El consumo monótono de maíz podía provocar pelagra,
por carencia de ácido nicotínico.
El centeno mal conservado se enmohecía con un hongo, el corne-
]XHOR TXH SURGXFtD DOWD WR[LFLGDG \ QHFURVLV YDVFXODU GH ODV H[WUH-

EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS 5
midades, junto con cuadros alucinatorios (ergotismo o fuego de San

Antonio).
También nuevas enfermedades se abrieron paso entre agrupamien-
tos humanos de mayor tamaño, porque se precisa un número mínimo
de personas agrupadas para que las enfermedades infecciosas tengan
impacto y se transmitan, por ejemplo a través de las heces al agua de
EHELGD (O SDOXGLVPR DXPHQWy H[SORVLYDPHQWHSRU GDUVH ODV FRQGL-
ciones idóneas en los sistemas de regadío o de almacenamiento de
DJXDSDUDODSUROLIHUDFLyQGHOPRVTXLWRYHFWRUGHODHQIHUPHGDG<ODV
enfermedades transmitidas por la leche no higienizada (brucelosis y tu-
berculosis) suponían una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad.
Hasta el siglo XVIII el 80% de la población vivía en zonas rura-
les, y sus problemas de salud y esperanza y calidad de vida variaron
poco. Las guerras, las sequías y la aparición esporádica de epidemias
de peste alteraban a peor su panorama sanitario. A partir de este mo-
mento, la llegada de las primeras formas de industrialización indujo
la aparición de asentamientos humanos aún mayores, sin que las con-
diciones higiénicas y de salubridad mejoraran al principio.
De hecho, la moderna visión al respecto, opuesta al modelo tran-
sicional (gran aumento de la población vinculada a un descenso de la
mortalidad, con natalidad alta, debida a la industrialización, mejora de
la alimentación, alfabetización y avances médicos), indica con datos
que durante décadas, al menos dos generaciones de fuerte industria-
lización en Gran Bretaña, a mitad del siglo XIX, las condiciones de
vida empeoraron sustancialmente por crecimiento de núcleos urbanos
sin adecuado saneamiento de agua potable, ni eliminación de aguas
residuales, nefastas condiciones laborales, hacinamiento y aumento
GHODOFRKROLVPR\GHODYLROHQFLDHQWUHRWUDVSRVLEOHVUD]RQHV([LV-
ten poderosas razones para pensar que esto mismo está sucediendo
hoy en los países de fuerte desarrollo industrial y desordenado creci-
miento urbano (África, Sudeste asiático).
El crecimiento de las poblaciones en esas épocas se debió al aumen-
to de la natalidad pero no a la reducción de la mortalidad o la mejora
de la esperanza de vida, que se mantuvo entorno a los 40 años.
Es solo después de la industrialización cuando por cambios adminis-
trativos y políticos se empiezan a controlar los problemas amenazantes
para la salud, como las jornadas laborales abusivas, las condiciones

GHKDFLQDPLHQWRHODSRUWHVX¿FLHQWHGHDJXDFRUULHQWHHOLPLQDFLyQ
de aguas residuales, y por supuesto las mejoras en la nutrición en
general y de las madres y niños. Desde entonces y hasta hoy, la mor-
talidad no ha dejado de disminuir y la esperanza de vida de crecer. El
aumento de la ingesta de proteínas y calorías, especialmente en los
niños, es una de las causas de la intensa disminución de la mortalidad
infantil habida en Europa y Estados Unidos.
En resumen, la reducción de las injusticias y los desequilibrios so-
ciales, por cambios en la legislación, así como las mejoras ambientales,
fueron decisivas para que el aumento de la riqueza generado por la in-
dustrialización tuviese un impacto en el aumento de la esperanza de vida.
La manipulación y conservación de los alimentos sólo empieza
a mejorar en el siglo XX, porque hasta la aparición de la refrigera-
ción, los procedimientos eran los tradicionales, como por ejemplo
las salazones.
Todos estos avances, principalmente en nutrición y saneamiento,
junto con los tratamientos médicos, los antibióticos y las vacunas, hi-
cieron que se hayan reducido a mínimos las enfermedades infectocon-
tagiosas en una veintena de países desarrollados.
'H XQD PDQHUD VLPSOL¿FDGD \ GHVGH HVWD SHUVSHFWLYD KLVWyULFD
podemos diferenciar varios grupos de enfermedades.
/ DV HQIHUPHGDGHV GH RULJHQ JHQpWLFR PiV LPSRUWDQWHV HQWUH

comunidades pequeñas y aisladas, con mucha consanguinidad,
SRUTXHPXFKDVGHHOODVVRQUHFHVLYDV\SUHFLVDQGHODH[LVWHQ-
cia de la alteración del gen en los dos progenitores.
(QIHUPHGDGHVFRQJpQLWDVQRKHUHGDEOHVRUHODFLRQDGDVFRQHO
embarazo y el parto, que se reducen con las mejoras en las con-
diciones de vida de las madres y la atención al parto.
(QIHUPHGDGHV UHODFLRQDGDV FRQ OD pobreza (es decir, con las
carencias materiales y educativas): son las enfermedades infec-
tocontagiosas y carenciales, más frecuentes y de mayor morta-
lidad en los países en vías de desarrollo.
(QIHUPHGDGHVUHODFLRQDGDVFRQODriqueza, muy importantes en
ORVSDtVHVGHVDUUROODGRVGRQGHHOH[FHVRHQODDOLPHQWDFLyQHO
sedentarismo y el consumo de drogas (principalmente el tabaco)
han conducido a la alta incidencia de enfermedades como el in-
farto o el cáncer de pulmón.

EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS 7
Este sencillo modelo pareció quebrantarse con la aparición de la

HSLGHPLDGHO6,'$VtQGURPHGHLQPXQRGH¿FLHQFLDDGTXLULGDSHUR
en pocos años el patrón de enfermedad occidental es ya de dolencia
crónica, con tratamiento de por vida, con una calidad de vida prácti-
camente normal, salvo por la toma de las píldoras, mientras que en
África y otros lugares sigue siendo una enfermedad altamente letal,
TXHVHWUDQVPLWHSRUYtDVH[XDO\GHPDGUHVDKLMRVHVGHFLUHVXQD
enfermedad relacionada con la pobreza.
$XQTXHXQDVLPSOL¿FDFLyQSXHGHVHU~WLOGHVGHXQSXQWRGHYLVWD
GRFHQWHH[LVWHQDOJXQRVHOHPHQWRVLQWHUHVDQWHVDFRQVLGHUDUTXHKDQ
DSDUHFLGRD¿QDOHVGHOVLJOR;;3RUHMHPSORODVHPSUHVDVWDEDTXH-
ras, al haber llegado a un estancamiento o reducción en la venta de
cigarrillos en los países desarrollados, han trasladado su maquinaria
publicitaria hacia economías emergentes como la India o China. Lo
mismo sucede con las multinacionales que publicitan y venden refres-
FRVD]XFDUDGRV3RUORFXDOXQDH[SORVLyQGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV
en países con baja renta per cápita es inminente, en relación a nuevos
patrones de consumo “occidentalizados”.
BIBLIOGRAFÍA
McKeown T. Los orígenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Edi-

torial Crítica, 1990.
Szreter S. Industrialization and health. British Medical Bulletin. 2004;69:75-86.

Salud y enfermedad.
Salud Pública 2
La medicina es una ciencia social y la política no es más

que medicina a gran escala.
RUDOLF VIRCHOW
Los conceptos de salud y enfermedad no deben entenderse como algo

estanco, limitado perfectamente y antagónico. Sin embargo, para la
mayor parte de los ciudadanos medios, “salud” es un sinónimo de
ausencia de síntomas, de “silencio de los órganos”. Si no me duele
nada estoy sano, piensa mucha gente y no se puede negar que, in-
tuitivamente, desde una perspectiva personal, cualquier alusión a la
HQIHUPHGDGFXDQGRQDGDUHYHODVXH[LVWHQFLDHVUHFKD]DGDSRUFXDO-
quiera de nosotros.
La salud, HQ OD GH¿QLFLyQ GH OD 206 GH HV HO ³HVWDGR GH
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
GHHQIHUPHGDGHV´(VWDHVXQDGH¿QLFLyQSRVLWLYDTXHLQFOX\HHOiUHD
PHQWDO\VRFLDO\VHUtDRSXHVWDDODGH¿QLFLyQQHJDWLYDGH³DXVHQFLD
de enfermedad”.
Equiparar bienestar a salud es un deseo generado en el lógico op-
timismo de la postguerra mundial, que tiene el inconveniente de que
la salud sería patrimonio de un grupo probablemente minoritario. Los
trastornos de la convivencia y cualquier forma de opresión o de repre-
sión de derechos civiles (de los derechos humanos) son claramente
patógenos (generan accidentes y muertes violentas, inmunodeprimen,

producen y agravan trastornos mentales y endocrinos) y son una for-

ma de enfermedad social.
Hay que señalar que se puede estar en completo bienestar sufrien-
do alguna patología silente, durante el periodo de incubación de una
enfermedad infecciosa, o por ejemplo sufriendo un tumor maligno,
como demuestran estudios por autopsia de varones fallecidos en ac-
cidente, donde no es raro encontrar tumores de pulmón o próstata.
Del mismo modo, algunos enfermos mentales carecen de conciencia
de la propia enfermedad y se encuentran perfectamente, a pesar de su
evidente dolencia para médicos y familiares.
Actualmente solemos entender la salud como un concepto dinámi-
FRH[LVWHXQFRQWLQXRVDOXGHQIHUPHGDG)LJXUDFX\RVH[WUHPRV
son la muerte y su contrario, el estado óptimo de salud, más probable
en la juventud, coincidiendo con la época en la que teóricamente de-
bería suceder la reproducción. En esta línea, imaginada por Milton
Terris, nos movemos a lo largo de la vida, frecuentemente con cam-
bios de sentido.
(VLQWHUHVDQWHHQHVWHSXQWRGHVWDFDUTXHHQLQJOpVH[LVWHQGLIHUHQ-
tes usos para tres sinónimos: disease, illness y sickness.
Disease se usa principalmente para referirse a una enfermedad
en concreto, a una patología. IllnessVHSUH¿HUHSDUDUHIHULUQRVDOD
enfermedad en general, al hecho de estar enfermo, más como esta-
do o proceso que como entidad concreta. La enfermedad (illness)
se hace visible por los síntomas (lo que le pasa al paciente) o por
los signos (lo que ve el médico). Finalmente, sick o sickness se re-
¿HUHDODSHUFHSFLyQGHODHQIHUPHGDG\WLHQHXQXVRPiVIDPLOLDU
\SRGUtDWUDGXFLUVHSRUVHQWLUVHPDORPDOHVWDUWDPELpQVLJQL¿FD
náusea), y por ejemplo se usa para indicar si se está de baja por
enfermedad.
Terris también incorpora a su modelo el concepto de “función” o
capacidad de desarrollar actividades físicas o mentales. Se pueden
perder funciones de forma sutil, mucho antes de sentirse enfermo y
de ser diagnosticada la enfermedad o patología concreta, pero esta
subyace ya y es la causa de esa pérdida funcional.

SALUD Y ENFERMEDAD. SALUD PÚBLICA 11
Figura 2.1. Modelo continuo salud-enfermedad. Tomada de Terris (1975).
SALUD PÚBLICA
Entendemos por salud pública el conjunto de intervenciones organi-

zadas por la comunidad para prevenir las enfermedades, la discapa-
cidad y la muerte prematura, así como para promover y restaurar la
salud.
Estos esfuerzos se dan desde la antigüedad, como en el Egipto de
los faraones, donde se construían aljibes para el agua de bebida y ca-
nalizaciones para las aguas residuales, o en Roma, que destacó por la

construcción de enormes obras públicas como los acueductos para la

distribución del agua potable.
En la Edad Media comienzan las medidas de control sobre leprosos,
con el aislamiento en los lazaretos, la desinfección con cal de las vivien-
das o los sahumerios, que pretendían desinfectar el aire de los miasmas,
ORVHÀXYLRVPDOLJQRVGHODHQIHUPHGDGFDXVDQWHVGHOFRQWDJLRHQOD
creencia medieval, que se desprendían de los cuerpos enfermos y de
las aguas estancadas.
Las medidas de salud pública han sido previas a las de la medicina
asistencial en demostrar su utilidad para controlar las enfermedades.
Con mucha frecuencia su primera utilización no tuvo un objetivo di-
rectamente sanitario, sino que más bien se emplearon para evitar los
olores u otras molestias que la presencia de residuos, vectores o per-
sonas enfermas, ocasionaban a las clases sociales dirigentes.
En el mundo, el principal problema de salud pública es el ham-
EUHUHODFLRQDGDFRQORVFRQÀLFWRVEpOLFRVHQWUHODVHQIHUPHGDGHV
el SIDA, la tuberculosis y la malaria. En los países desarrollados es el
conjunto de enfermedades provocadas por el tabaco, seguidas de las
UHODFLRQDGDVFRQHOVHGHQWDULVPR\HOH[FHVRGHD]~FDUHVFDORUtDV
y sal en la dieta.
5HFLHQWHPHQWH+HOOHUSURSXVRXQDQXHYDGH¿QLFLyQGHVDOXGS~-
EOLFD³8VRGHODWHRUtDH[SHULHQFLD\HYLGHQFLDVSUXHEDVGHULYDGDV
de las ciencias poblacionales (sociales) para mejorar la salud de la po-
blación, de la manera que mejor se adapte a las necesidades implícitas
\H[SOtFLWDVGHODFRPXQLGDG´
Protección de la salud
Es una parte de la salud pública. Se centra en el control de los riesgos

derivados del medio ambiente (el agua de bebida, los residuos, el medio
ODERUDOODVFLXGDGHVODVPiTXLQDVORVYHKtFXORVHOFRQWUROVREUHWUi¿-
co de drogas, etc.) y se concreta en medidas legislativas, reglamentos y
el aseguramiento de su cumplimiento a través de la inspección.
Es una medida de protección de la salud marcar un nivel de alco-
KROHPLDSHUPLWLGDDORVFRQGXFWRUHVH[LJLUXQDVDOLGDGHHPHUJHQFLD
en las discotecas o limitar los aditivos conservantes en los alimentos
DXQDOLVWDFHUUDGD\XQDGRVL¿FDFLyQFRQFUHWD7RGDVHVWDVPHGLGDV

SALUD Y ENFERMEDAD. SALUD PÚBLICA 13
HVWiQOHJLVODGDVSRUODVGLYHUVDVDGPLQLVWUDFLRQHV\VX¿QHVSURWHJHU
la salud de los ciudadanos.
([LVWHQGLUHFWLYDVFRPXQLWDULDVTXHVHWUDQVSRQHQDODOHJLVODFLyQ
nacional y autonómica, sobre etiquetado de productos, residuos pe-
ligrosos, aditivos conservantes, niveles guía de sustancias potencial-
mente nocivas en el agua de bebida, depuración de aguas residuales y
numerosas medidas de inspección y control.
Los reglamentos de actividades nocivas, molestas y peligrosas son
ejemplos de medidas legislativas en materia de protección de la salud
en el ámbito local.
Las actividades de protección y defensa de los consumidores, en
ORTXHVHUH¿HUHDOFRQWUROGHFDOLGDG\VHJXULGDGGHORVSURGXFWRVD
la venta, son claramente medidas de protección de la salud. También
es protección de la salud la legislación sobre prevención de riesgos
laborales.
El ámbito de la salud pública orientado a la protección de la salud
es multidisciplinar y en él trabajan, además de los legisladores, médi-
cos y enfermeros, ingenieros, veterinarios, farmacéuticos y técnicos
de diversas especialidades, incluyendo informática, logística o la po-
licía. Gran parte de la inspección sanitaria está orientada a la protec-
ción de la salud. Casi todas las actividades humanas, de un modo u
otro, bien sea por el movimiento de personas, animales o mercancías,
así como por el uso de máquinas y tecnologías, pueden afectar de un
modo u otro a la salud, por eso es preciso que cumplan unos requisitos
en materia de protección de la salud.
Los requisitos de construcción y las condiciones de habitabilidad
de las viviendas están también orientadas a la protección de la salud.
La protección de la salud es una actividad transversal que se está sub-
yacente en la práctica totalidad de las actividades humanas.
BIBLIOGRAFÍA
Terris M. Approaches to an Epidemiology of Health. The American Journal

of Public Health. October 1975, Vol. 65, No. 10.
Heller RF, Heller TD, Pattison S. Putting the public back into public health.
3DUW,$UHGH¿QLWLRQRISXEOLFKHDOWKPublic Health 117 (2003) 62–65

Factores que
determinan la salud 3
...determiné...de pasarme a Indias..., a ver si mudando

mundo y tierra mejoraría mi suerte. Y fueme peor, pues nunca
mejora su estado quien muda solamente de lugar y no de vida
y costumbres.
FRANCISCO DE QUEVEDO.
Historia de la vida del Buscón
El informe Lalonde, A new perspective on the health of canadians

(1974) HQIDWL]DEDVREUHORVGLYHUVRVHOHPHQWRVTXHLQÀX\HQRPiV
bien determinan el estado de salud individual y colectivo (Figura 3.1.
Véase pág. 16).
La conducta humana, entendida como acciones individuales y
comportamientos colectivos en lo relativo a la nutrición, la conducta
VH[XDOODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV\ORVKiELWRVGHFRQVXPRGHGURJDV
y de actividades de ocio (lo que se describe en conjunto como estilos
de vida) son los más importantes determinantes de la salud, junto
con los aspectos medioambientales, entre los cuales destacan la cali-
dad del agua de bebida, la higiene de los alimentos, las condiciones
de las viviendas y la seguridad e higiene en el ambiente de trabajo.
Por el contrario, la contribución a la salud de los sistemas y dis-
positivos asistenciales, a pesar de su enorme importancia, es menor
de lo que podría parecer. Las actuaciones clínicas de mayor impacto
son las de tipo preventivo, como las vacunaciones infantiles, y tam-
bién las medidas básicas de cuidados hospitalarios como la hidrata-
ción intravenosa, la cirugía de la apendicitis o la atención al parto y
puerperio. También está teniendo impacto poblacional el tratamiento
de la hipertensión o el de las cardiopatías, así como el uso de anti-
15

bióticos en las infecciones y la corrección de las enfermedades en-

GRFULQDV\GHODLQVX¿FLHQFLDUHQDOFUyQLFD'HOUHVWRGHDFWXDFLRQHV
QRVHSRQHHQGXGDVXH¿FDFLDVLQRTXHJOREDOPHQWHWLHQHQPHQRU
impacto poblacional.
Figura 3.1. A New Perspective on the Health of Canadians.
Las profesiones sanitarias son realmente muy antiguas, sin em-

EDUJR SRGHPRV D¿UPDU TXH VX LPSDFWR REMHWLYR VREUH HO HVWDGR GH

FACTORES QUE DETERMINAN LA SALUD 17
salud de la población ha sido mínimo hasta épocas recientes. De

hecho, en la Terapéutica moderna, de R. Franck (Editorial Gustavo
Gili, 1929) solo se mencionan seis fármacos útiles en la actualidad
(aspirina, quinina, efedrina, adrenalina, codeína y los digitálicos) y
otros pocos útiles en aquel momento histórico, pero ya superados
hace décadas como el salvarsánSDUDODVt¿OLVRHOFORURIRUPRFRPR
anestésico.
El descenso de las enfermedades infecciosas se produjo antes de
la aparición de los antibióticos gracias a la mejora en la nutrición y
el saneamiento del agua, sobre todo, y la disminución de las avita-
minosis comenzó mucho antes de que estuviese disponible el primer
suplemento vitamínico.
Por otro lado, un trasplante cardiaco salva una vida y una apen-
dicectomía salva igualmente una vida. Un número no muy grande
de vacunaciones de sarampión salva también una vida, pero cada
una de esas intervenciones tiene un coste directo muy diferente, por
no hablar de los costes relacionados con la generación y el mante-
nimiento de las tecnologías y los cuidados postoperatorios en el pri-
mer caso, de modo que en los países desarrollados hemos alcanzado
el hito del triunfo de los trasplantes, mientras que en los países en
vías de desarrollo la cobertura vacunal para el sarampión puede ser
aún muy baja.
Además, cualquier intervención clínico-terapéutica, si no va aso-
ciada a un dispositivo de ayuda a la inserción social y de rehabili-
tación de las funciones mermadas, verá claramente disminuidos sus
SRWHQFLDOHV EHQH¿FLRV 3RU HVR FXDOTXLHU WUDVODFLyQ GLUHFWD GH XQ
modelo de atención al paciente desde los países desarrollados hasta
ORVSDtVHVHQGHVDUUROORWLHQHSRFDVSRVLELOLGDGHVGHp[LWRVLQRFRQ-
templa cuestiones como quién cuida de los pacientes en el domicilio
XQDYH]WUDWDGRVGHTXpWLSRGHFDVDGLVSRQHQVLH[LVWHSURWHFFLyQ
social en forma de subsidios o pensiones, etc.
Es evidente que, a pesar de su diferente impacto en términos de
VDOXGH[LVWHXQDGHVSURSRUFLyQHQODVLQYHUVLRQHVS~EOLFDV\SULYD-
das en los diversos determinantes de la salud en los países desarro-
llados (Figura 3.2. Véase pág. 18). Los sistemas sanitarios se llevan
la mayor parte de la inversión pública y de ella, la mayor parte a su
vez corresponde a la remuneración de los profesionales.

2320,4
2500
2000
1500
1000
500 38,4 45,4

40,1
0
Millones de $ Canadienses 1973-74
Biología humana Medio ambiente Estilos de vida Servicios sanitarios
Figura 3.2 Distribución de los gastos del Ministerio Nacional de Salud y

Bienestar de Canadá. Datos tomados de A New Perspective on the Health
of Canadians..
En segundo lugar, estaría la inversión en control del medio ambien-

te, pero solo si incluimos los costes del tratamiento de los residuos y
de la depuración de aguas para el consumo y de aguas residuales,
junto con los estudios de impacto ambiental y los costes asociados de
las empresas para su cumplimiento, es decir, que gran parte de estos
costes es asumido por ayuntamientos, comunidades y particulares,
PiVTXHDSDUWLUGHSUHVXSXHVWRVHVSHFt¿FRVGHVDQLGDG
(QWHUFHUOXJDUODVLQYHUVLRQHVSDUDFRQRFHURPRGL¿FDUODELROR-
gía humana, y por último en cuanto a cuantía de los gastos, la educa-
FLyQVDQLWDULD\ODLQWHUYHQFLyQVRFLDOSDUDPRGL¿FDUORVKiELWRVGH
salud, los estilos de vida, que son la causa de la mayor parte de las
enfermedades y de las muertes evitables de los países desarrollados.
Así planteado, resulta bastante obvio que habría que invertir pro-
gresivamente más en los elementos más rentables en términos de
VDOXG ORV TXH D\XGDQ GH PRGR PiV H¿FLHQWHD OD SUHYHQFLyQ\ HO
control de las enfermedades.
Se trataría por tanto de crecer más, con mayor determinación en
las medidas de prevención y promoción, las que mejor pueden, pese

FACTORES QUE DETERMINAN LA SALUD 19
a su coste, disminuir la carga neta de enfermedad de la población,

sus sufrimientos y los costes derivados de su curación y cuidados.
Cualquiera de nosotros, interrogado individualmente, preferiría
QRVXIULUXQDHQIHUPHGDGDVHUFXUDGRPDJQt¿FDPHQWHSRUHOPHMRU
cirujano. Si ello fuera posible, todos nosotros desearíamos más la
vacuna mágica que la bala mágica para derrotar a la enfermedad.
&RPRREVHUYDFLyQFUtWLFDDODLQÀXHQFLDTXHHMHUFLyHQWRGRHO
mundo el informe Lalonde hay que destacar la relativa “culpabiliza-
ción” del individuo que parece desprenderse del mismo, en relación
a la aparición de muchas enfermedades. Sin embargo, podríamos
observar de modo opuesto, que también responsabilizó a las per-
sonas sobre su propia salud, sin olvidar la importancia del medio
ambiente, en el proceso salud-enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa: Go-

vernment of Canada, 1974. http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_for-
mats/hpb-dgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde-eng.pdf
MacDougall H. Reinventing public health: A New Perspective on the
Health of Canadians and its international impact. J Epidemiol Commu-
nity Health 2007;61:955–959.

Medicina preventiva
y salud pública. 4
Los niveles de prevención
Cornelia Bischofberger Valdés y
¿Qué es lo que la gente espera de un médico?¿Cómo ha

sobrevivido la profesión de la medicina a lo largo de la his-
WRULD GHO KRPEUH" /D KDELOLGDG PiV DQWLJXD GHO R¿FLR GH
médico fue el colocar las manos encima del paciente.
LEWIS THOMAS.
La ciencia más joven
La Medicina Preventiva y Salud PúblicaHVHOQRPEUHR¿FLDOGHXQD

especialidad médica vía MIR que engloba los saberes de la clínica
preventiva, la salud pública, la epidemiología, la administración sani-
taria y la educación sanitaria.
Pero son muchos los profesionales sanitarios realizan Medicina
Preventiva como parte de su asistencia al paciente: la enfermera cuan-
do administra la vacuna del sarampión, el médico cuando aconseja la
deshabituación tabáquica, el pediatra cuando recomienda la lactan-
cia materna, o el geriatra cuando prescribe aspirina para prevenir los
eventos cardiovasculares. La actuación preventiva de estos profesio-
nales se realiza de forma individual, a la cabecera del paciente o en
la consulta, sobre aquel paciente que, generalmente por causa de una
enfermedad, acude en solicitud de ayuda.
Los especialistas de Medicina Preventiva y Salud Pública adoptan
una perspectiva poblacional y social porque parten de un modelo de
salud enfermedad en el que los factores relacionados con las condi-
ciones de vida, trabajo, educación, etc., juegan un papel primordial en
la aparición de la enfermedad y en las desigualdades de salud.
21

La Medicina Preventiva y la Salud Pública comparten un mismo

¿QSUHYHQLUODHQIHUPHGDGHYLWDUORVGDxRV\ODPXHUWHSUHPDWXUD\
aumentar la calidad de vida.
La Salud Pública actúa impulsando políticas públicas en ámbitos
que van mucho más allá que el sanitario: promoviendo medidas legis-
lativas para proteger la salud —como las leyes que regulan la higiene
alimentaria o la prevención de riesgos laborales— o con actuaciones
de higiene y saneamiento del medio —por ejemplo las inspecciones
farmacéuticas sobre la calidad del agua de consumo público, o las
inspecciones veterinarias dirigidas a las industrias ganaderas—, con
la elaboración y promoción de campañas de educación y conciencia-
FLyQHQDFFLGHQWHVGHWUi¿FRRHQYDFXQDFLyQLQIDQWLOFRQSODQHVGH
educación en la escuela o en el medio laboral o con campañas en los
medios y en las redes de comunicación social.
NIVELES DE PREVENCIÓN
La prevención puede dirigirse a evitar que se produzca la enfermedad,

y entonces la llamamos prevención primaria; para detectarla en sus
primeros momentos, y la llamamos prevención secundaria; o para re-
ducir el daño o la minusvalía que produce, y la llamamos prevención
terciaria.
La prevención primaria está dirigida a proteger a los grupos vulne-
rables frente a aquellos factores que pueden generar la enfermedad. El
caso más conocido es el destinado a vacunar a una población frente a
ciertas enfermedades contagiosas. Pero también la prevención prima-
ria se dirige a responsabilizar al ciudadano y al grupo y colaborar en
el desarrollo de su potencial para la toma de decisiones que mejoran
su salud y estilos y condiciones de vida.
La prevención secundaria interviene en la fase silente o presinto-
mática de la enfermedad y frena su desarrollo en los momentos ini-
ciales. Clásicamente el ejemplo más común es el cribado de cáncer de
FpUYL[RGHFiQFHUGHPDPDTXHWDQEXHQRVUHVXOWDGRVKDJHQHUDGR\
que se realiza o bien a demanda, de forma oportunista (aprovechando
una visita por otra causa el médico o enfermera) o mediante progra-
mas. Actualmente se están haciendo propuestas continuas de nuevos
cribados para la detección precoz, no solo de enfermedades sino de

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA. LOS NIVELES DE PREVENCIÓN 23
factores de riesgo (hipertensión, hipercolesterolemia), de preenferme-

dades (osteoporosis) o de alteraciones genéticas (hemocromatosis),
que generan en algunos casos la medicalización y el tratamiento far-
macológico de una condición distinta a la enfermedad y en ocasiones,
ODPHQWDEOHPHQWHVLQXQDGLVFXVLyQ\HYDOXDFLyQFLHQWt¿FDFODUDTXH
FRQVLGHUHORVEHQH¿FLRVIUHQWHDORVHIHFWRVDGYHUVRV(OHMHPSORGHO
tratamiento hormonal de la menopausia o el actual debate sobre el
tratamiento de la osteoporosis o el tratamiento con estatinas de por
vida en sujetos sin otros factores de riesgo son ejemplos adecuados y
VREUHORVTXHKDEUiTXHGHEDWLUGHIRUPDFUtWLFDHQORVSUy[LPRVDxRV
si queremos evitar la medicalización de la salud.
La prevención terciaria se produce cuando el individuo está enfer-
mo y se interviene para curarlo, prevenir el daño, rehabilitarlo y aten-
der a sus necesidades de reintegración al entorno del cual procede.
/DV LQWHUYHQFLRQHV GH PD\RU H¿FDFLD SDUD OD PHMRUD GH OD VDOXG
poblacional han sido las de prevención primaria. No solo se ha de-
mostrado a lo largo de la historia de la medicina, cuando en los siglos
XIX y XX la contribución de esta sobre la disminución de la morta-
lidad fue enorme, sino también, en el momento actual, en pleno siglo
XXI donde las nuevas epidemias como la obesidad, que tanto daño
hace sobre la salud de las poblaciones solo pueden ser combatidas
GHIRUPDH¿FD]\VLJQL¿FDWLYDFRQDFFLRQHVFROHFWLYDVPHGLGDVGH
Salud Pública y participación comunitaria para el cambio de estilos y
hábitos de vida.
BIBLIOGRAFÍA
Piedrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11 edición. Madrid. Ed

Elsevier, 2008.
González López Valcarcel B, et al. Informe SESPAS 2008. Gaceta Sanitaria
2008;22(1).
Martínez Navarro F. Salud Pública. Madrid. Ed Interamericana. 1997.

Medicina comunitaria.
Niveles asistenciales. 5
Los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han

tenido tradicionalmente casi como único objetivo —y aún lo
tienen hoy— la enfermedad…, prestando poca o nula aten-
ción a su prevención y a la conservación y promoción de
la salud.
MARTÍN ZURRO A. Y CANO PÉREZ JF.
Atención Primaria
MEDICINA COMUNITARIA
Es el conjunto de intervenciones clínicas (asistenciales) que tienen

en cuenta la salud como diana, más que la enfermedad; respeta al ser
humano en sus derechos individuales a decidir y a promover su salud
y se asienta en las comunidades, cerca del entorno real de la vida co-
WLGLDQDGHOLQGLYLGXRLQWHJUiQGRVHHQVXFRQWH[WRYLWDOVXIDPLOLD\
su trabajo.
Responsabiliza al ciudadano de su propia salud, su tesoro vital, del
cual es dueño, y por tanto, quien más debe hacer por preservarlo. La
medicina comunitaria es la base de la atención primaria actual, donde
se ejerce la mayor parte de la medicina preventiva, y da nombre a una
especialidad vía MIR: medicina familiar y comunitaria.
Este modelo, algo utópico en su planteamiento, debe prevalecer
ideológicamente a la hora de organizar los servicios asistenciales co-
munitarios (los centros de salud); sin embargo, llama la atención que
los médicos que van a desarrollar su profesión en el entorno comu-
nitario no reciban apenas formación reglada en medicina preventiva,
en España.
25

ATENCIÓN PRIMARIA
La atención primaria coincide esencialmente con la medicina comu-

nitaria. Se ejerce básicamente en los centros de salud. El modelo de
agrupamiento de los médicos de atención primaria (médicos genera-
les o médicos de familia) en estructuras bien equipadas, con enfer-
mería, laboratorio, radiología básica y algunas especialidades como
pediatría y ginecología es relativamente moderno, pues se debe a la
Ley General de Sanidad, en donde se establece que cada área sanitaria
se dividirá en zonas básicas de salud, que a su vez dispondrán de un
centro de salud.
En el centro de salud se realizan prácticas asistenciales, incluida la
cirugía menor; se practica la mayor parte de la medicina preventiva
y se realiza (idealmente) la educación sanitaria y la promoción de la
salud. Además, mantiene un dispositivo de urgencias en el horario
diurno.
Como desventajas de este modelo, se puede señalar la distancia
física objetiva hasta el domicilio del paciente, la necesidad de cita
previa telefónica y la rareza de la visita domiciliaria. Todo ello puede
GHEHUVHDOH[FHVRGHcartillas (es decir, de familias) que un médico
GHEHDWHQGHU(QHOFRQWH[WRGHFULVLVHFRQyPLFDGHVGHVHKD
agudizado un problema antes más ocasional: la cita previa se obtiene
para uno o varios días posteriores a la demanda de asistencia, desvir-
tuándose todo el sentido del modelo español de atención primaria.
(OPRGHORPiVH[WHQGLGRSRU(XURSDHVHOGHODDWHQFLyQSULPDULD
basada en la consulta (el consultorio local), que cada médico cuida y
mantiene como parte o no de la propia vivienda y en el que realiza
también atención privada (provisión privada), aunque mayoritaria-
PHQWHFRQ¿QDQFLDFLyQS~EOLFD
La ventaja de este modelo (Inglaterra, Italia, etc.) es la absoluta
accesibilidad física a la consulta, que está en cada barrio, en cada dis-
trito, así como la posibilidad real de libre elección. Como desventajas,
cabe mencionar el aislamiento de los profesionales y la diversidad de
SUiFWLFDVLQGLYLGXDOHVDVtFRPRODFDUHQFLDGHGLVSRVLWLYRVDX[LOLDUHV
de otras profesiones sanitarias, como la enfermería comunitaria, que
funciona de modo independiente, a través de cooperativas o empresas
de servicios: el médico general realiza una petición o parte de trabajo
a una de estas empresas para que acudan al domicilio de los pacien-

MEDICINA COMUNITARIA. NIVELES ASISTENCIALES. SISTEMAS DE SALUD 27
WHVDUHVROYHUVXSUREOHPDGHFXLGDGRVVLQTXHH[LVWDXQDYHUGDGHUD
FRRUGLQDFLyQ HIHFWLYD FRPR VH VXSRQH TXH H[LVWH HQ XQ FHQWUR GH
salud.
Los sistemas informáticos modernos, conectados por Internet, han
permitido una mayor coordinación y reducción de la variabilidad en-
tre profesionales médicos en países como Italia.
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
La atención sanitaria se ha ido especializando progresivamente des-

de los años 50. Desde un tronco común de la Medicina Interna y la
Cirugía se han ido creando otras especialidades médicas. Del mis-
mo modo, desde una formación inicialmente no universitaria para los
cuidados de enfermería se han ido generando diversas diplomaturas
sanitarias que ocupan un lugar de reconocido prestigio en la atención
sanitaria y social.
La especialización se producía en un principio muy cerca de la
universidad y de los hospitales universitarios, para ahora considerar-
se imprescindible una formación homogénea por la vía del trabajo,
SUHYLRH[DPHQGHDFFHVRVHWUDWDGHOVLVWHPD0,5PpGLFRLQWHUQR
UHVLGHQWHTXHSURFHGHGHHVTXHPDVDQJORVDMRQHVVLELHQGL¿HUHGH
estos en que no se da una formación inicial troncal y común, impres-
cindible para acceder al siguiente escalón formativo: en nuestro caso,
esta primera fase se debe adquirir en la licenciatura, entendiéndose
que luego se progresará en el aprendizaje mediante el ejercicio profe-
sional tutelado.
Este sistema ha completado en nuestro país la irregular presencia
de médicos especialistas, que pocos, aunque de elevado prestigio, ad-
TXLUtDQHVWDIRUPDFLyQHQHOH[WUDQMHURSULQFLSDOPHQWHHQ,QJODWHUUD
y los Estados Unidos, y ha repercutido enormemente en la renovada
calidad de los especialistas en atención primaria (los médicos de fa-
milia) para los que se ha entendido que no podía faltar, a su vez, una
formación especializada por un periodo mínimo de tres años.
De hecho, en la actualidad, sin un periodo de dos años de enseñan-
za y trabajo tutelado, no se puede ejercer en los sistemas sanitarios
públicos de la Unión Europea.

La atención especializada se presta en España esencialmente en

los hospitales y, por profesionales jerarquizados, esto es, dependien-
tes del hospital y sus jefaturas de servicio, en los centros de especia-
lidades de la red pública.
De modo privado, el ejercicio liberal de la atención especializada
también ha ido derivando dominantemente hacia la creación de hos-
pitales privados en los que los especialistas son asalariados del centro
o bien trabajan por un porcentaje de la facturación del acto o servicio
prestado.
La Odontología clásicamente, en España, era una formación para
postgraduados en Medicina (la Estomatología). Esto contribuía a la
endémica falta de profesionales en el sector, lo que favorecía el intru-
sismo profesional y la incorporación de odontólogos de otros países,
mientras que actualmente es una licenciatura separada de la Medici-
na, con gran incremento en la nómina de nuevos profesionales.
Las licenciaturas en Farmacia, Ciencias Biológicas, Químicas y
Veterinaria no han sufrido de modo tan notable los cambios en la
especialización, pero se han incorporado en parte a los dispositivos
asistenciales a través de esquemas parecidos (BIR, FIR, QIR) y par-
ticipan de modo preeminente en la protección de la salud a través de
los Servicios de Salud Pública de las Comunidades Autónomas y del
Ministerio de Sanidad.
En cuanto a las diplomaturas sanitarias (Enfermería, Fisioterapia,
Terapia Ocupacional, Podología, Óptica y Trabajo Social, estas dos
últimas que incluimos por su matiz asistencial) se han caracterizado
en la última década por haber sido sectores de amplio crecimiento
profesional, situándonos en este momento en la posición de exportar
profesionales a Francia, Portugal o el Reino Unido. En ellas, además
GHORVFRQWHQLGRVHVSHFt¿FRVGHODSURIHVLyQ¿JXUDGHPRGRQRWDEOH
la docencia en Salud Pública.

Educación
para la salud 6
María Sainz Martín
Cuando quiera apoyo para las medidas de salud pública,

debe educar a la gente. Cuando empiece a educar a la gente
debe comenzar por las mujeres, porque ellas van a luchar por
la salud de sus hijos.
CHARLES HORACE MAYO, 1928
Es importante reseñar que sólo una persona bien informada y educada

HVWiFDSDFLWDGDSDUDGHFLGLUPiVOLEUHPHQWHVLQLPSRVLFLyQGHORVH[-
SHUWRVTXHVDEHQGHORVWHPDVHVSHFt¿FRV$XQTXHSXHGHQGHVFRQRFHU
cómo incrementar la salud individual y/o colectiva.
Al analizar el alcance de la salud, por un lado, y de la educación,
por otro, nos encontraremos con muchos puntos de referencia que las
entrelazan y las unen. A modo de recordatorio tenemos:
4XHODVDOXGSXHGHYHUVHDIHFWDGDSRUHOPHGLRGRQGHYLYLPRV
4 XHDODVDOXGVHODSXHGHIDYRUHFHURQRVHJ~QODVQRUPDVR
costumbres de alimentarse, vestirse, desplazarse, relacionarse,
y muchas más acciones vitales.
4XHH[LVWHQIDFWRUHVVRFLDOHV\HFRQyPLFRVTXHSXHGHQDOWHUDU-
se a favor o en contra de la salud.
4XHDVtFRPRODVDOXGIDYRUHFHWHQHUPiVDxRVORVDxRVGHEHQ
mantener la salud.
4XHODVDOXGDOVHUXQELHQVRFLDOSXHGHVHUUHSDUWLGDHTXLWDWL-
vamente entre las distintas edades y clases que componen una
comunidad.
29

4
XHGLFKRUHSDUWRHTXLWDWLYRGHEHFRPHQ]DUFRQODLJXDOGDGGH
oportunidades educativas de las distintas clases y grupos sociales.
4XHODVFXOWXUDVRFFLGHQWDOHVHVWiQHQFRQWLQXDUHQRYDFLyQSRU
lo que la tramitación de comportamientos debe estar acorde con
las nuevas necesidades.
<¿QDOPHQWHTXHODHGXFDFLyQSDUDODVDOXGHVWiIXQGDPHQWDGD
HQXQDQXHYD¿ORVRItDGHODYLGDGHODSHUVRQD$VSLUDDVXGHVD-
rrollo integral y a conseguir la felicidad personal, familiar y social.
(QGH¿QLWLYDVLHQWHQGHPRVTXHODVDOXGHVXQELHQDOTXHKD\TXH
aspirar, debemos considerarlo también como un derecho por el cual
GHEHPRVOXFKDUSDUDSUHYHQLUGH¿FLHQFLD\HQIHUPHGDG
La educación para la salud tiene que estar fomentada, estimulada
y desarrollada desde las instituciones democráticas, tanto centrales
como locales, como los ministerios, autonomías y ayuntamientos.
Pero nuestra civilización, con todas sus necesidades y nuevas for-
mas de vida, no se mantendrá equilibrada si no damos a las personas
todos los resortes y conocimientos necesarios para adaptarse indivi-
dual y colectivamente a la sociedad actual. Ese aprendizaje debe rea-
lizarse desde la familia, y fomentarse mucho en las escuelas de los
futuros padres. Así es como generación tras generación podrán ser
observados los resultados de la Educación para la Salud en la socie-
dad del siglo XXI.
Realmente sabemos que la educación para la salud no es la pana-
cea que resuelve todas las situaciones, pero sí sabemos que favorece
ODVDOXGWDQWRLQGLYLGXDOFRPRVRFLDO'LFKDD¿UPDFLyQQRHVJUDWXLWD
VLQREDVDGDHQHVWXGLRVFLHQWt¿FRV\VRFLRVDQLWDULRVGRQGHVHUHODFLR-
nan la educación y la salud.
La educación para la salud es una herramienta de trabajo para
favorecer o incrementar la salud de la población.
DEFINICIONES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD
La educación para la salud bebe de otras fuentes del conocimiento

como la sociología y la epidemiología. Estas áreas la proveen de da-
tos correctos que facilitan la intervención educativa que favorece la

EDUCACIÓN PARA LA SALUD 31
salud. Siempre debemos partir de unos datos mínimos para saber si

avanzamos o retrocedemos al respecto. Nunca olvidemos que en la
LQWHUYHQFLyQHGXFDWLYDLQÀX\HQIDFWRUHVSVLFROyJLFRVGHODFRPXQLFD-
ción humana. Aparte de analizar los datos epidemiológicos, del medio
social en general y de los lugares particulares (escuelas, hospitales,
centros de trabajo, centros de ocio, etc.), habrá que tener recogidas a
través de sondeos o encuestas las demandas subjetivas de los usua-
rios, clientes, proveedores, directivos/as y/o trabajadores/as con res-
pecto a su salud.
Para que el método educativo funcione hay que desarrollar o man-
tener la motivación para que el proceso de la educación para la salud
siga su curso progresivo. Por tanto, los recursos deben ser muy varia-
GRVTXHQRVR¿VWLFDGRVQLFDURVSHURVtSDUWLFLSDWLYRV\DTXHVHdebe
mantener el principio pedagógico de si lo oigo, lo olvido; si lo veo, lo
recuerdo; pero si lo hago, lo sé.
+HPRVGHUHFRUGDUTXHSDUWLPRVGHOD\DFRQRFLGDGH¿QLFLyQGH
salud como “estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo la
ausencia de enfermedad o discapacidad” (OMS, 1948).
El objetivo clave es el fomento de conductas positivas para la sa-
lud además de las estrategias adecuadas para superar los problemas,
TXHGH¿QLPRVFRPRSURPRFLyQGHODVDOXG
3RGHPRVGH¿QLUDODHGXFDFLyQSDUDODVDOXGGHVGHDVSHFWRVSUDJ-
PiWLFRVVRFLDOHVR¿ORVy¿FRVFRPR
a) Educación sanitaria/educación para la salud.

Conjunto de actividades que favorecen y provocan experien-
cias en momentos, formas y situaciones que inducen a adqui-
rir conocimientos y aceptar actitudes y comportamientos más
convenientes para la salud de la persona, grupo o colectividad
(OMS-UIES, 1951).
b) Educación para la salud como concepto lúdico, autorresponsa-
ble y solidario (Sitges, 1982).
c) La educación para la salud como aprendizaje no solo para con-
seguir hábitos que fomente la salud, sino también favorecer
XQD ¿ORVRItD PiV KROtVWLFD ,QWHQWD TXH OD SHUVRQD WHQJD PiV
libertad y que dicha libertad sea conquistada por el aumento de
conocimientos y forma de vida más responsable para sí mismo
como las colectividades (M. Sainz, 1983).

Según la orientación que demos a la educación para la salud se

buscarán sus objetivos, sus métodos y materiales para alcanzarlos,
pero siempre se tendrán que evaluar en relación con los resultados
GHORVFDPELRVGHFRQGXFWD3RUHOORHOp[LWRGHODHGXFDFLyQSDUDOD
salud personal o grupal será a largo plazo, de manera reiterada y pro-
gresiva, como si la vida fuera la espiral de un cono invertido, desde la
niñez hasta la vejez.
La educación para la salud no es una entelequia, sino una herra-
mienta de trabajo metodológico y técnico útil para elevar la salud del
pueblo por medio de la educación (ADEPS, 1985).
LA CONDUCTA HUMANA
Hay que recordar que la orientación que demos a la Educación para la

Salud siempre estará cerca de uno de los grandes enfoques, que van
del tradicional al crítico o viceversa.
El enfoque tradicional se centra en los aspectos individuales y de
responsabilización del individuo, por tanto en la necesidad de modi-
¿FDUORVHVWLORVGHYLGD
El enfoque crítico en la sociedad y la responsabilidad colectiva,
por tanto en la necesidad de cambios políticos y ambientales.
Hay que objetivar la conducta humana desde todos sus aspectos
LQÀXHQFLDEOHVSDUDQRHUUDUDOKDFHUXQSURJUDPDGH(GXFDFLyQSDUD
la Salud.
$FHSWDPRV ODV GL¿FXOWDGHV TXH LPSOLFD FDPELDU OD FRQGXFWD KX-
mana, especialmente en las personas adultas. Además del enfoque
tradicional o crítico, que desarrollamos en nuestro trabajo educativo,
tenemos que hacer frente siempre a un modelo. Así que el más fac-
WLEOH KDVWD HO PRPHQWR SDUD LQÀXLU VREUH OD FRQGXFWD KXPDQD HV HO
modelo pragmático.
El modelo pragmático se basa en la realidad del momento y en la
circunstancia situacional del medio y de las personas. Por ello, debe-
mos centrarnos en las condiciones de la sociedad, en su gente y cómo
está organizada o es posible organizar. Además, hay que desarrollar
un contenido y una metodología apropiada. Por último, hay que pro-
SRQHU XQD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD ELHQ FRRUGLQDGD EDVDGD HQ XQRV

EDUCACIÓN PARA LA SALUD 33
principios de equidad, pues nada es ajeno a la política y menos la

educación para la salud.
Para realizar el cambio de conducta basado en un modelo pragmá-
WLFRQHFHVLWDPRVGHORVFRQRFLPLHQWRVFLHQWt¿FRVGHODFRPXQLFDFLyQ
SHUVXDVLYD \ GH ODV FRQWLQJHQFLDV VLWXDFLRQDOHV TXH LQÀX\HQ HQ ODV
PLVPDVPRGHOR<DOH
Etapas o fases de la persuasión:
([SRVLFLyQDOPHQVDMH
2. Atención al mensaje.
3. Comprensión del mensaje.
4. Aceptación o rechazo de la opinión, presentada en el mensaje
(cambio de actitud o no).
5. Persistencia del cambio de actitud.
6. Cambio de conducta.
Las contingencias situacionales van desde el cómo, dónde (servi-

cios educativos, sanitarios, culturales, medios sanitarios, etc.) hasta
HOPLFUR\PDFURFOLPDJUXSRFRPXQLGDG\VRFLHGDGTXHH[LVWHHQ
cada situación.
BIBLIOGRAFÍA
Organización Mundial de la Salud. Glosario de Promoción de la salud. Gine-

bra: Organización Mundial de la Salud; 1998.
Álvarez Pasquín, M.J. Metodología en Educación para la salud [Internet].
Madrid: El médico interactivo, diario electrónico de la sanidad; 2003 [ci-
tado 12 Sep 2011]. Disponible en: http://www.medynet.com/elmedico/
aula2003/tema3/salud2.htm
Salleras Sanmartí, L. Educación Sanitaria. Madrid: Ed. Díaz de Santos, 1985.

Métodos y medios de la
educación para la salud 7
María Sainz Martín
Mantenga al público cuidadosamente informado, con esta-

dísticas especiales y anuncios de casos individuales.
GEORGE BERNARD SHAW
El dilema del Doctor
Los enfoques en la metodología de la educación para la salud pueden

ser los siguientes: tradicional, de los medios de comunicación, socio-
político, epidemiológico y comunitario.
Enfoque tradicional
O de prolongación de la relación médico-enfermo. El principal actor

HVHOPpGLFRRVDQLWDULRTXHKDFHSDSHOGHH[SHUWR(OS~EOLFRVRQORV
pacientes y posibles futuros pacientes.
Tiene las características siguientes: aporte magistral de información
con la adaptación de forma y contenido al público; utilización del mie-
do como motivación. La disuasión —“no hagas”— ya que el individuo
informado de los riesgos que supone que decide cambiar su conducta.
Enfoque de los medios
O de campañas publicitarias para cambiar comportamiento de indivi-

GXRV7LHQHFRPRREMHWLYRFRQYHQFHUVLQIRU]DUPRGL¿FDQGRFROHFWL-
35

YDPHQWHLPiJHQHVVRFLDOHVFRQFLHQFLDGHODLQÀXHQFLDGHODPELHQWH
y de los factores psicológicos y sociales.
Generalmente abarca dos periodos para desarrollarse, que son: pri-
mitivo (usa los medios para ampliar la acción del enfoque tradicional,
utiliza los medios pero no las técnicas de la publicidad) y posterior
(utiliza técnicas de estudio de mercados y promoción como la publi-
cidad, imagen atractiva de la salud).
Enfoque sociopolítico
O de responsabilidad de la colectividad respecto a la salud. Conven-

FLPLHQWRGHTXHODLQIRUPDFLyQPDVLYDHVLQH¿FD]SDUDHOSURJUHVR
VRFLDOPD\RUSRGHUGHORVJUDQGHVJUXSRV¿QDQFLHURVTXHLPSXOVDQ
al consumo.
Búsqueda de mejores condiciones de vida y trabajo para mejorar
la salud global. Lucha por mejora del ambiente laboral y las condi-
ciones de trabajo, la vivienda y el ambiente físico y psicosocial de la
ciudad.
Papel del educador sanitario: conducir a la población y sus repre-
sentantes, despertar conciencia de las relaciones. Relacionar las con-
diciones de vida con el estilo y calidad de vida.
Enfoque epidemiológico
Riguroso en su metodología. Hay que hacer un estudio de las nece-

VLGDGHVXQDHOHFFLyQGHSULRULGDGXQDGH¿QLFLyQGHREMHWLYRVXQD
E~VTXHGDGHUHFXUVRVKXPDQRVPDWHULDOHV\¿QDQFLHURV7DPELpQ
una ejecución de actividades y, por último, una evaluación.
A través de instrumentos como datos epidemiológicos, datos de-
PRJUi¿FRVHVWXGLRVVRFLRHFRQyPLFRVFXDQWLWDWLYRVSRFRSVLFROyJL-
cos y sociales.
Público diana: grupos estructurales (consultas, hospitales, asocia-
ciones, empresas). Difícil alcanzar a otros públicos. Métodos: infor-
mación, motivación y comportamiento.
7pFQLFDVGHPHGLGDFRPSDUDFLyQGHOJUXSRH[SHULPHQWDOFRQHO
JUXSRWHVWLJRDQiOLVLVGHFRVWHEHQH¿FLR

MÉTODOS Y MEDIOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 37
Enfoque comunitario
De igual metodología que el epidemiológico pero con programa por

objetivos.
LAS ETAPAS Y MEDIOS NECESARIOS

PARA REALIZAR UN PROGRAMA
¢&XiOHVHOREMHWLYRTXHVHTXLHUHDOFDQ]DU"
¢ &XiOHVVRQODVIRUPDVGHSDUWLFLSDFLyQQHFHVDULDVSDUDFRQVH-
JXLUGLFKRREMHWLYR"
¢4XpDFFLRQHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXGVRQQHFHVDULDVSDUD
DOFDQ]DUGLFKDSDUWLFLSDFLyQ"
La salud como un hecho colectivo nos sirve para comprender e

interpretar situaciones y necesidades colectivas.
Utilización de técnicasEDVDGDVHQFLHQFLDVSVLFRVRFLDOHVLGHQWL¿FD-
ción de las redes sociales, facilitación de la participación de los usuarios,
introducción de la educación para la salud en los sistemas que afectan
normalmente a los individuos, como son los programas escolares, pla-
nes sanitarios, órganos de participación democrática (comités escolares,
de empresa, de servicios sanitarios) y en los medios de comunicación.
Acción integrada o multidisciplinar.
3DUWLFLSDFLyQDWUDYpVGHODH[SUHVLyQGHQHFHVLGDGHV\SULRULGDGHV
adecuación de mensajes, búsqueda de recursos, evaluación en aspec-
tos cualitativos, dinámica, desarrollo comunitario.
Tipos de participación
1. Participación en las actividades de desarrollo:

– En todos los niveles.
– En todos los sectores.

2. Participación en los servicios de salud, en todos los niveles.

3. Provisión de instalaciones, materiales, fondos, personal, etc.
4. Prestación de servicios para la salud a otras personas de la co-
munidad.
5. Cuidado de la propia salud. Grupos de autoayuda.
PASOS DEL PROGRAMA
Cualquier tipo de programa, pero en especial un programa de Educa-

FLyQSDUDOD6DOXGUHTXLHUHGHXQDFXLGDGRVDSUHSDUDFLyQ¿MDFLyQGH
objetivos, actividades, medición de resultados, y todo ello en función
GHORVUHFXUVRVH[LVWHQWHVHQQXHVWURFDVRHVSHFLDOPHQWHORVVDQLWD-
rios) y de la población a que va dirigido.
Una síntesis de lo que debe ser la realización de un programa de
Educación de la Salud, en la que se describen los pasos del programa
en función de los servicios sanitarios y de la población a quien aquel
va dirigida (Véase Tabla 7.1).
LOS MEDIOS UTILIZABLES EN LA

EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Medios visuales
DODEUDHVFULWDRFRORUGLEXMRIRWRJUDItD
3
+RMDVSOHJDEOHVIROOHWRVOLEURVKLVWRULHWDV
3UHQVDSHULyGLFRV\UHYLVWDVDQXQFLRVDUWtFXORV\HQWUHYLVWDV
9DOODVSDQWDOODVPyYLOHVDQXQFLRVOXPLQRVRV
)UDQHORJUDPDVSODVWLJUDPDVSL]DUUDVPDJQpWLFDV
'LDSRVLWLYDV¿OPLQDV
2UGHQDGRUHV,QWHUQHW
0RGHORV X REMHWLYRV D WUDYpV GH UHSUHVHQWDFLRQHV R VRFLRGUD-
PDVPXxHFRVMXHJRVJORERVH[SRVLFLRQHV\PXVHRV

MÉTODOS Y MEDIOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 39
Tabla 7.1. Los pasos del programa.
Servicios sanitarios Población

Datos estadísticos y ¢3RUTXp" Conocimiento de su
epidemiológicos. Estudio de la población realidad y condiciones.
en su ambiente.
¢4XpKDFHU"
¢&RQTXpPHGLRV"
Recursos de los Estudio de recursos. Recursos de la propia
servicios sanitarios ¢4XpHVSRVLEOHKDFHU" población:
sociales y otros a nivel Humanos, materiales,
local o fácilmente económicos.
alcanzables. Asociaciones,
cooperativas, etc.
Amplitud. Determinación de Interés, opiniones.
Gravedad. prioridades. Posibles bloqueos.
Evolución. Sensibilización.
Factibilidad. Competencias.
2EMHWLYRV¿QDOHV ¢4XpTXHUHPRV Conocimiento y
Objetivos de acción. FRQVHJXLU" aceptación de objetivos
Criterios de evaluación. 'H¿QLFLyQGHREMHWLYRV como algo propio.
¢&yPRDFWXDU"
¢&RQTXLpQ"
¢&XiQGR"
Programación. Compromisos
Fijación de etapas. 'H¿QLFLyQGHOD de participación.
Escalonamiento de estrategia de acción. Distribución de tareas.
recursos.
Fijación de precios de ¢$TXpSUHFLR" Valoración de
acciones. Estudio económico de la los recursos de la
acción. comunidad: humanos y
materiales.
(¿FDFLD ¢4XpKDSDVDGR" Criterios subjetivos de
(¿FLHQFLD Evaluación. evaluación.
Medios auditivos
3DODEUDKDEODGDDPELHQWDFLyQ

5 DGLRGLIXVLyQ DQXQFLRV GUDPDWL]DFLyQ HQWUHYLVWDV GHEDWHV \

conferencias.
$FWXDFLRQHVSHUVRQDOHV
5HSUHVHQWDFLRQHVWHDWUDOHVREUDGHWH[WR\JXLxRO
Medios audiovisuales
&LQHSHOtFXODVLQIRUPDWLYDVRSHOtFXODVGUDPiWLFDV
7 9SXEOLFLGDGSURJUDPDVLQIRUPDWLYRVSURJUDPDVGHEDWHV\HQ-
trevistas.
9tGHRV
7RGDVODVQXHYDV7HFQRORJtDVGH,QIRUPDFLyQ\OD&RPXQLFDFLyQ
(TICs).
Medios participativos
UDPDWL]DFLyQHVSRQWiQHD
'
*UXSRVGHGLVFXVLyQ
$FRQWHFLPLHQWRVGHSRUWLYRVPDUFKDVMXHJRV
$FRQWHFLPLHQWRVVRFLDOHVIHULDVUHXQLRQHV
BIBLIOGRAFÍA
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Ediciones Díaz de Santos, 2004.
Sáinz Martín, M. y Ramirez de Molina, V. Guía de consejos para pacientes.
Madrid, Defensor del paciente; 2006.

Salud reproductiva
8
¡Qué verdadero dolor,
y qué apurado sufrir!
¡Qué mentiroso vivir!
¡Qué puro morir de amor!
¡Qué cuidados a millares!
¡Qué encuentros de pareceres!
¡Qué limitados placeres,
y qué colmados pesares!
FRANCISCO DE QUEVEDO
/D VDOXG UHSURGXFWLYD VH GH¿QH FRPR OD FRQGLFLyQ GH ELHQHVWDU ItVL-
co, psicológico y sociocultural en los aspectos relativos a la capacidad
reproductiva de la persona, que implica que se pueda tener una vida
VH[XDOVHJXUDODOLEHUWDGGHWHQHUKLMRV\GHGHFLGLUFXiQGRWHQHUORV
ANTICONCEPCIÓN
En el proceso lento pero imparable de equiparación en derechos y

libertades de la mujer respecto del varón, uno de los pilares ha sido el
derecho a la elección de la maternidad.
Para cumplir con este derecho, que permita a las mujeres acceder
en igualdad de oportunidades a la educación y al trabajo, el acceso a
la anticoncepción es esencial.
Métodos de barrera
'HWRGRVHOORVHO~QLFRUHDOPHQWHH¿FD]DFFHVLEOH\TXHVHGHEHUHFR-
PHQGDUFRQIXHU]DHVHOSUR¿OiFWLFRRSUHVHUYDWLYR
41

Su uso consistente, es decir, siempre y desde antes de cualquier

FRQWDFWRSHQHWUDWLYRSUHYLHQHH¿FD]PHQWHODVJHVWDFLRQHV\ODVHQ-
IHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDFLHQWt¿FRQRVHVRVWLHQHQODVGXGDVVREUH
VXH¿FDFLDQLVREUHVXVHJXULGDGDOHQWDGDVSRUJUXSRVUHOLJLRVRV
Los poderes públicos deben garantizar el acceso de este método
de anticoncepción y de prevención de las infecciones, especialmen-
te a los adolescentes, dándolos a conocer mediante campañas in-
formativas a través de los medios de comunicación, incluyendo las
redes sociales.
El diafragma y los espermicidas no deben usarse, en general, por-
TXHQRSURWHJHQGHODV(76HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO(O
preservativo femenino ha tenido muy baja aceptación.
El dispositivo intrauterino (DIU) no es un método de barrera. Es
un buen anticonceptivo que impide la implantación, pero no debe
usarse en mujeres nuligestas por el riesgo de infección. No protege
GHOHPEDUD]RH[WUDXWHULQR
Anticoncepción hormonal
Se trata de medicamentos para administración oral, intradérmica o

vaginal. Su acción estrogénica inhibe la ovulación. Son seguros y
HIHFWLYRV([LVWHQPLWRVHQFXDQWRDVXVHJXULGDGTXHFRQYLHQHGHV-
terrar.
Al tratarse de medicamentos, un médico debe realizar un control
analítico previo y una supervisión periódica.
Sólo se desaconsejan en mujeres con hipercoagulabilidad, ante-
cedentes de fenómenos tromboembólicos, y en mujeres fumadoras
premenopáusicas, por el eventual riesgo de trombosis. Sobre el au-
PHQWRGHSHVRJHQHUDOPHQWHHVSDVDMHURRQRH[LVWH\HQWRGRFDVR
se previene y controla con una dieta adecuada.
En un estudio danés durante 15 años sobre 10 millones de mujeres,
el riesgo global de trombosis en las mujeres que tomaban anticon-
ceptivos fue de seis episodios por cada 10.000 años de seguimiento,
mientras que en no usuarias fue de tres episodios. Se observó que eran
más seguros los anticonceptivos con baja dosis de estrógenos.

SALUD REPRODUCTIVA 43
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
(Q((88VHSURGXFHQDODxRDSUR[LPDGDPHQWHXQPLOOyQGHHPEDUD-
zos entre adolescentes. Una adecuada prevención requiere importan-
tes dosis de educación para la salud y en particular un conocimiento
correcto de la anticoncepción.
La conocida como píldora del día después no es una píldora abor-
tiva, sino un fármaco que provoca la menstruación, sea cual sea el
momento del ciclo, y por lo tanto impide la gestación.
En las 24-48 horas posteriores al coito, es decir, cuando aún no
hay gestación, porque el eventual cigoto o no se ha formado o no se
ha implantado, si se provoca una menstruación se impide el embarazo
antes de que este suceda.
Su único riesgo ocasional es el dolor abdominal de tipo calambre,
SRUODVFRQWUDFFLRQHVXWHULQDVRHOVDQJUDGRH[FHVLYR
Conviene reforzar la educación sanitaria para que las adolescentes
HQSDUWLFXODUFRPSUHQGDQTXHHVWHPpWRGRGHEHVHUGHXVRH[FHSFLR-
nal. Cuando una mujer demanda por primera vez la anticoncepción de
emergencia es el momento de proponerle una medida anticonceptiva
formal, adecuada a su edad y deseos, así como hacer énfasis en la
prevención de las ETS.
INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO
La interrupción voluntaria del embarazo se despenalizó en España en

1985 para cuando concurrían algunas de las siguientes circunstancias:
un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la madre,
tras un delito de violación, o cuando se presumían importantes mal-
formaciones físicas o psíquicas en el feto.
$SUR[LPDGDPHQWHWUHVGHFDGDFXDWURDERUWRVVHUtDQHYLWDEOHVHQ
España con la anticoncepción y la educación sanitaria, con el consi-
guiente ahorro de sufrimiento y económico.
(O DFFHVR D OD LQIRUPDFLyQ VH[XDO HIHFWLYD \ D ORV DQWLFRQFHSWLYRV
puede ser en la práctica muy difícil para un joven que tiene ya sus prime-
UDVH[SHULHQFLDVVH[XDOHV(OSDSHOGHOSURIHVLRQDOVDQLWDULRPDHVWURV\
medios de comunicación en la información en este sentido, es esencial.

(OPRGHORGHUHODFLyQDFWXDOPiVH[WHQGLGRHQWUHMyYHQHVHVHO
de ¿GHOLGDGHVVXFHVLYDV, y es desde esta perspectiva realista desde
la que se debe trabajar mediante educadores en la escuela, centros
GH SODQL¿FDFLyQ DJUXSDFLRQHV MXYHQLOHV \ GHSRUWLYDV ORV D\XQWD-
PLHQWRV HWF SDUD SURPRYHU HO XVR GHO SUR¿OiFWLFR HQWUH ORV DGR-
lescentes.
En 2010 se derogó la ley de supuestos por una ley de plazos,
semejante a la de muchos países desarrollados del mundo, según
la cual cada mujer podía decidir de forma libre su derecho a la in-
WHUUXSFLyQGHOHPEDUD]RKDVWDODVHPDQDGHJHVWDFLyQH[LJLpQ-
dose solo una correcta información. En 2012 se está planteando la
derogación de esta ley, con la consiguiente inseguridad jurídica para
mujeres y médicos.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)
$OLJXDOTXHFRQORVHPEDUD]RVHOSUR¿OiFWLFRHVODFODYHGHODSUH-
YHQFLyQSULPDULDGHODV(766XH¿FDFLDHVVXSHULRUDODGHPXFKDV
vacunas actuales.
La utilización del preservativo debe ser correcta, colocándolo en
el momento de la erección completa y antes de cualquier contracto
VH[XDOHYLWDQGRVXURWXUD\ODXWLOL]DFLyQGHVXVWDQFLDVTXHSXHGDQ
dañarlo.
La citología vaginal es un estudio principalmente para la preven-
FLyQGHOFiQFHUGHFpUYL[HQVXVIDVHVLQLFLDOHV\VHUHDOL]DFRQSHULR-
dicidad de uno a tres años.
El caso de la infección VIH merece consideración a parte. Se trata
de una enfermedad cuya latencia es muy grande, cuya transmisión es
FDVLH[FOXVLYDPHQWHVH[XDO(QHVWHFDVRHOSUR¿OiFWLFRHVH[WUDRUGL-
nariamente útil.
La introducción sistemática de la vacuna del papilomavirus repre-
senta un avance pero no debe desincentivar el uso del preservativo ni
la práctica periódica de la citología. En el futuro habrá vacunas que
protejan contra más serotipos y se generalizará su uso también a los
varones.

SALUD REPRODUCTIVA 45
BIBLIOGRAFÍA
Guía de métodos anticonceptivos. Sociedad Española de Contracepción (SEC).

Disponible en: http://www.sec.es/informacion/guia_anticonceptivos/in-
GH[SKS
Lidegaard Ø et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboem-
bolism: national follow-up study. BMJ 2009;339:b2890.
/H\2UJiQLFDGHGHPDU]RGHVDOXGVH[XDO\UHSURGXFWLYD\GHOD
interrupción voluntaria del embarazo.

II
METODOLOGÍA
EN SALUD PÚBLICA

Demografía y salud
Juan José Criado Álvarez
9
La respuesta a cualquiera que hable de exceso de po-
blación es preguntarle si él mismo es parte de ese exceso de
población, o si no lo es, cómo sabe que no lo es.
GILBERT KEITH CHESTERTON
La demografía (del griego bdkn demos ‘pueblo’ y al_qí_ grafía ‘des-

cripción’; estudio de la población) es la ciencia que tiene como objetivo
el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensión,
estructura, evolución y características generales, considerados desde un
punto de vista cuantitativo. Según la ONU es “la ciencia cuyo objeto es
el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensión, es-
tructura, evolución y caracteres generales, considerados principalmente
desde un punto de vista cuantitativo”. La demografía estudia estadís-
ticamente la estructura y la dinámica de las poblaciones, así como los
procesos concretos que determinan la formación, la conservación y la
desaparición de las poblaciones. Tales procesos, en su forma más agre-
gada, son los de fecundidad, mortalidad y movilidad.
IMPORTANCIA DE LA DEMOGRAFÍA EN LA
SALUD PÚBLICA Y FUENTES DE DATOS
Los usos que se pueden hacer de la demografía son:
1. Elaboración de tasas y otros indicadores de salud.
49

2. Estudios en epidemiología: en los estudios epidemiológicos se

necesitan datos de la población y de su distribución según ca-
racterísticas de persona, lugar y tiempo.
3ODQL¿FDFLyQGHODVDOXGS~EOLFD
4. Planes generales de desarrollo nacionales o regionales.
5. Proyecciones de las poblaciones para cualquier propósito.
/DVIXHQWHVGHGDWRVGHPRJUi¿FRVVRQSULQFLSDOPHQWHGRVHOFHQ-
so y el padrón continuo. El censo es el conjunto de procesos dirigidos
DUHXQLUUHVXPLUDQDOL]DU\SXEOLFDUORVGDWRVGHPRJUi¿FRVHFRQy-
micos y sociales de todos los habitantes. El padrón es la relación de
residentes y transeúntes en cada municipio. Se trata de un registro
abierto y continuo.
TIPOS DE DEMOGRAFÍA
Demografía estática
Los dos tipos o partes de la demografía están interrelacionados

HQWUHVt\ODVHSDUDFLyQHVXQWDQWRDUWL¿FLDOSXHVWRTXHHOREMHWLYRGH
estudio es el mismo: las poblaciones humanas.
La demografía estática es la parte de la demografía que estudia las
poblaciones humanas en un momento de tiempo determinado desde
un punto de vista de dimensión, territorio, estructura y característi-
cas estructurales. La dimensión es el número de personas que residen
QRUPDOPHQWH HQ XQ WHUULWRULR JHRJUi¿FDPHQWH ELHQ GHOLPLWDGR (O
territorio es el lugar de residencia de las personas que puede globali-
zarse o desagregarse como, por ejemplo, una nación, una región, una
provincia, una ciudad, un municipio, etc. La estructura de una pobla-
FLyQHVODFODVL¿FDFLyQGHVXVKDELWDQWHVVHJ~QYDULDEOHVGHSHUVRQD
(VWDVYDULDEOHVVRQHGDGVH[RHVWDGRFLYLOOXJDUGHQDFLPLHQWRQD-
cionalidad, lengua hablada, nivel de instrucción, nivel económico y
IHFXQGLGDG(OWpUPLQRGHQVLGDGGHPRJUi¿FDVHUH¿HUHDOQ~PHURGH
LQGLYLGXRVTXHKDELWDQHQXQDXQLGDGGHVXSHU¿FLHRWHUULWRULRGRQGH
“territorio” puede representar un país, una provincia, un distrito, etc.

DEMOGRAFÍA Y SALUD 51
La pirámide de población )LJXUDRSLUiPLGHGHPRJUi¿FDHV

un histograma que está hecho a base de barras cuya altura es pro-
porcional a la cantidad que representa la estructura de la población
SRUVH[R\HGDGTXHVHOODPDQFRKRUWHV*Ui¿FDPHQWHVHWUDWDGHXQ
doble histograma de frecuencias. Las barras del doble histograma se
disponen en forma horizontal, es decir, sobre la línea de las abscisas,
y convencionalmente se indican los grupos de edad de la población
masculina a la izquierda y los que representan la población femeni-
na a la derecha. A su vez, en el eje de las ordenadas se disponen e
LGHQWL¿FDQORVJUXSRVGHHGDGSRUORJHQHUDOGHFLQFRHQFLQFRDxRV
(0 a 4, 5 a 9, 10 a 14, etc.), colocando las barras de menor edad en
ODSDUWHLQIHULRUGHOJUi¿FR\DXPHQWDQGRSURJUHVLYDPHQWHKDFLDOD
cúspide las edades de cada intervalo. La escala de las abscisas puede
representar valores absolutos (es decir, número de habitantes de cada
JUXSRGHHGDG\VH[RRUHODWLYRVHVGHFLUSRUFHQWDMHVGHFDGDJUXSR
GHHGDG\VH[RFRQUHODFLyQDODSREODFLyQWRWDO/DYHQWDMDGHPRVWUDU
los datos relativamente es que podríamos comparar dos pirámides de
población diferentes, ya que se basan en porcentajes.
Figura 9.1. Pirámide de población de la Comunidad de Madrid, 2009.

Boletín Epidemiológico 2012;18(3):6.

Los distintos tipos de pirámides de población son: progresiva de

base ancha y cima pequeña, regresiva de base más estrecha que el
centro y cima relativamente ancha, y desequilibradaFXDQGRH[LVWH
una desproporción tanto en lo que respecta a la composición según
VH[RFRPRHQORTXHUHVSHFWDDODVHGDGHV\FDVLVLHPSUHVHSURGXFH
una combinación de las dos posibilidades.
Los administradores utilizan el censo total [real (cada diez años)
o muestreos (estimados) mensuales o anuales]. Tienen que estar
diseñados de forma que no solo se puedan establecer estadísticas
descriptivas, sino que también puedan realizarse análisis demográ-
¿FRVFUX]DGRV8QHMHPSORVRQORVVXHOGRVDQXDOHV\ODVHGDGHVR
la distribución por sueldos, por clases sociales, en la nación y en
una comunidad, por viviendas y familias, etc. Los datos estadísticos
sobre las poblaciones también son sometidos a análisis predictores o
GHIXWXURLQWHUSRODFLRQHVH[WUDSRODFLRQHVVHULHVGHWLHPSRFXUYDV
logísticas, patrones de crecimiento según tipo de sociedad, patrones
de disminución por desastres naturales o epidemias o guerras, etc.
Demografía dinámica
Es la parte de la demografía que estudia las poblaciones huma-

nas desde el punto de vista de la evolución en el transcurso del
tiempo y los mecanismos por los que se modifica la dimensión,
estructura y distribución geográfica de las poblaciones. Ejemplos
de tales mecanismos son la natalidad, la nupcialidad, la familia,
OD IHFXQGLGDGHO VH[R OD HGDG OD HGXFDFLyQHO GLYRUFLR HOHQ-
vejecimiento, la mortalidad, la migración, el trabajo, la emigra-
FLyQ\ODLQPLJUDFLyQ6XH[SUHVLyQVRQODVWDEODVGHPRJUiILFDV
TXHVRQORVGDWRVHVWDGtVWLFRVQXPpULFRV\JUi¿FRV/DVWDVDV\ODV
WDEODV GHPRJUi¿FDV VRQ XQD KHUUDPLHQWD HVWDGtVWLFD SDUD H[SUHVDU
los valores, u otros datos para un mejor análisis y comprensión.
Por su parte, las tasas se refieren a la frecuencia relativa con que
se producen ciertos acontecimientos en relación a la población
PHGLDH[LVWHQWHGXUDQWHHOWLHPSRHQTXHVHKDQUHJLVWUDGRWDOHV
acontecimientos. Las más conocidas son las tasas de mortalidad
y de natalidad.

El movimiento natural de la poblaciónVHUH¿HUHDORVFDPELRV

vitales de las distintas poblaciones: nacimientos, defunciones, etc.
5HFRJHORVVXFHVRVRIHQyPHQRVGHPRJUi¿FRVDQXDOPHQWHPLJUD-
ciones, nupcialidad, natalidad, mortalidad. En España el órgano que
publica este documento es el INE. Se nutre de los registros civiles,
HVWDEOHFLHQGRVH[ROXJDUSURIHVLyQGHORVSURJHQLWRUHVHVGHFLU
VXFHVRVGHPRJUi¿FRVFRQFRQWLQXLGDG
La tasa de mortalidadHVHOLQGLFDGRUGHPRJUi¿FRTXHVHxDOD
el número de defunciones de una población por cada 1.000 ha-
bitantes, durante un periodo determinado (generalmente un año).
Fórmula:
Donde: m es la tasa de mortalidad media, F: cantidad de falleci-

mientos (en un periodo) y P: población total.
La tasa bruta de natalidad, tasa bruta de reproducción o tasa de
natalidad, en demografía, sociología y geografía de la población,
HVXQDPHGLGDGHFXDQWL¿FDFLyQGHODIHFXQGLGDGTXHUH¿HUHDOD
UHODFLyQTXHH[LVWHHQWUHHOQ~PHURGHQDFLPLHQWRVRFXUULGRVHQXQ
cierto periodo y la cantidad total de efectivos del mismo periodo.
El lapso es casi siempre un año, y se puede leer como el número de
nacimientos de una población por cada mil habitantes en un año.
Representa el número de individuos de una población que nacen
vivos por unidad de tiempo. Su fórmula es:
Donde: b es la tasa bruta de nacimientos, B: número total de naci-

mientos en un año y P: población total.

20
18
16
14
Tasa/ 1000 habitantes/año
12
10
0
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
01
03
05
07
09
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
Natalidad Mortalidad
Figura 9.2. Evolución de las tasas brutas de mortalidad y natalidad en

España (1975-2009). Fuente: INE.
La tasa de fecundidad general es el medidor de la fecundidad,

TXHVHUH¿HUHDODUHODFLyQTXHH[LVWHHQWUHHOQ~PHURGHQDFLPLHQWRV
ocurridos en un cierto periodo y la cantidad de población femenina en
edad fértil en el mismo periodo. El lapso es casi siempre un año, y se
puede ver como el número de nacimientos por cada mil mujeres en
edad fértil (en un año). Su fórmula es:
Donde la TFG es la Tasa de fecundidad general, B: Número total

de nacimientos y 49NF15: Población femenina en edad fértil (15-49
años).
La tasa de mortalidad infantil HV XQ LQGLFDGRU GHPRJUi¿FR TXH
señala el número de defunciones de niños en una población de cada
mil nacimientos vivos registrados durante el primer año de su vida.
Aunque la tasa de mortalidad infantil se mide sobre los niños menores
de un año, también se ha medido algunas veces en niños menores de
cinco años. La consideración del primer año de vida para establecer
el indicador de la mortalidad infantil se debe a que el primer año de

vida es el más crítico en la supervivencia del ser humano. Se trata de

un indicador relacionado directamente con los niveles de pobreza y
de calidad de la sanidad.
La esperanza de vida al nacer es uno de los indicadores de la ca-
OLGDGGHYLGDPiVFRPXQHVDXQTXHUHVXOWDGLItFLOGHPHGLU/DGH¿-
nición de esperanza de vida del PNUD (ONU) es la siguiente: “Años
que un recién nacido puede esperar vivir si los patrones de mortali-
dad por edades imperantes en el momento de su nacimiento siguieran
siendo los mismos a lo largo de toda su vida”. La esperanza de vida
al nacer depende de múltiples factores (sociales, sanitarios, económi-
cos…) y está directamente relacionada con el Producto Interior Bruto
(PIB) de un país.
La tasa de dependencia es un índice que informa sobre la pobla-
ción productiva (laboralmente) en relación a las no productivas y en
consecuencia dependientes (Figura 9.3. Véase Pág. 56). Tenemos por
ejemplo, los siguientes índices:
ËQGLFHGH)ULW]>3REODFLyQDxRV@>3REODFLyQDxRV@
– >160: Población joven.
– 60-160: Población madura.
– >60: Población anciana.
– Índice de Burgdofer: [Población 6-15 años] / [Población 45-
65 años].
ËQGLFH GH 6XQGEDUJ 'LYLGH D OD SREODFLyQ HQ WUHV JUXSRV GH
edad y valora su peso sobre el total de la población.
ËQGLFHGH6DXY\RGH9HMH]>3REODFLyQ!DxRV@>3REODFLyQ
total].
– <20: Población joven.
– 20-30: Población madura.
– >30: Población anciana.

Tasa de Dependencia %
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
01
03
05
07
09
11
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
Figura 9.3. Evolución de la tasa de dependencia en España (1975-2011).
Fuente: INE.
BIBLIOGRAFÍA
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Madrid: Editorial Díaz de Santos; 2003.
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0DQXDOGHDQiOLVLVGHGDWRVGHPRJUi¿FRV\HSLGHPLROyJLFRVFRQ(3,'$7
KWWSG[VSVHUJDVHV$SOL(GDWRV(SLGDWFDV

Bioestadística básica
Juan José Criado Álvarez
10
Suelo decir que cuando puedes medir aquello de lo que
estás hablando y expresarlo con números es que sabes algo
acerca de ello; por el contrario: cuando no puedes expre-
sarlo con números tu conocimiento es de naturaleza débil e
insatisfactoria; puede que sea el principio del conocimien-
to, pero habrás avanzado en tus pensamientos en la ciencia,
cualquiera que sea el tema de que se trate.
LORD KELVIN
INTRODUCCIÓN
3RGUtDPRV GH¿QLU OD (VWDGtVWLFD FRPR HO PpWRGR GH UD]RQDPLHQWR

que permite interpretar un conjunto de datos cuyo carácter esencial
es la variabilidad. Se trata del conjunto de métodos necesarios para
UHFRJHU FODVL¿FDU UHSUHVHQWDU \ UHVXPLU GDWRV DVt FRPR HVWDEOHFHU
consecuencias o inferencias a partir de ellos. Es una ciencia que nos
proporciona una serie de métodos para, partiendo de un conjunto de
individuos, recoger, ordenar, tabular, y analizar los datos, así como la
aplicación de estos métodos para aceptar o rechazar ciertos supuestos
(o hipótesis). Se divide a la Estadística en dos partes principales:
a) La estadística descriptiva, que nos ayuda a presentar y descri-

bir la información recogida en una muestra de individuos me-
GLDQWH OD WDEXODFLyQ OD UHSUHVHQWDFLyQ JUi¿FD \ HO FiOFXOR GH
índices estadísticos. Este tipo de estadística pertenece a la fase
GHREVHUYDFLyQGHQWURGHOPpWRGRFLHQWt¿FR
b) La inferencia estadística FRQ OD TXH H[WUDSRODPRV D XQD SR-
blación los datos obtenidos en una muestra. Este otro tipo de
57

HVWDGtVWLFD SHUWHQHFH D OD IDVH GH H[SHULPHQWDFLyQ GHQWUR GHO

PpWRGRFLHQWt¿FR
Hay que hacer notar que la Estadística, aunque importante, es una

componente más del estudio y no puede resolver los problemas de
diseño o de metodología.
CONCEPTOS GENERALES
Vamos a dar una serie de conceptos generales que son necesarios para
estructurar de alguna forma la información obtenida mediante la ob-
VHUYDFLyQ\HODQiOLVLVGHORVKHFKRVTXHDFRQWHFHQHQXQFRQWH[WRGH
incertidumbre:
Población
Denominamos población al conjunto de referencia sobre el cual van a

UHFDHUODVREVHUYDFLRQHV/DVSREODFLRQHVSXHGHQVHU¿QLWDVRLQ¿QL-
tas, dependiendo del número de elementos que las forman.
Individuo
Se llama individuo a cada uno de los elementos que componen la po-

blación. El individuo es un ente observable que no tiene por qué ser
una persona, puede ser un objeto, un ser vivo o incluso algo abstracto.
Muestra
Es un subconjunto de elementos de la población. Se suelen tomar

muestras cuando es difícil o costosa la observación de todos los ele-
mentos de la población estadística. El número de elementos de la
muestra se llama tamaño de la muestra. Según el tamaño de la mues-
tra podemos distinguir entre muestras grandes (>30) y muestras pe-
queñas (<30). De aquí se desprende lo importante que es el cálculo
del tamaño muestral y el tipo de muestreo a aplicar a la población.

BIOESTADÍSTICA BÁSICA 59
0
XHVWUHRDOHDWRULRVLPSOHHVHOSURFHVRSRUHOTXHFDGDLQGL-
viduo de la población tiene la misma oportunidad o probabili-
dad de ser seleccionado, la muestra (n) debe ser menor que la
población (N). Es el tipo de muestreo más sencillo de utilizar,
es equiprobabilístico, pero tiene el inconveniente de que nece-
sitamos conocer a toda la población que estudiamos, tener el
listado o censo de todos los miembros.
0XHVWUHRVLVWHPiWLFRHVHOSURFHVRTXHUHTXLHUHTXHHOJUXSR
o población que va a muestrearse tenga cierto orden. Así, los
individuos son seleccionados sistemáticamente a lo largo de la
serie ordenada en relación a una fracción de muestreo predeter-
minada o determinante constante. Es fácil de realizar, equipro-
babilístico y se necesita todo el listado de la población.
0XHVWUHRHVWUDWL¿FDGRODSREODFLyQDPXHVWUHDUHVGLYLGLGDHQ
JUXSRV EDVDGRV HQ FDUDFWHUtVWLFDV VLPLODUHV FRPR HGDG VH[R
H[SRVLFLyQDXQDIDFWRUGHULHVJRRQRODSUHVHQFLDRQRGHXQD
enfermedad, y la gravedad de la enfermedad. Después, se selec-
cionan elementos de cada uno de estos grupos por el método de
los anteriormente descritos que queramos.
0XHVWUHRSRUFRQJORPHUDGRVR³FOXVWHUV´HOHOHPHQWRDPXHV-
trear no es un sujeto o individuo, sino un grupo, por ejemplo,
una familia, un grupo escolar o un grupo de viviendas. Es una
técnica muy útil para grandes poblaciones, en ellas por ejem-
plo, con el censo de colegios públicos de una ciudad, podemos
tomar diferentes colegios. Después, en cada uno de estos cole-
gios, que se pueden tomar al azar, se pueden hacer otros con-
glomerados como cursos o clases.
El cálculo del tamaño muestral depende, entre otros factores del

tamaño de la población (N), la prevalencia o frecuencia de la enfer-
medad o factor estudiado (p), el tipo de estudio que se va a realizar
(estudios transversales o de prevalencia, cohortes, casos y controles
apareados o no), la precisión (d) deseada en el estudio, el grado de
VLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDRQLYHOGHFRQ¿DQ]DDOID]HQJHQHUDO
y 5%) y el efecto de diseño (ED) que es una variable constante que
depende del tipo de estudio que se realiza, y que se halla mediante un
estudio piloto previo.

N z 2 p (1 p)
TM ED
d2 ( N 1)
z 2 p (1 q)
Esta fórmula solo es aplicable a los estudios descriptivos de tipo

WUDQVYHUVDORGHSUHYDOHQFLDSDUDRWURVHVWXGLRVH[LVWHQRWUDVIyU-
mulas.
TIPOS DE VARIABLES
Cuando observamos un fenómeno obtenemos distintos resultados

VXVFHSWLEOHVGHFODVL¿FDFLyQRFXDQWL¿FDFLyQQXPpULFD(VWRVUHVXO-
WDGRV VH GHQRPLQDQ YDULDEOHV GHO HVWXGLR 8QD FODVL¿FDFLyQ GH ODV
variables puede ser:
Variables cualitativas
Son variables cuyos valores o modalidades se presentan en forma de

FXDOLGDG HV GHFLU TXH QR SXHGHQ VHU PHGLGDV 3RU HMHPSOR VH[R
estado civil, color de los ojos, color del pelo, etc.
Variables cuantitativas
Son aquellas variables cuyas modalidades se presentan en forma nu-

mérica, es decir, que pueden ser medidas, pudiéndose distinguir den-
tro de ellas:
Cuantitativas discretas: DTXHOODV SDUD ODV FXDOHV QR H[LVWH XQ

valor intermedio entre dos valores consecutivos. Por ejemplo,
el número de hijos, el número de accidentes, el número de en-
fermos en un hospital, etc.
Cuantitativas continuas:DTXHOODVSDUDODVFXDOHVH[LVWHQLQ¿-
nitos valores intermedios entre dos valores consecutivos. Por
HMHPSOR SHVR DOWXUD VXSHU¿FLH FDSDFLGDG SXOPRQDU WRWDO
etc.
Con estas variables tendremos diferentes tipos de frecuencias:

– Frecuencia absoluta (ni): llamaremos frecuencia absoluta de un

YDORU[i de la variable estadística X al número de veces que apa-
rece repetido dicho valor en el conjunto de las observaciones
realizadas.
– Frecuencia relativa (fi): llamaremos frecuencia relativa de un
YDORU[i de la variable estadística X al cociente entre la frecuen-
cia absoluta y el número de observaciones realizadas N.
– Frecuencia absoluta acumulada (Ni): llamaremos frecuencia
DEVROXWDDFXPXODGDHQHOYDORU[i a la suma de las frecuencias
absolutas de los valores inferiores o iguales a él. Evidentemen-
WHORVYDORUHV[i han de estar ordenados de forma creciente y la
frecuencia absoluta acumulada del último valor será N.
– Porcentaje (pi): equivale al producto de las frecuencias relativas
por 100. La suma total de los porcentajes es 100. Representa el
porcentaje de elementos que se encuentran en cada modalidad.
PRESENTACIÓN GRÁFICA
/DVSUHVHQWDFLRQHVJUi¿FDVVRQXVDGDVSDUDUHDOL]DUODGHVFULSFLyQGH
los datos obtenidos de una variable por medio de imágenes, facilitan-
do la captación de los datos estadísticos cuya evaluación y composi-
ción se hacen más comprensibles de una forma plástica. Algunas de
ODVSUHVHQWDFLRQHVJUi¿FDVPiVXWLOL]DGDVVRQ
– Diagrama de barras: se utiliza normalmente para representar

variables cuantitativas discretas, pero también se usa con va-
riables cualitativas y cuasi-cuantitativas o de escala ordinal, es
decir, con un orden predeterminado.
– Diagrama de sectores o de tarta o pie chart: permite represen-
tar variables cuantitativas y cuasi-cuantitativas. Las distintas
modalidades de la variable se dibujan mediante sectores pro-
porcionales a la frecuencia relativa.
– Pictogramas: son utilizados para representar variables cuali-
tativas y cuasi-cuantitativas. Se basan en la presentación por
medio de un dibujo relacionado con la variable estudiada. El
tamaño de este dibujo se efectúa por medio del cálculo de su su-

SHU¿FLHHQUHODFLyQDODIUHFXHQFLDUHODWLYDGHFDGDPRGDOLGDG
de la variable.
– Diagramas de radar: se toma un punto de partida y se trazan
tantos radios como modalidades tengamos, todos ellos sobre la
misma amplitud. Después, sobre los radios se toma una distan-
cia al centro, proporcional a la frecuencia de cada modalidad.
8QLHQGRORVSXQWRVH[WUHPRVVHREWLHQHXQSROtJRQRFHUUDGR
que es el diagrama de radar.
– Histogramas: con el histograma se representan las variables
cuantitativas continuas. Consiste en formar rectángulos donde
el área sea igual a la frecuencia.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS DATOS
Se efectúa mediante dos tipos de medidas, las medidas de centraliza-

ción o de tendencia Central; y las medidas de dispersión.
Medidas de centralización o de tendencia central
Son índices estadísticos que indican el valor de la variable estudiada

hacia el que tienden a agruparse
_ los datos.
Media aritmética (x). La media representa el valor central de la
GLVWULEXFLyQ (VWH tQGLFH VH FDOFXOD H[FOXVLYDPHQWH SDUD YDULDEOHV
cuantitativas y es la suma de todos los valores de la variable dividido
entre el número total de casos.
N
xi
_
x i1
N
– Mediana (Md): la mediana de un conjunto de datos (N) es la
medida central que, supuesto los valores de la variable orde-
nados de forma creciente, deja igual número de observaciones
inferiores que superiores a ella. Si el número total de datos es
impar. El valor de la mediana es el valor central. Ejemplo: 16,
20, 31, 36, 89. La mediana Md = 31. En el caso de que el núme-
ro total de datos sea par, el valor de la mediana es la semisuma

de los dos valores centrales. Ejemplo: 16, 20, 31, 35, 36, 89. La
mediana Md = 33.
– Moda (Mo): corresponde al valor observado un mayor número
de veces.
– Otras medidas de la tendencia central: percentiles, cuartiles y
deciles.
Medidas de dispersión
/DVPHGLGDVGHGLVSHUVLyQUHÀHMDQODYDULDELOLGDGGHODYDULDEOHHVWX-
diada respecto a su punto central (media). Las medidas de dispersión
RFRQFHQWUDFLyQRGHYDULDELOLGDGQRVYDQDFXDQWL¿FDUODUHSUHVHQWD-
tividad de los valores centrales.
– Varianza (mVHGH¿QHFRPRYDULDQ]DDODPHGLDGHORVFXD-

drados de las diferencias entre cada valor observado respecto a
la media de la variable estudiada.
N _
(xi x )2
2
i1
N
– Desviación típica o estándar (m): es la raíz cuadrada de la va-

rianza. Es la medida de dispersión más empleada. Su fórmula
2
es .
– &RH¿FLHQWHGHYDULDFLyQGH3HDUVRQUHÀHMDODUHODFLyQHQWUH
la desviación típica y la media de la variable observada. La
YDULDEOHFRQXQPD\RUFRH¿FLHQWHVHUiSRUWDQWRODPiVGLV-
persa. Se utiliza para averiguar cuál de las variables estudia-
das presenta una mayor dispersión y se calcula de la siguiente
forma:
CV _
x

ANÁLISIS INFERENCIAL DE LOS DATOS
La inferencia estadística pretende establecer conclusiones aplicables a

una población (lo general), a partir de los datos obtenidos en una mues-
tra (lo particular). La estimación del parámetro a partir de una muestra
(por ejemplo, de la media y de la desviación típica de una población) y
puede realizarse por métodos puntuales o por intervalos.
Hipótesis estadística
Llamaremos hipótesis estadística a una suposición que determina,

parcial o totalmente, la distribución de probabilidad de una o varias
variables aleatorias. Al iniciar una investigación de datos, nos plan-
WHDPRVGRVKLSyWHVLVTXHVRQPXWXDPHQWHH[FOX\HQWHVODKLSyWHVLV
nula y la hipótesis alternativa.
– Hipótesis nula (H0 HV DTXHOOD TXH PDQWLHQH TXH QR H[LVWHQ
diferencias entre los valores observados y los teóricos o espera-
dos. La H0VLHPSUHVHUHFKD]DRQRSHURQXQFDVHD¿UPD3RU
ejemplo: la presunción de inocencia.
– Hipótesis alternativa (H1HVDTXHOODTXHPDQWLHQHTXHVtH[LV-
ten diferencias entre los valores observados y los teóricos o es-
perados.
Pruebas de conformidad
Sirven para comprobar que la distribución de frecuencias observadas

sigue una distribución normal o gaussiana. La normalidad de una
distribución puede realizarse de diferentes maneras:
– Viendo la coincidencia de media, mediana y moda

– Histograma de frecuencias y confección de la curva de norma-
OLGDG7DPELpQVHSXHGHQKDFHUORVJUi¿FRV33\44
± 7HVWGH.ROPRJRURY6PLUQRYHVHOPiVH[WHQGLGRHQODSUiFWLFD
Se basa en la idea de comparar la función de distribución acumu-
lada de los datos observados con la de una distribución normal.

Algunas de las pruebas a utilizar en la inferencia estadística y la

conformidad son (tomadas de Hulley):
Variable desenlace
Variable Continua Continua, sin Nominal Dicotómica
predictora y con distribución con > 2
distribución normal u categorías
normal ordinal con >
2 categorías
Continua Correlación. Correlación Análisis de Regresión
y con Regresión ordinal de la Varianza logística
distribución lineal Spearman (prueba de F)
normal (prueba F)
Continua, sin Correlación Correlación Kruskall- Suma de los
distribución ordinal de ordinal de :DOOLV rangos de
normal, u Spearman Spearman :LOFR[RQ
ordinal con >
2 categorías
Nominal con Análisis de Kruskall- Tabla de Tabla de
>2 categorías la Varianza :DOOLV [&KL [&KL
(prueba de F) cuadrado) cuadrado)
Dicotómica Prueba de la Suma de los Tabla de Tabla de
t de Student rangos de [&KL [&KL
:LOFR[RQ cuadrado) cuadrado)
Pruebas no paramétricas: no requieren que los datos sigan una distribución

HVSHFt¿FDSRUHMHPSORQRUPDO
BIBLIOGRAFÍA
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0pWRGRFLHQWt¿FR
Epidemiología básica 11
El azar no favorece más que a los espíritus preparados.

LOUIS PASTEUR
(OPpWRGRFLHQWt¿FRHVHOFRQMXQWRRUGHQDGRGHSURFHVRVTXHXWLOL]D
el investigador para llegar a conclusiones sobre la naturaleza. Esen-
cialmente es idéntico en disciplinas tan diversas como la biomedicina,
la física o la sociología. Consta de varios pasos casi siempre por este
orden:
1) Observación
2) Elaboración de hipótesis
([SHULPHQWDFLyQ
*HQHUDOL]DFLyQGHORVUHVXOWDGRVRFUHDFLyQGHXQDOH\FLHQWt¿FD
Este método se llama inductivo y se debe en buena medida a Gali-

leo Galilei y a Francis Bacon, entre otros.
La observación paciente de la naturaleza, del vuelo de las aves, del
movimiento de los astros, del comportamiento de las naves sobre el
mar, de la evolución de las enfermedades humanas ha sido y será la
EDVHGHODVQXHYDVDSRUWDFLRQHVFLHQWt¿FDV/DREVHUYDFLyQQRHVVROR
una contemplación. Precisa de la recogida de datos sistemática, de
contar, pesar u otra actividad numérica cuantitativa o cualitativa. La
67

observación, por último, está siempre guiada por alguna idea subya-
cente, alguna sospecha sobre el mecanismo causal de los fenómenos
que se estudian.
La razón introduce relaciones abstractas de orden en el conoci-
miento observacional, permitiendo elaborar predicciones.
A veces, por mera observación se producen trascendentales descu-
brimientos. A esto se le ha llamado a veces serendipia y un ejemplo
es el descubrimiento de la penicilina por Fleming, de manera casual,
cuando un hongo contaminó accidentalmente uno de sus cultivos bac-
terianos, inhibiendo su crecimiento. Es imposible reconocer por mero
azar algo si no se está intensamente preparado para ese momento, de
otro modo, cuando llegue, no será percibido, por lo que este descubri-
miento y otros parecidos no pueden ser denominados meros acciden-
tes o casualidades.
La generación de la hipótesis es la fase más creativa de todo el
proceso. Este paso se debe frecuentemente a la intuición. Muchos
DQWHV KDQ YLVWR ORV PLVPRV IHQyPHQRVVREUHORVTXHXQFLHQWt¿FR
¿QDOPHQWHSURSRQHXQDVROXFLyQDXQSUREOHPD8QDKLSyWHVLVHVXQD
oración gramatical, consta de sujeto, verbo y predicado: “el tabaco
produce cáncer”, o “el ejercicio físico previene la osteoporosis” son
ejemplos de formulación de hipótesis. “La materia está formada por
iWRPRV´HVRWURHMHPSORGHXQFRQWH[WRQRVDQLWDULR
La realización de un experimentoHVHOPRGRHQHOTXHHOFLHQWt¿FR
SUHWHQGH GHPRVWUDU VX KLSyWHVLV /D H[SHULHQFLD VH UHDOL]D HQ FRQ-
diciones controladas, evitando otros agentes que puedan confundir-
nos. Si es cierto que el ejercicio previene la osteoporosis, podríamos
plantear un programa de ejercicio pautado a un grupo de personas
voluntarias para ver, con el tiempo, con qué frecuencia se producen
las fracturas osteoporóticas o la reducción de la masa ósea en la den-
VLWRPHWUtD3DUDTXHHOH[SHULPHQWRWHQJDXWLOLGDGVHSUHFLVDDGHPiV
un grupo de control, en el que no se practica la intervención, pero se
mide de la misma forma la frecuencia del efecto estudiado.
0X\ IUHFXHQWHPHQWH HO H[SHULPHQWR XWLOL]D VXVWDQFLDV WHMLGRV R
DQLPDOHV GH H[SHULPHQWDFLyQ (O HVWXGLR FRQ VHUHV KXPDQRV UHFLEH
un nombre especial (ensayo clínico) y será estudiado en un capítulo
siguiente.
Cuando en diversos modelos, épocas y por diferentes investigado-
UHVODH[SHULHQFLDHVUHSHWLGDFRQLGpQWLFRVUHVXOWDGRVVHSXHGHOOHJDU

MÉTODO CIENTÍFICO. EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA 69
DJHQHUDOL]DUHOUHVXOWDGRH[SUHViQGRORHQIRUPDGHleyTXHH[SOLFD
en general un proceso, a partir de casos individuales. La ley se parece
en el enunciado a la hipótesis, pero tiene la carga de verdad empírica
\HOFRPSRQHQWHUDFLRQDOTXHOHGDQORVH[SHULPHQWRV
Sin embargo, la mayor parte de la investigación sobre seres hu-
PDQRVQRSXHGHVHUH[SHULPHQWDOSRUUD]RQHVpWLFDV1RHVSRVLEOH
H[SHULPHQWDUFRQSHUVRQDVPiVTXHGHXQPRGRPX\FRQWURODGR\GH
acuerdo a las leyes. La mayor parte de lo que conocemos hoy sobre
las causas o “factores de riesgo” de las enfermedades, y por tanto
sobre su prevención, es esencialmente a través de estudios observa-
FLRQDOHVSRUTXHQRSRGHPRVH[SRQHUDVHUHVKXPDQRVH[SHULPHQWDO-
mente a agentes carcinógenos o de otro tipo para ver sus efectos sobre
la salud.
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología es la ciencia que estudia los determinantes de la

salud. Entre los determinantes se incluyen la frecuencia, las causas o
factores de riesgo, los factores de prevención y las terapias. También
los efectos de las enfermedades en términos de impacto económico
\VRFLDO/DSDODEUDSURFHGHGHOJULHJR\HWLPROyJLFDPHQWHVLJQL¿FD
“sobre el pueblo”, haciendo referencia a la aparición brusca de enfer-
medades o plagas (epidemias) sobre las comunidades. Hoy la epide-
miología no se ocupa solo de los brotes epidémicos, sino también del
resto de las enfermedades, tanto infecciosas como crónicas, y también
estudia la salud.
2WUDGH¿QLFLyQ~WLODXQTXHSDUFLDOGHHSLGHPLRORJtDHVHOHVWXGLR
GH OD IUHFXHQFLD GH ODV HQIHUPHGDGHV (Q HVWD GH¿QLFLyQ VH UHVXPH
WDQWRODDSDULFLyQSHUVRQDOXJDU\WLHPSRFRPRODFXDQWL¿FDFLyQ\
las causas que favorecen o previenen los procesos patológicos.
Una de las tareas esenciales de la epidemiología es determinar la
carga de enfermedad en una población, la frecuencia de la enfermedad.
Por epidemia se entiende la aparición brusca de una nueva enfer-
medad, o la elevación importante de la incidencia de casos de una
enfermedad conocida, de un modo llamativo en poco tiempo.
Detectar una epidemia puede ser sencillo si aparece bruscamente
una nueva enfermedad, pero no tanto si se trata de un aumento de la

frecuencia de la misma. Por eso se introdujo el concepto de índice

epidémico (IE), que es el número de casos de la enfermedad ocurridos
en un periodo de tiempo dividido por el número de casos del mismo
periodo del año precedente, o de la mediana del quinquenio prece-
dente: generalmente un IE entre 0,76 y 1,24 se considera normal. A
SDUWLUGHLQFLGHQFLDDOWD<VLHVGHRPiVVHFRQVLGHUDTXHHVWi
comenzando una epidemia.
&XDQGRODHSLGHPLDVHKDH[WHQGLGRDYDULRVFRQWLQHQWHV\\DWLH-
ne carácter global, se habla de pandemia (por ejemplo de SIDA o de
gripe). Por el contrario, cuando la enfermedad es importante en salud
pública, pero estable, con una línea de fondo sin muchos cambios,
hablamos de endemia.
La endemia puede estar sometida a cambios estacionales, relacio-
nados con el clima, o manifestar una tendencia secular, es decir, un
cambio progresivo ascendente o descendente en los últimos años, de-
bido a, por ejemplo, cambios sociales de renta per cápita, nivel de
industrialización, educación u otros.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La vigilancia epidemiológica es la actividad sistemática de recogida

GHGDWRVGHVDOXGVXDQiOLVLVHLQWHUSUHWDFLyQ\ODH¿FD]GLVWULEXFLyQ
de las conclusiones a los agentes capaces de efectuar el control del
problema.
Lógicamente no se puede ni debe recibir información de todas las
enfermedades o problemas de salud, pero sí se debe mantener una vi-
gilancia epidemiológica activa sobre problemas prevenibles como de-
WHUPLQDGDVLQIHFFLRQHVFiQFHUHVRDFFLGHQWHVODERUDOHVRGHWUi¿FR
Vigilancia y control son dos caras de una misma moneda, son
complementarias y no se entiende la una sin la otra.
La vigilancia no es una mera contemplación erudita. Es la base
GHODDFWXDFLyQUiSLGD\H¿FD]SDUDHYLWDUTXHXQEURWHHSLGpPLFRVH
convierta en una importante epidemia, y es la base también de la toma
de decisión racional en salud pública.
De ella puede depender la decisión de la construcción de carrete-
ras, depuradoras u hospitales, así como de la prohibición de un aditivo
DOLPHQWDULR R OD DGLFLyQ GH À~RU DO DJXD GH EHELGD (V GHFLU HQ OD

YLJLODQFLD HSLGHPLROyJLFD SXHGH EDVDUVH OD JHVWLyQ H¿FLHQWH GH ORV

recursos sanitarios, sociales y de infraestructuras.
MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD.

FACTORES DE RIESGO. CRITERIOS DE HILL
Prevalencia
&RQRFHUODLPSRUWDQFLDGHXQSUREOHPDGHVDOXGLPSOLFDFXDQWL¿FDU-
lo, conocerlo numéricamente. Conocer el número de casos de enfer-
medad presentes en un momento dado en una comunidad concreta es
\DXQDDSUR[LPDFLyQPX\LQWHUHVDQWHVLVHHVSODQL¿FDGRURVHGHEHQ
costear unos gastos derivados de la asistencia.
Cuando hablamos de la frecuencia de casos en un momento dado
o en un periodo considerado como un punto temporal, en relación con
una población de base, estamos hablando de prevalencia. Por ejem-
plo, la prevalencia de diabetes en una ciudad de 50.000 habitantes en
la cual hay registrados 2.500 casos de esta enfermedad, es del 5%.
3UHYDOHQFLD 1GHFDVRVGHOSUREOHPDSREODFLyQGHHVWXGLR[
[R[VHJ~QODPDJQLWXGGHOSUREOHPD
Conocer la prevalencia es tener una idea estática, como una imagen
congelada o una fotografía, en un momento dado, de un problema. Es
muy útil en enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión
o las enfermedades psiquiátricas.
La prevalencia disminuye gracias a la curación de la enfermedad,
pero también si el paciente fallece. Las enfermedades de muy alta
prevalencia deben, lógicamente, acortar poco o nada la superviven-
cia; este sería el caso de la caries, una de las enfermedades más pre-
valentes.
Incidencia acumulada
Cuando lo que nos interesa conocer es el número de casos nuevos

acaecidos en un periodo de tiempo en una población, estamos hablan-
do de incidencia acumulada.

Incidencia acumulada = (Nº de casos nuevos / población de estu-

GLR[[R[SRUXQLGDGGHWLHPSR
La incidencia anual de tuberculosis respiratoria en España en 2009
fue de 13,1 casos por cada 100.000 habitantes (IATBC = 13,1 / 100.000)
(Fuente EDO, INE).
La unidad temporal suele ser el año. En ocasiones es otra unidad:
en catástrofes sanitarias, en los campos de refugiados, la mortalidad
(o incidencia de defunciones) puede ser tan alta como del 3 / 1.000
al día.
Las enfermedades de alta incidencia y de rápida curación son poco
prevalentes. Lo mismo sucede con las enfermedades de alta mortali-
dad, como la infección por el virus de Ébola.
Las enfermedades de baja incidencia pero de carácter crónico aca-
ban por ser bastante prevalentes, como vimos anteriormente.
Densidad de incidencia
Cuando la duración del problema es variable, puede ser interesante

conocer los casos nuevos en función de los días que permanecen bajo
observación, o los días sometidos al riesgo. Imaginemos que un grupo
de personas es observado para determinar la incidencia de accidentes
GHWUi¿FR(QWRWDOVHKDQREVHUYDGRLQGLYLGXRVSHURQRDWRGRV
durante el mismo tiempo. En este caso, en el denominador de la tasa
de incidencia tendremos el acumulado personas-tiempo; en el ejem-
plo podría ser que tuviésemos 80.000 días de observación, proceden-
tes de los diferentes sujetos que individualmente fueron observados
302, 458, 611, 390... días. En total se observaron cuatro casos de ac-
FLGHQWHVGHWUi¿FR
DI = (Nº de casos nuevos / Y unidades de tiempo de observación)
[[R[VHJ~QORVFDVRV
En el ejemplo, DI = 4 / 80.000 = 5 / 100.000 personas – día. Se
SURGXMHURQFLQFRFDVRVGHDFFLGHQWHVGHWUi¿FRSRUFDGDGtDV
de observación, correspondientes a todos los sujetos observados.
En una población de 20.000 habitantes, sería esperable, según el
HMHPSORTXHFDGDDxRKD\D[[ DFFL-
dentes.

Figura 11.1. Evolución de las tasas de incidencia de gripe. Temporada

2011-2012. Información Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.
FACTORES DE RIESGO
Una de las revoluciones en el pensamiento sanitario de este siglo con-

siste en el nacimiento del concepto de factor de riesgo. Un factor de
riesgo es cualquier característica del paciente o de su entorno que
hace más probable la aparición de una enfermedad. Análogamente,
H[LVWHQIDFWRUHVGHSURWHFFLyQTXHVHUtDQORVTXHFXDQGRDFW~DQRVH
dan evitan (previenen) casos de enfermedad.
Este concepto elude sutilmente el compromiso de tener que reconocer
una causa, lo que en términos epistemológicos es mucho más delicado.
A efectos prácticos, un factor de riesgo es una causa de la enfermedad.
Son factores de riesgo para el cáncer el tabaco, para el accidente de
WUi¿FRHODOFRKRO\SDUDHOVXLFLGLRODGHSUHVLyQHQWUHRWURVPXFKRV
ejemplos clásicos.
Inferencia causal
Buscar las causas de los fenómenos observados es el objetivo del in-

YHVWLJDGRUGHODQDWXUDOH]D3DUDHO¿OyVRIR+XPHODUHSHWLFLyQGHXQ

acontecimiento no entraña una necesidad lógica. Estamos acostum-

brados a que, tras pulsar el interruptor se encienda la luz, pero ello,
aunque se diera un millón de veces seguidas, no implica que deba ser
siempre así, ni que el pulsar el interruptor sea la causa de la aparición
de la luz (paradoja de Hume).
Parecería que buscar las causas de los problemas es muy compli-
FDGR3RUHVRDOJXQRV¿OyVRIRVSURSXVLHURQXQmodelo graduado de
YHUL¿FDELOLGDG, es decir, algo es tanto más cierto cuantas más veces
sucede. En este caso si un fenómeno se observa con mucha frecuencia
asociado a otro, es porque de modo altamente probable, aquel está
relacionado causalmente. Se reduce así la causalidad a la mera pro-
babilidad.
3DUDHO¿OyVRIR.DUO3RSSHUORTXHORVFLHQWt¿FRVKDFHQHVDFHSWDU
provisionalmente una causa de un problema, o hipótesis válida, por
descarte de varias alternativas mediante el procedimiento de falsación
(IDOVL¿FDFLyQ o refutación). Esto quiere decir lo siguiente: si dispone-
mos de dos hipótesis, ambas contradictorias, del tipo “el tabaco pro-
duce cáncer” y su contraria “el trabajo no produce cáncer”, entonces,
SRQHPRVDSUXHEDPHGLDQWHHOH[SHULPHQWRRHOHVWXGLRREVHUYDFLR-
nal la hipótesis de no-asociación, la hipótesis nula (Ho).
6LUHFKD]DPRVODKLSyWHVLVQXODSRUTXHH[LVWHQGLIHUHQFLDVHQWUH
ORVJUXSRVORVH[SXHVWRVDOWDEDFRVXIUHQPiVFiQFHUTXHORVQRH[-
puestos), debemos aceptar la hipótesis alternativa, de modo provisio-
nal, “el tabaco causa cáncer”.
'HHVWHPRGRVHOOHJDDODFHUWH]DQRSRUFRQ¿UPDUQXHVWUDKL-
pótesis, sino por rechazar sus competidoras. Aceptamos de modo
FRQVHQVXDGRHQODFRPXQLGDGFLHQWt¿FDXQFRQMXQWRGHUHODFLRQHVGH
causalidad, porque en los sucesivos estudios, se va acumulando evi-
dencia de que la hipótesis alternativa es mejor que la hipótesis nula.
La obtención de certezas y la búsqueda de la causalidad son, en el
fondo, una gran forma de consenso.
Sin embargo, ocasionalmente irrumpen nuevos modos de enten-
der un problema, que invalidan un gran número de observaciones
DQWHULRUHV \ GH WHRUtDV SUHYLDV (VWD UXSWXUD R UHYROXFLyQ FLHQWt¿FD
(Thomas Kuhn) cambia los paradigmas vigentes, los marcos teóricos
DFHSWDGRVSRUWRGRV5HYROXFLRQHVFLHQWt¿FDVFRPRODSURSLFLDGDSRU
la Teoría de la Evolución de Darwin se producen pocas veces en el
ámbito sanitario, pero a menor escala, la consideración de que al-

gunas enfermedades crónicas, como la úlcera de duodeno, tiene una

causa infecciosa, fue un cambio revolucionario que se produjo hacia
PRGL¿FDQGR WRGR OR TXH VH FRQRFtD GH XQD GH ODV SDWRORJtDV
más frecuentes.
La evolución del conocimiento de la salud y la enfermedad ha sido
vertiginosa en la segunda mitad del siglo XX y ello se ha debido en
gran parte a la aceptación del modelo de falsación como bueno para
buscar la certeza, “la mejor de las certezas posibles”, se podría de-
cir. El desarrollo y aplicación de algunos procedimientos estadísticos
LPSUHVFLQGLEOHVLQLFLDGRSRU3HDUVRQKDFLDVHKDVLPSOL¿FDGR
enormemente con la utilización de los ordenadores.
6HSXHGHGH¿QLUFRPRFDXVDGHXQDHQIHUPHGDGDWRGRDFRQWHFL-
miento o característica que desempeña un papel esencial en la apari-
FLyQGHODHQIHUPHGDG/DVFDXVDVVHLGHQWL¿FDQVLHPSUHHQWUHGLYHUVDV
alternativas posibles. Un factor que parece tener asociación causal y
que por tanto puede ser un factor de riesgo para la enfermedad, debe
reunir algunas características, que se conocen como criterios de Hill.
Para muchas enfermedades sabemos que hay diversos elementos
que favorecen su aparición. Por eso se puede hablar de una constela-
ción causal, más que de una causa aislada. También decimos que una
o varias causas son VX¿FLHQWHV para la ocurrencia de la enfermedad,
mientras que otras son favorecedoras o adyuvantes; son causas com-
ponentes para la aparición de la enfermedad.
CRITERIOS DE HILL
Cuando se encuentran asociaciones estadísticas entre fenómenos a

veces puede tratarse de meras coincidencias, de “compañeros de via-
je” sin ninguna relación causal. Este sería el caso de una curiosa
asociación encontrada décadas atrás entre el hecho de llevar corbata
y sufrir un infarto. Otras veces la asociación estadística se produce
porque uno de los fenómenos es causa del otro: este sería el caso de
tener una concentración plasmática alta de colesterol y la ocurrencia
del infarto.
Austin Bradford Hill sugirió en 1965 una serie de características
que debían tener las asociaciones para poder ser consideradas causa-

les. Los criterios de Hill se relacionan con las “Reglas sobre causas y
HIHFWRV´GHO¿OyVRIR'DYLG+XPH
1. Las causas preceden a los efectos. A veces vemos que una per-
sona que sufre una enfermedad profesional ya no trabaja en
ODHPSUHVDHQODTXHIXHH[SXHVWDDODJHQWHFDXVDOTXHDFWXy
previamente (temporalidad).
2. Las causas se asocian fuertemente a los efectos. Si un agente
químico produce dermatitis, normalmente se verá con frecuen-
FLDODDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQDODVXVWDQFLD\ODHQIHUPH-
dad (fuerza).
3. Las causas se asocian a los efectos en diversos lugares, incluso
países y para diferentes investigadores (consistencia).
4. Cuando un factor (de riesgo o de protección) aumenta en in-
tensidad, es esperable que, dentro de cierto rango, aumente su
efecto. Un ejemplo en factores de riesgo sería la presión arterial
y las cardiopatías (a mayor presión, mayor riesgo) y otro de
protección, el consumo de calcio y la prevención de las fractu-
ras en el anciano. Naturalmente, un consumo masivo de calcio
no previene más las fracturas que un consumo adecuado (gra-
diente biológico).
5. Una relación causal debe tener algún apoyo del laboratorio, es
GHFLUGHODVFLHQFLDVH[SHULPHQWDOHV(QHOFDVRGHODFRUEDWD\
el infarto, obviamente, no lo hay. En cambio, la elevación del
colesterol actúa sobre las arterias, favoreciendo la aterosclero-
VLVWDO\FRPRVHREVHUYDHQODVDODGHDXWRSVLDV\HQH[SHUL-
mentos con animales (plausibilidad).
6. Cuando una droga produce irritabilidad, como las anfetaminas,
es muy probable que otras drogas de la misma familia produz-
can también este síntoma (analogía).
Estos son de modo resumido los puntos de vista más importantes

de Hill en cuanto a las hipótesis de causa y efecto. Ninguno puede ser
UHTXHULGRHQH[FOXVLYDQLVHSXHGHWHQHUHQFXHQWDDLVODGDPHQWHVLQR
TXHPiVELHQH[LVWHQYDULRVGHHOORVVLPXOWiQHDPHQWHHQODSUiFWL-
ca totalidad de los factores de riesgo verdaderamente causales de las
enfermedades.

Figura 11.2. Austin Bradford Hill.
Figura 11.3. Karl Popper.

BIBLIOGRAFÍA
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Cultura Económica, 1975.
Hume, D. Tratado de la naturaleza humana. Libros en la Red. Diputación de
Albacete. www.dipualba.es/publicaciones

Estudios
epidemiológicos 12
Siempre que proponemos una solución a un problema de-

beríamos esforzarnos todo lo que pudiésemos por echar aba-
jo nuestra solución, en lugar de defenderla.
KARL R. POPPER
/RV³SDUDGLJPDV´VRQUHDOL]DFLRQHVFLHQWt¿FDVXQLYHUVDO-
mente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan
PRGHORVGHSUREOHPDV\VROXFLRQHVDXQDFRPXQLGDGFLHQWt¿FD
THOMAS S. KUHN
Para comprender un fenómeno de salud, una enfermedad, por ejem-

plo, debemos emprender estudios (Tabla 12.1), desde los más senci-
OORVDORVPiVVR¿VWLFDGRVVLHPSUHJXDUGDQGRXQRVSULQFLSLRVpWLFRV
porque tratamos con seres humanos, sus tejidos o sus simples células
\WDPELpQLQFOXVRVLVRORVHXWLOL]DQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQ
Tabla 12.1. Tipos de estudios epidemiológicos.
Estudios observacionales
Descriptivos
Caso clínico
Serie de casos
Estudio transversal
Estudios ecológicos
Analíticos
Casos y controles
Cohortes
Estudios experimentales
Ensayo clínico
Ensayo comunitario
79

CASO CLÍNICO
La forma más elemental para abordar un problema sanitario es la des-

cripción pormenorizada de un caso de enfermedad, que reúna varios
de los elementos que se suelen considerar relevantes y típicos del pro-
blema.
&RQSRFDVH[FHSFLRQHVFDUHFHGHXWLOLGDGHQODLQYHVWLJDFLyQDF-
tual, aunque siempre puede ser el principio del abordaje descriptivo
de un nuevo problema de salud.
Su utilidad actual está en ser de interés en docencia y formación
continuada. Las sesiones clínicas suelen comenzar con la descripción
de un caso, a la que sigue una discusión sobre alternativas terapéuti-
cas o de otra índole.
SERIE DE CASOS
El conocimiento de algunas importantes enfermedades, como la angina

de pecho (Heberden, 1768) o la enfermedad de Parkinson (1817) se
debe a la descripción realizada por estos autores sobre un número rela-
tivamente reducido de casos clínicos de la misma patología.
Sobre ellos se suele hacer un análisis de frecuencias, indicando por
tanto, en qué porcentaje afectan a hombres y mujeres, en qué profesio-
QHVRXELFDFLRQHVJHRJUi¿FDV\FRQTXpIUHFXHQFLDVHGDQORVGLYHUVRV
síntomas, junto con la media de edad, peso y otras variables físicas
cuantitativas (por ejemplo, recuento de hemoglobina, células sanguí-
neas, etc.). En los ejemplos, con las primeras descripciones clásicas, ya
TXHGDURQGH¿QLGDVODIUHFXHQFLDGHOGRORUWRUiFLFR\HOFRUWHMRYHJHWD-
tivo, en un caso, y del temblor o la tendencia a la caída, en el otro.
/DGHVFULSFLyQGHO6,'$VHUHDOL]yGHPDQHUD\DPX\DSUR[LPDGD
en la primera serie de casos de California, en 1981.
ESTUDIO TRANSVERSAL
Cuando queremos averiguar la prevalencia de una enfermedad en una

población podemos establecer un procedimiento de selección de una
muestra (muestreo) y sobre ella realizar un cuestionario idéntico para

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS 81
todos, que puede incluir determinaciones clínicas y analíticas o radio-

lógicas.
La muestra, normalmente, está seleccionada al azar (procedimien-
to aleatorio). Además, es idóneo que sea equiprobabilística, es decir,
que todos los individuos de la población tengan la misma probabili-
dad de formar parte de la muestra.
Obtendremos un porcentaje de afectados en la muestra (prevalen-
FLDPXHVWUDOTXHVLODPXHVWUDIXHELHQHOHJLGD\GHWDPDxRVX¿FLHQ-
te, se acercará mucho a la prevalencia poblacional. Como esta última
no es fácil de conocer, porque tendríamos que pasar el cuestionario a
toda la población, nos conformamos con el estadístico muestral, y un
LQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D que se determina mediante un procedimiento
estadístico. Cuanto mayor sea la muestra menor será la amplitud del
LQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D
Por ejemplo, por medio de una encuesta telefónica llevada a cabo
en las Islas Baleares en 2007, se obtuvo una muestra aleatoria de 430
profesionales de enfermería, de entre los 4.800 colegiados. De ellos,
el 80% eran mujeres, la media de edad era de 38 años y el 26,7% eran
fumadores. Mediante un programa informático calcularon el intervalo
GHFRQ¿DQ]DGHODSUHYDOHQFLDGHIXPDGRUHVUHVXOWDQGRTXHHOSDUi-
PHWURHVWDUtDHQWUH\6HH[SUHVD±
Los porcentajes obtenidos en los estudios transversales son cifras
de prevalencia; corresponden a una muestra pero permiten estimar los
datos de la población.
ESTUDIO CORRELACIONAL O ECOLÓGICO
A veces disponemos de datos referentes a variables de interés sanita-

rio pero agregados, no individuales. Estos datos se nos ofrecen agru-
pados además por provincias o regiones.
Por otra parte, podemos disponer de cifras de incidencia recogidas
en publicaciones del Ministerio de Sanidad o de las Comunidades
Autónomas relativas a mortalidad, natalidad o diversas enfermeda-
des. Con todo ello podemos hacer curiosos estudios epidemiológicos.
Imaginemos que solicitamos las cifras de mortalidad debida a ac-
FLGHQWHVGHWUi¿FRHQMyYHQHVSRUSURYLQFLDVSRUHOOXJDUGHUHVLGHQ-
cia de los fallecidos, no por el lugar de la muerte) para un año dado,

y también pedimos las cifras de venta de coches y motos de más de

100 C.V. de potencia.
Si todo ello lo representásemos en cartogramas, con colores dife-
rentes, veríamos como, probablemente, en las provincias de mayor
venta se produce también la mayor mortalidad.
Este tipo de estudios se presta a errores importantes. Uno de ellos
es conocido como falacia ecológica\VHUH¿HUHDODDWULEXFLyQGHFDX-
salidad a la mera coincidencia debida a un factor interpuesto.
Un ejemplo de falacia ecológica es el conocido de la natalidad y
los nidos de cigüeña. Ambos han descendido a la vez y así lo mostra-
ría un estudio ecológico en cualquier ciudad europea, si bien en nada
se relacionan, en realidad, salvo en que las sociedades industrializa-
das ven disminuir notablemente en todo el mundo ambas variables,
aunque por causas no relacionadas. Otro es el de la talla del calzado
de los niños y el cociente intelectual. Ambos aumentan a la vez, sin
QLQJ~QQH[RFDXVDOVRORHQIXQFLyQGHODHGDG
(QHOHMHPSORGHORVDFFLGHQWHVGHWUi¿FRGHEHPRVUHSDUDUHQTXH
H[LVWHPD\RUYHQWDGRQGHWDPELpQKD\PD\RUSREODFLyQSRUORTXH
deberíamos usar la tasa (incidencia) de venta de vehículos de gran
cilindrada por habitantes y año, en lugar de la cifra absoluta.
Una de las utilidades de todos los estudios descriptivos es la de gene-
rar hipótesis, sugerir mecanismos de enfermedad y posibles causas a los
SUREOHPDVTXHVHUtDQFRQ¿UPDGDVHQRWURVHVWXGLRVPiVVR¿VWLFDGRV
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
6RQHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVDQDOtWLFRVGHH[WUDRUGLQDULDXWLOLGDGHQ
epidemiología.
Generalmente son retrospectivos HV GHFLU TXH VH UH¿HUHQ DO SD-
sado, comenzándose el estudio desde la enfermedad y recopilando
LQIRUPDFLyQGHODH[SRVLFLyQSDVDGDRSUHYLD
Se seleccionan unos pacientes o individuos, a los que llamaremos ca-
sos desde una población de referencia (una ciudad, comunidad o país).
Estos casos pueden ser enfermos de sida, cáncer, cardiópatas o pacientes
en rehabilitación tras una fractura, entre otros muchos ejemplos. A veces
seleccionamos una muestra de pacientes, otras veces nos servimos de
todos los casos a nuestro alcance, que pueden ser muy pocos.

También se seleccionan unos individuos llamados controles, en los

que no se da la enfermedad, es decir, que están sanos para el problema
en estudio.
A todos los individuos, tanto casos como controles, se les realizará
XQFXHVWLRQDULRRXQHVWXGLRFOtQLFRRDQDOtWLFRSDUDLGHQWL¿FDUexposi-
ción pasada a uno o más posibles agentes causales de la enfermedad.
1DWXUDOPHQWH VH UHFRJH OD LQIRUPDFLyQ VREUH YDULDEOHV GHPRJUi¿FDV
EiVLFDV \ GH RWUR WLSR VH[R HGDG UHVLGHQFLD UHQWD QLYHO HGXFDWLYR
peso, talla, hábitos como el consumo de cigarrillos o alcohol, etc.). Entre
ODVSUHJXQWDVRGHWHUPLQDFLRQHVDQDOtWLFDVSRGHPRVPHGLUH[SRVLFLyQD
GLYHUVRVDJHQWHVWy[LFRVDPELHQWDOHVGLHWDOXJDUGHWUDEDMR\PXFKRV
otros, pero siempre relacionados con el problema, o en duda al respecto.
Los casos se suelen seleccionar de las consultas especializadas o de
registros de morbilidad o de las altas hospitalarias. La selección de los
controles es más compleja y debe ser de la misma población de referen-
cia. Podría elegirse otro paciente del hospital que acude a otra unidad
por motivo diferente al del estudio.
Lo más importante es que entre los controles no haya encubierto
QLQJ~QFDVR\TXHODH[SRVLFLyQSUHFHGDDODHQIHUPHGDGQRQRVLP-
porta mucho si, por ejemplo, fuman en el momento del cuestionario,
sino mucho más si fumaron anteriormente, puesto que sabemos que
el cáncer es una enfermedad que se desarrolla con lentitud. General-
mente se buscan hasta tres controles por cada caso.
Para tener una medida de la asociación usamos un estadístico lla-
mado odds ratio. La fórmula general para el cálculo de la odds ratio
25HQODWDEODGH[HV
25 D[GE[F
Tabla 12.2. 7DEODGH[HQORVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV\HQORVHVWX-

dios de cohortes.
Enfermedad presente Enfermedad ausente

([SRVLFLyQSUHYLD a b
([SRVLFLyQDXVHQWH c d
a, b, c y d son el número de individuos del estudio en cada casilla.

La odds ratio mide la fuerza de la asociación. Una OR = 1 indica

que no hay asociación. Una OR mayor que 1 indica asociación posi-
tiva, o de riesgo.
Una OR menor que 1 indica asociación negativa o protectora. Po-
dría darse que el llevar cinturón de seguridad tenga quizá una OR de
0,3 para la lesión medular. Llevar cinturón protege, es un factor de
SURWHFFLyQSDUDODOHVLyQPHGXODUWUDVXQDFFLGHQWHGHWUi¿FR
La OR que procede de una muestra es un estimador puntual. Para
OOHJDUDODSREODFLyQGHEHPRVFDOFXODUXQLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DXQD
horquilla entre la que la OR poblacional se encontrará, para un nivel
de seguridad del 95 %, habitualmente.
Como ejemplo, en un estudio europeo sobre tabaco y tumores, se
observó que fumar se asociaba a cáncer de faringe, laringe y esófago,
en conjunto, con una OR 6.72, IC 95% 5.45 – 8.30. Por tanto, es un
factor de riesgo muy importante.
Para fumadores pasivos, la asociación era más débil, pero persis-
tía, con una OR 1.60, IC 95%, 1.04 – 2.46.
&XDQGR XQ LQWHUYDOR GH FRQ¿DQ]D DEDUFD OD XQLGDG SRU WDQWR HO
H[WUHPRLQIHULRUHVPHQRUTXHSRUHMHPSOR±QRSRGHPRV
asegurar si la asociación es de riesgo o protectora.
Los estudios de casos y controles son relativamente rápidos y ba-
ratos, porque precisan un número pequeño de individuos y son útiles
también para el estudio de enfermedades raras.
ESTUDIO DE COHORTES
A veces seleccionamos personas sanas, pero con diferencias en sus

KiELWRVH[SRVLFLRQHVWUDEDMRVHWF\ODVVHJXLPRVGXUDQWHXQWLHPSR
para observar la aparición de una enfermedad. Este es un estudio de
cohortes, también llamado prospectivo o longitudinal.
Por ejemplo, en un estudio español se analizó la morbimortalidad
coronaria tras el seguimiento durante 28 años de 1.059 varones de
30-59 años. La tasa de incidencia de enfermedad coronaria fue de 500
por 100.000 personas/año.
El estadístico de los estudios de cohortes que nos indica cuánto
mayor o menor es el riesgo de un evento se llama riesgo relativo

(RR): para saber “cuánto mayor es”, realizamos la división entre am-
EDVLQFLGHQFLDVODGHORVH[SXHVWRV\ODGHORVQRH[SXHVWRV
RR = Ie / Io,
,H LQFLGHQFLDHQH[SXHVWRV,R ODLQFLGHQFLDHQQRH[SXHVWRV
([SUHVDGRGHRWUDIRUPD
RR = [ a/(a+b) / c/(c+d) ]
1DWXUDOPHQWHWDPELpQVHFDOFXODXQLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DSDUD
el que es válido lo dicho respecto a la odds ratio.
En el estudio mencionado, las personas con colesterol elevado (>
300) presentaron un RR = 2’41 respecto de las personas con colesterol
< 200 mg/dl
Para distinguir claramente entre estudios de casos y controles y
estudios de cohortes hay que prestar atención a la selección de los
individuos en el estudio. En el primer caso se seleccionan enfermos y
VDQRV\OXHJRVHFODVL¿FDQVHJ~QVXexposición pasada. Por el contra-
ULRHQORVHVWXGLRVGHFRKRUWHVVHVHOHFFLRQDQH[SXHVWRV\QRH[SXHV-
WRVDORVIDFWRUHVHQHVWXGLRSHURWRGRVVDQRV\VHFODVL¿FDQSRUOD
aparición de la enfermedad, tras un seguimiento.
La OR y el RR son diferentes porque provienen de estudios me-
todológicamente distintos, si bien, es lógico pensar que un factor de
riesgo reconocido en un estudio de casos y controles con una OR alta,
deba ser también un factor de riesgo en un estudio de cohortes, y tener
un RR alto.
Los estudios de cohortes son lentos y costosos, pero de enorme im-
portancia para conocer la incidencia y evolución de las enfermedades,
y sus causas.
Una vez conocido un factor de riesgo de carácter causal, también
es posible conocer qué sucedería si desapareciese ese factor: descen-
dería el riesgo en un porcentaje, dependiendo de a qué proporción de
personas afecta el factor de riesgo y de la magnitud del riesgo asocia-
do: es la fracción etiológica del riesgo (FE) o proporción atribuible:
)( >55±55@[IVLHQGRIODSURSRUFLyQGHH[SXHVWRVDOIDF-
tor en estudio, entre todos los individuos que desarrollan la enfermedad.
3RUHMHPSORSDUDXQ55 )( >±@[
(Q HVWH HMHPSOR ¿FWLFLR HQ DXVHQFLD GH RWURV IDFWRUHV HO IDFWRU
de riesgo es la causa evitable del 71,4 % de los casos de enfermedad

observados (si doce de los catorce casos de enfermedad se hubiesen

GDGRHQWUHORVH[SXHVWRV
ENSAYO CLÍNICO
(OHQVD\RFOtQLFRHVHOHVWXGLRH[SHULPHQWDOFRQVHUHVKXPDQRVPiV
importante.
En ellos se suele someter a un grupo de pacientes a un tratamiento
y a otro grupo de pacientes a un tratamiento alternativo ya conocido,
o a un tratamiento no activo conocido como placebo.
Se observan las diferencias en el resultado entre los dos grupos,
midiendo la incidencia de curación en ambos grupos.
En el ensayo clínico, la asignación al fármaco a prueba o al place-
bo (o a la alternativa terapéutica patrón en ese momento) debe hacerse
aleatoriamente, es decir, al azar.
Además es preferible que, ni el médico ni el paciente, conozcan
la verdadera asignación al grupo de fármaco o al grupo de placebo.
Se dice que es un estudio doble ciego. Es mejor porque así evitamos
sutiles interferencias en el proceso, introducidas por profesionales y
pacientes.
Cuando es imposible ocultar la terapia, porque estamos ensayan-
do, por ejemplo, una tabla de ejercicios de rehabilitación, se dice que
el ensayo es abierto.
Para someter a un paciente a un ensayo clínico debe estar per-
fectamente informado y dar su consentimiento. Este consentimiento
informado es imprescindible y obligatorio.
Se debe además cumplir la Declaración de Helsinki de la Asocia-
ción Médica Mundial sobre estudios en seres humanos, en las que
entre otras regulaciones se aclara que lo primero es no poner en riesgo
la salud de las personas que participan en el ensayo. La investigación
médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia
de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costes para la
persona que participa en la investigación.
Un nuevo fármaco, después de haber sido encontrado como útil en
la fase preclínica, es decir, en el laboratorio, sobre tejidos o animales,
pasa a la fase clínica. Se reconocen varias fases en un ensayo clínico
(Tabla 12.3).

Tabla 12.3. Fases de un ensayo clínico.
Fase I
Estudio farmacocinético y de seguridad
Fase II
(VWXGLRGHH¿FDFLD\E~VTXHGDGHGRVLV
Fase III
(VWXGLRGHVHJXULGDG\FRQ¿UPDFLyQGHODH¿FDFLD
Fase IV
Nuevas indicaciones. Grupos especiales
Los ensayos son necesarios para la aprobación de los nuevos me-

dicamentos y las nuevas terapias, sean o no farmacológicas.
Es cierto que algunas de las prácticas habituales en la clínica no
han sido ensayadas convenientemente y se deben en gran parte a la
WUDGLFLyQ\DODH[SHULHQFLDGLDULD(MHPSORVHQHVWHVHQWLGRSRGUtDQ
ser determinados tratamientos posturales, la ingesta de agua para la
prevención de la infección urinaria o la litiasis, el reposo de la voz
en la laringitis, el uso de frío o calor locales tras los traumatismos,
la mayor parte de las dietas adelgazantes, las plantas medicinales y
muchos otros.
Sin embargo, puede suceder que para determinadas tecnologías
antiguas de probada utilidad, emprender nuevos ensayos para los
equipos renovados no sea rentable económicamente y obligue a una
VXSUHVLyQGHWHUDSLDVH¿FDFHVFRPRHOHOHFWURVKRFNHQODGHSUHVLyQ
resistente a los medicamentos.
ENSAYO COMUNITARIO
(VHOHVWXGLRH[SHULPHQWDOUHDOL]DGRVREUHSREODFLRQHVHQOXJDUGH
sobre individuos.
Por ejemplo, pensemos en que en una zona de un país en vías de
desarrollo se distribuye vitamina A para prevenir la mortalidad infan-
til, mientras que en una región limítrofe se decide no hacerlo durante
un periodo para evaluar la medida. Podríamos comparar la evolución

HQODPRUWDOLGDGLQIDQWLOHQHOWLHPSRSDUDLQWHQWDUHQFRQWUDUODH¿FD-
cia atribuible a la vitamina.
El ensayo comunitario, al igual que el estudio ecológico, se presta
a las falacias ecológicas, porque un eventual efecto observado en una
población puede deberse a múltiples causas y no solo a la interven-
ción en estudio.
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El error aleatorio
y sistemático. 13
Validez de un test
La verdad surge más fácilmente del error que de la con-

fusión.
FRANCIS BACON
ERROR ALEATORIO
&XDQGRUHDOL]DPRVFXDOTXLHUHVWXGLR\FXDQWL¿FDPRVPHGLPRVXQD

variable como el peso, la talla, la tensión arterial, el ángulo de abduc-
FLyQGHXQDH[WUHPLGDGHWFVLHPSUHHVWDPRVFRPHWLHQGRXQHUURU
El error relativo al observador, por la diversa capacidad de las per-
VRQDVDODKRUDGHUHFRJHUORVGDWRVGL¿FXOWDGGHODPHGLGDHVWDGRGH
concentración, etc.), es atribuible al azar. No es probable que seamos
capaces de acertar siempre en una diana o jugando al golf, al embocar
en el hoyo. Cometeremos errores imprevisibles, a veces incluso gra-
ves. Este tipo de error se llama error aleatorio y es aceptable dentro
de un cierto límite para todas las mediciones que realizamos las per-
sonas e incluso las máquinas.
El error aleatorio determina la precisión. Una medida muy precisa
tendrá un error aleatorio pequeño y un error aleatorio grande implica
baja precisión.
Cuando seleccionamos muestras, para hacer inferencias en la po-
EODFLyQSDUDREWHQHUXQDDSUR[LPDFLyQDOYHUGDGHURYDORUSREODFLR-
nal, o parámetro) también estamos cometiendo errores, que quedarán
89

FXDQWL¿FDGRVHQODDPSOLWXGGHOLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DGHOHVWDGtVWLFR
muestral. Este error de muestreo también es aceptable dentro de unos
límites.
Para aumentar la precisión cuando usamos muestras debemos au-
mentar el tamaño muestral. A veces un pequeño aumento de la pre-
cisión conlleva un enorme esfuerzo material o económico porque
debemos valorar muchas más personas en el estudio.
Se comprenderá con un ejemplo: la determinación de la media de
edad (m) de una muestra de pacientes, arroja una cifra de 62 años y
HOHUURUGHPXHVWUHRHVGHFXDWURDxRVHOLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DDO
95% de seguridad, para el parámetro poblacional (la media de edad
de la población de referencia) sería: (58 – 66). Por tanto m = 62 (58
±DxRV(VSRVLEOHTXHSDUDGLVPLQXLUHOLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D
un poco, por ejemplo a (59 – 63) precisemos evaluar a decenas de
personas más, y esto a veces no compensa, o no es factible.
SESGOS
Algo muy diferente es el error sistemático o sesgo. Un sesgo es un

error que compromete seriamente la validez del estudio porque no
se debe al mero azar, en cuyo caso acabarían por compensarse los
VXFHVLYRV HUURUHV VLQR TXH PX\ DO FRQWUDULR VH UH¿HUH D DVSHFWRV
IXQGDPHQWDOHV GHO SODQWHDPLHQWR GHO HVWXGLR ([LVWHQ PXFKRV WLSRV
de sesgos.
Sesgo de selección
Cuando realizamos un estudio de cohortes debemos estar muy atentos

DVHOHFFLRQDUELHQORVSDUWLFLSDQWHVH[SXHVWRV\ORVQRH[SXHVWRVSDUD
luego seguirlos durante un tiempo.
,PDJLQHPRVTXHHVWXGLDPRVODLPSRUWDQFLDGHODH[SRVLFLyQDOWD-
baco y la aparición de cáncer de pulmón. Si seleccionamos fumadores
y no fumadores, debemos tener cuidado de que en el grupo de no
fumadores no haya fumadores pasivos.

EL ERROR ALEATORIO Y SISTEMÁTICO. VALIDEZ DE UN TEST 91
En un estudio de casos y controles sobre cáncer de pulmón, si en-

tre los controles hubiese enfermos en fase preclínica, con pequeños
tumores asintomáticos, estaríamos cometiendo un sesgo de selección.
Sesgo de supervivencia selectiva
Es frecuente empezar estudios sobre enfermedades crónicas con per-

sonas de edad avanzada. Pensemos, por ejemplo, en un estudio sobre
enfermedad de Parkinson, en el que nuestros casos tienen 76 años de
media de edad.
Cuando los evaluamos por cuestionario observamos que padecen
menos hipertensión de la esperable. Podríamos suponer que tener la
WHQVLyQ EDMD IDYRUHFH OD DSDULFLyQ GHO 3DUNLQVRQ SHUR ¢QR HV PiV
probable que los hipertensos ya no predominen en nuestra muestra
porque, siendo un grave problema de salud, han muerto ya antes de la
HGDGPHGLDGHOJUXSR\QRVRQDFFHVLEOHVDQXHVWURHVWXGLR"
El sesgo de supervivencia selectiva es un tipo de sesgo de selección.
Sesgo de información
Un ejemplo de sesgo de información es el que proviene de la recogida

de datos. Cuando preguntamos a personas enfermas sobre anteceden-
WHVGHH[SRVLFLyQDVXVWDQFLDVWy[LFDVSRUHMHPSORVXHOHQUHFRUGDU
mejor que las personas sanas del grupo control, las cuales suelen pa-
sar más rápido las preguntas, dándonos menos información al respec-
to. Este sesgo también se llama sesgo de memoria.
Otro posible sesgo de información se daría si nuestros casos de
enfermedad ya no pueden contestar adecuadamente a una batería
de preguntas y entonces recurrimos a la información proporcionada
por familiares, mientras que los controles sanos nos contestan perso-
nalmente.
Ejemplo. En un estudio de cohortes después de diez años de segui-
miento, aparecen unos casos de cáncer de pulmón en ambos grupos,
fumadores y no fumadores.
Pero algunos casos de cáncer en fumadores, en realidad no fueron
detectados porque el estudio ha terminado y estos tumores eran aún

SHTXHxRV(VWDPRVFRPHWLHQGRXQLPSRUWDQWHHUURUFODVL¿FDQGRDHV-
tos pacientes como sanos (no tuvieron cáncer) cuando en realidad sí
lo tuvieron.
(OHUURUGHFODVL¿FDFLyQHVHQUHDOLGDGXQVHVJRGHLQIRUPDFLyQ
Sesgo de confusión
8QIDFWRUGHFRQIXVLyQHVHOTXHHVWiUHODFLRQDGRFRQODH[SRVLFLyQ
pero no en la cadena causal, y también está asociado con el efecto que
VHHVWXGLD(VXQDYDULDEOHH[WUDxDTXHSURGXFHXQDGLVWRUVLyQHQHO
estudio, porque puede parecer importante cuando es un mero “com-
pañero de viaje” en el estudio.
En el ejemplo de la corbata y el infarto, el llevar corbata es un
factor de confusión, no la causa del infarto. Llevan más corbata las
personas fumadoras, de ritmo de vida estresado y de hábitos seden-
tarios (y por supuesto los varones), que sí son factores de riesgo para
el infarto.
Cuando lo que detectamos es un factor interpuesto en la cadena
causal que incrementa o atenúa el riesgo, lo que hay es interacción.
Hay interacción entre el tabaco y el colesterol para el infarto, porque
ambos favorecen la aterosclerosis. En este caso, ambos factores po-
tencian el riesgo.
Hay también interacción entre diabetes y ejercicio físico para el
infarto; la primera eleva el riesgo, el segundo lo rebaja: se produce
una interacción que resta riesgo. En este caso se habla de interacción
negativa.
Los sesgos, salvo en parte los factores de confusión, no son contro-
lables después de la realización del estudio, y con frecuencia lo inva-
lidan total o parcialmente, por lo que es muy importante prevenirlos
adecuadamente en el diseño del estudio.
VALIDEZ DE UN TEST
Un estudio que tiene pocos sesgos o errores se dice que tiene una gran
validez. Del mismo modo se habla cuando nos referimos a un test o a
un procedimiento diagnóstico.

Validez interna es la ausencia de sesgos y validez externa es si-

nónimo de generabilidad, es decir que nuestro estudio, al carecer de
errores, estar bien diseñado y ser amplio, puede tener valor en otros
países o regiones.
De hecho, grandes estudios sobre los factores de riesgo cardiovas-
cular han sido realizados en los EE UU y son válidos en gran parte
para nosotros y décadas después de su realización.
8QH[DPHQPpGLFRXQDSUXHEDUDGLROyJLFDRXQDQiOLVLVGHFXDO-
TXLHUWLSRFRPRKHPRVYLVWRHVWiQVRPHWLGRVDHUURUHV([FOX\HQGR
los sesgos o errores sistemáticos, los errores inherentes a la precisión
de la técnica (aleatorios) proporcionan unos resultados variables.
$O ¿QDO WHQGUHPRV XQRV ³DFLHUWRV´ YHUGDGHURV SRVLWLYRV \ YHU-
daderos negativos del test, y unos “fallos”, los falsos positivos y los
falsos negativos.
6LDXQSDFLHQWHOHUHDOL]DPRVXQH[DPHQGHODVDQJUHSDUDGHWHFWDU
la presencia de un parásito y creemos verlo, cuando en realidad se
trata de un artefacto, lo diagnosticaremos como “enfermo” siendo en
UHDOLGDGVDQR+HPRVFRPHWLGRXQHUURUGHFODVL¿FDFLyQ\HVWHFDVR
es un falso positivo.
Por el contrario, tenemos un caso de enfermedad pero no somos
FDSDFHVGHGHWHFWDUORVSDUiVLWRVHQODVDQJUHORFODVL¿FDPRVFRPR
sano, siendo en realidad enfermo: es un falso negativo.
3RUWDQWRWHVWSRVLWLYRQRVLJQL¿FDH[DFWDPHQWHFDVRGHHQIHUPH-
GDG\WHVWQHJDWLYRQRVLHPSUHVLJQL¿FDH[FOXLUODHQIHUPHGDG7DEOD
13.1)
Tabla 13.1. Validez de un test.
Patrón de referencia
Prueba diagnóstica Enfermo Sano
Positiva VP FP PP
Negativa FN VN PN
E S
VP: Verdaderos positivos

FP: Falsos positivos

FN: Falsos negativos

VN: Verdaderos negativos
E: Enfermos
S: Sanos
PP: Pruebas positivas
PN: Pruebas negativas
Sensibilidad
Si por ejemplo las densitometrías detectan 800 de cada 860 personas

con osteoporosis,
800 / 860 = 0,93 = 93 %
La densitometría, en el ejemplo inventado, sería capaz de detectar
el 93% de las osteoporosis. A esto se le llama sensibilidad. Es la pro-
porción de enfermos detectados por la prueba.
Sensibilidad = (Nº de personas enfermas detectadas / Total de per-
VRQDVHQIHUPDV[ 6HQVLELOLGDG 93([
(VSHFL¿FLGDG
Si la técnica da como sanas o libres de enfermedad a 900 personas,

SHURHQUHDOLGDGVRQODHVSHFL¿FLGDGGHHVWDWpFQLFDHQHOHMHP-
plo inventado sería:
[
(VSHFL¿FLGDG 1GHSHUVRQDVFODVL¿FDGDVFRPRVDQDV7RWDOGH
SHUVRQDVVDQDV[
(VSHFL¿FLGDG 916[
/DHVSHFL¿FLGDGHVODSURSRUFLyQGHSHUVRQDVOLEUHVGHHQIHUPHGDG
detectadas por la prueba.
1LQJXQDWpFQLFDHVVHQVLEOH\HVSHFt¿FD$YHFHVVHFRPEL-
nan dos técnicas. La primera técnica suele ser muy sensible, para no
SHUGHUFDVRVGHHQIHUPHGDG\ODVHJXQGDPX\HVSHFt¿FDSDUDHYLWDU
los falsos positivos, de manera que con la segunda prueba, realizada
solo a los positivos de la primera, se evita dar un diagnóstico de en-
fermedad a alguna persona sana que hubiera dado un falso positivo en
la primera prueba.

Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
&RPSOHPHQWDULDPHQWHDODVHQVLELOLGDG\ODHVSHFL¿FLGDGVHXWLOL]DQ
el valor predictivo de la prueba positiva (VPP) y el valor predictivo
de la prueba negativa (VPN).
Cuando prestamos atención a las pruebas, vemos lo siguiente, en
el ejemplo. Hubo un total de 800 pruebas positivas verdaderas de un
total de 940, el 85%. A esto llamamos VPP.
VPP = (Nº de pruebas verdaderas positivas / Total de pruebas po-
VLWLYDV[
933 9333[
En cambio, hubo 900 pruebas negativas verdaderas de 960 prue-
bas negativas, el 94%.
VPN = (Nº de pruebas verdaderas negativas / Total de pruebas
QHJDWLYDV[
931 9131[
Se debe observar que hablamos de sanos, enfermos y verdaderos
positivos como si en realidad esta información fuese cierta, como si
hubiese una auténtica certeza al respecto. Bien, lo que en realidad
sucede es que tomamos como diagnóstico de certeza el que proviene
de una prueba patrón, comúnmente aceptada, conocida como gold
standard, y que suele ser algún test con pocos fallos como el estudio
anatomopatológico. En cualquier caso, como sabemos, la certeza es
FDPELDQWH\HVXQDIRUPDGHFRQVHQVRHQWUHODFRPXQLGDGFLHQWt¿FD
BIBLIOGRAFÍA
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21v21n08a13093354pdf001.pdf

III
MEDIO AMBIENTE
<6$/8'

El agua de bebida.
Las aguas residuales 14
Allí, acostado en la borda, sentí por primera vez la tortu-

ra de la sed. Al principio fue la saliva espesa y la sequedad
en la garganta. Me provocó tomar agua del mar, pero sabía
que me perjudicaba.
GABRIEL GARCÍA MÁRQUEZ.
Relato de un náufrago
Nuestro planeta debería conocerse como “planeta Agua”, en lugar de

SODQHWD7LHUUDSXHVHQpOSUHGRPLQDHODJXDHQVXVXSHU¿FLHRFXSDGD
por mares en más de un 70%. La propia vida es esencialmente agua
y hasta lo que conocemos, ninguna forma de vida basada en el car-
bono puede surgir sin trazas de esta molécula. Por muy adversas que
VHDQODVFRQGLFLRQHVFOLPiWLFDVVLH[LVWHXQDPtQLPDKXPHGDGKDEUi
IRUPDV GH YLGD H[WUHPDV LJXDO HQ OD$QWiUWLGD HO PiV VHFR GH ORV
desiertos) como en el Gobi o en las cumbres heladas de las montañas
de más de 8.000 metros del Himalaya.
/DVDOLQLGDGGHODJXDGHOPDUTXHGL¿FXOWDVXFRQJHODFLyQ\XQD
peculiaridad única de esta molécula, que cuando se congela aumen-
ta discretamente de volumen, rebajando su densidad levemente, lo
VX¿FLHQWHSDUDTXHÀRWHKDFHSRVLEOHWDPELpQODYLGDHQOD7LHUUD
si el hielo se hundiese, en cualquiera de los periodos glaciares anti-
guos, nuestros océanos se habrían convertido en bloques de hielo de
varios kilómetros de espesor y nunca más se habrían descongelado
por la acción de los rayos solares que no llegan jamás a los fondos
marinos.
El agua es un recurso constante. De la evaporación de los ríos y
mares hasta la precipitación en forma de nieve o lluvia se produce un
99

ciclo, en el cual los animales y plantas somos meros intermediarios:

XWLOL]DPRVHODJXDSDUDIXQFLRQHV¿VLROyJLFDV\ODGHYROYHPRVVLHP-
pre, de un modo u otro, al ambiente.
Solo el 0,2% del agua terrestre es dulce; el alto contenido salino
del agua de mar y de parte de los lagos y pozos subterráneos la inha-
bilitan para el consumo y los usos en agricultura.
En la composición orgánica del ser humano se encuentra agua en
XQDSUR[LPDGDPHQWH(VHOSULQFLSDOFRPSRQHQWHGHWRGRVORV
seres vivos, llegando al 99% en algunas algas o las medusas.
La ingesta de agua diaria de un ser humano adulto roza los dos
litros, bien como agua pura o como parte de los alimentos. Del mismo
modo, en un día se elimina la misma cantidad de agua que se ingiere,
DSUR[LPDGDPHQWH FRQ XQ VDOGR LJXDO D FHUR SULQFLSDOPHQWH SRU OD
orina, respiración, sudoración y las heces.
(OULxyQHQFRQFUHWRORVJORPpUXORVGHODQHIURQD¿OWUDQXQRV
l/d, de los cuales 169 se reabsorben y 1 se elimina en forma de orina.
El agua de bebida no es químicamente pura (H2O), sino que con-
tiene elementos químicos disueltos, en mayor o menor proporción,
SURFHGHQWHV GH ORV FDXFHV ÀXYLDOHV R VXEWHUUiQHRV GH GRQGH VH KD
H[WUDtGRDGHPiVGHDOJXQDVXVWDQFLDDxDGLGDSDUDODGHVLQIHFFLyQ\
potencialmente, algunas sustancias más, consideradas como nocivas,
que ocasionalmente pueden encontrarse.
El agua que bebemos desde el suministro municipal tampoco es
microbiológicamente pura, sino que contiene o puede contener algu-
nos microorganismos sin que ello nos perjudique. Ocasionalmente
puede ser vehículo de infecciones.
/DVIXHQWHVGHDJXDSDUDXVRKXPDQRVRQEiVLFDPHQWHÀXYLDOHV
aguas subterráneas y en menor medida la recogida de agua de lluvia.
El agua contaminada procedente de ríos ha sido con frecuencia origen
de enfermedades, como veremos en adelante. En todo caso, el agua
de los cursos altos es mejor que la de los grandes ríos, y las aguas
fósiles, procedentes de cauces subterráneos a centenares de metros de
profundidad no suelen sufrir contaminaciones químicas o biológicas
procedentes de actividades industriales o ganaderas.

EL AGUA DE BEBIDA. LAS AGUAS RESIDUALES 101
Tabla 14.1. Consideraciones previas de la Directiva del agua de la

Unión Europea (2000/60/CE).
El agua no es un bien comercial como los demás, sino un patrimonio a

conservar
+D\TXHPHMRUDUODFDOLGDGHFROyJLFDGHODVDJXDVVXSHU¿FLDOHV
Hay que evitar el deterioro a largo plazo de las aguas subterráneas
El agua está sometida a presión creciente de la demanda, por lo que hay
que protegerla
La política de aguas debe ser integrada para toda Europa, orientada a la
sostenibilidad
La política de protección del agua debe estar presente en otras como la
industrial
CONTAMINANTES QUÍMICOS
El agua para consumo humano puede ser contaminada virtualmen-

te por cualquier sustancia soluble (sales, ácidos, sustancias alcalinas,
detergentes), insoluble (hidrocarburos) o sustancias de alta actividad
Wy[LFDHQSHTXHxDVFRQFHQWUDFLRQHVPHWDOHVSHVDGRV
De todas ellas, destacaremos algunas por su frecuencia e impor-
tancia.
Nitratos
El agua altamente contaminada con nitratos puede producir trastornos

de la hemoglobina (metahemoglobinemia) potencialmente mortal. Sin
embargo, lo habitual es que contamine el agua en pequeña cantidad.
En realidad los nitratos son inocuos, pero se reducen a nitritos en el
tubo digestivo: estos transforman la hemoglobina en metahemoglobina.
A su vez, los nitritos son capaces de combinarse con las aminas de
la dieta formando nitrosaminas, de carácter probablemente carcinóge-
no para el tubo digestivo.

Fuentes potenciales de contaminación por nitratos son los abonos

para la agricultura, además del propio terreno por donde discurre el
agua. El nivel de nitrato es un parámetro de obligado control.
/DFRQWDPLQDFLyQSRUQLWULWRVHVSRVLEOHHQUHODFLyQFRQLQ¿OWUD-
FLyQGHPDWHULDRUJiQLFDH[FUHPHQWRVUHVLGXRVHQGHVFRPSRVLFLyQ
HQ HO DJXD 6RQ LQHVWDEOHV WLHQGHQ D R[LGDUVH SRU DFFLyQ GH OD OX]
VRODU\HOR[tJHQRSDUDIRUPDUGHQXHYRQLWUDWRV
Metales pesados
Fundamentalmente nos referimos al plomo, arsénico, cadmio y mer-

curio. El plomo contaminaba antes muy frecuentemente el agua por-
que se utilizaba en las conducciones, y en pinturas blancas de aljibes y
recipientes para su recolección. Esto está prohibido desde hace déca-
das incluyendo las soldaduras con las que se unen fragmentos de tubo
de cobre. El plomo es capaz de producir retraso mental en el niño y
saturnismo, enfermedad caracterizada por alteraciones de la sangre,
el riñón y el sistema nervioso central.
Otro metal, el aluminio, está siendo reevaluado ahora porque po-
dría estar implicado en procesos neurológicos y tumores.
/DWR[LFLGDGGHORVPHWDOHVSXHGHREMHWLYDUVHDFRQFHQWUDFLRQHV
muy bajas, del orden de microgramos por litro de agua.
Con frecuencia los cursos de agua se contaminan con metales a
partir de vertidos industriales o mineros, y por residuos domésticos
(pilas y baterías).
Compuestos orgánicos sintéticos
3URFHGHQGHODDFWLYLGDGLQGXVWULDO\GHOWUi¿FRURGDGRSULQFLSDOPHQ-
WH1RWRGRVVRQWy[LFRVQLSHOLJURVRVDXQTXHGHODPD\RUSDUWHVH
desconoce su posible efecto a largo plazo.
Entre ellos están los ftalatos. Son aditivos del plástico que se usan
para ablandarlo. Se ha comprobado en animales que tienen acción
hormonal: son disruptores endocrinos, con acción feminizante.
El bisfenol-A es una sustancia que endurece y estabiliza los plásti-
cos, como el policarbonato, potencialmente peligrosa para la salud. Se

deben evitar los recipientes de plástico en los microondas, porque con

el calor podría liberarse. El PET no contiene bisfenol-A.
La mejor medida preventiva es proporcionar agua de bebida
de puntos alejados de la actividad industrial y evitar que los resi-
duos plásticos acaben contaminando las zonas de abastecimiento
de agua.
Cloro y compuestos organoclorados
El cloro se añade al agua para su desinfección. Ha conseguido un hito

en salud pública al desterrar problemas antaño frecuentes como la dia-
rrea infecciosa, viral o bacteriana, con alta mortalidad en los niños.
El cloro puede combinarse con la materia orgánica presente en el
agua, formando compuestos organoclorados (haloformos o trihalo-
PHWDQRVGHVXSXHVWDDFWLYLGDGFDUFLQyJHQD/DH[SRVLFLyQUHLWHUDGD
podría relacionarse con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga.
Para prevenir la formación de haloformos se debe retirar la materia
orgánica del agua: potabilizar el agua no es solo añadirle cloro, como
veremos luego. Idealmente, el agua de bebida debe proceder del sub-
suelo, de manantiales de montaña o ríos en su curso alto, más que de
ríos en su curso bajo.
/RVLQVHFWLFLGDVRUJDQRFORUDGRVVRQDOWDPHQWHWy[LFRV\QRGHEHQ
encontrarse en las aguas de uso humano ni en las residuales antes de
su vertido a los ríos.
Flúor
(OÀ~RUHVXQQXWULHQWHHVHQFLDOXQoligoelemento) y se puede añadir

al agua para prevenir la caries. Sin embargo, a altas concentraciones
produce ÀXRURVLV, o moteado dental, si el agua es bebida por la madre
gestante o el niño pequeño.
3RUWDQWRHOÀ~RUSRGUtDVHUXQFRQWDPLQDQWHGHODJXDGHEHELGD
(OQLYHOPi[LPRSHUPLWLGRHQ((88HVGHPJOSSPVLELHQQR
deberían superarse las 0,6 ppm en el agua de bebida para obtener su
efecto preventivo.

Radionucleidos
([LVWHQDJXDVUDGLDFWLYDVGHRULJHQQDWXUDOORTXHODVKDFHQRSRWDEOHV
La ausencia de radiactividad se controla periódicamente, y principal-
PHQWHFXDQGRVHFRPLHQ]DODH[SORWDFLyQGHXQQXHYRPDQDQWLDO
En las centrales nucleares el agua se usa como refrigerante, pero
nunca contacta con el reactor, por lo que no es contaminada con ra-
diactividad.
El principal contaminante radiactivo natural es el radio-226, segui-
do del radón.
CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS
6DOYR HQ ORV PDQDQWLDOHV GH PRQWDxD R HQ DOJXQDV DJXDV H[WUDtGDV
del subsuelo profundo, la materia orgánica puede estar presente en el
agua, en mayor o menor medida.
Esta materia orgánica puede proceder de la descomposición de al-
gas y restos de hojas y otras plantas, de las heces y orina de animales
y personas, así como de abonos procedentes de la agricultura. Lo que
llamamos materia orgánica es en un alto porcentaje una amalgama de
EDFWHULDVKRQJRV\VHUHVXQLFHOXODUHVSURWR]RRVÀDJHODGRVFLOLDGRV
algas, etc.).
([LVWHQLQ¿QLGDGGHSRWHQFLDOHVDJHQWHVLQIHFFLRVRVHQHODJXDGH
bebida.
Bacterias
Salmonella sp. y Escherichia coli son bacterias patógenas que pueden

contaminar el agua. Producen desde diarrea hasta cuadros generales
IHEULOHV\SRWHQFLDOPHQWHPRUWDOHVFRPROD¿HEUHWLIRLGHDSalmone-
lla typhi).
Las bacterias patógenas, en general, llegan al agua desde las heces
humanas o de animales.
El cólera, caracterizado por diarrea profusa acuosa, se produce por
una bacteria (Vibrio cholerae) y se transmite por el agua.

Virus
El virus de la hepatitis A se transmite a través del agua. Llega a ella

SRUODVKHFHVKXPDQDVH[FOXVLYDPHQWH
Los rotavirus también causan diarrea, tras la ingesta de agua con-
taminada.
Parásitos
Gusanos como las lombrices y tenias producen huevos que resisten

bien el cloro y pueden contaminar el agua.
Las amebas son parásitos unicelulares que pueden producir cua-
dros de disentería (diarrea grave, con sangre). Es una enfermedad
principalmente tropical.
Toxinas
(Q ODV DJXDV ÀXYLDOHV SXHGHQ FUHFHU D YHFHV GH PRGR H[SORVLYR
(blooms) colonias de algas cianofíceas, como Mycrocistis aerugino-
sa/DWR[LQDSURGXFLGDSRUHVWDVDOJDVOODPDGDPLFURFLVWLQDSXHGH
producir hepatitis y la muerte, por lo que es un contaminante sometido
a vigilancia, del que no se debe superar 1 ppm en el agua de bebida.
CALIDAD DEL AGUA DE BEBIDA
(QHODJXDGHEHELGDDGHPiVGHXQDFDQWLGDGGHFORURUHVLGXDOVX¿-
ciente para prevenir posibles contaminaciones, se deben monitorizar
una serie de características organolépticas, físicas, químicas y bioló-
gicas, para asegurar una calidad y una aptitud para los usos humanos.
Por caracteres organolépticos se entiende el olor (ausente), color
WUDQVSDUHQWH\VDERUSUiFWLFDPHQWHQXOR3DUDHOORVH[LVWHQGLYHUVRV
tipos de test.
El tipo de análisis a realizar (mínimo, normal o completo) y su
periodicidad, dependen del tamaño de la población abastecida.

Cuanto mejor sea la calidad del suministro natural, menor será

HO Q~PHUR GH RSHUDFLRQHV D UHDOL]DU VREUH HVWH DJXD 8Q H[FHVR GH
contaminación fecal puede inactivar el sistema de depuración y ele-
va característicamente la concentración de nitritos, amonio y cloruro,
además de la contaminación microbiana.
La durezaGHODJXDVHUH¿HUHDVXFRQWHQLGRHQVDOHVSULQFLSDO-
mente carbonato cálcico.
DEPURACIÓN DEL AGUA PARA BEBIDA
En el proceso de potabilización del agua se incluye una tamización

SDUDUHWLUDUODPD\RUSDUWHGHODPDWHULDÀRWDQWH/Daireación dismi-
QX\HVXFRQWHQLGRHQVXVWDQFLDVFRPRHOVXOIXURGHKLGUyJHQR\R[LGD
otras.
La decantación va eliminando los lodos y, para favorecer la agre-
gación de los contenidos (ÀRFXODFLyQ) se añaden sustancias, como
sales de aluminio. Posteriormente se retiran sales (se ablanda el agua)
\¿QDOPHQWHVHGHVLQIHFWD
$XQTXH H[LVWHQ GLYHUVRV PpWRGRV GH GHVLQIHFFLyQ HO XWLOL]DGR
universalmente es la cloración. Probablemente, el cloro actúa como
R[LGDQWHLQDFWLYDQGREDFWHULDV\YLUXV
La adición de cloro suele llevarse a cabo en forma de hipoclorito
VyGLFR8QS+HOHYDGRGLVPLQX\HODH¿FDFLDGHOFORURDOLRQL]DUOR
en forma de hipoclorito. Una temperatura elevada vuelve inestable el
cloro, que se pierde con más rapidez.
Una cierta cantidad de cloro residual en el agua es útil como mar-
JHQ GH VHJXULGDG DQWH FRQWDPLQDFLRQHV 8Q H[FHVR GH FORUR SRGUtD
LQDFWLYDUVHFRQKLSRVXO¿WRVyGLFR
Idealmente, un agua de captación de buena calidad permite reducir
al mínimo los procesos de potabilización.
TRATAMIENTO DEL AGUA RESIDUAL
El agua tiene múltiples usos: domésticos, industriales, agrícolas, ur-

banos, entre otros.

La posibilidad de depuración es diferente según se trate de un me-

dio rural o urbano. En el campo, la alternativa preferida suele ser la
construcción de fosas sépticas. Se trata de tanques de cemento u otro
material, enterrados a los cuales se elimina el residuo líquido. Para
pequeñas instalaciones se suele usar el tanque de Imhoff, que man-
tiene en su interior durante meses el residuo líquido y el sedimento.
En los pueblos y ciudades, los sistemas de alcantarillado deben
llevar las aguas de uso doméstico hacia una depuradora, para pasar
SRVWHULRUPHQWHDXQFDXFHÀXYLDO1RVHWUDWDHQJHQHUDOGHGHYRO-
verles la potabilidad, sino de conseguir que no sean dañinas para el
medio, al ser eliminadas.
Las aguas pluviales (“blancas”) no deben coincidir en el alcanta-
rillado con las aguas “negras” o domésticas. En nuestro país, además
de haber numerosos núcleos de población sin depuradora, gran parte de
los sistemas colectores son comunes.
La coincidencia de ambas aguas residuales supone que ante gran-
des precipitaciones, ninguna depuradora puede tratar ese caudal, por
lo que las aguas residuales pasan directamente a los ríos, siendo la-
mentable el daño ambiental que periódicamente se produce, así como
los costes en reparaciones de sistemas de depuración.
El agua decantada pasa a lagunas de oxidación, donde, en estan-
ques de poca profundidad y a la luz del sol, es removida y aireada. El
HIHFWRR[LGDQWHGHODOX]\HOR[tJHQRPiVHOFUHFLPLHQWRGHQXPHUR-
sas colonias de algas y protozoos acaban produciendo un agua inocua
para el medio ambiente.
Se comprende fácilmente que la eliminación como residuo líquido
de sólidos, o de sustancias químicas, detergentes, lejías o aceites daña
en gran modo la actividad biológica de las depuradoras.
Disponer de agua tratada para el consumo y de una eliminación
sanitaria de las aguas residuales es la gran prioridad en los países en
desarrollo.
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Directiva 2000/60/CE del Parlamento Europeo por la que se establece un

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El aire. Contaminantes
químicos y biológicos 15
La OMS estima que más de 2 millones de personas mueren

cada año a causa de la inhalación de pequeñas partículas
contaminantes del aire de espacios interiores y exteriores.
Organización Mundial de la Salud, 26/9/2011 .
El aire que respiramos se compone básicamente de nitrógeno (78%),

R[tJHQRDQKtGULGRFDUEyQLFRR&22, vapor de agua y otros gases
inertes (gases nobles, como el argón) en menor proporción.
(OFRQWHQLGRHQR[tJHQRGHODDWPyVIHUDGHFUHFHVHJ~QDVFHQGH-
mos, así como la presión atmosférica, que a nivel del mar es de unos
1.000 milibares (1 atm.), oscilando desde unos 960 (borrascas) a los
1.020 (anticiclones).
(OQLWUyJHQRDWPRVIpULFRHVLQHUWHSHURH[LVWHQXQDVEDFWHULDVQL-
WUL¿FDQWHVHQHOVXHORFDSDFHVGH¿MDUHVWHQLWUyJHQR/RVDPLQRi-
cidos contienen nitrógeno y son los componentes de las proteínas,
moléculas esenciales para la vida.
CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS
Son posibles contaminantes físicos, químicos y biológicos. En el mo-

mento actual, el aire de peor calidad se observa en las ciudades de
los países en vías de desarrollo, donde coinciden industrialización,
altas concentraciones de población, parque automovilístico anticuado
y mínima legislación aplicable para limitar las emisiones.
109

A veces se habla de smog para nombrar en conjunto a los contami-

nantes atmosféricos.
Ambientes interiores
(QQXHVWUDVFDVDVR¿FLQDV\OXJDUHVS~EOLFRVHOSULQFLSDOFRQWDPL-
QDQWHHVHOKXPRGHWDEDFRVHJXLGRGHORVy[LGRVGHQLWUyJHQR12[)
y CO2 procedente de algunas calefacciones y de las cocinas. También
se encuentran alergenos, como ácaros del polvo y hongos.
En otras ocasiones se suman los contaminantes procedentes del
uso de materiales de construcción, colas, barnices, etc., y del uso de
máquinas en ambientes de trabajo no industrial, como fotocopiadoras,
LPSUHVRUDV\UHYHODGRUDVIRWRJUi¿FDV
Al conjunto de síntomas respiratorios, cefalea, alteraciones diver-
sas de generalmente poca importancia, pero muy molestas, que se
DVRFLDQDODVJUDQGHVLQVWDODFLRQHVGHFOLPDWL]DFLyQDUWL¿FLDOGHORV
ambientes interiores, se le ha llamado VtQGURPHGHOHGL¿FLRHQIHUPR,
DXQTXHVHVXJLHUHOODPDUORVtQGURPHGHOHGL¿FLR³HQIHUPDQWH´RSD-
tógeno.
El problema del monóxido de carbono (CO) merece consideración
especial. Se produce ocasionalmente en las combustiones con bajo
DSRUWHGHR[tJHQRHQFDOGHUDVHVWXIDVRYHKtFXORVDPRWRU(QOXJD-
UHVQRYHQWLODGRVSXHGHRFDVLRQDUXQDLQWR[LFDFLyQPRUWDO(O&2VH
une a la hemoglobina formando carboxihemoglobina, que desplaza
DOR[tJHQRGHVXXQLyQ$FW~DGHXQPRGRVLOHQFLRVR\VRORDYHFHV
produce cefalea antes de provocar el desvanecimiento y la muerte.
Por esta razón todos los equipos de calefacción deben ser convenien-
temente revisados y mantenidos en lugares ventilados.
Contaminantes físicos
Las partículas radiactivas pueden llegar por el aire y las precipitacio-

nes, en caso de accidente nuclear, como en Chernobyl o Fukushima,
o por utilización militar de las armas atómicas.
De entre los contaminantes físicos, el ruido merece consideración
aparte.

EL AIRE. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS 111
Óxidos de nitrógeno (NOx)
Cuando un combustible se quema, el N2GHODLUHVHR[LGDKDFLD12

y[LGR QtWULFR \ ¿QDOPHQWH D 122. El NO2 H[WHULRU SURFHGH IXQ-
damentalmente de los motores de vehículos y de las centrales ter-
moeléctricas.
En las ciudades, la concentración atmosférica de NO2 se relaciona
FRQODGHQVLGDGGHOWUi¿FRURGDGRDXQTXHDPHWURVGHXQDFDUUH-
tera o calle transitada, los niveles siguen siendo altos.
Es irritante de las vías respiratorias y sospechoso de producir asma.
En ambientes interiores se relaciona con el humo de cigarrillos y las
cocinas o chimeneas.
Emisiones de los motores diesel
Los motores diesel emiten principalmente CO2, CO NO2, hidrocar-

buros alifáticos y partículas. También los de gasolina, pero en menor
grado.
Un tercio de las partículas en suspensión en el aire procede de los
motores diesel. La cuarta parte de las partículas inhaladas se deposi-
tan en los órganos respiratorios, permaneciendo allí durante meses.
Las partículas en suspensión se relacionan con reacciones de tipo
asmático. Estas partículas contienen benzopireno y formaldehído,
que son carcinógenos probados en animales y probablemente en los
seres humanos.
Dióxido de azufre (SO2)
La combustión de carbón y de derivados de petróleo rico en azufre

genera SO2. El SO2 no accede a los alvéolos pulmonares, pero puede
producir bronquitis crónica.
/DR[LGDFLyQGHO622 por el ozono troposférico, sobre todo en pre-
VHQFLDGHVX¿FLHQWHKXPHGDGSURGXFHiFLGRVXOI~ULFR\RWUDVVXVWDQ-
cias ácidas que son irritantes directos de la vía respiratoria y pueden
favorecer las crisis asmáticas.

Además esta lluvia ácidaWLHQHHIHFWRVVREUHODVHGL¿FDFLRQHV\ORV

monumentos (disuelve la roca caliza provocando el mal de la piedra).
En los últimos años ha decrecido este problema con la disminución
del uso de carbón.
Ozono (O3)
3URFHGH GH OD VXSHUR[LGDFLyQ GHO R[tJHQR HQ ODV FRPEXVWLRQHV (V
un irritante de las vías respiratorias y facilita la aparición de ataques
asmáticos.
1RVHVWDPRVUH¿ULHQGRDOR]RQRWURSRVIpULFRSRUTXHHOR]RQRHV-
tratosférico es una defensa natural contra las radiaciones ultravioleta
solares, que son potentes carcinógenos para la piel. Este gas (la capa
de ozono) se reduce notablemente por la acción de los freones o CFC
FORURÀXRURFDUERQDGRV TXH VH XVDEDQ FRPR DGLWLYRV HQ ORV JDVHV
para refrigeración, sprays y en usos industriales. Actualmente están
muy restringidos.
Partículas en suspensión
Son partículas de 10 +m o menos, y por su pequeño tamaño acceden a

los alvéolos pulmonares, especialmente las menores de 5 +m.
$GHPiV GH ODV VHxDODGDV SURFHGHQWHV GHO JDVyOHR H[LVWHQ RWUDV
FRPRODV¿EUDVGHDPLDQWRTXHSURFHGHQGHO¿EURFHPHQWRTXHVHXVDED
FRQ SURIXVLyQ HQ OD FRQVWUXFFLyQ VRQ OLEHUDGDV DO GHPROHU HGL¿FLRV
Son carcinógenas.
Los neumáticos y el asfalto, en su mutuo desgaste, también produ-
cen partículas.
([LVWHQJUDQGHVIXHQWHVQDWXUDOHVGHSDUWtFXODVFRPRHOSROYRDUH-
na del Sahara, o las cenizas emitidas en los incendios y las erupciones
volcánicas.
Otro importante contingente de partículas en suspensión es el de los
pólenes. En nuestro entorno, los pólenes de gramíneas, cupresáceas y
el olivo producen con frecuencia reacciones alérgicas (rinoconjuntivitis
primaveral o asma), entre personas sensibilizadas, con carácter típica-
mente estacional.

EL AIRE. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS 113
Efectos globales de la contaminación
La reducción de la capa de ozono tiene efectos, principalmente en los

habitantes del cono Sur y Australia, por aparición de queratosis solar,
epiteliomas y problemas oculares; su impacto puede llegar a ser global
y desastroso, porque la radiación ultravioleta podría ser letal. La política
global de reducción de la emisión de CFC debe tener impacto favorable
HQORVSUy[LPRVDxRV
La emisión indiscriminada de CO2, por la quema masiva de com-
bustibles, puede elevar la temperatura del planeta, las precipitaciones,
la fusión de los casquetes polares y la elevación del nivel de los mares,
con la desaparición de la mayor parte de las ciudades costeras (efec-
to invernadero). El Protocolo de Kioto (1997) proponía una reducción
progresiva de las emisiones de CO2 a la atmósfera.
La lluvia ácida, además del ataque a los materiales de construcción,
tiene un importante impacto deforestador, al dañar seriamente las hojas
de los árboles sobre los que cae.
Se han producido desastres ambientales con miles de afectados por
HPLVLRQHVDODDWPyVIHUDGHVXVWDQFLDVLUULWDQWHVRWy[LFDVFRPRHQ6H-
YHVR,WDOLDGLR[LQDV%KRSDO,QGLDLQVHFWLFLGDVRVXVWDQFLDVUDGLDF-
WLYDVFRPRHQ&KHUQRE\ORHQ)XNXVKLPD\HVWHULHVJRH[LVWHVLHPSUH
especialmente en los países en vías de desarrollo, con bajo control sobre
las actividades industriales.

Radiaciones ionizantes
y no ionizantes. 16
Contaminación acústica
La única aproximación al tratamiento de los efectos para la

salud de las explosiones nucleares es la prevención primaria de
tales explosiones, esto es, la prevención de la guerra nuclear.
OMS, 1984
La luz es una forma de propagación de la energía, tal y como lo son el

resto de radiaciones electromagnéticas, como los rayos X.
En realidad cuando hablamos de luz, deberíamos decir luz visible,
porque el resto de las emisiones del espectro electromagnético tam-
bién son una forma de luz, aunque invisible.
Desde las ondas de radio hasta los rayos gamma, la diferencia en-
tre estas emisiones está en la energía que transportan.
Una partícula de luz, llamada fotón, tiene una energía caracterís-
tica, que determina su longitud de onda asociada: la luz se transmite
como un movimiento ondulatorio, sin necesidad de ningún cuerpo o
materia interpuesta; la luz se transmite en el vacío a una velocidad de
300.000 Km/s.
La longitud de onda (h) es inversamente proporcional a la frecuen-
cia (+):
+=1/h
Por tanto, a mayor longitud de onda, menor frecuencia, y viceversa.
La frecuencia se mide en hertzios (Hz), nº de ciclos / segundo. Los
rayos gamma están formados por fotones de alta energía (varios MeV,
se lee megaelectrón-voltio) y su longitud de onda es inferior a 0,1 nm.
115

En cambio, los fotones de la luz visible contienen menor energía, de

1,5 a 3 eV, (un electrón-voltio es la energía que adquiere un electrón
cuando atraviesa una diferencia de potencial de 1 voltio).
Las ondas de radio tienen grandes longitudes de onda (de milíme-
tros a metros) y bajas frecuencias. A las ondas de radio más cercanas
a la luz infrarroja se les llama microondas.
Los seres humanos somos sensibles a la luz visible, gracias a la
retina como receptor, y a las radiaciones infrarrojas, siendo detectadas
por las terminales nerviosas térmicas de la piel. Algunos insectos ven
luz ultravioleta y otros animales también ven luz infrarroja.
Para detectar las ondas de radio utilizamos transductores como
los aparatos receptores de radio o los equipos de radar, y para “ver”
ORVUD\RV;DQWHVXWLOL]iEDPRVSHOtFXODIRWRJUi¿FDVHQVLEOHDHOORV\
ahora cámaras digitales. Este es el fundamento de las radiografías.
Cuando Röntgen, hacia 1895, vio los huesos de una mano im-
SUHVLRQDGRVHQXQDSHOtFXODIRWRJUi¿FDOODPyDHVWDH[WUDxDIRUPD
de radiación invisible rayos X, en función de la ignorancia sobre su
naturaleza, que entonces se tenía. Posteriormente, Rutherford llamó
radiación _ y ` a las otras dos formas de emisión de las sustancias
radiactivas, como el radio o el uranio.
Las emisiones _ y ` no son radiaciones electromagnéticas, es
decir, no están constituidas por fotones, sino que son partículas. En
concreto, las partículas _ son núcleos de helio (2 protones más 2 neu-
trones), y las partículas ` son electrones.
RADIACIONES IONIZANTES
Ionizar VLJQL¿FDDOWHUDUHOpFWULFDPHQWHODPDWHULDUREDUHOHFWURQHVGH
la corteza de los átomos, en general, por medios físicos o químicos.
La acción física de las emisiones electromagnéticas puede ionizar
la materia viva y por esta causa provocar cambios químicos en molé-
culas sensibles como el ADN.
Sin embargo, solo las emisiones de alta energía son capaces de
ello: nos referimos a los rayos gamma y los rayos X.
Las partículas _ y ` se incluyen entre las radiaciones ionizantes,
aunque no sean emisiones electromagnéticas.

RADIACIONES IONIZANTES Y NO IONIZANTES. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA 117
Cuando hablamos de instalaciones o sustancias radiactivas, nos

HVWDPRVUH¿ULHQGRDTXHHPLWHQUDGLDFLRQHVLRQL]DQWHVUD\RVJDP-
ma, rayos X) o partículas _ y/o `. A esto debemos añadir la emisión
de neutrones de algunos isótopos radiactivos y los rayos cósmicos,
que son núcleos atómicos lanzados a altísima velocidad y, por tanto,
FRQDOWDHQHUJtDSRUHOHVSDFLRSURFHGHQWHVGHOFHQWURGHODJDOD[LDR
GHH[SORVLRQHVGHHVWUHOODVVXSHUQRYDV
3RGHPRVHVWDUH[SXHVWRVDGLYHUVDVIRUPDVGHUDGLDFWLYLGDGQD-
WXUDO\DUWL¿FLDO/Dradiactividad naturalDODTXHWRGRVHVWDPRVH[-
puestos, procede de los rayos cósmicos y de algunos subsuelos ricos
en uranio o radio. La radiación cósmica es muy pequeña, pero aumen-
ta con la altitud, por el enrarecimiento de la atmósfera, que sirve de
¿OWURGHPRGRTXHHVDOJRVXSHULRUHQORVYXHORVHQDYLyQRHQODV
regiones de altiplano del mundo.
/DUDGLDFWLYLGDGDUWL¿FLDODODTXHSRGHPRVH[SRQHUQRVSURFHGH
por orden de importancia, de los equipos de radiología (rayos X) con
¿QHVGLDJQyVWLFRVGHORVHTXLSRVXWLOL]DGRVSDUDWUDWDUGHWHUPLQDGRV
tumores, es decir, de la radioterapia; de las actividades militares, y de
las centrales nucleares, cuando se producen accidentes graves.
/RVSURIHVLRQDOHVH[SXHVWRVDUDGLDFLRQHVLRQL]DQWHVHVWiQHVWUH-
chamente vigilados desde un punto de vista médico, además de ser
obligatoria la dosimetría personal y de área, para controlar la cantidad
total de radiación recibida.
Todas las emisiones electromagnéticas disminuyen su intensidad
con el cuadrado de la distancia. Es decir, que si a 1 metro recibimos una
dosis “1”, a 2 metros recibimos una dosis de la cuarta parte, es decir
del 25% de la inicial, y a 3 metros de 1/9, solo un 11% de la de partida.
Además de la distancia, para protegernos de las emisiones radiacti-
vas utilizamos recipientes, puertas, cristales, guantes, gafas y delanta-
les plomados(OSORPRDWHQ~DH¿FD]PHQWHODVUDGLDFLRQHVLRQL]DQWHV
Cuando el isótopo radiactivo emite partículas, el envase suele ser
plástico por dentro, para que la partícula choque con él y genere un
fotón (de rayos gamma o de rayos X), que será frenado por el compo-
QHQWHH[WHULRUGHSORPR
Las partículas radiactivas tienen poca capacidad de penetración a
través de la piel, por tanto el riesgo está en la contaminación radiac-
tiva, es decir, en la incorporación al organismo del isótopo radiactivo
por ingestión o inhalación. Es especialmente grave que una sustancia

radiactiva se incorpore a la cadena alimentaria, por ejemplo a través

de los pastos que alimentan al ganado.
Las sustancias radiactivas tienen una inestabilidad que les hace
decrecer con el tiempo su capacidad de emisión. La semivida o se-
miperiodo es el tiempo en que la emisión radiactiva se ha reducido al
50%. Varía con cada isótopo, siendo de horas o días para los utiliza-
dos en medicina, mientras que los de uso energético o armamentístico
pueden tener semiperiodos de miles de años.
Una adecuada señalización (Figura 16.1) frente a radiaciones ioni-
zantes es imprescindible en cualquier instalación radiactiva.
Figura 16.1. Pictograma de riesgo radiactivo.
Efectos sobre la salud
Las radiaciones ionizantes pueden producir la muerte inmediata si

son masivas, en pocos días si son muy altas, o a largo plazo por la
aparición de cáncer, sobre todo leucemias y cáncer de tiroides, segui-
dos de linfomas, mieloma y cáncer de piel.
La dosis de radiación recibida se mide en sievert (Sv). Una peque-
ña dosis reiterada puede ser también muy dañina. El límite de dosis

HIHFWLYDSHUPLWLGDSDUDXQWUDEDMDGRUSURIHVLRQDOPHQWHH[SXHVWRHQ
un año, es de 50 mSv.
La dosis acumulada permisible para el público es diez veces me-
nor, de hasta 5 mSv. Como curiosidad, 1.000 horas de vuelo en avión
a 9.000 metros de altitud equivalen a esta dosis.
Una dosis muy alta paraliza totalmente la división celular, al da-
ñar el ADN. Las células de alta renovación, como las que recubren
internamente el tubo digestivo o los leucocitos, mueren sin ser res-
tituidas. Por tanto, la muerte del sujeto irradiado sobreviene por he-
morragia digestiva, inicialmente, y por infecciones severas en los
supervivientes a una irradiación masiva, porque se dañan las células
de la médula ósea. Estos fenómenos son dosis dependiente.
Las personas que sobrevivan a este periodo inicial sufrirían con
incidencias variables, pero muy altas, leucemias y otros cánceres.
Las mujeres embarazadas pueden abortar o los fetos sufrir malfor-
maciones congénitas, desde cromosomopatías (síndrome de Down)
a malformaciones del tubo neural (anencefalia) y otras muchas.
Incluso las mujeres no embarazadas verían afectado su reserva de
óvulos para el futuro, y en el varón puede desaparecer la espermato-
génesis, desarrollándose esterilidad.
Ante bajas dosis de radiactividad, reiteradas en el tiempo, la apari-
ción de cáncer es un fenómeno posible, con riesgo dosis-dependiente.
6LQHPEDUJRQRSRGHPRVVDEHUQLDTXLpQQLFXiQGRVXFHGHUi([LV-
ten variaciones individuales que pueden favorecer el efecto dañino
para la salud, pero es impredecible su distribución. De hecho, miles
de personas en el mundo han recibido dosis altas de radiactividad sin
ningún efecto objetivo en su salud a largo plazo.
RADIACIONES NO IONIZANTES
Radiación ultravioleta
La radiación ultravioleta no es ionizante, pero tiene la peculiaridad

GH DIHFWDUHVSHFt¿FDPHQWHDO$'1 SRU VHU DEVRUELGD H¿FD]PHQWH
por esta molécula.
3RUHVWDUD]yQSDUDODSLHO\RWUDV]RQDVH[SXHVWDVDHVWDOX]HO
ULHVJRGHFiQFHUH[LVWHHQFRQFUHWRGHHSLWHOLRPDV\GHPHODQRPDV

La época más sensible para la piel es la primera infancia: la radiación

solar sin protección en estas edades es especialmente dañina y debe
evitarse más allá de unos minutos.
El sol emite prácticamente en todo el espectro electromagnético.
/DDOWDDWPyVIHUD¿OWUDODPD\RUSDUWHGHODVUDGLDFLRQHVXOWUDYLROHWD
gracias al ozono, y ello permite la vida en la Tierra. De hecho, en el
laboratorio, a veces se utiliza la radiación ultravioleta para esterilizar
VXSHU¿FLHV
1RREVWDQWHVLHPSUHDFFHGHQDODVXSHU¿FLHUD\RVXOWUDYLROHWD
más en las zonas elevadas del planeta y en las latitudes altas. El sol
al mediodía irradia con más intensidad (la incidencia perpendicu-
lar de los rayos solares es la causa, así como el mínimo espesor de
la atmósfera en esa dirección), y es más propenso a producir quema-
dura solar.
El simple eritema solar es ya peligroso, y debe evitarse con cre-
PDVDGHFXDGDVFRQ¿OWURH¿FD]GHIDFWRURVXSHULRU(Ofotoen-
vejecimientoVHSURGXFHHQQXHVWUDSLHOSRUODH[SRVLFLyQVRODUVLQ
protección.
El factor de protección indica el número de veces que podemos
multiplicar el tiempo de permanencia bajo los rayos del sol sin mo-
OHVWLDV,PDJLQHPRVTXHXQDSLHOVHQVLEOHQRSXHGHHVWDUH[SXHVWD
más de 5 minutos al sol. Una crema de factor 20 le puede prolongar
ODSURWHFFLyQGXUDQWH[ PLQXWRVHQFRQGLFLRQHVLGHDOHV
(es decir, que en la práctica, algo menos). Las cremas solares no sue-
len persistir tras el baño.
Iluminación
(O H[FHVR GH OX] YLVLEOH SURFHGHQWH GH IXHQWHV DUWL¿FLDOHV GH OX]
como los monitores de televisión, produce fatiga visual y cefalea. En
los profesionales que utilizan microscopios de luz óptica pueden ob-
VHUYDUVHHQIHUPHGDGHVUHWLQLDQDVUHODFLRQDGDVFRQHOH[FHVRGHOX]
La falta de iluminación adecuada es una de las causas más impor-
WDQWHVGHDFFLGHQWHGHWUDEDMR\GHDFFLGHQWHGHWUi¿FR7DPELpQGH
accidentes domésticos. Una buena iluminación debe obtenerse con
OX]LQGLUHFWD\HYLWDUORVUHÀHMRVPROHVWRVVREUHSDQWDOODV\REMHWRV

(QHOPRPHQWRSUHVHQWHODLQFRUSRUDFLyQGHIXHQWHVGHOX]ÀXR-
rescente (de bajo consumo) puede provocar un problema adicional,
porque estas lámparas emiten bajas cantidades de luz ultravioleta,
que puede producir daños oculares.
(OH[FHVRGHLOXPLQDFLyQQRFWXUQDFRUUHVSRQGHDXQSDWUyQFXOWX-
UDOTXHGHEHUtDPRVPRGL¿FDUODOX]QRIRUPDSDUWHGHODQRFKHQR
GHEHVHUQHFHVDULDHQH[FHVRSDUDHORFLRQRFWXUQRQLGHEHDSRUWDU
VHJXULGDGDGLFLRQDODQXHVWUDVFDOOHV'L¿FXOWDHOVXHxRGHQLxRV\
DGXOWRV\DOWHUDOD¿VRQRPtDGHOFLHORQRFWXUQRTXHHVXQSDWULPRQLR
importante. Es otra forma de contaminación ambiental.
Radiación infrarroja
Todos los cuerpos emiten algo de radiación infrarroja, mucho más

cuanto mayor es su temperatura. La forma crónica de afección por
el calor, en el ambiente de trabajo, se llama estrés térmico y puede
asociarse a diversas patologías y a esterilidad masculina.
El golpe de calor puede llegar a ser mortal y consiste en hiperter-
PLD\GHVKLGUDWDFLyQSRUH[SRVLFLyQDOFDORUVRIRFDQWHGHODPELHQWH
H[WHULRURODERUDO/DPLWDGGHODVPXHUWHVVHDVRFLDQDKDFHUGHSRUWH
o trabajar al sol en las horas centrales del día, durante las llamadas
olas de calor. La ola de calor de 2003 se cobró solo en Francia unas
15.000 vidas. Los modelos climáticos predicen un incremento futuro
de las olas de calor.
Radiofrecuencias
Se han intentado relacionar con la aparición de tumores cerebrales,

leucemias o malformaciones, sin que hasta ahora se haya encontrado
HVWDDVRFLDFLyQGH¿QLWLYDPHQWH
En el momento actual, las emisiones de alta frecuencia proce-
dentes de los dispositivos de telefonía móvil no parecen provocar
SUREOHPDVHQORVDGXOWRV1RREVWDQWHH[LVWHXQDOHJLVODFLyQSDUD
LPSHGLUODH[SRVLFLyQDDOWDVLQWHQVLGDGHVGHFDPSR/DPHMRUPHGL-
da de protección es alejarse unos metros del haz de emisión, y en el
caso del móvil, evitar el contacto prolongado con la piel de la cabeza.

Los campos electromagnéticos, o radiaciones de muy baja fre-

FXHQFLD+]D~QVLJXHQVLHQGRLQYHVWLJDGRV([LVWHXQSH-
queño incremento del riesgo de algunos cánceres en las cercanías
de las líneas de alta tensión y los transformadores eléctricos que los
generan, pero debe notarse que estas líneas pasan junto a carreteras y
YtDVIpUUHDV\SRUEDUULRVSREUHVHQJHQHUDOQRHVWiQH[FOXLGRVSRU
completo los factores de confusión o interacción.
CONTAMINACIÓN ACÚSTICA
El sonido no es una emisión electromagnética, sino que es el modo

en el que detecta nuestro oído la energía o la oscilación de un medio
físico, el aire. En este medio se propaga a unos 343 m/s, de forma
ondulatoria.
Los sólidos también pueden transmitir el sonido, y de hecho, para
WUDEDMDGRUHVH[SXHVWRVODSURWHFFLyQGHEHVHUGHWLSRFUDQHRIDFLDO
Llamamos ruido a la emisión de sonido de una intensidad que lo
KDFH PROHVWR SRU WDQWR H[LVWHQ YDULDQWHV DO UHVSHFWR HQ FXDQWR D OD
percepción individual del ruido, que puede llegar a sentirse como dolor.
La intensidad del sonido se mide en decibelios (dB). Es una escala
ORJDUtWPLFD8QD~QLFDH[SRVLFLyQDPiVGHG%SXHGHSURGXFLU
VRUGHUDSHUPDQHQWHPLHQWUDVTXHGHWHUPLQDGDVH[SRVLFLRQHVSURORQ-
gadas a niveles menores, provocan pérdidas auditivas (sordera ner-
viosa) progresivas. Es el caso de algunos trabajadores en ambientes
ruidosos y también de algunos locales de ocio, o el escuchar música
con auriculares a alto volumen.
$GHPiVGHSUREOHPDVDXGLWLYRVRFDVLRQDGL¿FXOWDGGHFRQFHQWUD-
ción, ansiedad, insomnio, irritabilidad y náuseas. Estos efectos se han
observado también con los infrasonidos, o sonidos de baja frecuencia,
no audibles.
España y Japón son unos de los países más ruidosos, debiendo es-
tablecerse programas sobre todo educativos y legislativos al respecto.
$OLJXDOTXHFRQHOH[FHVRGHLOXPLQDFLyQGHEHPRVPRGL¿FDUHVWH
patrón de conducta permisivo respecto al ruido, que constituye un
contaminante importante de nuestras ciudades.

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&XLGDGRFRQHOH[FHVRGHFDORUKWWSZZZPVSVHVSURIHVLRQDOHVVDOXG-
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Los alimentos como
fuente de salud 17
Lo primero que se le ofreció a la vista de Sancho fue, es-

petado en un asador de un olmo entero, un entero novillo;...
los quesos, puestos como ladrillos enrejalados, formaban una
muralla, y dos calderas de aceite, mayores que las de un tinte
servían de freír cosas de masa, que con dos valientes palas las
sacaban fritas y las zambullían en otra caldera de preparada
miel que allí junto estaba. Los cocineros y cocineras pasaban
de cincuenta, todos limpios, todos diligentes y todos contentos.
MIGUEL DE CERVANTES
Don Quijote de la Mancha
El interés de la alimentación en salud pública es triple, porque de la

carencia de nutrientes se derivan muchas enfermedades, al igual que
GHOH[FHVRDGHPiVGHTXHORVDOLPHQWRVSXHGHQVHUYHKtFXORGHPL-
FURRUJDQLVPRV\VXVWDQFLDVWy[LFDVRSHOLJURVDV
(Q XQD GLHWD DGHFXDGD H[LVWHQ FLQFR FRPSRQHQWHV EiVLFRV TXH
aportan en conjunto todas los elementos nutritivos que precisa un ser
humano.
Carbohidratos
Los hidratos de carbono o glúcidos deben ser la principal fuente de

energía procedente de la alimentación. En nuestra dieta, el principal
aporte procede del almidón del pan, las patatas y la pasta, legumbres
\YHUGXUDV(ODXPHQWRGHD]~FDUHVUH¿QDGRVHQODGLHWDRFFLGHQWDOVH
asocia con el incremento de obesidad y diabetes mellitus del tipo 2.
/RVFDUERKLGUDWRVVHR[LGDQSDUDOOHJDUDORVPRQRVDFiULGRVFRPR
la glucosa, en los procesos de digestión. Después, la glucosa pasa a la
JOXFROLVLVHOFLFORGH.UHEV\IRVIRULODFLyQR[LGDWLYDFRQHOUHVXOWDGR
125

de la generación de abundante energía en forma de ATP, y un residuo

de CO2 y agua.
Grasas
Las grasas o lípidos son la segunda fuente de energía tras los glúcidos.
Las grasas están constituidas por largas moléculas de carbono con un
residuo ácido (-COOH); son los ácidos grasos. Las grasas animales
generalmente constan de triglicéridos, esto es, de tres ácidos grasos
enlazados gracias a una molécula de glicerina.
([LVWHQ iFLGRV JUDVRV esenciales, es decir, que no se pueden fa-
bricar a partir de otros nutrientes y son indispensables para la vida.
Deben ser adquiridos de los vegetales de la dieta.
Proteínas
/DVSURWHtQDVHVWiQFRQVWLWXLGDVSRUDPLQRiFLGRV([LVWHQDPLQRiFL-
dos esenciales, los que no podemos generar en nuestro metabolismo,
a partir de otras sustancias.
Son los nutrientes de tipo plástico, es decir, los que constituyen los
WHMLGRVOD¿EUDPXVFXODU\PDQWLHQHQODHVWUXFWXUDFHOXODUGHODSLHO
los vasos y la matriz ósea. Son indispensables para el crecimiento y el
desarrollo del niño, y en el adulto los aminoácidos de la dieta van pro-
vocando el recambio de las proteínas del organismo. Los aminoácidos
son también precursores de la hemoglobina y las hormonas.
Los glúcidos, proteínas y grasas son los macronutrientes.
Vitaminas
Las vitaminas y los minerales son los micronutrientes, porque se pre-

cisan miligramos o microgramos diariamente. Se precisan cantidades
mínimas pero son indispensables para la vida. Clásicamente, las vi-
taminas se dividen en liposolubles (A, D, E y K) e hidrosolubles (C,
grupo B y ácido fólico).

LOS ALIMENTOS COMO FUENTE DE SALUD 127
Minerales
Son sustancias inorgánicas que se pueden precisar en cantidades des-

de el gramo, como el calcio o el sodio (necesarios para el hueso y el
equilibrio electrolítico, respectivamente), a miligramos, como el caso
GHO KLHUUR SDUD OD KHPRJORELQD R HO À~RU GHQWLFLyQ R GHO RUGHQ
de microgramos, como el cobre, el manganeso o el cinc, necesarios
para la síntesis de hormonas (sustancias químicas mensajeras en el
organismo) y enzimas (sustancias facilitadoras de las reacciones bio-
químicas).
NUTRICIÓN CALÓRICA
La energía aportada por los alimentos se mide en calorías. Una caloría

es la cantidad de energía necesaria para elevar un grado la temperatu-
ra de 1 cc. de agua.
Indicamos la energía de los alimentos típicamente en Kcal/100 gr.
Coloquialmente hablamos de calorías por cien gramos, pero nos
HVWDPRVUH¿ULHQGRDNLORFDORUtDVSRUFDGDJUDPRV(QUHDOLGDG
1 cal = 1 Kcal, mientras que 1.000 cal = 1 Kcal. Se debe ser precavido
con esta fuente de potencial confusión.
8Q MRYHQ GH DxRV SUHFLVD DSUR[LPDGDPHQWH .FDO
diarias si es varón y unas 2.100 Kcal/día las mujeres. Los adultos pre-
cisan menos aporte calórico, si su actividad física es moderada o baja,
siendo adecuado, probablemente, para un adulto de vida sedentaria
no superar las 2.500 Kcal/día. Una persona de actividad física intensa
(un minero o un deportista) puede precisar hasta 4.000 Kcal/día.
Tenemos unas necesidades basales de calorías, simplemente para
PDQWHQHUODWHPSHUDWXUDFRUSRUDO\ODVIXQFLRQHV¿VLROyJLFDVYLWDOHV
Esta necesidad varía entre individuos y podría ser una de las razones
por las que unas personas tienden al sobrepeso y otras no.
(OH[FHVRUHLWHUDGRGHFDORUtDVGHODGLHWDHVODFDXVDGHODobesi-
dad, que veremos en otro capítulo. Es destacable que el alcohol tam-
bién aporta calorías.
La dieta occidental es típicamente hiperprotéica e hipercalórica.
La carencia crónica de aporte calórico es, paradójicamente, un
gran problema de salud en otra parte del mundo. Se llama marasmo

a la carencia intensa de calorías y proteínas (desnutrición calórico-

proteica), mientras que se conoce como kwashiorkor, palabra africana
TXHVLJQL¿FD³HQIHUPHGDGGHOGHVWHWH´DODFDUHQFLDSUHGRPLQDQWHGH
proteínas.
Ambos síndromes tienen una alta mortalidad, sobre todo infantil,
y constituyen uno de los retos a superar de la sociedad globalizada en
la que vivimos.
Se habla de desnutrición grave en adultos cuando el índice de masa
corporal (IMC = peso en kg/(altura en metros)2) es menor de 16, y
en niños se establece cuando están por debajo del percentil 5 en los
QRPRJUDPDVTXHXVDQORVSHGLDWUDVSDUDWDO¿QTXHFRUUHODFLRQDQOD
talla con el peso y la edad.
La ONU estima que en 2015 la proporción de niños con retraso del
crecimiento (debido a malnutrición) en los países en desarrollo será
del 24%.
HIPOVITAMINOSIS
Las carencias vitamínicas representan un gran problema de salud

mundial, en paralelo con la desnutrición calórico-proteica. En el mun-
GRKD\PLOORQHVGHSHUVRQDVFRQ[HURIWDOPLD\VHFDOFXODTXHXQRV
100 millones de niños tienen carencia de vitamina A. La sequedad
corneal puede causar ceguera bilateral irreversible.
(QORVSDtVHVRFFLGHQWDOHVWDPELpQKD\FDUHQFLDVHVSHFt¿FDVGHYL-
taminas por malos hábitos dietéticos, como es el caso del ácido fólico
que procede de vegetales frescos, cuyo consumo es muy variable; o la
carencia de vitamina B, asociada al alcoholismo.
CARENCIA DE HIERRO
0HQFLyQHVSHFLDOPHUHFHODGH¿FLHQFLDFUyQLFDGHKLHUURHQODGLHWD
El hierro se obtiene principalmente de los productos de origen animal,
especialmente de la carne, sangre y vísceras. Solo se absorbe, y de
modo variable, la forma ferrosa.
El hierro participa en el hemo, molécula central de la hemoglobina
y también en diversas hormonas y enzimas. Además de un aporte con-

LOS ALIMENTOS COMO FUENTE DE SALUD 129
WLQXDGR\VX¿FLHQWHaPJGtDSDUDODVPXMHUHVKD\TXHSUHYHQLU

las pérdidas por sangrado. Las mujeres en edad fértil se ven afectadas
frecuentemente por ferropeniaGHELGDDODVSpUGLGDV¿VLROyJLFDV6H
calcula que cerca del 3% de las mujeres jóvenes sufren además anemia
ferropénica, esto es, reducción en la concentración de hemoglobina por
debajo de 12 g/dl. La anemia disminuye la capacidad de concentra-
ción y de trabajo, produce sensación de fatiga y puede ocasionar daño
cardio o cerebrovascular y llegar a comprometer la vida.
3RU HO FRQWUDULR H[LVWH XQD HQIHUPHGDG JHQpWLFD OD KHPRFURPD-
tosis, que favorece la retención de hierro y que solo suelen sufrir los
hombres, por carecer generalmente de hemorragias a lo largo de la vida.
LA DIETA MEDITERRÁNEA
La llamada dieta mediterránea corresponde a un estilo de vida tradi-

cional asociado a las formas de vida rurales de los países de la cuenca
mediterránea, en las que la ganadería (ovino), la pesca y la agricultura
basada en tres pilares: el trigo, el olivo y la vid, eran la base de la ali-
mentación. En ellos, la principal fuente de hidratos de carbono era el
pan y de modo ya más localizado, la pasta, el arroz o el cuscús. En la
mayoría de ellos las legumbres también componían una parte impor-
WDQWHGHODGLHWDVLHQGRDOJXQDGHHOODVWy[LFDFRPRODValmortas. Los
productos frescos (frutas y hortalizas) se consumían de forma intensa
durante las correspondientes estaciones productivas del año. Todos
estos países comparten el uso del aceite de oliva y de condimentos
como el ajo, el tomate en conserva, la cebolla o el pimentón, utili-
zando en casi todos una forma de cocción lenta llamada sofrito. En la
parte norte de la ribera mediterránea el vino se consumía desde antes
de la época romana. El aporte proteico estaba bastante restringido,
centrado en salazones u otras conservas de carne y pescado. Los pro-
GXFWRV OiFWHRV HVHQFLDOPHQWH IHUPHQWDGRV \RJXU Np¿U R FXUDGRV
(queso). También se consumían frutos secos y miel.
En general, la dieta de la cuenca mediterránea era hipoproteica e
hipocalórica. Conllevaba, para los niños, un riesgo de malnutrición y
de raquitismo.
Sin embargo, durante los primeros estudios sobre enfermedad co-
URQDULD\DVHYLRTXHHOLQIDUWRHUDXQDHQIHUPHGDGFDVLLQH[LVWHQWH

entre los habitantes de los países mediterráneos. Por eso surgió un

gran interés mundial sobre los usos y costumbres culinarios en esta
región.
La dieta mediterránea actual se compone de:
8 QDSRUWHUD]RQDEOHGHSURWHtQDVGHRULJHQDQLPDOLQFOX\HQGR
los huevos y el pescado, preferentemente a base de productos
frescos (uso restringido de los embutidos). Consumo moderado
de queso y/o yogur.
8VRH[FOXVLYRGHDFHLWHGHROLYDWDQWRSDUDIUHtUFRPRHQFUXGR
(OFRQVXPRGHIUXWDV\YHUGXUDVHQXQDFDQWLGDGRULHQWDWLYDGH
cinco unidades al día; consumo de frutos secos alguna vez a la
semana y de miel.
8VRWUDGLFLRQDOGHODVOHJXPEUHVSHURQRGHPRGRGLDULR
(OSULQFLSDODSRUWHGHFDORUtDVGHEHSURFHGHUGHOSDQSDVWDR
arroz, condimentados del modo tradicional (sofrito).
(OXVRGHOYLQRHVWiUHFRPHQGDGRHQPX\SHTXHxDFDQWLGDGPH-
dio vaso al día), junto con el café (por ejemplo dos tazas al día).
$OLPHQWRVFRPRODPDQWHTXLOODPDUJDULQDVEROOHUtDLQGXVWULDO
y los ahumados o precocinados no forman parte de esta dieta.
Esta dieta previene la obesidad y la diabetes tipo 2. Reduce el ries-

go de infarto y de ACV. Disminuye el riesgo de los tumores asociados
a la dieta (estómago, colon). Reduce el riesgo de demencia vascular.
Probablemente disminuye el riesgo de Alzheimer y tenga impacto
también en la prolongación de la vida en años y en la calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
FAO. Nutrición internacional y problemas alimentarios mundiales en pers-

SHFWLYDKWWSZZZIDRRUJ'2&5(3:6ZVKWP
Dapcich V, Serra L. Guía de la alimentación saludable. Ministerio de Sa-
nidad, Servicios Sociales e Igualdad. http://www.aesan.msc.es/AESAN/
docs/docs/come_seguro_y_saludable/guia_alimentacion2.pdf
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using the Mediterranean Diet: A systematic review. Nutritions reviews
2006;64:Supplement 1,27-47.

Los alimentos como
causa de enfermedad 18
Metió en casa la vieja por ama para que guisase y sirviese

a los pupilos,... Los viernes nos solía enviar unos huevos con
tantas barbas a fuerza de pelos y canas suyas, que podían
pretender corregimiento o abogacía... Mil veces topé yo sa-
bandijas, palos y estopa de la que hilaba, en la olla, y todo
lo metía para que hiciese presencia en las tripas y abultase.
FRANCISCO DE QUEVEDO
Historia de la vida del Buscón
Los alimentos, al igual que el agua, pueden ser vehículos de enferme-

GDGHVLQIHFFLRVDV\GHLQWR[LFDFLRQHV(OULJXURVRFRQWUROOHJLVODWLYR
y técnico-sanitario sobre las mercancías, los piensos para el ganado,
los abonos y pesticidas, así como sobre la elaboración, conservación,
envasado, etiquetaje, transporte y venta son, en conjunto, unas de las
PHGLGDVPiVH¿FDFHVHQPDWHULDGHSURWHFFLyQGHODVDOXGHQWRGRHO
mundo.
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
La preocupación por la conservación de los alimentos es seguramente

tan antigua como la especie humana. Se conocen numerosas técnicas
tradicionales de conservación de los alimentos, que no han sido elimi-
nadas por la aparición de otras más modernas por razones culturales
y de costumbre.
En general, un alimento en salazón, seco o ahumado, al que ade-
más se le añade un conservante, como el nitrato o el nitrito sódico, es
FRPSOHWDPHQWHVHJXURSDUDHOFRQVXPR6LQHPEDUJRGHOH[FHVRGH
sal que contiene se pueden derivar o agravar enfermedades, como la
131

KLSHUWHQVLyQ$GHPiVQRHVH[FOXLEOHHOFUHFLPLHQWRGHKRQJRVHQVX
VXSHU¿FLHORVAspergillus sp., que pueden fabricar sustancias poten-
cialmente carcinógenas para el hígado, las DÀDWR[LQDV.
Al mismo tiempo, algunos aditivos conservantes, como los nitri-
tos, pueden combinarse con las aminas formando nitrosaminas, carci-
nógenas para el tubo digestivo.
Sin embargo, la mayor parte de las enfermedades mortales o muy
peligrosas proceden no de las técnicas de conservación, sino de una
mala o nula conservación. Entre ellas están las siguientes:
Toxiinfección alimentaria y otras gastroenteritis
La ingesta de algunos alimentos contaminados con determinadas

bacterias ocasiona estos síndromes que veremos en otro capítulo. Se
caracteriza por la aparición de vómitos, diarrea, dolor abdominal o
alguna combinación de todos ellos.
(VWRVFXDGURVVRQSURGXFLGRVSRUEDFWHULDVRVXVWR[LQDVRSRUYLUXV
En realidad, no basta que la bacteria contamine los alimentos, sino
que es indispensable que prolifere enormemente para que llegue a cau-
sar la enfermedad. Esto sucede con una inadecuada conservación: los
alimentos para consumo cocinado o elaborados para consumo en frío
(repostería, ensaladas) han estado almacenados a temperatura ambiente.
Una medida preventiva es la correcta manipulación de los alimen-
tos que evite su contaminación. Para ello es indispensable manipu-
larlos con las manos convenientemente lavadas, tantas veces como
sea preciso y al salir del aseo, evitar toser, estornudar o hablar sobre
los alimentos y evitar tocarse la cara y la nariz cuando se cocina, así
como llevar la boca y la nariz cubierta con mascarilla cuando se em-
plata o prepara repostería.
/DIXHQWHGHEDFWHULDVHVWD¿ORFRFRVSXHGHVHUQXHVWUDSLHORODV
fosas nasales.
La segunda medida preventiva, igualmente importante, es mante-
ner los productos para consumo a temperatura ambiente, refrigerados
por debajo de 5 ºC no más de tres días, y los preparados para consu-
mo en caliente en el día, en depósitos al baño maría, con temperatu-
ra superior a 65 ºC. En ambos casos se inhibe el crecimiento de las
bacterias.

LOS ALIMENTOS COMO CAUSA DE ENFERMEDAD 133
Otras veces la fuente de bacterias es el huevo (Salmonella spp.)

TXHLQVX¿FLHQWHPHQWHFRFLQDGRRFUXGR\PDOFRQVHUYDGRSURGXFH
la enfermedad.
El intestino de las aves o del pescado está sistemáticamente conta-
minado con bacterias. También la piel de alimentos de origen vegetal,
como los tubérculos. Por eso es importantísimo lavar adecuadamente
los alimentos frescos, antes y después del despiece, cocinarlos com-
SOHWDPHQWHFRQVHUYDUORVHQIULJRUt¿FRRDDOWDWHPSHUDWXUDXQDYH]
cocinados y evitar utilizar utensilios de cocina simultáneamente para
lo crudo y lo cocinado (mesas, tablas, cuchillos, bayetas y paños).
Brucelosis
La brucelosis es una enfermedad infecciosa caracterizada por el curso

febril y dolores osteoarticulares predominantes en la región lumbo-
sacra.
Es transmitida por la leche cruda de ovejas o cabras infectadas.
Además de las medidas de control sobre la cabaña ganadera, el uso de
leche conservada de larga duración (UHT) o la cocción, junto con el
uso de leche pasteurizada para la factura del queso y otros derivados
lácteos, deben conseguir erradicar esta enfermedad.
Aún es posible en el ambiente rural, y ocasionalmente con carácter
epidémico, en relación con la venta de quesos y derivados.
Botulismo
(V XQD JUDYtVLPD WR[LLQIHFFLyQ DOLPHQWDULD RFDVLRQDGD SRU Clostri-

dium botulinum, generalmente a partir de conservas vegetales en mal
HVWDGR1RUPDOPHQWHFRQ¿HUHPDOVDERUDODOLPHQWRSHURQRVLHPSUH
Ocasiona parálisis y eventualmente la muerte. Una conserva dete-
riorada, caducada o con etiquetado defectuoso no debe consumirse.
Desde hace décadas, las conservas se someten a un ciclo de autoclave,
con lo que son esterilizadas, por lo que esta rara patología se asocia a
conservas caseras, principalmente, y en general sin vinagre, que suele
inhibir el crecimiento de esta bacteria.

Triquinosis
La carne de cerdo antaño y ahora la de jabalí puede contener un gusa-

no, Trichinella spiralis, que lo parasita como huésped intermediario.
En su estado adulto sería una tenia, pero en el cerdo y el hombre
se enquista en los músculos. Puede ocasionar una grave enfermedad,
con afectación del corazón, el sistema nervioso, o los ojos, de difícil
tratamiento médico.
Esta es la razón de que sea obligatorio enviar unas muestras de
músculo (diafragma y lengua) al veterinario, para su análisis antes del
FRQVXPRWUDVHOVDFUL¿FLRGHODQLPDO
Las larvas también se inactivan con la cocción o la fritura com-
pleta.
Anisakis
Es un parásito del pescado que se inactiva por la congelación y por el

calor. El consumo reiterado de pescado crudo puede llegar a ocasio-
nar sensibilización alérgica, algo así como una alergia al pescado, que
en realidad lo es a este parásito.
Se previene con la cocción o congelación del pescado, o el consu-
mo esporádico y no reiterado, del pescado marinado o crudo.
Otras intoxicaciones alimentarias
/RVPROXVFRVELYDOYRVPHMLOORQHVRVWUDVDOPHMDVVRQDQLPDOHV¿O-

trantes, que se nutren del plancton. Ocasionalmente pueden contami-
QDUVHSRUXQDVWR[LQDVSURFHGHQWHVGHXQDVDOJDVGLQRÀDJHODGDVTXH
proliferan en los estuarios, en la llamada marea roja.
Esto es posible, sobre todo, en los meses calurosos y se previene
XWLOL]DQGRREOLJDWRULDPHQWHODVGHSXUDGRUDVSDUDWRGRHOPDULVFRH[-
traído de los cultivos marinos de las rías y estuarios, así como mante-
QLHQGRXQDYLJLODQFLDVREUHODVWR[LQDV
/DSULQFLSDOWR[LQDGLDUUHLFD'63HVHOiFLGRRNDGDLFR\VXVGH-
ULYDGRVSHURH[LVWHQPXFKDVRWUDVFRPRODWR[LQDDPQpVLFD$63

LOS ALIMENTOS COMO CAUSA DE ENFERMEDAD 135
ODWR[LQDSDUDOtWLFD363SRWHQFLDOPHQWHPRUWDO\ODVQHXURWR[LQDV

(NSP).
Un fenómeno parecido ocurre con el pescado de roca de los países
tropicales. Puede ocasionar un síndrome llamado ciguatera.
La intoxicación histamínicaSRUSHVFDGRVQRHVGHELGDDXQDWR[L-
na, sino a la degradación del aminoácido histidina hacia histamina,
por microbios, en casos de mala manipulación y conservación. Se
caracteriza por enrojecimiento facial, habones y prurito. No es una
forma de alergia sino solo una reacción ocasional.
Los moluscos y los peces de río, además, pueden acumular meta-
les pesados (plomo, mercurio) procedentes de los vertidos industria-
les a los ríos, o de los barcos. Se ha de insistir en el cumplimiento y
la mejora de la legislación sobre eliminación de residuos peligrosos.
2WUDVLQWR[LFDFLRQHVDOLPHQWDULDVSURFHGHQGHOXVRDEXVLYRRGH-
lictivo de sustancias prohibidas, generalmente para hacer pasar un
producto de baja calidad o no apto para el consumo, por otro de ma-
yor calidad y precio.
Un dramático ejemplo fue el síndrome del aceite tóxico, del que
hubo más de 20.000 afectados y unos 1.000 fallecimientos, ocasiona-
do por el desvío de aceite de colza desnaturalizado para uso industrial,
hacia el consumo humano. Se le añadieron anilinas y otras sustancias
para disimular el color.
2WURFDVRHVHOXVRGHDOFRKROPHWtOLFRWLHQHWR[LFLGDGRFXODU\
puede ocasionar la muerte) para adulterar bebidas alcohólicas.
Se ha dado la contaminación de huevos con dioxinas o sus precur-
sores, por utilizar en los piensos aceites industriales.
3DUDHOHQJRUGHGHOJDQDGRH[LVWHQVXVWDQFLDVSURKLELGDVORVDQD-
bolizantes, u otras no anabolizantes pero que igualmente producen
el engorde, como el clembuterol. Ocasiona cuadros de taquicardia y
H[FLWDFLyQDYHFHVJUDYHV2WUDVVXVWDQFLDVDFRQWURODUVRQORVanti-
bióticos, que se utilizan para favorecer el engorde de aves de corral,
cerdos y reses.
Se debe notar que algunos aditivos autorizados pueden producir
reacciones alérgicas en personas sensibilizadas. Por ejemplo, los co-
lorantes azoicos producen alergias o asma en las personas alérgicas a
la aspirina.
Merece mención aparte la contaminación con priones, unas par-
tículas sin vida, del pienso para uso en el ganado bovino, al que se

le añadían restos de despiece de mataderos, donde se recibían ove-

jas infectadas por el scrapie, una enfermedad causada por priones.
Los priones son los causantes de la enfermedad de las vacas locas, o
encefalopatía espongiforme bovina, que actualmente está en vías de
control.
En el hombre, estos priones pueden ocasionar una nueva variante
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, mortal, caracterizada por un
cuadro neurológico progresivo, de aparición años después de un alto
consumo de sesos y vísceras bovinas infectadas por los priones. Al
parecer, en el Reino Unido se usaban los sesos y la médula para la
producción de grasa animal, de uso en repostería. En las hamburgue-
sas, se picaban vísceras y sesos para darles una consistencia más agra-
dable al paladar y abaratar su producción. De esta enfermedad solo se
han conocido unas decenas de casos en todo el mundo.

Residuos: conceptos,
FODVL¿FDFLyQ\JHVWLyQ 19
Los residuos sanitarios
Esther Rodríguez Durán
El peligro radica en que nuestro poder para dañar o des-

truir el medio ambiente, o al prójimo, aumenta a mucha ma-
yor velocidad que nuestra sabiduría en el uso de ese poder.
STEPHEN HAWKING.
En los últimos tiempos, el deterioro progresivo del medio ambiente

es uno de los temas de mayor preocupación mundial. El desarrollo y
crecimiento económico y tecnológico de la sociedad han conllevado
XQLQFUHPHQWRH[SRQHQFLDOGHORVUHVLGXRVJHQHUDGRV
La disociación de la generación de residuos del crecimiento eco-
nómico es uno de los objetivos prioritarios establecidos por la Unión
Europea en política ambiental. Para el logro de este objetivo, la pre-
vención de residuos, seguida de su eliminación mediante reutiliza-
ción, reciclado y otras operaciones de recuperación de residuos, es
decir, la denominada “Jerarquía de Residuos”, se convierte en el prin-
cipio básico a seguir en materia de gestión.
La generación y gestión de los residuos constituye un problema
ambiental grave de las sociedades modernas. El abandono o la ges-
tión inadecuada de los residuos producen impactos notables en los
medios receptores y pueden provocar contaminación en el agua, en
el suelo, en el aire, contribuir al cambio climático y afectar a los eco-
sistemas y a la salud humana. Sin embargo, cuando los residuos se
gestionan de forma adecuada se convierten en recursos que contribu-
yen al ahorro de materias primas, a la conservación de los recursos
naturales, del clima y al desarrollo sostenible.
137

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS
Se entiende por residuo cualquier sustancia u objeto que su poseedor

deseche o tenga la intención o la obligación de desechar.
/D GH¿QLFLyQ DQWHULRU LPSOLFD SRU WDQWR TXH ORV GHQRPLQDGRV
“subproductos”, es decir, las sustancias u objetos resultantes de un
SURFHVRGHSURGXFFLyQFX\D¿QDOLGDGQRVHDODGHSURGXFLUORVQRVH
considerarán residuos si se usan posteriormente.
Un ejemplo son los subproductos que se generan al producir el
azúcar, la malta o el almidón que son utilizados como piensos direc-
tamente por los agricultores o por la industria de piensos compuestos.
A la hora de hablar de residuos generados por cualquier actividad
es imprescindible diferenciar entre:
5
HVLGXRVGRPpVWLFRVDTXHOORVTXHVHJHQHUDQHQORVKRJDUHV
como consecuencia de las actividades domésticas. Se incluyen
también los similares a los anteriores generados en servicios e
industrias.
5HVLGXRVFRPHUFLDOHVUHVLGXRVJHQHUDGRVSRUODDFWLYLGDGSUR-
pia del comercio al por mayor y al por menor, de los servicios
GHUHVWDXUDFLyQ\EDUHVGHODVR¿FLQDV\GHORVPHUFDGRVDVt
como el resto de servicios.
5HVLGXRVLQGXVWULDOHVUHVLGXRVUHVXOWDQWHVGHORVSURFHVRVGH
fabricación, de transformación, de utilización, de consumo, de lim-
pieza o de mantenimiento generados por la actividad industrial.
5HVLGXRV SHOLJURVRV UHVLGXRV TXH SUHVHQWDQ XQD R YDULDV
características que los convierten en peligrosos. De esta for-
ma, podemos encontrar sustancias u objetos que cuando se
FRQYLHUWDQ HQ UHVLGXRV VHUiQ SHOLJURVRV SRU VHU H[SORVLYRV
FRPEXUHQWHVH[WUHPDGDPHQWHLQÀDPDEOHVLUULWDQWHVVHQVLEL-
OL]DQWHVFDUFLQRJpQLFRVPXWDJpQLFRVWy[LFRVSDUDODUHSUR-
ducción o peligrosos para el medio ambiente.
LOS RESIDUOS SANITARIOS
Hasta hace poco, hablar de gestión ambiental en los centros sanita-

rios suponía hablar de cuestiones completamente ajenas a la gestión

RESIDUOS: CONCEPTOS, CLASIFICACIÓN Y GESTIÓN. LOS RESIDUOS SANITARIOS 139
propia del centro, sin embargo, en los últimos años la situación ha ido
cambiando. El aumento de los requisitos legales aplicables en materia
ambiental, especialmente en materia de gestión de residuos, el control
de los costes y la concienciación general de trabajadores y pacientes
sobre las cuestiones ambientales han llevado a desarrollar líneas de
WUDEDMRHVSHFt¿FDVHQPDWHULDDPELHQWDOGHQWURGHORVFHQWURVVDQL-
tarios.
El desarrollo de la actividad sanitaria implica una serie de impac-
tos ambientales entre los que destaca la generación de residuos. La
importancia de este impacto, debido al volumen, peligrosidad, he-
terogeneidad y número de agentes implicados en su manipulación,
conlleva que el sector sanitario no pueda ignorar la necesidad de ges-
tionarlos adecuadamente así como de desarrollar planes que permitan
minimizar la cantidad que se genera.
Aunque el interés sanitario y ambiental de los residuos sanitarios
no es nuevo, fue a partir de los años 80 y, especialmente, tras la apa-
ULFLyQGHO6,'$6tQGURPHGH,QPXQRGH¿FLHQFLD$GTXLULGDFXDQGR
el tema de los residuos generados por los hospitales comenzó a ser
percibido como un problema potencial para la salud pública.
En la década de los 90 el mayor conocimiento del SIDA, sus for-
mas de transmisión, riesgos reales y percibidos y los elevados costes
derivados de gestionar los residuos sanitarios supusieron el paso de
una gestión clásica a una gestión avanzada.
El primer modelo de gestión se basaba en el principio de que cual-
quier residuo que hubiera estado en contacto con un paciente, o
contaminado con líquidos biológicos, era potencialmente infeccio-
so y por tanto, debía eliminarse de forma distinta a los residuos do-
mésticos. Por el contrario, en el modelo de gestión avanzada, modelo
que se aplica actualmente, se incorporaba un planteamiento riesgo-
coste asociado con la gestión de residuos sanitarios y se perseguía
la distinción clara entre riesgo percibido y riesgo real. El objetivo
era conseguir una gestión que no se basara en elementos emotivos o
SVLFROyJLFRVVLQRTXHWXYLHUDQXQDFRKHUHQFLDFLHQWt¿FDGHDFXHUGR
con los conocimientos disponibles, aunque sin dejar de lado las con-
sideraciones operativas y de tipo ético-estético.
En los últimos años se ha detectado un importante aumento de los
residuos sanitarios generados como consecuencia del incremento de

la actividad sanitaria, el incremento del material médico desechable

utilizado, etc.
Los productos utilizados en los tratamientos y procedimientos mé-
dicos actuales son cada vez más variados y complejos. Esta situación
conlleva la generación de una amplia gama de residuos que se van a
caracterizar por su heterogeneidad e incluso, en algunos casos, por su
peligrosidad.
6LWXDFLyQDFWXDO\FODVL¿FDFLyQ
Para poder conocer la situación en la que se encuentra la gestión de

los residuos generados como consecuencia de la actividad sanitaria es
LPSRUWDQWHDFODUDUTXHHQ(VSDxDQRH[LVWHOHJLVODFLyQQDFLRQDOHVSH-
Ft¿FDHQPDWHULDGHUHVLGXRVVDQLWDULRV\TXHKDQVLGRODPD\RUtDGH
las comunidades autónomas las que, en ejecución de sus competen-
FLDVKDQSXEOLFDGRGHVDUUROORVQRUPDWLYRVHVSHFt¿FRVSDUDHVWHWLSR
de residuos. Esta situación implica que no siempre la terminología
para referirse a estos residuos sea la misma a lo largo del territorio
nacional. La nomenclatura más aceptada es:
Clase I o Residuos Generales: residuos sin ningún tipo de contamina-

FLyQHVSHFt¿FDTXHQRSUHVHQWDQULHVJRGHLQIHFFLyQQLHQHOLQWHULRU
QL HQ HO H[WHULRU GH ORV FHQWURV VDQLWDULRV (Q HVWD FODVH VH LQFOX\HQ
también los denominados residuos domésticos y residuos comerciales.
Clase II o Residuos Biosanitarios asimilables a Urbanos: residuos

propios de la actividad sanitaria pero no presentan riesgo de infección.
,QFOX\HUHVLGXRVWDOHVFRPR¿OWURVGHGLiOLVLVWXEXODGXUDVVRQGDV
vendajes, gasas, guantes y otros desechables quirúrgicos, bolsas de
sangre vacías, y, en general, todo material en contacto con líquidos
biológicos o en contacto con los pacientes cuyo riesgo de infección
está limitado al interior de los centros sanitarios.
Clase III o Residuos Biosanitarios Especiales: residuos caracteriza-

dos por su riesgo de infección.
Sería el caso de todos los objetos punzantes biocontaminados, por
poner un ejemplo, o el de los cultivos infecciosos.

RESIDUOS: CONCEPTOS, CLASIFICACIÓN Y GESTIÓN. LOS RESIDUOS SANITARIOS 141
Clase IV, constituida por cadáveres y restos humanos de entidad su-

¿FLHQWH
Clase V o Residuos Químicos: residuos caracterizados como peligro-

sos por su contaminación química.
Clase VI o Residuos Citotóxicos: residuos compuestos por restos de

PHGLFDPHQWRV FLWRWy[LFRV \ WRGR PDWHULDO TXH KD\D HVWDGR HQ FRQ-
tacto con ellos, que presentan riesgos carcinogénicos, mutagénicos o
WHUDWRJpQLFRVWDQWRHQHOLQWHULRUFRPRHQHOH[WHULRUGHORVFHQWURV
sanitarios.
Clase VII o Residuos Radioactivos: residuos contaminados por sus-

WDQFLDV UDGLRDFWLYDV FX\D HOLPLQDFLyQ HV FRPSHWHQFLD H[FOXVLYD GH
la Empresa Nacional de Residuos Radiactivos, Sociedad Anónima
(ENRESA).
BIBLIOGRAFÍA
Ley 22/2011, de 28 de julio, de residuos y suelos contaminados. BOE de 29

de julio de 2011, núm. 181.
Orden MAM/304/2002, de 8 de febrero, por la que se publican las operacio-
nes de valorización y eliminación y la lista europea de residuos. BOE de
19 de febrero de 2002, núm. 43.
5HDO'HFUHWRGHGHMXQLRSRUHOTXHVHPRGL¿FDHO5HJODPHQWR
para la Ejecución de la Ley 20/1986, de 14 de mayo, Básica de Residuos
7y[LFRV\3HOLJURVRVDSUREDGRPHGLDQWH5HDO'HFUHWRGH
de julio. BOE de 5 de julio de 1997, núm. 160.
Real Decreto 833/1988, de 20 de julio, por la que se aprueba el Reglamento
SDUDODHMHFXFLyQGHOD/H\%iVLFDGH5HVLGXRV7y[LFRV\3HOL-
grosos. BOE de 30 de julio de 1988, núm. 182.

Accidentes
20
Sin perder de vista los raudos coches disparados contra
mí como balas monstruosas, evocaba el seguro pasillo de mi
casa, maldecía el afán de aventuras que me había impulsado
a salir de mi hogar para trabajar aquel día...
WENCESLAO FERNÁNDEZ-FLÓREZ
El hombre que compró un automóvil
Los accidentes son sucesos eventuales o acciones de las que involun-

tariamente resultan daños para las personas o las cosas.
En España, las lesiones, traumatismos y envenenamientos causaron,
en 2009, 10.165 muertes, el 2,64% del total, 21,7 muertes por cada
100.000 habitantes.
/DGLIHUHQFLDHQWUHVH[RVHVJUDQGHVLHQGRODLQFLGHQFLDDSUR[L-
madamente triple en varones que en mujeres.
ACCIDENTES DE TRÁFICO
3DUD HO FDVR FRQFUHWR GH ORV DFFLGHQWHV GH WUi¿FR WDPELpQ DIHFWDQ
más a varones y a los jóvenes, junto con los ancianos, que son los gru-
SRVGHPD\RUULHVJR)LJXUD6XLPSDFWRHVPi[LPRHQWUHORV
15-24 años, por lo que generan una enorme pérdida de APVP (años
potenciales de vida perdidos). Los accidentes son la primera causa
de APVP, superando al cáncer, las cardiopatías o las enfermedades
infecciosas.
143

Figura 20.1. 0RUWDOLGDGSRUHGDGHVGHELGDDDFFLGHQWHVGHWUi¿FR7RPDGD

GH&DWKHULQH3pUH]'LUHFFLyQ*HQHUDOGH7Ui¿FR
3RUFDGDFDVRGHIDOOHFLPLHQWRHQDFFLGHQWHVGHWUi¿FRVHHVWLPD
que hay dos casos con secuelas graves, con daño irreversible como
lesiones medulares.
Se produjeron en España 5.751 muertes por esta causa en el año
1995, mientras que en 2009 fueron 2.588, por tanto se han reduci-
do a menos de la mitad en algo más de una década, gracias a las
medidas de vigilancia de las infracciones, mediante el carnet por
SXQWRVHVHQFLDOPHQWH$SUR[LPDGDPHQWHPXHUHQWUHVYDURQHVSRU
cada mujer.

ACCIDENTES 145
Factores de riesgo
Alcohol*UDQSDUWHGHORVDFFLGHQWHVGHWUi¿FRVHSURGXFHQSRUTXH
alguno de los conductores, ocupantes o peatones está bajo los efectos
de bebidas alcohólicas. El nivel legal de alcoholemia permitido no es
inocuo pues se sabe que cantidades mínimas de alcohol ya producen
deterioro de la capacidad de reacción. El alimento retrasa la absor-
ción, pero ésta es completa igualmente. El café u otros estimulantes
disminuyen la somnolencia pero no rebajan la alcoholemia ni impi-
den los accidentes asociados.
Medicamentos. Numerosos medicamentos (antihistamínicos para la

rinitis o el asma, tranquilizantes, antibióticos) pueden alterar la capa-
cidad de conducción de máquinas y automóviles. Esta información
suele estar presente en el prospecto del fármaco.
Drogas ilegales. Gran cantidad de accidentes están relacionados con

el consumo de drogas como cannabis, cocaína, o drogas de síntesis.
Su detección en una persona que ha sufrido un accidente puede tener
implicaciones legales de importancia.
Infracciones. Las infracciones sobre el reglamento de la circulación, es-

SHFLDOPHQWHHOH[FHVRGHYHORFLGDG\ODIDOWDGHXVRGHOFLQWXUyQRFDV-
FRH[SOLFDQPXFKRVDFFLGHQWHV\VREUHWRGRVXDOWDPRUWDOLGDGSXHVWR
que la seguridad pasiva del vehículo está validada en bancos de prueba
a velocidades relativamente bajas (del orden de 40-60 Km/h). El uso
del teléfono móvil es un factor de riesgo para el accidente.
Edad/RVDFFLGHQWHVVHFRQFHQWUDQHQMyYHQHVFRQSRFDH[SHULHQFLD
al volante. Parece que hay un repunte en personas ancianas que pue-
GHQ WHQHU Gp¿FLWV VHQVRULDOHV R GHPHQFLDV LQFLSLHQWHV \ FRQWLQ~DQ
conduciendo.
Kilómetros conducidos /D H[SRVLFLyQ DO WUi¿FR URGDGR HV LPSUHV-

FLQGLEOHSDUDHODFFLGHQWHGHWUi¿FRSRUORTXHFRQGXFLUPiVWLHPSR
incrementa las oportunidades de verse involucrado en un accidente.

Estado mecánico del vehículo. Es relativamente poco importante,

VDOYR HQ OR TXH VH UH¿HUH D HVWDGR GH DPRUWLJXDGRUHV FXELHUWDV GH
neumáticos y frenos.
Estado de la vía. Las condiciones climatológicas y el estado de la

FDUUHWHUDLQÀX\HQSHURQRVRQSRUVtVRODVODVFDXVDVVLQRTXHVXHOHQ
colaborar, como un factor de riesgo adicional. De hecho, al mejorar
nuestra red viaria, también ha aumentado nuestra siniestralidad.
Cansancio y somnolencia. Son una causa importante de accidentes

DSDUHQWHPHQWHLQH[SOLFDEOHV\PX\JUDYHVHQWUHFRQGXFWRUHVH[SHUL-
mentados. Suelen asociarse a la falta de descanso o bien a una enfer-
medad recientemente descrita llamada síndrome de apnea del sueño
con hipersomnia diurna, que debe ser valorada por un neumólogo,
QHXUR¿VLyORJRXRWURHVSHFLDOLVWDPpGLFR
ACCIDENTES LABORALES
Nuestro país es uno de los primeros en Europa en cuanto a incidencia

y mortalidad por accidentes de trabajo.
La mortalidad se concentra en el sector de la construcción, pero el
sector sanitario es un importante foco de accidentes potencialmente muy
graves (punciones con agujas contaminadas con sangre, principalmente).
Es llamativo que nuestro país sea, sin embargo, de los que menos
enfermedades profesionales declara, de nuestro entorno. Ello es de-
bido a una cierta restricción legal, que hace que no tengan conside-
UDFLyQGHHQIHUPHGDGSURIHVLRQDOPiVTXHODVOLVWDGDVHQORVWH[WRV
legislativos correspondientes y que para su reconocimiento haya que
reunir una serie de requisitos, médicos y administrativos.
ACCIDENTES DOMÉSTICOS E INFANTILES
La sofocación en los recién nacidos (RN), con una incidencia y mor-

talidad de 0,3/1.000 nacidos, es una causa relativamente frecuente de
mortalidad infantil. Hay que evitar dormir con los RN y procurar que

ACCIDENTES 147
HO OHFKR VHD ¿UPH DVt FRPR IDYRUHFHU HO HUXFWR WUDV ODV WRPDV GHO
pecho o biberón.
Sumersión: todos los años se producen casos de ahogamiento en las

épocas veraniegas. Se debe realizar una reanimación cardiopulmonar
siempre al ahogado, que, si ha estado en hipotermia, puede recuperar
mejor las funciones vitales.
Quemaduras, envenenamientos: frecuentes en la cocina, en el ámbito

doméstico. Atención especial merecen los medicamentos (los com-
primidos de hierro y los analgésicos, entre otros), los productos de
limpieza (clorados) y los anticongelantes de los coches (contienen
etilenglicol).
El monóxido de carbonoHVPX\Wy[LFRORHPLWHQWRGRVORVPRWRUHV
GHH[SORVLyQ\ODVFRPEXVWLRQHVGHFXDOTXLHUWLSR
Armas de fuego: importantes en España en la caza. En EE UU son

frecuentes las agresiones, autolesiones y los accidentes infantiles con
armas de fuego.
Caídas: muy importantes como causas de fractura pélvica y de muñe-

ca en mujeres ancianas. Se previenen incrementando la masa ósea en
las jóvenes con el ejercicio físico, una dieta rica en calcio, no fumar; y
evitando la pérdida ósea en la mujer adulta-anciana, con suplementos
de calcio oral y la ¿VLRWHUDSLD.
Se pueden evitar las caídas y sus consecuencias con suelos elásticos
de goma, y el almohadillado protector en el trocánter mayor es otra
medida adicional que puede prevenir las fracturas de cuello de fémur.

IV
HÁBITOS DE RIESGO
PARA LA SALUD

Tabaco
Ildefonso González Solana
21
Sorprendente hallazgo de los tizones
que los indígenas encendían por una parte
y por la otra chupaban el humo que de ellos sale.
FRAY BARTOLOMÉ DE LAS CASAS
Historia de las Indias
El tabaco procede de un planta (Nicotiana tabacum) originaria de

América, con alto contenido de un alcaloide (nicotina) que tiene efec-
tos cardiovasculares y sobre el sistema nervioso, y que es responsable
de la adicción que produce.
Fueron los españoles los primeros en descubrir la planta del ta-
baco e introducirla en Europa, lo que fue condenado por la Inqui-
sición ya que: “solo Satanás puede conferir al hombre la facultad
GHH[SXOVDUKXPRSRUODERFD´(VDTXtGRQGHVHLQLFLDQKLVWyULFD-
mente las primeras posturas en contra del tabaco incluyendo penas
GHH[FRPXQLyQSDUDORVIXPDGRUHV(VWDVLWXDFLyQVHFRQWUDGHFtD
con algunas actitudes de la época que defendían sus efectos medi-
cinales.
Durante siglos, el tabaco pasó a ser aceptado por las cortes euro-
SHDVVLHQGRODQREOH]DODSULQFLSDOLPSXOVRUDGHVXH[SDQVLyQ
Hasta principios del siglo XX la producción era muy limitada
constituyendo el hábito de fumar más un rito social que una depen-
dencia. Posteriormente, la industrialización de su fabricación ha lle-
vado a un uso universal.
151

¿POR QUÉ ES NOCIVO EL TABACO?
De sus diferentes formas (pipa, puro, cigarrillo), el producto más uti-

lizado es el cigarrillo. En este, la parte incandescente alcanza tem-
peraturas cercanas a los 1.000 0 C. Con ello se producen complejas
reacciones que generan cerca de 5.000 productos químicos, de los
cuales al menos 40 son cancerígenos. Además, los fabricantes indi-
vidualizan sus cigarrillos añadiendo sustancias que completan sabor
del tabaco. Algunas de estas, como el etilen glycol empleado como
anticongelante o el polonio 210 que puede irradiar los pulmones, han
VLGRLGHQWL¿FDGDVHQVXFRPSRVLFLyQ
La nicotina es la sustancia que produce la adicción, incluso se han
añadido derivados del amoniaco para favorecer su absorción y por
tanto su dependencia.
Estos hechos indican que la manipulación del cigarrillo lo ha con-
vertido en una “droga de diseño” que poco tiene que ver con la planta
original venida de América.
CLÍNICA
El consumo de tabaco tiene importantes repercusiones para la salud.

En la práctica casi todos los aparatos y sistemas se ven afectados.
Favorece diferentes tipos de cáncer: pulmón, piel, páncreas, útero. Se
relaciona también con la aparición de cataratas, envejecimiento de la
SLHOHQ¿VHPDRVWHRSRURVLV~OFHUDJiVWULFDFDUGLRSDWtDV\DFFLGHQWHV
cerebrovasculares, además de un número importante de enfermeda-
des en las que empeora la calidad de vida.
EPIDEMIOLOGÍA
Según la OMS, un tercio de la población mundial de más de 15 años

IXPDSRUORTXHVHSXHGHFDOFXODUTXHH[LVWHQHQHOPXQGRPiVGH
1.100 millones de fumadores.
En España entre los años 1978 y 2006 ha ido disminuyendo el nú-
mero de fumadores desde el 40,1% al 29,5% de la población. Esta dis-
minución ha sido fundamentalmente en hombres (64,7% al 35,3%),

TABACO 153
mientras que en mujeres ha aumentado (del 16,1% al 23,8%), siendo

actualmente las adolescentes y las mujeres jóvenes la población más
preocupante con cifras de prevalencia mayores que los jóvenes de su
edad.
En España, los datos, referidos a 2006, dejan un rastro de 53.155
muertes atribuibles al humo del cigarrillo. El 88,7% de los falleci-
mientos se produjo en varones y el 11,3%, en mujeres.
El tabaco no solo afecta directamente a los fumadores. En España,
cada día fallecen prematuramente siete fumadores pasivos por culpa
del tabaco. Habría que informar a los fumadores, entre otras cosas de
que sus propios hijos pequeños tienen un 30% más de probabilidades
de tener problemas de asma que el resto de la población infantil.
Los menores entre 12 y 17 años que fuman consumen también
otras drogas con una frecuencia mayor que los menores que no fu-
man. Por eso es muy importante evitar por todos los medios el consu-
mo o, al menos, retrasar el inicio hasta la mayoría de edad en que sean
menos vulnerables a la publicidad agresiva de las grandes marcas.
LEGISLACIÓN
El Parlamento Europeo ha pedido recientemente que todos los países

SURKtEDQIXPDUHQORVHVSDFLRVS~EOLFRVVLQH[FHSFLRQHVQLDPELJH-
dades, incluidos bares, restaurantes, cafeterías, bingos y discotecas.
Para 2030 podría ser la primera causa de muerte en todo el planeta,
SRUGHODQWHGHORVDFFLGHQWHVGHWUi¿FR\HOVLGDVHJ~QSURQyVWLFRVGH
la OMS. Por este motivo, este organismo mundial está promoviendo
el Convenio Marco Internacional para el control de la epidemia de
tabaquismo en todo el mundo. A fecha de hoy, 148 países de todo
HO PXQGR TXH UHSUHVHQWDQ DO GH OD SREODFLyQ OR KDQ ¿UPDGR
\UDWL¿FDGR(VWH&RQYHQLRSUHWHQGHDSR\DUDORVOHJLVODGRUHVHQHO
establecimiento de medidas para reducir el consumo de tabaco.
En España, la Ley de 21 de diciembre de 2010 tiene los siguientes
objetivos:
*
DUDQWL]DU\DPSOLDUORVHVSDFLRVOLEUHVGHKXPRHQORVOXJDUHV
cerrados de uso público.

3 URWHJHUODVDOXGGHORVWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRVDODFRQWDPLQD-
ción del humo ambiental de tabaco en sus lugares de trabajo,
fundamentalmente la hostelería.
3URWHJHUODVDOXGGHORVFOLHQWHVTXHXWLOL]DQORVHVWDEOHFLPLHQ-
tos de hostelería y dejar de asociar los espacios de ocio y esta-
blecimientos de hostelería con el hábito de fumar.
&RQWULEXLUDUHGXFLUODSUHYDOHQFLDGHWDEDTXLVPRHQODSREOD-
ción general y especialmente en la juvenil.
COSTES ECONÓMICOS
Un informe elaborado por economistas estudió los costes del tabaco

con las siguientes cifras. Costes sanitarios directos: 6.870 millones
de euros (solo por cinco enfermedades). Pérdida de productividad:
6.000 millones. Absentismo laboral: 262 millones. Costes adicionales
de limpieza y conservación: 1.579 millones. En total 14.711 millones
de euros anuales. Como la suma de los ingresos estatales por impues-
tos especiales alcanzó los 7.200 millones, observamos que gran parte
de los costes del tabaco los asume toda la sociedad incluidos los no
fumadores.
CONSEJOS PARA DEJAR EL HÁBITO DE FUMAR
Dejar de fumar es posible y una de las decisiones más importantes

que individualmente se pueden tomar para mejorar la salud.
$XQTXHH[LVWHQGLIHUHQWHVIiUPDFRV\D\XGDVH[WHUQDVODSULQFLSDO
UD]yQUHFRQRFLGDSDUDHOp[LWRHQHODEDQGRQRGHOWDEDFRHVOD¿UPH
motivación personal.
Una de las recomendaciones a tener en cuenta cuando se toma esta
decisión es diseñar y asumir el propio plan para dejarlo. Dentro de
este es fundamental decidir dos o tres semanas antes una fecha. Es
importante buscar apoyo de familiares cercanos, amigos y sobre todo
aquellos que hayan conseguido dejar de fumar.

TABACO 155
También es importante consultar con un profesional sanitario. Él

podrá aconsejar y ayudar en los medios para dejar de fumar, además
de ser un fuerte apoyo y refuerzo de la motivación.
Es fundamental la abstinencia total (un solo cigarrillo puede ha-
cer volver a caer en este hábito). También es importante analizar los
intentos previos de dejar de fumar y retirar del entorno los productos
relacionados con el tabaco como ceniceros, cerillas, etc. Hay situa-
ciones rutinarias como las relacionadas con la comida o el alcohol en
las que se asocia el tabaco y donde se debe estar alerta para evitar la
recaída.
El deseo urgente de fumar disminuye a partir de la segunda o terce-
ra semana de abstinencia. A partir del primer mes, es cada vez menos
intenso y su aparición se vuelve más esporádica.
(VLPSRUWDQWHFRQRFHUTXHORVEHQH¿FLRVSDUDODVDOXGHPSLH]DQ
en el momento que deja de fumar. Desde la tos, ronquera, incapacidad
para percibir sabores en las primeras horas hasta una drástica reduc-
ción del riesgo de cardiopatía coronaria y cáncer de pulmón en los
años siguientes.
BIBLIOGRAFÍA
&RPLWpGH([SHUWRVGHOD206/XFKDFRQWUDHOWDEDTXLVPRHSLGpPLFR6HULH
de informes técnicos, nº 636. OMS. Ginebra, 1979.
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Libro Blanco sobre el
Tabaquismo en España. Barcelona. Glosa Ediciones. 1998.
2¿FLQD5HJLRQDO(XURSHDGHOD2066HSXHGHORJUDUXQD(XURSDOLEUHGH
tabaco. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1992.
Pardell Alenta, H.; Saltó, E.; Sallersas, LL. Manual de diagnóstico y trata-
miento del tabaquismo. Madrid: Médica Panamericana, 1996.
Salvador, T. Guía práctica para dejar de fumar. Madrid. Ministerio de Sani-
dad y Consumo. 1990.

Alcohol
22
(QWUHODVÀRUHVXQYDVRGHYLQR
Bebo solo, sin un amigo.
Levantando mi copa, invito al claro de Luna.
He aquí mi sombra frente a mí: somos tres.
La Luna, ¡ay!, no sabe beber,
y la sombra en vano me sigue.
LI PO, SIGLO VIII
En: Todos los espejos, Baltasar Porcel.
El uso de las bebidas alcohólicas se remonta a la antigüedad, desde

los primeros pueblos agrícolas, que conocieron la fermentación de los
zumos azucarados de frutas, especialmente la uva, la manzana o los
cereales. En Grecia y Roma el consumo de vino era habitual.
La aparición de la destilación en la Edad Media (en el siglo VII
los árabes descubren el alambique), consiguió concentraciones mu-
cho más altas de alcohol, a partir de estas bebidas de baja graduación.
METABOLISMO Y ACCIÓN
El alcohol, tras la ingesta, es metabolizado por el hígado gracias a una

enzima que contiene cinc (la alcohol deshidrogenasa, ADH) que lo
FRQYLHUWHR[LGDHQXQDOGHKtGRHODFHWDOGHKtGR
El acetaldehído se metaboliza a su vez a ácido acético (otra nueva
R[LGDFLyQSURGXFLHQGRHQHUJtDRiFLGRVJUDVRV
CH3-CH2-OH -> CH3-CHO -> CH3-COOH -> CO2 + H20 + energía

o bien,
157

CH3-CH2-OH -> CH3-CHO -> CH3-COOH -> CH3-CH2-....(n)....-COOH

(ácido graso)
En promedio, se metabolizan 10 ml (8 gr) de alcohol por hora,

DXQTXHHVWRHVYDULDEOHHQWUHSHUVRQDVLQÀX\HHOSHVR\HOWDPDxR
GHOKtJDGR\WDPELpQHQWUHVH[RVSRUHOGp¿FLWSDUFLDOGH$'+GHOD
mujer, y esto es así solamente durante las primeras horas.
El alcohol es un vasodilatador y actúa sobre el centro regulador
GHODWHPSHUDWXUDGHSULPLpQGROR0XFKDVPXHUWHVSRULQWR[LFDFLyQ
etílica aguda se producen por hipotermia, traumatismos (caídas) e hi-
poglucemia, incluso 24 horas después de la ingesta, y por bronconeu-
monía.
El alcohol es una sustancia depresora del SNC que actúa activan-
do o potenciando el GABA (ácido gammaaminobutírico), el principal
neurotransmisor inhibidor; por tanto, su principal efecto a nivel de
SNC es sedante, aunque tenga un efecto psicológico euforizante, ini-
cialmente.
El síndrome de abstinencia agudo se llama delirium tremens, cua-
dro aparatoso en el que predominan las alucinaciones visuales y tác-
tiles. Se produce tras la ingesta alta durante días o semanas, al bajar
la dosis de alcohol, aunque puede suceder también sin suspender las
tomas.
Las manifestaciones crónicas neurológicas del alcoholismo inclu-
yen el síndrome de Wernicke-KorsakoffTXHVHGHEHDXQDGH¿FLHQ-
cia de vitamina B1 (tiamina) y se comporta como una demencia, y
la alucinosis alcohólica, cuadro neuropsiquiátrico caracterizado por
alucinaciones auditivas e ideas paranoides.
ABUSO DEL ALCOHOL
6H KDEOD GH DOFRKROLVPR FXDQGR H[LVWH XQ VtQGURPH GH GHSHQGHQ-
cia del alcohol, pero el consumo abusivo de bebidas alcohólicas, sin
aparentemente ningún grado de dependencia, es la causa de acciden-
WHVGHWUi¿FRDFFLGHQWHVODERUDOHVSUREOHPDVGHUHODFLyQFRQGXFWD
agresiva, hepatopatía crónica, pancreatitis, hipertensión, cardiopatía,

ALCOHOL 159
impotencia, demencia, cáncer de boca y esófago, o efectos sobre el

feto (síndrome de alcohol fetal).
$FWXDOPHQWHVHSUH¿HUHODWHUPLQRORJtDsíndrome de dependencia
alcohólica al término alcoholismo, pero son equivalentes. Es caracte-
rística la negaciónGHOKiELWRRGHOFRQVXPRSURORQJDGR\H[FHVLYR
así como los problemas de relación familiar y laboral.
(OFRQVXPRUHJXODUGHDOFRKROSURGXFHXQDGHSHQGHQFLD¿VLROy-
gica, tolerancia y un síndrome de abstinencia por deprivación. Sin
embargo, un paciente puede no haber presentado nunca síntomas de
abstinencia y reunir criterios de abuso de alcohol.
Un nivel de alcoholemia de 0,5 g/l (50 mg/100 ml) produce ya
SHUWXUEDFLRQHVGHODFRQGXFWDFRQULHVJRGHDFFLGHQWHGHWUi¿FRSRU
lo que este es el nivel legal permisible para el conductor normal, ac-
tualmente, en España.
&DVL WRGDV ODV EHELGDV DSRUWDQ DSUR[LPDGDPHQWH JUDPRV
de alcohol, porque aunque varía la graduación (de 3-8º de la sidra,
4-9 de la cerveza, 12 del vino, 15-20 del cava a 45-65 de los licores),
también varía el volumen de la toma.
/DJUDGXDFLyQVHUH¿HUHDOGHYROXPHQTXHHQSHVRHVDSUR[L-
madamente un 80% del volumen del alcohol. Una bebida eleva la
alcoholemia a 0,3-0,4 g/l.
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN
El consumo de bebidas alcohólicas constituye un enorme problema

de salud pública en la mayoría de los países desarrollados. En EE UU,
HODOFRKROVHUHODFLRQDFRQODPLWDGGHORVDFFLGHQWHVGHWUi¿FR\GH
los homicidios.
La esperanza de vida del alcohólico está acortada una media de 15
años, debido al aumento de riesgo de muerte por cáncer, cardiopatías,
accidentes o suicidio.
El consumo per cápita en España era en 2006 de 10 l/año de alco-
hol puro, ligeramente por debajo de la media europea, de 11 l/año. La
edad de inicio en el consumo es en España, en promedio, a los 13,7
años.

El consumo de 100 ml/día implica un alto riesgo de accidente,

enfermedad y muerte. Un consumo de 40 gr/día (50 ml) es ya clara-
PHQWHH[FHVLYR\SHUMXGLFLDOSDUDODVDOXG
El alcohol está presente en el 50% de las muertes por accidentes de
WUi¿FR\HOGHORVYDURQHV\HOGHODVPXMHUHVGHVDUUROODQ
algún problema de salud persistente relacionado con el alcohol.
La tasa de mortalidad por enfermedades o accidentes relacionados
FRQHODOFRKROHVDSUR[LPDGDPHQWHHOWULSOHHQKRPEUHVTXHHQPX-
jeres.
El patrón de consumo actual de las mujeres es muy parecido al de
ORVYDURQHVFRQFRQVXPRH[FHVLYRGH¿QGHVHPDQD$OSDUHFHUVH
está perdiendo el tipo de bebedor moderado y social, que no se em-
briaga y no abusa en el consumo diario. Según la Encuesta Domicilia-
ria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES), en 2009 el 14,9%
de la población de 15 a 64 años realizó una ingesta de cinco o más
bebidas alcohólicas seguidas en el plazo de dos horas (cuatro bebidas
para las mujeres) en los últimos 30 días, lo que se conoce como binge
drinking. Esta conducta se asocia con morbilidad y accidentes, y se da
también con cifras similares en Alemania o Reino Unido, por poner
algún ejemplo.
La prohibición no es la mejor estrategia preventiva, ni la educa-
FLyQHVVX¿FLHQWHSRUVtVROD
Se ha limitado la publicidad, y la edad legal de consumo se sitúa
en los 18 años. Elevar los precios con impuestos y generar un clima
de desaprobación social mediante campañas de información/persua-
sión, especialmente entre los más jóvenes, además de proporcionar
alternativas de ocio en las que el alcohol no sea el protagonista ni la
base de lo lúdico, son otras estrategias preventivas.
Tienen mucha importancia la conducta de los jóvenes que resultan
ser modelos para otros jóvenes: los líderes del grupo social, los can-
tantes, deportistas, etc.
+D\TXHUHFRUGDUTXHHQQXHVWURSDtV\HQRWURVGHOD8(H[LVWH
un clima de tolerancia social que favorece el inicio precoz del con-
VXPRHODEXVRGH¿QGHVHPDQDRHQODV¿HVWDV\HOXVRLQPRGHUDGR
diario, que sin llegar al rango de adicción, conlleva importantes ries-
gos para la salud.

ALCOHOL 161
$GHPiVH[LVWHQSRGHURVRVLQWHUHVHVHFRQyPLFRVHQWUHWDEDFR\
alcohol en España se gasta tanto dinero como en calefacción y alum-
brado, y más que en frutas y verduras.
Será preciso invertir recursos en prevención en un amplio número
de frentes, como la escuela, la universidad, la sanidad, los medios de
comunicación y a nivel municipal, para convertir el consumo de bebi-
das alcohólicas en una conducta saludable.
BIBLIOGRAFÍA
Recomendación del Consejo de la Unión Europea 5 de junio de 2001 sobre el

consumo de alcohol por parte de los jóvenes y, en particular, de los niños y
adolescentes (2001/458/CE). Disponible en: http://www.msc.es/ciudada-
nos/proteccionSalud/adolescencia/docs/recomendacionConsejo.pdf
Indicadores de salud pública en la Unión Europea. Disponible en: http://
HFHXURSDHXKHDOWKLQGLFDWRUVHFKLOLVWLQGH[BHQKWP"HFKLVXE HFKLB

Drogas ilegales
23
Los mercaderes podían comprar más cosas que podían vender,
y siguieron pagándose, por lo general, con monedas de plata,
hasta que los mercaderes ingleses hallaron un mercado para
el opio. Este artículo provocó una rápida inversión de la
balanza comercial. Los chinos empezaron a consumir tanto
opio que pronto las naves extranjeras, en vez de traer plata
a China, se llevaron cargamentos de ésta.
OWEN Y ELEANOR LATTIMORE
Breve historia de China.
El consumo de algunas sustancias, con carácter ritual y nunca in-

discriminado, ha sido frecuente desde la antigüedad. En cambio, el
abuso es un fenómeno raro entre culturas poco desarrolladas, porque
para abandonarse a un consumo abusivo se precisa un soporte social,
aunque sea mínimo, del cual satisfacer las necesidades básicas de nu-
trición y vivienda.
Entre los pueblos de cazadores-recolectores un uso abusivo de
FXDOTXLHUVXVWDQFLDVLJQL¿FDUtDODPXHUWH\HQWUHORVSXHEORVDJUtFR-
ODVFRQIXHUWHVUHODFLRQHVVRFLDOHVHODEXVRVLJQL¿FDUtDODH[FOXVLyQ
el castigo y la muerte.
Drogas psicoactivas son las sustancias capaces de afectar al siste-
ma nervioso central (SNC) induciendo subjetivamente calma (seda-
ción), energía (estimulación) o placer. Por alguno de estos efectos son
buscadas y consumidas inicialmente.
En relación con el uso y abuso de las drogas, algunos componentes
las hacen muy dañinas.
Peligrosidad de las sustancias que no han sido registradas por una

$JHQFLDGHO0HGLFDPHQWRQDGLHFHUWL¿FDVXFRQWHQLGRQLGRVL¿FD-
ción, ni grado de pureza. Mucha gente ha muerto por sobredosis al
163

consumir heroína o cocaína más pura de lo habitual, y a la vez muchas

drogas se cortan (mezclan) con sustancias diversas y nocivas.
Fase de experimentación, con la que cualquier persona empieza su

DGLFFLyQ(QHVWHPRPHQWRHOSDFLHQWHSHUFLEHDOJ~QSODFHUREHQH¿-
cio secundario (estimulación, desinhibición...). El individuo cree que
puede dejarlo en cualquier momento y que él no es un adicto, entran-
do en la adicción psicofísica de una manera progresiva, sin percibirlo
y sufriendo en todo momento un componente de todas las drogadic-
ciones: la negación de la propia dependencia.
Tolerancia, por activación de los sistemas enzimáticos, sobre todo

hepáticos. Se produce un efecto menor de la droga con el uso, de
modo que para conseguir iguales efectos se precisan dosis adicionales
o mayores, de forma progresiva.
La dependencia se produce con casi todas las drogas, bien de tipo

físico, psíquico o ambos. Al cabo de un tiempo variable, el adicto no
H[SHULPHQWDQLQJ~QSODFHUFRQHOXVRGHODGURJDVLQRTXHVXIUHJUDQ
desazón cuando carece de ella, y la usa para normalizar su vida, para
poder “funcionar” social o laboralmente.
$O¿QDOGHVSXpVGHXQWLHPSRYDULDEOHDYHFHVPX\EUHYHVHSUR-
duce un gran deterioro de todas las relaciones familiares y sociales, y
de las actividades, porque la droga pasa a ser lo único importante en
la vida, la única preocupación y el único objetivo del paciente.
El síndrome de abstinencia puede darse con síntomas neurovege-

tativos (vómitos, diarrea, debilidad, sudoración, alteraciones visuales)
XRWURVHVGHGLYHUVDJUDYHGDGVHJ~QODGURJDSHURH[LVWHFRQFDVL
WRGDVHOODV8QVtQGURPHSVLFROyJLFRHQHOTXHH[WHUQDPHQWHVRORVH
observa búsqueda de la droga, puede ser tan fuerte como uno físico.
La ilegalidad. (VXQGHOLWRHOWUi¿FRSHURQRODSRVHVLyQSDUDHO
propio consumo, aunque el límite es difuso. En otros países la mera
posesión o el consumo (público o privado) se considera delito. Por
WDQWRHODFHUFDPLHQWRDODVGURJDVVLJQL¿FDFRQWDFWRFRQHOPXQGR
marginal de la delincuencia organizada, con los peligros subsecuentes
que ello conlleva.

DROGAS ILEGALES 165
Figura 23.1. Consumo de drogas en el último año (%) 15-64 años. Encues-
ta EDADES 2010. Plan Nacional sobre drogas. Ministerio de Sanidad.
CANNABINOIDES (HACHÍS, MARIHUANA)
6HREWLHQHGHORVEURWHVÀRUHFLGRVGHSODQWDVGHFixDPR/DVXVWDQFLD
activa es el tetra-hidro-cannabinol (THC).
En 2008 se decomisaron en España 683 toneladas de cannabis.
6XXVRHVWiPX\H[WHQGLGR\H[LVWHXQFRPLHQ]RGHFLHUWDtolerancia
social. En España, en 2010, el 14,8% de los varones y el 6,2% de
mujeres lo habían consumido alguna vez.
El THC produce sedación, pérdida de la capacidad y motivación
para realizar tareas complejas, desintegración temporal y sensación
de irrealidadRH[WUDxH]DVREUHHOSURSLRVHU\DOWHUDFLRQHVGHODSHU-
cepción. Somnolencia y relajación si se está solo y en menor grado en
grupo, donde suele aparecer una risa insípida espontánea. Disminuye
la empatía y la comunicación con otras personas, contrariamente a la
falsa percepción del sujeto. Puede producir alucinaciones y paranoia.
Altera el equilibrio y la deambulación con tendencia a la caída.

Es peligrosa porque incluye todos los riesgos del tabaco (EPOC

y cáncer) y añade los riesgos de accidente, deterioro de la atención,
desintegración escolar y laboral, contacto con la ilegalidad, y, al ser
una droga psicodélica, altera la percepción. Puede estar relacionada
con homicidios y conducta agresiva por deprivación (síndrome de
abstinencia). Es una de las primeras causas de urgencia psiquiátrica
en nuestro país.
HEROÍNA
Es un opiáceo, una sustancia derivada del opio, planta que se usaba

desde la antigüedad como droga, aunque de modo limitado.
Es una droga depresora del SNC. Produce gran dependencia físi-
ca, y su uso intravenoso fue la causa de la gran epidemia de SIDA en
España, al compartirse las agujas entre varios usuarios de esta droga.
Ha ocasionado muchas muertes por sobredosis, por la variación
en la pureza de los diversos “cortes” o mezclas. Actualmente está en
retroceso.
Se consume principalmente fumada o inhalada (“chino”). De este
modo produce mayor síndrome de abstinencia y gran riesgo de EPOC
severo. En 2008 se decomisaron en España 548 Kg.
COCAÍNA
La hoja de Erytroxilon coca se mastica en países andinos por sus pro-

piedades contra la fatiga, el mal de altura y por la inhibición del ape-
WLWR'HOH[WUDFWRSXUL¿FDGRGHODVKRMDVVHREWLHQHODFRFDtQDVLHQGR
necesarios varios kilogramos de hojas para obtener una dosis de la
droga de abuso.
(VXQDGURJDHQDXPHQWRHQSDUWHSRUHOFUHFLPLHQWRGHOWUi¿FR\
la bajada de los precios. Produce gran dependencia psicológica. Tiene
carácter vasopresor y es estimulante del SNC (inhibe el apetito y el
sueño, proporciona un estado de alerta).
Ocasiona muertes por ACV, infarto de miocardio o crisis hiperten-
siva, y destruye muchas carreras profesionales de jóvenes en todo el

DROGAS ILEGALES 167
mundo. Por su consumo inhalado, produce rinitis vasomotora y rinitis

crónica, con destrucción de los cartílagos nasales.
En el síndrome de abstinencia se incluye la depresión mayor, con
riesgo de suicidio. La dependencia psíquica de esta droga es de las
más intensas.
En 2008 se incautaron en España 28 toneladas de cocaína. El 4,2%
de los varones adultos la habían consumido en 2010.
ANFETAMINAS
+DVWDORVDxRVVHDGTXLUtDQVLQGL¿FXOWDGHQODVIDUPDFLDVSRUVX
capacidad para disminuir el sueño y el apetito. Su uso médico actual
está muy restringido, tanto por sus riesgos como por sus pocas apli-
caciones.
$OLJXDOTXHODFRFDtQDWLHQHQHIHFWRHVWLPXODQWH\DQRUH[tJHQR
Pueden producir hipertensión sistémica e hipertensión pulmonar pri-
maria y tienen todos los efectos perjudiciales de la cocaína.
Son muy peligrosas porque, al riesgo cardiovascular se añade el
GH ORV WUDVWRUQRV PHQWDOHV ([LVWHQ SVLFRVLV DQIHWDPtQLFDV LQGLVWLQ-
guibles de la esquizofrenia, de curso impredecible. Pueden provocar
DQRUH[LDQHUYLRVD
Su uso está en aumento, frecuentemente asociadas a otras sustan-
cias, en lo que se ha llamado drogas de diseño o de síntesis. Son
baratas, especialmente en su producción, por lo que su uso podría
H[WHQGHUVHD~QPiV
Uno de sus nombres populares es speed (de velocidad) que se con-
sume inhalado, aunque normalmente las anfetaminas se consumen
por vía oral.
Las drogas de síntesis contienen diversas sustancias, pero básica-
mente anfetaminas y alucinógenos. La imposibilidad de conocer su
FRQWHQLGR H[DFWR DXPHQWD HO ULHVJR GH DFFLGHQWHV SRU VREUHGRVLV R
reacciones adversas.
Actualmente, son mayoritariamente estimulantes, como el éxtasis.
Su uso en forma de pastillas y en parte asociado a la música house, se
ha estabilizado en los últimos años.
A los peligros descritos para anfetaminas y alucinógenos se aña-
den la hipertermia maligna, que es causa de muertes cada año, y la

QHXURWR[LFLGDGSUREDGDGHOéxtasis, especialmente en los niños y ado-

lescentes.
En España, en 2008, se retiraron de la circulación medio millón de
SDVWLOODVGH0'0$PHWLOHQGLR[LPHWDQIHWDPLQDRéxtasis).
ALUCINÓGENOS
El patrón es el LSD o dietilamida del ácido lisérgico, descubierto ca-

sualmente a partir del cornezuelo del centeno. Su consumo tuvo un
auge en el movimiento hippie.
Se conocen con el nombre de tripi (de viaje). Produce alucinacio-
nes visuales, táctiles, alteración de la percepción, incluyendo la del
propio cuerpo.
Puede producir malos viajes, bad trip, consistentes en alucinacio-
nes de contenido muy amenazante, durante los cuales se pueden co-
meter homicidios o suicidios y sufrir accidentes.
También puede producir fenómenos de ÀDVKEDFN. Después de me-
ses de no consumir, puede reaparecer la alucinación, en un momento
inesperado, con riesgo de accidente.
PREVENCIÓN
En España, en 1997, murieron 311 personas por reacciones agudas

tras consumo de opiáceos o cocaína. Fueron, sin duda, muchas más
las fallecidas por enfermedades relacionadas (SIDA), accidentes, ho-
micidios y suicidios.
En ese mismo año, 49.170 personas fueron admitidas en tratamien-
tos ambulatorios para deshabituación por esas drogas. El 84% eran va-
rones. A estas personas habría que añadir las que no solicitaron ayuda o
no la obtuvieron, y los adictos a nuevas drogas de síntesis no contem-
pladas.
El panorama del consumo y abuso de drogas ilegales es amplio y
complejo y se debe trabajar con recursos crecientes en la prevención.
Se debe destacar que el patrón de policonsumo o codependencia,
en el cual se incluyen tabaco y alcohol (90%), es el modelo de mayor
importancia actual, afectando al 50% de los consumidores de drogas.

DROGAS ILEGALES 169
La educación es esencial, en la escuela y en los ambientes juveniles,

SHURVHGHEHKXLUGHODPHUDH[SRVLFLyQGHORVH[SHUWRV1RHVKDFHU
docencia sino prevención, basada en alguna forma de comunicación
persuasiva, realizada por jóvenes del mismo entorno del que proceden
los receptores de la información.
Es muy importante detectar precozmente la evolución de los hábitos,
que siempre se relacionan con movimientos musicales, contracultura-
les o estéticos. Al principio, todas las drogas se presentan como inocuas
y seguras, cuando esto es siempre falso e impredecible.
Uno de los pilares de la prevención es la formación o training en
habilidades para la vida, para que un adolescente sea capaz de decir no,
tenga argumentos para ello, y se sienta seguro y fuerte, respaldado por
otros iguales a él.
La disociación de drogas y diversión debe ser practicada con el
ejemplo, y en esto es clave el papel de los medios de comunicación y
los agentes sociales (cantantes, artistas) que actúan como modelos de
referencia para los adolescentes.

Sedentarismo
24
El ejercicio expulsará los daños que producen los malos regí-
menes seguidos por la mayoría de las personas.
MAIMÓNIDES (1135-1204)
El sedentarismo se ha convertido en una de las amenazas emergen-

tes más importantes para la salud en los países desarrollados. La
OMS atribuye 1,9 millones de muertes anuales a la inactividad fí-
sica. Se considera que el 17% de la población total del planeta es
inactivo físicamente.
En un estudio en la ciudad de Madrid (ESCM05) se observó que
el 35% de los adultos y el 33% de los niños no realizan ningún tipo
de actividad física en su tiempo libre.
La inactividad física (junto con las dietas poco saludables) es un
importante factor de riesgo de la hipertensión, hiperglucemia, hiper-
lipidemia, sobrepeso u obesidad, y de las principales enfermedades
crónicas, como las cardiovasculares, el cáncer o la diabetes.
La “actividad física” no debe confundirse con el “ejercicio”. La
actividad física incluye el ejercicio, pero también la actividad diaria
relacionada con el trabajo, las tareas del hogar y el ocio.
Aumentar el nivel de actividad física es una necesidad social, no
solo individual. Por lo tanto hay que contar los diversos sectores
implicados, las estructuras de apoyo y en particular con la sociedad
civil, los agentes y organizaciones sociales, así como con la comu-
nidad educativa, principio de todo cambio cultural a largo plazo. El
171

uso de los medios de comunicación incluyendo las redes sociales es

imprescindible.
Constituye una prioridad en promoción de la salud el hacer cap-
tar a la población la importancia de que la actividad física mode-
rada, por ejemplo 30 minutos al día al menos tres días en semana,
constituye una herramienta preventiva tan importante como una va-
cuna, para evitar multitud de enfermedades como las mencionadas,
incluyendo las infecciones respiratorias, y que también promueve
la salud en el sentido de bienestar, al tener un efecto psicológico
positivo.
([LVWHHOPLWRGHTXHSDUDUHDOL]DUHMHUFLFLRKD\TXHKDFHULQ-
versiones costosas o recurrir a instalaciones deportivas privadas.
Además de haber en nuestro país instalaciones públicas con fre-
cuencia infrautilizadas (clausuradas en festivos, por ejemplo), el
ejercicio se puede realizar en cualquier parte y solo requiere de una
instrucción adecuada para evitar lesiones, por ejemplo por falta de
calentamiento.
7DPELpQH[LVWHODFUHHQFLDLQGXFLGDSRUORVPHGLRVGHFRPXQL-
cación de que el verdadero deporte es el de élite y de competición
y que ese es el modelo al que hay que tender. La educación física,
desde la escuela, debe barrer este mito, pues el ejercicio físico que
promueve la salud es el de tipo moderado, aeróbico y frecuente; por
HOFRQWUDULRHOHMHUFLFLRH[WHQXDQWH\HVSRUiGLFRVtVHSXHGHDVRFLDU
a deshidratación y eventos cardiovasculares agudos.
3DUDSUXHEDVH[LJHQWHVFRPRODVGHUHVLVWHQFLDPDUDWyQHVSUH-
FLVDXQDFRQFLHQ]XGDSUHSDUDFLyQ\XQH[DPHQPpGLFRSUHYLR(O
PDUDWRQLDQR SXHGH VXIULU KHPyOLVLV UDEGRPLROLVLV H LQVX¿FLHQFLD
renal.
Al parecer, a pesar de las noticias de prensa, la incidencia de
muerte súbita entre atletas de élite no es superior a la de la población
general.
6LQ HPEDUJR H[LVWHQ SRVLELOLGDGHV GH HMHUFLFLR DGDSWDGDV D OD
edad carentes de todo riesgo, como caminar, nadar, montar en bici-
FOHWDRODFDUUHUDVXDYH&XDOTXLHUDGHHVWDVDFWLYLGDGHVHVVX¿FLHQWH
para favorecer una vida saludable.
(O GHSRUWH GH pOLWH PX\ H[LJHQWH QR SXHGH FRQVLGHUDUVH HQ
principio como promotor de la salud, aunque tampoco lo contrario
sea cierto. El recurso al doping con anabolizantes, eritropoyetina o

SEDENTARISMO 173
WUDQVIXVLRQHVHVXQH[HFUDEOHHMHPSORGHFyPRODPHGLFLQDSXHGH
VHUXWLOL]DGDFRQ¿QHVHVSXULRV\SHUMXGLFDUDODVDOXG
BIBLIOGRAFÍA
3UHYHQWLQJFKURQLFGLVHDVHVDYLWDOLQYHVWPHQW*HQHYD:RUOG+HDOWK2U-
ganization, 2005.
206KWWSZZZZKRLQWGLHWSK\VLFDODFWLYLW\SDHVLQGH[KWPO
OMS. http://www.who.int/dietphysicalactivity/PAguide-2007-spanish.pdf

V
ENFERMEDADES
CRÓNICAS

Epidemiología
y prevención 25
de las enfermedades
cardiovasculares
y cerebrovasculares
Carmen Cuervo Molinero
La enfermedad coronaria en el curso del siglo XX ha

reemplazado a la tuberculosis como la gran epidemia de la
era de los países industrializados. Y no cabe duda de que
la epidemia coronaria indicaba que nuestra cultura había
tomado un giro equivocado: exceso de alimentos, exceso de
tóxicos (tabaco) y falta de ejercicio físico (vida sedentaria).
PEDRO ZARCO
La salud del corazón
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), son la primera causa de

muerte en los países desarrollados ocasionando, según datos de la
OMS, más de 16 millones de muertes al año en todo el mundo. Com-
prenden aquellas que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos:
FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDUWHULRVFOHURVLVHQIHU-
medad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica.
El gasto estimado en España por ECV es un 7,1% del gasto sanitario
nacional, 7.000 millones de euros anuales que incluyen atención sani-
taria, gasto farmacéutico, días laborables perdidos por la enfermedad o
muerte prematura y cuidados prestados no remunerados (por familiares
o amigos). En países de la Unión Europea hay variaciones considerables
en cuanto al gasto, siendo Reino Unido y Alemania los que más recursos
177

económicos destinan a cobertura de estos trastornos, con un 17,1% y un

15% respectivamente de sus presupuestos sanitarios, e Irlanda y Malta
los que menos, con el 4,4% y el 2%. Mientras que el gasto medio por ha-
bitante en Europa por ECV es de 230 euros, en EE UU es de 715 euros,
tras ajustar las diferencias de precio entre ambas economías.
El daño isquémico del corazón se produce por falta de riego del
músculo cardiaco que corre a cargo de las arterias coronarias proce-
GHQWHVGHODDRUWD'HSHQGLHQGRGHODLQWHQVLGDGGXUDFLyQ\H[WHQ-
sión de la masa de miocardio afectado, la isquemia cardiaca se puede
manifestar como angina de pecho, infarto de miocardio o muerte sú-
ELWDpVWD~OWLPDRFDVLRQDGDJHQHUDOPHQWHSRUDUULWPLDVFRPROD¿EUL-
ODFLyQYHQWULFXODUFRQVHFXHQFLDGHODDQR[LDFDUGLDFD
En España en 2009, el 31,2% de todas las defunciones se debieron
a las ECV, siendo este porcentaje casi el doble en hombres que en
mujeres. El número total de fallecimientos entre 1990 y 2006 ha ten-
GLGRDOGHVFHQVRGHELGRSUREDEOHPHQWHDODPHQRUH[SRVLFLyQGHOD
población a factores de riesgo, y al aumento de la supervivencia por la
mejora en los tratamientos. La enfermedad cerebrovascular represen-
ta un 27,2% de las muertes por ECV en la población española. Pese
a estas cifras, nuestro país tiene una posición privilegiada al ser uno
de los que más baja tasa de mortalidad ajustada por edad tienen en el
PXQGRHQORTXHVHUH¿HUHDFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD\D(&9
Figura 25.1. Tasa de mortalidad ajustada por edad por 100.000 habitantes,
por cardiopatía isquémica. España 1990-2006.

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES... 179
Los factores de riesgo para padecer enfermedad cardiovascular

se potencian entre sí y con frecuencia se presentan asociados, por
ello es imprescindible valorarlos de forma global para prevenir co-
rrectamente este tipo de enfermedades. La hipertensión arterial, el
tabaco y la hipercolesterolemia, son los tres principales factores de
ULHVJRPRGL¿FDEOHVGHELpQGRVHFRQVLGHUDUDGHPiVODGLDEHWHVOD
obesidad, el sedentarismo y otros factores que a continuación deta-
llamos. Tabla 25.1 (Véase pág. 182).
Hipertensión arterial
Es el factor de riesgo más importante en el accidente cerebrovas-

FXODU \ FRQWULEX\H VLJQL¿FDWLYDPHQWH D OD FDUGLRSDWtD LVTXpPLFD
LQVX¿FLHQFLD FDUGLDFD \ UHQDO \ D OD GHPHQFLD GH FDXVD DUWHULRV-
clerótica por enfermedad cerebral multiinfarto. La presión sistó-
lica es el mejor predictor de cardiopatía isquémica, sobre todo en
ancianos.
Es preciso mantener cifras tensionales por debajo de 140/90
mmHg, primero empleando medidas higiénico-dietéticas como re-
ducir la sal en la dieta, hacer ejercicio físico de forma regular y per-
der peso, y en caso de no conseguir el control empleando fármacos.
El 35% de adultos en España son hipertensos, y casi otro 20%
tienen una presión normal-alta. El control de la hipertensión en
nuestro país ha mejorado, pese a ello, solo cuatro de cada diez pa-
cientes tratados tienen controladas de forma óptima sus cifras ten-
sionales.
Tabaco
Causa el 50% de las muertes evitables, siendo la mitad de ellas de-

bidas a enfermedad cardiovascular. Se calcula que el 36% de la po-
blación española mayor de dieciseis años es fumadora. Al año de
abandonar el tabaco se reduce en un 50% el riesgo cardiovascular y a
ORVWUHVDxRVQRH[LVWHGLIHUHQFLDFRQODSREODFLyQQRIXPDGRUDHQOR
TXHDULHVJRFDUGLRYDVFXODUVHUH¿HUH

Hipercolesterolemia
/RV QLYHOHV GH FROHVWHURO HQ VDQJUH HVWiQLQÀXLGRVSRUODDOLPHQWD-

ción, en especial la ingestión de grasas saturadas, pero también por
factores genéticos (hipercolesterolemia familiar). Las lipoproteínas
son complejos que transportan el colesterol en la sangre, el asociado
a lipoproteínas de baja densidad es el LDL-colesterol, encargado de
transportar el colesterol del hígado al resto del organismo, y el aso-
ciado a lipoproteínas de alta densidad o HDL-colesterol, lo recoge de
los tejidos y lo lleva al hígado, por ello es conocido como “colesterol
bueno”.
Hablamos de hipercolesterolemia cuando la cifra sérica de coles-
terol supera 250 mg/dl y de hipercolesterolemia límite entre 200 y
249 mg/dl, salvo para pacientes diabéticos o que ya han sufrido algún
evento cardiovascular en los que por encima de 200 mg/dl se consi-
dera colesterol elevado.
'HEHPRVSURPRYHUSRUVXVEHQH¿FLRVP~OWLSOHVODGLHWDPHGLWH-
rránea: aceite de oliva como grasa principal, frutas y hortalizas de tem-
porada, legumbres, pescado azul, cereales, en especial trigo y arroz, y
en cantidades moderadas: carnes de aves, huevos, lácteos fermentados,
frutos secos, miel y vino tinto.
Diabetes
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrinológica más frecuente

y uno de los principales problemas sanitarios de nuestro tiempo, sien-
do necesearias grandes partidas presupuestarias de la sanidad pública
para la prevención y tratamiento de esta enfermedad y sus secuelas.
/DKLSHUJOXFHPLDOHVLRQDDUWHULDVGHOFRUD]yQULxRQHVUHWLQD\H[-
tremidades, siendo una de las causas primordiales de cardiopatía is-
TXpPLFDLQVX¿FLHQFLDUHQDOFUyQLFDHQVLWXDFLyQWHUPLQDO\SRUWDQWR
con requerimiento de diálisis, ceguera y amputaciones.
El 12% de la población española padece diabetes tipo II, según
estudios realizados en 2010, y se calcula que uno de cada tres pacien-
tes diabéticos desconoce que padece la enfermedad. El 65% de los
GLDEpWLFRVIDOOHFHQSRUFDXVDFDUGLRYDVFXODUWDPELpQLQÀXLGRSRUOD
asociación frecuente de hipertensión, dislipemia y obesidad.

El diagnóstico de diabetes se realiza al detectar una glucemia en

ayunas superior o igual a 126 mg/dl en dos ocasiones, o una determi-
nación al azar de glucemia superior o igual a 200 mg/dl.
La dieta, el ejercicio físico moderado durante al menos treinta mi-
nutos diarios, los hipoglucemiantes orales y la insulina son los pilares
del tratamiento de esta enfermedad.
Obesidad
Es una enfermedad con gran trascendencia sociosanitaria y que se

asocia con frecuencia a diabetes, hipertensión, dislipemia, enferme-
dades cardiacas y cerebrovasculares, por lo que un control del so-
brepeso reducirá el riesgo cardiovascular de forma importante. Su
prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad. El acúmulo
de grasa a nivel abdominal se correlaciona con un mayor riesgo de
complicaciones metabólicas y cardiovasculares.
Sedentarismo
La actividad física aeróbica como caminar rápido, correr, nadar, prac-

WLFDUELFLFOHWDRWHQLVHMHUFHQXPHURVRVHIHFWRVEHQH¿FLRVRVUHGXFH
el peso corporal y la presión arterial e incrementa la concentración
plasmática de HDL y la sensibilidad a la insulina, todo ello contribuye
a prevenir la aparición de eventos cardiovasculares.
Otros factores de riesgo vascular
La edad superior a 55 años en varones y a 65 en mujeres, así como el

VH[RPDVFXOLQRVRQIDFWRUHVGHULHVJRQRPRGL¿FDEOHV7UDVODPHQR-
pausia se incrementa el riesgo cardiovascular en mujeres, al disminuir
los niveles de estrógenos.
La aparición de eventos cardiovasculares en personas con teóri-
co bajo riesgo ha llevado a investigar nuevos factores de riesgo o
factores emergentes, entre los cuales se encuentran: niveles elevados
GHKRPRFLVWHtQDHQVDQJUHGHIDFWRUHVWURPERJpQLFRV¿EULQyJHQR
LQKLELGRUGHODFWLYDGRUWLVXODUGHOSODVPLQyJHQRGH/'/R[LGDGR

GHOLSRSURWHtQDDGHPDUFDGRUHVGHLQÀDPDFLyQFRPRODSURWHtQD
C reactiva, la hipertrigliceridemia y la microalbuminuria. También
se ha implicado al plomo y las partículas producidas por la combus-
tión de motores diesel en la disfunción endotelial, y la infección por
Mycoplasma y ChlamydiaHQODLQÀDPDFLyQ\URWXUDGHODSODFDGH
ateroma. Diversos estudios intentan aclarar la participación de estos
factores en la aterosclerosis para plantear nuevas estrategias en su
control.
Tabla 25.1. Factores de riesgo cardiovascular.
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES NO MODIFICABLES
Tabaquismo Edad: >55 años, varones. >65 años,
mujeres
Hipertensión arterial 6H[RPDVFXOLQR
Hipercolesterolemia ECV prematura en familiar de primer
grado
Diabetes
Obesidad / Obesidad abdominal
Sedentarismo
CARDIOPATÍA REUMÁTICA
Es la principal causa de cardiopatía en países subdesarrollados, secue-

la retardada de una infección faríngea estreptocócica. Tras la farin-
JRDPLJGDOLWLVXQSHTXHxRSRUFHQWDMHGHSDFLHQWHVGHVDUUROODUi¿HEUH
reumática con afectación de una o más válvulas cardiacas.
El tratamiento con penicilina de las amigdalitis ha reducido drástica-
mente la frecuencia de la enfermedad, sin embargo, es frecuente encon-
trar a ancianos con valvulopatía reumática, sobre todo estenosis mitral,
\FXDGURVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVHFXQGDULDDODHVWUHFKH]GHGLFKD

válvula, que han requerido recambio protésico y manejo farmacológico

por las consecuencias hemodinámicas de la rigidez valvular.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Las más importantes son el accidente cerebrovascular isquémico o

trombosis cerebral, la hemorragia cerebral y la demencia multiinfarto
o aterosclerótica.
El principal factor de riesgo es la HTA, sobre todo para la hemo-
UUDJLD FHUHEUDO DXQTXH LQÀX\HQ ORV PLVPRV IDFWRUHV GH ULHVJR TXH
para la cardiopatía isquémica.
Hace más de un siglo que se reconoce el papel de la enfermedad
vascular cerebral como causa de demencia, pero recientemente se ha
introducido el término de deterioro cognitivo vascular que permite
LGHQWL¿FDU HVWDGtRV LQLFLDOHV VXVFHSWLEOHV GH PHGLGDV SUHYHQWLYDV \
terapéuticas.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA. EMBOLIA PULMONAR (TEP)
Es una enfermedad con gran impacto sociosanitario, tanto por su grave-

dad como por los costes económicos que conlleva. Aunque se espera
XQLQFUHPHQWRHQVXIUHFXHQFLDSRUODFUHFLHQWHH[SRVLFLyQDIDFWR-
res de riesgo, también se estima que mejorará su pronóstico por los
avances en su detección precoz, prevención primaria e innovaciones
farmacológicas.
Su elevada mortalidad es debida a su infradiagnóstico ya que solo 1 de
cada tres casos de embolia pulmonar se diagnostica antes del fallecimien-
to. Se debe generalmente a la formación de un trombo en el sistema ve-
QRVRSURIXQGRGHODVH[WUHPLGDGHV/DPLJUDFLyQGHOPLVPRDWUDYpVGH
la vena cava hacia las cavidades derechas del corazón y posteriormente al
pulmón ocasiona una oclusión arterial pulmonar que según su magnitud
puede causar la muerte de forma súbita o áreas de infarto pulmonar.
Son factores de riesgo para sufrir enfermedad tromboembólica: la
inmovilización prolongada, la edad avanzada, el embarazo y puerpe-
rio, traumatismos con o sin fracturas, cirugía, el cáncer sobre todo si

KD\ PHWiVWDVLV R VH UHFLEH TXLPLRWHUDSLD OD LQVX¿FLHQFLD FDUGLDFD

estados de hipercoagulabilidad hereditarios como mutaciones del gen
del factor V (factor V Leiden) o del gen de la protrombina.
El tratamiento preventivo se realiza con anticoagulantes (heparina de
bajo peso molecular) en postoperatorios o inmovilizaciones prolongadas.
En los viajes que superan las ocho horas se multiplica por tres el
riesgo de trombosis, sobre todo en avión (“síndrome de la clase tu-
rista”), pero también en tren o en coche. Como medidas preventivas
es necesario evitar la deshidratación, llevar ropa que no comprima la
H[WUHPLGDGHVUHDOL]DUHMHUFLFLRVGHÀH[RH[WHQVLyQFRQODVSLHUQDV\
dar paseos cortos durante el viaje. En caso de factores predisponentes,
se debe administrar una dosis de heparina subcutánea dos horas antes
de iniciar el viaje.
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Principales neoplasias.
Epidemiología, factores 26
de riesgo y prevención
8QDLQÀDPDFLyQFDQFHURVDDXPHQWDSURJUHVLYDPHQWHGH
tamaño, es destructiva, y desarrolla raíces que se insinúan
entre los diferentes tejidos.
AVICENA (980-1037)
El cáncer es la primera causa de muerte en varones y la segunda en

mujeres en nuestro país. No obstante, el riesgo de mortalidad por
esta patología ha disminuido desde 1990. Uno de cada tres varones
y una de cada cuatro mujeres serán diagnosticados de cáncer a lo
largo de su vida. En España fallecieron en 2007 casi 100.000 perso-
nas por tumores malignos, siendo el de pulmón el más frecuente en
hombres, seguido del colorrectal y el de próstata. En mujeres, sigue
siendo el cáncer de mama el que más mortalidad ocasiona, seguido
del colorrectal.
Prevalencia
El tumor más prevalente en varones es el de próstata, seguido del de

vejiga, es decir, el mayor número de varones con cáncer lo encontra-
mos en aquellos afectados de cáncer de próstata, debido principal-
mente a su alta incidencia y larga supervivencia. En mujeres, el más
prevalente es el de mama, seguido de otros tumores ginecológicos
~WHURRYDULRWURPSDGH)DORSLR\FpUYL[\HOFRORUUHFWDOVLJQL¿FD-
tivamente por debajo.
185

Incidencia global del cáncer en España
Para el año 2015 se prevee que el tipo más frecuente de cáncer sea el
colorrectal, por delante, en términos globales, del cáncer de pulmón y
el de mama. Más de 220.000 personas serán diagnosticadas de algún
tipo de tumor maligno.
Supervivencia del cáncer en España
/RVGDWRVUHODWLYRVDVXSHUYLYHQFLDVHUH¿HUHQDOSRUFHQWDMHGHVXSHU-
vivientes en un tiempo tras el diagnóstico. Es muy frecuente seguir la
cifra convencional de cinco años. Las tasas de supervivencia en Es-
paña son muy similares a las de la media europea y países de nuestro
entorno. Desde 1990 hasta la actualidad, la evolución en superviven-
cia global ha sido positiva estando actualmente en cifras cercanas al
50% en varones y al 59% en mujeres.
Por tipo de tumor la supervivencia se sitúa en el 12,2% para pa-
cientes con cáncer de pulmón, en el 61,5% en el caso del cáncer colo-
rrectal y en el 82,8% para el cáncer de mama.
CÁNCER DE PULMÓN
Es el que más muertes produce de todos los tipos de cáncer. Su prin-

cipal factor de riesgo es el tabaquismo. El humo secundario, es decir,
el de los cigarrillos que fuman otros, también es causa potencial de
cáncer.
Otras sustancias presentes en lugares de trabajo como el asbesto,
el arsénico y algunas formas de sílice y cromo, así como el radón,
JDVTXHSXHGHTXHGDUDWUDSDGRHQODVFDVDV\RWUDVHGL¿FDFLRQHVVRQ
agentes que aumentan el riesgo de contraer la enfermedad.
Las partículas de hidrocarburos, presentes en garajes subterráneos
o en el asfalto de las carreteras, así como la contaminación atmosféri-
ca tienen impacto en este tipo de tumores.
/RVDQWHFHGHQWHVIDPLOLDUHV\HOFRQVXPRH[FHVLYRGHJUDVD\DO-
FRKROWDPELpQVHKDQUHODFLRQDGRFRQPRGL¿FDFLRQHVHQHOULHVJRGH
contraer cáncer de pulmón.

PRINCIPALES NEOPLASIAS. EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO... 187
Abandonar el tabaco y especialmente evitar el inicio de su consu-

mo en jóvenes, es el pilar de la prevención de esta enfermedad.
CÁNCER DE MAMA
Diversas investigaciones han demostrado varios factores de riesgo

implicados en la posibilidad de padecer cáncer de mama: anteceden-
tes familiares (madre, hermana o hija), menarquia temprana, primera
gestación después de los 30 años, menopausia tardía, uso prolongado
de terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, sobrepeso, ra-
GLDFLRQHVVREUHHOWyUD[FRQVXPRGHDOFRKROWDEDTXLVPR\HQYHMH-
cimiento.
En España los programas de cribado o screening en la mayoría de
las comunidades autónomas comienzan a los 50 años y se prolongan
cada dos años hasta los 69 años. La controversia sobre la necesidad de
radiar a mujeres más jóvenes está presente, pero en ausencia de ante-
cedentes familiares de primer grado o de algún síntoma, el papel de la
mamografía como screening entre los 40 y 50 años parece discutible,
ya que la sensibilidad de la prueba es menor, por mayor densidad de
la mama y frecuencia de lesiones benignas que a menudo obligan a
visitas adicionales y biopsias innecesarias.
CÁNCER DE OVARIO
Aunque la mayoría de las mujeres que lo padecen no presentaban

alto riesgo, son varios los factores que pueden incrementarlo: fami-
liares de primer y segundo grado con esta patología, haber padecido
cáncer de mama, útero o colorrectal, ser nuligesta, padecer endome-
triosis o la toma de estrógenos, sin progesterona, durante diez años
o más.
CÁNCER DE CÉRVIX
Casi todos los cánceres de cuello uterino son causados por el virus
del papiloma humano (VPH), un virus común transmisible por vía

VH[XDO +D\ YDULRV WLSRV GH93+ SHURHO\HOFDXVDQWHVGHO

condiloma o verruga genital, causan cambios en el cuello uterino que
con el paso del tiempo pueden ocasionar neoplasias. Otros factores de
riesgo son la toma de anticonceptivos durante cinco años o más, ser
multípara, el tabaco y la infección por VIH.
La prevención primaria se basa en el uso del preservativo y reducir
OD SURPLVFXLGDG VH[XDO /DV FLWRORJtDV SHULyGLFDV HQWUH XQR D WUHV
años según el riesgo, permiten el diagnóstico en estadios curables.
CÁNCER DE CUERPO DE ÚTERO
Es más frecuente en mujeres mayores de 50 años, obesas, nuligestas y

que han recibido solo estrógenos como tratamiento sustitutivo hormo-
QDOGXUDQWHODPHQRSDXVLD(OWDPR[LIHQRHPSOHDGRHQFLHUWRVWLSRV
de cáncer de mama, también se ha relacionado con la enfermedad.
CÁNCER COLORRECTAL
Es una de las neoplasias malignas más frecuentes. Sus síntomas de

alarma son la rectorragia, cambios en el ritmo intestinal o la anemia
de causa no aclarada. El diagnóstico precoz y los avances en la cirugía
de resección hacen que su pronóstico haya mejorado, siendo el esta-
dío en el que se diagnostica el factor más importante para determinar
la supervivencia. El porcentaje de recaídas por metástasis a distancia
tras la cirugía aumenta conforme avanza el estadío.
Más del 90% de los casos de cáncer de colon corresponden a per-
sonas de 50 años o más, por lo tanto, el riesgo aumenta con la edad.
7DPELpQLQÀX\HQDQWHFHGHQWHVIDPLOLDUHVGHSULPHUJUDGRGHFiQFHU
\SyOLSRVODHQIHUPHGDGLQÀDPDWRULDLQWHVWLQDOFROLWLVXOFHURVDRHQ-
IHUPHGDGGH&URKQHOVHGHQWDULVPRODDOLPHQWDFLyQSREUHHQ¿EUD
y rica en grasas, el sobrepeso, el alcohol y el tabaco.
Las pruebas de screening son aconsejables en personas mayores de
50 años e imprescindibles en el caso de familiares directos con cáncer
colorrectal. La realización de una prueba de detección de sangre ocul-
ta en heces cada dos años a personas entre 50 y 69 años puede dismi-
nuir la mortalidad por cáncer de colon entre un 30% y un 35%, con

ORTXHVHVDOYDUtDQYLGDVDODxR&XDQGRH[LVWHQDQWHFHGHQWHV
familiares se aconseja realizar una colonoscopia a los 40 años y luego
repetir cada cinco o diez años según el grado de relación familiar.
CÁNCER OROFARÍNGEO Y ESOFÁGICO
El tabaco y el alcohol aumentan su riesgo.

La ingestión de líquidos muy calientes podría causar daño a largo
plazo en las células que recubren el esófago. La obesidad también se
ha relacionado con este tumor.
CÁNCER DE ESTÓMAGO
Los factores ambientales son los más importantes en la predisposición

a padecer cáncer gástrico. Parece que la presencia de carcinógenos,
como compuestos N-nitroso y benzopireno en los alimentos, tienen
un papel fundamental: conservas, ahumados, alimentos curados y sa-
lados. La carencia de frutas y verduras frescas en la dieta es también
común en todas las zonas de alto riesgo.
La infección por H. pylori, con las consiguientes gastritis crónica
y metaplasia intestinal, pueden contribuir a este tipo de tumor, aunque
menos del 0,5% de la población infectada por esta bacteria presentará
un carcinoma gástrico.
La cirugía gástrica por patología benigna aumenta el riesgo de
cáncer a los diez-veinte años.
Los antecedentes familiares y el grupo sanguíneo A (solo ligero
aumento), también se relacionan con este tipo de cáncer.
CÁNCER DE PÁNCREAS
6XGHWHFFLyQWDUGtDSRUODLQHVSHFL¿FLGDGGHORVVtQWRPDVKDFHTXH
este tumor sea agresivo y de difícil tratamiento. Su diseminación es
rápida.
El factor de riesgo más constante es el tabaco. La ingesta de café,
más de 5 tazas diarias, también ha sido admitida en esta enfermedad.

CÁNCER DE HÍGADO
La infección crónica por virus de la hepatitis B o C es el factor de

riesgo más común. Otras causas de cirrosis, como el alcohol, contri-
buyen a la enfermedad.
CÁNCER DE PRÓSTATA
Su detección precoz con la determinación de PSA (antígeno prostá-

WLFRHVSHFt¿FR\HOWDFWRUHFWDODQXDOGHUXWLQDGHVGHORVDxRV
FLQFRDxRVDQWHVVLH[LVWHQDQWHFHGHQWHVIDPLOLDUHVGHSULPHUJUDGR
en edad temprana, ayudan mejorar la supervivencia de estos tumores
dependientes de la testosterona.
6LQHPEDUJRODXWLOLGDGGHO36$HVPD\RUHQHOVHJXLPLHQWR([LV-
ten numerosos casos de falsos positivos asociados a elevación de PSA
debido a otras causas (prostatitis, traumatismos, etc.), por lo que su
generalización como cribado poblacional es controvertida.
LEUCEMIAS Y LINFOMAS
Infecciones virales, como el virus de Epstein Barr, HTLV-1, Herpes

virus 8, o VIH se han relacionado con estas enfermedades, así como
ODH[SRVLFLyQDQLYHOHVDOWRVGHUDGLDFLyQSRUWUDWDPLHQWRVPpGLFRVR
DFFLGHQWHVQXFOHDUHVRDPDWHULDOHVWy[LFRVKLGURFDUEXURVDURPiWL-
cos o alifáticos, derivados del petróleo).
EPITELIOMAS Y MELANOMAS
El melanoma está relacionado con la radiación ultravioleta sobre piel

clara, recibida especialmente durante la infancia.
Los epiteliomas del labio se asocian con el tabaco. El resto con la
UDGLDFLyQVRODU\ODYHMH](OFRQWUROGHODH[SRVLFLyQVRODUSUHYLHQH
su aparición y el diagnóstico precoz es curativo.

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Enfermedad pulmonar
crónica. Formas 27
obstructiva y restrictiva
El Tribunal de Justicia emitió una extensa opinión, en-

contrando que todos los acusados han conspirado para vio-
lar las leyes. Los acusados a sabiendos e intencionadamente,
habían participado en un plan para defraudar a los fuma-
dores y potenciales fumadores, con un objetivo económico,
haciendo declaraciones falsas y promesas fraudulentas.
EE UU VS PHILLIP MORRIS
JUEZ GLADYS KESSLER, 2011.
(ODSDUDWRUHVSLUDWRULRWLHQHFRPRPLVLyQIXQGDPHQWDODSRUWDUR[tJH-
no y retirar CO2 de la sangre. Para ello, y a través de la ventilación,
el aire que ocupa los alvéolos se renueva constantemente con una
frecuencia de unos quince ciclos por minuto, cada uno de ellos com-
puesto por una inspiración y una espiración.
FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA
La inspiración logra, con la contracción del diafragma y de la muscu-

latura intercostal, que el aire penetre en los pulmones, es por tanto un
mecanismo activo. La espiración, sin embargo, es un fenómeno pasi-
vo, que supone la salida de aire y depende de la elasticidad pulmonar
y de la capacidad retráctil de los alvéolos. Una sustancia llamada sur-
factante los mantiene estabilizados e impide su colapso.
El control de la ventilación corre a cargo del centro respiratorio, un
conjunto de neuronas situadas en el bulbo raquídeo y en la protuberan-
cia, y que participan en el control de los músculos que intervienen en
la respiración. Diversos estímulos actúan sobre el centro respiratorio y
PRGXODQVXDFWLYLGDGODGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQSDUFLDOGHR[tJHQR
193

(pO2), el aumento de la pCO2, y el descenso del pH lo estimulan,

receptores de estímulos irritantes situados en la vía aérea aceleran el
ritmo respiratorio, estímulos voluntarios acoplan el ciclo respirato-
rio a actos como hablar, soplar, etc., del mismo modo que estímulos
procedentes de los músculos, las articulaciones o de la propia piel
también activan el centro respiratorio.
3DUDH[SORUDUFOtQLFDPHQWHODYHQWLODFLyQVHUHDOL]DXQDHVSLURPH-
tría o prueba de función respiratoria. El paciente debe inhalar aire de
IRUPDIRU]DGD\H[SXOVDUORWDQUiSLGRFRPRSXHGD(OUHJLVWURREWH-
nido nos permite conocer:
H O YROXPHQ FDSD] GH HVSLUDU HQ HO SULPHU VHJXQGR YROXPHQ

espiratorio forzado, VEF1 o VEMS,
HO YROXPHQ WRWDO FDSD] GH HVSLUDU FDSDFLGDG YLWDO IRU]DGD R
CVF, y
HO ÀXMR HVSLUDWRULR IRU]DGR GXUDQWH OD PLWDG GH OD FDSDFLGDG
vital (FEF 50-75).
La realización de una gasometría arterial nos permite conocer la

FRQFHQWUDFLyQDUWHULDOGHR[tJHQR\GH&22.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
El término enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC o NPCO)

HQJOREDGRVHQWLGDGHVODEURQTXLWLVFUyQLFD\HOHQ¿VHPDSXOPRQDU
FDUDFWHUL]DGDVSRUXQDUHGXFFLyQGHOÀXMRHVSLUDWRULRIRU]DGR'LFKD
obstrucción suele ser irreversible aunque puede añadirse hiperreacti-
vidad bronquial reversible que la hagan indistinguible del asma.
El diagnóstico de EPOC requiere criterios clínicos (tos produc-
tiva durante tres meses al año en más de dos años consecutivos),
XQDH[SORUDFLyQItVLFDTXHSXHGHVHUQRUPDOHQHVWDGtRVLQLFLDOHV
pero llega a ocasionar taquipnea, hipoventilación pulmonar, alar-
gamiento del tiempo espiratorio y cianosis en casos avanzados, y
FRPR FRQ¿UPDFLyQ OD UHDOL]DFLyQ VLHPSUH GH XQD HVSLURPHWUtD
SDUDFRPSUREDUODSUHVHQFLDGHREVWUXFFLyQDOÀXMRDpUHRTXHDVX
vez nos permitirá conocer el grado de afectación y el pronóstico
del paciente.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA. FORMAS OBSTRUCTIVA Y RESTRICTIVA 195
FISIOPATOLOGÍA
Esta enfermedad, lentamente progresiva, se asocia en más del 90%

de los casos al consumo de tabaco. Otros factores de riesgo para su
desarrollo son:
/
DH[SRVLFLyQDFRQWDPLQDQWHVDPELHQWDOHVR]RQR\RWURVLUUL-
tantes atmosféricos) y ocupacionales.
)DFWRUHVJHQpWLFRVFRPRHVHOGp¿FLWSDUFLDOGHDOIDDQWLWULS-
sina, proteína capaz de inhibir la acción de la elastasa, una sus-
tancia producida por los leucocitos y que puede destruir el tejido
SXOPRQDU6LHVWDHQ]LPDHVGH¿FLWDULDVHJHQHUDUiHODVWDVDHQ
H[FHVR\VHIDYRUHFHUiODDSDULFLyQGH(32&
,QIHFFLRQHVUHVSLUDWRULDVGHUHSHWLFLyQRKLVWRULDSUHYLDGHDVPD
/RVFDPELRV¿VLROyJLFRVIXQGDPHQWDOHVHQHVWDHQIHUPHGDGVRQ
/ DKLSHUVHFUHFLyQGHPRFR\GLVIXQFLyQFLOLDUHOKXPRGHOFLJD-
UULOORSURGXFHLQÀDPDFLyQFUyQLFDGHORVEURQTXLRORV\VHFUHFLyQ
FUyQLFDGHPRFRFRQODFRQVLJXLHQWHDSDULFLyQGHWRV\H[SHFWR-
ración, pero además paraliza los cilios de la mucosa bronquial
TXHHOLPLQDQPXFRVLGDG\SDUWtFXODVKDFLDHOH[WHULRU
$OWHUDFLRQHVHQHOLQWHUFDPELRKHPDWRJDVHRVRSULPHURVHSURGX-
ce una retención de CO2KLSHUFDSQLD\¿QDOPHQWHXQDGLVPLQX-
FLyQGHOR[tJHQRHQVDQJUHTXHRFDVLRQDKLSR[LDWLVXODURIDOWDGH
R[tJHQRHQORVWHMLGRVORFXDOPRWLYDODQHFHVLGDGGHR[LJHQRWHUD-
pia en domicilio para el tratamiento de estos enfermos.
+LSHUWHQVLyQSXOPRQDUYDVRFRQVWULFFLyQSRUKLSR[LDGLVIXQ-
ción endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y des-
trucción del lecho capilar pulmonar.
(IHFWRVVLVWpPLFRVSpUGLGDSDWROyJLFDGHPXVFXODWXUDHVTXHOpWLFD
La prevalencia actual de EPOC en España es del 10,2% de la pobla-

ción de 40 a 80 años, más de 2,1 millones de personas, y el porcentaje
de casos no diagnosticados es elevado, tratándose por ello de una de

las mayores causas de mortalidad y carga asistencial en nuestro país.

Se estima que en el año 2020 la EPOC será la tercera causa de muerte
en el mundo.
Se estima que el tabaco causa en nuestro país 60.000 muertes
cada año. En los últimos quince años se ha observado un descenso,
más notable en hombres que en mujeres, de la prevalencia de taba-
quismo, situándose en cifras del 32,5% en hombres y del 22,2% en
mujeres.
La distribución de la EPOC en España es irregular tanto en preva-
OHQFLDFRPRHQLQIUDGLDJQyVWLFRHLQIUDWUDWDPLHQWR/DFRQ¿UPDFLyQ
de estas variaciones e indagar en las causas de esta heterogeneidad
deben permitir, no solo una distribución más racional de recursos sa-
nitarios, sino también la instauración de iniciativas educacionales y
correctivas para reducir los efectos del tabaco y otros factores cau-
santes de EPOC.
NEUMOPATÍA CRÓNICA RESTRICTIVA
La enfermedad pulmonar restrictiva es diferente a la obstructiva.

Puede deberse a cirugía torácica, traumatismos, infartos pulmona-
res, tuberculosis, o más frecuentemente inhalación crónica de polvo
procedente de determinadas actividades laborales, como la minería o
trabajadores de canteras.
(QHVWH~OWLPRFDVRKDEODPRVGHQHXPRFRQLRVLVTXHVRQ¿EURVLV
pulmonares ocasionadas por partículas de polvo. Cada una de las neu-
moconiosis recibe un nombre en función del polvo inhalado: silicosis,
antracosis, asbestosis, etc.
Su repercusión en la función pulmonar es también diferente: el
VEMS se mantiene pero se reduce la capacidad pulmonar total y la
R[LJHQDFLyQDUWHULDOpatrón restrictivo).
/DIRUPDUHVWULFWLYDGHHQIHUPHGDGSXOPRQDUVHSUHYLHQHPRGL¿-
FDQGRODVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMRGHFLHUWRVR¿FLRVPLQHUtDFDQWHURV
marmolistas, etc.) que deben seguir procedimientos que generen poco
polvo, por ejemplo con la adición de agua al objeto cortante.
Además, el operario debe protegerse con mascarillas homologa-
GDVFRQ¿OWURGHSDUWtFXODVWLSR))3,R))3,,

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA. FORMAS OBSTRUCTIVA Y RESTRICTIVA 197
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El asma
28
La verdad es que el asma es la única enfermedad que
requiere un estilo, y hasta podría decirse una vocación. [...]
Un hepático debe seguir el mismo tedioso régimen que otro
hepático; [...] Por el contrario, un asmático no perderá ja-
más su individualidad, porque la disnea [...] no es una enfer-
medad sino un síntoma... hay quien empieza el jadeo a partir
de un sandwich de mariscos, pero hay otros que llegan a él
mediante el polvillo que levanta el plumero, [...] o al exponer-
se excesivamente a los rayos del sol, o tal vez al humo de un
cigarrillo.
MARIO BENEDETTI
(O¿QGHODGLVQHD
El asma es una enfermedad episódica de las vías respiratorias, carac-

terizada por la respuesta broncoconstrictoraH[DJHUDGDDQXPHURVRV
agentes químicos (gases nocivos) y sobre todo biológicos (pólenes,
ácaros del polvo).
$SUR[LPDGDPHQWHHOGHORVQLxRV\HOGHORVDGXOWRVOD
padecen en el mundo desarrollado, aunque va en aumento. En todo el
mundo se estima que un 2% de la población la sufre.
Una consulta de 10.000 pacientes puede incluir 500 asmáticos, de
los cuales muchos no están correctamente diagnosticados, o recono-
cidos como tales.
(QODLQIDQFLDH[LVWHXQDUHODFLyQYDUyQPXMHUGHTXHVHLJXDOD
en los adultos. En general, mejora con la edad.
([LVWHQGRVJUXSRVDVPDalérgica y asma idiosincrásica.
El asmático alérgico pertenece a familias donde hay más miem-
bros con rinitis, urticaria y eccema, es decir, con estados atópicos.
Con frecuencia el mismo paciente padece varios de estos problemas.
&OtQLFDPHQWH VH SURGXFH XQD REVWUXFFLyQ DO ÀXMR DpUHR FRQ XQD
sensación desagradable de incapacidad de respirar y silbidos audibles,
y una secreción abundante de moco que contribuye a la obstrucción.
199

Los alergenos se encuentran principalmente en el aire y cuando se

inhalan provocan una respuesta inmediata y también algo más tardía,
a las seis-diez horas.
Unas células presentes en la mucosa bronquial, en la piel, etc.,
llamadas células cebadas o mastocitos, son las que producen la mayor
parte de las sustancias mediadoras broncoconstrictoras, al ser estimu-
ladas por el alergeno. Entre estas sustancias se hayan los leucotrienos,
ORVWURPER[DQRV\DOJXQDVSURVWDJODQGLQDV
Los contaminantes ambientales y laborales también pueden favo-
recer o empeorar el ataque de asma.
Las infecciones respiratorias, el ejercicio y el aire frío y otros agen-
tes, incluyendo las emociones, también pueden desencadenar un ata-
que asmático.
(QHODVPDLGLRVLQFUiVLFDQRVHOOHJDDLGHQWL¿FDUXQDOHUJHQRHQ
concreto.
Para que una sustancia, en principio inocua, llegue a causar alergia
y asma debe ocurrir un fenómeno de sensibilización. Este consiste
HQ OD UHVSXHVWD LQPXQROyJLFD H[DJHUDGD DQWH HO antígeno o sustan-
FLDLPSOLFDGDFRQHOUHVXOWDGRGHXQDDXWRDJUHVLyQH[SUHVDGDFRPR
DVPDULQLWLVXUWLFDULDRLQFOXVRVKRFNDQD¿OiFWLFRHGHPDGHJORWLV\
la muerte.
6HFUHHTXHODH[SRVLFLyQWDUGtDHQHOGHVDUUROORGHOQLxRDSyOHQHV
etc., puede ser la causa de la sensibilización. Por el contrario, los ni-
ños criados en el campo, en contacto con estos mismos pólenes desde
muy pronto, tienen menos asma y alergias.
7DPELpQODH[SRVLFLyQPX\UHLWHUDGDDSHTXHxDVGRVLVGHVXVWDQ-
cias irritantes en el medio laboral, o al polvo doméstico, que contiene
ácaros y restos de deposiciones y cutícula de cucaracha, acaba por
producir sensibilización, en personas predispuestas.
La lactancia materna, prolongada hasta los seis meses de vida, pre-
viene las alergias alimentarias.
No está claro el papel de las nuevas sustancias que se sintetizan a
partir de derivados del petróleo, esencialmente. Se utilizan y disper-
san en el medio de manera constante. Determinadas macromoléculas
pueden ser nuevos sensibilizantes y por ello quizá esté en aumento el
problema de la alergia y el asma en los países industrializados.
Ocasionalmente se producen brotes epidémicos de asma. Deben
estudiarse minuciosamente porque pueden causar mortalidad y son

EL ASMA 201
prevenibles, como en el caso de descargas incontroladas en puertos de

agentes fuertemente sensibilizantes (soja o ricino), o por usos indus-
triales no controlados de sustancias químicas irritantes.
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Enfermedades
no neoplásicas del 29
aparato digestivo
Las bacterias (Helycobacter pylori) estaban presentes en

la mayor parte de los pacientes con gastritis crónica activa,
úlcera duodenal o úlcera gástrica y por tanto puede ser un
importante factor etiológico en estas enfermedades.
BARRY J. MARSHALL, J. ROBIN WARREN, 1984
ÚLCERA PÉPTICA
El estómago, pese a la creencia popular, tiene una pequeña importan-

cia en el proceso digestivo total, si bien es esencial porque produce el
llamado factor intrínseco.
Esta molécula es importante para la absorción de la vitamina B12,
imprescindible para la vida.
La mucosa gástrica produce abundante ácido clorhídrico y aquí
sucede una parte de la digestión, por la mezcla de los alimentos con
el ácido y la saliva.
El pH bajo tiene una notable acción bactericida, por lo que los ali-
mentos y el agua, ocasionalmente cargados de microorganismos, se
vuelven relativamente inocuos en el estómago.
&XULRVDPHQWHH[LVWHXQPLFURRUJDQLVPRTXHKDELWDSHUIHFWDPHQWH
en la mucosa gástrica, a pesar del ácido. Se trata de Helicobacter pylori,
una bacteria que tiene relación con la patología gastroduodenal.
Helicobacter pylori se haya en la mucosa gástrica del 10-35% de
las personas en los países desarrollados y prácticamente en el 100%
en el tercer mundo. En España, en investigaciones basadas en histo-
203

ULDVFOtQLFDVGH$WHQFLyQ3ULPDULDDSUR[LPDGDPHQWHODPLWDGGHORV
estudiados son portadores de H. pylori.
/D~OFHUDSpSWLFDHVXQSURFHVRLQÀDPDWRULRORFDOL]DGRTXHDIHFWD
DODVXSHU¿FLHGHODPXFRVDGHOHVWyPDJR~OFHUDJiVWULFDRGHOGXR-
deno (úlcera duodenal). Puede ser una simple erosión, o más profun-
da, como un cráter.
Aparte de la colonización por Helicobacter pylori H[LVWHQ RWURV
factores de riesgo conocidos para la úlcera duodenal: tabaco, hiper-
clorhidria, más casos en la familia y las ocupaciones estresantes. Para
la úlcera gástrica también son factores de riesgo el tabaco, el uso de
AINEs como aspirina, más casos en la familia, la ocupación estresan-
te, el abuso dietético de la sal y la hipoclorhidria.
Clínicamente, ocasiona intenso dolor epigástrico, típicamente an-
tes de las comidas, que se alivia con la ingesta y con los antiácidos.
La úlcera gástrica requiere un diagnóstico diferencial con el cáncer
de estómago; por el contrario la úlcera duodenal suele ser benigna.
El diagnóstico radiológico ha sido casi completamente sustituido
por el diagnóstico endoscópico.
(O WUDWDPLHQWR KD PHMRUDGR H[WUDRUGLQDULDPHQWH SDVDQGR GH VHU
quirúrgico o con antihistamínicos, al uso de inhibidores de la bomba
de protones, que frenan la producción de ácido, y de antibióticos para
eliminar el Helicobacter pylori, en la actualidad.
Actualmente, el mayor riesgo de la úlcera péptica es el debut oca-
sional con intenso sangrado, que puede comprometer la vida.
/RVSURFHVRVLQÀDPDWRULRV\DWUy¿FRVFUyQLFRVGHiUHDVH[WHQVDV
GHOHVWyPDJRVHOODPDQJDVWULWLV/DDWUR¿DJiVWULFDDFDEDSURGXFLHQ-
do anemia perniciosa, por carencia del factor intrínseco, una enferme-
dad mortal si no se trata con inyecciones de vitamina B12.
COLON IRRITABLE
El colon irritable es una patología muy común, de causa desconocida,

benigna, pero que ocasiona multitud de consultas médicas, pérdidas
GHKRUDVGHWUDEDMR(VXQDGROHQFLDPHQRUPX\H[WHQGLGD\PROHVWD
7RGR HO WXER GLJHVWLYR SRVHH XQ SOH[R QHUYLRVR DXWyQRPR TXH
tiene su propio marcapasos y es responsable de la motilidad normal,

ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS DEL APARATO DIGESTIVO 205
o peristalsis, que consiste en un movimiento ondular de contracción

progresiva, gracias al que avanza el bolo alimentario y el bolo fecal.
En el colon irritable, o síndrome del intestino irritable, hay una
alteración de la motilidad normal, con hiperrespuesta y espasticidad.
&XUVD FRQ HVWUHxLPLHQWR DOWHUQDQWH FRQ GLDUUHD ÀDWXOHQFLD ³JD-
VHV´\GRORU([LVWHQYDULDVFRPELQDFLRQHVSRVLEOHVGHVtQWRPDVSX-
diendo predominar unos u otros.
Se relaciona o al menos empeora con el estado de ánimo, el estrés
y la ansiedad. Está en aumento y es frecuente en personas jóvenes.
5HFLHQWHPHQWH VH KD VXJHULGR TXH H[LVWHQ WDPELpQ SREODFLRQHV
anormales de microorganismos en el colon de los afectados, que po-
drían tener implicaciones causales.
OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
También los principales órganos glandulares del aparato digestivo

(hígado, páncreas) enferman. En muchos casos, en relación con la
WRPDUHLWHUDGD\H[FHVLYDGHDOFRKROKHSDWRSDWtDFUyQLFDSDQFUHDWL-
tis) y otras veces como consecuencia de infecciones virales.
La hepatopatía crónica o cirrosis hepática es una de las principales
causas de muerte en todo el mundo. Es más frecuente en varones. En
España, la mortalidad ha bajado gracias a la universalización de la
vacuna antihepatitis B.
Es muy frecuente el estreñimiento crónico. Es raro que se deba a
causas orgánicas, como el hipotiroidismo. Lo habitual es que se ge-
QHUHSRUKiELWRVGLHWpWLFRVLQDGHFXDGRVSRFRVOtTXLGRVSRFD¿EUDH
LQKLELFLyQYROXQWDULDGHOUHÀHMRGHGHIHFDFLyQSRUUD]RQHVVRFLDOHVR
ODERUDOHV([LVWHDJUHJDFLyQIDPLOLDUHVPiVIUHFXHQWHHQODVPXMHUHV
\SURYRFDODWRPDFRWLGLDQDGHOD[DQWHVORTXHSXHGHFDXVDUGDxRV
futuros en el colon (megacolon, etc.).
Los trastornos de la mucosa intestinal, encargada de la absorción,
SXHGHQRFDVLRQDUPDODEVRUFLyQORTXHVHPDQL¿HVWDSRUGLDUUHDFRQ
heces anormales y malnutrición. La intolerancia al gluten es una en-
fermedad muy común que genera mayor o menor grado de malabsor-
ción y de síntomas.
([LVWHQHQIHUPHGDGHVLQÀDPDWRULDVFUyQLFDVGHOFRORQPX\JUD-
ves, que solo mencionaremos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de

Crohn. Son raras pero afectan a personas jóvenes. Requieren diagnós-

tico colonoscópico y en ocasiones cirugía.
BIBLIOGRAFÍA
Rafols A. et al. Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en aten-

ción primaria de salud. Aten Primaria, 2000;25:104-11.
Gisbert JP. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomenda-
ciones de la II Conferencia Española de Consenso. Med Clin (Barc).
2005;125(8):301-16.

Enfermedades del
metabolismo. Diabetes 30
mellitus. Hipotiroidismo
Carmen Cuervo Molinero y
El primer paciente que recibió los extractos activos [de

páncreas] preparados por Banting y Best fue Leonard Thomp-
son, de 14 años. Apareció en el Hospital General de Toronto
(1922) con una glucemia de 500 mg/ml y excretaba 3 a 5 litros
de orina. Se redujo la glucemia, el muchacho se hizo más in-
teligente, tuvo mejor aspecto y dijo que se sentía más fuerte.
JOSEPH LARNER.
Insulina y drogas hipoglucemiantes.
En: Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas
de la terapéutica moderna.
Las hormonas son mensajeros químicos producidos por las glándulas

endocrinas.
Gracias a ellas, vertidas a la sangre, se transmiten órdenes, in-
formación esencial para el funcionamiento del organismo, para las
funciones del metabolismo, entre las cuales están el control de la glu-
cemia, de la temperatura y la vasodilatación, la frecuencia del latido
FDUGLDFR ODV IXQFLRQHV VH[XDOHV \ OD ODFWDQFLD HO FUHFLPLHQWR R OD
retención de sodio y la eliminación de potasio por el riñón.
Las hormonas consiguen en gran parte el mantenimiento del equi-
librio interno u homeostasis.
/DJOiQGXODTXHJRELHUQDVREUHFDVLWRGDVODVGHPiVHVODKLSy¿VLV
Del resto de glándulas endocrinas solo hablaremos ahora de dos: el
SiQFUHDVTXHWDPELpQWLHQHIXQFLyQH[RFULQDSXHVSURGXFHHQ]LPDV
digestivos) y la tiroides.
207

DIABETES MELLITUS
'H¿QLFLyQ\IUHFXHQFLD
La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad endocrina más frecuente

con proporciones epidémicas en todo el mundo. Se estima que afecta
a 346 millones de personas en la actualidad y llegará a 370 millones
en 2030.
En 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencia
de esta enfermedad. Más del 80% de las muertes se registran en países
de ingresos bajos y medios y casi la mitad corresponden a personas de
menos de 70 años; un 55% son mujeres.
En nuestro país la prevalencia de diabetes se ha doblado en los
últimos diez años estando en torno al 12% en la actualidad. Un tercio
de las personas con diabetes desconocen su enfermedad, esto equivale
al 4% de la población española. El sedentarismo y un mayor consumo
de hidratos de carbono han hecho que estas cifras se eleven.
Se caracteriza por anomalías metabólicas, la hiperglucemia man-
WHQLGDGHELGRDODGH¿FLHQFLDHQODSURGXFFLyQRDFFLyQGHODLQVX-
lina, la cual afecta al metabolismo de los hidratos de carbono y da
complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos, riñones, sistema
nervioso y vasos sanguíneos.
([LVWHQGLYHUVRVWLSRVGHGLDEHWHV/D'0WLSRHVPiVIUHFXHQWH
en la raza blanca, mientras que la DM tipo 2 es más frecuente entre
los indios americanos que en otras razas.
([LVWHXQDJUDQYDULDELOLGDGJHRJUi¿FDHQOD'0WLSRVXHOHVHU
mayor en los países fríos que en los climas cálidos.
Patogenia
La forma infantojuvenil (DM tipo 1) tiene un comienzo brusco. Las

células Beta del páncreas, que se encuentran en los islotes de Langer-
hans, dejan de producir insulina, hormona hipoglucemiante (baja la
glucemia), porque son destruidas por completo.
([LVWHQ IDFWRUHV JHQpWLFRV \ IHQyPHQRV GH DXWRLQPXQLGDG HQ OD
aparición de la DM tipo 1, que aparentemente se desencadenan ante

ENFERMEDADES DEL METABOLISMO. DIABETES MELLITUS. HIPOTIROIDISMO 209
HVWtPXORVFRPRLQIHFFLRQHVYLUDOHVYLUXV&R[VDFNLHRWy[LFRVQL-

trosaminas).
(QOD'0WLSRDXQTXHH[LVWHSURGXFFLyQGHLQVXOLQDKD\XQD
resistencia a la acción insulínica, principalmente en la grasa y otros
tejidos; por esta razón se eleva la glucemia progresivamente. También
la glucemia elevada persistentemente acaba inhibiendo la producción
de insulina.
Diagnóstico
Típicamente, los síntomas se deben a la hiperglucemia: la poliuria y

polidipsia se deben a la diuresis osmótica que ocasiona la glucosa.
7DPELpQSXHGHH[LVWLUXQDSHWLWRLQWHQVRMXQWRFRQSpUGLGDGHSHVR
6HKDGH¿QLGROD'0FRPRODSUHVHQFLDHQD\XQDVGHVSXpVGHO
reposo nocturno, de una concentración de glucosa plasmática de al
menos 126 mg/dl en dos ocasiones diferentes. Cifras de Hb glicosila-
da del 6,5 % o superiores son también diagnósticas.
(QFXDOTXLHUPRPHQWRGHOGtDVLQHVWDUVRPHWLGRDÀXLGRWHUDSLD
intravenosa, una cifra de 200 mg/dl o más (también después de una
prueba de sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa), es también
diagnóstico.
Se llama “intolerancia a la glucosa” y puede predisponer a la DM,
a la detección en ayunas de cifras de glucosa entre 100 y 125 mg/dl.
Los pacientes con DM tipo 2 y los que tienen intolerancia a la glu-
cosa comparten un mismo problema llamado resistencia a la insulina,
por la insensibilidad de los tejidos a los efectos de esta hormona. Al
principio la resistencia es moderada y la intolerancia hidrocarbonada
puede durar 7-10 años antes de que aparecezca la diabetes.
Prevención
$XQTXH SRU DKRUD QR H[LVWH QLQJ~Q HVWXGLR TXH GHPXHVWUH ORV EH-
QH¿FLRV GH XQD HVWUDWHJLD SDUD HO GLDJQyVWLFR SUHFR] GH OD GLDEHWHV
tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la
búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante
un cribaje en la consulta. (Tabla 30.1). La diabetes aumenta en los

países desarrollados, en relación con la dieta más rica en calorías y en

D]~FDUHVUH¿QDGRV
Los factores genéticos son muy importantes, porque entre gemelos
monocigóticos, la concordancia es del 90%.
La prevención se establece en relación con el consejo hacia una
GLHWDVDOXGDEOHULFDHQ¿EUDYHJHWDO\HVFDVDHQD]~FDUHVUH¿QDGRV
y normo o hipocalórica, y el ejercicio físico, que rebaja la glucemia,
especialmente en las familias donde hay casos de DM tipo 2.
(QFXDQWRDOD'0WLSRQRH[LVWHXQDYDFXQDFRQWUDORVYLUXV
TXHSRVLEOHPHQWHODLQGXFHQQLFRQRFHPRVXQDH¿FD]PHGLGDSUH-
YHQWLYDSULPDULD(QFDPELRH[LVWHQGLYHUVDVPHGLGDVGHSUHYHQFLyQ
secundaria para el diabético insulinodependiente, como los correctos
hábitos dietéticos, la rigurosidad en la administración de la insulina,
el ejercicio físico moderado y regular, y no fumar.
A pesar de la facilidad para su diagnóstico y los avances de los
nuevos y mejores tratamientos, es una enfermedad muy mal controla-
GDTXHH[LJHPD\RUHGXFDFLyQHQWUHODSREODFLyQJHQHUDO\HQWUHORV
profesionales de la salud.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de ambas formas de DM es obtener unas

JOXFHPLDVORPiVSUy[LPDVDODVQRUPDOHV\HYLWDUODDSDULFLyQGHODV
complicaciones (aterosclerosis, ceguera y nefropatía).
En la DM tipo 1 es imprescindible el uso de insulina subcutánea.
(QOD'0WLSRVXHOHVHUVX¿FLHQWHHOXVRGHIiUPDFRVKLSRJOXFH-
miantes orales, fármacos que enlentecen la absorción de los azúcares,
ejercicio físico y dieta.
La complicación más importante del tratamiento farmacológico es
la hipoglucemia, que puede ser mortal.
Otros tratamientos adicionales en el diabético van destinados a
prevenir las complicaciones cardiovasculares. En este sentido es
HVHQFLDOQRUPDOL]DUHOSHU¿OOLStGLFR\PDQWHQHUXQDVFLIUDVGHSUH-
sión arterial bajas, más bajas, incluso, que las recomendables para la
población general.

HIPOTIROIDISMO
(VXQDSURGXFFLyQGH¿FLHQWHGHKRUPRQDVWLURLGHDV(VODHQIHUPH-
dad más frecuente del tiroides, casi 700.000 personas la padecen en
España. El hipotiroidismo congénito tiene una incidencia de 1:4.000-
5.000 recién nacidos.
Las enfermedades tiroideas son más frecuentes en mujeres que en
varones, hasta diez veces más, sobre todo a partir de los 40 años.
El diagnóstico de hipotiroidismo es muy sencillo, sus síntomas son
cansancio crónico, debilidad, piel seca, intolerancia al frío, caída de
SHORGL¿FXOWDGSDUDODFRQFHQWUDFLyQHVWUHxLPLHQWR\DXPHQWRGLV-
creto del peso corporal, aunque se calcula que casi el 50% de los
casos se diagnostica por casualidad debido a la ausencia de signos en
fases tempranas. La detección se realiza determinando la TSH, que es
XQDKRUPRQDKLSR¿VDULDTXHVHHOHYDGHPDQHUDPX\VHQVLEOHFXDQGR
se reduce la función tiroidea.
El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides. Se suele
asociar a hipotiroidismo, aunque no siempre, sobre todo al principio.
Se acepta que el aumento de tamaño es compensador de un incipiente
defecto en la producción de hormonas.
Se habla de bocio endémico cuando afecta a un gran número de
SHUVRQDVGHXQD]RQDJHRJUi¿FDFRQFUHWD
(OERFLRHQGpPLFRVHSURGXFHSRUXQDSRUWHGH¿FLHQWHGH\RGR
generalmente por una carencia en la dieta.
7DPELpQH[LVWHQVXVWDQFLDVERFLyJHQDVGHODGLHWDWLRFLDQDWRV\
WLR[D]ROLGRQDVFRPRODVSUHVHQWHVHQODVFROHV\QDERVHVSHFLHVGHO
género Brassica) o en las nueces, que han sido muy importantes en
la dieta humana y de los animales, sobre todo en algunas zonas del
norte de España.
Las sustancias bociógenas pueden pasar de los vegetales emplea-
dos como alimento de las vacas, a la leche, donde mantienen su efec-
to bociógeno. Su efecto no se inhibe por el aporte suplementario de
yodo.
El hipotiroidismo materno se relaciona con el cretinismo, la sordo-
PXGH]\GLYHUVRVJUDGRVGHUHWUDVRPHQWDOSRUTXHHOGp¿FLWGH\RGR
afecta mucho al desarrollo neurológico fetal.
Se han hecho grandes avances en la erradicación de esta enfer-
medad, relacionada con el subdesarrollo, al mejorar la dieta en zonas

rurales y urbanas (más variada, consumo de pescado) y promoverse el

aporte suplementario de yodo, principalmente en la sal.
Es prácticamente imposible causar daños yatrógenos en la pobla-
ción por el consumo de sal yodada, representando este el mejor méto-
do de prevención primaria.
Otras enfermedades
Otras enfermedades de la tiroides son las tiroiditis, que acaban pro-

vocando hipotiroidismo, el hipertiroidismo (enfermedad de Graves-
Basedow) y el cáncer de tiroides.
3DUDVXWUDWDPLHQWRH[LVWHQIiUPDFRVDQWLWLURLGHRVSDUDWUDWDUORV
hipertiroidismos, cirugía y radioterapia para el cáncer y tratamiento
hormonal sustitutivo para los estados hipotiroideos.
Tabla 30.1. Screening de diabetes.
Determinación de la glucemia plasmática en ayunas:
Cada 3 años en mayores de 45 años.

Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de dia-
betes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los
siguientes:
– Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).

– Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos ma-
crosómicos (>4 Kg de peso al nacer).
± 'LDJQyVWLFRSUHYLRGH,7**%$R+E$F
– Etnias de alto riesgo.
– Sedentarismo.
– Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
– Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250).
– Hipertensión arterial (HTA).
– Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

BIBLIOGRAFÍA
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cas con nivel de evidencia. 5ª Edición. Madrid: Editorial Elsevier; 2011.
.URQHQEHUJ + 0:LOOLDPV Tratado de Endocrinología. 11ª ed. Madird,
Elsevier, 2009.

Obesidad y trastornos de
la alimentación 31
OBESIDAD
Aunque gran parte de la humanidad se debate entre la hambruna y la

desnutrición severa, que afecta a 60 millones de personas en todo el
mundo, una de las enfermedades más prevalentes de los países desa-
rrollados es la obesidad.
El hombre está programado genéticamente para un medio adverso,
generalmente escaso en recursos alimentarios, por lo tanto su tenden-
FLDHVODGHVDFLDUVHDOLPHQWDUVHHQH[FHVRSDUDFDOPDUHODSHWLWRH
incluso comer sin una sensación de hambre importante.
La tendencia a la obesidad del ser humano se vería compensada
SRUXQPHGLRH[LJHQWH\FRPSHWLWLYRTXHOLPLWDORVQXWULHQWHVGLVSR-
nibles y obliga a un considerable esfuerzo físico para conseguirlos.
En una estructura social en la que el acceso a la alimentación está
relativamente garantizado, la proporción de obesos está aumentando
de manera muy notable.
3RU TXp D SHVDU GH WRGR H[LVWHQ SHUVRQDV GH VLPLODUHV KiELWRV
DOLPHQWDULRV\PX\GLIHUHQWHtQGLFHGHPDVDFRUSRUDOGHEHPRVH[SOL-
carlo en relación con el metabolismo basal de cada individuo, o ne-
215

cesidad energética diaria para cumplir con las funciones mínimas del
organismo, así como en los muy diversos patrones de actividad física
de los sujetos, en función de su trabajo y forma de ocio.
'H¿QLFLyQ
Habitualmente se mide la obesidad con el índice de masa corporal

(IMC), que se calcula dividiendo el peso entre la altura en metros al
cuadrado.
Ejemplos:
Un individuo de 70 Kg y 1,72 metros tiene un IMC = 70 / (1,72)2 =

23,7 Kg/m2.
Una persona de 70 Kg y 1,52 metros tendría un IMC = 30,3 Kg/m2.
Se habla de sobrepeso si el IMC está entre 25 y 30 Kg/m2. Obesidad
si el IMC > 30 y obesidad mórbida IMC > 40.
Epidemiología
/RVKiELWRVDOLPHQWDULRVLQFRUUHFWRVGLHWDKLSHUFDOyULFDSREUHHQ¿-
EUD\SURGXFWRVYHJHWDOHVULFDHQJUDVDVFDUQHDOLPHQWRVUH¿QDGRV
y dulces) y el sedentarismo hacen que la obesidad sea hoy uno de los
principales problemas de salud pública de los países desarrollados.
En Europa, la proporción de personas con sobrepeso u obesidad es
del 36,9% al 56,7% en mujeres y entre el 51% y 69,3% para varones
(2008/2009).
Es más frecuente entre mujeres ancianas y entre varones de me-
GLDQDHGDGUHÀHMDQGRTXL]iHOGLIHUHQWHLPSDFWRHQVDOXGTXHWLHQH
HQWUHORVGRVVH[RV
También es más frecuente entre personas sin estudios que en nive-
les educativos (o económicos) superiores.
La obesidad representa un factor de riesgo para la diabetes melli-
WXVODDWHURVFOHURVLVDODVRFLDUVHDPDORVSHU¿OHVOLStGLFRVSURGXFH
disnea y cansancio que acrecienta el sedentarismo, agrava las pato-
ORJtDVFDUGLRUUHVSLUDWRULDV\HQFRQMXQWRDFRUWDODVH[SHFWDWLYDVGH
vida en cantidad y calidad.

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN 217
Sin embargo, el sobrepeso leve solo tiene connotaciones estéticas

y no se ha relacionado con ningún problema de salud.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Aunque se trata de trastornos mentales, los mencionaremos en este

capítulo. Se considera que una persona tiene bajo peso si su IMC es
menor de 18,5.
(QHVWRVFDVRVH[LVWHQWUDVWRUQRVGHODSHUVRQDOLGDGWUDVWRUQRVGH
DQVLHGDG R WUDVWRUQRV GHSUHVLYRV VXE\DFHQWHV SHUR QR H[SOLFDQ SRU
sí solos estas enfermedades, que van en aumento, aparentemente re-
lacionadas con los nuevos modelos de cultura física y de ideal de
belleza impuestos desde los medios de comunicación.
Anorexia nerviosa
Es un trastorno de la imagen corporal. La adolescente (también varo-

nes) se ve gorda, a pesar de su evidente desnutrición.
6HDVRFLDDFRQGXFWDH[WUDxDRULWXDOFRQODFRPLGDQHJDFLyQGHOD
evidencia, amenorrea secundaria y, potencialmente, la muerte.
Bulimia
Los pacientes (mayoritariamente mujeres jóvenes) alternan atracones

con vómitos autoinducidos, y oscilaciones en el peso. Se tolera más
TXHODDQRUH[LD\WLHQGHDKDFHUVHFUyQLFD([LVWHWUDWDPLHQWRSVLFR-
IDUPDFROyJLFRUHODWLYDPHQWHH¿FD]
BIBLIOGRAFÍA
Sobrepeso y obesidad
KWWSHSSHXURVWDWHFHXURSDHXVWDWLVWLFVBH[SODLQHGLQGH[SKS2YHUZHLJKWB
and_obesity_-_BMI_statistics

Principales enfermedades
neurológicas 32
[Sufren] movimientos temblorosos involuntarios con dis-

minución de la fuerza muscular, en zonas que no están en ac-
tividad... propensión a inclinar el cuerpo hacia delante y a
pasar de la marcha a la carrera, mientras que los sentidos y
el intelecto permanecen inalterados.
JAMES PARKINSON, 1817.
Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central se ca-

racterizan por:
0
XHUWHQHXURQDOSRUWDQWRSpUGLGDQHXURQDOSXHVHVWDFpOXOD
no se reproduce.
(YROXFLyQJUDGXDO\SURJUHVLYDOHQWDDYHFHVGpFDGDV
&DXVDHQJHQHUDOGHVFRQRFLGDQRLQIHFFLRVDQRYDVFXODUQR
Wy[LFD
'LDJQyVWLFRIUHFXHQWHPHQWHGHH[FOXVLyQ
(VFDVRFRQWUROPpGLFRIDUPDFROyJLFR
(VWHJUXSRGHHQIHUPHGDGHVVXHOHGDUDIHFWDFLyQELODWHUDO\VL-
métrica.
Los antecedentes familiares tienen importancia, pero eso no quiere

decir que la enfermedad sea necesariamente hereditaria: en la familia
VHSXHGHQFRPSDUWLUPXFKRVIDFWRUHVFRPRKiELWRVGLHWpWLFRVH[SR-
siciones a sustancias químicas, etc.
219

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más importante de todas las

enfermedades degenerativas, dada su frecuencia y su naturaleza de-
vastadora.
La demencia VHSXHGHGH¿QLUFRPRSpUGLGDGHODVIXQFLRQHVLQWH-
lectuales, por causas orgánicas.
Fisiopatología
La alteración característica es la pérdida de neuronas de la corteza ce-

UHEUDOFRQDWUR¿DGHODVFLUFXQYROXFLRQHVGHODFRUWH]DTXHVHSXHGH
REMHWLYDUSRUH[SORUDFLRQHV7&510
$SDUHFHXQDF~PXORGHPDWHULDO¿ODPHQWRVRHQWUHODVQHXURQDVTXH
se llama RYLOORGHGHJHQHUDFLyQQHXUR¿EULODUGH$O]KHLPHU y otros acú-
mulos de placas seniles compuestas por un material llamado amiloide.
En el amiloide se han hallado átomos de aluminio.
([LVWHXQDSpUGLGDLPSRUWDQWHGHQHXURQDVSURGXFWRUDVGHacetil-
colina, que es el neurotransmisor más importante implicado en la EA.
Clínica
Comienza con un cuadro insidioso y sutil, con alteraciones de la me-

moria de los acontecimientos recientes.
Posteriormente empieza la demencia, la apraxia (incapacidad para
realizar tareas, como escribir, comer, abrocharse un botón) y la ag-
nosia (incapacidad para reconocer objetos y personas) que progresan
hasta imposibilidad de proporcionarse autocuidados.
El paciente acaba perdiendo la capacidad para percibir, pensar, ha-
blar (afasia) o moverse.
Suele morir de enfermedades intercurrentes relacionadas con la
inmovilidad y la postración en cama (neumonía, sepsis por úlceras
por presión, sepsis de origen urinario, tromboembolismo pulmonar u
otras enfermedades).
Es muy importante hacer un buen diagnóstico diferencial, porque
las otras formas de demencia son controlables médica o quirúrgica-

PRINCIPALES ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS 221
mente. Los fármacos para la EA han demostrado un pequeño efecto

solo en las fases iniciales de la enfermedad, retardando la progresión.
Estos pacientes son susceptibles de múltiples cuidados, especial-
PHQWHSRVWXUDOHVSUHYHQFLyQGHODV~OFHUDVSRUGHF~ELWR¿VLRWHUDSLD
respiratoria ante infecciones respiratorias), dietéticos (prevención de
la obesidad, la desnutrición y los estados carenciales, y el estreñi-
miento), higiénicos (bucodentales, genitourinarios).
También son útiles las vacunaciones preventivas (antigripal y an-
tineumocócica).
Epidemiología
$SUR[LPDGDPHQWHXQGHORVKDELWDQWHVGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRV
sufre alguna forma de demencia. Dado que es una enfermedad del an-
FLDQRHVSUHYLVLEOHXQDXPHQWRSURJUHVLYRHQODVSUy[LPDVGpFDGDV
/D($HVODFDXVDPiVIUHFXHQWHGHGHPHQFLDHQHODQFLDQR$SUR[L-
madamente el 70% de todas las demencias se deben a esta enfermedad.
El resto de demencias suele tener un origen vascular (ateroscleró-
WLFRWy[LFRDOFRKROLVPRHWFVHGHEHQDWXPRUHVRVRQFDVRVGH
pseudodemencia depresiva.
([LVWH XQ OLJHUR SUHGRPLQLR HQ PXMHUHV VL ELHQ QR HVWi
claro si esto se debe a su mayor longevidad.
Históricamente se distinguía “demencia senil” de “demencia prese-
nil”, pero hoy se sabe que ambas son la misma enfermedad (EA). El pro-
ceso patológico es el mismo con independencia de la edad de comienzo.
Aumenta su frecuencia progresivamente con la edad, de modo que a
los 65 años la sufren un 0,2% de las personas y a los 85 un 3% o más.
/DSUHYDOHQFLDDXPHQWDVLVHH[LJHQPHQRVFULWHULRVSDUDHOGLDJQyVWLFR
Pero la EA no es un acompañante inevitable de la vejez y muchos
ancianos llegan a los 90 o 100 años con su capacidad mental normal,
incluso con olvidos seniles benignos que no son EA.
En el síndrome de Down (trisomía 21) aparece muy frecuentemen-
te, ya a partir de los 40 años.
Se desconocen otros factores de riesgo importantes, pero se han seña-
lado como tales los traumatismos craneales con pérdida de conciencia, la
HGDGGHODPDGUHGXUDQWHODJHVWDFLyQ!RDxRV\ODH[SRVLFLyQ
a disolventes orgánicos y al aluminio de los antitranspirantes.

Una vida intelectualmente activa podría tener un efecto protector.
ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP)
Se trata de una enfermedad frecuente, del adulto y sobre todo del an-
ciano. En general, es lentamente progresiva.
En el encéfalo se alteran sobre todo las zonas que contienen me-
lanina (sustancia negra, locus ceruleus) donde hay pérdida neuronal.
Bioquímicamente, hay pérdida de dopamina (en el núcleo caudado
y el putamen), que es un neurotransmisor regulador de los movimien-
tos y del tono postural.
Clínica
Los pacientes tienen postura encorvada, rigidez, lentitud de movi-

mientos (bradiquinesia o acinesiaH[SUHVLyQIDFLDODXVHQWH\PDU-
cha festinante (pasos cortos, progresivamente más rápida, como si
persiguieran su propio centro de gravedad) con tendencia a las caídas.
El temblor característicamente es rítmico, como de “contar dine-
ro” y cede o desaparece con la intención de acción. El temblor puede
faltar por completo, ocasionalmente.
La afectación comienza de forma algo asimétrica pero acaba sien-
do bilateral. Hasta un 50% de los pacientes presentan síntomas de-
presivos.
El tratamiento médico con levo-dopa, que es un análogo de la dopa-
PLQDHVUHODWLYDPHQWHH¿FD]SRUTXHVXVWLWX\HHOQHXURWUDQVPLVRUGH¿-
ciente, aunque con el transcurso de la enfermedad la L-dopa se vuelve
menos útil y pueden aparecen efectos secundarios neuropsiquiátricos.
El tratamiento sintomático y rehabilitador es muy importante.
Epidemiología
Habitualmente tiene carácter esporádico, aunque se ha visto en gru-

pos familiares.
En EE UU la incidencia anual es de unos 20 casos por 100.000.

PRINCIPALES ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS 223
La prevalencia mundial es de 71 casos por 100.000 (1990), mien-

tras que en los países desarrollados es de 232 por 100.000, (2,3 por
1.000) con una media de edad de comienzo de 68 años y una duración
media de 14 años.
No se conocen factores de riesgo importantes, aunque se señala
HOPHGLRUXUDOSULQFLSDOPHQWHSRUH[SRVLFLyQDSURGXFWRVTXtPLFRV
usados en la agricultura.
([LVWHQLQWR[LFDFLRQHVSRULQVHFWLFLGDV\HQFHIDOLWLVYLUDOHVRFDVLR-
nales que producen síndromes similares, pero, en general, la enferme-
dad de Parkinson no tiene una causa atribuible conocida, actualmente.
CEFALEAS
Las cefaleas tensionales o las migrañas propiamente dichas, consti-

tuyen uno de los motivos de consulta médica más frecuentes y más
importantes en términos económicos, por horas de trabajo perdidas y
gasto farmacéutico.
La migraña suele tener aura, esto es, un cortejo sintomático anti-
cipatorio del cuadro de cefalea, consistente por ejemplo en visión de
fosfenos. La migraña tiene una etiología vascular espástica. Su trata-
miento clásico (paracetamol, cafeína y el sueño) ha sido mejorado por
modernos fármacos (por ejemplo, sumatriptán).
La cefalea tensional se previene con hábitos de trabajo, estudio
\ RFLR HQ ORV TXH QR VH DEXVH GH DOFRKRO H[FLWDQWHV R SDQWDOODV GH
visualización de datos. A veces la cefalea es una somatización de un
problema de índole psicológico.
EPILEPSIAS
Por su estigma social, precisar medicación de por vida y por contraindi-

car la conducción o el uso de maquinarias, las epilepsias representan un
grave problema de salud pública.
Aunque la mayoría son de causa desconocida, algunas se deben a
SUREOHPDVHQODYLGDLQWUDXWHULQDTXHRFDVLRQDURQPLFURFDOFL¿FDFLRQHV
intracraneales.

Hoy algunas epilepsias son susceptibles de tratamiento quirúrgico,

con resultados notables.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS
La conducción de vehículos, especialmente motocicleta sin llevar el

casco, representan el principal factor de riesgo. También por accidentes
laborales.
Los TCE son una causa principal de discapacidad y de dependencia
en población joven, y su prevención requiere un importante compro-
miso en educación sanitaria y de la utilización de los medios de co-
municación, así como la vigilancia e inspección del uso de cinturón de
seguridad, el casco y los equipos de protección en el medio laboral.

,QVX¿FLHQFLDUHQDO
crónica 33
Carmen Cuervo Molinero y
El signo de endurecimiento de los riñones es que la canti-

dad de la orina se ve disminuida.
GUILERMO DE SALICETO, 1476.
/RVULxRQHV¿OWUDQFDGDGtDOLWURVGHVDQJUHUHJXODQODSUHVLyQ
DUWHULDOFRQWURODQODDQHPLD\IDYRUHFHQODFDOFL¿FDFLyQGHORVKXHVRV
por su activación de la vitamina D, funciones que se alteran cuando
hay una enfermedad renal. Cuando el riñón falla es necesario sustituir
ese proceso realizando diálisis.
El equilibrio del agua corporal y la eliminación de sal y sustancias
procedentes del metabolismo corresponde a los riñones.
La orina es un líquido hipertónico, cargado de sodio y de urea, que
es la molécula que transporta el nitrógeno sobrante del metabolismo
de las proteínas.
En condiciones de ingesta hídrica baja o de pérdida de agua por la
VXGRUDFLyQRODUHVSLUDFLyQHMHUFLFLRLQWHQVROD¿HEUHRSRUFRQGLFLR-
nes climáticas), la orina se concentra.
Por otro lado, si la toma de agua aumenta, la orina se vuelve clara
y de densidad parecida a la del agua, aumentándose la eliminación del
volumen sobrante.
Las diversas enfermedades que puede padecer el riñón: litiasis,
infecciones virales o bacterianas, alteraciones congénitas, hiperten-
sión o diabetes, pueden llevar al fracaso renal crónico o LQVX¿FLHQFLD
renal crónica (IRC).
225

Las amigdalitis o anginas, no tratadas con antibióticos, pueden te-

ner como complicación una glomerulonefritisXQSURFHVRLQÀDPDWR-
rio autoinmune que puede acabar con la función renal.
En esta situación, se acumula en la sangre la urea, el sodio y el
DJXDSURYRFDQGRHGHPDV\HOSRWDVLRLyQPX\Wy[LFRSDUDHOFRUD-
zón, que puede causar una arritmia y la muerte.
(Q OD LQVX¿FLHQFLD UHQDO WHUPLQDO KDFH DxRV HUD LQHYLWDEOH OD
muerte. Actualmente, varias sesiones por semana de diálisis, median-
WHXQ³ULxyQDUWL¿FLDO´VRQHOSDVRSUHYLRDOWUDVSODQWHUHQDO
(QODKHPRGLiOLVLVODVDQJUHGHOSDFLHQWHVHH[WUDHGHVGHXQDItVWX-
ODDUWHULRYHQRVDKDFLDXQ¿OWURTXHHVUHFRUULGROHQWDPHQWH\DWUDYpV
del cual se descarga agua, urea, fármacos e iones, entre otras sustan-
cias, para luego hacer retornar la sangre al paciente.
La IRC es un importante problema de salud pública que afecta en

nuestro país al 17,8% de la población adulta y al 45% de los ancia-
nos.
Está infradiagnosticada, se calcula que podría haber unos 2.200.000
personas que padecen la enfermedad y lo desconocen. Su detección
precoz mejora la morbilidad a largo plazo y los costes sanitarios. En
España se estima en más de 800 millones de euros el coste anual aso-
ciado al tratamiento de las fases más avanzadas.
La evolución hacia la pérdida de función renal es progresiva y el
tratamiento en sus fases tempranas fácil, ya que el control estricto
de la hipertensión y la diabetes evita la evolución a situaciones ter-
minales que hagan necesario llegar al tratamiento renal sustitutivo.
En 2007 más de 45.000 personas se encontraban en nuestro país
HQ GLiOLVLV \ VH FDOFXOD TXH HVWD FLIUD VH GXSOLFDUi HQ OD SUy[LPD
década.
Afecta algo más a los hombres y en EE UU es cuatro veces más fre-
cuente en la raza negra.
La esperanza de vida de un paciente dializado es de unos seis años,
mientras que en pacientes trasplantados se amplía a quince años.
Nuestro país ha sido líder mundial en trasplante renal en los
últimos cinco años, pero pese a ello la lista de espera de trasplante

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 227
supera los 4.000 pacientes. El trasplante de donante vivo, aunque

no pretende suplantar al trasplante de cadáver, lo complementa y es
una importante opción de tratamiento en la actualidad. La supervi-
vencia del donante es igual que la de personas con ambos riñones y
la del receptor superior a aquellos que reciben órganos de cadáver.
Factores de riesgo
La nefropatía diabética y la enfermedad renal hipertensiva son las

principales causas de IRC. El adecuado control de la tensión arterial,
con medidas preventivas y con tratamiento farmacológico, es esencial
para evitar la IRC por esta causa.
La glomerulonefritis es la principal causa de IRC en el mundo en
GHVDUUROOR ([LVWHQ IRUPDV LGLRSiWLFDV FRPR OD QHIURSDWtD SRU ,J$
pero también se producen tras las faringitis (glomerulonefritis postes-
treptocócicas).
La toma indiscriminada de aspirina u otros analgésicos también
puede causar IRC, así como las drogas (heroína), el SIDA, las pielo-
nefritis de repetición, las piedras del riñón, los traumatismos lumba-
res, la obstrucción aguda de la vía urinaria o la deshidratación intensa,
que produce fracaso renal agudo y ocasionalmente, crónico.
Prevención
El control de la tensión arterial y de la glucemia en occidente y las

medidas de higiene general, nutrición y tratamiento de las enfermeda-
des infantiles en el tercer mundo, son las actuaciones preventivas más
importantes para la IRC.
Son muy importantes el ejercicio físico y los hábitos dietéticos
correctos para retardar o evitar la diabetes tipo 2 en los adultos, espe-
cialmente en las familias predispuestas.
La automedicación habitual con aspirina y otros analgésicos puede
ser perjudicial para el riñón, por lo que debe restringirse a las indica-
ciones médicas; el uso de drogas de abuso debe evitarse.

BIBLIOGRAFÍA
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dad renal crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Facto-
res de riesgo de enfermedad renal crónica. Nefrología 2004; 24 (Supl 6).
Estudios y Guías SEN: Epirce. Disponible en: www.senefro.org.

Enfermedades
osteoarticulares crónicas. 34
Artrosis, artritis
reumatoide y osteoporosis
Se cree que el hombre de Neanderthal sufría a menudo

de osteoartritis [artrosis]: se encontraron cambios artríticos
en diecisiete de veintisiete esqueletos hallados en California.
THOMAS MCKEOWN
Los orígenes de las enfermedades humanas. 1988.
Las enfermedades osteoarticulares crónicas son muy importantes por

tratarse de procesos sintomáticos, crónicos, irreversibles en general y
porque acaban provocando la impotencia funcional de la articulación
o articulaciones afectadas y favorecen los accidentes traumáticos y
las fracturas relacionadas.
En la Encuesta Nacional de Salud de España el principal síntoma
percibido por las mujeres de 65 y más años era el dolor articular.
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
En esta enfermedad se produce una degeneración de la articulación,

por deterioro del cartílago articular y cambios degenerativos en el
hueso subyacente.
Hay grados variables de degeneración y pérdida de cartílago, sobre
WRGRHQODV]RQDVTXHVRSRUWDQPD\RUSUHVLyQMXQWRFRQLQÀDPDFLyQ
\VLJQRVGHUHSDUDFLyQRVWHR¿WRV
Como resultado de las alteraciones bioquímicas y biomecánicas
del cartílago se produce dolor, sensibilidad al tacto y presión, pérdida
funcional y alteraciones morfológicas.
229

Las articulaciones más grave y frecuentemente afectadas son la cade-

ra y la rodilla, aunque también es frecuente la espondiloartrosis cervical
y lumbar, que es una de las causas de dolor crónico en estas regiones.
Epidemiología y prevención
La artrosis puede empezar en edades muy precoces, pero tiene impor-

tancia y aumenta con la edad.
Es más frecuente en los varones hacia los 45 años, pero es más
frecuente en las mujeres a partir de los 55.
En las mujeres estadounidenses de 65 a 74 años se observa radio-
lógicamente artrosis de rodilla en el 18%, y en los varones de esta
edad, de cadera en el 4,6%. En cada uno de estos grupos predomina
HOVH[RPHQFLRQDGR
En el conjunto de los países desarrollados, la artrosis de rodilla
afecta al 3,5% de la población.
No se conocen diferencias raciales o regionales importantes.
([LVWH SUHGLVSRVLFLyQ JHQpWLFD GH PRGR TXH KD\ IDPLOLDV PiV
afectadas y se asocia a la presencia de nódulos de Heberden en las
articulaciones de los dedos de las manos.
Es más frecuente la artrosis en articulaciones previamente afecta-
GDVSRUWUDXPDWLVPRVLQÀDPDFLyQRHQIHUPHGDGFRQJpQLWDFRPROD
displasia de cadera.
7DPELpQHVPiVIUHFXHQWHHQSURIHVLRQHVTXHH[LJHQPRYLPLHQWRV
repetitivos de una articulación, especialmente arrodillarse, o las labo-
res del campo.
Enfermedades predisponentes son el hipotiroidismo y la obesidad,
en este caso sobre todo para la rodilla.
Salvo el control de los problemas previos citados, como la pérdida
de peso en los obesos y la vigilancia ergonómica del puesto de traba-
MRH[LVWHQSRFDVRSFLRQHVSDUDODSUHYHQFLyQSULPDULD
No obstante, en el paciente afectado se debe llevar un tratamien-
to supervisado para evitar el abuso de analgésicos, ejercicio físico
moderado, rehabilitación pasiva y activa de las articulaciones y edu-
FDFLyQVDQLWDULDGHOSDFLHQWHTXHGHEHPRGL¿FDUQXPHURVRVKiELWRV
comunes y en ocasiones requiere recursos y apoyos para cambiar de
casa y ocupación.

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES CRÓNICAS. ARTROSIS, ARTRITIS... 231
ARTRITIS REUMATOIDE
A pesar de la relativa semejanza del nombre, son enfermedades comple-

tamente diferentes.
/DDUWULWLVUHXPDWRLGHHVXQSURFHVRLQÀDPDWRULRFUyQLFRGHHWLROR-
gía autoinmune, que afecta las pequeñas articulaciones, como las de las
manos y pies. Produce destrucción del cartílago y hueso subyacente,
con deformidades características.
Se requieren varios criterios para asegurar el diagnóstico. Alguno
de los más importantes son la rigidez matutina, la presencia del factor
reumatoide en suero, la afectación simultánea de varias articulaciones,
la apariencia radiológica típica o los nódulos subcutáneos.
$IHFWDDSUR[LPDGDPHQWHDOGHODVSHUVRQDVDGXOWDV([LVWHXQD
asociación estadística con la presencia del antígeno de histocompatibi-
lidad HLA-DR4.
1RVHFRQRFHQPHGLGDVSUHYHQWLYDVH¿FDFHVSHURVHVDEHTXHHVWD
enfermedad puede elevar la mortalidad por problemas respiratorios, por
lo que se aconseja la vacunación antigripal y antineumocócica.
OSTEOPOROSIS
/DGHVFDOFL¿FDFLyQSURJUHVLYDGHORVKXHVRVSUHGLVSRQHDODIUDFWXUD
tras traumatismos incluso menores.
La mayor masa ósea de los individuos de raza negra y de las personas
con buena constitución física por el deporte, protege de la osteoporosis.
Obtener una buena tasa de mineralización ósea en la adolescencia es un
objetivo que prevendrá a muy largo plazo la aparición y consecuencias
de la osteoporosis.
La pérdida de calcio se incrementa en los periodos de reposo prolon-
gado, en los embarazos y con el consumo de tabaco y alcohol.
La dieta adecuada, con al menos 2-3 unidades de productos lácteos
al día o bien suplementada con compuestos de calcio y vitamina D para
llegar a los 1.200 mg/día, se considera una medida preventiva básica,
junto con el ejercicio físico moderado.
La vitamina D se adquiere por la dieta (productos lácteos, etc.) y
WDPELpQSRUODH[SRVLFLyQVRODU

En el caso del paciente muy afectado, la prevención de la caída y de

la fractura es clave. Se precisan suelos elásticos, eliminación de barreras
arquitectónicas, calzado cómodo que no resbale, y en ocasiones protec-
tores sobre la cadera, que podrían ser útiles.
La importancia de la fractura de cadera o de Colles, además de indi-
vidual (rehabilitación, intervención quirúrgica, e incluso la muerte, en
el caso de la cadera, por el sangrado) es comunitaria por los enormes
costes económicos y sociales que genera.

Salud mental
35
MACBETH.-¡Cúrala!... ¿No puedes calmar su espíritu
enfermo, arrancar de su memoria sus arraigados pesares,
borrar las angustias grabadas en el cerebro, y con un dulce
antídoto olvidador arrojar de su seno oprimido las peligrosas
materias que pesan sobre el corazón?
WILLIAM SHAKESPEARE
Macbeth, V acto, Escena III.
La salud mental no es solo la ausencia de trastornos mentales. En

pocos ámbitos del proceso salud-enfermedad interesa tanto enfatizar
HQODDPSOLWXGGHPLUDVTXHFRQ¿HUHODVDOXGS~EOLFDFRPRHQHOFDVR
de la salud mental.
/DVDOXGPHQWDOVHYHLQÀXLGDSRUODVRFLHGDGWDQWRFRPRSRUORV
aspectos individuales y genéticos. Familia, entorno y condiciones la-
ERUDOHVDIHFWDQGHPDQHUDSURIXQGDDODVDOXGPHQWDO\PRGL¿FDQODV
actitudes y valores que a su vez afectan a la propia salud mental, y al
modo de considerar la enfermedad mental desde la sociedad.
Más allá del conjunto de enfermedades que, con base genética, afec-
tan con frecuencia a la población, como la esquizofrenia o el trastorno
ELSRODUH[LVWHRWUREXHQQ~PHURGHSUREOHPDVFRPRORVWUDVWRUQRVGH
DQVLHGDG\ODGHSUHVLyQPX\LQÀXLGDVSRUHOPHGLRDPELHQWH
Además, está todo el conjunto de trastornos de la personalidad,
FX\D VLJQL¿FDFLyQ SDWROyJLFD HV PHQRU SHUR TXH VLQ GXGD LQÀX\HQ
profundamente en la autopercepción de la salud mental.
3RVLEOHPHQWHODIRUPDGHVDOXGPHQWDOSHUIHFWDVHH[SUHVDFRPR
bienestar<DpOVHOOHJDSRUHOHTXLOLEULRREWHQLGRJUDFLDVDODDXVHQ-
cia de enfermedad psíquica, la realización profesional y personal ade-
233

FXDGDDODVFDSDFLGDGHV\H[SHFWDWLYDV\ODSUHVHQFLDGHXQHQWRUQR
afectivo apropiado.
Por lo tanto una pérdida afectiva o el estrés laboral, sin causar enfer-
medad alguna, pueden ocasionar tal descalabro emocional y personal
que afecten gravemente a la salud psicológica.
(QODVDOXGPHQWDOWDPELpQLQÀX\HQHOVH[RODHGDG\HOHVWDGRFLYLO
(Tabla 35.1), pero la relación de causalidad es menos clara en el caso de la
situación de pareja y la situación laboral, dado que el deterioro de la salud
puede ser tanto causa como consecuencia de la ruptura o del desempleo.
Hay que decir que aún está lejos la posibilidad de disponer de al-
gún indicador biológico para el diagnóstico de ninguna de las princi-
pales enfermedades mentales.
Tabla 35.1. Factores de riesgo para la enfermedad mental (global).

SALUD MENTAL 235
ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS
La esquizofrenia es el paradigma de enfermedad mental grave e inca-

pacitante. Su inicio suele ser en la adolescencia o primera juventud.
$SUR[LPDGDPHQWHODSUHYDOHQFLDPXQGLDOHVGHOVLQKDEHULPSRU-
tantes diferencias regionales o raciales.
Como en toda enfermedad mental es clave el hecho de que irrumpe,
GLVWRUVLRQDSURIXQGDPHQWHODH[LVWHQFLDFRQXQDQWHV\XQGHVSXpV
La presencia de ideas delirantes, de alucinaciones de predominio au-
ditivo y la vivencia impuestaHVWRHVODFUHHQFLD¿UPHGHTXHDOJXLHQ
H[WHUQRLQWHU¿HUH\GRPLQDODYLGDGHOLQGLYLGXRVRQODVFDUDFWHUtV-
ticas más típicas, junto con las paranoia, consistente en la sensación
tenida como cierta de que alguien quiere perjudicarle.
El paciente tiene un profundo deterioro funcional, de la vida labo-
ral y de las relaciones familiares y sociales.
Desde un punto vista de salud pública interesa la profunda disca-
pacidad que esta enfermedad provoca en personas muy jóvenes, con
frecuencia de modo permanente. El interés social de la enfermedad es
enorme, dado que son personas que precisan de importantes recursos
y apoyo sociosanitario. En otras épocas se optaba por la institucionali-
]DFLyQKR\GHVDFRQVHMDGDHQJHQHUDODOH[LVWLUPRGHUQRVWUDWDPLHQWRV
tranquilizantes que se pueden administrar en formulación depot, por lo
que el paciente solo debe acudir periódicamente a sus revisiones y con
frecuencia no tiene que tomar medicación adicional.
Estos antipsicóticos atípicos han conseguido reducir notablemente
los efectos adversos de terapias anteriores, permitiendo la rehabilita-
ción y normalización de la vida de una buena parte de los enfermos.
Otras psicosis son las debidas a anfetaminas o cannabis, de im-
SRUWDQFLDFUHFLHQWH3XHGHH[LVWLUVLQWRPDWRORJtDSVLFyWLFDHQPXFKDV
otras enfermedades mentales y orgánicas.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
$XQTXHGHOLJHURSUHGRPLQLRHQHOVH[RIHPHQLQRODVGLYHUVDVPR-
dalidades de trastornos de ansiedad son las enfermedades mentales
más prevalentes. Se asocian también a la depresión y en ocasiones
son difíciles de distinguir.

Las crisis de angustia aparecen repentinamente y tienen gran re-

percusión física (palpitaciones, sudoración, dolor en el pecho, falta de
aire). Con frecuencia se confunden con patología orgánica.
El trastorno de ansiedad generalizada hace que el paciente tenga
un estado de alerta o temor innecesarios y de modo casi permanente,
TXHGL¿FXOWDVXFRQFHQWUDFLyQ\PHUPDVXFDSDFLGDGIXQFLRQDO\SHU-
judica sus relaciones sociales.
Las fobias son temores a situaciones concretas, como subir a un
avión o estar en un local cerrado.
El trastorno de estrés (agudo o postraumático) puede ser muy inca-
pacitante y aparece después de una situación grave que afectó a la vida
propia o de alguien cercano. Pueden ser resistentes al tratamiento.
El trastorno obsesivo compulsivo puede aparecer en personas que
ya tenían una personalidad obsesiva. Lo más llamativo es la ritualiza-
ción de la conducta, con innumerables tics o actos que si se repiten de
un modo peculiar, producen en el paciente cierta sensación de alivio
o escape, para poder funcionar con normalidad.
La ansiedad y todos los cuadros clínicos que la componen oca-

sionan grandes pérdidas de horas laborales, intenso sufrimiento a la
persona y su entorno, consumo a veces abusivo de fármacos ansiolí-
ticos y en ocasiones accidentes por toma conjunta de alcohol, o bien
intentos autolíticos con la combinación de sustancias estupefacientes
y de alcohol.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
Depresión
La depresión mayor es un enorme problema de salud pública porque

además de afectar a personas jóvenes y en edad laboral, y ocasionar un
intenso sufrimiento al paciente y sus allegados, tiene mortalidad directa
por suicidio. También afecta con frecuencia a los ancianos. En EE UU,

SALUD MENTAL 237
se estima que afecta a lo largo de la vida en torno al 16% de las perso-

nas. El suicidio, en su mayor parte, sobreviene en pacientes deprimidos.
El abordaje médico de la depresión no complicada debe comen-
zar en atención primaria, donde se debe sospechar incluso aunque el
paciente no describa problema psicológico alguno, sino ante signos
GHDODUPDFRPRSpUGLGDGHDSHWLWRRGHSHVRLQH[SOLFDGRVRKLSHU-
frecuentación de la consulta por dolencias en apariencia banales y
dispares, como cefalea o mal sabor de boca.
La depresión intratable con medicamentos puede responder a la
terapia electroconvulsiva (TEC).
([LVWHQ RWUDV IRUPDV GH GHSUHVLyQ LQFOX\HQGR OD DVRFLDGD DO
postparto.
Trastorno bipolar
En ocasiones la depresión se alterna con episodios de manía, esto es,

DOWHUDFLyQGHOiQLPRSRUH[FHVRELHQHQIRUPDGHHXIRULDRGHDJUHVL-
vidad. Son frecuentes los gastos incontrolados, los actos impulsivos y
WHPHUDULRV\ODFRQGXFWDVH[XDOLQDSURSLDGD\GHVLQKLELGD
Los estabilizadores del estado de ánimo incluyen las sales de litio
y los agentes anticonvulsivantes.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
No constituyen enfermedades pero predisponen a ellas. Se trata de

modos de ser, actitudes, comportamientos, visiones de la vida y valores
alterados respecto de lo considerado normal estadísticamente.
Generalmente estas personas tienen profundos problemas de adap-
tación social, laboral y presentan pobreza de relaciones personales. En
ocasiones son francamente problemáticos, cayendo en la delincuencia,
como en el tipo antisocial.
Como ejemplo, el trastorno esquizoide puede predisponer a la esqui-
zofrenia y se da con frecuencia en parientes de pacientes esquizofrénicos.
8Q WUDVWRUQR GH OD SHUVRQDOLGDG QR H[LPH GH OD UHVSRQVDELOLGDG
penal en caso de delito, puesto que no reduce la capacidad de juicio ni
de discernir el bien del mal.

TRASTORNOS SOMATOFORMES
Las somatizaciones son formas de presentación de la patología mental.

/RVVtQWRPDVYDJRVRPDOGH¿QLGRVFRQIUHFXHQFLDDOWHUQDQWHVSXHGHQ
ser indicadores de una patología mental subyacente, como la depresión.
Ocasionan importantes gastos tanto públicos como privados, al
VHU SDFLHQWHV KLSHUIUHFXHQWDGRUHV TXH UHFODPDQ DWHQFLyQ H[SORUD-
ciones diagnósticas y cuidados, generalmente inútiles, por no abor-
dar su problema de base.
PERSONAS SIN HOGAR
Entre los homeless, la prevalencia de enfermedad mental, alcoholis-

mo y policonsumo de drogas son mucho más altas que en la pobla-
FLyQJHQHUDO3RUXQODGRODH[FOXVLyQVRFLDO\ODIDOWDGHXQVXVWUDWR
afectivo favorecen las adicciones y la patología psiquiátrica.
Por otro lado, los pacientes psicóticos y otros enfermos menta-
OHVWLHQGHQDVHUH[FOXLGRVGHODVRFLHGDG\SRUWDQWRDSHUPDQHFHU
en la mendicidad.
Es esencial proporcionar a estas personas cuidados adaptados a
su realidad personal, desde el respeto a su libertad individual, pero
ofreciendo alimentos, medicamentos y la posibilidad de reinserción a
través de programas públicos y de organizaciones humanitarias. Es ne-
cesario el cribado de enfermedades transmisibles como la tuberculosis
y también la oferta de metadona y fármacos alternativos a las drogas
de abuso.
BIBLIOGRAFÍA
Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2007.

KWWSZZZPVFHVRUJDQL]DFLRQVQVSODQ&DOLGDG616SGIH[FHOHQFLD
VDOXGBPHQWDO(675$7(*,$B6$/8'B0(17$/B616B3$*B:(%SGI
Kessler RC. et al. The epidemiology of major depressive disorder. JAMA
2003;289:3095-105.

Patología ocular
Amelia Robles Sánchez
36
Aproximadamente un 90% de la carga mundial de disca-
pacidad visual se concentra en los países en desarrollo.
OMS, octubre 2011.
La incidencia de la patología ocular está aumentando en el mundo

desarrollado. Las enfermedades y degeneraciones oculares más pre-
valentes hoy en día están asociadas con la edad y el envejecimiento
de la población.
La pérdida de visión es el problema más importante para resolver
por el oftalmólogo, sin embargo no es esta la causa más frecuente en
consulta. La patología estrella tiene relación con los problemas de
VXSHU¿FLHRFXODUPXFKRVGHHOORVGHIiFLOSUHYHQFLyQ
PROBLEMAS DE SUPERFICIE OCULAR
Síntomas de ojo seco
La sequedad, lagrimeo e irritación esta más asociada con problemas

laborales y ambientales. La irritación y sequedad por el uso de pan-
tallas (PC, TV, tablets…) no está producida por el aparato en sí, sino
SRUODGLVPLQXFLyQGHOUHÀHMRGHSDUSDGHRTXHVHSURGXFHDOFRQFHQ-
WUDUVHGHODPLVPDPDQHUDTXHRFXUUHDOHVWXGLDUROHHU/DVXSHU¿-
cie ocular requiere de una lubricación constante y de alta calidad. Al
239

disminuir este aporte se produce un ojo rojo, irritado y con sensación

GHSHVDGH](QDPELHQWHVH[WUHPRVVHFRV\IUtRVORVVtQWRPDVVRQ
los mismos, porque el tiempo de permanencia lagrimal es menor o la
agresión es mayor que la producción lagrimal.
En estos casos, si además se añade aires acondicionados, calefac-
ción o la falta de uso de gafas con el viento o sol, el cuadro se agrava.
Esto se previene haciendo pausas durante el trabajo, parpadeando
RDSRUWDQGROiJULPDVDUWL¿FLDOHV
La otra causa principal de sequedad está relacionada con la edad.
En las mujeres el cese de estrógenos con la menopausia hace que se
produzca menos secreción y además baje la calidad.
La causa más frecuente de lagrimeo se asocia a un ojo seco. Con la
edad la lágrima pierde calidad y no cumple su función de hidratación-
QXWULFLyQGHODVXSHU¿FLHRFXODU(VWDSpUGLGDGHIXQFLyQHVLQWHUSUH-
tada por nuestro cuerpo como una escasez de secreción, por lo que se
SURGXFHXQODJULPHRFRPSHQVDWRULR\XQDUHVSXHVWDH[FHVLYDDQWHXQ
mínimo estímulo. A este hecho se le añade la estenosis degenerativa
del punto lagrimal.
Conjuntivitis
(VXQDLQÀDPDFLyQRLQIHFFLyQGHODPHPEUDQDFRQMXQWLYDOTXHVXHOH
UHSUHVHQWDUVHFRQRMRURMRVHFUHFLRQHV\VHQVDFLyQGHFXHUSRH[WUD-
xR/DFRQMXQWLYDHVWiH[SXHVWDDODVEDFWHULD\DRWURVLUULWDQWHVODV
lágrimas (que contienen enzimas y anticuerpos) ayudan a protegerla
eliminando las bacterias. La causa más común de conjuntivitis es ví-
rica. Es más frecuente en niños.
Una buena higiene puede ayudar a prevenir el contagio: evitar to-
carse los ojos, lavarse las manos con regularidad, cambiar ropa de
cama y baño, manipular las lentes de contacto apropiadamente.
Los tipos de conjuntivitis se presentan en la Tabla 36.1

PATOLOGÍA OCULAR 241
Tabla 36.1.
CONJUNTIVITIS SECRECIÓN SIGNOS/SINTOMAS
Vírica Acuosa Reacción folicular tarsal
Alérgica Acuosa Picor
7y[LFD,UULWDWLYD Mucoide Antecedente previo
Bacteriana Mucopurulenta Reacción papilar
Gonocócica Purulenta Secreción profusa
Pterigión
Es un crecimiento del tejido conjuntival bulbar degenerativo, de forma

triangular, que cruza limbo e invade la córnea. El tratamiento requiere
cirugía y tiene una alta tasa de recidiva. Representa una respuesta a la
H[SRVLFLyQDODUDGLDFLyQXOWUDYLROHWDGHIRUPDFUyQLFD6XSUHYHQFLyQ
HVHOXVRGHFULVWDOHVFRQ¿OWURVGHUDGLDFLyQ
CAUSAS DE DISCAPACIDAD VISUAL Y CEGUERA
Las principales causas de discapacidad visual siguen siendo las ame-

WURStDV\ODVFDWDUDWDVHQSDtVHVHQGHVDUUROOR6HJ~QOD206HOp[LWR
en la lucha contra las enfermedades infeccionas y el envejecimiento
GHODSREODFLyQKDQPRGL¿FDGRHOSHU¿OHSLGHPLROyJLFRPXQGLDOGH
la ceguera en los últimos diez años. Las causas más frecuentes de
ceguera crónica son:
DWDUDWD
&
*ODXFRPD
'HJHQHUDFLyQPDFXODUDVRFLDGDDODHGDG'0$(
5HWLQRSDWtDGLDEpWLFD

Ametropías
Se deben a un defecto en la refracción (miopía, hipermetropía o astig-

matismo). El tratamiento actual puede ser con lentes o cirugía.
La vía visual se forma entre los cero y cinco años. Si durante este
periodo ocurre una alteración en un ojo, hace que éste no se desarrolle
quedando con falta de visión; es lo que se llama ojo vago o ambliopía,
y una vez instaurado no tiene tratamiento.
La falta de corrección de las ametropías a edades tempranas sigue
siendo la principal causa de ojo vago.
Cataratas
Causan una disminución de la agudeza visual provocada por la opaci-

¿FDFLyQGHOFULVWDOLQR\KDELWXDOPHQWHVHSUHVHQWDGHPDQHUDELODWHUDO
La catarata senil es una enfermedad crónica asociada al proceso de en-
vejecimiento y no puede prevenirse. Es la primera causa de ceguera
en el mundo y la primera causa de ceguera reversible (la cirugía actual
permite reemplazar el cristalino opaco por una lente intraocular).
La catarata congénita es aquella que ocurre durante el embarazo y
puede estar asociada a infección materna. En muchos casos prevenible.
La catarata traumática suele estar asociada a patología laboral o ac-
FLGHQWHGHWUi¿FR6HGHVFULEHPiVHQXQDSREODFLyQDFWLYD
Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)
La DMAE es la principal causa de pérdida visual irreversible en el

mundo occidental en la personas de más de 50 años. La prevalencia
de pérdida visual grave aumenta con la edad (principal factor de ries-
go). La DMAE terminal se encuentra en un 1,7% de la personas con
edades superiores a 50 años y en el 18% de las que tienen más de 85
años.
Un alto porcentaje de pacientes son subsidiarios de nuevos tra-
tamientos si se aplican en fases tempranas de la enfermedad. Un
diagnóstico precoz es un elemento clave para frenar la progresión. El
estudio AREDS cita que el uso de dosis altas de multivitaminas y an-

PATOLOGÍA OCULAR 243
WLR[LGDQWHVGHIRUPDUHJXODUSXHGHGLVPLQXLUHOULHVJRGHSURJUHVLyQ
e incidencia de la enfermedad.
Retinopatía diabética
La prevalencia de la retinopatía diabética (RP) es mayor en la diabetes

mellitus tipo 1 (40%) que en la 2 (20%). Es la causa más frecuente de
ceguera en las personas entre los 20 y los 65 años de edad.
La duración de la diabetes y su control metabólico es el factor más
importante de RP.
(OGLDJQyVWLFRSUHFR]GHOD53SHUPLWHLQWHQVL¿FDUHOFRQWUROGLD-
bético y el tratamiento, con lo que se evita su progresión y posterior
pérdida de visión.
Glaucoma
Es una neuropatía del nervio óptico que potencialmente causa cegue-

ra. El factor de riesgo más importante es una elevación de la presión
intraocular. La escasez de síntomas y la falta de concienciación en el
diagnóstico precoz la sitúan en una de las principales causas de ceguera,
que puede ser tratable en estadios precoces.
Xeroftalmía
Es un espectro de enfermedad ocular causada por una carencia de vita-

mina A. Es responsable de 100.000 casos nuevos de ceguera en todo el
mundo cada año y es la principal causa de ceguera infantil. Los sínto-
mas son variables: nictalopía (ceguera nocturna), xerosis conjuntival y
corneal, y queratomalacia. El tratamiento es la administración de vita-
mina A de forma urgente para reducir también la mortalidad.
Traumatismo ocular
Es la causa más frecuente de pérdida de visión (unilateral) en edad ac-

tiva. Es más relevante en los grupos de trabajadores de la metalurgia y

construcción. La mayor parte de los accidentes son leves-moderados

dejando mínimas secuelas, lesiones más graves pueden producir cata-
rata, desprendimiento de retina y pérdida ocular. El 99% de estos ac-
cidentes se pueden prevenir con el empleo de protectores oculares y
siguiendo las directrices de los procesos de control de riesgos laborales.

Otorrinolaringología
y salud pública 37
Ángel Moreno Juara
En una curva cerrada y despejada, el dueño del coche,

en vista de que la bocina le sirve para poco, se queda atrás y
hace señas con la mano al chófer de la furgoneta...
– Pero, hombre, ¿no me oía?
– ¿Qué?
– ¡Que si no me oía!
El chófer de la furgoneta puso su mejor cara de complacencia.
– No, señor, un servidor es muy sordo.
CAMILO JOSÉ CELA
Del Miño al Bidasoa
Resumiremos una serie de procesos que tienen un impacto en salud

pública, relacionado con la ORL.
SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA

DEL SUEÑO (SAOS)
&RPRVHUHFRJHHQODGH¿QLFLyQHVODHQWLGDGHQODTXHVHSURGXFHQ
SDXVDVRSDUDGDVUHVSLUDWRULDVDVtFRPRGLVPLQXFLyQGHOÀXMRDpUHR
en un 50% y de duración > 4 seg), durante el sueño, con un origen no
central, sino obstructivo, pudiéndose esta localizar a nivel de la rino,
oro y/o hipofaringe.
Dicho síndrome produce alteraciones a nivel circulatorio, ventila-
torio, endocrinológicas, cerebrales y del sistema neurovegetativo, lo
TXHDVXYH]SXHGHH[SUHVDUVHFOtQLFDPHQWHGHPX\GLYHUVDVIRUPDV
muerte, hipertensión pulmonar, fallo de corazón derecho, hipertensión
arterial, hipoventilación crónica, hipersomnia diurna, deterioro intelec-
tual, trastornos de la conducta y de la personalidad.
([LVWHQIDFWRUHVTXHVHUHODFLRQDQFODUDPHQWHFRQHO6$26
245

)
DFWRUHVDQDWyPLFRV/RVYDURQHVWLHQHQXQDVUHVLVWHQFLDVPD-
yores a nivel de la faringe y supraglotis, y estas aumentan con
la edad, posiblemente debido al incremento del peso corpo-
UDO$QRPDOtDVTXHYDQGHVGHGHÀH[LRQHVVHSWDOHVKLSHUWUR¿D
DPLJGDODUSDODGDUOD[R\HQJURVDGRPDFURJORVLDRUHWURJQDWLD
son otros factores a tener en cuenta, a nivel anatómico.
2EHVLGDG(VWHIDFWRUFRUUHJLGRSRUODVLQÀXHQFLDVGHODHGDGVL-
gue siendo un factor claramente asociado al desarrollo de un SAOS,
encontrándose un aumento de grasa perifaríngea en pacientes con
SAOS, en estudios de RMN (Resonancia magnética nuclear).
$OFRKRO%LHQSRUHOGHVFHQVRGHODDFWLYLGDGHOHFWURPLRJUi-
¿FDGHOP~VFXORJHQLRJORVRRSRUXQDXPHQWRHQODIDFLOLGDG
del colapso de las vías aéreas, el alcohol puede incrementar el
número y la duración de las apneas.
)iUPDFRVFRPRODFRGHtQDPHSHULGLQDPRU¿QDEDUELW~ULFRV
neurolépticos aumentan el SAOS.
En España se calcula, en el primer estudio serio y contrastado que

VHUHDOL]DTXHDSUR[LPDGDPHQWHXQGHODSREODFLyQSUHVHQWD
SAOS, con una distribución entre los varones del 2,32% y entre las
mujeres del 0,94%.
(Q<RXQJSXEOLFDXQHVWXGLRSREODFLRQDOHQHOTXHGHPXHV-
tra que el SAOS tiene una prevalencia muy superior a la estimada pre-
YLDPHQWHHQODSREODFLyQWUDEDMDGRUD<GDGRTXHHOVtQGURPH
afecta a población en edad productiva, el SAOS hace que disminuya
el rendimiento laboral.
'H OD PLVPD PDQHUD H[LVWH XQD FODUD UHDFFLyQ HQWUH OD DSQHD GHO
VXHxR\ORVDFFLGHQWHVGHWUi¿FR&OiVLFDPHQWH*XLOOHPLQDXOW\*RQ]D-
lez-Rothi en sus estudios encuentran que entre un 44 y un 32% de sus
SDFLHQWHVKDQWHQLGRXQDFFLGHQWHGHWUi¿FRSRUKLSHUVRPQLDGLXUQD
HIPOACUSIA EN EL ADULTO Y
TRAUMATISMO ACÚSTICO
/DSUHVELDFXVLDVHGH¿QHFRPRXQDDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQDXGLWLYD
relacionada con el envejecimiento. Los estudios epidemiológicos ha-

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA 247
blan de un inicio de las lesiones histológicas a partir de la tercera dé-

cada de la vida. Según Hull las pérdidas auditivas se constatan entre
el 50 y el 60% de las personas de 65 años.
Entre los factores asociados a la presbiacusia caben destacar:
$ VRFLDFLyQIDPLOLDU\IDFWRUHVGHIUDJLOL]DFLyQRDJUDYDPLHQWR
DQR[LDQHRQDWDOLQIHFFLRQHVYDULDVWUDXPDVFUDQHDOHVIiUPD-
cos o causas yatrógenas, pueden fragilizar el sistema auditivo.
)DFWRUHVORFDOHVLQÀDPDFLRQHVGHORtGRPHGLRDJXGDVRFUyQL-
cas, pueden evolucionar en la presbiacusia.
$OWHUDFLRQHVPHWDEyOLFDVODGLDEHWHV\ODGLVOLSHPLDWLHQHQXQD
clara correlación con la presbiacusia.
(QWRUQR\PRGRVGHYLGDHOWDEDFRHODOFRKROORVVDOLFLODWRV\
los anticonceptivos orales se correlacionan con la evolución de
la presbiacusia. De la misma forma el ruido aumenta la progre-
sión de la pérdida auditiva.
(Q FXDQWR D OD SURGXFFLyQ GH WUDXPDWLVPRV DF~VWLFRV SRU H[SR-

sición habitual a ruidos continuos o impulsivos, entran dentro de las
SRVLEOHVVRUGHUDVSURIHVLRQDOHV\ODH[SRVLFLyQDOUXLGR\SURWHFFLyQ
de los trabajadores viene regulado por el Real Decreto 1316/1989 que
traspone la Directiva 86/188/CEE, reconociéndose los valores límite
y cómo han de realizarse las evaluaciones de los niveles de ruido. Las
mediciones deben ser anuales si el nivel de ruido supera los 85 dbs de
nivel equivalente diario o 140 dbs de nivel pico, o bien trianuales si
los niveles son superiores a 80 dbs de nivel equivalente diario. Si los
niveles de ruido son superiores a 90 dbs o 140 dbs de nivel pico, es
obligatoria la señalización de la zona.
De la misma forma se establece la obligatoriedad de proporcionar
protectores auditivos adaptados al tipo de trabajo y riesgo:
Q LYHOHVGHUXLGRVXSHULRUHVDGEVVXPLQLVWURDSHWLFLyQGHO
trabajador. Uso no obligatorio.
QLYHOHV GH UXLGR VXSHULRUHV D GEV VXPLQLVWUR REOLJDWRULR
pero uso optativo.
QLYHOHVVXSHULRUHVDGEVRDGEVGHQLYHOSLFRHVREOLJD-
torio, tanto el suministro como el uso.

7RGRHOSHUVRQDOH[SXHVWRGHEHUiVRPHWHUVHDXQDUHYLVLyQDXGLWL-
va al incorporarse al puesto laboral, y periódicamente en trabajadores
H[SXHVWRVDUXLGRVVXSHULRUHVDGEV
A nivel clínico, la hipoacusia es una patología que genera invali-
dez y aislamiento social en el anciano, ayudando a la depresión y la
pérdida de autonomía de la persona. Para calibrar la importancia del
problema, recordemos un concepto, como es el de carga atribuible
de un problema de salud (que viene representado por su frecuencia y
por la valoración de sus consecuencias mortales (pérdidas en años de
vida) y no mortales (pérdidas funcionales y de bienestar).
Según datos de la OMS (informe sobre salud en el mundo 2003),
ODVRUGHUDDGTXLULGDGHODGXOWRHVODVH[WDFDXVDGHSpUGLGDGHDxRVOL-
bres de enfermedad (años de vida sanos), siendo responsable del 3,6%
de esa pérdida global, por delante de enfermedades como el EPOC, y
solo detrás de la depresión, las enfermedades vasculares, el alcohol y
las demencias.
Una mención aparte hay que hacer con el uso de los nuevos apa-
UDWRVSRUWiWLOHVGHP~VLFDTXHVHKDQFRQYHUWLGRSRUODH[SRVLFLyQ
a altos ruidos, en la primera causa de hipoacuisa neurosensorial y
acúfenos en la adolescencia.
HIPOACUSIA EN LA INFANCIA
Cuando se aborda esta discapacidad en la infancia, hay que concretar

distintos puntos:
/
DKLSRDFXVLDHVODDOWHUDFLyQQHXURVHQVRULDOGHPD\RUSUHYD-
lencia en países desarrollados (0,5-5/1.000 en recién nacidos).
(VYHFHVPiVIUHFXHQWHTXHHOVtQGURPHGH'RZQTXHOD
HVSLQDEt¿GD\YHFHVPiVIUHFXHQWHTXHHOKLSRWLURLGLVPR
(OGHODVVRUGHUDVLQIDQWLOHVHVWiQSUHVHQWHVDOQDFLPLHQWR\
el 95% de los niños sordos nacen en familias de normooyentes.
/DSpUGLGDGHDXGLFLyQSXHGHSURGXFLUUHWUDVRVSHUPDQHQWHVHQ
el desarrollo del lenguaje oral, en procesos cognitivos (a nivel
intelectual, emocional o social). De la misma forma el desarrollo
motor es más lento (en coordinación y velocidad, así como en el
desarrollo de secuencias motoras complejas y del equilibrio).

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA 249
/
RVQLxRVFRQKLSRDFXVLDJUDYHSURIXQGDWLHQHXQDYHFHV
más posibilidades de presentar trastornos psiquiátricos graves.
RINITIS AGUDAS
/DULQLWLVDJXGDHVODLQIHFFLyQULQROyJLFDPiVIUHFXHQWHLQÀXLGDSRU
factores favorecedores como son la edad (mayor frecuencia en niños),
carencias de vitamina C y de hierro y factores relacionados con el
clima y el ambiente (para los rinovirus el carácter epidémico es más
importante en estaciones cálidas; los adenoviurs y virus gripal se ven
IDYRUHFLGRV SRU DPELHQWH LQYHUQDO PRGL¿FDFLRQHV FRPR HO WDEDFR
\ODFRQWDPLQDFLyQLQÀX\HQHQODDSDULFLyQSRUGHVFHQVRGHOPRYL-
miento ciliar y lesiones en el epitelio respiratorio). El catarro común
representa el 40% de todas las infecciones respiratorias agudas. Se
calcula que los niños menores de seis años, presentan entre seis y diez
episodios al año, siendo en los adultos entre dos y cuatro en número
anual.
Aunque parece una enfermedad banal, diferentes estadísticas nos
hablan de su importancia económica: en Estados Unidos es responsa-
EOHGHDSUR[LPDGDPHQWHPLOORQHVGHGtDVGHPDOHVWDU\GHXQRV
30 millones de jornadas de absentismo laboral o escolar. En 1985 se
estimó un gasto de 556 millones de dólares en el tratamiento sintomá-
tico de esta patología.
CÁNCER DE LARINGE
(VIUHFXHQWHHQHOVXURHVWHHXURSHRUHSUHVHQWDQGRDSUR[LPDGDPHQWH
algo más del 4% de la mortalidad por cáncer. Se observan esencial-
mente en varones (95%) entre los 45 y los 70 años. Dentro de Europa
el país con mayor mortalidad e incidencia (20/100.000) por este tipo
de tumores, es España.
Entre los factores implicados es el tabaco el principal factor de
riesgo, relacionado con la presencia de agentes carcinógenos (benzo-
pireno), agentes irritantes (alquitrán), efecto químico (pH del humo).
El alcohol parece tener un efecto multiplicador al del tabaco.

([LVWHQ LJXDOPHQWH IDFWRUHV PHQRUHV FRPR VRQ H[SRVLFLRQHV

profesionales (ácido sulfúrico, asbesto), así como los carcinomas ra-
dioinducidos.
Las cirugías en estos pacientes son muy mutilantes y frecuente-
mente conllevan alteraciones en la comunicación y en la aceptación
GHODLPDJHQGHOSDFLHQWH([LVWHQQXPHURVRVHVWXGLRVGHFDEH]D\
cuello en pacientes en los que se demuestran elevados niveles de an-
siedad, depresión, alcoholismo y suicidio, entre estos pacientes.
Hasta en un 33% de los pacientes sometidos a vaciamientos cer-
YLFDOHVH[LVWHQDOWHUDFLRQHVHQODPRYLOLGDGGHOKRPEURTXHSXHGHQ
llegar a ser francamente invalidantes.
*OREDOPHQWHH[LVWHQRWURVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQODVH[XDOL-
dad en el 8 a 33%; episodios de irritabilidad por problemas de comuni-
cación en un 50%; problemas de relación con la familia o amigos 38%.
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Salud bucodental
Eva García Martín
38
Fue tal el golpecillo, que me desatinó y sacó de sentido, y
el jarrazo tan grande, que los pedazos de él se me metieron por
la cara, rompiéndomela por muchas partes, y me quebró los
dientes, sin los cuales hasta hoy día me quedé.
LAZARILLO DE TORMES.
El ser humano, en su etapa adulta, tiene 32 piezas dentales (incluidos

los terceros molares o cordales): 4 incisivos (2 centrales y 2 laterales),
FDQLQRVSUHPRODUHV\PRODUHVHQFDGDXQRGHORVPD[LODUHV
Previa a la dentición adulta, está la infantil, que tan solo está formada
SRU SLH]DV LQFLVLYRV FDQLQRV \ PRODUHV HQ FDGD PD[LODU
(OSHULRGRGHFDPELRGHXQDDRWUDHVGHQRPLQDGRGHQWLFLyQPL[WD
(partir de los seis años), en el que están presentes ambas. Este tiempo
GHWUDQVLFLyQGXUDDSUR[LPDGDPHQWHKDVWDORVGRFHDxRV
El diente está formado por tres partes principales: el esmalte, la
dentina y el nervio (pulpa). El primero recubre la corona de los dien-
tes (que es la parte visible del diente) y es el componente más duro
del cuerpo humano. También es la primera línea de defensa del diente,
ya que está en contacto directo con el resto de la cavidad oral. Es en
esta parte donde comenzarán las caries, ya que sobre ella quedan de-
positados los restos de alimentos, y todos los microorganismos que de
forma natural tenemos en la boca. El esmalte es traslúcido, por lo que
el color del diente vendrá dado por la dentina, que es el tejido inter-
medio del diente. La dentina es un tejido mineralizado, permeable y
sensible que se estimula con agentes directos o indirectos. Por debajo
GHHOODHVWiODSXOSDTXHHVXQWHMLGREODQGR¿EURVR\PX\YDVFXODUL-
251

zado. Su función es sensitiva, defensiva y también es la encargada de

formar dentina y nutrir el diente.
/DUDt]GHOGLHQWHHVWiXQLGDDOKXHVRGHORVPD[LODUHVDWUDYpVGHO
cemento y el ligamento periodontal.
CARIES
/DFDULHVVHGH¿QHFRPRXQSURFHVRGHVWUXFWLYRGHORVWHMLGRVGHQ-
tales causado por microorganismos presentes en la placa bacteriana.
(QODERFDH[LVWHQPiVGHWLSRVGLIHUHQWHVGHEDFWHULDV\DOJXQDV
son lesivas para los tejidos que soportan al diente. Las bacterias que
KDELWDQHQODERFDVHGHSRVLWDQHQODVXSHU¿FLHGHOGLHQWHODHQFtD
y en la unión de ambos, y forman la anteriormente citada placa bac-
teriana.
/DFDULHVYLHQHGDGDSRUXQDLQJHVWDULFDHQD]~FDUHVXQDGH¿FLHQ-
te higiene bucal y una predisposición individual como disminución
de la secreción de saliva, trastornos en la formación/desarrollo del
esmalte, y pH salival disminuido, entre otros.
Esta enfermedad representa un problema importante de salud pú-
blica, puesto que es la responsable de procesos infecciosos, dolores
agudos y pérdida de dientes en gran parte de la población, siendo más
común en ámbitos rurales que urbanos.
Uno de los objetivos principales de los profesionales de la salud
es disminuir la prevalencia de la caries. Para ello, lo primero que se
recomienda es una dieta equilibrada, con una ingesta reducida en azú-
cares (ya que alimentan a las bacterias responsables de provocar la
FDULHVFRQVXPRGHÀ~RUUD]RQDEOH\XQDPHMRUDGHODKLJLHQHEXFDO
para evitar la descomposición de los restos de los alimentos.
/DSUHVHQFLDGHÀ~RUHQHODJXDIXHODSULPHUDIXHQWHGHDGPLQLV-
WUDFLyQDUWL¿FLDOH¿FD]FRQRFLGDGHPRVWUiQGRVHDSDUWLUGHHQWRQFHV
TXH H[LVWtD XQD UHODFLyQ GLUHFWD HQWUH OD GLVPLQXFLyQ GH ORV QLYHOHV
GHFDULHVGHODSREODFLyQ\ODSUHVHQFLDGHÀ~RUGXUDQWHHOGHVDUUROOR
dental.
(OPHFDQLVPRGHSUHYHQFLyQGHOÀ~RUHVSRUDFFLyQWySLFDGHDKt
OD LPSRUWDQFLD GH OD ÀXRUL]DFLyQ GHO DJXD \ OD GLVSHQVDFLyQ JHQH-
UDO2WURVPpWRGRVHIHFWLYRVSDUDHOFRQVXPRGHÀ~RUVRQDOLPHQWRV
comprimidos, las pastas de dientes y enjuagues bucales, entre otros.

SALUD BUCODENTAL 253
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Es aquella que afecta a los tejidos de sostén del diente. Se divide prin-
cipalmente en: gingivitis y periodontitis.
/DJLQJLYLWLVYLHQHGHWHUPLQDGDSRULQÀDPDFLyQ\VDQJUDGRGHODV
encías, en ocasiones acompañado de dolor y halitosis, pudiendo estar
relacionada o no con la presencia de placa bacteriana. Esta empeora
con cambios hormonales, estrés, consumo de tabaco y por supuesto
FRQXQDGH¿FLHQWHRLQFRUUHFWDKLJLHQHRUDO&XDQGRVHGHWHFWDHVWD
enfermedad es muy importante eliminar el sarro y las bacterias que
KD\GHSRVLWDGDVHQODVXSHU¿FLHGHOGLHQWHSXHVWRTXHSXHGHQVHUODV
FDXVDQWHVGHGLFKDLQÀDPDFLyQ
Cuando la gingivitis no se trata y evoluciona a un estado crónico,
comienza la fase denominada periodontitis. En esta hay un aumento
GHOHVSDFLRH[LVWHQWHHQWUHODVHQFtDV\HOGLHQWHFDXVDQGRXQDLQÀD-
mación que se traslada por debajo de la encía, destruyendo el hueso
y los tejidos de los dientes (que puede conllevar a la movilidad y
pérdida de los mismos). Cuando se produce esta pérdida de hueso
el proceso es irreversible, es decir, la situación y la evolución de la
enfermedad mejorará, pero nunca se recuperarán los tejidos que ya se
han perdido. La gravedad de las lesiones producidas por las bacterias
en los tejidos que soportan los dientes, dependerá de la susceptibi-
lidad individual genéticamente determinada, y por supuesto de los
hábitos y técnicas de higiene.
Otro factor a tener en cuenta es el tabaco. Aunque este no es capaz
de producir esta enfermedad de la encía directamente, sí que agrava
ODHYROXFLyQGHODPLVPD\UHGXFHODH¿FDFLDGHOWUDWDPLHQWR(OPH-
canismo por los que el tabaco agrava la evolución de la periodontitis
es una reducción del aporte sanguíneo a los tejidos de la encía y como
consecuencia una disminución de la capacidad defensiva frente a las
bacterias.
OTRAS ENFERMEDADES
Dentro de este apartado podríamos agrupar patologías de mucosas

(enfermedades autoinmunes, lesiones químicas, físicas, etc.), glándu-
las salivares y de huesos.

No podemos obviar las heridas, llagas, bultos, manchas o placas

que aparezcan en la boca y que tengan una duración mayor de quince
días de evolución. En caso de superar este tiempo, es necesario vigilar
estrechamente al paciente. Este tipo de patologías se dividen en dos
grandes grupos, benignas y malignas. La diferenciación de alguna de
ellas no es posible a simple vista, por lo que será necesario realizar
una biopsia.
Otras de las enfermedades que nos encontramos con mayor pre-
valencia son aquellas en las que aparecen vesículas o ampollas en
las encías. Esto puede ser el resultado de diferentes patologías que
clínicamente se muestran de la misma forma, por lo que será necesa-
rio diagnosticar y tratar convenientemente. Uno de los aspectos más
limitantes de esta enfermedad es la incapacidad de algunos pacientes
para comer determinados alimentos por el escozor que sufren, cuando
HVWDVYHVtFXODVRDPSROODVUHYLHQWDQGHMDQGRXQDVXSHU¿FLHXOFHUDGD
Los malos hábitos alimenticios, ingesta de bebidas alcohólicas, pi-
FDQWHVHQH[FHVRFRQVXPRGHWDEDFR\RWURVKiELWRVWy[LFRVDXPHQWDQ
la probabilidad de aparición de enfermedades premalignas o malignas.
La disminución o eliminación mejorará el pronóstico de alguna de ellas
si ya están presentes, o disminuirá la probabilidad de aparición si to-
davía no lo han hecho.
A nivel óseo también pueden aparecer diferentes tipos de lesiones.
Será recomendable realizar un estudio radiológico, mediante el cual
SRGUHPRVYDORUDUODH[LVWHQFLDRQRGHDOJXQDSDWRORJtD
BIBLIOGRAFÍA
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Prevention of Dental Caries: A Summary of the Current Situation in
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Medicamentos y
salud pública 39
Que los nuevos métodos de tratamiento son buenos no

VLJQL¿FDTXHORVDQWLJXRVVHDQPDORVSRUTXHVLQXHVWURVKR-
norables y adorados antepasados no se hubieran recuperado
de sus alimentos, usted y yo no estaríamos hoy aquí.
CONFUCIO (551-478 a.C.).
La transformación acelerada de nuestra sociedad en el último siglo se

GHEHDP~OWLSOHVDYDQFHVFLHQWt¿FRV\WpFQLFRVHQWUHORVTXHVHHQ-
cuentran de forma destacada los recientes y numerosos medicamentos
H¿FDFHVFRQWUDODPD\RUtDGHODVHQIHUPHGDGHVFRPXQHV
Los males que aquejan a todas las personas en algún momento de
VXYLGDFRPROD¿HEUHRHOGRORUWLHQHQWUDWDPLHQWRLQHVSHFt¿FRSHUR
PX\H¿FD]DEDVHGHDQDOJpVLFRV\DQWLWpUPLFRV(QIHUPHGDGHVPX\
prevalentes como la diabetes tienen un buen control con fármacos
hipoglucemiantes, la hipertensión con antihipertensivos y las disli-
pemias con hipolipemiantes, por poner algunos ejemplos de enfer-
medades crónicas. Numerosos fármacos psicotrópicos controlan las
enfermedades mentales.
$GHPiV H[LVWHQ H¿FDFHV DQWLELyWLFRV DQWLI~QJLFRV DQWLSDUDVLWD-
rios y antivirales para controlar la mayor parte de las enfermedades
infecciosas. Por último estarían los medicamentos antitumorales. De
otro tipo son las vacunas, cuya utilidad no reside en aplacar o contro-
lar un problema, sino en estimular nuestra inmunidad.
3RU PHGLFDPHQWR JHQpULFR VH HQWLHQGH DTXHO TXH KD H[SLUDGR OD
SDWHQWHGHXWLOL]DFLyQH[FOXVLYDSRUORJHQHUDOGLH]DxRVGHVGHVXVtQ-
tesis), y por tanto la molécula puede ser comercializada sin marca por
255

otros laboratorios farmacéuticos. En este caso el nombre comercial

coincide con el del principio activo, o fármaco propiamente dicho.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
La utilización de los medicamentos debe ser juiciosa y bajo indica-

FLyQPpGLFD1RREVWDQWHH[LVWHQQXPHURVRVIiUPDFRVTXHVHYHQGHQ
en farmacia sin receta y pueden ser utilizados simplemente bajo el
consejo del farmacéutico. Unos y otros pueden ocasionar problemas,
QLQJ~QPHGLFDPHQWRHVWiH[HQWRGHULHVJRV
&XDOTXLHUVXVWDQFLDTXtPLFDLQJHULGDLQKDODGDRLQ\HFWDGDDO¿QDO
será eliminada por alguna vía metabólica. A veces el medicamento se
H[SXOVDSRUODRULQDRODVKHFHVVLQQLQJXQDWUDQVIRUPDFLyQSHUROR
más frecuente es que los fármacos sufran un metabolismo hepático.
En el hígado muchos medicamentos se transforman por diversas
vías, como la del citocromo P450. Esta es una ruta de transformación
que vuelve el fármaco inactivo y lo devuelve a la bilis y las heces. Si
se satura esta vía porque se consuman varias sustancias que la preci-
san, el resultado puede ser el aumento peligroso de los niveles plas-
PiWLFRVGHOPHGLFDPHQWR\ODFRQVHFXHQWHLQWR[LFDFLyQ
El zumo de pomelo contiene unas sustancias capaces de saturar el
citocromo P450 y por tanto inhibir el metabolismo de los antagonistas
del calcio, unos medicamentos muy usuales para el control de la ten-
sión arterial, dando como resultado una hipotensión.
Otra interacción muy frecuente es con el alcohol. El alcohol etílico
es un inductor enzimático, acelera el metabolismo hepático de muchos
medicamentos, resultando que dejan de tener efecto. Pero en ocasiones,
SRUHMHPSORFRQFLHUWRVDQWLELyWLFRVVHSURGXFHXQHIHFWRGHWLSRGLVXO¿-
ram consistente en una crisis de vómitos, sudoración e intenso malestar.
EFECTOS ADVERSOS
No hay medicamento seguro e inocuo al 100%. Todos pueden produ-

cir en mayor o menor grado algún efecto indeseado, de entre los cua-
les los más frecuentes son molestias digestivas, cefalea o reacciones
alérgicas.

MEDICAMENTOS Y SALUD PÚBLICA 257
De entre todos los fármacos utilizados son la aspirina (ácido ace-

WLOVDOLFtOLFR \ RWURV DQWLLQÀDPDWRULRV QR HVWHURLGHRV $,1( FRPR
el ibuprofeno, los más comunes. Además su venta no precisa receta.
Pues bien, tienen un potencial gastroerosivo, es decir, pueden pro-
ducir gastritis aguda y hemorragia digestiva potencialmente mortal.
Asimismo, empeoran patologías previas como la úlcera o la esofagitis
y pueden elevar la presión arterial.
Un 1% de la población podría ser alérgica a la aspirina. Esta reac-
ción, tras la toma, consiste en prurito y urticaria, o bien, asma e in-
FOXVRVKRFNDQD¿OiFWLFRHGHPDODUtQJHR\ODPXHUWHSRULQVX¿FLHQFLD
respiratoria). La mejor estrategia es la prevención, evitando adminis-
trar medicamentos a personas que sean alérgicas a los mismos.
Otros medicamentos que provocan reacciones alérgicas frecuentes son
ciertos antibióticos como la penicilina o las sulfamidas, y en España el No-
lotil©, cuyo principio activo es el metamizol (también conocido como di-
pirona). Además el metamizol puede producir ocasionalmente una grave
UHDFFLyQFRQVLVWHQWHHQODUHGXFFLyQRSpUGLGDGHORVQHXWUy¿ORVDJUDQX-
locitosis) capaz de provocar una intensa inmunodepresión y la muerte.
$SUR[LPDGDPHQWHHOGHODVSHUVRQDVTXHFRQVXOWDQSRUVX-
puestas reacciones alérgicas a medicamentos, no la tienen realmente.
Probablemente sufrieron una intolerancia o un efecto adverso que se
confundió con una reacción alérgica.
8QFDVRHVSHFLDOHVHOGHODVLQWR[LFDFLRQHVDFFLGHQWDOHVIUHFXHQ-
tes en niños, que se ven favorecidas por la difusión en las casas de
envases diversos con medicinas de vivos colores. En EE UU uno de
los envenenamientos infantiles más frecuentes es por suplementos de
hierro que usaron las madres en el embarazo, de color rojo en general,
olvidados en casa.
El uso autolítico de los medicamentos también es frecuente y to-
dos debemos ser muy responsables, por tanto, en la prescripción, re-
comendación y almacenamiento de estas sustancias.
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
Uno de los problemas sanitarios más importantes es la necesidad de

tratar a la mujer embarazada con fármacos útiles y que a la vez sean
seguros para ella y el feto.

/RVIiUPDFRVVHFODVL¿FDQHQFDWHJRUtD$DTXHOORVTXHVRQSURED-
GDPHQWHH¿FDFHV\VHJXURVHQODVHPEDUD]DGDV(VHOFDVRGHOiFLGR
fólico y los suplementos vitamínicos.
&DWHJRUtD%VLJQL¿FDTXHQRKD\SUXHEDVGHTXHSURYRTXHQGD-
ños ni en personas ni en animales, y por tanto su uso moderado se
considera seguro, especialmente después del primer trimestre de ges-
WDFLyQ&RPRHMHPSORHVWDUtDHOLEXSURIHQRRHODQWLELyWLFRDPR[LFL-
lina. De categoría C son los medicamentos que han provocado daños
HQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQVRQSRUORWDQWRWHUDWyJHQRV\VROR
VHGHEHQXVDUFXDQGRHOEHQH¿FLRVXSHUHHOULHVJRSRWHQFLDO&DWHJR-
UtD'VLJQL¿FDTXHKDQSURYRFDGRFDVRVKXPDQRVGHPDOIRUPDFLyQ
congénita, son muy peligrosos y solo se usarán en raras ocasiones
en los que no haya ninguna alternativa. Por último está la categoría
X, fármacos que están prohibidos en la gestación. Como ejemplos
clásicos estaría el caso de la talidomida, un medicamento utilizado
hacia 1970, que provocaba graves malformaciones consistentes en la
DXVHQFLDSDUFLDORWRWDOGHODVH[WUHPLGDGHVVXSHULRUHVDPHOLD
ANCIANOS Y MEDICAMENTOS
Los ancianos con frecuencia están polimedicados, consumen muchos

medicamentos que pueden interactuar entre sí, con los potenciales
riesgos que de ello se derivan. Con frecuencia oyen mal, por lo que
ODVH[SOLFDFLRQHVGHVXPpGLFRSXHGHQQRVHUELHQFRPSUHQGLGDVYHQ
mal, lo que ocasiona confusiones y pueden sufrir estados iniciales de
demencia que conlleven un uso inadecuado de los medicamentos.
/DLQVX¿FLHQFLDUHQDOIUHFXHQWHHQODVSHUVRQDVPD\RUHVREOLJDD
una disminución o espaciamiento de las dosis para obtener el mismo
rango terapéutico.
EL GASTO FARMACÉUTICO
Importantes recursos económicos se destinan a sufragar la factura farma-

céutica en el Sistema Nacional de Salud. Es una de las partidas más im-
portantes después de los gastos de personal, y la única que tiene potencial
de crecimiento. Se estima que el gasto farmacéutico español equivale al

MEDICAMENTOS Y SALUD PÚBLICA 259
1.8% del PIB y representa el 21% del gasto total sanitario (2000 - 2009).
De él, el 72% fue cargado al gasto público y el resto fue gasto privado.
Los nuevos fármacos para dolencias comunes o los tratamientos
para el SIDA han tenido un impacto económico enorme. Pero su ne-
cesidad sanitaria y social es evidente y ningún país desarrollado pue-
de permitirse dejar de sufragarlos.
Actualmente en España los medicamentos administrados o dispen-
VDGRVHQHOKRVSLWDOFDUHFHQGHFRVWHSDUDHOXVXDULRVLHQGR¿QDQFLD-
dos al 100%. Por la reforma que entró en vigor en Julio de 2012, se
distinguen cinco tramos de aportación, en función de la renta. Los
pensionistas, que anteriormente tenían gratuidad en los midicamen-
tos, ahora aportan un 10% de su cuantía, con un límite. La receta tiene
XQ~QLFRFRORUD]XO\HVHQODR¿FLQDGHIDUPDFLDGRQGHVHHIHFW~D
el cruce con los datos de hacienda.
En 2011 el gasto se redujo un promedio de un 10% respecto de
2010, con la entrada en vigor de los nuevos precios de referencia.
(OSUHFLRGHUHIHUHQFLDHVHOYDORUPi[LPR¿QDQFLDGRSRUHO6LVWHPD
Nacional de Salud para un determinado conjunto de medicamentos.
BIBLIOGRAFÍA
Alergia a medicamentos. Guía de la SEICAP (Sociedad Española de Inmu-

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http://www.msps.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.
MVS"LG

VI
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

Conceptos básicos
de microbiología. 40
Saneamiento, desinfección
y esterilización
Wright y sus discípulos creían en las vacunas... y demos-

traban su fe consagrando sus días y sus noches a este culto.
Otros hombres de ciencia, en otros puntos del globo, esperaban
vencer a los microbios dañinos por medios completamente di-
ferentes. Un amigo alemán de Wright, Paul Erlich, investigador
que usaba lentes de concha, de ojos brillantes, voz ruidosa y
DOHJUHEXVFDEDFRQSDVLyQ\FRQ¿DQ]DXQD³EDODPiJLFD´TXH
matara a los invasores sin dañar el cuerpo invadido.
ANDRÉ MAUROIS
La vida de Sir Alexander Fleming, 1963.
LOS ORÍGENES DE LA VIDA
La atmósfera primitiva de la Tierra era intensamente reductora y estaba

formada por NH3, CH4+&ORWURVKLGUXURV\YDSRUGHDJXDH[SXOVDGRV
SRUHOLQWHULRUGHOSODQHWDHQODLQWHQVDGHVJDVL¿FDFLyQGHOQ~FOHRWH-
rrestre, que se produjo hace más de 3.000 millones de años.
En esta atmósfera sucedían precipitaciones de lluvia ácida y fe-
nómenos eléctricos (relámpagos) capaces, como demostró Stanley
Miller, de provocar la generación espontánea de moléculas orgáni-
cas: aminoácidos (los elementos necesarios para la construcción de
las proteínas y todas las estructuras celulares vivas), así como ácido
fórmico, urea y otras sustancias orgánicas.
Aunque no está claro el mecanismo concreto en que algunas mo-
léculas orgánicas se volvieron autorreplicantes, es decir, capaces de
263

reproducirse, copiándose idénticamente a partir de sí mismas y de

más moléculas orgánicas presentes en el medio, los primeros seres
capaces de realizarlo fueron las arquebacterias.
Algunas de estas bacterias primitivas (las cianobacterias) comenzaron
a ser capaces de reducir los átomos de carbono, gracias a la acción de la
OX]VRODUSDUDIRUPDUPROpFXODVPiVODUJDVFRQVWLWXLGDVSRUFDUERQRR[t-
geno e hidrógeno (los hidratos de carbono). Este proceso se conoce como
fotosíntesis\JUDFLDVDHOODVHFRPHQ]yDOLEHUDUR[tJHQRDODDWPyVIHUD
7RGRHOR[tJHQRDWPRVIpULFRSURFHGHGHODIRWRVtQWHVLV/DDSDUL-
FLyQGHODIRWRVtQWHVLVVHSXHGHYLVXDOL]DUHQODVXSHU¿FLHWHUUHVWUHSRU
los sedimentos férricos de intenso color rojo: el hierro ferroso comen-
]yDVHUR[LGDGRSRUHOR[tJHQRVRORGHVGHODDSDULFLyQGHODIRWRVtQ-
tesis. Si cesase súbitamente esta reacción química, que hoy se realiza
principalmente en el plancton marino y los vegetales terrestres, en
unos pocos miles de años desaparecería todo el O2 atmosférico.
2WUDVEDFWHULDVVHHVSHFLDOL]DURQHQODR[LGDFLyQGHHVWDVVXVWDQ-
FLDVKLGURFDUERQDGDVPHGLDQWHHOR[tJHQROLEHUDGRSRUODVEDFWHULDV
IRWRVLQWpWLFDV(VWHSURFHVRR[LGDWLYROHSHUPLWtDDHVWDVEDFWHULDVRE-
tener la energía necesaria para su vida, en forma de ATP.
Al parecer, la célula eucariota, como las de los tejidos animales,
ha incorporado, en algún momento de la evolución, a las primitivas
EDFWHULDVFDSDFHVGHR[LGDUVXVWUDWRVFRQVWLWXLUtDQQXHVWUDVmitocon-
drias, organelas imprescindibles para la respiración celular.
Los mecanismos evolutivos que han hecho que, de bacterias primitivas
se llegue a los seres pluricelulares, animales y plantas, incluyen la muta-
ción (cambios en los genes debidos al azar), la selección natural motivada
por la competencia por el alimento y la reproducción, y la simbiosis o
alianza entre organismos que se asocian para obtener ventajas mutuas.
MICROBIOLOGÍA
Los microorganismos son indispensables para nuestra vida y solo una

pequeña parte de los microbios es patógena. Pensar eliminar los mi-
croorganismos del planeta sería, no solo imposible, sino dañino para
los ecosistemas y el hombre.
Algunos microorganismos causantes de enfermedades humanas se
muestran en la Tabla 40.1.

CONCEPTOS BÁSICOS DE MICROBIOLOGÍA. SANEAMIENTO, DESINFECCIÓN... 265
Bacterias
Una bacteria es un ser vivo de, generalmente, algún micrómetro de

WDPDxRFRQVWLWXLGDH[WHUQDPHQWHSRUXQDSDUHGTXHFRQWLHQHSROLVD-
cáridos y un citoplasma interno en el cual se haya una o dos cadenas
de ADN que contienen su genoma.
Su reproducción es por simple bipartición, aunque las bacterias
pueden intercambiar genes a través de los piliRH[WHQVLRQHVKXHFDV
de su citoplasma, por el que se pueden poner en contacto entre sí.
Las bacterias pueden vivir en sustratos como el agua, el suelo, la
materia orgánica o nuestra piel y tejidos.
A las bacterias que viven normalmente en nuestra piel y mucosas
las llamamos ÀRUDVDSUR¿WD.
Al organismo que alberga a la bacteria u otro microorganismo se le
suele llamar huésped, aunque sería más lógico llamarle hospedador.
$YHFHVEDFWHULDVQRKDELWXDOPHQWHVDSUR¿WDVcolonizan nuestra
piel o mucosas. El individuo se vuelve portador asintomático durante
días o meses, sin sufrir enfermedad alguna.
Ocasionalmente estas bacterias invaden tejidos, provocando una in-
fección activaFRQVtQWRPDVFRPR¿HEUHGRORULQÀDPDFLyQORFDOsupu-
ración y otros síntomas locales en función de la ubicación de la infección,
y generales como malestar, postración y eventualmente la muerte.
Figura 40.1. Fotografía por microscopía electrónica de la bacteria

Staphylococcus aureus[7RPDGDGHORV&'&

Virus
Los virus probablemente aparecieron evolutivamente después que las

bacterias. Su vida es por completo intracelular, porque carecen de la
maquinaria bioquímica para proporcionarse energía y replicarse.
En esencia, un virus es una partícula compuesta por un ácido nu-
FOHLFR$'1R$51TXHFRGL¿FDVXVJHQHVXQDHVWUXFWXUDH[WHUQD
llamada cápside y a veces una envuelta glucoproteica o lipídica que
le permite resistir el tiempo imprescindible para invadir otra célula.
Cuando coloniza una célula, sus genes gobiernan el citoplasma y
los ribosomas de esa célula, que a partir de ahí se dedica a producir
más ejemplares de virus. Cuando la célula está llena de virus se suele
URPSHU \ ORV OLEHUD D OD VDQJUH X RWUR ÀXLGR GHVGH GRQGH LQYDGHQ
nuevas células, de ese u otro huésped.
Los hongos y parásitos son estructuras más complejas, sus célu-
las son eucariotas, dotadas de núcleo y todas las organelas necesarias
para su vida independiente.
([LVWHQSDUiVLWRVSOXULFHOXODUHVFRPRORVKHOPLQWRVLQWHVWLQDOHVR
ORVSLRMRVTXHVRQDUWUySRGRVLGHQWL¿FDEOHVDVLPSOHYLVWD
En la lucha contra las enfermedades infecciosas pronto se com-
prendió, gracias a los estudios de Pasteur y Lister, que evitar la trans-
misión de las enfermedades era la clave de su prevención.
Al hallarse los microbios en las secreciones, las heces, la sangre y
en el medio inerte, se entendió que una de las tareas más importantes
era la simple eliminación de los residuos, suciedad y materia orgánica
visible, por procedimientos sencillos como la retirada mecánica, el la-
YDGR¿OWUDGRGHODJXDHWFRODHOLPLQDFLyQWRWDOGHORVJpUPHQHVSRU
SURFHGLPLHQWRV ItVLFRV R TXtPLFRV PiV FRPSOHMRV \ H¿FDFHV$ HVWH
conjunto de operaciones se le llama saneamiento.
LIMPIEZA
Hoy sabemos que la limpieza, es decir, la ausencia de suciedad visi-

ble, reduce por sí sola del orden de 1.000 veces la presencia de mi-
croorganismos, por lo tanto es una tarea esencial en la prevención de
la infección transmisible desde los objetos, alimentos o el agua.

Cualquier medio en el que se desenvuelva el hombre, pero espe-

cialmente los lugares donde se manipulan alimentos y los centros sa-
nitarios, precisan unas intensas labores de limpieza.
Las aguas residuales, la eliminación de los residuos sólidos urba-
nos, los entornos humanos, y aquellos donde conviven animales y
personas, precisan unas tareas cotidianas de limpieza y saneamiento.
La comprobación tradicional, meramente visual, de la limpieza se
ha visto superada por sistemas de muestreo que detectan ATP y lo
FXDQWL¿FDQFRQXQOXPLQyPHWUR/DSUHVHQFLDGH$73LPSOLFDFRQWD-
minación orgánica. Es un modo más objetivo de comprobar la realiza-
FLyQUXWLQDULDGHODVWDUHDVGHOLPSLH]DGHVXSHU¿FLHV\HVDSWRSDUDOD
industria alimentaria, los hospitales y otros centros sanitarios.
Los agentes limpiadores usuales son los tensioactivos aniónicos y
no iónicos, como el laurilsulfato sódico. En el entorno sanitario son
muy utilizados los tensoactivos catiónicos, como los amonios cuater-
narios. Su acción es solubilizante de las grasas y otros restos orgánicos.
DESINFECCIÓN
Cuando necesitamos un nivel mayor de control de la presencia de

gérmenes, podemos recurrir a sustancias capaces de inactivar los mi-
croorganismos.
Para someter a desinfección un objeto, previamente debe estar lim-
pio, es decir ha de ser lavado con agua y un detergente.
En el medio hospitalario o asistencial en general, precisan algún ni-
vel de desinfección todos los objetos que contactan con la piel y las
mucosas del paciente (conjuntiva, boca, fosas nasales, vagina o recto).
La desinfección para los objetos que contactan con la piel se llama
de nivel intermedio y se puede realizar con alcohol etílico de 70º o un
clorado.
También se somete a la desinfección el agua de bebida o agua
corriente, con pequeñas cantidades de cloro, y la mayor parte de las
frutas y verduras que llegan a nuestros mercados.
La alta desinfección o desinfección de alto nivel, necesaria por
ejemplo para un endoscopio, se realiza en dos fases: primera, de lim-
pieza con un jabón y agua, y segunda, por inmersión en un líquido

desinfectante como el glutaraldehído o el ácido peracético, durante

varios minutos (de diez a veinte).
La alta desinfección elimina todos los gérmenes en forma vegeta-
tiva, es decir, activos.
ESTERILIZACIÓN
Es la operación capaz de obtener la asepsia, o ausencia total de gér-

menes y sus esporas o formas de resistencia, sobre los objetos.
([LVWHQYDULRVPpWRGRV)tVLFRVFRPRODVUDGLDFLRQHVLRQL]DQWHVHO
FDORURODLQFLQHUDFLyQR¿VLFRTXtPLFRVFRQVXVWDQFLDVHVWHULOL]DQWHV
En el medio sanitario tienen utilidad los esterilizadores de vapor o
autoclavesTXHVRQPiTXLQDVFHUUDGDVSDUHFLGDVDXQDROODH[SUpV
donde se eleva la temperatura a 120 ºC o 135 ºC, en condiciones de
sobrepresión y saturación de humedad.
Este método consigue la esterilización o asepsia de todo el mate-
rial quirúrgico, siendo uno de los pilares de la prevención de la trans-
misión hospitalaria de las infecciones.
Para materiales termolábiles se precisan otros métodos, entre los
cuales el más usual es la utilización en una cámara cerrada de un gas
Wy[LFRPX\GLIXVLEOHHOóxido de etileno, capaz de proporcionar tam-
ELpQHVWHULOL]DFLyQ([LVWHQWDPELpQRWURVPpWRGRVGHHVWHULOL]DFLyQ
como el ácido peracético o el gas plasma.
ANTISEPSIA
La antisepsia es la operación de reducir la presencia de gérmenes so-

bre la piel o las mucosas. Es necesaria, por ejemplo, cuando se va a
incidir la piel en la cirugía.
6HUHDOL]DFRQVXVWDQFLDVDQWLVpSWLFDVFRPRHODOFRKROODFORUKH[L-
dina o la povidona yodada. Su acción precisa de algunos segundos,
por lo que hay que dejar evaporar completamente el antiséptico sobre
la piel. El yodo presenta el problema de la absorción sistémica y ade-
más se inactiva en presencia de sangre o materia orgánica.

([LVWHQSUXHEDVTXHGHPXHVWUDQTXHODFORUKH[LGLQDHVVXSHULRUD
los yodóforos en la antisepsia preoperatoria (la preparación del cam-
po quirúrgico). Su acción se ve potenciada por el alcohol.
En el momento presente el mejor antiséptico para la piel antes de
ODLQFLVLyQTXLU~UJLFDHVHODOFRKROGHFRPELQDGRFRQFORUKH[L-
dina al 2% Generalmente se le añade un colorante anaranjado para
marcar así el campo de forma visible.
3DUDODVPXFRVDVH[FHSWRODFRQMXQWLYDRHORtGRPHGLRODHOHF-
FLyQVHUtDFORUKH[LGLQDDFXRVD
CONTROL DE PLAGAS
(VWDRSHUDFLyQVHUH¿HUHDODGHVUDWL]DFLyQ\GHVLQVHFWDFLyQ/RVDU-
trópodos (cucarachas, pulgas, garrapatas, chinches, etc.) y los ratones
y ratas pueden transmitir enfermedades, y se hace preciso su control
HQWRGDVODVLQVWDODFLRQHVFRQSUHVHQFLDKXPDQDHGL¿FDFLRQHVKRV-
pitales, comedores colectivos, locales de restauración, etc.).
Se debe realizar por profesionales autorizados, inscritos en un re-
gistro de manipuladores de sustancias peligrosas, como los rodentici-
das (raticidas), que suelen ser sustancias anticoagulantes orales, y los
plaguicidas TXH SXHGHQ VHU RUJDQRIRVIRUDGRV PX\ Wy[LFRV SDUD HO
hombre, o los piretroides, muy peligrosos para los ecosistemas acuá-
ticos y el medio ambiente.
BIBLIOGRAFÍA
CDC. Banco de imágenes. Disponible en: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp

,QÀDPDFLyQHLQPXQLGDG
41
Hacia 1890 fue el comienzo de la edad de oro de la sue-
roterapia. Los médicos “como el gran Cortés, cuando con
RMRVGHÈJXLODGLYLVyHO3DFt¿FRÝLHURQXQYDVWRRFpDQRGH
oportunidades y soñaron con curar todas las infecciones con
los sueros apropiados.
ARTHUR L. BLOOMFIELD, 1958.
En las infecciones se producen una serie de interacciones complejas

entre el microorganismo y el huésped (hospedador).
(OKXpVSHGVHGH¿HQGHFRPRSXHGHGHXQDDJUHVLyQGHQRVHUDVt
la intensa replicación del microbio acabaría con su vida, al invadir
estructuras vitales.
/RVPHFDQLVPRVGHGHIHQVDSXHGHQVHULQHVSHFt¿FRVRDOWDPHQWH
HVSHFt¿FRVFRPRYHUHPRVDFRQWLQXDFLyQ
INMUNIDAD INESPECÍFICA
Un ejemplo es la tos. Este mecanismo de defensa permite eliminar las

VHFUHFLRQHV UHVSLUDWRULDV \ FXHUSRV H[WUDxRV GHO iUERO WUDTXHREURQ-
quial. A ella contribuye el movimiento de batido ciliar en la propia
mucosa bronquial.
Se produce inhibición de la tos por el dolor (tras un traumatismo,
por ejemplo). El movimiento de los cilios se altera por el efecto irri-
tante del humo del cigarrillo y también en la ¿EURVLVTXtVWLFD.
271

La integridad de la piel es clave en la prevención de la infección.

Los grandes quemados son candidatos a infecciones generalizadas o
sepsis, por la puerta de entrada tan fácil a los gérmenes.
La acidez gástrica tiene un papel protector porque inhibe el creci-
miento de multitud de microorganismos que pueden acceder con los
alimentos. Frecuentemente inhibimos la acidez gástrica con fárma-
FRVVLQUHSDUDUHQHVWHHIHFWREHQH¿FLRVR
Las mucosas suelen estar recubiertas de unas poblaciones de bac-
terias y otros gérmenes normales, que tienen su función ecológica, al
impedir el crecimiento de otras bacterias patógenas.
La pérdida de esta ÀRUD intestinal normal tras una gastroenteritis o
GHODÀRUDYDJLQDOWUDVXQWUDWDPLHQWRDQWLELyWLFRWLHQHVXLPSRUWDQFLD
porque se pueden producir colonizaciones anormales e infecciones
posteriormente.
La implantación de prótesis o el acceso a tejidos u órganos signi-
¿FDVDOWDUVHWRGRVORVPHGLRVGHGHIHQVDQDWXUDOLQHVSHFt¿FDFRQWUD
la infección.
INFLAMACIÓN
Cuando un microorganismo accede al tejido celular subcutáneo o más

profundamente, se producen reacciones entre las células de la piel y
de la sangre destinadas a eliminar al agresor.
Inicialmente, se produce un tactismo o movimiento de acercamiento
GHODVFpOXODVFDSDFHVGHPRGRLQHVSHFt¿FRGHIDJRFLWDU\GHVWUXLUDO
atacante. Estas células, entre las cuales se hayan los macrófagos, en-
gullen a la bacteria a la vez que son estimuladas para liberar sustancias
vasodilatadoras y otras capaces de atraer a más células de la inmunidad.
La LQÀDPDFLyQORFDO consiste en la presencia de dolor, calor, enroje-
cimiento y edema, que se produce por la liberación de estas sustancias
mediadoras como la histamina, las prostaglandinas o las citoquinas.
*HQHUDOPHQWH OD LQÀDPDFLyQ VH PDQL¿HVWD SRU HOHYDFLyQ GH OD
temperatura corporal por encima de 37 ºC (se habla de febrícula hasta
37,8 ºC), elevación de la velocidad de sedimentación y aumento de
los leucocitos en la sangre (leucocitosis) por encima de 10.000/ mm3,
llegando en ocasiones a 20.000/ mm3 o más.

INFLAMACIÓN E INMUNIDAD 273
En la infección bacteriana los leucocitos que aumentan suelen ser

ORV SROLPRUIRQXFOHDUHV QHXWUy¿ORV TXH VXSHUDQ IiFLOPHQWH HO
del total de leucocitos, cuando lo normal es que sean 2/3 del total. El
otro tercio normal de leucocitos de la sangre periférica lo forman los
linfocitos (T y B).
Además, aparecen formas inmaduras de leucocitos, como si la mé-
dula ósea se apresurase por liberarlos a la sangre, lo que se denomina
desviación izquierda.
Los polimorfonucleares y los macrófagos (presentes en el hígado,
bazo, pulmón, piel, encéfalo, etc., aunque reciben distintos nombres)
pueden destruir sin ayuda las bacterias, por mecanismos de fagocitosis.
También es característica de la infección grave el mal estado gene-
ral, la postración y el sopor, además del dolor local dependiendo de la
zona de afectación predominante.
La presencia de agentes infecciosos en la sangre se conoce como
bacteriemia y cuando la infección se generaliza a todo el organismo
se habla de septicemia. El shock séptico es la situación grave o ter-
minal, en la que se produce fracaso multiorgánico y frecuentemente
la muerte.
La sintomatología dependerá del órgano afectado en mayor medida.
Por ejemplo, la faringe (faringitis), el pulmón (neumonía y bronqui-
tis), el riñón (pielonefritis), la vejiga (cistitis), la piel y tejidos blandos
(celulitis) o el espacio afectado.
En el caso del abdomen, se afecta el espacio peritoneal, producien-
do una peritonitis, y en caso de afectación del espacio subaracnoideo
y líquido cefalorraquídeo, se habla de meningitis.
&XDQGRXQDLQÀDPDFLyQGHRULJHQLQIHFFLRVRRFDVLRQDPXFKRpus
(que se compone de leucocitos y bacterias en apoptosis y necrosis), se
puede encapsular (absceso) o acumular en algún espacio anatómico
(empiema).
SISTEMA DEL COMPLEMENTO
(QODVDQJUHH[LVWHQXQDVHULHGHVXVWDQFLDVTXtPLFDVFDSDFHVGH³PDU-
car” u opsonizarORVPLFURRUJDQLVPRVVHUHVH[WUDxRVDOLQGLYLGXR
Estas reacciones químicas se activan en cascada, resultando un
bloqueo del germen.

El microbio, una vez opsonizado, es reconocido y eliminado con

mayor facilidad por el macrófago o el polimorfonuclear.
INMUNIDAD CELULAR
Los agentes patógenos de vida intracelular, como algunas bacterias y

parásitos, y todos los virus estimulan predominantemente esta rama
de la inmunidad.
Al ser fagocitadas por los macrófagos, fragmentos de estos mi-
crobios pasan a ser presentados en la membrana celular del fagocito
junto con moléculas de la propia membrana a los linfocitos T.
Estos fragmentos de microorganismo se suelen denominar antíge-
nos, y son moléculas orgánicas como glucoproteínas o glucolípidos,
generalmente.
([LVWHQGRVHVWLUSHVGHOLQIRFLWRV7ORVFLWRWy[LFRV78 o CD8) y
los colaboradores (T4 o CD4).
/RVOLQIRFLWRVFLWRWy[LFRVXQDYH]DFWLYDGRVVRQFDSDFHVGHOLVDU
las células que contengan los antígenos del virus o el microbio de vida
intracelular.
Los linfocitos colaboradores, una vez estimulados por el antígeno
presentado por el macrófago, estimulan a los linfocitos B.
INMUNIDAD HUMORAL
/DVEDFWHULDVIUHFXHQWHPHQWHWLHQHQXQDFDSDH[WHUQDGHSROLVDFiUL-
dos o cápsula.
Estos polisacáridos, por sí solos, son capaces de estimular a los
linfocitos B, que tras el estímulo antigénico se transforman en células
plasmáticas, capaces de producir gran cantidad de anticuerpos. Los
anticuerpos también se llaman inmunoglobulinas. Tienen naturaleza
proteica y circulan por la sangre durante meses o años, una vez pro-
ducidos.
/RVDQWLFXHUSRVVRQPROpFXODVFRQIRUPDGH<FDSDFHVGHXQLUVH
HVSHFt¿FDPHQWHFRPRXQDOODYHDXQDFHUUDGXUDEORTXHDQGRORVDQ-
tígenos del microorganismo.

INFLAMACIÓN E INMUNIDAD 275
Una vez marcado y bloqueado con estos anticuerpos, se activa el

complemento y acuden los fagocitos, capaces de destruir el microor-
ganismo.
Para los virus, parásitos y bacterias de vida intracelular, que no
liberan antígenos polisacáridos, es precisa la acción colaboradora de
los linfocitos T4. Estos son capaces de estimular a los linfocitos B y
SURYRFDUODUHDFFLyQGHDQWLFXHUSRVSRUORTXHDO¿QDOJHQHUDOPHQWH
a la semana o diez días de la infección, la curación se produce cuando
se liberan a la sangre grandes cantidades de anticuerpos neutralizan-
tes del microorganismo.

Mecanismos de
transmisión de 42
las enfermedades
infectocontagiosas
Una partícula de materia de la viruela, tan diminuta

como para ser arrastrada por el viento, puede multiplicarse
por sí sola miles de veces en una persona inoculada.
CHARLES DARWIN, 1868
LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA
El concepto de enfermedad infecciosa hace referencia a su etiología,

es decir a su causa, que en este caso es un microorganismo.
(O WpUPLQR HQIHUPHGDG WUDQVPLVLEOH VH UH¿HUH D OD FDSDFLGDG GHO
agente causal de ser transmitido desde el medio inerte, un animal u otra
persona hacia un huésped susceptible (una persona sana, por ejemplo).
No todas las enfermedades infecciosas son transmisibles. Por ejem-
plo, la neumonía neumocócica, la forma más habitual, es producida
por un microorganismo, Streptococcus pneumoniae, pero, de hecho,
no se transmite (no se contagia) desde una persona enferma a una
sana.
Para que una enfermedad infecciosa se transmita se deben cumplir
los tres pasos o eslabones de la cadena epidemiológica, que incluyen:
a) la presencia del agente infeccioso (fuente), b) el mecanismo de
transmisión y c) un huésped susceptible.
No todas las personas son susceptibles a todas las enfermedades
LQIHFFLRVDV([LVWHQDOJXQDVSHUVRQDVFRQUHVLVWHQFLDQDWXUDODODLQ-
fección.
277

Con mayor frecuencia, lo que sucede es que algunas enfermeda-

GHVFRPRODKHSDWLWLV%RHOVDUDPSLyQFRQ¿HUHQLQPXQLGDGGXUDGH-
ra, una vez padecidas.
Algunos linfocitos B de memoria persisten tras la infección na-
tural o la vacunación preventiva, y son capaces de producir, en su
caso, grandes cantidades de anticuerpos, ante una nueva incursión del
agente causal, protegiendo al individuo de un segundo episodio de la
enfermedad.
Pueden ser fuentes de transmisión de enfermedades infecciosas las
personas, la sangre, sus tejidos y secreciones, el agua y los alimentos,
HODLUHODVVXSHU¿FLHVLQHUWHVHLQFOXVRORVPHGLFDPHQWRV/RVDQLPD-
les también pueden transmitir enfermedades infecciosas al hombre,
en este caso se habla de zoonosis.
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
Los mecanismos de transmisión conocidos son:
RQWDFWRGLUHFWRHLQGLUHFWR
&
$HURVROHV
$pUHR
9HKtFXORFRP~Q
9HFWRUHV
TRANSMISIÓN POR CONTACTO DIRECTO
([LVWHFRQWDFWRHQWUHVXSHU¿FLHVFRUSRUDOHV\WUDQVIHUHQFLDItVLFDGH
microorganismos desde una persona colonizada hasta un huésped
susceptible.
Son típicas enfermedades transmisibles por contacto directo las
(76RHQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOHQWUHODVFXDOHVHVWiQHO
6,'$ODKHSDWLWLV%ODVt¿OLVODJRQRUUHDODXUHWULWLVSRUChlamydia,
el herpes genital y las verrugas genitales (ocasionadas por el papilo-
mavirus).
Las manos no higienizadas son el principal vehículo de infeccio-
nes en el medio sanitario.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES... 279
TRANSMISIÓN POR CONTACTO INDIRECTO
Hay contacto de un huésped susceptible con un objeto contaminado

(instrumental, agujas, ropa), o guantes contaminados que no han sido
sustituidos entre pacientes.
En España, la mayor parte de los casos de SIDA y hepatitis B o C
se transmitieron por las agujas, hasta hace unas décadas.
TRANSMISIÓN POR AEROSOLES
Es una forma de transmisión por contacto directo, puesto que gotitas

de secreciones respiratorias generalmente, se depositan en la conjun-
tiva, la mucosa nasal u oral de un huésped susceptible.
Son gotitas mayores de 5 m, emitidas durante la tos, al hablar,
estornudar, reír o al cantar, o bien aerosoles generados al realizar una
punción de un órgano o espacio, o al acceder al tracto respiratorio o
GLJHVWLYRHQGRVFRSLDRDOUHPRYHUXQÀXLGRPDQLSXODUXQPHGLR
de cultivo citológico o microbiológico, o durante la cirugía y las au-
topsias.
Estos aerosoles no permanecen suspendidos en el aire, sino que
se sedimentan, representando un riesgo potencial solo para las per-
VRQDVTXHHVWiQHQODGLVWDQFLDFRQYHUVDFLRQDODSUR[LPDGDPHQWHXQ
PHWURRTXHPDQLSXODQGLUHFWDPHQWHHOÀXLGRSRWHQFLDOPHQWHELR-
FRQWDPLQDGRRTXHUHDOL]DQGLUHFWDPHQWHODWpFQLFDRODH[SORUDFLyQ
Típicamente las faringitis o la mononucleosis infecciosa se trans-
PLWHQSRUODVDOLYDELHQSRUORVEHVRVORVYDVRVRODVJRWLWDVH[SXOVD-
GDVDOKDEODUHQSUR[LPLGDG
TRANSMISIÓN RESPIRATORIA
Cuando las gotas de secreciones se deshidratan en el ambiente, pue-

den permanecer algunos agentes infecciosos en suspensión y ser dise-
minados a distancia por los sistemas de climatización o las corrientes
de aire. Es el caso del Mycobacterium tuberculosis, del virus varicela-
zóster y del sarampión.

La tuberculosis es una enfermedad de transmisión respiratoria, al

principio pulmonar y luego puede afectar a cualquier órgano. Ocasio-
QDWRV\¿HEUHGXUDQWHPHVHVRDxRV6HDVRFLDDPDODVFRQGLFLRQHV
GHYLGDDOLPHQWDFLyQLQVX¿FLHQWH\DO6,'$
Las esporas de los hongos también pueden transmitirse a gran dis-
tancia, si bien en este caso el reservorio o fuente suele ser inanimado
(estuco: Aspergillus fumigatus; fruta mohosa: Penicillium sp.).
Estas partículas infecciosas, menores de 5 m, pueden acceder a
los alvéolos pulmonares ocasionando la infección en el huésped sus-
ceptible.
TRANSMISIÓN POR VEHÍCULO COMÚN
Son posibles los brotes epidémicos de hepatitis A (transmisión feco-

RUDO R ORV EURWHV GH WR[LLQIHFFLyQ DOLPHQWDULD SRU HMHPSOR VDO-
monelosis por una mayonesa contaminada, en un gran número de
comensales), etc.
(QDPERVFDVRVH[LVWHXQDVXVWDQFLDTXHSXHGHVHUHODJXDFRPR
en el caso de la hepatitis A, alimentos o fármacos, altamente contami-
nados con un agente infeccioso, que es la fuente común de la infec-
ción de varias personas, a veces centenares.
TRANSMISIÓN POR VECTORES
Los mosquitos, pulgas o garrapatas pueden ser vectores de enferme-

dades infecciosas.
En el mundo, la enfermedad más importante transmitida por vec-
WRUHVHVHOSDOXGLVPRRPDODULD(Q(VSDxDQRH[LVWHGHIRUPDQDWXUDO
solo se observan casos en viajeros e inmigrantes procedentes de zonas
endémicas.
Otro ejemplo de este tipo de enfermedades es la ¿HEUHDPDULOOD.
En Europa, el único vector peligroso para el hombre es la garra-
pata (Ixodes sp.), que puede transmitir la enfermedad de Lyme (una
forma de artritis resistente a los tratamientos) y otras enfermedades
infecciosas.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES... 281
INFECCIÓN NOSOCOMIAL Y PRECAUCIONES
El profesional sanitario, a su función terapéutica debe añadir siempre

una consideración preventiva, tanto para su propia salud individual,
como para la salud del resto de pacientes atendidos.
Es posible adquirir enfermedades desde los pacientes o que se pro-
duzcan casos secundarios de enfermedades infecciosas entre pacientes
hospitalizados o intervenidos en un mismo centro.
Por último, también podemos, los trabajadores sanitarios, transmitir
enfermedades infecciosas a los pacientes.
Se llama infección nosocomial o infección hospitalaria a la infección
adquirida en un centro sanitario. Los pacientes no la padecían, ni siquie-
ra en periodo de incubación, al llegar al hospital. Muchas veces se trata
de infecciones debidas a la asistencia, por intervenciones quirúrgicas o
de otro tipo.
En el caso de los profesionales, la infección nosocomial la pueden
adquirir en el centro desde los pacientes, otros trabajadores, el medio
inerte o un vehículo común.
En el caso de los pacientes, pueden haberla adquirido desde otros
pacientes, del medio inerte, de un vehículo común o desde los propios
profesionales.
Para prevenir la infección nosocomial son esenciales una serie de
precauciones a las cuales no puede ser ajeno ninguno de los profesiona-
les del centro asistencial.
Precauciones estándar
6HDSOLFDQDWRGRVORVSDFLHQWHV\DWRGRVORVÀXLGRVFRUSRUDOHVVDQJUH
orina, saliva, heces, etc.).
Consisten, básicamente, en el lavado de manos higiénico, antes y
después de cada contacto con cada paciente.
El uso de guantes desechables es obligatorio para el contacto con los
ÀXLGRVFRUSRUDOHV(VWRVJXDQWHVVHGHVHFKDUiQFDGDYH]WUDVVXXVR
evitando cambiar de paciente sin cambiar de guantes, y el lavado de
manos es obligatorio antes y después de quitarse unos guantes.

3UHFDXFLRQHVHVSHFt¿FDV
6HUH¿HUHQDPHGLGDVHVSHFLDOHVSDUDHQIHUPHGDGHVTXHVHWUDQVPLWHQ
SRUXQDYtDHVSHFt¿FD
Por ejemplo, en el caso de la colonización cutánea por un microor-
ganismo resistente a casi todos los antibióticos conocidos, como es el
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), se usarán
guantes también para el contacto con la piel, algo que no era preciso en
las precauciones estándar. Otros ejemplos son las diarreas profusas en
pacientes no colaboradores.
En el caso de una tuberculosis, que se transmite por vía respiratoria,
se necesita mantener la puerta de la habitación cerrada y utilizar una
PDVFDULOODHVSHFLDOFRQ¿OWURGHSDUWtFXODVSDUDDFFHGHUDHOOD
En este último caso también es conveniente disponer de un siste-
PDGHH[WUDFFLyQIRU]DGDRXQDFOLPDWL]DFLyQHVSHFLDOGHODKDELWDFLyQ
(bajo presión negativa).
Enfermedades transmitidas por aerosoles, como las meningitis, re-
quieren, durante las primeras horas de su internamiento, precauciones
para gotitas o aerosoles.

Principales infecciones
bacterianas 43
Elena Ortiz Ortiz
Lister tuvo idea de la penicilina, pero cultivó un moho

inadecuado, o bacterias inadecuadas, o las dos cosas... Desde
el tiempo de Pasteur y Lister, los investigadores trataban de
matar un microbio por medio de otro. La idea estaba allí; la
ejecución hubo de esperar hasta el día en que el azar decidió
que la espora de un moho contaminara uno de mis cultivos.
ALEXANDER FLEMING.
FARINGITIS AGUDA
Es una de las causas más frecuentes de consulta médica en países de-

sarrollados. Se caracteriza por una combinación de síntomas consis-
WHQWHVHQ¿HEUHodinofagiaWRV\VLJQRVLQÀDPDWRULRVORFDOHVFRPR
HQURMHFLPLHQWRRDSDULFLyQGHH[XGDGRVRSODFDV/DPD\RUtDHVWiQ
FDXVDGDVSRUYLUXVFRPRHOLQÀXHQ]DYLUXVGHODJULSHPLHQWUDVTXH
otras bacterias y el estreptococo del grupo A (EGA) solo dan cuenta
GHXQPi[LPRGHOGHORVFDVRV$SHVDUGHTXHVRORHQHVWDV~OWL-
mas son útiles los antibióticos, en la práctica el 70% de los pacientes
los recibirán, lo que supone la causa más frecuente de su mal uso.
La distinción de la faringitis por EGA frente al resto es importante
sobre todo en los niños por la posibilidad de tratarla, acortando su
curso y previniendo complicaciones potencialmente serias como los
abscesos, la ¿HEUH UHXPiWLFD DJXGD (con el consiguiente riesgo de
cardiopatía mitral o aórtica) o la glomerulonefritis postestreptocóci-
ca. Hacerlo atendiendo solo a criterios clínicos es complicado, pero
ODSUHVHQFLDGH¿HEUHadenopatíasFHUYLFDOHVGRORURVDV\H[XGDGRV
faríngeos blanquecinos en ausencia de tos, rinorrea y mialgias (más
283

propias de la gripe, que además suele ser epidémica), puede constituir

XQDSLVWD6LODVRVSHFKDFOtQLFDHVDOWDVHSXHGHLQWHQWDULGHQWL¿FDU
al EGA mediante cultivos o test rápidos de detección de antígenos en
los exudados faríngeos, pero si no lo es el paciente no precisa ni más
estudios ni tratamiento que el sintomático. Además, la utilidad de los
cultivos es limitada, pues a veces obtenemos gérmenes simplemen-
te colonizadores sin producir patología ni riesgo para la comunidad.
Hasta el 25% de la población es portadora asintomática de EGA.
En caso de precisarse tratamiento antibiótico, la penicilina V (oral)
\ODDPR[LFLOLQDVRQORVPiVDSURSLDGRV1RH[LVWHYDFXQDH¿FD]SDUD
evitar la faringitis por EGA, el tratamiento del estado de portador no
VXHOHHVWDULQGLFDGR\ODSUR¿OD[LVGHOD¿HEUHUHXPiWLFDVHUHVHUYDD
pacientes que han tenido episodios previos. La amigdalectomía es una
práctica en desuso en la actualidad reservada para casos muy recidi-
vantes o especialmente graves.
NEUMONÍA
Es la infección del parénquima pulmonar y puede ser adquirida en

la comunidad (NAC) o en el ámbito hospitalario o nosocomial. Es
una enfermedad común de curso benigno en personas jóvenes y sa-
nas pero potencialmente seria e incluso mortal en pacientes ancianos
R FRQ FRPRUELOLGDG GLDEHWHV LQVX¿FLHQFLD UHQDO R KHSiWLFD EURQ-
quitis crónica, inmunosupresión, cáncer, alcoholismo, malnutrición o
SIDA). En invierno, gran parte de los ingresos hospitalarios en servi-
cios de Medicina Interna y Geriatría son por esta causa.
Puede producirse por prácticamente cualquier microorganismo,
pero la etiología bacteriana es con diferencia la más frecuente. Los
JpUPHQHV FDXVDOHV YDUtDQ JHRJUi¿FDPHQWH\VHJ~QVHDFRPXQLWDULD
o nosocomial, pero el Streptococcus pneumoniae (neumococo) es
el más frecuente de forma global. En nuestro país, otros gérmenes
comunes aunque a distancia del neumococo son Legionella sp. (de
origen esporádico o epidémico, adquirida por inhalación de aerosoles
contaminados a menudo procedentes de ambientes húmedos como
torres de ventilación), Mycoplasma pneumoniae (epidémico en cole-
gios y cuarteles por su transmisión persona a persona), Staphylococ-
cus aureus, CKODP\GRSKLOD VS +DHPRSKLOXV LQÀXHQ]DH y diversos

PRINCIPALES INFECCIONES BACTERIANAS 285
bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa o Klebsiella

pneumoniae.
6XHOHFXUVDUFRQXQDFRPELQDFLyQGHVtQWRPDVFRQVLVWHQWHVHQ¿H-
bre, escalofríos, tos y dolor torácico con la inspiración, que puede
DVRFLDUVHGHIRUPDYDULDEOHFRQGLDUUHDFHIDOHD\GL¿FXOWDGUHVSLUDWR-
ria, aunque en ancianos y pacientes debilitados puede ser paucisinto-
mática. El diagnóstico se sospecha por los síntomas y la auscultación
SXOPRQDU\VHVXHOHSRGHUFRQ¿UPDUPHGLDQWHXQDVLPSOHUDGLRJUDItD
GHWyUD[$WHQGLHQGRDFULWHULRVFOtQLFRV\DQDOtWLFRVVHGLVFULPLQDTXp
pacientes necesitan atención hospitalaria y cuáles pueden ser tratados
ambulatoriamente. En ambos se debe iniciar tratamiento antibiótico
empírico precoz atendiendo a estudios epidemiológicos locales y en
el caso de los que ameritan hospitalización debe intentarse hacer un
diagnóstico etiológico mediante la toma de muestras biológicas como
sangre y esputo para su cultivo, u orina para la detección de antígenos.
En pacientes jóvenes y sanos la evolución suele ser favorable, no
así en otros grupos de población en que puede complicarse con bacte-
riemia, derrame pleural purulento, neumonía necrotizante y absceso
de pulmón. Nunca hay que olvidar que lo que parece una neumonía
común puede tratarse de una tuberculosis o una neumonitis sobre una
QHRSODVLD SXOPRQDU SRU OR TXH VH UHFRPLHQGD VLHPSUH YHUL¿FDU OD
resolución radiológica del proceso.
$FWXDOPHQWHH[LVWHXQDYDFXQDDQWLQHXPRFRFRSHURSURWHJHVR-
bre todo de bacteriemia y meningitis por esta causa. Sus indicaciones
VHHVSHFL¿FDQDSDUWHHQHVWHPDQXDO
INFECCIÓN URINARIA
Es una de las entidades más frecuentes en la práctica clínica sobre

todo en mujeres en edad fértil, ya que la cortedad de la uretra favore-
FHGXUDQWHODVUHODFLRQHVVH[XDOHVHODVFHQVRSRUHOWUDFWRXULQDULRGH
gérmenes patógenos de origen fecal que residen en el periné. Otros
factores predisponentes son el embarazo, la diabetes, anomalías del
aparato urinario como UHÀXMRYHVLFRXUHWHUDO o litiasis y la manipula-
ción de la vía urinaria, desde la colocación esporádica de una sonda
vesical a otras más complejas como cistoscopias o colocación de ca-
téteres de drenaje en caso de obstrucción ureteral. En varones sanos

es rara, pero se ve favorecida por el coito anal y la ausencia de cir-

cuncisión.
La mayoría de ellas, en mujeres sanas, es causada por Escherichia coli
pero en el resto de casos puede haber otros gérmenes, sobre todo entero-
bacterias, a veces multirresistentes si su adquisición es nosocomial.
6HSXHGHPDQL¿HVWDUFRPRcistitisFRQVLQWRPDWRORJtDH[FOXVLYD-
mente local (disuria, polaquiuria y tenesmo), sobre todo en mujeres
sanas. La presencia de síntomas y detección de piuria en orina bien
UHFRJLGDMXVWL¿FDHOLQLFLRGHtratamiento antibiótico empírico oral,
que suele ser corto, según los patrones de sensibilidad bacteriana lo-
cales. La respuesta suele ser rápida y buena pero el tratamiento debe
FRPSOHWDUVH¿HOPHQWHSDUDHYLWDUUHFDtGDV(QFDVRVGHrecidiva o del
resto de factores predisponentes, debe siempre recogerse un uroculti-
vo que permita hacer ajustes del tratamiento antibiótico si la elección
inicial no ha sido acertada. Cuando la infección asciende afectando
al parénquima renal, hablamos de pielonefritis y ya suele cursar con
¿HEUHGRORUHQODIRVDUHQDO\TXHEUDQWDPLHQWRJHQHUDOFRQULHVJRGH
paso de gérmenes a la sangre (bacteriemia) y complicaciones locales.
En estos casos, se necesita ingreso hospitalario para administrar anti-
bióticos intravenosos y vigilar la evolución clínica.
Entre las medidas preventivas se cuentan la micción postcoital
precoz, la toma de antibióticos en dosis única tras el coito, colocar
sondas vesicales solo si es imprescindible y administrar antibióticos
al manipular la vía urinaria o en casos de recidivas frecuentes.
INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS
Aun en condiciones normales, nuestra piel está colonizada por gér-

menes potencialmente patógenos que aprovechan la pérdida de su
LQWHJULGDGSDUDFDXVDULQIHFFLRQHV(OORMXVWL¿FDHOXVRSUHYHQWLYRGH
antisépticos cuando se producen heridas accidentales o quirúrgicas.
(OHGHPDODGLDEHWHV\ODLQVX¿FLHQFLDYHQRVDFUyQLFDVRQIDFWRUHV
predisponentes.
6LDIHFWDQDODGHUPLVVXSHU¿FLDOKDEODPRVGHerisipelas, mientras
que si además hay afección de la dermis profunda y tejido celular sub-
cutáneo se llaman celulitis. Cursan con eritema, edema y aumento de la
temperatura local sin síntomas sistémicos, que si aparecen deben alertar

PRINCIPALES INFECCIONES BACTERIANAS 287
acerca de una infección más profunda y grave. Los gérmenes causales

más frecuentes son el Streptococcus beta-hemolítico y el S. aureus, que
podría ser resistente a la meticilina si su adquisición fuera hospitalaria
o en asilos. Suelen responder bien a antibióticos orales aparte de cuida-
dos locales y drenaje de abscesos si los hubiera. En su manejo se deben
H[WUHPDUODVPHGLGDVKLJLpQLFDVSDUDHYLWDUSRVLEOHVFRQWDJLRV
MENINGITIS
Puede ser ocasionada por hongos, protozoos y, más frecuentemente,

por virus y bacterias. El meningococo (Neisseria meningitidis) y el
neumococo, este a menudo a partir de un foco contiguo como otitis
media o sinusitis, son las bacterias más habituales.
La meningitis bacteriana constituye una auténtica emergencia mé-
GLFDSXHVLQFOXVRDSHVDUGHWUDWDPLHQWRDQWLELyWLFRH¿FD]\SUHFR]
puede causar secuelas neurosensoriales graves e incluso la muerte.
&XUVDWtSLFDPHQWHFRQ¿HEUHFHIDOHDYyPLWRVSRVWUDFLyQ\ULJLGH]
de nuca. En ausencia de contraindicación debe obtenerse líquido ce-
falorraquídeo mediante punción lumbar urgente para, aparte de cul-
tivarlo, realizar un gram y análisis de antígenos que orienten a un
tratamiento empírico inicial inmediatamente.
Es prevenible un porcentaje de las meningitis bacterianas median-
te las vacunas contra el meningococo y el neumococo. Sus indicacio-
nes se comentan aparte en este manual.
En las familias o colectivos donde se produce un caso por menin-
gococo se debe administrar una medicación preventiva (600 mg/12
KRUDVGHULIDPSLFLQDGXUDQWHGRVGtDVRPJGHFLSURÀR[DFLQRHQ
dosis única), para evitar nuevos casos.
INFECCIONES PROTÉSICAS Y DE
DISPOSITIVOS MÉDICOS ARTIFICIALES
(O XVR HQ QXHVWUR PHGLR GH GLVSRVLWLYRV PpGLFRV DUWL¿FLDOHV \ SUR-
WpVLFRV VH HQFXHQWUD DPSOLDPHQWH H[WHQGLGR \ KD VXSXHVWR XQ JUDQ
avance en el tratamiento de múltiples afecciones, llegando incluso a
sustituir funciones de parte del cuerpo humano perdidas o deteriora-

das. El uso de catéteres intravenosos periféricos está generalizado en

el ámbito hospitalario permitiendo la nutrición, hidratación y admi-
nistración de tratamientos en ocasiones vitales cuando la vía oral no
está disponible. Otros catéteres, los denominados centrales por co-
locarse en grandes vasos, son fundamentales en los tratamientos on-
cológicos y las prótesis articulares o de válvulas cardiacas, así como
ORVGHV¿EULODGRUHV\PDUFDSDVRVKDQSHUPLWLGRUHFXSHUDUIXQFLRQHV
perdidas e incluso salvar la vida. Como contrapartida, su uso no está
H[HQWRGHULHVJRVSDUDODVDOXG\DSDUWHGHORVTXLU~UJLFRVGHULYDGRV
de su colocación presentan la posibilidad de infectarse. Las infeccio-
nes protésicas o asociadas a catéteres merecen ya capítulo aparte en
los libros de medicina y epidemiología. Es fundamental tomar todas
las medidas preventivas precisas para minimizar su incidencia, pues
el coste humano, a veces con riesgo para la vida, y económico que
causan no es en absoluto despreciable.
6XHOHQVHUSURGXFLGDVSRUFLHUWDVEDFWHULDVFRQHVSHFLDOD¿QLGDGSRU
estos dispositivos, como el Staphylococcus epidermidis, pero también
pueden causarlas hongos como Candida sp., siendo estas especial-
mente graves. Un hecho invariable en estas infecciones es que los
gérmenes se acantonan en la periferia de los dispositivos siendo di-
ItFLOTXHORVDQWLELyWLFRVSXHGDQDWDFDUORV3RUHOORFRQFRQWDGDVH[-
cepciones, es imprescindible su retirada para conseguir la curación.
'HSHQGLHQGR GHO DJHQWH FDXVDO TXH GHEH VHU LGHQWL¿FDGR PHGLDQWH
la toma de muestras apropiadas y su cultivo, y de si se han producido
ya complicaciones como bacteriemia y con ello su diseminación a
distancia, además habrá que administrar pautas de antibióticos más o
menos complejas, a veces durante periodos prolongados.
BIBLIOGRAFÍA
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Tuberculosis
Susana Jiménez Bueno y
44
Don Jaime no solía pensar en su desdicha; en realidad,

no solía pensar nunca en nada. Miraba para los espejos y se
decía: ¿quién habrá inventado los espejos?... ¿Cuántos tuber-
culosos habrá ahora en este café?
CAMILO JOSÉ CELA (1950)
La Colmena.
Es una enfermedad causada por micobacterias que continúa siendo

causa importante de enfermedad y muerte en la mayor parte del mun-
do. España es, desde hace años, uno de los países de Europa occiden-
tal con mayor número de casos.
/DWXEHUFXORVLVH[WUDSXOPRQDUHVPHQRVFRP~QTXHODSXOPRQDU\
afecta sobre todo a niños y pacientes inmunodeprimidos.
La tuberculosis pulmonar sigue siendo la forma de presentación
más frecuente también, en niños e inmunodeprimidos. Se transmite de
persona a persona, por vía respiratoria, preferentemente en ambientes
cerrados. Las partículas infectantes son los núcleos deshidratados de las
gotas de secreciones respiratorias que se emiten principalmente al toser.
INFECCIÓN TUBERCULOSA
La infección inicial o infección tuberculosa latente es la situación de

portador crónico de la bacteria, acantonada probablemente, en los
ganglios linfáticos pulmonares, y no produce síntomas.
Se detecta con la prueba de la tuberculina o intradermorreacción
GH0DQWRX[/DSUXHEDFXWiQHDFRQWXEHUFXOLQDSXHGHWDUGDUHQSRVL-
289

tivizarse de dos a diez semanas contadas a partir del último contacto

con el enfermo. Una reacción positiva al administrar 0,1 ml de tuber-
culina PPD por vía intradérmica en el antebrazo, se detecta como una
induración medible en milímetros, un pequeño nódulo bajo la piel
donde se administró la tuberculina.
/DSUXHEDVHFRQVLGHUDSRVLWLYD0DQWRX[SRVLWLYRFXDQGRDODV
48-72 h de la inyección, la induración es igual o superior a 5 mm en
personas sanas no vacunadas con BCG.
8Q0DQWRX[SRVLWLYRVRORLQGLFDFRQWDFWRFRQHOEDFLORWXEHUFXOR-
so, por lo tanto no necesariamente diagnostica la tuberculosis activa.
Para infectarse, en general, se requiere un contacto intenso y pro-
ORQJDGRFRQXQHQIHUPREDFLOtIHUR(QHOFRQWDJLRLQÀX\HQGLYHUVRV
factores como son:
/ DFDSDFLGDGFRQWDJLDQWHGHOHQIHUPRGHWHUPLQDGDSRUHOQ~-
mero de bacilos presentes en las secreciones respiratorias, por
ODIUHFXHQFLDHLQWHQVLGDGGHODWRV\SRUODH[LVWHQFLDGHFDYLWD-
FLyQHQODUDGLRJUDItDGHWyUD[
(OJUDGRGHLQWLPLGDG\GXUDFLyQGHODH[SRVLFLyQFRQHOHQIHU-
mo. Son por tanto los convivientes del enfermo los que tienen
mayor riesgo de infectarse.
El 90% de los individuos infectados no tratados, jamás desarrolla-

rán la enfermedad. El 10% de los infectados, a la larga desarrollarán
la enfermedad activa, la mitad de ellos en los dos primeros años des-
pués de infectarse.
Seguir un tratamiento completo y adecuado para la infección laten-
te tuberculosa puede reducir considerablemente el riesgo de presentar
WXEHUFXORVLVFOtQLFDDORODUJRGHODYLGD\HVH¿FD]HQODVSHUVRQDV
infectadas por el VIH. El tratamiento consiste en la administración de
un antibiótico, habitualmente isoniazida, durante un periodo mínimo
de seis meses.
TUBERCULOSIS PULMONAR
La enfermedad tuberculosa con afectación del pulmón, que es la más

típica, se desarrolla como una enfermedad de meses de evolución, con

TUBERCULOSIS 291
WRV¿HEUHSpUGLGDGHSHVRPDOHVWDU\RFDVLRQDOPHQWHVDQJUHHQHO
esputo (hemoptisis).
(QODUDGLRJUDItDGHWyUD[VHSXHGHREVHUYDUFRQGHQVDFLyQHQORV
lóbulos superiores e incluso cavernas, que son regiones de destruc-
ción pulmonar.
El análisis del esputo y su cultivo suelen revelar el microorganis-
mo M. tuberculosisTXHVHWLxHFRQGL¿FXOWDGSRUORVFRORUDQWHVXVXD-
les, y precisa ser teñido con técnicas especiales, como el Ziehl o la
DXUDPLQDSDUDSRGHUVHUYLVWRDOPLFURVFRSLRHLGHQWL¿FDGR
Para padecer tuberculosis tiene que haber infección tuberculosa
previa.
Favorece la tuberculosis activa la desnutrición, el alcoholismo y el
SIDA, entre otras enfermedades.
La tuberculosis es una enfermedad relacionada con la pobreza,
aunque cualquiera puede infectarse y llegar a desarrollar la enferme-
dad; es más probable en ambientes de carencias económicas y de in-
fraviviendas, y en países en vías de desarrollo.
Actualmente la tuberculosis es perfectamente curable con antibió-
ticos. Se precisan varios antibióticos a la vez durante un periodo de
seis meses. Ante la aparición de intolerancia o resistencias al trata-
miento, la duración del tratamiento será sensiblemente mayor.
EPIDEMIOLOGÍA
En España en la actualidad podríamos estimar que una de cada cua-

tro-cinco personas adultas, tiene la prueba de la tuberculina positiva.
El número de casos de tuberculosis de todas las localizaciones
declarados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RE-
NAVE), fue de 7.089 para el año 2010, lo que equivale a una tasa
bruta de incidencia de 15,39 por 100.000 habitantes. Del total de ca-
sos, 5.322 correspondieron a tuberculosis respiratoria (tasa de 11,55
casos/100.000 habitantes), 96 casos a meningitis tuberculosa (tasa de
0,21/100.000) y 1.671 a otras localizaciones (tasa de 3,63/100.000).
(QFXDQWRDODVWDVDVHVSHFt¿FDVSRUHGDG\VH[RHQODWXEHUFXORVLV
respiratoria el grupo de edad con las tasas más elevadas es el de 45 a
54 años en hombres (20,25 casos/100.000 habitantes), y de 25 a 34
años en mujeres (15,24). En los grupos de edad entre 0 y 24 años las

WDVDV VRQ VLPLODUHV SDUD DPERV VH[RV REVHUYiQGRVH XQ SUHGRPLQLR

de los hombres a partir de los 25 años. En la meningitis tuberculosa
los grupos con las tasas más elevadas son los de menores de cuatro
años y mayores de 65 en hombres (0,39 casos/100.000 en ambos),
y menores de cuatro años en mujeres (0,33); y en la tuberculosis de
otras localizaciones, el grupo con las tasas más elevadas es el de 25
a 34 años en hombres (5,92 casos/100.000) y mayores de 65 años en
mujeres (5,04 casos/100.000).
El porcentaje de casos nacidos fuera de España respecto al total
de casos de tuberculosis varía mucho entre las CC AA, siendo las de
Cataluña (50%) y Murcia (47%) las que presentan una mayor propor-
FLyQGHFDVRVQDFLGRVIXHUDGH(VSDxDPLHQWUDVTXH([WUHPDGXUD\
Galicia son las de menor porcentaje (3,4 y 5,8%, respectivamente).
Se observa que los casos españoles se distribuyen en los grupos
de edad de mayores de 65 años y de 35 a 44 años, mientras que los
nacidos fuera de España se concentran mayoritariamente en el grupo
de 25 a 34 años.
Respecto al porcentaje de coinfecciones TB-VIH, sigue siendo re-
lativamente moderado. Las características de estos casos siguen seña-
ODQGRXQDPD\RUSURSRUFLyQGHORFDOL]DFLRQHVH[WUDSXOPRQDUHV\GH
hombres que en los VIH negativos.
En los países industrializados, la población inmigrante procedente
GHSDtVHVHQGHVDUUROOR\ODIDOWDGHSURJUDPDVH¿FDFHVGHFRQWUROVRQ
las causas principales del incremento de la enfermedad.
Los inmigrantes de países subdesarrollados con alta endemicidad
pueden desarrollar la enfermedad antes de llegar al país de acogida
o enfermar en él, pero lo más importante es el régimen de vida que
adopten aquí: si continúan en ambientes de marginación y pobreza, se
mantiene el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Si los inmigrantes mejoran sus condiciones de vida y de alimen-
tación, el riesgo disminuye hasta hacerse muy pequeño en unos dos
años de lapso temporal, idéntico a cualquier europeo infectado, que se
KDHVWLPDGRTXHHVGHDSUR[LPDGDPHQWHXQDORODUJRGHODYLGD
Un país como España, de alta incidencia de casos de enfermedad
hacia la década de 1940, ha pasado a ser un lugar de incidencia inter-
media a baja, gracias al tratamiento de los enfermos y a la mejora de
las condiciones de vida.

TUBERCULOSIS 293
Para que la enfermedad acabe desapareciendo, además, se debe

SURSRUFLRQDUPHGLFDFLyQSUHYHQWLYDTXLPLRSUR¿OD[LVDORVIDPLOLD-
res y otras personas en contacto con los enfermos de tuberculosis.
BIBLIOGRAFÍA
*OREDOWXEHUFXORVLVFRQWURO:+2UHSRUW*LQHEUD206
Juliá Gonzalez-Martin, Jose María García García, Luis Anibarro, Rafael
Vidal, Jaime Esteban, Rafael Blanquer, Santiago Moreno y Juan Ruíz
Manzano. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento
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Normativa SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Arch
Bronconeumol 2002;38(9):441-51.

Legionelosis
María Dolores Vigil Escribano
45
El agua es el vehículo de la naturaleza.
LEONARDO DA VINCI (1452-1519).
La enfermedad del legionario fue conocida en 1976, como conse-

FXHQFLDGHXQEURWHGHQHXPRQtDJUDYHHQYHWHUDQRVH[FRPEDWLHQWHV
americanos que se encontraban en una convención en un hotel de Fi-
ODGHO¿D+XERDIHFWDGRVGHORVFXDOHVIDOOHFLHURQ
La legionelosis tiene una gran importancia desde Salud Pública
por causar brotes (comunitarios y hospitalarios), ser una enfermedad
grave en persona mayores o con patología previa y tener una gran
repercusión económica y mediática.
EPIDEMIOLOGÍA
La legionelosis es de distribución mundial y su incidencia es eleva-

da en países desarrollados. Muestra una clara estacionalidad (verano)
FRQ XQ SLFR Pi[LPR HQ ORV PHVHV GH VHSWLHPEUH \ RFWXEUH (Q ORV
hospitales se puede producir durante todo el año.
Las estimaciones de la tasa de incidencia por países varían entre
0,25 y 20 casos por 100.000 habitantes/año. En España, las tasas entre
2005 y 2009 han descendido ligeramente de 3 casos por 100.00 ha-
bitantes a 2,89. Las comunidades autónomas con una tasa más eleva-
295

da en este periodo fueron Comunidad Valenciana, Baleares, Aragón,

Cantabria y País Vasco, mientras que las menos afectadas por la en-
IHUPHGDGIXHURQ&DQDULDV([WUHPDGXUD\$QGDOXFtD
La tasa de incidencia en hombres es más del doble que en las muje-
res, se acumula en edades avanzadas (en jóvenes y niños es infrecuen-
te) y es más elevada en las zonas urbanas que en las rurales.
La letalidad de la legionelosis es muy variada, oscila entre menos
del 1% y el 70%.
Encuestas seroepidemiológicas realizadas en diferentes países han
mostrado prevalencias de anticuerpos frente a serogrupos de L. pneu-
mophila entre el 1 y el 20%.
En España la vigilancia de la legionelosis se realiza desde diferen-
tes fuentes de información:
( QIHUPHGDG GH GHFODUDFLyQ REOLJDWRULD ('2 0LQLVWHULR GH

Sanidad y Consumo, Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciem-
bre, por el que se crea la red nacional de vigilancia epidemioló-
gica).
1RWL¿FDFLyQGHVLWXDFLRQHVHSLGpPLFDV\EURWHV
6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQ0LFURELROyJLFD6,0
1RWL¿FDFLyQ GH FDVRV GH OHJLRQHORVLV HQ YLDMHURV HQ (XURSD
(XURSHDQ:RUNLQJ*URXS)RU/HJLRQHOOD,QIHFWLRQV(:*/,-
NET).
,QIRUPDFLyQGHO&HQWUR1DFLRQDOGH0LFURELRORJtD
Cadena epidemiológica
El género Legionella está formado por cocobacilos gramnegativos,

aerobios no esporulados. El serogrupo I de L. pneumophila es el res-
ponsable de la mayoría de las infecciones en los seres humanos y el
aislado con más frecuencia en los estudios ambientales.
Legionella es una bacteria ambiental, su reservorio primario son
ODVDJXDVVXSHU¿FLDOHVFRPRODJRV\UtRV1RVHKDDLVODGRHQDJXD
salada. Desde su nicho natural y a través de las redes de distribución
de agua pasan a los reservorios secundarios, instalaciones, equipos y
dispositivos, que requieren agua para su funcionamiento (Tabla 45.1).

LEGIONELOSIS 297
6RQEDFWHULDVWHUPy¿ODVFUHFHQHQHODJXDDWHPSHUDWXUDVHQWUH\
45 ºC.
La infección se transmite a las personas por vía aérea mediante la
inhalación de aerosoles (<5um) ricos en Legionella o por microaspi-
ración de agua contaminada. El hombre es un huésped accidental, ya
que no es necesario para su supervivencia, ni replicación.
Los factores de riesgo para adquirir la enfermedad son el trata-
miento inmunosupresor, trasplante de órgano sólido, cáncer de pul-
PyQGLDEHWHVHLQVX¿FLHQFLDUHQDOWHUPLQDO(OXVRGHFRUWLFRLGHVHV
un importante factor de riesgo independiente. Hay un moderado in-
cremento en varones, personas mayores de 60 años, pacientes con en-
IHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWLYDFUyQLFDRFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
y los alcohólicos.
Formas clínicas
La infección por Legionella puede presentarse bajo diferentes formas

clínicas:
1. Enfermedad del legionario. Se caracteriza por una neumonía

aguda con un periodo prodrómico de cefalea, mialgias, astenia,
DQRUH[LD\¿HEUHHQDOJXQRVFDVRVGLDUUHD\GRORUDEGRPLQDO
Es típica la disociación clínico-radiológica. La evolución es ge-
neralmente favorable, con una letalidad inferior al 10%, salvo
en inmunodeprimidos, que puede llegar al 70%.
La enfermedad se presenta en forma de casos esporádicos, es la
presentación más frecuente, y de brotes epidémicos (comunita-
rios u hospitalarios). La mayoría son brotes puntuales mientras
que otros tienen una evolución de meses o años (focos inter-
mitentes o continuos). Hay que considerar también los casos
adquiridos en los viajes, que dependiendo del país, varía la fre-
cuencia.
2. Fiebre de Pontiac. Enfermedad febril, aguda y autolimitada. Se
presenta generalmente dentro de un brote epidémico. Los sínto-
PDVSUHGRPLQDQWHVVRQ¿HEUHPLDOJLDVFHIDOHD\DVWHQLDFRQ
recuperación en tres-cinco días.

,QIHFFLRQHV H[WUDSXOPRQDUHV ([FHSFLRQDOHV \ QRUPDOPHQWH

como complicaciones secundarias a una enfermedad del legio-
nario, raramente primaria. Pueden ser abscesos cerebrales, es-
plénicos, infecciones renales, hepáticas y otras.
4. Asintomática, detectada por estudios de seroprevalencia.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por Legionella se realiza con la identi-

¿FDFLyQGHOPLFURRUJDQLVPRHQODPXHVWUDLQPXQRÀXRUHVFHQFLDGL-
recta usando anticuerpos monovalentes o polivalentes) o mediante el
cultivo de la misma. La demostración de anticuerpos mediante inmu-
QRÀXRUHVFHQFLDLQGLUHFWDHV~WLOSDUDHOGLDJQyVWLFRVHURFRQYHUVLyQ
La detección del antígeno de Legionella en orina es una de las prue-
EDVPiVH¿FDFHVODOLPLWDFLyQPiVLPSRUWDQWHHVTXHVRORGHWHFWDL.
pneumophila serogrupo I.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad del legionario debe iniciarse lo más

precozmente, ya que el retraso se asocia a un peor pronóstico. En
pacientes inmunocompetentes son de elección el uso de macrólidos
durante diez-catorce días, mientras que las quinolonas son de elección
en pacientes inmunodeprimidos o neumonía grave durante 21 días.
PREVENCIÓN Y CONTROL
La legionelosis puede prevenirse evitando la colonización, la multi-

plicación y la dispersión de Legionella en las instalaciones que pue-
den generar aerosoles (Tabla 45.1) enfocándose en dos aspectos:
'LVHxRGHODLQVWDODFLyQ
0 DQWHQLPLHQWRGHODLQVWDODFLyQPHGLDQWHUHYLVLyQOLPSLH]D\
desinfección, y muestreo periódico ambiental.

LEGIONELOSIS 299
Para más detalles según qué tipo de instalación se recomienda con-

sultar la Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis
en instalaciones objeto del ámbito de aplicación del Real Decreto
865/2003. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
El marco legislativo en España en materia de prevención y control
es amplio, tanto a nivel estatal como a nivel de las comunidades au-
tónomas.
Tabla 45.1. Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis.

Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003.
Instalaciones con mayor probabilidad

Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de
retorno.
Bañeras y piscinas de hidromasaje.
&HQWUDOHVKXPLGL¿FDGRUDVLQGXVWULDOHV
Instalaciones con menor probabilidad

Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano
y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno.
Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua.
Humectadores industriales.
Fuentes ornamentales.
Sistemas por aspersión en el medio urbano.
Sistemas de agua contra incendios.
Elementos de refrigeración por aerosolización al aire libre.
Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.
Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria.
Equipos de terapia respiratoria.
Respiradores.
+XPLGL¿FDGRUHV\QHEXOL]DGRUHV
Otros.

BIBLIOGRAFÍA
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Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral. Guía técnica
para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones objeto
del ámbito de aplicación del Real Decreto 865/2003. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo. Disponible en:
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VH3DJHVLQGH[DVS[
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recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory.
Committee (HICPAC). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/
gl_environinfection.html.

Gastroenteritis aguda
Antonio López Román
46
Una gran empresa alemana que produce brotes vegetales
germinados, se colocó ayer en el centro de la nueva sospecha
del brote infeccioso que registra 2.500 afectados y más de 20
muertos en el norte de Alemania.
Rehabilitado el pepino español, el cuerpo del delito se
localiza ahora en los brotes de soja.
La Vanguardia. 6 de junio de 2011.
La gastroenteritis aguda es una disfunción del tracto gastrointestinal

SURGXFLGRSRUXQDJHQWHLQIHFFLRVRRVXVWR[LQDVGHRULJHQELROyJL-
co o químico. Se caracteriza por un síndrome diarreico de comienzo
brusco, acompañado o no de vómitos y/o dolor abdominal y, ocasio-
QDOPHQWH¿HEUH
En los países de nuestro entorno (países desarrollados) el riesgo
de mortalidad es muy bajo pero sigue siendo una causa importante de
morbilidad produciendo un gran coste económico. Sin embargo, en
los países en vías de desarrollo es una de las principales causas de
muerte infantil sobre todo en menores de un año.
ETIOLOGÍA
Los microorganismos responsables varían en función del área geográ-

¿FD\GHOKXpVSHGDOTXHLQIHFWDQ/RVRUJDQLVPRVHVSHFt¿FRVVROR
SXHGHQVHULGHQWL¿FDGRVHQXQDPLQRUtDGHORVFDVRV(QQXHVWURPH-
dio, están causadas por diferentes agentes víricos, bacterianos, proto-
zoarios y parásitos. Así, en los niños son los virus la causa más común
de la infección aguda y en los adultos destacan el virus de Norwalk
301

(epidemias) seguidos de causas bacterianas (Salmonella, Campylo-

bacter y Shigella).
MECANISMO DE ACCIÓN
/RVDJHQWHVLQIHFFLRVRV\RVXVWR[LQDVDFFHGHQODPD\RUSDUWHGHODV
veces, al tubo digestivo por vía oro-fecal (ingestión, bien desde ali-
mentos o el agua, o bien al llevarse las manos u objetos contaminados
a la boca). Otras formas en las que pueden acceder son por aerosoles
YLUXVRYtDVH[XDO
Una vez en el tracto digestivo según el germen puede producirse
la acción patógena por los siguientes mecanismos:
7 R[LJpQLFRRHQWHURWy[LFROLEHUDFLyQGHH[RWR[LQDVTXHIDYR-
rece la salida de una gran cantidad de líquido a la luz intestinal
como ocurre en el caso del Vibrio cholera y E. coli.
,QYDVLYR ELHQ VXSHU¿FLDO PXFRVD R SURIXQGD VXEPXFRVD
Ejemplo de la primera acción invasora es la Shigella producien-
GR IHQyPHQRV LQÀDPDWRULRV LQFOXVR SHTXHxDV KHPRUUDJLDV
La Salmonella es un ejemplo de invasión submucosa, caracteri-
zándose por invadir el tejido linfático y, en ocasiones, llegar al
torrente sanguíneo (bacteriemia) produciendo sepsis.
(ODERUDFLyQGHVXVWDQFLDVWy[LFDVGHVWUXFWRUDVGHWHMLGRFRPR
ocurre con el &ORVWULGLXPGLI¿FLOH y algunas cepas de Shigella.
&LWRSiWLFRFDUDFWHUtVWLFRGHORVYLUXVTXHRULJLQDQOHVLyQGHODV
vellosidades intestinales.
%ORTXHRPHFiQLFRGHODDEVRUFLyQ&DUDFWHUtVWLFRGHSDUiVLWRV
como la Giardia lamblia que se adhiere a la célula de la pared
intestinal sin llegar a traspasar la mucosa.
Según la época estacional predominan: en verano la Salmonella;

en verano-otoño, Shigella; en otoño-invierno, rotavirus o durante
todo el año el Campylobacter.
Aumenta la susceptibilidad de adquirir un cuadro de gastroenteritis
ODIDOWDGHVDQHDPLHQWRPDOQXWULFLyQHLQPXQRGH¿FLHQFLD\DGHPiV
en niños, la ausencia de lactancia materna y la asistencia a guarderías.

GASTROENTERITIS AGUDA 303
Desde el punto de vista clínico se pueden considerar dos grandes

VtQGURPHV FOtQLFRV GLDUUHD OtTXLGD QR LQÀDPDWRULD GH FDUDFWHUtVWL-
cas acuosas, generada en el intestino delgado, es de gran volumen,
DFRPSDxDGDGHQiXVHDV\YyPLWRVSURGXFLGDSRUHQWHURWR[LQDV\OD
GLDUUHDLQÀDPDWRULDGHFDUiFWHUPXFRVDQJXLQROHQWRJHQHUDGDHQHO
FRORQFRQFOtQLFDGH¿HEUHGRORUDEGRPLQDO\GLDUUHDHVFDVDSURGX-
FLGDSRUSDWyJHQRVLQYDVLYRVRFLWRWy[LFRV
FORMAS CLÍNICAS
Toxiinfección alimentaria
/D 206 ODV GH¿QH FRPR ³DTXHOODV HQIHUPHGDGHV TXH SXHGHQ VHU
DWULEXLGDVDXQDOLPHQWRHVSHFt¿FRDXQDVXVWDQFLDTXHVHOHKDLQ-
corporado, a su contaminación a través de recipientes o bien en el
proceso de preparación y distribución”. Constituyen una gran preocu-
pación para la salud pública mundial, pues los costes son inmensos
para la salud humana y producen grandes pérdidas económicas. Los
microorganismos más frecuentes fueron Salmonella (22%), seguidos
por Campylobacter y Staphylococcus aureus, y Clostridium botuli-
num, entre otros.
a. Salmonella: HV OD SULPHUD FDXVD GH WR[LLQIHFFLyQ DOLPHQWDULD

Salmonella typhimurium se encuentra, por ejemplo, en carnes
de vacuno y la variedad S. enterítidis en carnes de aves y hue-
vos contaminados y, por tanto, en alimentos elaborados a partir
de ellos (mahonesa, tortilla, salsas, etc.). Asímismo, se puede
encontrar Salmonella en vegetales de consumo crudo regados
con aguas residuales. Su periodo de incubación está compren-
GLGRHQWUHKRUDVFXUVDFRQ¿HEUHGLDUUHDFRQPRFR\R
sangre, y no presenta dolor abdominal.
b. Staphylococcus: JHQHUD XQD HQWHURWR[LQD TXH GDGD VX WHUPR-
rresistencia no garantiza la seguridad con la cocción de los ali-
mentos. El mecanismo de transmisión es a partir de alimentos
HQORVTXHKDVWDHQXQGHORVFDVRVKDQSUHVHQWDGRLQVX¿-
FLHQWHUHIULJHUDFLyQFDUQHVIUtDV¿DPEUHTXHVRVIUHVFRVHWF
Su periodo de incubación es muy corto (uno-ocho horas) cursa

con una diarrea acuosa profusa con dolor abdominal de tipo có-
OLFR VLQ ¿HEUH (Q OD SUHYHQFLyQ HV LPSRUWDQWH PHGLGDV GH KL-
JLHQH\H[FOXVLyQGHPDQLSXODGRUHVFRQHVWD¿ORFRFLDVFXWiQHDV
o nasales, control de animales, por ejemplo, vacas con mastitis,
así como control de la refrigeración rápida y adecuada de los
alimentos.
c. Campylobacter. Se encuentra en el intestino de los animales
domésticos y silvestres. El pollo es una fuente importante de
infección. En algunos casos el contagio procede de animales
de compañía.
d. E. coliHQWHURWy[LJpQLFDHVHOJHUPHQPiVFRP~QTXHSURGXFH
la llamada “diarrea del viajero” (otras bacterias implicadas son
la Shigella y Salmonella). Se trata de un cuadro que suele des-
encadenarse a los pocos días de llegar al destino o poco después
de volver a casa. Su origen son alimentos contaminados (carnes
poco hechas, hamburguesas, salchichas...) así como transmisión
directa persona-persona. La mayoría de los casos se trata de un
proceso autolimitado aunque ocasionalmente se hace crónico.
e. Botulismo: se adquiere por ingestión de alimentos enlatados,
FRQVHUYDVFDVHUDVFRQWUDWDPLHQWRWpUPLFRLQVX¿FLHQWH'HV-
tacar que no se transmite de persona a persona. La forma más
frecuente de botulismo intestinal es la que afecta al lactante
SRULQJHVWLyQGHODVHVSRUDV&XUVDVLQ¿HEUHFRQXQDGLDUUHD
breve y ligera, dolor abdominal y, en una segunda fase, apa-
UHFHQVtQWRPDVQHXUROyJLFRVFRPRSDUiOLVLVÀiFLGDUHVSLUDWR-
rias y cardiacas, entre otras) con conservación del sensorio.
f. Bacillus cereus. Se encuentra en el arroz y otros cereales. El
periodo de incubación es corto (una-doce horas), provocando
un cuadro de náuseas y vómitos intensos (la variedad tipo I) o
diarrea de tipo acuoso con dolor abdominal (la variedad tipo II).
Cólera
Producido por Vibrio cholerae. Es una enfermedad contagiosa de de-

claración obligatoria. Se transmite a través de las heces de personas
enfermas que contaminan aguas y desde estas, verduras, moluscos, a

GASTROENTERITIS AGUDA 305
veces pequeños pescados consumidos sin limpiar de costas muy con-

taminadas. Produce una diarrea acuosa incoercible al principio amari-
OOHQWD\OXHJRFRPR³DJXDGHDUUR]´VLQGRORUDEGRPLQDOVLQ¿HEUH
con vómitos tardíos y muy persistentes. Con el tiempo empeoran a
causa de la deshidratación por la gran cantidad de pérdidas (hasta un
litro en una hora), resultando mortal si no se reponen dichas pérdidas
bien vía oral o venoclisis. Puede ser de carácter epidémico ocasional,
o quedar con carácter endémico en una zona del mundo, como por
ejemplo Africa ecuatorial, algunas zonas de la India o algunos puntos
costeros de Perú.
COMPLICACIONES Y PREVENCIÓN
Entre las complicaciones de la GEA a medio y largo plazo en-

contramos la artritis reactiva (síndrome de Reiter) producida por
el Campylobacter, Salmonella, Shigella o Yersinia; síndrome de
Guillain Barré producido por el Campylobacter; o el síndrome
hemolítico-urémico, producido por Shigella o algunas variedades
de E. coli.
Para prevenir la gastroenteritis se deben cuidar los hábitos higiéni-
cos siguiendo, entre otras, las recomendaciones de organismos como
por ejemplo la Agencia Española de Seguridad Alimentaria, así como
las normativas establecidas al respecto, por ejemplo, las normas rela-
tivas a los manipuladores de alimentos. Es muy importante conocer
las posibles fuentes de infección y formas de transmisión.
(QFDVRGHTXHVHYLDMHDOH[WUDQMHURVHGHEHQLQJHULUDOLPHQWRV
cocinados, si puede ser nunca crudos, bebiendo agua embotellada
y cuidando la higiene de manos. Entre otras medidas básicas desta-
camos que hay que separar los alimentos crudos de los cocinados,
cocinar bien los alimentos y mantener los alimentos a la temperatura
correcta.
(QQLxRVH[LVWHODSRVLELOLGDGGHYDFXQDUIUHQWHDOURWDYLUXVDJHQ-
te más frecuente antes de los cuatro años). En nuestro medio dispone-
mos de dos vacunas, ambas de administración oral en dos dosis (a los
dos y cuatro meses de edad) o en tres dosis (dos, cuatro y seis meses
de edad).

BIBLIOGRAFÍA
Agencia Española de Seguridad Alimentaria http://www.aesan.msc.es.

Real Decreto 202/2000 de 11 de febrero por el que se establecen las normas
relativas a los manipuladores de alimentos.
Heymann DL. Control of communicable diseases manual. American Public
+HDOWK$VVRFLDWLRQ:DVKLQJWRQ

Enfermedades
virales de la infancia 47
En 2008 hubo 164.000 muertes por sarampión en todo el

mundo, es decir, cerca de 450 por día y 18 por hora.
OMS, octubre, 2011.
SARAMPIÓN
(OVDUDPSLyQHVXQDHQIHUPHGDGH[DQWHPiWLFDDJXGDGHWUDQVPLVLyQ
respiratoria.
Gracias a la generalización, a partir de 1981 en España, de la va-
cuna combinada contra esta enfermedad, la parotiditis y la rubéola,
ha pasado de ser una infección casi universal, a casi desaparecer. Sin
embargo, en la última década se ha dado un claro repunte y epidemias
locales y regionales en todo el sur de Europa, a partir de la reintroduc-
ción de la enfermedad principalmente desde el Reino Unido, donde
las coberturas vacunales habían descendido hasta el 50% y menos en
algunas regiones.
El número de casos descendió en toda España a 44 en 2009. Sin
HPEDUJRVRORHQOD&RPXQLGDGGH0DGULGVHQRWL¿FDURQFDVRVHQ
los once primeros meses del año 2011.
El agente etiológico es un virus de ARN. Se trata de una enfermedad
de alta trasmisibilidad, a través de gotitas de secreciones respiratorias.
A los catorce días de la infección aparecen las lesiones característi-
FDVPDFXORSDSXODUHVH[DQWHPDTXHSXHGHDIHFWDUDODPXFRVDRUDO\
307

faríngea (enantema). Hay tos y afectación bronquial, que predispone

a la bronconeumonía posterior.
Otras complicaciones posibles son la afectación neurológica, la
sordera, así como la queratitis y la ceguera, que se puede prevenir con
el uso de vitamina A.
Es importante destacar que el sarampión es erradicable del mundo
JUDFLDVDODYDFXQDFLyQSRUTXHVHWUDWDGHXQDHQIHUPHGDGH[FOXVL-
vamente humana.
RUBÉOLA
(OYLUXVGHODUXEpRODHVGH$516HWUDQVPLWHH¿FD]PHQWHGHSHUVRQD
a persona a través de gotas de secreciones respiratorias.
2FDVLRQD XQD HQIHUPHGDG H[DQWHPiWLFD FRQ DGHQRSDWtDV HQ HO
FXHOOR6XLQFLGHQFLDDFWXDOHVEDMDQRWL¿FiQGRVHHQ(VSDxDFDVRV
en 2009, gracias a la vacunación preventiva.
Su importancia radica en que la infección de la mujer embarazada,
en el primer trimestre, puede ocasionar rubéola congénita, con aborto
espontáneo, o malformaciones que incluyen ceguera, sordera, cardio-
patía o retraso mental.
La generalización de las dos dosis de la vacuna triple vírica podría
erradicar esta enfermedad.
PAROTIDITIS
2FDVLRQDGDSRUXQYLUXVGH$51SURGXFHLQÀDPDFLyQGRORURVDGH
una o ambas glándulas parótidas.
Se transmite por las gotitas de saliva y su descenso por la vacu-
nación sistemática, desde 1981, no ha sido tan acusado como con
el sarampión y la rubéola, en parte debido a un fracaso parcial de
algunas cepas vacunales.
7RGDYtDHQVHQRWL¿FDURQHQ(VSDxDFDVRVGHHVWD
HQIHUPHGDG6XSULQFLSDOFRPSOLFDFLyQHQHOYDUyQHVODLQÀDPD-
ción testicular u orquitis, que puede ser causa de esterilidad.
(YHQWXDOPHQWHVHSXHGHQSURGXFLULQÀDPDFLRQHVGHRWUDVJOiQ-
GXODVH[RFULQDVSiQFUHDVSULQFLSDOPHQWH

ENFERMEDADES VIRALES DE LA INFANCIA 309
VARICELA
Es la última de las grandes enfermedades virales infantiles en ser

controlada. La ocasiona un virus de ADN, el virus varicela-zóster
99=(Q(VSDxDHQVHQRWL¿FDURQFDVRVGHYDUL-
cela.
Después de un periodo de incubación de unos catorce días,
aparece una erupción máculo-pápulo-vesicular, con evolución a
pústulas, que se acaban por descamar como costras. Es muy pru-
riginosa y del rascado y las infecciones bacterianas localizadas se
derivan las cicatrices que pueden ser muy numerosas.
Cuando sucede en los adultos, el riesgo de neumonía y hospita-
lización es alto.
Este virus queda de forma latente en los ganglios nerviosos
dorsales y de allí puede reactivarse, ocasionando el herpes zóster,
cuya consecuencia más importante es la neuralgia postherpética,
muy dolorosa.
La introducción de la vacuna atenuada contra la varicela en Es-
paña ha comenzado a provocar el descenso de la incidencia de esta
enfermedad. Sin embargo, no tendrá un impacto semejante al de la
triple vírica (MMR o sarampión-rubéola-parotiditis) hasta que no
se introduzca la segunda dosis.
7DPELpQH[LVWHXQDYDFXQDFRQWUDHOKHUSHV]yVWHUVHPHMDQWH
a la de la varicela pero de mayor potencia, capaz de prevenir la
recidiva del VVZ.
HERPES
([LVWHQYDULRVWLSRVGHYLUXVKHUSpWLFRV(OWLSRRFDVLRQDIDULQ-
gitis y el herpes labial, que es más frecuente en las mujeres y a
veces es recurrente, en relación con la menstruación, el estrés o la
H[SRVLFLyQVRODU
El virus herpes tipo 2 ocasiona infección genital y se transmite
SRUODVUHODFLRQHVVH[XDOHV&DXVDHUXSFLyQYHVLFXODUDYHFHVPX\
dolorosa.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Otro virus del grupo herpes, el virus de Epstein-Barr, ocasiona una

infección muchas veces asintomática, generalmente en la infancia
o la adolescencia. Más del 90% de los adultos tiene anticuerpos
contra la enfermedad.
En ocasiones causa faringitis y adenopatías, y más raramente,
una enfermedad importante, con hepatitis, esplenomegalia e inten-
sa astenia.
Se transmite por la saliva, tanto por gotitas al hablar, como por
fómites contaminados (vasos, bolígrafos) o por el contacto perso-
na-persona (besos).
Suele ser autolimitada y la principal complicación puede ser
ODURWXUDHVSOpQLFDJHQHUDOPHQWHSRUWUDXPDWLVPRVHQHOWyUD[R
abdomen.
1RH[LVWHQDFWXDOPHQWHYDFXQDVFRQWUDHOKHUSHVQLODPRQRQX-
cleosis infecciosa.

La gripe y otras
enfermedades virales 48
En Italia, a raíz de la gran epidemia de gripe de 1899-90

apareció la terrible nona, una enfermedad soporífera grave y
devastadora a la que seguían la aparición de parkinsonismo y
otras secuelas en casi todos los escasos supervivientes.
OLIVER SACKS
Despertares
La gripe es una enfermedad respiratoria viral potencialmente grave,

transmitida persona a persona mediante gotas de secreciones respira-
torias.
Está producida por un virus cuyo material genético es ARN. De
él se conocen varios tipos. Los más comunes son el tipo A y el tipo
B. Solo el tipo A tiene capacidad epidémica a gran escala y cada año
nos visita, en algún momento del invierno, ocasionando la epidemia
estacional de gripe.
Es la enfermedad respiratoria que afecta a más personas cada año
en todo el mundo. Respectivamente, se concentra en el hemisferio
norte en los meses de diciembre a enero, aunque puede darse antes o
después, y en los meses invernales del hemisferio sur.
/DJULSHRLQÀXHQ]DTXHHVFRPRVHODFRQRFHHQWRGRHOPXQGR
(o simplemente ÀXVHFDUDFWHUL]DSRU¿HEUH\HVFDORIUtRVWRVVHFD
secreción nasal, dolor de garganta, dolores musculares y de huesos,
a veces diarrea y con frecuencia cansancio prolongado. Por tanto, a
pesar de ser una infección respiratoria, provoca síntomas generales
más allá del árbol respiratorio. Es característica de la gripe la profun-
da sensación de enfermedad que ocasiona y el cansancio prolongado,
311

que a veces persiste días después de la resolución del resto de la sin-

tomatología.
Aunque diversas formas de gripe A pueden ser padecidas por mul-
titud de especies animales (aves, cerdos, mamíferos marinos), la gripe
humana es transmitida de persona a persona. El modo en que el virus
llega es a través de las secreciones respiratorias y de la saliva.
/DJULSHDJUDYDHQIHUPHGDGHVSUHH[LVWHQWHVFRPRODGLDEHWHVHO
asma, la enfermedad pulmonar crónica (EPOC) o las cardiopatías.
Las mujeres embarazadas y los niños pequeños también pueden sufrir
formas graves. La gripe estacional es una causa conocida de aborto.
Con cierta frecuencia, y a veces en personas sanas, después de la
gripe se producen neumonías. El proceso es el siguiente: la mucosa
bronquial está muy afectada, descamada. En ella bacterias colonizan-
tes de la mucosa faríngea pueden acceder y provocar una sobreinfec-
ción bacteriana. Se trata por tanto de una bronconeumonía postgripal,
con cierta frecuencia bilateral. Su pronóstico depende del estado de
VDOXGSUHYLRGHOLQGLYLGXR\VHEHQH¿FLDQGHXQUiSLGRWUDWDPLHQWR
por lo general ambulatorio, con antibióticos.
Las personas con cardiopatías o las embarazadas pueden sobre-
cargar enormemente el esfuerzo cardiaco por la gripe. En parte ello
VH GHEH D OD ¿HEUH /D LQVX¿FLHQFLD FDUGLDFD SRU OD ¿HEUH R OD JUL-
pe ocasiona edema pulmonar. Este encharcamiento de los pulmones
complica aún más la neumonía incipiente, pues reduce el intercambio
gaseoso en los alvéolos pulmonares. Por eso en las unidades de cui-
dados intensivos, con frecuencia, además del tratamiento antibiótico
LQWUDYHQRVRVHUHFXUUHDODYHQWLODFLyQPHFiQLFDKD\TXHR[LJHQDUOD
sangre del paciente, ayudando a sus dañados pulmones.
Por último, el propio virus, en su acción directa, puede provocar
la muerte y descamación de numerosas células bronquiales y alveo-
ODUHVSURYRFDQGRH[XGDFLyQKHPRUUiJLFDHOHQFKDUFDPLHQWRGHORV
pulmones aparece súbitamente, sin sobreinfección bacteriana y sin
fallo cardiaco. Esta neumonitis (neumonía intersticial) gripal era muy
rara en la gripe estacional hasta la pandemia gripal de 2009, donde se
observaron cuadros muy agudos, virales, bilaterales y hemorrágicos,
sobre todo en personas jóvenes. También fue una de las causas de la
mortalidad de la gripe pandémica de 1918.
En el mes que se concentran los casos de gripe estacional, por lo
general enero, se suele producir un incremento de la mortalidad gene-

LA GRIPE Y OTRAS ENFERMEDADES VIRALES 313
ral. Mueren en España más personas en enero que en junio, del orden
de unas 10.000 más, pero varía con los años, sobre todo dependiendo
GHOQ~PHURGHFDVRVQRWL¿FDGRVGHJULSH6RORODVRODVGHFDORUTXH
ocasionalmente suceden en los meses estivales, pueden elevar la mor-
talidad de ese modo.
ETIOLOGÍA
/RVYLUXVGHODJULSHRLQÀXHQ]DYLUXVSHUWHQHFHQDOJUXSRGHORV2U-
WKRPL[RYLULGDH\VHGLVWLQJXHXQYLUXV$%\&&RQWLHQHQ$51\
una cápside en la que se hayan dos proteínas, la hemaglutinina y la
neuraminidasa. La hemaglutinina es fundamental para la entrada del
virus en las células y la neuraminidasa participa en la salida o emisión
de los virus reproducidos en el interior de las células, para invadir
otras nuevas células.
6RQODKHPDJOXWLQLQD\ODQHXUDPLQLGDVDODVTXHGH¿QHQHOVXEWLSR
de virus A.
La gripe de tipo A es la que más varía de año en año, al cambiar
de forma progresiva por mutaciones las moléculas de hemaglutinina
y de neuraminidasa.
La gripe B es más estable aunque ya se distinguen dos linajes.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Su periodo de incubación es corto, de dos a tres días. La enferme-

GDGWLHQHXQFRPLHQ]REUXVFR\RFDVLRQDWRV¿HEUHFHIDOHDGRORUHV
musculares y mal estado general. En los niños, además, puede haber
vómitos o diarrea.
Estos síntomas parecen deberse a la producción por los linfocitos
de interleucinas.
Aunque suele ser una enfermedad autolimitada, de menos de una
semana de duración, puede asociarse a complicaciones bacterianas
como neumonía, o el propio virus puede causar encefalitis, neumoni-
tis o pericarditis.
$O¿QDOGHOSURFHVRJULSDOVXHOHSHUVLVWLUXQFXDGURGHDVWHQLDHQ
ocasiones prolongada.

Incrementa la mortalidad por todas las causas, durante la cresta

epidémica, especialmente entre los ancianos y enfermos crónicos,
como los diabéticos, cardiópatas o afectados por EPOC.
Durante el periodo epidémico, los profanos pueden realizar el diag-
QyVWLFRVLQHPEDUJRH[LVWHQFDVRVHVSRUiGLFRVGHJULSHGXUDQWHWRGR
el año.
([LVWHQWpFQLFDVGLDJQyVWLFDVDQWLJpQLFDVUiSLGDVSRFRVHQVLEOHV
para detectar el virus en la faringe. Desde la pandemia de 2009 se ha
difundido el uso de la PCR para detectar el virus en secreciones respi-
UDWRULDVH[XGDGRQDVRIDUtQJHR
EPIDEMIOLOGÍA
Se trata de una enfermedad de transmisión interhumana, por gotitas

de secreciones respiratorias.
La enfermedad se produce preferentemente en algunas semanas
del otoño o invierno. En el hemisferio sur la onda epidémica coincide
generalmente con el invierno austral.
([LVWHQUHIHUHQFLDVKLVWyULFDVGHODJULSHDOPHQRVGHVGHHOVLJOR
XVI. Se trata de una enfermedad para la cual la susceptibilidad es
prácticamente universal. Todas las personas podemos sufrir alguna
vez en la vida la gripe, con frecuencia muchas veces y en promedio
una vez cada uno-tres años. El virus del tipo B es relativamente esta-
EOH\RFDVLRQDH[FOXVLYDPHQWHEURWHVORFDOHVVLQRFDVLRQDUHSLGHPLDV
SUREDEOHPHQWHSRUTXHHOQ~PHURGHSHUVRQDVLQPXQHVH[FHGHDOGH
VXVFHSWLEOHVHQXQDFRPXQLGDGGDGD\ODH[SDQVLyQGHOYLUXVVHIUHQD
por este motivo.
En 2009, el año de la pandemia por el virus A/H1N1, en España
VHQRWL¿FDURQFDVRVGHJULSHIUHQWHDORVD
de los años anteriores. Sin embargo, la incidencia real es siempre
PXFKRPD\RUDODQRWL¿FDGDSRUTXHPXFKRVFDVRVQRDFXGHQDORV
centros asistenciales, sino que se automedican y resuelven espontá-
QHDPHQWH$GHPiVH[LVWHQQXPHURVRVFDVRVGHHQIHUPHGDGDVLQWR-
mática.
En EE UU, cada año se producen de 10.000 a 20.000 muertes en
H[FHVRGHELGDVDODJULSHSULQFLSDOPHQWHHQDQFLDQRV

PANDEMIAS GRIPALES
En el siglo XX ha habido tres pandemias gripales: en 1918, 1957 y

1968. Además ha habido una epidemia importante en 1947 y otra en
1977. En 1976 hubo una pandemia abortiva debida a un virus porcino
H1N1.
En el siglo XXI la primera pandemia fue la de 2009, por la apa-
rición en California del virus A de origen porcino del subtipo H1N1.
En general, la irrupción de un nuevo virus que ocasiona una pan-
GHPLDSXHGHWHQHULPSRUWDQFLDSRUGRVPRWLYRVTXHQRVRQH[FOX\HQ-
tes entre sí: por la letalidad del virus (que puede ser baja, en torno al
1/1.000, o más alta, de hasta el 3-6% en determinadas comunidades
o grupos humanos) y por la tasa de ataque acumulada, esto es, por el
porcentaje de población que sufrirá la enfermedad, que suele ser alta,
SHURTXHSXHGHH[FOXLUDDOJXQRVJUXSRVGHHGDGSRUFDXVDVQRELHQ
conocidas, presumiblemente por inmunidad previa.
7RGDVODVSDQGHPLDVGHODVTXHVHWLHQHFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRVH
KDQGHELGRDLQÀXHQ]DYLUXVGHOWLSR$\DOSDUHFHUWRGDVKDQVLGRSRU
recombinación de virus animales con virus adaptados al hombre. Una
vez que un nuevo virus irrumpe, los siguientes años permanecen for-
mas adaptadas al hombre de ese virus pandémico, ocasionando la fase
interpandémica, con epidemias anuales de mucha mayor levedad. Ge-
QHUDOPHQWHODVSDQGHPLDVKDQVLJQL¿FDGRHOFDPELRGHVXEWLSRGR-
minante, es decir, el cambio de la hemaglutinina o la neuraminidasa
o de ambas.
([LVWHQ GLHFLVHLV WLSRV GH KHPDJOXWLQLQDV SRU OR TXH FXDOTXLHU
pandemia del pasado o del futuro se deberá a una de ellas. Esto, que
SRGUtDVLJQL¿FDUTXHXQDYDFXQDYDOHQWHVHUtDODVROXFLyQGH¿QLWL-
va para cualquier epidemia global del futuro, en la práctica tiene mu-
FKDPHQRULPSRUWDQFLDSRUTXHH[LVWHQRWURVVHJPHQWRVGHOJHQRPD
que juegan su papel y porque además las similitudes antigénicas entre
dos hemaglutininas pueden ser muy pocas, tal y como sucede con la
H1 del virus A/California/2009 y el H1N1 epidémico que cocirculaba
con el H3N2 en la epidemia estacional hasta 2009.
Las pandemias no suceden a intervalos regulares ni parecen seguir
QLQJ~QDSDWUyQ¿MRTXHSHUPLWDVXSUHGLFFLyQ7DQVRORSDUHFHUHOH-
vante que las epizootias (epidemias animales) de inicio reciente, que
se asocian a casos esporádicos humanos, anticipan una pandemia.

([LVWHQIRUPDVGHJULSHDQLPDOSHVWHDYLDUSHVWHSRUFLQDTXHQR

afectan al hombre, pero es a partir de virus animales como se produce
recombinación de genes que ocasionan las variaciones antigénicas de
la hemaglutinina y la neuraminidasa, y las grandes epidemias.
Prevención
La vacunación antigripal es la estrategia preventiva de que dispone-

mos para luchar contra la gripe.
La vacuna antigripal es inactivada, y en la actualidad contiene vi-
UXV PXHUWRV IUDFFLRQDGRV R ELHQ DQWtJHQRV SXUL¿FDGRV \ VH SXHGH
administrar a partir de los seis meses de vida.
([LVWHQQXHYDVYDFXQDVGHYLUXVDWHQXDGRV\DGPLQLVWUDFLyQLQ-
tranasal, que pueden ser alternativas en el futuro, en grupos selec-
cionados.
La composición de la vacuna, que se administra generalmente por
vía intramuscular, se decide cada año en función de las cepas de virus
circulantes en el año anterior, recolectadas por los centros colabora-
dores de la OMS para la gripe, distribuidos por todo el mundo.
/DH¿FDFLDVHEDVDHQODSUREDELOLGDGGHTXHHOYLUXVGHODSUy[LPD
HVWDFLyQFRQWHQJDSUR[LPLGDGDQWLJpQLFDVHDVHPHMHFRQHOSUHFH-
GHQWH6LHOORHVDVtODYDFXQDFRQ¿HUHSURWHFFLyQHQXQGHORV
casos.
/DH¿FDFLDJHQHUDOGHODYDFXQDDQWLJULSDOVHSXHGHHVWDEOHFHUHQ
un 50% de reducción de los casos graves con ingreso hospitalario, de
la mortalidad por todas las causas y del absentismo laboral.
Desde 2009, la indicación de la vacuna en los EE UU es universal,
a partir de los seis meses de vida. En España se mantienen como in-
dicaciones los grupos de riesgo de ancianos, embarazadas, enfermos
crónicos y personal sanitario, sin que haya un consenso respecto de la
vacunación infantil.
Las precauciones con los pacientes en el hospital (lavado de ma-
nos, uso de mascarillas de celulosa para el personal y habitación indi-
vidual) pueden abortar un brote epidémico intrahospitalario.
El tratamiento antiviral (oseltamivir, zanamivir) es más útil si se
administra en los primeros tres días de la enfermedad.

OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS VIRALES
Los rinovirus y los adenovirus pueden producir resfriado común (tos,

ULQRUUHDIHEUtFXOD\IDULQJLWLVRGLQRIDJLDFRQRVLQH[XGDGR/RV
adenovirus contienen ADN.
Se transmiten por aerosoles de secreciones respiratorias o saliva
y ocasionalmente la vía conjuntival es importante, mediante fómites
(transportes públicos, hospitales, bolígrafos, objetos personales, etc.).
1RH[LVWHXQDYDFXQDH¿FD]QLWUDWDPLHQWRDQWLYLUDO
BIBLIOGRAFÍA
Gripe A: Pandemia gripal 2009. Juan Martínez Hernández. Madrid, Norma

Capitel, 2009.

Las hepatitis virales
Pablo Gómez Martínez
49
Si los conductos que transmiten la bilis hasta el intestino,

VRQREVWUXLGRVSRUODLQÀDPDFLyQRODFLUURVLVODYHVtFXODVH
sobredistiende, y regurgita la bilis; por lo tanto, se mezcla con
la sangre, y la sangre, que pasa por todo el sistema, lleva la
bilis a cada parte del cuerpo, el cual adquiere la apariencia de
la bilis. Sin embargo, las heces endurecidas son de color blanco
y arcilloso, al no estar teñidas con la bilis, porque los intestinos
se ven privados de esta secreción.
ARETEUS DE CAPADOCIA (81-138).
INTRODUCCIÓN
El hígado es una víscera encargada de multitud de funciones, como

la de secretar la bilis, produciendo diariamente unos 800 ml, que
se van almacenando en la vesícula biliar, donde se concentran unas
cinco veces por absorción del agua y otros electrolitos. También,
y no menos importante, tiene la función de almacenar azúcares en
forma de glucógeno que según las necesidades vierte a la sangre
como glucosa.
Estas funciones básicas del hígado, la de reservorio de sangre,
secreción de bilis y función glucogénica, se realizan en una unidad
EiVLFDOODPDGDOREXOLOORKHSiWLFRHQQ~PHURDSUR[LPDGRGH
en el adulto sano. Estos lobulillos tienen forma cilíndrica y están for-
mados por células hepáticas que tapizan el cilindro del que entran y
salen vasos sanguíneos y conductos biliares que recogen la bilis.
En el hígado se encuentra la mayor reserva de hierro en forma de
ferritina; gran parte de los compuestos que intervienen en la coagu-
ODFLyQ VRQ SURGXFLGDV SRU pO ¿EULQyJHQR SURWURPELQD IDFWRU 9,,
319

JOREXOLQDVDFHOHUDGRUDVHWF\HVWiODFDSDFLGDGSDUDGHWR[L¿FDU\
H[FUHWDUKDFLDODELOLVPXFKRVIiUPDFRV\WR[LQDV
8QDKHSDWLWLVHVWRGRFXDGURLQÀDPDWRULRTXHDIHFWDDOKtJDGR6H
FDUDFWHUL]DFOtQLFDPHQWHSRU¿HEUHDVWHQLDFDQVDQFLRQiXVHDV\D
veces ictericia.
Socialmente tiene una alta trascendencia debido al importante ab-
sentismo laboral, que puede prolongarse durante meses, porque puede
GDUVHXQJUDQQ~PHURGHFDVRVGHH[WUDRUGLQDULDGLIXVLyQ\SRUVHU
una enfermedad profesional (hepatitis B en general, por contagio sa-
nitario y hospitalario).
Etiológicamente, la mayoría de las veces son de origen viral, aun-
TXHKD\RWUDVFDXVDVWy[LFDVPHGLFDPHQWRVDVHWFTXHVHREVHUYDQ
en menor porcentaje.
El virus ataca a las células del siguiente modo:
6
H¿MDHQODSDUHGFHOXODUVHGHVSUHQGHGHODFiSVXODHLQ\HFWD
en el interior de la célula su ADN o ARN.
/DFpOXODLQIHFWDGDHPSLH]DDFUHDUSDUDHOQXHYRKXpVSHGFR-
SLDVH[DFWDVGHODPROpFXOD$'1R$51$'1R$51\FXDQ-
do hay muchas partículas completas con su cápsula proteica
FUHDGDDH[SHQVDVGHODFpOXODHVGHFLUFXDQGRHQHOLQWHULRU
VHKDUHSURGXFLGRHOYLUXVODFpOXODVHURPSHH[SDQGLHQGRHO
virus que infecta a otras células.
Para visualizar un virus hay que usar el microscopio electrónico,

ya que el tamaño es de 20-500 milimicras.
/DVKHSDWLWLVYLUDOHVODVFODVL¿FDPRVDWHQGLHQGRDOYLUXVFDXVDO$
B, C, D, E, G, TT.
2WURVYLUXVFLWRPHJDORYLUXV(SVWHLQ%DUU\HOYLUXV&R[DFNLH
HEPATITIS A
En 1973 Feinstone, estudiando las heces de enfermos de hepatitis A

GHPRVWUySRUPLFURVFRSLRODH[LVWHQFLDGHXQDVSDUWtFXODVUHGRQGDV
GHXQRVQP[FPGHGLiPHWUR+R\VHFRQRFHQHVWDVSDU-
tículas por su genoma y características (ARN). Pertenece a la familia
de los enterovirus.

LAS HEPATITIS VIRALES 321
En el laboratorio se detectan sus anticuerpos serológicamente

(VHA igM). En un estudio epidemiológico reciente se han detectado
estos anticuerpos en el 76% de la población en adultos mayores de 35
años, pudiendo alcanzar en algunas zonas el 100%. Esto demuestra la
gran frecuencia del contacto con el virus.
Clínica
El virus de la hepatitis A ingresa por vía digestiva (transmisión fe-

cal-oral), se multiplica en las células del epitelio intestinal, siendo
HOWLHPSRPHGLRGHLQFXEDFLyQGHXQRVGtDVDSDUHFLHQGR¿HEUHV
FHIDOHDVDQRUH[LDQiXVHDVYyPLWRVHQDOJXQDVRFDVLRQHVLFWHULFLD
y elevación de las transaminasas GOT y GPT, lo que indica necro-
VLVKHSDWRFHOXODU3XHGHRFDVLRQDULQVX¿FLHQFLDKHSiWLFDVHYHUDEDMD
médica prolongada e incluso la muerte.
En la infancia, cuando es más frecuente y benigna, predomina la
anicteria y suele pasar inaparente, lográndose su curación total.
Nunca evoluciona hacia la cronicidad, y rara vez se produce una
forma fulminante.
Fuentes de infección
Hombre enfermo y portador sano a través de sus heces. Pero los prin-
cipales reservorios son los niños entre los 5-15 años, con infecciones
inaparentes, y adultos con hepatitis anictérica. Se han encontrado por-
tadores entre los cocineros, pinches, etc.
La susceptibilidad es universal.
Mecanismo de transmisión
Vía oral, por contagio directo por manos sucias o fomites contami-
nados recientemente (cucharas, juguetes...) En colegios, guarderías,
cuarteles, etc., calculándose un contagio del 80% cuando surge un
brote en estas instituciones.

Otro mecanismo directo de transmisión es el agua contaminada

por heces. Recordemos la epidemia de Nueva Delhi en 1955 con
91.754 casos declarados. También alimentos crudos como almejas,
mejillones, ostras, ensaladas, verduras regadas con aguas fecales,
etc.
Diagnóstico y prevención
(OGLDJQyVWLFRSRUHOODERUDWRULRHVHVSHFt¿FRFRQODGHWHUPLQDFLyQ
del anticuerpo IgM. Las transaminasas se encuentran elevadas GOT y
GPT, siendo la GPT (o ALT) la más acentuada y duradera.
([LVWHXQDYDFXQDLQDFWLYDGDSDUDVXSUHYHQFLyQ6HDFRQVHMDOD
vacunación de la hepatitis A. Debe administrarse en dos dosis separa-
das entre sí al menos seis meses.
Actualmente, Cataluña mantiene la vacunación universal infantil
contra la hepatitis A.
(QFDVRGHH[SRVLFLyQSRUEURWHVRFRQWDFWRFRQHQIHUPRODYDFX-
nación contra el virus de la hepatitis A resulta efectiva en el 80% de
los casos cuando se administra en la primera semana tras el contacto
FRQODSHUVRQDLQIHFWDGD3DUDODSUHYHQFLyQWUDVODH[SRVLFLyQWDP-
ELpQHV~WLOODLQPXQRJOREXOLQDHVSHFt¿FDFRQWUDHOYLUXVGHODKHSDWL-
tis A, que resulta útil en el 80-90% de los casos cuando se administra
HQODVGRVSULPHUDVVHPDQDVWUDVODH[SRVLFLyQ
HEPATITIS B
Está causada por un virus de ADN, el VHB. Su transmisión puede ser

SRUODVYtDVSDUHQWHUDOVH[XDORYHUWLFDO
Diagnóstico
&XDQGRVHGHVFXEULyHOYLUXVSRUPLFURVFRSLRVHYLRTXHH[LVWtDQWUHV
WLSRVGHSDUWtFXODVGLIHUHQWHVGHOYLUXV%(ODQWtJHQRVHLGHQWL¿FyHQ
el suero de un aborigen australiano y fue denominado antígeno Aus-
tralia (HBsAg). El descubrimiento de este antígeno proporcionó la

primera prueba que permitía diferenciar la hepatitis B de otros tipos

de hepatitis. Para defendernos del antígeno Australia el organismo
FUHDXQDQWLFXHUSRHODQWLFXHUSRGHVXSHU¿FLHGHODKHSDWLWLV%$QWL
HBs). Otro anticuerpo desarrollado es el anticuerpo del núcleo de la
hepatitis B (Anti-HBc) que se denomina “core”. Este anticuerpo de-
¿HQGHDORUJDQLVPRGHODQWtJHQRGHOQ~FOHRGHOYLUXVGHODKHSDWLWLV%
(HBcAg). Para completar el estudio de hepatitis diagnosticado están
el HBeAg y el Anti-HBe.
Todos estos marcadores nos sirven para ver en qué estadio de la
enfermedad nos encontramos, dependiendo de si son positivos o ne-
gativos. También nos sirven para ver la evolución de la enfermedad,
VXFURQL¿FDFLyQRQR\VLHVWDVHKDUHDFWLYDGRHQHOFDVRGHTXHOD
hepatitis B sea crónica. Otra utilidad es en la vacunación, ya que ve-
mos si hace falta o no la vacuna, o si esta ha sido efectiva.
El periodo de incubación del VHB varía de 6 a 24 semanas con una
media de 60 a 90 días. En la mayoría de los casos (70%) la infección
ocurre de forma asintomática, y de los que tienen clínica, menos del
1% tendrán una evolución fulminante.
Clínica
/DFOtQLFDVHFDUDFWHUL]DQSRUDVWHQLD\DQRUH[LDTXHGHIRUPDWt-
pica suele preceder a la ictericia en una o dos semanas, náuseas,
vómitos, febrícula, dolor abdominal en hipocondrio derecho, dia-
rrea, coluria y acolia. En ocasiones puede aparecer un rash cutá-
neo y hasta en el 20% de los casos, artralgias. Los hallazgos de la
H[SORUDFLyQ ItVLFD PiV IUHFXHQWHV VRQ OD KHSDWRPHJDOLD \ D YHFHV
esplenomegalia.
Periodo de incubación media es de 60-90 días, teniendo una clíni-
ca con ictericia para menores de 5 años menor del 10% y mayores de
esta edad del 30 al 50%.
([LVWHQFDVRVGHKHSDWLWLVIXOPLQDQWHFRQLQFLGHQFLDPHQRUGHO
La cronicidad varía según la edad del individuo infectado, para
menores de cinco años está entre el 30 al 50% y en mayores de esta
edad del 2-10% y de estos casos de cronicidad la mortalidad a largo
plazo está en el 20%.

Epidemiología
En todo el mundo, la más elevada es la transmisión vertical, seguida de

ODWUDQVPLVLyQVH[XDO\SDUHQWHUDOSRUGURJDGLFFLyQHVHQFLDOPHQWH
Se habla de zona de baja endemicidad: <2% de portadores; zona de
endemicidad intermedia: 2-7% y de zona de alta endemicidad: >7%.
Prevención
([LVWHYDFXQDFLyQFRQXQDHIHFWLYLGDGHQWUHHO
Su pauta son tres dosis separadas a 0, 1 y 6 meses y se observa
protección con títulos protectores (>10 mUI/ml) a partir de la segunda
dosis.
Actualmente la vacunación es universal para los recién nacidos.
Para personas no vacunadas o no inmunizadas es preciso insistir en
HOXVRGHOSUHVHUYDWLYR([LVWHODSRVLELOLGDGGHDGPLQLVWUDUJDPPDJ-
OREXOLQDDQWLKHSDWLWLV%WUDVXQDH[SRVLFLyQSHUFXWiQHDDODVSHUVRQDV
no protegidas, cuando la fuente es VHB+ conocida.
HEPATITIS C
La hepatitis C se descubrió después de sacarla del “cajón de sastre”

de la hepatitis no A no B.
El virus de la hepatitis C es un virus ARN, responsable de la mayo-
ría de los casos de hepatitis postransfusionales. Se descubrió a partir
del plasma del chimpancé, al cual se inyectaba sangre de pacientes
infectados por el virus C.
Sus vías de transmisión son parenteral y vertical, siendo la percu-
tánea la que ocupa del 50 al 90% de las infecciones, la vertical un 5%
y 2% intrafamiliar y el resto de origen desconocido.
Clínica
([LVWHQGRVWLSRVGHFOtQLFDHQODKHSDWLWLV&KHSDWLWLV&DJXGD
de la población infectada) y C crónica (80%).

La forma aguda tiene un periodo de incubación de entre quince

días y seis meses; por tanto es un periodo muy variable, aunque la
media es de dos meses tras el contacto.
En el 75% es asintomática y otras veces con una leve ictericia.
Aumentan las transaminasas con una GPT de 200 a 600 ul/ml
FXDQGRVXYDORUPi[LPRQRUPDOHVGHPHQRVGHXOPO
Son raras las formas fulminantes y tiene pocas manifestaciones
H[WUDKHSiWLFDV
Pasan a crónicas en muchas ocasiones y tienen peor pronóstico en
personas de avanzada edad.
Hepatitis C crónica
No tiene síntomas, y la mayoría de las veces se diagnostica por la

elevación de las transaminasas GOT y GPT en analíticas de rutina.
Las transaminasas son moderadamente altas y en algunos casos
pueden ser normales en semanas o meses.
De un 20-38% esta infección evoluciona a una cirrosis (hay que
destacar que es muy lenta, de 10 a 30 años después de la infección
inicial) y en éstos en un 15% aparece un cáncer. Un 5% presentará
LQVX¿FLHQFLDKHSiWLFDTXHFDXVDODPXHUWH
El diagnóstico de laboratorio por determinación del anticuerpo
Anti-VHC, generalmente utilizado, no es útil en la fase aguda ya que
aparece a las cuatro semanas de la infección.
Prevención
Hay que destacar que se hace la detección oportuna del virus C en la

sangre de los donantes.
1RH[LVWHYDFXQD\QRHVWDUiGLVSRQLEOHDFRUWRSOD]R\DTXHDO
LJXDOTXHHOYLUXVGHOVLGDH[LVWHXQDJUDQYDULDELOLGDGDQWLJpQLFDHO
virus cambia mucho).
Debemos insistir que en drogadictos por vía parenteral no se pue-
den intercambiar las jeringuillas.
También es preciso tener ciertos cuidados higiénicos con familia-
res que estén infectados de virus C, como no intercambiar cepillos

dentales, maquinillas de afeitar, etc. Hay que destacar que este virus
es muchísimo más contagioso que el virus del SIDA.
En cuanto a puestos de trabajo, al igual que en un comportamiento
higiénico habitual, hay que tener sumo cuidado con heridas y sangre
producida por accidentes, etc.
HEPATITIS D
El virus de la hepatitis D, es necesario que esté presente junto con el

virus de la hepatitis B para multiplicarse. Está producida por el virus
D (ARN). La hepatitis D se denomina usualmente “delta”.
Las vías de transmisión son iguales que las del virus B, siendo la
YtDIXQGDPHQWDOODSDUHQWHUDOH[SRVLFLyQSHUFXWiQHDVREUHWRGRSRU
HOXVRGHGURJDVSDUHQWHUDOHV\ODH[SRVLFLyQSRUFRQWDFWRVH[XDO
Se ha calculado que el riesgo de transmisión es 30 veces menor
al del virus B.
Clínica
Hay dos tipos de infección; la coinfección y la superinfección.

La coinfección se da cuando se produce la infección del virus D y
B simultáneamente en el individuo. Se produce un cuadro de hepatitis
DJXGD FOiVLFD TXH VROR VH FURQL¿FD HQ XQ VLHQGR SRU WDQWR HO
enfermo portador de ambos virus.
([LVWHQGRVSLFRVHOHYDGRVGHWUDQVDPLQDVDVVHSDUDGRVSRUXQLQWHU-
valo de cuatro semanas, el primer brote del virus B y el segundo del D.
La superinfección o sobreinfección se produce cuando un portador
crónico del virus B se infecta con virus D: se da el mismo cuadro que
HQODKHSDWLWLV%\H[LVWHXQDUiSLGDHYROXFLyQHQODKHSDWLWLVFUyQLFD
HEPATITIS E
Durante los años 70 y 80, se dieron diferentes epidemias en Asia y en

0p[LFR(VWDIRUPDGHKHSDWLWLVWUDQVPLWLGDSRUYtDRUDOIHFDOHVWDED
asociada principalmente con la ingestión de agua contaminada.

La hepatitis E está producida por un virus ARN, el VHE.

Está estudiado un alto porcentaje de muertes en embarazadas (de
un 10-20%) y parece estar relacionada con casos de hepatitis fulmi-
nante.
Clínica
La clínica es muy parecida a la de la hepatitis A, aunque hay que des-

tacar que la mortalidad es diez veces superior a la del virus A, sobre
todo en las mujeres embarazadas, que se infectan en el tercer trimestre
del embarazo, por circunstancias no conocidas hasta ahora, fallecien-
do entre el 10-20%.
La forma epidémica es lo más normal, aunque se han descrito de
IRUPDDLVODGDHQDOJXQDV]RQDVGH$VLD/DKHSDWLWLV(QRFURQL¿FD
3UR¿OD[LV
Desinfección de las aguas, vegetales y hortalizas.

En las heces de enfermos, destruir el virus con lejía como en la
hepatitis A.
HEPATITIS G
(OYLUXVGHKHSDWLWLV*HVXQYLUXV51$GHODIDPLOLDÀDYLYLUXVFRQ
una homología aminoacídica de 29% con el virus de hepatitis C.
A pesar de su nombre, no hay clara evidencia de que este virus
cause enfermedad hepática. Es posible que sea un agente asociado
infrecuentemente a hepatitis aguda post-transfusional leve. No se ha
demostrado asociación con hepatitis crónica, cirrosis ni carcinoma
hepatocelular. Algunos reportes iniciales correlacionaron este virus
con hepatitis aguda fulminante en Japón, pero publicaciones poste-
ULRUHVH[SOLFDQHVWDDVRFLDFLyQSRUODVSROLWUDQVIXVLRQHVDTXHVRQVR-
metidos estos pacientes.

HEPATITIS TT
A pesar de la caracterización de virus de hepatitis de la A a la E, aún

KD\XQSRUFHQWDMHGHFDVRVGHKHSDWLWLVTXHTXHGDVLQH[SOLFDFLyQ\HQ
que los antecedentes epidemiológicos apuntan a un agente infeccioso,
posiblemente viral.
Se describió un virus ADN asociado a hepatitis post-transfusional
no A-E que fue bautizado TTV (transfusion transmited virus). Las
iniciales del paciente en que fue descrito eran también TT.
(O779HVDOWDPHQWHSUHYDOHQWHHQODSREODFLyQJHQHUDODSUR[L-
PDGDPHQWHSHUROOHJDDPiVGHOGHORVVXMHWRVH[SXHVWRVD
múltiples transfusiones de sangre.
(OYLUXVSURGXFHLQIHFFLyQSHUVLVWHQWHHQPiVGHOGHORVH[-
SXHVWRV\VHKDGHPRVWUDGRXQFOHDUDQFHYLUDODQXDOGHDSUR[LPDGD-
mente 10%.
(OGLDJQyVWLFRHVSRUODFOtQLFDODFXDOHVDVWHQLD\DQRUH[LDTXHGH
forma típica suele preceder a la ictericia en una o dos semanas, náuseas,
vómitos, febrícula, dolor abdominal en hipocondrio derecho, diarrea,
coluria y acolia. En ocasiones puede aparecer un rash cutáneo.

El SIDA y la
infección por el VIH 50
Susana Jiménez Bueno
6DOYRHOHQÀDTXHFLPLHQWR\XQDTXHRWUD¿HEUHQRFWXUQD
de las llamadas “de origen desconocido” el primer año de en-
fermedad de mi hermano (contado a partir del resultado positi-
vo del análisis) transcurrió libre de síntomas, pasó en calma...
FERNANDO VALLEJO,
El desbarrancadero. 2001.
(QOD~OWLPDGpFDGDVHKDDOFDQ]DGRXQH[WUDRUGLQDULRSURJUHVRHQOD
lucha contra el VIH. La incidencia global de infección por VIH en el
mundo se ha estabilizado y ha empezado a bajar en países donde la
epidemia es generalizada.
(QVD\RVFOtQLFRVUHFLHQWHVFRQ¿UPDQHOSRGHURVRLPSDFWRTXH
han tenido las terapias antirretrovirales frente a la epidemia. Sin em-
bargo a pesar de estos avances, aún hoy, demasiada gente adquiere
la infección, demasiada gente enferma y demasiada gente muere de
SIDA.
/RV~OWLPRVGDWRVFRQ¿UPDQTXHODHSLGHPLDDIHFWDSULQFLSDOPHQ-
WH D WUDEDMDGRUHV GHO VH[R KRPEUHV TXH WLHQHQ VH[R FRQ KRPEUHV
WUDQVH[XDOHVXVXDULRVGHGURJDVSRUYtDSDUHQWHUDOLQPLJUDQWHV\SR-
blación reclusa. Muy a menudo los planes nacionales frente al SIDA
se olvidan de estas personas que además suelen tener problemas lega-
les para acceder al sistema sanitario.
Mas del 50% de los afectados en el mundo no tienen acceso a las
terapias antirretrovirales.
329

HISTORIA
Esta enfermedad, ocasionada por un virus de ARN, probablemen-

te era una zoonosis, una enfermedad animal, de los simios, como el
chimpancé.
El virus tiene una lenta capacidad de mutar, de transformarse, y en
DOJ~QPRPHQWRSDVyDOKRPEUH\TXHGyFRQ¿QDGRD]RQDVUHFyQGLWDV
de África.
A mediados del siglo XX se describió un caso de un marinero que
VXIULyXQDHQIHUPHGDGH[WUDxDODQHXPRQtDSRUPneumocystis carinii
y falleció, pero este hallazgo anecdótico quedó ignorado.
Fue en 1981 cuando se describieron en Los Ángeles (EE UU) cin-
FRFDVRVGHYDURQHVKRPRVH[XDOHVFRQHVWDUDUDQHXPRQtDTXHVROR
VHSURGXFHHQFDVRVGHH[WUHPDLQPXQRVXSUHVLyQFHOXODU
3RVWHULRUPHQWHVHGHVFULELHURQPXFKRVPiVFDVRVHQKRPRVH[XD-
les, adictos a drogas por vía intravenosa y receptores de transfusiones.
Se trataba de un conjunto de síntomas y hallazgos clínicos (un síndro-
me) adquirido, es decir, no congénito, en el que fallaba la inmunidad. Los
pacientes fallecían irremediablemente por infecciones o tumores.
En 1983 se aisló el virus VIH por dos equipos simultáneamente,
en Francia y en EE UU. En 1985 se desarrolló una técnica diagnóstica
SDUDHVWHYLUXV~WLOSDUDLGHQWL¿FDUXQLGDGHVGHVDQJUH\SDFLHQWHVLQ-
fectados.
Durante el periodo en que se desconocía la causa se elaboró un
listado de grupos de riesgo, que en cierto modo llevó a la confusión
de que solo ellos podían padecer la enfermedad.
ETIOLOGÍA
El VIH es un virus de ARN perteneciente a la familia de los retrovi-

rus. Tiene una envuelta lipídica.
Se introduce en los linfocitos CD4 + (T4 o colaboradores), los
macrófagos y otras células, donde transcribe su información genética
de ARN a ADN. A partir de ahí comienza a replicarse, y sale de estas
células por gemación, para infectar de nuevo otras células.
Se conocen variantes del virus, como el VIH-1, el más frecuente, y
el VIH-2, detectado por primera vez en África occidental.

EL SIDA Y LA INFECCIÓN POR EL VIH 331
Aunque la infección causa una respuesta de anticuerpos, estos no

son útiles en el control del problema, no bloquean los virus. Estos
anticuerpos sirven solo para detectar la infección mediante técnicas
como el ELISA.
TRANSMISIÓN
El VIH se transmite por la sangre y las relaciones sexuales.
Sangre
Actualmente la sangre para las transfusiones en los países desarro-

llados no representa ningún riesgo porque es analizada sistemática-
mente. Se cree que de cada millón de unidades transfundidas solo una
podría estar contaminada, y probablemente la cifra es menor todavía.
(V SRVLEOH H[SRQHUVH D VDQJUH VL VH FRPSDUWHQ MHULQJXLOODV SDUD
drogas de abuso o para administrar medicamentos. También es po-
sible el contagio a través de la sangre si se comparten o reutilizan
cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, instrumentales para tatuajes o
pendientes, e instrumental quirúrgico no esterilizado.
La transmisión por compartir agujas solo se produce, actualmente,
en situaciones de marginación, porque el conocimiento sobre los ries-
JRVDVRFLDGRVDHVWDVSUiFWLFDVHVWiPX\H[WHQGLGRHQWRGRHOPXQGR
El instrumental quirúrgico es esterilizado sistemáticamente tras su
uso en todo el mundo desarrollado, o bien se desecha después de su
utilización.
([LVWHXQSHTXHxRULHVJRGHFRQWDJLRHQWUHHOSHUVRQDOVDQLWDULR
que puede pincharse accidentalmente con agujas durante su trabajo, o
recibir salpicaduras de sangre en la conjuntiva.
Relaciones sexuales
&XDOTXLHUWLSRGHUHODFLyQVH[XDOUHSUHVHQWDULHVJRGHWUDQVPLVLyQGHO
VIH desde una persona infectada. Pero conviene recordar que la sali-
va y los besos no tienen riesgo ni transmiten el virus.

(QODVUHODFLRQHVVH[XDOHVHOVXMHWRUHFHSWRUWLHQHPiVULHVJR\
también es mucho más peligroso el coito anal, probablemente por la
posibilidad de contacto con sangre. En todo el mundo la transmisión
VH[XDOHVDFWXDOPHQWHODPiVLPSRUWDQWH\QXPpULFDPHQWHODWUDQV-
PLVLyQKHWHURVH[XDOODPiVIUHFXHQWH
También se transmite el virus de madres infectadas a hijos (trans-
misión vertical), en el embarazo, el parto o la lactancia.
CLÍNICA
La primoinfección puede ser asintomática o presentarse como un cua-

GURIHEULODXWROLPLWDGRFRQJDQJOLRVLQÀDPDGRV\H[DQWHPD
Lo típico es que durante varios años los pacientes infectados estén
perfectamente, sin ningún síntoma ni deterioro de su salud.
Posteriormente, en promedio a los siete-diez años desde el conta-
gio, el paciente debuta con algún problema, infecciones generalmente,
que hacen sospechar el problema; es entonces cuando se diagnostica
por ELISA y otras técnicas analíticas.
El paciente durante estos años de enfermedad silente, sufre una
lenta caída del número de linfocitos colaboradores (T4 o CD4) a la
vez que se eleva la presencia del virus en la sangre (la viremia).
Cuando el paciente tiene menos de 500 CD4 pueden empezar a apa-
recer problemas relacionados, y especialmente por debajo de 200 CD4.
El listado de infecciones oportunistas, llamadas así porque apare-
cen cuando bajan las defensas (la inmunidad celular), es muy largo,
pero destacaremos algunas de ellas.
La candidiasis esofágica es la afección del esófago por un hongo,
Candida sp3URGXFHXQH[XGDGREODQTXHFLQR\GRORUDOGHJOXWLU
Las neumonías son frecuentes y los agentes causales pueden ser el
neumococo y otros como Pneumocystis jirovecii.
La tuberculosis es frecuente en el SIDA. Se trata generalmente
igual que en el paciente VIH (–).
/D WR[RSODVPRVLV FHUHEUDO SRWHQFLDOPHQWH PRUWDO HVWi FDXVDGD
por un parásito que se transmite por la carne de vacuno poco cocinada
y también desde los gatos.
La criptosporidiosis es una diarrea crónica, ocasionada por Crip-
tosporidium sp, un protozoo que a veces se encuentra en el agua.

La retinitis por citomegalovirus es otra infección oportunista fre-

cuente.
Actualmente, en España, la hepatitis crónica por VHC es una de
las causas más importantes de mortalidad en el SIDA.
En cuanto a los tumores, los más frecuentes son los linfomas, es
decir, los tumores de los ganglios y tejido linfático. También es fre-
cuente el sarcoma de Kaposi.
Además se produce un cuadro consuntivo y de deterioro general,
que incluye a veces una forma de demencia.
TRATAMIENTO
$FWXDOPHQWHH[LVWHWUDWDPLHQWRDQWLYLUDOFRPELQDGRSDUDIUHQDUHOGH-
sarrollo de la enfermedad. En cierto modo el SIDA se ha convertido
en una enfermedad crónica, o al menos de evolución muy lenta.
Entre los fármacos, el primero útil fue la zidovudina o AZT, y des-
pués llegaron sucesivamente otros, como la lamivudina, que sumaron
VXH¿FDFLD\XVDGRVHQDVRFLDFLyQSUHYLHQHQODDSDULFLyQGHODVUH-
sistencias.
Tienen el inconveniente de los efectos adversos, a veces severos,
ODGL¿FXOWDGGHXQWUDWDPLHQWRODUJRGHSRUYLGDTXHDOJXQRVSDFLHQ-
tes abandonan y, por tanto, recaen.
Sin embargo, el principal inconveniente es su coste, que es inasu-
mible por los países en desarrollo, en donde el problema del SIDA
está descontrolado. Es urgente un pacto para subvencionar estos me-
dicamentos en el tercer mundo, o liberar las patentes para la fabrica-
ción de fármacos genéricos.
EPIDEMIOLOGÍA
En 2010 había en el mundo más de 34 millones de personas infecta-

das. De ellas 2,7 millones se infectaron en 2010.
El porcentaje de mujeres embarazadas con acceso a las pruebas
de detección de HIV en los países subdesarrollados y en vías de de-
sarrollo aumentó desde un 8% en 2005 a un 35% en 2010. El 50% de
ODVPXMHUHVHPEDUD]DGDVHQUHFLELHURQXQDWHUDSLDH¿FD]SDUD

la prevención de la transmisión vertical del HIV. Sin embargo la ma-

yoría de los infectados de estos países no conoce su situación con
respecto al virus.
El acceso a la terapia antirretroviral también ha aumentado en los
últimos años en los países subdesarrollados y en vías de desarrollo.
Se ha pasado de 400.000 personas en 2003 a 6,6 millones en 2010
(dieciseis veces más), que representan el 47% de los que requerirían
tratamiento. Este ascenso ha provocado un acusado descenso en el
número de muertes por SIDA en la última década y también en el nú-
mero de nuevos infectados por HIV. Desde 2001 la incidencia anual
de VIH ha descendido en más de un 25% en 33 países, 22 de ellos
del África subsahariana. Sin embargo está aumentando de nuevo en
Europa oriental, Asia central, Oriente Medio y en el norte de África.
El número de muertes atribuidas al SIDA ha descendido desde los
2,2 millones acaecidas en 2005 a los 1,8 millones de muertes en 2010.
Las mujeres representaron el 50% de la población adulta (>15
años) mundial infectada en 2010. Pero son el 59% de los infectados
en el África subsahariana. El Caribe es la otra zona del mundo donde
las mujeres infectadas son más que los hombres, el 53%.
África sigue siendo la región del mundo con mayor número de in-
fectados por el HIV. En 2010 el 68% de las personas infectadas en el
mundo vivían en algún país del África subsahariana. La población de
esta zona solo representa el 12% de la población mundial.
A pesar de todos los avances registrados en la última década, el
acceso al diagnóstico y tratamiento entre la población con mayor ries-
JR GH LQIHFWDUVH HV D~Q LQVX¿FLHQWH 0XFKRV GH HOORV QR VDEHQ TXH
están infectados y el retraso en el comienzo del tratamiento es lo más
común.
PREVENCIÓN
Desde 1988, se conmemora cada 1 de diciembre el Día Mundial del

SIDA para concienciar a la sociedad sobre este problema de salud
pública. En 2011 se han cumplido 30 años del primer diagnóstico de
la enfermedad.
El 1 de diciembre, el Fondo Mundial se une a la movilización glo-
bal de todos los asociados que luchan contra el VIH y el SIDA en

apoyo de la estrategia “LLEGAR A CERO”, tema del Día Mundial

del SIDA 2011, que estará vigente hasta 2015. Esta visión de alcanzar
el objetivo de que no haya ninguna infección nueva por el VIH, nin-
gún otro caso de discriminación ni más muertes relacionadas con el
SIDA es fundamental para que todos nuestros esfuerzos orientados a
FDPELDUHOFXUVRGHO9,+WHQJDQp[LWR
La prevención de la trasmisión del VIH de madres a hijos es la
piedra angular del objetivo mundial de que no se produzcan nuevas
infecciones por dicho virus. La práctica eliminación de dicha transmi-
sión para 2015 es otro objetivo compartido en esta visión de “llegar
a cero”.
En nuestro país 30 años después del primer diagnóstico de la en-
fermedad en el mundo, sigue habiendo entre 2.500 y 3.500 nuevas
infecciones al año, y el 30% de los infectados no lo sabe.
Por todo ello no cabe relajarse en las medidas de prevención ya
conocidas frente a la enfermedad.
Nunca se habrá insistido lo bastante en la utilización del preser-
YDWLYR(OSUR¿OiFWLFRRSUHVHUYDWLYRHVWDQH¿FD]FRPRXQDYDFXQD
\KR\SRUKR\QRGLVSRQHPRVGHRWUDPHGLGDSUHYHQWLYDWDQH¿FD]
Solo se debe interrumpir el uso de preservativo con la pareja estable,
por tanto es imprescindible en toda la adolescencia y siempre que se
PDQWHQJDQUHODFLRQHVVH[XDOHVHVSRUiGLFDV6HGHEHPDQWHQHULQGH¿-
nidamente su uso si la pareja está infectada por el VIH. El preservati-
YRGHEHHPSOHDUVHDQWHVGHLQLFLDUHOFRQWDFWRVH[XDOSHQHWUDWLYR\QR
solo como método anticonceptivo.
El uso del preservativo puede y debe promoverse con medidas
educativas y campañas informativas en todo el mundo, para vencer
los tabúes religiosos o las costumbres.
6HDFRQVHMDYLYDPHQWHDWRGDSHUVRQDH[SXHVWDDFXDOTXLHUDGHORV
factores de riesgo que se someta a pruebas de detección del VIH y
RWUDVLQIHFFLRQHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO,76SDUDDVtFRQRFHUVXHV-
tado y llegado el caso acceder a los oportunos servicios de prevención
y tratamiento sin demora.
/D FLUFXQFLVLyQ PDVFXOLQD VH KD PRVWUDGR WDPELpQ H¿FD] FRPR
medida preventiva para la transmisión del HIV en los países del Áfri-
ca subsahariana. La circuncisión masculina, cuando corre a cargo de
SHUVRQDOVDQLWDULRFXDOL¿FDGRUHGXFHHQDSUR[LPDGDPHQWHXQHO
riesgo de que un hombre resulte infectado por el VIH al mantener re-

ODFLRQHVVH[XDOHVKHWHURVH[XDOHV6HWUDWDGHXQDLQWHUYHQFLyQIXQGD-
mental en situaciones de epidemia generalizada con alta prevalencia
del VIH e índices bajos de circuncisión masculina.
Se debe detectar la infección en todas las mujeres embarazadas,
para administrarles la medicación antiviral de tipo preventivo y evitar
la transmisión vertical.
Las personas que se inyectan drogas pueden resguardarse de la in-
fección por el VIH utilizando para cada inyección material estéril, esto
es, aguja y jeringa. Un conjunto completo de medidas de prevención
y tratamiento de la infección, en particular la terapia de sustitución
con opiáceos para consumidores de drogas, incluye el tratamiento de
la drogodependencia, asesoramiento y pruebas de detección del VIH,
tratamiento contra el VIH y atención a los infectados, acceso a preser-
vativos y tratamiento de las ITS, la tuberculosis y la hepatitis vírica.
El control de la sangre proveniente de las donaciones no es un
problema en los países desarrollados pero sí lo es en los países po-
bres, donde solo el 50% de las donaciones pasan los controles adecua-
dos.
Los pacientes infectados además precisan vacunaciones y antibió-
WLFRVFRQ¿QHVSUHYHQWLYRVVREUHWRGRFXDQGRGHFDHQVXVQLYHOHVGH
linfocitos CD4+.
BIBLIOGRAFÍA
:RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQ81$,'68QLFHI*/2%$/+,9$,'65(6-
PONSE. Epidemic update and health sector progress towards Universal
Access. Progress Report 2011.

Enfermedades de
declaración obligatoria 51
Belén Martínez Mondéjar
Los enemigos perpetuos de la especie humana, aparte de

la propia naturaleza de los hombres, son la ignorancia y la en-
fermedad.
ALAN GREGG.
INTRODUCCIÓN
Los sistemas de información sanitaria (SIS) en salud pública sobre

mortalidad, morbilidad y factores de riesgo asociados a distintas en-
fermedades, son aquellos sistemas de información que permiten ob-
tener estimaciones sobre la magnitud y la tendencia de los problemas
de salud en la comunidad.
Atendiendo a la fuente de información, estos sistemas pueden cla-
VLÀFDUVHHQ6,6GHEDVHSREODFLRQDO\HQ6,6SURFHGHQWHVGHORVVHUYL-
cios sanitarios. En España, en ambos SIS, los datos son recogidos en
todo el Estado, por lo que pueden obtenerse estimaciones referidas al
ámbito estatal además de las desagregaciones que pueden hacerse en
iPELWRVJHRJUiÀFRVPiVUHGXFLGRV
$VXYH]DPERV6,6VHSXHGHQFODVLÀFDUSRUHOPpWRGRGHUH-
FRJLGDGHGDWRVHQUHJLVWURVHQFXHVWDV\VLVWHPDVGHQRWLÀFDFLyQ
El sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO),
objeto de este capítulo, queda encuadrado dentro del último apartado:
HVXQVLVWHPDGHQRWLÀFDFLyQSURFHGHQWHGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
HQHOTXHFRPRHQWRGRVLVWHPDGHQRWLÀFDFLyQODLQIRUPDFLyQVHUH-
337

coge pasivamente, desconociéndose la representatividad de los datos

recogidos. A pesar de su denominación “Enfermedades de Declara-
ción Obligatoria”, al no realizarse una búsqueda activa de la informa-
ción, los datos que se obtienen están condicionados por la actitud ante
ODQRWLÀFDFLyQSRUSDUWHGHTXLHQHVWLHQHQTXHUHDOL]DUOD
(QUHODFLyQDORVVLVWHPDVGHQRWLÀFDFLyQHQWUHORVTXHVHLQFOX\H
el sistema de EDO), la declaración obligatoria de los casos nuevos
de una serie de enfermedades es una de las actividades básicas de la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, creada en 1996 por el
Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la publicación del Real
Decreto (RD) 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Este RD pretendía mo-
dernizar las estructuras de Vigilancia Epidemiológica en todo el país
teniendo en cuenta diversos factores que en los últimos doce años han
PRGLÀFDGRODVFLUFXQVWDQFLDVHQODVTXHHVWDVHGHVDUUROODED
La Comunidad Autónoma de Madrid publicó en enero de 1997 un
Decreto (Decreto 184/1996 de 19 de diciembre, por lo que se crea la
Red de Vigilancia Epidemiológica de la CAM) y una Orden (Orden
9/1997 de 15 de enero, de la Consejería de Sanidad y Servicios Socia-
les) que adapta los fundamentos de la moderna vigilancia epidemio-
lógica a las características especiales de este territorio.
(O REMHWLYR ÀQDO GH HVWH SURFHVR KD VLGR DFWXDOL]DU ORV VLVWHPDV
de vigilancia y crear las condiciones para mejorar la calidad de la
información, estableciendo criterios de caso de enfermedad comunes
a todo el territorio nacional con objeto de hacer homogénea y compa-
rable la información epidemiológica.
El Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)
constituye uno de los sistemas básicos de la Red de Vigilancia Epi-
GHPLROyJLFDGHOD&RPXQLGDGGH0DGULG6XÀQDOLGDGHVFRQWULEXLUD
la prevención y control de las enfermedades incluidas en la lista de
declaración obligatoria.
EL SISTEMA DE ENFERMEDADES DE
DECLARACIÓN OBLIGATORIA
El Sistema de EDO constituye una pieza clave dentro de la Red de

9LJLODQFLD(SLGHPLROyJLFDGHOD&RPXQLGDGGH0DGULG6XÀQDOLGDG

ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA 339
es la detección precoz de problemas de salud para facilitar la toma de

medidas encaminadas a proteger la salud de la población.
La Orden 9/1997, de 15 de enero, de la Consejería de Sanidad y
Servicios Sociales, que desarrolla el Decreto 184/1996, de 19 de di-
ciembre, por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de
la Comunidad de Madrid, establece la lista de enfermedades que en
la actualidad son de declaración obligatoria, sus modalidades de noti-
ÀFDFLyQDVtFRPRODGLIXVLyQSHULyGLFDGHLQIRUPDFLyQHQHO%ROHWtQ
Epidemiológico de la Comunidad de Madrid.
En el año 2001 se desarrolló reglamentación complementaria a
esta, que incorpora nuevas enfermedades a la lista de enfermedades
de declaración obligatoria e introduce cambios en la modalidad de
declaración de otras. La Orden 150/2001 incluye a las encefalopatías
espongiformes transmisibles humanas en la lista de enfermedades de
GHFODUDFLyQREOLJDWRULD/D2UGHQPRGLÀFDODQRWLÀFDFLyQ
del sarampión, estableciendo que esta enfermedad sea de declaración
urgente. Y la Orden 130/2001 regula el Registro Regional de Casos
de Tuberculosis.
El sistema se basa en el trabajo realizado por los profesionales sa-
QLWDULRV\GHVXRSRUWXQDQRWLÀFDFLyQYDDGHSHQGHUODDGHFXDGDWRPD
de medidas de control.
(QODV('2ODREOLJDWRULHGDGVHUHÀHUHDORVFDVRVQXHYRVHQIXQ-
FLyQGHODGHÀQLFLyQGHFDVRGHHQIHUPHGDGHVGHWHFWDGDVGXUDQWHOD
semana epidemiológica en curso, teniendo en cuenta que, a efectos de
QRWLÀFDFLyQODVHPDQDFRPLHQ]DDODVKRUDVGHOGRPLQJR\ÀQDOL]D
a las 24 horas del sábado.
La relación de todas las enfermedades de declaración obligatoria
en la Comunidad de Madrid se muestra en la Tabla 51.1.
Tabla 51.1. Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO).
Botulismo U
Brucelosis S
Cólera U
Difteria U
Disentería S
(Continúa)

(Continuación)
Enfermedad invasiva por +DHPRSKLOXVLQÀXHQ]DH U
Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas* U
Enfermedad meningocócica U
Enfermedad neumocócica invasora S
Fiebre amarilla U
Fiebre tifoidea y paratifoidea S
Gripe (n) S
Hepatitis A S
Hepatitis B S
Hepatitis víricas, otras S
Infección gonocócica S
Legionelosis S
Leishmaniasis S
Lepra* U
Meningitis bacterianas, otras U
Meningitis víricas S
Paludismo S
3DUiOLVLVÀiFFLGDDJXGD(< de 15 años) U
Parotiditis S
Peste U
Poliomielitis U
Rabia U
Rubéola S
Rubéola congénita* S
Sarampión U
6t¿OLV S
6t¿OLVFRQJpQLWD S
Tétanos S
Tétanos neonatal* S
Tifus exantemático U
Tos Ferina S
(Continúa)

(Continuación)
Triquinosis U
Tuberculosis respiratoria* S
Tuberculosis, otras* S
Varicela (n) S
SIDA* S
(*) Enfermedades incluidas en sistemas especiales de registros de casos.

U: enfermedad de declaración urgente.
S: enfermedad de declaración semanal.
(n): declaración numérica.
La infección por VIH/SIDA dispone de un sistema especial de vi-

gilancia. Para su declaración existen diversos modelos de formularios
GHQRWLÀFDFLyQ
FORMULARIOS DE NOTIFICACIÓN
([LVWHQGLYHUVRVPRGHORVGHIRUPXODULRVGHQRWL¿FDFLyQGHFDVRVGH
enfermedades de declaración obligatoria. Permiten recoger informa-
ción epidemiológica relacionada con la enfermedad, así como los da-
WRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOSDFLHQWHGHOFHQWURQRWL¿FDGRU\GHOPpGLFR
QRWL¿FDGRU6RQORVVLJXLHQWHV
) RUPXODULRGHQRWL¿FDFLyQJHQHUDOGHHQIHUPHGDGHVGHGHFOD-
ración obligatoria no incluidas en sistema de registro.
)RUPXODULRGHQRWL¿FDFLyQHVSHFt¿FRVGHHQIHUPHGDGHVGHGH-
claración obligatoria incluidas en sistema de registro (encefa-
lopatías espongiformes transmisibles humanas, lepra, rubéola
FRQJpQLWDVt¿OLVFRQJpQLWDWpWDQRVQHRQDWDOWXEHUFXORVLVUHV-
piratoria y otras tuberculosis).
)RUPXODULRVGHQRWL¿FDFLyQGHHQIHUPHGDGHVXUJHQWHV
)RUPXODULRV GH QRWL¿FDFLyQ GH HQIHUPHGDGHV GH GHFODUDFLyQ
obligatoria no urgentes que requieren una recogida de informa-
FLyQHSLGHPLROyJLFDPiVH[KDXVWLYDOHJLRQHORVLVSDOXGLVPR
leishmaniasis y brucelosis).

/RVGDWRVUHFRJLGRVHQORVIRUPXODULRVGHQRWLÀFDFLyQHVWiQSUR-
WHJLGRV HQ IXQFLyQ GH OR HVWDEOHFLGRSRUODQRUPDWLYDHVSHFtÀFDGH
protección de datos.
El sistema informático utilizado en Atención Primaria (OMI-AP)
cuenta con un apartado relacionado con las Enfermedades de Decla-
UDFLyQ 2EOLJDWRULD TXH SHUPLWH OD QRWLÀFDFLyQ \ HQ FX\D PHMRUD \
actualización se está trabajando en la actualidad. Además de un for-
PXODULRGHQRWLÀFDFLyQJHQHUDO\GHXQIRUPXODULRSDUDODQRWLÀFDFLyQ
GHDOHUWDVPXFKDVHQIHUPHGDGHVGLVSRQHQGHXQIRUPXODULRHVSHFtÀ-
co para su declaración.
EDO DE DECLARACIÓN URGENTE
Además de las enfermedades objeto de declaración urgente ante la

sospecha de aparición de un solo caso son de declaración urgente los
brotes o situaciones epidémicas independientemente de su etiología.
/DQRWLÀFDFLyQGHFXDOTXLHUHQIHUPHGDGGHGHFODUDFLyQXUJHQWHGD
lugar a una investigación epidemiológica y a la toma de medidas de
control si procede. La investigación epidemiológica se realiza por los
Servicios de Salud Pública, que solicitarán información complemen-
WDULDDOFHQWURQRWLÀFDGRU
CÓMO SE REALIZA LA NOTIFICACIÓN
(VWDVHQIHUPHGDGHVGHEHQQRWLÀFDUVHHOPLVPRGtDHQTXHVHVRV-
pecha el caso por el medio más rápido posible (FAX o teléfono pre-
IHUHQWHPHQWH/DQRWLÀFDFLyQVHUHDOL]DUiDORV6HUYLFLRVGH6DOXG
Pública de Área o, en su defecto, al Servicio de Epidemiología de
la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, con los da-
WRVGHLGHQWLÀFDFLyQGHOHQIHUPR\GHOPpGLFRQRWLÀFDGRU(QORV
casos de brote, se deberá recoger la fecha de aparición, colectivo
y número de afectados, así como los datos personales (incluyendo
teléfono) de alguno de los casos.
3DUD OD QRWLÀFDFLyQ GH HQIHUPHGDGHV XUJHQWHV QR HV QHFHVDULR
FXPSOLPHQWDUQLQJ~QIRUPXODULRGHQRWLÀFDFLyQ\DTXHODQRWLÀFD-
FLyQGHOFDVRSRUYtDWHOHIyQLFDHVVXÀFLHQWH(QFXDOTXLHUFDVRODLQ-

IRUPDFLyQQHFHVDULDVHSRGUiUHFRJHUHQHOIRUPXODULRGHQRWLÀFDFLyQ
de enfermedades de declaración obligatoria general, siempre que se
use un medio de envío rápido (fax).
Para realizar la investigación epidemiológica de las enfermedades
urgentes, los Servicios de Salud Pública de Área podrán solicitar al
PpGLFRQRWLÀFDGRULQIRUPDFLyQUHODWLYDDOSURFHVRQRWLÀFDGR([LV-
WHQIRUPXODULRVGHQRWLÀFDFLyQXUJHQWHHVSHFtÀFRVSDUDFDGDHQIHU-
medad, similares a los utilizados por otras comunidades autónomas.
Dichos formularios han sido consensuados a nivel nacional, excepto
los correspondientes a enfermedad invasiva por +DHPRSKLOXVLQÁXHQ-
zae y meningitis bacteriana, que son procesos vigilados de forma es-
SHFtÀFDHQOD&RPXQLGDGGH0DGULG/RVIRUPXODULRVGHQRWLÀFDFLyQ
XUJHQWHVQRWLHQHQTXHVHUFXPSOLPHQWDGRVSRUHOPpGLFRQRWLÀFDGRU
aunque parte de la información que contienen le será solicitada en
algún momento del proceso de investigación epidemiológica.
EDO SEMANAL CON DATOS BÁSICOS
(VWDVHQIHUPHGDGHV7DEODGHEHQQRWLÀFDUVHVHPDQDOPHQWHDO

Servicio de Salud Pública de Área correspondiente (a efectos de no-
WLÀFDFLyQODVHPDQDWHUPLQDHOViEDGRDODVKRUDVRHQVXGHIHF-
to, al Servicio de Epidemiología de la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid. Se recogerá el conjunto básico de datos que
DSDUHFHHQORVIRUPXODULRVGHQRWLÀFDFLyQRÀFLDOHV
(OPpGLFRQRWLÀFDGRUSRGUiXWLOL]DUWDQWRVLPSUHVRVFRPRQHFHVLWH
numerando las sucesivas hojas. Las enfermedades que aparecen con
asterisco están incluidas en sistemas especiales de registro y deberán
VHUQRWLÀFDGDVXWLOL]DQGRORVIRUPXODULRVGHQRWLÀFDFLyQHVSHFtÀFRV
La cumplimentación se realizará con letra clara. En relación al
FHQWUR\PpGLFRQRWLÀFDGRUVHSRGUiXWLOL]DUHOVHOORRHWLTXHWDVVLVH
dispone de ellas. Los formularios serán suministrados desde los Ser-
vicios de Salud Pública de Área.
Para realizar la investigación epidemiológica de determinadas
enfermedades de declaración obligatoria semanal los Servicios de
6DOXG 3~EOLFD GH ÉUHD SRGUiQ VROLFLWDU DO PpGLFR QRWLÀFDGRU LQIRU-
PDFLyQUHODWLYDDOSURFHVRQRWLÀFDGR([LVWHQIRUPXODULRVGHQRWLÀ-
cación de enfermedades de declaración obligatoria no urgente para

las que requieren una recogida de información epidemiológica más

H[KDXVWLYD(VWRVIRUPXODULRVGHQRWLÀFDFLyQQRWLHQHQTXHVHUFXP-
SOLPHQWDGRVSRUHOPpGLFRQRWLÀFDGRUDXQTXHSDUWHGHODLQIRUPD-
ción que contienen le será solicitada en algún momento del proceso
de investigación epidemiológica.
EDO SEMANAL NUMÉRICA
La gripe y la varicela son enfermedades de declaración obligatoria

semanal y exclusivamente de forma numérica.
(VWDVHQIHUPHGDGHVGHEHQQRWLÀFDUVHVHPDQDOPHQWHDO6HUYLFLRGH
6DOXG3~EOLFDGHÉUHDFRUUHVSRQGLHQWHDHIHFWRVGHQRWLÀFDFLyQODVH-
mana termina el sábado a las 24 horas) o, en su defecto, al Servicio de
Epidemiología de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Ma-
drid. Se indicará el número de casos observados en la semana en curso.
CONCLUSIONES
El Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) cons-

tituye uno de los sistemas básicos de la Red de Vigilancia Epidemio-
OyJLFDGHOD&RPXQLGDGGH0DGULG\VXÀQDOLGDGHVODGHFRQWULEXLUD
la prevención y control de las enfermedades incluidas en la lista de
declaración obligatoria, a través de su declaración a los Servicios de
Salud Pública de Área correspondientes.
BIBLIOGRAFÍA
Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Na-

cional de Vigilancia Epidemiológica.
Real Decreto 184/1996, de 19 de diciembre, por el que se crea la Red de
Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.
Domíngez Rojas V et al. Sistemas de Información Sanitaria: Registros, en-
FXHVWDVGHVDOXG\VLVWHPDVGHQRWL¿FDFLyQ(Q3LpGUROD*LOMedicina
Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Masson-Salvat; 2008. pp: 66-76.

Las infecciones
asociadas a los 52
cuidados sanitarios
Ángel Asensio Vegas
Julio 1846. Me horrorizé cuando escuché el porcentaje

GHPDGUHVTXHPXHUHQGH¿HEUHSXHUSHUDOHQHVDFOtQLFD3DULU
un bebé es tan peligroso como una neumonía grave.
IGNAZ SEMMELWEIS. Diarios.
Las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios (IACS) son

infecciones causadas por una gran variedad de bacterias, hongos
o virus, comunes o raros, durante el curso de la atención médico-
sanitaria. Los avances médicos han posibilitado salvar la vida a los
pacientes que han recibido estos cuidados, pero muchos de estos
avances conllevan un riesgo de IACS. Estas infecciones relaciona-
das con los cuidados médicos pueden ser devastadoras e incluso
mortales (morbilidad y mortalidad), prolongan la duración de la es-
tancia hospitalaria y necesitan de adicionales medios de diagnóstico
\ GH WUDWDPLHQWR TXH JHQHUDOPHQWH DxDGHQ XQRV FRVWHV H[WUD D OD
enfermedad original del paciente. Conforme avanza nuestra capa-
cidad para prevenir las IACS, el desarrollo de estas infecciones es
PHQRVDFHSWDEOH/RVUHFLHQWHVp[LWRVHQODHOLPLQDFLyQ\UHGXFFLyQ
de determinadas IACS han sido muy alentadores, pero aún queda
mucho por hacer en la prevención. Allá donde se proporcionen cui-
dados a los pacientes se necesita el cumplimiento de las normas
de prevención de la infección para asegurar que se proporciona un
cuidado seguro. Esos lugares van desde los hospitales tradicionales
hasta las consultas de atención primaria, residencias de crónicos, o
centros de rehabilitación.
345

PRINCIPALES TIPOS DE INFECCIONES

HOSPITALARIAS
/DV,$&6VRQXQLPSRUWDQWHSUREOHPDGHVDOXGS~EOLFDDSUR[LPD-
damente uno de cada veinte pacientes hospitalizados desarrollará
una IACS. Los cuidados de salud modernos emplean muchos tipos
de dispositivos y procedimientos invasivos para tratar a los pacientes
y ayudarlos a recuperarse. Las principales infecciones pueden estar
asociadas con esos dispositivos utilizados durante los procedimien-
tos clínicos, tales como los catéteres y los respiradores mecánicos.
Estas IACS incluyen las infecciones de la sangre (bacteriemias o
fungemias) asociadas a las vías de infusión, las infecciones urinarias
asociadas al sondaje vesical, y las neumonías asociadas a respirador.
Las infecciones también pueden ocurrir en la zona quirúrgica, lo que
se conoce como infección del sitio quirúrgico. Además Clostridium
GLI¿FLOH puede originar infecciones gastrointestinales y una serie de
microorganismos, especialmente bacterias, que acumulan resistencias
a los antibióticos y pueden transmitirse fácilmente por los centros sa-
nitarios dando lugar a brotes epidémicos.
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
'XUDQWH OD DWHQFLyQ VDQLWDULD ORV SDFLHQWHV SXHGHQ H[SRQHUVH D GL-

ferentes microorganismos (bacterias, hongos, virus o protozoos) de
otros pacientes, de los trabajadores sanitarios (TS) o de las visitas.
2WURUHVHUYRULRLPSRUWDQWHLQFOX\HODÀRUDHQGyJHQDGHOSDFLHQWHGH
VXSLHORPXFRVDV\ODGHREMHWRV\VXSHU¿FLHVDPELHQWDOHVTXHVH
contaminan.
Los pacientes tienen una variada susceptibilidad a desarrollar in-
IHFFLRQHV WUDV OD H[SRVLFLyQ D RUJDQLVPRV SDWyJHQRV (Q RFDVLRQHV
en lugar de desarrollar infecciones pueden comportarse como por-
tadores asintomáticos (colonización) y posteriormente desarrollar o
no infección. La probabilidad de desarrollar infección va a depender
de múltiples factores de riesgo intrínseco (edad, enfermedad subya-
FHQWHJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDGLQPXQRVXSUHVLyQ«\H[WUtQVHFRV
(procedimientos invasivos o quirúrgicos, trasplantes…). Además, una
hospitalización prolongada aumenta la susceptibilidad del huésped,

LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LOS CUIDADOS SANITARIOS 347
ya que permite una mayor utilización de dispositivos invasivos y

WLHPSRGHH[SRVLFLyQDORVPLFURRUJDQLVPRV
Mecanismos de transmisión
Los cuatro mecanismos de transmisión más frecuentes son:
7 UDQVPLVLyQSRUFRQWDFWRHVHOPiVIUHFXHQWHHLPSRUWDQWH/RV
RUJDQLVPRVVHWUDQV¿HUHQSRUFRQWDFWRGLUHFWRHQWUHXQDSHUVRQD
portadora y otra. Lo más frecuente es que un trabajador sanitario
contamine sus manos transitoriamente, bien desde un paciente
FRQWDPLQDGRRGHVGHXQREMHWRRVXSHU¿FLHFRQWDPLQDGDFRQXQ
PLFURRUJDQLVPR\ORWUDQV¿HUDDXQSDFLHQWHDOTXHDWLHQGHVLQR
ha realizado una correcta higiene de las manos.
*RWDV UHVSLUDWRULDV HVWDV VH JHQHUDQ DO WRVHU HVWRUQXGDU KD-
blar, aspirar… y se propalan por el aire a corta distancia (< 1m)
TXHGiQGRVHHQODVVXSHU¿FLHV3XHGHQLQIHFWDUGLUHFWDPHQWHDO
llegar a las mucosas de personas susceptibles, o contaminar las
VXSHU¿FLHV FHUFDQDV TXH DO VHU WRFDGDVSRUODVPDQRVSXHGHQ
DOFDQ]DU¿QDOPHQWHODVPXFRVDVGHRWUDVSHUVRQDV
'LVHPLQDFLyQDpUHDVHWUDWDGHSDUWtFXODVPX\SHTXHxDVHQODV
que están suspendidos los microorganismos (bacilo de la tuber-
culosis, virus de la varicela y sarampión ) y permanecen en sus-
pensión durante largos periodos de tiempo, por lo que pueden
ser inhalados por otras personas.
9HKtFXORFRP~QVHSURGXFHHVDWUDQVPLVLyQFXDQGRPXFKDVSHU-
VRQDVVHYHQH[SXHVWDVDXQDOLPHQWRDJXDPHGLFDFLyQVROX-
ción, o dispositivo contaminado.
RESPONSABILIDAD DE LA REDUCCIÓN DEL RIESGO
La responsabilidad de mantener un programa de control de las infec-

FLRQHVH¿FD]UHFDHVREUHP~OWLSOHVGRPLQLRV6HQHFHVLWDHQSULPHU
lugar un compromiso activo de los responsables de la institución y
entrenamiento de los TS. Son necesarias medidas de vigilancia para
la evaluación periódica de las prioridades basándose en las estima-

ciones del riesgo, y un adecuado número de personal competente

en actividades de control de la infección, y en la evaluación de los
programas.
El personal de control de la infección juega un papel importante en
la prevención, mediante actividades de vigilancia de infecciones, cál-
culo e informe de tasas de infección, educación y entrenamiento del
personal, control de epidemias, y consulta a los TS. Los profesionales
FOtQLFRVHVWiQHQSULPHUD¿ODSDUDDSOLFDUODVSUiFWLFDVGHFRQWUROGH
la infección que prevengan las infecciones y la transmisión a otros
pacientes. La enfermería y otro personal de atención clínica tiene la
oportunidad de reducir el riesgo de infección mediante la aplicación
de medidas basadas en la evidencia para prevenir infecciones, tales
como el cumplimiento de las prácticas asépticas y colaborando en la
descontaminación ambiental.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Higiene de las manos
'HVGHORVHVWXGLRVGH,JQD]6HPPHOZHLVVH[LVWHXQDDEXQGDQWHHYL-
GHQFLDFLHQWt¿FDVREUHFyPRUHGXFLUODFRQWDPLQDFLyQGHODVPDQRV
y por tanto disminuir las infecciones de los pacientes. El uso de so-
OXFLRQHV DOFRKyOLFDV R GH MDERQHV FRQ DQWLVpSWLFRV UHGXFHQ VLJQL¿-
cativamente la cantidad de microbios de las manos. A pesar de los
FODURVEHQH¿FLRVGHODKLJLHQHGHODVPDQRVODIDOWDGHFRQVLVWHQFLD
en su realización es un problema mundial. La Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente, formada por la Organización Mundial de la
Salud, promueve el programa “los cuidados limpios son cuidados más
VHJXURV´HQHOTXHOtGHUHVHQDWHQFLyQVDQLWDULD¿UPDQXQFRPSURPLVR
para tomar determinados pasos para reducir las IACS en sus estable-
cimientos. La higiene de las manos es el primer foco en esta iniciativa
mundial. La promoción y el cumplimiento de la higiene de las ma-
nos comprende múltiples factores a nivel individual y sistémico para
proporcionar un clima institucional de seguridad para los pacientes y
trabajadores sanitarios. Los métodos utilizados para promover la me-
jora de la higiene de las manos requieren una participación multidis-

FLSOLQDUSDUDLGHQWL¿FDUHOJUDGRGHFRQRFLPLHQWRGHORVLQGLYLGXRV
los factores de adherencia y las barreras percibidas. La mejora de la
higiene de las manos deber considerarse un programa prioritario en
cada establecimiento sanitario.
Limpieza ambiental
(ODPELHQWHTXHURGHDDORVSDFLHQWHVVXSHU¿FLHVDSDUDWRVXQLIRU-
mes, ordenadores, teléfonos) puede contener una diversa población
de microorganismos patógenos que provienen de la piel y mucosas de
los pacientes, que sirve de reservorio y promueve la contaminación
de otros pacientes (generalmente a través de las manos del personal
sanitario). Por ello es tan importante para reducir la transmisión de
los microorganismos, además de la higiene de las manos, la limpieza
\GHVLQIHFFLyQDGHFXDGDGHWRGDVODVVXSHU¿FLHV\REMHWRVFHUFDQRVD
los pacientes.
Equipamiento de protección personal
Entre las medidas para reducir las IACS está el uso de barreras protec-
toras (por ejemplo, guantes, batas, mascarillas, protección ocular…)
para reducir la trasmisión ocupacional de microorganismos desde el
paciente al TS y del TS al paciente. El equipo de protección personal
ORXVDQORV76SDUDSURWHJHUVXSLHO\PXFRVDVGHODH[SRVLFLyQDVDQ-
gre o a otros líquidos corporales potencialmente infectantes, o para
evitar el contacto parenteral.
Practicas basadas en la evidencia
Las organizaciones profesionales de control de infección publican

JXtDV EDVDGDV HQ HYLGHQFLDV FLHQWt¿FDV TXH SURSRUFLRQDQ ODV UHFR-
PHQGDFLRQHV\VXVSULRULGDGHVEDVDGDVHQORVGDWRVFLHQWt¿FRVGLVSR-
nibles. La realización de estas medidas recomendadas en la práctica
puede requerir de intervenciones de las organizaciones para evaluar
las barreras que pueden encontrarse.

Campaña frente a la resistencia a los antibióticos
Las tasas de resistencia a los antimicrobianos de los patógenos más

frecuentes no han dejado de aumentar en las pasadas décadas tanto en
las infecciones en los hospitales como fuera de ellos. Esto vuelve a los
DQWLELyWLFRVLQH¿FDFHVSDUDHOWUDWDPLHQWR3DUDIUHQDUHVWHSUREOHPD
son necesarios, por un lado, una buena utilización de los antimicro-
bianos para que su sobreutilización no potencie las resistencias, y por
RWURVLVWHPDVGHYLJLODQFLDH¿FDFHVTXHGHWHFWHQDORVSDFLHQWHVSRU-
tadores de estos microorganismos para que puedan ponerse en marcha
las medidas de control adecuadas e impedir su transmisión a otros
pacientes. El personal de enfermería es el que tiene mayor contacto
con el paciente y por lo tanto el que tiene mayores oportunidades de
interrumpir la cadena de transmisión mediante el cumplimiento de la
prácticas asépticas.
Higiene respiratoria y etiqueta al toser
Los virus respiratorios de diseminan fácilmente en los hospitales

donde pueden causar epidemias que contribuyan a la morbilidad y
mortalidad de los pacientes. Estos virus se transmiten por gotitas al
WRVHU HVWRUQXGDG KDEODU \ VH GHSRVLWDQ HQ ODV VXSHU¿FLHV &XDQGR
se tocan las mucosas contaminadas o los objetos contaminados por
estas gotitas se puede producir la transmisión a otras personas. Por
ello es muy importante que tanto los pacientes como los TS se cubran
la nariz y la boca al toser, utilicen pañuelos desechables para limpiar
las secreciones respiratorias, y realicen una adecuada higiene de las
manos después de haber tenido contacto con secreciones respiratorias
o con objetos contaminados
Finalmente, está demostrado que los TS pueden coger transitoria-
PHQWHPLFURRUJDQLVPRVGHODSLHOGHORVSDFLHQWHV\GHODVVXSHU¿FLHV
ambientales. La higiene de las manos y las prácticas asépticas antes
de los cuidados a los pacientes pueden reducir esta contaminación
transitoria y evitar la diseminación de los microorganismos, evitando
infecciones. Estas prácticas contribuyen muy positivamente al obje-
tivo de proporcionar los mejores resultados para los pacientes y para
la salud pública.

BIBLIOGRAFÍA
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portunity during patient care. Mayo Clin Proc 2004;79:109-16.

Antibióticos
Elena Ortiz Ortiz
53
De todos modos, las esporas no se pusieron en pie encima
de la gelosa para decirme: “Oiga, nosotros producimos una
sustancia antibiótica”.
ALEXANDER FLEMING.
Los antibióticos o antimicrobianos son sustancias químicas que ma-

tan o impiden el crecimiento de microorganismos sensibles, general-
mente bacterias. Inicialmente eran producidos por un ser vivo, pero
en la actualidad lo común es que sean fabricados en el laboratorio.
Cuando se descubrieron y pudieron ponerse al alcance de los hu-
PDQRVFRQ¿QHVWHUDSpXWLFRVSRFRDQWHVGHODVHJXQGDPLWDGGHOVLJOR
;;H[LVWLyODIXJD]HVSHUDQ]DGHTXHODVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV
pasarían a la historia de la medicina. Desde entonces, han surgido
FLHQWRVGHHOORVSRWHQWHVLQRFXRV\H¿FDFHVQRVRORIUHQWHDEDFWHULDV
sino también frente a virus, hongos y parásitos. Por ello han supuesto,
sin duda, una de las contribuciones más importantes a la longevidad y
calidad de vida humanas. Su uso en medicina, tanto en el tratamiento
FRPR HQ OD SUR¿OD[LV GH ODV HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV \ HQ OD SUR-
GXFFLyQDQLPDOLQWHQVLYDSDUDPHMRUDUVXVUHVXOWDGRVH[SOLFDTXHVH
encuentren entre los fármacos más utilizados en todo el mundo.
Los denominados bacteriostáticos actúan debilitando al microor-
ganismo, favoreciendo que las propias defensas del paciente infectado
puedan combatirlo. Los bactericidas, sin embargo, causan su muerte
y son imprescindibles en las infecciones graves con riesgo para la
vida (meningitis, sepsis), las que son de difícil acceso (osteomielitis o
353

endocarditis) y en pacientes con defensas debilitadas bien por el uso

de inmunosupresores (transplantados, patología autoinmune), inmu-
QRGH¿FLHQFLDV congénitas o SIDA.
([LVWHQP~OWLSOHVIDPLOLDVGHDQWLELyWLFRVDWHQGLHQGRDVXFRPSRVLFLyQ
química o a su mecanismo de acción (destruyendo la pared celular del ger-
PHQLPSLGLHQGRVXPXOWLSOLFDFLyQ«\VXHQXPHUDFLyQSRUVXH[WHQVLyQ
\FRPSOHMLGDGH[FHGHORVREMHWLYRVGHHVWHPDQXDO%DVWHGHFLUTXHORV
betalactámicos DPR[LFLOLQD FHIDORVSRULQDV macrólidos (azitromicina,
claritromicina) y quinolonas FLSURÀR[DFLQROHYRÀR[DFLQRWRGRVHOORV
antibacterianos, son los más utilizados por la población general.
Cada grupo tiene un previsible efecto sobre un abanico de gérmenes,
al cual llamamos espectro antimicrobiano. Basándose en esto y en un
diagnóstico etiológico de presunción, se tratan muchas infecciones sin
WHQHU FRQ¿UPDFLyQ GHO JHUPHQ H[DFWR TXH ODV FDXVD D OR FXDO GHQR-
minamos tratamiento empírico. Para su correcta elección, necesitamos
saber qué gérmenes son los causantes más frecuentes y sus patrones de
VHQVLELOLGDGDQWLELyWLFDHQFDGDiUHDJHRJUi¿FDRLQVWLWXFLyQORTXHQRV
ofrecen los estudios epidemiológicos. Entre las opciones terapéuticas
SRVLEOHVVHHOLJHQORVGHHVSHFWURPiVUHVWULQJLGR\PHQRVWy[LFRV\GH
entre estos, los más económicos.
Es conveniente y muchas veces necesario, sobre todo en el caso de
infecciones graves o recidivantes, recoger antes del inicio del tratamien-
to antibiótico muestras biológicas (orina, heces, sangre) para realizar
tinciones (gram, zhiel, tinta china) y/o cultivos en medios apropiados
FRQHO¿QGHDLVODUDOJHUPHQFDXVDQWHGHODLQIHFFLyQLGHQWL¿FDUOR\KD-
cer estudios de sensibilidad antibiótica denominados antibiogramas. El
tratamiento antibiótico empírico que se hubiera iniciado debe reajustarse
en cuanto sea posible basándose en estos estudios. En otras ocasiones
estas muestras se utilizarán para realizar pruebas serológicas (detección
de anticuerpos del infectado o antígenos del agente infeccioso), en cuyo
caso el tratamiento antibiótico puede haberse iniciado ya sin que suela
LQWHUIHULUHQORVUHVXOWDGRV(VWDVSUXHEDVQRVSHUPLWHQODLGHQWL¿FDFLyQ
del germen pero no estudiar su sensibilidad a los antibióticos.
La vía oral de administración HVODPiV¿VLROyJLFD\PHMRUDFHSWD-
da, por lo que debe emplearse siempre que sea posible. Para utilizarla
es necesario que la biodisponibilidad oral del fármaco sea óptima,
como es el caso de muchos antibióticos como la rifampicina o las qui-
nolonas, y que el paciente no presente situaciones que alteren la ab-

ANTIBIÓTICOS 355
sorción como vómitos o alteraciones gastrointestinales, inconsciencia

o trastornos de la deglución. El uso de esta vía permite, además de
evitar los riesgos e incomodidad para el paciente asociados a la vía
parenteral, hacer tratamientos prolongados de manera ambulatoria
minimizando notablemente los costes de administración, siempre y
FXDQGRHOSDFLHQWHVHFRPSURPHWDDFXPSOLU¿HOPHQWHODposología
prescrita. La vía parenteral es la preferida para pacientes graves o
con infecciones serias, pues permite administrar dosis elevadas y su
monitorización en ocasiones mediante la determinación de niveles
alcanzados en sangre, pero precisa de la colocación de catéteres in-
WUDYHQRVRV\SHUVRQDOFXDOL¿FDGRSDUDHOOR/Dvía intramuscular se
reserva para el uso de dosis únicas o de antibióticos con intervalos de
administración prolongados siempre que las características del fárma-
co y del paciente y su entorno lo permitan.
3RURWUDSDUWHQXQFDKD\TXHROYLGDUTXHFRQSRFDVH[FHSFLRQHV
es indispensable el drenaje de los abscesos para conseguir la curación,
así como la retirada de cuerpos extraños incluidos los dispositivos mé-
GLFRV DUWL¿FLDOHV (prótesis, marcapasos…). En estos casos, la cirugía
es la primera medida para la resolución de la infección, ejerciendo los
antimicrobianos un papel solo coadyuvante. Es además vital utilizarlos
durante el tiempo apropiado indicado por los facultativos para evitar re-
caídas y que se seleccionen cepas resistentes a partir del germen inicial.
Esto suele suponer continuar el tratamiento hasta unos días después de
la remisión de los síntomas clínicos de infección y superar la tentación
de su abandono en cuanto estos mejoran. La falta de cumplimiento de
estas premisas es la causa de muchos casos de fracaso terapéutico aun
cuando se haya elegido el antimicrobiano apropiado.
PROBLEMAS ACTUALES ASOCIADOS

AL USO DE ANTIBIÓTICOS
Actualmente son los siguientes:
(
OGHVDUUROORSRUSDUWHGHORVPLFURRUJDQLVPRVGHresistencias
a su efecto, bien totalmente o a las dosis que eran previamente
H¿FDFHV \ ELHQ WROHUDGDV (VWR VH KD YLVWR IDYRUHFLGR SRU VX
uso inadecuado y caprichoso y ha inutilizado sustancias inicial-

mente efectivas. Así, las resistencias antibióticas múltiples han

convertido a gérmenes como el Staphylococcus aureus, Strep-
tococcus pneumoniae (neumococo) o Enterococcus sp., en au-
ténticos problemas de salud pública.
/DSRVLELOLGDGLQGHVHDGDGHHUUDGLFDFLyQGHODÀRUDQRUPDO del
paciente, con el consiguiente riesgo de sobreinfecciones o co-
lonizaciones por microorganismos resistentes.
6XSRWHQFLDOHIHFWRFRODWHUDOWy[LFRFDSD]GHGHWHULRUDUODIXQ-
ción renal y/o hepática, producir sordera, alteraciones cutáneas,
diarreas…
6XVLQWHUDFFLRQHVFRQRWURVIiUPDFRVXWLOL]DGRVVLPXOWiQHDPHQWH
/DLQWROHUDQFLDGHDOJXQDVSHUVRQDVSRUSUHVHQWDUDOHUJLDVORTXH
provoca tener que buscar opciones de segunda elección, que lo
VRQSRUVXPHQRUSRWHQFLDRPD\RUWR[LFLGDG
(O FRQWLQXR DGYHQLPLHQWR GH QXHYRV DJHQWHV SDWyJHQRV TXH
llamamos emergentes, como ha sido el SIDA, el SARS…
(OSRWHQFLDOLPSDFWRHFROyJLFRGHVXXWLOL]DFLyQ\DTXHDGLIHUHQFLD
de otros fármacos su dispersión en el medio ambiente no es inocua.
Por todo ello, es vital hacer un uso racional de los antibióticos, que
deben ser prescritos por profesionales sanitarios que sepan cuándo deben
aplicarse en tiempo y forma. La elección más juiciosa de hecho puede ser
no emplearlos, como ocurre en procesos banales, aquellos que previsi-
blemente curarán espontáneamente o los que puedan esperar hasta lograr
VHUGLDJQRVWLFDGRV\YHUL¿FDUVHVXHWLRORJtDLQIHFFLRVDWUDWDEOHFRQHVWRV
fármacos. En otros casos, sin embargo, como en la meningitis o el shock
séptico, su rápida y certera administración permitirá salvar vidas humanas.
BIBLIOGRAFÍA
Esteban C, Sanz J, Baldominos B, Muñoz B, Villó N, Maciá MA et al. Anti-

infecciosos vía general. En: Medimecum. 12ª edición. Madrid. Adis; 2007.
Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson L,
Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Mé-
[LFR')0FJUDZ+LOO,QWHUDPHULFDQDHGLWRUHV
%HWWV5)&KDSPDQ6:3HQQ5/A Practical Approach to Infectious Diseases.
WKHGLWLRQ3KLODGHOSKLD/LSSLQFRWW:LOOLDPV :LONLQV/::

Vacunaciones
preventivas 54
En el año 1803 parte de las costas españolas una expe-

dición naval al mando de los doctores Francisco Javier de
Balmis y Francisco Salvany con el exclusivo propósito de
llevar a nuestras posesiones de ultramar la preciada vacuna...
Se embarcaron ventidós niños y cuando a uno de ellos estaba
a punto de curársele la inoculación se tomaba un poco de
material de su pústula para inoculárselo al siguiente.
JOSÉ IGNACIO DE ARANA
Historias curiosas de la Medicina.
Las vacunas son preparados con actividad antigénica, capaces de es-

WLPXODUHVSHFt¿FDPHQWHHOVLVWHPDLQPXQLWDULRGHOKXpVSHGSDUDTXH
reaccione ante una futura invasión por parte del agente infeccioso.
El principio curativo, en este caso preventivo, es netamente di-
ferente de los antibióticos. Se trata de vencer a la infección por una
respuesta defensiva propia. Para que ello suceda, se puede hacer sufrir
al huésped una infección atenuada o asintomática, para que las célu-
ODVGHODLQPXQLGDGUHDFFLRQHQSURGXFLHQGRDQWLFXHUSRVHVSHFt¿FRV
contra el virus o la bacteria, y a veces también induciendo memoria
inmunológica a largo plazo. A este conjunto de respuestas se le cono-
ce como inmunización activa, de manera que inmunización y vacuna-
ción son términos usados indistintamente.
6LQHPEDUJRH[LVWHXQDinmunización pasiva. Consiste en la ad-
PLQLVWUDFLyQGHORVDQWLFXHUSRVSXUL¿FDGRVDSDUWLUGHVDQJUHGHGR-
nantes. Se trata de las inmunoglobulinas, que se pueden inyectar para
SURWHJHUDXQDSHUVRQDH[SXHVWDDGHWHUPLQDGDVLQIHFFLRQHVFRPROD
hepatitis B o el tétanos.
6LODHQIHUPHGDGHVGHH[FOXVLYDWUDQVPLVLyQLQWHUKXPDQD\QR
hay reservorios animales o telúricos (el suelo, las plantas, etc.) del
agente infeccioso, las vacunas pueden ser capaces de erradicar las
357

enfermedades infecciosas. Este ha sido el caso de la viruela, un au-

WpQWLFRD]RWHSDUDODKXPDQLGDG\ORSRGUtDVHUHQXQIXWXURSUy[LPR
la poliomielitis.
La primera vacuna conocida fue la de la viruela, o vacuna por anto-
nomasia. Procede de la observación genial de Jenner, en el siglo XVIII,
consistente en que las personas que sufrían una enfermedad benigna, la
pústula de las vacas en las manos, por el ordeño, no padecían la viruela.
/DYLUXHODIXHHUUDGLFDGDR¿FLDOPHQWHVHJ~QOD206HQ
Inicialmente, la fabricación de una vacuna consistía en la inactiva-
ción del microbio por el calor, y la administración por vía parenteral
(subcutánea o intradérmica, por ejemplo). Este método no siempre
HUDH¿FD]\HQUHDOLGDGVROtDIDOODUFRQIUHFXHQFLD
La difteria y el tétanos son enfermedades infecciosas de alta leta-
lidad, en las que no es el agente infeccioso el causante de la muerte,
VLQRXQDVWR[LQDVTXHHVWRVJpUPHQHVSURGXFHQ
La vacuna contra ambas enfermedades es un toxoide, es decir, la
WR[LQDPRGL¿FDGDSRUHOFDORUVLQHIHFWRVGDxLQRVSHURFRQSURSLH-
dades antigénicas.
El gran avance consistió en, por sucesivos pases en medios de cul-
tivo, atenuar un microorganismo, sin que perdiera su capacidad anti-
génica ni su vitalidad, pero sí su patogenicidad.
Son vacunas atenuadas la antipoliomielítica oral (ya no se usa en
Europa), la del sarampión, la rubéola, la parotiditis (paperas) y la va-
ricela, entre las enfermedades virales, y la de la tuberculosis o BCG y
OD¿HEUHWLIRLGHDHQWUHODVEDFWHULDQDV
Son vacunas inactivadas, utilizadas en la actualidad, la antigripal,
la de la tos ferina, la antineumocócica y la antimeningocócica.
En el caso de la vacuna antigripal, contiene fragmentos del virus
inactivado y en el caso de la antineumocócica, los polisacáridos que
el neumococo tiene en su cápsula.
También se recurre a la ingeniería genética para la síntesis de las
vacunas actuales, como la hepatitis B o la del papilomavirus.
En la Tabla 54.1 se muestran las enfermedades inmunoprevenibles,
contra las que se vacunan los niños de España y la mayor parte de los
países desarrollados.
Entre las vacunaciones indicadas para el adulto se hayan la antigri-
pal, para los mayores de 64 años (se recomienda para mayores de 55

VACUNACIONES PREVENTIVAS 359
en EE UU), diabéticos, cardiópatas, asmáticos, EPOC o SIDA, entre

otras condiciones médicas.
El recuerdo de tétanos y difteria se recomienda cada diez años, en
ausencia de cortes o heridas, si bien a partir de los cinco años ya se
puede administrar un recuerdo, si se precisa. Probablemente la inmu-
nidad conferida por la vacuna dure más tiempo.
La vacunación antineumocócica 23-valente (una dosis intramuscu-
lar) tiene la misma indicación que la antigripal, por lo tanto se pueden
EHQH¿FLDU GH HOOD GHFHQDV GH PLOHV GH SHUVRQDV DXQTXH HQ QXHVWUR
medio se utilice irregularmente. La utilidad de dosis de refuerzo a par-
tir del quinto año de su administración es discutida. Se puede asociar
a la vacuna antineumocócica 13-valente infantil.
El personal sanitario debe vacunarse además obligatoriamente
contra la hepatitis B, recomendablemente contra la hepatitis A, la
¿HEUH WLIRLGHD VL VH WUDEDMD HQ HO ODERUDWRULR GH PLFURELRORJtD \ OD
varicela, el sarampión, la parotiditis y la rubéola, si no se han sufrido
o no se está inmunizado, así como con la vacuna antigripal anual y el
refuerzo (booster) antitetánico.
A pesar de su controvertida introducción, la vacuna del papiloma hu-
mano es segura. Protege contra los dos principales serotipos del VPH
causantes de la mayoría de los cánceres cervicouterinos y también contra
dos de los serotipos de las verrugas genitales o condilomas. Se adminis-
WUDDODVQLxDVHQODSXEHUWDGDQWHVGHVXVSULPHUDVUHODFLRQHVVH[XDOHV
Su gran inconveniente es el elevado coste, además del riesgo potencial
de desincentivar la citología periódica y el uso del preservativo.
Las vacunas, en general, en el momento de su introducción, son
coste-efectivas, es decir, que su coste es menor que el ahorro que ge-
neran, al evitar nuevos casos de enfermedad.
Además, para un ciudadano, desde su perspectiva individual, no
puede haber comparación entre no sufrir una enfermedad o ser curado
GHHVDHQIHUPHGDG<QRGHEHPRVROYLGDUTXHH[LVWHQHQIHUPHGDGHV
inmunoprevenibles potencialmente mortales, como el sarampión, la
gripe, la varicela en el adulto o las meningitis.
(OLPSDFWREHQH¿FLRVRGHODVYDFXQDVVHREVHUYDHQODFRPXQLGDG
aunque no todos los individuos estén vacunados, porque comienza a
haber, a partir de un cierto punto, una inmunidad de grupo o colectiva,
que hace que la incidencia de la enfermedad decaiga progresivamen-
te, en adelante, salvo si se relajan las prácticas de inmunización.

En este sentido, en los años 80 y 90 se observó un repunte de la difteria

en el este de Europa, con más de 20.000 casos al año en Rusia, por la falta
de aplicación en esa región de las vacunaciones preventivas infantiles.
La aparición de poderosos movimientos antivacuna, principalmente
HQHO5HLQR8QLGRLQÀXLGRVSRUODFUHHQFLDIDOVDGHTXHH[LVWtDULHVJRGH
autismo por la vacunación contra el sarampión, llevó al descenso alar-
mante en esta inmunización. En 2011 se observó en todo el sur de Europa
un repunte importante de esta enfermedad (índice epidémico en Madrid:
20), debido a casos importados de Inglaterra y transmisión local entre
personas no correctamente inmunizadas con las dos dosis de vacuna.
Tabla 54.1. Vacunaciones infantiles. Consejo Interterritorial, 2007.
Vacunas Dosis
Poliomielitis inactivada 4 dosis

Difteria-Tétanos-Pertussis 5 dosis
+DHPRSKLOXVLQÀXHQ]DHE 4 dosis
Sarampión-Rubéola-Parotiditis 2 dosis*
Hepatitis B 3 dosis
Meningitis meningocócica C 3 dosis
Varicela 1 dosis**
Virus del papiloma humano 3 dosis
* En 2011 se ha recomendado adelantar la primera dosis de los quince a los doce

meses, por aparición de casos en niños pequeños.
** La segunda dosis será importante en la futura erradicación de la enfermedad.
VACUNACIONES DEL VIAJERO
Un viajero a países tropicales debe conocer la necesidad de consumir

alimentos seguros (cocinados) y bebidas sin riesgo (embotelladas).
Debe saber de la importancia de los vectores (mosquitos principal-

VACUNACIONES PREVENTIVAS 361
mente) y también que algunas vacunas son obligatorias o recomen-

dables.
Todas las vacunaciones infantiles deben estar vigentes. Además,
la vacuna de la hepatitis A es muy segura y efectiva para evitar esta
enfermedad endémica de transmisión fecal-oral.
La vacuna contra la ¿HEUHDPDULOOD puede ser obligatoria para en-
trar o moverse entre países de África subsahariana o de Latinoaméri-
FD(VXQDYDFXQDDWHQXDGDTXHDYHFHVSURGXFH¿HEUHSHURHVPX\
H¿FD]SDUDSUHYHQLUHVWDJUDYHHQIHUPHGDG6XFHUWL¿FDGRLQWHUQDFLR-
nal tiene validez por diez años.
Cuando el riesgo es alto, también se recurre a la vacuna contra la
¿HEUHWLIRLGHDRODYDFXQDDQWLUUiELFD
BIBLIOGRAFÍA
Comité asesor de vacunas. Asociación Española de Pediatría. Disponible en:

http://vacunasaep.org/documentos
Vacunaciones. Ministerio de Sanidad. Disponible en:
http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/docs/c2007.pdf
Eggerston L. Lancet retracts 12-year-old article linking autism to MMR
Vaccines. CMAJ 2010;182:E199-200. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
QLKJRYSPFDUWLFOHV30&"WRRO SXEPHG

VII
GRUPOS HUMANOS
<6$/8'

Varones, mujeres, niños,
ancianos, inmigrantes 55
Todas las tardes en Granada,

todas las tardes se muere un niño.
Todas las tardes el agua se sienta
a conversar con sus amigos.
FEDERICO GARCÍA LORCA,
Diván del Tamarit.
En este capítulo se pretende aportar unas nociones sobre otra pers-

pectiva de la salud pública, que parte de los destinatarios de nuestras
LQWHUYHQFLRQHVFRQVLGHUDGRVFRPRJUXSRSRUDOJ~QQH[RHQFRP~Q
VARONES
(OVH[RPDVFXOLQRVHDVRFLDDXQDmortalidad ligeramente mayor en

todos los grupos de edad. Los accidentes infantiles y juveniles, rela-
cionados con actividades de riesgo son una de las causas.
También la mortalidad por DFFLGHQWHGHWUi¿FR prácticamente tri-
plica la de varones a la de mujeres. Se debe perseverar en el uso del
cinturón de seguridad y el casco, no beber si se conduce y respetar la
velocidad señalizada.
365

Los accidentes de trabajo mortales, predominantes en el sector de

ODFRQVWUXFFLyQ\ORVWUDQVSRUWHVVHFRQFHQWUDQHQHOVH[RPDVFXOLQR
El abuso de alcohol y drogas continúa siendo mayor en varones,
incluso entre los adolescentes actuales, pero esta tendencia podría va-
riar, como ha sucedido con el tabaco, en lo que se han igualado o
incluso superado por las mujeres.
/DFRQGXFWDVH[XDODUULHVJDGDHVPiVIUHFXHQWHHQWUHYDURQHVGH-
biéndose insistir en la protección con preservativo.
La incidencia de infarto y accidente cerebrovascular es más precoz
en varones, con un adelanto de al menos una década en el inicio de
estos problemas.
En la juventud, todos los hombres deben tomarse la presión arterial,
realizarse una determinación de colesterol plasmático y de glucosa en
ayunas, al menos una vez, o periódicamente. Si se practica deporte pue-
de ser conveniente un electrocardiograma o un test de esfuerzo.
Los tumores más frecuentes en edades intermedias de la vida están
relacionados con el tabaco (pulmón, laringe, boca y esófago), y hacia
el cese del hábito de fumar se deben dirigir nuestras intervenciones.
Además el tabaco es un factor de riesgo importante para el infarto de
miocardio.
Se debe aumentar el consumo de fruta y de hidratos de carbono y
reducir las proteínas y grasas.
MUJERES
([LVWHQDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDVRULHQWDGDVDODPXMHUHQUHODFLyQFRQ
VXVSUREOHPDVGHVDOXGHVSHFt¿FRVRSUHGRPLQDQWHV
(OGHVSLVWDMHGHOFiQFHUGHFpUYL[HLQIHFFLRQHVJHQLWDOHVPHGLDQWH
la citología vaginal periódica, es una de las tareas preventivas que
más utilidad ha demostrado, habiendo contribuido a controlar este
problema. Este tumor es curable si se detecta precozmente.
El cáncer de mama representa una de las mayores causas de mor-
talidad femenina, solo comparable al cáncer de pulmón.
Con carácter general, a partir de los 50, se debe practicar una ma-
mografíaSHULyGLFDPHQWHSRUHMHPSORELDQXDOSDUDH[FOXLUODSUHVHQ-
cia de pequeños tumores, resecables sin necesidad de eliminar toda la
mama.

VARONES, MUJERES, NIÑOS, ANCIANOS, INMIGRANTES 367
Esta actividad preventiva puede tener impacto positivo en la super-

vivencia, si bien cuando es más costo-efectiva es en la década de los 50
DDxRV(OLQLFLRGHOFULEDGRPDPRJUi¿FRDORVDxRVHVFRQWURYHU-
WLGRSRUHOH[FHVRGHH[SRVLFLyQDUDGLDFLRQHVLRQL]DQWHVDVtFRPRSRU
el alto número de falsos positivos y biopsias innecesarias.
Además de una toma de tensión arterial y una glucemia, es impor-
tante descartar la anemia y la ferropenia en las mujeres jóvenes, que
pueden perder mucho hierro en las menstruaciones y gestaciones, en
cuyo caso se debería suplementar con preparados orales.
Las mujeres tienen, asimismo, pérdidas mayores de calcio (gesta-
ciones y lactancia), y mayor riesgo de osteoporosis, por lo que deben
reponerlas con suplementos de calcio o productos lácteos (tres unida-
GHVGLDULDVDSRUWDQHOFDOFLRVX¿FLHQWH
Se debe aumentar el consumo de frutas e hidratos de carbono y re-
ducir los dulces, snacks y golosinas. Son las mujeres jóvenes las que
consumen mayoritariamente estos productos. Si bien es importante
evitar el sobrepeso, las dietas milagrosas o los vaivenes en el peso son
contraproducentes, en particular las dietas cetógenas (Atkins).
La toma de ácido fólico durante el embarazo previene malforma-
ciones fetales.
Aunque el consumo de alcohol es menor, el consumo y potencial
abuso de tranquilizantes en la mujer es mayor y conviene prevenirlo
con una vida en general más saludable y menos estresada: sobre la
mujer suele aún recaer el peso de la familia, la casa y otras obligacio-
QHVVLQTXHH[LVWDXQYHUGDGHURVRSRUWHVRFLDOFRPRVtORKD\GHOD
jubilación o el desempleo.
NIÑOS
(OLPSUHVLRQDQWHGHVFHQVRGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOHVXQUHÀHMRGHO
GHVDUUROORKXPDQRGHQXHVWUDVVRFLHGDGHVH[SUHVDGRHQPHMRUDVGH
la nutrición, de la higiene y saneamiento y de la atención a las madres
y recién nacidos. Hacia ese progreso deben tender los países en de-
sarrollo y las estrategias de cooperación internacional y no podemos
permitir un retroceso en lo logrado.
Asegurar un clima afectivo, educativo, nutricional y de ejercicio
físico adecuado es la mejor garantía de salud de los niños.

Las inmunizaciones infantiles previenen enfermedades muy gra-

ves como la difteria, o potencialmente graves como el sarampión o
la tos ferina.
La lactancia natural, por lo menos hasta el quinto mes, previene las
VHQVLELOL]DFLRQHVDOpUJLFDV\ODREHVLGDG\GH¿HQGHDOODFWDQWHGHLQ-
fecciones, además de ser un nutriente completo y aumentar el vínculo
afectivo madre-hijo.
El niño crece en peso y talla y se debe asegurar que medra ade-
cuadamente, y está en su percentil correspondiente, porque esto es
sinónimo de ausencia de problemas de salud.
La detección y control de la caries es importante a todas las edades
pero especialmente en los niños. La educación sanitaria en higiene
oral debe ser rigurosa y comenzar en la escuela infantil.
(VLPSRUWDQWHSUHYHQLUODH[FHVLYDH[SRVLFLyQGHORVQLxRVDOVRO
La incidencia de melanoma se relaciona especialmente con la radia-
ción ultravioletaUHFLELGDHQODLQIDQFLD(YLWDUSRUFRPSOHWRODH[SR-
sición directa en las horas centrales del día y utilizar cremas solares
con factor de protección 40.
La prevención de los accidentes domésticos se basa en la vigilan-
cia de las fuentes de calor, agentes de limpieza y tomas de corriente
eléctrica, fundamentalmente.
En la adolescencia, quizá solo la educación y el clima desfavorable
pueden prevenir su contacto con las drogas o el abuso de alcohol.
6REUHHOVH[RVHGHEHKDEODUVLQWDE~HVRIDOVDVFUHHQFLDVSDUDID-
vorecer unas relaciones con más contenido afectivo y responsabilidad,
pero protegidas con preservativo, que evita las gestaciones no deseadas
\ODVHQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO(QXQEUHYHSHULRGRHQOD
DGROHVFHQFLDVHSXHGHQSURGXFLUH[SRVLFLRQHVD(76HQIUDQFRDVFHQ-
VRFRPRODVt¿OLVODJRQRUUHDRHO93+9LUXVGHOSDSLORPDKXPDQR
ANCIANOS
El inicio de la tercera edad se suele indicar en los 65 años, si bien

H[LVWHQFDPELRVTXHQRVDFHUFDQDODYHMH]GHIRUPDYDULDEOHGHVGH
mucho antes, e inversamente, muchas personas se encuentran jóvenes
y saludables mucho después de esta edad. El número de centenarios
crece como ningún otro grupo poblacional.

VARONES, MUJERES, NIÑOS, ANCIANOS, INMIGRANTES 369
/DYHMH]LQFOX\HXQRVFDPELRV¿VLROyJLFRV\FRQYLHQHGLVWLQJXLUOD
de las enfermedades que se pueden dar con mayor frecuencia en los
ancianos.
Entre los 50 y los 60 años, por tanto antes de la vejez, es el mo-
mento de iniciar algunas tareas preventivas complementarias a las an-
tedichas para hombres y mujeres.
Es el momento de empezar a realizar pruebas poco invasivas, aná-
OLVLVFRPRHOWHVWGHVDQJUHRFXOWDHQKHFHVPRQRFORQDOHVSHFt¿FR
para sangre humana), para detectar precozmente el cáncer de colon o
los pólipos que pueden ser precursores de esta enfermedad.
La inmunización antitetánico diftérica debe realizarse (tres dosis)
o completarse con un recuerdo (una dosis), si ya hace diez años de la
última administración.
La inmunización antigripal anual debe ya iniciarse, aunque se reco-
mienda más efusivamente a partir de los 65 años. También es útil la vacu-
nación antineumocócica polivalente, con idéntico criterio que la antigripal.
Se debe proseguir o iniciar el control de peso, glucemia y lípidos
y tensión arterial, periódicamente. El impacto de estas sencillas inter-
venciones desde atención primaria está siendo muy importante.
Todos los ancianos deben recibir evaluación de sus órganos sen-
soriales (vista y oído), así como evaluación cognitiva prudente, sobre
todo si se desea seguir conduciendo o realizando tareas de riesgo para
ellos u otras personas.
El suplemento de calcio, vitamina B12, ácido fólico y el uso de
pequeñas cantidades de aspirina podría prevenir moderadamente al-
gunas enfermedades como las fracturas, el infarto agudo de miocar-
dio, el cáncer de colon o la demencia multiinfarto. La aspirina puede
comportar riesgo de gastritis y hemorragia digestiva.
Los ancianos deben intentar tener una dieta variada, aumentar la
ingesta de agua y realizar ejercicio físico diariamente, como caminar o
nadar. Para lo primero se debe realizar una adecuada sustitución proté-
VLFDGHQWDOVLVHSUHFLVD(VLPSRUWDQWHHODSR\R¿VLRWHUDSpXWLFRGDGR
TXHXQDPXVFXODWXUDVX¿FLHQWHSUHYLHQHODVFDtGDV\ODVIUDFWXUDV
Se precisa en nuestro medio un decidido apoyo a la creación de
centros asistenciales sociosanitarios de calidad, que libere a las fa-
milias de una carga imposible de sobrellevar, y que aporte al anciano
incapacitado un buen lugar donde recibir cuidados. Es decir, hay que
profundizar, decididamente, en la Ley de la Dependencia.

INMIGRANTES
/RVLQPLJUDQWHVGHSDtVHVH[WUDFRPXQLWDULRVVXHOHQVHUKRPEUHVMy-
venes, en edad de trabajar. Su salud general y percibida es buena ma-
yoritariamente.
Pueden aportar estados de portador de enfermedades que pueden
ser muy prevalentes en su país de origen, como la tuberculosis, el VIH
o el VHB, o parasitaciones intestinales.
&RQODH[FHSFLyQGHO9,+TXHVHGHVDUUROODPX\OHQWDPHQWHHO
resto de problemas de salud no suele representar una fuente de enfer-
medad en nuestro medio, porque son problemas que, o bien se vacu-
nan sistemáticamente (hepatitis B), o bien se relacionan con el estilo
de vida del inmigrante en nuestro país (tuberculosis).
6LXQDSHUVRQDHV0DQWRX[HVGHFLULQIHFWDGDSRUM. tuber-
culosis, la probabilidad de desarrollar tuberculosis activa es baja si
come adecuadamente y vive en condiciones dignas, por lo tanto es
más importante la acogida que les proporcionamos que su problema
de origen, en el caso de la tuberculosis.
En cuanto al paludismo, suelen contraerlo como viajeros a sus paí-
ses de origen en el trópico, comportándose de forma idéntica a los
viajeros o turistas españoles y comunitarios.
/DVSDUDVLWDFLRQHVVXHOHQVHUDXWROLPLWDGDVRQRVHWUDQVPLWHQH¿-
cazmente, gracias al saneamiento del medio y por las condiciones cli-
máticas europeas que impiden desarrollarse a muchos de los parásitos.
Los portadores del VIH pueden transmitirlo por las relaciones
VH[XDOHV(QQLQJ~QFDVRVHGHEHQPDQWHQHUUHODFLRQHVHVSRUiGLFDV
sin protección.
En mi opinión, debemos corregir la creencia actual de que los inmi-
grantes aportan peligros sanitarios a nuestro medio. La mayor parte de
sus problemas de salud no son fácilmente transmisibles o son iguales a
los de otros residentes en nuestro país, dependiendo más de su estilo de
vida y de las oportunidades que les brindamos, que del país de origen.
Se hace necesaria la creación de una estructura de acogida y apo-
yo, que combine el aporte de necesidades básicas con el de la edu-
cación e integración, sin que ello sea equivalente a la renuncia a sus
raíces o creencias.

VIII
ATENCIÓN SANITARIA

Principios de ética en la
práctica asistencial 56
¡Vaya, vaya, vaya... o sea que según todos los análisis, este
tío no tiene nada!
No hay que rendirse: ¡le haremos más análisis!
EL PERICH.
Pocas actividades humanas requieren tantas consideraciones éticas

como la práctica sanitaria asistencial, tanto a nivel médico como a
otros niveles.
Se deben seguir dos principios éticos fundamentales: el de autono-
PtD\HOGHEHQH¿FHQFLD
AUTONOMÍA
El respeto a la autonomía del pacienteVLJQL¿FDTXHFDGDDFWXDFLyQ

sanitaria debe ser conscientemente aceptada por el paciente.
El paciente debe consentir, consciente e informadamente, sobre la
H[SORUDFLyQWpFQLFDGLDJQyVWLFDRWHUDSLDTXHVHOHYDDDSOLFDUFRQR-
FLHQGREHQH¿FLRV\ULHVJRVSRWHQFLDOHVDVtFRPRODVSRVLEOHVDOWHUQD-
tivas.
(VWRHVDOJRPiVTXHREWHQHUXQDPHUD¿UPDGHDXWRUL]DFLyQDQWHV
de una operación o de un tratamiento.
El profesional sanitario debe informar con términos sencillos o
DGDSWDGRVDOSHU¿OLQWHOHFWXDO\FXOWXUDOGHVXSDFLHQWH'HEHUHV-
petarse en cualquier caso la decisión de un paciente, siempre que
373

HVDGHFLVLyQVHD¿UPH\VHKD\DWRPDGRFRQODPHMRULQIRUPDFLyQ
disponible.
En ocasiones, el paciente rechazará una técnica o tratamiento. A
veces incluso en su perjuicio, pues desde un punto de vista médico,
esa técnica fuera necesaria.
A veces nos encontraremos con pacientes incapaces de decidir, por
razón de edad, o por limitación intelectual severa. En este caso la de-
cisión recae en los padres, responsable o tutor de esta persona, por lo
general niños o discapacitados mentales.
También puede suceder que el paciente no pueda decidir porque
la enfermedad le ha sometido a una situación de inconsciencia o por-
que esté en un estado de sedación por fármacos. En este caso será
su allegado más directo sobre el que recaerá la decisión, o bien, se
SURFHGHUiHQIXQFLyQGHODYROXQWDGH[SUHVDGDSRUHOSDFLHQWHFRQ
anterioridad.
No se debe forzar a un paciente a recibir información que no desea
conocer, pero tampoco se debe ocultar una información solicitada o
mentir o maquillar un pronóstico de una lesión o patología, por el pre-
juicio de que el conocimiento de una noticia adversa va a perjudicar
la evolución del paciente.
BENEFICENCIA
(OVHJXQGRSULQFLSLRpWLFRHVHOGHEHQH¿FHQFLDRGHactuación en
EHQH¿FLRGHOSDFLHQWH.
Este era el único importante hace unas décadas. Se esperaba del
PpGLFRXRWURSURIHVLRQDOTXHVLHPSUHDFWXDUDHQEHQH¿FLRGHOSD-
ciente y sobre él recaía la responsabilidad de decidir qué era lo mejor
en cada caso. La relación entre médico y paciente era muy vertical,
casi paternal.
Actualmente debe prevalecer el principio de autonomía pero siem-
SUH \ FXDQGR FRLQFLGD FRQ HO GH EHQH¿FHQFLD 1R SXHGH VROLFLWDUVH
una terapia o procedimiento que claramente vaya en contra del princi-
pio ético que todos los profesionales asumimos en nuestra profesión,
que es curar, cuidar, prevenir enfermedades y evitar sufrimientos y la
muerte, es decir, favorecer a nuestros pacientes.

PRINCIPIOS DE ÉTICA EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL 375
Si somos conscientes de que vamos a dañar o someter a un riesgo

intolerable a una persona, debemos plantear nuestra objeción de con-
ciencia, y rechazar el cuidado de ese paciente en concreto, a pesar de
la solicitud del propio paciente o su familia.
En una estructura sanitaria pública, deberemos plantear el tema a
una instancia superior dentro de la institución, quien deberá decidir
por nosotros en este caso.
INTERESES ECONÓMICOS
(QORVQHJRFLRVHOREMHWLYRHVODPi[LPDUHQWDELOLGDGHOPD\RUEH-
QH¿FLRSRVLEOH6RORKD\XQOtPLWHTXHHVHOTXHPDUFDQODVOH\HV
En la actividad sanitaria hay un segundo cordón o frontera, más
allá de la propia ley, en un territorio intermedio, que plantea dilemas
éticos.
8QDH[SORUDFLyQLQQHFHVDULDXQWUDWDPLHQWRLQ~WLORXQQ~PHUR
H[FHVLYRGHVHVLRQHVWHUDSpXWLFDVSXHGHQUHSRUWDUEHQH¿FLRVHFRQy-
micos a un profesional, y sin embargo son éticamente inaceptables.
Tampoco es éticamente aceptable el recibir regalos importantes o
dinero de compañías farmacéuticas o de empresas que venden tec-
QRORJtD6HUtDPX\GLItFLOH[SOLFDUDOSDFLHQWHTXHKHPRVRSWDGRSRU
esta opción diagnóstica o terapéutica si supieran que nos han compen-
sado por ello.
Solo se debe aceptar el regalo simbólico y en ocasiones la inscrip-
ción a un congreso, porque en ellos se realiza gran parte de la forma-
ción continuada, pero estos congresos no deben ser reuniones lúdicas
o vacaciones pagadas por las compañías farmacéuticas.

Ley de Autonomía del Paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y do-
cumentación clínica.

Calidad asistencial
Ildefonso González Solana
57
Calidad: “Propiedad o conjunto de propiedades inherentes
a algo, que permiten juzgar su valor”.
Calidad de vida: “Conjunto de condiciones que contribuyen
a hacer agradable y valiosa la vida”.
Diccionario de la lengua española.
Vigésima segunda edición
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE CALIDAD
Hasta hace unos años la calidad estaba asociada únicamente a con-

trolar las diferentes etapas del proceso de producción garantizando el
SURGXFWRRVHUYLFLR¿QDO$FWXDOPHQWHVHHQWLHQGHFRPRXQVLVWHPD
GHJHVWLyQTXHWLHQHHQFXHQWDODVH[SHFWDWLYDVQHFHVLGDGHVSUHIHUHQ-
cias y satisfacción del usuario.
Las diferentes etapas que llevaron a la transformación de la cali-
GDGHQHOWLHPSRVHGH¿QHQHQGLIHUHQWHVIDVHVODGHinspección, que
se determinó por la detección y solución de los problemas ocasiona-
dos por los defectos encontrados en los productos; después el control
estadístico para controlar los procesos a través de métodos descripti-
vos con un resultado medible; el aseguramiento de la calidad fue la
siguiente fase que marcó la necesidad de involucrar a todas las partes
HQHOGHVDUUROORGHOGLVHxRSODQL¿FDFLyQ\GH¿QLFLyQGHODVSROtWLFDV
de calidad (y no solo en los resultados); y, por último, la gestión de
la calidad donde se tiene en cuenta el mercado y las necesidades del
usuario, reconociendo el efecto estratégico de la calidad como un
elemento diferenciador frente a la competencia.
377

CÍRCULO DE LA MEJORA CONTINUA

(CÍRCULO DE DEMING)
El círculo de la mejora continua, se puede considerar como el núcleo

de toda iniciativa de calidad, permitiendo abordar las diferentes ini-
ciativas tanto las más complejas como las más sencillas. Se considera
que es la base de cualquier sistema de calidad y su metodología se
recomienda para lograr los resultados esperados de forma sistemática.
6HGH¿QHWDPELpQFRPRFLFOR3'&$HQFXDWURIDVHV
3ODQL¿FDU/RSULPHURTXHVHQHFHVLWDHVGH¿QLUORVREMHWLYRVD
ORJUDUUHDOL]DQGRXQGLDJQyVWLFRGHODVLWXDFLyQDFWXDOGH¿QLHQ-
do las acciones de mejora y estableciendo un plan de trabajo.
2. Hacer(QHVWDIDVHLPSODQWDPRVODVROXFLyQTXHKHPRVGH¿-
nido. Es importante evaluar los progresos con mecanismos de
control.
9HUL¿FDU. Nos permite comparar los resultados obtenidos y los
esperados.
4. Actuar6HJ~QHOUHVXOWDGRGHODYHUL¿FDFLyQWHQGUHPRVTXHDMXV-
WDUODVDFFLRQHVGHPHMRUDSDUDORJUDUORVEHQH¿FLRVHVSHUDGRV
Si los resultados se consiguen, se deben sistematizar los procedi-
mientos para asegurar el mantenimiento de los resultados.
Este es un proceso de mejora continua, en el que se establecen

metas, que una vez logradas, nos conducen a buscar nuevas mejoras
de calidad que inician el círculo.
DIVISIÓN CLÁSICA: ESTRUCTURA,

PROCESO Y RESULTADO
Al estudiar los distintos aspectos de la asistencia sanitaria, en la eva-

luación de la calidad, se ha impuesto el modelo propuesto por Avedis
Donabedian que introdujo lo conceptos de estructura, proceso y re-
sultado.
Estructura HV HO FRQMXQWR GH UHFXUVRV KXPDQRV PDWHULDOHV \ ¿-
nancieros, y su organización global. Incluye todas las características
estables de los proveedores de la atención sanitaria y de los recursos

CALIDAD ASISTENCIAL 379
SHUVRQDOHVPDWHULDOHVHGL¿FLRV¿QDQFLHURVHWF8QDEXHQDHVWUXF-
WXUD HV XQD FRQGLFLyQ QHFHVDULD SHUR QR VX¿FLHQWH SDUD XQD EXHQD
calidad.
Proceso es el conjunto de actividades que los profesionales rea-
lizan (promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación).
Resultado es el cambio del grado de salud del paciente, y su grado
de satisfacción ante la atención recibida. Incluye también la mejora
en la calidad de vida.
DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
La asistencia sanitaria se caracteriza por su variabilidad. Para evaluar

su calidad se necesitan estudiar sus diferentes dimensiones, ya que no
se puede estudiar como un todo único:
& DOLGDG FLHQWt¿FRWpFQLFD 5HSUHVHQWD OD FRPSHWHQFLD GH ODV

personas para utilizar los conocimientos y recursos a su alcan-
ce. Es la dimensión más utilizada para medir la calidad de la
atención sanitaria. No solo tiene en cuenta la habilidad técnica
sino también la relación interpersonal que se establece entre el
profesional y el paciente.
(IHFWLYLGDG(VHOJUDGRGHEHQH¿FLRTXHODDWHQFLyQVDQLWDULD
produce en la población teniendo en cuenta las condiciones de
DSOLFDELOLGDG UHDOHV SRU HMHPSOR ORV EHQH¿FLRV GH VDOXG SUR-
porcionados por un programa de vacunaciones en la población
SULPHURKDEUHPRVFRPSUREDGRODH¿FDFLDTXHHVHOUHVXOWDGR
de una prestación en condiciones ideales, por ejemplo los estu-
dios de la vacuna en el laboratorio).
(¿FLHQFLD(VHOJUDGRHQTXHVHFRQVLJXHHOPiVDOWRQLYHOGH
FDOLGDG FRQ ORV UHFXUVRV GLVSRQLEOHV (Q GH¿QLWLYD OD YDFXQD
VHUiH¿FLHQWHVLORVULHVJRVSDUDODVDOXGTXHVHHYLWDQFRPSHQ-
san el coste de las campañas vacunales.
$FFHVLELOLGDG (V OD IDFLOLGDG FRQ OD TXH OD SREODFLyQ SXHGH
UHFLELU OD DWHQFLyQ TXH QHFHVLWD 1R VROR VH UH¿HUH D EDUUHUDV
físicas como la distancia, también incluye la equidad (distribu-
ción justa de los recursos sanitarios entre la población).

6 DWLVIDFFLyQ5HSUHVHQWDHOJUDGRHQTXHVHFXPSOHQODVH[SHF-
tativas previas del paciente (y los profesionales) de acuerdo a la
atención prestada.
$FHSWDELOLGDG,QFOX\HODVDWLVIDFFLyQ\ODDGKHVLyQGHOXVXDULR
(colaboración del paciente, cumplimiento del tratamiento, etc.).
$GHFXDFLyQ(VODPHGLGDHQTXHHOVHUYLFLRTXHGDPRVDOSD-
ciente se corresponde con sus necesidades.
6HJXULGDGFOtQLFD8QDSUiFWLFDFOtQLFDVHJXUDH[LJHFRQVHJXLU
WUHV REMHWLYRV LGHQWL¿FDU ORV SURFHGLPLHQWRV FOtQLFRV PiV VH-
JXURV\H¿FDFHVDVHJXUDUTXHVHDSOLFDQDTXLHQORVQHFHVLWD\
realizarlos correctamente y sin errores.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
Se trata de medir para mejorar e implica hacer juicios de valor sobre

un aspecto concreto de la atención sanitaria cuando se compara con
un referente.
El primer término importante en la evaluación es el concepto de
criterio. Es la condición que debe cumplir la actividad para que la
consideremos de calidad. Es la norma, el patrón de medida y por tanto
se cumple o no se cumple total o parcialmente. En la práctica asis-
tencial, un criterio de buena práctica clínica sería la evaluación del
tratamiento correcto de los pacientes en las historias clínicas estudia-
GDV\DTXHORFRQVLGHUDPRVIXQGDPHQWDOSDUDODFDOLGDGFLHQWt¿FR
técnica.
El segundo término importante en la evaluación es el indicador.
Este mide cuantitativamente la calidad. Permite conocer el grado de
cumplimiento del criterio cuando se compara con el estándar. Sue-
le tener un numerador y un denominador, por ejemplo el número de
tratamientos correctos dividido entre el número total de tratamientos
evaluados. Hay indicadores centinelas que son inaceptables por la
gravedad de sus consecuencias.
El estándarYHQGUtDDVLJQL¿FDU¢TXpJUDGRGHFDOLGDGTXHUHPRV"
Son los valores del indicador que marcan el rango entre lo aceptable y
lo no aceptable, por ejemplo, el 95% de las historias clínicas estudia-
das deben tener un tratamiento correcto. En los indicadores centinela

CALIDAD ASISTENCIAL 381
el estándar puede ser cero, como por ejemplo el número de muertes

por apendicitis en un hospital.
RAZONES PARA MEJORAR LA CALIDAD ASISTENCIAL
La asistencia sanitaria se caracteriza por la variabilidad. El segui-

miento de la calidad permite conocer cuál es la magnitud y cuáles las
causas de esa variabilidad, permitiendo mejorarlas. Las razones para
mejorar la calidad son los siguientes:
e WLFDV7RGRVORVFLXGDGDQRVWLHQHQGHUHFKRDOQLYHOGHVDOXG
más alto.
6RFLDOHV(OGHEHUVRFLDOGHJDUDQWL]DUDWRGRVORVFLXGDGDQRVOD
equidad, accesibilidad y otros atributos de la atención sanitaria.
6HJXULGDG/DHYROXFLyQGHODWHFQRORJtDREOLJDDHYDOXDUORV
procesos de implantación y su uso para calibrar la idoneidad
disminuyendo el riesgo de cualquier innovación.
(FRQyPLFDV$GPLQLVWUDUORVUHFXUVRVOLPLWDGRVGHTXHGLVSR-
nemos.
BIBLIOGRAFÍA
Ishikawa K: Introducción al Control de Calidad. Madrid. Ediciones Díaz de

Santos. 1994.
'HPLQJ:(Out of the crisis. Cambridge University Press, 1986.
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memo-
rial Fund Quarterly. 1966;44:166-203.
Vuori HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y
metodología. Barcelona: Masson, 1996.

La seguridad
del paciente y la 58
gestión de riesgos
Pedro Ruiz López
Estos Hospitales están tan bien dispuestos y surtidos de to-

das aquellas cosas que afectan a la salud, y servidos con tantas
atenciones y cuidados por enfermeros y médicos doctos, que si
bien no es obligatorio que se lleven allí a todos los enfermos, no
KD\QDGLHTXHDOVHQWLUVHPDORQRSUH¿HUDSDVDUODHQIHUPHGDG
en el Hospital mejor que en su casa.
TOMAS MORO. Utopía (1516).
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
En la actualidad se considera que la seguridad del paciente es una

prioridad en los sistemas sanitarios.
Muy posiblemente, el origen de esta eclosión de interés mani-
festado por las instituciones internacionales, sanitarias y guberna-
mentales se debe a la publicación del conocido estudio Errar es
humano por el Instituto de Medicina de EE UU en 1999. En él se
estimó que en dicho país podrían fallecer anualmente entre 44.000
y 98.000 pacientes como consecuencia de errores médicos en la
hospitalización.
Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes:
RVHUURUHVHQODDVLVWHQFLDVDQLWDULDVRQXQSUREOHPDJUDYH
/
/DFDXVDVRQORVPDORVVLVWHPDV
6HQHFHVLWDUHGLVHxDUQXHVWURVVLVWHPDV
6HQHFHVLWDKDFHUGHODVHJXULGDGGHOSDFLHQWHXQDSULRULGDG
nacional.
383

Las recomendaciones que propusieron fueron:

1. Establecer un enfoque nacional para crear liderazgo, investiga-
ción, herramientas y protocolos.
,GHQWL¿FDU\DSUHQGHUGHORVHUURUHVDWUDYpVGHQRWL¿FDFLRQHV
voluntarias y obligatorias.
*HQHUDUHVWiQGDUHV\H[SHFWDWLYDVGHPHMRUD
4. Implementar prácticas seguras.
Esta llamada de atención despertó, primeramente en EE UU y des-

pués en la mayor parte de los países de Occidente, un interés creciente
por la seguridad del paciente, procediendo a realizar estudios epide-
miológicos nacionales, así como a implantar prácticas seguras.
La tasa de Efectos Adversos (EA) en hospitales ha sido estimada
entre un 4 y un 17%, de los que alrededor de un 50% han sido conside-
rados evitables. Estos estudios se han realizado en un número creciente
de países. Así, destacamos los realizados en EE UU, Australia, Gran
Bretaña, Dinamarca, Nueva Zelanda, Canadá, Francia y España.
Las cifras aportadas por los diversos estudios publicados se po-
drían resumir en:
GHSDFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRVVXIUHQDOJ~Q($
GHORV($VHFRQVLGHUDQHYLWDEOHV
El aspecto asistencial donde se concentra un mayor número de EA

HVODPHGLFDFLyQ<HOiUHDDVLVWHQFLDOFRQPD\RUtQGLFHGH($HVOD
quirúrgica.
En Atención Primaria, se llevó a cabo en nuestro país el Estudio
APEAS, realizado en 2007, entre 452 profesionales de 48 Centros
de Salud y 90.047 pacientes. En este estudio observacional de tipo
WUDQVYHUVDOVHQRWL¿FDURQVXFHVRVDGYHUVRVLQFLGHQWHV\HIHF-
tos adversos), correspondientes a 1.932 pacientes. La prevalencia de
sucesos adversos fue del 18,63‰ (7,45 incidentes y 11,18 efectos
adversos). La prevalencia de pacientes con EA fue del 10,11‰. De
todos los EA observados, el 54,7% se consideró leve, el 38% mode-
rado y el 7,3% graves. Los factores causales más frecuentes fueron:
la medicación (48,2%), seguido de los cuidados (25,7%) y la comu-
nicación entre profesionales (24,6%). Se consideró que el 70,2% fue
FODUDPHQWHHYLWDEOH/DH[WUDSRODFLyQGHHVWRVGDWRVDODSREODFLyQ

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA GESTIÓN DE RIESGOS 385
JHQHUDOLQGLFDUtDTXHDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORVFLXGDGDQRVDO
año podrían verse afectados por EA.
LA GESTIÓN DE RIESGOS. HERRAMIENTAS.

ANÁLISIS DE SITUACIÓN
Conocer el clima de seguridad
Es importante como punto de inicio de la implantación. Además, la

aplicación periódica de cuestionarios nos permitirá ver la evolución
en el tiempo del clima de seguridad.
Realización de un mapa de riesgos
Un mapa de riesgos es un instrumento informativo que mediante da-

tos descriptivos e indicadores adecuados permite el análisis inicial y
SHULyGLFRGHORVULHVJRVHQXQGHWHUPLQDGRiPELWR/RVGDWRVH[WUDt-
dos deberán analizarse y ser sintetizados para facilitar la programa-
ción de planes de prevención, y la forma adecuada en que debe ser
PHGLGDVXH¿FDFLD
Los pasos a seguir para la construcción de un mapa de riesgos son
los siguientes:
,GHQWL¿FDUORVSURFHVRV
Algunos de los procesos objeto de la atención de la seguridad
del paciente son: LGHQWL¿FDFLyQYDORUDFLyQGHOSDFLHQWHUHDOL-
zación de pruebas diagnósticas, realización de procedimientos
quirúrgicos, medicación, transferencia-continuidad asistencial,
gestión de la información clínica, etc.
'H¿QLUODVIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQ
Algunas de las fuentes de información utilizadas son: QRWL¿-
caciones de incidentes y sucesos centinela, reclamaciones de
pacientes o familiares por asuntos asistenciales, denuncias pa-
trimoniales, indicadores de complicaciones recogidas en los in-

IRUPHVGHDOWDDWUDYpVGHO&0%'\RWURVUHJLVWURVHVSHFt¿FRV
errores detectados en Farmacia (a través de unidosis), técnicas de
grupo: entrevistas, grupo nominal, grupos focales, etc., observa-
ción directa de actuaciones (lavado de manos, sondaje vesical,
etc.), “rondas de seguridad” (walkrounds), etc.
3. Detectar las áreas de riesgo.
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), técnicas de grupo.
4. Priorizar puntos críticos y áreas de riesgos relevantes.
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), matrices de ries-
go, análisis de barreras.
5. Implantar planes de mejora.
6. Realizar seguimiento mediante indicadores.
7. Actualizar periódicamente el mapa de riesgos.
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
(VWDEOHFHUXQVLVWHPDGHQRWL¿FDFLyQGHLQFLGHQWHV\VXFHVRVFHQWLQHOD
(grave repercusión en el paciente) es un elemento de gran importancia.
&RQIUHFXHQFLDVHHPSOHDQGRVVLVWHPDVODQRWL¿FDFLyQHQSDSHORHOHF-
trónica. Como es lógico, esta vía es la que tiende a emplearse cada vez
PiV$GHPiVH[LVWHQSURJUDPDVLQIRUPiWLFRVTXHSHUPLWHQODJHVWLyQ
completa de las mismas, incluyendo la emisión de informes detallados
GHLQFLGHQFLDiUHDVGHQRWL¿FDFLyQDVtFRPRHOVHJXLPLHQWRGHODVPH-
didas de mejora establecidas. Habitualmente son de carácter anónimo
\FRQ¿GHQFLDODXQTXHVLH[LVWHXQDLGHQWL¿FDFLyQGHOGHFODUDQWHHV
VX¿FLHQWHHPDLOVHGHEHLQIRUPDUGHOHVWDGRGHODQRWL¿FDFLyQXQD
vez recibida (lo ideal es disponer de una plataforma informática en la
TXHODSHUVRQDTXHQRWL¿FDSXHGDDFFHGHUSDUDYHUOR
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
Esta metodología, ya mencionada en la realización del mapa de ries-

gos, se aplicó por primera vez en la industria y, recientemente, se

adaptó al sector sanitario. Es una herramienta orientada a la preven-

FLyQSULPDULDTXHVHHPSOHDSDUDLGHQWL¿FDU\HYDOXDUORVIDOORVSR-
tenciales y sus causas, así como los posibles efectos de las actividades
de un proceso de riesgo para la seguridad del paciente. Permite prio-
rizar estos fallos potenciales según el riesgo, probabilidad y posibi-
lidades de detección y así poder establecer acciones para eliminar o
reducir la probabilidad de que se produzcan.
ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ
Se basa en el enfoque sistémico que es preciso aplicar cuando nos en-

contramos ante sucesos graves, ya sea con daño en el paciente (sucesos
centinela) o sin daño (incidentes). Es muy común (casi la regla) ob-
VHUYDUODLQÀXHQFLDGHRWURVIDFWRUHVRFDXVDVUDt]FXDQGRDQDOL]DPRV
un error. Este enfoque nos obliga a analizar con carácter sistemático
DQWHXQIDOORDVSHFWRVTXHSXGLHURQLQÀXLUHQHOHYHQWRRUJDQL]DFLyQ
formación, supervisión, entorno, disponibilidad y adecuación de la
información, coordinación, comunicación, liderazgo, entorno de tra-
bajo, equipamiento, factores relacionados con el paciente, situaciones
imprevistas, etc.
MONITORIZACIÓN DE INDICADORES
Un indicador es un parámetro que permite hacer un seguimiento de

algún aspecto relevante de la calidad. Para una organización que
pretende establecer la mejora continua de sus procesos es impres-
cindible disponer de un conjunto de indicadores (con sus objetivos
o estándares de calidad) y analizarlos periódicamente (monitoriza-
ción). Los más comunes son indicadores de resultado (complica-
ciones, dolor a través de escalas, mortalidad, estancia hospitalaria,
etc.). Sin embargo, es importante medir algunos aspectos del proce-
so que son relevantes, sobre todo si los resultados no son adecuados
(por ejemplo, cumplimiento de pautas clínicas y protocolos, cumpli-
mentación de las constantes del dolor, etc.). El seguimiento de los
indicadores debe hacerlo el grupo de trabajo para detectar las áreas
de mejora e implicarse en ellas.

OTRAS HERRAMIENTAS
Las herramientas mencionadas anteriormente son las más comunes.

6LQHPEDUJRH[LVWHQRWUDVPXFKDVGHODVTXHPHQFLRQDUHPRVDOJX-
nas que consideramos poseen un mayor interés práctico.
%ULH¿QJ
Desarrollada en el sector de la aviación, su uso en nuestro ámbito es

D~QDQHFGyWLFR6LQHPEDUJRODVH[SHULHQFLDVVRQSRVLWLYDV6HEDVD
en la aplicación de una reunión de los profesionales implicados al
¿QDOL]DUODVHVLyQDVLVWHQFLDOSRUHMHPSORWXUQRGHWUDEDMRHQ8&,
sesión quirúrgica, etc.) de un cuestionario semiestructurado breve, en
HOTXHVHUH¿HUHQLQFLGHQWHVUHODFLRQDGRVFRQODVHJXULGDG6XDSOLFD-
FLyQQRGHEHUtDH[FHGHUFLQFRGLH]PLQXWRV
Rondas de seguridad (walkrounds)
Esta herramienta implica un compromiso de la dirección y su aplica-

ción la lidera la propia dirección. Es habitual utilizar un cuestionario
en el que se pregunta a los profesionales sobre aspectos de la segu-
ULGDGGHODXQLGDG6HUHTXLHUHJHQHUDUXQDPELHQWHGHFRQ¿DQ]D\
asumir que se van a apoyar algunas medidas de mejora.
7ULJJHUWRRO
&RQHVWDKHUUDPLHQWDVHLQWHQWDLGHQWL¿FDUHIHFWRVDGYHUVRVHVSHFt¿-
cos, incluyendo prescripciones de fármacos, prescripciones de antí-
dotos, valores de laboratorio anormales, supresión de forma abrupta
de prescripciones; sirven para iniciar una investigación más detallada.
Cada vez que encontramos un efecto trigger (gatillo) en la farmacia,
en las órdenes de tratamiento médico o en los informes de laboratorio,
se debe iniciar una revisión más profunda. Según algunos estudios, la
sensibilidad de los triggers toolsHVFHUFDQDDO\ODHVSHFL¿FLGDG
del 100%. La metodología para todos los trigger, se basa en una lista

de selección de procesos. Esta lista de procesos se diseña seleccio-

nando trigger HVSHFt¿FRV TXH VH DVRFLDQ FRQ HIHFWRV DGYHUVRV SRU
HMHPSORXVRGH³QDOR[RQD´\DXPHQWRGHFUHDWLQLQD
BIBLIOGRAFÍA
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1DWLRQDO3DWLHQW6DIHW\$JHQF\136$
http://www.npsa.nhs.uk/
-RLQW&RPPLVVLRQRQ$FFUHGLWDWLRQRI+HDOWKFDUH2UJDQL]DWLRQ-&$+2
KWWSZZZMRLQWFRPPLVVLRQRUJWRSLFVSDWLHQWBVDIHW\DVS[
$JHQF\IRU+HDOWKFDUH5HVHDUFKDQG4XDOLW\$+54
http://www.ahrq.gov/

La atención médica al
¿QDOGHODYLGD 59
¡Que sin poder saber cómo ni adónde

la salud y la edad se hayan huído!
Falta la vida, asiste lo vivido,
Y no hay calamidad que no me ronde.
Ayer se fue, Mañana no ha llegado,
Hoy se está yendo sin parar un punto;
Soy un fue y un será y un es cansado.
FRANCISCO DE QUEVEDO.
CUIDADOS PALIATIVOS
Los cuidados paliativos son el conjunto de intervenciones destinadas

a aliviar el sufrimiento (dolor, otros síntomas, estrés) y mejorar la
calidad de vida de los pacientes terminales y sus familiares.
Los pacientes terminales son aquellos que sufren enfermedades que
no tienen curación y están llevando de hecho a la muerte al paciente.
Principalmente el cáncer, pero también otras como las enfermedades
respiratorias crónicas o las enfermedades neurológicas degenerativas.
El objetivo de los cuidados paliativos no es acortar ni prolongar la
vida del paciente terminal.
(O DERUGDMH PXOWLGLVFLSOLQDU FRQ H[SHUWRV HQ WUDWDPLHQWR GHO GR-
lor, internistas, psicólogos y profesionales de enfermería permite una
DSUR[LPDFLyQPRGHUQD\H¿FD]
Se debe desideologizar el debate que se suscitó en el pasado, porque
QRKD\GXGDFLHQWt¿FDQLKXPDQDDOJXQDDOUHVSHFWRGHTXHWRGRVORVSD-
cientes deberían morir en lo posible sin dolor y sin otros síntomas terri-
bles de la agonía, como vómitos incoercibles, disnea intensa o ansiedad
\WHPRU([LVWHFDSDFLGDGIDUPDFROyJLFDSDUDHYLWDUHVWRVSUREOHPDV
391

y se debe dotar también al equipo de cuidados paliativos de ubicación

confortable y apoyo psicológico para los familiares y pacientes.
EUTANASIA
La eutanasia consiste en proporcionar un medicamento letal para un

SDFLHQWHWHUPLQDODLQVWDQFLDVGHHVWHFRQHO¿QGHDFRUWDUVXVXSHU-
vivencia. Coincide con el suicidio asistido, pero el término eutanasia
implica la participación de un profesional sanitario. Es rechazada por
ODPD\RUSDUWHGHORVSURIHVLRQDOHVDXQTXHH[LVWHQSDtVHVTXH\DOD
han regulado.
Sin embargo, el suicidio es una opción que una persona puede to-
mar en un momento terminal de su vida y nosotros no podemos ni
debemos opinar sobre esa decisión, aunque sí podemos mejorar las
condiciones de vida del paciente, a través de unos correctos cuidados
SDOLDWLYRVSDUDTXHQRVLHQWDHVDQHFHVLGDGGHH[WLQJXLUVXYLGD
Cuando ya no es posible curar, siempre es posible cuidar y acom-
pañar. En el tratamiento del dolor terminal no se deben escatimar op-
ciones terapéuticas, como los opiáceos, cuyo uso en nuestro medio es
LQVX¿FLHQWH
El paciente no debe pensar que se va a volver adicto a nada ni que
tiene por qué perder la conciencia en ningún momento, salvo por el cur-
so natural de su enfermedad. Las opciones deben ser manejadas prefe-
UHQWHPHQWHSRUH[SHUWRVHQFXLGDGRVSDOLDWLYRV\WUDWDPLHQWRGHOGRORU
DISTANASIA
La distanasia o el “encarnizamiento terapéutico” es la actitud del pro-

fesional que intenta tratar un problema médico de carácter irresoluble,
como si hubiese solución posible.
Esto entraña unos costes altos y, sobre todo, sufrimiento para el
SDFLHQWH \ VX IDPLOLD TXH PHUHFH OOHJDU DO ¿QDO GH VX YLGD VLHQGR
respetado por todos, y esto incluye también al profesional sanitario,
que debe medir muy bien la utilidad de determinadas técnicas en estos
momentos.

LA ATENCIÓN MÉDICA AL FINAL DE LA VIDA 393
Prolongar la vida a cualquier precio carece de sentido y es rechaza-

do por los pacientes y familiares, que esperan una actitud compasiva
y lógica por parte del profesional.
Hemos asistido a espectáculos lamentables en este sentido, como
HQHOFDVRGHSROtWLFRVDUWLVWDV\SHUVRQDMHVLQÀX\HQWHV6LDOJRKD\
seguro, es que cada nacido morirá y el profesional debe asistir a este
momento garantizando la dignidad de las personas.
INSTRUCCIONES PREVIAS
El llamado testamento vital o más correctamente instrucciones pre-

vias, toma carta de naturaleza a través de la Ley de Autonomía del
Paciente de 2002.
Consiste en un documento escrito que permanecerá en un registro
en cada comunidad autónoma y en un registro nacional. En él, el pa-
FLHQWHPDQL¿HVWDDQWLFLSDGDPHQWHVXYROXQWDGFRQREMHWRGHTXHHVWD
se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas cir-
FXQVWDQFLDVQRVHDFDSD]GHH[SUHVDUODSHUVRQDOPHQWHVREUHORVFXL-
dados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento,
sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo.
En ningún caso se tendrían en cuenta las instrucciones contrarias
al ordenamiento jurídico vigente en su momento. Las instrucciones
SRGUiQUHYRFDUVHRPRGL¿FDUVHHQFXDOTXLHUPRPHQWRSRUHVFULWR
En el documento sobre instrucciones previas más usual se resumen
XQFLHUWRQ~PHURGHFLUFXQVWDQFLDVHQODVTXHHO¿UPDQWHH[SUHVDSUH-
viamente su deseo de no recibir tratamientos que prolonguen innece-
sariamente la agonía de un padecimiento en fase terminal y sí recibir
todos aquellos que alivien el dolor o el malestar.
BIBLIOGRAFÍA
2063DOOLDWLYHFDUHKWWSZZZZKRLQWFDQFHUSDOOLDWLYHGH¿QLWLRQHQ
/(< 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y do-
cumentación clínica.

Conciencia de los
costes de la sanidad 60
Cuando el médico se despidió, el coronel le preguntó en voz

baja, con los dientes apretados:
—Cuánto le debemos, doctor.
—Por ahora nada —dijo el médico, y le dio una palmadita
en la espalda—. Ya le pasaré una cuenta gorda cuando gane
el gallo.
GABRIEL GARCÍA MÁRQUEZ
El coronel no tiene quien le escriba.
Los costes de la atención sanitaria, como señalaba el informe Lalonde,

son mucho más elevados que los dedicados a la prevención o a las políti-
cas sociales conducentes a la reducción de la carga neta de la enfermedad,
RDODPRGL¿FDFLyQGHORVFRPSRUWDPLHQWRVTXHLQÀX\HQVREUHODVDOXG
Mucho antes de que la medicina fuese realmente útil para curar do-
lencias, el médico y otras profesiones paramédicas eran reconocidos so-
cialmente y obtenían considerables ingresos económicos por sus actos
SURIHVLRQDOHV([LVWHSXHVGHVGHVLHPSUHXQDGHPDQGDVRFLDOGHODFWR
asistencial, del que además, desde la segunda mitad del siglo XX, se puede
esperar un resultado razonablemente bueno para gran número de patolo-
gías.
AUMENTO DE LOS COSTES
Los costes del sistema sanitario no han dejado de crecer en los últi-
mos tiempos, sin embargo se mantienen respecto al PIB (producto
interior bruto).
Los principales responsables del último incremento en costes no han
sido los profesionales, cuyos salarios se han visto congelados o merma-
395

GRVHQWpUPLQRVQHWRVHQUHODFLyQFRQODLQÀDFLyQ\HOFRVWHGHODYLGD
ni la creación de nuevos hospitales, que se ha frenado en las últimas
décadas, sino la factura de farmacia y el coste de las nuevas enferme-
dades, como el SIDA, así como el envejecimiento de la población.
Este incremento imparable ha derivado en gran número de países
con prestaciones sanitarias públicas comparables al nuestro, al inicio
del copago de consultas especializadas, medicamentos, analíticas, etc.
En España, el trabajador en activo abona un 40% de la factura de
ORVPHGLFDPHQWRVGHXVRH[WUDKRVSLWDODULRVDOYRGHXQDOLVWDGHIiU-
PDFRV FRQVLGHUDGRV GH ¿QDQFLDFLyQ HVSHFLDO DSRUWDFLyQ UHGXFLGD
HQFX\RFDVRVHSDJDXQDFDQWLGDGVLPEyOLFDHQODR¿FLQDGHIDUPDFLD
Los medicamentos necesarios durante una hospitalización, así como
todas las terapias y actividades derivadas de la misma, tienen coste cero
para el paciente. También toda la atención primaria es gratuita.
(Q ORV ~OWLPRV DxRV VH KDQ HOLPLQDGR GH OD ¿QDQFLDFLyQ IiUPD-
cos considerados de baja utilidad terapéutica y se están introduciendo
QXHYRVIiUPDFRVVLQ¿QDQFLDFLyQDSHVDUGHVXUHODWLYDXWLOLGDG
Los fármacos contra el SIDA se dispensan desde el hospital con
coste cero para el afectado. De este modo se supone que mejora el
seguimiento del tratamiento y se puede frenar mejor la epidemia.
En este caso se genera un cierto agravio en comparación con otras
enfermedades de igual impacto vital y sobre las cuales no hay una
protección especial (hipertensión o diabetes, entre otras). Al mismo
WLHPSRHVWRVIiUPDFRVSRGUtDQGLVSHQVDUVHLJXDOPHQWHHQR¿FLQDGH
farmacia, fuera del hospital.
Los precios de los medicamentos proceden de un pacto entre la
industria farmacéutica y la administración, que debe autorizarlos.
$FWXDOPHQWHVHKDOLPLWDGRWDPELpQHOEHQH¿FLRGHOIDUPDFpXWLFR
que antes era proporcional al coste del medicamento.
Las opiniones sobre la necesidad de la implantación del copago en
España deberían frenarse con la constatación de cómo en los países
del entorno que lo utilizan la crisis es aun más profunda que en el
nuestro, y las personas con pocos recursos, ancianos y enfermos, son
los más perjudicados.
(OFRSDJRHQODDWHQFLyQXUJHQWHPRGL¿FDODSHUFHSFLyQGHODXU-
gencia y perjudica especialmente a las minorías e indigentes, que no
acceden al sistema por la Atención Primaria.

CONCIENCIA DE LOS COSTES DE LA SANIDAD 397
DISMINUCIÓN DE LOS COSTES
&DGDGHFLVLyQFOtQLFDFDGDFRQVHMRFDGD¿UPDVREUHXQGRFXPHQWR
clínico tiene un coste, porque conlleva un tiempo de trabajo de pro-
fesionales, porque consume recursos, utiliza fármacos o tecnologías
y porque provoca ausencias en el trabajo y bajas laborales en los pa-
cientes.
La consideración ética esencial, en el sistema público, debe ser
el uso racional de unos recursos que son crecientemente escasos, y
por cuyo mal uso podemos precipitar la quiebra de todo el sistema.
Además debemos garantizar el mínimo riesgo y ofrecer una calidad
asistencial óptima.
En un ámbito privado, debemos velar por los intereses y la segu-
ridad del cliente, más allá de nuestro propio interés económico, a sa-
biendas de que ninguna técnica es completamente inocua y que tienen
un coste directo y un componente de lucro cesante para el paciente,
por la pérdida de tiempo que le ocasiona; le genera frustración por
la propia inutilidad de la reiteración de pruebas y aleja la potencial
clientela relacionada con este paciente y sus conocidos.
(¿FD] es una medida capaz de controlar un problema o diagnos-
ticar una dolencia, en los estudios clínicos que se publican en las re-
YLVWDVFLHQWt¿FDV
EfectivaHVODPHGLGDTXHVLHQGRH¿FD]DGHPiVVHDSOLFDHQQXHV-
tro medio de manera factible y sencilla, por lo tanto conserva gran
SDUWHGHVXH¿FDFLDHQFRQGLFLRQHVGHWUDEDMRUHDO
(¿FLHQWH es la medida efectiva que, además, tiene un coste bajo, en
UHODFLyQFRQRWUDVSRVLEOHVDOWHUQDWLYDVH¿FDFHV\HIHFWLYDV
Para controlar los costes, ante dos alternativas diagnósticas o tera-
SpXWLFDVGHEHPRVHOHJLUODPiVH¿FLHQWHHVGHFLUODGHPHQRUFRVWH
GHHQWUHODVDOWHUQDWLYDVLJXDOPHQWHH¿FDFHV\HIHFWLYDV
Se ha señalado como una clave de la economía sanitaria el in-
cremento de la productividad de la tecnología y de los profesiona-
les, prolongando jornadas de trabajo. Este sistema es innegable que
disminuye el coste por acto, pero debemos ser muy críticos con una
H[WUHPDUHGXFFLyQGHORVWLHPSRVGHDVLVWHQFLDRFRQXQLQFUHPHQWR
H[FHVLYRGHODFDUJDGHWUDEDMRUHDOSRUSURIHVLRQDOTXHSURGXFHIDWL-
ga, desatención y baja la calidad, aunque incremente la nómina de los
profesionales y la productividad del sistema.

(QUHDOLGDGDXPHQWDUODH¿FLHQFLDGHOVLVWHPDPHMRUDQGRODSUR-
ductividad puede reducir las listas de espera pero difícilmente va a
reducir los costes globales, que solo pueden contenerse con el uso
juicioso de tecnología y terapias, guiado por consideraciones éticas y
de calidad asistencial.
7DPSRFRSDUHFHPX\VHJXUR¿QDQFLDUFRQSULPDVDORVSURIHVLR-
nales por los ahorros generados, por la posible perversión del sistema.
Parece inevitable que el coste del sistema sanitario público va a
crecer de modo imparable, por el envejecimiento de la población y
por las nuevas y útiles terapias a nuestra disposición.
'HEHPRVJDUDQWL]DUXQÀXMRFUHFLHQWHGHFDSLWDOSDUDHOVHFWRUGHDF-
WLYLGDGPiVVHQVLEOHVRFLDOPHQWH\HVWHÀXMRVRORSXHGHSURYHQLUGHORV
propios enfermos o usuarios, en forma de copago, lo que sobrecargaría
injustamente a enfermos y ancianos a favor de sanos y jóvenes, o bien
de todos los ciudadanos, sanos y enfermos, a partir de sus rentas del
trabajo o empresas, como una tasa, impuesto o cotización proporcional
a ellas. También a través de impuestos que graven el consumo, aunque
a mi juicio, este sistema es más injusto que el que grava las rentas.
Se debe adoptar un gran pacto social en el que se garantice un
LQFUHPHQWR UD]RQDEOH \ VRVWHQLGR GH OD ¿QDQFLDFLyQ DO PDUJHQ GH
avatares políticos o sociales.
6LVHFRQJHODOD¿QDQFLDFLyQSURQWRKDEUtDXQGHVIDVHHQWUHODFD-
lidad asistencial proporcionada y la posible calidad proporcionable, lo
TXHUHGXQGDUtDHQXQFUHFLPLHQWRH[SRQHQFLDOGHXQVHFWRUSULYDGRSDUD
ricos, frente al sistema público para pobres, con prestaciones básicas.
(QHOFRQWH[WRSUHVHQWHGHFULVLVHFRQyPLFD\UHFHVLyQKD\TXH
ver al sector salud como parte de la solución y no parte del problema:
es el mayor nicho de empleo posible, junto con el de la dependencia,
con el que está íntimamente relacionado, y es tan sensible política y
socialmente, que los gobernantes y gestores deberían pensarse mucho
si es el lugar donde hay que reducir costes, o por el contrario donde
hay que conseguir inversiones ordenadas que se transmitan a una deu-
da razonable y sostenible.
/DVRVWHQLELOLGDGGHOD¿QDQFLDFLyQGHXQVLVWHPDVDQLWDULR\GH
dependencia tiene un pilar central: la estructura de la pirámide de po-
blación, cuya base debe ser mayor que su tercio superior, es decir,
tiene que haber muchos más trabajadores en activo que personas de-
pendientes.

Titulación e instrusismo
profesional. Colegios 61
Profesionales
Andrés Santiago Sebastián Sáez y
La ley regulará las peculiaridades propias del régimen ju-

rídico de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profe-
siones tituladas. La estructura interna y el funcionamiento de
los Colegios deberán ser democráticos.
Constitución Española. Art. 36
LAS PROFESIONES SANITARIAS
La profesión sanitaria más antigua es la de médico, y esta a su vez

GLPDQDGHXQD¿JXUDPXFKRPiVDQWLJXDTXHHUDODGHOVDFHUGRWHR
chamán.
El sanador primitivo curaba con el uso de pócimas o hierbas me-
dicinales, pero sobre todo, por alguna forma de inspiración divina, o
SRGHUVREUHQDWXUDOTXHOHSHUPLWtDSXUL¿FDUROLEHUDUDOHQIHUPRGH
los malos espíritus causantes de la enfermedad.
/DHQIHUPHGDGHVWDEDYLQFXODGDDOSHFDGR\ODSXUL¿FDFLyQGHDP-
bos correspondía al sacerdote, en las religiones primitivas.
Desde Hipócrates, en la Grecia clásica, la profesión médica se des-
SRMyGHFRQQRWDFLRQHVVREUHQDWXUDOHVSDUDVHUXQR¿FLRVXSHULRUHQ
HOTXHODH[SHULHQFLDFRQORVSURGXFWRVPHGLFLQDOHV\HOFRQRFLPLHQWR
GHOD¿VLRORJtDHUDQORVFRPSRQHQWHVHVHQFLDOHV
Desde Galeno, y en toda la Edad Media, la medicina volvió a ser
un saber vinculado a principios de autoridad, a escritos del pasado
considerados irrefutables. Las enseñanzas se recibían en las univer-
sidades europeas.
399

$SDUWLUGHO5HQDFLPLHQWRODH[SORUDFLyQDQDWyPLFD\IXQFLRQDO
cobró renovada importancia, destacando nombres como Vesalio, Ser-
vet y Harvey, que infundieron por primera vez desde Hipócrates un
VRSORGHFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRHQWUHORVPpGLFRV
8Q DQWLJXR R¿FLR HO GH FLUXMDQR R EDUEHUR HUD FRQVLGHUDGR GH
menor nivel que la profesión médica. El médico, por su juramento
hipocrático, no podía tallar o incidir la piel del enfermo, tarea menor
reservada al cirujano.
Hasta el siglo XVIII no se funden ambas profesiones en una sola,
el licenciado en medicina y cirugía, y desde hace muy pocos años, el
título universitario solo indica Licenciado en Medicina, para señalar
que hoy no es posible ejercer la cirugía sin unos años de especializa-
ción postgraduada.
Las profesiones paramédicas proceden de la actividad asistencial
\GHEHQH¿FHQFLDGHODVyUGHQHVUHOLJLRVDVTXHGHVGHOD(GDG0HGLD
acogían a ciegos, hambrientos y enfermos, o mantenían lazaretos y
hospitales de caridad.
La profesionalización y el carácter universitario de la enfermería
VRQSURSLRVGH¿QHVGHOVLJOR;,;\GHOVLJOR;;'HHOODGLPDQDHO
UHVWRGHGLSORPDWXUDVVDQLWDULDVOD¿VLRWHUDSLDSRGRORJtDHWF
La primera regulación de las profesiones sanitarias en España se
produce mediado el siglo XIX, pues ya el Reglamento para las sub-
delegaciones de Sanidad Interior del Reino, de 24 de julio de 1948,
determinaba que el ejercicio de las profesiones de Medicina, Farma-
cia y Veterinaria estaba comprendido dentro del ramo de la Sanidad.
Es en el año 2003 cuando se promulga la Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, que estable-
ce las bases para que se produzcan pactos entre profesionales, y que
ODVSUD[LVFRWLGLDQDVGHORVSURIHVLRQDOHVHQRUJDQL]DFLRQHVFUHFLHQ-
WHPHQWHPXOWLGLVFLSOLQDUHVHYROXFLRQHQGHIRUPDQRFRQÀLFWLYDVLQR
cooperativa y transparente.
COLEGIOS PROFESIONALES
7RGDV OD SURIHVLRQHV VDQLWDULDV PDQWLHQHQ VX LGHQWLGDG \ GH¿HQGHQ

sus intereses corporativos mediante los colegios profesionales.

TITULACIÓN E INSTRUSISMO PROFESIONAL. COLEGIOS PROFESIONALES 401
Las organizaciones profesionales quedan reconocidas en el artí-

culo 36 de la Constitución Española.
/DFROHJLDFLyQKDVWDDKRUDKDVLGRREOLJDWRULDVRORH[LVWHXQDH[-
cepción en la Comunidad Autónoma de Andalucía) y por ella el colegio
asume y reconoce a un nuevo colegiado como un igual en derechos y
obligaciones. Sin la colegiación no se puede ejercer legalmente.
Con la transposición de una directiva europea denominada común-
mente “Ley Omnibus”, se ha abierto el debate sobre la imposición o
no de la colegiación obligatoria en España.
Los colegios profesionales son entidades sin ánimo de lucro man-
tenidas por las cuotas de los colegiados, cuya misión esencial es de-
IHQGHUODSURIHVLyQFRPRJUXSRTXHGH¿QHVXVDFFLRQHVORVOtPLWHV
de sus acciones, los requisitos mínimos del colegiado para poder ejer-
cer, los límites territoriales del ejercicio, mantiene el código deonto-
lógico y promueve la defensa contra el intrusismo profesional.
El Código Deontológico es el conjunto de recomendaciones u
obligaciones éticas del colegiado, en su práctica asistencial. La vul-
QHUDFLyQGHDOJXQRGHHVWRVSUHFHSWRVDMXLFLRGHOFRPLWpGHH[SHUWRV
GHOFROHJLRSXHGHVLJQL¿FDUODVXVSHQVLyQGHODDFWLYLGDGGHOFROH
giado, o puede apoyar como informe pericial la condena ante un tri-
bunal.
Igualmente un informe favorable del perito del colegio es un fuerte
DSR\RSDUDODH[FXOSDFLyQDQWHXQWULEXQDO
INTRUSISMO PROFESIONAL
Es el ejercicio de actividades profesionales por personas no auto-

rizadas legalmente para ello.
(O LQWUXVLVPR SURIHVLRQDO SXHGH H[LVWLU SRUTXH SHUVRQDV QR WLWX
ladas pueden ejercer como profesionales sanitarios, si no les fuese
H[LJLGDHQVXGHPDUFDFLyQJHRJUi¿FDODSUHVHQWDFLyQGHOWtWXORDFUH
ditativo ante el colegio profesional.
7DPELpQH[LVWHLQWUXVLVPRFXDQGRXQSURIHVLRQDOVDQLWDULRHMHUFH
un acto que no está en el listado de su colegio profesional, sino en el
de otra profesión sanitaria.
El colegio puede iniciar el procedimiento legal de cierre de una
consulta ejercida por una persona sin el necesario título profesional,

ante denuncias de otros profesionales o usuarios, o ante el descubri-

miento casual de la situación.
<QXHVWUR&yGLJR3HQDOORWLSL¿FDHQVXDUWtFXOR
El que ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el co-

rrespondiente título académico expedido o reconocido en España de
acuerdo con la legislación vigente, incurrirá en la pena de multa de
seis a doce meses. Si la actividad profesional desarrollada exigiere
XQWtWXORR¿FLDOTXHDFUHGLWHODFDSDFLWDFLyQQHFHVDULD\KDELOLWHOH-
galmente para su ejercicio, y no se estuviere en posesión de dicho
título, se impondrá la pena de multa de tres a cinco meses. Si el cul-
pable, además, se atribuyese públicamente la cualidad de profesional
amparada por el título referido, se le impondrá la pena de prisión de
seis meses a dos años.
BIBLIOGRAFÍA
/(<GHGHQRYLHPEUHGHRUGHQDFLyQGHODVSURIHVLRQHVVDQL-
tarias.
/(<RUJiQLFDGHGHQRYLHPEUHGHO&yGLJR3HQDO BOE número
281 de 24 de noviembre, páginas 33987 a 34058.

Responsabilidad, dolo y
culpa. La imprudencia. 62
Las obligaciones de
socorro y de secreto
profesional
Andrés Sebastián Santiago Sáez y
Asimismo, todos tienen derecho al Juez ordinario prede-

terminado por la ley, a la defensa y a la asistencia de letra-
do, a ser informados de la acusación formulada contra ellos,
a un proceso público sin dilaciones indebidas y con todas las
garantías, a utilizar los medios de prueba pertinentes para su
defensa, a no declarar contra sí mismos, a no confesarse cul-
pables y a la presunción de inocencia.
Constitución Española. Art. 24.
Los actos profesionales pueden derivar en daños a las personas o en una

IUXVWUDFLyQGHODVH[SHFWDWLYDVGHFXUDFLyQSRUSDUWHGHOSDFLHQWH
RESPONSABILIDAD
/D 0HGLFLQD /HJDO GH¿QH OD UHVSRQVDELOLGDG SURIHVLRQDO FRPR OD

obligación que tiene el profesional sanitario de reparar, responder y
resarcir los daños que hayan producido a los pacientes como conse-
cuencia de actos u omisiones, voluntarias o involuntarias, cometidos
durante el ejercicio de la profesión.
La relación profesional sanitario-enfermo es habitualmente de tipo
contractual, y el contrato es verbal, generalmente. Aunque no suele
403

haber obligación de resultados, sí estamos obligados a prestar unos

servicios, a cuidar e intentar la curación de la mejor forma posible. El
profesional se compromete a poner todos sus conocimientos y medios
técnicos a su alcance.
([LVWHQH[FHSFLRQHVGHQDWXUDOH]DH[WUDFRQWUDFWXDOFRPRVXFHGH
con la obligación de socorro (arts. 195 y 196 del Código Penal), o la
Medicina Pública en la que el contrato se establece entre el profesio-
nal y el Servicio Público y este y el paciente.
Podemos distinguir dos grandes áreas: la responsabilidad moral y
la responsabilidad legal.
/DUHVSRQVDELOLGDGPRUDOVHUH¿HUHDORVSUREOHPDVpWLFRV\PR-
rales que una determinada actuación profesional puede plantear a la
conciencia del médico.
La responsabilidad legal responde de los actos u omisiones ante la ley.
La responsabilidad civil se resarce mediante la indemnización,
para lo cual pueden ser embargados los bienes y las rentas del profe-
sional, y la responsabilidad penal suele conllevar además penas pri-
vativas de libertad e incluso a la inhabilitación profesional por un
tiempo determinado, lo que a efectos prácticos impide el ejercicio
profesional.
En el ámbito penal, para que pueda hablarse de responsabilidad es
necesario probar que hubo culpabilidad (es la conciencia de la antiju-
ricidad de la conducta) a través del dolo o la imprudencia.
En las profesiones sanitarias son innumerables las ocasiones en
las que por falta de atención o cansancio, o por escasa formación, se
pueden ocasionar daños a los pacientes.
DOLO
Voluntad maliciosa de dañar o perjudicar a alguien, para nuestro be-

QH¿FLR$FW~DFRQGRORTXLHQVDEHORTXHKDFH\TXLHUHKDFHUORKD\
conciencia y voluntad de dañar. Se podría incurrir en responsabilidad
dolosa si un profesional se compromete a realizar un número de sesio-
nes de un tratamiento, las cobra, y luego no las realiza. Si de ellos se
derivasen daños para el paciente, la indemnización sería proporcional
al daño causado o al daño que podría haber sido causado.
La presencia de dolo genera responsabilidad penal.

RESPONSABILIDAD, DOLO Y CULPA. LA IMPRUDENCIA. LAS OBLIGACIONES... 405
IMPRUDENCIA
Es la omisión de una acción necesaria. Actúa con imprudencia quien

omite la diligencia debida pero no persigue la producción del daño.
Es necesario tomar la tensión arterial a un paciente con dolor en el
SHFKRRH[SORUDUODDUWLFXODFLyQ\SHGLUXQDUDGLRJUDItDDQWHXQWUDX-
matismo sobre la rodilla. La ausencia de cualquiera de estas acciones
sería una imprudencia.
([LVWHQWUHVIRUPDVLPSUXGHQFLDSURIHVLRQDOLQHSWLWXGRLJQRUDQ-
cia de las reglas de la profesión. Su forma leve, o imprudencia simple,
HVODDXVHQFLDGHODVSUHFDXFLRQHVH[LJLEOHVWLSL¿FDGDFRPRIDOWD
y su forma grave, imprudencia grave, es el descuido negligente de
los más elementales cuidados. Puede constituir un delito o una falta
según el resultado.
LA OBLIGACIÓN DE SOCORRO
Todas las personas están obligadas a prestar ayuda a alguien que lo

SUHFLVD HQ XQ DFFLGHQWH R VLWXDFLyQ GH HPHUJHQFLD VDOYR VL VH H[
ponen a un grave riesgo.
(OFDVRGHOSURIHVLRQDOWLHQHFRQVLGHUDFLyQHVSHFLDO\HVWiWLSL¿FDGR
El profesional que deniegue la atención sanitaria o que abandone
el centro sanitario, cuando de ello se deriven riesgos para la salud de
las personas, puede ser condenado además a inhabilitación de 6 meses
a tres años.
EL SECRETO PROFESIONAL
El profesional debe velar por la intimidad del paciente ante terceros.

Están obligados todos los profesionales, independientemente de su
implicación en el caso.
El profesional debe guardar secreto de toda la información clíni-
ca y no relacionada con su problema, que el paciente le haya podido
FRQ¿DU6RORVHSRGUiGDULQIRUPDFLyQDWHUFHURVFRQODGHELGDDXWR
rización, y solo aquella requerida, no toda la historia clínica o la do-
cumentación en poder del profesional.

La solicitud escrita de un juez será obedecida en los términos de la

petición formulada.
Especial cuidado se debe tener con los medios de comunicación,
DQWHORVFXDOHVQRH[LVWHQLQJXQDREOLJDFLyQGHGHVYHODUHODOFDQFHGH
las lesiones o los pronósticos, salvo si así los solicita la familia o el
paciente.
Por la vulneración del secreto, un profesional puede ser condenado
a prisión de uno a cuatro años y a inhabilitación por dos a seis años.
BIBLIOGRAFÍA
Martínez-Pereda JM, De Lorenzo R. Los médicos y el nuevo código penal.

Madrid: Editores Médicos, 1997.
Pastor Bravo MM et al. El profesional sanitario y el Código Penal (I) Medicina
General 2006;89:648-52. Disponible en: http://www.medicinageneral.org/
revista_89/pdf/648-652.pdf

Paradigmas de
organización de los 63
sistemas de salud
Alberto Infante Campos
It is a poor government that does not realize that the

prolonged life, health, and happiness of its people are its
greatest asset.
CHARLES HORACE MAYO
1919.
INTRODUCCIÓN
3RGHPRVGH¿QLUORVVLVWHPDVGHVDOXGFRPRODVGLIHUHQWHVIRUPDVTXH
adopta la protección de los riesgos para la salud y la atención de los
daños a la salud en cada sociedad. En un momento dado, un sistema
de salud es el resultado de múltiples interacciones encaminadas a pro-
teger y, en su caso, a mejorar la salud colectiva e individual, así como
D¿QDQFLDU\DRUJDQL]DUODSUHVWDFLyQGHFXLGDGRVGHVDOXG
Esta forma de considerar los sistemas de salud tiene varias conse-
cuencias importantes.
(QSULPHUOXJDUVLJQL¿FDTXHORVVLVWHPDVGHVDOXGWLHQHQXQDKLV-
toria (en algunos casos bastante dilatada en el tiempo) cuyos rasgos
fundamentales conviene conocer para comprender su funcionamiento
presente y sus tendencias de futuro. Con frecuencia, los sistemas de
salud de un país están formados por varios subsistemas originados
en épocas diferentes y que responden a distintas lógicas de funciona-
miento.
(Q VHJXQGR OXJDU VLJQL¿FD TXH ORV VLVWHPDV GH VDOXG VRQ HO UH-
sultado de las interacciones mantenidas por numerosos y diversos
407

actores (por ejemplo, profesionales, pacientes, familias, gobiernos,

parlamentos, jueces, proveedores, medios de comunicación, etc.) cu-
yas características y comportamientos también conviene conocer.
(QWHUFHUOXJDUVLJQL¿FDTXHVRQVLVWHPDVFRPSOHMRVSXHVLQFOX-
yen leyes, normas, prácticas, conocimientos, percepciones, intereses,
opiniones, esquemas de organización a diferentes niveles, etc.) y di-
námicos (cada uno de los actores que los forman y cada uno de los
elementos principales se hallan en movimiento o sometidos a nume-
rosas tensiones)
(Q FXDUWR OXJDU VLJQL¿FD TXH ORV VLVWHPDVGHVDOXGUHVSRQGHQD
XQDVHULHGHYDORUHV\SULQFLSLRVTXHHQDOJXQRVFDVRVVRQH[SOtFL-
tos, y se hallan recogidos en códigos y en leyes, y en otros casos son
implícitos. Muchos de estos valores y principios suelen ser objeto de
discusión frecuente y rara vez son compartidos totalmente por todos
los actores involucrados.
(QTXLQWROXJDUVLJQL¿FDTXHSHVHDODJUDQFRPSOHMLGDGGHULYDGD
de los puntos anteriores, al interior de los sistemas de salud es posible
LGHQWL¿FDUXQDVHULHGHIXQFLRQHVEiVLFDV\GHQLYHOHVGHDFWXDFLyQ
diferenciados, para lo cual se han desarrollado metodologías especí-
¿FDV
(QVH[WROXJDUVLJQL¿FDTXHORVVLVWHPDVGHVDOXGHVWiQXELFDGRV
al interior de un amplio y diverso conjunto de interacciones que los
distintos agentes sociales (individuos, familias, empresas, gobiernos
y otros poderes del estado, medios de comunicación, etc.) establecen
HQWUHVtORTXHFRP~QPHQWHVHGHQRPLQD³ODVRFLHGDG´TXHLQÀX\HQ
HQHVDVLQWHUDFFLRQHV\VRQLQÀXLGRVDVXYH]SRUHOODV
<HQVpSWLPROXJDUSHURPX\LPSRUWDQWHVLJQL¿FDTXHXQVLVWHPD
de salud no se limita a prestar cuidados personales pues también pue-
de prestar servicios de salud colectiva (por ejemplo, educación para la
salud, control de alimentos o vacunaciones).
En la actualidad se entiende que el sistema de salud sería sola-
mente una parte de un conjunto más amplio denominado “sector de
la salud” del cual formarían parte no solamente las redes públicas y
privadas de establecimientos de salud que prestan servicios preventi-
vos o curativos a las personas, sino también muchos otros actores que
desarrollan tareas de formación, de investigación, de información, de
apoyo y asesoramiento, etc.

PARADIGMAS DE ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD 409
UN POCO DE HISTORIA
Hasta comienzos del siglo XIX en el mundo “occidental” la atención

sanitaria se reducía a la relación entre el médico y un paciente y era
una relación privada que incluía una contraprestación económica (el
paciente le pagaba al médico en moneda o en “especie”). Desde en-
tonces se han ido desarrollando diversos sistemas para atender las
situaciones de necesidad sanitaria.
En lo fundamental estos sistemas comenzaron a organizarse por la
iniciativa de asociaciones privadas de tipo gremial, de distintas con-
IHVLRQHVUHOLJLRVDVRGHJUXSRVGHSHUVRQDVSULYDGDVFRQ¿QHVFDULWD-
WLYRV8QDQRWDEOHH[FHSFLyQODUHSUHVHQWDQODVRUJDQL]DFLRQHVGHOD
sanidad militar, a través de las cuales, y desde antiguo, los estados se
hacían cargo de la atención sanitaria de sus ejércitos y, en ocasiones,
de los soldados heridos o mutilados en campaña cuando habían sido
desmovilizados.
Desde mediados del siglo XIX en los países “occidentales” se van
desarrollando diversos modelos de protección social de la salud que, en
XQDSULPHUDDSUR[LPDFLyQSXHGHQFDWDORJDUVHHQWUHVJUDQGHVJUXSRV
a) Asistencia social para pobres (vinculada a la condición de nece-

sitado).
b) Sistemas de Seguro Social (vinculados a la condición de traba-
MDGRUD¿OLDGRRGHEHQH¿FLDULR
c) Sistemas Universales (vinculados a la condición de ciudadano
o de residente).
(VWRVWUHVPRGHORVSXHGHQFRH[LVWLUHQXQPLVPRSDtV\ORKDELWXDO
es que uno de ellos sea hegemónico o dominante. En la actualidad,
de los grandes países desarrollados solamente los Estados Unidos de
Norteamérica mantienen el modelo a) como modelo dominante. En
este país, la atención de la enfermedad es un bien estrictamente priva-
do salvo en casos de necesidad demostrada (Medicaid) o en aquellas
situaciones especiales —mayores de 65 años y enfermos renales (Me-
GLFDUH²SDUDODVTXHH[LVWHQIRQGRVS~EOLFRVGHVWLQDGRVD¿QDQFLDU
la atención sanitaria. En los demás países desarrollados, la protección
de la salud y la atención a la enfermedad son bienes públicos tutela-

dos por el Estado. Esta tutela suele estar consagrada en las leyes y
SXHGHVHUH[LJLGDHQGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVDQWHORVWULEXQDOHV
En la actualidad, en el caso de la Unión Europea (UE) la responsa-
bilidad sobre la organización y el desempeño de los sistemas de salud
sigue siendo una competencia de los estados miembros. No obstante,
en 2006 el Consejo de Ministros adoptó una serie de valores esen-
ciales (Universalidad, Acceso a atención de calidad, Equidad y Soli-
daridad) y de principios compartidos (Calidad, Seguridad, Atención
basada en la Evidencia y en la Ética, Participación del paciente, De-
UHFKRDUHSDUDFLyQ,QWLPLGDG\&RQ¿GHQFLDOLGDGSRUORVVLVWHPDVGH
salud de los estados miembros. Estos valores y principios se incluye-
ron en la Directiva de Asistencia Sanitaria Transfronteriza aprobada
en 2010, que es la primera en su género aprobada por la UE.
SEGMENTACIÓN, FRAGMENTACIÓN,
NIVELES DE ANÁLISIS
6HHQWLHQGHSRUVHJPHQWDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGODH[LVWHQFLD
de subsistemas diferentes en función de las distintas fuentes y modali-
GDGHVGH¿QDQFLDFLyQODVFXDOHVUHÀHMDQXQDVHJPHQWDFLyQVRFLDOSRU
capacidad de pago o por inserción en el mercado laboral. Un ejemplo
PX\FRP~QHVODFRH[LVWHQFLDHQXQPLVPRSDtVRWHUULWRULRGHXQ
VXEVLVWHPDS~EOLFR¿QDQFLDGRPD\RULWDULDPHQWHSRULPSXHVWRVRWUR
VXEVLVWHPDS~EOLFR¿QDQFLDGRPD\RULWDULDPHQWHSRUFXRWDV\XQWHU-
FHUVXEVLVWHPD¿QDQFLDGRPD\RULWDULDPHQWHPHGLDQWHGRQDFLRQHV\
habitualmente destinado a las poblaciones no cubiertas por los dos
anteriores: pobres, migrantes irregulares, etc.)
La segmentación es, por tanto, una característica vertical pues es-
tos subsistemas (que, a su vez, también pueden estar segmentados
al interior de cada uno de ellos) no suelen comunicarse entre sí y a
menudo funcionan como compartimentos estancos. La segmentación
consolida la desigualdad entre grupos sociales y tiende a perpetuar la
H[FOXVLyQVRFLDOGHORVJUXSRVGHVIDYRUHFLGRV
6HHQWLHQGHSRUIUDJPHQWDFLyQODFRH[LVWHQFLDHQXQGHWHUPLQDGR
país (o territorio) de servicios de salud dependientes del mismo o de
distintos subsistemas, que actúan sin la necesaria coordinación y/o
integración.

PARADIGMAS DE ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD 411
La fragmentación es, por tanto, una característica horizontal pues

fomenta el que las unidades prestadoras de cuidados trabajen desco-
nociendo a aquellas otras que actúan en un mismo territorio, lo cual
incrementa la probabilidad de duplicación de servicios, de pérdida
de oportunidades, de aumentos en los costos globales de operación
y de riesgos innecesarios para los pacientes.
Aunque la segmentación y la fragmentación de los sistemas de
salud han sido bien documentadas y se admiten como un rasgo bási-
co de los países de América Latina y el Caribe (y otras zonas menos
desarrolladas del mundo), se encuentran también presentes, en mayor
o menor grado, en los sistemas de salud de los países “occidentales”
desarrollados (por ejemplo, entre el Sistema Nacional de Salud y la
asistencia sanitaria de las Mutualidades —segmentación— o entre
los dispositivos de atención a urgencias y emergencias de Cruz Roja,
Comunidad de Madrid y Ayuntamiento de Madrid —fragmentación).
Además de lo anterior, para caracterizar adecuadamente un siste-
ma (o subsistema) de salud conviene distinguir, al menos, tres niveles
de análisis, tal como ha sido propuesto por Ortún Rubio:
1. Nivel Micro: en el que fundamentalmente interactúan pacientes

y profesionales con el propósito de resolver problemas de salud
concretos, y cuyos ámbitos de relación suelen ser el domicilio, el
nivel primario y el hospital (o centro de atención especializada).
2. Nivel Meso: en el que fundamentalmente interactúan profesio-
nales y gerentes con el propósito de garantizar las condiciones
materiales y organizativas necesarias para la resolución de los
problemas de salud que se plantean en el nivel anterior, y cuyos
ámbitos de relación son los establecimientos sanitarios y las
redes de servicios de salud.
3. Nivel Macro: en el que fundamentalmente interactúan políticos
y ciudadanos con el propósito de establecer las condiciones de
OLGHUD]JR\GHOHJLVODFLyQODVPRGDOLGDGHVGH¿QDQFLDFLyQ\GH
cobertura, y el reparto de las responsabilidades (por ejemplo, el
grado de descentralización de la gestión del subsistema público
de salud) y de los recursos entre los subsistemas y los territorios.
$XQTXHHVWDVHSDUDFLyQQRHVUtJLGDSXHVH[LVWHQ]RQDVGHVRODSD-
miento entre los tres niveles, ella permite ubicar bastante bien actores,

problemas y responsabilidades, y, en general, se adecua a los esque-

mas de organización más frecuentes de los distintos subsistemas de
salud.
Lo ideal sería que, al menos al interior de cada subsistema, los
tres niveles actuaran de manera sinérgica (es decir, alineándose con
las mismas prioridades y persiguiendo los mismos objetivos) y sin-
crónica (es decir, persiguiendo objetivos comunes al mismo tiempo)
SHURODH[SHULHQFLDGHPXHVWUDTXHHVWRQRVLHPSUHRFXUUH/RJUDUOR
es, precisamente, uno de los objetivos básicos de aquellos que tienen
asignada la rectoría o conducción del sistema.
BIBLIOGRAFÍA
&RQVHLO GH O8QLRQ (XURSpHQQH 9DOHXUV HW SULQFLSHV FRPPXQV DX[ V\V-
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Ortún Rubio, V. Gestión Sanitaria y Calidad. Conferencia inaugural del XVI
Congreso Nacional de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. San-
WDQGHUGHRFWXEUHGHKWWSZZZHFRQXSIHGXaRUWXQSXEOL-
cacions/paper10.pdf

Funciones esenciales de
un sistema de salud 64
Alberto Infante Campos
Debemos comprender que tenemos una responsabilidad

en el uso inteligente de los recursos médicos, precisamente
porque los dispositivos asistenciales son un bien público.
CHRISTINE K CASSEL
Annals of Internal Medicine, 1996.
Para comprender el funcionamiento de un sistema de salud en un mo-

mento dado conviene LGHQWL¿FDU\ comprender cuáles son y cómo se
desarrollan sus funciones esenciales.
$¿QDOHVGHORVDxRVGHOSDVDGRVLJOROD236206HQHOPDU-
co de una iniciativa de fortalecimiento de la salud pública en las Amé-
ULFDV GH¿QLy RQFH Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)
que son las competencias y acciones necesarias por parte de los siste-
mas de salud para alcanzar su objetivo central que es el mejorar la salud
de las poblaciones. Además, desarrolló un instrumento para medir su
desempeño, lo que permite a los países realizar una autoevaluación de
sus capacidades para ejercer la salud pública.
Las once funciones tienen que ver con: 1) el monitoreo, la evalua-
ción y el análisis del estado de salud de la población; 2) la vigilancia,
la investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la
salud pública; 3) la promoción de la salud; 4) la participación social
en la salud, 5) la formulación de políticas y la regulación sanitaria;
6) los servicios de salud pública; 7) el acceso equitativo a servicios
de salud; 8) la capacitación y el desarrollo de los recursos humanos
en salud; 9) la garantía de la calidad de los servicios de salud; 10) la
413

investigación en salud, 11) la preparación y respuesta ante situaciones

de emergencia.
Cada una de ellas se desagrega a su vez en una serie de subfun-
ciones.
Este enfoque permite también visualizar las diferencias conceptua-
les y prácticas entre el sistema de salud en su conjunto, de cuya con-
ducción normalmente las leyes encargan a los gobiernos, y el sistema
de prestación de cuidados personales (el grueso de cuyas actividades
cae dentro de la función 7 aunque también desarrolla actividades re-
levantes en las funciones 9, 10 y 11), cuya gestión puede estar más o
menos segmentada, fragmentada y descentralizada, y cuyas redes y
establecimientos de salud pueden tener modalidades de gestión muy
distintas.
Sin embargo, tal como hemos visto en el capítulo anterior, en los
países de la OCDE se suele aplicar un esquema analítico diferente, más
ligado al sistema de prestación de cuidados personales, en el cual iden-
WL¿FDQODVVLJXLHQWHVIXQFLRQHVEiVLFDVUHJXODFLyQ¿QDQFLDFLyQFREHU-
tura y prestaciones, asignación de recursos, y prestación de servicios.
Regulación. Se entiende por regulación la función de elaborar le-
yes y otras normas mediante las cuales los estados (y otros actores,
SRU HMHPSOR ODV FRUSRUDFLRQHV SURIHVLRQDOHV WUDWDQ GH LQÀXLU HQ ORV
comportamientos de los distintos agentes que constituyen el sistema
de salud. Los sistemas sanitarios liberales tienden a limitar la interven-
FLyQGHO(VWDGR\DFRQ¿DUHQODDXWRUUHJXODFLyQGHORVDJHQWHV6LQ
embargo, las “imperfecciones del mercado sanitario” (incertidumbre,
LQIRUPDFLyQDVLPpWULFDSDSHOGHDJHQFLDGHOPpGLFRIUHFXHQWHVH[WHU-
QDOLGDGHVWHQGHQFLDDODVHOHFFLyQGHULHVJRVH[LVWHQFLDGHULHVJRV
FDWDVWUy¿FRVHWFKDQOOHYDGRDTXHKDVWDHQ((88KD\DXQLPSRU-
tante grado de regulación pública (por parte de los estados y del go-
bierno federal) sobre las condiciones en que se aseguran y se prestan
los cuidados de salud. Por su parte, los sistemas sanitarios europeos
tienen grandes zonas de la atención sanitaria fuera de las habituales
relaciones de mercado. Más aún en el caso de los SNS que en los
modelos de seguro social. Sin embargo, desde mediados de los años
ochenta del pasado siglo, a raíz de la reforma Thatcher del National
Health Service de Inglaterra y Gales, se aprecia una tendencia soste-
nida a crear “mercados internos” (si bien muy regulados) dentro de
ORVVLVWHPDVVDQLWDULRVGH¿QDQFLDFLyQS~EOLFD

FUNCIONES ESENCIALES DE UN SISTEMA DE SALUD 415
FINANCIACIÓN
/DIXQFLyQGH¿QDQFLDFLyQFRQVLVWHHQFROHFWDUORVIRQGRVQHFHVDULRV
para pagar los distintas actividades que desarrollan los sistemas de
salud, así como en establecer los criterios de asignación de dichos
fondos.
Para colectar esos fondos hay que determinar quién contribuye, con
cuánto, cómo lo hace y para qué.
Para responder a las tres primeras cuestiones, a lo largo del tiempo
VH KDQ LGR HVWDEOHFLHQGR GLYHUVDV PRGDOLGDGHV R ³IXHQWHV´ GH ¿-
nanciación de los servicios de salud. Las tres más comunes son: a)
los ingresos del Estado; b) las cuotas (bien sean cuotas sociales o
“primas” a aseguradoras privadas); c) el pago directo de bolsillo. Sin
embargo, no hay sistemas puros. En casi todos conviven los tres aun-
que uno suele ser dominante (por ejemplo, en EE UU el 45% del gas-
WRVDQLWDULRHVS~EOLFR\HQ5HLQR8QLGRR6XHFLDDSUR[LPDGDPHQWH
HOGHOJDVWRHVSULYDGR&RQWRGRH[LVWHEDVWDQWHHYLGHQFLDGH
que cuanto mayor es la proporción del pago directo de bolsillo menos
equitativo resulta el sistema.
En 2005, los estados miembros de la OMS se comprometieron a
GHVDUUROODUVLVWHPDVGH¿QDQFLDFLyQGHVXVVHUYLFLRVGHVDOXGWDOHVTXH
WRGDODSREODFLyQWXYLHUDDFFHVRDHVWRVVHUYLFLRVVLQVXIULU³GL¿FXOWD-
GHV¿QDQFLHUDV´SRUWHQHUTXHSDJDUORVGHVXEROVLOOR8QDQiOLVLVGH-
tallado y actualizado de esta cuestión en todo el mundo (denominada
“acceso universal” en la terminología de la OMS) puede verse en el
,QIRUPHVREUHOD6LWXDFLyQ6DQLWDULD0XQGLDO/D¿QDQFLDFLyQ
de los sistemas de salud.
Para responder a la cuarta cuestión se establecen distintas modali-
dades de cobertura. Se entiende por cobertura la proporción de pobla-
ción que tiene garantizado el acceso a uno, a varios, o la totalidad de
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGRIHUWDGRV(QORVVLVWHPDV¿QDQFLDGRVSRULP-
puestos, la población cubierta tiende a ser toda la que reside en un de-
terminado país o está asimilada a ella (“universalidad”, que en España
se acaba de garantizar plenamente a partir del año 2012). Conviene
DGYHUWLUTXHXQLYHUVDOLGDGQRQHFHVDULDPHQWHVLJQL¿FDJUDWXLGDGHQHO
SXQWRGHHQWUHJDGHOVHUYLFLRSXHVHQPXFKRVVLVWHPDVH[LVWHORTXH
VHGHQRPLQDQFRSDJRV(QORVVLVWHPDV¿QDQFLDGRVSRUFXRWDVVHWLHQ-
de a ampliar la cobertura con vistas a lograr la universalidad mediante

GLYHUVRVPHFDQLVPRVLQFOXLGDVODVDSRUWDFLRQHV¿QDQFLHUDVGHO(VWD-
do a la seguridad social, o bien obligando a todo el mundo a suscribir
un seguro sanitario (por ejemplo, Holanda, Singapur, Japón). En estos
sistemas los copagos son más frecuentes. En los modelos basados en
el pago de bolsillo (EE UU, entre los países desarrollados, y el resto
del mundo no desarrollado, incluidos los países emergentes) la cober-
tura no es universal y hay proporciones relevantes de la población sin
acceso garantizado a servicios de salud.
Para responder a la cuarta pregunta, es decir a qué prestaciones y
servicios la población “cubierta” puede DFFHGHUHQORVVLVWHPDV¿QDQ-
ciados por “primas” y gestionados por aseguradoras privadas suele ha-
ber listas positivas y negativas muy detalladas, periodos de carencia,
³SUHH[LVWHQFLDV´\WRSHVHQGLQHUR\HQWLHPSR(QORVVLVWHPDVGH
seguro social también suele haber listas detalladas (y algunas otras res-
tricciones), que en ocasiones son diferentes en función de los distintos
UHJtPHQHVGHVHJXURVLELHQVHDSUHFLDXQDFLHUWDWHQGHQFLDDODXQL¿-
FDFLyQHQEDVWDQWHVSDtVHV(QORVVLVWHPDV¿QDQFLDGRVFRQLPSXHVWRV
ODGH¿QLFLyQGHODVSUHVWDFLRQHVKDOOHJDGRPXFKRPiVWDUGH\VXHOH
ser menos detallada (por ejemplo, en España el primer intento data de
1993 y para el SNS está vigente un decreto aprobado en 2005). Una
H[FHSFLyQVXHOHVHUODSUHVWDFLyQIDUPDFpXWLFDTXHHQYDULRVSDtVHVFRQ
VLVWHPDV¿QDQFLDGRVSRULPSXHVWRVQRHVGHSUHVFULSFLyQOLEUHVLQRTXH
ha de hacerse de entre una lista de productos determinados.
Un tema recurrente en la cobertura es la “selección de riesgos”.
(VWHSURFHGLPLHQWRIUHFXHQWHHQORVVLVWHPDV¿QDQFLDGRVPHGLDQWH
“primas” a aseguradoras privadas, consiste en que tanto las asegu-
radoras como los proveedores tratan de defenderse de los pacientes
potencialmente más consumidores de recursos (por ejemplo, quienes
están en peor situación de salud, ejercen profesiones de riesgo, pa-
decen enfermedades crónicas, son ancianos, tienen una enfermedad
mental, o han sufrido politraumatismos) y captar a los más baratos
(en general, jóvenes y sanos). Los mecanismos empleados para ello
VRQQXPHURVRV$OJXQRVVRQH[SOtFLWRVFRQVWDQHQODVSyOL]DVGHDVH-
guramiento y pueden llegar hasta negarse a asegurar (o a establecer
primas “disuasorias”). Otros son implícitos y consisten en transferir
los denominados “malos riesgos” a otro asegurador (normalmente el
VLVWHPDVDQLWDULRGH¿QDQFLDFLyQS~EOLFD$OJXQRVSDtVHVKDQHVWD-
blecido regulaciones para frenar estas prácticas pero solamente un

país desarrollado (Canadá) tiene limitaciones estructurales, pues sus

compañías aseguradoras privadas tienen prohibido por ley asegurar
los riesgos sanitarios ya cubiertos por el sistema sanitario público.
3RUORTXHVHUH¿HUHDODasignación de recursos conviene diferen-
ciar, por un lado, los distintos tipos de relaciones que se establecen
HQWUH ORV ¿QDQFLDGRUHV \ ORV SUHVWDGRUHV R SURYHHGRUHV \ SRU RWUR
las distintas unidades de medida empleadas para retribuir a estos úl-
timos. En el primer caso, los tres tipos básicos son: a) el contrato; b)
el reembolso y c) el presupuesto. En el segundo, son: a) el acto; b) el
caso, el proceso o la actividad y c) la población (asegurada o total). Si
ELHQHVWHWHPDTXHHVWiHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDOD¿QDQFLDFLyQ\D
la cobertura, se discute con detalle en otro capítulo y no se desarrolla
aquí, sí conviene mencionar que uno de los problemas centrales de la
DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVUDGLFDHQHOUHSDUWRGHORVULHVJRV¿QDQFLHURV
es decir, quién y cómo corre con el riesgo de tener que afrontar una
HYHQWXDOLQVX¿FLHQFLD¿QDQFLHUDELHQSRULQIUD¿QDQFLDFLyQELHQSRU
XQUHWUDVRH[FHVLYRHQODPLVPDHQWUHHO¿QDQFLDGRU\HOSURYHHGRU
En todo caso, en materia de asignación de recursos, ningún meca-
nismo es perfecto, todos presentan ventajas e inconvenientes, en ge-
QHUDOGHULYDGRVGHDODGLItFLOGH¿QLFLyQGHORVGLVWLQWRV³SURGXFWRV
sanitarios” y, en consecuencia, del cálculo de sus costes; b) la gran va-
riabilidad de resultados obtenidos aplicando los mismos sistemas; c)
el carácter fuertemente ideológico de los debates; d) los diversos inte-
reses en presencia y e) la escasez de evaluaciones serias y oportunas.
PRESTACIÓN O PROVISIÓN
Es aquella función de los servicios de salud en la cual la demanda sa-

nitaria se encuentra con la oferta, el lugar donde los profesionales de
la salud y otros trabajadores del sistema interactúan con pacientes, fa-
miliares, policías, jueces, representantes de la industria, educadores,
medios de comunicación, etc. Probablemente se trate de la función
más compleja y más importante de los sistemas de salud, y la que jus-
WL¿FDDODVGHPiV3DUDFRPSUHQGHUODELHQKD\TXHH[DPLQDUDPERV
términos de la relación.
En primer lugar, hay que tener en cuenta que, en uno u otro mo-
mento, y en mayor o menor medida, los sistemas de salud prestan

servicios de información, de promoción de la salud, de prevención, de

formación, de atención primaria, de atención especializada, de aten-
ción a las urgencias sanitarias y a las emergencias, de dispensación de
PHGLFDPHQWRV\RWURVSURGXFWRVVDQLWDULRVGHFHUWL¿FDFLyQ\SHULWDMH
y de apoyo psicológico y social. Es decir, no se limitan a prestar cui-
dados personales de salud.
En segundo lugar, los ámbitos donde se presta la atención sanitaria
pueden ser: el domicilio, las vías y espacios públicos, los medios de
transporte, los establecimientos sanitarios, los centros educativos, los
centros de trabajo, los centros de detención e internamiento, etc.; es decir,
sus actuaciones pueden tener lugar prácticamente en cualquiera de los
lugares donde se desarrolla la vida de las personas.
En tercer lugar, que dada la gran variedad de tipos de servicios de
salud y de ámbitos de atención sanitaria, garantizar la continuidad de
ésta a lo largo del ciclo de vida y, también, a la hora de responder a una
GHPDQGD GH VDOXG VH FRQ¿JXUD FRPR XQ UHWR EiVLFR SDUD JDUDQWL]DU
la utilidad de la atención y evitar lo efectos indeseados de la misma.
Una de las estrategias que se han propuesto para ello desde hace varias
décadas es reorganizar los sistemas de salud con base en la atención
primaria, aumentando la capacidad de resolución de los profesionales
que trabajan en este nivel para que puedan actuar como verdaderos ga-
rantes del recorrido de los pacientes a través del sistema. Sin embargo,
pese a los esfuerzos realizados, en la práctica totalidad de los países
desarrollados la mayor parte de la capacidad de decisión y del gasto en
asistencia sanitaria sigue situada en el nivel especializado.
En cuarto lugar, que los pacientes y sus familias disponen cada vez
más de un mayor acceso a información sobre sus problemas de salud.
(VWRQRVLHPSUHVLJQL¿FDTXHHVWDLQIRUPDFLyQVHD¿DEOH&RQWRGR
los pacientes y sus familias tienden a ser cada vez más autónomos
en lo que respecta a las decisiones sobre su salud, y el papel de los
profesionales ha ido cambiando desde una actitud basada en el pater-
nalismo autoritario (“el médico decide por el paciente”) a otra más
LJXDOLWDULDEDVDGDHQHOFRQVHMRH[SHUWR³HOPpGLFRSUHVHQWDRSFLR-
nes y riesgos y el paciente y/o su familia decide”). Una consecuencia
GHODXPHQWRGHOQLYHOGHH[LJHQFLDGHORVSDFLHQWHV\GHOVXUJLPLHQWR
de una importante industria de intermediación y de pleiteo en torno a
ella) ha sido el aumento de “litigiosidad”, lo que ha llevado, a su vez,
al incremento de la denominada “medicina defensiva”.

En quinto lugar, las sociedades contemporáneas están mucho más

“medicalizadas” ahora que hace tan solo cuarenta o cincuenta años.
(VWRVLJQL¿FDTXHORVWHPDVUHODFLRQDGRVFRQODVDOXG\FRQODDWHQ-
ción de la salud ocupan un lugar más destacado en las preocupaciones
GH ORV FLXGDGDQRV \ HQ ORV PHGLRV GH FRPXQLFDFLyQ VRFLDO < TXH
cada vez hay más presiones para que situaciones de la vida o ciertos
parámetros biológicos que antes se consideraban “normales” entren
dentro del campo de atención de los profesionales de la salud (por
ejemplo, la menopausia, las tallas bajas, algunos comportamientos in-
fantiles, determinados niveles de colesterol en sangre, etc.). Las cau-
sas de este fenómeno son múltiples y entre ellas destacan básicamente
dos: el aumento de la esperanza de vida y de la proporción de perso-
nas mayores en la población, y el desarrollo de poderosas industrias
(de ámbito nacional y global) vinculadas con el sector de la salud.
(QVH[WROXJDUUHFLHQWHPHQWHDOJXQDVLQGXVWULDVYLQFXODGDVFRQHO
sector de la salud (por ejemplo, la industria farmacéutica o la de tele-
comunicaciones) están desarrollando estrategias para “relacionarse”
directamente con los pacientes sin “pasar” por los sistemas de pres-
tación de cuidados. Las presiones para aumentar la lista de medica-
mentos y productos sanitarios que pueden venderse sin prescripción
médica, para aumentar las posibilidades de publicitar medicamentos
y productos sanitarios, las estrategias orientadas a “monitorizar” a
domicilio ciertas constantes vitales, o algunos desarrollos de la “tele-
DVLVWHQFLDÝDQHQHVDGLUHFFLyQ$VXWUDGLFLRQDOHVWUDWHJLDGHLQÀXLU
sobre las decisiones de los prescriptores (sobre todo de médicos y de
enfermeras) determinadas industrias están añadiendo una estrategia
RULHQWDGDDLQÀXLUHQODVDVRFLDFLRQHVGHSDFLHQWHVSDUDTXHUHFRPLHQ-
GHQVXVSURGXFWRV\VHUYLFLRVRSDUDTXHLQÀX\DQHQODVGHFLVLRQHVGH
los prescriptores y de las autoridades de salud.
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http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/FESP.htm
OECD. Health at a glance 2010. París, 2010. http://www.oecd.org/da-
taoecd/39/42/46802088.pdf

Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación sanita-

ULD PXQGLDO /D ¿QDQFLDFLyQ GH ORV VLVWHPDV GH VDOXG (O FDPLQR KD-
cia la cobertura universal. Ginebra, OMS, 2010. http://www.who.int/
whr/2010/10_summary_es.pdf

Ley General de Sanidad:
Principios básicos 65
del ordenamiento
sanitario español
Los medios y las actuaciones del sistema sanitario esta-

rán orientados prioritariamente a la promoción de la salud
y a la prevención de las enfermedades.
La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la
población española. El acceso y las prestaciones sanitarias
se realizarán en condiciones de igualdad efectiva.
La política de salud estará orientada a la superación de
los desequilibrios territoriales y sociales.
Ley General de Sanidad. Art.3.
Durante el siglo XIX la intervención pública en los problemas de salud

individual fue prácticamente nula, correspondiendo la asistencia a es-
tructuras de caridad, principalmente religiosas, y a la medicina privada.
Hacia la mitad de ese siglo se creó la Dirección General de Sani-
dad, con funciones de prevención y control, es decir, con funciones
de salud pública, organismo que se perpetuó hasta fechas recientes.
Ley de Bases de Sanidad Nacional
El precedente legal de la Ley General de Sanidad fue la Ley de Bases

de Sanidad Nacional de 1944.
En esta ley se establece que corresponde al Estado el ejercicio de la
función pública de Sanidad.
421

En ella se establecieron las directrices o bases de la actuación pú-

blica en la lucha contra las enfermedades infecciosas, entre ellas la tu-
berculosis, el paludismo, el tracoma, las enfermedades de transmisión
VH[XDOODOHSUDODVGHUPDWRVLVDVtFRPRFRQWUDODFDUGLRSDWtDUHXPiWLFD
y el cáncer, y las medidas esenciales en la sanidad maternal e infantil, la
higiene mental y la sanidad veterinaria.
Gran parte de estos problemas, relevantes entonces, han desapareci-
do por la mejora en las condiciones de vida y por la actuación sanitaria.
Es el caso del paludismo, el tracoma o las tiñas. En cambio otros pro-
blemas como el cáncer o la salud mental han tomado importancia cada
vez mayor.
La Constitución
En la Constitución Española de 1978, en el Título Primero, sobre de-

rechos y deberes fundamentales, en el Art. 41, se establece la obligato-
riedad del mantenimiento de una Seguridad Social, que proporcione la
asistencia y prestaciones ante situaciones de necesidad.
Se reconoce el derecho a la protección de la salud. Los poderes pú-
blicos deben organizar la salud pública a través de medidas preventivas,
asistenciales, educativas y fomentando el deporte y el ocio (Art. 43).
Todas las personas tienen el derecho a un medio ambiente adecuado
(Art. 45), se asistirá con medidas de prevención, tratamiento, rehabi-
litación e integración a los discapacitados (Art. 49), se garantizará un
sistema de pensiones de vejez (Art. 50) y se protegerá la salud de los
consumidores y usuarios (Art. 51).
Se establece que las Comunidades Autónomas pueden tener com-
petencias en Sanidad e Higiene (Art. 148.1.21), siendo competencia
H[FOXVLYDGHO(VWDGROD6DQLGDG([WHULRUODVEDVHV\ODFRRUGLQDFLyQ
general de la sanidad, así como la legislación sobre productos farma-
céuticos (Art. 149.1.16).
LEY GENERAL DE SANIDAD
Esta ley, fundamental para la comprensión del sistema sanitario espa-

ñol, fue promulgada en 1986.

LEY GENERAL DE SANIDAD: PRINCIPIOS BÁSICOS DEL ORDENAMIENTO... 423
El Sistema Nacional de Salud está constituido por todas las estructu-

ras públicas al servicio de la Salud.
Dentro del marco de esta ley se crean los Servicios de Salud de las
comunidades autónomas. Es decir, el sistema sanitario se descentraliza
casi por completo, a partir de la LGS.
Por esta ley se constituye el Consejo Interterritorial de Salud, for-
mado a partes iguales por representantes de las comunidades autóno-
mas y de la Administración estatal. Su función es la de coordinar las
líneas básicas de la política sanitaria. El presidente del CI es el ministro
de Sanidad.
La política de salud estará orientada a la superación de los desequili-
brios territoriales y sociales.
En el hospital se desarrollará la atención especializada, que también
podrá ser domiciliaria.
Asimismo, en el hospital se desarrollarán actividades, además de las
estrictamente asistenciales, de promoción de la salud, prevención de las
enfermedades e investigación y docencia (Art. 68).
/DV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVGHEHQGH¿QLUODVGHPDUFDFLRQHVWH-
rritoriales que se llaman Áreas de Salud, que no deben tener más de
250.000 habitantes ni menos de 200.000, aunque en la práctica esto se
vulnera con frecuencia. Las áreas de salud son las estructuras funda-
mentales del Sistema Sanitario.
Cada provincia debe tener como mínimo un área. En ellas habrá
dispositivos de Atención Primaria y de Atención Especializada, princi-
palmente en los hospitales. Cada área debe tener al menos un Hospital
General, de características adecuadas.
Cada área se divide en zonas básicas de salud, que dispondrá, cada
una, a su vez, de un centro de salud, como mínimo. La zona básica de
salud es el marco territorial de la Atención Primaria.
6HGH¿QHQORVConsejos de Salud de Área, formados por los repre-
sentantes de la Administración sanitaria, los ayuntamientos y las organi-
zaciones sindicales, como órganos de participación comunitaria.
En los servicios sanitarios públicos se tenderá a la democratización
mediante una dirección participativa por objetivos (Art. 69).
Aunque algunos preceptos de la Ley se han soslayado o incumpli-
do sistemáticamente, como las recomendaciones sobre el tamaño del
área, o la democratización de las estructuras, o la preponderancia de los
aspectos preventivos y promotores de salud, esta ley ha servido para

WUDQVIRUPDU\DFWXDOL]DUH¿FD]PHQWHHOSDQRUDPDVDQLWDULRHVSDxROHQ
las últimas décadas.
Al culminarse el proceso transferencial en 2002, queda por matizar
el papel del Consejo Interterritorial y el del propio Ministerio de Sani-
dad, que deben asumir la coordinación efectiva y mantener las funcio-
QHVGHFRPSHWHQFLDH[FOXVLYDGHO(VWDGRGHDFXHUGRDOD&RQVWLWXFLyQ
El propio Senado, como cámara de representación territorial (Cons-
titución, Art. 69.1), podría ser el foro de discusión, análisis y aprobación
de la normativa estatal en materia de sanidad.
El Instituto de Salud Carlos III es un organismo dependiente del
Estado, que engloba diversos centros de investigación y formación, de
iPELWRQDFLRQDO(VHOyUJDQRGHDSR\RFLHQWt¿FRWpFQLFRGHO0LQLVWHULR
de Sanidad y de los distintos Servicios de Salud de las comunidades
autónomas (LGS, Art. 111).

La Ley 33/2011
General de Salud Pública 66
Andrés Sebastián Santiago Sáez
El derecho a la protección de la salud

Constitución Española.
Art. 43
OBJETO DE LA LEY
El objeto de esta ley es dar una respuesta completa y actual al reque-

rimiento contenido en el artículo 43 de la Constitución Española y, en
FRQVHFXHQFLDWUDWDUGHDOFDQ]DU\PDQWHQHUHOPi[LPRQLYHOGHVDOXG
posible de la población.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA SALUD PÚBLICA
Las administraciones públicas están sujetas a los siguientes principios:

principio de equidad (disminución de desigualdades sociales), principio
de salud en todas las políticas (teniendo en cuenta también las de carác-
ter no sanitario), principio de pertinencia (de acuerdo con los criterios de
SURSRUFLRQDOLGDGH¿FLHQFLD\VRVWHQLELOLGDGSULQFLSLRGHSUHFDXFLyQ
(con posible limitación de la actividad), principio de evaluación (en su
funcionamiento y resultados), principio de transparencia (la informa-
ción deberá ser clara, sencilla y comprensible), principio de integrali-
dad (concepción integral del sistema sanitario) y principio de seguridad
(constatación de su seguridad en términos de salud).
425

DERECHOS, DEBERES Y OBLIGACIONES

EN SALUD PÚBLICA
/D/H\GH¿QHGHIRUPDVXFLQWDORVVLJXLHQWHV
Derechos de los ciudadanos
Derecho a la información, derecho de participación, derecho a la igual-

GDGGHUHFKRDODLQWLPLGDGFRQ¿GHQFLDOLGDG\UHVSHWRGHODGLJQLGDG
Deberes de los ciudadanos
Deber de colaboración y deber de comunicación a la administración o

autoridad de hechos que pudieran constituir un riesgo público de salud.
Obligaciones de las administraciones públicas
Dar información pública sobre riesgos para la salud de la población y co-

laboración en salud pública e imparcialidad en las actuaciones sanitarias.
COORDINACIÓN DE LAS DIFERENTES

ADMINISTRACIONES
Este es un punto clave de la Ley puesto que los servicios asistencia-

les y los de salud pública deben establecer una coordinación efectiva
para desarrollar las siguientes acciones:
a) Intercambiar la información necesaria para la vigilancia en salud

pública y sobre la situación de salud y sus condicionantes socia-
les para una mejor acción asistencial de la comunidad adscrita.
b) Realizar las tareas clínicas derivadas de la detección de riesgos
para la salud pública.
F 5HDOL]DUH[iPHQHVGLDJQyVWLFRVGHULYDGRVGHDFFLRQHVGHSURWHF-
ción de la salud en el ámbito de seguridad alimentaria y ambiental.

LA LEY 33/2011 GENERAL DE SALUD PÚBLICA 427
d) Ejecutar programas de prevención de acuerdo a las prioridades

establecidas por cada administración sanitaria facilitando su
evaluación poblacional.
e) Desarrollar la atención familiar y comunitaria colaborando con
las acciones de promoción de salud en su área de actuación.
f) Desarrollar acciones preventivas en el entorno vital de las per-
sonas incluido el hogar.
J $SRUWDUDORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVLQIRUPDFLyQFLHQWt¿FDDF-
WXDOL]DGDSDUDODPHMRUH¿FDFLDGHODVDFWXDFLRQHVGHSUHYHQ-
ción y promoción.
h) Colaborar con la dirección estratégica de los equipos asisten-
ciales para el cumplimiento de sus objetivos de salud.
i) Desarrollar los mecanismos de coordinación necesarios entre
atención primaria y atención especializada con los dispositivos
de prevención de riesgos laborales de las áreas de salud.
j) Establecer los mecanismos para comunicar la sospecha de en-
IHUPHGDGHVTXHSRGUtDQVHUFDOL¿FDGDVFRPRSURIHVLRQDOHVHQ-
tre los facultativos del Sistema Nacional de Salud, las entidades
gestoras y colaboradoras de la Seguridad Social y los Servicios
de Prevención que realizan la vigilancia de la salud.
LA GESTIÓN SANITARIA Y SALUD LABORAL
El objetivo principal de la gestión sanitaria será la mejora de la salud de

la población y la reducción de los desequilibrios sociales y territoriales, de
conformidad con los artículos 3, 6, 8 y 12 de Ley 14/1986, de 25 de abril,
General de Sanidad. Hasta ahora se perciben en el sistema grandes des-
HTXLOLEULRV¢WLHQHODPLVPDDFFHVLELOLGDG\PHGLRVDVXGLVSRVLFLyQXQSD-
FLHQWHHQXQDJUDQFDSLWDOTXHXQSDFLHQWHHQHOiPELWRUXUDOGHPRQWDxD"
La salud laboral tiene por objeto conseguir el más alto grado de
bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores en relación con
las características y riesgos derivados del lugar de trabajo, el ambien-
WHODERUDO\ODLQÀXHQFLDGHHVWHHQVXHQWRUQRSURPRYLHQGRDVSHFWRV
preventivos, de diagnóstico, de tratamiento, de adaptación y rehabi-
litación de la patología producida o relacionada con el trabajo. Este
iUHDHVWiPX\LQÀXHQFLDGDHQVXVREMHWLYRVSRUOD/H\GH3UHYHQFLyQ

de Riesgos Laborales de 1995, que transpone la Directiva 89/391/

CEE del Consejo, de 12 de junio de 1989, relativa a la aplicación de
medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud de los
trabajadores en el trabajo (Directiva Marco).
SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD PÚBLICA
El sistema de información de salud pública constará de indicadores

basados, entre otros, en los criterios de la Organización Mundial de la
Salud y de la Unión Europea.
El Sistema de Información en Salud Pública integrará como míni-
mo lo siguiente:
a) Las estadísticas, registros y encuestas que midan los condicio-

nantes de la salud: educación, situación social, situación labo-
ral, entorno físico y medioambiental, incluyendo los cambios
en el clima, seguridad, demografía, economía, servicios, re-
cursos sanitarios, presencia de contaminantes en las personas
\ FXDOTXLHU RWUD YDULDEOH TXH HO FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR \ ODV
necesidades de la Administración sanitaria hagan necesaria.
b) Las estadísticas, registros y encuestas que midan la salud, la
calidad de vida y el bienestar de la población.
c) La información sobre políticas y sobre actuaciones de salud pú-
blica en todos los ámbitos de acción.
CONSEJO ASESOR DE SALUD PÚBLICA
Se crea el Consejo Asesor de Salud Pública como órgano colegiado

de consulta y participación, adscrito al Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad, en el que están representados los Departamentos
de la Administración General del Estado, cuyas políticas inciden en
la salud, las comunidades autónomas, y aquellos otros organismos y
organizaciones relacionados con la salud pública que aseguren una
adecuada gobernanza del sistema. Como órgano de participación plu-
ral, parece que puede ser un motor importante para integrar diferentes
intereses, aunque los denominados “Consejos de Salud del Área” son

LA LEY 33/2011 GENERAL DE SALUD PÚBLICA 429
un antecedente previsto en la Ley General de Sanidad en su artículo

TXHQRKDYLVWRÀRUHFHUDGHFXDGDPHQWHVXVIUXWRV
Lo preside la persona titular del Ministerio de Sanidad, Política So-
cial e Igualdad, incluyendo, al menos, representantes de las corpora-
FLRQHV SURIHVLRQDOHV DVt FRPR GH ODV DVRFLDFLRQHV FLHQWt¿FDV GH ODV
asociaciones profesionales y de las organizaciones sin ánimo de lucro
relacionadas con la salud pública, de los sindicatos, de las organizacio-
nes empresariales, y de las organizaciones de consumidores y usuarios.
MEDIDAS ESPECIALES Y CAUTELARES
La autoridad competente podrá adoptar, mediante resolución motiva-

da, las siguientes medidas:
a) La inmovilización y, si procede, el decomiso de productos y

sustancias.
b) La intervención de medios materiales o personales.
c) El cierre preventivo de las instalaciones, establecimientos, ser-
vicios e industrias.
d) La suspensión del ejercicio de actividades.
e) La determinación de condiciones previas en cualquier fase de la
fabricación o comercialización de productos y sustancias, así como
del funcionamiento de las instalaciones, establecimientos, servicios
HLQGXVWULDVFRQOD¿QDOLGDGGHFRUUHJLUODVGH¿FLHQFLDVGHWHFWDGDV
I &XDOTXLHURWUDPHGLGDDMXVWDGDDODOHJDOLGDGYLJHQWHVLH[LVWHQ
indicios racionales de riesgo para la salud incluida la suspen-
sión de actuaciones.
Las medidas que se adopten deberán, en todo caso, respetar el

principio de proporcionalidad.
MODIFICACIONES QUE AFECTAN A LA

LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE
6HLQWURGXFHXQDPRGL¿FDFLyQLPSRUWDQWHHQHODSDUWDGRGHODUWtFX-
lo 16 de la Ley 41/2002, que queda redactado como sigue:

(ODFFHVRDODKLVWRULDFOtQLFDFRQ¿QHVMXGLFLDOHVHSLGHPLROyJLFRV
de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispues-
to en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, Gene-
ral de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso
D OD KLVWRULD FOtQLFD FRQ HVWRV ¿QHV REOLJD D SUHVHUYDU ORV GDWRV GH
LGHQWL¿FDFLyQSHUVRQDOGHOSDFLHQWHVHSDUDGRVGHORVGHFDUiFWHUFOtQL-
coasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el
anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento
para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la
DXWRULGDGMXGLFLDOHQORVTXHVHFRQVLGHUHLPSUHVFLQGLEOHODXQL¿FDFLyQ
GHORVGDWRVLGHQWL¿FDWLYRVFRQORVFOtQLFRDVLVWHQFLDOHVHQORVFXDOHVVH
estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso corres-
pondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica
TXHGDOLPLWDGRHVWULFWDPHQWHDORV¿QHVHVSHFt¿FRVGHFDGDFDVR
Cuando ello sea necesario para la SUHYHQFLyQGHXQULHVJRRSH
OLJURJUDYHSDUDODVDOXGGHODSREODFLyQ, las Administraciones sani-
WDULDVDODVTXHVHUH¿HUHOD/H\*HQHUDOGH6DOXG3~EOLFD
podrán acceder a ORVGDWRVLGHQWL¿FDWLYRV de los pacientes por razo-
nes epidemiológicas o de protección de la salud pública. El acceso
habrá de realizarse, en todo caso, por un profesional sanitario sujeto
al VHFUHWR SURIHVLRQDO o por otra persona sujeta, asimismo, a una
obligación equivalente de secreto, previa motivación por parte de la
Administración que solicitase el acceso a los datos.
/RTXHHQGH¿QLWLYDRWRUJDXQDSUHEHQGDDOD$GPLQLVWUDFLyQHQEH-
QH¿FLRGHODVDOXGGHODSREODFLyQ
Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Labora-
les. BOE nº 269 10-11-1995.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE número 102
de 29/4/1986.
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica.

Prevención de
riesgos laborales 67
Araceli Morato Martín
Por el East River y el Bronx

los muchachos cantaban enseñando sus cinturas,
con la rueda, el aceite, el cuero y el martillo.
Noventa mil mineros sacaban la plata de las rocas
y los niños dibujaban escaleras y perspectivas.
FEDERICO GARCÍA LORCA
Oda a Walt Whitman.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El principio de la disciplina de la ergonomía, disciplina integrada en

la prevención de riesgos laborales, se remonta a la prehistoria: la ne-
FHVLGDGGHDGDSWDUODVKHUUDPLHQWDVDOKRPEUH\DH[LVWtDHQWRQFHV(O
paso del homínido al humano, la aparición de la humanidad, está ca-
racterizada por la construcción de útiles. La interrelación entre el útil y
el hombre es tan alta que el estudio de estos permite conocer las carac-
terísticas de sus utilizadores, siendo fundamento y base de las ciencias
prehistóricas.
Asimismo, la relación entre enfermedades y distintas actividades
laborales ya era conocida desde la antigua Grecia: Hipócrates (siglo
IV a. C.) estudió los efectos nocivos de actividades laborales relacio-
nadas con el plomo y las enfermedades producidas.
Leonardo da Vinci (siglo XV), estudia los movimientos de los seg-
mentos corporales: es el principio de la biomecánica.
Ramazzini en el siglo XVII, verdadero creador de la medicina
del trabajo, se interesa por las consecuencias del trabajo: describe
las primeras enfermedades profesionales. Lavoissier (siglo XVIII)
431

GHVFXEUHORVSULPHURVHOHPHQWRVHQOD¿VLRORJtDUHVSLUDWRULD\FDOR-
rimetría, haciendo las primeras tentativas para evaluar el coste del
trabajo muscular.
Tissot también en el siglo XVIII se interesa por la climatización de
los locales, pero también de la organización de la medicina y propone
servicios especiales en los hospitales para atender las enfermedades
de los artesanos.
Patissier desarrolla los temas de Ramazzini y Tissot, y preconiza la
recopilación de datos estadísticos sobre la mortalidad y morbilidad de
enfermedades y accidentes en la población trabajadora.
Todo ese conjunto de conocimientos no tiene consecuencias prác-
ticas de protección de los trabajadores hasta el siglo XIX, cuando el
recrudecimiento de las condiciones de trabajo de grandes masas de
mano de obra fruto de la Revolución Industrial, obliga a los estados-
nación presionados por los movimientos y organizaciones obreras,
a establecer tímidamente normas protectoras como, por ejemplo, las
que regulaban el trabajo de los niños en las industrias manufactureras
y minería.
La Organización Internacional del Trabajo (OIT), creada por el
Tratado de Versalles en 1919, responde a la toma de conciencia, des-
pués de la Primera Guerra Mundial, sobre la necesidad de llevar a
FDERUHIRUPDVVRFLDOHV\UHÀHMDEDODFRQYLFFLyQGHTXHHVWDVVRORSR-
GtDQOOHYDUVHDFDERFRQp[LWRHQHOSODQRLQWHUQDFLRQDOLPSXOVDQGR
normativas de carácter preventivo.
La OIT publica en 1981 el Convenio sobre la seguridad y salud de
ORVWUDEDMDGRUHVTXHHVUDWL¿FDGRSRUQXPHURVRVSDtVHVHQWUHHOORV
los constitutivos de la Comunidad Económica Europea (CCE) (Espa-
xDORUDWL¿FDHQHVGHFLUHVWRVSDtVHVDGTXLHUHQHOFRPSURPLVR
de seguir y aplicar sus indicaciones.
La UE, ante la aplicación desigual por parte de sus países miem-
bros de las directrices contenidas en el Convenio, lo que generaba un
problema de competencia desleal en el comercio, edita una Directiva
HQOD&((FRQOD¿QDOLGDGGHDUPRQL]DUHOGHVDUUROOR
normativo referido a la seguridad y salud de los trabajadores en la
actual UE, y de este modo restablecer la igualdad de condiciones de
competencia en el mercado.

PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 433
PREVENCIÓN DE RIESGOS EN ESPAÑA
En España, es la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, de

8 de noviembre, la que dio un empuje importante a la prevención de
riesgos laborales en las empresas. Esta ley está basada en la Directi-
va Europea 89/391/CEE, antes mencionada, que a su vez recoge las
directrices marcadas por el Convenio 155 de la OIT.
3RGHPRVGH¿QLUODSUHYHQFLyQGHULHVJRVODERUDOHVFRPRODVXPD
de acciones y medidas que tiene por objeto prevenir, eliminar o mi-
nimizar los riesgos que están o pueden estar presentes en la actividad
laboral, entendiéndose como riesgo laboral la posibilidad de que el
trabajador sufra un daño derivado del trabajo.
Esta disciplina busca promover la seguridad y salud de los trabaja-
GRUHVPHGLDQWHODLGHQWL¿FDFLyQHYDOXDFLyQ\FRQWUROGHORVSHOLJURV
y riesgos asociados a un proceso productivo, además de fomentar el
desarrollo de actividades y medidas necesarias para prevenir los ries-
JRVGHULYDGRVGHOWUDEDMR\FX\RREMHWLYR¿QDOHVUHGXFLUODVLQLHVWUD-
lidad laboral.
La prevención de riesgos debe integrarse en el sistema general de
gestión de la empresa, tanto en el conjunto de sus actividades como
en todos los niveles jerárquicos de esta, a través de la implantación y
aplicación de un plan de prevención de riesgos laborales.
Se establece en la Ley el deber de los empresarios de garantizar
la seguridad y salud de sus empleados, lo que no podría ser de otra
manera, puesto que es el empresario quien determina las condiciones
GHWUDEDMR(VWHGHEHUMXQWRFRQODVRSRUWXQDVPRGL¿FDFLRQHVGHORV
FyGLJRVFLYLO\SHQDOH[LVWHQWHVGDOXJDUDVXSRVLEOHUHVSRQVDELOLGDG
civil y penal, además de la administrativa.
Los principios generales de acción preventiva, establecidos por la
Ley en su artículo 15, son:
YLWDUORVULHVJRVHQHOWUDEDMR
(
(YDOXDUORVULHVJRVTXHQRVHSXHGDQHYLWDU
&RPEDWLUORVULHVJRVHQVXRULJHQ
$GDSWDUHOWUDEDMRDODSHUVRQDHQSDUWLFXODUHQORTXHUHVSHFWD
a la concepción de los puestos de trabajo, así como a la selec-
ción de los equipos y los métodos de trabajo y de producción,

con miras, en particular a atenuar el monótono y repetitivo, y a

reducir los efectos del mismo en la salud.
7HQHUHQFXHQWDODHYROXFLyQGHODWpFQLFD
6XVWLWXLUORSHOLJURVRSRUORTXHHQWUDxHSRFRRQLQJ~QSHOLJUR
3ODQL¿FDUODSUHYHQFLyQEXVFDQGRXQFRQMXQWRFRKHUHQWHTXH
integre en ella la técnica, la organización del trabajo, las condi-
FLRQHVGHWUDEDMRODVUHODFLRQHVVRFLDOHV\ODLQÀXHQFLDGHORV
factores ambientales en el trabajo.
$GRSWDUPHGLGDVTXHDQWHSRQJDQODSURWHFFLyQFROHFWLYDDOD
individual.
'DUODVGHELGDVLQVWUXFFLRQHVDORVWUDEDMDGRUHV
Para dar cumplimiento al deber de prevención de riesgos profe-

sionales el empresario designará uno o varios trabajadores, constitui-
rá un servicio de prevención o concertará el mismo con una entidad
especializada ajena (Art. 30).
SERVICIOS DE PREVENCIÓN
El servicio de prevención es el conjunto de medios humanos y ma-

WHULDOHV QHFHVDULRV SDUD UHDOL]DU ODV DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV D ¿Q GH
garantizar la adecuada protección de la seguridad y la salud de los
trabajadores.
Del mismo modo, los servicios de prevención deben estar en con-
diciones de proporcionar a la empresa el asesoramiento y apoyo que
SUHFLVHHQIXQFLyQGHORVWLSRVGHULHVJRH[LVWHQWHV\HQORUHIHUHQWHD
' LVHxRDSOLFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGHORVSODQHV\SURJUDPDVGH
acción preventiva.
/DHYDOXDFLyQGHORVIDFWRUHVGHULHVJRVTXHSXHGDQDIHFWDUDOD
salud y seguridad de los trabajadores.
/DGHWHUPLQDFLyQGHODVSULRULGDGHVHQODDGRSFLyQGHODVPH-
GLGDVSUHYHQWLYDVDGHFXDGDV\ODYLJLODQFLDGHVXH¿FDFLD
/DLQIRUPDFLyQ\IRUPDFLyQGHORVWUDEDMDGRUHV
/DSUHVWDFLyQGHORVSULPHURVDX[LOLRV\SODQHVGHHPHUJHQFLD

/
DYLJLODQFLDGHODVDOXGGHORVWUDEDMDGRUHVHQUHODFLyQFRQORV
riesgos derivados del trabajo.
Las disciplinas que desarrollan la prevención de riesgos laborales

y que coordinan sus actividades para realizar una labor integral son:
Seguridad en el trabajo
Es la disciplina que estudia todos los riesgos derivados del trabajo con
máquinas, herramientas y equipos de trabajo, técnicas de seguridad
en lugares de trabajo, así como todos aquellos factores de los que se
puedan derivar accidentes.
Higiene industrial
Es la disciplina que se ocupa del reconocimiento, evaluación y con-

trol de los riesgos ambientales, físicos, químicos o biológicos que pu-
dieran, en determinadas circunstancias, provocar en el individuo una
enfermedad profesional, causada por los agentes enunciados.
(OFRQWUROGHODH[SRVLFLyQFRQWLQXDGDDIDFWRUHVDGYHUVRVHVFDGD
día más importante para preservar la salud de los trabajadores, y su
presencia debe ser detectada y evaluada como instrumento de preven-
ción de las enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas
con el trabajo.
Ergonomía y psicosociología aplicada
Se engloban aquí dos especialidades muy distintas. La ergonomía

EXVFDPD[LPL]DUODVHJXULGDGH¿FLHQFLD\FRPRGLGDGPHGLDQWHHO
DFRSODPLHQWR GH ODV H[LJHQFLDV GH OD ³PiTXLQD´ R FXDOTXLHU FRP-
ponente del puesto de trabajo que tenga que usar) a las capacidades
del trabajador. Es decir, analiza la adecuación del entorno, medios y
sistemas de trabajo a la persona.

La psicosociología se ocupa de aquellos aspectos relacionados con

ODLQÀXHQFLDGHOWUDEDMRVREUHHOELHQHVWDUSVtTXLFRGHORVWUDEDMDGR-
res, situaciones de tensión, estrés, carga de trabajo, etc.
Medicina del trabajo
Su objetivo es ocuparse del estado de salud de los trabajadores

frente a los posibles riesgos derivados de su actividad laboral y con-
tribuir a la implementación de las medidas correctoras idóneas. Las
actividades de la medicina del trabajo se concentran en cuatro líneas
principales:
A ctuación coordinada con el resto de las disciplinas preventi-

YDVSDUDHOGLVHxRSUHYHQWLYRGHSXHVWRVGHWUDEDMRODLGHQWL¿-
cación y evaluación de riesgos, para la elaboración del plan de
prevención, y para la formación de los trabajadores en todo lo
relativo a la prevención de riesgos laborales y promoción de la
salud en el medio laboral, para la investigación, gestión y para
la participación en órganos técnico-consultivos.
V igilancia de la salud: su objetivo es ocuparse del estado de
salud de los trabajadores frente a los posibles riesgos deriva-
dos de su actividad laboral. Se aborda desde el punto de vista
individual y colectivo.
9LJLODQFLDGHODVDOXGLQGLYLGXDOVHHIHFW~DODKLVWRULDFOtQLFR
laboral detallada, con descripción del puesto de trabajo, tiempo
de permanencia y riesgos a los que está sometido el trabaja-
GRU\H[iPHQHVGHVDOXGTXHLQFOX\HQLQGLFDGRUHVELROyJLFRV
para el cribaje y el diagnóstico preventivo, siguiendo, según los
SXHVWRV\ODH[SRVLFLyQGHORVWUDEDMDGRUHVDULHVJRV\SDUDORV
casos en que hayan sido publicados, los protocolos de vigilan-
FLDHVSHFt¿FDHVWDEOHFLGRVSRUHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXG
V
igilancia de salud colectiva, con análisis epidemiológico de
indicadores de salud e investigación de posibles daños. Entre
otras herramientas cuenta con encuestas de salud de los trabaja-
dores.
A
tención de urgencia: el personal sanitario que, en su caso,
H[LVWDHQHOFHQWURHVHOHQFDUJDGRGHGDUORVSULPHURVDX[LOLRV

al trabajador víctima de un accidente. Asimismo, se elaboran

los protocolos de actuación en emergencias (con procedimien-
tos y competencias).
P
romoción de la salud laboral: se aborda, igualmente, desde
dos puntos de vista: Promoción individual, que brinda consejo
VDQLWDULRHVSHFt¿FRDORVWUDEDMDGRUHVVHJ~QFDGDFDVR<Pro-
moción colectiva:SODQL¿FD\HMHFXWDFDPSDxDV\SURJUDPDVVD-
QLWDULRVHVSHFt¿FRVGLULJLGRVDJUXSRVGHWUDEDMDGRUHV\IDFLOLWD
asesoría sanitaria a la empresa y trabajadores sobre todo lo re-
lacionado con la salud laboral.
Las personas que realizan todas estas funciones son técnicos Es-
pecialistas en Prevención de Riesgos Laborales, en cada una de las
materias, y facultativos Especialistas en Medicina del Trabajo, en lo
TXHDHVWDGLVFLSOLQDHVSHFt¿FDVHUH¿HUH
&RQWRGRHOORSRGHPRVD¿UPDUTXHODLQWHJUDFLyQGHODSUHYHQFLyQ
en la gestión empresarial y el control de los riesgos laborales y su
prevención, supone un mayor bienestar social para los trabajadores, y
XQDUHGXFFLyQVLJQL¿FDWLYDHQORVFRVWHVPHQRUVLQLHVWUDOLGDGGLVPL-
nución del absentismo laboral, etc.) en la empresa.

Epílogo
Therein is the tragedy. Each man is locked into a system that compels him
to increase his herd without limit —in a world that is limited. Ruin is the
destination toward which all men rush, each pursing his own best interest in
a society that believes in the freedom of the commons.
Ahí está la tragedia. Cada hombre está encerrado en un sistema que lo obliga
a aumentar su rebaño sin límite —en un mundo que es limitado. La ruina
es el destino hacia el cual corren todos los hombres, cada uno persiguiendo
su propio interés en una sociedad que cree en la libertad de lo comunal. La
libertad de los bienes comunes resulta la ruina para todos.
GARRET HARDIN
The Tragedy of the Commons
Science. 1968;162(3859):1243-8.
439

Índice analítico
Abscesos, 273, 355 África subsahariana, 334

Accesibilidad, 379 $JQRVLD
Acceso universal, 415 Agresividad, 237
Accidentes, 368 $JXDV
cerebrovascular isquémico, 183 GHSXUDFLyQGHO
GHWUiÀFR GXUH]DGHO
domésticos, 146 QHJUDV
laborales, 146 Agujas, 279
Acetaldehído, 157 $,1(V
$FHWLOFROLQD $LUH
Acidez gástrica, 272 $LUHDFLyQ
Ácidos, Alcohol, 157, 236, 246, 249, 256, 366
fólico, 258, 367 etílico, 267
grasos, 126 metílico, 135
Acolia, 323, 328 Alcoholemia, 145
Acufenos, 248 $OFRKROLVPR
$GHFXDFLyQ $OpUJHQRV
$GHQRSDWtDV Alergias, 356
Adenovirus, 317 Alimentos, 6, 131, 252
Administraciones públicas, 425 Almortas, 129
Aerosoles, 279 Alquitrán, 249
$IDVLD Alta desinfección, 267
$ÁDWR[LQDV Alucinosis alcohólica, 158
441
08-cap08.indd 441 29/01/13 08:44

$OXPLQLR Articulación, 229

$PHEDV Artritis,
Amelia, 258 UHDFWLYD
Ametropías, 242 reumatoide, 231
Amigdalectomía, 284 Artrosis, 229
Amigdalitis, 182, 226 Aseguramiento de la calidad, 377
$PLORLGH Asepsia, 268
Aminoácidos, 126 Asistencia sanitaria, 381
Análisis, Asma, 199, 312
de causas raíz, 387 alérgica, 199
descriptivo de datos, 62 idiosincrásica, 199
Analogía, 76 Aspergillus,
Ancianos, 221, 258 IXPLJDWXV
Anemia, sp, 132
ferropénica, 129 $VSLULQD
SHUQLFLRVD Astenia, 328
Anfetaminas, 167, 235 Astigmatismo, 242
Angustia, 236 Atención,
$QKtGULGRFDUEyQLFR especializada, 27, 28
Anisakis, 134 familiar, 427
$QRUH[LD primaria, 26, 237, 384, 396, 418
nerviosa, 217 $WHURVFOHURVLV
Ansiedad generalizada, 236 Atkins, 367
Antibiogramas, 354 $73
$QWLELyWLFRV $WURÀDJiVWULFD
Anticoncepción, 41 Audición, 248
de emergencia, 43 Autoclaves, 268
hormonal, 42 Autonomía, 373
Anticuerpos, 274 $YHV
$QWtJHQRV AZT, 333
SURVWiWLFRHVSHFtÀFR36$ Azúcares, 252
Antimicrobianos, 353
Antirretrovirales, 329 %DFLOOXVFHUHXV
Antisepsia, 268 Bacterias, 253, 265, 346
Aorta, 178 Bactericidas, 353
Aparato respiratorio, 193 Bacteriemias, 273, 285, 286, 288, 346
Apnea, Bacteriostáticos, 353
del sueño, 146 Bajas dosis de radiactividad, 119
obstructiva del sueño, 245 Batas, 349
$SUD[LD %&*
ÉUHDVGH6DOXG %HELGDV
Armas de fuego, 147 alcohólicas, 157
$51 %HQHÀFHQFLD
Arquebacterias, 264 Benzopireno, 189, 249
$UVpQLFR %HVRV
08-cap08.indd 442 29/01/13 08:44

Betalactámicos, 354 Candidiasis esofágica, 332

Bhopal, 113 Cannabis, 165, 235
Bienestar, 233 Cansancio, 146, 311
%LQJHGULQNLQJ Capa de ozono, 113
Biodisponibilidad, 354 Cápside, 266
Bioestadística, 57 Carbohidratos, 125
Biología humana, 18 Cardiopatías, 15, 312
BIR, 28 reumática, 182
%LVIHQRO$ Caries, 252
Boca, 251 Casos, 82
Bocio, 211 FOtQLFR
Bolígrafos, 317 controles, estudio de, 82
%RWXOLVPR Cataratas, 242
Brassica, 211 Catarro común, 249
%ULHÀQJ Catéteres, 288
Brucelosis, 5, 133, 341 CD4, 332
Bulimia, 217 Cefaleas, 223
Células
C reactiva, 182 eucariota, 264
Cadena epidemiológica, 277 plasmáticas, 274
&DGPLR Celulitis, 273, 286
Café, 189 &HQVR
Caídas, 147 Centenarios, 368ª
Calcio, 127, 367 Centros de salud, 26
Cálculo del tamaño muestral, 59 Cepas resistentes, 355
Calidad, 377 Cereal, 4
de vida, 5, 152 CFC, 112
Campos electromagnéticos, 122 &KHUQRE\O
&DPS\OREDFWHU Chi cuadrado, 65
&iQFHU Chinches, 269
colorrectal, 188 Chlamydia, 278
GHFpUYL[ Cianobacterias, 264
de colon, 188, 369 Ciclo,
de cuerpo de útero, 188 de Krebs, 125
de estómago, 189 3'&$
GHKtJDGR Cilios, 271
de laringe, 249 &LUURVLVKHSiWLFD
de mama, 187 Cistitis, 273, 286
de ovario, 187 Cita previa, 26
de páncreas,189 &LWRFURPR3
GHSUyVWDWD Citología vaginal, 44, 366
de pulmón, 155, 186 Clembuterol, 135
de tiroides, 118 Clima afectivo, 367
orofaríngeo, 189 &ORUKH[LGLQD
Candida sp, 288 &ORUR
08-cap08.indd 443 29/01/13 08:44

Clostridium botulinum, 133 Coronarias, 178

&ORVWULGLXPGLIÀFLOH Correlación, 65
CO2 Costes, 395
Coagulación, 319 &R[VDFNLH
Cocaína, 166 Cretinismo, 211
Código, Creutzfeldt-Jakob, Enfermedad de, 136
GHRQWROyJLFR Criptosporidiosis, 332
SHQDO &URKQ
&RHÀFLHQWHGHYDULDFLyQGH3HDUVRQ Cucarachas, 269
Cohortes, estudio de, 84 Cuidados paliativas, 391
&ROHJLRVSURIHVLRQDOHV CVF, 194
&yOHUD
Coles, 211 Darwin, 74
&ROLWLVXOFHURVD Deberes, 426
Colles, 232 'HFDQWDFLyQ
&RORQLUULWDEOH Decibelios, 122
Colonización, 346 Declaración de Helsinki, 86
Colorantes azoicos, 135 Degeneración macular asociada a la
Coluria, 323 edad, 242
Compañías farmacéuticas, 375 Delirium tremens, 158
Complemento, 273 'HPHQFLDV
Compuestos n-nitroso, 189 multiinfarto, 183
Comunal, 439 Demografía, 49
Comunidad, 359 dinámica, 52
Condiciones de vida, 5 HVWiWLFD
Condilomas, 359 Densidad,
Conducta humana, la, 32 de incidencia, 72
&RQMXQWLYLWLV GHPRJUiÀFD
&RQVHMR$VHVRUGH6DOXG3~EOLFD Dentina, 251
&RQVHMR,QWHUWHUULWRULDOGH6DOXG Dependencia, 164
&RQVHMRVGH6DOXGGHÉUHD Depresión, 167, 236
Consentimiento informado, 86 'HSXUDFLyQGHODJXD
Consistencia, 76 Derechos ciudadanos, 426
&RQVWLWXFLyQ(VSDxROD 'HVFDOLÀFDFLyQ
Consumidores, 422 Desequilibrios territoriales, 423
Contaminación, Deshabituación, 168
acústica, 122 Desviación,
radiactiva, 117 izquierda, 273
Contaminantes ambientales, 195 típica, 63
Continuidad asistencial, 385 'LDEHWHV
&RQWLQXRVDOXGHQIHUPHGDG PHOOLWXV
Control de infección, 348, 349 Diafragma, 193
Controles, 83 Diagnósticos, 426
Copago, 396, 398 Diagrama,
Cornezuelo, 4 de barras, 61
08-cap08.indd 444 29/01/13 08:44

de sectores, 61 Efectos,
'LDUUHD adversos, 384
Dientes, 251, 253 invernadero, 113
Diesel, 182 (ÀFLHQFLD
Dietas, (ÀFLHQWH
cetógenas, 367 Egipto, 11
hipercalórica, 216 Ejercicio físico, 227, 369
PHGLWHUUiQHD (/,6$
occidental, 127 Embarazadas, 312
'LIWHULD Embarazo, 183, 257
'Ly[LGRGHD]XIUH interrupción voluntaria del embarazo, 43
'LR[LQDV Empiema, 273
'LVHDVH Empresas tabaqueras, 7
Diseminación aérea, 347 (QDQWHPD
'LVHQWHUtD Encarnizamiento terapéutico, 392
Disfunción ciliar, 195 Encefalitis, 313
Dislipemia, 247 (QGHPLD
'LVUXSWRUHVHQGRFULQRV Endocarditis, 354
Distanasia, 392 Enfermedades,
Distribución normal, 64 cardiovasculares, 177, 178
Disuasión, 35 GH$O]KHLPHU
Disuria, 286 de Creutzfeldt-Jakob, 136
DIU, 42 de Graves Basedow, 212
Diversión, 169 de las vacas locas, 136
'0WLSR GH/\PH
'ROR del legionario, 297
Dolor articular, 229 infecciosas, 17
Dopamina, 222 periodontal, 253
Doping, 172 profesionales, 146
Dosimetría, 117 pulmonar restrictiva, 196
Drogas, 153, 336, 366 tromboembólica venosa, 183
de diseño, 167 (QIHUPHUtD
legales, 145 (QÀVHPD
psicoactivas, 163 Ensayo,
'XUH]DGHODJXD clínico, 68, 86
comunitario, 87
(FROL Enterococcus sp, 356
Edad Media, 12 (QWHURWR[LQD
EDO, 337, 339 Epidemias, 69
Educación, 169 Epidemiología, 69
para la salud, 29, 35 Epilepsias, 223
medios utilizables, 39 (32&
sanitaria, 31, 43 Equidad, 379
Educador sanitario, 36 Ergonomía, 431, 435
Efectividad, 379 Ergotismo, 5
08-cap08.indd 445 29/01/13 08:44

Erisipelas, 286 LQWULQVHFR

Error aleatorio, 89 reumatoide, 231
Errores, 383 sociales, 29
Erupciones volcánicas, 112 V Leiden, 184
(U\WUR[LORQFRFD Falacia ecológica, 82
(VFKHULFKLDFROL Fallecimiento, 393
Esmalte, 251 Falsación, 74
(VSHFLÀFLGDG Falsos,
Esperanza de vida, 5 negativos, 93
al nacer, 55 positivos, 93
(VSRQGLORDUWURVLV Faringitis, 273
Esquizofrenia, 167, 235 aguda, 283
Estadística, 57 Farmacia, 396
descriptiva, 57 Fármacos, 246, 374
Estados atópicos, 199 genéricos, 333
(VWDÀORFRFRV Fases de ensayo clínico, 87
(VWiQGDU Febrícula, 272
Estenosis mitral, 182 Ferropenia, 129
Esterilización, 268 Fibrosis quística, 271
(VWLORVGHYLGD Fiebre,
(VWyPDJR DPDULOOD
(VWUHxLPLHQWR GH3RQWLDF
Estreptococo del grupo A, 283 reumática aguda, 283
Estrés térmico, 121 WLIRLGHD
Estructura, 378 Financiación, 415
Estudios, FIR, 28
correlacional, 81 Flash back, 168
de casos-controles, 82 )ORFXODFLyQ
de cohortes, 84 Flora,
epidemiológicos, 79 intestinal, 272
WUDQVYHUVDO normal, 356
(76 Flu, 311
Euforia, 237 )O~RU
Eutanasia, 392 )OXRURVLV
([DQWHPD Fobias, 236
([SHULPHQWDFLyQ Formulación depot, 235
([SHULPHQWR )RVDVVpSWLFDV
([SRVLFLyQ )RWRHQYHMHFLPLHQWR
solar, 231 Fotón, 115
([WDVLV Fotosíntesis, 264
([WUDFRPXQLWDULRV Fracaso renal crónico, 225
Fracción etiológica del riesgo, 85
Factores, )UDJPHQWDFLyQ
GHSURWHFFLyQ Frecuencia, 61
de riesgo, 69, 73 Freones, 112
08-cap08.indd 446 29/01/13 08:44

Fritz, índice de, 55 +DHPRSKLOXVLQÁXHQ]DH

Fruta, 366 +EJOLFRVLODGD
)WDODWRV HBsAg, 322
)XHJRGH6DQ$QWRQLR +'/FROHVWHURO
Fuerza, 76 +HOLFREDFWHUS\ORUL
)XNXVKLPD Helsinki, declaración de, 86
Fumar, 151, 154 Hemaglutinina, 313
Hemocromatosis, 129
GABA, 158 Hemodiálisis, 226
*DUUDSDWDV Hemoglobina, 127
Garret Hardin, 439 Hemoptisis, 291
Gasto farmacéutico, 258 Hemorragia cerebral, 183
*DVWURHQWHULWLVDJXGD Heparina, 184
*($ Hepatitis, 336
Generabilidad, 93 $
Generar hipótesis, 82 %
Gestión, C, 324
de la calidad, 377 D, 326
sanitaria, 427 E, 327
*LDUGLDODPEOLD fulminante, 323
Gingivitis, 253 G, 327
Glaucoma, 243 TT, 328
Glomerulonefritis, 226 +HSDWRSDWtDFUyQLFD
postestreptocócica, 283 Heroína, 166
*OXFHPLD +HUSHV
Glúcidos, 125 YLUXV
Gold standard, 95 ]RVWHU
Golpe de calor, 121 Hertzios, 115
Gonorrea, 278, 368 Hidratos de carbono, 125
GOT, 321 Hierro, 128, 319, 367
Gotas respiratorias, 347 Hígado, 256, 319
*RWLWDV Higiene,
*37 de las manos, 348
Gradiente biológico, 76 industrial, 435
Grasas, 126, 366 Hill, Austin Bradford, 75, 77
Gripe, 311, 344 Hill, criterios, de, 71, 75
pandémica, 312 Hipercapnia, 195
Grupos, +LSHUFROHVWHUROHPLD
de control, 68 Hipermetropía, 242
GHULHVJR Hipertensión, 132, 179, 226, 245, 255, 396
Guantes, 349 Hipertermia maligna, 167
Hipertrigliceridemia, 182
H1N1, 315 +LSRFORULWR
H3N2, 315 Hipócrates, 399, 431
Hábitat, 3 Hipofaringe, 245
08-cap08.indd 447 29/01/13 08:44

+LSyÀVLV activa, 265

+LSRJOXFHPLD bacteriana, 273
Hipótesis estadística, 64 nosocomial, 281
Hipótesis, 68 oportunistas, 332
nula, 64, 74, respiratoria, 311
alternativa, 64 tuberculosa latente, 289
+LSRWLURLGLVPR urinaria, 285
Hipoventilación 194 Inferencia,
Hipovitaminosis, 128 causal, 73
+LSR[LD estadística, 57, 64
Histogramas, 62 ,QÁDPDFLyQORFDO
+LVWRULDVFOtQLFDV Informe Lalonde, 15, 19, 395
Homeless, 238 Infrasonidos, 122
Hongos, 346 Inmunidad celular, 274
+RUPRQDV Inmunización,
Hospedador, 271 activa, 357
Hospitales, 316, 345 pasiva, 357
Hospitalización, 346 Inmunodeprimidos, 289
+7/9 Inmunoglobulinas, 274
+XGVRQ53 ,QVHFWLFLGDV
Huésped, 265, 271 Inspección, 377
Huevo, 133 sanitaria, 13
Hume, 73 Inspiración, 193
paradoja de, 74 Instrucciones previas, 393
+XPLGLÀFDGRUHV ,QVXÀFLHQFLDUHQDO
crónica, 225
Ictericia, 321 ,QVXOLQD
Ideas delirantes, 235 Intentos autolíticos, 236
,OOQHVV Interacción, 92
,OXPLQDFLyQ Intereses económicos, 375
nocturna, 121 Internet, 27
,PKRIIWDQTXHGH Interrupción voluntaria del embarazo, 43
,PSUXGHQFLD ,QWHUYDORGHFRQÀDQ]D
Inactividad física, 171 ,QWROHUDQFLDDODJOXFRVD
Incidencia acumulada, 72 ,QWR[LFDFLyQKLVWDPtQLFD
,QGLFDGRUHV Ionizar, 116
Índice, IRC, 227
de Fritz, 55 Irrealidad, 165
de masa corporal, 128, 216 ,VORWHVGH/DQJHUKDQV
GH6XQGEDUJ Isotopos, 117
de vejez, 55 ,[RGHVVS
HSLGpPLFR
Individuo, 58 Japón, 122
Infarto, 366 Jenner, 358
Infecciones, Jeringuillas, 325
08-cap08.indd 448 29/01/13 08:44

Kilocalorías, 127 M. tuberculosis, 291

Klebsiella pneumoniae, 285 Macrófagos, 272, 273
Krebs, ciclo de, 125 Macrólidos, 298
Kuhn, Thomas, 74 Macronutrientes, 126
Kwashiorkor, 128 0DKRQHVD
Mal de la piedra, 112
L. pneumophila, 296 0DODULD
/DJULPHR Malnutrición, 129
/DJXQDVGHR[LGDFLyQ Mamíferos, 312
Lamivudina, 333 Mamografía, 366
Laurilsulfato sódico, 267 Manía, 237
Lavoissier, 431 0DQWRX[
/'/&ROHVWHURO Mapa de riesgos, 385
Legionella, 296 Marasmo, 127
Legionelosis, 295, 341 Maratón, 172
Leishmaniasis, 341 Marea roja, 134
Leonardo da Vinci, 431 Mascarillas, 196, 349
Lepra, 341 0DVWRFLWRV
/HXFHPLDV 0DWHULDRUJiQLFD
Leucocitos, 272 MDMA, 168
Levo-dopa, 222 Mecanismos de transmisión, 278, 347
Ley, Media aritmética, 62
GH$XWRQRPtDGHO3DFLHQWH Mediana, 62
de la Dependencia, 369 0HGLFDLG
*HQHUDOGH6DQLGDG Medicamento, 256
/LFHQFLDGRHQ0HGLFLQD 0HGLFDUH
Limpieza ambiental, 349 Medicina,
Limpieza, 266 comunitaria, 25
Linfocitos, defensiva, 418
B, 275 del trabajo, 436
FLWRWy[LFRV interna, 27
Linfocitos, OHJDO
colaboradores, 274 preventiva y salud pública, 21
T4, 275 Médico, 374
/LQIRPDV Medidas,
Lípidos, 126 de centralización, 62
Listas de espera, 398 de dispersión, 63
Lister, 266 Medio ambiente, 18, 233
Litiasis, 285 Medios,
Lluvia ácida, 112 GHFRPXQLFDFLyQ
Longitud de onda, 115 visuales, auditivos, 39
/6' PHGLRVDXGLYLVXDOHVSDUWLFLSDWLYRV
Luz infrarroja, 116 Mejora continua, 378
Luz, 115 0HODQRPD
08-cap08.indd 449 29/01/13 08:44

0HQLQJLWLV sistemático,59
bacteriana, 287, 343 Mycobacterium tuberculosis, 279
tuberculosa, 291 Mycoplasma, 182
Meningococo, 287 pneumoniae, 284
0HUFXULR 0\FURFLVWLWLVDHUXJLQRVDV
Metabolismo basal, 215
Metadona, 238 Natalidad, 5
0HWDKHPRJORELQHPLD 1DWLRQDO+HDOWK6HUYLFH
0HWDOHVSHVDGRV Náuseas, 321
Metamizol, 257 Neanderthal, hombre de, 4
Métodos, Negocios, 375
FLHQWtÀFR Neisseria meningitidis, 287
de barrera, 41 Neumococo, 284, 287, 356
MeV, 115 Neumoconiosis, 196
Miasmas, 12 Neumonía, 273, 284
Micobacterias, 289 intersticial, 312
Microondas, 116 Neumonitis, 312
Microorganismos, 353 Neuraminidasa, 313
Microutritientes, 125 1HXURWR[LQDV
Migraña, 223 Nicotiana tabacum,151
Minería, 196 1LFRWLQD
0LQLVWHULRGH6DQLGDG Niños, 367
Miopía, 242 1LWUDWRV
MIR, 21, 25, 27 1LWULWRV
Mitocondrias, 264 sódico, 131
005 1LWUyJHQR
Moco, 195 1LWURVDPLQDV
Moda, 63 Niveles de prevención, 22
Modelo, 1yGXORVGH+HEHUGHQ
JUDGXDGRGHYHULÀFDELOLGDG 1RWLÀFDFLyQ
transicional, 5 13&2
0RQRQXFOHRVLVLQIHFFLRVD
0RQy[LGRGHFDUERQR 2EHVLGDG
Mortalidad, 5 2EMHWRVFRQWDPLQDGRV
infantil, 367 Observación, 67
0RVTXLWDV Obstrucción, 194
Motores diesel, 111 OCDE, 414
Movimiento natural de la población, 53 Odds ratio, 83
Mucosas, 349 Odinofagia, 283
Muestra, 58, 81 Odontología, 28
tamaño de la, 58 Oftalmólogo, 239
Muestreo, Oído, 369
aleatorio simple, 59 2,72UJDQL]DFLyQ,QWHUQDFLRQDOGHO
HVWUDWLÀFDGR 7UDEDMR
por conglomerados, 59 Ojo,
08-cap08.indd 450 29/01/13 08:44

VHFR 3HQLFLOLQD
vago, 242 V, 284
Olivo, 129 3HQLFLOOLXPVS
Olvidos seniles benignos, 221 3pUGLGDGHDSHWLWR
206 3HULFDUGLWLV
Opiáceo, 166 3HULRGRGHLQFXEDFLyQ
Opio, 166 3HULWDMH
236206 3HUVXDVLyQ
Opsonizar, 273 3HVR
Organización Internacional del Trabajo 3LFWRJUDPDV
2,7 3LHO
Orina, 225 3LHORQHIULWLV
2UTXLWLV 3LH]DVGHQWDOHV
Oseltamivir, 315 3LSHUWLURLGLVPR
2VWHRÀWRV 3LUiPLGHGHSREODFLyQ
Osteoporosis, 231 3LUHWURLGHV
Ð[LGRV 3ODFDEDFWHULDQD
de etileno, 268 3ODJXLFLGDV
GHQLWUyJHQR 3ODXVLELOLGDG
2[tJHQR 3ORPR
2]RQR 3QHXPRF\VWLVFDULQLL
pO2, 194
3DFLHQWHV 3REODFLyQ
terminales, 391 pirámide de, 51
3DGUyQ movimiento natural de la, 53
3DOXGLVPR 3REUH]D
3DQGHPLDV 3RODTXLXULD
gripales, 315 3yOHQHV
3DSHUDV 3ROLFRQVXPR
3DSLORPDYLUXV 3ROLPRUIRQXFOHDUHV
3DUDGRMDGH+XPH 3ROLRPLHOLWLV
3DUDQRLD 3RORQLR
3DURWLGLWLV 3ROYR
3DUWtFXODV 3RPHOR
en suspensión, 111, 112 3RSSHU.
3DVWDVGHGLHQWHV 3RUWDGRU
3DVWHXU 3RVRORJtD
3DWLVVLHU 33'
3DWRORJtDVLOHQWH 3UHFDXFLRQHV
3DWUyQUHVWULFWLYR HVSHFtÀFDV
pCO2, 194 estándar, 281
3&5 3UHVELDFXVLD
3HDUVRQ 3UHVHUYDWLYR
3HODJUD 3UHVLyQ
3HQHWUDWLYR DUWHULDO
08-cap08.indd 451 29/01/13 08:44

negativa, 282 5DGLRJUDItDGHWyUD[

3UHVWDFLyQ Radioterapia, 117
3UHYDOHQFLD 5DGyQ
3UHYHQFLyQ Ramazzini, 431
de Riesgos Laborales, 433 Raquitismo, 4, 129
niveles de, 22 Razón, 68
primaria, 22 Receta, 259
secundaria, 22 Recursos, 417
terciaria, 23 5HÁXMRYHVLFRXUHWHUDO
3ULRQHV Regalo, 375
3ULVLyQ Regulación, 414
3URFHVRV 5HKDELOLWDFLyQ
3URGXFWRVOiFWHRV 5HODFLRQHVVH[XDOHV
3URIHVLyQVDQLWDULD Repostería, 132
3URIHVLRQDOVDQLWDULR Reservorios, 357
3URPRFLyQGHODVDOXG Residuos, 137
pasos del, 38 ELRVDQLWDULRV
3UyVWDWD FLWRWy[LFRV
3URWHFFLyQGHODVDOXG peligrosos, 138
3URWHtQDV sanitarios, 139
3UyWHVLV Resistencias, 355
3URWRFRORV natural, 277
3URYLVLyQ Respiradores, 299
3UXHEDVVHUROyJLFDV Resultado, 379
36$DQWtJHQRSURVWiWLFRHVSHFLÀFR Retinitis por citomegalovirus, 333
3VHXGRGHPHQFLDGHSUHVLYD Retinopatía diabética, 243
3VHXGRPRQDVDHUXJLQRVD 5HWURYLUXV
3VLFyORJRV Riesgos, 426
3WHULJLyQ en el trabajo, 433
3XEOLFLGDG laborales, 427
3XHUSHULR relativo, 84
3XOJDV Rifampicina, 287
3XOSD Rigidez matutina, 231
3XV Rinitis aguda, 249
Rinovirus, 317
4XHPDGXUDVRODU 5LxyQ
4XLPLRSURÀOD[LV Riqueza, 6
Rodenticidas, 269
Radiación, 5RGLOOD
Ơ\ơ Roma, 11
infrarroja, 121 Röntgen, 116
ultravioleta,119, 368 5RWDYLUXV
5DGLR 5XEHROD
Radioactividad, 117 Ruido, 122, 247
Radiofrecuencias, 121 Rutherford, 116
08-cap08.indd 452 29/01/13 08:44

6DXUHXV de memoria, 91
6iKDUD GHVHOHFFLyQ
6DO de supervivencia selectiva, 91
6DOPRQHOODVSS 6H[RPDVFXOLQR
6DOXG 6KLJHOOD
GHÀQLFLRQHV 6KRFN
educación para la, 29 DQDÀOiFWLFR
laboral, 427 séptico, 273
mental, 233 6LFNQHVV
pública, 11, 426 6,'$
reproductiva, 41 354, 356, 396
6DQJUH 6LHYHUW
6DQLGDGH[WHULRU 6tÀOLV
6DUDPSLyQ 6LJQRV
6DUFRPDGH.DSRVL 6LPELRVLV
6$50 6tQGURPH
6$56 de abstinencia, 164
6DWLVIDFFLyQ de dependencia del alcohol, 158
6DWXUQLVPR de Down, 221, 248
6FUDSLH de la clase turista, 184
6FUHHQLQJ GH5HLWHU
de diabetes, 212 de Wernicke-korsakoff, 158
6HFUHWRSURIHVLRQDO GHODFHLWHWR[LFR
6HFWRUGHODVDOXG KHPROtWLFRXUpPLFR
6HGDFLyQ 6tQWRPDV
6HGHQWDULVPR 6LVWHPDV
6HJPHQWDFLyQ GHVDOXG
6HJXLPLHQWR sanitarios, 17
6HJXULGDG XQLYHUVDOHV
en el trabajo, 435 6PRJ
6RFLDO 6QDFNV
6HJXURVRFLDO 616
6HOHFFLyQQDWXUDO 6REUHGRVLV
6HPLYLGD 6REUHSHVR
6HQVLELOLGDG 6RFLHGDG
6HQVLELOL]DFLyQ 6RGLR
6HSWLFHPLD 6RIRFDFLyQ
6HUHQGLSLD 6RIULWR
6HULHGHFDVRV 6RMD
6HUYLFLRV 6ROHO
de salud, 423 6RPDWL]DFLRQHV
de prevención, 434 6SHHG
6HVJR 6WDQOH\0LOOHU
de confusión, 92 6WDSK\ORFRFFXV
de información, 91 aureus, 282, 284, 356
08-cap08.indd 453 29/01/13 08:44

epidermidis, 288 paralítica, 135

6WUHSWRFRFFXV 7R[RLGH
pneumoniae, 277, 284, 356 7UDEDMR
6XHxRDSQHDGHO 7UiÀFRDFFLGHQWHVGH
6XLFLGLR Transmisión, 278
6XQGEDUJtQGLFHGH fecal-oral, 361
6XSHUYLYHQFLDGHOFiQFHU por contacto, 347
6XSXUDFLyQ VH[XDO
6XUIDFWDQWH vertical, 332
6XVWDQFLDVUDGLDFWLYDV Trasplante renal, 226
Trastornos,
7GH6WXGHQW bipolar, 237
Tabaco, 12, 153, 161, 179, 189, 247, 249, de ansiedad, 235
254, 366,151 de estrés, 236
Talla, 368 de la personalidad, 237
Tamaño de la muestra, 58 obsesivo compulsivo, 236
7DPL]DFLyQ Tratamiento,
7DQTXHGH,PKRII antiviral, 316
Taquipnea, 194 empírico, 354
Tasa, Traumatismos,
de dependencia, 55 acústicos, 247
de fecundidad general, 54 craneoencefálicos, 224
de mortalidad, 53 ocular, 243
infantil,54 Trigger, 388
de natalidad, 53 Triglicéridos, 126
Teleasistencia, 419 Tripi, 168
Temblor, 222 Triquinosis, 134
Temporalidad, 76 76+
7HQGHQFLDVHFXODU 7XEHUFXORVLV
Tenesmo, 286 7XERGLJHVWLYR
Terapia electroconvulsiva, 237
7pWDQRV UCI, 388
THC, 165 UHT, 133
Thomas L, 21 Úlcera,
7LURLGHV GXRGHQDO
Tiroiditis, 212 JiVWULFD
Tolerancia, 164 SpSWLFD
Torres de refrigeración, 299 SRUSUHVLyQ
7RUWLOOD Urocultivo, 286
Tos, 155, 271 Uso autolítico, 257
productiva, 194
7R[LLQIHFFLyQDOLPHQWDULD Vacunas, 315, 357
7R[LQD antirrábica, 361
amnésica, 134 del papilomavirus, 44
diarreica, 134 Vacunación, 324
08-cap08.indd 454 29/01/13 08:44

antigripal, 316 9,+

Validez, 92 Virchow R, 9
Valor predictivo,95 Viremia, 332
Variabilidad, 381 Viruela, 358
Variables, 9LUXV
FXDOLWDWLYDV $+1
FXDQWLWDWLYDV GH$51
FRQWLQXDV GH(SVWHLQ%DUU
GLVFUHWDV GH1RUZDON
Varianza, 63 del papiloma humano, 187
9DULFHOD KHUSHVWLSR
zóster, 279 KHUSpWLFRV
9DVRV YDULFHOD]RVWHU
9HFWRUHV Vista, 369
Vehículo común, 347 Vitaminas, 125
Vejez, 368, 422 A, 243
índice de, 55 B12
9(06 D, 231
Vena cava, 183 Vivencia impuesta, 235
Ventilación, 193 93+
VHB, 322
Vía, Walkrounds, 386
conjuntival, 317
oral, 354 Xeroftalmia, 128, 243
parenteral, 255
9LDMHUR Yodo, 211, 268
9LEULRFKROHUDH
9LHQWR Zanamivir, 316
Vigilancia, 347 Zidovudina, 333
en salud, 426 Ziehl, 291
HSLGHPLROyJLFD Zonas básicas de salud, 423
FRQWURO Zoonosis, 278
08-cap08.indd 455 29/01/13 08:44

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La medicina preventiva impregna toda la actividad clínica actual, mientras que la

salud pública, como conjunto de actividades organizadas por la comunidad para

Juan Martínez Hernández es Licenciado en Medicina (U. Complutense),

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Madrid - Buenos Aires - México

3ra corr Nociones.indb 5 25/01/13 20:16

©Juan Martínez Hernández, 2014 (Versión electrónica)

Reservados todos los derechos.

ISBN: 978-84-9969-792-5 (Libro electrónico)

3ra corr Nociones.indb 7 25/01/13 20:16

JUAN MARTÍNEZ HERNANDEZ

ÁNGEL ASENSIO VEGAS

CORNELIA BISCHOFBERGER VALDÉS

JUAN JOSÉ CRIADO ÁLVAREZ

CARMEN CUERVO MOLINERO

EVA GARCÍA MARTÍN

PABLO GÓMEZ MARTÍNEZ

ILDEFONSO GONZÁLEZ SOLANA

ALBERTO INFANTE CAMPOS

SUSANA JIMÉNEZ BUENO

ANTONIO LÓPEZ ROMÁN

3ra corr Nociones.indb 9 25/01/13 20:16

JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ

BELÉN MARTÍNEZ MONDÉJAR

ARACELI MORATO MARTÍN

ÁNGEL MORENO JUARA

ELENA ORTIZ ORTIZ

AMELIA ROBLES SÁNCHEZ

ESTHER RODRÍGUEZ DURÁN

PEDRO RUIZ LÓPEZ

MARÍA SAINZ MARTÍN

ANDRÉS SEBASTIÁN SANTIAGO SÁEZ

Mª DOLORES VIGIL ESCRIBANO

3ra corr Nociones.indb 10 25/01/13 20:16

Prólogo de la segunda edición ................................................. XV

Prólogo de la primera edición .................................................. XIX

Introducción ............................................................................. XXIII

1. El origen de las enfermedades humanas ........................... 3

3ra corr Nociones.indb 11 25/01/13 20:16

II. METODOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA

9. Demografía y salud ........................................................... 49

III. MEDIO AMBIENTE Y SALUD

14. El agua de bebida. Las aguas residuales ........................... 99

IV. HÁBITOS DE RIESGO PARA LA SALUD

21. Tabaco ............................................................................... 151

25. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardio-

3ra corr Nociones.indb 12 25/01/13 20:16

27. Enfermedad pulmonar crónica. Formas obstructiva y res-

VI. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

40. Conceptos básicos de microbiología. Saneamiento, desin-

3ra corr Nociones.indb 13 25/01/13 20:16

VII. GRUPOS HUMANOS Y SALUD

55. Varones, mujeres, ancianos, niños, inmigrantes ............... 365

VIII. ATENCIÓN SANITARIA

56. Principios de ética en la práctica asistencial ..................... 373

Epílogo .................................................................................... 439

Índice analítico ........................................................................ 441

3ra corr Nociones.indb 14 25/01/13 20:16

Es para mi una gran satisfacción el que el Dr. Juan Martínez Her-

3ra corr Nociones.indb 15 25/01/13 20:16

3ra corr Nociones.indb 16 25/01/13 20:16

contenidos relacionados con situaciones emergentes de gran interés

3ra corr Nociones.indb 17 25/01/13 20:16

GHULHVJRH[DFWDPHQWHDVtFRPRHQHVSDxROfactors of risk en 1961

/ DV HQIHUPHGDGHV GH RULJHQ JHQpWLFR PiV LPSRUWDQWHV HQWUH