U. E. C.

PRE ARTESANAL “HERMANO JUAN”

Inscrito en el Ministerio del Poder Popular para la Educación bajo el Nº S-2175-D-1303
La Salle Nº 4ª-124 Pueblo Nuevo – Barquisimeto
Estado Lara – Venezuela

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN.AÑO ESCOLAR 2020-2021

TODOS LOS DATOS SON OBLIGATORIOS

Datos del Estudiante

Primer y Segundo Nombre:
Primer y Segundo Apellido:
Cédula de Identidad: Grado/Año y sección actual:
Promedio Final o Literal Aprobado: Grado/Año a cursar:
Lugar y fecha de Nacimiento:
Institución de Procedencia: (SOLO PERSONAL NUEVO INGRESO)

Datos del Representante Legal (responsable de la inscripción y gestiones ante el colegio)

Primer y Segundo Nombre:
Primer y Segundo Apellido:
Cédula de Identidad:
Lugar y Fecha de Nac:
Estado Civil : Nivel académico:
Parentesco con el Estudiante:
Oficio/ Profesión:
Condición laboral (empleado o desempleado): Nivel de ingreso (mayor o menor de sueldo
mínimo):
Dirección de Habitación:
Dirección de trabajo:
Teléfono Local: Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Datos de la madre
Primer y Segundo Nombre:
Primer y Segundo Apellido:
Cédula de Identidad:
Lugar y Fecha de Nac:
Estado Civil: Nivel académico:
Oficio/ Profesión:
Condición laboral (empleado o desempleado): Nivel de ingreso (mayor o menor de sueldo
mínimo):
 U. E. C. PRE ARTESANAL “HERMANO JUAN”
Inscrito en el Ministerio del Poder Popular para la Educación bajo el Nº S-2175-D-1303
La Salle Nº 4ª-124 Pueblo Nuevo – Barquisimeto
Estado Lara – Venezuela
Dirección de Habitación:
Dirección de trabajo:
Teléfono Local: Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Datos del Padre
Primer y Segundo Nombre:
Primer y Segundo Apellido:
Cédula de Identidad:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Estado Civil : Nivel académico:
Oficio/ Profesión:
Condición laboral (empleado o desempleado: Nivel de ingreso (mayor o menor de sueldo
mínimo):
Dirección de Habitación:
Dirección de trabajo:
Teléfono Local: Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Información del Hogar:
¿Cuántas personas viven en el hogar? N° adultos: N° menores:
N° de familias que residen en la vivienda: ¿Mantienen los gastos por separados?
N° de ambientes en el hogar: N° de cuartos para dormir:
¿Quién es el representante económico?(madre, padre, ambos, otro)
En caso de emergencia llamar a:
¿Cómo llega y se retira el estudiante del colegio? (Caminando, en transporte público o en carro
particular)

Datos de Salud del Estudiante

Utiliza lentes: Alergias (asma, respiratorias, rinitis):
Tratamiento que recibe:
Tipo de parto: