UNIVERSIDAD DE LA INTEGRACIÓN DE LAS AMÉRICAS

CARRERA DE MEDICINA

Trabajo de Investigación

“CAMBIOS HISTOLOGICOS EN LAS

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES”

Estudiante:
Marcia Rodriguez Dos Santos M: 2020210025

Ciudad del Este – Paraguay

2021
 INDICE
1. Introducción...................................................................................................................3

2. Objetivos (Generales y Específicos).............................................................................3

2.1. Objetivo general.....................................................................................................3

2.2. Objetivos específicos...............................................................................................3

3. Pregunta de investigación concreta al respecto..........................................................4

4. Supuesto o Hipótesis......................................................................................................4

5. Desarrollo del contenido................................................................................................4

6. Resultado y Análisis.....................................................................................................12

7. Recomendaciones.........................................................................................................23

8. Conclusión....................................................................................................................24

9. Anexos, evidencias de trabajo (fotos, recorte de pantalla).......................................25

10. Bibliografía...............................................................................................................26
1. Introducción

Las enfermedades infecciosas están producidas por microorganismos como hongos,

protozoos, bacterias y virus, aunque no todas las especies pertenecientes a estos grupos
tienen la misma capacidad de producir enfermedades. La posibilidad de infección
depende en parte de las características de los microorganismos, la virulencia intrínseca,
la infectividad y la cantidad de material infeccioso (inóculo). El término infección
expresa la invasión y multiplicación de un agente infeccioso en un huésped humano o
animal. Una enfermedad infecciosa es el conjunto de manifestaciones clínicas
producidas por una infección. Una enfermedad transmisible es cualquier enfermedad
causada por un agente infeccioso o sus toxinas, que se produce por la transmisión de ese
agente o toxinas desde un huésped infectado o un reservorio inanimado, a un huésped
susceptible.

Las enfermedades transmisibles son todavía hoy en día una importante causa de morbi-
mortalidad, constituyendo un problema de salud muy importante fundamentalmente en
los países en desarrollo. Sin embargo, la aparición de nuevas enfermedades o el distinto
comportamiento de enfermedades ya conocidas demuestran claramente que todos los
países son vulnerables. Por ello, la prevención y el control de las enfermedades
transmisibles es una prioridad en salud pública, extensible a todo el Sistema Sanitario y
de manera muy importante a la Atención Primaria.

El control se basa en la adopción de medidas para lograr la disminución de la

transmisión de la enfermedad y conseguir una disminución de su incidencia. Para ello,
hay que tener un conocimiento lo más exhaustivo posible de la cadena epidemiológica
de cada enfermedad: fuente de infección y reservorio, mecanismos de transmisión y
huésped susceptible.

2. Objetivos (Generales y Específicos)

2.1. Objetivo general

Estudiar los cambios histológicos en las enfermedades transmisibles.

2.2. Objetivos específicos

Estudiar que son las enfermedades tranmisibles

3
Estudiar las principales enfermedades transmisibles

Analizar los cambios histológicos en la enfermedad transmisible

3. Pregunta de investigación concreta al respecto.

¿Cuáles son las alteraciones a nivel histológicos en las enfermedades transmisibles?

4. Supuesto o Hipótesis

Los cambios histológicos en las enfermedades son muy significativamente.

5. Desarrollo del contenido.

Enfermedad causada por un agente infeccioso o sus toxinas que se produce por la
transmisión directa o indirecta del agente infeccioso o sus productos desde un individuo
infectado, o por mediación de un animal, un vector o el medio ambiente inanimado,
hasta un animal susceptible o un hospedero humano.

Las enfermedades transmisibles afectan desproporcionadamente a las comunidades con

recursos limitados y se vinculan con una compleja variedad de determinantes de la
salud que se superponen, como la disponibilidad de agua potable y saneamiento básico,
las condiciones de la vivienda, los riesgos del cambio climático, las inequidades por
razones de género, los factores socioculturales y la pobreza, entre otros.

Las estimaciones indican que un grupo de enfermedades transmisibles, como la

infección por el VIH/sida, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades infecciosas
desatendidas, representaron el 6% de la carga total de años de vida ajustados en función
de la discapacidad (AVAD) en todos los grupos etarios y en ambos sexos en la Región
de las Américas en el 2017. Ese mismo grupo de enfermedades provocaron 7% de la
mortalidad total. Si se incluye la cirrosis relacionada con las hepatitis virales y el cáncer
hepático relacionados con la hepatitis y el cáncer cervicouterino, la carga de
enfermedad aumenta al 9% del total de defunciones.

Además de los costos económicos, las enfermedades transmisibles imponen costos

sociales intangibles a las personas, las familias y las comunidades. En síntesis, la carga
que generan estas enfermedades, con sus costos económicos, sociales y de salud,

4
impide que se alcance la salud plena y destaca la necesidad de redoblar los esfuerzos de
eliminación de las enfermedades en la Región.
HEPATITIS

La hepatitis es la inflamación del hígado. Inflamación es la hinchazón de órganos que

ocurren cuando se lesionan o infectan, y puede dañar su hígado. La hinchazón y daño
puede afectar el buen funcionamiento de este órgano.

La hepatitis puede ser una infección aguda (a corto plazo) o una infección crónica (a
largo plazo). Algunos tipos de hepatitis solo causan infecciones agudas. Otros pueden
causar infecciones tanto agudas como crónicas

Hepatitis aguda viral

Habitualmente por hepatitis aguda viral se entiende una hepatitis por virus
hepatotrópicos (virus de la hepatitis ); sin embargo, existe un grupo de otros virus, que
en el curso de infecciones sistémicas, también afectan al hígado. Por ejemplo,
citomegalovirus, herpes viridae, mononucleosis infecciosa.

La evolución de los pacientes infectados por virus de la hepatitis puede asumir las
siguientes formas: a) infección subclínica, sin manifestaciones de enfermedad; b)
enfermedad clínica autolimitada, que a su vez puede presentarse de tres formas
principales: ictericia clásica o hepatitis ictérica, hepatitis anictérica y hepatitis
colestásica; en ésta última predominan las manifestaciones clínicas y morfológicas de
colestasia (obstrucción del flujo biliar intrahepático); c) formas evolutivas especiales:
hepatitis fulminante, paso a hepatitis crónica, paso al estado de portador asintomático.

Caracteres histológicos constantes

1. Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidófilos

(necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración vesicular
hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la trama reticular del hígado está
conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesión de los hepatocitos
no han sido aclarados: probablemente son de tipo inmunológico.
2. Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos los espacios
porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.
5
 3. Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados.

Hepatitis crónica

Se define la hepatitis crónica como la presencia de inflamación en el hígado por más de

seis meses. Según la etiología y patogenia se reconocen los siguientes tipos principales
de hepatitis crónica: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idiopática.

En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crónica no hay antecedente de una

fase aguda precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5 a 10% evolucionan a la
cronicidad; de los casos de hepatitis aguda C, un 30 a 40%.

Se reconocen dos variedades importantes:

Hepatitis crónica persistente

Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con daño hepático progresivo. A

veces corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo, pero puede
demorar años en curar. En más de la mitad de los casos se encuentra antígeno de
superficie de virus B en el suero. Histología: hay infiltración predominantemente
linfocitaria limitada a los espacios porta. No se observan lesiones destructivas ni
infiltrado inflamatorio lobulillar.

Hepatitis crónica activa (agresiva)

Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia hepática

y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los
tipos viral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede ser secundaria a drogas, alcohol,
enfermedad de Wilson o déficit de alfa-1-anti-tripsina.

Histología: se caracteriza por infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y

periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis
periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente
cirrosis. Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una
mortalidad de 50% a los 5 años.

6
Hepatitis alcohólica

Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor equivalente a 100

gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 años; sin embargo, se requiere una
susceptibilidad del huésped, cuyos factores no han sido aclarados.

Histología.

Se reconocen tres componentes principales: a) componente alterativo: representado por

degeneración hialina de Mallory, necrosis de hepatocitos y degeneración vesicular
hidrópica; b) componente exudativo: está dado por infiltración multifocal intralobulillar
de polinucleares; c) fibrosis: se produce alrededor de la vena centrolobulillar, con
prolongaciones aracniformes hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y
en los sinusoides, forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de forma
estrellada. Esta fibrosis luego tiende a la formación de bandas fibrosas porto-
centrolobulillares y porto-portales.

LA TUBERCULOSIS

La TBC es una enfermedad infectocontagiosa considerada un grave problema de salud

pública especialmente en países subdesarrollados. Es producida por el Mycobacterium
tuberculosis, con mayor frecuencia; sin embargo se ha visto la infección por otras
especies. Las micobacterias son bacilos aerobios, inmóviles, transmitidos por la
inhalación de aerosoles infectantes, excepto M. bovis, que se transmite por leche de
vaca contaminada.

Las complicaciones Histopatológicas

Caverna tuberculosa: se desarrolla a partir de áreas de caseificación que, en su

crecimiento, erosionan la pared bronquial, dando lugar a ventilación directa de la lesión.
El resultado es una cavidad en cuyas paredes hay material caseoso con bacilos y
reacción granulomatosa periférica. Esa es una situación en la que el bacilo puede
diseminarse fácilmente, ya sea por vía aérea o bien por afectación vascular.

Tuberculosis miliar: es el resultado de la diseminación hematógena del bacilo. Consiste

en la presencia de lesiones puntiformes, de 1 ó 2 mm, blanco-amarillentas.

7
Microscópicamente se corresponden con grupos de granulomas. Puede verse en pulmón
o en otros órganos, como el hígado; el órgano correspondiente se halla afectado de
forma difusa.

Bronconeumonía caseosa: es una forma poco frecuente de afectación pulmonar, con

proceso exudativo extenso y abundantes bacilos.

Tuberculosis de órganos: se produce cuando hay diseminación a distancia de la

infección tuberculosa, con afectación localizada y desarrollo de lesiones caseosas en un
órgano, como ocurre en el riñón.

VIH

La infección por VIH puede producir alteraciones histológicas que pueden ser
observadas casualmente en biopsias efectuadas por otros motivos, permitiendo el
diagnóstico antes de la aparición de las primeras manifestaciones clínicas.

POSIBLES ALTERACIONES HISTOPATOLOGICAS

En este paciente, la presencia de ITR en las células endoteliales glomerulares en la

BpR, indicada por la aparición de proteinuria significativa durante la evolución de una
presunta EMBD, hizo sospechar una infección por VIH.

Las ITR son estructuras intracelulares observadas mediante microscopía electrónica

principalmente en el citoplasma de células endoteliales y linfocitos3. Se han visualizado
en órganos como riñón, pulmón, hígado, piel, músculos y ojos.

Las ITR son subestructuras de 23-25 nm dispuestas como pequeños racimos de

microtúbulos anastomosados que se encuentran asociados a las cisternas del retículo
endoplásmico liso4,6. También pueden observarse en el citoplasma, en los espacios
perinucleares y en el núcleo de las células4. Su presencia es un marcador de la
estimulación sistémica por interferon (IFN)3. Las ITR se forman en respuesta a
concentraciones elevadas de IFN alfa y beta endógenos o al uso de IFN alfa y gamma
exógenos. El número de ITR es proporcional a las concentraciones de IFN y a la
duración de su exposición.

8
La presencia de ITR en BpR se observa mayoritariamente en las células endoteliales
glomerulares de pacientes aquejados de enfermedades colágeno-vasculares o
infecciones virales8. Las más frecuentes son el lupus eritematoso sistémico (LES) y la
infección por VIH8. Con menos frecuencia, las ITR se han observado en
dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, síndrome de Sjögren, vasculitis ANCA
(+) o infecciones por virus B y C de la hepatitis, citomegalovirus, parvovirus B19,
HTLV I y Epstein Barr. También se han visualizado en trasplantes renales, miositis por
cuerpos de inclusión, histiocitosis, gliomas, linfomas y sarcomas4,9. En una revisión de
2.472 biopsias renales se encontraron ITR en células endoteliales glomerulares en 104
(4,2%); de ellos, 81% eran portadores de LES o una infección viral.

En las biopsias de pacientes con infecciones por VIH se observan casi siempre ITR,
incluso antes de que aparezcan manifestaciones clínicas o se haya hecho el diagnóstico
de la infección2, como lo fue en este caso. En estos pacientes, además de observarse
ITR en el endotelio glomerular, se las ha encontrado en el endotelio de los capilares
peritubulares intersticiales, lo que parece ser característico de la infección por VIH10.
Cuando se observan ITR en BpR que presentan una glomerulopatía colapsante, el
diagnóstico de infección por VIH es prácticamente seguro10. A esta nefropatía se
denomina “HIVAN” (HIV associated nephropathy). En ella, las ITR se observan en 80-
90% de los casos9. También se han encontrado con escasa frecuencia ITR en BpR de
pacientes con otras glomerulopatías, como enfermedad de Berger, enfermedad de
cambios mínimos (ECM) y nefropatía membranosa. En las dos últimas, la presencia de
ITR debe hacer sospechar una etiología secundaria.

En este paciente, la existencia de hematuria microscópica persistente durante 14 años

con ausencia de alteraciones en las imágenes renales, disfunción renal, hipertensión
arterial y proteinuria, hizo plantear el diagnóstico clínico de EMBD. Apoyaban dicha
sospecha la ausencia de antecedentes familiares de insuficiencia renal y la presencia de
hematuria microscópica persistente en su madre. La EMBD es un trastorno frecuente en
la población (5-9%), también llamado “hematuria familiar benigna” y tiene un patrón
genético de herencia autosómica dominante11. Se caracteriza por la presencia de
hematuria microscópica aislada persistente o intermitente. Ocasionalmente pueden

9
presentarse episodios de hematuria macroscópica. La aparición de proteinuria es
infrecuente y rara vez se asocia a deterioro de la función renal.

Si bien la velocidad de filtración glomerular no se redujo, la aparición de proteinuria

importante durante su evolución hizo plantear que tal vez no se tratara de una EMBD,
sino de otra entidad. Por ello se realizó una BpR. Ella confirmó la sospecha clínica de
EMBD y mostró glomérulos hipertróficos compatibles con hiperfiltración glomerular,
situación frecuente de observar en sujetos con resistencia a la insulina o gran masa
corporal (desproporción entre masa corporal/masa renal). También, la ultraestructura
mostró fusión pedicelar muy extensa, lo que explica la magnitud de la proteinuria. Esta
alteración no es propia de la EMBD sino que se observa característicamente en formas
primarias de enfermedades podocitarias. En este paciente es planteable, dada su gran
masa corporal, que esta alteración podocitaria sea una manifestación incipiente de una
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) secundaria a su desproporción entre
masa corporal/masa renal.

Otra explicación es que la lesión podocitaria responsable de la proteinuria sea

secundaria a la infección por VIH. Característicamente, esta infección produce una
glomerulopatía colapsante que origina proteinuria masiva y reducción de la velocidad
de filtración glomerular, llevando a la falla renal en pocos meses16. Para el desarrollo
de esta nefropatía se requiere, además de la infección de las células epiteliales por VIH,
tener susceptibilidad genética y expresar algunos genes del virus en las células renales
infectadas. La HIVAN se observa casi exclusivamente en individuos de raza negra y en
enfermedad por VIH avanzada. Por lo tanto, concluimos que ésta no fue la causa de
proteinuria de nuestro caso, ya que el paciente carecía de todas estas condiciones
mencionadas.

En las BpR de pacientes con sospecha de HIVAN, en 40% se han encontrado otros
patrones histológicos como glomerulonefritis mesangiocapilar, glomerulonefritis por
complejos inmunes, amiloidosis, nefropatía diabética, nefropatía membranosa,
enfermedad de Berger y GEFS clásica. El rol del VIH en la patogénesis de estas
glomerulopatías es desconocido y parece ser sólo coincidente.

10
En este paciente, es planteable que las alteraciones pedicelares visualizadas en la BpR
puedan ser secundarias a una forma menos definida de daño podocitario asociado a VIH
en concurrencia con probables lesiones adaptativas por hipertrofia e hiperfiltración
glomerular, donde no podemos descartar una forma incipiente o en remisión parcial
intercurrente de una podocitopatía como GEFS-ECM.

El propósito de esta comunicación es advertir que frente al hallazgo incidental de ITR

en el endotelio glomerular en BpR, debe sospecharse la posibilidad de una infección por
VIH y buscarse dirigidamente.

COVID – 19

El SARS-CoV-2 infecta al huésped utilizando el receptor de la enzima convertidora de

angiotensina 2 (ACE2), que se expresa en varios órganos, incluidos los pulmones, el
corazón, los riñones y el intestino. Los receptores ACE2 también se expresan por las
células endoteliales.

Hasta ahora, se desconocía si los trastornos vasculares en Covid-19 se deben a la

participación de las células endoteliales por el virus. En las pruebas in vitro, los
investigadores habían comprobado que el SARS-CoV-2 puede infectar directamente los
organoides de los vasos sanguíneos humanos. “Aquí demostramos la participación de
las células endoteliales a través de lechos vasculares de diferentes órganos en una serie
de pacientes con Covid-19”, apuntan los investigadores.

El SARS-CoV-2 facilita la endotelitis

Tal y como exponen los investigadores, estos hallazgos sugieren que la infección por
SARS-CoV-2 facilita la inducción de endotelitis en varios órganos como consecuencia
directa de la participación viral y de la respuesta inflamatoria del huésped.

Además, la inducción de apoptosis y piroptosis podría tener un papel importante en la

lesión de células endoteliales en pacientes con Covid-19. La endoteliitis provocada por
el patógeno podría explicar la función microcirculatoria sistémica en diferentes lechos
vasculares y sus secuelas clínicas en pacientes con Covid-19 Esta hipótesis proporciona
una justificación para que las terapias estabilicen el endotelio mientras abordan la
replicación viral.
11
6. Resultado y Análisis

Durante la guardia nocturna en nuestra sala de emergencias, una niña de 13 meses de

edad fue remitida a nuestra institución con tos, escalofríos, dificultad respiratoria grave
y fiebre (38 °C). De acuerdo con el historial médico obtenido de la madre, no se
reportaron anomalías perinatales o posnatales del crecimiento o el desarrollo. El
deterioro comenzó algunas horas antes del presente ingreso, y se negó un posible
contacto con personas infectadas con SARS-CoV-2.

El examen físico reveló una piel y mucosas pálidas, y una bebé hipotónica con
hepatoesplenomegalia, taquipnea, taquicardia y una saturación de oxígeno de 80%. La
disnea grave requirió el uso de emergencia de una máscara facial de oxígeno. Se
practicó la intubación unos minutos después. No se identificaron anomalías en el ECG
ni en el ultrasonido abdominal.

El análisis sanguíneo indicó deshidratación y anemia grave – con un nivel muy bajo de
hemoglobina sérica (1.5 g/dL) y un hematocrito bajo (6.7%). La uremia leve y los
niveles ligeramente disminuidos de creatinina sérica (0.36 mg/dL) se consideraron
indicadores de deshidratación. También se observó un nivel ligeramente aumentado de
proteína C-reactiva sérica (14.6 mg/L) (Tabla 1). El análisis de orina mostró
leucocituria, pero no bacteriuria.

Tabla 1.

Los parámetros sanguíneos son indicativos de anemia grave, desnutrición y

deshidratación

12
Una radiografía torácica mostró la opacidad casi completa del pulmón izquierdo e
infiltrados espaciados en el pulmón derecho (Figura 1). A pesar de la administración de
bolos intravenosos de fluidos y del cuidado de soporte – incluyendo terapia con oxígeno
–, se confirmó la muerte 3 h después del ingreso al hospital.

Fig. 1.

En una niña de 13 meses de edad, la distelectasia pulmonar bilateral grave, revelada por
examen post mortem (A), corresponde a la imagen por Rx, que muestra opacidades con
aspecto de vidrio molido en el pulmón derecho, y opacidad difusa en el pulmón
izquierdo (B).

13
Debido al súbito compromiso respiratorio asociado con los hallazgos de la radiografía
torácica, se sospechó de una infección por SARS-CoV-2. Con base en la ley rumana, la
autopsia estaba indicada, porque no se realizó examen alguno de hisopado
nasofaríngeo.

Se obtuvo consentimiento informado por escrito de la madre para realizar la autopsia y

publicar los resultados científicos. La madre declaró que no visitó el hospital para el
seguimiento pre- ni posnatal, y que no se adhirió al esquema de vacunación
programado. El rastreo de contactos no identificó un posible contacto con la infección
por SARS-CoV-2, pero fue difícil obtener un historial médico completo de la madre.

Hallazgos en la autopsia

Para reducir el riesgo infeccioso, un técnico capacitado, junto con el jefe del Servicio de
Patología (GS), realizó el examen post mortem en la sala de autopsias. Ambos usaron
equipo de protección personal completo.

El examen externo mostró una bebé con piel extremadamente pálida, quien parecía
haberse desarrollado normalmente (altura: 88 cm; peso: 10 kg), pero mostraba edema
generalizado sin fóvea. Durante el examen in situ de los órganos se describió un timo
normal, efusión pleural bilateral (50/50 ml) y pericardial (30 ml), hepatomegalia (536
g), esplenomegalia (64 g) y neumatosis intestinal.

Ambos pulmones se hallaban agrandados, firmes y distelectásicos (136 g izquierdo; 169

g derecho), y sin áreas friables; el corte transversal no mostró rasgos macroscópicos
sugerentes de bronconeumonía (Figura 1). Bajo el microscopio, el examen de las
muestras pulmonares mostró daño alveolar difuso (DAD) bilateral, con descamación
grave de los alveolocitos tipo II (neumocitos) y la presencia de macrófagos
intraalveolares (Figura 2). Se demostró una positividad sincrónica al
CD68/IgA/citoqueratina AE1/AE3 (CK) entre las células descamadas, sin expresión
inmunohistoquímica (IHQ) de los marcadores de histiocitosis de Langerhans, CD1a y
S100 policlonal. También se observó una escasa infiltración mononuclear, con
predominio de linfocitos. El epitelio bronquial tenía daño focal y expresó positividad

14
para IgA. Se encontró bronquiolitis descamativa asociada. También se describieron
focos pequeños de eritrocitos extravasados, junto con trombos vasculares (Figura 2).

Fig. 2.

Características microscópicas e inmunohistoquímicas de la neumonía intersticial

descamativa: (A) hemorragias y trombos (flecha); (B) daño bronquiolar; (C)
neumocitos descamados, con cuerpos parecidos a un sincitio; (D) escasas células T; (E)
necrosis de las células descamadas, con génesis de membranas; (F) recubrimiento de
septos alveolares por membranas positivas a la citoqueratina; (G) positividad de células
descamadas para la citoqueratina; (H) positividad para IgA en las células descamadas.

Un aspecto particular se refiere a la posibilidad de formación paulatina de membranas

hialinas a partir de neumocitos descamados positivos para CD68/CK (Figura 3). Éstos
se observaron predominantemente dentro de los alveolos, junto con macrófagos. La
mayoría de los neumocitos descamados se observaron como células uninucleadas,
redondas o elongadas. Algunos se encontraban agrandados, mostrando citoplasma
eosinofílico, y los núcleos aparecían parcialmente desplazados hacia la periferia.
Semejaban «células sincitiales». Por otro lado, dentro de los septos alveolares
observamos algunos neumocitos agrandados, necróticos, positivos para CD68/CK, la
fusión de los cuales llevó a la génesis de estructuras similares a una membrana hialina,
positiva para CD68/CK, con recubrimiento de los septos alveolares. Dentro de los
alveolos, había pocos neutrófilos en las membranas aledañas (Figuras 2, 3).

Fig. 3.

15
Génesis paulatina de estructuras similares a una membrana hialina en la neumonía
intersticial descamativa (NID).

Dos muestras de tejido fresco de las áreas pulmonares distelectásicas se transportaron al

Instituto Nacional Cantacuzino de Desarrollo e Investigación en Microbiología e
Inmunología (Rumania), para realizar un ensayo de PCR en tiempo real. Aunque las
características histológicas podrían corresponder al SARS, el ensayo de PCR no
confirmó la participación del SARS-CoV-2 en las lesiones pulmonares antes descritas.
Los exámenes moleculares realizados en el Instituto Nacional para Enfermedades
Infecciosas Matei Bals (Bucarest, Rumania) en tejido pulmonar fijado en formalina e
incluido en parafina tampoco lograron detectar por PCR al SARS-CoV-2, ni a los virus
de influenza A o B, ni al virus sincitial respiratorio (VSR).

16
Con respecto a los otros órganos, el edema cerebral grave (960 g de peso) se asoció con
hiperemia meníngea y la dilatación de los ventrículos laterales, sin signos de meningitis
o encefalitis. En el hígado, agrandado, se observó degeneración vesicular bajo el
microscopio. En el bazo, también agrandado, se describió hiperplasia leve de la pulpa
blanca junto con infiltración de células T positivas a CD3 en la pulpa roja (Figura 4). Se
observó hiperplasia de células T del área paracortical en las linfadenopatías
mesentéricas pericecales. No se identificaron malformaciones cardiacas o de otro tipo, y
tampoco miocarditis.

Fig. 4.

Características macro- y microscópicas del hígado y el bazo. (A–C) alteración grasa

centrolobulillar del hígado, con área pálida macro- (A) y microscópica (B), la cual
muestra un aspecto multivacuolar a mayor aumento (C), donde aparece marcada con *;
(D–F) el espécimen de esplenomegalia está caracterizado por agrandamiento de la
pulpa blanca (E) con un aspecto rico en células T en la pulpa roja (F), demostrado por la
positividad a CD3 (esquina en F).

17
El inusual agrandamiento bilateral de los riñones (ambos pesaron 146 g) requirió un
examen más detallado. Macroscópicamente, el riñón izquierdo se encontraba
claramente hiperémico, con predominio de hiperemia cortical en el corte transversal
(Figura 5). Bajo el microscopio, la mayoría de los glomérulos mostraron agrandamiento
del mesangio, con almacenamiento de células positivas para IgA y la proliferación de
podocitos positivos para WT1, sin modificaciones en las células de la cápsula de
Bowman; este hecho se confirmó por tinción negativa para CD44 (Figura 6). También
se describió nefritis intersticial con células mononucleares. La corteza, hiperémica a
simple vista, mostró dilatación de las venas bajo el microscopio (Figura 5),
posiblemente por efecto de un flujo sanguíneo deficiente.

Fig. 5.

Hallazgos macroscópicos en los riñones. (A) Agrandamiento bilateral, con superficie

hiperémica en el riñón izquierdo; (B, C) hiperemia pasiva de la corteza; (C, D)
congestión parenquimatosa, con edema intersticial.

Fig. 6.

18
Glomerulonefritis proliferativa. En hematoxilina-eosina, las características
microscópicas consisten en un agrandamiento del mesangio y proliferación de
podocitos (A–C). Inmunohistoquímicamente, los podocitos proliferados fueron
marcados con WT1 (D) y rodean a los capilares positivos para CD31 (E), sin
positividad para CD44 (F).

Con base en los aspectos morfológicos, histológicos e IHQ, el diagnóstico post mortem
fue «NID asociada con glomerulonefritis proliferativa por IgA, posiblemente ocurrida
en el contexto de una infección similar al SARS-CoV». La muerte fue resultado del
síndrome de fallo multiorgánico (SFMO), que se inició probablemente por una lesión
pulmonar grave.

Discusión

Los primeros dos casos de NID asociada con insuficiencia renal crónica en niños se
publicaron en 1992 [4]. En uno, la NID se diagnosticó a los 10 meses con base en una

19
biopsia de pulmón, con ocurrencia de proteinuria a los 5 años de edad, y de
glomeruloesclerosis a los 16, que requirió hemodiálisis [4]. El tercer caso de NID
idiopática con manifestaciones extrapulmonares se publicó en 2014 y se presentó en
una niña de 30 meses de edad [2]. No identificamos otros casos similares en infantes

En tiempos anteriores al COVID, la NID con glomerulonefritis por IgA con rápido
deterioro en un infante con anemia grave, deshidratación y mala alimentación, como en
el caso presente, se habría considerado una presentación pediátrica infrecuente. Sin
embargo, en la pandemia de COVID-19, la rápida descompensación pulmonar – a pesar
de la ausencia de antecedentes epidemiológicos, que fueron difíciles de obtener con
base en el historial médico de la familia – nos forzó a incluir el caso entre los
«sospechosos».

La pandemia de COVID-19 ha afectado a millones de personas en todo el mundo, pero

los casos en niños son raros. Más aún, en los pocos casos reportados en la literatura,
90% de los niños positivos para COVID tuvieron una forma más leve de la enfermedad
que los adultos, y las muertes fueron extremadamente raras. El espectro clínico recuerda
al de la influenza, e involucra fiebre, tos, estornudos, dolor de garganta, fatiga y mialgia
[7-9]. Presentaciones atípicas con manifestaciones gastrointestinales, cómo vómito y
diarrea, así como desnutrición, se han descrito también en niños. Se ha señalado una
baja saturación de oxígeno (<92%) en menos de 5% de los casos, en contraste con la
taquipnea y la taquicardia, que estuvieron presentes en proporciones sustanciales (28.7
y 42.1%, respectivamente) al momento del ingreso hospitalario. Aun cuando el
COVID-19 no se confirmó en el caso anterior, nuestra paciente presentó tos y fiebre,
además de dificultad respiratoria grave y baja saturación de oxígeno, lo que sugirió la
posibilidad de un mal desenlace.

Otro padecimiento poco frecuente que debe considerarse para el diagnóstico diferencial
de tales casos es el conocido como síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico
temporalmente asociado con SARS-CoV-2 (PIMS-TS). Se han registrado casos raros en
Europa y Norteamérica, con características similares a otros padecimientos
inflamatorios pediátricos, como la enfermedad de Kawasaki, la sepsis bacteriana, el
síndrome de choque tóxico o el síndrome de activación macrofágica. Se sabe que el

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PIMS-TS está asociado con disfunción miocárdica, lesiones en las arterias coronarias y
afectación gastrointestinal y sistémica [10]. De acuerdo con el Colegio Real de
Pediatría y Salud Infantil, debe sospecharse de PIMS-TS en cualquier niño que presente
fiebre persistente, signos de inflamación, entre ellos neutrofilia, niveles aumentados de
proteína C-reactiva y linfopenia, y de disfunción en uno o varios órganos, como choque
y afecciones cardiacas, respiratorias, renales, gastrointestinales o neurológicas. Nuestra
paciente presentó fiebre, pero la madre no pudo precisar el tiempo de inicio de la fiebre,
y por tanto no fuimos capaces de delinear su persistencia. A pesar de la presencia de un
padecimiento respiratorio y daño renal, como se demostró en la autopsia, tanto la cuenta
de neutrófilos como la de linfocitos se encontraban en intervalos normales, y los
cultivos de sangre y orina fueron negativos, como lo fue también la prueba de PCR para
SARS-Cov-2, que puede ser positiva o negativa en el PIMS-TS. En términos de
estudios de imagen y del ECG, el PIMS-TS se asocia con miocarditis, valvulitis,
efusión pericárdica, dilatación de las arterias coronarias, infiltrados simétricos dispersos
y efusión pleural en la radiografía, además de linfadenopatías, ascitis,
hepatoesplenomegalia o signos de colitis e ileítis en el ultrasonido abdominal. En
nuestro caso, ni el ECG ni el ultrasonido abdominal produjeron hallazgos patológicos,
que se confirmaron por la autopsia. Adicionalmente, los hallazgos en la radiografía
torácica no fueron sugerentes de PIMS-TS, puesto que los infiltrados dispersos fueron
asimétrico y el pulmón derecho estaba completamente opacificado, mientras que se
identificaron infiltrados dispersos en el pulmón izquierdo. Con base en estos hechos,
consideramos poco probable que los síntomas de nuestra paciente se relacionaran con el
PIMS-TS.

En términos de los parámetros de laboratorio, los niños con COVID-19 parecen mostrar
tasas de linfopenia relativamente más bajos, y biomarcadores inflamatorios más altos,
en comparación con los adultos. De esta forma, una revisión que incluyó a 66 niños de
12 estudios reveló cuentas leucocitarias normales en 69.2% de los casos, neutropenia en
6%, neutrofilia en 4.6% y linfopenia en 3%. Sin embargo, la proteína C-reactiva se
encontró elevada solamente en 13.6% de estos niños. Un valor levemente elevado de la
proteína C-reactiva se detectó también en nuestro caso.

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En niños con COVID-19, los hallazgos de la radiografía torácica suelen ser
inespecíficos. Se observó la afectación multilobular y una distribución periférica de las
lesiones pulmonares, junto con la consolidación y un halo circundante. Las opacidades
con aspecto de vidrio molido, más obvias en la TC torácica, se observaron en un tercio
de los niños.

Con respecto a la imagen histológica del pulmón, se correspondió con los pocos casos
reportados de COVID-19, en los que la positividad se demostró mediante un ensayo de
PCR en tiempo real [6, 15]. De manera similar a nuestro caso, en autopsias de pacientes
adultos con COVID-19 se describen daños graves al parénquima pulmonar, con
infiltración de células mononucleares en los septos alveolares, descamación de
neumocitos y la génesis de una membrana hialina en el contexto del síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Las células gigantes, multinucleadas y positivas para CD68 observadas en nuestras

muestras se denominaron «células sincitiales multinucleadas» en los casos positivos de
COVID-19. Los neumocitos elongados se consideraron «alteraciones parecidas a
efectos citopáticos virales» .

Aunque se creía que la evolución clínicamente desfavorable de los pacientes con

COVID-19 se relacionaba con el SDRA, se ha reportado una evolución incluso peor
que en pacientes con SDRA «clásico». El presente caso podría ofrecer una nueva
explicación para la falta de respuesta a la terapia con oxígeno en casos similares. Se
sabe ya que, luego de una lesión, la denudación de la membrana basal alveolar puede
inducir descamación de células epiteliales/neumocitos positivos para CK en los
alveolos. Sin embargo, aún se entiende poco la evolución paulatina después de la
descamación.

Se cree que los neumocitos descamados están involucrados activamente en la

restauración de los septos alveolares, o incluso inducen fibrosis como resultado de la
transición epitelial-mesenquimal. Aunque uno de nuestros estudios previos en pacientes
con SDRA mostró que las membranas hialinas pueden expresar CD68
simultáneamente, la génesis de estas membranas no se ha elucidado. En aquellos casos,
las membranas se hallaban bien estructuradas, y no examinamos las etapas iniciales de

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su génesis. Por esta razón, consideramos que estaban formadas por material hialino y
que inducían la falta de respuesta a la terapia con oxígeno. En el presente caso, el
paradigma consistió en la génesis inusual de las membranas. Con base en el examen
histológico de secciones pulmonares con cortes múltiples y la positividad de las células
y membranas para CD68/CK, demostramos que los neumocitos pueden necrosarse e
inducir el recubrimiento de los septos alveolares (Figura 3). En el siguiente paso, es
muy probable que se transformen en el material hialino. Si esto se demostrara en otros
casos o en estudios experimentales, podría abrir nuevos caminos para el manejo
terapéutico de la NID semejante al SARS-CoV.

La pulpa roja del bazo rica en células T y la hiperplasia de células T de los nodos
linfáticos mesentéricos demostró, como en el COVID-19, la hipótesis de una respuesta
inmune mediada por linfocitos T en este caso.

Con respecto a los otros órganos, en adultos positivos para COVID-19, el examen post
mortem reveló una leve alteración grasa en el hígado y un infiltrado inflamatorio dentro
de los espacios portales [15]. En nuestro caso, la hepatomegalia se asoció con una
alteración grasa centrolobulillar inducida por hipoxia, que se corresponde con los
cambios morfológicos previamente reportados. La infección por SARS-CoV-2 también
puede inducir cambios no-significativos en el miocardio, como infiltrados leves de
células mononucleares [15], pero esto no es un hecho. En niños, se ha descrito que la
evolución fatal es inducida por una coagulación anormal, encefalopatía e insuficiencia
cardiaca y renal aguda, que se confirmaron en la autopsia. En nuestro caso, la
insuficiencia renal fue inducida por la glomerulonefritis por IgA, y la hiperemia pasiva
podría ser resultado de un deterioro en el flujo sanguíneo por un posible trombo.

La baja incidencia de COVID-19 en niños se explica por la inmadurez del sistema

inmune, junto con la presencia simultánea de otros virus en la mucosa de las vías
respiratorias superiores e inferiores, que podrían obstaculizar el crecimiento del SARS-
CoV-2 [18-20]. En el caso presentado en este artículo, la influenza y la infección por
VSR también quedaron excluidas. Debido a las diferencias en la expresión de la enzima
convertidora de angiotensina o a la falta de síntomas, la glomerulonefritis en este grupo

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etario puede quedar sin diagnóstico y confundirse clínicamente con signos de
desnutrición.

Este caso destaca las dificultades diagnósticas que implica la evaluación de niños con
padecimientos respiratorios, particularmente en la era de COVID-19. También pone de
manifiesto la importancia de la autopsia en tales casos.

7. Recomendaciones

Registrar cifras epidemiológicas y publicarlas semanalmente.

Desarrollar estrategias para luchar contra los vectores transmisores de la enfermedad,

por ejemplo, insecticidas y tecnologías de fumigación.

Impartir capacitación sobre tratamiento clínico, diagnóstico y control vectorial en todo

el país y dar orientación a la población de modo que sepa qué hacer ante los brotes de
estas enfermedades.

Asegurar los medios necesarios para el diagnóstico de laboratorio y para la

investigación, evaluación, atención clínica, así como para la capacitación del personal
médico.

También fortalecer redes internas de vigilancia de las enfermedades infecciosas, en

coordinación con redes de vigilancia internacionales.

Mejorar el acceso a servicios de agua y saneamiento ambiental, factor importante para

el control y la eliminación de enfermedades.

8. Conclusión

Finalmente podemos señalar como conclusión, que las enfermedades transmisibles,

ayudadas en gran parte por las altas tasas de desnutrición, son las causantes de la
mayoría de las muertes en situaciones de emergencias complejas. Esto se debe,
principalmente, a que los factores de riesgo que promueven la propagación de estas
enfermedades, están muy presentes en estos escenarios de emergencia compleja. Dichos
factores incluyen la migración en masa de las poblaciones, el reasentamiento en campos
de refugiados, el hacinamiento, las malas condiciones de nutrición, el difícil acceso al

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agua, una deficiente gestión de los residuos y la falta de acceso al cuidado de la salud
entre otros.

Todo esto causa un grave trastorno en la salud pública, ya que debido al colapso sufrido
por los servicios de salud se hace muy difícil realizar una prevención y un control de
las enfermedades transmisibles, con el consiguiente aumento de la incidencia de nuevas
enfermedades, o de otras controladas previamente, debido a la fácil propagación de las
mismas provocada por las malas condiciones de vida de las poblaciones. Además, en
muchas ocasiones encontramos una resistencia a los medicamentos causada por el mal
uso de los mismos y por una ausencia de controles reglamentarios.

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9. Anexos, evidencias de trabajo (fotos, recorte de pantalla)

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10. Bibliografía

1. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de las enfermedades

infecciosas 2020-2022. Octava edición. Washington, D.C.: OPS; 2019. Disponible
en: https://bit.ly/2UWYJx3

2. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 infection

prevention and control for primary care, including general practitioner practices,
dental clinics and pharmacy settings – 9 June 2020. ECDC: Stockholm;
2020.Disponible en: https://bit.ly/3eg3glN
3. Las enfermedades infecciosas. Organización Mundial de la Salud. OMS. Disponible
en: https://bit.ly/37H5Gas
4. Organización Panamericana de la Salud. (2011), Informe oficial de la Asociación
Estadounidense de Salud Pública. El Control de las Enfermedades Transmisibles,
Washington: Autor.
5. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2010), Guía de Atención Integral de las
Infecciones de Transmisión Sexual, Quito: Autor

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