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Fundamentos

de Salud Pública 2
Toledo Curbelo

La Habana, 2005
Datos CIP-Editorial Ciencias Médicas

Toledo Curbelo Gabriel


Fundamentos de Salud Pública/ Gabriel
Toledo Curbelo...[y otros]. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2005.

304 p. Fig. Tab.

Incluye 3 secciones con bibliografía al final de ellas.


Incluye índie general. Incluye 17 capítulos con sus
autores. Incluye 3 anexos.
ISBN 959-212-148-6
ISBN 959-212-150-8

1.ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/epidemio-
logía 2.ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
EMERGENTES/epidemiología 3.VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA 4.LIBROS DE TEXTO

WA100

Revisión técnica: Dr. Gabriel Toledo Curbelo


Edición: Lic. María Elena Espinosa Pérez
Lic. Ana Oliva Agüero
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez
Fotografía: Héctor Sanabria Horta
Composición: Isabel Noa y Xiomara Segura

© Colectivo de autores, 2004


© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2005

Editorial Ciencias Médicas


Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I, No. 202, esquina a Línea, piso 11, El Vedado
Ciudad de La Habana, 10400. Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832-5338 y 55-3375

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Autor principal Manuel Trujillo Merás
Especialista de II Grado en Epidemiología
Gabriel José Toledo Curbelo Máster en Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de
Doctor en Ciencias Médicas Santiago de Chile
Profesor Auxiliar del ISCM-H
Profesor de Mérito del Ministerio de Educación Superior y del
ISCM-H
Profesor Consultante del ISCM-H
Especialista de II Grado en Epidemiología
Coautores
Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba
Benito Pérez Maza
Máster en Epidemiología de la Universidad Karolinka de Praga,
Doctor en Ciencias
Checoslovaquia
Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Salud
Autores Profesor Consultante del ISCM-H
Pedro Rodríguez Hernández Carmen Moreno Carbonell
Especialista de II Grado en Epidemiología
Doctora en Ciencias Médicas
Profesor Consultante del ISCM-H Especialista de II Grado en Higiene del Trabajo
Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba Investigadora Titular de la Academia de Ciencias de Cuba
Profesora Titular del ISCM-H
Migdalia Reyes Sigarreta
Especialista de II Grado en Organización y Administración de Conrado del Puerto Quintana †
Salud Doctor en Ciencias Médicas
Profesora Auxiliar del ISCM-H Especialista de II Grado en Higiene
Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba
Andrés Cruz Acosta Profesor Titular del ISCM-H
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular del ISCM-H Eduardo Zacca Peña
Especialista de II Grado en Organización y Administración de Doctor en Ciencias Médicas
Salud Especialista de II Grado en Angiología
Máster en Epidemiología del Instituto de Higiene y Medicina
Magaly Caraballoso Hernández Tropical de Londres, Inglaterra
Especialista de II Grado en Epidemiología Profesor titular del ISCM-H
Máster en Salud Pública
Investigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba Luis Valdés Sánchez
Profesora Consultante del ISCM-H Especialista de II Grado en Epidemiología
Profesor Titular del ISCM-Santiago de Cuba
Leonardo Sánchez Santos
Especialista de II Grado en Higiene
Profesor Titular del ISCM-H Nélida Cruz Álvarez
Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Edilberto González Ochoa Salud
Doctor en Ciencias Médicas Profesora Auxiliar del ISCM-H
Especialista de II Grado en Epidemiología
Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba Orlando Fernández Adán
Profesor Titular del ISCM-H Especialista de II Grado en Epidemiología

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Máster en Epidemiología de la Academia de Medicina Militar Jorge Aldereguía Henríquez
«Kirov», URSS Especialista de I Grado en Organización y Administración de
Profesor Consultante del ISCM-H Salud
Asistente del ISCM-H
Rolando Miyar Abreu
Especialista de II Grado en Epidemiología Jorge Bacallao Bacallao
Profesor Auxiliar del ISCM-H Especialista de II Garado en Higiene
Profesor Auxiliar del ISCM-H

Colaboradores José Baudilio Jardines


Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Ada Hernández González Salud
Especialista de I Grado en Medicina General Integral Profesor Auxiliar del ISCM-H
Máster en Salud Pública
Instructora del ISCM-H José Rodríguez Abrines
Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Aida Rodríguez Salud
Doctora en Ciencias Económicas Asistente del ISCM-H

Juan Aguilar Valdés


Antonio Granda Ibarra
Especialista de I Grado en Pediatría
Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Higiene Escolar
Especialista de II Grado en Higiene del Trabajo Especialista de Higiene Escolar del Instituto de Higiene y
Profesor Titular del ISCM-H Enfermedades Profesionales, Bulgaria
Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba
Benito Narey Ramos Domínguez Asistente del ISCM-H
Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Salud Leonor Jiménez Cangas †
Profesor Auxiliar del ISCM-H Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Salud
Dania Betancourt Baltrell Máster en Salud Pública
Especialista de II Grado en Higiene Escolar Asistente del ISCM-H
Profesora Auxiliar del ISCM-H
Lourdes Borges Quevedo
Especialista de II Grado en Epidemiología
Gonzalo Currás López Profesora Auxiliar del ISCM-H
Especialista de II Grado en Higiene
Profesor Titular del ISCM-H Luis Suárez Rosas
Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Salud
Graciela Soto Martínez Profesor Titular del ISCM-H
Especialista de II Grado en Epidemiología
Asistente del ISCM-Santiago de Cuba Luisa Armas Pérez
Especialista de II Grado en Neumología
Investigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba
Gregorio Delgado García
Profesora Auxiliar del ISCM-H
Especialista de II Grado en Microbiología
Profesor Auxiliar del ISCM-H Margarita Castillo Acosta
Especialista de II Grado en Epidemiología
Iluminada Orozco González Máster en Epidemiología de la Universidad Karolinka de
Especialista de II Grado en Epidemiología Praga, Checoslovaquia
Asistente del ISCM- Santiago de Cuba Profesora Titular del ISCM-H

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María Caridad Pujadas Figueras Oswaldo Hernández Morillo
Especialista de II Grado en Neumotisiología Especialista de I Grado en Epidemiología
Asistente del ISCM-H
María del Carmen Amaro Cano Raúl Pérez González
Enfermera especializada en Educación Especialista de II Grado en Epidemiología
Licenciada en Ciencias Políticas Asistente del ISCM-Villa Clara
Máster en Salud Pública
Máster en Historia Raúl Riverón Corteguera
Profesora Auxiliar y Consultante de la ENSAP Especialista de II Grado en Pediatría
Profesor Titular del ISCM-H
María Elena Reyes García
Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo Rina Ramis Andalia
Profesora Auxiliar del ISCM-H Especialista de I Grado en Epidemiología
Asistente del ISCM-H
María Josefa Llanes Cordero
Especialista de I Grado en Epidemiología Roberto Bringuez Sánchez
Asistente del ISCM- Santiago de Cuba
Especialista de I Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos
Marielena Sánchez Pino
Roberto D. Díaz Mallans
Especialista de I Grado en Higiene del Trabajo
Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Profesora Auxiliar del ISCM-H
Salud
Asistente del ISCM-H
Mayra Ojeda del Valle
Especialista de II Grado en Higiene Escolar
Investigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba Rolando José Garrido García
Profesora Adjunta del Instituto Pedagógico Latinoamericano Especialista de I Grado en Medicina General Integral
y Caribeño (IPLAC) Asistente del ISCM-H

Miguel Mukodsi Caram Rosaida Ochoa Soto


Especialista de I Grado en Administración de Salud Especialista de II Grado en Epidemiología
Asistente del ISCM-H Investigadora Agregada de la Academia de Ciencias de Cuba

Moisés Hernández Fernández Pedro Pérez Estévez


Especialista de II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos Especialista de II Grado en Organización y Administración de
Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba Salud
Profesor Titular, Asistente del ISCM-H Asistente del ISCM-H

397
Prólogo
Las transformaciones económicas y sociales llevadas a cabo por el proceso
revolucionario a partir de 1959, han tenido una profunda repercusión en el ejercicio
de la profesión médica, cuya concepción ha variado, tanto cualitativa como
cuantitativamente, para beneficio de la salud del pueblo. Su marcado carácter integrador
preventivo-curativo con cobertura total de la población, alta tecnología y fácil
accesibilidad, además de su gratuidad, son factores que han convertido los servicios
de salud cubanos en un modelo para los países del Tercer Mundo, e incluso para los
desarrollados.

El elevado nivel cientificotécnico logrado en el ámbito internacional en las ciencias


médicas durante los últimos 50 años, ha permitido la erradicación de algunas
enfermedades y el logro de éxitos de gran magnitud en la prevención, el diagnóstico,
el tratamiento y la rehabilitación de numerosas afectaciones a la salud, hasta alcanzar
cifras de expectativas de vida por encima de los 75 años.

El texto Fundamentos de Salud Pública para estudiantes que cursan la asignatura


Salud Pública en el quinto año de su formación, permite integrar conocimientos y
contribuye a capacitar al futuro profesional al considerar todos los factores
determinantes del estado de salud. Ha sido elaborado por un conjunto de prestigiosos
profesores con amplia experiencia, quienes en su inmensa mayoría comenzaron con
la práctica del servicio médico rural y continuaron con el desarrollo sistemático de
su trabajo profesional, lo cual les posibilitó convertirse en especialistas, docentes e
investigadores, e incluso realizar misiones de ayuda internacionalista. Su amplia
experiencia en la docencia les ha permitido sintetizar en este libro sus vivencias y
ponerlas al alcance de los futuros profesionales de la salud.

La asignatura integra los conocimientos y las habilidades que en etapas anteriores se


adquirían de forma diferenciada en tres disciplinas, Organización y Administración
de Salud, Higiene y Epidemiología. Su contenido actual comienza con un capítulo de
generalidades y toma como eje de su desarrollo los factores o determinantes de la
salud; además, analiza el entorno físico y social, los factores biológicos, los hábitos
de vida y las características del sistema de salud cubano, en constante perfec-
cionamiento, tanto de sus recursos humanos como materiales, con una ética humanista,
solidaria e internacionalista, que convierte al profesional en un verdadero defensor
de los intereses más legítimos de una sociedad que ve la salud no como una mercancía,
sino como un derecho humano inalienable.

Helenio Ferrer Gracia


Doctor en Ciencias
La Habana, 2004

398
Prefacio

La Salud Pública se define como una actividad gubernamental y social muy impor-
tante, de naturaleza multidisciplinaria e interdisciplinaria, que se extiende a casi
todos los aspectos de la sociedad.

El gran epidemiólogo norteamericano, recientemente fallecido, profesor Milton Terris


afirmó que esta era: «la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuer-
zos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfer-
medades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en
los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maqui-
naria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecua-
do para el mantenimiento de la salud» (Terris, 1964).

Así concebida, la salud pública es una ciencia en extremo abarcadora por su relación
con todas las ciencias y disciplinas que la integran. Implica desde la identificación, el
diagnóstico y la terapia de los enfermos hasta el diagnóstico epidemiológico y la tera-
péutica ambiental y social, desde la curación clínica hasta el dictado de medidas que
eviten enfermedades y otros daños a la salud, es decir, incluye todas las acciones que
se desarrollan sobre el individuo, la comunidad y la sociedad: promoción de la sa-
lud, prevención de enfermedades y daños, diagnóstico temprano, el tratamiento pre-
coz para limitar las incapacidades, y rehabilitación, la cual tiene que ser tan integral
como la propia salud pública, o sea, física, mental y social.

El doctor Rojas Ochoa, reconocido salubrista cubano, definió la salud pública como
una ciencia (compleja y multifacética) que tenía tres fuentes esenciales, la
epidemiología, ciencia nuclear o central y diagnóstica de la salud pública; la
bioestadística, encargada de la recolección, análisis e interpretación mediante méto-
dos de investigación científica de los eventos y hechos relevantes ocurridos, y la
Medicina Social, ocupada del papel de los factores sociales en el origen de la salud-
enfermedad, así como de la necesidad de acción gubernamental en las áreas de pre-
vención de enfermedades y la atención médica.

Según otros autores la salud pública tiene múltiples partes (disciplinas), cada una con-
tribuye a lograr de su objetivo final, la protección de la salud. Entre estas se reconocen
la Economía de la Salud, la Sociología, las Ciencias Políticas y otras ciencias sociales;
las ciencias biológicas y físicas, como la propia Medicina, la Higiene, la Biología, la
Botánica y muchas otras; asimismo citan la Ingeniería en Salud Pública, la Hidrología,
la Climatología, la Enfermería, la Estomatología y la Nutrición y disciplinas como Me-
dicina Comunitaria-Social-Preventiva (en Cuba no la hay), Educación para la Salud,
Administración de Salud, Salud Pública Veterinaria y Trabajo Social de Salud Pública,
por solo mencionar algunas de una interminable lista.

399
Pero no debemos obviar que no es la medicina la palabra clave de todo este complejo
problema, sino la salud pública, pues el universo de preocupación es la salud de la
comunidad, de la sociedad, no la Medicina como disciplina. Nos adherimos a este
criterio, por considerarlo justo, apropiado y consecuente con nuestra ideología política.

Teniendo en cuenta el amplio espectro de ciencias y disciplinas que la componen es


fácil suponer lo arduo que ha resultado para el colectivo de autores escribir un texto
sobre Salud Pública dirigido a la enseñanza de esta materia en el pregrado de la carre-
ra de Medicina; este debería integrar armónicamente la Administración de Salud, la
Higiene y la Epidemiología, asignaturas impartidas antes de forma independiente e
incluso en diferentes años.

Primero diseñamos el Programa de Estudios de la disciplina Salud Pública, basado en


los problemas de salud actuales, identificados por un comité de expertos, sobre los
que debe basar su trabajo el Médico General Básico.

Después se estructuró el Plan Temático, llamado a solucionar los problemas identifi-


cados, así tenemos: tema I, Generalidades de Salud Pública; tema II, Investigaciones
en salud; tema III, Estado de salud de la población; tema IV, Enfermedades y otros
daños a la salud; tema V, Intervenciones en salud, y tema VI, Vigilancia en salud,
todos entrelazados a través de una invariante que se concretaría en el análisis de la
situación de salud de la población, verdadero eje conductor de toda la disciplina.

Entonces, se precisaron los objetivos educativos e instructivos, generales y específi-


cos para cada tema e identificaron las habilidades y destrezas que deberían adquirir
los educandos para poder lograrlos. Luego determinamos los contenidos y definimos
el grado de profundidad requerido para el aprendizaje de los conocimientos necesa-
rios e imprescindibles para el desempeño del Médico General Básico, cuando se en-
frenta a su trabajo en la comunidad. Una vez conformados estos, bien estudiados y
precisados, procedimos a escribir el libro Fundamentos de Salud Pública, para lo
cual seleccionamos, de todos los institutos y facultades de la nación, a los compañe-
ros más calificados, con más conocimientos y nivel científico y académico, capaces de
desarrollar con indiscutible profesionalismo los diferentes temas y dispuestos a aco-
meter esta tarea.

La Sección I, Generalidades de la salud pública, contiene los elementos más generales


sobre salud pública, sus diferentes disciplinas: Administración de Salud, Higiene,
Epidemiología y Bioestadística, y cómo estas se interrelacionan e integran; además,
analiza el proceso salud-enfermedad, la importancia de lo biológico y lo social, el
medio ambiente y la ecología, la causalidad en epidemiología, y concluye con un se-
ñalamiento general al papel de la bioética dentro de la Salud Pública.

En la Sección II, Investigaciones en salud, encuentran los aspectos fundamentales


sobre esta temática, el método científico y el método epidemiológico, las investigacio-
nes epidemiológicas cuantitativas con todas sus divisiones y subdivisiones, con én-
fasis en el análisis de la situación de salud de una comunidad y en el estudio de una
epidemia como ejemplos más típicos de las investigaciones observacionales descrip-
tivas o no explicativas. Se analizan las investigaciones epidemiológicas cualitativas
con las técnicas epidemiológicas más utilizadas para identificar problemas de salud,
priorizarlos, estudiar sus mecanismos causales y hallar soluciones. Además, pueden
conocerse las investigaciones en sistemas y servicios de salud y las investigaciones
evaluativas.

400
Esta sección incluye, también, la forma de realizar un protocolo para una investiga-
ción y el modelo CITMA –Ministerio de Ciencias, Tecnología y Medio Ambiente–,
exigido en Cuba para presentar todas las investigaciones oficiales con vista a su apro-
bación, y se añade un capítulo sobre el informe final de una investigación científica.
Es decir, los estudiantes hallan todos los elementos precisos para identificar los tipos
de investigaciones, conocer sus usos, ventajas y desventajas y sus diseños de forma
muy elemental y pueden adentrarse en los diferentes sesgos de obligatoria vigilancia
en las investigaciones observacionales de tipo analíticas.

La Sección III, Estado de salud de la población, permite obtener el conocimiento de


uno de los elementos más importantes de la salud pública, el estado de salud de la
población. Se analizan sus componentes principales y las condiciones que lo deter-
minan, en especial las determinantes: modo, condiciones y estilo de vida, con énfasis
en el problema actual de la drogadicción; ambiental, en el cual se estudian las condi-
ciones del ambiente en general y su saneamiento, los ambientes especiales –escolar,
laboral, recreacional, instituciones de salud, etc.–, así como las medidas de control
correspondientes; biogenética, que recoge la intervención de la biología humana como
condicionante del estado de salud y las enfermedades genéticas y predisponentes, y
por último, la determinante organización de los servicios de salud en el mundo y en
Cuba, aborda la estructura y el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud cuba-
no, en especial el Programa de Atención Integral a la Familia y en los programas de
salud priorizados por nuestro Ministerio de Salud Pública.

La Sección IV, Enfermedades y otros daños a la salud, recoge en forma pormenorizada


y muy bien documentada la epidemiología general de las enfermedades transmisibles
y de las no transmisibles o crónicas. Entre las primeras se analiza un grupo de afeccio-
nes tipo, según sus diferentes mecanismos de transmisión –respiratorio, digestivo,
por contacto y vectorial– e igualmente se destacan las enfermedades emergentes y
reemergentes, por considerarlas un peligro potencial para nuestra nación. Entre las
segundas se plantea en detalle lo relativo a la epidemiología de las enfermedades que
constituyen las diez primeras causas de muerte en Cuba y otras no menos importantes.

La Sección V, Intervenciones en salud, resume todo el sistema integrado de acciones


que puede aplicar el médico general básico para prevenir enfermedades y daños a la
salud, desde el nivel primario de prevención donde se estudian: promoción de salud,
importante elemento sobre el cual debe basar este su trabajo en la comunidad, y pro-
tección específica, a partir del Programa Nacional de Inmunizaciones como ejemplo.

Se plantea que las actividades del nivel secundario de prevención contienen acciones
de salud que no son competencia de la Salud Pública, por ser tratadas durante el
curriculum de la carrera por otras disciplinas que versan sobre el diagnóstico tempra-
no, el tratamiento oportuno, y la limitación consecuente de incapacidades; asimismo,
las actividades de prevención terciaria también son objeto de estudio de casi todas las
especialidades clínicas que tienen que ver con la rehabilitación integral del indivi-
duo, o sea, física, mental y social.

Se expone un capítulo sobre educación para la salud, herramienta muy eficiente en


manos de médicos y personal paramédico al ejercer la promoción de salud, otro sobre
los municipios por la salud o municipios saludables y uno sobre las medidas de
control generales y específicas que se deben tomar durante el desarrollo de las
campañas de control de focos y para los diferentes programas de salud permanentes

401
desarrollados por el MINSAP. Por último, se trata un capítulo sobre planificación
estratégica como método recomendado para la planificación en salud que debe em-
plear el médico de familia en el área de salud que atiende.

La Sección VI versa sobre los elementos primordiales de la vigilancia en salud con


sus objetivos, técnicas, organización, métodos de trabajo y las diferentes formas en
que se realiza, activa y pasiva. Se citan ejemplos de cómo se organiza un sistema de
vigilancia epidemiológica para cualquier enfermedad en que sea necesario confeccio-
narlo. Se insiste en la importancia que tiene la vigilancia en la atención primaria de
la salud como primer eslabón para detectar cualquier enfermedad de posible control y
sobre todo para descubrir aquellas enfermedades emergentes que puedan aparecer en
nuestro territorio.

Se destaca la importancia de la vigilancia en salud como información para la acción


y que no deben recogerse más datos que aquellos correspondientes a enfermedades
sometidas a vigilancia epidemiológica, sin que esto signifique desatender los síndromes
desconocidos o las enfermedades según su genio epidémico regional o continental.

De manera sucinta hemos comentado el contenido de las seis secciones ofrecidas en


este texto y presentamos el resultado concreto y palpable de muchos años de esfuer-
zos y dedicación sin límites, y si en algo puede ayudar a la comprensión de esta
compleja ciencia que es la salud pública, nos sentiremos satisfechos.

Agradeceremos de todo corazón las críticas, que sabemos serán muy abundantes, y las
sugerencias y recomendaciones que realicen y nos envíen nuestros lectores, pues así
contribuirán a completar el perfeccionamiento de esta obra dedicada a la enseñanza
de pregrado sobre tan difícil y compleja ciencia.

Gabriel José Toledo Cubelo Dr. C.M.


Profesor de Mérito del Ministerio de Educación Superior y
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

La Habana, 2004

402
Índice

Sección IV. Enfermedades y otros daños a la salud/ 409


Capítulo 16. Enfermedades infecciosas transmisibles. Epidemiología general/ 409
Interpretaciones causales en las formaciones economicosociales/ 411
Proceso de la enfermedad infecciosa/ 412
Etapas/ 414
Período de incubación/ 414
Período prodrómico/ 415
Período de estado/ 415
Período terminal/ 415
Período de transmisibilidad/ 416
Formas de manifestación comunitaria de la infección-enfermedad/ 418
Endemia/ 418
Epidemia/ 418
Pandemia/ 419
Caso esporádico/ 419
Series cronológicas/ 419
Componentes/ 420
Cadena epidemiológica/ 422
Agente causal o etiológico/ 423
Reservorio/ 425
Puerta de salida/ 426
Vías de transmisión/ 427
Puerta de entrada/ 429
Huésped susceptible/ 431

Capítulo 17. Enfermedades transmisibles. Epidemiología de entidades específicas/ 436


Principales enfermedades transmisibles que se notifican en Cuba, según su vía de transmisión fundamen-
tal/ 437
Enfermedades de transmisión respiratoria/ 437
Enfermedades de transmisión digestiva/ 442
Enfermedades de transmisión por contacto de piel y mucosas/ 451
Enfermedades transmitidas por vectores/ 467
Enfermedades de transmisión no bien definida/ 470
Enfermedades transmisibles frecuentes en el mundo, pero eliminadas o raras en Cuba/ 472
Poliomielitis anterior aguda/ 472
Sarampión/ 473
Rubéola/ 473
Parotiditis infecciosa (paperas)/ 473
Varicela-herpes zoster/ 474
Difteria/ 474
Tos ferina (pertussis o coqueluche)/ 474
Tétanos/ 475
Meningoencefalitis por hemófilos/ 476
Otras enfermedades transmisibles exóticas para Cuba/ 476
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)/ 476
Esquistosomiasis (bilharziasis o fiebre por caracoles)/ 477

403
Leishmaniasis/ 478
Filariasis / 480
Tracoma/ 481
Enfermedades víricas transmitidas por artrópodos (enfermedades por Arbovirus)/ 482
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)/ 485
Bartoneliasis (fiebre de Oroya, verruga peruana o enfermedad de Carrión)/ 485
Fiebre de Lassa/ 486
Enfermedades víricas de Ebola-Marburg (fiebre hemorrágica africana)/ 486
Legionelosis (enfermedad de los legionarios)/ 487
Ántrax (carbunco o carbúnculo)/ 487
Botulismo/ 488

Capítulo 18. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes/ 489


Factores que intervienen en la emergencia/ 491
Situación en las Américas/ 491

Capítulo 19. Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la


salud/ 496
Enfermedades no transmisibles/ 496
Enfoque epidemiológico/ 497
Magnitud del problema/ 497
Tríada ecológica/ 499
Proceso salud-enfermedad/ 499
Vigilancia epidemiológica / 500
Actividades de promoción de salud, y medidas de recuperación y rehabilitación/ 501
Principales causas de mortalidad en Cuba/ 501
Principales causas de mortalidad específica en Cuba para todas las edades/ 504
Enfoque epidemiológico de la mortalidad infantil/ 509
Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud/ 511
Bibliografía/ 537

Sección V. Estrategias de intervención en salud/ 541


Capítulo 20. Prevención de enfermedades y otros daños a la salud/ 541
Significado actual/ 542
Niveles de aplicación/ 542
Prevención primaria o de ocurrencia/ 543
Prevención secundaria o de progresión/ 543
Prevención terciaria o rehabilitación/ 544
Estrategia de las acciones preventivas/ 544
De alto riesgo/ 544
De masas/ 544
Otros contextos conceptuales/ 545
Acciones preventivas/ 545
Programas preventivos en la comunidad/ 546
Principios/ 546
Objetivos/ 546
Componentes/ 546
Estructura/ 547

Capítulo 21. Promoción de salud/ 547


Evolución histórica/ 548
Papel de la educación para la salud/ 551
La equidad: una premisa para promover salud/ 552
Promoción de salud en Cuba/ 552

404
Capítulo 22. Educación para la salud/ 554
Objetivo/ 555
Técnicas educativas/ 555
Modalidades educativas: metodología participativa/ 556
Estrategias/ 556
Diagnóstico educativo/ 558
Necesidades de salud/ 559
Recursos/ 559
Barreras/ 560
Programa de Educación para la Salud/ 560
Organización/ 561
Control/ 561
Premisas/ 561
Ejecución/ 561
Evaluación/ 561

Capítulo 23. Municipios por la salud/ 563


Estrategia/ 564
Aspectos/ 564
Reconocimiento/ 565
Requisitos para el reconocimiento/ 565
Plan de acción/ 565
Criterios de evaluación/ 566
Etapas/ 566
Municipios saludables en Cuba/ 567

Capítulo 24. Protección específica/ 568


Programa de inmunizaciones/ 568
Historia/ 569
Resistencia e inmunidad/ 569
Vacunas/ 570
Magnitud y trascendencia de las enfermedades prevenibles por vacunas/ 573
Programa de Inmunización en Cuba/ 575
Vacunas empleadas en Cuba fuera del esquema de vacunación/ 577

Capítulo 25. Medidas de control/ 578


Medidas inmediatas frente a un foco de infección/ 579
Medidas de eliminación del reservorio/ 579
Medidas para interrumpir la vía de transmisión/ 585
Medidas de protección al organismo susceptible/ 587
Medidas antiepidémicas de control/ 588
Resultados de la aplicación de las medidas de control/ 588
Medidas permanentes de control/ 588
Programas/ 590

Capítulo 26. Planificación estratégica/ 590


Evolución/ 591
Planificación estratégica versus planificación normativa/ 591
Contexto de los sistemas locales de salud/ 592
Participaciones comunitaria y social/ 593
Participación social en Cuba/ 595
Planificación estratégica/ 596
Momento explicativo/ 596
Momento normativo/ 597
Momento estratégico/ 601

405
Momento operacional/ 602
Consideraciones finales/ 605
Conceptos básicos/ 605
Bibliografía/ 606

Sección VI. Vigilancia en salud/ 607


Capítulo 27. Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud/ 607
Importancia de la vigilancia epidemiológica en salud/ 607
Propósitos/ 608
Bases y requisitos de los sistemas de vigilancia en salud/ 608
Fuentes de datos para la vigilancia/ 609
Tipos de vigilancia/ 609
Vertientes o subsistemas fundamentales de la VES/ 610
Subsistema de diagnóstico clínico (vigilancia clínica)/ 610
Subsistema de diagnóstico de laboratorio (vigilancia de laboratorio)/ 611
Subsistema de estadística (vitales, morbilidad, y servicios sectoriales y extrasectoriales)/ 611
Subsistema de diagnóstico epidemiológico (investigación epidemiológica)/ 611
Subsistema de suministro de recursos tecnicomateriales y de servicios/ 612
Ejemplo de formulación de un proyecto de programa de vigilancia de enfermedades prevenibles por
vacunas/ 612
Objetivos/ 612
Sarampión/ 612
Rubéola/ 614
Parotiditis/ 615
Actividades para cumplir el objetivo No. 1 / 615
Actividades para cumplir el objetivo No. 2/ 616
Actividades para cumplir el objetivo No. 3/ 616
Actividades para cumplir el objetivo No. 4/ 616
Organización y funciones/ 616

Capítulo 28. Elementos del sistema de vigilancia en salud/ 621


Entradas/ 621
Procesamiento/ 622
Salidas/ 622
Retroalimentación/ 623

Capítulo 29. Operación de los sistemas de notificación de eventos de salud/ 624


Tipos de notificación en los SVES/ 624
Sistemas de vigilancia pasivos, activos y especializados/ 624
Mecanismo general de notificación y transmisión de datos/ 625
Procesamiento: análisis y control de su calidad/ 627

Capítulo 30. El proceso centinela/ 629


Modalidades/ 630
Animales centinela/ 630
Centro o unidad centinela/ 630
Población centinela/ 630
Enfermedades centinela/ 631
Médicos centinela/ 631
Sitios centinela/ 631
¿Por qué la denominación de proceso centinela?/ 632

406
Capítulo 31. Vigilancia en salud y evaluación/ 633
Métodos, técnicas y procedimientos/ 633
Etapas del proceso de evaluación/ 635
Valoración del SVES/ 636
Descripción y caracterización del SVES/ 638
Atributos/ 638
Recursos empleados/ 640
Utilidad del SVES/ 641

Capítulo 32. Vigilancia en salud en Cuba. Alternativas de organización/ 644


Vigilancias estratégica y táctica/ 644
Nivel central o nacional/ 645
Nivel provincial / 646
Nivel municipal/ 646
Vigilancia en salud en el plan del médico de familia/ 647
Papel del higienista-epidemiólogo en el equipo de salud del policlínico/ 648
Evolución del manejo de la vigilancia en la APS/ 649
Manejo general de la vigilancia en la APS en Cuba/ 650
Problemas de salud sometidos a vigilancia mediante el SID y Alerta-Acción/ 652
Principales enfermedades objeto de dispensarización/ 656
Factores de riesgo/ 656
Unidades preventivas del nivel secundario y sus relaciones con la atención primaria/ 658
Avances en la formulación de nuevas alternativas/ 658
Eventos que deben ser incluidos en la VES en la APS/ 659
Soporte de los datos de vigilancia/ 659
Vigilancia y automatización/ 660
Algunos pasos importantes/ 660
Red automatizada de vigilancia en Cuba/ 661
Red automatizada de VES/ 662
Limitaciones de la VES en general y en la APS en particular/ 662
Vigilancia de los problemas de salud/ 663
Vigilancia de enfermedades autóctonas/ 663
Vigilancia en sistemas comunitarios integrados/ 665
Alternativas para la vigilancia de las enfermedades no transmisibles/ 668
Objetivos/ 668
Factores que atentan contra su implementación efectiva/ 668
Aspectos generales que caracterizan la vigilancia de las enfermedades no transmisibles/ 668
Elementos del sistema/ 670
Información necesaria y tipos de datos a recoger para el análisis/ 671
Recolección y flujo de información. Análisis/ 671
Vigilancia de enfermedades exóticas, emergentes o reemergentes/ 671
Alternativas o modalidades empleadas en Cuba/ 672
Vigilancia en salud ambiental/ 673
Vigilancia del agua de consumo/ 674
Vigilancia de la calidad del aire atmosférico/ 677
Vigilancia del cólera/ 679
Anexos/ 681
Anexo 1/ 681
Anexo 2/ 685
Anexo 3/ 687
Bibliografía/ 694

407
Sección IV
Enfermedades y otros daños a la salud

16 Enfermedades infecciosas transmisibles.


Epidemiología general
Luis Valdés Sánchez

Las enfermedades han acompañado al hombre fecha muy temprana se atribuyó a este el origen
desde que este hizo su aparición sobre la Tierra, de las enfermedades.
hace millones de años. En restos fósiles se han Ya en el siglo XIX, se esgrimía con fuerza la
encontrado huellas que revelan que existieron teoría miasmática de estos procesos, pero surgió
caries dentales (originadas por bacterias), defor- entonces otra hipótesis: la del contagio.
maciones óseas reumatismales, grandes quistes El contagionismo halló su expresión material
en huesos que fueron con seguridad estafilo- en las cuarentenas, pero estas significaban pérdi-
cócicos, lesiones similares a las que produce la das para mercaderes e industriales y limitaban
enfermedad de Pott (tuberculosis ósea de la su expansión. Surgió entonces como necesidad
columna vertebral) y se han hallado huesos economicopolítica y social la corriente anticonta-
trepanados reveladores de que alguna enfermedad gionista; sus partidarios estaban motivados por
transmisible o no, existió dentro de la cavidad un nuevo espíritu científico y crítico.
craneana. Si bien los gérmenes posiblemente Virchow y Von Pettenkofer, en Alemania, y
Melier y Villermé, en Francia, fueron los pioneros
existieron antes de que el Homo sapiens apareciera
del anticontagionismo en Europa, y opinaban que
producto de la transformación de las especies, la
la pobreza y la desnutrición eran las principales
interpretación de las causas de las enfermedades
fuentes de enfermedades.
fue posterior a que este surgiera.
En 1854, Show realizó sus brillantes trabajos
El hombre, desde tiempos muy remotos, trató
sobre la transmisión del cólera, y utilizó para
de buscar una explicación al fenómeno de la ayudar a confirmar su teoría todo su conocimiento
enfermedad. La primera fue la mágica, que la biológico, médico y social. Combinó los enfoques
entendía como producto de un hechizo, de una biológico, social y estadístico con la epidemiología
magia, de ahí que los primeros médicos registra- y logró resolver el problema de esta entidad antes
dos por la historia fueran considerados brujos o que los microbiólogos la confirmaran por sus
hechiceros. Más tarde y por la incapacidad de dar análisis.
respuesta a sus interrogantes, surge la religión y No obstante, ya en el siglo XVI Fracastorius
entonces la entidad se veía como el castigo de los fundamentó la doctrina de las enfermedades
dioses. infecciosas y enunció teorías sobre el contagio.
Sin embargo, desde el siglo V a.n.e. los En 1863 Van Leewenhoek descubrió, mediante
filósofos y los médicos se habían dividido en dos procedimientos de microscopia muy rudimen-
escuelas: materialista e idealista. La primera la tarios, la existencia de microorganismos vivos
interpretaba como algo real, en íntima relación con en el agua, en el moco intestinal y en otros fluidos
los elementos presentes en el ambiente y desde del cuerpo humano.

409
En 1864 Redí publicó el Primer Tratado de A finales del siglo XIX y principios del XX, un
Parasitología, pero no fue hasta los trabajos de importante grupo de bacteriólogos confirmaron
Pasteur cuando se demostró la naturaleza bacteriana la existencia de otros agentes que ellos llamaron
de las enfermedades infecciosas (1875-1878). «virus filtrables» y con el descubrimiento del
Con Pasteur y Koch empezó la era pasteuriana microscopio electrónico, logrado por Ruska en
de las bacterias; los trabajos de este último fueron 1935, se facilitó el estudio de estos numerosos y
decisivos en el desarrollo ulterior de la medicina variados microorganismos-virus.
y enunció sus «postulados», los cuales precisan Hasta aquí podemos circunscribir todo este
los requisitos que debía reunir un germen para período histórico como la «primera revolución
ser considerado como causante de un determinado epidemiológica» o era de las enfermedades
padecimiento: transmisibles.
A este vertiginoso descubrimiento de los
El microorganismo se debe aislar, en forma agentes infecciosos siguió el desarrollo de técnicas
constante, de los casos de la enfermedad. para su diagnóstico, no solo bacteriológicas sino
también inmunológicas y serológicas; hubo un
Debe crecer en cultivo puro in vitro.
tremendo auge de la inmunología, se obtuvieron
Cuando tal cultivo es inoculado a animales
numerosas vacunas y se perfeccionaron los méto-
susceptibles, debe producirse la forma típica
dos de lucha contra las enfermedades infecciosas.
de la enfermedad.
En 1910, Ehrlich descubre el salvarsán;
El microorganismo se debe aislar, una vez Mietsch y Mauss, en 1923, la atebrina; Schuleman,
más, de la afección producida experimen- en 1926, la plasmoquina y Domagk, en 1935, con
talmente. las sulfamidas, brinda los mayores aportes a la
quimioterapia.
La perfección de las técnicas de Koch, las En 1929, Fleming descubrió la penicilina, lo
técnicas microscópicas de Abbé y los métodos de cual abrió una nueva etapa en la lucha contra estas
tinción de las bacterias establecidos por Wigert, enfermedades, pues se descubren los antibióticos.
Gram y Löeffler, permitieron el descubrimiento Waksman, en 1943, descubrió la estreptomicina;
de los principales microbios y gérmenes que hoy Burkholder, en 1947, el cloranfenicol; Gottlieb, en
conocemos. 1948, las tetraciclinas; luego los descubrimientos
Hubo una verdadera cacería de bacterias, pues de la eritromicina (1952), kanamicina (1957),
se creía que todas las enfermedades eran produci- lincamicina (1962), y las penicilinas sintéticas y
das por este tipo de agente (tabla 16.1). semisintéticas, crearon una verdadera revolución
en el campo de la antibioticoterapia.
No cabe duda que la epidemiología, la higiene
Tabla 16.1. Cronología del descubrimiento de y su desarrollo en ciertas partes del mundo
algunos agentes biológicos (países desarrollados) han logrado la eliminación
Agente Año Descubridor
de un gran número de estas enfermedades; sin
embargo, en otras áreas se mantienen como
Rickettsias 1873 Obermeyer flagelos de morbilidad y mortalidad en las po-
Mycobacterium leprae 1874 Hansen blaciones, tal es el caso de las enfermedades
Neisseria gonorrhoeae 1879 Neisser
Staphylococcus y Streptococcus 1879-1880 Pasteur diarreicas agudas, las infecciones respiratorias
Salmonella typhi 1880 Eberth agudas, la tuberculosis, el paludismo, el dengue,
Plasmodium 1880 Laverán la tripanosomiasis americana en América del Sur
Mycobacterium tuberculosis 1882 Koch
Clostridium tetani 1883 Nicolaier y más recientemente el cólera, que como en el
Corynebacterium diphteriae 1883 Klebs y Löeffler siglo XX se proyecta como una verdadera amenaza
Vibrio comma 1884 Koch sobre extensas comunidades con bajos niveles de
Neisseria meningitidis 1886 Weichselbaum
Brucellas 1887 Bruce vida.
Yersinia pestis 1894 Yersin Por ello, aún el conocimiento de estas
Salmonella paratyphi 1896 Achard y Schottmuller
enfermedades y su epidemiología, constituyen un
Trypanosoma 1902 Dutton
Schistosoma 1903 Donovan y Leishman aspecto importante en la formación de médicos
Treponema pallidum 1905 Schaudinn generales básicos, enfermeras y otro personal de
Leptospira 1914 Inada e Ido
la salud.

410
Interpretaciones causales trataban de explicar la causalidad de las
diferentes enfermedades. Hubo algunas que
en las formaciones surgieron muy tempranamente y se mantie-
nen aún en algunos conglomerados humanos
economicosociales y otras desaparecieron con los descubrimien-
tos que se fueron sucediendo. Seguidamente
En las distintas formaciones economico- exponemos, en forma de resumen, dichas
sociales se produjeron disímiles teorías que teorías:

Formaciones economicosociales Interpretación causal (teoría)

Comunidad primitiva Mítico-mágica*


Esclavismo Mítico-mágica*
Materialistas ingenuas:*
Cósmica
Del ying y el yang
Ayurvédica
Del pneuma
Atomista
De los cuatro humores
Ambientalista (ecológica)
Miasmática
Idealistas:*
Teológica
Idolátricas
Místico-religiosa
Feudalismo Mítico-mágica
Idealistas:*
Místico-religiosa
De la generación espontánea
Materialistas (ateístas):*
De los culpables humanos
Miasmática
Capitalismo Mítico-mágica
Idealistas:*
Místico-religiosa
Contagionista o miasmática
Biologizadoras puras:*
Del germen, etiológico-unicausal o biologicista
Etiológico-multicausal
De la historia natural de las enfermedades
De las redes de la causalidad
Agnósticas
Materialistas:*
No contagionista (esbozo de medicina social)
Sociologizadoras puras*
Psicologizadoras puras*
Marxista-leninista (modo de producción)*
Socialismo Mítico-mágica
Idealistas:*
Místico-religiosa
Biologizadoras
Psicologizadoras
Materialistas:*
Sociologizadoras
Marxista-leninista (modo de producción)*

411
Formaciones economicosociales Interpretación causal (teoría)

Actualidad Mítico-mágica*
Idealistas:*
Místico-religiosa
Biologizadoras
Psicologizadoras
De los campos de la salud
Materialistas:*
Sociologizadoras
Del modo de vida
De la reproducción social
Biopsicosocial (causa esencial: modo de producción)*

*Teorías más importantes en su época.

Concepto. Enfermedad transmisible es Los agentes biológicos poseen características


cualquier afección causada por un agente que les permiten vencer la resistencia del organis-
infeccioso específico o sus productos tóxicos, que mo que invaden o infectan. Entre algunas
se manifiesta por la transmisión del mismo agente podemos citar: infectividad, invasividad, patoge-
o sus toxinas de una persona o animal infectado nicidad, virulencia, toxigenicidad, muta-
o de un reservorio inanimado a un huésped genicidad, especificidad y antigenicidad.
susceptible, de forma directa o indirecta, por Por otro lado, el individuo o animal sano
medio de un huésped intermediario, de naturaleza (huésped susceptible) también cuenta con meca-
vegetal o animal, de un vector o del ambiente nismos de defensa contra los agentes biológicos;
inanimado. son los llamados mecanismos de resistencia,
A las enfermedades transmisibles también se los cuales pueden ser inespecíficos (autarcesis) y
les puede llamar enfermedades infecciosas o específicos (inmunidad).
contagiosas, y el rasgo que las identifica es que Esta interacción de los agentes con el huésped
son causadas por un agente biológico. susceptible se establece en un medio ambiente
determinado, que también ejerce una acción sobre
los agentes biológicos y sobre el huésped
susceptible. De esta interacción agente-huésped
Proceso de la enfermedad susceptible puede surgir una gama o gradación
de efectos, o sea, hay un espectro de respuestas
infecciosa entre los individuos afectados o expuestos, y estas
respuestas están regidas por las características del
Así se denomina al proceso que debe ocurrir agente, por un lado, y por las del huésped
para que se manifieste una enfermedad de esta susceptible, por el otro.
naturaleza. Las enfermedades infecciosas son el A todas estas formas de manifestarse las
resultado final del proceso infeccioso, el cual se interacciones entre huésped-agente es a lo que
inicia con la infección. denominamos espectro clínico de las enfermedades.
La infección se define como la entrada, el Así encontramos que pueden existir las llamadas
desarrollo y la multiplicación de un agente formas asintomáticas, subclínicas o incompletas
biológico en el organismo de un ser humano o y la completa o manifiesta de la enfermedad
animal. infecciosa. Veamos cada una de estas tres formas:
No siempre que se produce una infección
aparece la enfermedad infecciosa, pues en este 1. Forma asintomática o enfermedad inaparente.
proceso interviene un grupo de factores que Los individuos afectados no presentan signos
influyen y determinan las formas de manifestarse ni síntomas de la enfermedad, ni sus familia-
este evento en el individuo. res ni ellos mismos identifican el proceso

412
morboso y, por supuesto, el médico en el proceder el caso de un área endémica, o
examen físico no detecta alteraciones, no halla tomando en cuenta la situación epide-
signos ni le son referidos síntomas de la miológica imperante (genio epidémico), lo que
enfermedad. El diagnóstico de esta forma se muchas veces sucede.
establece solo mediante el laboratorio de 3. Formas manifiestas o enfermedades completas.
microbiología (aislamiento del germen) o por En las formas completas o clínicas existen dos
estudios serológicos (determinación de gradientes:
anticuerpos), sinónimo de la presencia del a) Enfermedad clínica. Es cuando el proceso
agente o de la respuesta inmunitaria del se presenta con todos los signos y síntomas
organismo ante la acción de los parásitos. que lo caracterizan, resulta evidente que
Es habitual identificar a este tipo de enfermo la persona está enferma y para el médico
durante una investigación epidemiológica, en resulta relativamente fácil establecer el
el estudio de un foco de infección de una diagnóstico de la entidad.
enfermedad transmisible, en encuestas o En este tipo, los signos y síntomas de la
pesquizajes, o mediante exámenes especiales enfermedad llaman la atención del indivi-
a grupos de riesgo. Esta forma de enfermedad duo, de su familia y del médico, aunque el
infecciosa se identifica con la infección. cuadro clínico puede ser más o menos
2. Formas subclínicas, no bien manifiestas, o típico y variable en su gravedad.
enfermedad incompleta. Los individuos afec- b) Enfermedad hiperaguda o fulminante. Se
tados pueden presentar un grupo de manifes- caracteriza por la aparición de los signos
taciones no típicas de la enfermedad. Por eso, y síntomas de la enfermedad, pero estos
algunos autores las llaman formas subclínicas. se establecen de forma rápida, aparatosa,
Se identifican estas dos: la evolución de la enfermedad es muy
a) Enfermedad abortiva o frustre. Se caracte- rápida, «quema» las etapas y casi siempre
riza porque el individuo presenta algunos se presenta en formas muy graves; con
síntomas y, en ocasiones, signos, pero fu- frecuencia, muestra altas tasas de letalidad.
gaces, de corta duración; no se desarrolla
el proceso de la enfermedad de forma En las enfermedades transmisibles podemos
completa, se frustra; el médico conoce por hallar un espectro dado por: la respuesta indivi-
referencia del paciente que este ha pre- dual del huésped susceptible, algunos pacientes
sentado alguna enfermedad, pero le cuesta van a presentar formas inaparentes, otros formas
trabajo orientarse hacia un planteamiento subclínicas o formas incompletas (inaparente,
diagnóstico, por lo que tiene que recurrir a larvada o frustre) y algunos formas clínicas
los exámenes complementarios. completas (manifiesta e hiperaguda). Estas
b) Enfermedad larvada. Se caracteriza por diferentes respuestas estarán determinadas por
ofrecer signos y síntomas de enfermedad, las características del agente y las del huésped
pero de forma no típica, abigarrada e in- susceptible en un determinado medio ambiente,
sidiosa, en la cual el médico necesita realizar y se conocen como variabilidad de respuesta
un buen interrogatorio y un minucioso del huésped susceptible o espectro clínico de las
examen clínico, y emitir un buen juicio enfermedades.
clínico. Aquí también hay certeza de un El conocimiento de todo lo anterior adquiere
proceso morboso, pero no resulta fácil gran importancia, ya que las formas incompletas
identificarlo; el médico, muchas veces, o no manifiestas poseen el mismo potencial de
puede llegar a un planteamiento sindró- difusión que las manifiestas o completas, pero es
mico, pero no etiológico y tiene necesidad obvio señalar lo difícil, o a veces imposible, que
de recurrir a los exámenes de laboratorio resulta detectar estos reservorios que eliminan
para establecer el diagnóstico. agentes, y contribuyen a mantener, difundir y
Para lograr el diagnóstico de estas formas perpetuar la enfermedad en la comunidad.
incompletas, adquiere un valor formidable Tomando en cuenta estos principios, podemos
la sospecha o el antecedente epidemiológico, decir que la enfermedad en su afectación
ya sea por el contacto con otro enfermo o por comunitaria puede compararse con un iceberg,

413
en el cual las manifestaciones clínicas o comple- Período de incubación
tas se corresponderían con la parte visible del
témpano y, por otro lado, las formas incompletas Se define como el tiempo que transcurre desde
o subclínicas y las inaparentes se corresponde- que el agente biológico penetra en el huésped
rían con la parte sumergida de este. susceptible, hasta la aparición de los primeros
El enfoque clinicoepidemiológico de la síntomas y signos de la enfermedad.
enfermedad nos permite comprender que el Las enfermedades infecciosas se clasifican,
médico general básico (médico que brinda la aten-
según su período de incubación (tabla16.3).
ción), usualmente detecta las formas completas
de la enfermedad infecciosa, pero escapan a su Tabla 16.3. Clasificación de las enfermedades
diagnóstico un porcentaje importante de casos
infecciosas de acuerdo con su período de
asintomáticos que, sin embargo, están infectados,
incubación
eliminan agentes biológicos y favorecen su
difusión.
Período Duración (días) Enfermedades
Existen entidades que presentan un amplio
espectro clínico, es decir, por cada caso que pre- Corto Menos de 7 Difteria
senta la forma clínica o manifiesta, puede existir Fiebre paratifoidea
un gran número de casos que desarrollan formas Salmonelosis
subclínicas, incluso las asintomáticas. Disentería bacilar
Algunos ejemplos de estas enfermedades se Disentería amebiana
Catarro común
observan en la tabla 16.2.
Cólera
Peste
Tabla 16.2. Relación entre formas completas Fiebre amarilla
e incompletas en las enfermedades infecciosas
Mediano Entre 7 y 14 Fiebre tifoidea
Forma Tifus endémico
Tos ferina
Entidad Completa Incompleta
Poliomielitis
Fiebre recurrente
Poliomielitis paralítica 1 99 - 999
Sarampión
Cólera 1 10 - 30
Dengue
Hepatitis viral tipo A 1 5 - 10
Paludismo
Difteria (en niños) 1 4 - 5
Difteria (en adultos) 1 15 - 20
Largo Más de 15 Tuberculosis
SIDA 1 1 - 3
Parotiditis
Rubéola
En otras enfermedades las formas Varicela
Hepatitis A y E
incompletas son raras o prácticamente no existen,
Lepra
entre ellas podemos citar las siguientes: saram- Sífilis
pión, rabia, viruela, rubéola, parotiditis, etc. Tétanos
SIDA
Hepatitis B, C, D y G

Etapas El conocimiento del período de incubación de


las enfermedades es un elemento de importancia
en la investigación epidemiológica de un caso,
Siempre que un agente biológico o infeccioso pues conociendo la fecha de los primeros
se pone en contacto efectivo con un huésped síntomas (obtenida de la historia epidemiológica)
susceptible, se inicia un proceso, es decir, una
y restando un período de incubación promedio,
serie de acontecimientos que resultan de la
podemos determinar la fecha más probable en que
interacción del agente y el huésped susceptible, a
esta sucesión de hechos es a lo que se llama proceso se produjo la infección.
infeccioso, el cual presenta en su desarrollo los Otra utilización que tiene esta categoría
períodos siguientes: incubación, prodrómico, de epidemiológica es el tiempo durante el cual hay
estado, terminal y de transmisibilidad. que someter a vigilancia (cuarentena) a los contac-

414
tos de un paciente con una enfermedad infec- enfermo, pero no tiene signos ni síntomas propios
ciosa. Por ejemplo: la vigilancia de los contactos de la enfermedad en cuestión.
de un caso de fiebre tifoidea será de 21 días, Este período suele ser breve, puede durar
pues este es el período de incubación máximo horas o pocos días y ayuda a establecer, entre
para dicha enfermedad; mientras que el de un los contactos de los casos ya diagnosticados, un
caso de meningoencefalitis meningocócica será diagnóstico precoz de la enfermedad. Por ejem-
de 10 días, pues este es el período máximo de plo, si un contacto de un caso de enfermedad
incubación para esta. meningocócica comienza a presentar fiebre,
El período de incubación también es útil, pueden ser los pródromos de la misma afección;
porque nos permite fijar el período máximo de a este paciente se le debe ingresar e imponer
cuarentena a que hay que someter a un paciente y, tratamiento específico con penicilina durante
5 días, o sea, realizamos un diagnóstico precoz
por lo tanto, el período en que debe ser sometido
y se impone un tratamiento oportuno. También
a vigilancia el foco de cualquier enfermedad
ante un foco de fiebre tifoidea, a todo caso febril
transmisible.
se le debe ingresar y tomarle muestras seriadas
Así, se mantendrá la vigilancia sobre un foco para hemocultivo, a fin de descartar la enferme-
de hepatitis tipo A durante 50 días como máximo, dad e iniciarle tratamiento con cloranfenicol;
pasados los cuales se decretará extinguido el foco, en un foco de infección palúdica, a todo caso
si no surgen nuevos casos de hepatitis durante la febril sospechoso se le hace análisis de «gota
vigilancia. De surgir nuevos casos, se empezarán gruesa» y se le inicia tratamiento con cloro-
a contar de nuevo los 50 días, después de realizada quina.
la desinfección terminal del foco.
El período de incubación para una misma Período de estado
enfermedad puede ser variable, y dependerá de la
interacción del agente y el huésped susceptible. Se extiende desde que aparecen los signos y
Por parte del primero, intervendrán la dosis infec- síntomas típicos de la enfermedad, hasta que
tante, la virulencia del agente y la patogenicidad; estos desaparecen por la curación clínica. Es
por parte del segundo, las variables primarias variable.
Durante este período se hace evidente la
(como resistencia e inmunidad) y las secundarias
enfermedad, por ejemplo: aparece la erupción
(edad, sexo, estado civil, balance hormonal, etc.).
cutaneomucosa en el sarampión, la rigidez de
De esta forma, cada enfermedad infecciosa nuca y las petequias en la enfermedad meningo-
puede tener un período de incubación máximo, cócica o el aumento de volumen de las parótidas
un período de incubación promedio y un período en las parotiditis epidémicas.
de incubación mínimo. Así por ejemplo, el período Para algunas enfermedades se describen
de incubación mínimo para la enfermedad algunas etapas durante el período de estado, por
meningocócica es de 2 días, el promedio es entre ejemplo en la fiebre tifoidea se habla de una etapa
5 y 7, y el máximo es 10; en el caso de la fiebre de efervescencia y después de 2 semanas,
tifoidea, el mínimo es de 7 días, el promedio es comienza una etapa de defervescencia.
de 14 y el máximo de 21. Por lo tanto, la vigilancia Habitualmente, este período del proceso
personal (forma de cuarentena) de los contactos infeccioso es interrumpido o modificado al
de un paciente con una meningoencefalitis establecer el diagnóstico y aplicar el tratamiento
meningocócica es de 10 días, y la fecha probable específico.
de infección de ese paciente estará entre los 2 y
10 días antes del inicio de los síntomas de la Período terminal
enfermedad.
Es cuando la enfermedad entra en su etapa
Período prodrómico final, el enfermo puede evolucionar hacia la
agravación de su cuadro y puede, inclusive,
Es el tiempo durante el cual el paciente sufre fallecer por esta causa.
de algunos síntomas generales e inespecíficos, Por otro lado, la evolución puede ser favorable,
como: toma del estado general, decaimiento, entrar el proceso en franca declinación e ir hacia
anorexia y febrículas; el paciente se siente la convalecencia, posconvalecencia y curación.

415
Otra modalidad evolutiva en esta fase es ir hacia Este período varía según las enfermedades y
la cronicidad, y dejar lesiones y secuelas o no. ni siquiera es similar para los distintos casos de
Por último, algunas de estas entidades mues- una misma enfermedad.
tran una característica evolutiva y es que algunas El período de transmisibilidad puede exten-
personas que las padecen pueden evolucionar derse:
hacia la condición de portador, es decir, mantener
albergado el agente biológico y ser reservorios Desde mediados o finales del período de
activos, ya que se mantienen eliminándolos hacia incubación, hasta que el organismo destruye
el medio ambiente inmediato, y sin embargo, estar todos los agentes biológicos, por ejemplo en
el dengue y la hepatitis tipo A.
aparentemente curados, pues no presentan signos
Desde el inicio hasta el final del período de
ni síntomas de la enfermedad.
estado, por ejemplo en el cólera y el sarampión.
Entre las afecciones que revisten esta caracte-
Desde inicios o mediados del período de
rística podemos citar las siguientes: la fiebre tifoi- incubación hasta el período de estado, por
dea, las hepatitis tipo B, la gonorrea (sobre todo ejemplo en la hepatitis tipo B.
en el sexo femenino), la difteria, la enfermedad Intermitente, por ejemplo cada vez que
meningocócica, etc. aparecen lesiones tegumentarias en la sífilis.
Por ello, en estas se considera un alta clínica Intermitente, regular o irregular, por ejemplo
por desaparición de los síntomas y signos de la en el paludismo.
enfermedad y un alta epidemiológica, cuando se Desde mediados del período de estado hasta la
obtienen los cultivos o pruebas inmunológicas convalecencia, posconvalecencia o más tarde
negativos. como ocurre, por ejemplo, en la fiebre tifoidea.

Período de transmisibilidad La importancia epidemiológica de este


período radica en que durante este se toman las
Es el tiempo durante el cual las personas que medidas de control, que consisten en el aislamien-
padecen la enfermedad infecciosa se mantienen to del enfermo.
eliminando agentes infecciosos al medio ambiente, Los períodos de incubación y transmisibilidad
o sea, el tiempo en que el individuo es contagioso de las principales enfermedades infecciosas se
o infectante. resumen en la tabla 16.4.

Tabla 16.4. Períodos de incubación y transmisibilidad de enfermedades infecciosas

Período
Enfermedad De incubación De transmisibilidad

Tuberculosis De 4 a 12 semanas Mientras el enfermo elimine bacilos. Puede


o varios meses durar años y ser intermitente

Sífilis Variable e impreciso De 10 días a 10 semanas, intermitente, por


espacio de 1 a 4 años
Mayor transmisibilidad Generalmente 3 semanas mientras existan
lesiones cutaneomucosas

Difteria De 2 a 5 días Variable, por lo general 2 semanas. Rara vez


quedan portadores que eliminen gérmenes
hasta 6 meses

Fiebre tifoidea De 7 a 21 días Desde finales de la primera semana hasta el


final de la convalecencia
Promedio: 14días Del 2 al 5 % se convierten
en portadores crónicos

416
(Continuación Tabla 16.4)

Período
Enfermedad De incubación De transmisibilidad

Disentería bacilar De 1 a 7 días Durante la fase aguda de la infección.


Puede extenderse, generalmente, de 2 a 4 días
hasta 4 semanas

Poliomielitis anterior aguda De 3 a 35 días Pueden existir portadores. Desde finales del
período de incubación hasta 3 o 6 semanas
después de haber sufrido la infección

Hepatitis tipo A De 7 a 14 días Desde mediados del período de incubación


hasta unos 7 días después de aparecer la
ictericia de 10 a 50 días; generalmente 25 días

Hepatitis tipo B De 45 a 160 días Desde mediados del período incubación hasta
la desaparición de los síntomas. En algunos
enfermos puede aparecer la condición de
portador crónico (años)

Meningoencefalitis De 3 a 4 días Hasta después de 24 h de iniciado el tratamiento


meningocócica específico.
De 2 a 10 días; Pueden existir portadores convalecientes y tem-
porales

Tos ferina De 7 a 10 días Desde 7 días después de la exposición hasta


3 semanas después de iniciarse los accesos de
tos, típicos en pacientes no tratados con
antibióticos

Parotiditis epidémica De 2 a 3 semanas; Desde 6 días antes de la tumefacción de las


comúnmente 18 días glándulas hasta 9 días después

Rubéola De 14 a 21 días; Una semana antes y hasta 4 días después de


comúnmente de 16 a 18 días aparecer la erupción

Sarampión De 8 a 13 días; Desde poco antes del período prodrómico


generalmente 10 días hasta 4 días después de aparecer la erupción
hasta la aparición de la fiebre y 14 para la
erupción

Varicelas De 2 a 3 semanas; Desde 1 o 2 días antes de la erupción hasta 6 días


generalmente de 13 a 17 días después de la aparición de esta

Blenorragia En general de 2 a 7 días Puede durar meses o años si no se aplica trata-


miento, especialmente en mujeres.
Después de tratados los casos la transmisión
dura horas

Dengue De 3 a 15 días; Desde el día anterior del comienzo de la en-


por lo común, de 5 a 6 días fermedad, hasta 5 días después de iniciada

Paludismo P. falciparum: 12 días Rara vez más de 1 año


P. vivax: 14 días De 1 a 3 años
P. ovale: 14 días
P. malariae: 30 días Más de 3 años

417
Formas de manifestación de agente, el tamaño y las características de la po-
blación expuesta, la experiencia previa sobre el
comunitaria de la infección- mismo agente, y muchos otros factores y condi-
ciones; por lo tanto, la epidemicidad de una
-enfermedad enfermedad, en un momento dado, guarda rela-
ción con su frecuencia habitual para ese lugar y
Hasta aquí hemos visto la respuesta del para el momento en que se hace el análisis.
individuo ante la acción de los agentes biológicos Las epidemias o brotes epidémicos se pueden
y cómo se desarrolla el proceso infeccioso en el clasificar, según su forma de aparición o por su
hombre, pero este no vive de forma aislada, sino extensión. Dentro del primer grupo se encuentran
que se agrupa en comunidades humanas que mani- las epidemias explosivas o de fuente común, las
fiestan formas de respuesta ante la acción de estos cuales, casi siempre, se asocian a las enferme-
agentes biológicos, y a estas respuestas se les dades de transmisión digestiva, al agua y a los
conoce como formas de manifestación comunita- alimentos contaminados, factores que resultan ser,
ria de la infección-enfermedad. Dichas respuestas con mucha frecuencia, las fuentes de infección
se dan en las categorías epidemiológicas siguien- de estos episodios.
tes: endemia, epidemia, pandemia y caso espo- Estas epidemias pueden presentarse con dos
rádico. variantes:

Endemia 1. Cuando el agente específico actúa en un solo


momento, lo cual, frecuentemente, ocurre por
Se define como el número de casos habituales contaminaciones accidentales u ocasionales.
de una enfermedad, o sea, es el comportamiento
Las intoxicaciones por alimentos son
habitual o esperado de la enfermedad en un lugar
ejemplos típicos de este tipo de epidemias.
determinado y durante un tiempo definido.
El rasgo más característico de estos episodios
Existen enfermedades endémicas en nuestro
es que todas las personas que se enferman
país, por ejemplo las diarreicas agudas, las de
están inscritas dentro del período de
transmisión sexual, el parasitismo intestinal y
incubación máximo de la enfermedad. Las
otras. La lepra es endémica en algunas provincias
epidemias de origen hídrico, también pueden
de la Isla como Santiago de Cuba, Guantánamo y
presentar esta forma de aparición. Otro rasgo
Camagüey.
que distingue este tipo es que si trazamos un
gráfico representativo del número de casos
Epidemia
afectados en el tiempo, se registra la llamada
Es el número inusual de casos de una «epidemia en aguja».
enfermedad que ocurre en un lugar determinado 2. Cuando el agente específico actúa en
y en un tiempo definido. El número de casos en diferentes momentos, esta acción puede ser
una epidemia tiende a ser elevado, por encima de constante o intermitente, pero dura varios días
las cifras esperadas para ese territorio y en ese y se asocia a contaminaciones mante-nidas.
período. Muchas veces este tipo de epidemia se
Las epidemias son la resultante de: produce a punto de partida de la variante
anterior, es decir, epidemias en que el agente
Introducción súbita de un nuevo agente. actuó una sola vez, pero se establece una
Incremento brusco en el número de agentes transmisión, casi siempre intradomiciliaria,
circulantes, en relación con el equilibrio que y aparecen casos secundarios que pueden
existía antes. generar otros nuevos.
Descenso de los niveles de resistencia Aquí los casos que aparecen, temporalmente,
inespecífica y específica en la colectividad por exceden el período máximo de incubación de
diferentes causas. la enfermedad y describen un gráfico
denominado «epidemia en aguja con cola».
El número de casos que nos indica la presen- Otras formas de aparición de las epidemias
cia de una epidemia varía de acuerdo con el tipo son las llamadas «epidemias lentas» o «epide-

418
mias caseras» también conocidas como epi- naria importancia el que se profundice en la
demias por propagación o por diseminación. investigación epidemiológica para hallarla, pues
Estas se asocian con enfermedades de cuando logramos este objetivo ya cambia la
transmisión vectorial o de transmisión respi- categoría epidemiológica de caso esporádico a
ratoria, de períodos de incubación más o caso secundario y se pueden aplicar medidas de
menos prolongados. control no solo sobre el paciente diagnosticado,
En este caso el gráfico que traza la curva sino sobre el reservorio que provocó la infección.
epidémica es en «meseta», la curva asciende
de modo gradual hasta alcanzar su acmé, se
establece la meseta y luego desciende poco a
poco.
Series cronológicas
El segundo grupo de clasificación (por su
extensión espacial o territorial), incluye dos tipos Constituyen una de las herramientas de trabajo
de epidemias: con que cuentan los epidemiólogos y estadísticos,
para conocer y registrar las variaciones o
1. Localizadas. Son aquellas en que el proceso
respuestas comunitarias ante la acción de los
se circunscribe a un espacio bien delimitado,
agentes biológicos. Ello posibilita ofrecer al
que puede ser una escuela primaria, una es-
cuela secundaria básica en el campo (ESBEC), médico general básico la información completa y
un centro de trabajo, un círculo infantil, una confiable que necesita para conocer el comporta-
cuadra, un edificio o bloque de estos, etc. miento real del fenómeno epidémico, y con esta
2. Difusas. A diferencia de las anteriores, los se van estableciendo los registros históricos que
casos no se circunscriben a una zona delimi- permiten analizar las variaciones temporales de
tada, sino que se difunden en el territorio, por la enfermedad en ese territorio. Por su importancia
lo que es difícil delimitar el fenómeno trataremos, de forma sencilla, el estudio de este
epidémico durante su evolución. procedimiento estadístico-epidemiológico.
La serie cronológica no es más que la presenta-
Pandemia ción ordenada en el tiempo de observaciones
cuantificables, registradas para una misma catego-
Es un número elevado de casos de una ría, en un universo, unidad o suceso.
enfermedad que ocurre en un tiempo relativamente Para formar una serie cronológica de datos se
limitado (pueden ser años) y que abarca una gran puede utilizar cualquier medida para determinado
extensión territorial, la cual incluye varios países suceso, así pueden ser números absolutos,
o incluso continentes. porcentajes, tasas, promedios, etc., pero de manera
Entre las enfermedades que tienen un uniforme.
comportamiento de esta naturaleza citamos la Importan, además, el ordenamiento de la
gripe o influenza, el cólera y el SIDA. sucesión de los hechos y la uniformidad dentro
La duración de una pandemia está en estrecha de cada serie en el procedimiento de la medición
relación con la vía de transmisión de la enferme- y recogida de los datos, así como la similitud de
dad, por eso las pandemias de enfermedades de su registro por períodos sucesivos.
transmisión respiratoria suelen ser de corta El epidemiólogo, sanitarista o médico general
duración. básico necesita trabajar en todo momento con
datos que le informen sobre la evolución de la
Caso esporádico morbilidad y mortalidad de la población, las varia-
ciones en la demanda o prestación de servicios,
Se refiere a la aparición de casos aislados de en fin, tiene que realizar análisis y comparaciones.
una enfermedad sin relación aparente entre sí o Para realizarlos debe tener una referencia:
con otro caso conocido. Estos casos aparecen en saber qué venía sucediendo antes y para ello
un lugar determinado y en un tiempo definido. necesita disponer de una serie cronológica. Esta,
En estos pacientes, por lo común, no se halla además de instrumento de diagnóstico y evalua-
la fuente de infección, pero resulta de extraordi- ción de una situación, nos sirve para predecir la

419
evolución de una enfermedad. Para su análisis, se fenómeno que estudiamos, sin tener en cuenta las
pueden utilizar métodos matemáticos y gráficos. variaciones anteriores. Tiene mucho valor para los
epidemiólogos, sanitaristas y dirigentes de salud.
Componentes La dirección que sigue la curva o tendencia puede
ser estacionaria, ascendente, descendente e
Todo cambio que se va generando en una serie irregular o con oscilaciones.
es, en esencia, la resultante de influencias de varios Resulta muy frecuente en la práctica diaria del
componentes, que presentamos a continuación: trabajo del médico general básico o del
epidemiólogo, ir conociendo las variaciones que
Variación irregular o accidental. Es una tiene una enfermedad, lo que nos permite decir si
variación aislada dentro de la serie, sin ritmo ni está aumentando su frecuencia, si está descen-
periodicidad. Persiste aun depuradas las varia- diendo o si tiene un comportamiento habitual;
ciones cíclicas y estacionales, y, en general, sus para ello existen indicadores y procedimientos
causas se relacionan con fenómenos ambientales, estadísticos que nos ayudan a realizar estas
sociales, catástrofes o epidemias conocidas. valoraciones.
No siempre estos fenómenos se manifiestan En el análisis de la variación estacional se
en la serie por aumento del hecho registrado, pues utilizan dos procedimientos para su estudio y la
los propios hechos pueden provocar la ausencia preparación de gráficos de trabajo, ellos son: la
de registros o la pérdida total de información. curva de expectativa y los límites de variación
Este es el único componente de la serie que habitual (canal endémico).
no tiene valor predictivo, pues se debe a
circunstancias fortuitas. Curva de expectativa
Variación estacional. Es una de las variaciones
periódicas o rítmicas. Se relaciona con las Se le conoce también como índice endémico,
estaciones y por extensión se aplica a otros curva de casos esperados o curva de prevalencia
sucesos circunscritos a 1 año, que no rigurosa- normal.
mente tienen que ver con las estaciones, pero Para su preparación se usan distintas varian-
siempre se repiten dentro de este lapso. Así, la tes, la más utilizada es la mediana. Para hallar la
variación estacional siempre se refiere a varia- mediana de la serie, se ordenan las cifras de cada
ciones entre meses, semanas u otros períodos del una de las 52 semanas o 12 meses de los años con
año, y no más tiempo. que contamos, de mayor a menor. Preferiblemente
Esta variación es importante en morbilidad utilizamos un número impar de años (5, 7, 9, 11, etc.),
general, ya que ofrece una valiosa información de esta forma la mediana, como valor central de
explicativa y de pronóstico por su ritmicidad la serie, dejará igual número de años por encima
conocida y esperada. y por debajo de esta.
Variación cíclica. Es periódica, pero con Estos valores centrales, que constituyen el
periodicidad mayor que 1 año y en general, índice endémico, se inscriben en una curva
irregular. Puede ser bienal, quinquenal, etc., y no como se ejemplifica en la tabla 16.5.
guarda una proporción en sus períodos tan regular Esta serie cuenta con un número impar de
como sucede en la variación estacional. Para su años, 7 en total (1996-2002).
análisis se necesitan series muy largas: de 15 o El próximo paso sería ordenar los valores
20 años, o más. por meses de mayor a menor (tabla16.6), y
Muchas enfermedades infecciosas muestran la serie queda de la forma siguiente:
este tipo de variación, así tenemos las hepatitis Una vez ordenada la serie, entonces
tipo A, el sarampión, la parotiditis, el palu- identificamos el valor de la mediana, y en este
dismo, etc. ejemplo los valores fueron: 1 034, 1 258, 1 656,
Variación secular o histórica. Es el 1 325, 1 664, 1 346, 951, 1 364, 1 664, 1 665, 1 387
movimiento suave, regular y en general lento, que y 1 441.
tiende a mantenerse a través de un lapso En otros términos, estas serán las cifras
prolongado de tiempo en una serie. Podría decirse esperadas de casos de hepatitis, por meses,
que es el camino o la evolución que sigue el para el año 2003.

420
Tabla 16.5. Hepatitis viral. Serie cronológica por años y meses, 1996-2002

Año Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

1996 1 118 1 103 1 256 1 325 1 987 2 170 2 170 2 039 2 889 3 389 2 127 2 308
1997 2 096 2 197 2 452 3 258 2 514 2 110 1 913 1 718 1 642 2 020 1 362 1 383
1998 1 034 1 331 1 760 1 342 1 392 1 838 1 172 1 178 1 740 1 483 1 387 1 441
1999 997 1 227 1 656 1 312 1 181 1 319 951 1 305 2 989 2 090 1 604 1 489
2000 1 020 1 208 1 781 1 317 1 790 1 346 969 2 047 1 664 1 400 1 627 2 151
2001 1 564 1 148 1 527 1 525 1 664 1 052 781 1 364 1 274 1 255 864 741
2002 957 1 258 1 364 998 1 239 745 952 1 150 1 634 1 655 119 1 088

Tabla 16.6. Ordenamiento de la serie para determinar la mediana

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2 096 2 197 2 452 3 258 2 514 2 170 2 170 2 039 2 989 3 389 2 127 2 308
1 564 1 478 1 781 1 525 1 987 2 110 1 913 2 047 2 889 2 090 1 627 2 151
1 118 1 331 1 760 1 342 1 790 1 838 1 172 1 718 1 740 2 020 1 604 1 489
1 034 1 258 1 656 1 325 1 664 1 346 951 1 364 1 664 1 655 1 387 1 441
1 020 1 208 1 527 1 317 1 392 1 319 969 1 305 1 642 1 483 1 362 1 383
997 1 331 1 364 1 312 1 239 1 052 952 1 718 1 634 1 400 864 1 088
957 1 103 1 256 998 1 181 745 781 1 150 1 274 1 255 119 741

En ocasiones la serie tiene un número de se realiza mediante distintas modalidades. Para


casos pares, entonces para hallar el valor de la ello se hace uso:
mediana seguimos el mismo procedimiento, o
sea, ordenar la serie de mayor a menor, realiza- Del máximo-maximorum y mínimo-minimo-
mos la semisuma de los años centrales y este rum.
sería el valor de la mediana. Del inframáximo y del supramínimo.
Existen otras formas de hallar la curva de De la mediana más-menos 1 desviación
expectativa, entre ellas están la curva con el estándar.
De la mediana más-menos 2 desviaciones
promedio, la curva con la mediana con el
estándar.
último valor, la curva con el promedio tricentral,
Del promedio tricentral más-menos 2 desvia-
etc. ciones estándar.
El método más práctico y utilizado es el uso De la mediana, y del primer y tercer cuartil,
de la mediana. Hoy se emplean diferentes proce- etc.
dimientos para calcular el índice endémico o la
cifra esperada de casos como es el método ARIMA De todas estas formas, las dos primeras son
SARIMA u otros más complejos, pero estos las más utilizadas.
requieren la utilización de las computadoras y, La primera, máximo-maximorum y mínimo-
por lo general, su procesamiento es bastante -minimorum, se usa cuando contamos con una
complejo. serie corta y no podemos perder información; 5 o
7 años puede ser el límite para que esté indicada
Límites de variación habitual (canal endémico) la utilización de este procedimiento.
Los pasos para la construcción de un canal
Durante 1 año calendario, necesitamos ir endémico son los siguientes:
viendo y evaluando con periodicidad la variación
de una determinada enfermedad, por lo cual Hallar la mediana, como ya explicamos, y se
utilizamos el canal endémico, cuya construcción inscriben los valores en una curva.

421
− Trazar las curvas de los valores máximos y Por último, explicaremos algo sobre la
mínimos de la serie ordenada de mayor a tendencia secular. Para su análisis existen mé-
menor y de esta forma queda la gráfica con todos eminentemente matemáticos y métodos
tres curvas: la del máximo-maximorum, la de gráficos.
la mediana y la del mínimo-minimorum. Entre los primeros se puede utilizar los de:
Cuando utilizamos la segunda modalidad,
− Las diferencias absolutas.
inframáximo y supramínimo, es porque dispone-
− Los cambios relativos.
mos de suficientes años, o sea, 9, 11, 13, 15, etc.
Aquí se procede de igual forma, o sea, se halla − Las diferencias absolutas y cambios relativos.
la mediana y se traza la curva de estos valores; − Los números índice.
luego se toman los que están por debajo de los − El promedio de cambio.
máximos de la serie ordenada (inframáximo) y se
traza la curva del inframáximo, y los que están Los métodos gráficos suelen ser más prácticos
por encima de los valores mínimos de la serie y más sencillos, y entre ellos están:
ordenada (supramínimo) y se traza la curva del
supramínimo. − Línea a mano alzada.
El canal endémico cuenta con tres curvas que − Ciclo medio.
delimitan cuatro áreas o zonas: − Semipromedios.
− Promedios móviles.
1. De alarma o epidémica: por encima de la curva
del inframáximo. − Medianas móviles.
2. De alerta: entre las curvas de la mediana y del
inframáximo. Basta conocer que para el análisis de la tenden-
3. De seguridad: entre la curva de la mediana y cia de una enfermedad se pueden utilizar estos
la del supramínimo. métodos, pues no constituye objeto de esta obra
4. De éxito: por debajo de la curva del entrar en el análisis particular de cada uno de ellos.
supramínimo. En otros temas estudiamos las bases funda-
mentales de la epidemiología: concepto ecológico
Si cada mes vamos trazando la curva de la inci- y noción de la multifactorialidad causal. Este
dencia correspondiente al año en curso, podemos último sustenta que para la aparición de una
ir evaluando el comportamiento de la enfermedad.
enfermedad, cualquiera que sea, es preciso la
Los canales endémicos también pueden ser
conjugación de una serie de factores (primarios y
construidos utilizando como períodos las
semanas estadísticas (Fig. 16.1). secundarios) para que esta ocurra. Los factores
primarios o imprescindibles, son aquellos que
Casos necesariamente deben estar presentes y
2 500 estrechamente vinculados entre sí.

2 000

1 500 Cadena epidemiológica


1 000 A estos factores o elementos primordiales que
intervienen en la génesis de todas las
500 enfermedades transmisibles se les concibe como
un modelo epidemiológico llamado cadena
0
epidemiológica, la cual posee seis eslabones,
E F M A M J J A S O N D según Anderson, que son:
Epidemia Alarma Seguridad Éxito

1. Agente etiológico.
Fig. 16.1 Canal endémico de hepatitis viral por meses. Cuba, 2003. 2. Reservorio.

422
3. Puerta de salida. 2. Difusibilidad. Depende de la infectividad, o
4. Vía de transmisión. sea, la menor o mayor facilidad con que se
5. Puerta de entrada. infectan o enferman los susceptibles.
6. Huésped susceptible. Para que el agente penetre en el susceptible
se necesita un «contacto efectivo», el cual
En epidemiología resulta importante conocer estará condicionado, entre otras cosas, por
este modelo, pues, al establecer la cadena la duración del contacto, la cantidad y calidad
epidemiológica de una enfermedad, podemos del agente, y el momento en que ocurre el
determinar cuál es el eslabón más débil y actuar contacto.
sobre él para, de esta forma, romper la cadena de Para medir la difusibilidad de una enfermedad
transmisión con eficiencia, rapidez y menor costo. existe un indicador: la tasa de ataque secundaria
En algunos tipos de enfermedades, en especial (TAS). Esta mide la posibilidad que tienen de
las de transmisión digestiva, se pueden encontrar enfermarse los integrantes de una familia, las
tres eslabones más a partir de la puerta de salida personas que conviven en una escuela,
que se colocan ordenadamente hasta la vía o modo albergue u otra instalación cerrada o de una
de transmisión, como son: el vehículo de salida, localidad pequeña, al presentarse en ella un
la fuente de contaminación y la fuente de caso primario de una enfermedad infecciosa;
infección. es decir, esta tasa mide la probabilidad que
tiene de contraer la enfermedad un individuo
Agente causal o etiológico susceptible que se pone en contacto con un
enfermo.
Se define como cualquier elemento que, Se calcula mediante la fórmula siguiente:
actuando como causa determinante, sea capaz de
producir una enfermedad, daño o desviación de la Total de casos menos el primario
salud. TAS= · 100
Total de población susceptible expuesta a riesgo
Los agentes pueden clasificarse en:
Las enfermedades se pueden clasificar según
Físicos: calor, ruidos, vibraciones, radiacio-
la tasa de ataque secundaria en:
nes, etc.
a) Alta. Enfermedades de transmisión aérea
Químicos: ácidos, bases, sales, y otros.
(viruela, sarampión, tos ferina, influenza,
Biológicos: virus, riketsias, bacterias, bedso-
etc.).
nias, mycoplasmas, hongos, protozoarios y b) Baja. Enfermedades con espectro clínico
helmintos. muy extenso (poliomielitis y hepatitis viral
Psicosociales: política, religión, incultura y tipo A, entre otras).
pobreza, entre otros. c) Nula. Enfermedades con reservorio animal
(rabia o leptospirosis) y enfermedades de
Agente biológico. De todos estos tipos de agentes, transmisión vertical.
los biológicos son los que tienen capacidad de 3. Patogenicidad. Es la capacidad que tiene un
parasitar al hombre y producir una infección o agente biológico para producir un proceso
enfermedad infecciosa. infeccioso específico o para dañar los tejidos
Los agentes biológicos poseen ocho carac- del huésped, al producir síntomas y signos
terísticas o variables que les brindan la capacidad que son característicos.
para actuar sobre el huésped susceptible: Los agentes biológicos pueden agruparse en:
a) Patógenos. Son aquellos que provocan una
1. Infectividad. Es la capacidad que tienen de enfermedad. Entre ellos podemos citar el
penetrar e instalarse en los tejidos del huésped virus del sarampión, la Salmonella typhi,
susceptible, multiplicarse y crecer en dicho los Mixovirus, el virus de la parotiditis
medio. epidémica, los virus de Marburg y Ebola,
Se mide por dos indicadores: los Hantavirus, el virus del SIDA, etc.
a) Dosis infectante mínima. b) No patógenos. Son casi siempre sapró-
b) Dosis infectante media. fitos. Entre estos podemos citar las bacte-

423
rias de la flora residente del intestino o la convalecencia, al igual que la acción de
del árbol respiratorio. factores físicos como la temperatura o quími-
c) Potencialmente patógenos. Son los que cos como los desinfectantes, disminuyen esta
bajo determinadas condiciones provocan propiedad.
enfermedad. Este último grupo está cons- La patogenicidad y la virulencia son dos
tituido por la Pseudomona aeruginosa, el propiedades que se relacionan entre sí; de esta
Clostridium tetani, algunos serotipos de la forma, podemos hallar agentes con alta
Escherichia coli y otros. patogenicidad y baja virulencia (virus del
4. Toxigenicidad. Es la capacidad que tienen sarampión y la parotiditis), baja patogenicidad
ciertos agentes biológicos de producir produc- y alta virulencia (virus de la poliomielitis) o
tos tóxicos para el huésped, los cuales pueden que pueden tener alta patogenicidad y la alta
ser: virulencia (virus de la rabia).
a) Exotoxinas. Producen enfermedades bien 6. Mutagenicidad. Es la propiedad que tienen
individualizadas y definidas como el té- algunos agentes biológicos para alterar o
tanos, la gangrena gaseosa, la difteria, el cambiar algunas de las características de su
botulismo, la intoxicación alimentaria por especie biológica, bajo condiciones especiales.
la enterotoxina del estafilococo aureo- Cuando este cambio se produce en los descen-
hemolítico, etc. dientes de dicha especie y es permanente, se
b) Endotoxinas. Producen efectos generales ha producido una mutante.
e inmunoalérgicos, como fiebre, shok, Existen agentes que sufren mutaciones fre-
edemas angioneuróticos, y otros. cuentes, por ejemplo los virus de la influenza
Entre estos productos tóxicos existen A, el virus de la hepatitis tipo B, el virus del
diferencias en cuanto a sus características que SIDA, etc.
se resumen en la tabla 16.7. 7. Antigenicidad. Es la capacidad del agente
5. Virulencia. Es la capacidad que tienen los causal de actuar como antígeno y provocar la
agentes biológicos de provocar una formación de anticuerpos por el huésped
enfermedad más o menos grave; indica la susceptible.
severidad de la reacción mórbida provocada. Existen agentes etiológicos de alta anti-
Muchas veces está influida por determinadas genicidad, que son capaces de generar inmuni-
circunstancias que pueden incrementarla o dad en el individuo, por ejemplo el
disminuirla. Así tenemos que el paso sucesivo Corynebacterium diphteriae, el virus del
de un agente a través de tejidos susceptibles sarampión, el virus de la viruela, la varicela,
incrementa la virulencia; por otro lado, el paso la rubéola, la parotiditis epidémica, y otros.
a través de tejidos poco susceptibles o la Basado en esta propiedad, la ciencia produce
permanencia del agente mucho tiempo en la hoy en día las vacunas y los sueros contra

Tabla 16.7. Diferencias entre toxigenicidad, exotoxinas y endotoxinas

Características Exotoxinas Endotoxinas

Localización Secretadas Asociadas a la membrana. Se liberan en el medio


por lisis bacteriana
Agente productor Gram + Gram -
Antigenicidad Posee Posee
Estabilidad al calor Termolábiles Termoestables
Producción Producidas e inmediatamente Adosadas a la membrana. Se liberan por lisis
secretadas bacteriana
Peso molecular De 10 000 a 90 000 De 100 000 a 900 000
Transformación Se pueden transformar No se pueden transformar
en toxoides

424
muchas enfermedades, algunas de las cuales seen una estructura antigénica diferente,
han sido erradicadas con su utilización, como y constituyen serotipos o inmunotipos
es el caso de la viruela; otras han sido distintos, ejemplo el virus del dengue con
eliminadas en algunos continentes, como sus cuatro inmunotipos distintos, las
sucede con la poliomielitis; mientras algunas Shigellas con sus cuatro serotipos diferen-
han sido eliminadas de países, como es el caso tes, el vibrión cólerico con sus tres seroti-
del sarampión, la parotiditis epidémica, la pos (Ogawa, Inaba e Hikojima) y la varian-
rubéola y la difteria en nuestro país. te El Tor.
8. Especificidad. Es la capacidad que tienen los
agentes biológicos para actuar sobre huéspedes Reservorio
específicos. Esta puede ser:
a) Especificidad por el huésped. Hay deter- Es la «guarida» o el hábitat natural en el que
minados agentes biológicos que solo ac- vive el agente causal, se multiplica y se «perpe-
túan sobre determinado tipo de huésped túa», y del cual depende para su supervivencia;
(hombre, animales o plantas), así por ejem- se reproduce de manera tal que puede ser trans-
plo hay virus que solo actúan sobre el mitido a un huésped susceptible. Puede ser
hombre (sarampión, rubéola, Poliovirus, humano, animal, mixto y adicional.
Mixovirus, etc.); otros actúan solo sobre Reservorio humano. Resulta el más importante
animales (fiebre porcina africana) y otros y abarca todas las maneras en que se manifiesta el
solo sobre plantas (mosaico azul del taba- fenómeno infección-enfermedad, es decir, todas las
co). Lo mismo ocurre con algunas bacte- formas que constituyen el espectro clínico de la
rias y otros parásitos, por ejemplo: el infección-enfermedad: el iceberg epidemiológico.
Treponema pallidum, la Salmonella typhi Desde el punto de vista epidemiológico, no
y la Bordetella pertussis son parásitos ex- tienen la misma trascendencia todas las variantes
clusivos del hombre; la Pasteurella pestis del espectro clínico: las inaparentes, los portadores,
afecta solo animales y, en algunas ocasio- las frustres y las larvadas tienen el mayor interés;
nes, al hombre, etc. las formas clínicas o completas revisten menor
b) Especificidad por localización. Se produce importancia, pues al poder ser conocidas e
cuando existen agentes que en su identificadas con claridad pueden ser más
microhábitat no producen enfermedad y vulnerables al control; mientras que las primeras,
no son patógenos; pero cuando alcanzan al no ser fácilmente identificables, se mantienen
eliminando agentes «de forma anónima», los
otra localización, entonces poseen gran
cuales mantienen el proceso epidémico en la
patogenicidad. Por ejemplo, la Pseudomona
comunidad.
aeruginosa, que de forma habitual se loca-
De esta manera, el reservorio se identifica en
liza en el intestino, cuando se ubica en otros
las personas infectadas, enfermas o en los
tejidos como en la sangre y, sobre todo, en
portadores; todos ellos albergan los agentes
la piel lesionada, tiene gran patogenicidad.
patógenos y son capaces de eliminarlos.
c) Especificidad inmunológica. Se manifiesta
Es fundamental imponer tratamiento a toda
en que algunos agentes biológicos consti- persona enferma y este procedimiento es una
tuyen serotipos únicos, es decir, inmu- medida de control, pues junto con la actividad de
nológicamente constituyen un grupo de curar la enfermedad, se está neutralizando un
agentes que desencadenan una sola reac- reservorio, a la vez que se disminuye su magnitud.
ción antígeno-anticuerpo, por ejemplo el Por ejemplo, supongamos tener 100 enfermos de
virus del sarampión, la parotiditis, la cólera, que representan un reservorio activo de la
rubéola o la viruela, pero existen otras es- enfermedad de 1 500 días/persona, ya que cada
pecies de agentes biológicos que tienen la enfermo tiene un período de transmisibilidad de
capacidad de producir distintas reaccio- 15 días promedio. Si mediante el tratamiento de
nes antígeno-anticuerpo, o sea, son agen- los 100 enfermos, logramos disminuir el período
tes que siendo de una misma especie, po- de transmisibilidad en 3 o 5 días, entonces se

425
reduce el tamaño del reservorio activo a 500 días/per- Reservorio adicional. Existen agentes
sona, y así disminuye el riesgo de transmisión. biológicos que, bajo condiciones determinadas,
Entre los agentes biológicos que utilizan el encuentran elementos en el medio que les
reservorio humano, podemos citar los siguientes: permiten permanecer viables durante largos
Mycobacterium leprae; Neisseria gonorrhoeae; virus períodos o son capaces de transformarse en
de las hepatitis A, B, C, D, E y G; los Plasmodios formas resistentes fuera de su reservorio original
del paludismo; los virus de la varicela, la parotiditis o primario. Este es el caso del Mycobacterium
epidémica y la poliomielitis; el estreptococo tuberculosis con el polvo de la tierra; el del
betahemolítico, la Salmonella typhi, las Shigellas Histoplasma capsulatum con el suelo, la tierra,
spp, la Neisseria meningitidis, etc. las excretas de murciélagos o de aves; o del Clostri-
Reservorio animal. Después del humano es el dium tetani con la tierra.
más importante; aquellos animales que tengan Algunos autores plantean que los reservorios
mayor contacto con el hombre (los domésticos) pueden clasificarse en primarios y secundarios,
revisten mayor importancia, pues algunos agen- e incluyen dentro de los últimos a aquellos seres
tes biológicos pueden utilizarlos como reservorio, vivos que adquirieron la condición de reservorio
provocar infección-enfermedad en ellos y causar como resultado de la actividad economicosocial
un efecto similar en el hombre. del hombre.
También en los animales la acción de los
agentes biológicos provoca un gradiente de Puerta de salida
respuestas (formas clínicas). Existen determina-
dos agentes que solo provocan el proceso Es el sitio del reservorio por donde salen, al
infección-enfermedad en determinadas especies medio ambiente, los agentes causales de las enfer-
animales, o sea, tienen un reservorio animal, entre medades transmisibles. Este elemento de la
ellos podemos citar los siguientes: Bacillus cadena está muy relacionado con la infectividad
anthracis; Echinococcus granulosus; Miyagawa- y la transmisibilidad, pues en dependencia de la
nella psittaci; virus de la fiebre aftosa, de la fiebre puerta de salida que utilice el agente o el número
porcina y de la peste porcina, leptospiras, etc. y la diversidad de este, la transmisibilidad será
En el caso de un agente biológico de este tipo, mayor.
o sea, que posee reservorio animal, existe una cierta Cuando tenemos a un enfermo con tubercu-
especificidad de la especie con el animal reservorio losis pulmonar, el agente tendrá una puerta de
bajo condiciones naturales; nos estamos salida fácil: la boca y los orificios de las fosas
refiriendo al género Brucellas, del cual tenemos nasales. Este enfermo, al hablar, toser o estornudar,
las especies siguientes: elimina agentes en cantidades variables y durante
largos períodos.
Si este mismo agente tuviera una localización
Tipo de Brucella Reservorio
en un hueso, en la columna vertebral, entonces el
agente no tiene puerta de salida, por eso la tu-
B. bovis Bovinos
berculosis extrapulmonar se considera como un
B. suis Suinos
B. melitensis Caprinos foco de infección cerrado y no existe peligro de
B. ovis Ovinos transmisión.
B. canis Cánidos Otro elemento que condiciona la peligrosidad
B. neotomae Neotoma lepida es la cantidad de puertas de salida que pueda
utilizar el agente. Ejemplo de ello lo constituye la
sífilis que, en la etapa de secundarismo el agente
Reservorio mixto. Existen algunos agentes causal (T. pallidum) tendrá múltiples puertas
biológicos, cuyos reservorios pueden ser humanos de salida, constituidas por toda la superficie de
o animales, es decir, agentes que tienen un reser- la piel y mucosas lesionadas; mientras que en
vorio mixto. Entre estos podemos citar: Toxoplas- la etapa de chancro sifilítico (período primario
ma gondii, Arbovirus B de la fiebre amarilla, de la enfermedad), el agente solo tendrá una puerta
Clostridium tetani, Escherichia coli, etc. de salida: la superficie de la lesión chancroma-

426
tosa. De ahí, que el período de mayor transmisi- de su órgano de succión están los géneros
bilidad en la sífilis sea justo la etapa del secunda- Plasmodium y Leishmania; virus de las hepatitis
rismo sifilítico. En la sífilis tardía, cuando el B, C, D y G; VIH; virus del dengue, de la fiebre
agente desaparece de la sangre periférica y las amarilla y de otras arbovirosis, etc.
lesiones se producen por reacciones alérgicas,
aparecen los conocidos gomas sifilíticos; aquí la Vías de transmisión
enfermedad ya no es contagiosa, porque no existen
Son las distintas formas, modos o mecanismos
puertas de salida para los pocos agentes que que tienen que utilizar los agentes biológicos para
pudieran quedar en el organismo. poder alcanzar un nuevo huésped susceptible, al
La clasificación de las puertas de salida, consta abandonar el reservorio.
de dos tipos: Las vías de transmisión pueden ser de dos
tipos:
1. Naturales:
a) Respiratorias: boca y fosas nasales. 1. Directa. Implica una íntima relación entre el
b) Digestivas: boca y ano. reservorio y el huésped susceptible. Las
c) Genitourinarias: meato uretral e introito modalidades de esta son:
vaginal. a) Inmediata o por contacto físico:
d) Tegumentarias: piel y mucosas lesionadas – Sin solución de continuidad.
por la enfermedad. – Con solución de continuidad.
b) Mediata o por contacto personal. Es una
2. Artificiales:
forma de relación muy sutil entre el reser-
a) Puerta mecánica: piel y mucosas artificial-
vo-rio y el huésped. Requiere la presencia
mente lesionadas. de ambos, aun cuando no sea por contacto
físico.
Entre los agentes biológicos que utilizan las c) Exposición directa de tejidos susceptibles.
puertas de salida respiratorias, podemos citar los Es la exposición de los tejidos al hábitat
siguientes: Mycobacterium tuberculosis; Neisse- de un agente infeccioso de vida saprófita.
ria meningitidis; Corynebacterium diphtheriae; d) Transmisión maternofetal o vertical. Se tra-
Bordetella pertussis; virus de la parotiditis epidé- ta de la transmisión que se produce alre-
mica, de la rubéola, del sarampión, de la viruela, dedor del parto, que puede ser preparto,
de la influen-za, rábico, etc. intraparto o posparto.
Hay agentes que utilizan las puertas de salida 2. Indirecta. Está condicionada por dos factores:
digestivas y entre ellos citaremos: vibriones coléri- la resistencia del agente biológico, es decir,
cos, Salmonella typhi, virus de las hepatitis A y su capacidad de sobrevivir en el ambiente
E, los helmintos, el Schistosoma mansoni, el virus exterior, y la posibilidad de que una vez que
de la poliomielitis aguda, los Enterovirus, este haya abandonado el reservorio, encuentre
distintas especies de Shigella, etc. un vehículo apropiado que le permita alcanzar
El otro grupo es el de los agentes que un nuevo huésped susceptible.
abandonan el reservorio y para ello utilizan la Las modalidades de esta vía son:
puerta de salida genitourinaria; entre estos a) Vehículos inanimados:
podemos citar diferentes especies de Leptospira, el Agua.
Schistosoma haematobium, los virus de las Leche.
Alimentos.
hepatitis A y E, la Salmonella typhi, las
Productos biológicos.
microfilarias del Onchocerca volvulus, etc. Sustancias químicas.
Dentro de las puertas naturales están las tegu- Objetos contaminados. .
mentarias y existen agentes que las utilizan, como Tierra.
son el treponema de la sífilis, las Neisserias en la Fomites.
blenorragia, las mycobacterias en la lepra, los b) Vehículos areógenos:
treponemas de la frambesia o del Mal del Pinto, Inhalación.
etc. Entre los agentes que utilizan las puertas Depósitos en piel o mucosas.
artificiales mecánicas, o sea, rotas por la acción Depósitos en heridas.

427
c) Vehículos vectoriales: 3. Tierra. El suelo y el polvo actúan como
Mecánicos. vehículos de transmisión para diferentes
Biológicos. gérmenes causales, pues algunos de ellos en
su ciclo evolutivo pueden hallarse en este
Vehículos de transmisión. Se conoce por medio, así ocurre con un número considerable
vehículo de transmisión de una enfermedad infec- de parásitos intestinales; otros gérmenes
ciosa al elemento del ecosistema –puede ser utilizan la tierra como reservorio adicional,
animado o inanimado– que transporta a un agente tal es el caso del Clostridium tetani. Otros gér-
biológico desde su reservorio hasta un huésped menes resistentes que se encuentran en el
susceptible. Entre los vehículos inanimados medio ambiente y pueden utilizar este
están: vehículo son el Histoplasma capsulatum, el
Bacillus anthracis, etc.
1. Agua. Cuando su calidad sanitaria no es buena 4. Fomites. Es todo objeto, utensilio, ropa perso-
y no se controla, pueden ocurrir contami- nal, libros, ropa de cama, cubiertos, etc., que
naciones con excretas, orinas, aguas albañales, poseen una relación íntima de contacto físico
etc., y de hecho se convierte en una fuente con un reservorio. Actualmente, la importan-
de infección importante para determinados cia de los fomites se hace menor en relación
agentes biológicos. con cambios en los factores culturales y
En muchos países, donde gran parte de la economicosociales, sin embargo, en determi-
población no cuenta con sistemas de abasto nadas comunidades, aún desempeñan un
de agua seguros, las enfermedades de papel a valorar.
transmisión hídrica muestran altas tasas de 5. Objetos. Cualquiera puede contaminarse con
morbilidad y mortalidad, un ejemplo de ello gérmenes que salen de un reservorio -por
es lo que acon-tece en la mayoría de los países secreciones respiratorias, orinas, heces
de América Latina. fecales, etc.- y actuar como vehículo de
2. Alimentos. Hoy día, con el desarrollo transmisión, condicionados por la resistencia
económico y social, la industrialización y la del agente en el ambiente y la relación de
mayor incorporación de la mujer al trabajo, contacto que tenga el objeto con la puerta de
se ha producido un incremento de la alimen- entrada del huésped susceptible.
tación colectiva y social; también la actividad 6. Medicamentos y productos biológicos. Bajo
gastronómica se ha extendido en forma determinadas condiciones, algunos medica-
impresionante, al igual que la industria ali- mentos pueden actuar como vehículos de
mentaria. Cualquier alimento puede constituir transmisión de ciertos agentes biológicos,
un vehículo para agentes causales de enferme- como sucede con las sales biliares y los
dades. extractos hepáticos contaminados con agentes
La contaminación se produce por el contacto que infectaron los animales de donde se
de los alimentos con el manipulador, con obtuvieron dichos productos. Hoy el arsenal
objetos o superficies contaminadas y en otros de productos biológicos, sobre todo de los
casos, por infecciones propias de los animales hemoderivados, se ha ampliado y con ello se
de donde proceden. han incrementado las enfermedades que
Los alimentos pueden ser vehículos de trans- utilizan esta vía, tal es el caso del SIDA, las
hepatitis virales B, C, D y G, por solo citar
misión de muchas enfermedades, entre estas
algunas. Por tal razón, se desarrollan
podemos citar las siguientes: fiebre tifoidea,
programas de prevención y control para evitar
cólera, brucelosis, hepatitis virales A y E,
estas enfermedades (pesquisa de la sangre) y
botulismo, intoxicaciones alimentarias y
se prohíbe la importación de hemoderivados
otras. de todo tipo.
Estas suelen ser frecuentes y en ellas intervie- 7. Aire. Actúa como vehículo mediante la
nen una amplia gama de agentes biológicos, inhalación de aerosoles microbianos. El
entre los cuales se destacan el Staphylococcus enfermo, al toser, hablar o estornudar, expulsa
aureus hemolítico coagulasa y manitol positi- pequeñas partículas de secreciones naso-
vo, y especies de Salmonella. bucofaríngeas, en las cuales pueden viajar

428
agentes biológicos (gotitas de Flügge). Estas Los vectores biológicos multiplicativos
microgotas se desecan y pueden quedar en pueden ser, a su vez, clasificados en:
suspensión un tiempo variable, suficiente Inoculadores. El mosquito Aedes aegypti
para penetrar en el aparato respiratorio de un para el virus del dengue o para el virus
huésped susceptible; a estas microgotas de la fiebre amarilla.
desecadas se les conoce con el nombre de Contaminadores. Entre ellos está la
núcleos de Wells y por este mecanismo se pulga Xenopsylla cheopis que transporta
transmite la tuberculosis pulmonar. la Pasteurella pestis.
La mayoría de las enfermedades de b) Cicloevolutivos. Son aquellos en los cua-
transmisión respiratoria utilizan este vehículo les los agentes biológicos sufren una
de transmisión. metamorfosis o cumplen alguna etapa de
su ciclo evolutivo. También estos se pue-
Vehículos vectoriales. Los vectores son seres den agrupar en:
vivos, que transportan los agentes biológicos y Inoculadores. En este grupo está el
favorecen o, en ciertos casos, determinan la mosquito Anopheles albimanus que
penetración de dichos agentes en el huésped transporta el Plasmodium, agente del
susceptible. En general, son artrópodos o roedores. paludismo, donde se producen etapas
Los vectores, según su capacidad de transpor- de su ciclo.
tar los agentes y participar en la transmisión de Contaminadores. Podemos citar la
enfermedades, se clasifican en: garrapata del cerdo, conocida como
chincharro, la cual, después de infec-
1. Mecánicos. Son vectores que solo transportan tarse, puede picar accidentalmente al
en forma mecánica los agentes biológicos. hombre y contaminar la pequeña herida
Generalmente, estos últimos viajan en la parte que provoca su picadura con el líquido
externa del cuerpo del vector. Un ejemplo es coxal, que es rico en Borrelia hispanica,
la mosca doméstica que, al posarse sobre agente causal de la fiebre recurrente
excretas, materias contaminadas, basuras, española.
secreciones u otros contaminantes, recoge en c) Ciclopropagativos. Son aquellos en los
sus patas, alas y cuerpo porciones de estas cuales los agentes biológicos no solo su-
materias cargadas de bacterias y otros agentes fren metamorfosis, sino que también se
biológicos, y las transportan hasta lesiones o multiplican. Un ejemplo de estos vectores
heridas de piel y mucosas susceptibles. son los mosquitos del género Phlebotomus
También pueden contaminar los alimentos, que transmiten las especies de Leishma-
fomites y objetos, que al ser utilizados o nia.
ingeridos, establecen luego la transmisión.
Otros vectores mecánicos son la cucaracha, la Puerta de entrada
rata y la guasasa.
2. Biológicos. Son aquellos en los cuales los Corresponde con el sitio exacto, lugar o
agentes causales se multiplican y pueden localización del cuerpo del ser vivo (huésped
sufrir o no una transformación antes de ser susceptible) por donde penetran los agentes
infectantes para el hombre. biológicos causales de las enfermedades
Existen muchas enfermedades con esta transmisibles.
modalidad de transmisión, entre estas En muchas ocasiones, el sitio exacto por
podemos citar: el dengue, la fiebre amarilla, donde penetra un patobionte queda marcado por
el paludismo, la leishmaniasis, la peste una lesión que recibe el nombre común de
bubónica, etc. chancro de inoculación. Este puede ser visible
Los vectores biológicos se clasifican en tres cuando la puerta de entrada es la piel o las
grupos: mucosas -chancro sifilítico o chancro linfogra-
a) Multiplicativos. Son aquellos en los cua- nulomatoso- o puede no ser ostensible cuando se
les los agentes biológicos se multiplican o produce en la intimidad de los tejidos -chancro
se reproducen en el vector. de inoculación tuberculosa.

429
La puerta de entrada de los agentes biológicos La puerta de entrada de un agente biológico
en el huésped susceptible, puede ser de dos tipos: o patobionte y la localización de sus lesiones
fundamentales no necesariamente tienen que
1. Naturales:
a) Orificio de entrada de las fosas nasales. coincidir, como se ejemplifica en la tabla 16.10.
b) Boca.
c) Tegumentaria: piel y mucosas lesionadas. Tabla 16.10. Agentes patógenos en los que no son
d) Genitourinaria. coincidentes la puerta de entrada con la
2. Artificiales: localización de las lesiones
a) Mecánica: ruptura traumática de piel y
mucosas. Puerta Localización
Patobionte de entrada de las lesiones
Para un mismo agente biológico o patobionte
pueden existir varias puertas de entrada y en Poliovirus
algunos casos la forma clínica que adoptará la I, II y III Boca o nariz Sistema nervioso
enfermedad, podrá servirnos de indicador de la Neisseria
puerta de entrada que tuvo el agente biológico meningitidis Boca o nariz Sistema nervioso
(tabla 16.8). Tripanosoma
gambiense Piel (mecánica) Sistema nervioso
Arbovirus de la Piel (mecánica) Hígado, riñón y
Tabla 16.8. Ejemplos de patobionte con diferentes fiebre amarilla sistema nervioso
puertas de entrada Rhabdovirus Piel (mecánica)
rábico y mucosas sanas Sistema nervioso
Puerta Equinococcus Boca Pulmón e hígado,
granulosus principalmente
Patobionte de entrada Forma clínica
Schistosoma
mansoni Piel Aparato digestivo
Pasteurella Mecánica Peste bubónica
pestis (letalidad: 30-40 %)
Fosas nasales Peste neumónica
(letalidad: 80-90 %) En cuanto a la puerta de entrada y la patoge-
Mycobacterium Piel Lupus tuberculoso nicidad de un agente biológico, existe una
tuberculosis Boca Tuberculosis
intestinal relación en muchos casos (tabla 16.11).
Tuberculosis
peritoneal
Tuberculosis renal Tabla 16.11. Relación entre puerta de entrada y
Fosas nasales Tuberculosis patogenicidad en algunos agentes
pulmonar
Patobionte Muy patogénico No patogénico
En ocasiones, la localización de las lesiones Rhabdovirus En lesiones de piel En la piel sana o en la
que provoca un agente biológico coincide con la rábico y mucosas vía digestiva
Treponema En lesiones de piel En la piel sana o en
puerta de entrada (tabla 16.9).
pallidum y mucosas la vía digestiva
Clostridium En lesiones de piel En la piel sana o en
Tabla 16.9. Ejemplificación de casos coincidentes tetani y mucosas la vía digestiva
entre lesión causada por patobiontes y su puerta
de entrada

Puerta Localización Existen agentes biológicos de algunas


Patobionte de entrada de las lesiones enfermedades que poseen la misma puerta de
entrada que de salida, ejemplo:
Corynebacterium
diphteriae Fosas nasales Vías respiratorias De transmisión respiratoria (difteria, tos
ferina y tuberculosis pulmonar).
Chlamydia
linfogranulomatis Piel y mucosas Piel y mucosas
De transmisión vectorial (paludismo, dengue
y fiebre amarilla).

430
De transmisión por contacto directo (sífilis, resistencia de los seres vivos ante la acción de los
blenorragia y chancro blando). agentes biológicos específicos. Puede medirse de
forma individual o colectiva.
En otros casos, la puerta de entrada y la de En el caso de la susceptibilidad individual, el
salida están en el mismo aparato, pero en dife-
cálculo se realiza mediante las pruebas serológi-
rentes lugares o niveles, ejemplo, las enfermeda-
des de transmisión digestiva. cas, las cuales miden cualitativa y cuantitativa-
Existen patobiontes cuyas puertas de entrada mente los anticuerpos circulantes.
y de salida no guardan relación alguna, ejemplo: Por otro lado está el índice de susceptibilidad,
Necator americanus, Ancylostoma duodenale, el cual expresa la proporción de personas que, en
Schistosoma haematobium y Strongiloides un momento determinado, tienen poca resistencia
stercoralis. a la enfermedad o ninguna. Existe una fórmula
para calcularlo:
Huésped susceptible
El índice de susceptibilidad puede ser:
Es la persona o animal vivo que, en circuns-
tancias naturales, permite el alojamiento o la Total de susceptibles
subsistencia de un agente causal de una enferme- Índice en un momento y lugar dados
de susceptibilidad = · 100
dad infecciosa. Y puede ser de dos tipos: Total de la población
en igual momento y lugar
1. Definitivo. Aquel en el cual el parásito alcanza
la madurez o pasa su fase sexual.
2. Intermediario u hospedero intermediario. Operativo. Se utiliza de forma cotidiana,
Aquel en el que el parásito se encuentra en muchas veces con fines administrativos y nos
su fase larvaria, inmadura o asexual. da una aproximación de la susceptibilidad de
una población o comunidad. Para hallar el
Un ejemplo de huésped definitivo es el numerador de la fórmula expuesta (total de
mosquito Anopheles albimanus hembra para el susceptibles), descontamos al total de la
Plasmodium en el caso del paludismo, mientras población el número de personas que han
que para este tipo de agente el hombre actuaría padecido la enfermedad (inmunidad natural)
como huésped intermediario. más los que tienen inmunización completa
Variables del huésped susceptible. Con este contra la entidad en cuestión (inmunidad
término se conocen una serie de características artificial). El denominador será el total de la
que posee el huésped humano. Y se clasifican en: población en el mismo tiempo y lugar dados.
Siempre existirá una proporción de indi-
Primarias. Susceptibilidad, resistencia, inmu- viduos que han presentado formas subclíni-
nidad y período de transmisibilidad. cas o incompletas de la enfermedad y que a
Secundarias. Edad, sexo, raza, herencia, ocu- pesar de ser «aparentemente susceptibles», en
pación, estado civil, hábitos alimentarios y realidad han tenido contacto previo con el
otros. agente biológico y han desarrollado una
inmunidad natural.
Variables primarias Este aspecto es una de las limitaciones con
que debe utilizarse este índice de susceptibi-
Entre las variables primarias del huésped lidad operativo. No obstante, nos puede
debemos mencionar la susceptibilidad, la ayudar a orientar las medidas antiepidémicas
resistencia, la inmunidad y el período de en una colectividad y a calcular las necesida-
transmisibilidad. des de vacunas para un programa de vacu-
nación.
Susceptibilidad Real. Se obtiene mediante la realización de
estudios serológicos en muestras represen-
Es la posibilidad que tiene el huésped de tativas de la población, que permiten conocer
contraer una enfermedad, o sea, es la falta de o inferir qué porcentaje de esa comunidad

431
posee anticuerpos protectores contra la presencia de anticuerpos, a este tipo de
enfermedad. resistencia se le denomina inmunidad.
Para hallar este índice es importante realizar
diseños muestrales realmente representati- Inmunidad
vos, y poseer técnicas de laboratorio con buena
sensibilidad y especificidad, para que los Es el estado de resistencia asociado, por lo
resultados sean lo más fieles o lo más cercanos general, con la presencia de anticuerpos o células
posibles a la situación inmunológica que poseen acción específica sobre el micro-
organismo responsable de una enfermedad o sobre
verdadera de la comunidad.
sus toxinas.
Resistencia Los anticuerpos son moléculas proteicas
constituidas por largas cadenas de polipéptidos
La resistencia del individuo está integrada por replegados sobre sí mismos. Pueden ser
el conjunto de mecanismos corporales que sirven monovalentes y bivalentes, estos últimos se
de defensa contra la invasión o multiplicación de combinan con dos moléculas antigénicas.
agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos Al ponerse en contacto con los antígenos, los
de sus toxinas. Podemos clasificarla en dos tipos: anticuerpos pueden producir reacciones de:

1. Inespecífica. Es aquella que tiene la persona Neutralización, si el antígeno es una toxina.


contra cualquier tipo de agente biológico, o Precipitación, si el antígeno es soluble.
sea, son factores o mecanismos generales que Aglutinación, si el antígeno es una bacteria.
se ponen en acción para defender el organismo
ante la agresión de cualquier agente biológico, Se identifican los anticuerpos como proteínas
como: virus, bacteria, hongo, micoplasma o
pertenecientes a las globulinas (inmunoglobulinas)
bedsonia.
y se clasifican en varios tipos: IgA, IgG, IgM, IgD e
Existen varios mecanismos de resistencia
inespecífica en el ser humano, entre ellos: IgE.
a) Integridad tegumentaria de la piel. Elaboración de anticuerpos. Los órganos del
b) Secreciones de la piel y las mucosas. sistema reticuloendotelial son los encargados de
c) Acción de arrastre mecánico de las lágri- elaborar las células primitivas que dan origen a
mas. los anticuerpos. Entre estos órganos se encuentran
d) pH ácido de las lágrimas. el timo, el bazo, el hígado y el tejido linfoide.
e) Ácido acético de la perspiración. El sistema inmunitario del hombre consta de
f) Epitelio ciliado del aparato respiratorio. dos ramas principales:
g) Mucus del aparato respiratorio y de la mu-
cosa genital. 1. Humoral. Da origen a los anticuerpos
h) Ácido clorhídrico del jugo gástrico. circulantes y está mediada por los linfocitos B.
i) Reacción inflamatoria. 2. Celular. Está constituida por el sistema de los
j) Fiebre. monocitos-macrófagos, los linfocitos T y las
k) Flora residente normal de los distintos ór- células NK (natural killer) o células asesina.
ganos y aparatos.
l) Actividad del sistema linfático y del teji- Al nivel de los órganos del sistema
do conectivo.
reticuloendotelial se van a producir los linfocitos
m) Células de la sangre y del sistema
T, y existen dos subpoblaciones de estas células:
reticuloendotelial.
los linfocitos T4 o auxiliares, los cuales tienen
n) Fagocitosis.
como función estimular las células plasmáticas
ñ) Sustancias circulantes de la sangre:
lisozima, opsonina, properdina, interfe- para que formen las inmunoglobulinas; y los
rón, etc. linfocitos T8 o supresores, cuya función es regular
2. Específica. Es aquella que el organismo la reacción inmune, o sea, suprimir la activación
humano pone en función ante determinado de las células plasmáticas.
agente biológico; es específica para ese agente. El proceso comienza cuando un macrófago se
Este tipo de resistencia está asociada a la encuentra con un antígeno. El primero segrega una

432
proteína denominada interleucina 1, esta Los sueros homólogos son aquellos que se
sustancia alcanza una célula T en reposo y esta obtienen de la misma especie, por ejemplo: la
última segrega una segunda proteína, la interleu- gammaglobulina humana estándar, que se
cina 2, la cual induce la división y maduración utiliza para la prevención de la infección del
de los linfocitos T. virus de la hepatitis A; la gammaglobulina
De la subpoblación de linfocitos T, se humana anti-B, que se utiliza para prevenir
producen sustancias que estimulan la maduración la infección por el virus de la hepatitis B en
de los linfocitos B, estas, cuando maduran, se individuos expuestos o la gammaglobulina
diferencian hasta convertirse en una célula antirrábica humana, usada para la prevención
de la infección por el rabdovirus rábico en
plasmática que produce anticuerpos.
individuos expuestos.
Otras células T desencadenan la maduración
Los sueros heterólogos son aquellos que se
de una segunda subfamilia de células T, los obtienen de otra especie diferente a la del
linfocitos T8, los cuales atacan y destruyen las receptor. Por ejemplo, la gammaglobulina
células infectadas por organismos patógenos. hiperinmune antirrábica, que se obtiene
Cuando la infección se ha controlado, las células hiperinmunizando caballos; también el suero
T desencadenan una función en la supresión de antitetánico hiperinmune, se obtiene de esta
una ulterior maduración de las células B y T. especie.
La célula T4 prolifera en un clono de «células
memoria», las que pasan a la sangre circulante, La inmunidad pasiva se caracteriza porque el
listas para reconocer cualquier patógeno específi- organismo recibe anticuerpos preelaborados en
co, para comenzar entonces a desempeñar sus otro, en tanto que la inmunidad activa se establece
múltiples funciones. cuando la persona elabora sus propios anticuer-
pos ante la presencia de un antígeno específico.
Clasificación de la inmunidad Por lo regular es de corta duración, mientras que
la inmunidad activa tiende a ser más duradera.
Esta puede ser: Según el tiempo de permanencia de los
anticuerpos, la inmunidad puede clasificarse en:
Innata o genética (de especie). Es la que se
observa en determinadas especies biológicas Permanente. Es aquella en la cual el individuo,
ante la acción de determinados agentes de una vez que padece la enfermedad, permanece
enfermedades. inmune de por vida. Ejemplo, la que se
Está condicionada, genéticamente, por la adquiere cuando padece parotiditis, rubéola,
especie biológica. Por ejemplo, la Salmonella sarampión, viruela, etc. o cuando se recibe una
typhi solo infecta al ser humano y no a otras vacuna de dosis única que no necesita
especies biológicas; estas otras presentan reactivaciones.
inmunidad innata para ese agente. Transitoria. Es aquella en la cual la persona,
El virus de la fiebre porcina africana, solo una vez que padece la enfermedad, se
afecta a la especie porcina; el mosaico del mantiene inmune solo durante un período.
tabaco, solo afecta a esta planta; el hombre, Ejemplo, cuando padece hepatitis o fiebre
los bovinos y los suinos presentan inmunidad tifoidea, o cuando recibe una vacuna que
innata contra este agente viral. necesita reactivaciones o dosis de refuerzo.
Adquirida. Resulta específica y está dada por
la elaboración de los anticuerpos por el Período de transmisibilidad
organismo humano o animal. La inmunidad
Esta es otra variable del huésped susceptible,
adquirida puede ser:
sobre la cual definimos y estudiamos sus
Activa natural. Cuando padece la enfermedad. características con anterioridad.
Pasiva natural. Cuando los anticuerpos
maternos pasan a través de la placenta. Variables secundarias
Activa artificial. Cuando se administran
vacunas. Estas, generalmente, dependen de factores del
Pasiva artificial. Cuando se administran ambiente -físico, químico, biológico y psicosocial-
sueros (homólogos o heterólogos). que rodea al individuo.

433
Entre las variables secundarias del huésped Por otro lado, el cáncer de estómago, los
susceptible se citan: edad, sexo, ocupación, grado accidentes, la brucelosis, la fiebre tifoidea, la
de escolaridad, lugar de la residencia (urbano, poliomielitis y las enfermedades de transmisión
suburbano o rural), color de la piel, estado sexual, son más frecuentes en el sexo masculino.
nutricional, estado civil, religión que profesa y También aquí se imbrican otros factores con
nivel socioeconómico. esta variable, entre estos se encuentran los factores
Veamos cómo influyen estas variables sobre economicosociales, la actitud mental, la cons-
el huésped susceptible, en el contexto del titución genética, etc.
fenómeno salud-enfermedad.
Raza
Edad
Es otra variable secundaria importante, pues
El hombre tiene mayor susceptibilidad a
existen algunas enfermedades propias de
contraer ciertas enfermedades en algunas épocas
determinadas razas o por lo menos que presentan
de la vida, es decir, en determinados grupos de
altas tasas de morbilidad. Existen determinados
edades.
tipos de anemia propios de la raza negra (anemia
Por ejemplo, las enfermedades diarreicas
drepanocítica); por otro lado, la talasemia (mayor
agudas (EDA) y las infecciones respiratorias
agudas (IRA) presentan altas tasas de ataque en y menor), son entidades propias de las razas
los grupos de edades por debajo de los 5 años; mediterráneas.
también las meningoencefalitis tuberculosas, la Otro ejemplo es la incidencia del cáncer de la
difteria, la poliomielitis anterior aguda, la tos piel en personas de piel blanca, en que esta es
ferina, el sarampión, la parotiditis epidémica, la varias veces superior que entre los negros.
hepatitis A y otras, son entidades que habitual- Se debe tener mucho cuidado al realizar
mente se padecen durante la infancia. análisis epidemiológicos de esta variable, pues,
En otras edades -adolescentes y adultos en ocasiones, se trata de utilizar para explicar el
jóvenes-, son otras entidades las que más se comportamiento de algunas enfermedades, sobre
observan, entre ellas se destacan las enfermedades todo transmisibles, que tienen una morbilidad
de transmisión sexual (ETS), los accidentes del mayor entre la raza negra; sin embargo, la razón
trabajo, las enfermedades profesionales, etc. no es realmente el color de la piel, sino las
En adultos de la tercera edad se ven otras condiciones de vida, y los factores socioeconó-
afecciones en una cantidad mayor que en jóvenes micos y culturales en que viven esas personas en
y niños, entre ellas se destacan las del corazón y la mayoría de los países del mundo subdesarro-
las cerebrovasculares, el cáncer y todas las llado, que las ubican en situaciones de minusvalía,
enfermeda-des cronicodegenerativas. de mayor susceptibilidad o de mayor riesgo para
Existen imbricaciones de otros factores con contraerlas. Tal es el caso del comportamiento de
esta variable secundaria, entre ellos: la tuberculosis en los Estados Unidos de
Norteamérica o de la incidencia de tos ferina, es
Circunstancias socioeconómicas. decir, que debemos diferenciar con claridad cuáles
Transferencia pasiva de anticuerpos. son en realidad las variables que influyen en el
Exposición previa a infecciones. comportamiento de la enfermedad y no en la
Resistencia adquirida. resistencia-susceptibilidad del huésped sus-
Cambios endógenos del cuerpo. ceptible.
Con esta variable se relacionan otros factores
Sexo que influyen en la frecuencia de determinadas
enfermedades, entre ellos están los economico-
Se observan variaciones del huésped sociales, los genéticos, así como la constitución
susceptible, ya que existen enfermedades que anatómica y fisiológica, y la actitud mental.
manifiestan mayor frecuencia en un sexo u otro.
Por ejemplo, enfermedades como la diabetes Herencia
mellitus, la artritis, el cáncer de mama, la
trichomoniasis y la difteria, se observan más Existen afecciones ligadas a alteraciones de la
frecuentemente en pacientes del sexo femenino. estructura íntima de los genes, que se transmiten

434
según los principios mendelianos, mientras que del rayón; de sulfocarbonismo; los expuestos a la
en otros casos no parecen seguirlos. sílice libre sufren la silicosis, por solo citar
Las llamadas enfermedades genéticas consti- algunos ejemplos.
tuyen un fiel ejemplo de este grupo de entidades En nuestro país, están muy bien identificados
ligadas a la herencia. los trabajadores con riesgo de padecer
Las hemoglobinopatías (drepanocitemia y enfermedades relacionadas con su ocupación. La
talasemia), las enfermedades por deficiencias leptospirosis se observa más entre los trabajadores
enzimáticas, así como las deficiencias metabólicas agropecuarios, los de servicios comunales, los que
como la fenilcetonuria, la galactosemia y la diabetes laboran en el alcantarillado y los que están en
mellitus; y las debidas a trastornos congénitos del contacto con animales.
metabolismo, resultan las más frecuentes. Hay otras ocupaciones con riesgo, por
En nuestro país se llevan a cabo programas de ejemplo: los expuestos al plomo -linotipistas y
prevención y diagnóstico precoz de estas enferme- obreros de fábricas de acumuladores-, al mercurio
dades, como la determinación precoz del hipoti- –estomatólogos y auxiliares de estomatología–
roidismo congénito o el control de las parejas para y a plaguicidas.
prevenir la drepanocitemia. Existen medidas, normas y medios de
Muchos autores han señalado que individuos protección para dichos trabajadores; además, se
con grupo O de sangre, tienen mayor vulnera- indican exámenes periódicos que permiten aplicar
acciones de salud para evitar el padecimiento de
bilidad al ulcus gastroduodenal que los del grupo
estas enfermedades.
A; y estos últimos tienen hasta 20 % de mayor
vulnerabilidad al carcinoma gastroduodenal, que Estado civil
los del grupo O.
Existe una susceptibilidad familiar que Es otra variable a tener en cuenta, al analizar
predispone a padecer ciertas enfermedades como algunos fenómenos de salud; así las estadísticas
son: anomalía congénita, gota, hemofilia, distrofia en muchos lugares señalan una mortalidad alta
muscular progresiva y asma bronquial, entre otras. en viudos y divorciados; mientras que en solteros
es media y baja en los casados.
Ocupación El carcinoma mamario se observa con mayor
frecuencia en las solteras, el suicidio en algunos
Resulta una variable de extraordinaria
países es hasta 3 veces más alto en viudos y
importancia en el perfil de salud- enfermedad,
divorciados que en solteros, y el cáncer del cuello
pues existen determinadas ocupaciones que
uterino es más común en mujeres casadas que en
llevan implícito un riesgo para los individuos que
solteras; esto podría estar relacionado con una
las realizan, varias veces superior al compararlos
experiencia sexual temprana y con el cambio
con los que se desempeñan en otras funciones o
continuo de pareja.
trabajos.
Por tal razón, han surgido las llamadas Hábitos alimentarios
enfermedades profesionales que se adquieren
entre los trabajadores expuestos a riesgos físicos, En algunas poblaciones estos influyen en la
químicos o biológicos. Por ejemplo, la brucelosis aparición de determinadas enfermedades, por
es una zoonosis que tiene mayores tasas de ejemplo: la ingestión de carne de cerdo o de res
incidencia entre personas que trabajan con semicocida provoca un mayor riesgo de contraer
animales -caprinos, suinos, bovinos, etc.-, así Taenia solium o Taenia saginata, respectivamente.
tenemos que los veterinarios, laboratoristas, En países de Asia, la ingestión de mariscos y
celadores, monteros, obreros en salas de parto de pescados semicocidos o crudos puede aumentar el
suinos, de mataderos sanitarios y comunes, y riesgo de contraer paragonimiasis o clonorchiasis.
otros, que por su labor estén más expuestos a Un ejemplo reciente es la asociación del cólera
contactos con animales que pueden servir como con la ingestión de peces y mariscos semicocidos
reservorio del agente que produce esta o crudos, en la epidemia que asoló al Continente
enfermedad, presentarán mayores tasas de americano.
morbilidad que la población no propensa a riesgo. La alta prevalencia de enfermedades cardio-
Los trabajadores en contacto con radiaciones vasculares se asocia con el alto consumo de grasas
ionizantes padecen leucemias con mayor polisaturadas y el cáncer digestivo -boca, esófago,
frecuencia; los expuestos al manganeso, de estómago y colon- se relaciona con la ingestión
manganesismo; los trabajadores de la industria de determinados tipos de alimentos.

435
17 Enfermedades transmisibles.
Epidemiología de entidades específicas
Pedro Rodríguez Hernández

Se presenta una síntesis de un grupo de en- e) Enfermedades de transmisión no bien


fermedades transmisibles que se notifican en Cu- definida:
ba, así como un resumen de otro que por Lepra.
condiciones particulares se considera importante 2. Enfermedades transmisibles frecuentes en el
sobre todo para el Tercer Mundo. mundo, pero eliminadas o raras en Cuba:
Incluiremos las enfermedades siguientes: a) Poliomielitis anterior aguda.
b) Sarampión.
1. Principales enfermedades transmisibles que c) Rubéola.
se notifican en Cuba, según su vía de trans- d) Parotiditis infecciosa.
misión fundamental: e) Varicela-herpes zoster.
a) Enfermedades de transmisión respiratoria: f) Difteria.
Infecciones respiratorias agudas (IRA). g) Tos ferina.
Tuberculosis. h) Tétanos.
Meningoencefalitis. i) Meningoencefalitis por hemófilos.
b) Enfermedades de transmisión digestiva: 3. Otras enfermedades transmisibles exóticas
Enfermedades diarreicas agudas (EDA). para Cuba:
Fiebre tifoidea. a) Tripanosomiasis americana (enfermedad
Hepatitis virales A y E. de Chagas).
Cólera. b) Esquistosomiasis (bilharziasis).
Intoxicaciones alimentarias (enfermedades c) Leishmaniasis.
transmitidas por alimentos). d) Filariasis
Parasitismo intestinal. e) Tracoma.
c) Enfermedades de transmisión por contac- f) Enfermedades por Arbovirus:
to de piel y mucosas: Fiebre amarilla.
Blenorragia. Dengue.
Sífilis venérea (lúes). Fiebre del Nilo occidental.
Síndrome de inmunodeficiencia ad- g) Tripanosomiasis africana (enfermedad del
quirida (SIDA). sueño).
Hepatitis virales B, C, D y otras. h) Bartoneliasis (fiebre de Oroya o verruga
Rabia. peruana).
Leptospirosis (enfermedad de Weil). i) Fiebre de Lassa.
Pediculosis (piojos). j) Enfermedades víricas de Ebola-Marburg.
Escabiosis (sarna o acariasis). k) Legionelosis.
d) Enfermedades transmitidas por vectores: l) Ántrax (carbunco o carbúnculo).
Paludismo (casos importados). m) Botulismo.

436
Los aspectos que se tratarán son: morbilidad real, así como en la cantidad de
defunciones. Todas se caracterizan, funda-
Descripción de la enfermedad. Incluye las mentalmente, por inicio brusco, fiebre y
características clínicas más importantes y sus síntomas respiratorios e incluyen, entre otras,
posibilidades diagnósticas. las siguientes:
Magnitud del problema en el mundo y en a) Influenza.
Cuba. b) Neumonía.
Cadena epidemiológica. Contempla agente c) Rinofaringitis aguda (catarro común).
infeccioso, reservorio, puerta de salida, vía d) Sinusitis aguda.
de transmisión fundamental, puerta de e) Faringitis y amigdalitis agudas.
entrada y huésped susceptible. f) Laringitis y traqueítis agudas.
Período de incubación. g) Infecciones agudas de las vías respiratorias
Período de transmisibilidad. superiores.
Medidas de control fundamentales. h) Bronquitis y bronquiolitis agudas.
2. Magnitud del problema. Las IRA se
encuentran entre las afecciones de más alta
morbilidad en numerosos países, ya sean
industrializados o del Tercer Mundo. También
Principales enfermedades están entre las primeras cinco causas de
transmisibles que se notifican mortalidad general en casi todos los países y
en algunos constituye la primera causa. En
en Cuba, según su vía Cuba se notifican unos 4 millones de
atenciones médicas por esta causa alrededor
de transmisión fundamental del 6 % del total de consultas médicas en el
país y constituye anualmente la cuarta o
Las principales enfermedades transmi- quinta causa de mortalidad general. La
sibles, que se notifican en Cuba según su vía influenza y la neumonía son las únicas causas
fundamental de transmisión, son las respira- de mortalidad por enfermedades transmisi-
torias, las digestivas, por contacto de piel y bles incluidas entre las diez primeras de
mucosas, por vectores biológicos y algunas de muerte general en Cuba, junto con el SIDA;
transmisión que todavía no están bien defi- también lo es en muchos países industria-
nidas. lizados.
3. Cadena epidemiológica:
Enfermedades de transmisión a) Agente infeccioso. Incluye gran número de
microorganismos, como virus y bacterias.
respiratoria Entre los virus son frecuentes los de la
influenza -tipos A y B, con numerosos
Entre las enfermedades que utilizan para su
subtipos-; parainfluenza -tipos 1, 2, 3 y 4;
transmisión la vía respiratoria tenemos las IRA,
virus sincitial respiratorio; Adenovirus;
la tuberculosis y las meningoencefalitis. Rinovirus; Enterovirus y otros. Entre las
bacterias más frecuentes están neu-
Infecciones respiratorias agudas mococos, Staphylococcus aureus,
estreptococos hemolíticos, Klebsiella
1. Descripción. Son un conjunto heteroclínico
pneumoniae, Haemophilus influenzae,
y polietiológico de procesos mórbidos que Pseudomonas y Escherichia coli.
constituyen para todos los países del mundo b) Reservorio. El más importante es el ser
un importante problema de salud por sus humano, pero también pueden serlo
altísimas morbilidad y mortalidad; los diferentes especies de animales domésti-
análisis epidemiológicos de estas enferme- cos y salvajes como cerdos, caballos, pa-
dades se basan en el número de atenciones tos, gallinas, monos, pájaros, etc.
prestadas y en los enfermos que solicitan c) Puerta de salida. Fosas nasales y boca del
servicios en las unidades de salud y no en su reservorio: enfermos y portadores.

437
d) Vía de transmisión fundamental. Respi- -medidas antitérmicas, abundantes líquidos
ratoria. y no suspender alimentación, no administrar
e) Puerta de entrada. Fosas nasales y boca antitusígenos o antihistamínicos-. En caso
del huésped susceptible.
de faringoamigdalitis purulenta con adeno-
f) Huésped susceptible. Personas sanas
tapías cervicales, se debe administrar
sobre todo menores de 5 años y mayores
de 60. antibióticos.
4. Período de incubación. Es variable, pero Medidas generales: reposo, dieta abundante
generalmente breve; de 1 a 3 días. en líquidos, medidas antitérmicas, mantener
5. Período de transmisibilidad. Dura mientras lactancia materna, eliminar exceso de abrigos
el agente infeccioso se encuentre presente en y no utilizar jarabes expectorantes.
las secreciones respiratorias del reservorio. Medidas locales: gotas nasales (no abusar) y
6. Medidas de control fundamentales: humectación.
a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):
La notificación de atenciones médicas Tuberculosis
con diagnóstico clínico y epidemiológico.
El aislamiento es poco efectivo. 1. Descripción. Enfermedad ocasionada por
El tratamiento específico es útil en las micobacterias, cuya forma más común es
bacterianas (antibióticos), así como la la pulmonar. La infección inicial suele
amantadina y la rimantadina en la s e r asintomática y la sensibilidad a la
influenza y en algunas virales. tuberculosis en las pruebas cutáneas se
b) Sobre el ambiente (vía de transmisión): manifiesta de 2 a 10 semanas. Las lesiones
Evitar el hacinamiento.
pulmonares incipientes, por lo general, se
Mejorar la ventilación en hogares y
curan y no dejan alteraciones residuales,
locales de reunión.
excepto calcificación ocasional de los ganglios
Reducir la contaminación del aire en las
linfáticos pulmonares o traqueobronquiales.
viviendas.
c) Sobre la población sana (huésped sus- Entre el 90 y el 95 % de las primoinfecciones
ceptible): entran en fase de latencia y a partir de aquí
Promoción de salud: higiene personal y existe peligro permanente de reactivación.
hábitos de vida colectiva, atención médica Por lo común la infección primaria pasa
precoz y prevención de complicaciones. inadvertida clínicamente, pero el 5 % -y hasta
La quimioprofilaxis con medicamentos el 50 % en infectados por VIH- pudiera
antigripales se puede emplear en evolucionar hacia la tuberculosis, que se
contactos con riesgo -sobre todo en manifiesta por tos, expectoración, fatiga,
ancianos. fiebre, pérdida de peso, ronquera, dolores
También se pueden emplear vacunas torácicos y hemoptisis.
antigripales contra el virus de la influenza, La tuberculosis extrapulmonar es menos
según la temporada, en grupos de riesgo común y puede afectar cualquier órgano o
-de acuerdo con las cepas circulantes. tejido: ganglios linfáticos, pleura, pericardio,
riñones, huesos y articulaciones, laringe, oído
Recomendaciones al médico de atención medio, piel, intestinos, epidídimo y ojos.
primaria: La tuberculosis pulmonar progresiva surge
por reinfección exógena o por reactivación
Clasificar los casos en leves, moderados y endógena del foco latente que persistía desde
graves según el compromiso respiratorio. la primoinfección. Sin tratamiento, cerca de
Los casos graves y algunos moderados deben la mitad de los enfermos muere antes de 5 años.
remitirse para atención médica secundaria. El diagnóstico fundamental se obtiene por la
La mayoría de los niños con IRA de las vías detección de bacilos ácido-alcohol resistentes
respiratorias superiores no necesitan antibio- en exámenes directos de esputos y en sus
ticoterapia, ya que la mayoría son virales cultivos.

438
2. Magnitud del problema. Su distribución es y la técnica que se emplea para la tinción
mundial y constituye una causa importante es la de Ziehl-Neelsen.
de enfermedad y muerte en los países del b) Reservorio. Los seres humanos y en algunos
Tercer Mundo. En los industrializados países o zonas: primates, ganado vacuno,
aumentó en los que hay elevada prevalencia tejones, cerdos y otros mamíferos.
de infección por VIH-SIDA. Las tasas de c) Puerta de salida. Boca y fosas nasales del
morbilidad son muy altas en los lugares con reservorio.
problemas socioeconómicos. En Cuba d) Vía de transmisión fundamental. Respira-
ocupaba el octavo lugar como causa de muerte toria.
en los primeros años de la década de los e) Puerta de entrada. Boca y fosas nasales del
60, ya en 1968 no aparecía entre las diez huésped susceptible.
primeras, y en la actualidad tiene tasas de f) Huésped susceptible. Hombre sano y pa-
morbilidad y mortalidad bajas si la cientes con VIH.
comparamos con los países del Tercer 4. Período de incubación. De 2 a 10 semanas.
Mundo y de muchos industrializados. Se 5. Período de transmisibilidad. Todo el tiempo
reportan unos 1 000 casos y 50 defunciones durante el cual se expulsan bacilos infec-
anuales. La tuberculosis se considera una ciosos de la tuberculosis.
enfermedad reemergente y en las Américas se 6. Medidas de control fundamentales. En
reportan unos 300 mil casos anuales con muchos países, incluyendo Cuba, existen
más de 100 mil fallecidos. Entre los países programas de control de la tuberculosis que
latinoamericanos con tasas muy altas de se basan en los aspectos siguientes: están
incidencia -más de 85 por 100 mil habitantes- integrados a los servicios generales de salud,
están Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guate- con un criterio diagnóstico fundamental-
mala, Haití, Honduras, Paraguay y Perú. El mente bacteriológico: a las personas con
continente africano tiene las tasas más altas, síntomas respiratorios -tos o expectoración-
pero también en Asia y recientemente en por más de 14 días (SR + 14) se les realizan
algunos países europeos la tuberculosis se ha exámenes seriados de esputos -dos directos
convertido en un serio problema de salud. y un cultivo al primero-; y los enfermos
Hay un porcentaje que se eleva, cons- reciben tratamiento ambulatorio y controlado
tantemente, por la asociación de tuberculosis en la atención primaria de salud.
y VIH. Se estima que las personas VIH Ante un foco de tuberculosis pulmonar, las
positivas que están infectadas por el bacilo medidas de control fundamentales son:
tuberculoso tienen 30 veces más probabi- a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):
lidades de desarrollar la enfermedad. Diagnóstico de certeza. Por laboratorio
3. Cadena epidemiológica: -examen directo BAAR y cultivo-, aunque
a) Agente infeccioso. Bacilo de la tuberculo- en determinadas situaciones se acepta el
sis humana, fundamentalmente. Es un diagnóstico radiológico.
complejo de Mycobacterium tuberculosis Notificación de todos los casos.
que incluye M. tuberculosis y M. africanum No se requiere aislamiento, después de
en los seres humanos y M. bovis en el aplicar tratamiento.
ganado vacuno. Son bacilos inmóviles, Confección de la historia epidemiológica.
aeróbicos, incurvados y fusiformes, en oca- Tratamiento específico ambulatorio y
siones granulares o en forma de rosario, controlado con una combinación de
desprovistos de cápsulas. Después de co- medicamentos apropiados y con vigi-
loreados no pierden la tinción gracias a la lancia regular, basado en exámenes
capa lipídica que contienen. Esta colora- directos de esputos. El programa esta-
ción resiste aun más los decolorantes blece los esquemas de tratamiento. En
como el alcohol-ácido, característica la primera fase diaria, 60 dosis se
tintoreal que le ha dado el nombre de ba- emplea isoniacida, rifampicina, pira-
cilo ácido-alcohol resistente (BAAR). El zinamida y estreptomicina. En la segun-
colorante más utilizado es la fushina básica da fase 2 veces a la semana, 40 dosis se

439
utiliza isoniacida y rifampicina. En casos Notificación inmediata de los casos,
resistentes, se emplean otros medica- independientemente del lugar de residencia.
mentos. Educación sanitaria individual y grupal sobre
Educación sanitaria al enfermo sobre el prevención y vigilancia de la enfermedad.
modo de transmisión y la importancia Emisión de certificados médicos para la
de cumplir el tratamiento. seguridad social. En Cuba se paga el 100 %
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):
del salario hasta el alta del paciente.
- El control higiénico del ambiente es poco
importante. Meningoencefalitis
No hay precauciones especiales, salvo
las normales de higiene personal. Son síndromes clínicos relativamente
Debe tratar de evitarse el hacinamiento, comunes, están causados por diferentes agentes
siempre que sea posible. infecciosos y pueden provocar otras enfermedades
c) Sobre los contactos y convivientes sanos específicas. Muchos virus, bacterias y otros
(huéspedes susceptibles):
agentes son capaces de originar meningitis,
Medidas de promoción de salud: mejorar
encefalitis o meningoencefalitis. Las más
estilos de vida.
importantes son:
Inmunización con vacuna BCG -Bacilo
de Calmette y Guerin- de bacilos vivos
Meningoencefalitis virales o asépticas.
modificados. Se aplica intradérmica-
mente a recién nacidos y se reactiva en Raramente son graves y pueden ser causadas
5to. grado. por diferentes virus: parotiditis, Enterovirus
Quimioprofilaxis con isoniacida a los como Coxsackie B o ECHO, sarampión, herpes
niños que conviven con el enfermo y a simple, varicela, Adenovirus y otros. La
grupos especiales de riesgo como mayoría se transmiten fundamentalmente por
alcohólicos, desnutridos y ancianos. vía respiratoria, se distribuyen por todo el
Vigilancia personal de los contactos y mundo, no tienen tratamiento específico y no
sus esputos si son sintomáticos. es necesario establecer medidas de control
También pueden indicarse pruebas de ante la aparición de un caso.
Mantoux. Meningoencefalitis bacteriana. Los agentes
predominantes son Neisseria meningitidis,
Recomendaciones al médico de atención Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
primaria: influenzae. Menos comunes son las
producidas por estafilococos, bacterias
Localización de casos mediante la identi- entéricas, estreptococos del grupo B y Listeria.
ficación de sintomáticos respiratorios de más Después que se inició la vacunación contra el
de 14 días (SR + 14) e indicación de dos Haemophilus influenzae serotipo b (Hib) ha
exámenes de esputo seriados y cultivo al disminuido la incidencia por esta causa en
primero. los lugares donde se aplica -ver el resumen
Pesquisa activa en grupos de riesgo con específico de esta entidad en la parte
especial atención a los ancianos, contactos de correspondiente a enfermedades trans-
enfermos de tuberculosis, seropositivos al misibles frecuentes en el mundo, eliminadas
VIH y personas con internamiento prolongado o raras en Cuba.
(incluye reclusos).
Adiestramiento al paciente y a los SR + 14 Por su importancia vamos a tratar la enfer-
para recoger muestras para los exámenes de medad meningocócica:
esputo.
Administración de un tratamiento 1. Descripción. Enfermedad bacteriana aguda de
controlado, seguimiento de los enfermos y comienzo súbito, fiebre, cefalalgia intensa,
quimioprofilaxis a los contactos para llevar náuseas y a menudo vómitos, rigidez de nuca
el control. y frecuentemente erupción con petequias.

440
Las infecciones meningocócicas son específi- c) Puerta de salida. Boca y fosas nasales del
cas y afectan: reservorio.
a) Vías respiratorias altas (portadores y d) Vía de transmisión fundamental. Respi-
nasofaringitis). ratoria.
b) Sangre (meningococemia). e) Puerta de entrada. Boca y fosas nasales del
huésped susceptible.
c) Sistema nervioso central (meningo-
f) Huésped susceptible. El hombre sano.
encefalitis).
La susceptibilidad a la enfermedad clíni-
Puede aparecer una manifestación o todas en ca es pequeña y disminuye con la edad.
los mismos pacientes. Hay un elevado número de portadores
Estas infecciones se caracterizan por producir en relación con el número de casos.
reacción supurada en los lugares selectivos 4. Período de incubación. Varía de 2 a 10 días,
de localización; pero también se ha observado pero habitualmente es de 3 a 4 días.
endocarditis y pericarditis, artritis, otitis 5. Período de transmisibilidad. Persiste hasta
media y otras infecciones con supuración. que los meningococos desaparecen de las
El diagnóstico se confirma por identificación secreciones de la nariz y de la boca. Estos
del meningococo en el líquido cefalorraquídeo suelen desaparecer de la nasofaringe en el
lapso de las 24 h siguientes al inicio del
o en la sangre.
tratamiento.
2. Magnitud del problema. Se distribuye por 6. Medida de control fundamentales. Inmu-
todo el mundo. Es más común en niños y nización con la vacuna antimeningocócica.
adultos jóvenes, y es más frecuente en el sexo La única eficaz contra el meningococo B es la
masculino, así como en condiciones de desarrollada en Cuba y se ha aplicado en
hacinamiento. Desde hace años existe una numerosos países.
amplia zona de elevada incidencia en la Se prepara a partir de proteínas purificadas
región subsahariana del África central, de la membrana externa del meningococo B,
generalmente por meningococos del grupo enriquecidas con aquellas proteínas de mayor
A. En los últimos años también se han capacidad de inducción de anticuerpos
producido grandes epidemias en Burkina bactericidas específicos en el ser humano,
conjugados con polisacáridos capsulares del
Faso, Chad, Malí, Níger, Nigeria, Nepal, La
meningococo C.
India, Etiopía, Sudán y otros países africanos
La composición por dosis de 0,5 mL es de
por el meningococo del grupo A.
50 µg de proteínas B purificadas y 50 µg de
En las décadas de los 80 y los 90 el me-
polisacárido C purificado conjugados y
ningococo B se ha vuelto la causa más común
de enfermedad en Europa y gran parte de absorbidos a 2 mg de gel de hidróxido de
América. En Cuba hubo un gran aumento de aluminio. Además contiene 0,01 % de
la incidencia hasta el descubrimiento y la timerosal como preservante. Esta vacuna está
aplicación de una vacuna cubana contra el incluida en el Esquema Oficial de Vacunación
meningococo B, que es única en el mundo. en Cuba y en la actualidad el nivel
En la actualidad se notifican unos 50 casos inmunitario por su empleo pasa del 90 % en
anuales en personas no vacunadas, las personas menores de 20 años.
fundamentalmente. a) Sobre el reservorio (enfermos):
3. Cadena epidemiológica: Diagnóstico de certeza. Se obtiene en el
a) Agente infeccioso. El meningococo laboratorio por identificación del
(Neisseria meningitidis). Se han identifi-
meningococo en el líquido cefalorra-
cado los serogrupos A, B, C, D, X, Y, Z,
quídeo o en la sangre.
W-135 y otros. Los que más circulan son
el A, B y C. Notificación inmediata.
b) Reservorio. Exclusivamente humano Aislamiento durante 24 h después de
(enfermos y portadores). El índice de iniciado el tratamiento.
portadores puede ser muy elevado y Tratamiento específico con antibióticos,
aumenta en etapas epidémicas. fundamentalmente penicilina, ampicilina

441
y cloranfenicol o cefalosporinas de terce- transmitidas por alimentos), el cólera y el para-
ra generación. sitismo.
− Historia epidemiológica.
− Educación sanitaria. Enfermedades diarreicas agudas (EDA)
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente): y gastroenteritis
− El control higiénico del ambiente tiene
poco valor. 1. Descripción. Grupo de enfermedades de
− Medidas normales de higiene personal. causas diversas cuyas manifestaciones
− Siempre que sea posible, evitar el comunes son las diarreas, acompañadas a
hacinamiento. menudo por fiebre y vómitos. También puede
haber deshidratación y desequilibrio
c) Sobre los sanos (convivientes y contactos):
electrolítico. Constituye uno de los
−Medidas de promoción de salud: mejorar
principales problemas de salud en los países
estilos de vida. del Tercer Mundo. La diarrea se define como
− Inmunización con vacuna antimenin- un aumento brusco en el número de deposi-
gocócica BC. ciones, un aumento en el volumen del número
− Quimioprofilaxis con ripampicina a los usual de deposiciones y un cambio en la
convivientes y contactos más cercanos: consistencia de éstas.
• Adultos: 600 mg diarios por 2 días. 2. Magnitud del problema. La OMS ha
• Niños: 20 mg/kg de peso, diarios por planteado que en el mundo cada minuto
2 días; en menores de 1 año, 10 mg. mueren 10 niños menores de 5 años a causa
de las EDA. En Latinoamérica constituyen una
No utilizar en embarazadas durante el de las tres primeras causas de muerte en
primer trimestre de gestación. Se hará a niños menores de 5 años, a pesar de que los
los contactos intradomiciliarios; a todos datos notificados no son completos. En Cuba
los de círculos infantiles; a los del aula, a estas enfermedades ocupaban en 1959 la
los escolares y aula más dormitorios, en tercera causa de mortalidad general y la
internados. También a los compañeros de primera en menores de 1 año, pero desde
áreas de trabajo. 1974 desaparecieron del grupo de primeras
causas de mortalidad; actualmente no
− Vigilancia personal a los contactos.
constituyen un problema de mortalidad,
− Educación sanitaria dirigida a desa-
pero todavía la morbilidad es alta, con más
rrollar la higiene personal, evitar el haci- de 1 millón de atenciones médicas por esta
namiento, y cumplir la quimiopro- causa -más del 60 % en menores de 5 años.
filaxis y la vacunación cuando se 3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.1):
indique.
Reservorio
Recomendaciones al médico de atención Agente Vía de Puerta
de entrada
primaria: infeccioso transmisión

− Todo caso con síndrome meníngeo -fiebre,


vómito y rigidez de nuca-, se remitirá para su
atención médica secundaria.
− Iniciar la quimioprofilaxis inmediatamente
entre los contactos y establecer la vigilancia
personal.
Enfermos con Varios micro-
organismos
Enfermedades de transmisión digestiva diarrea
(niños o adultos), (virus, bacterias,
protozoos y Digestiva:
Boca
y algunos animales
domésticos y salvajes hongos) manos, alimentos,
y algunos vermes objetos y agua
Entre las principales enfermedades de intestinales contaminados,
fomites y vectores
transmisión digestiva tenemos las EDA, la fiebre mecánicos
tifoidea, las hepatitis virales tipos A y E, las
intoxicaciones alimentarias (enfermedades Fig. 17.1. Enfermedad diarreica aguda del niño y del adulto.

442
a) Agente infeccioso. Es variable. Son más En Cuba, la cobertura al 100 % con médicos
frecuentes los virus, las bacterias y los de atención primaria -médicos de familia-, es
protozoos intestinales. Los virus más la base del programa.
frecuentes son los Rotavirus -sobre todo Las medidas fundamentales en la atención
en menores de 5 años-, Adenovirus, Ente- primaria deben ser:
ro-virus, Astrovirus, Calcivirus y agente a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):
Norwolk. Las bacterias más comunes Notificación de las atenciones médicas
s o n Escherichia coli, Salmonellas y por EDA.
Shiguellas. Los protozoos más frecuentes El aislamiento consiste en tomar
son la giardia y la Ameba histolytica. precauciones con el excremento.
Las cepas de Escherichia coli que causan El tratamiento específico más importante
diarreas pertenecen a seis categorías prin- es lograr la reposición de líquidos y
electrólitos -sales de rehidratación oral
cipales: enterohemorrágica, enterotoxi-
o soluciones intravenosas-. La mayoría
génica, enteroinvasora, enteropatógena,
de los casos no necesitan otro tratamiento.
enteroagregativa y con adherencia difusa.
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):
Cada categoría tiene síndromes clínicos y
El control higiénico del ambiente debe
patrones epidemiológicos diferentes. orientarse fundamentalmente a garan-
b) Reservorio. Ser humano y animales tizar el control del agua, excretas y
(enfermos y portadores). residuales líquidos, residuales sólidos,
c) Puerta de salida. Ano de los reservorios. vectores mecánicos y alimentos.
d) Vía de transmisión fundamental. Digestiva, Desinfección concurrente. Eliminación
a través de agua y alimentos contaminados sanitaria de heces fecales y desinfección
con excretas de enfermos y portadores. de objetos contaminados. Se realiza
e) Puerta de entrada. Boca del huésped también la limpieza terminal.
susceptible. c) Sobre los huéspedes susceptibles (contac-
f) Huésped susceptible. Cualquier persona tos y convivientes):
sin distinción de edad, sexo, raza, ocupa- Actividades de promoción de salud
ción u otra variable. Sin embargo, tienen dirigidas a la higiene personal y general.
las siguientes características: más fre- No hay vacunas útiles ni se emplea
cuentes en menores de 1 año, bajo nivel quimioprofilaxis.
socioeconómico, hacinamiento, falta de No se indica cuarentena.
higiene, niños con lactancia artificial e Vigilancia de contactos.
hijos de madres jóvenes.
4. Período de incubación. Variable. Las virales Recomendaciones al médico de atención
entre 24 y 48 h, Shigellas de 1 a 7 días, primaria:
Escherichria coli y Salmonellas de 6 a 72 h, y
amebiasis y giardiasis de 1 a 4 semanas. Mantener la lactancia, en especial la materna.
5. Período de transmisibilidad. Mientras se Explorar diarreas, vómitos, sed y orina;
observar estado general, lágrimas, ojos, boca,
encuentren los agentes en los excrementos.
lengua y respiración. Inspeccionar piel, pulso
6. Medidas de control fundamentales. En Cuba
y fontanela anterior.
existe el Programa de Control de las EDA,
Clasificar en A -sin deshidratación o
cuyo objetivo general es reducir la morbilidad deshidratación leve-, B -algún grado de
y mortalidad por estas causas. Los programas deshidratación- y C -deshidratación grave-.
contra las EDA se basan fundamentalmente Los evaluados como C deben remitirse al
en: atención médica precoz (puestos médicos hospital.
y paramédicos para aplicar sales de rehidra- Recordar que debe hacerse el estudio
tación oral, y acudir rápidamente a estos epidemiológico del 100 % de los fallecidos
puestos al primer síntoma); lactancia por EDA.
materna; e higiene personal y saneamiento Analizar periódicamente la situación epide-
básico. miológica de las EDA.

443
Modificar las condiciones higienicosanitarias b) Reservorio. Exclusivamente humano. Es
que favorecen la aparición y propagación de frecuente el estado de portador, sobre todo
las EDA. en mujeres de edad media con cálculos
biliares.
c) Puerta de salida. Ano y meato uretral de
Fiebre tifoidea (fiebre entérica o tifus enfermos y portadores (reservorios).
abdominal) d) Vía de transmisión fundamental. Diges-
tiva, por agua y alimentos contaminados
1. Descripción. Enfermedad bacteriana sistémica con heces y orina de enfermos y portadores.
de comienzo insidioso con fiebre continua, e) Puerta de entrada. Boca de los huéspedes
cefalalgia intensa, malestar general, anorexia, susceptibles.
bradicardia relativa, esplenomegalia, roséolas f) Huésped susceptible. Hombre sano. En
en el tronco, tos no productiva al comienzo y zonas endémicas es más común entre 5 y
estreñimiento más común que diarreas. Hay 19 años de edad.
muchas infecciones asintomáticas, subclíni- 4. Período de incubación. Depende de la
cas o atípicas. La complicación más común magnitud de la dosis infectante y es de 3 días
es la hemorragia o perforación intestinal (1 %). a 1 mes, por lo regular es de 8 a 14 días.
Puede haber formas graves de disfunción 5. Período de transmisibilidad. Mientras
cerebral. La tasa de letalidad sin tratamiento persistan bacilos en las heces -por lo general
es de 10 a 20 % y con tratamiento es menor desde la primera semana hasta el final de la
del 1 %. La fiebre paratifoidea presenta un convalecencia-. Alrededor del 10 % de los
cuadro clínico inicial semejante, pero es enfermos no tratados excretan bacilos por
menos intenso. 3 meses (portador convaleciente) y de 2 a 5 %
El diagnóstico se hace por hemocultivo al serán portadores crónicos. Esto tiene gran
comienzo de la enfermedad, y por copro- importancia epidemiológica.
cultivo y urocultivo después de la primera 6. Medidas de control fundamentales:
semana. El medulocultivo permite la mejor a) Sobre enfermos y portadores (agente y
confirmación bacteriológica, aun en pacientes reservorio):
tratados con antibióticos. Diagnóstico de certeza (cultivo).
2. Magnitud del problema. Se distribuye por Notificación inmediata de los casos.
todo el mundo, y se calculan unos 20 millones Aislamiento durante el período de
transmisibilidad (hospitalario), hasta
de casos y más de medio millón de defuncio-
por lo menos 3 coprocultivos negativos.
nes anuales. En Cuba es endémica, con menos
Mantener el control del paciente por
de 100 casos anuales y han surgido epidemias
2 años coprocultivos semestrales y
con varios cientos de casos, aunque en las
anuales.
últimas décadas los brotes han sido con muy
Historia epidemiológica.
pocos casos. Tratamiento específico. El cloranfenicol
3. Cadena epidemiológica: sigue siendo de elección si las cepas
a) Agente infeccioso. Bacilo tifoídico o baci- locales son sensibles. La ciprofloxacina
lo de Eberth (Salmonella typhi). La por vía oral es el medicamento de
tipificación con fagos y la electroforesis en primera línea en cepas resistentes.
gel de S. typhi en un campo de pulsos son Educación sanitaria acerca del modo de
pruebas de laboratorio útiles para identificar transmisión, sobre todo a los portadores.
cultivos de bacilos en investigaciones En estudios recientes las nuevas
epidemiológicas. Desde 1999 fue aproba- quinolonas orales han producido buenos
da una nueva nomenclatura que conside- resultados en el tratamiento de porta-
ra solo dos especies de Salmonella (S. dores con bacilos en vías biliares. La
bongori y S. entérica). Todos los patógenos higiene personal es fundamental.
humanos serían serovariantes dentro de b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):
la subespecie I de S. entérica. Se cambia Medidas de control higiénico en agua,
la denominación de S. typhi por S. residuales sólidos y líquidos, alimentos
entérica serovariedad typhi. y vectores mecánicos.

444
Desinfección concurrente de heces, 2. Magnitud del problema. La distribución es
orina y objetos contaminados. Limpieza mundial y se presentan en forma endémica y
terminal. epidémica. La hepatitis viral A es la más
c) Sobre los huéspedes susceptibles (con- común de todas las hepatitis virales y es
tactos y convivientes): frecuente entre los escolares y adultos jóvenes.
Actividades de promoción de salud En Cuba se notifican más de 10 mil casos
dirigidas a la higiene general y personal. anuales. La tipo E es mucho menos frecuente
Inmunización con vacuna antitifoídica. y se ve en adultos jóvenes y adultos en la etapa
En Cuba se aplica programadamente en intermedia de la vida.
el esquema de vacunación desde el 3. Cadena epidemiológica:
5to. grado escolar. En el control de foco a) Agente infeccioso. El virus de la hepatitis
no se aplica, pues la fiebre provocada por A es un Picornavirus clasificado como
la vacuna enmascara los casos, pero se Hepatovirus, un miembro de la familia
puede poner de forma preventiva Picornaviridae. El virus de la hepatitis E
después de cerrado el foco. ha sido clasificado provisionalmente den-
Vigilancia personal a contactos. tro de la familia Caliciviridae; sin embargo,
la organización de su genoma es diferente
Recomendaciones al médico de atención de la de otros Calicivirus y es probable
primaria: que después se clasifique dentro de una
familia separada.
En zonas endémicas en cualquier síndrome b) Reservorio. Humano fundamentalmente y
febril con varios días de evolución, no puede algunos animales.
dejar de investigarse la fiebre tifoidea: cultivos c) Puerta de salida. Ano de los reservo rios.
de sangre, heces, orina o médula. d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-
A los manipuladores de alimentos debe va en las hepatitis A y E. Las fuentes son
indicárseles antígeno Vi, pues sugiere el agua y los alimentos contaminados.
fuertemente el estado de portador tifoídico. e) Puerta de entrada. Boca del huésped
susceptible.
Hepatitis virales A y E f) Huésped susceptible. Hombre sano.
4. Período de incubación. En la hepatitis A es de
1. Descripción. En la clasificación de las 15 a 50 días promedio de 28 a 30 y en la
hepatitis virales se incluyen diferentes hepatitis E es de 15 a 64 días -promedio de
infecciones. Son principalmente hepatotró- 26 a 42.
picas y tienen un cuadro clínico inicial muy 5. Período de transmisibilidad. En la hepatitis
similar, pero se diferencian en su origen y en A la mayor transmisibilidad va desde la
algunas características epidemiológicas, segunda mitad del período de incubación
clínicas, inmunológicas y patológicas. Por lo hasta algunos días después del inicio de la
tanto, su prevención y control son diferentes. ictericia, durante la actividad mayor de la
La hepatitis viral A infecciosa, epidémica, aminotransferasa en los casos anictéricos.
tipo A o HVA comienza con fiebre, malestar Es probable que no se transmita después de
general, anorexia, náusea y molestias la primera semana de la ictericia. No hay
abdominales seguidas de ictericia. En los expulsión crónica de virus por las heces. En
niños muchas veces es asintomática o poco la hepatitis E se desconoce el período de
sintomática. El diagnóstico se confirma por transmisibilidad, aunque se ha detectado en
anticuerpos IgM específico (IgM anti-HVA) en heces hasta 14 días después de la ictericia.
el suero entre 5 y 10 días después de la 6. Medidas de control fundamentales:
exposición al virus. También por sueros a) Sobre los enfermos (agente y reservorio):
pareados. Diagnóstico de certeza y clasificación.
La hepatitis viral E (no A-no B) tiene un curso Notificación de los casos.
clínico similar a la anterior y ambas se Aislamiento. Precauciones por trans-
trasmiten por vía digestiva, aunque son misión fecal-oral en las primeras 2 se-
causadas por virus diferentes. manas de la enfermedad, pero no más

445
de 1 semana después del comienzo de la Cólera
ictericia.
Historia epidemiológica. 1. Descripción. Enfermedad infecciosa cuya
No hay tratamiento específico. forma aguda se caracteriza por comienzo
Educación sanitaria sobre los modos de brusco, diarreas acuosas profusas sin dolor,
transmisión. náuseas, vómitos, rápida deshidratación,
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente): acidosis y colapso circulatorio. La infección
Medidas de control higiénico. Agua, asintomática es mucho más frecuente que la
enfermedad clínica, especialmente por
residuales líquidos y sólidos, vectores
vibriones del serotipo El Tor. En los casos
mecánicos, alimentos e higiene personal.
graves no tratados la letalidad es mayor del
Desinfección concurrente. Eliminación
50 %, pero con tratamiento apropiado no
sanitaria de heces y orina. llega al 1 %. Es una enfermedad objeto del
c) Sobre los contactos y convivientes (hués- Reglamento Sanitario Internacional, que debe
pedes susceptibles): notificarse inmediatamente.
Actividades de promoción de salud El diagnóstico se confirma por la
dirigidas a la higiene personal y general. identificación del agente etiológico en
Hay vacunas contra la hepatitis A, pero coprocultivo. Con fines clínicos puede
no se ha generalizado todavía en Cuba. hacerse el diagnóstico presuntivo por
Se puede aplicar inmunoglobulina en la observación -con el microscopio de campo
hepatitis A: 0,02 mL/kg de peso por vía oscuro o de fase- de los vibriones con su
intramuscular, tan pronto sea posible rápida motilidad característica como
después de la exposición, pero en el «estrellas fugaces», que se inhibe con
término de 2 semanas. antisuero específico del serotipo, sin
Vigilancia personal a los contactos y conservador. El diagnóstico epidemiológico
recordar que hay muchos casos anic- (preventivo también) puede hacerse por la
téricos. demostración de un incremento importante
de títulos de anticuerpos tóxicos o de
Indicaciones al médico de atención primaria. anticuerpos vibriocidas.
Existe un programa de control de las hepatitis que 2. Magnitud del problema. Frecuente en Asia,
incluye también las hepatitis A y E (transmisión Medio Oriente, África y Europa. El cólera por
el biotipo El Tor reapareció en América del
digestiva):
Sur en 1991 después de un siglo de ausencia
y originó epidemias explosivas en la costa del
En el programa el diagnóstico de certeza se
Pacífico del Perú y de ahí a otros países
basa en casos clínicos con transaminasa vecinos. Después se distribuyó a casi todos
pirúvica por encima de 12 UI. los países de América. En Cuba no se notifican
Las hepatitis A y E son las que resultan casos desde el siglo XIX.
negativas al antígeno de superficie y no tienen 3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.2):
antecedentes de transfusiones de sangre, a) Agente infeccioso. Vibrión colérico, Vibrio
plasma o derivados. cholerae serogupo 01 -incluye dos
Hacer seguimiento de enfermos. Transa- biotipos: clásico y El Tor- y el Vibrio
minasa pirúvica a las 2, 6 y 12 semanas, a los cholerae serogrupo 0139. En la actualidad
6 meses y al año del alta clínica. Si persiste, predomina el biotipo El Tor -nombre de la
se debe hacer interconsulta con internista o estación de cuarentena donde se aisló por
gastroenterólogo. primera vez.
Los contactos familiares, educacionales y Son más de 100 los serogrupos de V. chole-
laborales se investigarán con transaminasa rae que existen, pero solamente 01 y
pirúvica y se les aplicará gammaglobulina 0139 ocasionan las características clínicas
estándar -0,02 mL/kg de peso- en dosis única y epidemiológicas del cólera. Hay
por vía intramuscular. serogrupos de V. cholerae diferentes al

446
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):
Puerta
− Control higiénico del ambiente para
Reservorio de entrada
garantizar la vigilancia del agua,
Agente
Vía de
transmisión
residuales líquidos y sólidos, vectores
infeccioso
mecánicos y alimentos.
− Desinfección concurrente de heces,
vómitos y artículos usados por el
enfermo, así como sus manos. Se realiza
también limpieza terminal.
c) Sobre los huéspedes susceptibles (con-
Vibrio cholerae
Enfermo serogrupo 01,
biotipos Ogawa,
Digestiva:
agua, alimentos, Boca tactos y convivientes):
o convaleciente
de cólera o Inaba e Hikojima
(microorganismo)
objetos y manos
contaminados, fomites − Promoción de salud dirigida a la higiene
portador «sano» y vectores mecánicos
general y personal.
− La inmunización tiene poca utilidad
Fig. 17.2. Cólera.
práctica en el control de focos. En zonas
endémicas brinda protección parcial
01 y 0139 que producen gastroenteritis, (50 %) por 3 a 6 meses. Actualmente hay
pero no cólera. otras vacunas en estudio que parecen
b) Reservorio. El hombre enfermo y portador. útiles contra la cepa 01.
c) Puerta de salida. Ano del reservorio.
− Actualmente no se aplica otra cuarentena
d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-
que la vigilancia personal a los contactos
va. Los vehículos principales son el agua
y también se emplea la quimioprofilaxis:
y los alimentos contaminados con el
tetraciclina, 500 mg 4 veces al día o
vibrión colérico.
doxiciclina, 1 dosis de 300 mg al día
e) Puerta de entrada. Boca del huésped sus-
durante 3 días en adultos. En niños la
ceptible.
f) Huésped susceptible. Hombre sano. dosis de tetraciclina es de 50 mg/kg
4. Período de incubación. De unas horas a de peso y la dosis de doxiciclina es
de 6 mg/kg de peso.
5 días −habitualmente de 2 a 3 días.
5. Período de transmisibilidad. Mientras
Recomendaciones al médico de atención
persistan los agentes en las heces. El estado
primaria:
de portador a veces persiste por meses.
6. Medidas de control fundamentales:
− Informar casos de diarreas acuosas con
a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):
− Diagnóstico preventivo o de certeza.
aspecto de agua de arroz en personas
provenientes de áreas endémicas, así como
Notificación inmediata. Es obligatorio en
los aumentos de atenciones médicas por
todo el mundo, ya que es una enferme-
diarreas.
dad objeto del Reglamento Sanitario
Internacional. Intoxicaciones alimentarias
− Aislamiento hospitalario de enfermos y
portadores. Se aplica este término a las enfermedades que
− El tratamiento específico fundamental se se adquieren por consumo de alimentos contami-
realiza para lograr la reposición del agua nados. El término debía ser enfermedades de
y los electrólitos. Se administran antibió- origen alimentario o enfermedades producidas
ticos eficaces: tetraciclina, ciprofloxacina por alimentos contaminados, ya que además de
y otros. las intoxicaciones incluye infecciones entéricas
− Historia epidemiológica. por bacterias y otros agentes, así como las
− Educación sanitaria sobre los modos de ciguateras, incluso las producidas por agentes
transmisión e higiene personal. químicos que contaminan alimentos.

447
Los brotes de estas enfermedades pueden d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-
identificarse por la aparición súbita de enfermos va.
en un período corto, entre individuos que e) Puerta de entrada. Boca de los huéspedes
consumieron los mismos alimentos. Aquí nos susceptibles.
referimos a un grupo que consideramos el más f) Huésped susceptible. Hombre sano.
frecuentes o el más importante. 4. Período de incubación. De ½ a 8 h -general-
mente de 2 a 4 h.
Intoxicación alimentaria estafilocócica 5. Período de transmisibilidad. No es aplicable.
No se transmite de persona a persona.
1. Descripción. Intoxicación de comienzo brusco 6. Medidas de control fundamentales. Están
y a veces violento, con náuseas intensas, relacionadas con la higiene de los alimentos:
cólicos, vómitos y postración, así como elaboración, manipulación, conservación,
frecuentes diarreas. Los síntomas se mani- transporte y otras actividades. Se aplican en
fiestan entre 30 min y 8 h después de ingerir brotes, no es casos aislados:
el alimento -por lo regular de 2 a 4 h-. Se a) Sobre enfermos (reservorio):
produce por ingestión de un alimento que Diagnóstico de certeza. Es clínico
contenga toxinas estafilocócicas elaboradas (síntomas y signos) y epidemiológico
por proliferación bacteriana antes de su (encuestas epidemiológicas), pero se
consumo. Es decir, que cuando estos confirma por laboratorio: gran número
alimentos permanecen a temperatura ambien- de estafilococos -más de 1 millón por
te durante varias horas antes de ser gramo de alimento- o detección de la
consumidos, los estafilococos toxígenos se enterotoxina en alimentos.
multiplican y elaboran la toxina termostable. Notificación inmediata de los brotes.
Los estafilococos pueden ser de origen No se necesita aislamiento.
humano, a partir de secreciones purulentas El tratamiento consiste en la reposición
de dedos, ojos, abscesos, erupciones, de líquidos y electrólitos, si fuera
secreciones nasofaríngeas y piel aparente- necesario.
mente normal. Historia epidemiológica. Se efectúa una
Los alimentos más implicados son natillas, encuesta epidemiológica en los brotes
para determinar el tiempo y lugar de la
flanes, cremas de helados y ensaladas frías
exposición, así como la población
con mayonesa y quesos entre otros productos.
expuesta. Se estudian las características
2. Magnitud del problema. Generalmente no es clínicas de la enfermedad y su período
la más grave, pero sí la más extendida y de incubación. Debe interrogarse a los
frecuente, sobre todo en los países más enfermos y a los que no se enfermaron
cálidos. Se calcula que por lo menos el 25 % después de ingerir los alimentos
de las personas son portadoras de estafilo- servidos, acerca de los alimentos
cocos y son capaces de contaminar los específicos que comieron o no. Entonces
alimentos que originan esta intoxicación. Es se precisa la tasa de ataque para cada
la más común de las intoxicaciones alimenta- alimento, la cual resultará más alta para
rias en Cuba. los que comieron el que estaba
3. Cadena epidemiológica: contaminado, que para los que no lo
a) Agente infeccioso. Varias enterotoxinas de ingirieron. Se tomarán muestras de
Staphylococcus aureus, estables a tempe- heces, vómitos y alimentos. Es necesario
buscar a los manipuladores de alimentos
raturas de ebullición (termostables). Los
con infecciones cutáneas.
estafilococos se multiplican en los ali- b) Sobre el ambiente (vía de transmisión):
mentos y producen las toxinas. Se hará control higiénico del ambiente,
b) Reservorio. Los seres humanos fundamen- en especial todo lo relacionado con la
talmente (enfermos y portadores). higiene de los alimentos.
c) Puerta de salida. Piel y mucosa de reser- No es necesario realizar desinfección
vorios. concurrente o terminal.

448
c) Sobre el huésped susceptible (población e) Puerta de entrada. Boca de los huéspedes
general): susceptibles.
Actividades de promoción de salud f) Huésped susceptible. Hombre sano.
relacionadas con la manipulación de 4. Período de incubación. De 6 a 24 h, general-
alimentos: incluye la protección de mente de 10 a 12 h.
alimentos, higiene y limpieza de la 5. Período de transmisibilidad. No es aplicable.
cocina y comedor, refrigeración correcta, 6. Medidas de control fundamentales. Están
lavado de manos y el peligro de relacionadas con la higiene de los alimentos,
infecciones cutáneas, oculares o sobre todo de los manipuladores. Son
respiratorias. aplicables las mismas medidas relacionadas
anteriormente.
Intoxicación alimentaria por Clostridium
perfringens (Clostridium welchii) Intoxicación alimentaria por Bacillus cereus
1. Descripción. Intoxicación de comienzo brusco También es una intoxicación de comienzo
con cólicos abdominales, seguidos de diarreas. brusco con náuseas y vómitos, o con cólicos y
Puede haber náuseas, pero no vómitos ni diarreas. Los síntomas comienzan de 1 a 6 h
fiebre. Los síntomas se manifiestan entre 6 y después de ingeridos los alimentos, en los casos
24 h después de la ingestión del alimento en que predomina el vómito y de 6 a 24 h en los
–comúnmente de 10 a 12 h–. Se produce por que predomina la diarrea. Al igual que la
ingestión de alimentos que contienen las intoxicación por estafilococos, se produce por
bacterias específicas que al proliferar en los ingestión de un alimento que contenga toxinas
intestinos elaboran toxinas. Casi todos los bacterianas antes de su consumo. Pero aquí en los
brotes están relacionados con la ingestión de alimentos que han sido conservados a temperatura
carnes mal cocinadas o recalentadas –esto- ambiente después de su cocción, las bacterias
fados, pasteles de carne y salsas hechas con esporulan y producen dos endotoxinas: una
carnes diferentes–. Las esporas germinan y termostable que produce vómitos y otra termolábil
se multiplican durante el enfriamiento lento, que causa diarrea. El Bacillus cereus puede estar
el almacenaje o el recalentamiento inadecuado en el suelo y en el ambiente. Los brotes con
vómitos pueden relacionarse con la ingestión de
y al llegar al intestino producen las toxinas
arroz que, después de elaborado, se ha conservado
que producen la enfermedad.
a temperatura ambiente. Esta intoxicación es poco
2. Magnitud del problema. Mundial, bastante
frecuente. Los controles son similares a los
extendida y frecuente en todas partes. explicados en la intoxicación estafilocócica.
3. Cadena epidemiológica:
a) Agente infeccioso. Clostridium perfringens Intoxicación por Clostridium botulinum
(C. welchii) cepa A, que también puede
causar gangrena gaseosa. Las cepas tipo C Intoxicación grave que se caracteriza por
causan enteritis necrótica (menos fre- trastornos del sistema nervioso: debilidad,
cuente). La enfermedad es causada por sequedad de la boca, parálisis oculomotora o de
las toxinas que elaboran estas bacterias. los pares craneales motores simétricos; los
b) Reservorio. El intestino de hombres y síntomas aparecen siempre de 12 a 13 h después
animales. También tienen un reservorio de ingerir el alimento contaminado. No se
adicional en el suelo. diagnostica en Cuba (ver botulismo).
c) Puerta de salida. Ano de reservorios.
Ciguatera
d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-
va, por ingestión de alimentos contamina- Síndrome con manifestaciones gastrointes-
dos por heces o el suelo donde se ha tinales y neurológicas, que aparecen en el término
multiplicado la bacteria, generalmente car- de 1 h después de consumir algunos pescados de
nes contaminadas, mal cocinadas o reca- arrecifes, de zonas tropicales. Casi todos los
lentadas. pacientes se restablecen en algunas semanas, pero

449
a veces hay síntomas durante meses o años. La con 12 a 36 de promedio y que puede transmitirse
causa es la presencia en la carne del pez de toxinas de una persona a otra.
elaboradas por algas que crecen en los arrecifes Se transmite por vía digestiva, al ingerir las
submarinos, principalmente el dinoflagelado Salmonellas en un alimento proveniente de
Gambierdiscus toxicus. Los peces se vuelven animales infectados, o por las heces de animales
tóxicos al comer las algas. La ciguatera se presenta o personas infectados. Entre los alimentos más
en todas las zonas tropicales del mundo, donde importantes tenemos huevos crudos o mal
es común el consumo de peces de arrecifes -países cocinados, leche cruda y sus derivados, agua
del Caribe, La Florida, Hawai y Pacífico del Sur. contaminada, carnes contaminadas, aves de corral
A escala mundial se notifican más de 50 mil y otras. Recuérdese que el reservorio es humano
casos por año. El diagnóstico es clínico y (enfermos y portadores), y animales domésticos
epidemiológico, pero se confirma al encontrar la y salvajes diferentes.
ciguatotoxina en los peces sospechosos. Los peces Las medidas de control fundamentales están
más peligrosos son los de mayor tamaño, en relacionadas con la higiene de los alimentos. En
especial en zonas de arrecifes. La aparición de caso de brotes, se hacen encuestas epidemioló-
peces nocivos es esporádica y no siempre son gicas ver intoxicación por estafilococos.
tóxicos todos los miembros de una especie o de
un sitio en particular. Parasitismo intestinal
Salmonelosis Los parásitos intestinales son causa de mor-
bilidad y a veces de mortalidad, sobre todo en
No es una intoxicación alimentaria propia- países del Tercer Mundo sometidos a la
mente dicha, sino una infección producida por explotación. Los síntomas pueden ser variados,
bacterias. Innumerables serotipos de Salmonella pues producen trastornos digestivos, nutriciona-
son patógenos para los animales y las personas. les, anemia y numerosas complicaciones. Se
Se advierte gran variación de un país a otro en la distribuyen por todo el mundo y en Cuba el
distribución de los serotipos, pero en la mayor problema se ha ido reduciendo a partir del año
parte de los países los dos notificados con más 1959, aunque todavía algunos tipos de parásitos
frecuencia son la Salmonella typhimurium y la pueden constituir problemas locales o
Salmonella enteritidis. Hay una nueva nomen- institucionales, sobre todo la giardia y la ameba.
clatura y se llamarían respectivamente Salmonella En Cuba los parásitos intestinales más
entérica serovariedad typhimurium y Salmonella frecuentes son:
entérica serovariedad enteritidis. Se clasifican las
salmonelosis -se excluyen la S. typhi y la S. Protozoos. Giardia lamblia y Entamoeba
paratyphi- como enfermedades de origen histolytica (cadena de transmisión en la
alimentario, pues los alimentos contaminados Fig. 17.3).
constituyen su modo de transmisión funda- Helmintos. Enterobius vermicularis,
mental. Trichiuris trichiura, Ascaris lumbricoides y
Los síntomas son los de una enterocolitis Necator americanus (cadena de transmisión
aguda, repentina, con cefalalgia, dolor abdominal, en la Fig. 17.4).
diarrea, náuseas y a veces vómito. Puede haber
deshidratación sobre todo en lactantes y ancianos. El reservorio de los parásitos citados es
Una de las características para el diagnóstico humano, aunque en la giardiasis posiblemente los
diferencial con las intoxicaciones alimentarias es animales domésticos también lo sean. La
que casi siempre hay fiebre. La infección puede transmisión es por vía digestiva y penetran por la
empezar por una enterocolitis aguda y boca, aunque el Necator penetra por la piel. El
trasformarse en septicemia o infección focal. El período de incubación es variable, y fluctúa entre
diagnóstico de certeza se obtiene por el hallazgo 1 y 2 meses, aunque en las giardiasis el promedio
de la bacteria por coprocultivos fundamental- es de 7 a 10 días. La transmisibilidad está relacio-
mente. Otro elemento para su diagnóstico clínico nada con la presencia de parásitos infectantes en
es que el período de incubación es de 6 a 72 h, el organismo.

450
infecciones de transmisión sexual (ITS) y el SIDA;
Reservorio
Vía de
transmisión
las hepatitis virales tipos B, C y delta; y la rabia,
Puerta
de entrada leptospirosis, pediculosis y escabiosis.
Agente
infeccioso Blenorragia

1. Descripción. Las infecciones gonocócicas


por Neisseria gonorrhoeae más comunes
son las infecciones gonocócicas de las vías
Entamoeba genitourinarias (gonorrea o blenorragia) y la
histolytica
(micoorganismo) conjuntivitis gonocócica neonatorum u
oftalmía blenorrágica.
Enfermo Digestiva: Boca
de amebiasis transmisión por Las infecciones pueden provocar:
medio de manos,
alimentos, agua y a) En adultos: uretritis, epididimitis, proc-
objetos contaminados,
fomites y vectores titis, cervicitis, bartolinitis, inflamación
mecánicos
pelviana aguda (salpingitis, endometritis
Fig. 17.3. Amebiasis. o ambas) y faringitis.
b) En niñas: vulvovaginitis.
c) En recién nacidos y a veces en adultos:
Reservorio conjuntivitis.
Puerta
de entrada La bacteriemia gonocócica puede ocasionar
Agente
infeccioso
Vía de
transmisión
artritis o dermatitis, que a veces se acompañan
de endocarditis o de meningoencefalitis. La
Chlamydia trachomatis y otros agentes
infecciosos también pueden afectar esas
estructuras, son clínicamente similares y a
veces coexisten con la infección gonocócica.
Ancylostoma La gonorrea es una enfermedad infecciosa
duodenale
(verme) bacteriana de transmisión sexual, que se
Macho: 1 cm
Hembra: 1,2 cm limita al epitelio cilíndrico y de transición.
Enfermo de Contacto directo: Piel de los pies
ancylostomiasis tierra o suelo
contaminado
En el hombre hay secreción purulenta de la
con heces fecales
de enfermos
uretra anterior y disuria, que aparece de 2 a
(larvas infectantes) 7 días después de la exposición. En la mujer
hay una uretritis o cervicitis inicial a los pocos
Fig. 17.4. Ancylostomiasis o uncinariasis (necatoriasis).
días del contagio, que muy a menudo pasa
inadvertida, aunque en alrededor del 20 % de
Las medidas de control fundamentales las infecciones puede haber invasión uterina
incluyen actividades de promoción de salud, -endometritis, salpingitis o peritonitis
control higiénico del ambiente -sobre todo pelviana- con riesgo de infecundidad y de
eliminación de excretas-, higiene personal y embarazo ectópico. En hombres homosexuales
tratamiento específico de cada parásito intestinal. surgen a veces infecciones faríngeas y
anorrectales, así como en mujeres.
Enfermedades de transmisión La conjuntivitis gonocócica neonatorum debe
por contacto de piel y mucosas diferenciarse de la producida por clamidias
que es más frecuente, pero menos grave. Toda
Entre las enfermedades infecciosas conjuntivitis purulenta en el recién nacido
transmitidas por contacto de piel y mucosas que debe considerarse gonocócica, hasta que se
son frecuentes en Cuba, explicaremos las demuestre lo contrario.

451
El diagnóstico de certeza en el hombre se a) Agente infeccioso. El gonococo (Neisseira
comprueba por la presencia de secreción gonorrhoeae). Esta bacteria es un
mucopurulenta o purulenta a la que le realiza diplococo intracelular, gramnegativo.
frotis por tinción de Gram y aparecen los b) Reservorio. Exclusivamente humano.
típicos diplococos intracelulares gramnega- c) Puerta de salida. Meato uretral e introito
tivos. Su presencia tiene más del 90 % de vaginal.
confirmación en frotis de material cervicoute- d) Vía de transmisión fundamental. Por con-
rino. En la mujer, generalmente, es necesario tacto de piel y mucosa, casi siempre por
hacer cultivo de las secreciones en medios relaciones sexuales.
selectivos (el más empleado es el de Thayer-
e) Puerta de entrada. Meato uretral e introito
-Martin modificado) y en algunos lugares
vaginal.
también se emplean métodos que detectan
ácido nucleico del gonococo. En la conjun- f) Huésped susceptible. Hombre sano.
tivitis del recién nacido se identifican los 4. Período de incubación. De 2 a 5 días y a veces
gonococos por Gram o por cultivo. hasta 9 días o más.
2. Magnitud del problema. Es muy común en 5. Período de transmisibilidad. Mientras dure
todo el orbe y se afectan ambos sexos, en la infección. Puede prolongarse meses o años
particular adolescentes y adultos jóvenes. El sin tratamiento. Con tratamiento eficaz se
mayor problema epidemiológico -sobre todo interrumpe en pocas horas.
en países del Tercer Mundo- lo representa el 6. Medidas de control fundamentales. Las
bajo número de casos diagnosticados en la actividades principales estarán dirigidas a la
mujer, si se tiene en cuenta que se presenta educación sexual de la población, interrumpir
en forma asintomática en un número elevado la cadena de transmisión, así como a
de casos -entre el 20 y el 90 %-, lo que hace descubrir y tratar nuevos enfermos:
que esta sea el reservorio más importante de a) Sobre los enfermos (agente y reservorio):
las infecciones gonocócicas. Por ello, en toda − Diagnóstico de certeza (cultivo).
mujer sexualmente activa con dolor − Notificación inmediata de los casos.
abdominal bajo debe investigarse esta − Aislamiento. No es necesario en casos
enfermedad. En Cuba se registran entre 20 y
bajo tratamiento específico. El enfermo
40 mil casos de blenorragia todos los años,
curado no debe mantener relaciones
de los cuales la mayoría -a veces alrededor
del 80 %- se diagnostica en el sexo masculino. sexuales con sus contactos anteriores
La del recién nacido varía con la prevalencia que no hayan sido tratados, para evitar
de la infección materna y el uso de profilaxis posibles reinfecciones.
ocular, aunque todavía es una causa − Tratamiento específico. Debe ser corto,
importante de ceguera en todo el mundo. En preferentemente en dosis única,
Cuba se notifica con poca prevalencia. intensivo y suficiente para garantizar la
3. Cadena epidemiológica (Fig. 17. 5): eliminación del enfermo como fuente de
infección, además de lograr la curación
Agente Vía de Puerta
Reservorio infeccioso transmisión de entrada en el menor tiempo posible. Los contac-
tos recibirán el mismo esquema de
tratamiento que los casos confirmados.
El tratamiento clásico para la gonorrea
genital no complicada consiste en apli-
car en dosis única 5 millones de U de
penicilina rapilenta por vía intramus-
cular -la mitad en cada glúteo-, más 2 ta-
Enfermo Contacto:
bletas de 500 mg de probenecid ingeridas
Mucosa de
de blenorragia
Neisseria
directo (sexual)
de enfermo a sano los órganos tan pronto se administre la penicilina.
genitales o
gonorrhoeae
(gonococo)
o indirecto por medio
de las manos contaminadas y conjuntiva Si los enfermos son intolerantes a la
ocular
(microorganismo) transmisión de la madre
al hijo durante el parto penicilina, entonces se emplea tetracicli-
(oftalmía gonocócica)
na: 2 tabletas de 250 mg cada 6 h durante
Fig. 17.5. Blenorragia o gonorrea. 7 días.

452
En el mundo son cada vez más las cepas de los enfermos de blenorragia, auxiliado por
resistentes a estos antibióticos de nueva la enfermera del consultorio y la enfermera
generación, por lo que se emplean los encuestadora del programa.
siguientes: Interconsultará con el dermatólogo los casos
Por vía oral en una sola dosis: de resistencia al tratamiento.
Ciprofloxacina: 500 mg. Debe prestar especial atención a la vigilancia
Ofloxacina: 400 mg. de mujeres, entre 15 y 45 años, e indicar
Norfloxacina: 800 mg. examen directo para tinción de Gram de la
Cefixima: 400 mg. secreción endocervical y cultivo para
También por vía intramuscular en una gonococo en:
sola dosis: 125 mg de ceftriaxona o 2 g Mujeres con inflamación pélvica o con
de espectinomicina. Ante la gran proba- secreción uretral.
bilidad de que estos pacientes también Mujeres asintomáticas con conductas
estén infectados por clamidias, hoy sexuales de riesgo.
muchos recomiendan agregar sistemáti- Toda mujer que interrumpa el embarazo.
camente 1 g de azitromicina por vía oral Mujeres que al hacerse la prueba citológica
en una dosis o 100 mg de doxiciclina (Papanicolau) sean sospechosas de bleno-
por vía oral 2 veces al día por 7 días. rragia.
Los individuos que con infecciones Mujeres contacto, sospechosas y asocia-
gonocócicas deben ser investigados en das, detectadas en la entrevista de casos
relación con la sífilis y el VIH. de blenorragia del sexo masculino.
Historia epidemiológica para buscar los Investigar blenorragia en pacientes con otras
contactos sexuales, sospechosos y implicaciones de transmisión sexual y SIDA.
asociados. Buscar alternativamente los casos, teniendo
Educación sanitaria a los enfermos sobre en cuenta el conocimiento que tiene sobre la
las infecciones de transmisión sexual. conducta social y sexual de la población que
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente). El atiende.
control higiénico del ambiente es poco im- Realizar acciones educativas y de promoción
portante. La desinfección concurrente con- de sexo seguro, con énfasis en el uso del
siste en la eliminación cuidadosa de los condón.
exudados de las lesiones y de los artícu-
los contaminados. Sifilis venérea (lúes)
c) Sobre el huésped susceptible:
Actividades de promoción de salud a la 1. Descripción. Enfermedad infecciosa que se
población sobre educación sexual. transmite por contacto sexual, producida por
Búsqueda de contactos para aplicarles la espiroqueta Treponema pallidum, que se
tratamiento. caracteriza por:
No se cuenta con vacunas hasta el a) Una lesión primaria (el chancro) aparece
momento. en la puerta de entrada después de unas
En los recién nacidos el método 3 semanas del contacto y es una lesión
profiláctico más difundido continúa ulcerada, por lo general única, de tamaño
siendo la instilación de nitrato de plata variable, bordes definidos e inflamados,
al 1 % en los ojos. También son útiles indolora y localizada casi siempre en
las pomadas oftálmicas de tetraciclina genitales externos y ano. Desaparece de 1 a
al 1 % o de eritromicina al 0,5 %. 4 semanas.
b) Una erupción secundaria que afecta la
Recomendaciones al médico de atención piel y las membranas mucosas, que apare-
primaria: ce de 4 a 6 semanas después: máculas,
pápulas o pústulas, raramente prurigino-
Tiene a su cargo el diagnóstico, el tratamiento, sas. Es clásica la erupción maculopapu-
la notificación y la investigación de contactos losa simétrica en las palmas de las manos

453
y las plantas de los pies con linfoadeno- mundo se notifican más de 25 millones de
patía generalizada. casos anuales y hoy son menos frecuentes las
c) Largos períodos de latencia: las manifes- formas tardías y congénitas que son las que
taciones secundarias desaparecen de for- tienen mayor importancia por la severidad de
ma espontánea en algunas semanas a las lesiones que producen. Con frecuencia las
12 meses y después es clínicamente latente infecciones sifilíticas están asociadas con la
durante semanas o años. En los prime- blenorragia, el SIDA y otras infecciones de
ros años pueden aparecer lesiones infec- transmisión sexual. En Cuba se notifican
ciosas de la piel y de las mucosas. alrededor de 10 mil casos anuales o menos y
d) Producción de lesiones tardías en piel, la sífilis congénita se reporta raramente,
huesos, vísceras, y sistemas nervioso cen- debido a los controles serológicos que se
hacen a las embarazadas.
tral y cardiovascular.
3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.6):
La infección del feto se produce en las in-
fecciones no tratadas de las mujeres emba-
Reservorio Agente Vía de Puerta
razadas y con menos frecuencia en etapas infeccioso transmisión de entrada

posteriores. Puede causar muerte del feto


o parto prematuro, así como manifestacio-
nes tardías: dientes de Hutchinson, nariz
«en silla de montar», tibias «en sable»,
queratitis intersticial y sordera.
El diagnóstico de laboratorio se hace por
examen en campo oscuro de las lesiones
ulcerosas de los genitales (chancro sifilítico)
cuando se sospeche sífilis primaria, ya que Enfermo de sífilis Treponema Contacto: Mucosa de los
pallidum directo físico órganos sexuales
las pruebas serológicas, por lo común, no (treponema de (sexual) y o de la boca y
la sífilis) directo intrauterino placenta
son reactivas en la etapa primaria tempra- (microorganismo) de la madre al feto (forma congénita)
(transmisión vertical)
na mientras persiste el chancro. En otras
etapas -secundaria y períodos de latencia-, Fig. 17.6. Sífilis o lúes.
se hace mediante la realización de puebas
serológicas que miden la reacción antígeno-
anticuerpo en la sangre y en el líquido a) Agente infeccioso. Una bacteria -espiro-
queta de la sífilis-, el Treponema pallidum,
cefalorraquídeo, cuando está indicada.
subespecie Pallidum del orden Spirochaeta
Estas pruebas pueden ser de antígenos
y la familia Treponemataceae. Las
treponémicos y de antígenos no
espiroquetas son microorganismos móvi-
treponémicos. De las primeras, la más uti- les, cuyo movimiento se produce por un
lizada es el VDRL (Venereal Disease Research mecanismo de rotación espiral.
Laboratory), aunque debe confirmarse por b) Reservorio. Humano exclusivamente.
pruebas que utilicen antígenos no c) Puerta de salida. Meato uretral e introito
treponémicos como la absorción de vaginal, así como lesiones cutáneas. En la
anticuerpos treponémicos fluorescentes sífilis congénita el mucus de las fosas
(FTA-Abs) y otras cuando se disponga de nasales es rico en treponemas.
ellas, para excluir reacciones biológicas d) Vía de transmisión fundamental. Por
positivas falsas. contacto de piel y mucosa, sobre todo por
2. Magnitud del problema. La distribución contacto sexual o con secreciones orgánicas:
mundial es muy amplia y afecta más a la semen, secreciones vaginales y sangre. Des-
población joven, sexualmente activa. Por lo pués del cuarto mes del embarazo, por
general es más frecuente en hombres, sobre transmisión transplacentaria. También es
todo entre los que tienen relaciones sexuales posible la transmisión por transfusión
con otros hombres, en áreas urbanas. En el sanguínea durante la fase temprana de la

454
enfermedad. En teoría, es posible la infec- En alérgicos a la penicilina y en ausencia
ción por contacto con objetos contaminados, de embarazo puede emplearse doxi-
pero esto es muy excepcional. ciclina, 100 mg 2 veces al día por vía oral
e) Puerta de entrada. Meato uretral e introito durante 14 días o tetraciclina, 500 mg
vaginal. Menos frecuente por ano, boca, 4 veces al día por vía oral durante 15 días.
punturas para extraer sangre o transfu- Las embarazadas, de confirmarse alergia
siones. a la penicilina, pueden ser desen-
f) Huésped susceptible. Ser humano sano. sibilizadas y recibir después el trata-
La susceptibilidad es universal, pero solo miento y también emplear eritromicina
alrededor del 30 % de los contactos -2 tabletas cada 6 h por 15 días-, pero
sexuales culminan en infección. hay un elevado número de fracasos. En
4. Período de incubación. Entre 10 días y 3 me- la sífilis congénita temprana se aplica
ses, pero más frecuente 3 semanas. penicilina cristalina acuosa, 50 mil U/kg
5. Período de transmisibilidad. Cuando hay de peso al día, por vía intravenosa o
lesiones mucocutáneas húmedas de la sífilis intramuscular cada 12 h en los primeros
primaria y secundaria. La transmisión es rara 7 días de vida y después, cada 8 h
después del primer año. De madre a feto, es durante 10 a 14 días. En las neurosífilis
más probable si ella está en la fase temprana. se emplea penicilina cristalina acuosa,
6. Medidas de control fundamentales. En de 3 a 4 millones de U cada 4 h por vía
muchos países existen programas de control intravenosa durante 10 a 14 días.
basados en la localización de los enfermos, Historia epidemiológica. Dirigida a la
su estudio epidemiológico con ubicación de
investigación de contactos, sospechosos
contacto y su tratamiento, para interrumpir
y asociados, a quienes se les realizan
la transmisión de la enfermedad y reducir sus
examen clínico y estudios de laboratorio.
complicaciones graves. Uno de los objetivos
Educación sanitaria que incluya orien-
más importantes es evitar la sífilis congénita.
taciones acerca de las infecciones de
Para los controles de foco, deben considerarse
transmisión sexual.
los aspectos siguientes:
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):
a) Sobre el agente y el reservorio (enfermos):
El control higiénico del ambiente tiene
Diagnóstico de certeza por métodos de
poca importancia y la desinfección
laboratorio.
concurrente no es necesaria en los casos
Notificación inmediata de todos los
debidamente tratados.
casos.
c) Sobre el huésped susceptible (población
Aislamiento. No tener relaciones
sana):
sexuales mientras no se complete el
- Actividades de promoción de salud para
tratamiento y no desaparezcan las
toda la población y los grupos de riesgo,
lesiones. Después de curado, abstenerse
en lo relacionado con la educación
de mantener relaciones sexuales con los
sexual.
contactos anteriores que no hayan sido
- Búsqueda de contactos, sospechosos y
tratados, para evitar reinfecciones.
asociados para aplicarles tratamiento.
Tratamiento específico. Penicilina de
- No hay vacunas disponibles.
acción prolongada (benzatínica). Se
aplica en dosis única 2,4 millones de U
Recomendaciones al médico de atención
por vía intramuscular -la mitad de la
primaria:
dosis en cada glúteo-; se utiliza en la
sífilis primaria, secundaria o latente - Indicar y comprobar que se realice serología
temprana. También puede emplearse VDRL a toda embarazada en el primer y tercer
penicilina rapilenta, 1 millón de U trimestres del embarazo o cuando comience a
diarias por vía intra-muscular durante atenderla. Ante toda serología reactiva,
10 días. indicará tratamiento inmediato y comprobará

455
su cumplimiento según el esquema estable- quienes había un sistema inmunitario
cido, aun antes de comprobar el diagnóstico comprometido de manera drástica. En ellos
de certeza. aparecían sarcoma de Kaposi y neumonía por
Los pacientes con serología reactiva deben ser Pneumocistis carini. Luego se sumaron los
interconsultados con el dermatólogo para su pacientes adictos a las drogas inyectables, más
notificación y aplicación del tratamiento. tarde apareció en hemofílicos, hasta que en la
Realizará vigilancia epidemiológica de sífilis actualidad puede diagnosticarse en cualquier
e indicará serología VDRL a: persona independientemente de su conducta
Contactos sexuales, sospechosos y asocia- sexual u otras características.
dos detectados en la entrevista de los ca- En 1983, al mismo tiempo, el doctor Luc
sos de sífilis. Montaigner en Francia y el doctor Robert Gallo
Personas especialmente expuestas, como en los Estados Unidos de Norteamérica
son los enfermos de otras infecciones de (EE.UU.) descubren el VIH.
transmisión sexual y personas con conduc- Cuando se produce la infección por este virus,
tas sexuales de alto riesgo. muchas personas, en semanas o meses
Embarazadas en el primer y tercer trimes- después presentan una enfermedad aguda de
tres del embarazo. duración limitada, parecida a la mononu-
Donantes de sangre. cleosis, que dura 1 o 2 semanas. Después, las
Mujeres a quienes se le interrumpe el em- personas infectadas pueden permanecer
barazo. asintomáticas durante meses o años antes de
También realizará un seguimiento con que aparezcan las manifestaciones clínicas.
serología a los casos de sífilis reciente a los La disfunción del sistema inmunitario es
3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses -cada 3 meses responsable de la aparición de infecciones
d u r a n t e 2 años- y a las personas con oportunistas o de cánceres ulteriores. Se han
serología reactiva no concluidas como casos identificado más de una docena de estos.
a los 6, 12, 18 y 24 meses -cada 6 meses por Se estima que más del 90 % de las personas
2 años. infectadas por el VIH que no han recibido
Interconsultar con el dermatólogo a todos los tratamiento contra el virus, al final pre-
casos de serología reactiva y a los sospechosos sentarán SIDA. La tasa de letalidad es altísima
de sífilis, aunque no tengan serología reactiva. y casi todos los pacientes -del 80 al 90 %-
Asegurar la adecuada recogida de los mueren en un término de 3 a 5 años después
resultados de los exámenes de laboratorio del diagnóstico. El empleo de fármacos
indicados por él. profilácticos permite retrasar la aparición de
Conocer por medio de la enfermera la enfermedad y la muerte en los infectados
entrevistadora-encuestadora la situación de por el VIH, para la posible espera de un
casos y contactos. tratamiento eficaz.
Realizar acciones educativas y de promoción El diagnóstico casi siempre se comprueba con
de sexo seguro, con énfasis en el uso del métodos serológicos para detectar anticuerpos
condón entre la población de riesgo de su contra el VIH y la prueba de detección inicial
consultorio. más utilizada (enzimoinmunoensayo o ELISA)
es muy sensible y específica, como la de
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Western blot o de inmunofluorescencia
(SIDA) directa. Se recomienda confirmar la primera
prueba con una segunda muestra del paciente
1. Descripción. Es un síndrome clínico grave, para eliminar errores.
que representa la última etapa clínica de la Por lo general, los anticuerpos se detectan en
infección por el virus de inmunodeficiencia el lapso de 1 a 3 meses después de la infección,
humana (VIH), que se transmite por contacto pero a veces llega a 6 meses o más -período
sexual y por otros mecanismos. de «ventana»-. A menudo se emplea el número
Se identificó por primera vez en el verano de de linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o su
1981 en las ciudades de Nueva York y Los porcentaje de linfocitos TCD4 del total de
Ángeles en pacientes homosexuales, en linfocitos menor de 14 % para considerar

456
como caso de SIDA a los infectados por el VIH d) Vía de transmisión fundamental. Las
y auxiliar a los clínicos en la toma de pruebas epidemiológicas indican que la
decisiones terapéuticas. vía fundamental es el contacto de piel y
2. Magnitud del problema. Aunque el SIDA se mucosas: contacto sexual, y la exposición
identificó en 1981 como una entidad clínica a la sangre o al tejido. El modo de transmi-
propia, retrospectivamente se produjeron sión es análogo al virus de la hepatitis B.
casos aislados en la década de los 70 en los Puede transmitirse de una persona a otra
EE.UU., Haití, Europa y África. El primero por contacto sexual, por compartir agujas
tiene el mayor número de casos registrados y jeringuillas contaminadas por el virus,
en la actualidad, pero se estima que serán por transfusión de sangre infectada y sus
mucho mayores en casi todos los países del componentes, y por trasplante de órga-
África subsahariana. Se calcula que en estos nos y tejidos infectados por el VIH. Se
momentos se producen cerca de 15 millones calcula que del 15 al 30 % de los niños
de casos anuales en el mundo. En algunos nacidos de madres infectadas se contagian
antes, durante o poco después del parto
lugares la tendencia en la incidencia y la
-pueden infectarse a través de la lactancia
mortalidad ha disminuido por la terapia
materna en alrededor del 50 % de los ca-
antirretrovírica más eficaz, así como por la
sos-. Otro grupo de riesgo es el personal
evolución natural de la epidemia y las
de la salud por exposición a sangre infec-
medidas de prevención. En muchos otros
tada por lesión con agujas u otros objetos
países, sobre todo del continente africano, la punzantes, donde la tasa de seroconver-
tendencia sigue en ascenso. Cerca de 40 mi- sión es menor del 0,5 %, mientras que en
llones de personas o tal vez más viven la hepatitis B es de alrededor del 25 %.
actualmente con VIH/SIDA en el mundo y las Se ha identificado el virus en la saliva, las
dos terceras partes, en África. lágrimas, la orina y las secreciones bron-
En Cuba se diagnosticó el primer caso quiales, pero no se ha notificado ningún
(importado) en 1986, y a principios del si- caso después del contacto con estas. La
glo XXI se han notificado unos 3 mil pa- presencia de una enfermedad de transmi-
cientes con VIH, con alrededor de 1 500 casos sión sexual, en particular las que mues-
y 1 000 fallecidos. tran úlceras, proporciona la transmisión
3. Cadena epidemiológica: del VIH. No se transmite por picadura de
a) Agente infeccioso. Virus de inmuno- insectos. El sexo por vía anal facilita la
deficiencia humana (VIH), un Retrovirus. posibilidad de transmisión, debido a po-
Se han identificado dos tipos: sibles microtraumas.
Tipo 1 (VIH-1). e) Puerta de entrada. Meato uretral, introito
Tipo 2 (VIH-2). vaginal, ano y piel.
Son relativamente diferentes desde el f) Huésped susceptible. Los seres humanos
punto de vista serológico y geográfico, sanos. La susceptibilidad es general. Los
aunque son iguales algunas de sus caracte- adolescentes y adultos jóvenes infectados
rísticas epidemiológicas. La patogenicidad evolucionan con mayor lentitud hasta la
del VIH-2 es menor que la del VIH-1. El enfermedad, que los que se infectan en
tipo 1 es el de mayor prevalencia mundial edades posteriores. Las personas con
y el tipo 2 se detecta sobre todo en el occi- infección latente por el bacilo de la tuber-
dente de África y algunos casos en países culosis que se infectan con VIH, desarro-
epidemiológicamente vinculados a esta llan la tuberculosis clínica con mayor fre-
zona. cuencia -de 6 a 8 veces más.
b) Reservorio. Los seres humanos. 4. Período de incubación. Es muy variable,
c) Puerta de salida. Las fundamentales son pero es de alrededor de 10 años sin trata-
el meato uretral, el introito vaginal, el ano miento antirretrovírico efectivo. En general,
(transmisión sexual) y la piel en droga- transcurren de 1 a 3 meses desde la infección
dictos. hasta la aparición de los anticuerpos detec-

457
tables, pero la enfermedad clínica varía entre d) Detectar la infección por el VIH en etapas
menos de 1 a 15 años o más para diagnosti- tempranas.
carse. En lactantes es más breve que en e) Prevenir otras enfermedades de transmi-
adultos. El tratamiento con antirretrovíricos sión sexual.
alarga el período de incubación. f) Fomentar el sistema de atención
5. Período de trasmisibilidad. Se supone que ambulatoria, además de mantener la mo-
comienza muy poco después de iniciarse la dalidad sanatorial.
infección por el VIH y que se extiende durante
toda la vida. La transmisión es mayor en el Estos sistemas se basan en la voluntariedad
período inicial que sigue a la infección, así de los pacientes y garantizan la atención
como cuando se agrava la deficiencia médica especializada según se requiera, desde
el médico de familia en la comunidad, hasta
inmunitaria y los síntomas clínicos.
el ingreso en sanatorios especializados o en
6. Medidas de control fundamentales. En
los institutos especializados que se requieran.
muchos países existen programas de En Cuba la atención médica es gratuita en
prevención y control del VIH/SIDA, pero en todos los niveles, y los medicamentos para
muchos más países -la mayoría africanos-, no infectados y enfermos se suministran gratis.
cuentan con los recursos necesarios para A continuación resumiremos las medidas de
fomentarlos. Cuba propuso a la OMS aportar control de foco:
de forma gratuita 4 mil médicos y personal
de salud para difundir programas de lucha a) Sobre el agente y el reservorio (infectados
contra el VIH/SIDA en países del Tercer por VIH y enfermos de SIDA):
Mundo -sobre todo África-, si otros países Diagnóstico de certeza por métodos de
aportan los recursos materiales y los laboratorio.
medicamentos para afrontarlos. Sin embargo Notificación inmediata de seropositivos
muy pocos países industrializados han al VIH o enfermos de SIDA.
prestado alguna atención a esta proposición, Aislamiento. No es necesario. En los
a pesar de los millones de personas infectadas pacientes hospitalizados se deben
en África por el VIH que está reduciendo, de aplicar las precauciones universales en
forma alarmante, su población. cuanto a la sangre y los líquidos
En Cuba el programa existe desde 1986 y ha corporales, práctica del sexo seguro y uso
sido sometido periódicamente a revisión. Los del condón con su pareja.
aspectos más importantes son: Tratamiento específico. Consultar las
fuentes más actuales de información en
a) Prevención de la transmisión sexual.
cuanto a medicamentos, esquemas de
b) Prevención de la transmisión sanguínea.
tratamiento y dosis apropiadas. Es
c) Atención integral a infectados por el VIH importante el diagnóstico precoz de la
y enfermos de SIDA. infección y el envío oportuno para
d) Vigilancia epidemiológica. evaluación médica. Se emplean
e) Sistema de laboratorio de pesquisa y con- antirretrovíricos de acuerdo con la
firmación. valoración que se haga mediante
f) Desarrollo gerencial. exámenes de laboratorio -carga viral y
número de linfocitos-. El más empleado
Entre los objetivos más importantes están: continúa siendo la azidotimidina (AZT).
Historia epidemiológica. Dirigida a la
a) Preparar al personal de salud y a la co- investigación de contactos, sospechosos
munidad para promover una sexualidad y asociados, para su posible control.
responsable en la población. Educación sanitaria. Acerca de los
b) Promover el uso del condón. modos de transmisión, sexo seguro, uso
c) Realizar acciones de educación sexual en del condón, importancia de no cambiar
diferentes niveles de enseñanza. de pareja y advertir a los demás sobre la

458
enfermedad, así como facilitar la posibles alteraciones en su estado de salud
posibilidad de localización de sus que puedan hacer necesaria su remisión al
contactos. centro asistencial designado, si lo estima
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente): pertinente. Los trastornos pueden ser:
Las medidas de control del ambiente no Cambios de conducta.
tienen importancia. La desinfección Falta de aire o cianosis.
concurrente se hará en equipos Taquicardia o arritmias.
contaminados con sangre y líquidos Cambios de coloración de la piel.
corporales o secreciones contaminadas Diarreas.
con estos. Fiebre.
c) Sobre el huésped susceptible (población Aumento de volumen de los ganglios.
sana): Pérdida de peso.
Actividades de promoción de salud en Otros.
toda la población y sus grupos de riesgo, Ante una urgencia medicoquirúrgica -trau-
en materia de educación sexual. mas, heridas, fracturas, etc.- dará los primeros
Importancia de investigar a los contactos auxilios básicos, para lo cual tomará las
y respetar la confidencialidad. medidas de bioseguridad dispuestas y lo
No hay vacunas disponibles. remitirá hacia el centro asistencial designado.
Vigilancia epidemiológica en los grupos
de riesgo y en los bancos de sangre. Hepatitis viral B

1. Descripción. La hepatitis viral B -hepatitis


Recomendaciones al médico de atención
tipo B, hepatitis por suero, ictericia por suero
primaria:
homólogo, hepatitis por antígeno de Australia
o HB- tiene síntomas similares a las demás
Conocer al 100 % de los casos notificados con
hepatitis virales. Menos del 10 % de los niños
el VIH que vivan en el territorio de su
y del 30 al 50 % de los adultos presentan
consultorio.
ictericia. La gravedad va desde formas
Clasificar a los infectados por VIH dentro del
asintomáticas y solo detectables por pruebas
grupo de riesgo de enfermarse y a los enfermos
de la función hepática, hasta casos
de SIDA. fulminantes y mortales con necrosis hepática
Hacer visitas de terreno a los infectados por aguda. La letalidad en hospitalizados es del
el VIH con la periodicidad establecida, y 1 % más o menos. La posibilidad de hacerse
comprobar si es responsable de su salud y de crónica varía inversamente con la edad: 90 %
la de los demás. en lactantes, del 20 al 50 % de 1 a 5 años, y
En relación con su salud: entre 1 y 10 % en jóvenes y adultos. Se calcula
Cumplir con la dieta adecuada.
que del 15 al 25 % de las personas con
Acatar el tratamiento médico.
infección crónica del virus de la hepatitis B
Asistir a la consulta médica establecida.
morirán de forma prematura por cirrosis o
Realizarse los análisis programados.
carcinoma hepatocelular.
Tener buena higiene personal y ambiental.
Este virus, después del tabaco, es el
No ingerir bebidas alcohólicas habitual-
carcinógeno humano más conocido y puede
mente.
ser causa hasta del 80 % de los carcinomas
En relación con la salud de los demás:
Práctica de sexo seguro y uso del condón, hepatocelulares a escala mundial.
con su pareja establecida. El diagnóstico se confirma por la demos-
No cambiar de pareja. tración de antígenos o anticuerpos específico,
Advertir a los demás de su enfermedad. o ambos, en el suero. El más empleado es el
Cualquier otro requisito que se considere antígeno de superficie de la hepatitis B (HBs
importante. Ag), útil desde varias semanas antes del
El médico debe realizar examen físico y comienzo de los síntomas hasta días, semanas
psíquico al paciente, y observar si existen o meses después del inicio y persiste en las

459
infecciones crónicas. La presencia de este Aislamiento. Solo precauciones universa-
antígeno indica que la persona es les para evitar la exposición a sangre o
potencialmente infectante. líquidos corporales.
2. Magnitud del problema. Es endémica en todo Historia epidemiológica.
el mundo. Según cálculos de la OMS cada año No hay tratamiento específico. El
aparecen más de 4 millones de nuevos casos interferón alfa y la lamivudina parecen
clínicos agudos y muere más de 1 millón por ser útiles en la hepatitis crónica B.
esta causa, y por las dos grandes complica- Educación sanitaria en cuanto a los
ciones: la cirrosis y el carcinoma hepatoce-
modos de transmisión.
lular. Gran número de ellos puede evitarse
b) Sobre la vía de transmisión:
con el empleo de la vacuna específica.
En Cuba se inició el programa de vacunación Debe orientarse la desinfección
en 1994 y casi está inmunizada toda la concurrente de equipos contaminados
población menor de 20 años. Esta vacuna se con sangre o líquidos corporales
aplica en el Esquema Oficial de Vacunación y infectantes, así como la esterilización
la incidencia ha descendido de manera adecuada de jeringuillas, agujas, ma-
ostensible. teriales de acupuntura e instrumental
3. Cadena epidemiológica: quirúrgico. En todos los bancos de
a) Agente infeccioso. Virus de la hepatitis B sangre es necesario buscar HBs Ag y
(VHB), un Hepadnavirus rodeado por una rechazar como donantes a los que hayan
cubierta de lipoproteínas externas que con- tenido hepatitis vírica, antecedentes de
tiene el antígeno de superficie (HBs Ag). inyectarse drogas endovenosas, signos
b) Reservorio. Seres humanos. de drogadicción o tatuajes en los 6 me-
c) Puerta de salida. Piel y mucosas. ses anteriores. Se indica el uso de
d) Vía de transmisión fundamental. Por con- preservativo.
tacto de piel y mucosas. c) Sobre el huésped susceptible:
Los modos principales de transmisión son Promoción de salud dirigida a la inmu-
por exposición percutánea -intravenosa, nización, no uso de drogas inyectables,
intramuscular, subcutánea o intradérmica- uso de condones, y esterilización de
y a través de las mucosas a los líquidos jeringuillas y agujas.
corporales infectantes -sangre y hemo- Los trabajadores de la salud y en especial
derivados, líquido cefalorraquídeo, lí- los cirujanos, estomatólogos, técnicos de
quido pleural, líquido peritoneal, semen, laboratorio clínico, transfusionistas,
secreciones vaginales y otros-. Incluyen
manipuladores de equipos de diálisis u
el contacto sexual, de parturienta a hijo
otros, deben tomar medidas especiales
y uso de drogas inyectables; son muy
de protección, además de la inmuniza-
similares a los del SIDA.
ción específica.
e) Puerta de entrada. Piel y mucosas del
huésped susceptible. Inmunización con la vacuna específica.
f) Huésped susceptible. Hombre sano. En Cuba se produce una vacuna que ha
4. Período de incubación. De 45 a 180 días demostrado una alta eficacia y se exporta
-promedio: de 60 a 90. a muchos países. Se elabora por la
5. Período de transmisibilidad. Todas las técnica de ADN recombinante. Se emplea
personas positivas al VHB son potencialmente en el Esquema Oficial de Vacunación. Se
infectantes. cree que la inmunidad, después de una
6. Medidas de control fundamentales. En la correcta vacunación, persiste por 15 años
actualidad, la medida fundamental es la o más. El embarazo no es una contrain-
inmunización con la vacuna específica: dicación.
a) Sobre enfermos (agentes y reservorios): También existe la posibilidad de
Diagnóstico de certeza. Transaminasa inmunización pasiva a contactos con
pirúvica con más de 12 UI y clasificación inmunoglobulina específica contra la
con antígeno de superficie. hepatitis B.
Notificación de los casos. Vigilancia personal a los contactos.

460
Recomendaciones al médico de atención Sin embargo, se calcula que entre el 50 y el 80 %
primaria. Existe un programa de control de las de los casos se hacen crónicos y que de estos
hepatitis virales, que incluye la hepatitis B y el últimos alrededor del 50 % terminan en cirrosis
resto de las hepatitis virales: o carcinoma hepatocelular.
El diagnóstico de certeza se obtiene por
En el programa, el diagnóstico de certeza se demostración de la presencia del anticuerpo
basa en realizar transaminasa pirúvica a los contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC).
enfermos con síntomas clínicos y que tengan Según la OMS más del 1 % de la población
resultados superiores a 12 UI. Si no tienen mundial está afectada por el VHC. El número de
manifestaciones clínicas, y se detectan cifras enfermos aumenta con rapidez, debido a las
entre 12 y 20 UI, se considerarán sospechosos infecciones postransfusionales. El virus de la
y se les repetirá la investigación a los 15 días. hepatitis C es un virus ARN con cubierta y se
Se clasificarán como hepatitis B los casos clasifica dentro del género Hepacavirus de la
positivos que también sean reactivos al familia Flaviviraceae. Se conocen por lo menos
antígeno de superficie contra el virus de la seis genotipos diferentes y más de 90 subtipos de
hepatitis B (el AgSHB ). VHC.
Se considerarán portadoras del virus de la El reservorio es humano y se transmite por
hepatitis B a las personas con AgSHB lo general por vía parenteral -por transfusiones
persistente y que después de los estudios de sangre- y también puede transmitirse por
clínicos no se puedan clasificar como contacto sexual, pero con mucha menos
enfermos de hepatitis aguda tipo B, enfermos frecuencia. El período de incubación es entre
de hepatitis B crónica persistente, enfermos 15 y 180 días -más común entre 6 y 9 semanas-.
de hepatitis B crónica agresiva o enfermos de La infección crónica puede persistir hasta 20 años
cirrosis hepática por hepatitis.
antes del comienzo de la cirrosis o del hepatoma.
En caso de persistencia de AgSHB durante Puede transmitirse de 1 a 2 semanas antes de
más de 12 semanas, se debe interconsultar con comenzar los síntomas y puede prolongarse
el internista o el gastroenterólogo.
por tiempo indefinido. El huésped es funda-
Cada vez que el médico se ponga en contacto mentalmente humano.
con líquidos corporales de pacientes, en Las medidas de control generales son
especial sangre, deben tomarse medidas de similares a las de la hepatitis B, pero la inmuno-
protección. globulina no es eficaz para la protección y no hay
vacunas disponibles.
Otras hepatitis virales Para el médico de atención primaria el
diagnóstico se realiza de forma similar a las
Además de las hepatitis A y E (transmisión
anteriores.
digestiva) y la hepatitis B -transmisión por
Hepatitis delta -hepatitis vírica D o hepatitis
contacto de piel y mucosas-, se han ido conociendo
por virus delta-. El comienzo es repentino,
otros tipos diferentes cuya vía de transmisión es
semejante a la hepatitis B y casi siempre coexiste
similar a la hepatitis B, de forma general. A con una infección por hepatitis B. Puede
continuación expondremos un resumen de las evolucionar hacia la curación o volverse crónica
hepatitis C y delta, aunque se siguen encontrando -esto último, en niños-. El diagnóstico se realiza
otros agentes (hepatitis G, hepatitis por virus por detección de anticuerpo total contra el VHD
SEM-V y hepatitis por virus TT-V). (anti-VHD). El agente infeccioso es el virus de la
Hepatitis viral tipo C -hepatitis no A-no B hepatitis delta, que se considera dentro de la nueva
transmitida por vía parenteral: HNANB-TP; familia «satélite» de subdivisiones y de los cuales
hepatitis no-B relacionada con transfusiones; se han identificado tres genotipos (I, II y III).
hepatitis no A-no B postransfusional; infección Se distribuye por todo el mundo y se calculan
por VHC-. El cuadro clínico es similar al del resto en 10 millones los infectados. Se presenta en
de las hepatitis, pero evoluciona menos que la forma epidémica o endémica en grupos de
B hacia la ictericia y la infección inicial puede población con gran riesgo de adquirir la infección
ser asintomática (90 %) o con síntomas leves. por el VHB: hemofílicos, drogadictos, personas

461
en contacto frecuente con sangre e instituciones en ratones lactantes -eficaz, pero demora
con individuos que tienen retraso del desarrollo varios días.
mental. 2. Magnitud del problema. La rabia es una
El reservorio es humano en la mayoría de los enfermedad fundamentalmente de los
casos y la transmisión parece ser semejante a la animales y hay muy pocos lugares en el
del VHB. El período de incubación es de 2 a 8 se- mundo donde no esté presente. En seres
manas y la transmisibilidad es infectante humanos se notifican en el mundo unas 40 mil
durante todas las fases de la infección activa del
defunciones anuales, casi todas en el Tercer
VHD. Son particularmente susceptibles los
Mundo. En Cuba pueden pasar años sin
mismos que al VHB y también sus formas
ocurrir en seres humanos, pero a veces se
crónicas. Las medidas de control son semejantes
a las de la hepatitis B, pero no hay vacunas ni es notifican casos esporádicos, ya que la
eficaz la inmunoglobulina específica. enfermedad es enzoótica y todos los años se
notifican unos 100 casos en perros, gatos,
Rabia (hidrofobia) mangostas y murciélagos frugívoros.
3. Cadena epidemiológica:
1. Descripción. Es una encefalomielitis viral a) Agente infeccioso. El virus de la rabia, un
aguda, casi siempre mortal. Es una zoonosis Rabdovirus del género Lyssavirus.
que cuando aparece en el hombre comienza b) Reservorio. Mamíferos mordedores.
por sensación de angustia, cefalalgia, fiebre, Los más importantes entre los animales
malestar general y alteraciones sensoriales domésticos son el perro y el gato, mien-
imprecisas, relacionadas con el lugar de la tras que en los salvajes son la mangosta,
mordedura. Sigue una fase de excitación con los murciélagos -vampiros, frugívoros e
hiperestesia, extrema sensibilidad a la luz y insectívoros-, lobos, zorros, mapaches y
al sonido, dilatación pupilar y salivación. otros. Los roedores raras veces contraen
Después se producen espasmos en los la infección y en caso de mordeduras,
músculos de la deglución y contracciones excepcionalmente se necesita profilaxis
musculares; además, aparecen delirios y antirrábica.
convulsiones. Por lo general el paciente c) Puerta de salida. Boca de los reservorios
fallece en un término de 2 a 6 días del inicio animales, vehiculizados a través de la
de los síntomas, por parálisis respiratoria. saliva.
El diagnóstico presuntivo puede hacerse por d) Vía de transmisión fundamental. Por
la tinción específica con anticuerpos contacto de piel y mucosas. La saliva del
fluorescentes de cortes de piel congelada, animal rabioso, cargada de virus, se in-
obtenida de la nuca, al nivel de la línea de troduce por mordedura, y rara vez por ras-
implantación del cabello, pero el diagnóstico guños, o por lameduras de piel excoriada
de certeza casi siempre se confirma después o mucosas sanas. La transmisión de
de la muerte del paciente. persona a persona es posible en teoría,
El diagnóstico en animales se basa en la porque la saliva del individuo infectado
observación -aparecen cambios de conducta- puede contener el virus, pero nunca se ha
y los antecedentes epizootiológicos, pero se demostrado. Se han producido casos por
hace después de fallecido el animal. Este trasplantes de córnea de individuos que
debe enviarse con rapidez al laboratorio murieron sin hacerles el diagnóstico. La
especializado, donde se estudia el cerebro transmisión respiratoria se ha producido
por tinción específica con anticuerpos en cavernas llenas de miles de murciéla-
fluorescentes -muy eficaz si se hace por gos y en ambiente de laboratorio, pero esto
personal competente-, cortes histológicos es excepcional. En América Latina es fre-
para buscar corpúsculos de Negri -muy eficaz cuente la transmisión por quirópteros
si aparecen, pero puede arrojar resultados hematófagos infectados a los animales do-
falsos negativos- o aislamiento del virus mésticos.

462
e) Puerta de entrada. Piel y mucosa del hués- Exámenes de laboratorio si muere el
ped susceptible. animal.
f) Huésped susceptible. El hombre o cual- Decidir el tipo de tratamiento preventivo
quier mamífero. a realizar.
4. Período de incubación. Por lo general de 3 a c) Medidas de control del foco:
8 semanas, aunque se han dado casos entre Sobre agente y reservorio:
9 días y 7 años, pues depende de: Diagnóstico de certeza.
a) Magnitud de la herida. Notificación de casos (personas o
b) Lugar de la lesión en relación con la canti- animales).
dad de fibras nerviosas y la distancia has- Aislamiento de hombres y animales
ta el encéfalo. mientras dure la enfermedad.
c) Cantidad de virus introducido. Tratamiento específico. No hay. Solo
d) Protección conferida por la ropa. tenemos cuidados médicos intensivos.
e) Otros factores. Sobre la vía de transmisión (ambiente):
5. Período de transmisibilidad. No se ha No es necesario el control higiénico del
demostrado la transmisión de una persona ambiente.
a otra. En los perros y gatos es entre 3 y 7 días La desinfección concurrente de la
antes de comenzar los signos clínicos -rara saliva del enfermo y objetos contamina-
vez más de 4 días- y durante todo el intervalo dos por esta, aunque no se ha corro-
de la enfermedad. Los murciélagos eliminan borado la transmisión de persona a
virus unos 12 días antes de la enfermedad persona.
manifiesta. Sobre el huésped susceptible:
6. Medidas de control fundamentales. En Cuba Promoción de salud sobre transmisión
se desarrolla un programa de control que tiene de la rabia y la vacunación animal.
como propósito el control de la rabia en perros Inmunización con vacuna antirrábica
y otros animales, así como la prevención de a personas lesionadas por animales. En
la rabia humana. Se basa en las medidas general se pondrá tratamiento en
siguientes: lesionados por animales positivos o
a) Eliminación de reservorios animales: sospechosos de rabia, por animales
Vacunar a los perros con dueños, así desaparecidos o por animales salvajes.
como recoger y sacrificar animales En Cuba se emplea la vacuna de
callejeros. cerebro de ratón lactante (CRL) de
Reducir al máximo la población de virus inactivado, fabricada en el país.
mangostas. El esquema básico es 14 dosis de 0,5 mL
Control de foco en los casos positivos por vía subcutánea, con reactivaciones
de rabia animal. y empleo de suero heterólogo de origen
Tratamiento preventivo de personas equino en los casos graves. Si se
lesionadas por animales. observa el animal y no tiene síntomas,
se suspende al quinto día y se sigue
Educación sanitaria.
observando.
b) Actividades para la prevención en per-
La mejor vacuna parece ser la de
sonas lesionadas: células diploides humanas con virus
Tratamiento local inmediato de la herida. inac-tivados en estas células (VCDH)
Llenar el modelo donde se recogen datos en 5 dosis de 1 mL, por vía intramus-
que pueden ayudar en la decisión de la cular en la región deltoidea los días 1,
aplicación del tratamiento o no: datos del 3, 7, 14 y 28 a 35 días después de la
animal lesionador, sitio de la herida, lesión, así como el empleo de
lugar de la herida, protección con ropa o inmunoglobulina antirrábica humana:
no, etc. dosis única de 20 UI/ kg de peso.
Observación clínica del animal durante Educación sanitaria dirigida a lograr la
10 días. atención precoz de los lesionados, la

463
vacunación de perros domésticos, así leptospira en sangre (primeros 7 días), en el
como la recogida de perros callejeros y líquido cefalorraquídeo (cuarto a décimo días)
la eliminación de mangostas. y en la orina después del décimo día. También
se acepta la elevación de los títulos de
Recomendaciones al médico de atención anticuerpos (sueros pareados) o técnicas de
primaria: inmunofluorescencia.
2. Magnitud del problema. Se presenta en todo
Conocer la presencia de rabia animal o no en el mundo, menos en las regiones polares. Es
su zona. un riesgo ocupacional para los que trabajan
Promover la vacunación canina. en contacto con aguas dulces infectadas, y
Lavar pronto la herida bajo un chorro de agua para los bañistas y deportistas expuestos a
con jabón o detergente. No suturar salvo que estas. En Nicaragua hubo un brote importante
sea inevitable. en 1995 con alta mortalidad. En Cuba se
Llenar el modelo con la historia de la lesión y distribuye por todo el país y se han informado
localizar al animal lesionador. algunos brotes localizados. La mayoría de los
Enviar al animal lesionador para su casos guarda relación con el trabajo agrícola.
observación por 10 días y cerciorarse de que Se notifican por año unos 1000 casos y unas
se está haciendo. 50 defunciones.
Llevar personalmente al laboratorio específico 3. Cadena epidemiológica:
y controlar el resultado, si muere el animal. a) Agente infeccioso. Espiroquetas del géne-
No aplicar tratamiento si el animal huyó, si ro Leptospira, de la orden Spirochaetales.
se trata de mordedura de rata o ratón. Si está La única especie patógena es la Leptospira
«paralizado», enviarlo al laboratorio. interrogans, de la cual se identifican hasta
Investigar qué tipo de vacuna y de suero están ahora 23 serogrupos y más de 200 sero-
disponibles. variedades, pero se siguen haciendo cam-
Hacer prueba de sensibilidad alérgica, en los bios en la nomenclatura de acuerdo con la
casos en que se aplique tratamiento con suero afinidad del ADN. Las más identificadas
heterólogo. en el mundo son las serovariedades
Las vacunas antirrábicas actuales tienen un icterohaemorrhagiae, canicola, autumna-
riesgo de encefalitis vacunal, que puede llegar lis, hebdomadis, australis y pomona. Las
a la neuroparálisis. leptospiras viven en medios alcalinos y
prefieren ambientes húmedos: aguas es-
Leptospirosis (enfermedad de Weil) tancadas o suelos anegados.
b) Reservorio. Es una zoonosis y sus
1. Descripción. Grupo de infecciones bacterianas reservorios son animales salvajes y domés-
con manifestaciones variables como fiebre, ticos. Entre ellos se destacan las ratas
cefalalgia, escalofríos, malestar intenso, (icterohaemorrhagiae), cerdos (pomona),
vómitos, dolores musculares y conjuntivitis. ganado bovino (hardjo), perros (canicola)
En ocasiones se observa meningitis y con poca y mapaches (autumnalis). En Cuba se han
frecuencia, ictericia, insuficiencia renal, encontrado en ratas, bovinos, porcinos,
anemia hemolítica, y hemorragias de piel y equinos, perros y otros. En los animales
mucosas. A veces hay exantema. El cuadro portadores aparece una infección
clínico dura desde unos cuantos días a 3 se- asintomática en los túbulos renales y la
manas y puede haber recaídas. Las infecciones leptospiruria persiste largo tiempo o por
también pueden ser asinto-máticas. toda la vida.
En términos generales hay dos fases: c) Puerta de salida. Meato uretral de
leptospirémica o febril y leptospirúrica. La reservorios infectados (enfermos y porta-
letalidad es baja, pero puede llegar al 20 % en dores).
pacientes con íctero e insuficiencia renal. El d) Vía de transmisión fundamental. Por
diagnóstico se confirma por aislamiento de contacto de piel y mucosas. Las leptospi-

464
ras penetran por la piel (excoriada) o las c) Sobre el huésped susceptible (hombre
mucosas, por contacto con aguas conta- sano):
minadas con orina de animales infecta- Promoción de salud sobre transmisión
dos (ratas). Hay otros mecanismos menos de la enfermedad, medidas de protección
importantes: ingestión de alimentos con- en trabajadores y no bañarse en aguas
taminados con orina de ratas infectadas, estancadas.
por ejemplo. Inmunización. Se emplean vacunas de
e) Puerta de entrada. Piel excoriada o mucosas uso humano en varios países, incluso en
del huésped susceptible. Cuba. Deben prepararse con cepas de
f) Huésped susceptible. La susceptibilidad leptospira predominantes en la zona
humana es general. donde se utilicen. Se emplean en los
4. Período de incubación. Por lo general 10 días grupos de riesgo.
(entre 4 y 19). Vigilancia epidemiológica.
5. Período de transmisibilidad. La transmisión
directa de persona a persona carece de Recomendaciones al médico de atención
importancia, por la acidez de la orina humana. primaria:
Las leptospiras pueden excretarse durante
1 mes, aunque en hombres y animales se ha Investigar leptospirosis en todo síndrome
observado por varios meses. febril de varios días de evolución, en especial
6. Medidas de control fundamentales. Las en aquellos individuos expuestos a riesgo.
medidas más importantes están relacionadas Instituir rápidamente el tratamiento, pues su
con la desratización, el control de las fuentes eficacia depende de esto.
de infección, la protección de los trabajadores Investigar la posible fuente de infección.
expuestos a riesgo y la vacunación. Aplicar vacunas a los grupos de riesgo.
a) Sobre agentes y reservorios (enfermos y
Pediculosis (piojos)
portadores):
Diagnóstico de certeza. Identificar las 1. Descripción. Es una infestación (no infección)
leptospiras o sueros pareados. de piojos de la cabeza en cabello, cejas y
Notificación de los casos. pestañas; de piojos del cuerpo en el cuerpo y
No es necesario aislar a las personas. la ropa, así como de ladillas en zona pubiana.
Historia epidemiológica. Las infestaciones pueden producir prurito
Tratamiento específico. Penicilinas, intenso, excoriaciones e infecciones
cefalosporinas, lincomicina, eritromici- secundarias con linfoadenitis regional.
na, doxiciclina y amoxiciclina, entre 2. Magnitud del problema. En todas partes del
otros. Es importante iniciar rápidamente mundo son comunes los brotes causados por
el tratamiento. piojos de la cabeza en niños escolares internos
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente): o externos. Los piojos del cuerpo y las ladillas
El control higiénico del ambiente, en lo solo se ven en poblaciones con mala higiene
personal, que se bañan o se cambian de ropa
referente a ratas, perros, porcinos,
con poca frecuencia.
bovinos, etc.; y la eliminación de aguas
3. Cadena epidemiológica:
estancadas de piscinas o lagunas,
a) Agente infeccioso. Hay tres especies
contaminadas con orinas de animales infestantes para el hombre:
infectados. También son importantes Pediculus humanus capitis (piojo de la
el control higiénico de los alimentos y cabeza).
la desratización en sus lugares de alma- Pediculus humanus corporis (piojo del
cenaje. cuerpo o carángano).
No se emplea la desinfección concurren- Phtirius pubis (ladilla).
te, pero pueden tomarse precauciones en Incluyen adultos, ninfas y huevos
caso de contacto con sangre y orina. (liendres) que infestan a las personas.

465
Machos y hembras son hematófagos. El tratamiento a los 7 o 10 días si
piojo del cuerpo es el único que actúa sobreviven las liendres. Se recomienda
como vector de algunas enfermedades aplicarlos durante 8 a 12 h, posterior-
como tifus epidémico, fiebre de las mente lavar la cabeza con agua y jabón,
trincheras y fiebre recurrente epidémica así como el retiro mecánico de las
transmitida por piojos, que hoy son muy liendres.
poco frecuentes en el mundo. b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):
b) Reservorio. Exclusivamente los seres Medidas de control higiénico general
humanos. Los piojos de animales inferiores (vivienda y ropa) e higiene personal.
tampoco afectan al hombre. Desinfección concurrente de la ropa de
c) Puerta de salida. Para el piojo de la cabeza vestir y de cama, peines, etc. con agua
caliente o insecticidas.
son el cabello, las cejas y las pestañas. Pa-
c) Sobre el huésped susceptible:
ra el piojo del cuerpo, son este y la ropa.
Promoción de salud sobre la utilidad de
Para la ladilla, los bellos de la zona pubiana
y, en ocasiones, los bellos de las piernas. la detección temprana y de la higiene del
d) Vía de transmisión fundamental. Por cabello.
contacto con personas infestadas o con sus No se aplica vacuna ni quimioprofilaxis.
objetos personales: sombreros, gorras, Es importante examinar y tratar a todos
peines o ropa. La ladilla, por lo general, los convivientes y a otros contactos
por contacto íntimo. estrechos.
e) Puerta de entrada. Para el piojo de la cabeza
son el cabello, las cejas y las pestañas. Pa- Recomendaciones al médico de atención
ra el piojo del cuerpo, son este y la ropa. primaria:
Para la ladilla, los bellos de la zona pubiana
y, en ocasiones, los bellos de las piernas. Estar atento al diagnóstico precoz de casos en
f) Huésped susceptible. Cualquier persona la escuela, para evitar los brotes.
expuesta. Examinar y tratar a los familiares o contactos
4. Período de incubación. En condiciones estrechos, y aplicar tratamiento en caso
favorables, las larvas salen de las liendres necesario.
de 1 semana a 10 días, la etapa de ninfa Investigar sobre posibilidad de uso de
dura de 7 a 13 días y alcanza su madurez productos de medicina natural y tradicional
sexual a las 2 semanas. El ciclo de huevo a que se recomiendan como eficaces.
huevo es de 3 semanas como promedio. El
piojo vive unos 18 días y la ladilla, 15.
5. Período de transmisibilidad. Mientras existan
Escabiosis (sarna o acariasis)
piojos vivos o liendres.
6. Medidas de control fundamentales. En los 1. Descripción. Es una infestación (no infección)
brotes, la medida fundamental es el de la piel causada por un ácaro cuya
tratamiento masivo (familia y escuela): penetración se manifiesta por pápulas,
a) Sobre el agente y el reservorio: vesículas o surcos lineales que encierran el
Diagnóstico de certeza. Encontrar parásito y los huevos. En su forma habitual,
adultos, ninfas o liendres. el prurito es intenso, desesperante a veces,
Notificación de los brotes. que se intensifica por la noche, el cual se
Aislamiento. Es innecesario, si se aplica presenta al mes del contacto infectante en la
un insecticida eficaz. Se debe evitar el primera infección y desde las 24 h después
contacto físico con personas y objetos del contacto en los reinfectados. La ubicación
infestados. de las lesiones es característica: espacios
Tratamiento específico con insecticidas interdigitales de las manos, dorso de las
eficaces. Permetrina al 1 % en crema o manos, flexura de las muñecas, codo, cara
enjuague, benzoato de bencilo y lindano anterior del hueco axilar, cintura pelviana,
al 1 %. Ninguno tiene eficiencia abso- glúteos y piernas, así como genitales externos.
luta, por lo que se recomienda repetir el En las mujeres afecta los pezones, el abdomen

466
y la parte inferior de los glúteos. En los 6. Medidas de control fundamentales. En los
lactantes las lesiones son frecuentes en el brotes, la medida fundamental es el trata-
cuero cabelludo, la cara y la planta de los pies. miento del enfermo y de los contactos:
Puede haber infecciones secundarias por el a) Sobre el agente y el reservorio (enfermo):
rascado. La erupción típica comienza por las Diagnóstico de certeza y notificación de
manos, se disemina por muñecas, codos y los brotes.
otras partes del cuerpo. En inmunodeficientes Aislamiento del paciente y convivientes
y ancianos puede ser una dermatitis generali- hasta que hayan sido tratados de manera
zada, con descamación externa y hasta satisfactoria.
vesículas y costras («sarna noruega»). Tratamiento específico con insecticidas
El diagnóstico se confirma al localizar el ácaro eficaces. Permetrina al 5 %, lindano
en su surco e identificarlo al microscopio. al 1 % o benzoato de bencilo. Bañarse
Se puede aplicar tinta a la piel y al lavarla se con agua tibia y jabón antes de acostarse.
identifican los surcos. Clínicamente se basa Aplicar loción del cuello hacia abajo por
en el prurito generalizado (nocturno), la todo el cuerpo. Repetir a los 7 días. Debe
dermatosis polimorfa, los sitios de elección hacerse a todos los miembros de la casa
atacados y la epidemiología: por lo general hay el mismo día.
otros familiares afectados. b) Sobre la vía de transmisión:
2. Magnitud del problema. Está muy extendida Medidas de control higiénico general y
en todo el mundo. En la antigüedad se personal.
consideraba como enfermedad de la pobreza Desinfección concurrente mediante el
y la falta de higiene, pero en estos momentos lavado y hervido de la ropa interior y de
afecta a personas de todos los niveles cama que se ha utilizado durante las 48 h
socioeconómicos, sin distinción de edad, antes del tratamiento -se hace a pesar de
sexo, raza o cumplimiento de las normas de que en la mayoría de los casos tal vez
higiene personal. Es endémica en muchos sea innecesario.
países. c) Sobre el huésped susceptible:
3. Cadena epidemiológica: Lo único útil es la promoción de salud
a) Agente infeccioso. El ácaro Sarcoptes dirigida al modo de transmisión, el
scabiei. diagnóstico precoz, y el tratamiento
b) Reservorio. Exclusivamente el ser huma- oportuno de pacientes y contactos.
no. Los Sarcoptes de los animales pueden
vivir en el hombre, pero no se reproducen. Recomendaciones al médico de atención
c) Puerta de salida. Piel del reservorio. primaria:
d) Vía de transmisión fundamental. Por
contacto con la piel infestada. También Estar atento para evitar los brotes en
por relaciones íntimas y por ropas inte- instituciones cerradas.
rior o de cama si han sido contaminadas Investigar la posibilidad de utilizar medicina
inmediatamente antes. natural y tradicional, según la experiencia
e) Puerta de entrada. Piel. Los ácaros pueden territorial de los dermatólogos.
perforarla en 2 o 3 min. Tratar a toda la familia (convivientes) el
f) Huésped susceptible. Todas las personas. mismo día.
4. Período de incubación. Para la infestación por Tener en cuenta posibilidad de glomerulo-
primera vez es de 2 a 6 semanas antes del nefritis difusa aguda y reumatismo articular
prurito. En las personas con infestaciones agudo en niños infectados con estreptococos.
anteriores es de 1 a 4 días después de la nueva
exposición. Enfermedades transmitidas
5. Período de transmisibilidad. Mientras existan por vectores
ácaros en la piel, por lo general después de
una o dos series de tratamiento con un Estudiaremos el paludismo por su peligro de
intervalo semanal. reintroducción en el país, ya que existe el vector

467
y se reportan todos los años casos importados del c) Puerta de salida. Piel del reservorio.
extranjero. Además, constituye una de las causas d) Vía de transmisión fundamental. Por
principales de enfermedad y muerte en vectores. Se transmite por picadura de la
numerosos países del Tercer Mundo. El dengue hembra infectante de mosquitos del género
lo estudiaremos entre las arbovirosis. Anopheles. En Cuba existe el Anopheles
albimanus como vector potencial.
Paludismo (malaria) Casi todas las especies pican al atardecer
1. Descripción. Enfermedad parasitaria produci- y primeras horas de la noche. La hembra
da por un parásito del género Plasmodium y ingiere sangre con gametocitos (masculi-
que se transmite al hombre por mosquitos del no y femenino) que se unen y forman el
género Anopheles. Las cuatro especies oocineto en el estómago, penetra la pared
patógenas para el hombre se caracterizan por de este y en su cara externa forma un
producir ciclos de escalofrío, fiebre y quiste que desarrolla miles de esporozoi-
sudación, acompañados de esplenomegalia y tos (entre 8 y 35 días).
anemia secundaria. Por lo común de la Los esporozoitos emigran a los órganos
enfermedad en numerosos países, debemos bucales del mosquito y llegan a las glándu-
considerar sospechosa de padecerlo a cual- las salivales, maduran en ellas y son
quier persona con síndrome febril en áreas infectantes cuando el mosquito pica a otra
endémicas o que hayan visitado recientemente persona cada vez que se alimenta de san-
países donde la enfermedad es endémica. La gre. En el huésped susceptible, los
confirmación del diagnóstico se hace por la esporozoitos entran en los hepatocitos y
demostración de los parásitos en frotis de se transforman en esquizontes exoeritroci-
sangre («gota gruesa») en febriles, actuales o tarios. Se rompen los hepatocitos y pasan
recientes. al torrente circulatorio miles de parásitos
2. Magnitud del problema. Es una causa asexuales (merozoitos hísticos) que inva-
importante de enfermedad y muerte en den los hematíes para crecer y multipli-
muchas zonas tropicales y subtropicales de carse por ciclos.
casi todo el mundo. Hay varios focos de Muchos se convierten en formas asexuales,
paludismo resistentes a muchos antipalúdi- de trofozoitos a esquizontes hemáticos
cos y se necesita emplear otros. En Cuba tenía maduros, que rompen el hematíe de 48 a
un comportamiento endemoepidémico en las 72 h y liberan de 8 a 10 merozoitos
provincias orientales y el último caso eritrocitarios según la especie, que inva-
autóctono se produjo en 1967. En 1970 Cuba den otros hematíes. Los síntomas clíni-
recibió de la OMS el Certificado de Malaria cos se producen con cada ciclo por la rup-
Erradicada, pero en la actualidad se notifican tura de gran número de esquizontes
menos de 10 casos importados por año. eritrocitarios. Dentro de los hematíes in-
3. Cadena epidemiológica: fectados, algunos merozoitos pueden
a) Agente infeccioso. Los parásitos esporo- transformarse en microgametocitos (mas-
zoarios del género Plasmodium, patógenos culinos) o macrogametocitos (femeninos).
para el hombre. Estos son: El paludismo también puede transmitirse
Plasmodium falciparum (fiebre terciaria por inyecciones con agujas y jeringuillas
maligna). contaminadas o por transfusiones sanguí-
Plasmodium vivax (fiebre terciaria neas de personas infectadas a sanas.
benigna). e) Puerta de entrada. Piel del huésped sus-
Plasmodium malariae (fiebre cuartana). ceptible.
Plasmodium ovale (el menos frecuente f) Huésped susceptible. Hombre sano.
y benigno). 4. Período de incubación. El tiempo entre la
En las zonas endémicas pueden verse in- picadura del mosquito infectante y la
fecciones mixtas aparición de síntomas clínicos, que varían
b) Reservorio. El hombre fundamentalmente. según la especies de parásito:

468
a) P. falciparum: promedio 12 días (entre b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):
7 y 14). El control higiénico del ambiente, en
b) P. virax y P. ovale: de 8 a 14 días. especial el control de vectores mediante
c) P. malariae: de 7 a 30 días. rociamiento intradomiciliario con
La supresión de la quimioprofilaxis puede insecticidas de acción residual. También
prolongarlo. encuestas entomológicas.
5. Período de transmisibilidad. El mosquito se c) Sobre el huésped susceptible:
puede infectar mientras la sangre del enfermo Promoción de salud dirigida al empleo
tenga gametocitos infectantes. Los pacientes de quimioprofilaxis y de protección
no tratados o con insuficiente tratamiento contra las picaduras de insectos, en áreas
pueden ser fuente de infección para los endémicas. En los viajeros que regresan
mosquitos por 1 a 2 años en el P. vivax, no de estas áreas, cumplir con las medidas
más de 1 año para el P. falciparum, de 1 a 4 años que establece el Programa.
para el P. ovale y más de 3 años en el P. ma- Se estudian algunos tipos de vacunas,
lariae (a veces de forma indefinida). La trans-
pero todavía tienen poca efectividad.
misibilidad por transfusión depende de la
Quimioprofilaxis a los viajeros que
permanencia de formas asexuales en la
permanezcan en áreas endémicas.
sangre circulante.
Cloroquina: 300 mg de cloroquina base
6. Medidas de control fundamentales. En las
áreas endémicas el control o la eliminación 1 vez por semana. En lugares con
debe basarse en la búsqueda y el tratamiento resistencia a la cloroquina se puede
de los enfermos, la disminución de criaderos emplear mefloquina: 5 mg/kg de peso por
de mosquitos cercanos a los asentamientos semana, doxiciclina: 100 mg diarios,
poblacionales y el empleo de insecticidas de fansidar: sulfadoxina y pirimetamina,
acción residual en las paredes de las viviendas 1 tableta semanal y otros medicamentos.
-el mosquito pica y se posa en estas pare- Vigilancia epidemiológica de la
des-, así como la protección de picaduras de población en general y en particular de
mosquitos (mosquiteros o repelentes). los viajeros que regresan de países donde
En Cuba lo más importante para evitar la exista el paludismo.
reintroducción de la enfermedad es la
vigilancia epidemiológica de personas que Recomendaciones al médico de atención
regresen de países donde el paludismo es primaria:
endémico (Programa de Control Sanitario
Internacional). Cumplir las medidas de vigilancia epide-
Las medidas de control del foco se resumen miológica establecidas para los viajeros
así: internacionales con riesgo, que residan en su
a) Sobre el agente y el reservorio (enfermo): zona de atención.
Diagnóstico de certeza. Gota gruesa a Administrar el tratamiento radical antipalúdi-
febriles actuales y recientes. co a los viajeros internacionales que se le
Notificación inmediata de los casos. notifiquen.
Aislamiento para proteger al enfermo de Realizar gota gruesa a los viajeros con fiebre
la picadura del mosquito infectante y actual o reciente y a sus convivientes.
precauciones en el manejo de la sangre. Garantizar que todo viajero internacional
Historia epidemiológica: procedencia, con riesgo que arribe al país y viva en su
lugares donde ha pernoctado, posible área, complete el tratamiento antipalúdico
exposición, etc. indicado.
Tratamiento específico. La cloroquina y Participar con el equipo en los controles de
la primaquina son los medicamentos foco de casos de paludismo importado.
más empleados. En los resistentes a la Prohibir la donación de sangre por un período
cloroquina, se emplean otros anti- de 3 años a los viajeros internacionalistas de
palúdicos que incluyen el fansidar, el áreas endémicas de paludismo que regresen
sulfato de quinina y otros. definitivamente al país.

469
Recordar que todo paciente con un síndrome Las manifestaciones clínicas incluyen las
febril de varios días de evolución debe ser «reacciones», que son episodios agudos y se
investigado en relación con fiebre tifoidea, presentan como eritema nudoso en la lepro-
leptospirosis y paludismo, ya que muchas matosa y reacciones de inversión en la di-
veces no pensamos en ellas. morfa.
Según su epidemiología, se a clasifican en:
Enfermedades de transmisión
no bien definida a) Pausibacilar o cerrada. Se presenta con
bacilos escasos o no confirmados, que
Entre las enfermedades cuya vía de trans- comprende las formas tuberculoide e
misión no está bien definida podemos mencio- indeterminada. Los pacientes se consi-
nar, actualmente, la lepra o enfermedad de deran no infecciosos.
Hansen, las enfermedades de Marburg y Ebola, b) Multibacilar o abierta. Hay presencia de
el sodoku, etc. gran número de bacilos que se identifican
en los brotes de las lesiones, y comprende
Lepra (enfermedad de Hansen) las formas lepromatosa y dimorfa. Los
pacientes se consideran infecciosos.
1. Descripción. Enfermedad bacteriana crónica
poco transmisible, cuyo origen se remonta a El diagnóstico clínico se basa en el examen
épocas anteriores a nuestra era, su agente completo de la piel:
causal es el Mycobacterium leprae y su modo
de transmisión no se ha definido con
a) Signos de afección de los nervios
claridad. Las manifestaciones clínicas varían
en un espectro continuo que va desde la lepra periféricos como hipoestesia, anestesia,
lepromatosa hasta la lepra tuberculoide, sus parálisis, consunción muscular y úlceras
dos formas extremas. tróficas. También se debe palpar los ner-
También se conocen las formas dimorfa o vios periféricos -serviocubital, peroneo y
limítrofe y la indeterminada. la rama del occipital mayor-, para buscar
A continuación explicamos cada una: agrandamiento o dolor al tacto.
a) Tuberculoide. Lesiones cutáneas, únicas y b) Lesiones cutáneas para determinar la
escasas, con demarcación neta, anestésicas sensación: tacto ligero, pinchazo de alfi-
o hiperestésicas, asimétricas y bilaterales. ler y discriminación de temperatura.
Ataca los nervios periféricos y eso es muy
grave.
El diagnóstico de certeza se obtiene por frotis
b) Lepromatosa. Los nódulos, pápulas, má-
culas e infiltrados difusos son simétri- de piel hecho por incisión y raspado, donde
cos, bilaterales, numerosos y extensos. se demuestra la presencia de bacilos ácido
Ataca las vías respiratorias superiores: en alcohol resistentes en al lepra lepromatosa o
la mucosa nasal puede causar costras, obs- en la dimorfa. En la tuberculoide y la
trucción de la respiración y epistaxis. Tam- indefinida los bacilos pueden ser tan pocos
bién puede afectar los ojos con iritis y que no se puedan demostrar y solo puede
queratitis. hacerse por biopsia de un fragmento de piel
c) Dimorfa o limítrofe. Tiene características de la zona afectada. La afección de nervios con
de la lepromatosa y la tuberculoide y es bacilos ácido alcohol resistentes es un signo
más lábil, con tendencia a volverse patognomónico de lepra.
lepromatosa en el paciente no tratado o
La prueba de lepromina se emplea para clasi-
tuberculoide en el tratado.
d) Indeterminada. Es una forma temprana de ficar a los enfermos y contactos en lepromino
la enfermedad, que se manifiesta por una positivos o negativos. Mide susceptibilidad
mácula hipopigmentada con bordes poco y resistencia individual al bacilo de la lepra.
precisos y si no se trata, puede evolucio- Se hace mediante una prueba cutánea
nar hacia las formas tuberculoide, dimorfa intradérmica con 0,1 mL de lepromina en la
o lepromatosa. cara anterior del muslo. Su lectura se realiza

470
a los 21 días; también se conoce como c) Puerta de salida. No se conoce con exacti-
reacción de Mitsuda y se mide en milímetros. tud. Lo más probable es que puedan ser
La reacción es negativa en la lepra las fosas nasales.
lepromatosa, y positiva en la tuberculoide y d) Vía de transmisión fundamental. No está
en una proporción de adultos normales. definida, pero al parecer son importantes
Actualmente solo se recomienda para el contacto directo de persona a persona
investigaciones, pero no para clasificación en el hogar y el contacto por largo tiempo.
Por las secreciones nasales de enfermos
diagnóstica o como marcador de inmunidad
lepromatosos no tratados se dispersan to-
protectora (Comité de Expertos de la OMS).
dos los días millones de bacilos, que per-
2. Magnitud del problema. Es endémica en manecen viables por 7 días o más en las
regiones tropicales y subtropicales. Se calcula secreciones nasales secas. También se dis-
en más de 11 millones la prevalencia persan por las úlceras cutáneas en las for-
mundial. Se consideran países de alta mas lepromatosas. Se supone que en los
endemicidad los que tienen una prevalencia niños menores de 1 año es por vía
mayor del 5 % como en el sur y sudeste de transplacentaria.
Asia, África tropical y algunas zonas de e) Puerta de entrada. No está definida. Se
América Latina. En Cuba se notifican unos supone que los bacilos penetren por las
250 casos por año. fosas nasales y a través de la piel con so-
3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.7): luciones de continuidad.
f) Huésped susceptible. Hombre sano.
Vía de
4. Período de incubación. Varía de 9 meses a
transmisión Puerta 20 años. Posiblemente sea de 4 años para la
de entrada
Reservorio
lepra tuberculoide y de 8 para la lepromatosa
como promedio. Es rara en niños menores de
Agente
infeccioso 3 años.
5. Período de transmisibilidad. Mientras estén
presentes bacilos con morfología normal. Con
el uso de la rifampicina por 3 días y con
dapsona durante 3 meses, desaparece la
Mycobacterium
leprae (bacilo
infecciosidad.
Enfermo
de lepra
de la lepra) Piel, 6. Medidas de control fundamentales. En Cuba
(microorganismo) Contacto: (?) boca y
contacto directo nariz y en varios países, se desarrollan programas
de enfermo a sano,
también contacto de control de lepra. Los programas sobre el
indirecto por otros
medios (?) y respiratorio enfermo (agente y reservorio) tienen el pro-
(microgotas) (?)
pósito de reducir la prevalencia e incidencia
Fig. 17.7. Lepra. a cifras mínimas, así como prevenir incapa-
cidades mediante el diagnóstico precoz, la
curación y el corte de la cadena epidemiológica.
a) Agente infeccioso. La bacteria Mycobac- Las medidas de control del foco son las
terium leprae: bacilo de la lepra o bacilo siguientes:
de Hansen. Es un bacilo ácido alcohol re- a) Sobre los enfermos (reservorio y agentes
sistente que no ha podido cultivarse en infecciosos):
medios artificiales hasta la fecha. En 1972 − Diagnósticos de certeza clínico, epide-
fue demostrada la susceptibilidad del ar- miológico y de laboratorio, y cla-
madillo a la infección por este bacilo: sificación: tuberculoide, lepromatoso,
puede proliferar en el armadillo de nueve dimórfico o indeterminado.
bandas a razón de 109 a 1010 por gramo. − Notificación. Incluye el registro y la
También se ha logrado hacerlo proliferar clasificación de los casos.
en la almohadilla plantar de los ratones a − Aislamiento. No se requiere en los casos
razón de 106 por gramo de tejido. de lepra tuberculoide. En la lepromatosa
b) Reservorio. El hombre enfermo es el úni- tampoco es necesario, si está bajo
co importante. tratamiento. Se hospitalizan en hospita-

471
les generales durante el tratamiento de constituyen un grupo que fue eliminado del
las reacciones, correcciones quirúrgicas cuadro de salud del país, otras han disminuido
o motivos sociales. En los casos con tanto su incidencia que han dejado de ser un
tratamiento ambulatorio, tampoco se problema de salud para Cuba (tétanos y
toman medidas especiales. meningoencefalitis por hemófilos) y también se
− Tratamiento específico con varios medi- incluye la varicela-herpes zoster.
camentos y los fundamentales son
rifampicina, dapsona (DDS) y clofazimi- Poliomielitis anterior aguda
na. El programa en Cuba norma el uso
de estos tratamientos, que se hace en Enfermedad vírica que a menudo se identifica
forma ambulatoria y controlada. por parálisis flácida de comienzo agudo. Más del
− Historia epidemiológica. Dirigida a la 90 % de las infecciones son asintomáticas; antes
investigación de contactos y de la fuente de contar con las vacunas antipoliomielíticas, la
de infección. enfermedad tenía distribución mundial, pero en
b) Sobre la vía de transmisión (ambiente). No la actualidad la circulación del virus se ha limitado
es útil. a un número cada vez menor de países. El último
c) Sobre el huésped susceptible (sanos): caso autóctono confirmado por cultivo en el
− Actividades de promoción de salud Continente americano se detectó en agosto de 1991
sobre la no transmisibilidad de la enfer- en Perú. Se reportan casos en La India y en
medad y la posibilidad de tratamiento occidente y centro de África. En Cuba se eliminó
en la actualidad. desde el año 1962.
− Vacunación con BCG. Parece ser útil en La cadena epidemiológica (Fig. 17. 8) está
la prevención de la lepra tuberculoide. constituida por los agentes que son los virus de
− Vigilancia epidemiológica. la poliomielitis tipo 1, 2 y 3, los reservorios son
exclusivamente humanos y se transmite por vía
Recomendaciones al médico de atención digestiva (fecal-oral). El período de incubación es
primaria. El dermatólogo en interconsulta con el de 7 a 14 días para los casos paralíticos y la
médico de atención primaria y el epidemiólogo, enfermedad se transmite durante todo el tiempo
es responsable del diagnóstico de certeza, la que se excrete el virus. La medida de control
notificación y clasificación del caso, así como de fundamental es la vacunación -vacuna por vía oral
la indicación del tratamiento y el criterio de alta: de virus vivos atenuados tipo Sabin. En Cuba está
incluida en el esquema de vacunación y se realiza
− El médico de atención primaria será por campañas anuales.
responsable de que en su consultorio se
aplique el tratamiento a los casos y contactos, Puerta
Vía de
en forma ambulatoria y controlada. Reservorio
Transmisión de entrada

− Debe participar en la vigilancia epidemio- Agente


infeccioso
lógica y enviar los casos sospechosos al
dermatólogo.

Enfermedades transmisibles
frecuentes en el mundo, pero Enfermo de poliomielitis
o portador «sano»
Virus de la
poliomielitis
I, II y III Digestiva: Nariz y

eliminadas o raras en Cuba (microorganismo) alimentos, objetos, boca


manos y agua
contaminados y
vectores mecánicos,
contacto personal:
goticas de saliva
Estas enfermedades (poliomielitis anterior
aguda, sarampión, rubéola, difteria y tos ferina) Fig. 17.8. Poliomielitis anterior aguda o parálisis infantil.

472
Sarampión cataratas, microoftalmia, retraso mental, sordera,
cardiopatías congénitas, púrpura tronbocitopé-
Enfermedad viral aguda muy transmisible. Es nica, así como hepato-esplenomegalia con ictericia
característica la erupción maculopapulosa y alteraciones radiológicas en los huesos. Estos
generalizada. La complicación más grave es la casos ocurren aun si la gestante sufre la
bronconeumonía. En los niños desnutridos de enfermedad en forma asintomática. Hay un gran
países del Tercer Mundo, la letalidad puede ser riesgo de muerte intrauterina fetal.
mayor del 10 %. El diagnóstico suele basarse en El diagnóstico clínico suele ser impreciso, por
datos clínicos y epidemiológicos, aunque se lo que es indispensable la confirmación por
prefiere la confirmación por estudios de laboratorio (ver sarampión). Con el empleo de la
laboratorio: presencia de anticuerpos IgM vacuna, la enfermedad ha disminuido, pero
específicos contra el sarampión, que aparecen de todavía constituye un problema de salud en los
3 a 4 días después del comienzo de la erupción o países donde no hay programas de inmunización
por sueros pareados. En América está planteada bien controlados. En Cuba la enfermedad fue
la eliminación completa de la transmisión para el eliminada desde hace varios años.
2005, meta alcanzada por Cuba desde hace varios El agente infeccioso es el virus de la rubéola
años. (familia Togaviridae, género Rubivirus). El
El agente es el virus del sarampión (género reservorio es humano y la transmisión es por vía
Morbillivirus, familia Paramyxoviridae). El respiratoria. El período de incubación es de
reservorio es exclusivamente humano y la 14 a 21 días. Se transmite desde 1 semana antes
transmisión es por vía respiratoria. Es una de las y por lo menos 4 días después de comenzar la
enfermedades infecciosas más contagiosas. El erupción. Es una enfermedad muy contagiosa. La
período de incubación es de unos 10 días y el medida de control fundamental es la inmuniza-
período de transmisibilidad varía desde 1 día ción con vacuna de virus vivos atenuados, que se
antes de comenzar el período prodrómico -unos aplica habitualmente con la del sarampión y la
4 días antes del inicio de la erupción- hasta 4 días parotiditis epidémica (vacuna PRS).
después de aparecer. La medida de control
fundamental es la vacunación (virus vivos Parotiditis infecciosa (paperas)
atenuados), que se aplica por lo general con la de
la parotiditis y la rubéola (vacuna PRS). La vacuna Enfermedad viral infecciosa aguda; carac-
72 h después de la exposición puede brindar terizada por fiebre, inflamación y dolor de una
protección y la inmunoglobulina hasta 6 días glándula salival o más, por lo general de las
después de la exposición también es útil: 0, 25 mL/kg parótidas y a veces las sublinguales o submaxila-
de peso. res. La orquitis, que suele ser unilateral, se
observa del 20 al 30 % de los hombres
Rubéola pospúberes, e incluso en el 31 % de las mujeres
mayores de 15 años aparece mastitis. Raramente,
Enfermedad vírica febril benigna que se puede producir esterilidad temporal o perma-
caracteriza por erupción maculopapular y nente en hombres. A veces se complica con
puntiforme difusa, que a veces se confunde con meningoencefalitis (urliana) y puede haber
el sarampión o la escarlatina. El signo más pancreatitis en el 4 %. La pancreatitis por lo
característico es la linfadenopatía posauricular, regular es leve y no se ha corroborado la relación
occipital y cervical posterior entre 5 y 10 días antes sugerida con la diabetes.
de la erupción. Lo peligroso de la rubéola es que No hay pruebas definitivas de que produzca
puede producir anomalías en el feto. El síndrome malformaciones congénitas en el primer trimestre
de rubéola congénita afecta hasta el 90 % de los del embarazo. Al igual que el sarampión y la
recién nacidos de madres que contrajeron la rubéola, la enfermedad ha disminuido con el
enfermedad en el primer trimestre del embarazo; empleo de vacunas, pero sigue siendo frecuente
su frecuencia decrece después de este período y en los países donde no hay programas de
los efectos son raros después de la vigésima vacunación bien controlados. En Cuba también
semana de gestación. El síndrome incluye fue eliminada desde hace varios años. El

473
diagnóstico de certeza es por laboratorio (ver pero por lo general es de 1 a 2 días antes del
sarampión). comienzo de la erupción de varicela y persiste
El agente es el virus de la parotiditis infecciosa hasta que todas las lesiones estén encontradas
(familia Paramyxoviridae, género Paramyxovirus) (unos 5 días). Los enfermos de herpes zoster
y el reservorio es humano. Se transmite por vía pueden ser fuente de infección durante 1 semana
respiratoria. El período de incubación es de 15 a después de la aparición de las lesiones
18 días con límites de 14 a 25. En cuanto al período vesiculopustulosas.
de transmisibilidad, el virus se ha aislado de la La medida de control fundamental es la inmu-
saliva de 6 a 7 días antes de la enfermedad nización con vacuna de virus vivo atenuado que
manifiesta hasta 9 días después del comienzo se emplea desde 1995, pero todavía no está muy
clínico. La infecciosidad máxima es desde unos extendido su uso.
2 días antes del comienzo de la enfermedad hasta
4 días después de que esta aparece. La medida de Difteria
control fundamental es la vacunación (virus vivos
atenuados), aplicada habitualmente junto con la Enfermedad bacteriana aguda que afecta las
del sarampión y la rubéola (vacuna PRS). amígdalas, faringe, laringe, nariz y en ocasiones
otras membranas mucosas o la piel. Las lesiones
Varicela-herpes zoster se caracterizan por una o varias placas o
membranas grisáceas, con una zona circundante
La varicela (viruela loca o china) y el herpes rojo mate. Hay más casos inaparentes que clínicos.
zoster (zona o culebrilla) son manifestaciones Los efectos tardíos de la absorción de toxina, se
clínicas del mismo virus. La varicela es una manifiestan mediante la parálisis de los nervios
enfermedad aguda generalizada, que comienza por craneanos y periféricos, tanto sensoriales como
fiebre moderada, síntomas generales leves y motores. También puede ocurrir miocarditis. El
erupción de la piel. Se presentan de forma sucesiva diagnóstico debe confirmarse con el examen
máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras. bacteriológico de las lesiones, pero en los casos
Las lesiones son más frecuentes en el tronco que muy sospechosos debe iniciarse el tratamiento con
en los miembros y aparecen de manera habitual antibióticos y antitoxina.
en brotes sucesivos, pero en distintas etapas de La distribución es mundial y todavía se notifican
evolución. Rara vez es mortal y resulta frecuente casos y brotes en muchos países que no cumplen
en niños. Hay riesgo de síndrome de varicela las normas de vacunación. Por ejemplo, entre 1990
congénita en el 2 % de las embarazadas que y 1997 en Rusia se produjeron más de 150 mil casos
presentaron la enfermedad antes de la vigésima y 5 mil defunciones. En Ecuador se produjeron
semana del embarazo. 200 casos entre 1993 y 1994. En Cuba no se notifican
El herpes zoster es la manifestación local de casos desde la década de los 70.
una infección por el virus de la varicela reactivado El agente causal es el bacilo de la difteria,
que está latente en los ganglios de raíces dorsales. Corynebacterium diphteriae, y el reservorio es
Las vesículas están limitadas a zonas cutáneas humano. Su transmisión es por vía respiratoria.
inervadas por nervios sensoriales de un grupo de El período de incubación es de 2 a 5 días y el de
ganglios dorsales asociados o por varios grupos. transmisibilidad se mantiene mientras existan
Produce dolores intensos y aparece sobre todo en bacilos virulentos en las secreciones y lesiones.
los adultos. Desde el punto de vista histológico En Cuba no se reportan casos desde hace varios
las lesiones de ambas enfermedades son idénticas. años y se mantiene la vacunación con toxoide
La enfermedad se distribuye por todo el diftérico, junto con el toxoide tetánico y la vacuna
mundo y en Cuba es endemoepidémica. contra la tos ferina (vacuna triple DPT), que es la
El agente es el virus del herpes humano alfa 3 medida de control fundamental. El tratamiento
(virus de la varicela, zoster o virus V-Z) que es es con antitoxina de origen equino y penicilina.
miembro del grupo de Herpesvirus y el reservorio
es humano. Se transmite fundamentalmente por Tos ferina (pertussis o coqueluche)
vía respiratoria y es muy contagiosa. El período
de incubación es de 2 a 3 semanas (entre 14 y Enfermedad bacteriana aguda que afecta las
16 días). Su transmisibilidad dura hasta 5 días, vías respiratorias. Comienza con una fase catarral,

474
con tos irritante que poco a poco se vuelve de opistótonos y la «risa sardónica». La tasa de
paroxística, en 1 o 2 semanas. Dura entre 1 y 2 me- letalidad varía del 10 al 90 %, y es mayor en
ses o más. Los paroxismos se caracterizan por lactantes y ancianos. El diagnóstico es clínico y
accesos repetidos y violentos de tos, sin epidemiológico. La distribución es mundial y
inspiración intermedia y pueden estar seguidos sigue siendo una causa importante de defunción
por un estridor respiratorio de tono alto en muchos países del Tercer Mundo, donde
característico. prevalece el tétanos del recién nacido.
En poblaciones no inmunizadas, en especial En Cuba el último caso ocurrió hace más de
en las que hay malnutrición, es una de las 30 años y el tétanos en general es muy esporádico,
enfermedades que causa la mayor cantidad de
en alguna persona no vacunada. Todavía en los
muertes en lactantes y niños pequeños. En
países subdesarrollados se producen por año más
muchos países es endemoepidémica y ocurren los
de medio millón de defunciones por tétanos
brotes en ciclos de 2 a 3 años. Todavía en
neonatal. Esta variedad se produce por
Latinoamérica se notificaron 40 mil casos en 1990.
En los países donde se descuidó la vacunación, introducción de las esporas tetánicas a través del
aumentaron las tasas de incidencia, como por cordón umbilical durante el parto. El signo más
ejemplo en Inglaterra, Japón y Suecia. común es la incapacidad del recién nacido para
La infección por Bordetella parapertussis succionar.
causa una enfermedad semejante, pero por lo La cadena epidemiológica (Fig. 17. 9) está
general es más leve. La diferenciación se hace por formada por el agente infeccioso que es el
cultivos y por estudios bioquímicos e Clostridium tetani o bacilo tetánico y el reservorio
inmunológicos. El diagnóstico de certeza se basa fundamental es el intestino de los caballos y
en el aislamiento de la bacteria causal en medios otros animales, incluidos los seres humanos, en
adecuados de cultivo de material de la nasofaringe quienes este microorganismo es un habitante
o por anticuerpos fluorescentes. normal e inocuo.
El agente causal de la enfermedad es el bacilo
de la tos ferina (Bordetella pertussis) y el reservorio Reservorio Agente Vía de Puerta
infeccioso transmisión de entrada
es humano. La transmisión es por vía respiratoria.
El período de incubación es de 1 a 3 semanas y el
de transmisibilidad ocurre en la fase catarral
temprana y disminuye poco a poco hasta las
3 semanas. La medida de control fundamental
es la vacunación. En Cuba se emplean vacunas
de bacterias muertas unidas a los toxoides
diftérico y tetánico (vacuna triple DPT) y no se
notifican casos desde hace varios años. El
tratamiento con eritromicina acorta el período de Adicional: Clostridium Contacto directo Piel lesionada
terreno o polvo tetanii (bacilo con hábitat de saprófito: con heridas o
transmisibilidad, pero no aplaca los síntomas, del suelo y heces del tétanos) contaminación de heridas úlceras y
fecales de herbívoro (microorganismo) o úlceras, con tierra o cordón umbilical
excepto cuando se emplea durante el período de polvo contaminado con (en los neonatos)
esporas tetánicas
incubación, en la fase catarral o en el comienzo
de la fase paroxística de la enfermedad. Fig. 17.9. Tétanos.

Tétanos La vía de transmisión es por contacto de piel


y mucosas: las esporas tetánicas se introducen en
Enfermedad aguda causada por una exotoxina el cuerpo a través de una lesión (heridas,
del bacilo tetánico, que prolifera en medios traumatismos, inyecciones, etc.) y el del recién
anaeróbicos en el sitio de una lesión. Se producen nacido a consecuencia de la infección del ombligo.
contracciones musculares dolorosas, primera- El período de incubación es de 3 a 21 días, como
mente en los maseteros y en los músculos del promedio 14. En cuanto al período de trans-
cuello, y después en los del tronco. Hay espasmos misibilidad, no se transmite de forma directa de
generalizados y los signos típicos son la posición una persona a otra. Las medidas de control

475
fundamentales están relacionadas con la vacuna- Tripanosomiasis americana
ción a toda la población desde edades tempranas
(se comienza con la triple DPT) y se sigue (enfermedad de Chagas)
reactivando con el toxoide tetánico.
En el tétanos neonatal lo fundamental es la 1. Descripción. Es una enfermedad infecciosa
inmunización de las mujeres en edad de procrear, producida por un protozoario flagelado, el
en especial las embarazadas, así como la atención Trypanosoma cruzi (Sehizotrypanum cruzi).
del parto por personas expertas. En Cuba casi el Se transmite por las materias fecales de
100 % de los partos son intrahospitalarios. vectores infecciosos (redúvidos). La
enfermedad de Chagas aguda afecta a los niños
Meningoencefalitis por hemófilos pequeños y se caracteriza en sus primeras
fases por fiebre, linfadenopatía, hepatoes-
Antes del empleo de vacunas contra esta plenomegalia y edema facial. En el sitio de la
meningoencefalitis bacteriana, era muy común en infección puede presentarse una reacción
niños de 2 meses a 5 años. El agente es el inflamatoria (chagoma), que dura hasta 8 se-
Haemophilus influenzae serotipo b (Hib) que manas. En un porcentaje pequeño de los casos
también puede causar epiglotitis, neumonía, agudos se observa edema unilateral en ambos
artritis séptica, celulitis, pericarditis, empiema y párpados (signo de Romaña).
osteomelitis. El reservorio es humano y se
Por lo común, las manifestaciones crónicas
transmite por vía respiratoria. Su distribución es
irreversibles aparecen en etapas ulteriores de
mundial.
la vida. Aunque muchas personas infectadas
El período de incubación parece ser de 2 a
no presentan manifestaciones clínicas o
4 días y el período de transmisibilidad se mantie-
pueden ser leves, pueden acompañarse de
ne mientras estén presentes los microorganismos miocarditis con dilatación cardíaca, afección
en la nasofaringe. La medida de control fundamen- del tracto gastrointestinal con megaesófago y
tal es la vacunación programada con conjugados megacolon, así como participación del sistema
de proteínas y polisacáridos. No se recomienda nervioso central que incluye meningo-
su empleo sistemático en mayores de 5 años. Se encefalitis.
emplea la quimioprofilaxis con rifampicina en los Carlos Chagas, ilustre científico e investi-
contactos familiares y el tratamiento se hace con gador brasileño demostró en 1909 que un
ampicilina y otros antibióticos. En Cuba la vacuna
tripanosoma era el agente causal y lo
está incluida en el Esquema Oficial de Vacunación,
denominó Tripanosoma cruzi en honor a su
por lo que se ha reducido de manera notable la
maestro y antecesor Osvaldo Cruz.
incidencia de esta enfermedad.
El diagnóstico en la fase aguda se confirma al
demostrar la presencia del microorganismo
en la sangre por examen directo o después de
hemoconcentración, cultivo o xenodiagnóstico
Otras enfermedades -infección de triatomas sanos con sangre de
pacientes e identificar el parásito en sus heces
transmisibles exóticas semanas después. En la fase crónica pueden
para Cuba ser positivos el xenodiagnóstico y el cultivo.
2. Magnitud del problema. La enfermedad se
limita al Continente americano. Ha sido
Existe un grupo de enfermedades entre las descrita en todos los países de América del
que mencionaremos la tripanosomiasis americana, Sur. También se describe en las zonas rurales
las esquitosomiasis, las leishmaniasis, las de México, América Central y en los Estados
filariasis, el tracoma, algunas de las arbovirosis, Unidos (Texas y California). Es muy endémica
la tripanosomiasis africana, la bartoneliasis, la en algunas zonas y los países de mayor
fiebre de Lassa, las enfermedades de Marburg y incidencia parecen ser Brasil, Argentina,
Ebola, las legionelosis y otras que por diferentes Venezuela, Guatemala y México. No hay en
causas, no existen en Cuba, y se consideran como Cuba ni en otras islas del Caribe, aunque
exóticas. existen algunas especies de triatomas.

476
3. Cadena epidemiológica: 6. Medidas de control fundamentales:
a) Agente infeccioso. Trypanosoma cruzi a) Notificación, después del diagnóstico de
(Sehizotrypanum cruzi), un protozoario certeza.
que en el ser humano se presenta como b) El aislamiento no es práctico.
hemoflagelado y también como parásito c) Tratamiento específico. Muy útil el
intracelular sin flagelo externo. nifurtimox, un derivado del nitrofurfuri-
b) Reservorio. Humano y animal. Más de lideno, en los casos agudos.
150 especies de animales domésticos y sal- d) Control de vectores en zonas endémicas e
vajes, entre ellos perros, gatos, ratones y investigar contactos familiares.
otros. e) Educación sanitaria respecto a la transmi-
c) Puerta de salida. Piel de la persona enfer- sión y la prevención.
ma (por picadura de insectos). f) No hay vacunas disponibles.
d) Vía de transmisión fundamental. Vectores g) Vigilancia epidemiológica.
infectados, que son especies hematófagas
de insectos de la familia Reduviidae que
Esquistosomiasis (bilharziasis
son de trompa cónica, especialmente los o fiebre por caracoles)
géneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongy-
lus, que excretan los tripanosomas con sus 1. Descripción. Grupo de enfermedades
heces. La transmisión se produce a través parasitarias causadas por trematodos del
de las conjuntivas, las membranas género Schistosoma y que tienen como
mucosas y abrasiones o heridas de la piel hospederos intermediarios distintas especies
por las heces frescas de los insectos infec- de caracoles de agua dulce. Los gusanos
hembra y macho viven en las venas del
tados. Puede transmitirse por transfusio-
reservorio, principalmente las mesentéricas,
nes de sangre, por vía transplacentaria, por
de la pelvis y del recto.
infecciones accidentales en el laboratorio
La enfermedad es de evolución crónica y
o por trasplantes de órganos de donantes
afecta los sistemas digestivo y renal. Los
infectados.
síntomas dependen de la localización del
Los redúvidos habitan en las grietas de las
parásito, por lo que se distinguen las formas
paredes de adobe o de madera, donde se
urinaria o vesical (por S. haematobium), la
refugian durante el día. En Brasil se cono- intestinal (por S. mansoni y S. intercalatum)
cen como barbeiros por la afición a picar y la hepática (por S. japonicum).
en la cara. El diagnóstico de certeza es por la
e) Puerta de entrada. Mucosas sanas (sobre demostración de huevos en heces y orina.
todo conjuntiva) y piel lesionada de per- 2. Magnitud del problema. Distribución muy
sonas sanas. amplia en países tropicales donde existen los
f) Huésped susceptible. Personas sanas de caracoles de agua dulce que actúan como
cualquier edad. Mientras más jóvenes, la hospederos intermediarios. El S. haema-
enfermedad suele ser más grave. tobium es muy abundante en África y en el
4. Período de incubación. Entre 5 y 14 días Oriente Medio, mientras que el S. mansoni
después de la picadura del vector, y de 30 a abunda en África, Península Arábiga y la parte
40 días si fue por transfusión sanguínea. oriental y el noroeste de América del Sur,
5. Período de transmisibilidad. El vector se así como en algunas islas del Caribe. El
vuelve infectante entre 10 y 30 días después S. japonicum solo existe en el Lejano Oriente
de picar al enfermo y persiste en el intestino y el S. intercalatum en África occidental. La
del insecto por toda su vida (unos 2 años). única especie que se ha mantenido en las
Hay microorganismos en sangre durante toda Américas es el S. mansoni. En Cuba no se han
la fase aguda y pueden persistir en número diagnosticado casos autóctonos, pero es
muy bajo durante toda la vida de las personas frecuente encontrarlos en extranjeros. No
sintomáticas y asintomáticas. parece haber posibilidad de transmisión

477
en nuestro país, salvo para la variedad vas (miracidios) que penetran en los ca-
S. mansoni, por existir caracoles del género racoles específicos y después de algunas
Biomphalaria. semanas, las cercarias salen del caracol y
3. Cadena epidemiológica (Fig. 17. 10): penetran en la piel de las personas mien-
tras trabajan, nadan o vadean ríos y otros
Reservorio Agente Vía de Puerta lugares con agua estancada. Penetran en la
infeccioso transmisión de entrada
corriente sanguínea y son transportadas a
los vasos sanguíneos de los pulmones,
emigran al hígado donde completan su fase
de maduración y después emigran a las
venas de la cavidad abdominal.
Las formas adultas de S. mansoni, S.
japonicum y S. Intercalatum, por lo gene-
ral, permanecen en las venas mesentéricas,
mientras que las de S. haematobium emi-
Enfermo de Schistosoma Contacto con agua Piel gran al plexo venoso de la vejiga urinaria.
schistosomiasis. haematobium, dulce. Hospedero
En algunas regiones mansoni y intermediario: Los huevos se depositan en las venillas,
los roedores y japonicum , Bulinus, Biomphalaria
algunos animales tambien llamado australorbis y Oncomelania penetran al interior del intestino o de la
enfermos (perros, Bilharzia (verme). (pequeños moluscos de
gatos, etc.) Macho : 1 cm agua dulce) vejiga urinaria y también pueden alojar-
Hembra: 15 cm
se en hígado, pulmones y otros órganos.
Fig. 17.10. Schistosomiasis o bilharziasis. e) Puerta de entrada. Piel y mucosas del
individuo sano.
f) Huésped susceptible. Hombre sano.
a) Agente infeccioso. Las tres especies que 4. Período de incubación. De 4 a 6 semanas.
se consideran patógenas para el hombre 5. Período de transmisibilidad. No se transmite
son las ya mencionadas: S. haematobium, de persona a persona. Los individuos con
S. mansoni y S. japonicum. El S. esquistosomasis pueden eliminar huevos por
intercalatum, S. mekongi, S. malayensis 10 años. Los caracoles infectados pueden
y S. mattheei solo tienen importancia en eliminar cercarias toda su vida (unos 3 meses).
zonas limitadas. 6. Medidas de control fundamentales:
b) Reservorio. Humano para las tres especies a) Notificación, después del diagnóstico de
fundamentales. En el S. japonicum se certeza.
añaden perros, gatos, bovinos, equinos y b) No se utiliza el aislamiento del enfermo,
otros. La persistencia epidemiológica del pues no se trasmite de una persona a otra.
parásito depende de la presencia de un c) El tratamiento preferido es el prazicuantel
caracol apropiado que sirva de hospedero (beltricide) para todas las especies.
intermediario y que son de los géneros d) El control higiénico del ambiente compren-
siguientes: de, en especial, el control del agua y la
− Biomphalaria: S. mansoni. eliminación de excreta. Se utilizan tam-
− Bulinus: S. haematobium y S. intercalatun. bién molusquicidas para destruir los hos-
− Oncomelania: S. japonicum pederos intermediarios.
c) Puerta de salida. Meato uretral o ano del e) No hay vacunas útiles.
reservorio f) La educación sanitaria debe dirigirse a
d) Vía de transmisión fundamental. Por divulgar el modo de transmisión de la
contacto de piel y mucosas. La infección enfermedad y las medidas de protección
se adquiere por contacto con agua que personal en los países endémicos.
contiene larvas (cercarias) provenientes de
los caracoles. Los huevos de S. Leishmaniasis
haematobium salen del cuerpo del mamí-
fero por la orina y en las demás especies, 1. Descripción. Son enfermedades producidas
por las heces. En el agua liberan las lar- por protozoos flagelados del género Leishma-

478
nia y son transmitidas por la picadura de un
flebótomo hembra infectante. En la actualidad Reservorio
Agente
Puerta de entrada

se admiten varias entidades morbosas infeccioso


Vía de
transmisión
causadas por leishmanias:
a) Leishmaniasis cutánea y mucocutánea. Se
nombran localmente:
− En América (Nuevo Mundo): espundia, Leishmania:
uta, úlcera del chiclero o lepra de diferentes
tipos, las del
montaña. Nuevo Mundo
y las del
Vectorial:
− En el Viejo Mundo: botón de Aleppo, de Viejo Mundo
(microorganismo) Flebotomos
Pappataci,
Bagdad o de Delhi, o forúnculo oriental. Roedores, perros y otros animales Lutzomia
Piel
o Viannia
b) Leishmaniasis visceral: Kalaazar. enfermos, y persona enferma de
leishmaniasis (especies
hematófagas)

La leishmaniasis cutánea se manifiesta como Fig. 17.11. Leishmaniasis (forma visceral, forma cutánea y forma
mucocutánea americana).
una enfermedad polimórfica de la piel y
mucosas. Se caracteriza por lesiones ulcerosas
indoloras, únicas y de duración limitada
(forma cutánea simple); lesiones nodulares b) Reservorio. El hombre y gran variedad de
(forma difusa) y lesiones mucocutáneas que animales, que incluyen perros, gatos y
afectan las membranas nasofaríngeas después roedores.
de la infección cutánea inicial (forma c) Puerta de salida. Piel y mucosas de reser-
mucocutánea). vorios infectados.
La leishmaniasis visceral es una enfermedad d) Vía de transmisibilidad. Vectorial, por pi-
cadura de la hembra infectante de insec-
infecciosa generalizada, crónica. Se carac-
tos del género Phlebotomus (flebótomos).
teriza por fiebre, hepatoesplenomegalia,
El flebótomo se infecta al ingerir parási-
linfadenopatía, anemia con leucopenia,
tos presentes en la piel o la sangre
emaciación y debilidad progresiva.
periférica de los enfermos. En Cuba hay
El diagnóstico se hace por examen directo de
posibilidades potenciales para que se es-
frotis de las lesiones, cultivos, pruebas
tablezca la transmisión, porque hay varie-
intradérmicas (reacción de Montenegro),
dades de flebótomos.
pruebas serológicas y pruebas biológicas. En
e) Puerta de entrada. Piel y mucosas de
la visceral, también por biopsia.
personas o animales sanos.
2. Magnitud del problema. La forma cutánea y
f) Huésped susceptible. Hombres y anima-
mucocutánea se presenta en México, en
especial en Yucatán, América Central y les sanos.
América del Sur en el Nuevo Mundo y en el 4. Período de incubación. Entre 10 días y 2 años.
Mediterráneo europeo, en La India, Pakistán, 5. Período de transmisibilidad. Mientras haya
Oriente Medio y oeste y centro de África. La parásitos en las lesiones.
visceral se distribuye en Asia, Medio Oriente, 6. Medidas de control fundamentales:
África, Mediterráneo europeo y también en a) Notificación, después del diagnóstico de
Centroamérica y Suramérica. En Cuba no se certeza.
han diagnosticado casos autóctonos, pero sí b) No se emplea aislamiento, ya que solo tie-
casos importados. ne utilidad teórica.
3. Cadena epidemiológica (Fig. 17. 11): c) El tratamiento específico se hace con
a) Agente infeccioso. Protozoos flagelados varios medicamentos compuestos de an-
del género Leishmania. Las especies más
timonio pentavalentes como el gluconato
frecuentes son para la cutánea y cutaneo-
mucosa la L. brasiliensis y la L. mexicana sódico de antemonio (pentostam), la
en las Américas y la L. trópica en el Vie- pirimetamina, la pentamidina y otros.
jo Mundo. Para la visceral, la L. d) El control higiénico del ambiente, que
donovani. comprende, en especial, medidas de

479
control de vectores (flebótomos) con − Manzonella ozzardi. América del Sur,
insecticidas de acción residual. América Central e Islas del Caribe.
e) No se aplica inmunización. − Dipetalonema perstans. África y menos
f) Educación sanitaria en zonas endémicas en las Américas.
sobre modos de transmisión de la enfer- b) Reservorio. Humano fundamentalmente.
medad y control de flebótomos.
g) Vigilancia epidemiológica. Reservorio Puerta
Agente de entrada
infeccioso Vía de
Filariasis transmisión

1. Descripción. Son enfermedades producidas


por nematodos de la familia Filarioidea, que
se manifiestan por linfangitis y reacciones
alérgicas. Algunas especies causan lesiones
oculares, como por ejemplo la oncocercosis y Vectorial:
Mosquitos
Filaria
la loaisis. (verme filariforme) (Culex, Anófeles
llamado Wuchereria y Mansonia)
El diagnóstico de certeza se hace por el Enfermo de filariasis
bancrofti o Bruggia
malayi (macho: 4 cm
hallazgo en sangre periférica o en muestras y hembra: 10 cm) Piel

de biopsias de piel (en la oncocercosis) de las


microfilarias y por pruebas inmunológicas. Fig. 17.12. Filariasis elefantiásica.
2. Magnitud del problema. Se distribuyen por
países tropicales. En Cuba no se informan,
en la actualidad, casos autóctonos de ninguna Puerta
de las especies. Afecta a más de 250 millones Reservorio Agente Vía de
de entrada

de personas en zonas tropicales de África, La infeccioso transmisión

India, sudeste asiático, Islas del Pacífico, y


América Central y del Sur. La Onchocerca
volvulus afecta a más de 40 millones de
personas en África tropical al sur del Sahara
y existen focos importantes en Yemen y
América Latina. La Manzonella ozzardi se Vectorial:
tábano
observa en América del Sur y Central e Islas Filaria (verme
filiforme) llamado
del Caribe. Enfermo
de loaiasis
loa loa.
Macho: 3 cm Piel
3. Cadena epidemiológica: Hembra 7 cm

a) Agente infeccioso. Nematodos de la fami- Fig. 17.13. Loaiasis.


lia Filarioidea.
Existen al menos siete especies patógenas Reservorio
Agente Puerta
de entrada
infeccioso
para el hombre, con dos de patogenicidad
dudosa (Dipetalonoma perstans y
Manzonella ozzardi): Vía de
transmisión
− Wuchereria bancrofti. En África, Asia,
Islas del Pacífico, Centroamérica,
Sudamérica y el Caribe (Fig. 17. 12).
− Bruggia malayi. Sudeste asiático.
− Loa loa. África (Fig. 17. 13). Vectorial:
Simúlido
− Oncocerca volvulus. África, Cercano (insecto
hematófago)
Enfermo Filaria
Oriente, Centroamérica y Sudamérica de oncocercosis (verme filiforme) Piel
llamado Onchocerca
(Fig. 17. 14). volvulus
Macho: 3 cm
− Dracunculus medinensis. África, La Hembra: 50 cm
India y Mediterráneo (Fig. 17. 15). Fig. 17.14. Oncocercosis.

480
Reservorio
e) No hay vacunas disponibles.
Agente Puerta de
f) El control higiénico del ambiente para con-
infeccioso
Vía de
entrada trolar los vectores.
transmisión
g) Educación sanitaria sobre modo de trans-
misión y métodos de control de vectores.

Tracoma
1. Descripción. Conjuntivitis por clamidias, de
Digestiva:
Dracunculus
ingestión de comienzo insidioso o repentino. La infección
copépodos infectados
medinensis
(verme) también
(pequeño crustáceo no tratada puede durar varios años y puede
apenas visible),
Enfermo de dracunculosis, denominado
gusano de
300 micrones
Boca
ser de por vida en zonas endémicas, por
y algunos animales
(perros, bovinos, etc.) Medina.
Macho: 2 cm
reinfecciones frecuentes. Muchas veces
Hembra: 1 m conduce a una deficiencia visual progresiva
Fig. 17.15. Dracunculosis. y a la ceguera. El diagnóstico de laboratorio
se hace por detección de cuerpos elementales
c) Puerta de salida. Piel y mucosas del de clamidias dentro del citoplasma de células
reservorio. epiteliales conjuntivales obtenidos por
d) Vía de transmisión fundamental. Por vec- raspado, teñido con giemsa o por inmuno-
tores, excepto la dracontiasis que es por fluorescencia. En las regiones endémicas no
vía digestiva: es difícil emitir el diagnóstico clínico.
− Wuchereria bancrofti. Mosquitos: Culex, 2. Magnitud del problema. Se presenta en forma
Anopheles y Aedes. endémica en las comunidades rurales más
− Bruggia malayi. Mosquitos (igual). pobres de los países del Tercer Mundo, donde
− Loaisis. Moscas del género Chysops.
existen condiciones higiénicas deficientes,
pobreza y hacinamiento. El tracoma, que
− Oncocercosis. Simúlidos
puede causar ceguera, aún está muy extendido
− Dracunculosis (dracontrasis). Ingestión
en el Oriente Medio, África septentrional y
de crustáceos de agua dulce.
subsahariana, parte de La India y Pakistán,
− Manzonella ozzardi. Culicoides y Asia sudoriental, aborígenes australianos y
simúlidos. hay pequeños focos en Latinoamérica. En
− Dipelatonema perstans. Mosquitos. Cuba desapareció desde hace muchos años,
e) Puerta de entrada. Piel y mucosas para to- pero se detectan casos importados, prove-
das las filariasis, y dracontiasis por la boca. nientes de Mozambique y Etiopía.
f) Huésped susceptible. Hombre sano e in- 3. Cadena epidemiológica:
sectos fundamentalmente. a) Agente infeccioso. Chlamydia trachomatis
4. Período de incubación. Por lo general 1 año o serovariedades A, B, Ba y C. Algunas ce-
más para casi todas las especies. pas son prácticamente idénticas a otras
5. Período de transmisibilidad. No se transmiten conjuntivitis por clamidias.
de una persona otra. Por lo general, el hombre b) Reservorio. Humano.
es infectante para los insectos, por varios c) Puerta de salida. Conjuntiva y, también,
años. boca y nariz.
6. Medidas de control fundamentales: d) Vía de transmisión fundamental. Contac-
a) Notificación después del diagnóstico de to directo de mucosas conjuntivales y
certeza. nasofaríngeas: secreciones infectantes de
b) No es práctico el aislamiento, pero sí pro- los ojos y nasofaríngeas, en los dedos
teger a pacientes de picadura de insectos. contaminados o contacto indirecto con
c) El tratamiento fundamental es con die- fomites contaminados y con secreciones
tilcarbamazina. nasofaríngeas de personas infectadas y
d) En algunos casos se emplea quimioprofi- con objetos contaminados con ellas. Tam-
laxis con ese medicamento. bién las moscas contribuyen a su propa-

481
gación. (Musca sorbens en Áfríca y Oriente accidentales y se perpetúan en los animales
Medio y la especie Hippelases, en los vertebrados. Gran parte de estos son transmitidos
Estados Unidos de América. por mosquitos y el resto por garrapatas, flebótomos
e) Puerta de entrada. Mucosa conjuntival. o jejenes hematófagos. Se producen algunas
f) Huésped susceptible. Hombre sano. infecciones en el laboratorio o por aerosoles.
4. Período de incubación. De 5 a 12 días. Aunque los agentes son diferentes, estas
5. Período de transmisibilidad. Mientras existan enfermedades comparten características epide-
lesiones activas en las conjuntivas y en las miológicas comunes de los ciclos de transmisión
mucosas anexas, lo que puede durar varios que son muy útiles para su control. De ahí que
años. Deja de ser infectante a los 2 o 3 días de las enfermedades víricas transmitidas por artró-
comenzar tratamiento con antibióticos.
podos pueden agruparse, según el vector, en:
6. Medidas de control fundamentales:
a) Notificación después del diagnóstico de
Transmitidas por mosquitos y jejenes. Incluye
certeza.
b) No es práctico el aislamiento en zonas fiebre amarilla, dengue, encefalitis vírica equina
endémicas. venezolana y fiebre del Nilo occidental.
c) Tratamiento específico. Ungüento oftál- Transmitidas por garrapatas.
mico de tetraciclina o eritromicina y Transmitidas por flebótomos.
también por vía oral sulfamidados en las Transmisión no conocida.
fases activas. En zonas endémicas se
puede emplear tratamiento masivo de A continuación describiremos de modo breve
toda la población con pomadas oftálmicas la epidemiología de la fiebre amarilla, el dengue y
2 veces al día por 5 días consecutivos, o la fiebre del Nilo occidental.
1 vez al mes durante 6 meses.
d) Medidas higiénicas. Higiene personal y Fiebre amarilla
medidas básicas de saneamiento.
1. Descripción. Arbovirosis aguda febril y
e) No hay vacunas disponibles.
potencialmente epidémica, producida por el
f) Educación sanitaria sobre la transmisión
virus de la fiebre amarilla, del género Flavi-
de la enfermedad.
virus y la familia Flaviviridae. Se caracteriza
por un cuadro clínico de insuficiencia
Enfermedades víricas transmitidas hepática y renal con tendencia hemorrágica.
por artrópodos (enfermedades La letalidad puede llegar al 50 % en epidemias.
por Arbovirus) El descubrimiento del sabio cubano Carlos J.
Finlay del mosquito como mecanismo
Más de 100 virus clasificados en la actualidad transmisor de la enfermedad, trajo consigo la
como Arbovirus producen enfermedades eliminación en nuestro país y en todas las
(infecciones clínicas y subclínicas) en los seres áreas urbanas. Existen dos formas: urbana y
humanos. Las enfermedades se manifiestan por selvática.
cuatro síndromes clínicos principales: 2. Magnitud del problema. La fiebre amarilla
selvática (incluye primates no humanos) se
1. Enfermedad aguda del sistema nervioso limita a regiones tropicales de África y
central: meningoencefalitis. América Latina: unos pocos cientos de casos
2. Fiebres benignas agudas de corta duración, en trabajadores expuestos a mosquitos en
con exantema o no. selvas de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador
3. Fiebres hemorrágicas con manifestaciones y Perú. En la urbana (Aedes aegypti y seres
externas o internas. Pueden producir lesiones humanos) no se diagnostican brotes desde
hepáticas e íctero. 1942, salvo algunos casos en Trinidad-Tobago
4. Poliartritis y erupción cutánea. en el año 1954. En África se han notificado
brotes en años recientes en Nigeria y en
La mayor parte de estos virus son zoonosis, Kenya.
es decir, los seres humanos son reservorios 3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.16):

482
e) Inmunización con vacuna antiamarílica a
Puerta
de entrada
las personas que viven o trabajan en zonas
Reservorio
Vía de
selváticas endémicas. Es una vacuna de
Agente
transmisión virus modificado aplicable por vía sub-
infeccioso cutánea en dosis única que protege por
10 años o más. Algunos países exigen la
vacuna a viajeros procedentes de países
con la enfermedad.
Virus de la Vectorial:
f) La educación sanitaria debe dirigirse a la
fiebre amarilla
(microorganismo)
mosquito
Aedes
erradicación del mosquito Aedes aegypti,
Monos enfermos
(insecto
hematófago)
así como a la inmunización donde exista
u hombres
enfermos de fiebre Piel la enfermedad.
amarilla
g) Vigilancia epidemiológica.
Fig. 17.16. Fiebre amarilla.
Dengue

1. Descripción. Enfermedad vírica febril aguda,


a) Agente infeccioso. Virus de la fiebre amarilla causada por un Arbovirus y transmitida por
(género Flavivirus, familia Flaviviridae). un mosquito del género Aedes. Tiene 1 semana
b) Reservorio. En las zonas urbanas el hombre de duración y es seguida por 1 semana o más
y el mosquito Aedes aegypti. En las zonas de depresión y debilidad. Según la clínica, se
selváticas, otros vertebrados, aparte del distinguen tres formas:
hombre, principalmente monos y los mos- a) Dengue primario o clásico, cuyos síntomas
característicos son fiebre de unos 5 días,
quitos de la selva.
cefalalgia intensa, dolores retroorbitarios,
c) Puerta de salida. Piel del enfermo.
articulares y musculares, así como erup-
d) Vía de transmisión fundamental. Vector
ción. Es benigna.
(hembra del mosquito Aedes aegypti). En
b) Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica
las selvas, varias especies de mosquitos
del dengue. Es un dengue que empeora
del género Haemagogus y Aedes que trans-
2 días o más después del inicio y se ca-
miten el virus del mono al hombre.
racteriza por fenómenos hemorrágicos.
e) Puerta de entrada. Piel del hombre sano. Hay trombocitopenia. Es grave, por lo ge-
f) Huésped susceptible. Hombre sano fun- neral.
damentalmente. c) Síndrome de shock dengue. Aparece en
4. Período de incubación. De 3 a 6 días. algunos enfermos en quienes después de
5. Período de transmisibilidad. La sangre de los unos cuantos días de fiebre, se presentan
enfermos es infectante para los mosquitos síntomas y signos de shock. También hay
muy poco antes de comenzar la fiebre y brombocitopenia. Es muy grave.
durante los primeros 3 a 5 días de la 2. Magnitud del problema. La enfermedad es
enfermedad. Una vez infectado, el mosquito endémica en muchos países tropicales de
permanece así por el resto de su vida. Asia, África, Islas del Pacífico y las Américas.
6. Medidas de control fundamentales: Desde 1977, en las Américas se ha observado
a) Notificación obligatoria a escala mundial: la introducción o la circulación sucesiva de
enfermedad objeto del Reglamento Sani- los cuatro serotipos de virus en el Caribe,
tario Internacional. América Central y Sudamérica y su extensión
b) Aislamiento para evitar picadura del a Texas en 1980, 1986, 1995 y 1997. Desde
mosquito (5 días). finales de los años 90, dos virus o más del
c) No hay tratamiento específico. Deben dengue son endémicos o epidémicos en
ingresarse en salas de cuidados intensivos. México, casi todo el Caribe, América Central,
d) Erradicación o control del mosquito Aedes Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú, Venezuela,
aegypti en áreas urbanas. Guyana Francesa, Guyana, Suriname, Brasil,

483
Paraguay y Argentina. Las epidemias pueden d) Vía de transmisión fundamental. Por
surgir en cualquier zona urbana o rural donde vector. Picadura de la hembra de mosqui-
existan los vectores y se introduzca el virus. tos Aedes aegypti principalmente.
En años recientes se han producido e) Puerta de entrada. Piel en los huéspedes
epidemias de dengue hemorrágico y shock susceptibles.
dengue en varios países de Asia y en f) Huésped susceptible. Hombre sano.
Latinoamérica. Cuba ha sido afectada por dos 4. Período de incubación. De 3 a 14 días, por lo
común de 5 a 7.
grandes epidemias en 1977 (dengue tipo 1)
5. Período de transmisibilidad. No se transmite
y en 1981 (dengue tipo 2). En esta última,
de una persona a otra. Los enfermos infectan
donde fallecieron más de 100 pacientes por
a los mosquitos desde poco antes de terminar
dengue hemorrágico, hay evidencias de la el período febril y durante los primeros 3 a
introducción deliberada del virus. Después 5 días de la enfermedad. El mosquito se
se han producido dos brotes más, localizados vuelve infectante de 8 a 12 días después de
en Santiago de Cuba y en Ciudad de La picar al enfermo y permanece así el resto de
Habana. En la actualidad han circulado en su vida (1 mes o más).
Cuba los cuatro tipos de dengue. 6. Medidas de control fundamentales:
Las formas hemorrágicas se explican por a) Notificación, después del diagnóstico de
sensibilización de los huéspedes a conse- certeza. Además, comunicar los casos
cuencia de infecciones producidas por otro sospechosos.
serotipo de dengue. b) Aislamiento de enfermos por 5 días, para
3. Cadena epidemiológica (Fig. 17. 17): evitar la picadura del mosquito.
c) No hay tratamiento específico, solo medi-
das de sostén. Se debe contraindicar la as-
Puerta
Vía de
transmisión de entrada pirina. Se requieren cuidados intensivos
en casos graves.
Reservorio d) El control higiénico del ambiente se reali-
Agente
infeccioso
za a través de medidas de control de
vectores para disminuir la infestación, o
mejor eliminar el mosquito Aedes aegypti.
e) No hay vacunas disponibles.
f) La educación sanitaria debe dirigirse a la
Piel erradicación del vector y a la protección o
aislamiento de enfermos para evitar que
Enfermo
Virus del
sean picados.
de dengue
dengue
(microorganismo)
Vectorial:
picadura del g) Vigilancia epidemiológica. La presencia
V. dengue 1, 2, 3 y 4 mosquito
Aedes aegypti del anticuerpo IgM, que denota infección
hembra
actual o reciente, suele detectarse entre el
Fig. 17.17. Dengue. sexto y séptimo días después de comen-
zar la enfermedad.

Fiebre del Nilo occidental


a) Agente infeccioso. Virus del dengue
(Flavivirus) de los serotipos 1, 2, 3 y 4. 1. Descripción. En el grupo de Arbovirus que
b) Reservorio. Los virus se perpetúan en puede transmitirse por mosquitos, hay
un ciclo que incluye al ser humano y al enfermedades causadas por un virus
mosquito Aedes aegypti. Un ciclo mono- independiente que reciben el mismo nombre
mosquito pudiera ser reservorio en Asia del cuadro clínico. En los últimos años se ha
sudoriental y África occidental. El Aedes incrementado la vigilancia epidemiológica
albopictus, introducido en las Américas para la fiebre del Nilo occidental, por su
incluso en Cuba es un transmisor poten- presencia en el sur de los Estados Unidos de
cial. Norteamérica y su posibilidad de introduc-
c) Puerta de salida. Piel de enfermos. ción en Cuba a través de aves migratorias.

484
Los síntomas incluyen fiebre, cefalalgia y irregular, erupciones cutáneas dispares, adenitis
malestar, artralgias o mialgias, náuseas, múltiples, edemas locales y, como manifestaciones
vómitos y erupción cutánea. Puede terminales, intensa depresión neuropsíquica con
complicarse con meningoencefalitis y llevar letargia y consunción.
a la muerte. La cadena de transmisión aparece resumida
2. Magnitud del problema. El virus del Nilo en la Fig. 17. 18.
occidental ha causado brotes en Egipto, Israel,
La India, Francia, Rumania y la República
Checa, y está extendido en zonas de África, el Reservorio Puerta
de entrada
Mediterráneo septentrional y Asia occidental. Vía de
Agente
Recientemente se han diagnosticado casos y infeccioso
transmisión

defunciones en el sur de los Estados Unidos.


3. Cadena epidemiológica:
a) Agente infeccioso. Virus del Nilo occi-
dental. Trypanosoma
Vectorial:
rhodesiensis y
b) Reservorio. Las aves son fuente de infec- gambiensis
(microorganismo)
Glossina
(mosca Tse-tsé)

ción en estos virus y parece ser que tam- Animales salvajes


enfermos (antílope) y
bién muchos vertebrados. enfermos de
tripanosomiasis (forma
Piel

c) Puerta de salida. Piel del reservorio. rhodesiensis y gambiensis)

d) Vía de transmisión fundamental. Por


Fig. 17.18. Tripanosomiasis africana.
vectores, sobre todo mosquitos del género
Culex.
e) Puerta de entrada. Piel del huésped sus-
Se encuentra circunscrita al África tropical en
ceptible.
los lugares donde se distribuye la mosca tse tsé
f) Huésped susceptible. Hombre sano.
(entre los paralelos 15° N y 20° S). En los sitios
4. Período de incubación. Por lo general, de 3 a donde la Glossina palpalis es el vector principal,
12 días. la infección existe fundamentalmente a lo largo
5. Período de transmisibilidad. No se transmite de los cursos de agua: Gambia, Liberia, Sierra
de forma directa de una persona a otra. Los Leona, Ghana, Congo, Sudán, Uganda y Angola.
mosquitos infectados probablemente trans- En las zonas donde predomina la Glossina
miten el virus toda la vida. morsitans, la infección se extiende a zonas más
6. Medidas de control fundamentales: amplias: Zambia, Mozambique, Malawi y
a) Notificación de síndromes febriles in- Tanzania.
determinados. El período de incubación es de 2 a 3 semanas.
b) Realizar pesquisas serológicas de aves y El control fundamental es la lucha contra la mosca
observar hasta confirmar mortalidad de tse tsé. Las dos formas de la enfermedad son
aves migratorias. mortales sin tratamiento. Se emplean la suramina,
c) Control de vectores. la pentamidina y el melasoprol.
d) No hay vacunas útiles.
e) No hay tratamiento específico. Bartoneliasis (fiebre de Oroya, verruga
peruana o enfermedad de Carrión)
Tripanosomiasis africana
(enfermedad del sueño) Es endémica en diversos valles andinos, su
agente infeccioso es la bacteria Bartonella
Enfermedad infecciosa producida por baciliformis y evoluciona en dos períodos:
protozoarios flagelados: Tripanosoma brucei
(gambiense) y Tripanosoma brucei (rhodesiense). 1. Período febril (fiebre de Oroya). Hay fiebre
Se transmite por la picadura de una mosca irregular, anemia hemolítica aguda, dolores
infectante del género Glossina (mosca tse tsé). Se en huesos y articulaciones, y adenopatías. Sin
caracteriza por fiebre crónica, intermitente e tratamiento, la letalidad puede llegar al 40 %.

485
2. Período eruptivo (verruga peruana). Aparece El período de incubación es de 1 a 3 semanas.
entre 1 y 3 meses después del período febril, El período de transmisibilidad es durante la fase
en el cual surgen verrugas, sin gran pertur- febril aguda (virus en la garganta) y por la orina
bación del estado general. Son pápulas o de los pacientes durante 3 a 9 semanas desde el
nódulos rojo-violeta que recuerdan los
comienzo de la enfermedad. Las medidas de
hemangiomas. Se localizan en la cara y las
regiones articulares de las extremidades, y control, además del control de roedores especí-
varían su tamaño entre un guisante y una ficos, incluyen el aislamiento estricto de pacien-
nuez. Evolucionan de forma crónica y por lo tes, y la desinfección de excreta, esputo, sangre y
general sin mortalidad. objetos. No hay vacunas y la ribavirina (virazote)
tiene gran eficacia en los primeros 6 días de la
El diagnóstico se hace mediante observación enfermedad.
del agente infeccioso dentro de los glóbulos rojos
en la fase aguda, en cortes histológicos de piel en Enfermedades víricas de Ebola-Marburg
la fase eruptiva o por hemocultivo en cualquiera
de los dos períodos. (fiebre hemorrágica africana)
La enfermedad se distribuye por ciertas
altitudes de los valles de las montañas de Perú, Enfermedades febriles agudas graves por virus
Ecuador y sudeste de Colombia donde se que comienzan de manera repentina con fiebre,
encuentra el vector. Se transmite por la picadura malestar, mialgia y cefalalgia, seguidas de
de flebótomos del género Lulzomia. El reservorio faringitis, vómito, diarrea y erupción macular. Le
es humano. El período de incubación es de 2 a sigue una diátesis hemorrágica acompañada de
3 semanas. La mejor medida es la protección lesión hepática, insuficiencia renal, afección del
contra la picadura de los flebótomos. La sistema nervioso central y shock terminal, con
enfermedad responde al tratamiento con disfunción de múltiples órganos. Incluye
antibióticos. linfopenia y trombocitopenia profunda e
incremento de las aminotransferasas. La letalidad
en la enfermedad de Marburg es del 28 % y en la
Fiebre de Lassa de Ebola, entre el 50 y 90 el %. El diagnóstico se
hace por detección específica de anticuerpos IgM
Enfermedad vírica aguda que dura de 1 a 4 se-
o por aislamiento. Los estudios de laboratorio
manas. El 80 % de las infecciones humanas son
constituyen un peligro extraordinario; solo se
leves o asintomáticas: malestar, fiebre, cefalea,
pueden realizar con medidas estrictas de
dolor de garganta, vómitos, diarrea, mialgia, y seguridad biológica.
dolor en tórax y abdomen. El resto son muy graves La enfermedad de Marburg se identificó por
con ataque de múltiples órganos y sistemas: primera vez en Alemania y Yugoeslavia en 1967,
hipotensión o shock, derrame pleural, hemorra- con 31 casos y 7 defunciones al contraer la
gias, convulsiones, encefalopatía, y edema de cara infección por monos verdes africanos (Cercopithe-
y cuello. La letalidad es del 15 % en hospitali- cus aethiops) de Uganda. En 1975 en Sudáfrica,
zados y en epidemias las tasas son mayores. El cuyo caso índice provino de Zimbabwe, se han
diagnóstico se hace por anticuerpo específico IgM producido brotes en Kenya, Zimbabwe y
o por aislamiento del virus en sangre, orina y República Democrática del Congo. La enfermedad
nasofaringe. de Ebola se identificó por primera vez en 1976,
Es endémica en Sierra Leona, Liberia, Guinea cerca de un río de ese nombre (Zaire y Sudán)
y regiones de Nigeria -aquí se detectó por primera con más de 600 casos y una letalidad cercana al
vez en el mundo en 1969-, Congo, Malí, Senegal y 70 %. Después se han detectado otros brotes en
otros países africanos. El agente infeccioso es el Sudán, Costa de Marfil, Zaire y Gabón.
virus Lassa, un Arenavirus y los reservorios son Los virus de Marburg y de Ebola son
humanos y roedores salvajes del género Mastomys. morfológicamente muy semejantes, aunque
Se transmite por vía respiratoria o por contacto antigénicamente diferentes y son miembros de los
directo con excreta de roedores infectados, pero Filoviridaes. Las estructuras similares a viriones,
también por sangre, agujas contaminadas y más largas y anómalas, pueden tener ramifi-
contacto sexual. caciones o espirales y alcanzar 10 de longitud.

486
Se desconocen los reservorios, a pesar de los América del Norte y en Australia, África,
estudios extensos que se han realizado. La Sudamérica y Europa. El agente es la Legionellae
transmisión de persona a persona se produce por pneumophila, bacilo gramnegativo con poca
contacto directo con la sangre, las secreciones, los capacidad de tinción que necesita cisteína y otros
órganos y el semen infectados. En condiciones nutrientes para proliferar in vitro, de la que se
naturales no se ha comprobado la transmisión han identificado 18 serotipos y es el serogrupo 1
respiratoria. Las infecciones nosocomiales han el que causa la enfermedad con mayor frecuencia.
sido frecuentes. Se ha producido transmisión por El reservorio predominante parece ser el agua,
el semen 7 semanas después del restablecimiento sobre todo de los sistemas de enfriamiento de aire
acondicionado. Se transmite por vía respiratoria.
clínico del enfermo. El período de incubación es
El período de incubación en la enfermedad de los
de 3 a 9 días para la enfermedad de Marburg y de
legionarios es de 2 a 10 días y en la fiebre la
2 a 21 días para la de Ebola. La enfermedad se
Pontiac, de 5 a 66 h (promedio de 24 a 48 h). No
transmite mientras la sangre y las secreciones
se ha comprobado la transmisión de una persona
contengan el virus. Las medidas de control a otra. Las medidas de control consisten en la
incluyen el aislamiento estricto del paciente; la descontaminación de las fuentes sospechosas con
desinfección de sangre, secreciones, excreciones cloro. La eritromicina parece ser el medicamento
y objetos; así como la toma de muestras en más indicado, y también la claritromicina y la
condiciones de máxima seguridad. Además deben azitromicina. La penicilina, las cefalosporinas y
restringirse las relaciones sexuales durante 3 me- los aminoglucósidos no son eficaces.
ses o hasta que se pueda demostrar que no hay
virus en el semen. No hay tratamiento específico. Ántrax (carbunco o carbúnculo)
Legionelosis (enfermedad Es una enfermedad de los animales herbívo-
de los legionarios) ros; los seres humanos y los animales carnívoros
se enferman de manera accidental. La infección
Enfermedad bacteriana aguda con dos en los seres humanos es solo esporádica, aunque
manifestaciones clínicas y epidemiológicas es un riesgo ocupacional de los trabajadores que
identificadas y diferentes: la enfermedad de los preparan pieles o pelo, huesos y sus productos, y
legionarios y la fiebre de Pontiac. Ambas lana, así como de veterinarios y trabajadores
comienzan por anorexia, malestar general, mialgia agrícolas que manipulan animales infectados.
y cefalalgia, fiebre que se eleva rápidamente, con Últimamente se ha hecho mucha propaganda en
escalofríos. Hay tos seca, dolor abdominal y a relación con el ántrax y el terrorismo biológico.
Es una enfermedad bacteriana aguda produci-
veces diarrea. En la fiebre de Pontiac no hay
da por el Bacillus anthracis -no móvil, gram-
neumonía ni muerte. En la enfermedad de los
positivo, encapsulado y formador de esporas- que
legionarios los rayos X de tórax muestran, a veces,
por lo general afecta la piel y muy rápido la
zonas irregulares o focales de consolidación, que
bucofarínge, mediastino o las vías intestinales; sin
pueden evolucionar hasta la afección bilateral y tratamiento el ántrax cutáneo tiene una tasa de
al final producir insuficiencia respiratoria. La letalidad del 5 al 20 %, pero con el tratamiento
letalidad de casos hospitalizados por la específico muy pocos pacientes mueren. El ántrax
enfermedad de los legionarios está cercana al 40 %. por inhalación o el intestinal tienen alta letalidad.
La de Pontiac se restablece de forma espontánea El reservorio son en lo fundamental animales
de 2 a 5 días sin tratamiento. Para muchos, sería herbívoros que expulsan los bacilos en las
una reacción al antígeno inhalado y no una hemorragias terminales. Los bacilos esporulan al
invasión bacteriana. El diagnóstico de certeza es exponerse al aire y dichas esporas pueden man-
el aislamiento de la bacteria en medios especiales. tenerse viables por muchos años.
La enfermedad no es tan nueva ni está localiza- La transmisión se produce por contacto de piel
da: el primer caso comprobado fue en 1947 y el y mucosa (variedad cutánea), por vía respiratoria
primer brote verificado, en 1957 (Minnesota). (ántrax por inhalación) o por vía digestiva (ántrax
Desde esa fecha ha sido identificada en toda la intestinal). El período de incubación es de 1 a 7 días,

487
aunque puede llegar a 60. El período de La vía de transmisión fundamental es la
transmisibilidad puede alcanzar decenios en digestiva y en el botulismo por heridas es por
relación con objetos y suelo contaminado por contacto de piel y mucosas. El período de
esporas, pero la transmisión de una persona a otra incubación es de 12 a 36 h y no se transmite de
es muy rara. El carbunco humano se puede ver en persona a persona.
las regiones agrícolas, donde es común la enfer- Las medidas de control fundamentales son las
medad en animales, incluso en países de América relacionadas con la higiene de los alimentos y la
educación sanitaria. El tratamiento básico es con
del Sur y Central, Europa oriental y meridional,
antitoxina botulínica.
Asia y África. Las medidas de control están
Existen dos enfermedades consideradas de
dirigidas a la educación sanitaria de los que
Control Sanitario Internacional -hoy exóticas para
manipulan artículos que pueden estar contami- Cuba- que en el pasado ocasionaron enfermedad
nados, el uso de ropas protectoras, las medidas y muerte en el país: la viruela y la peste bubónica.
higiénicas, la vacunación de animales y otras. El La primera penetró en 1528, traída por los
tratamiento específico es con penicilina para el españoles, y fue eliminada en 1921; la segunda
cutáneo, así como otros antibióticos. En el ántrax evolucionó en forma epidémica a principios del
por inhalación se recomiendan la ciprofloxacina siglo XX y fue eliminada en 1915.
y la doxiciclina. La viruela es la única enfermedad que se
considera erradicada, o sea, desapareció la
Botulismo circulación del virus varioloso, e incluimos su
cadena epidemiológica en la Fig. 17. 19.
Se conocen tres formas: clásico (de origen
alimentario), por heridas y el intestinal (del
lactante). El sitio de producción de la toxina es
distinto en cada una de estas formas, pero en todas
la neurotoxina botulínica produce parálisis
flácida.
El botulismo alimentario es la intoxicación
Puerta
por ingestión de toxina botulínica en alimentos de entrada
que no se cocinan correctamente, sobre todo en el Reservorio Vía de
transmisión
envasado; provoca síntomas neurológicos y no hay
fiebre. En el producido por heridas los síntomas Agente
infeccioso
neurológicos se producen por contaminación en
un medio anaerobio. El intestinal (del lactante)
es por ingestión de esporas y su proliferación, así
como la producción en vivo de toxina en el Virus de la
intestino. Enfermo
viruela
(microorganismo)
Respiratoria
o aerógena. Nariz,
La distribución del botulismo es mundial y de viruela Contacto personal boca y
mayor o de enfermo a sano piel
su agente es el Clostridium botulinum, bacilo menor (respiración o costras)
o indirecto por medio de
anaerobio obligado, formador de esporas, y estas instrumentos, objetos
o polvo contaminados,
están distribuidas extensamente en el suelo de fomites y vectores
mecánicos
todo el mundo y a menudo se identifica en
productos agrícolas, incluida la miel. Fig. 17.19. Viruela.

488
18 Enfermedades infecciosas emergentes
y reemergentes
Raúl Riverón Corteguera

Las enfermedades infecciosas han afectado a pulmonar por Hantavirus (SPHV), ehrlichiosis
los seres humanos desde los comienzos de la humana, síndrome hemolítico urémico D
civilización. producido por Escherichia coli enterohemorrágica
La historia temprana de las enfermedades (ECEH) 0157 H7 (infección producida por
infecciosas se caracterizó por registrar brotes alimentos contaminados), Vibrio cholerae 0139,
súbitos e impredecibles, con frecuencia de síndrome de Creutzfeld-Jacob modificado, fiebre
proporciones epidémicas. Los avances científicos del Valle de Rift, fiebre del Nilo occidental,
de finales del siglo XIX y principios del XX dieron síndrome respiratorio agudo severo por
por resultado la prevención y el control de
Coronavirus y otras.
numerosas enfermedades infecciosas, en especial
Las enfermedades infecciosas reemergentes
en los países desarrollados; sin embargo, a pesar
se definen como aquellas enfermedades que
de esas mejoras en la salud, continúan apareciendo
brotes de enfermedades infecciosas y emergen existieron con anterioridad, y se presumía que
nuevas infecciones. habían desaparecido o disminuido, y comienzan
Las enfermedades infecciosas emergentes se a elevar su incidencia o su alcance geográfico.
definen como infecciones nuevas aparecidas en Ejemplo de estas enfermedades son: tuberculosis
una población dada en los últimos 20 años. Entre pulmonar, cólera, difteria, fiebre amarilla, saram-
los ejemplos más recientes podemos citar los pión, leishmaniasis visceral, peste (Yersinia pestis),
siguientes: el síndrome de inmunodeficiencia leptospirosis o enfermedad de Weil, dengue y otras
adquirida (SIDA), enfermedad de Lyme, síndrome (tabla 18.1).

Tabla 18.1. Principales agentes etiológicos de enfermedades infecciosas emergentes

Año Agente Enfermedad

1973 Rotavirus Causa principal de diarrea infantil en


el mundo

1975 Parvovirus B 19 Quinta enfermedad o crisis aplástica


en anemia hemolítica crónica

1976 Cryptosporidium parvum Enterocolitis aguda

1977 Virus Ebola Fiebre hemorrágica por virus Ebola


Legionella pneumophila Enfermedad de los legionarios
Virus Hantaan Fiebre hemorrágica con síndrome renal
(FHSR)
Campylobacter spp. Enteropatógeno de distribución mundial

489
Tabla 18.1. Principales agentes etiológicos... (continuación)

Año Agente Enfermedad

1980 Virus I linfotrópico humano Linfoma de células T o leucemia de


células T (VLTH-I)

1981 Toxina estafilocócica Síndrome de shock tóxico asociado


con el uso de tampones vaginales

1982 Escherichia coli 0157 H7 Colitis hemorrágica o síndrome hemolítico


urémico D
Virus II linfotrópico humano Leucemia por células vellosas de células T
(VLTH- II)
Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme

1983 Virus de inmunodeficiencia Síndrome de inmunodeficiencia adquirida


humana (VIH) (SIDA)

1986 Helicobacter pylori Úlcera gástrica


Rickettsia japonica Fiebre manchada japonesa

1988 Virus herpético humano-6 Exantema súbito (VHH-6)

1989 Ehrlichia chaffeensis Ehrlichiosis humana


Hepatitis C Hepatitis por virus no A-no B transmitida
temporalmente

1991 Virus Guanarito Fiebre hemorrágica venezolana

1992 Rochalimarea henseli Enfermedad por arañazo de gato o


angiomatosis bacilar
Tropheryma whippelii Enfermedad de Whipple

1993 Vibrio cholerae 0139 Nueva cepa asociada a epidemia de cólera


Virus sin nombre,
Muerto Canyon o Cuatro Esquinas Síndrome pulmonar por Hantavirus (SPH)

1994 Virus Sabiá Fiebre hemorrágica brasileña


Penicilium marneffei Peniciliosis (cuadro clínico similar al
de la tuberculosis que se observa en el
Sudeste asiático)

Enterocytozoon bieneusi Diarrea del viajero


Enfermedad de Creutzfeld-Jacob
Enfermedad degenerativa del cerebro

1995 Herpesvirus-6 (HHV-6) Esclerosis múltiple


Herpesvirus-8 (HHV-8) Enfermedad de Castelman
(sarcoma de Kaposi)
Hepatitis GB (HVGB) Hepatitis viral GB
Andes hantavirus Sídrome pulmonar por Hantavirus

2002 Virus del Nilo occidental Síndrome febril hemorrágico

2003 Coronavirus Síndrome respiratorio agudo severo

490
Las enfermedades infecciosas emergentes y Tecnología e industria.
reemergentes constituyen uno de los problemas de Adaptación microbiana y cambio.
salud que más interés ha despertado en los diferentes Fracaso de las medidas de salud pública.
países del mundo en los últimos años, ya que
muchas son consideradas catástrofes nacionales por
la gran cantidad de vidas que cuestan y el costo que
representan desde el punto de vista económico para Situación en las Américas
el país. Dejan de ser problemas de salud para
convertirse en problemas económicos, ya que afectan
La situación de las enfermedades infecciosas
el turismo, la industria, las exportaciones de
emergentes y reemergentes en las Américas es
productos, además de los recursos que el sector
extremadamente seria, ya que existe un número
Salud debe aportar para controlar la enfermedad.
elevado de enfermedades infecciosas; entre ellas
Desde el punto de vista de la enseñanza
merecen una mención especial, el cólera (Vibrio
universitaria, es necesario que nuestros alumnos,
cholerae 01, El Tor, Inaba) que penetró en las
desde los primeros años de su formación en la
Américas a través de Perú, y produjo una epidemia
Salud Pública, la Clínica y la Pediatría, tengan una
en el país que se extendió a todos los países de la
información sobre las principales enfermedades
región excepto Uruguay en Sudamérica y los
infecciosas emergentes y reemergentes con la
países del Caribe. El dengue se ha extendido a
finalidad de que puedan enfrentar su profesión
numerosos países del área del Caribe y
con una información reciente acerca de estas, que
Centroamérica, en Venezuela, Colombia y Perú y
les permita diagnosticarlas oportunamente.
han aparecido nuevos tipos de virus, lo que ha
traído por consecuencia el aumento del dengue
hemorrágico. Nuestro país en 1997 tuvo un brote
Factores que intervienen epidémico en el municipio Santiago de Cuba, que
se pudo controlar en unos meses. La fiebre
en la emergencia amarilla se reporta todavía en Perú, Colombia y
Bolivia. La peste bubónica (Yersinia pestis)
también se registra en Bolivia, Perú, Colombia y
Numerosos factores, o su combinación,
Brasil.
pueden contribuir a la emergencia de enferme-
El síndrome pulmonar por Hantavirus
dades infecciosas. Enfermedades ya conocidas vinculado a la aspiración en forma de aerosoles
pueden extenderse a nuevas áreas geográficas de orina y heces de ratas, apareció por vez primera
y poblaciones; también pueden ocurrir cambios en los EE.UU. en 1993; durante los años 1996 y
genéticos en organismos conocidos. Infecciones 1997 reapareció en Chile, Argentina y Perú.
desconocidas antes pueden desarrollarse en La colitis hemorrágica por Escherichia coli
personas que viven o trabajan en condiciones 0157 H7 que se identificó por vez primera en
ecológicas cambiantes; que aumentan su Canadá y los EE.UU. en 1982, se ha comenzado a
exposición a insectos, vectores, reservorios diagnosticar en Argentina y otros países del cono
animales o a un medio ambiente que sea la fuente sur. Se presume que el elevado número de
de nuevos patógenos. pacientes diagnosticados de síndrome hemolítico
A continuación relacionamos un grupo de urémico en las décadas de los 50 y los 60 por el
factores que contribuyen a la emergencia de doctor Giannantonio en Argentina, eran complica-
enfermedades infecciosas: ciones de infecciones entéricas por Escherichia
coli 0157 H7, que en aquella época no estaba
Cambios ecológicos. registrada.
Desarrollo agrícola. Las fiebres hemorrágicas han sido objeto de
Cambios en la demografía y su conducta. estudio en nuestros países de América y una de
Comercio y viajes internacionales. las primeras fue la producida por el virus de Junin

491
en Argentina; posteriormente han aparecido otros Dominicana se registra el ántrax, y la malaria existe
como el virus Machupo que produce la fiebre en casi todo el Caribe. La leptospirosis se ha
hemorrágica boliviana, el virus Sabiá que da lugar incrementado en los países de América Central,
a la fiebre hemorrágica brasileña y el virus en especial en Nicaragua.
Guanarito descrito como agente causal de la fiebre Cuba no ha estado exenta de estas
hemorrágica venezolana. La enfermedad de Chagas enfermedades, y la que mayores esfuerzos reclamó
(Tripanosomiasis americana), descrita hace fue la neuropatía epidémica, una enfermedad
muchos años, se estima que existe en más de carencial a consecuencia de la grave situación
30 millones de pacientes en Bolivia, Argentina, económica que atravesó el país entre 1992 y 1994,
Paraguay, Brasil y América Central. La tuberculosis a partir de la desintegración de la ex URSS y de
se ha incrementado en el mundo y en América, los países del campo socialista y del incremento
principalmente en los países con situaciones del bloqueo económico ejercido por los EE.UU.
económicas precarias y en las poblaciones contra nuestro país.
marginales que se encuentran en la periferia de También se incrementó la morbilidad por
las grandes ciudades. leptospirosis y tuberculosis; sin embargo, en esta
También han influido en este aumento de la última enfermedad, las tasas son muy bajas y se
morbilidad y la mortalidad, la resistencia a las incrementaron ligeramente. El número de
drogas antituberculosas y el deterioro de los pacientes con SIDA se mantiene en cifras bajas,
programas de control. aunque los pacientes seropositivos se han
La malaria es un serio problema de salud en incrementado de forma moderada. Los dengues
Brasil, que presenta cepas de Plasmodium clásico y hemorrágico nos atacaron muy en serio
falciparum resistentes a las drogas que en 1997 y 1981 con más de 400 mil casos y 16 años
normalmente se usaban en su tratamiento. después, se registró un brote epidémico en
La infección por VIH/SIDA considerada como Santiago de Cuba que fue resuelto con bastante
la «epidemia del siglo xx» avanza en toda América rapidez.
con el número aterrador de muertes acompañantes Hemos elaborado un resumen muy escueto de
y el número de personas seropositivas se estas enfermedades con la finalidad de que motive
incrementa todos los años en proporciones a muchos de nuestros alumnos a profundizar en
catastróficas. un tema tan apasionante como el de las enfermeda-
En el Caribe han existido brotes de dengue en des infecciosas. Para ello se ha considerado en
todos los países ribereños y en nuestro país se cada una de las diferentes enfermedades: causas
reportó en 1997 un nuevo brote, en la Ciudad de de emergencia, modo de transmisión, síntomas,
Santiago de Cuba. En Haití y República y tratamiento y prevención (tabla 18.2).

492
Tabla 18.2. Resumen de las principales enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes

Enfermedad Causas de emergencia Modo de transmisión Síntomas Tratamiento y prevención

Infecciones Cambios en la virulencia de la Contacto directo con persona Fascitis necrotizante y shock tóxico Antibióticos
estreptocócicas bacteria y posible mutación infectada o portadora e ingestión por estreptococo
(grupo A) de alimentos contaminados

Escherichia coli Contaminación de la carne Ingestión de alimentos contami- Colitis hemorrágica y síndrome Reemplazo de líquidos por vía oral
0157 H7 durante el proceso de matanza nados, especialmente carne mal hemolítico urémico D o endovenosa y no antibióticos
del ganado, diseminación por cocinada y leche cruda
manejo incorrecto de las carnes
e inadecuada cocción de carnes
y alimentos

Virus Ebola-Marburg El hospedero natural continúa Contacto directo con sangre, Fiebre de comienzo súbito, No hay terapéutica específica. El
desconocido. Se realizan estudios órganos, secreciones y semen diarrea, vómitos y hemorragias suero de convaleciente puede
en los bosques de Costa de Marfil infectados por el virus masivas ayudar, pero no cura
para identificar dónde se oculta
el virus Ebola. En Europa y los
EE.UU. los monos infectados por
493

el virus fueron trasladados por


vía aérea desde países subdesa-
rrollados

Enfermedad de Lyme Aumento de la población de Picada de garrapata del género Fatiga, fiebre, cefalea, rash Antibióticos por vía oral
ciervos y seres humanos en áreas Ixodes de ciervos infectados (eritema migrans), fiebre, y parenteral
maderables que transmiten la Borrelia burdor- artritis, y trastornos neurol-
fer ógicos y cardíacos

Hantavirus Cambios ambientales Inhalación de heces y orina Dolor abdominal, fiebre hemo- No existe terapéutica específica.
que aumentan la exposición de ratas en forma de aerosoles rrágica e insuficiencia renal El ribavirin puede ayudar
a hospederos como las ratas

HIV/SIDA Viajes, migraciones a ciudades, Contacto sexual y exposición SIDA: disfunción severa del Las drogas antivirales pueden
transmisión sexual, uso de agujas a sangre o tejidos de personas sistema inmunitario e infecciones detener su progreso y medica-
contaminadas y transfusiones contaminadas oportunistas mentos contra infecciones opor-
de sangre tunistas de la inmunosupresión

Fiebre de Lassa Urbanización rápida en condi- Contacto con orina y heces Fiebre, malestar general, cefalea, Terapéutica específica
ciones sanitarias precarias que de ratas infectadas convulsiones y shock, en ocasiones desconocida, ribavirin,
ponen al ser humano en contacto ventilación y diálisis
con ratas (en ocasiones)
Tabla 18.2. Continuación

Enfermedad Causas de emergencia Modo de transmisión Síntomas Tratamiento y prevención

Fiebre del valle de Rift Construcción de presas, irrigación, Picada de mosquito infectado Comienzo brusco de fiebre, com- Control del mosquito
facilidades para diseminar el vector plicaciones severas de la fiebre en y vacunación
e importación de mosquitos o sobrevivientes y daño del nervio
animales contaminados del agua óptico

Enfermedad Distribución amplia de la Legio- Sistemas de enfriamiento de aire Fiebre, cefalea y neumonía La eritromicina y la rifampicina
de los legionarios nella en el ambiente, hallada en y abastecimiento de agua son efectivos
(Legionella riachuelos y estanques, conexio-
pneumoniae) nes de agua fría y caliente, tanques
de agua caliente y sistemas de aire
acondicionado

Fiebre amarilla Falta de un efectivo control del Picada de mosquito Fiebre, cefalea, dolores No hay terapéutica específica,
mosquito y de la vacunación, (Aedes aegypti) musculares, náuseas y vómitos reposo absoluto en cuarto fresco
urbanización en zonas tropicales y ventilado, dieta líquida, e
e incremento de los viajes aéreos vitamina K, gluconato de
calcio y analgésicos
para el dolor por tendencia hemo-
rrágica
494

Cólera Epidemia reciente en América Ingestión de agua y alimentos Diarreas acuosas abundantes Tetraciclina o doxiciclina.
introducida por un barco de Asia, contaminados con heces y deshidratación rápida Descartar cepas resistentes
diseminación por viajes e inade- de personas infectadas a antibióticos
cuada cloración y condiciones
sanitarias precarias

Enfermedad Introducción en la dieta del Ingestión por el ser humano Trastornos neurológicos graves, Eliminar de la dieta productos
de Creutzfeld-Jacob ganado vacuno de una proteína de carne de res con «priones» ataxia, demencia, dolor en los animales (carnes y huesos) de otras
derivada de ovejas, que produce pies, mioclonías, movimientos especies y evitar el consumo de
«priones», en lugar de su dieta corioatetósicos y cambios espon- alimentos procedentes de zonas
integral de vegetales giformes en la corteza cerebral donde existe la enfermedad

Tuberculosis Aumento de la inmunosupresión Vía indirecta respiratoria, Tos, pérdida de peso y lesión Combinación de agentes
en la población, tratamiento ina- mediante núcleos de Wells, que pulmonar. La infección puede antimicrobianos específicos
propiado, mayor exposición de la son microgotas de esputo y otras extenderse más allá de los no menos de 6 meses
población a la enfermedad, cepas secreciones pulmonares desecadas pulmones a otros órganos
resistentes a las drogas antitu- y vía directa mediante el contacto
berculosas, y exposición a goticas personal
del esputo exhalado a través de la
tos o el estornudo de una persona
con la enfermedad activa
Enfermedad Causas de emergencia Modo de transmisión Síntomas Tratamiento y prevención

Malaria Migración y viajes a áreas infec- Picada de mosquito infectado Fiebre, cefalea, insuficiencias Cloroquina. Algunas cepas
tadas con el mosquito, urbaniza- por Anopheles spp. respiratoria y renal muestran resistencia a las drogas
ción cambios en la biología del (en ocasiones) usualmente utilizadas. Mejorar el
parásito, cambios ambientales estado inmunitario
y resistencia a las drogas

Dengue Control insuficiente del mosquito Picada del mosquito Aedes Rash parecido al del sarampión, No existe tratamiento específico.
Aedes aegypti, incremento de la aegypti infectado fiebre hemorrágica y malestar Analgésicos (no aspirina), sedantes
urbanización en los trópicos y general y control del mosquito
aumento del transporte aéreo

Influenza Cambios genéticos en los hospe- Brotes transmitidos por el aire o Amígdalas ulceradas, fiebre, No existe tratamiento específico.
deros naturales como cerdos y por avión. Muy contagioso en cefalea, tos y malestar general Sedantes, inmunización, reposo
patos, lo que da lugar a epidemias espacios cerrados llenos de per- y aporte adecuado de líquidos.
periódicas sonas La amantadina puede acortar la
enfermedad

Hepatitis C Reconocimiento mediante la viro- Exposición a sangre o plasma con- Náuseas, vómitos ictericia e infec- Droga: interferón alfa-2 b. Solo
logía molecular y prácticas de taminados y transmisión sexual ción crónica que evoluciona a car- del 10 al 15 % de los pacientes
495

transfusiones que siguieron a la cinoma hepatocelular o cirrosis experimentan remisión por algún
II Guerra Mundial hepática tiempo

Cryptosporidiosis Contaminación de la superficie del Fecal-oral y de persona a persona Diarrea, vómitos, usualmente dura No existe un medicamento especí-
agua por este protozoo, desarrollo menos de 30 días y en pacientes fico, a pesar de haberse ensayado
cerca de las áreas de la cuenca de inmunodeprimidos es una enfer- múltiples antimicrobianos.
agua e inmunosupresión medad grave Remplazo de agua y electrólitos

Sarampión Deterioro de la infraestructura de Brote de transmisión por aire y Fiebre, conjuntivitis, tos perruna, Inmunización con vacuna viva
salud pública que soporta la inmu- contacto directo con secreciones rash maculopapuloso y fotofobia atenuada al año. Vacuna inactivada
nización respiratorias de personas infec- produce protección por un lapso
tadas corto

Rotavirus Aumento en su reconocimiento, Apretones de manos, tomar en Diarrea, vómitos, deshidratación y Remplazo de líquidos con solución
infecta al 90 % de los seres vasos o recipientes de personas fiebre moderada de rehidratación oral. No hay
humanos menores de 3 años y infectadas y jugar con juguetes medicación para su curación.
descuido en las condiciones contaminados Vacunas bajo desarrollo
higiénicas
19 Epidemiología de las enfermedades
no transmisibles y otros daños a la salud
Pedro Rodríguez Hernández

Clasificar las enfermedades en transmisibles nante (necesaria) y, por tanto, no se transmiten


o no, solo tiene un sentido didáctico por una razón de una persona a otra.
histórica, ya que no es fácil hacer una separación Por lo general son crónicas: se padecen por
nítida. Por eso los métodos utilizados con éxito años, y necesitan control periódico y tratamiento
en el estudio de unas, por lo general, son de por vida.
aplicables a las otras. Se incluyen de forma habitual las lesiones u
Una definición de enfermedades no otros daños a la salud: los producidos por agentes
transmisibles es que son enfermedades no físicos, químicos, accidentes, intoxicaciones
causadas por un agente infeccioso específico; de químicas, suicidio y otros.
evolución lenta y larga duración, por lo que Por estas razones, nos parece conveniente
necesitan atención médica periódica y de por vida; enfocar el concepto de enfermedades no transmi-
tienen un origen poco conocido y multifactorial; sibles y otros daños a la salud a partir de algunas
y se manifiestan en la clínica por sus complicacio- características que analizaremos a continuación:
nes: alta letalidad y altas tasas de incapacidad.
Si analizamos esta definición, encontramos
No son transmisibles en el hombre. Sin
que no es muy exhaustiva, como tampoco lo es la
embargo, algunas de causa desconocida hasta
denominación de «enfermedades crónicas» para
ahora, podrían ser transmisibles. Por ejemplo,
definir el conjunto de estas.
la forma en que se agrupan los casos de
Antes de seguir quisiéramos plantear el
concepto de otros daños a la salud con que se leucemia y linfoma, sugiere un agente trans-
acompaña casi siempre el de enfermedades no misible, como también lo indican los estudios
transmisibles. Aquí se incluyen los eventos en de personas convivientes con enfermos de
los cuales el equilibrio del proceso salud-enfer- esclerosis múltiple.
dad se ve afectado por la acción directa de agentes Otras enfermedades en las que muchos sos-
físicos, químicos, mecánicos y sociales, como las pechan que son causadas por agentes
intoxicaciones agudas, los accidentes y el biológicos son el cáncer del cuello uterino, la
suicidio, entre otros. Pero también es cierto que a artritis y la diabetes mellitus.
menudo estos se incluyen en la definición de No son causadas por un agente biológico
enfermedades no transmisibles o de enfermeda- específico. Según el concepto de multicausali-
des crónicas. dad o multifactorialidad causal, en todas hay
múltiples causas, aunque en las enfermeda-
des transmisibles, por lo general, se puede
identificar un agente etiológico como necesa-
Enfermedades no transmisibles rio. En las enfermedades no transmisibles la
causa necesaria continúa siendo poco conoci-
da, en su gran mayoría. Esta situación es
Son enfermedades o lesiones en que no se resultante más del bajo nivel de conocimiento
conocen agentes biológicos como causa determi- que existe en la actualidad y no de la natura-

496
leza misma de la enfermedad. Por ejemplo, aterosclerosis, llamada flagelo del siglo XX, y tres
no todos los fumadores desarrollan un cáncer de sus localizaciones más frecuentes: en el
pulmonar; pero a mayor frecuencia de exposi- corazón la enfermedad puede manifestarse por un
ción, mayor es su frecuencia. Es posible que infarto agudo del miocardio; en el cerebro, por
los factores hereditarios y ambientales de las una trombosis y en los miembros inferiores, por
enfermedades no transmisibles precedan a una insuficiencia arterial aguda. Si la muerte no
otros descubrimientos comparables en el ocurre, pueden quedar importantes secuelas como
campo de las enfermedades transmisibles. arritmias o insuficiencia cardíaca, hemiplejia, o
Se plantean causas relacionadas con el modo amputación de la extremidad.
y estilo de vidas u otros factores sociales.
Existe un grupo de enfermedades o daños Enfoque epidemiológico
producidos, en esencia, por factores sociales,
como por ejemplo en las enfermedades Para hacer el de las enfermedades no transmi-
mentales, accidentes, traumatismos y lesiones sibles y otros daños a la salud, debemos tener en
autoinfligidas. También existe un conjunto de cuenta un grupo de aspectos relacionados con la
enfermedades no transmisibles entre las que salud y la enfermedad en grupos de población,
figuran hábitos y costumbres inadecuados, como:
que resultan comunes. El tabaquismo es uno
de los hábitos tóxicos socialmente adquiridos
La epidemiología de estos procesos se
que interviene en un grupo numeroso de
realizará teniendo en cuenta el estudio de una
entidades, como el cáncer pulmonar, la
población sana y de su fracción enferma.
cardiopatía isquémica, la enfermedad arterial
En esta comunidad acostumbramos a
periférica, la úlcera gastroduodenal y las
considerar los riesgos (posibilidades de
enfermedades pulmonares obstructivas
enfermar) en términos probabilísticos.
crónicas, entre otras.
Son de evolución lenta y de larga duración. En el estudio de estos procesos es aplicable
Se cree que la mayoría de las enfermedades el método epidemiológico.
no transmisibles se caracterizan por un largo El concepto de tríada ecológica es aplicable,
intervalo entre la exposición a los factores que es decir, los tres factores primarios o
la producen, es decir, un largo período de esenciales del ambiente, cuyo equilibrio
exposición entre estos, y el comienzo de la equivale a salud y su desequilibrio, a
enfermedad (período de latencia). enfermedad.
Esto no es absoluto para diferenciarlas de las Se aplicarán otros conceptos como el proceso
enfermedades transmisibles, ya que muchas salud-enfermedad y la vigilancia epidemio-
aparecen después de períodos de latencia tan lógica.
largos como los propuestos para las crónicas Se incluirán los conceptos estudiados en
no transmisibles. La infección con el bacilo relación con promoción de salud, y
de la tuberculosis contraída en la infancia, a prevención, recuperación y rehabilitación de
menudo no se manifiesta por primera vez enfermedades.
hasta la edad adulta avanzada. El herpes zoster
es, en todos o en la casi totalidad de los casos, Magnitud del problema
una reactivación de la varicela sufrida en la
niñez. Por otra parte, el período de incubación Existe una relación directa entre los cambios
en la mayoría de las infecciones que afectan de las condiciones socioeconómicas de una
hoy día a los adultos, es prolongado o está población y la aparición de enfermedades. En los
bastante definido. países subdesarrollados es alta la mortalidad
Se manifiestan clínicamente por sus com- infantil y la mortalidad general por enfermedades
plicaciones: alta letalidad e incapacidad. transmisibles, por lo que la expectativa de vida
es baja. Sin embargo, en los países desarrollados
Este grupo de enfermedades tiene como hay baja mortalidad infantil y por enfermedades
característica común la aparición clínica por sus transmisibles, por lo que la expectativa de vida
complicaciones; pongamos por ejemplo la es mucho más larga. Por eso, en los países

497
desarrollados las personas tienen una vida muy los esfuerzos realizados por la Revolución en la
larga como para contraer enfermedades y en su esfera social y en la transformación cualitativa del
mayor parte las padecen las personas de edad nivel de vida de sus ciudadanos. En la salud
avanzada. pública se creó una potente organización
En la medida en que mejoran las condiciones estructurada en una extensa red de unidades que
sanitarias y disminuye el crecimiento de la emplea más de 300 mil trabajadores y que está
población, las condiciones de salud cambian dotada de importantes recursos tecnológicos,
conforme a un patrón previsible: la proporción médicos y no médicos. Este sistema constituye
de enfermedades y defunciones causadas por ya una fuerza capaz de enfrentar el cumplimiento
enfermedades infecciosas y problemas perinatales
de los grandes objetivos estratégicos planteados
se reduce, en tanto que aumenta la proporción
al sector por la más alta dirección del país.
correspondiente a las enfermedades no
Desde los primeros años de la década de los
transmisibles. Así, en América del Norte y en
Europa occidental las enfermedades no 60 se instrumentaron programas contra las
transmisibles son, sin duda alguna, las que más enfermedades infecciosas, que entonces
contribuyen a la morbilidad y mortalidad como constituían importantes causas de enfermedad y
resultado de una tendencia que empezó hace un muerte. Los programas de lucha contra enferme-
siglo, las defunciones infantiles, y las provocadas dades diarreicas, erradicación del paludismo, con-
por enfermedades infecciosas son poco frecuentes, trol de la tuberculosis e inmunizaciones tuvieron
mientras que las defunciones e incapacidades resultados exitosos gracias a su perfeccio-
causadas por enfermedades cardiovasculares, namiento organizativo constante; además, con la
cáncer y lesiones mortales se han convertido en introducción de novedosas técnicas de pesquizaje,
la carga más pesada para estas sociedades. y nuevas drogas y vacunas, etc., fue posible la
En los países del Tercer Mundo, donde disminución mantenida de estas entidades que
alrededor del 80 % de la población vive en hoy constituyen solo el 1,5 % del total de
condiciones socioeconómicas muy inferiores a las fallecidos.
del mundo desarrollado, los patrones de La experiencia adquirida con la ejecución de
morbilidad y mortalidad se corresponden con el estos programas, la introducción de nuevas
grado de desarrollo alcanzado. En su gran mayoría vacunas y técnicas diagnósticas previstas para
la población es joven, con un alto índice de años venideros y el incremento sin precedentes
natalidad, baja esperanza de vida, y una gran carga de la cobertura de acciones que permiten la
de mortalidad infantil y por enfermedades extensión de la atención médica integral por los
transmisibles. médicos y enfermeros de familia, deben asegurar
Mientras en América del Norte y Europa
resultados aún más notables en la reducción de
occidental el porcentaje de mortalidad atribuible
la morbilidad y mortalidad por enfermedades
a enfermedades no transmisibles es de alrededor
infecciosas.
del 75 %, en los países de Centroamérica solo
Al iniciarse el decenio de los 70 nuestra salud
alcanza entre el 25 y el 30 %.
En Cuba, pese a su condición de país pública identifica y prioriza al grupo poblacional
subdesarrollado, las cifras y tendencias actuales de la mujer y el niño con el más alto grado de
de morbilidad y mortalidad provocadas por atención. El Programa Materno Infantil es un
enfermedades no transmisibles son similares al ejemplo de las posibilidades que brinda aunar
patrón de los países desarrollados. Esto se debe a todos los esfuerzos de la organización con el apoyo
las variaciones ocurridas en las condiciones de otras instituciones y la prioridad de las
sociales, económicas y culturales a partir del año autoridades para conseguir un objetivo estratégico
1959. En ello ha tenido mucha influencia el que permitió reducir la mortalidad infantil en el
desarrollo alcanzado por la salud pública, que ha 50 % de 1970 a 1980; su disminución en grado
estado entre las esferas de mayor atención del similar de 1980 a 1990, lo que constituyó un éxito
país. extraordinario, y el haber alcanzado valores que
Los cambios ocurridos en el estado de salud nos sitúan entre las naciones más desarrolladas
de la población cubana en las tres últimas del mundo al lograr en el 2003 el 6,3 por 1 000 na-
décadas, son expresión de la alta prioridad y de cidos vivos.

498
Hoy las enfermedades no transmisibles como alrededor de 3 por cada 1 000 niños en quienes
las cardiovasculares, las cerebrovasculares, la se detecta el estreptococo en la orofaringe,
diabetes mellitus y los accidentes constituyen las padecen fiebre reumática y de ellos, solo en
primeras causas de muerte en nuestro país. 1 de cada 3 llega a manifestarse una
Además, tienen gran importancia en la morbilidad cardiopatía reumática. Evidentemente la
y se detecta una alta prevalencia en varias: presencia de este estreptococo no resulta
hipertensión arterial del 20 al 30 %, diabetes suficiente, por lo que son necesarios, además,
mellitus del 1 al 5 % y asma bronquial del 8 al otros factores como la edad, el estado
10 %. También hay una incidencia creciente en la nutricional, el hacinamiento, la humedad, el
cardiopatía isquémica, y en el cáncer de pulmón clima, el tiempo de exposición y, tal vez,
y de mama. Por tanto, las enfermedades no elementos genéticos hereditarios que
transmisibles y los accidentes se convierten en el completen la tríada ecológica.
objetivo estratégico de mayor prioridad para,
mediante su reducción, lograr nuevas transforma- Proceso salud-enfermedad
ciones en el estado de salud, acordes con el nivel
de desarrollo de nuestra salud pública. Después de haber estudiado este proceso en
las enfermedades transmisibles (proceso
Tríada ecológica infeccioso), nos resulta fácil analizarlo en las no
transmisibles.
En una gran parte de las enfermedades no Mientras se mantiene el equilibrio entre los
transmisibles los agentes causales son elementos de la tríada ecológica, existe salud. Al
desconocidos hasta el presente, y a veces se
romperse, se produce la enfermedad con sus
detectan asociaciones estadísticas entre posibles
períodos de latencia o asintomático, prodrómico,
agentes causales y cada enfermedad. En todas se
observa la interrelación agente-ambiente-huésped de estado y final o terminal. En las enfermedades
(tríada ecológica), que es indispensable para que no transmisibles no se incluye la etapa de
se produzca la enfermedad. transmisibilidad estudiada en las infecciosas.
Cuando estudiamos las enfermedades Explicaremos estos períodos en las enferme-
transmisibles, vimos que pueden ser identificados dades no transmisibles:
el agente causal, los factores ambientales y el
huésped susceptible. En las enfermedades no De latencia o asintomático. Conocido como
transmisibles también pueden identificarse estos período de incubación en las enfermedades
tres elementos, aunque, en ocasiones, sean menos transmisibles, se extiende desde el momento
evidentes y resulte un poco más difícil actuar en que se rompe el equilibrio entre los
sobre ellos. Pongamos algunos ejemplos para elementos de la tríada ecológica, y aparecen
ilustrarlo: los primeros síntomas y signos de la
enfermedad. Aquí no ocurre como en las
Las cardiopatías isquémicas se producen por enfermedades transmisibles, en las cuales se
múltiples causas o factores que interactúan rompe el equilibrio y penetra el agente
sobre el huésped como son la ingestión de biológico que se multiplica en el organismo.
alimentos con un alto valor calórico y de
En las enfermedades no transmisibles, por lo
grasas saturadas, el hábito de fumar, el
sedentarismo y los factores psicosociales, general, hay un largo intervalo entre la
entre otros. En este huésped existen diferentes exposición a múltiples causas y el comienzo
grados de respuesta a estos agentes, lo cual de la enfermedad. Algunos, denominan
indica la acción de elementos de mayor o «factores de riesgo» a esas múltiples causas y
menor vulnerabilidad aún desconocidos, pero las consideran como agentes causales, hasta
no por ello es posible negar su existencia. que pueda demostrarse lo contrario.
Para que se origine una cardiopatía reumática, Este período a veces es difícil de detectar y,
es imprescindible la presencia del estreptoco- por lo general, se prolonga durante muchos
co betahemolítico A; así ya tenemos un agente años en estas enfermedades. Por ejemplo, se
y un huésped susceptible. Sin embargo, solo han descrito lesiones en formas de estrías

499
grasas en las arterias y trastornos lipídicos ya que debemos mantener actualizado el
en niños y aun en lactantes, las cuales se conocimiento de su comportamiento y evolución,
señalan por algunos investigadores como determinar la susceptibilidad y el riesgo de la
lesiones preateroscleróticas. Habitualmente, población, así como señalar y orientar las medidas
las manifestaciones clínicas de la ateros- adecuadas según el nivel correspondiente.
clerosis se producen en edades avanzadas. En Cuba comenzaron a desarrollarse sistemas
En otras enfermedades, este período es casi de vigilancia epidemiológica para estas enferme-
imposible de determinar, como ocurre en la dades, y desde hace algunos años se estableció
hipertensión arterial. un sistema de vigilancia nutricional y otro para
En algunas enfermedades no transmisibles, la contaminación atmosférica. También existe un
además de un largo período asintomático o registro para el cáncer y se empieza a crear registros
de latencia, es necesario un prolongado
para cardiopatías isquémicas, diabetes mellitus,
período de exposición al agente, como ocurre
suicidio, accidentes, enfermedades ocupacionales
en la asbestosis.
y otras.
Prodrómico. Se desarrolla en el individuo una
serie de manifestaciones inespecíficas de la De hecho, esta vigilancia de la magnitud de
enfermedad. En las no transmisibles, por lo morbilidad y mortalidad, constituye uno de los
general, dichas manifestaciones solo se campos del trabajo epidemiológico en estas
detectan mediante métodos de laboratorio u enfermedades y factores de riesgo, en el cual el
otras investigaciones y, a veces, no aparecen médico de familia realiza acciones que aparecen
los signos ni los síntomas; un ejemplo de esto recogidas como directrices del MINSAP:
son algunas alteraciones electrocardiográficas
en enfermedades cardiovasculares. Este Dispensarización de toda su población sana,
período también puede ser de larga duración. enferma o con riesgos de enfermedades con
Otro ejemplo conocido es el carcinoma in situ adecuado pesquizaje, control y seguimiento
del cuello uterino, que solo puede detectarse sin que solo sea la permanencia en un
por exámenes citológicos. registro.
De estado. La enfermedad se manifiesta por Localización de hipertensos en mayores de
sus síntomas y signos característicos: en la 15 años (toma de tensión arterial).
diabetes mellitus hay polifagia, polidipsia, Control de hipertensos con cifras normales,
poliuria e hiperglicemia. Es frecuente el debut después de 6 meses de diagnosticados (toma
clínico por una complicación, como ocurre de tensión arterial).
con el infarto del miocardio en la ateros- Identificación de fumadores en población
clerosis. general y en trabajadores de la salud.
También puede extenderse por varios años, y Detección de obesidad en la población (toma
necesitar el paciente un control periódico y de peso y talla a todas las personas).
un tratamiento continuo durante toda la vida. Determinación de colesterol a todo paciente
Final o terminal. En la mayoría de las
con riesgo (colesterol deseable: 5,2 mmol/L).
enfermedades no transmisibles el enfermo
Realización de citología del cuello uterino,
evoluciona hacia la cronicidad y dejan
sobre todo a mujeres entre 35 y 60 años cada
lesiones o no, así como secuelas. Estas
enfermedades y daños representan la 2 años.
principal causa de invalidez en los países Establecimiento de exámenes de mama a más
desarrollados. También el enfermo puede del 80 % de las mujeres mayores de 30 años
evolucionar hacia la agravación de sus (anual) y mamografía a más del 70 % de las
síntomas hasta la muerte; aunque en algunas mujeres de 50 a 65 años (cada 3 años).
es posible que entre en franca declinación, Atención a todas las familias con riesgo de
convalecencia y curación. alcoholismo.
Cumplimiento del tacto rectal a todos los
Vigilancia epidemiológica hombres mayores de 50 años (anual).
Remisión al estomatólogo para examen anual
El concepto de vigilancia epidemiológica es de la cavidad bucal y regiones vecinas a la
aplicable en las enfermedades no transmisibles, población de 15 años o más.

500
Actividades de promoción de salud, Tasa de No. total de defunciones
= · 1 000
mortalidad general No. de habitantes
y medidas de recuperación
y rehabilitación El número de muertes por todas las causas
Los niveles o planos de intervención para y edades ocurridas en el 2002 en Cuba fue de
73 882, y la población total del país era de
controlar las enfermedades no transmisibles son:
11 250 979; la tasa de mortalidad general fue de:
Promoción de salud.
Tasa de 73 882
Prevención de enfermedades. = · 1 000 = 6,5
mortalidad general 11 250 979
Recuperación (restauración y curación).
Rehabilitación.
Lo expresamos diciendo que la tasa de
Este modelo lo emplearemos en el control de mortalidad general de Cuba en el año 2002 fue
las enfermedades no transmisibles. de 6,5 por cada 1 000 habitantes.
También se puede emplear el siguiente: La tasa de mortalidad específica para una
determinada enfermedad, generalmente, se
Prevención primaria Promoción expresa por 100 000 personas. La población base
puede definirse por sexo, edad, causas de muerte
Protección específica u otras características:
Prevención secundaria Diagnóstico precoz
Tratamiento oportuno No. de defunciones
Tasa de
por una enfermedad
Prevención terciaria Rehabilitación mortalidad = · 100 000 habitantes
específica No. de habitantes
(total, sexo, edad, etc.)

Principales causas de mortalidad


Por ejemplo, si en el 2002 la población
en Cuba estimada de Cuba fue de 11 250 979 y fallecieron
19 078 personas por enfermedades del corazón,
Las causas de mortalidad se estudian por
la tasa de mortalidad específica para dichas
medio de indicadores generales y específicos.
enfermedades fue de:
Tasas de mortalidad general, específica
Tasa de mortalidad
e índice de letalidad específica 19 078
por enfermedades
= · 100 000 = 169,6
Entre los indicadores indirectos que se 11 250 979
del corazón
utilizan para medir el estado de salud está la
mortalidad.
La tasa de mortalidad se calcula de la misma Se expresa diciendo que la mortalidad
manera que una tasa de incidencia, pero en lugar específica por enfermedades del corazón en Cuba,
de utilizar el número de enfermos, se emplea para el año 2002, y de todas las edades fue de
como numerador el número de defunciones 169,6 por 105 habitantes.
ocurridas en la población durante un período La tasa de mortalidad específica puede hacerse
determinado, casi siempre 1 año: más concreta aun cuando se utilizan en el
Puede ser general (o bruta) y específica. numerador y en el denominador, el número de
fallecidos por una causa determinada en un grupo
Tasa de No. total de defunciones de edades y el total de habitantes de ese mismo
= · 10n
mortalidad general No. de habitantes grupo respectivamente; también, de igual manera,
puede obtenerse por sexo.
La tasa de mortalidad general o bruta incluye Continuando con el grupo de las defunciones
las muertes por todas las causas y se expresa por por enfermedades del corazón en el año 2002
el número de defunciones por 1 000 habitantes: tendremos los valores siguientes:

501
Tasa de mortalidad De la misma manera podemos comprobar que
específica
la tasa de mortalidad específica por enfermedades
por enfermedades 7
del corazón = · 105 = 0,4 del corazón para todas las edades, en el sexo
1 619 700
en el grupo masculino (181,2 por 105 habitantes) es 14,8 veces
de 5 a 14 años mayor que la que se encontró en el sexo femenino,
la cual fue de 157,9.
Tasa de mortalidad
específica
Por tanto, el riesgo de morir por una enferme-
por enfermedades 1 060 dad del corazón, para todas las edades, en el
= · 105 = 17,5
del corazón 6 064 454 2002 fue mayor para los hombres que para las
en el grupo mujeres.
de 15 a 49 años
Mortalidad proporcional o distribución
Tasa de mortalidad porcentual de defunciones
específica
por enfermedades 3 246
= · 105 = 194,2 Este indicador es el resultado expresado en
del corazón 1 668 036
en el grupo forma porcentual de las defunciones por causas o
de 50 a 64 años grupos de causas del total de muertes ocurridas
en un lugar y tiempo dados.
Tasa de mortalidad Por ejemplo, en Cuba, en el 2002 ocurrieron
específica
por enfermedades 14 740
en 1 año defunciones por:
del corazón
= · 105 = 270,2
1 160 447
en el grupo Todas las causas: 73 882
de 65 años o más Enfermedades del corazón: 19 078
Accidentes: 4 432
Tasa de mortalidad Enfermedades cerebrovasculares: 7 656
específica Influenza y neumonía: 5 226
por enfermedades
del corazón =
10 191
· 105 = 181,2
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del
en el sexo 5 624 025 hígado: 963
masculino
de todas las edades
Para calcular la mortalidad proporcional para
estas diferentes causas, usamos la formulación
Tasa de mortalidad
específica
siguiente:
por enfermedades
8 887
del corazón = · 105 = 157,9 73 882 equivale al 100 %.
en el sexo 5 626 954
El número de defunciones por una causa
femenino
de todas las edades específica equivale a x.

Al calcular la mortalidad proporcional por enfer-


Un simple análisis de estos datos nos permi-
medades del corazón, se plantea esta regla de 3:
tiría concluir que el riesgo de morir por enferme-
dades del corazón, se incrementa de forma directa 73 882 100 %
con el aumento de la edad; así resulta 4 275,0 ve- 19 078 x
ces más alta en el grupo de 15 a 49 años que en el
de 5 a 14. 19 078
Donde x = · 100 = 25,8 %
También observamos que el riesgo se 73 882
incrementa 1 009,7 veces más en el grupo de 50 a
64 años, en relación con el grupo de 15 a 49 y es Interpretación: las enfermedades del corazón
mayor 554,06 veces más en el grupo de 65 años o representan el 25,8 % del total de muertes de
más, en relación con el grupo anterior. Cuba.

502
De la misma forma se procede con las Si otra persona sobrepasó la edad de 74 años,
restantes causas. entonces no se tiene en cuenta. Se acostumbra a
La tasa de mortalidad no debe confundirse ofrecer este como promedio de AVPP.
con letalidad. Esta expresa, por lo general, en Los límites de edades, tanto superiores como
forma de porcentaje, el número de personas inferiores, se fijan según el interés del
enfermas que fallecieron a consecuencia de esa investigador. Es frecuente su observación como
enfermedad. promedio por cada 1 000 personas comprendidas
Por ejemplo, en la provincia Ciudad de La en el período de edad estudiado, así como la
Habana, durante el año 1990 se encuestó una proporción de años perdidos según grupos de edad
muestra de 153 personas que sufrieron infarto y causas.
del miocardio y de ellas fallecieron 112; la El razonamiento de su utilidad, en esencia, es
letalidad (L) se obtiene sacando qué porcentaje el siguiente: todos tenemos que morir, pero morir
es 112 de 153: de forma prematura en la edad en que el ser
humano desarrolla sus mayores capacidades
112 biológicas y sociales, es una muerte socialmente
L= · 100 = 73 %
153 costosa.
Este indicador permite construir una nueva
Se expresa diciendo que en esa muestra la escala de prioridades entre las principales causas
letalidad fue del 73 %. de muerte, al considerar no solo la magnitud
numérica sino también su significado social.
Años de vida potencialmente perdidos A continuación presentamos los AVPP en
(AVPP) Cuba en años seleccionados (tabla 19.1).

Es un indicador de uso reciente y resulta de Comparación de tasas


calcular los años de vida que dejan de vivir las
personas, si mueren antes de cumplir determinada La comparación entre tasas -de mortalidad,
edad. letalidad, incidencia y prevalencia- de esa misma
En este se fija una determinada edad, dígase población en distintas épocas o de poblaciones
74 años; si una persona fallece por determinada diferentes en el mismo tiempo, puede verse
causa a los 50, en este caso los AVPP fueron afectada por la estructura de la población.
24 (74 - 50 = 24), o sea, pudo haber vivido 24 años Pongamos por caso, en la primera situación -la de
más. una misma población en distintas épocas-, el

Tabla 19.1. AVPP por 1 000 habitantes de 1 a 74 años

Causa
de muerte 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000*

Enfermedades del corazón 11,3 10,7 12,3 13,7 12,8 12,0 11,5
Tumores malignos 13,3 12,7 12,8 13,0 13,5 14,2 15,5
Enfermedades cerebrovasculares 4,2 3,8 4,5 4,9 4,8 4,4 4,3
Accidentes 13,1 11,3 13,6 14,6 15,0 13,4 9,4
Influenza y neumonía 4,2 3,7 2,6 2,3 1,3 1,8 2,0
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares 0,7 0,7 0,7 0,5 0,6 0,6 0,6
Suicidios y lesiones autoinfligidas 3,9 5,7 8,0 7,7 6,5 5,9 4,5
Diabetes mellitus 1,2 1,1 1,2 1,5 2,0 2,2 1,4
Cirrosis y otras enfermedades
crónicas del hígado 0,9 0,8 0,8 0,8 1,1 1,1 1,3
Homicidio 1,4 1,4 1,2 1,5 2,4 3,4 2,2

*
Provisional.

503
efecto del envejecimiento que registra la propia Reunión de Centros Cabecera Colaboradores de
población cubana en las últimas 4 décadas. En la OMS para la clasificación de enfermedades,
los años 50 y 60 la pirámide poblacional cubana efectuado en Sao Paulo, Brasil, se brindó una
era de base ancha y de vértice estrecho. En los información sobre dos indicadores que miden
años 70 y 80 esta pirámide estrechó su base, por cobertura y calidad de registro de muertes en
reducción de la natalidad, y ensanchó su vértice, diferentes países de nuestro continente: el
por el alargamiento en la expectativa de vida. porcentaje del estimado del subregistro y el
Este cambio puede manifestarse en términos porcentaje de causas mal definidas, alrededor de
de mortalidad como un incremento de la tasa bruta 1986, que por su importancia la transcribimos en
o de tasas específicas por causas definidas; sin la tabla 19.2.
embargo, en realidad, la tendencia secular es En la tabla 19.2 puede observarse que el
estable. primero era uno de los más bajos del Continente,
De usar tasas crudas incurriríamos en un error solo aventajado por Canadá; sin embargo, en el
al observar su aumento, pues la enfermedad no segundo tenía el porcentaje más bajo.
ha incrementado su fuerza letal, sino que la
población creció en los grupos más susceptibles.
Tabla 19.2. Causas de mortalidad mal definidas
Para resolver esta paradoja, se utilizan las técnicas
de ajuste de tasa estandarizada. Si en este proceso Causas mal
usamos una población patrón (ficticia o real), la Estimado definidas sobre
estandarización se conoce como directa y el País seleccionado de subregistro el total registrado
método es indirecto. Lo expuesto es válido al (año) (%) (%)
comparar poblaciones con diferente estructura
Perú (1983) 52,8 7,0
demográfica: edad, sexo, ingresos per cápita, etc.
Honduras (1983) 47,2 48,1
Debido a la existencia de hojas de cálculo El Salvador (1984) 40,8 23,3
electrónicas, en las que puede fácilmente República
realizarse el ajuste o estandarización de las tasas, Dominicana (1985) 40,3 15,0
Colombia (1984) 35,5 5,7
no nos detendremos en ejercitar las diferentes
Ecuador (1988) 32,0 15,0
técnicas, pues los interesados pueden consultar, Brasil (1986) 27,2 20,4
por ejemplo, el programa de tasas estandarizadas Panamá (1987) 23,1 8,2
que posee el sistema MS-DOS. Venezuela (1987) 18,5 13,2
México (1986) 18,3 4,4
Paraguay (1986) 15,2 17,2
Principales causas de mortalidad Guatemala (1984) 14,9 10,4
específica en Cuba para todas las edades Martinica (1985) 14,5 11,0
Chile (1987) 12,5 8,1
Guyana (1984) 12,1 10,7
Las estadísticas de morbilidad y mortalidad
Argentina (1986) 9,3 2,3
comenzaron a tener alguna confiabilidad a partir Guadalupe (1988) 8,6 9,7
1962. El subregistro no solo se debía a deficiencias Cuba (1988) 1,5 0,2
en la notificación, sino que además la red de Canadá (1988) 1,4 1,6
servicios médicos no cubría todo el país. En la EE.UU. (1988) - 1,4
actualidad, estos registros tienen una alta
confiabilidad, ya que todas las defunciones se
contabilizan, así como una alta proporción de En 1962, el 13,3 % del total de defunciones
enfermedades y es bastante completa para las más (cerca de 7 000) era por enfermedades infecciosas
importantes. Esto no ocurre en la mayoría de los y parasitarias; las enfermedades diarreicas agudas
países subdesarrollados, donde las estadísticas y la tuberculosis pulmonar se encontraban
son fundamentalmente de las grandes ciudades. entre las 10 primeras causas de mortalidad para
En el informe (abril, 1991) de la OPS titulado todas las edades. En el año 2002, la mortalidad
«Análisis de causa específica de mortalidad como por enfermedades infecciosas y parasitarias
componente evaluativo de la situación de salud. representó el 1 % (727) del total de las defuncio-
Una experiencia regional», presentado a la nes, la mortalidad por enfermedades infecciosas

504
intestinales (2,2 por 100 000 habitantes) y la dentro de las 10 primeras causas de muerte para
tuberculosis pulmonar (0,3 por 100 000 habi- todas las edades, solo aparecen las infecciones
tantes), estaban muy lejos de ser un importante respiratorias agudas (influenza y neumonía), al
problema de salud. igual que en países de alto desarrollo industrial.
Con los cambios socioeconómicos producidos, A partir de 1970, las principales causas de
que también constituyen una prioridad de la muerte y sus tasas para todas las edades aparecen
salud pública, disminuye de manera notable la
en las tablas 19. 3 y 19.4.
mortalidad en los niños y por enfermedades
Todos los años fallecen alrededor de 60 000 per-
transmisibles, por lo que la expectativa de vida
sonas en una población aproximada de 11 mi-
(esperanza de vida al nacer) es, en nuestros días, llones de habitantes, por lo que la tasa de
de más de 75 años, mientras que antes de 1959 mortalidad general no llega a 6 por 1 000 ha-
no llegaba a los 60. bitantes.
De ahí que se haya producido un aumento En números redondos, fallecen por año en
relativo de la mortalidad por enfermedades no Cuba unas 20 000 personas por enfermedades del
transmisibles y otros daños a la salud, funda- corazón, por lo que la tasa específica es de algo
mentalmente en los adultos. En la actualidad, más de 200 por cada 100 000 habitantes de todas

Tabla 19.3. Principales causas de muerte

Número de defunciones
Año
Causa 1970 1981 1993 1999 2000*

Enfermedades del corazón(393-429) 12 704 17 183 21 759 21 531 20 173


Tumores malignos (140-208) 8 460 10 694 14 038 16 421 16 392
Enfermedad cerebrovascular (430-438) 5 155 5 502 7 424 8 343 8 153
Influenza y neumonía (480-487) 3 602 3 891 4 281 5 271 5 169
Accidentes (E800-E949) 3 089 3 807 5 632 5 226 4 978
Enfermedades de las arterias, arteriolas
y vasos capilares (440-448) 1 971 2 558 3 421 3 759 3 651
Suicidio y lesiones autoinfligidas (E950-E959) 1 011 2 117 2 374 2 051 1 831
Diabetes mellitus (250) 847 1 216 2 330 1 594 1 460
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (571) 576 601 1 037 1 127 991
Homicidio (E960-E969) 349 309 802 609 590

Tasa por 100 000 habitantes

Enfermedades del corazón 148,2 176,1 199,2 193,2 180,3


Tumores malignos 98,7 109,6 128,5 147,4 146,5
Enfermedad cerebrovascular 60,1 56,4 68,0 74,9 72,9
Influenza y neumonía 42,0 39,9 39,2 47,3 46,2
Accidentes 36,0 39,0 51,6 46,9 44,5
Enfermedades de las arterias, arteriolas
y vasos capilares 23,0 26,2 31,3 33,7 32,6
Suicidio y lesiones autoinfligidas 11,8 21,7 21,7 18,4 16,4
Diabetes mellitus 9,9 12,5 21,3 14,3 13,1
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 6,7 6,2 9,5 10,1 8,9
Homicidio 4,1 3,2 7,3 5,5 5,3

*
Provisional.

505
Tabla 19.4. Tasas ajustadas de mortalidad

Año
Causa de muerte 1970 1975 1980 1985 1990 1997 2000*

Enfermedades del corazón 205,4 185,0 174,4 182,3 170,2 152,6 133,7
Tumores malignos 122,4 114,4 111,1 113,9 112,8 110,2 115,5
Enfermedad cerebrovascular 84,6 63,1 57,7 59,7 55,6 53,6 53,8
Accidentes 38,8 36,1 38,6 41,1 44,5 42,1 35,8
Influenza y neumonía 45,3 44,6 40,1 42,0 23,73 3,7 32,3
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares 36,0 33,9 24,9 22,9 24,1 23,2 22,2
Diabetes mellitus 13,3 11,8 11,6 15,2 18,8 14,8 10,4
Suicidio y lesiones autoinfligidas 13,5 19,1 22,0 20,9 18,2 15,3 13,6
Cirrosis y otras enfermedades
crónicas del hígado 8,2 6,4 6,0 6,4 7,7 6,8 7,1
Bronquitis, enfisema y asma 15,6 9,5 7,3 8,0 9,6 5,3 -
Homicidio 4,4 4,2 3,5 3,6 6,0 4,6 -

*
Provisional.

las edades. Ello representa alrededor de la tercera Las primeras causas de mortalidad en el
parte del total de defunciones. grupo de preescolares (1990 y 2002) aparecen
También ocurren más de 15 mil defunciones en la tabla 19.7.
por cáncer -aproximadamente más de la mitad de La enfermedad meningocócica, que se
las que ocurren por enfermedades del corazón- encontraba durante los años más recientes en este
y unas 8 mil por enfermedades cerebrovasculares grupo, ha ido descendiendo, pero aún aparece
-una tercera parte de las cardiovasculares. dentro de las cinco primeras causas en el último
Se producen unas 5 000 defunciones por
lugar.
accidentes, y unas 4 000 por influenza y neumonía.
Ocurren menos de 2 000 muertes por diabetes De 5 a 14 años
mellitus y algo menos por suicidio, mientras que
las defunciones por enfermedades pulmonares En los escolares los accidentes son la primera
obstructivas crónicas (2 284 en el 2002), por causa de muerte, seguida de los tumores malignos.
cirrosis hepática (963 en el 2002) y por afecciones Ocurren muy pocas defunciones por otras
perinatales (2 371 en el 2002), están alrededor de causas, como vemos en los datos de 1990 y 2002
5 000 cada año.
(tabla 19.8).
Principales causas de muerte en Cuba De 15 a 49 años
por grupos de edades
Las principales causas de muerte son los
Exponemos un resumen de la mortalidad por accidentes, los tumores malignos y las enfer-
seis grandes grupos de causas, según edad en los
medades del corazón en los años 1990 y 2002
años 1988 y 2002 (tabla 19.5).
(tabla 19.9).
Menores de 1 año De 50 a 64 años
Las primeras causas de mortalidad en menores
Los accidentes pasan a ser la cuarta causa, con
de 1 año en 1990 y en el 2002 aparecen en la
tasas parecidas a las de la diabetes mellitus.
tabla 19.6.
Las enfermedades cardiovasculares, los
De 1 a 4 años tumores malignos y las enfermedades cerebro-
vasculares ocupan los tres primeros lugares.
A partir de 1 año y hasta los 49, los accidentes Veamos los datos de los años 1990 y 2002
son la primera causa de muerte. (tabla 19.10).

506
Tabla 19.5. Mortalidad por seis grandes grupos de causas según edad, 1988 y 2002

Grupos de edades Total


Causa 0-4 5-14 15-39 40-64 65 o más Bruta Ajustada

1988
Enfermedades infecciosas
y parasitarias (001-139,
320-322, 460-466, 480-487) 71,7 4,2 3,9 20,5 350,3 42,7 38,8
Tumores (140-239) 6,8 5,2 13,7 170,5 955,3 127,5 115,8
Enfermedades del aparato
circulatorio (390-459) 4,2 1,5 13,4 244,1 2 618,6 284,4 251,0
Enfermedades
perinatales (760-779) 113,6 0,2 0,0 - - 9,4 8,4

Muertes violentas
(E800 - E999) 29,6 24,0 78,6 81,2 229,7 79,6 74,5

Otras causas

(resto 001-E999) 110,1 10,6 28,0 172,8 1 318,7 174,5 158,8


Total 322,8 44,8 133,4 623,1 4 920,3 653,0 594,6

2002*

Enfermedades infecciosas
y parasitarias 15,7 1,1 4,6 23,9 430,3 54,1 41,1
Tumores 7,4 4,9 16,0 184,7 968,0 158,8 120,7
Enfermedades
del aparato circulatorio 3,7 0,9 10,2 186,7 2 068,4 269,7 201,5
Enfermedades perinatales 58,4 0,1 0,1 0,0 0,1 3,9 4,4
Muertes violentas 15,7 11,9 45,2 57,4 237,3 61,7 52,6
Otras causas 55,1 5,6 17,6 96,0 681,7 108,6 84,7
Total 155,9 24,6 93,6 548,7 4 385,8 656,7 505,0

*
Provisional.
Tasa por 100 000 habitantes.
Fuente: Anuario Estadístico, 2002, Dirección Nacional de Estadística, MINSAP.

Tabla 19.6. Mortalidad en menores de 1 año

1990 2002*
5
Causas Tasa por 10 Tasa por 105
de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Afecciones perinatales 816 4,4 427 3,0


Anomalías congénitas 465 2,5 274 1,9
Accidentes 64 0,3 33 0,2
Influenza y neumonía 135 0,7 29 0,2
Sepsis 214** 1,5 22 0,2

*
Provisional.
**
1980.

507
Tabla 19.7. Mortalidad en el grupo de 1 a 4 años

1990 2002*
5
Causas Tasa por 10 Tasa por 105
de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Accidentes 128 1,8 65 1,1


Anomalías congénitas 59 0,8 37 0,6
Tumores malignos 46 0,7 31 0,5
Influenza y neumonía 29 0,4 9 0,2
Sepsis 30 ** 0,4 9 0,2

*
Provisional.
**
1980.

Tabla 19.8. Mortalidad en escolares de 5 a 14 años

1990 2002*
Causas Tasa por 105 Tasa por 105
de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Accidentes 245 16,1 177 10,9


Tumores malignos 66 4,3 74 4,6
Anomalías congénitas 55 3,6 35 2,2
Enfermedad cerebrovascular 38 ** 1,7 7 0,4
Enfermedades del corazón 10 0,7 7 0,4

*
Provisional.
**
1980.

Tabla 19.9. Mortalidad de 15 a 49 años

1990 2002*
5
Causas Tasa por 10 Tasa por 105
de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Tumores malignos 1 501 24,9 1 834 30,2


Accidentes 2 512 41,6 1 434 23,6
Enfermedades del corazón 1 314 21,8 1 060 17,5
Suicidio 1 252 20,7 798 13,2
Agresiones 268 ** 5,5 564 9,3

*
Provisional.
**
1980.

Tabla 19.10. Mortalidad de 50 a 64 años

1990 2002*
5
Causas Tasa por 10 Tasa por 105
de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Tumores malignos 3 210 255,0 4 494 268,8


Enfermedades del corazón 3 354 266,4 3 246 194,2
Enfermedades cerebrovasculares 1 195 94,9 1 255 75,1
Accidentes 553 43,9 550 32,9
Influenza y neumonía 292 ** 28,0 409 24,5

*
Provisional.
**
1980.

508
De 65 años o más estimado de nacidos vivos fue de 141 115. Por lo
tanto, la tasa de mortalidad infantil en ese año
Las tres primeras causas son iguales a las del fue de 6,5 por cada 1 000 nacidos vivos.
grupo anterior y aquí vuelven a aparecer las La mortalidad infantil está relacionada con:
infecciones respiratorias (influenza y neumonía)
como hasta los 14 años, y encontramos las El desarrollo socioeconómico de un país.
enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos El nivel de atención materna perinatal.
capilares. Los datos de 1990 y del 2002 aparecen
en la tabla 19.11. El nivel de la tasa de mortalidad infantil por
cada 1 000 nacidos vivos, puede clasificarse del
Enfoque epidemiológico modo siguiente:
de la mortalidad infantil Muy alto: 100 o más.
Alto: de 50 a 99.
Uno de los indicadores más utilizados para
Medio: de 30 a 49.
medir el estado de salud de una población, es la
Bajo: de 15 a 29.
tasa de mortalidad infantil. Se acostumbra a llamar
Muy bajo: menos de 15.
así a la ocurrida en niños menores de 1 año por
cada 1 000 nacidos vivos y su fórmula es: Situación en Cuba

No. de defunciones Si analizamos el comportamiento de este


Tasa de en menores de 1 año indicador y lo comparamos con otros países,
mortalidad infantil
= · 1 000
No. de nacidos vivos podemos comprobar que:

Por ejemplo, en 1970 nacieron alrededor de Son muy ostensibles las diferencias con todos
237 000 niños y fallecieron 9 173 antes de cumplir los países del Tercer Mundo. La tasa de
1 año de edad. La tasa de mortalidad infantil se mortalidad infantil que presentaba Cuba en
calcula de la forma siguiente: la década de los 90, es de menos de 10 defun-
ciones en menores de 1 año por cada 1 000 na-
Tasa de 9 173 cidos vivos, similar a la de los países
mortalidad infantil
= · 1 000 = 38,7
237 000 desarrollados. Mientras que en los países muy
industrializados las cifras son más o menos
Se expresa así: la tasa de mortalidad infantil menores que 10 por 1 000 nacidos vivos, en
en 1970 fue de 38,7 por 1 000 nacidos vivos. las regiones menos desarrolladas de América
Sabemos que durante el 2002 ocurrieron Latina, África y Asia pasan de 100 por 1 000 na-
922 defunciones en menores de 1 año y el cidos vivos.

Tabla 19.11. Mortalidad de 65 años o más

1990 2002*
Causas Tasa por 105 Tasa por 105
de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Enfermedades del corazón 16 509 1 829,7 14 740 1 279,2


Tumores malignos 8 730 973,1 11 042 951,5
Enfermedades cerebrovasculares 5 227 579,8 5 064 513,9
Influenza y neumonía 2 718 300,7 4 602 396,6
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares 2 609 289,2 3 153 271,7

*
Provisional.

509
En los demás, las cifras fluctúan entre 30 y La tasa de mortalidad perinatal II incluye las
100 por 1 000 nacidos vivos. defunciones fetales de más de 500 g y las
A principios de la Revolución, en 1959, las neonatales de menos de 28 días.
cifras oficiales de mortalidad infantil pasaban Se utiliza mucho la tasa de mortalidad
de 40 por cada 1 000 nacidos vivos, pero perinatal I y a veces, la II.
estaban afectadas por un subregistro notable,
ya que, entre otras razones, el parto Principales factores de riesgo
extrainstitucional era una constante en por Son los siguientes:
lo menos la mitad de los nacimientos,
mientras que hoy casi el 100 % de las Prenatales:
embarazadas paren en hospitales. Además, en Nutrición inadecuada de la madre.
esa época la definición de nacido vivo no Ciertas enfermedades de la madre como
incluía las defunciones en menores de 24 h rubéola en el primer trimestre, sífilis,
de nacidos, por lo que, seguramente, la tasa toxoplasmosis, isoinmunización, diabetes
era muy superior. mellitus, SIDA, etc.
Natales:
Principales causas de mortalidad infantil Parto extrainstitucional (menos del 1 %).
Uso inadecuado de sedantes, anestésicos,
Al igual que sucede con la tasa, esas causas fórceps y otras técnicas de asistencia obs-
son bastante similares en todas las provincias del tétrica.
país. Inadecuada asistencia al recién nacido,
inmediatamente después del parto: no as-
Componentes de la mortalidad infantil piración de vías respiratorias (moco y lí-
quido amniótico), lesiones por maniobras
Antes de estudiar los aspectos preventivos, de resurrección, enfriamiento o mal em-
debemos mencionar los componentes estu- pleo de técnicas asépticas.
diados en Pediatría, que coinciden con los Neonatales:
períodos de la vida antes de cumplir el año de Prematuridad (el problema más impor-
edad (tabla 19.12). tante).
Toxemia y otras enfermedades maternas.
Tabla 19.12. Componentes de la mortalidad infantil Mala calidad de la asistencia médica.
Traumatismos durante el parto.
Embrionario Primer trimestre de la vida prenatal Malformaciones congénitas.
Fetal precoz Segundo trimestre de la vida prenatal Ciertas enfermedades, sobre todo las
Fetal tardío Tercer trimestre de la vida prenatal
Obstétrico Parto
diarreicas agudas, las infecciones respira-
Neonatal precoz Primeros 7 días de vida posnatal torias agudas, y los accidentes domésticos
Neonatal tardío De 7 a 27 días de vida posnatal como caídas y aplastamientos.
Posneonatal De 28 días a 11 meses y 29 días Posneonatales:
Nutrición inadecuada del niño.
Enfermedades transmisibles: diarreicas y
Así se habla de mortalidad fetal precoz, fetal respiratorias agudas, estafilocócicas, e
tardía, neonatal precoz, neonatal tardía y infecciosas de la infancia como sarampión,
posneonatal. tos ferina, difteria, etc.
Se le llama tasa de mortalidad perinatal I a la Accidentes domésticos: caídas, intoxica-
siguiente: ciones, quemaduras y otros.
No. de defunciones fetales de más Actividades de promoción de salud
de1 000 g + No. de defunciones
Tasa de mortalidad neonatales de menos 7 días Están encaminadas, en lo fundamental, a
perinatal I =
No. de nacidos vivos - No. de nacidos lograr cambios en el estilo de vida de la madre y
muertos de 1 000 g o más del niño menor de 1 año e incluyen:

510
Educación sexual. Evitar embarazos tempra- perinatales, y elevar la calidad y atención del
nos y la promiscuidad, y hacer campañas para parto y los cuidados del puerperio.
disminuir la incidencia del parto no deseado Perfeccionar las técnicas del aborto quirúr-
y la práctica del aborto. gico, de la regulación menstrual e introducir
Promoción de la lactancia materna y de los y desarrollar en el país las técnicas médicas
cuidados del recién nacido: baño, aseo, ropa para la interrupción del embarazo.
y otros.
Incorporar a la gestante al círculo de em- Además, se debe recordar que el médico de
barazadas. familia debe indicar e interpretar en la embara-
zada los exámenes complementarios establecidos.
Medidas de prevención
Medidas de rehabilitación
Están dirigidas al control del medio ambiente
y a la eliminación de factores de riesgo. Entre las Se hará la rehabilitación física, mental y social
más importantes mencionaremos las siguientes: de la madre después del parto.

Perfeccionar el programa de bajo peso al Epidemiología de las enfermedades


nacer, así como su control y evaluación no transmisibles y otros daños
sistemática.
Mantener la cobertura de inmunizaciones en
a la salud
la población infantil. En la actualidad, las enfermedades no
Incrementar el control del seguimiento en el transmisibles y otros daños a la salud constituyen
crecimiento y desarrollo del niño, lo que las primeras causas de muerte en nuestro país; se
constituye la «columna vertebral» en que se registra una alta prevalencia en varias de ellas y
sustenta la salud infantil. una incidencia creciente en otras, lo que las
Fomentar la lactancia materna, debido a que convierte en el objetivo estratégico de mayor
hoy se considera una práctica insustituible prioridad para la salud pública cubana, si consi-
para garantizar la salud, el crecimiento normal deramos su prevención y su control como una
del niño y la prevención de enfermedades. nueva forma de mejoramiento del estado de salud
Identificar y controlar a la población femenina de nuestra población.
con riesgo preconcepcional, por medio de Hemos seleccionado un grupo de enfer-
medidas que modifiquen o disminuyan los medades con alta morbilidad y mortalidad para
factores de riesgo. su descripción epidemiológica y en cada una de
ellas analizaremos los aspectos siguientes:
Medidas de recuperación
Descripción clínica.
Su objetivo es obtener el diagnóstico precoz e Magnitud del problema en Cuba y en el ámbito
imponer el tratamiento oportuno a las enfer- mundial.
medades que puedan presentarse en la madre y el Principales factores de riesgo.
niño. Actividades de promoción de salud, y
Algunas de las medidas son: medidas de prevención, recuperación y
rehabilitación que deben desarrollar los
Continuar desarrollando y extendiendo las médicos generales integrales (médico de
técnicas de diagnóstico prenatal de anomalías familia).
congénitas, lo que permite prevenir y tratar a
tiempo algunos tipos de enfermedades de alta Epidemiología de las enfermedades
mortalidad. del corazón
Garantizar el tratamiento precoz de las
enfermedades diarreicas agudas y promover En este grupo se destacan cuatro:
el uso de las sales de rehidratación oral (SRO).
Mejorar la atención perinatal con el funciona- 1. Cardiopatía isquémica.
miento de las salas de cuidados especiales 2. Hipertensión arterial.

511
3. Fiebre y cardiopatía reumáticas. Tabla 19.13. Mortalidad por enfermedades del
4. Cardiopatías congénitas. corazón
Tasa por 105
De ellas, la cardiopatía isquémica es la forma Año habitantes
clínica fundamental y por sí sola constituye la
1970 148,2
primera causa de muerte en Cuba, al ser 1981 176,1
responsable de más del 80 % de las defunciones 1986 177,4
por esta causa. Al infarto agudo del miocardio 1989 167,7
1993 199,2
corresponde no menos del 25 % de la mortalidad 1994 158,1
general. La hipertensión arterial es una enfer- 1995 155,1
medad de elevada prevalencia y también 1999 193,2
2000 180,3
constituye un factor de riesgo importante para la 2001 185,5
cardiopatía isquémica y otras enfermedades. Por 2002 169,5
otra parte, la fiebre y la cardiopatía reumáticas
tienen una baja incidencia y prevalencia, y por su
origen infeccioso hay métodos para combatirlas. Según su epidemiología, se clasifica en:
Las cardiopatías congénitas integran una propor-
ción alta entre las malformaciones congénitas y Infarto cardíaco agudo.
son un componente primordial de la mortalidad Angina de pecho.
infantil. Cardiopatía isquémica sin angina.
Desde 1968 las enfermedades del corazón Insuficiencia cardíaca.
constituyen la primera causa de muerte. La tasa Otras formas de cardiopatías isquémicas.
de mortalidad para todas las edades aumentó de Trastornos de la conducción.
forma constante cada año hasta 1962, en que
disminuyó algo y volvió a aumentar después. La forma clínica más grave es el infarto
Hoy, alrededor del 30 % de las personas de todas cardíaco agudo, principal causa de muerte por
las edades que fallecen tiene como causa las cardiopatía isquémica. Se produce una obstruc-
ción total o brusca de una arteria coronaria, por
enfermedades del corazón. Por grupos de edades,
lo que cesa el aporte de sangre al miocardio. Esta
en el 2002 es la cuarta causa de muerte de 5 a entidad se caracteriza por un fuerte dolor
14 años, la tercera de 15 a 49, la segunda de 50 a precordial o retroesternal, que puede irradiarse a
64 y la primera de 65 o más. la axila, ambos brazos o el izquierdo, o al cuello,
Se estudiará la cardiopatía isquémica y la acompañado de sudación profusa, vómitos y
hipertensión arterial, por su importancia en la mareos. El dolor habitualmente dura más de
mortalidad y en la prevalencia dentro de nuestra 10 min y requiere, con frecuencia, el uso de
población. opiáceos para su alivio.
En el 2002, la tasa de mortalidad por La angina de pecho es un cuadro doloroso
enfermedades del corazón fue de 180,3 por precordial que aparece cuando el paciente camina
apurado o se acuesta en decúbito prono (boca
100 000 habitantes -estandarizada con la pobla-
arriba); se alivia con el reposo durante 10 min o
ción de Cuba en 1981-, por lo que constituye la menos, o con el uso de nitroglicerina sublingual.
primera causa de mortalidad general y la tercera Puede haber cardiopatía isquémica sin angina,
de años de vida potencialmente perdidos en la cual encontramos alteraciones isquémicas
(tabla 19.13). del electrocardiograma (segmento ST y onda T),
sin dolor precordial.
Cardiopatía isquémica También existen otras formas de cardiopatías
isquémicas como extrasístoles ventriculares
Es la producida por un déficit de irrigación frecuentes, signos de hipertrofia ventricular
sanguínea del miocardio, a consecuencia de una izquierda sin causa evidente, fibrilación auricular
obstrucción de una arteria coronaria o varias, y en menores de 45 años sin estenosis mitral e
en más del 90 % se debe a aterosclerosis. insuficiencia cardíaca sin otra causa conocida.

512
Magnitud del problema Si se suman todos los tipos de cáncer, esta
enfermedad es la tercera causa principal de muerte
Desde hace 2 décadas, la cardiopatía coronaria en todo el mundo.
constituye la primera causa de muerte en Cuba y En Cuba, la tasa de mortalidad por infarto del
en el mundo, pues más del 80 % de todos los miocardio es de alrededor de 150 por 100 000 ha-
fallecidos por enfermedades del corazón se debe bitantes (125,2 en el 2002), con cerca de 20 mil
a esta enfermedad. defunciones anuales.
Las cifras de mortalidad varían mucho de un En cuanto a la prevalencia, en estudios realizados
país a otro y son más altas en los países en Cuba, 5 de cada 1 000 habitantes mayores de
desarrollados: 300 o más por 100 000 habitantes, 21 años presentan signos inequívocos de haber
o insignificantes en los países muy pobres, donde padecido un infarto agudo. La prevalencia es muy
la expectativa de vida es baja. superior en hombres, lo que aumenta con la edad
Según indica un informe ordenado por el hasta los 70 años, para después descender.
Banco Mundial, y llevado a cabo con la ayuda de En Cuba se han hecho varios estudios sobre
la OMS, los infartos y los derrames cerebrales son morbilidad y mortalidad por infarto cardíaco. La
las principales causas de muerte en todo el incidencia fluctúa en alrededor de 1,5 por 1 000 ha-
mundo, aun en el llamado mundo en desarrollo. bitantes por año, lo que aumenta con la edad y es
A continuación presentamos las principales casi el doble en el sexo masculino.
causas de muerte en 1996: La letalidad es muy alta, con cifras superiores
al 60 %, cuando a escala mundial se considera
que no debe ser superior al 30 o 35 %; es muy
Rango Causa No. de defunciones
elevada en todas las fases: extrahospitalaria,
1 Infartos 6 260 000 servicios de urgencia e intrahospitalaria.
2 Derrames cerebrales 4 381 000 En 1990 se hizo un estudio de 1 019 infartados
3 Neumonía (infecciones en municipios cabecera de provincias y se
respiratorias leves) 4 299 000 encontró una letalidad del 73 %, superior a otros
4 Diarrea 2 946 000
5 Perinatal 2 443 000 años y países: 67 % en hombres y 83 % en
6 Dolencias pulmonares crónica 2 211 000 mujeres; de ellos, el 63 % de los diagnosticados
7 Tuberculosis (no-VIH) 1 960 000 de entrada como infarto miocárdico agudo falleció,
8 Sarampión 1 058 000 mientras que en los diagnosticados como posible
9 Accidentes automovilísticos 999 000
infarto ascendió al 92 %.
10 Cáncer pulmonar, de tráquea
y bronquial 945 000 En esta investigación se planteó que la
11 Malaria 856 000 mortalidad por cardiopatía isquémica tiene
12 Heridas autoproducidas 786 000 tendencia ascendente y que el 59 % de los que
13 Cirrosis hepática 779 000 llegaron al hospital ingresaron después de 2 h; el
14 Cáncer estomacal 752 000
15 Enfermedades congénitas 589 000
36 % falleció en el domicilio y solo recibió
16 Diabetes mellitus 571 000 reanimación el 2 %. El 83 % llegó al cuerpo de
17 Violencia 563 000 guardia antes de 6 h e inclusive el 72 % llegó antes
18 Tétanos 542 000 de 2 h, aunque el 6 % estuvo más de 24 h en el
19 Falla renal 536 000 cuerpo de guardia. Se hizo necropsia en el 45 %
20 Ahogados 504 000
21 Heridas de guerra 502 000 de los fallecidos, por lo cual puede pensarse que,
22 Cáncer hepático 501 000 tal vez, existió un hiperdiagnóstico de la entidad.
23 Dolencias por inflamación
cardíaca 495 000 Factores de riesgo
24 Cáncer colorrectal 472 000
25 Desnutrición 372 000 Un número de factores ha sido identificado
26 Cáncer de esófago 358 000
27 Tos ferina 347 000 y establecido con firmeza como riesgo para las
28 Fiebre reumática 340 000 enfermedades cardiovasculares. El concepto de
29 Cáncer de mama 322 000 factor de riesgo se basa en los estudios epidemio-
30 VHI/SIDA 312 000 lógicos que han comparado las tasas de mortalidad
Total Todas las causas 50 467 000
por enfermedades del corazón entre países y entre
grupos ocupacionales, étnicos, etc.

513
Existe un grupo de factores con una alta Un aumento de calorías aumenta tanto los
frecuencia de asociación entre la presencia de estos LDL como los lípidos de muy baja densidad
y la aparición de la enfermedad; en algunos casos (VLDL) y disminuye los HDL.
pudieran ser considerados como agentes causales
y esto sucede con: Los efectos aterogénicos de los lípidos en san-
gre requieren décadas para producir enfermedades
Alta ingestión de grasas saturadas y de clínicas, por lo que no puede esperarse obtener
calorías. beneficios clínicos de las medidas correctoras en
Hipertensión arterial. un corto tiempo.
Hábito de fumar. La hipertensión arterial es un factor contri-
buyente de importancia en las enfermedades del
En otros, la asociación es fuerte, sin que haya corazón. Es un pronosticador de cardiopatía coro-
podido demostrarse su relación causa-efecto, naria.
como son: La morbilidad y la mortalidad aumentan de
manera progresiva con el grado de elevación de la
presión arterial sistólica o diastólica. El riesgo
Obesidad.
absoluto es mayor entre los hombres, aunque el
Diabetes mellitus.
riesgo atribuible en la población es igualmente alto
Sedentarismo.
para las mujeres.
Estrés psicosocial.
El hábito de fumar también es un factor de
Hiperuricemia.
riesgo conocido en las enfermedades del corazón.
Alcoholismo. Está demostrada la asociación entre el consumo
Otros. de cigarrillos y el infarto del miocardio. Los
fumadores tienen el 60 % mayor de mortalidad
Las pruebas que implican al colesterol total general que los no fumadores. En general, el
sérico en la evolución de la cardiopatía coronaria consumo de cigarrillos duplica el riesgo de
son extensas e inequívocas, por ejemplo: los casos padecer estas enfermedades. Y se relacionan con
de dicha enfermedad tienen valores más altos de el número de cigarrillos y con el tiempo que se
colesterol y la mortalidad refleja los valores del lleva fumando. Los que dejan de fumar tienen solo
colesterol sérico en las diferentes poblaciones del la mitad del riesgo de padecer cardiopatías
mundo. Por otra parte, los estudios epide- coronarias que los que lo siguen haciendo.
miológicos prospectivos demuestran que la El estilo de vida que predispone a las enfer-
cardiopatía coronaria evoluciona en relación medades del corazón se caracteriza por:
directa con los valores de colesterol. Se ha
demostrado que la fracción de colesterol total Una dieta demasiado rica en calorías, grasas
sérico que es transportada por las lipoproteínas saturadas, colesterol y sal.
de baja densidad (LDL) es el componente Sedentarismo o pobre actividad física.
aterogénico y, en contraste, la fracción de colesterol Aumento de peso no controlado.
en las proteínas de alta densidad (HDL) tiene una Tabaquismo.
relación inversa con el riesgo de padecer cardio- Abuso del alcohol.
patía coronaria y parece reflejar procesos de
eliminación de colesterol en los tejidos. Promoción de salud, y medidas específicas
También se han encontrado importantes de prevención, recuperación y rehabilitación
correlaciones entre la ingestión media de grasas
saturadas y los niveles de colesterol. Esta asocia- Puesto que las actividades de promoción de
ción aumenta por un consumo excesivo de salud tienen un carácter general dirigido a lograr
calorías. cambios favorables en el estilo de vida y serán
Se ha demostrado lo siguiente: expuestas en la Sección V, no nos detendremos
en su análisis; por eso enfatizamos en las
El colesterol y las grasas saturadas en la dieta actividades de prevención, recuperación y
aumentan el colesterol LDL. rehabilitación de esta enfermedad.

514
Medidas de prevención cuanto a su cuidado inmediato con la máxima
prioridad, para garantizar diagnósticos y
Están encaminadas al control o eliminación tratamientos precisos y oportunos que
de los factores de riesgo en la población general, prioricen la atención de urgencias. También
así como en los grupos de alto riesgo, e incluyen: se ordena cumplir con los criterios de ingreso
precoz, seguimiento adecuado, creación
Hipertensión arterial. Mantener la tensión de unidades específicas para cuidados coro-
arterial por debajo de 140/90 mm Hg. narios, observación activa hospitalaria e inicio
Hipercolesterolemia. Mantener el colesterol del tratamiento en casos de diagnóstico
por debajo de 5,2 mmol/L. dudoso hasta confirmarlo o descartarlo.
Hábitos dietéticos inadecuados. Reducir el
consumo de calorías, sal y grasas saturadas. Se plantea disminuir al 50 % o menos la letali-
Hábito de fumar. Eliminar o disminuir el dad intrahospitalaria del infarto del miocardio.
tabaquismo. Serán introducidas o extendidas aquellas
Sedentarismo. Incorporar a la población a las drogas de producción nacional que constituyen
actividades físicas sistemáticas. técnicas novedosas para tratar el infarto como la
Obesidad. Lograr el peso ideal. estreptoquinasa recombinante, por ejemplo.
Estrés. Reducir la tensión emocional. Se ha establecido que en los hospitales se
Diabetes mellitus. Controlar adecuadamente analice todos los meses la mortalidad y la
la enfermedad. letalidad por servicios y por causas, en especial
Medidas de recuperación por infarto y otras entidades, con participación
del médico de familia.
Su objetivo es conservar la vida mediante el También se evaluará el índice de necropsias.
diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno.
Deben priorizarse los aspectos siguientes: Medidas de rehabilitación

Su objetivo es readquirir, mediante trata-


Dispensarizar a todos los pacientes para que
mientos apropiados, la actividad física, mental y
se garantice un adecuado control y
social perdida por la enfermedad o por sus
seguimiento, y no solo su registro. complicaciones y secuelas; además, garantizar la
Reducir la tasa de mortalidad extrahos- rehabilitación y priorizar la base comunitaria para
pitalaria por infarto agudo del miocardio. lograr la rehabilitación con reincorporación social
El infarto también es una de las causas de y laboral del 80 % de los pacientes con infarto
muerte que será analizada todos los meses en agudo del miocardio.
los grupos básicos de trabajo de los médicos
y enfermeras de familia, y del policlínico, para Hipertensión arterial
determinar los factores que influyeron en el
fallecimiento y la consecuente toma de Es la elevación de la presión sanguínea arterial
medidas. Este análisis se hará cada 2 meses por encima de determinados valores que han sido
establecidos como normales.
en los municipios y cada 3 en cada provincia.
No existe una línea divisoria entre presión alta
Los médicos de familia serán adiestrados en
y presión normal, y la elevación de la presión
el manejo de las técnicas de reanimación y arterial es una función continua de valores de
mantenimiento de la vida en casos de paro presión.
cardiorrespiratorio. Asimismo, se adiestrará No obstante, con fines de control y tratamien-
al personal de servicios de urgencia, unidades to, se han establecido ciertos valores que definen
cerradas, ambulancias y al 20 % de la los límites de lo que se denomina hipertensión
población. arterial.
Elevar la calidad en la atención médica En casi todas las poblaciones, la presión
hospitalaria para un grupo de pacientes, que arterial aumenta con la edad y antes se tomaban
incluye las crisis anginosas e infartos, en cifras variables diferentes, según la edad para

515
hacer el diagnóstico. Hoy, la OMS acepta cifras Sin embargo, el aumento de la mortalidad por
de 140/90 mm Hg. cardiopatía isquémica y por enfermedad
En Cuba tomaremos como cifra oficial, para cerebrovascular está en contradicción con lo
un programa nacional, 140/90 mm Hg. anterior.
La hipertensión arterial es reconocida en el
mundo entero como una de las causas frecuentes Factores de riesgo
de morbilidad, así como un factor de riesgo
importante para otras enfermedades: cardiopatías Los factores de riesgo para la hipertensión
isquémicas, enfermedades cerebrovasculares, arterial:
trastornos renales, etc.
Antecedentes familiares de presión arterial
Magnitud del problema elevada.
Labilidad tensional en niños o adolescentes.
La prevalencia varía en diferentes poblaciones
Antecedentes de nefropatías.
entre el 10 y el 20 % de los adultos. En Cuba, casi
Obesidad.
todos los estudios señalan una prevalencia entre
Alto consumo de sal en la dieta.
el 15 y el 20 % en mayores de 15 años de ambos
Hipertensión durante el embarazo.
sexos; en el 2002 fue del 17,7 % en pacientes
Estrés emocional mantenido.
dispensarizados por médicos de familia.
En una investigación dirigida por el profesor Hiperuricemia.
Alfredo Dueñas en el municipio Plaza de la Otros.
Revolución, se encontró una prevalencia entre el
28 y el 32 % en mayores de 18 años con cifras Estos grupos deben mantenerse bajo vigilancia
superiores a 140/90 mm Hg, por lo que afirman periódica. En general, un problema grave de esta
que con la definición actual, la prevalencia es entidad es su transcurso asintomático por largo
superior a la aceptada hasta ahora en el país. tiempo, lo cual provoca que a veces no se descubra
Se acepta que alrededor del 70 % de los hasta que aparezcan algunas complicaciones,
pacientes con hipertensión ligera y del 30 % con como el infarto cardíaco, la insuficiencia cardíaca
moderada, responden bien a un régimen o la enfermedad cerebrovascular.
higienicodietético como único tratamiento. Hasta hace pocos años el 50 % de los hiperten-
Algunas características epidemiológicas de la sos detectados en una encuesta de población
hipertensión son: desconocían su situación y de la otra mitad, el 25 %
no cumplía el tratamiento. Esto ha cambiado algo
Su prevalencia aumenta con la edad hasta los en Cuba, pero es alto el número de pacientes que
70 años y después desciende. no siguen el tratamiento y hay un mayor número
Es más frecuente en los negros que en otros de complicaciones. Parece ser un problema
grupos raciales. universal el hecho de que la mayoría de los
Es más alta en mujeres, aunque en menores hipertensos tratados desde el inicio por el médico,
de 50 años es mayor en hombres. abandonan el tratamiento después de los 3 meses.
Es una causa directa de enfermedad del cora- Medidas de prevención
zón y también es un factor de riesgo importante
para otras afecciones con alta mortalidad como Están dirigidas al control o eliminación de los
cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovas- factores de riesgo en la población general y en los
cular y trastornos renales. La tasa de mortalidad grupos de alto riesgo, e incluyen:
por enfermedad hipertensiva e hipertensión
secundaria puede considerarse baja, con cifras de Identificar a los individuos de alto riesgo.
alrededor de 5 por 100 000 habitantes y la Disminuir la ingestión de sal. Se estimó que
tendencia ha disminuido. Este descenso puede en 1990 el promedio de ingestión de sal era
deberse a un mejor control de los pacientes y de 10 a 12 g y se pretendió que para el 2002
apropiado uso del tratamiento antihipertensivo. fuera de 5 g.

516
Combatir el sedentarismo y la obesidad. actividad física perdida por la enfermedad, sus
Atender las infecciones del tracto urinario. complicaciones y secuelas.
Facilitar la recreación.
Fiebre y cardiopatía reumáticas
Medidas de recuperación: diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno Estas enfermedades inflamatorias crónicas y
sistémicas afectan los tejidos mesenquimatosos,
Las fundamentales deben ser: fundamentalmente el corazón, el cerebro y las
articulaciones, y evolucionan por episodios agu-
Detectar a los hipertensos en mayores de dos recidivantes, por lo que constituye un pro-
15 años. Para ello se realizará el pesquizaje blema para la población escolar, adolescente y el
activo de la población en el diagnóstico precoz adulto joven.
para garantizar la toma de la tensión arterial a Con frecuencia afectan el corazón (carditis
todas estas personas. reumática), y dejan entre el 25 y el 50 % con
Se considera que en la actualidad solo se secuelas cardíacas que invalidan al paciente por
detecta el 20 % de todos los posibles el resto de su vida.
hipertensos, por lo que se pretendió elevarlo Se producen a consecuencia de una infección
al 90 % en el año 2002. por el estreptococo betahemolítico del grupo A,
Mantener con cifras normales a los hiperten- por lo general una infección en la garganta.
sos, luego de 6 meses de diagnosticados. Actúan como factores coadyuvantes una
susceptibilidad especial en el paciente y
Es de sumo interés que el médico de fami- condiciones socioeconómicas desfavorables:
lia haga un adecuado control de los pacientes pobreza, hacinamiento y poca higiene, entre otras.
hipertensos, basado en los aspectos si-
Alrededor del 20 % de las infecciones en las
guientes:
vías respiratorias altas son producidas por el
estreptococo betahemolítico A, entre el 20 y el
Detectar a los pacientes (diagnóstico precoz).
50 % de los escolares son portadores del
Explicarles las características de la enfer-
microorganismo, y entre el 50 y el 70 % de los
medad e insistir en su cronicidad: se controla
pacientes con fiebre reumática tienen antecedentes
adecuadamente, pero no se cura.
evidentes de una posible infección estreptocócica.
Indicarles el tratamiento higienicodietético
El riesgo de que se produzca un ataque agudo de
correspondiente, así como los medicamentos,
fiebre reumática posterior a una infección
si fuera necesario utilizarlos.
estreptocócica es del 0,3 % en condiciones de
El tratamiento higienicodietético consiste en
endemia y del 3,0 % en caso de epidemia. En
disminuir la ingestión de cloruro de sodio,
pacientes que han sufrido ataque, el riesgo de un
combatir el sedentarismo y la obesidad, así
nuevo brote frente a una infección estreptocócica
como practicar psicoterapia: relajación y
es del 30 al 50 %.
meditación, por ejemplo.
Seguir controlando al paciente toda la vida, Magnitud del problema
ya que una gran parte abandona el tratamiento
después de los 3 meses. Se calculó que en el La incidencia y la prevalencia de la fiebre
año 1990 solo el 43 % de los hipertensos reumática ha disminuido de forma marcada en
mantenía cifras normales a los 6 meses de los países desarrollados y aún es elevada en los
diagnosticados y fue un propósito elevar estas subdesarrollados. Las tasas de prevalencia varían
cifras al 85 % en los próximos años. entre el 1 y el 10 % en diferentes países.
En Cuba, en algunas investigaciones se han
Medidas de rehabilitación encontrado prevalencias entre el 1 y el 4 %. La
mortalidad de los últimos años ha sido muy baja
Su objetivo es alcanzar la rehabilitación física, en la mayoría de los países: alrededor de 2 por
mental y social para lograr la readquisición de la 100 000 habitantes.

517
La fiebre reumática se presenta por igual en meros días de vida. De estos, hasta ahora fallecían
ambos sexos y es más prevalente entre 5 y 15 años; alrededor del 50 % antes de cumplir el año de
es más frecuente en el sexo femenino. Las edad, si no son operados.
secuelas cardíacas se presentan del 25 al 35 % de La cirugía ha hecho variar esta cifra y se
los pacientes que tienen un primer brote y en más calcula que el 50 % de esos niños requieren
del 50 % de los que presentan recurrencias. tratamiento quirúrgico en el primer año de vida.
Las medidas de prevención están relacionadas Por las malformaciones congénitas en general,
con la eliminación de los factores de riesgo, por en 1968 la tasa de mortalidad para todas las edades
lo cual se debe: era de 15,4 por 1 000 000 de habitantes (1 273 fa-
llecidos) y ocupaban el séptimo lugar.
Detectar sospechosos de angina estreptocócica En esa misma fecha la tasa en menores de
y otras infecciones por estreptococo betahe- 1 año fue de 3,9 por 1 000 nacidos vivos, por lo
molítico del grupo A. que ocupaban el segundo lugar en las causas de
Realizar diagnóstico clínico, serológico y mortalidad infantil. A principios de la década de
bacteriológico. los 90, no estaba entre las 10 primeras causas de
Indicar tratamiento. Penicilina procaínica en muerte para todas las edades, pero se mantenían
dosis de 1 millón de U por vía intramuscular como segunda causa de mortalidad infantil.
diariamente durante 10 días o penicilina En el año 2002 se mantenía fuera de las
benzatínica, 1 dosis de 600 000 U por vía 10 primeras causas de muerte general, y consti-
intramuscular. Si no puede utilizarse penici- tuían aún la segunda causa de muerte entre los
lina, se administrarán de 0,5 a 1 g de eritromi- menores de 1 año (1,9 por 1 000 nacidos vivos) y
cina diariamente durante 10 días. entre los de 1 a 4 años (0,6 por 10 000 habitantes),
Localizar y tratar a los contactos y convi- la tercera entre los escolares de 5 a 14 años
vientes sintomáticos entre 5 y 15 años de edad. (2,2 por 100 000 habitantes) y la quinta entre los
de 10 a 19 años (1,8 por 100 000 habitantes).
Las medidas de recuperación de la salud
consisten en el diagnóstico precoz y el tratamiento
Epidemiología del cáncer
oportuno de un posible ataque agudo de fiebre
Un tejido puede reaccionar hacia la hiperpla-
reumática, por lo cual recomendamos la hospitali- sia, o sea, aumentar de forma anormal el número
zación del paciente. de células que lo constituyen, de dos maneras:
Después deben ser dispensarizados y citados una difusa, es decir, en una zona amplia del tejido
a consultas programadas por el médico de familia sin límites precisos, o bien en una porción más o
para cumplir con regularidad el tratamiento menos limitada de este. La primera forma es la
profiláctico, que consiste en: hiperplasia simple y la segunda es un tumor o
neoplasia benigna. En estas hiperplasias las
Emplear penicilina benzatínica, 600 000 o células aumentan en número; sin embargo,
1 millón 200 000 U mensuales, por vía mantienen sus características morfológicas y
intramuscular. funcionales típicas, es decir, igual a las del tejido
Recomendar, en los alérgicos a la penicilina, normal o hiperplásico.
sulfadiacina en dosis de 0,5 a 1 g diario, de Hay ocasiones en que, además de la hiperpla-
forma permanente. sia, existen alteraciones celulares morfológicas y
Mantener el tratamiento hasta los 25 años, si funcionales en su manera de reproducirse en los
solo ha tenido fiebre reumática, y vitalicio, si tipos de células hija a que da lugar en su
tiene cardiopatía reumática; también se metabolismo, que son capaces de provocar la
indicarán medidas de rehabilitación de destrucción de tejidos normales vecinos; es decir,
acuerdo con las secuelas y complicaciones. se crea un nuevo tipo de tejido que recuerda en
su origen al primitivo del cual partió, pero ofrece
Cardiopatías congénitas características bastante diferentes. Este nuevo
tejido atípico, morfológico y funcionalmente
En Cuba se detectan alrededor de 8 cardiopa- diferente es lo que se conoce con el nombre de
tías por cada 1 000 nacidos vivos, en los 7 pri- neoplasia, tumor maligno o cáncer.

518
Hay numerosas clasificaciones, aunque entre mejores medios diagnósticos, la cantidad de
las más utilizadas está la general desde los puntos nuevos casos es muy superior a la de las zonas
de vista histológico e histogénico y la especial, donde no existen.
que incluye los distintos tipos de tumores que En resumen, la incidencia del cáncer aumenta
afectan los distintos órganos. Los tumores malig- proporcionalmente con la cantidad y calidad de
nos pueden ser originados a expensas del tejido los servicios médicos.
epitelial, nervioso, hematopoyético, reticular No obstante, parece ser cierto que la incidencia
conectivo, óseo, muscular, etc. Cada uno posee del tipo de tumor puede variar según las diferentes
diferentes grupos. regiones y los grupos étnicos. Por ejemplo, el
Así, los del tejido epitelial comprenden los cáncer de la nasofaringe y el adenocáncer con
epiteliomas o carcinomas, que nacen a expensas cirrosis es frecuente entre los chinos; entre los
de los epitelios de revestimiento y los adenocarci-
hebreos es excepcional el cáncer del pene y del
nomas nacidos a expensas del tejido glandular,
cuello uterino; el cáncer del esófago es raro entre
pero también pueden existir varios subtipos o
las mujeres de todo el mundo, excepto en el norte
subgrupos de cada uno de los anteriores.
Otra clasificación muy empleada es la del de Suecia y Dinamarca; en La India y Malasia el
estudio anatomoclínico o fase evolutiva de las cáncer del carrillo es común y es raro en el resto
neoplasias: estadios 0, I, II, III y IV. Idealmente el del mundo; en Egipto es frecuente el cáncer de la
estadio 0 será el momento oportuno de realizar el vejiga; el cáncer de mama es muy frecuente en la
diagnóstico, ya que un tratamiento adecuado mayoría de los países y es mucho menos frecuente
durante este podría curar casi todos los casos. en Japón.
Una clasificación muy utilizada para las En la mayoría de estos ejemplos hay una
estadísticas de morbilidad y mortalidad es según estrecha relación de hábitos y costumbres, donde
su localización: cavidad bucal y faringe, esófago, aumentan o disminuyen los factores de riesgo en
estómago, laringe, tráquea, bronquios, pulmón, esas regiones.
piel, mano, cuello del útero, otras partes del útero, Mientras más alta es la expectativa de vida de
próstata, leucemia, etc., que a veces se agrupan en un país, más alto es el porcentaje de población
más de un órgano: broncopulmonar o intestino, que está en riesgo de adquirir cáncer, el cual, como
entre otros. se sabe, es de aparición más frecuente después de
los 45 o 50 años de edad.
Magnitud del problema
Por la alta mortalidad de esta enfermedad,
Las afecciones consideradas no transmisibles podemos inferir que la incidencia y la prevalencia
son las principales causas de morbilidad y morta- transcurren paralelas a esta. En términos generales
lidad en el mundo desarrollado, y en la medida podemos considerar que los tumores malignos
en que en el mundo subdesarrollado disminuyen constituyen, en la actualidad, la segunda causa
las enfermedades transmisibles, estas son des- más frecuente de muerte en el mundo para toda
plazadas de los lugares cimeros por las primeras. la población, después de las enfermedades
Al aumentar la expectativa de vida, hay un mayor cardiovasculares.
número de población dentro de los límites de edad En Cuba, en la medida en que aumentó la
en los cuales el cáncer tiene mayor frecuencia. expectativa de vida, y la mayor cantidad y calidad
La idea de que hay lugares en el mundo donde de los servicios médicos, ha existido una
el cáncer no existe, es errónea. Las diferencias tendencia creciente a la morbilidad y mortalidad
marcadas en los reportes de una región en relación por cáncer. En los últimos años se ha encontrado
con otra, hacen que la incidencia y la mortalidad
que de los enfermos por cáncer hay alrededor de
puedan variar de un país a otro, pero la causa de
55 % de hombres y 45 % de mujeres, y que el 34 %
estas diferencias está basada en otros factores,
de los cánceres del país se producen en hombres
como la mayor efectividad diagnóstica del cáncer.
También, a mayor organización y desarrollo mayores de 65 años, mientras que el 21 % se
de los conocimientos médicos, es más exacto y presenta en mujeres de esa edad. En las
completo el resultado estadístico obtenido. En los defunciones por cáncer, las cifras varían algo; se
lugares donde existan instituciones médicas con encuentra alrededor del 59 % en hombres y 41 %

519
en mujeres, con el 41 % en hombres de más de El 92 % de los cánceres de cuello del útero se
65 años y el 23 % en mujeres de esa edad. produce en mujeres mayores de 35 años, en
En nuestro país se registraron a principios de nuestro país; sin embargo, solo el 40 % de las
la década de los 90, más de 12 000 defunciones por pruebas citológicas se están haciendo en las de
cáncer, con una tasa de mortalidad de algo más de más de 35 años (tabla 19.14).
100 por cada 100 000 habitantes de todas las
edades. En el año 2002 se produjeron 17 490 muer Tabla 19.14. Programa de Detección del Cáncer
tes por esta causa para una tasa de 155,4 por Cérvico-Uterino. Mujeres examinadas
100 000 habitantes y resultó más frecuente en el Año Tasa por 105 habitantes
sexo masculino (177,7) que en el femenino (133,2).
Ocupa desde 1959 el segundo lugar entre las 1986 197,9
principales causas de muerte de todas las edades. 1989 261,0
1994 272,6
Por grupos de edades, desde 1968 se mantiene 1995 276,6
como segunda causa de muerte a partir de los 2001 195,3
5 años y la cuarta en el de 1 a 4 años. No está 2002 226,5
incluida entre las causas principales de muerte
en los menores de 1 año.
En el 2002 se colocó como tercera causa de En Cuba las prioridades para la lucha contra
muerte de 1 a 4 años (0,5 por 10 000 habitantes); el cáncer, de acuerdo con su localización, en la
segunda de 5 a 14 y de 10 a 19, con tasas de 4,6 y actualidad, son:
4,9 por 100 000 habitantes, respectivamente;
primera de 15 a 49 (30,2 por 100 000 habitantes) Pulmón.
y de 50 a 64 (268,8) y segunda de 65 años o más Próstata.
(951, 5). Mama.
Según los últimos datos disponibles, la Colon.
mortalidad por cáncer de pulmón mantiene su Cuello uterino.
tendencia ascendente; es la más alta en algunos Boca.
grupos de edades, con alrededor de 4 000 defun-
Factores de riesgo
ciones anuales en el 2002 y tasas superiores a
36 por cada 100 000 habitantes. Según las diferentes localizaciones pueden
En las mujeres se elevó (22,7 por 100 000 ha- variar, pero muchos de ellos están relacionados
bitantes en el 2002) y esta localización ya comparte con el estilo de vida y entre los más importantes
con el cáncer de mama (19,9) la mayor frecuencia están:
de muerte por tumores malignos, sobre todo
después de los 55 años; la tasa de mortalidad en Hábito de fumar. Aparecen cáncer de pulmón,
ambos sexos se eleva de manera notable para esta boca, faringe, nariz, laringe, esófago y vejiga.
localización. Malos hábitos nutricionales. Incluye cáncer
En el 2002 la tasa de mortalidad por tumores de colon, recto, estómago y esófago.
malignos fue del 123,1 por 100 000 habitantes
-estandarizada con la población de Cuba en 1981-, También hay una serie de factores de riesgo
por lo que constituye la segunda causa de que se relacionan con el ambiente, entre los cuales
mortalidad general y la primera de años de vida están la contaminación atmosférica, la contamina-
potencialmente perdidos en el país (16,2). ción del agua, la exposición a radiaciones y otros
En Cuba, las localizaciones más frecuentes que han sido asociados con la producción de
son: distintos tipos de neoplasia.
Existen numerosas investigaciones que pue-
Hombres Mujeres den revisarse en la literatura médica, que tratan
Tráquea, bronquios Tráquea, bronquios
de relacionar el cáncer con distintos aspectos, de
y pulmón y pulmón las cuales enumeraremos algunas:
Intestino, excepto recto Mama
Prostata Intestino, excepto recto 1. Tabaco y cáncer pulmonar.
2. Factores étnicos y sociales en el cáncer del útero.

520
3. Factores ambientales en el cáncer del cuello y síntomas que se observan con más regularidad,
uterino. como:
4. Estilbestrol y adenocarcinoma de vagina.
5. Sífilis y cáncer uterino. Sangramientos discretos o moderados.
6. Edad del primer parto y cáncer de mama. Dolor por invasión o compresión de nervios.
7. Uso de estrógenos conjugados y carcinoma Trastornos funcionales motores que pueden
endometrial. dar lugar primero a estimulación y después a
8. Trabajadores del asbesto y cáncer de pulmón. parálisis, en vejiga y ano, espasmos del
9. Radiaciones y leucemia. aparato digestivo, tos en el aparato res-
10. Grasas polisaturadas y cáncer. piratorio, parálisis del nervio recurrente con
disfonía, etc.
Medidas de prevención Astenia, pérdida de peso, anorexia, fiebres
ocasionales, y palidez de piel y mucosas.
Sus objetivos fundamentales son el control del
medio ambiente y la eliminación de los factores Deben priorizarse las actividades siguientes:
de riesgo.
Se brindará atención priorizada al diagnóstico, Estos pacientes serán dispensarizados por el
solución y seguimiento de los problemas ambien- médico de familia, quien les hará un control
tales que incidan en la salud de la población, como y seguimiento adecuado, que no sea nada más
la contaminación atmosférica por procesos que la simple inscripción en un registro.
ambientales, el tránsito, y la utilización industrial El cáncer es una de las causas de muerte que
y doméstica de combustible. También es necesa- será analizada todos los meses en los grupos
rio aplicar la nueva legislación que se elaborará básicos de trabajo de los médicos y enfermeras
sobre el hábito de fumar en lugares públicos. Se de familia, y del policlínico, para determinar
atenderán otros aspectos sobre contaminación de los factores que influyeron en el fallecimiento
agua, suelos y alimentos con posibles sustancias para la consecuente toma de medidas. Este
cancerígenas, así como la protección a sustancias análisis será cada 2 meses en el policlínico y
radiactivas. cada 3 en las provincias.
En cuanto a la eliminación de posibles factores
de riesgo, se harán actividades dirigidas a toda la También mencionaremos algunas de las
población y sobre todo a los grupos de alto riesgo, actividades que deben ser cumplidas en todos los
entre los que se destacan: consultorios:

Fumadores en población general. Se pretendió Cáncer cervicouterino. Realizar citología


disminuir la prevalencia hasta el 26 % para vaginal cada 2 años, con prioridad al grupo
el año 2002, ya que en 1990 era de alrededor de mujeres de 35 a 60.
del 37 %. Cáncer de mama. Indicar examen de mama
Fumadores en trabajadores de la salud. Se 1 vez al año a mujeres mayores de 30 y ma-
calcula que era del 31 % en 1990 y el pro- mografía cada 3 años a mujeres entre 50 y 65.
pósito fue reducirlo al 15 % para el 2002. Cáncer de próstata y rectal. Recomendar tacto
Los grupos con malos hábitos nutricionales, rectal todos los años a los hombres mayores
en los que debemos lograr cambios dietéticos. de 50.
Cáncer bucal y regiones vecinas. Prescribir
Medidas de recuperación examen estomatológico anual a los mayores
de 15 años.
Están encaminadas al diagnóstico precoz y al
tratamiento oportuno de los pacientes. En cuanto al tratamiento, se poseen recursos
Aunque los síntomas varían de acuerdo con comprobados como útiles entre los que se encuen-
la localización del tumor, hay un grupo de signos tran la cirugía, las radiaciones y la quimioterapia.

521
Medidas de rehabilitación En aquellos, las tasas de mortalidad para todas
las edades están entre 60 y 100 por 100 000 ha-
Deben dirigirse no solo a los aspectos físicos, bitantes. En el 2002 la tasa de mortalidad por
sino a los mentales y sociales del paciente. enfermedades cerebrovasculares fue de 50,3 por
100 000 habitantes -estandarizada con la población
Epidemiología de las enfermedades de Cuba en 1981-; fue la tercera causa de muerte
cerebrovasculares en el país, con la mayor letalidad hospitalaria.
Constituyó la primera causa de ingreso por
La enfermedad vascular cerebral se puede enfermedad neurológica en fase aguda.
definir como el desarrollo rápido de signos focales En Cuba también es la tercera causa de muerte
o generales de disfunción cerebral, que conducen de todas las edades desde 1959 y las tasas se
a la muerte o que persisten por más de 24 h sin mantienen alrededor de 60 por 100 000 habitantes,
otra causa aparente que la vascular. También con pocas oscilaciones; se considera que hay una
utilizamos como sinónimo la denominación de sobremortalidad en todas las edades. Esta mortali-
accidentes vasculares encefálicos, que incluye la dad es un reflejo del control de la hipertensión
hemorragia, la trombosis y el embolismo, entre arterial. Como puede observarse en la tabla 19.15,
otras. a partir del año 1995 se revela una tendencia al
La mayoría de los estudios epidemiológicos aumento en la mortalidad por enfermedades
se refieren a la ausencia o presencia de la cerebovasculares, que elevó sus tasas hasta 74,9
enfermedad y son menos consistentes en relación en 1999; a partir de este año han iniciado un
con los diferentes tipos de enfermedad descenso mantenido.
cerebrovascular.
Tabla 19.15. Mortalidad por enfermedades
Magnitud del problema cerebrovasculares
La incidencia mundial se calcula entre 165 y Año Tasa por 105 habitantes
245 por 100 000 habitantes por año, en algunos
estudios. 1970 60,1
Si en Cuba consideramos una tasa anual de 1981 56,4
1986 58,5
accidentes cerebrovasculares entre 60,1 en 1970
1989 57,0
y 68,0 por 100 000 habitantes en el 2002, es posible 1993 68,0
suponer que se producen entre 5 000 y 8 000 casos 1994 53,4
por año. 1995 54,6
Como un cierto número de pacientes sobrevive 1999 74,9
2000 72,9
a la fase aguda en condiciones variables de 2001 71,9
invalidez, los estudios de prevalencia tienen gran 2002 68,0
importancia para las comunidades. En investiga-
ciones internacionales se calcula una tasa de pre-
valencia de unos 500 por cada 100 000 habitantes,
Factores de riesgo
por lo que si lo extrapolamos a Cuba, tendríamos
alrededor de 50 000 sobrevivientes a accidentes El fundamental es la hipertensión arterial.
cerebrovasculares. Además son factores importantes el sedenta-
La mortalidad en los países desarrollados es rismo, el hábito de fumar y la obesidad.
muy alta por esta causa y se ubica entre las 3 pri- Las cifras altas de colesterol y la diabetes me-
meras de muerte para todas las edades, y ocupa llitus también se incluyen.
ese mismo lugar a partir de los 50 años de edad y
la quinta en el grupo de 15 a 49. La mortalidad Otros factores de riesgo son: consumo de
aumenta en proporción directa con la edad, por anticonceptivos orales; hiperuricemia; factores
lo que es más alta en los países desarrollados, cuya genéticos, emocionales y de la personalidad;
expectativa de vida es mayor que en los cardiopatía isquémica y otras enfermedades
subdesarrollados. cardiovasculares.

522
Medidas de prevención ámbito de las direcciones provinciales. En los
hospitales habrá un análisis mensual con el
Deben dirigirse, en lo fundamental, al control médico de familia.
y disminución de los factores de riesgo en la
población general y, en particular, en los grupos Medidas de rehabilitación
de alto riesgo, como:
En estas enfermedades se garantizará la rehabi-
Pacientes con hipertensión arterial. Mantener litación comunitaria, su inicio temprano durante
el tratamiento de por vida, con cifras que se el período de hospitalización y su continuidad
consideren normales. en la comunidad.
Fumadores.
Pacientes con cifras altas de colesterol: más Epidemiología de la diabetes mellitus
de 5,2 mmol/L.
Obesos y sedentarios. La diabetes mellitus incluye un síndrome cró-
Personas con hábitos dietéticos inadecuados. nico, heterogéneo, de origen geneticoambiental,
Hábitos alcohólicos. que presenta anormalidades en el metabolismo
de los carbohidratos, las proteínas y las grasas, y
Medidas de recuperación tiene como denominador común una intolerancia
a la glucosa.
Están orientadas a efectuar un diagnóstico Se caracteriza por una hiperglicemia que
precoz y un tratamiento oportuno, que en puede deberse a una falta de insulina o a un exceso
ocasiones puede evitar la progresión de la de factores que se oponen a su acción reguladora
enfermedad y sus secuelas. de los niveles sanguíneos de glucosa. El paciente
Hay un grupo de actividades muy importantes presenta síntomas típicos entre los que se
en relación con las enfermedades cerebrovascu- destacan la polifagia, la polidipsia y la poliuria,
lares, como:
que sin tratamiento progresan a la cetoacidosis,
el coma y la muerte. A largo plazo, acelera la
Elevar la calidad de la atención médica
aterosclerosis que, clínicamente, se manifiesta por
hospitalaria, priorizar la atención de urgencias
y atender rápidamente al paciente con la cardiopatía isquémica, enfermedades vasculares
máxima prioridad para garantizar tratamien- periféricas de miembros inferiores y cerebrovascu-
tos precisos y oportunos, cumplir con los lares, así como alteraciones progresivas de los
criterios de ingreso precoz en los accidentes capilares que afectan el riñón y los ojos (nefropatía
vasculares encefálicos, hacer un seguimiento y retinopatía diabéticas). También se producen
adecuado del paciente mediante la creación lesiones de los nervios periféricos (polineuropatía
de unidades específicas para atención, diabéticas), infecciones frecuentes y una mayor
observación activa hospitalaria e inicio del frecuencia de enfermedad periodontal con pérdida
tratamiento en casos con diagnóstico dudoso prematura de piezas dentales.
hasta confirmarlo o descartarlo. La clasificación de la diabetes mellitus, según
En el consultorio se dispensarizarán a los formas clínicas y otras categorías de intolerancia
pacientes que hayan sufrido enfermedades ce- a la glucosa, es la siguiente:
rebrovasculares y los de mayor riesgo (hiper-
tensos), con un adecuado pesquizaje, control Diabetes mellitus (DM):
y seguimiento. Tipo I o insulinodependiente (DMID).
En el consultorio del médico de familia, los Tipo II o no insulinodependiente
grupos básicos de trabajo analizarán mensual-
(DMNID): con obesidad o no.
mente todos los fallecimientos, con énfasis
Relacionada a malnutrición (DMRM).
en un grupo de causas, entre las que se inclu-
ye la enfermedad cerebrovascular; se deben Relacionada a otras condiciones como
determinar los factores que influyeron en la pancreatopatías, uso de medicamentos o
muerte, para la consecuente toma de medidas. tóxicos, anormalidades en los receptores
También se examinarán las defunciones cada de insulina, varios síndromes genéticos y
2 meses al nivel de policlínico y cada 3 en el otras.

523
Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Magnitud del problema
Sin obesidad.
Con obesidad. En el mundo, la prevalencia de la diabetes
Asociadas a otras condiciones. mellitus varía entre los diferentes países y pobla-
Diabetes mellitus gestacional (DMG). ciones. Esos estudios incluyen todas las clases
clínicas como ya expresamos y han utilizado
Grupos de riesgo distintos criterios diagnósticos. La prevalencia de
casos conocidos para todas las edades fluctúa
Incluye a individuos con tolerancia normal a donde existen medios diagnósticos apropiados.
la glucosa, pero con riesgo considerablemente Un aspecto a destacar es la existencia de una
mayor de padecer diabetes: tasa de «diabetes oculta» en la población, cuya
magnitud depende del criterio diagnóstico utili-
Anormalidad previa en la tolerancia a la zado, pero en general se estima que en los países
glucosa (TGA previa). desarrollados existe el mismo número de diabéti-
Probabilidades de alteraciones en la tolerancia cos conocidos que no conocidos, por lo que se
a la glucosa (TGA potencial). supone que la población afectada está alrededor
del 5 % o más.
El conocimiento de esta clasificación es impor- En Cuba, a finales de la década de los 80 es-
tante, pues cada uno de estos tipos de diabetes y
taban registrados oficialmente algo más de
entidades afines tienen una causa, evolución
120 000 casos conocidos, con una prevalencia de
clínica y tratamiento diferentes, con aspectos
alrededor de 15 por 1 000 habitantes (1,5 %) y la
epidemiológicos distintos. Hasta 1980 la mayoría
incidencia ha sido de unos 14 000 casos nuevos
de los estudios consideraban la diabetes mellitus
por año (1,6 por 1 000 habitantes). Las tasas se
como una entidad homogénea, lo que originaba a
incrementan con la edad y la frecuencia es mayor
veces resultados inconsistentes.
En la actualidad se comienzan a tomar en en mujeres. El número promedio de diabéticos
cuenta estas diferencias, aunque todavía tenemos menores de 15 años en el trienio fue de unos 500
que utilizar estudios epidemiológicos donde no en el país (16,4 por 100 mil habitantes) y en este
se tuvo en cuenta dicha clasificación. No definire- grupo el comportamiento por sexo es similar.
mos cada uno de los tipos, pero anotaremos algu- En las encuestas efectuadas en diversos
nos elementos de orden práctico. consultorios del médico de familia, la prevalencia
El diagnóstico de diabetes mellitus se hace de tiene cifras similares a las de países europeos y
acuerdo con lo siguiente: de América del Norte: 1,5 % conocido y alrededor
de 2,7 % en total para el 2002.
El paciente con síntomas clásicos y/o La mortalidad en el mundo incluye la diabetes
hiperglicemia en la glucosa plasmática en mellitus entre las primeras causas generales. La
ayunas mayor o igual a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) letalidad tiene un comportamiento diferente y es
en más de una ocasión. mayor en el tipo A.
Sin síntomas y con glicemia plasmática en En Cuba, a principios de la década de los 90,
ayunas menor de 140 mg/dL (7,8 mmol/L o esta entidad ocupaba el sexto lugar entre las
más) a las 2 h de sobrecarga de glucosa o en primeras causas de muerte para todas las edades
cualquier otro momento antes de las 2 h. con unos 2 000 fallecidos por año y tasas de algo
En niños con síntomas clásicos y una glicemia más de 20 por 100 000 habitantes. Asimismo,
de 200 mg/dL (11,0 mmol/L o más), tomados ocupa el quinto lugar en el grupo de 50 a 64 años
en cualquier momento del día. Cuando hay de edad. Debido al predominio de la diabetes tipo
definidas sospechas clínicas para indicar una II en la población -del 80 al 85 % de todos los
prueba de tolerancia a la glucosa oral en el diabéticos-, el comportamiento de las estadísticas
niño, se hará el diagnóstico de diabetes de mortalidad se corresponde con la de esa forma
mellitus si la glicemia plasmática en ayunas clínica. La mortalidad es mayor en las mujeres,
es 140 mg/dL (7,8 mmol/L) y el valor a las 2 h en correspondencia con la mayor frecuencia de la
es 200 mg/dL (11,0 mmol/L) o entre 0 y 2 h. enfermedad en estas.

524
En el año 2002 la tasa de mortalidad por Medidas de prevención
diabetes mellitus fue de 13,2 por 100 000
habitantes -estandarizada con la población de Deben orientarse hacia el control y la
Cuba en 1981- y tiene una tendencia secular de disminución o eliminación de los factores de
mortalidad ascendente (tabla 19.16). riesgo en la población general, y atender a los
grupos de alto riesgo:

Antecedentes familiares de diabetes.


Tabla 19.16. Mortalidad por diabetes mellitus
Obesidad y sedentarismo.
Año Tasa por 105 habitantes Signos precoces de aterosclerosis.
Mujeres obesas de más de 35 años.
1970 9,9 Infecciones a repetición.
1981 12,5 Hipercolesterolemia.
1986 15,1
1989 18,9
Madres de macrofetos.
1993 21,3 Consumo excesivo de algunos medicatos.
1994 17,7
1995 18,8
1999 14,3 Medidas de recuperación
2000 13,1
2001 13,9 Se dirigen al diagnóstico precoz y al trata-
2002 12,8
miento oportuno de la diabetes mellitus, para
evitar las complicaciones y mantener al enfermo
crónico en estado de compensación.
Factores de riesgo En el diagnóstico precoz no debe olvidarse la
posibilidad de hacer prueba de tolerancia a la glu-
Entre los factores de riesgo más aceptados cosa a pacientes sospechosos.
podemos mencionar: En cuanto al tratamiento, el médico de familia
no debe olvidar los aspectos siguientes:
Obesidad (mayor del 30 %) para la DM tipo II.
Sedentarismo (para el tipo II). Indicar la dieta adecuada.
Antecedentes familiares (para el tipo I). Utilizar hipoglicemiantes orales, insulina o
Gemelo idéntico de un diabético (para el ambos, o no.
tipo II). Obtener el peso ideal en el paciente.
Madre de macrofeto (para DM tipo II). Erradicar el hábito de fumar para disminuir
Presencia de anticuerpos antiislotes (para DM las complicaciones vasculares.
Tratar con medidas ortopédicas.
tipo I).
Hacer ejercicios físicos sistemáticos.
Haplotipos HLA Dr. 3, Dr. 4 (para DM tipo I).
Restringir el consumo de alcohol.
Personas con haplotipos HLA similares a un
Tratar las posibles complicaciones.
familiar de primer grado diabético (para DM
tipo I). Existe un grupo de indicaciones relacionadas
Consumo inadecuado de algunos medica- con las enfermedades que constituyen las
mentos: corticoides, contraceptivos hormo- primeras causas de mortalidad, que incluyen la
nales, difenilhidantoína y betabloqueadores diabetes mellitus, como:
(para el tipo II).
Elevar la calidad de la atención médica hospi-
Además, recuérdese que la diabetes mellitus talaria al atender en forma inmediata con la
es un factor de riesgo en numerosas afecciones máxima prioridad a estos pacientes, priorizar
como: hipertensión arterial, infarto del miocardio, la atención de urgencias, cumplir los criterios
infecciones y otras enfermedades o complicaciones de ingreso precoz en diabéticos descompensa-
de la enfermedad propiamente dicha. dos, crear unidades específicas, no descuidar

525
la observación activa hospitalaria e iniciar el Obstructiva. Disnea, cianosis o insuficiencia
tratamiento en casos de diagnósticos dudosos. respiratoria progresiva.
Dispensarizar a todos los pacientes, no para
permanecer en un registro sino para Su diagnóstico es clínico, y se apoya en altera-
pesquizarlos, controlarlos y seguirlos (médico ciones de la función respiratoria y de la radiografía
de familia). pulmonar. Puede estar asociada al enfisema y al
Analizar, mensualmente los grupos básicos asma.
de trabajo, los fallecimientos del consultorio, El enfisema pulmonar es una alteración anató-
incluso los causados por diabetes, y mica del pulmón, que se caracteriza por un ensan-
determinar los factores que influyeron en la chamiento anormal de los espacios aéreos distales
defunción para tomar las medidas al bronquiolo terminal no respiratorio, acom-
consecuentes. pañado de destrucción de las paredes alveolares.
También se analizarán cada 2 meses en las Su diagnóstico es anatómico. Sus alteraciones
direcciones municipales y cada 3, en anatomofuncionales son irreversibles. Para su
las provincias. diagnóstico se utilizan, entre otros, el cuadro clí-
En los hospitales se discutirán todos los nico y las alteraciones radiográficas, de la función
meses, con la presencia del médico de familia. respiratoria y de los gases en sangre.
El asma bronquial es el aumento intermitente
Medidas de rehabilitación y reversible de la resistencia de las vías aéreas, a
consecuencia del espasmo de la musculatura lisa
Dichas medidas estarán orientadas al trata- y del aumento de las secreciones mucosas, que se
miento de las limitaciones y secuelas para su acompaña de disnea paroxística y respiración
eliminación y reducción al mínimo posible e sibilante; esto se basa en la naturaleza alérgica.
incorporar al paciente a la realización de su vida Se diagnostica por la existencia de crisis bron-
social y laboral. coobstructiva y la ausencia de alteraciones anato-
mofuncionales fuera de la crisis. Se destaca la
Epidemiología de las enfermedades importancia de la detección de alergia.
pulmonares obstructivas crónicas
Magnitud del problema
La bronquitis crónica, el enfisema y el asma
bronquial son entidades que poseen elementos En el ámbito internacional no hay uniformi-
clínicos, fisiológicos y patológicos que se imbrican dad de concepto ni de diagnóstico, hay diferencias
en algunas de sus formas o estadios clínicos, por en la disponibilidad y calidad de registros, así
lo que plantean situaciones difíciles de como de los servicios médicos a la población, lo
diagnóstico y tratamiento. Hoy, basado en los cual hace que existan limitaciones para interpretar
principios de la obstrucción bronquial común a los datos existentes. Aun así, se puede considerar
cada una de ellas, existe una tendencia a agruparlas que hay tendencia ascendente de la mortalidad
dentro del llamado síndrome de enfermedad
en los países desarrollados. En varios estudios se
obstructiva crónica. Por otra parte, son entidades
plantea que la mortalidad se incrementa con la
nosológicamente bien diferenciadas que han
edad, que es más frecuente en el sexo masculino,
hecho posible su análisis individual.
La bronquitis crónica es el estado de la hiper- y que aumenta en el invierno y en las áreas
secreción bronquial que se manifiesta por tos y urbanas.
expectoración de por lo menos 3 meses consecuti- La prevalencia y la incidencia son todavía
vos, durante 2 años sucesivos, no ligada a enfer- menos investigadas. En Europa occidental se han
medad pulmonar localizada específica o general, dado cifras del 5 % de prevalencia de asma;
ni a enfermedad primaria cardiovascular o renal. mientras que en Inglaterra los datos la dan por
Puede ser: debajo del 1 %, en Noruega es de alrededor del
9,5 %. Pero en general, el comportamiento de la
Simple. Tos y expectoración seromucosa. morbilidad es semejante a la mortalidad en cuanto
Mucopurulenta. Tos y expectoración purulen- a que aumenta con la edad, predomina en el sexo
ta permanente o en brotes. masculino, es más frecuente en áreas urbanas y el

526
antecedente de tabaquismo como factor de riesgo Factores de riesgo
es importante.
En Cuba, casi todo lo planteado es aplicable. Los factores de riesgo de la bronquitis crónica,
En relación con la morbilidad se conocen el enfisema pulmonar y el asma bronquial son:
encuestas sobre prevalencia del asma bronquial
que han dado cifras próximas al 10 % en áreas Hábito de fumar (por su acción irritante).
urbanas y algo menores en las rurales. Sin Contaminación atmosférica (industria,
embargo, fuera de las encuestas donde se ha hecho tránsito y combustible).
un pesquizaje activo, las tasas de prevalencia son Exposición a irritantes en el ambiente laboral
menores si solo se contabiliza de forma pasiva. (minas e industria textil, entre otros).
En nuestro medio, en alrededor del 60 % de Infecciones respiratorias (bacterianas y
los casos la primera crisis asmática se produce
virales).
antes de los 6 años y el 85 % de los enfermos se
Alergia a alergenos inhalantes, alimentarios,
diagnostica antes de los 15. El grupo de edad más
bacterianos y micóticos, medicamentos, etc.
afectado es el de 1 a 11, seguido por el de 12 a 17.
Déficit de alfa 1 antitripsina.
Se diagnostican alrededor de 10 000 nuevos casos
anualmente.
Grupos de más alto riesgo
En cuanto a la mortalidad, las enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas en 1990 repre- Entre estos se incluyen:
sentaron la octava causa de muerte para todas las
edades, con alrededor de 1 000 defunciones y una
tasa de mortalidad algo superior a 10 por cada Fumadores, incluso los pasivos.
100 000 habitantes; en el 2002 ocurrieron 2 284 fa- Personas con gran exposición a contaminantes
llecimientos con una tasa de 20,3 y constituyó la atmosféricos como industria, tránsito y
séptima causa de muerte general. Dentro de estas, combustibles domésticos.
el asma bronquial continúa siendo la de mayor Personas expuestas a irritantes en el ambiente
riesgo de morir. laboral, por ejemplo minas e industria textil.
En 1995 la tasa de mortalidad por asma bron- Pacientes con infecciones respiratorias
quial fue de 4,6 por 100 000 habitantes (estan- frecuentes.
darizada con la población de Cuba en 1981) y Alérgicos en general.
representa, dentro de las enfermedades Pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina.
pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), el 60 %, Familias que tengan condiciones socioeco-
con una tendencia secular de mortalidad
nómicas adversas como mala ventilación y
ascendente y predominio en los mayores de 65 años
hacinamiento.
de edad (tabla19.17).

Tabla19.17. Mortalidad por asma bronquial


Medidas de prevención

Entre las medidas a tomar estarían las


Año Tasa por 105 habitantes
siguientes:
1986 3,5
1989 3,8 Evitar contacto con alergenos o irritantes
1994 4,0
1995 4,6
bronquiales: polvo, insecticidas, moho, plu-
mas de aves, pólenes, etc.
En el Anuario Estadístico de Salud 2202, Utilizar medios de protección contra inhalan-
publicado por el MINSAP, los datos de mortalidad tes perjudiciales en las industrias.
por asma bronquial entre los años 1993, 2001 y Eliminar focos sépticos de las vías aéreas
2002 se incluyen entre las enfermedades crónicas superiores: sinusitis, faringitis, amigdalitis y
de las vías respiratorias inferiores (CIE 140-147), pólipos nasales, entre otros.
que comprende la bronquitis crónica, el enfisema Corregir las deficiencias genéticas de gamma-
pulmonar y el asma bronquial. globulina.

527
Medidas de recuperación Escolares. Los que ocurren en el centro de
estudio o que tienen que ver con las activida-
El diagnóstico precoz y el tratamiento opor- des normales de los estudiantes, e incluyen
tuno servirán para evitar secuelas, en especial la los producidos en la escuela al campo o
invalidez cardiorrespiratoria. talleres de práctica y áreas deportivas, entre
En los hospitales se priorizarán las urgencias otros.
por estas enfermedades, para el tratamiento rápido
y efectivo de las crisis asmáticas, así como la Otra clasificación utilizada en muchas inves-
vigilancia de su evolución. tigaciones es la siguiente:
Estas enfermedades están entre las que los
Accidentes de vehículo de motor.
fallecimientos serán discutidos con el médico de
Otros accidentes del transporte.
familia, en el ámbito de los servicios hospitalarios Envenenamientos accidentales.
y en los grupos básicos de trabajo de los consul- Caídas accidentales.
torios. También se analizarán en las direcciones Accidentes causados por el fuego.
municipales y provinciales. Ahogamiento e inmersión accidentales.
El médico de familia hará una dispensariza- Accidentes de carácter industrial.
ción activa de estos pacientes y no solo la inscrip- Otros.
ción en un registro. Debe vigilar, asimismo, el uso
indiscriminado de medicamentos, tan frecuente Estos son un problema de salud ascendente
en estos enfermos. al nivel de todos los países del mundo. Ello
obedece a múltiples causas, pero las más impor-
Medidas de rehabilitación tantes son:

Se efectuarán siempre que exista cierto grado La revolución cientificotécnica. Por la


de limitación importante o invalidez. introducción de técnicas con nuevos riesgos,
urbanización, aumento de los vehículos de
Epidemiología de los accidentes transporte, mayor velocidad de los vehículos
y otros aspectos.
Un accidente es un acontecimiento casual, por Las medidas de prevención deficientes. La
lo general, desgraciado o dañino, independiente mayoría de los países no tienen adecuados
de la voluntad humana, provocado por una fuerza
programas de prevención, al igual que en
exterior que actúa rápidamente y se manifiesta por
todas las enfermedades o daños a la salud.
la aparición de lesiones orgánicas, trastornos
mentales o ambos. En la producción de los accidentes debemos
Aunque existen muchas clasificaciones de tener en cuenta la tríada ecológica: agente,
accidente, preferimos utilizar con fines prácticos, ambiente y huésped susceptible.
esta:
Los factores humanos desempeñan un
Del tránsito. Los relacionados con el tránsito importante papel en el origen de los accidentes,
de vehículos por la vía pública, ya sean pues en el 95 % de los de tránsito es el hombre
automotores o de otros tipos (tracción o (huésped susceptible) quien influye de manera
bicicleta). determinante en la serie de actos que culminan
Del hogar. Los que se producen dentro de la con una colisión o un atropellamiento.
vivienda o en sus alrededores: patio, jardín o Los agentes productores de accidentes pueden
azotea. ser físicos (calor y radiaciones), químicos
En lugares públicos. Los que ocurren fuera del (sustancias corrosivas y plaguicidas), biológicos
hogar o en la vía pública, pero no están (bacterias y sus toxinas) y mecánicos (instru-
relacionados con el tránsito o el trabajo, e mentos de trabajo y vehículos automotores).
incluyen los lugares de recreo y los asociados
al deporte. Magnitud del problema
Del trabajo. Los que se producen en el centro
de trabajo o están vinculados a este de algún No solo son un importante problema de salud
modo. en el mundo por ocupar en casi todos los países

528
una de las 5 primeras causas de muerte, sino que Tabla 19.18. Mortalidad por accidentes
la morbilidad es muy alta. Se calcula que se
producen de 100 a 200 lesionados por cada Año Tasa por 105 habitantes
fallecido y hay autores que plantean que en los
niños pueden llegar a 1 000. 1970 36,1
1980 38,0
Se reportan, por año, más de 7 millones de 1981 39,0
víctimas y ¼ de millón de fallecidos. 1993 51,6
Los del hogar son los de mayor morbilidad y 1995 53,3
algunos estudios expresan que es 5 veces superior 1996 51,4
a los del tránsito. 1999 46,9
En Cuba, la mortalidad también tiene una 2000 * 44,5
2001 42,8
tendencia ascendente y a principios de la última 2002 39,3*
década del siglo XX ocupaban la cuarta causa de
muerte general con más de 4 000 defunciones *
Provisional.
anuales y tasas de casi 40 defunciones por cada Fuente. Dirección Nacional de Estadística.
100 000 habitantes, y eran alrededor del 8 % de
todas las defunciones del país. Los hombres Factores de riesgo
mueren por accidente 2 y media veces más que
las mujeres. Algunos los clasifican en:
Cerca de la mitad de las defunciones
corresponde a los accidentes del tránsito y les
Endógenos: físicos, psíquicos y psicosociales.
siguen las caídas.
Exógenos: ambientales.
Otro aspecto importante es que los accidentes
representan la tercera causa de años de vida
potencialmente perdidos en el año 2002, ya que A su vez se dividen en:
eran la tercera causa de muerte en los menores de
1 año (0,2 por 1 000 nacidos vivos), la primera Predisponentes. Los que llevan a una situa-
causa de muerte de 1 a 4 años (1,1 por 10 000 ha- ción de riesgo.
bitantes) y de 5 a 14 años (10,9 por 100 000 habi- Precipitantes. La inmediata circunstancia o
tantes), la segunda causa de muerte en los adultos las causas aparentes del accidente.
de 15 a 49 años (23,6) y la cuarta entre los adultos
de 50 a 64 años de edad (32,9), y no aparece entre Es más fácil hacer una relación de los
las cinco primeras causas de muerte entre las principales factores de riesgo relacionados con los
personas de 65 años o más. Hay estudios que accidentes, sin tratar de clasificarlos:
refieren que el 40 % del total de años de vida
potencialmente perdidos en el mundo, correspon- Fatiga física, hipoglicemia y fases iniciales de
de a los accidentes. una enfermedad.
Su costo es muy alto, no solo en cuanto a la Ingestión de alcohol o medicamentos.
atención médica sino por las pérdidas temporales Trastornos de la visión y la audición.
de días de trabajo y de escuela, las pérdidas de Trastornos de la personalidad, déficit mental
vidas humanas y las secuelas e invalidez que y en reacciones de adaptación.
producen. Aspectos socioeconómicos. Instalaciones
En el 2002 la tasa de mortalidad por accidentes
domésticas inadecuadas, hacinamiento, mala
fue de 32,2 por 100 000 habitantes (estandarizada
disposición de medicamentos, uso de
con la población de Cuba en 1981), constituyó la
cuarta causa de muerte general en el país y es la queroseno para cocinar, etc.
primera causa de muerte en el grupo de 1 a Riesgos ambientales muy variados. Condi-
49 años. Persiste el incremento de los accidentes ciones de la vía, visibilidad, mala iluminación
en el hogar, en especial en menores de 5 años, por y tomas eléctricas sin protección, entre otros.
ingestión de sustancias tóxicas. Posterior a 1993
se observa una tendencia decreciente en la La ingestión de alcohol merece atención
mortalidad por accidentes, que disminuyó hasta especial, porque aumenta el riesgo de sufrir
39,3 en el año 2002 (tabla 19.18). accidentes y la gravedad de sus consecuencias.

529
Las concentraciones de 50 a 80 mg/100 mL de El intento suicida es cualquier acción mediante
sangre son capaces de provocar estos resultados. la cual el individuo se causa una lesión,
Los grupos de alto riesgo para los accidentes independientemente de la letalidad del método
son: empleado y del conocimiento real de su intención.
El suicidio es cuando se produce la muerte, a
Los niños, por falta de experiencia y habilidad. consecuencia del intento suicida.
Los adolescentes y jóvenes, por su intrepidez. Llamamos suicidio frustrado si en el intento
Los ancianos, por disminución de los reflejos, hay peligro o compromiso para la vida del indivi-
y de las funciones sensoriales y motores. duo y sobrevive.
Los minusválidos, por déficit visual, auditivo La conducta suicida incluye el intento suicida
o motor. y el suicidio.

Medidas de prevención Magnitud del problema

Están orientadas a mejorar las condiciones Se estima que a diario se suicidan 1 000 per-
ambientales y a actuar sobre los factores de riesgo, sonas en el mundo. En los países desarrollados
en particular los grupos de alto riesgo, como: de Europa y América, el suicidio figura entre la
tercera y décima causas de muerte general y
Niños, adolescentes, jóvenes y ancianos. también ocupa el tercer o cuarto lugar entre las
Minusválidos. personas de 15 a 49 años de edad. En muchos
Ingestión de alcohol y medicamentos. países no se refleja en las estadísticas la verdadera
Fatigas física y mental. magnitud del problema, por situaciones que van
Trastornos de la visión y audición. desde aspectos legales hasta religiosos. Hay
Riesgos ambientales variados: condiciones de variaciones en los métodos empleados.
la vía, visibilidad, mala iluminación, tomas En Cuba, a principios de la década de los
eléctricas sin protección, hacinamiento, mala 90 ocupaba el séptimo lugar como causa de muerte
disposición de medicamentos, uso de general y fallecieron algo más de 2 000, para una
keroseno o alcohol en cocinas domésticas, etc. tasa de alrededor de 20 por 100 000 habitantes.
Era la cuarta causa de muerte en el grupo de 15 a
Medidas de recuperación 49 años de edad y no estaba entre las 5 primeras
en el resto de los grupos de edades. Para el período
Tienen como objetivo el diagnóstico precoz y de 1992 al 2000, el país se trazó el propósito de
el tratamiento oportuno de los accidentados. reducir en el 10 % la mortalidad por suicidio.
Se priorizará la atención hospitalaria, y se En el año 2002 la tasa de mortalidad por
analizarán las defunciones por consultorios, suicidio fue de 11,1 por 100 000 habitantes
policlínicos y provincias. (estandarizada con la población de Cuba en 1981)
y ha tenido una tendencia secular descendente
Medidas de rehabilitación desde 1993 hasta el 2002 (tabla 19.19).

Se hará la rehabilitación física, mental y social Tabla 19.19. Mortalidad por suicidio
de los accidentados, con una participación activa
Año Tasa 105 habitantes
del médico y la enfermera de familia en el
consultorio. 1970 11,8
1981 21,7
Epidemiología del suicidio 1986 20,9
1989 19,5
El médico de familia se encuentra en condi- 1993 21,7
ciones idóneas para actuar sobre esta problemática 1994 17,7
1995 18,0
y ejercer acciones de prevención sobre ella. 1999 18,4
El suicidio es una de las causas de muerte más 2000 16,4
frecuente a escala mundial y también en nuestro 2001 14,7
país. Abordaremos algunas definiciones: 2002 14,21

530
De las investigaciones efectuadas en Cuba, Muchos individuos, antes de realizar el acto
resumimos algunas variables epidemiológicas: suicida, dan señales de que lo van a realizar.
El suicidio y el intento suicida son más fre-
El suicidio es más frecuente en el hombre y
cuentes en los enfermos mentales, que en la
el intento suicida, en la mujer. Los hombres,
población normal.
por lo general, utilizan métodos más letales.
La mortalidad por suicidio aumenta con la
edad y alcanza su cifra máxima después de
Factores de riesgo
los 65 años. En los niños es excepcional. Sin
Citaremos algunos, y debemos recordar que
embargo, el intento suicida disminuye en la
en los grupos de alto riesgo pueden coincidir
medida en que aumenta la edad.
La frecuencia del suicidio aumenta en ciertos varios:
períodos de la vida: pubertad, climaterio y
senectud. Embarazo precoz.
Los solteros, viudos y divorciados se suicidan Maternidad temprana.
con más frecuencia que los casados. Pacientes deprimidos.
El no tener actividad laboral o estudiantil Adultos mayores de 60 años.
(jubilados y amas de casa) es un riesgo para Personas sin apoyo o atención familiar.
cometer intento suicida o suicidio. Enfermos crónicos invalidados.
Los hombres utilizan métodos más letales Individuos con intentos suicida previos.
como ahorcamiento, uso de armas de fuego, Personas que amenazan con suicidarse o
sección de vasos sanguíneos, precipitación presagian suicidios.
desde alturas, inmersión, degollación, etc. Alcohólicos y farmacodependientes.
Y las mujeres usan prácticas menos letales Antecedentes familiares de suicidio o
como ingestión de psicofármacos, sustancias intentos previos.
tóxicas u otros medicamentos. Sin embargo,
Jóvenes que no estudian ni trabajan, presentan
en la zona rural de nuestro país se utilizan
dificultades docentes, o tienen familias con
más los métodos «duros» o letales: ahor-
camiento en los hombres y quemadura por problemas sociales o familiares.
fuego en las mujeres, de ahí que la mortalidad Familias con individuos identificados como
por suicidio sea más alta en las áreas rurales de riesgo, alteración en la dinámica y las
que en las urbanas. relaciones entre sus miembros, y bajo
Los antecedentes familiares de suicidio se ingreso per cápita asociado con bajo nivel de
encuentran en la mayor parte de los suicidios escolaridad.
o intentos suicida.
Casi la mitad de los individuos que tienen Actividades de prevención
un intento suicida, tienen antecedentes de in-
tentos previos. Están orientadas a la reducción o eliminación
Una proporción alta no recibió tratamiento de los factores de riesgo y en especial se
psiquiátrico, posterior al primer intento. priorizarán los grupos de alto riesgo, mencionados
con anterioridad.
Algunos estudios plantean que hasta el 27 % En esos casos, es importante que el médico de
de los hombres y el 36 % de las mujeres que se familia garantice la atención integral de estos,
suicidaron, tenían antecedentes de intentos mediante:
suicida. Cerca del 40 % de las personas que repiten
Orientación y apoyo.
el intento, lo consuman durante los 6 a 12 meses
Interconsultas con el psicólogo a individuos
siguientes al último intento.
y familias que el médico considere necesario.
Los conflictos con la pareja, los familiares, los
Interconsultas con el psiquiatra a los
económicos y los relacionados con la salud son individuos con trastornos mentales.
los más encontrados entre los factores que Intervención directa en el control del
desencadenan el suicidio. tratamiento médico de todos los pacientes.

531
Comunicación a la trabajadora social de los Caries dental y otros trastornos estomatoló-
casos o familias que requieran atención social. gicos.
Observación a todo paciente atendido por Trastornos mentales.
intento suicida durante 24 h en el hospital Cirrosis hepática.
y, siempre que sea posible, debe ser seguido Retinosis pigmentaria.
por el psiquiatra.
Notificación, por el médico de familia, de los Enfermedades de las arterias, arteriolas
intentos suicida al Departamento de Estadís-
y vasos capilares
tica del policlínico y dispensarización para En este rubro se agrupa un conjunto de entida-
su seguimiento: a los 15 días, luego de la in- des nosológicas entre las que se destacan, por su
terconsulta con el psiquiatra, y después 1 vez importancia, las arteriales estenoclusivas, la
al mes durante 6 meses (con el psiquiatra o aneurismática de la aorta y sus ramas, así como
sin él). Por último, continuará su atención me- otras que afectan las arterias de menor calibre, las
diante consultas mensuales o bimestrales por arteriolas y los vasos capilares. Teniendo en cuen-
otros 6 meses. Si la evolución no es satisfac- ta la elevada frecuencia, letalidad e incapacidad
toria, debe valorarse su ingreso. El alta se dará que las dos primeras producen, solo nos deten-
conjuntamente con el psiquiatra, nunca antes dremos en estas.
del año.
Enfermedades arteriales estenoclusivas
Actividades de recuperación
También denominadas síndrome de insu-
Su objetivo es hacer el diagnóstico precoz e ficiencia arterial aguda y, más frecuentemente,
imponer un tratamiento oportuno a los que síndrome de insuficiencia arterial crónica.
intenten suicidarse.
Insuficiencia arterial aguda
Se priorizará la atención hospitalaria y se hará
un análisis de las defunciones en el ámbito de los Es una emergencia médica caracterizada por
grupos básicos, policlínicos, y direcciones muni- un fuerte dolor lacerante profundo en las
cipales y provinciales. extremidades, acompañado de palidez y frialdad
de la extremidad afectada, por debajo del nivel de
Medidas de rehabilitación oclusión arterial. Si el proceso sigue su curso, la
palidez se torna en moteado cianótico isquémico;
Lo fundamental es la rehabilitación de los in- la ausencia de pulso arterial por debajo de la
dividuos que efectuaron intentos suicida, cuyos oclusión, es el signo más relevante.
aspectos fundamentales se explicaron en el segui-
Insuficiencia arterial crónica
miento que debe hacer el médico de familia
durante 1 año, por lo menos. Se caracteriza por dolor en las extremidades
que aparece con la marcha y se alivia con el reposo,
Epidemiología de otras enfermedades por lo que se conoce como claudicación
no transmisibles y daños a la salud intermitente de los miembros inferiores; este
síndrome patognomónico permite valorar su
En este acápite haremos un resumen de la severidad y el nivel de oclusión arterial; la ausen-
epidemiología de un grupo de entidades que no cia de pulso distal, y la presencia de trastornos
quisiéramos excluir del texto, porque representan tróficos de la piel y las faneras son los signos más
problemas en la morbilidad o mortalidad y por el encontrados. Esta entidad es la causa más fre-
desarrollo que tendrán en el país durante los cuente de amputación de origen vascular.
próximos años. Entre estos hemos seleccionado
Enfermedad aneurismática de la aorta
los siguientes: y sus ramas
Enfermedades de las arterias, arteriolas y va- Se caracteriza por la dilatación sacular de una
sos capilares. porción de la aorta o sus principales ramas,

532
revelada clínicamente por una tumoración pulsátil Diabetes mellitus.
con latidos y expansión en el trayecto de un vaso Hipertensión arterial.
arterial. Su ubicación más frecuente es en la aorta Hiperuricemia.
abdominal, aunque puede estar presente el
aneurisma en la aorta torácica y en las arterias de En la lista de los posibles factores de riesgo,
las extremidades. Strasser ha reunido algo más de 40 posibilidades
de asociaciones causales y algunos factores
Magnitud del problema considerados protectores; por estar muchos de
ellos aún en controversia, no los mencionaremos
Las enfermedades de las arterias, arteriolas y
en el texto.
vasos capilares ocupan la sexta causa dentro de
las 10 primeras de muerte general. En 1996, la Medidas de prevención
tasa de mortalidad fue de 31,9 por cada 100 000 ha-
bitantes (3 512 defunciones), tasa que sigue a la Incluye el control de los factores de riesgo
influenza y neumonía, y supera la de la diabetes antes mencionados. No entraremos en detalle, por
mellitus.
haber sido tratados en las enfermedades del
Su mayor mortalidad ocurre entre los mayores
corazón y las cerebrovasculares.
de 65 años, donde ha ocupado indistintamente la
cuarta o quinta posición entre las 5 principales Medidas de recuperación
causas de muerte de este grupo específico de edad
en el decenio de 1980 a 1990. En el año 2002 se Están dirigidas al diagnóstico temprano de la
produjeron 3 412 defunciones por esta causa, para enfermedad arterial estenoclusiva y del aneurisma
una tasa de 30,3 por 100 000 habitantes, y ocupó aórtico.
la sexta causa de muerte general; no aparece entre En toda persona mayor de 40 años, la
las cinco primeras causas de muerte en los grupos enfermedad arterial estenoclusiva puede ser
de edades desde los menores de 1 año hasta los diagnosticada con facilidad por palpación de los
de 50 a 64 años de edad, y constituye la quinta pulsos periféricos; su ausencia puede ser
causa de muerte entre los grupos de edades de indicativa de la enfermedad.
65 años o más, donde fallecen 3 153 personas para El aneurisma aórtico puede ser detectado por
una tasa de 271,7 por 100 000 habitantes. palpación abdominal o estudio radiográfico de
La tendencia en nuestro país en los últimos toda persona mayor de 40 años.
20 años es estable, con una moderada reducción a El tratamiento oportuno de estas dos
partir de 1986. entidades es responsabilidad del especialista en
angiología y cirugía vascular.
Principales factores de riesgo
Medidas de rehabilitación
Entre las enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares, la aterosclerosis Teniendo en cuenta que más del 90 % de las
constituye su causa básica. Por solo citar una amputaciones de origen vascular es causado por
evidencia, en el trienio de 1963 a 1965, esta última las complicaciones vasculares periféricas de la
ocasionó alrededor del 90 % de las muertes por diabetes mellitus y de la aterosclerosis obliterante
este rubro y en el trienio de 1982 a 1984, el 81,4 %. de los miembros inferiores -12,23 amputados por
En los mayores de 65 años, es responsable del cada 100 000 habitantes por año-, la importancia
93,9 % de la mortalidad de este grupo. de la rehabilitación física, psicológica y social es
Dicho esto, es fácil entender que en las enfer- primordial, y el médico general integral es un
medades de las arterias, arteriolas y vasos capila- elemento fundamental para lograr rehabilitar a este
res, los factores de riesgo son comunes a los que tipo de paciente.
producen la cardiopatía isquémica y otras enferme-
dades cardiovasculares; estos son: Caries dental y algunos trastornos
estomatológicos
Hábito de fumar (el más importante).
Alteraciones de los lípidos (de gran importan- Para mejorar los niveles de salud de la pobla-
cia la hipertrigliceridemia). ción cubana, el MINSAP se ha planteado mantener

533
y mejorar la situación alcanzada en relación con Diagnosticar y controlar la placa dentobac-
la atención estomatológica. teriana a la totalidad de la población infantil
Hay elementos en los cuales se mezclan y adulta que asiste a instituciones estomatoló-
factores que se consideran transmisibles y no gicas.
transmisibles, ya que en la actualidad a la caries Realizar anualmente examen bucal, diagnósti-
dental se le atribuye un origen infeccioso. co y tratamiento integral a la población menor
Ofrecemos los indicadores que se registraron de 15 años.
en el año 1990 y lo pronosticado para 1995 y el Garantizar la atención estomatológica integral
a los mayores de 15 años, pero priorizando a
2000 (tabla 19.20).
los jóvenes de 15 a 35 años, embarazadas, ma-
Se plantea elevar la calidad de la atención
dres de niños menores de 1 año y población
estomatológica, mediante la aplicación sistemática
geriátrica.
de la estomatología general integral.
Trastornos mentales
Actividades de promoción
Necesitamos conocer mucho más sobre la
Están relacionadas con la higiene bucal y la aten- epidemiología de los trastornos mentales, para lo
ción estomatológica programada y permanente. cual deben resolverse varias cuestiones básicas,
con el fin de que se puedan obtener datos
Medidas de prevención
comparables de diferentes grupos de población,
Están dirigidas a disminuir o eliminar factores como:
de riesgo en la población mediante la aplicación
de enjuagatorio y laca-flúor, soluciones minerali- Llegar a un acuerdo sobre lo que constituye
zantes, sellantes de fosas y fisuras, control de há- un caso de trastorno mental de tipo especí-
bitos deformantes bucales, etc. fico.
Mejorar la estandarización de métodos para
Medidas de recuperación la búsqueda y clasificación de casos en la
población en general.
Están encaminadas al diagnóstico y tratamien- Crear procedimientos para medir la duración
to oportuno: de una enfermedad, y para caracterizar el

Tabla 19.20. Indicadores de salud estomatológica

1990 1995 2000


Indicador (%) (%) (%)

Niños de 5 a 6 años libres de caries 42,9 46,5 50,0


Índice PDCO* en niños menores de 12 años 2,9 2,7 2,5
Población de 18 años con todos los dientes 63,5 75,0 85,0
Promedio de dientes perdidos en población
de 35 a 45 años 11,3 9,4 6,3
Promedio de dientes perdidos en población
de 65 años o más 27,0 25,8 24,0
Periodontopatías: promedio de segmentos sanos**
por habitantes en población de 35 a 44 años 2,5 2,7 3,0
Periodontopatías: promedio de segmentos sanos**
por habitantes en población de 65 años o más 1,2 1,5 2,0

*
PDCO. Promedio de dientes permanentes cariados obturados.
**
El segmento de cada arcada dentaria se divide en tres: uno anterior y dos posteriores.
Fuente. Dirección Nacional de Estadística.

534
estado psicológico, el grado de incapacidad En algunos trastornos mentales se encuentra
psiquiátrica, la adaptación social y familiar, asociación con la malnutrición en la infancia, así
y la condición física en los varios intervalos como en la atención indebida durante el embarazo
que siguen el inicio de la enfermedad. y el parto.
Evaluar el efecto del tratamiento sobre tales
índices. Medidas de prevención

De todos modos, señalaremos algunos aspec- Entre las medidas de prevención recomenda-
tos relacionados con la magnitud del problema, a das a realizar por el médico de familia están:
pesar de las diferencias señaladas.
Por lo general, los datos recogen todo tipo de Desarrollar un grupo de disposiciones enca-
trastornos mentales, esquizofrenia y afecciones minadas a disminuir o eliminar los factores
mentales de la senectud (psicosis, y aterosclerosis de riesgo en la población y actuar sobre los
cerebral y senil). grupos de alto riesgo.
La curva de pacientes internados por todo tipo Registrar las familias con ambiente distorsio-
de trastornos se incrementa continuamente con nado o donde haya otros enfermos mentales.
la edad: algunos estudios dan tasas desde 14 por Identificar a los individuos y las familias con
100 000 en menores de 15 años hasta 1 272 por hábitos tóxicos, en especial el alcoholismo.
100 000 en mayores de 85 años. Captar a tiempo a todas las embarazadas y
La curva de primeros ingresos es mínima en ofrecerles una correcta atención.
los menores de 15 años, asciende hasta estabili- Atender los aspectos nutricionales en la in-
zarse en las edades entre 35 y 64, para incremen- fancia.
tarse después con rapidez.
Sin embargo, en los esquizofrénicos la tasa de Estos grupos de enfermos mentales deben ser
primeros ingresos es mínima en los menores de dispensarizados para hacerles un correcto
15 años y máxima entre 25 y 34; baja constante- seguimiento, mediante interconsultas con el
mente según avanza la edad. La tasa de ingresados psiquiatra, siempre que sea conveniente o
sube de manera continua hasta el máximo en el necesario.
grupo de 45 a 54 años y después comienza a bajar.
Cerca de la mitad de los pacientes entre 15 y Cirrosis hepática
24 años, necesitan menos de 1 año de hospitali-
zación. Esta y otras enfermedades crónicas del hígado
La mortalidad es un factor que no debe ser se encuentran hoy entre las 10 primeras causas
ignorado en los estudios epidemiológicos de los de muerte en Cuba.
trastornos mentales. Aunque se conoce sobre la En 1996 ocupaba el décimo lugar, con 923 de-
mortalidad de pacientes psiquiátricos no funciones anuales y una tasa de mortalidad de
hospitalizados, se sabe que por lo general las tasas 8,4 por 100 000 habitantes; en el 2002 se
de mortalidad entre los pacientes hospitalizados
produjeron 963 muertes para una tasa de 8,5.
exceden las de la población general por edad y
La tendencia de las tasas brutas anuales de
sexo.
mortalidad se incrementa de manera sostenida
desde finales de la década de los 70 y alcanza su
Factores de riesgo
mayor expresión en 1993 con una tasa de
El papel de los factores genéticos en el origen 9,5 por 100 000 habitantes; se observa una sobre-
de los trastornos mentales es aún motivo de mortalidad masculina en todos los años de la
discusión. Diferentes encuestas demuestran una serie de 1964 a 1990.
incidencia mayor de estos trastornos en los Más o menos la mitad del total de defunciones
familiares de esquizofrénicos, en comparación con ocurre en personas por encima de 65 años, aunque
la población general. las tasas específicas de mortalidad en las edades
Aunque la evidencia de una causa principal- productivas de la vida (de 15 a 64 años) son
mente genética de la esquizofrenia es impresio- relativamente elevadas.
nante, no se excluye que sea el producto de un La distribución de la mortalidad por provincia
ambiente familiar distorsionado. en los últimos 3 años, evidencia un promedio

535
manifiesto en la zona más occidental del país y es forma gradual a la pupila y a la mácula, y también
Ciudad de La Habana la que posee cifras más crece en extensión hacia la periferia.
elevadas. La pupila y la retina se atrofian, y con
Entre los factores de riesgo más importantes frecuencia se desarrolla una catarata posterior
están: cortical.

Precedentes de haber padecido hepatitis Magnitud del problema


virales, en especial los tipos B, C, D y G.
Es una enfermedad más o menos frecuente a
Antecedentes de alcoholismo, sobre todo
escala mundial y, en Cuba, se consideraba sin
ligado a desnutrición.
tratamiento alguno, hasta hace aproximadamente
Exposición a otros tóxicos. 2 décadas.
Desde hace varios años el Profesor Orfilio
Las principales medidas de prevención ten- Peláez Molina realizó notables investigaciones en
drán como objetivo el control o la eliminación de relación con esta enfermedad, que han dado como
los factores de riesgo, y la atención a los grupos resultado tratamientos muy efectivos para detener
de alto riesgo como los que abusan del alcohol y su evolución y para mejorar la visión en un buen
los que tienen antecedentes de haber padecido porcentaje de pacientes.
algún tipo de hepatitis viral. Su técnica combina la cirugía con otros méto-
Las medidas de recuperación comprenden el dos estimuladores, y hasta principios de la década
diagnóstico precoz, y el tratamiento oportuno para de los 90 había tratado alrededor de 2 000 pa-
evitar las secuelas y complicaciones. cientes cubanos y extranjeros.
La rehabilitación debe ser física, mental y En Cuba es donde único se aplica este trata-
social. miento, hasta estos momentos.
La enfermedad afecta ambos ojos, es congénita
Retinosis pigmentaria o se desarrolla en la infancia, es hereditaria de
los padres con consanguinidad o sin ella y, a me-
Es una degeneración progresiva crónica, que nudo, la padecen varios miembros de la familia.
consiste en la atrofia de la retina con depósitos Suele estar acompañada de otros defectos
característicos de pigmento. congénitos como sordera y visión defectuosa de
Los síntomas consisten en ceguera nocturna los colores, y puede complicarse con otras anoma-
(nictalopía), creciente retracción concéntrica del lías oculares.
campo visual y disminución progresiva de la
visión.
Factores de riesgo
En la juventud hay poca reducción del campo Es una enfermedad congénita y hereditaria,
visual, cuando la iluminación es buena y la visión por lo cual los grupos de alto riesgo serían los
central puede ser perfecta; pero con una luz muy individuos con ceguera nocturna y que tengan
débil, las porciones periféricas de la retina no familiares que presenten este síntoma y la
reaccionan y el enfermo no ve por las noches, ya enfermedad.
que el campo visual es muy pequeño.
Con el transcurso de los años, el campo visual Actividades de prevención, recuperación
se contrae, incluso con buena luminosidad, y en y rehabilitación
la vejez la visión central se empobrece hasta llegar
a grados diferentes de ceguera. Las medidas de prevención se orientarán a la
En el examen oftalmológico, entre otros localización de los grupos de riesgo y su
signos, encontramos manchas negras en la control. Se debe recordar que se incluyen a
periferia del fondo ocular, en especial a lo largo otros miembros de la familia.
de los vasos sanguíneos y cubriéndolos. La recuperación ha cobrado gran importancia
Comienzan en el ecuador y en la medida en después de las investigaciones del Profesor
que avanza la edad, se forman nuevos puntos y Peláez, y estará dirigida al diagnóstico precoz
entonces el círculo pigmentario se aproxima de y al tratamiento oportuno.

536
El diagnóstico debe hacerse en la infancia o cocidad y oportunidad con que debe estable-
la juventud y detectarse a todo paciente con cerse.
dificultades en la visión nocturna, sobre todo Este puede efectuarse, en la actualidad, en
si tiene familiares con trastornos oculares. todas las provincias del país, donde han sido
En estos casos, el médico de familia debe inter-
preparados especialistas con la técnica del
consultar con el oftalmólogo.
Debe recordar, también, que la enfermedad Profesor Peláez.
puede acompañarse de otros defectos congéni- − También tiene importancia la rehabilitación
tos como sordera, visión defectuosa de los del paciente. Según avanza la edad, se puede
colores y otras anomalías oculares. llegar a diferentes grados de ceguera; no
El tratamiento detiene el avance de la obstante, puede mejorar su campo visual con
enfermedad, por lo que insistimos en la pre- la técnica señalada.

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539
Sección V
Estrategias de intervención en salud

20 Prevención de enfermedades y otros daños


a la salud
Eduardo Zacca Peña

Son un conjunto complejo y multifacético de acciones para limitar las incapacidades. Estas
acciones que desarrolla, fundamentalmente, el intervenciones se incluyen en lo que se denomina
Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de Cuba, nivel secundario de prevención.
en los distintos niveles de sus unidades preven- No obstante, si la enfermedad o el daño conti-
tivas, curativas, docentes e investigativas para núa su progresión y la salud se deteriora hasta el
mantener y elevar el estado de salud de la po- punto de que en lo psíquico, lo biológico y lo social
blación. existen determinadas incapacidades, solo
A escala internacional, existe una polémica en podemos actuar mediante la rehabilitación.
la cual preferimos no intervenir: unos dicen que Entre las intervenciones también se considera
las acciones preventivas contienen las de promo- la planificación de salud, la cual puede hacerse
ción; otros, por el contrario, plantean que las por diversos métodos: por objetivos, la reingenie-
segundas son más generales y contienen las ría y la estratégica. Esta última es la más utilizada
primeras. por el médico y la enfermera en los consultorios
Mientras esta situación no se encuentre bien de la comunidad, por eso decidimos explicarla
definida, en nuestro texto mantenemos que la más.
prevención es lo más general y después siguen Una de las principales intervenciones en
sus niveles, y los dividimos en prevención de la salud que tienen que realizar el médico y la
ocurrencia de una enfermedad o daños a la salud enfermera de familia es el diseño y la ejecución
y prevención de su progresión. de estudios de causalidad e investigaciones de
Dentro de la primera existen dos niveles: sistemas y servicios de salud, pero este tipo de
promoción de salud y protección específica, am- intervención se trató, con amplitud, en la Sección
bos conforman el primario y se desarrollan sobre II de este libro.
la población sana. Algunos complican más el Resultaría una trivialidad negar que la pre-
primer nivel y añaden la prevención primordial vención de las enfermedades debe ocupar un
de los riesgos. lugar destacado y ser un elemento prioritario
Cuando la persona está enferma o manifiesta dentro de los componentes de la política de salud
los efectos de un daño a su salud -prevención de de cualquier Estado soberano; sin embargo, en la
la progresión-, podemos actuar por medio de gran mayoría de los países del llamado Tercer
intervenciones en dos niveles: por un lado, con Mundo, urgidos de una verdadera necesidad
el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno- preventiva, este carácter prioritario solo está
-recuperación de la salud-; por el otro, si la enfer- concebido dentro del contexto teórico de algunos
medad o el daño progresa más, se establecerán administradores de salud, sin trascender las

541
paredes del recinto donde se desarrolló la sino la que precave, la higiene es la verdadera
discusión. medicina, y apuntaba que más que recomponer
En nuestro país, gracias al sistema social en los huesos desechos del que cae rebotando por
el que vivimos, la salud tiene categoría de derecho un despeñadero, vale la manera de indicar cómo
ciudadano en la Constitución de la República y apartarse de él (Martí,1883).
sus principales leyes, y el Estado Cubano es su Parafraseando a José Martí, los pueblos como
principal defensor. los médicos, han de preferir prever la enfermedad
La política de salud se basa en una estrategia o curarla desde sus raíces, a dejar que esta florezca
preventivocurativa, con gratuidad de los servicios, en toda su pujanza, para combatir el mal.
y tiene amplia cobertura nacional. A pesar de la vigencia de los principios que
Los éxitos preventivos logrados, durante los muestran estos brillantes pensamientos, todavía
últimos años, son la más elocuente y objetiva hay autores que cuestionan el valor de la
evidencia del cumplimiento de esa responsabi- prevención.
lidad estatal. Muy pocas personas discuten la premisa de
¿Sucede lo mismo en otros países del Tercer que es preferible prevenir que curar y manifiestan
Mundo? Por supuesto que no. Las estructuras que la historia del sentido común podría mostrar
socioeconómicas y sus instituciones ponen, cómo las sociedades consideran más valedera una
incluso en países muy desarrollados, la preven- onza de prevención que una libra de curación
ción en manos del individuo, y manifiestan que (Fielding,?).
su modo y estilo de vidas son perjudiciales, por El doctor Mahler (1977), otrora director
eso recomiendan: «cámbielos o se enfermará». general de la Organización Mundial de la Salud
El individuo, la colectividad, la comunidad, (OMS), reflexionaba sobre las estrategias epide-
el Estado y sus instituciones tienen su cuota de miológicas, y la prevención de la enfermedad y el
responsabilidad en las acciones de prevención, fomento de la salud:
por eso, no es únicamente del primero.
¿Qué deberes tenemos los trabajadores de la En cuanto a la situación de un mundo
salud y cuál es el papel que nos corresponde próspero, que se está haciendo rápida-
desempeñar? El Sistema Nacional de Salud (SNS) mente extensiva a la del mundo en desarrollo,
Cubano posee una dotación de recursos humanos advertimos que, a la sombra del vasto
y materiales en cada nivel de atención, con volumen de recursos que se destinan a los
características excepcionales en cantidad y problemas de la enfermedad y la mortali-
calidad, comparado con otros países del Tercer dad tratados como medios altamente
Mundo. El énfasis en la etapa actual del desarrollo tecnológicos, la prevención de la enfer-
está vinculado con la atención primaria, en medad y el fomento de la salud quedan
especial, con el médico de familia, principal relegados a un segundo lugar y el hombre,
guardián de la salud y básico promotor de las la familia y la comunidad pasan a ser
acciones preventivas en la comunidad, quien tiene espectadores negativos... considero que los
el necesario apoyo de todas las instituciones del epidemiólogos y sus mecanismos de
Sistema, y de otras esferas económicas y sociales. investigación e información son los
centinelas de la sociedad en cuestiones de
salud, proporcionando la información
esencial para definir prioridades.
Significado actual
Según el pequeño Larousse, prevención es la
acción y el efecto de prevenir, y prevenir es la acción
Niveles de aplicación
de impedir, anticipadamente, un daño, peligro o
enfermedad. Si consideramos la salud y la enfermedad
La verdadera medicina, sentenció nuestro como etapas de un proceso continuo, resulta muy
Héroe Nacional, en el siglo XIX, no es la que cura, difícil separar al hombre sano del enfermo; la

542
pregunta no sería ¿tiene la enfermedad?, sino acciones de promoción de salud y de protección
¿cuánto tiene de enfermo?; vistas así las cosas, específica. Como la promoción de salud se
¿dónde debe empezar la prevención y hasta dónde explicará en el capítulo 21, no se tratará en este.
extenderla?
La prevención empieza con una amenaza, una Protección específica
enfermedad o un riesgo ambiental y busca la
protección de cuantas personas sea posible, y, Dentro de la prevención primaria y como parte
además, sus dañinas consecuencias. La atención de la promoción de salud, se habla de la
médica comienza con el enfermo y trata de prevención primordial, que tiene como objetivo
conservarlo vivo, mantenerlo bien o minimizar evitar la ocurrencia no ya de la enfermedad, sino
sus incapacidades. de los llamados factores de riesgo o determinantes.
Quienes acostumbran a separar la enfermedad Este concepto se utiliza en poblaciones donde
en estadios clínicos, dividen la prevención en tres el factor de riesgo se manifiesta con baja frecuen-
niveles básicos: cia, pero su incremento podría convertirse en un
importante contribuyente de la patogenia de un
1. Primario o de ocurrencia. desorden específico.
2. Secundario o de progresión.
Este es el caso de las poblaciones sujetas a un
3. Terciario o de rehabilitación.
fuerte movimiento migratorio o en franco proceso
Prevención es un término general que engloba de modernización.
la promoción de salud, su preservación, su En la estrategia Cubana para la salud pública
restauración cuando se ha empeorado y la hasta el año 2003, la prevención primaria está
minimización de los sufrimientos e incapacida- representada por dos objetivos:
des, por lo que así resulta fácil subdividirla en
niveles de aplicación. Las autoridades en materia 1. Cambio de estilos de vida perjudiciales
de medicina preventiva no están de acuerdo en (promoción de salud).
los límites precisos de esta subdivisión ni en el 2. Control de los factores de riesgo y del medio
número de estas, pero enfatizan que las divergen- ambiente (prevención).
cias de opiniones son más semánticas que esen-
ciales. Este tema se tratará con más detalle en el
La prevención de las enfermedades sigue a la capítulo 24 de esta Sección.
promoción de salud. Si esta aseveración resulta-
ra cierta, ¿dónde terminaría la promoción de salud Prevención secundaria
y dónde comenzaría la prevención de la
enfermedad? (Sigerist, 1945). o de progresión
En realidad, no existen límites precisos, por
lo tanto, la promoción de salud tiende a prevenir Su objetivo es evitar la progresión de la
la ocurrencia de la enfermedad del modo más enfermedad a estadios más avanzados, mediante
general; sin embargo, la prevención tiene que la identificación de personas enfermas en fases
implementar medidas especiales para lograr una tempranas, y ofrecer atención médica oportuna y
protección más específica. La principal fuente de eficaz para restaurar la salud del individuo o
confusión radica en que ambas (promoción y evitar, al menos, la aparición de secuelas que lo
prevención), tienen como objeto de intervención invaliden.
al hombre aparentemente sano. Esta es la forma tradicional de prevención
En estos momentos, algunas estrategias clínica. Los programas de detección precoz del
preventivas dirigen sus acciones hacia diferentes cáncer cervicouterino, del cáncer de mama, y de
etapas del proceso salud-enfermedad. la tuberculosis pulmonar por la búsqueda y
detección del sintomático respiratorio (SR + 14),
Prevención primaria o de ocurrencia son magníficos ejemplos de esta modalidad de
acciones preventivas. En este momento, y gracias
Su objetivo es evitar la aparición de enferme- al alto desarrollo tecnológico alcanzado por la
dad y, desde el punto de vista conceptual, incluye medicina contemporánea, hay un impulso verti-

543
ginoso de estas variantes, con el inconveniente dad. Su influencia, en los perfiles de salud y
de una baja relación costo-beneficio. enfermedad, es limitada, por cuanto un gran
En Cuba, la prevención secundaria está número de personas con bajo riesgo puede aportar
representada en los propósitos de recuperación y más casos que un limitado grupo con alto riesgo.
restauración de la salud. Sus principales ventajas son:

Prevención terciaria o rehabilitación Mayor y más apropiada intervención hacia el


individuo, quien se reconoce utilitariamente
Persigue recuperar las capacidades perdidas vinculado a esta.
del paciente con secuelas que lo invalidan o lograr Superior motivación del profesional de la
nuevas y más eficientes capacidades, a partir de salud que interviene.
las residuales, así como la restauración de la salud Mejor utilización de los recursos disponibles.
mental y social. Comprende la provisión al Más adecuada relación costo-beneficio.
individuo enfermo e incapacitado de un apoyo
apropiado y un servicio de rehabilitación que Entre sus desventajas se encuentran:
minimicen la morbilidad y maximicen la calidad
de vida, al lograr una reincorporación integral Dificultades y costos del pesquizaje.
-física, mental y social- a la sociedad. Carácter no radical, temporal y paliativo. Hay
que aplicar las acciones de intervención,
generación tras generación, pues cada una
produce su grupo de alto riesgo.
Estrategia de las acciones Potencialidad limitada, porque la capacidad
para predecir futuras enfermedades es pobre.
preventivas Bajo ajuste desde el punto de vista de la
conducta. ¿Por qué sucede esto? Si se pretende
Desde el punto de vista práctico, estas acciones modificar hábitos del estilo de vida a un grupo
dentro de una comunidad pueden desarrollarse particular dentro de una comunidad sin
en un contexto teórico con dos enfoques generales. actuar sobre los demás, se generan diferencias
que limitan el alcance de la intervención.
El primero está dirigido a grupos de individuos
que experimentan las más altas probabilidades de
enfermarse, por tener características personales
De masas
que los califican como grupos de alto riesgo, por Su objetivo es controlar los determinantes en
eso se denomina estrategia de alto riesgo; mientras la frecuencia de la enfermedad, en especial, la
que el segundo se dirige a la comunidad como un reducción del nivel medio de factores de riesgo
todo, y se denomina estrategia de masas. de toda la comunidad. Esto implica la adopción
¿Cuál de las dos resultaría más adecuada? La de métodos masivos de control ambiental y
respuesta a esta pregunta no es simple, pues ambas trata de lograr cambios en las normas de
poseen ventajas y desventajas, cuyo balance puede comportamiento social.
determinar su aplicación en situaciones concretas. Como medida de la potencialidad de esta
estrategia, podemos citar qué experiencias del
De alto riesgo conocido estudio realizado en la ciudad de Fra-
mingham, en los Estados Unidos de Norteamérica
Es el enfoque médico tradicional de la preven- (EE.UU.), permiten estimar que una disminución
ción y, en lo fundamental, se basa en la diferencia- de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica media
ción, mediante pesquisa, en individuos que de la población, se corresponde con una reducción
aparentan estar sanos, de características o de de la mortalidad atribuible del 30 %.
factores que incrementan la probabilidad de Este enfoque preventivo resulta más ajustado
enfermarse (Rose,?). desde el punto de vista de la conducta, pues, por
Este enfoque persigue truncar la distribución ejemplo, si el no fumar se convierte a la larga en
del riesgo y, así, reducir la morbilidad y la mortali- algo «normal», sería más fácil persuadir a alguien

544
para que deje de hacerlo. Toda vez que una norma comunidad. Esta estrategia está dirigida
social ha sido adoptada, se requieren pocos hacia la promoción de salud.
esfuerzos de los individuos para mantenerla. c) De prevención ambiental. Realiza acciones
La estrategia de masas o poblacional también dirigidas a proveer al individuo de un
tiene algunos inconvenientes; este es el caso de la medio ambiente saludable o favorable para
llamada «paradoja preventiva», o sea, una medida la salud. Está dirigida a proteger la salud e
que da mucho a la población, ofrece poco al incluye acciones como potabilizar las
individuo participante, porque por muchos aguas de consumo, su fluorización, las re-
años los pobladores de una comunidad bajo inter- gulaciones legales sobre el consumo de
vención de masas, permanecerán sanos de todas cigarrillos en lugares públicos, la utiliza-
maneras. Esta es la razón principal para que el ción de los helmuts o cascos de seguridad,
individuo no muestre mucho interés y esto el uso de cinturones de seguridad, el
también provoca pobre motivación en el equipo perfeccionamiento de las condiciones de
de salud. las vías para un tráfico seguro, etc.
En la estrategia de masas la relación beneficio- 2. Intervención dirigida a la enfermedad por
-riesgo es poco favorable, la persona tiene una estadios. Contempla una estrategia preventiva
expectativa mínima de recibir provecho y este dirigida a la enfermedad en sus diferentes
puede verse contrarrestado por un pequeño riesgo. etapas, y asume los conceptos de prevención
La estrategia preventiva de alto riesgo debe ser primaria, secundaria y terciaria, que ya han
un recurso provisional necesario para proteger a sido comentados con anterioridad.
individuos susceptibles, pero solo mientras sean
desconocidas o incontrolables las causas
subyacentes de la incidencia en las enfermedades.
Si las causas pueden ser eliminadas, la Acciones preventivas
susceptibilidad deja de ser importante.

Se realizan mediante tres formas que se


complementan:
Otros contextos conceptuales 1. Individual. Consiste en la interacción entre
proveedores de salud y beneficiarios. El
Recientes publicaciones hacen referencia a trabajador del sector -en especial el médico y
dos argumentaciones complementarias para la enfermera de familia-, desempeña un papel
conceptuar enfoques preventivos: esencial en el liderazgo efectivo de la conducta
de salud en la comunidad y no se puede
1. Estrategias de tecnologías preventivas: prescindir de su influencia.
a) De prevención clínica. Incluye los modelos 2. Colectiva. Requiere el apoyo de grupos de
médicos tradicionales de servicios preven- individuos que hagan suyas ciertas normas
tivos basados en la detección temprana de de comportamiento social. Aquí participan,
las enfermedades y su tratamiento, me- de manera activa, y desarrollan una impor-
diante la interacción entre los trabajado- tante labor las organizaciones sociales y
res de la salud y los pacientes. Este modelo políticas, cuya voluntad determina cambios
incluye acciones como el screening o la en las concepciones individuales.
pesquisa de enfermedades no manifiestas 3. Administrativa. Hay acciones específicas de
y los servicios de inmunizaciones. salud que pueden lograrse mediante decisio-
b) Del comportamiento. Establece modelos nes de carácter administrativo. Pongamos
para lograr cambios dirigidos a conductas como ejemplo la importancia que pueden
perjudiciales del estilo de vida. Este enfo- tener, en la introducción de hábitos saluda-
que requiere la necesaria modificación de bles, centros de servicio y de alimen-tación
conocimientos y actitudes, proceso com- colectiva, círculos infantiles, y comedo-res
plejo y secuencial que involucra a toda la obreros y escolares, entre otros. Si se desea

545
reducir el consumo de sal, una disposición sión de la comunidad, como un todo, dentro
sanitaria que fijara los límites tolerables de de los programas de intervención.
su ingestión en dichos centros, podría lograr Los programas y las acciones estarán encami-
una sensible reducción y, al mismo tiempo, nados a proporcionar un medio ambiente
se lograría una importante labor preventiva. saludable y formas de conducta apropiadas
para la salud, así como un programa de lucha
integral contra los elementos precursores de
las enfermedades.
Programas preventivos Los factores de riesgo como precursores de
las enfermedades afectan, en forma variable y
en la comunidad en diferente cuantía, a grandes proporciones
de la población, por lo que su control debe
basarse en una estrategia de masas y no en
Las acciones de salud, para lograr un efecto
grupos especiales de la comunidad.
preventivo mensurable, deben organizarse para
poder evaluar su efectividad; por ello, asumen la
Aun cuando no existen suficientes ideas para
forma de programas.
explicar todo lo relativo a la naturaleza y evolución
de las enfermedades, los conocimientos existentes
Principios permiten su aplicación para controlarlas, lo cual
no significa que sean innecesarios los esfuerzos
El origen y la evolución de las enfermedades
que se realizan para mejorar, y desarrollar las
se encuentran muy relacionados, y las
habilidades y los medios tecnológicos con esos
medidas de control también interactúan, por
mismos fines.
lo que un programa necesita ser integral e
incluir acciones de prevenciones primaria, Objetivos
secundaria y terciaria, así como de evaluación
e investigación. Realizar acciones sistemáticas que logren
La aplicación de estos programas, por la reducir la morbilidad y la mortalidad por
naturaleza y magnitud de las enfermedades y enfermedades específicas.
por el carácter integral de estos no puede Reducir en la población el nivel de los
efectuarse mediante un sistema de salud principales factores de riesgo comunes,
paralelo al ya establecido; por el contrario, la vinculados con las enfermedades sujetas a
intervención debe integrarse al sistema ya intervención.
existente. Promover el desarrollo de servicios dirigidos
La lucha contra enfermedades con dimensio- al diagnóstico temprano, y al tratamiento
nes epidémicas requiere la utilización de una oportuno y adecuado de las enfermedades
estrategia de masas. objeto de control.
Crear servicios de rehabilitación física, mental
El tratamiento de las enfermedades crónicas,
y social para minusválidos.
a partir de sus estadios sintomáticos, ofrece
resultados de menor alcance; por esta razón,
Componentes
y aun cuando se trate de una estrategia integral
y extensa, debe ponerse énfasis en las medidas Educación sanitaria y divulgación pública
de prevención de la ocurrencia, o sea, en la sobre los efectos del programa.
promoción y protección de la salud, y en el Cambios en el medio ambiente.
diagnóstico temprano de estas enfermedades. Introducción de las actividades de interven-
Los factores de riesgo o precursores de las ción en la organización del sistema de salud.
enfermedades, se encuentran muy rela- Adiestramiento del equipo de salud.
cionados con el medio ambiente y con el estilo Desarrollo de un subsistema de información
de vida, por lo que resulta esencial la inclu- y registro estadístico, para apoyar el programa.

546
Estructura Actividades de intervención -contempla
tareas organizativas, docentes, investigativas
Antecedentes. y operacionales, así como las de prevención
Justificación. propiamente dichas.
Objetivos. Evaluación del programa.
Propósitos o metas. Anexos -incluye guías de procedimientos,
Límites (espacio y tiempo). modelos de control, etc.

540
Estructura − Actividades de intervención -contempla
tareas organizativas, docentes, investigativas
− Antecedentes. y operacionales, así como las de prevención
− Justificación. propiamente dichas.
− Objetivos. − Evaluación del programa.
− Propósitos o metas. − Anexos -incluye guías de procedimientos,
− Límites (espacio y tiempo). modelos de control, etc.

21 Promoción de salud
Migdalia Reyes Sigarreta
Rolando José Garrido García

En la Carta de Ottawa se define este concepto La política de promoción de salud abarca


como la acción de ofrecer a los pueblos las vías y múltiples sectores sociales y no es prioritaria solo
los medios suficientes para atenuar o eliminar los del sistema de salud, pues esta constituye una
problemas de salud, y autocontrolar el proceso aspiración fundamental y una condición básica
de salud-enfermedad. Para alcanzar un estado que representa el centro de las aspiraciones socia-
saludable, el hombre debe ser capaz de aportar a les, al condicionar la posibilidad de satisfacer un
la sociedad todas sus energías y capacidades, y sin número de otros requerimientos humanos. Sin
tener la posibilidad de disfrutar los bienes que salud, no hay buena calidad de vida; pero para
esta le aporta para establecer, mediante la lograr salud, hay que transformar las brechas que
capacidad de adaptación al medio que lo rodea, existan entre las aspiraciones que tiene el ser hu-
un equilibrio consigo mismo y con el medio exter- mano y las realidades presentes en los diferentes
factores que influyen en la salud -biológicos,
no, para satisfacer sus necesidades con sus
medio ambientales, políticos, socioeconómicos y
esfuerzos (Primera Conferencia Internacional
conductuales-, para que haya correspondencia
sobre Promoción de Salud, 1986).
entre la realidad y lo deseado.
La salud se define como un estado de bienestar
En la Primera Conferencia Internacional sobre
cuyo criterio tiene un gran rango de relatividad, Promoción de Salud celebrada en Ottawa, el 21 de
ya que depende mucho de la experiencia personal noviembre de 1986, que partió de los avances
lo que para cada uno significa el bienestar; sin alcanzados a partir de la declaración de Alma-Atá,
embargo, cabe más estimar la salud como un en relación con la Atención Primaria, el docu-
resultado cuya calidad depende del equilibrio que mento acerca de los objetivos de «Salud para
establece el hombre con su entorno natural, Todos» de la OMS y también del debate realizado
biológico y social en un intercambio constante de en la Asamblea Mundial de la Salud sobre la
capacidades y disfrute de bienes del medio necesidad de la acción intersectorial para alcanzar
externo, a fin de satisfacer las necesidades salud, se expone con claridad en qué consiste su
espirituales y materiales, en un límite que va de promoción, sus prerrequisitos, el significado de
lo completo -cuando se aspiraba- hasta lo incom- la participación activa y toda una serie de orienta-
pleto -surgimiento de una nueva necesidad. ciones concretas para promocionarla.

547
realizados en varios países, se evidencian las
Evolución histórica diferencias en la calidad de vida, según el estatus
de los distintos grupos sociales.
El término promoción de salud fue utilizado En este análisis se sustenta la conclusión a la
por primera vez por Henrry E. Sigerist cuando que arriba M. Terris, al plantear como componentes
planteó entre las cuatro grandes tareas de la entrelazados de la estrategia de promoción de
medicina las siguientes: primera, la promoción salud:
de la salud; segunda, la prevención de la enferme-
dad; tercera, el restablecimiento del enfermo y «La acción intersectorial para obtener políticas
cuarta, la rehabilitación del enfermo. Esta última públicas saludables, así como políticas de salud
tarea, contraria al resto de las otras tres, se encami- pública, afirmación del rol activo de la gente para
na a mantener la salud como un resultado positivo usar conocimientos de la salud que le permitan
del equilibrio que establece el hombre con los escogencia conducentes a la salud y aumentar el
diferentes entornos en que se ubica y en los control sobre su propia salud y sobre sus
diferentes planos que lo integran -físico, mental entornos, acción comunitaria desde las bases
y social. locales, reforzamiento en la participación del
Además, se ha destacado la existencia de una público y de su dirección, en los asuntos de salud,
red causal y multifactorial que da lugar a los gran- como punto central de la estrategia de promoción
des problemas de salud; es por eso que Villerme de la salud».
(1826) en Francia, Virchow (1847) en Alemania y
Sigerist (1941) coincidieron en plantear que era En la Segunda Conferencia Internacional de
necesaria la acción multifactorial para promover la Promoción de Salud (1988), se reafirmó la
salud, y el último destacó la necesidad de educa- necesidad de impulsar acciones de promoción
ción gratuita para todos -incluso la educación como:
para la salud-, elevar la calidad de las condiciones
de vida y de trabajo, facilitar buenos medios de Construir una política pública saludable.
descanso y recreación, establecer un sistema Crear ambientes favorables.
idóneo de servicios de salud, fomentar Reforzar la acción comunitaria.
investigaciones y capacitar a la comunidad para Desarrollar actitudes personales.
alcanzar una adecuada promoción de salud. Reorientar los servicios sanitarios de salud.
También en la Carta de Ottawa se plantean
como prerrequisitos para la salud: la paz, la En esta conferencia se planteó que las reco-
educación, la vivienda, la alimentación, la renta, mendaciones hechas solo se podían alcanzar si
un ecosistema estable, justicia social y equidad; los Gobiernos, naciones y niveles regionales tenían
aspectos que se relacionan íntimamente con los participación en las acciones. Además enfatizó en
señalados por Sigerist (Primera Conferencia la necesidad de evaluar el impacto de la política,
Internacional sobre Promoción de Salud, 1986). y declaró la eliminación del hambre y la
Como ámbito previo para desarrollar la malnutrición como un objetivo fundamental de
promoción de salud, en el Informe Lalonde (1974), la política sanitaria. También se destacó el daño
entre las cinco estrategias que se plantearon estaba que provoca a la salud el abuso del tabaco y del
la estrategia de la promoción de salud y se señaló alcohol, las consecuencias ecológicas del tabaco
que está dirigida a cambiar estilos de vida. En y el empobrecimiento de la economía, como facto-
contraposición a esta aspiración, la pobreza res que han contribuido a la crisis de producción
constituye hoy en día un problema causal de y distribución de alimentos.
grandes males de salud, pues, por ejemplo, el La Tercera Conferencia Internacional de
cólera, el SIDA y otros azotes a la salud mundial, Promoción de Salud (1991), examinó la evolución
son el resultado de malos hábitos higiénicos, de la salud y retomó el problema de la pobreza, al
insuficiente educación para la salud y, más que plantear que millones de personas continuaban
todo, precarias condiciones de vida que dan lugar viviendo en condiciones precarias, por lo que se
a estilos de vida no saludables. En estudios había incrementado la degradación del medio

548
ambiente. También consideró que sería muy nantes, a fin de lograr el mayor beneficio posible
difícil alcanzar los objetivos de «Salud para Todos para la población, disminuir las inequidades,
en el año 2000». Asimismo, se identificaron promover el respeto a los derechos humanos y
ejemplos para crear medio ambientes que permitan aumentar el capital social.
desarrollar políticas, acciones y actividades Se ratifican los requisitos ya establecidos para
comunitarias, y se reconoció que todos tienen el la promoción y se reconoce la pobreza como
deber de crear soportes para lograr un medio principal problema que amenaza la salud. Se
ambiente saludable; para ello se plantearon cuatro ubican entre otros problemas que más repercuten
dimensiones: en la sociedad el envejecimiento de la población,
el aumento de la urbanización, el aumento de las
1. Social. Plantea las normas, las costumbres y enfermedades crónicas, el sedentarismo, la resis-
los procesos sociales que afectan la salud. En tencia a los antibióticos y otros medicamentos de
muchas relaciones sociales tradicionales hay amplio uso, la propagación y el abuso de las dro-
cambios en cuanto a la forma de abordar la gas, la violencia civil y doméstica, las enfer-
salud, por ejemplo: por el incremento del medades infecciosas emergentes y reemergentes,
aislamiento social, por la privación de la vida y la gran cantidad de personas con problemas
o por el cambio de valores tradicionales y mentales.
culturales. Como factores determinantes comunes a
2. Política. Requiere que los Gobiernos garan- muchos países que repercuten en la salud, se
ticen la participación democrática en las reconocen la integración de la economía mundial,
decisiones tomadas, y la descentralización de los mercados financieros y el comercio, el acceso
las responsabilidades y los recursos. También a los medios de información, la tecnología de
requiere paz y derechos humanos. comunicación, y la degradación del medio ambien-
3. Económica. Implica un reanálisis de las te por el abuso y uso no adecuado de los recursos.
fuentes y los recursos para alcanzar salud Se asegura que la promoción aporta estrategias
para todos y un desarrollo sostenible. que favorecen cambios en los modos y en las
4. Psicosocial. Hace falta reconocer las habili- condiciones ambientales de vida, y permiten
dades y los conocimientos de la mujer en mayor equidad.
todos los sectores -incluso en la política y la En relación con la Carta de Ottawa y los cinco
economía-, para lograr un desarrollo más campos de acción se destaca la utilidad de
positivo de la infraestructura para el soporte métodos que los combinen, lo cual hará más ópti-
del medio ambiente. Esta conferencia demos- mos los resultados que si se centran en uno solo.
tró que los temas sobre salud, medio ambiente También se planteó que la participación de la
y progreso humano no se pueden separar. comunidad debe ser el centro de acción de las
actividades de promoción y la toma de decisiones,
La Cuarta Conferencia de Promoción de Salud y se reclamaron nuevas respuestas.
(1997), tuvo lugar pasados 20 años de proclamar Entre las prioridades que se establecieron para
la política de «Salud para Todos» por la OMS y el siglo XXI están:
fue la primera que se celebró en un país en
desarrollo, con participación del sector privado. Promover la responsabilidad social por la
Se señalaron varias estrategias para resolver salud. En tal sentido se demanda que las
las dificultades de promoción en el siglo XXI, y se instancias con capacidad de decisión promue-
consideró la salud como requisito imprescindible van salud siguiendo prácticas que eviten
del avance social y económico, pues permite elevar perjudicar la salud de otras personas, protejan
la calidad del capital humano, por lo que se el medio ambiente, aseguren el uso sostenible
reconoce esta promoción como un componente de los recursos, y restrinjan la producción y
indispensable para su desarrollo, que significa un el comercio de bienes y sustancias que tengan
proceso de capacitación a través del cual las algún carácter nocivo (tabaco y armas), así
personas logran ejercer autocontrol de su salud y como tácticas de mercado y comercialización
mejorar su nivel. También, se plantea que la que perjudiquen la salud, por lo que se debe
promoción de salud actúa sobre sus determi- proteger a los ciudadanos en el mercado y a

549
los individuos en sus puestos de trabajo, ción intersectorial, para crear redes que permitan
evaluar el efecto sobre la salud de las acciones la asistencia en los contextos nacional e interna-
de promoción y el comportamiento de la cional, y también brinden información acerca de
equidad. las estrategias que son efectivas en los diferentes
Aumentar las inversiones para desarrollar la entornos y escenarios.
salud. La inversión en salud, en muchos paí- En esta conferencia se hizo un llamado a la
ses, es insuficiente y tiene poca eficacia; de acción de los participantes, quienes se comprome-
ahí que se requiera un enfoque multisectorial, tieron a divulgar el mensaje a los Gobiernos y a
sobre todo, más recursos para la educación, otros sectores clave, a fin de poner en práctica las
la salud y la vivienda. medidas propuestas y realizar un informe a la
Consolidar y ampliar las alianzas estratégicas próxima.
en pro de la salud. Plantea la necesidad de La Quinta Conferencia Mundial de Promoción
alcanzar estrategias en pro de la salud y el de Salud (2000), en el documento titulado
desarrollo social entre los diferentes sectores, «Infraestructura para la promoción de la salud, el
en los distintos niveles del Gobierno y de la arte de lo posible» entre las interrogantes que se
sociedad; es decir, fortalecer las diferentes plantean están: ¿por qué es necesaria una infraes-
alianzas estratégicas y explorar la formación tructura para promover la salud después de haber
de otras. Estas alianzas deben basarse en pasado 22 años de la Declaración de Alma-Atá y
principios éticos acordados de entendimiento 14 años de la Carta de Ottawa? ¿Por qué si se sabía
y respeto mutuo. lo que había que hacer, había sido difícil promo-
Ampliar la capacidad de las comunidades y ver salud? ¿Por qué se subestimó la infraes-
darle poder al individuo. Significa que la tructura de otros sectores que no son de la salud?
promoción de salud se realiza para la gente y En tal sentido se plantean como barreras para
con la gente, lo que quiere decir que no es un promover salud las esferas política, social,
proceso de imposición. Es capaz de ampliar económica y cultural de los diferentes países -se
las capacidades de las personas para obrar y consideran los intereses de cada una-, que con-
las de los grupos, organizaciones o comunida- dicionan el nivel de salud en las comunidades.
des para influir en los factores condicionantes Otro obstáculo señalado han sido las desigual-
de la salud. Para ampliar las capacidades, es dades que se establecen con los Go-biernos, en
necesario educación para la práctica, acceso a cuanto a los modelos de salud que le ofertan a la
los recursos y adiestramiento para el lide- población -que con frecuencia no son accesibles a
razgo. las mayorías-, lo que impone una redistribución
Para darle poder a las personas se requiere de los servicios de salud, de acuerdo con una
acceso seguro y permanente al proceso de estrategia más lógica y en función de las
toma de decisiones y, a su vez, poseer conoci- necesidades de salud de la comunidad. Entre otros
mientos y actitudes indispensables para hacer inconvenientes se destaca la obstruc-ción que
cambios. En este proceso se deben considerar provocan las empresas y consorcios del área del
las posibilidades de recursos sociales, cultu- tabaco y del alcohol, cuyas industrias son muy
rales y espirituales de forma renovadora. poderosas y sobre las cuales los Gobiernos, con
Considerar la infraestructura necesaria regularidad, no ejercen reglamentación y permiten
para promover salud. Para lograr una infraes- el expendio indiscriminado de estos productos
tructura acorde a las demandas de la promo- convertidos hoy en día en grandes flagelos para
ción de salud, se hace necesario implementar la salud.
mecanismos de financiamiento en las Los problemas relacionados con la cultura
diferentes esferas del territorio -local, nacional en los diferentes países y las distintas regiones,
y mundial. también han constituido un freno considerable
para promover salud; ejemplo de esto es la
Se impone motivar a los Gobiernos y a otras discriminación de la mujer como un fenómeno
organizaciones, incluso al sector privado, para difundido aún hoy en muchos países subdesa-
maximizar la movilización de recursos para rrollados. La inequidad, en sentido general, es una
promover salud. Se demanda una buena colabora- gran limitante para acceder a los servicios de salud

550
y a las medidas preventivas. Además, la insufi- Para romper las barreras que presenta la
ciente capacidad de los promotores de salud puede promoción de salud, se plantea la necesidad de
ser una barrera para desarrollar esta política. establecer redes de asociaciones profesionales, ya
Para contrarrestar esto, en la conferencia se que no constituye una tarea centralizada, aunque
planteó un conjunto de maniobras orientadas a se recomienda que exista un grupo de dirección y
obtener los mejores resultados con la infraes- control de las instituciones y los profesionales
tructura actual. Entre estas se señalan: incluir el que promueven la salud y el bienestar de las
arte en la capacitación de los trabajadores de salud, personas.
mejorar la capacidad de la comunidad, aprovechar Se señalaron como desafíos para el futuro la
las capacidades organizativas y los conocimientos importancia de eliminar la marginalidad en que
existentes en el sector de la salud y otros sectores se encuentra la política de promoción en los
para modificar las políticas sanitarias existentes. programas de salud en la mayoría de los países y
Como otra táctica se destaca la necesidad de la necesidad de una formación gerencial en Salud
establecer alianzas para elevar la capacidad de Pública que se ocupe de lo último en estrategias y
investigación y para ello, se considera la necesidad técnicas administrativas, fundamentalmente lo
de una cultura comunitaria consecuente. referente a la gestión del desempeño, el per-
Como fuentes fundamentales de información feccionamiento del personal, su selección y el
para llevar a cabo las investigaciones, se citan los trabajo en equipo.
sistemas de vigilancia y de información sanitaria; Otro reto importante es aprender a trabajar con
las encuestas de comportamientos; las estadísticas la infraestructura existente y a compartir las metas
económicas relacionadas con el consumo de tabaco con los diferentes sectores de la comunidad,
y alcohol; datos de la policía sobre la violencia en involucrados en la promoción de salud, para
el hogar, los accidentes del tránsito y el uso ilegal comprometerla en sus acciones. Por último, para
de drogas; las estadísticas relacionadas con su obtener buenos resultados, es necesario aquilatar
consumo, exposición a los ambientes, las actitudes el valor de la salud y valorar la dedicación al
y prácticas de las empresas sobre encuestas de trabajo que esta implica.
mercado; los resultados de la investigación acadé-
mica de distintos tipos, por ejemplo: estudios de
determinantes sociales de salud, análisis econó-
micos y otros; los datos referentes a la morbilidad, Papel de la educación
al consumo y la exposición a accidentes en
compañías de seguros; en relación con el sector para la salud
empresarial, se tendrán en cuenta el consumo de
drogas, los sistemas de distribución y la salud Si se considera la promoción de salud como
ocupacional. un proceso educativo de enseñanza-aprendizaje a
También se plantean como estrategias mejorar través del cual la comunidad logra ejercer control
la comunicación con el empleo de los medios de su salud y elevar su nivel, utilizando adecuada-
masivos de difusión, como la radio, la televisión mente los recursos disponibles en las condiciones
y los impresos; además, el trabajo con otros sec- de vida que posee, y transformando sus hábitos y
tores y a través de estos, lograr la reorientación costumbres en estilos de vida más saludables,
de los servicios de atención médica. entonces se entiende que la educación para la
Se establecieron como infraestructuras salud constituye un instrumento fundamental en
dedicadas a promover salud, las estructuras de el proceso de promoción de salud.
Gobierno y otras independientes, las instituciones En el procedimiento de aprendizaje, la familia
no gubernamentales de promoción, los programas y las comunidades de diferentes entornos
de las compañías de seguro y los grupos basados interiorizan las habilidades y los hábitos necesa-
en temas específicos. Los últimos se refieren a rios para realizar prácticas de vida saludables. Para
aquellos formados alrededor de un tema único de que este tipo de educación desempeñe el papel
salud, ejemplo: los vinculados al cáncer, al VIH- óptimo en la promoción de salud, es importante
-SIDA, la malaria y la obesidad. que sus técnicas se masifiquen y lleguen a toda la

551
comunidad, y no sean solo del dominio de este que tiene como producto y como capital, depende
sector. En el proceso de educación para la salud de los bienes que disfruta el hombre y de las
de la comunidad también es importante utilizar oportunidades de igual acceso a estos, lo cual
tanto el sistema formal de educación como los no permitirá, entonces, realizar una promoción de
formales e informales, y también emplear los salud a escala social.
diferentes tipos de comunicación: interpersonal, En el ámbito internacional, las reformas rea-
grupal y de masas. lizadas en el sector salud se encaminan a cambiar
El método que aplica la educación para la salud los modelos de atención, priorizan su trabajo en
se basa en la identificación de las necesidades la atención ambulatoria, y enfatizan en las accio-
educativas, para satisfacer estas a través de nes de promoción y prevención. Una estrategia
programas educativos que se insertan y combinan adoptada para lograr el acceso a los servicios de
con los prerrequisitos establecidos para lograr una salud son los llamados paquetes básicos de
promoción de salud a escala social. atención, definidos de acuerdo con los perfiles
epidemiológicos existentes, la disponibilidad de
recursos, las prioridades que da la comunidad y
las opciones de política en cada país.
La equidad: una premisa Entre los grupos priorizados están aquellos
con condiciones desfavorables de ingresos; alto
para promover salud riesgo; problemas de género, éticos y de asenta-
miento geográfico; y grupos con serios problemas
La salud constituye un derecho humano de ocupación, a fin de disminuir las inequidades
fundamental y para disfrutarlo exige un en salud y lograr los prerrequisitos establecidos
compromiso de la sociedad, distribuir equitativa- en la Carta de Ottawa para promover salud.
mente cuando se reúnen los componentes
siguientes: igual oportunidad y acceso a los
servicios adecuados de todos los grupos sociales,
y que para vigilar la distribución de las condicio- Promoción de salud en Cuba
nes y las necesidades específicas de salud existan
mecanismos de evaluación que incluyan los
servicios en todas las capas de la sociedad y estruc- En nuestro país, a partir del triunfo de la
turas sociopolíticas equitativas, y que den la Revolución en 1959, se establece un programa
oportunidad a todos de plantear sus demandas político encaminado a eliminar las diferencias
para mantener la igualdad. socioeconómicas existentes hasta entonces entre
Hoy en día, el problema de la equidad las distintas capas sociales, a fin de disminuir
constituye un tema controvertido en las diferentes las inequidades étnicas, sexuales, ocupacionales,
políticas sanitarias a escala mundial y su con- residenciales, escolares y otras.
ceptualización depende mucho de los valores que Surge, entonces, un conjunto de medidas y
asuman los grupos sociales en cada territorio o leyes que permitirá a la población tener un mejor
país, pero es consenso general que para lograr acceso a los servicios básicos en lo referente a
equidad en los servicios, se necesita que todas alimentos de primera necesidad -por ejemplo, el
las personas puedan acceder por igual a un surgimiento de la libreta de productos alimen-
estándar mínimo de estos, lo que implicará el tarios e industriales-, la reforma urbana, la electri-
reconocimiento al derecho de libre acceso a los ficación del país, las campañas de alfabetización
servicios sin discriminación geográfica, económi- y después la escolarización, el desarrollo del
ca, cultural y legal, que los servicios que se brinden deporte y otras medidas, entre ellas el surgimiento
cuenten con un gran nivel de integridad en las de un sistema único de salud, que paulatinamente
acciones preventivocurativas y que los sistemas va alcanzando fuerza a través de programas
de salud aporten una cobertura de servicios para orientados a eliminar los daños fundamentales
toda la sociedad (Susser, ?). que más diezmaban la salud, entre ellos los progra-
La equidad va más allá de un servicio mas de inmunización masiva y las campañas de
equitativo de salud, ya que por el carácter social control del medio ambiente.

552
Con posterioridad, estos programas adquieren internacional, de cómo desarrollar la política de
un rango de universalización mayor y se orientan promoción de salud, es la existencia de un
al control de los problemas de salud de los Gobierno que tiene la voluntad política de elevar
individuos; se alcanza una escala social superior, cada día más el nivel de salud de la población y
con mayor nivel de integridad; y se logra una una sociedad que participa activa-mente en las
política sanitaria más equitativa con el surgi- acciones de salud de los diferentes sectores que
miento del Programa de Atención Integral a la la integran.
Familia. Tanto los programas contra daños (1960), Entre las medidas fundamentales de promo-
como los de atención al individuo y los de atención ción de salud están:
a la familia (1984) han enfatizado en el desarrollo
de acciones comunitarias y han utilizado de forma Participar la comunidad activamente en la
progresiva el enfoque de riesgo individual y autoformación de habilidades en educación
poblacional, las técnicas educativas para trans- para la salud.
formar los estilos de vida y otros métodos basados Implantar medidas de mejoramiento y control
en el cambio de las condiciones de vida de la del medio ambiente (saneamiento ambiental).
población (oportunidades de vida), con la Instituir sistemas de información a las masas
finalidad de mejorar las condiciones de vida, de acerca de las medidas útiles para mantener la
salud y cumplir con los requisitos necesarios para salud.
elevar el nivel de salud.
Desarrollar habilidades en la comunidad para
En 1981, antes de la Primera Conferencia
promover la responsabilidad social por la
Internacional de Promoción de Salud, se pone en
salud.
marcha el Primer Programa de Promoción de Salud
Establecer sistemas de salud óptimos y
y, posteriormente (1984), se crea el Centro
accesibles a la población.
Nacional de Educación para la Salud, infraes-
Instaurar sistemas de financiamiento que
tructura que permite realizar acciones educativas
respalden los propósitos de los programas de
con más sistematicidad y efectividad a escala
promoción de salud.
nacional, pues en ese mismo momento se crea el
Modelo del Médico de Familia en la atención Crear sistemas de capacitación en Salud
primaria. Pública que desarrollen un desempeño
Otra estrategia para facilitar la política de óptimo en las habilidades sanitarias.
promoción de salud en el país, es la municipa- Garantizar el derecho al trabajo para toda la
lización, que se pone en evidencia en 1989 con el población.
Proyecto Global de Cienfuegos; en 1994, se crea Proveer una nutrición adecuada a la
el Centro Nacional de Promoción de Salud y surge comunidad.
la Red de Municipios por la Salud; y en 1995, se Mantener activos los planes de vigilancia en
crea el Consejo Nacional de Salud, mediante la salud.
Resolución Ministerial No. 154, la que ha permi- Garantizar el desarrollo de la vivienda, la
tido a los diferentes sectores lograr salud, calidad educación y la práctica de deportes en la
y la participación de toda la sociedad. comunidad.
La razón fundamental para que Cuba cons- Mejorar constantemente las condiciones de
tituya uno de los pilares fundamentales, a escala vida de la población.

553
22
Educación para la salud
Rosaida Ochoa Soto

Es uno de los principales instrumentos para mente, y estaban dirigidas a la información


realizar actividades de promoción de salud. Aun- sanitaria más que a la educación para la salud.
que gran parte de su campo de acción se relaciona A pesar de ello, cuando esta información se
con las «comunidades sanas», también las comuni- brindaba como respuesta a los problemas reales
dades enfermas y, en especial, los individuos de salud de la comunidad, surtía efectos notables
enfermos se benefician con su quehacer. y, en ese sentido, tenemos innumerables ejemplos.
Cualquier persona, sea cual fuere su edad, La labor desarrollada por los medios masivos
sexo, lugar de residencia y las circunstancias de de comunicación en las décadas de los 60 y parte
su vida personal, familiar o social, puede y debe de los 70, contribuyó a divulgar esta información
beneficiarse con la educación sanitaria. sanitaria con efectividad.
Este concepto ha sido tan manipulado que, en En la actualidad, ¿cuál es su situación? Al
ocasiones, resulta difícil convencer al equipo de respecto parece que ocupará, en definitiva, el lugar
salud de la utilidad que encierra su correcta requerido a partir de haberse demostrado su efec-
aplicación. Quizás, en nuestro caso, el apoyo que tividad en las estrategias de intervención inclui-
representa el cumplimiento de las acciones de das en los programas de promoción que se ejem-
promoción de responsabilidad estatal, hace consi- plificaron, además de su perfeccionamiento como
derar erróneamente que la actividad educativa es subsistema educativo basado en su relación ín-
tima con las ciencias sociales.
colateral y no el centro de esas acciones. No obs-
Su ubicación céntrica está definida en la nueva
tante, en la nueva estrategia sanitaria, la guía para
proyección sanitaria cubana, de ahí la importancia
orientar las actividades que permitan cambios en
de que los integrantes del equipo de salud, y, en
los perfiles de salud-enfermedad de los cubanos,
particular, los médicos de familia, adquieran y
no es otra que la educación para la salud.
actualicen conocimientos sobre los enfoques
¿Qué origina la poca credibilidad de esta disci-
modernos de la educación para la salud, un tanto
plina? Criterios un tanto superficiales que de-
alejados de los contextos tradicionales conocidos.
muestran su desconocimiento o, tal vez, el
Definición. La OMS define la Educación para
ubicarla como tarea auxiliar para la promoción y la Salud como la disciplina que se ocupa de iniciar,
la prevención. orientar y organizar los procesos que han de pro-
Durante años, dentro del Sistema Nacional de mover experiencias educativas, capaces de influir
Salud, las actividades educativas fueron patrimo- favorablemente en los conocimientos, actitudes y
nio de enfermeras y otros técnicos, responsabili- prácticas del individuo y de la comunidad, con
dad trasladada por los profesionales que, en su respecto a la salud.
gran mayoría, las consideraban intrascendentes Esta disciplina está compuesta por dos catego-
dentro del campo de la atención médica. Los rías: educación y salud. Ambas adoptan diferentes
resultados de estas actividades se obtenían y formas en consonancia con las condiciones
solicitaban en forma cuantitativa, casi exclusiva- históricas y economicosociales.

554
Objetivo debe ampliar este aspecto; para ello, se sugiere
revisar la bibliografía.
Charla educativa. Puede considerarse una
Lograr la participación activa y consciente de variante abreviada de la clase y se desarrolla en
los individuos en beneficio de su salud para diferentes formas, de acuerdo con las caracterís-
propiciar su desarrollo, el de su familia y el de la ticas del público al que se ofrezca, es decir, en
comunidad, es su meta primordial. forma de cuento o relato, sin que por esto pierda
Para ello hace falta utilizar metodologías que su base científica.
vayan más allá de formar grupos y darles Entrevista. Es un proceso de interacción social
conferencias, charlas o audiencias sanitarias. Otro entre, al menos, dos personas, de las cuales una
aspecto importante es lograr que se compro- es el entrevistador y la otra, el entrevistado. Su
metan en la participación activa para proteger papel puede variar según el tipo de entrevista.
su salud. Es necesario que interioricen ciertos Todas tienen alguna finalidad y esto determina
conocimientos, valores y actitudes que forman su carácter.
comportamientos que se convierten en parti- Audiencia sanitaria. Es una charla elaborada
cipación y acción. o impresa, en la cual se exponen, de forma resumi-
La educación para la salud es una tarea de una da, los aspectos que interesa comunicar.
dimensión que trasciende el hecho de transmitir Cuando la desarrolla un profesional o un
información: engloba la acción comunitaria para técnico del equipo de salud, recibe el nombre de
lograr su participación activa. Esta manera de ver audiencia sanitaria especial y si la realiza un
dicha educación, establece su propósito y hacia representante de los organismos de masas, se
dónde deben dirigirse las acciones. denomina audiencia sanitaria popular.
La participación implica responsabilidad, Debate. Consiste en la búsqueda de todas
integración, sentido de pertenencia y capacidad aquellas cuestiones que por ser controvertibles,
de organización, con el fin de compartir experien- posibilitan la aparición de ideas contrapuestas,
cias y dar aportes que mejoren los conocimientos, las cuales serán discutidas en grupo. Lo impor-
mediante el esfuerzo individual y de grupo para tante en el debate es aclarar los asuntos discutidos
elevar el nivel de salud. y no el triunfo de una posición sobre la otra.
En la comunidad el equipo de salud debe Discusión en grupo (dinámica de grupo). Se
adoptar una actitud integrada y abierta que utiliza para modificar opiniones, actitudes y
enriquezca su comportamiento, y debe evitar la creencias erróneas, por otras que son las deseables
verticalidad y el paternalismo, es decir, el papel para la salud. Los participantes discuten los
del que enseña y del que aprende se conjuga en hechos, en vez de limitarse a escuchar lo que
una acción que aumente el conocimiento de dicen.
ambos. Dramatizaciones. Son técnicas propias de la
El médico y la enfermera de familia deben psicología social, empleadas en Educación para
tener la capacidad de asesoría, supervisión y la Salud en el trabajo con grupos, con la finalidad
evaluación, en estrecha relación con la comunidad de orientarlos para que comprendan un problema
en las acciones que realicen, sin jerarquizar su o conozcan una técnica. Las de uso más frecuente
posición ante el grupo. son el psicodrama y el sociodrama.
Phillips’66. Es una técnica de trabajo colectivo
en la cual el grupo se divide en núcleos pequeños
de seis personas. Cada subgrupo debatirá el
Técnicas educativas aspecto que se le plantee por espacio de 6 min,
bajo la dirección del moderador o coordinador.
Se describirán las técnicas más convenciona- También se nombra un secretario que hará las
les y otras algo más novedosas, pero el estudiante preguntas y tomará notas.

555
Los niveles de motivación son elementos
Modalidades educativas: importantes a tener en cuenta y estos varían según
metodología participativa edad, sexo, y preparación cultural y educacional,
etc. Por ejemplo, no serán iguales las motivaciones
en salud de los adolescentes a las de los adultos,
Tiene gran auge su uso en Educación para la pues los primeros perciben la salud como algo
Salud. Se denomina metodología participativa al lejano y esto no sucede en los segundos. Los
conjunto de acciones mediante las cuales el primeros estarán submotivados y nuestra labor
individuo y su comunidad, se identifican con sus será, entonces, crearles aquellas necesidades
necesidades y asumen la responsabilidad junto afectivocognoscitivas que permitan elevar su
con los trabajadores de la salud para tomar motivación de manera óptima.
decisiones, y organizar y llevar a cabo actividades Además, es necesario recurrir al concepto de
de interés común en beneficio de su salud. educación como proceso de enseñanza-aprendiza-
Los métodos que se aplican para la enseñanza- je, con características y metodologías diferentes a
-aprendizaje en Educación para la Salud, deben las de la educación formal.
ser técnicamente elaborados, y operacionalmente El modelo clásico de la comunicación resulta
flexibles y adaptables a las características una herramienta para avanzar de la abstracción a
socioculturales del grupo en cuestión. la concreción, de lo teórico a lo práctico y del
Cuando se desea realizar acciones educativas planteamiento conceptual a la acción.
en salud, la metodología seleccionada debe Si la Educación para la Salud se concibe como
responder a los principios y objetivos fijados, pero procesos de comunicación, de aquí se desprenden
en especial debe promover la participación las líneas de acción para implantar el sistema de
organizada, conforme a las expectativas y los educación no formal o informal que se propone.
intereses del grupo. Por una parte, las diversas modalidades y los
Para lograr la participación es fundamental que formatos que se engloban en la comunicación
haya motivación y conciencia en los individuos y mediante los medios masivos y, por la otra, la
en el grupo, respecto a sus verdaderas necesidades comunicación interpersonal en la que el
y a su responsabilidad ante la salud, mediante comunicador -personal de la salud- emite sus
acciones concretas. mensajes a la población por la acción directa de
promotores-educadores. Ambas líneas de acción
La motivación es la regulación inductora de
deben aprenderse de forma vinculada para
la conducta unida a los procesos que le dan
propiciar un efecto reforzador y aumentar las
dirección al comportamiento, y lo mantiene de
probabilidades de impacto en la población.
manera persistente y selectiva dirigido hacia un
La comunicación masiva y la interpersonal
objeto-meta.
resultan complementarias. En tanto que la primera
En la regulación inductora y en la ejecutora tiene un efecto básicamente informador,
(procesos psiquicovolitivos), participan, de una sensibilizador y motivador en la audiencia; la
manera u otra, todos los procesos y las cualidades segunda es la efectiva para persuadir e inducir a
psicológicas; pero en la regulación inductora, la la acción y a la participación. Este potencial de
presión fundamental corresponde a los procesos persuasión e inducción de la comunicación
afectivos -emociones, deseos, sentimientos, etc.- interpersonal es importante y, por ello, dentro de
y a las propiedades del carácter. De ahí que una esta línea se plantean las estrategias, que pueden
buena manera de crear ciertas necesidades en los expandir sus alcances y contribuir a implantar el
individuos, es apelar a aquellos elementos sistema no formal e informal de Educación para
afectivos que pueden atraerlos para crearles una la Salud.
adecuada motivación.
Para desarrollarla es necesario tener en cuenta
las necesidades sentidas y reales de la comunidad,
del desarrollo, y las condiciones de esta y de su
contexto social, lo que permitirá contar con una
Estrategias
actitud activa y objetiva del individuo hacia la
promoción, prevención, recuperación y rehabili- Una estrategia en Educación para la Salud
tación de su salud. implica un trabajo compartido que facilita al

556
personal de salud y a la comunidad, la identifica- comunidad, como necesidad sentida, el problema
ción y el análisis de los problemas y la búsqueda que ellos identifican, es el saneamiento ambiental.
de soluciones, de acuerdo con su contexto En este caso, centralicemos el problema: si las
sociocultural. personas no consideran o no están conscientes
Debemos comenzar por indagar cómo aprende de que un grupo de factores de riesgo para la
la comunidad, qué aspectos sobre la salud aportan hipertensión forman parte de su estilo de vida y
a la promoción de salud, lo que hacen y dicen los si consideran la falta de saneamiento ambiental
maestros, qué contenido ofrecen los programas como la más importante, entonces, nuestras
de educación del sistema formal de aprendizaje, acciones las debemos dirigir a resolver con la
qué se dice en relación con los aspectos de salud propia comunidad sus necesidades sentidas, y
a los niños en un círculo infantil o mediante los después ayudarla a identificar otras necesidades
sistemas no formales e informales -que son reales y lograr, con la creación de esas necesidades,
muchos y variados-, de acuerdo con cada una adecuada motivación que permita guiar su
comunidad en particular. comportamiento. Por lo pronto, se involucra a la
Estos elementos pueden aprovecharse comunidad con el equipo de salud para identificar
mediante una estrategia de trabajo con los los problemas; de esta forma, estará más dispuesta
maestros y educadores del círculo, los ayuda a a la acción.
mejorar la educación para la salud que los niños Para que la comunidad participe diligen-
y adolescentes reciben y que influirán en la temente, deben emplearse técnicas educativas que
familia. Por ejemplo, en la escuela o el círculo permitan una vinculación más activa, mediante
infantil se realizan determinadas acciones teórico- el proceso enseñanza-aprendizaje.
-prácticas con el objetivo de mejorar algunos há- La dinámica familiar (o de grupo) es una buena
bitos de higiene personal, como puede ser la fre- técnica para aprovechar los roles de cada uno de
cuencia del lavado de las manos y su importancia; sus miembros al resolver los problemas,
esta actividad, realizada de forma sistemática, aprovechar la autoridad de alguno de ellos para
rebasará el contexto institucional e incidirá en los enviar nuestro mensaje y orientar el funcio-
integrantes de la familia. namiento familiar hacia un objetivo de salud.
Una gran parte de la labor educativa se realiza En muchas ocasiones se piensa en la charla,
con los sistemas no formales e informales, que para educar en salud, y es lo que normalmente se
nos muestran la necesidad de reconocer, ante todo, emplea para realizar un trabajo educativo, pero se
cómo las personas aprenden con estos y mediante olvida que esta es aconsejable cuando la
qué medios o canales les llega la información; de comunidad se va a enfrentar a una situación de
esta forma, podemos aprovecharlos para la salud nueva. Por ejemplo, la implantación de un
comunicación en salud. programa de tecnología avanzada, que requiere
La estrategia educativa debe estar relacionada una información global a la población.
con los problemas concretos que los miembros Cuando el problema ya es conocido, se re-
de la comunidad enfrentan todos los días, y por comienda la dinámica de grupo, por el compromi-
tanto, las acciones educativas deben estar so al cambio de cada uno de los miembros de la
orientadas a satisfacer las necesidades sentidas y familia.
a crear la conciencia de las necesidades reales, Como estrategia para lograr mayor partici-
para entender mejor los problemas de salud que pación en las tareas de salud, es necesario
tienen, discutir sus orígenes y analizar la manera aprovechar la capacidad y la forma de aprendizaje
de resolverlos, mediante la participación activa. propias, según las características socioculturales
De ahí, que estas acciones deben considerarse de cada lugar.
importantes por la propia comunidad, pues los El equipo de salud adoptará técnicas de
problemas detectados por el equipo de salud transmisión de información y conocimientos a las
pueden ser diferentes a los que esta cree tener. que el colectivo esté acostumbrado, como la
Por ejemplo: dicho equipo, en su diagnóstico, discusión informal en grupo, relatos de cuentos e
entiende que la hipertensión arterial es un historias. Estos elementos del sistema informal
problema de salud en la comunidad, por su de aprendizaje serán más efectivos que cualquier
frecuencia e importancia; sin embargo, para la otro procedimiento.

557
El punto de partida para diseñar una estrategia principales problemas de salud de la colectividad;
educativa deberá ser la identificación y utilización el diagnóstico educativo lo complementa a partir
de los recursos, métodos y técnicas de aprendizaje de la búsqueda y detección de las necesidades,
ya existentes. Así se identificarán y aprovecharán tanto reales como sentidas en la propia
los tipos de asociación, de contacto, de relación o comunidad.
de reunión que suelen darse en la población, ya Dado que su proceso implica enseñanza para
sean de tipo formal -con un liderazgo- o informal. los individuos sobre el conocimiento de sus
Con las agrupaciones formales utilizaremos a necesidades en salud, de ahí probablemente parte
la esencia del concepto, que en definitiva
un personal influyente que tenga conocimientos
contribuye a aumentar la calidad del diagnóstico
sobre la comunidad y que, posiblemente posea
de salud.
motivación para el trabajo en salud.
El diagnóstico educativo consiste en deter-
Las agrupaciones informales surgen, en forma minar los factores relacionados con las conductas
espontánea, alrededor de una persona que o prácticas de salud asociadas al problema
desempeña un papel central. Mediante estas, el prioritario e identificar las barreras (factores
equipo se informará de cómo perciben sus limitantes) modificables mediante la Educación
problemas de salud y cuál es la voluntad para para la Salud.
superarlos, pero también los puede utilizar para Este diagnóstico -lo mismo que el de salud-
diseminar información y promover acciones. representa etapas del proceso global de solución
Es bueno utilizar a aquellos individuos que de los problemas comunitarios; de ahí su
se destacan por poseer ciertas habilidades vinculación, en el primer caso, con un programa
manuales o artísticas, o por su capacidad para educativo y, en el segundo, con un plan de acción.
organizar actividades e involucrarlos con nuestros No es diagnosticar por diagnosticar, sino
objetivos, pues esas personas tienen un don diagnosticar para remediar.
natural o una personalidad característica. El elemento clave del diagnóstico educativo
Es importante que los aspectos de salud se es la conducta o práctica de salud, muy
introduzcan en aquellas labores comunitarias y relacionada con las necesidades reales y sentidas
no independientes de estas. A veces, se de la comunidad, por lo tanto, es importante
desaprovechan algunas como el inicio del curso explicar su definición.
escolar, los carnavales, el Día de las Madres, el Necesidad es la carencia de algo que se
Día del Maestro y no se incorpora el componente experimenta con un determinado grado de
de salud. excitabilidad o tensión y que se calmará con su
satisfacción, es decir, con la obtención de la meta.
El éxito o el fracaso de muchas tareas
Existen varias clasificaciones, pero todas
educativas depende de la capacidad de conocer
coinciden en que hay dos grupos: las primarias,
los gustos y rechazos comunitarios.
que permiten al hombre subsistir como especie,
y las superiores, propias del ser supremo: el
hombre.
A partir de esta, se derivan otras clasifica-
Diagnóstico educativo ciones de necesidades, por ejemplo:

Este término no debía ocasionar confusiones, De autodesarrollo. Incluye intereses cientí-


pero al igual que sucedió con promoción y ficos, sociopolíticos, estéticos, filosóficos y
prevención, aquí el conflicto está centrado en los otras.
conceptos diagnóstico educativo y diagnóstico de De autorrealización. Tiene en cuenta actividad
salud, a partir de la reciente utilización masiva recreativa y lucha por la realización de ideales.
de ambos. De autoconfirmación. Engloba comunicación,
El diagnóstico de necesidades educativas está estado social y sus símbolos.
muy relacionado con el diagnóstico de salud. Si Biogenéticas. Contempla alimentación, sue-
en este último, el objetivo básico es descubrir los ño, sexo, seguridad, etc.

558
Las exigencias de los individuos son diversas Indagar sobre hábitos, costumbres y conoci-
y se comportan de acuerdo con una jerarquía, es mientos de la colectividad.
decir, se les da un orden que les permita una Determinar sus recursos.
regulación inductora de la conducta y esto es lo Definir barreras y obstáculos (puntos de
que llamamos motivación. referencia).
Toda necesidad implica, para su satisfacción, Trazar la estrategia de trabajo.
una motivación: Confeccionar el plan de actividades o
programa educativo.
Ejecutar las acciones del programa.
- Necesidad es igual a carencia de algo.
Evaluar los aspectos anteriores.
- Motivación es igual a impulso o movimiento
para alcanzar un objeto-meta. Los cinco primeros aspectos nos permiten
realizar el diagnóstico educativo de la comunidad,
que debe corresponderse con el diagnóstico de
salud.
Necesidades de salud Toda actividad reeducativa será más aceptada,
en la medida en que responda a las necesidades
sentidas de la población. El problema debe ser
¿Dónde, cómo y en qué medida se encuentran importante, debe interiorizarse y tener una motiva-
en cada uno de los individuos que conforman el ción para que esta participe, activamente, en la
grupo con el que vamos a trabajar? Ejemplo: búsqueda de soluciones.
necesidad de alimentación. ¿Cómo se detecta el problema? Se considera
¿Cómo se alimenta, qué come, cuándo come o una de las tareas más complejas y para ello deben
cuánto come? La persona tiene una necesidad que realizarse las siguientes:
la impulsa a la acción (alimentarse). Si de acuerdo
con el conocimiento de nutrición que tiene lo hace Entrevistas individuales y colectivas con
bien o no, no quiere decir que no satisfaga su grupos informales.
necesidad. Si deseamos elevar su cultura sanitaria, Observaciones.
¿qué haremos? Revisión de datos estadísticos.
Tendríamos que crear requerimientos que Investigación participativa.
estuvieran dentro de su jerarquía de valores en
un nivel óptimo, para que haga una regulación Una vez obtenido el diagnóstico de nece-
inductora de su conducta y logre, de manera cons- sidades educativas, se requiere una buena plani-
ciente, su satisfacción, nunca la nuestra. Este es ficación de las acciones, para lograr cambios de
comportamiento y escoger la estrategia de trabajo.
el centro del trabajo de Educación para la Salud:
Antes de explicar lo referente al programa
lograr que las necesidades sentidas sean las
educativo, deben esclarecerse cuáles son los
adecuadas. Para ello debemos trabajar con
recursos y las barreras que existen para lograr un
motivación en los hábitos, las actitudes, buen diagnóstico.
costumbres y creencias, de forma que se logre el
comportamiento esperado para que promueva,
Recursos
conserve y restablezca su salud.
¿Cómo se logra? No es fácil. Deben conside- Según el enfoque de Educación para la Salud,
rarse muchos aspectos como: edad, sexo, estilo se considera recurso todo aquello que se encuentra
de vida, y condiciones sociales, culturales, econó- en la comunidad, ya sea material o humano, y que
micas e ideológicas. En fin, deben tenerse en puede ser utilizado en las actividades educativas.
cuenta las características del individuo y las de Por ejemplo: un parque, una sala de video o un
su medio. Para esto se debe: grupo.

Detectar las necesidades sentidas, en relación Grupos


con la situación de salud de la población.
Establecer un orden jerárquico, según su Las necesidades se forman en la psiquis, como
importancia. resultado de la influencia del medio social. Si

559
logramos crear necesidades y soluciones para ¿Por qué un programa de Educación para la
alcanzar el objeto-meta, mediante pequeños Salud? Porque, en la actualidad, es fundamental,
grupos, tendremos una amplia efectividad, porque ante los perfiles de mortalidad y morbilidad de la
cada individuo que pertenece a uno, a su vez, población cubana, lograr una modificación
pertenece a otros y puede difundir las actividades positiva de los conocimientos, hábitos, costum-
educativas. bres y actitudes para que los individuos alcancen
Los grupos están representados por: un comportamiento consciente y responsable ante
la promoción, conservación y restablecimiento de
Familias. su salud, según una estrategia cuya metodología
Círculos de abuelos, de adolescentes y de permita evaluar la eficacia, la eficiencia y el
embarazadas. impacto de las actividades educativas.
Colectivos de escolares y laborales. ¿Cómo se hace? Sobre la base del diagnóstico
Religiosos. de necesidades educativas, a partir de un estudio
Y todos los que se puedan crear. preliminar de los factores sociales, psicológicos,
culturales, económicos y educativos, se analizan
Representantes
los métodos y las técnicas necesarios y efectivos
Dirigentes de organismos políticos y de para realizar tareas que permitan el logro de los
organizaciones de masa. objetivos educativos.
Delegados del Poder Popular. Los aspectos fundamentales para confeccionar
Brigadistas sanitarias. un programa de Educación para la Salud son:

Centros de reunión 1. Objetivos del programa. Constituyen las metas


que pueden ser inmediatas o mediatas. Nunca
Culturales. deben entrar en contradicción ni alejarse de
Deportivos. los programas de la organización de salud y
De recreación. en, muchos casos, pueden ser los mismos.
De alimentación colectiva. 2. Límites del programa:
De distribución: bodegas, panaderías, merca- a) Población que recibirá las acciones educa-
dos de productos industriales, agromercados, tivas.
etc. b) Universo de trabajo.
Iglesias y templos religiosos. c) Zona geográfica (área programática).
d) Tiempo que dura la ejecución del programa.
Barreras 3. Actividades. Deben ser precisadas con niti-
dez:
Es todo aquello que imposibilita o frena la a) ¿Qué actividades? -técnicas, método o con-
realización de tareas educativas dirigidas a lograr tenido-. Ejemplo: entrevista:
cambios de comportamiento. Hay varios tipos: ¿A quién?
individuales, sociales, económicas, culturales e ¿Qué se va a preguntar?
ideológicas (religión). b) Procedimientos que hay que seguir en su
desarrollo:
¿Quién?
¿Dónde?
Programa de Educación ¿Cómo?
c) Calendario de acciones:
para la Salud ¿Cuándo? Las fechas tendrán un orden
cronológico y se establecerá el tiempo que
¿Qué es un programa de Educación para la requiere su realización.
Salud? Es un conjunto de actividades que permite d) Requerimientos de recursos:
lograr una conciencia en salud a partir de ¿Qué se necesita?
objetivos claros y definidos, de acuerdo con las ¿Qué se tiene?
necesidades educativas de la comunidad. ¿Qué falta?

560
Además, todo lo necesario para realizarlas. Se Evaluación
debe especificar lo existente y su localización, así
como las necesidades y cómo se obtendrán. Nos permite conocer la eficiencia de la organi-
zación en cuanto a calidad, cantidad, tiempo, mé-
Organización todo y costo.
¿ Cómo se realiza?:
Los programas de Educación para la Salud son
responsabilidad de todo el personal de salud y Comprobando y valorando en qué medida se
deben participar en su planificación: logran los objetivos propuestos.
Determinando la orientación inmediata que
Equipo de salud. debe tener el proceso educativo.
Organizaciones de masa. Midiendo si los resultados justifican el costo.
Representantes de sectores u organismos que
colaboran. No solo debe hacerse al final, sino durante la
ejecución del programa.
Será necesario dar a cada cual su función y si
hace falta, adiestrarlo. Elementos
Deben detallarse:
Observación constante.
Funciones. Análisis de variables.
Instituciones que cooperan. Logros.
Responsabilidades. Problemas.

Control Para:

Para realizarlo es necesario una supervisión, Emitir juicios de valor.


o sea, examinar, conocer y juzgar para dar una Tomar decisiones.
calificación y sugerir. Supervisar equivale a Impulsar acciones.
enseñar y a dar orientaciones.
Todo esto nos permite valorar:
Premisas
Eficiencia del programa.
Objetivos bien definidos. Relación costo-efectividad.
Que estén señalados los procedimientos. Utilidad.
Que se indique cómo se efectuará la super- Si los recursos son bien empleados.
visión.
Que se ajuste a una guía. Propósito
Que el supervisor conozca si hay controles
anteriores. Determinar si un programa de Educación para
la Salud, que se ejecuta para responder a una
Ejecución necesidad sentida o a un problema detectado,
cumple con los objetivos y metas trazados.
Indagar sobre los procedimientos y la actitud ¿Qué se debe evaluar?:
del personal.
Observar la forma en que se desarrollan las Relevancia. Si el programa está bien diseñado
actividades. para satisfacer las expectativas y demandas
Dar orientaciones emanadas de la supervisión de la comunidad, es decir, si el problema es
para la realización eficaz de las tareas. relevante.
Prestar atención a las opiniones y sugerencias Progreso. Medir si la ejecución del programa
del personal supervisado. sigue la estrategia trazada. Si se cumple con

561
lo planeado, qué cambios o modificaciones Opinión y nivel de satisfacción de la po-
se han efectuado. blación.
Eficiencia. Si los resultados obtenidos o que Cuantitativas y cualitativas. Resultados del
se están obteniendo, justifican el tiempo, programa:
esfuerzo y costo para lograrlos. Lo funda- Valorar la adquisición de conocimientos.
mental es analizar el costo-beneficio de un Analizar la ganancia y los niveles en las con-
programa para evitar el mal aprovechamiento
diciones de salud de la población: sanea-
de los recursos.
miento, vivienda, áreas comunes, y calidad
Efectividad. En qué medida los resultados
alcanzados, hasta la fecha de evaluación, del crecimiento y desarrollo, etc.
logran cumplir los objetivos y las metas del Evaluar cambios de morbilidad, según tipo
programa en tiempo y los recursos destinados. y frecuencia de padecimientos.
Hace falta enfatizar en resultados, metodología Examinar variables de mortalidad.
y procedimientos.
Impacto. Efectos que produce un programa, ¿Cuándo evaluamos? Debe ser un proceso
tanto en las personas como en las condiciones continuo, es decir, se sigue un modelo integral
que nos proponemos cambiar. (Fig. 22.1) y en cada etapa se contemplan acti-
vidades de evaluación.
Las variables que nos permiten determinar si Se necesita emplear indicadores evaluativos
los resultados obtenidos se deben al programa, para vigilar y analizar, de forma periódica y
son: sistemática, el avance de las acciones con la
participación del personal involucrado y de la
Cuantitativas. Esfuerzos, en número y población. La evaluación debe ser un proceso que
cantidad, que requirió el programa: todo miembro del equipo realice y debe ser
Personas y tiempo asignados. incluida, de manera íntegra, en el programa
Cursos, demostraciones y otros eventos. durante todo su desarrollo.
Tipo de material producido y distribuido.
Duración y frecuencia de mensajes por ra-
dio y televisión.
Recursos materiales y financieros. Diagnóstico Ejecución Consolidación
- Cualitativas. Respuesta de la población: Planeación Proceso Impacto
Número de participantes en las acciones. Relevancia Progreso Culminación
Grado de participación en las actividades Eficiencia
Eficacia
o eventos.
Cifra y tipo de grupos que se organizan.
Cantidad y ejemplo de acciones que desa-
rrolla la comunidad. Fig. 22.1. Fases del proceso evaluativo.

562
23
Municipios por la salud
Oswaldo Hernández Morillo

En Cuba, el movimiento de Municipios por la los principios básicos para la promoción de salud,
Salud tiene como base nuestra realidad actual y en los cuales se basa la estrategia de Municipios
aprovecha las experiencias de otras regiones del por la Salud.
mundo. El movimiento trata de articular las En 1986, se desarrolló en Europa, en once
acciones de promoción de salud, y de integrar a ciudades seleccionadas, un proyecto denominado
los sectores institucionales y políticos en acciones «Ciudades Saludables» como una estrategia para
concretas en territorios administrativos aplicar los principios de «Salud para todos en el
específicos para una población determinada. año 2000». Ese movimiento cuenta hoy con más
El movimiento de Municipios por la Salud o de 35 ciudades en Europa y se ha extendido a más
Ciudades Saludables retoma los conceptos de de 18 países, con un total de 375 ciudades.
salud y de promoción de salud, como el estado La OMS ha conferido al movimiento de Ciuda-
de bienestar que los individuos y la población des o Municipios Saludables, como se les llama
prefieren alcanzar. en América Latina, un importante papel como
La salud es fomentada por las personas en el estrategia para atender los problemas sanitarios
contexto de su vida cotidiana; este es un concepto urbanos en países industrializados y en de-
positivo que destaca los recursos sociales y sarrollo.
personales, así como las capacidades físicas y Definición. Se basa en los conceptos que desde
mentales. la década de los 80 se utilizaron para definir una
Dicho movimiento es una estrategia de Ciudad Saludable como aquella que crea y/o
integración de las potencialidades de la comuni- mejora constantemente sus ambientes social y
dad, para promover la salud. físico, y utiliza los recursos comunitarios necesa-
Este contexto conceptual, basado en la rios para ayudar a los ciudadanos a desarrollar,
promoción de salud, está inspirado en los mediante la asistencia mutua, todas las funciones
postulados de la Conferencia de Alma-Atá en 1978, de la vida, hasta su potencial máximo.
que planteó la atención primaria de salud como Otra definición de Municipio o Ciudad Salu-
la clave para alcanzar un nivel básico de «Salud dable es aquella en la que las autoridades políticas
para todos en el año 2000» (SPT/2000); basado, y civiles, las instituciones y organizaciones
además, en la participación de la comunidad y la públicas y privadas, los propietarios, empresarios
cooperación intrasectorial y extrasectorial. y trabajadores, y la sociedad en su conjunto, dedi-
A este antecedente hay que añadir también el can constantes esfuerzos por mejorar las condicio-
Informe Lalonde, que propone una estrategia para nes de vida, trabajo y cultura de la población,
mejorar el estado de salud de los canadienses, establecen una relación armónica con el medio
apoyado en la promoción de salud y la genera- ambiente físico y natural, y utilizan los recursos
ción de estilos de vida saludables. comunitarios para mejorar la convivencia y
La Carta de Otawa, declaración de la Primera desarrollar la solidaridad.
Conferencia sobre Promoción de Salud, efectuada La OPS y la OMS consideran que un
en 1986, en la ciudad de Otawa, Canadá, estableció municipio comienza a ser saludable cuando sus

563
organizaciones locales y sus ciudadanos adquie- la calidad de los servicios; incrementar la
ren el compromiso e inician el proceso de mejorar participación de los ciudadanos en las
continuamente las condiciones de salud y decisiones que les conciernan; y elevar el
bienestar de todos sus habitantes. estado de salud de la población y el sentido
En Cuba, se considera que Municipio por la de la autorresponsabilidad y el autocuidado.
Salud es un municipio donde las autoridades, las − Estimular los mecanismos y las condiciones
instituciones, las organizaciones, los individuos para que la salud se haga centro de las
y las familias dedican esfuerzos permanentes para acciones intersectoriales y comunitarias,
mejorar sus condiciones de vida, de trabajo y de identificar y establecer compromisos que
cultura, establecen una relación armónica con el permitan producir cambios en las condiciones
medio ambiente físico y natural, y expanden los y los estilos de vida, y desarrollar acciones
recursos comunitarios para mejorar la convivencia innovadoras para lograr sus objetivos, al
y la congestión social, y hacen uso óptimo de los potenciar el fortalecimiento de la atención
recursos locales tanto del sector Salud como de primaria.
− Que la vida tenga más años, los años más vida,
sectores afines en pro de la salud.
la vida más salud y la salud más revolución y
El Municipio por la Salud no es un punto de
más socialismo.
llegada, sino un proceso continuo de compromiso
y responsabilidades compartidos, en el que
trabajamos para mejorar y conservar la salud de
la población. Un proceso que supone la
identificación de problemas, así como la selección Aspectos
de prioridades, planes y objetivos que se puedan
alcanzar en períodos razonables. De acuerdo con su situación particular, un
Municipio por la Salud, se ocupa de los elementos
siguientes:

Estrategia − Políticas públicas saludables, es decir, las


decisiones que se toman sobre el desarrollo
económico, social y cultural, en pro de la
Se propone:
salud.
− Transformación de los estilos de vida.
− Continuar generando acciones eficaces para
− Protección ambiental.
mejorar la calidad de vida de los municipios. − Participación social.
− Fortalecer las actividades de promoción de − Enfoque de riesgo y su focalización, según
salud y prevención de enfermedades en el grupos más vulnerables, y elevación de la
nivel primario de atención, dirigidas por el calidad en los servicios de salud.
médico de familia como facilitador de las − Convivencia y solidaridad.
acciones intersectoriales y comunitarias en el − Descentralización y reorientación de los
contexto del Consejo Popular, las comunida- servicios de salud.
des y los municipios.
− Robustecer el trabajo de las comisiones muni- En la práctica se inició la articulación de estos
cipales de salud, con la participación de los procesos, de forma conceptual, en el contexto de
diferentes sectores que intervienen en la estrategias municipales que fueron cristalizando
gestión de salud. en los consejos populares de manera natural, como
− Responder a las necesidades básicas de salud espacio sociogeográfico más local.
de la población en los municipios y consejos El pronunciamiento del municipio y la
populares de salud. formulación de un proyecto o programa se van
− Comprometer a las comunidades con esfuer- configurando con la suma progresiva a la estra-
zos para asegurar la calidad del ambiente tegia de sus consejos populares, dirigidos por sus
natural; fortalecer la interacción social, la presidentes, y apoyados técnicamente en la acción
convivencia y la cultura de la salud; mejorar intersectorial y la participación de la comunidad.

564
Asimismo, es probable que en un municipio municipio, su grado de desarrollo y su compro-
un número significativo de sus consejos popu- miso con la salud pública.
lares, deba aplicar especiales esfuerzos para aten- Los requisitos a cumplir para ser reconocido
der aspectos de reconocida importancia, como el como Municipio por la Salud -conformación del
mejoramiento de los servicios públicos, el control diagnóstico-, se indican a continuación:
del tabaquismo y del consumo de bebidas
alcohólicas, la accidentalidad por vehículos o la 1. La Asamblea Municipal del Poder Popular ha
utilización de los espacios públicos de recreación, adoptado un acuerdo que incluye:
deporte y cultura. Otros consejos deberán, a) Declaración en la que el municipio se ad-
probablemente, dedicar esfuerzos especiales a los hiere al programa de Municipios por la
grupos de alto riesgo, por ejemplo, las mujeres y Salud.
los niños, con actividades de protección a la b) Compromiso con los ciudadanos para lle-
gestación y el parto, la lactancia y la nutrición gar a ser un municipio con adecuado gra-
infantil, de acuerdo con la identificación y do de salud, al actuar como líder y como
prioridad que realice la comunidad en su proceso parte del proceso.
participativo. c) Decisiones y cursos de acción encami-
nados hacia el mejoramiento de la salud y
la calidad de vida.
d) Recursos existentes reorientados para con-
Reconocimiento tribuir a los aspectos humanos, materia-
les, administrativos y financieros para
El municipio solicita al Ministerio de Salud desarrollar el proceso.
Pública el reconocimiento como Municipio por e) Conocimientos y experiencias comparti-
la Salud; y mediante el secretariado técnico y en dos con otros municipios.
visita al territorio, estudia sus características 2. La conformación de un equipo multisectorial,
desde el punto de vista de calidad de vida y de en el cual participen las autoridades locales,
salud, y evalúa el grado de compromiso de la los representantes de las instituciones del
municipalidad. sector salud y del sector académico o docente,
La comisión aprueba y solicita un acuerdo a y de las organizaciones o entidades culturales,
la Asamblea Municipal del Poder Popular, en el artísticas y deportivas. Para esto se constituirá
cual se plasme la voluntad política de adherirse a el Consejo Municipal de Salud.
la Red Cubana de Municipios por la Salud. 3. La realización del diagnóstico de la situación
El momento de firmar este acuerdo debe de salud y la presentación del análisis de la
hacerse coincidir con el acto popular de entrega situación de salud (ASIS).
del certificado al respectivo municipio.
El proceso de reconocimiento tiene un alto
valor real y simbólico, y, por lo tanto, debe ser
conocido, compartido y apoyado por otros
municipios y por la provincia.
Plan de acción
Los municipios que han sido reconocidos
con esta categoría, pueden tener representación Para conformarlo, deben seguirse estas pautas:
en el secretariado técnico que evalúa otras
solicitudes. − El Gobierno Municipal -no solo la Dirección
Sectorial de Salud Municipal-, ha adoptado
proyectos para resolver problemas específicos
de salud o desarrollar aspectos para el
Requisitos bienestar de la comunidad, con la cooperación
de sectores diferentes al de la salud, y con la
para el reconocimiento participación de los ciudadanos y la comu-
nidad.
Se han establecido niveles de reconocimiento − La municipalidad ha establecido una estruc-
para facilitar el proceso, de acuerdo con el tipo de tura mínima para el manejo del programa de

565
Municipios por la Salud, con un coordinador − La puesta en marcha del programa de Muni-
a cargo de este y con la colaboración de repre- cipios por la Salud debe ser vista como un
sentantes de las instituciones comunitarias. proceso positivo, guiado por una amplia vi-
− El Plan de Acción, en cada uno de los sec- sión de la salud y de la calidad de vida, que
tores e instituciones participantes, se instru- se convierte en acciones concretas en las que
menta en el contexto del Consejo Municipal participan diferentes sectores de la comuni-
de Salud. dad y los ciudadanos.
− El desarrollo de un Municipio por la Salud
es siempre un proceso y no un estado final, y
puede tener un período variable. De manera
Criterios de evaluación general, es posible identificar cinco aspectos
clave en este proceso:
• Fomentar la conformación y el desarrollo
Los municipios son muy diversos en cuanto de una cultura de salud.
a su situación, grado de desarrollo, problemá- • Incrementar la conciencia y el conocimien-
tica sanitaria, participación comunitaria, etc. Para to sobre la salud de los organismos del go-
que la evaluación de los municipios solicitantes bierno municipal y de las organizaciones
pueda ser flexible, según sus tipos y similar en comunitarias.
todo el país en lo referente a métodos y pro- • Desarrollar propuestas en pro de la salud
cedimientos, se han establecido criterios que y adoptarlas mediante los organismos de
sirven de contexto general para aplicar los niveles gobierno.
de reconocimiento: • Planear e implementar acciones concretas
y específicas para modificar los aspectos
− La salud del municipio se mide por la calidad negativos (riesgos) diagnosticados.
de vida de sus habitantes -que incluye la • Gerenciar los proyectos. En la formulación
situación de salud-, en un momento dado, y de los planes y proyectos deben incluirse
también por la aspiración de las autoridades aspectos específicos relacionados con la
y la población de mejorar su calidad de vida. atención a la mujer y al niño, las políticas
− La salud y la calidad de vida en un municipio alimentarias, el control de los factores de
son responsabilidades colectivas que deben riesgo y las medidas que fomenten la pro-
ser compartidas por quienes toman las tección del medio ambiente.
decisiones, en los diferentes sectores sociales − La selección de las prioridades y de las
y comunitarios, reunidos en el contexto del acciones corresponden a la comunidad y a sus
Consejo Municipal de Salud. líderes, aunque es necesario un consenso de
− El gobierno municipal y los organismos que los principales sectores sociales y políticos.
representan a los ciudadanos y a la comuni- − Las autoridades locales dirigen sus acciones
dad, tienen una gran responsabilidad en la a apoyar los principales aspectos de la política
salud y la calidad de vida, mediante sus nacional de salud.
decisiones y su intervención en los aspectos
que tienen que ver con la vivienda, el ambien-
te, la planeación, la cultura, la recreación, los
aspectos públicos, la seguridad, la economía, Etapas
las inversiones, la educación, las obras
públicas, el desarrollo comunitario y otros. Primera etapa. Se incluyen los indicadores
− El gobierno local y los organismos que repre- que debe desarrollar el sector de la salud para
sentan a los ciudadanos y a las comunidades, fortalecer dicha estrategia:
están en la mejor posición para convocar a
quienes toman decisiones en todos los secto- − Constituir el Consejo Municipal de Salud.
res, con el fin de establecer proyectos y progra- − Cumplir con lo orientado en la Indicación No.
mas de interés común o intersectoriales. 9 del Ministro de Salud Pública para 1995 de

566
tener, por lo menos, un municipio incorporado evaluado por todas las instancias que visiten el
al Movimiento de Municipios por la Salud. territorio.
− Cumplir con las Normas Metodológicas En el análisis para optar por su inclusión, en
establecidas para incluirse en la estrategia de esta etapa, debe realizarse un balance exhaustivo
Municipios por la Salud. del cumplimiento de los indicadores, así como
− Brindar capacitación al personal y al resto de validarlo con una amplia consulta comunitaria que
los sectores que participan en la gestión de se apoye, sobre todo, en el grado de satisfacción
salud, y enfatizar en: de la población. La condición puede perderse: es
• La planificación estratégica. reversible, si se comprueba deterioro de los
• La participación social. indicadores de salud o de la opinión comunitaria
• El diseño de estrategias intersectoriales. sobre las acciones.
Las provincias con tres municipios (o más)
Segunda etapa. Se incluyen los aspectos declarados, podrán constituir la red provincial.
siguientes: La provincia deberá trabajar para que sus
municipios alcancen la segunda etapa.
− Brindar asesoría técnica sistemática al perso-
nal de salud sobre promoción y prevención.
− Desarrollar un trabajo estable, fuerte
técnicamente, en promoción, prevención, Municipios saludables
asistencia y rehabilitación, lo cual se refleja
en acciones concretas que eleven el bienestar
en Cuba
de esa comunidad -grado de satisfacción,
redes de apoyo, calidad de la atención, dismi- El 9 de diciembre de 1994 se creó en el muni-
nución de los riesgos y enfermedades, no cipio de Cienfuegos, provincia de Cienfuegos, la
aparición de brotes epidémicos en los últimos Red Cubana de Municipios Saludables, a la cual
6 meses, etc. pertenece el Proyecto Global de Cienfuegos, que
− Garantizar que, en cada centro de salud, se fue el primer municipio de América Latina que
desarrolle un programa para incrementar la adoptó, institucionalmente, la estrategia de Muni-
cipios Saludables.
cultura de salud entre sus trabajadores y la
El proyecto partió, en sus orígenes, de una
población atendida.
propuesta del sector de la salud presentada al
− Conservar y mejorar el entorno de las unida-
Gobierno Provincial de Cienfuegos, en 1989.
des de salud y las áreas atendidas por el Pro- El perfil epidemiológico de la ciudad de
grama Integral de Higiene Ambiental (PIHA). Cienfuegos evidenció un predominio de las
− Conseguir la interrelación Consejo Popular de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT);
Salud-unidad de salud. todos los sectores de la comunidad estaban
− Lograr que los centros de salud del territorio implicados en la propuesta de solución de este
brinden un servicio con calidad y de acuerdo problema.
con las necesidades de la comunidad. En septiembre de 1992, el gobierno local de
− Mantener en buen estado los recursos e Cienfuegos proclamó, internacionalmente, su
instalaciones en los centros de salud. compromiso con el Movimiento de Ciudades
− Buscar vías de estimulación y divulgación Saludables en el Encuentro América-Europa
para los trabajadores que se destacan en su efectuado en Sevilla, España.
labor cotidiana. Entre las actividades del proyecto se destacan:
− Promover el intercambio de experiencias entre
las unidades del sistema para mejorar la − Confección de guías médicas para el
calidad de los servicios. diagnóstico y la prevención de las enfer-
medades crónicas no transmisibles.
Para que un municipio sea declarado − Desarrollo de programas educativos.
Municipio por la Salud, debe haber mantenido − Acciones para mejorar la alimentación, la
un trabajo satisfactorio y estable, y haber sido nutrición y el entorno ambiental.

567
Otros municipios siguieron la ruta trazada por En México estaban incorporados al Movi-
Cienfuegos: miento de Municipios Saludables unos 150 pro-
yectos, a finales de 1994. Este fue el primer país
Provincia Municipio de América Latina en constituir la Red Nacional