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Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 02/18

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1.
Paciente de 46 años de edad que consulta por
un cuadro progresivo de hemiparesia derecha y
trastorno del habla de 4 semanas de evolución.
VIH positivo desde hace 10 años. No infecciones
oportunistas. No tratamiento antirretroviral. La
exploración demostró un paciente afebril. Afasia
mixta, hemiparesia derecha de predominio
faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y
hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba
una carga viral de 207 copias/ml, CD4 204 cel/
mm3. El estudio de LCR demostró líquido
acelular con glucosa normal y proteínas elevadas
de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal. En
las secuencias FLAIR (A de la imagen nº 1) se
observaron varias lesiones hiperintensas, la
mayor en la sustancia blanca del lóbulo frontal
izquierdo y otras menores periventriculares y
en el esplenio del cuerpo calloso. Estas lesiones
no ejercían efecto de masa ni se realzaban tras
la administración de gadolinio (B de la imagen).
¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE de su
proceso cerebral?:
1. Toxoplasmosis cerebral.
2. Linfoma cerebral primario.
3. Encefalitis asociada al VIH.
4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta muy importante sobre un tema
que sale año tras año en el examen MIR: la infección
por el VIH, más concretamente, las lesiones ocupantes
de espacio cerebrales que nos podemos encontrar en
esta entidad. En lo primero en lo que nos debemos fijar
es en la descripción que nos aporta el enunciado de las
imágenes de la RM craneal (NO efecto masa y NO captan
contraste). Gracias a esto, podemos descartar las opciones
1 y 2, ya que ambas ejercen efecto masa en el parénquima
cerebral adyacente y captan contraste en anillo. Es muy
importante prestar atención a la descripción de las lesiones
de esta RM craneal, ya que son absolutamente típicas
de la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP),
que ya ha aparecido alguna vez en el MIR, también en
forma de caso clínico. Las lesiones son hiperintensas en
la RM, no captan gadolinio y no provocan efecto masa en
el parénquima que las rodea (por lo tanto, no veremos el
típico edema vasogénico a su alrededor) y su distribución
habitual es periventricular en sustancia blanca. Ten en
cuenta que la LMP es una infección que afecta a los
oligodendrocitos (células formadoras de mielina del
SNC), por lo que podemos establecer un paralelismo con
la esclerosis múltple, tanto en la distribución como en el
aspecto de las lesiones. La LMP es una infección causada
por el virus JC y sus manifestaciones clínicas son muy
variables, dependiendo de la localización concreta de las
lesiones, pudiéndose manifestar, como en este caso, con
síntomas progresivos muy similares a los de un ACV.
-2-
EXAMEN ETMR 02/18
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.
Paciente mujer de 25 años de edad, sin
antecedentes personales de interés. Trasladada
de madrugada al servicio de Urgencias,
después de haber sufrido accidente de tráfico.
Viajaba de “paquete” en una moto, con el
casco puesto. El equipo médico de la UVI
móvil que la ha trasladado refiere que la han
encontrado, consciente, a unos 30 metros de
donde se encontraba la moto. A su llegada
al cuarto de reanimación, la paciente está
intubada y hemodinámicamente estabilizada.
En el Eco Fast se aprecia algo de líquido libre
intraabdominal, aunque sin apreciarse rotura
de vísceras. Se le solicita un “body TAC”, en
el que usted puede apreciar la impactante
imagen que acompaña a esta pregunta. ¿Cómo
definiría la lesión que acaba de ver?:
1. Se trata de una fractura estallido de L2.
2. Se trata de una fractura-luxación.
3. Se trata de una fractura de Chance.
4. Se trata de una luxación pura de las articulares
de L2 y L1.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una fractura-luxación de la
columna vertebral. La vértebra L2 presenta una fractura
con rotura asociada de todos los elementos estabilizadores
de las 3 columnas del raquis (anterior, media y posterior).
Se trata de una lesión muy rara, grave y por un mecanismo
de muy alta energía. La fractura de Chance, por flexión-
distracción o del cinturón de seguridad, es una fractura
por distracción de las columnas posterior y media, con
integridad de la columna anterior. La fractura de Jefferson
es la fractura estallido del atlas (C1).
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
Varón de 68 años, fumador de 10 cigarros/
día, que acude a su consulta por dolor
precordial de tipo opresivo ocasional de unos
minutos de duración. Se realizó previamente
estudio cardiológico con ECG, ergometría y
coronariografía que resultaron normales. El
paciente se negó a realizar gastroscopia, por
lo que solicitó un tránsito EGD en el que se
observa la imagen mostrada. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS PROBABLE?:
1. Carcinoma esofágico.
2. Achalasia.
3. Espasmo esofágico difuso.
4. Hernia hiatal.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: En la imagen aportada se observa gran parte
del estómago por encima del diafragma, acumulándose
el contraste baritado en esa zona. Por ello, la imagen
corresponde a una hernia hiatal grande que favorecerá
el reflujo esofágico y que, por tanto, puede ser causa de
dolor torácico no cardiológico. Ante la duda de que el
paciente presente una achalasia, con dilatación esofágica,
lo descartaríamos por la ausencia de clínica tipo disfagia.
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Una mujer de 32 años en su cuarto mes de
embarazo comienza a sangrar, por lo que acude
al Servicio de Urgencias. En la exploración se
confirma la metrorragia en cantidad menor
que regla, así como abdomen blando con un
útero más grande que el esperado para su edad
gestacional. Usted le realiza una ecografía en
la que encuentra los hallazgos mostrados en la
imagen. ¿Cuál es el diagnóstico?:
1. Amenaza de aborto.
2. Gestación ectópica.
3. Mola completa.
4. Mola parcial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Lo que muestra la imagen adjunta es la
famosa imagen en nevada de la enfermedad trofoblástica.
Como sabes, la enfermedad trofoblástica consiste en una
proliferación anormal del trofoblasto. Lo normal sería
que éste detuviese su crecimiento cuando encontrase un
área lo suficientemente rica en oxígeno. En la enfermedad
trofoblástica, esto no ocurre, con lo que el trofoblasto
conserva su tendencia a la proliferación, que es la esencia
de esta patología. Se habla de mola parcial cuando,
aparte de la proliferación excesiva, existe embrión. Por
el contrario, se habla de mola completa cuando no se
encuentra embrión y todo lo que se ve es proliferación del
trofoblasto, como sucede en este caso clínico.
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Con la radiografía que usted visualiza, señale
cuál es la respuesta INCORRECTA:
1. Probablemente se trate de una mujer.
2. Puede existir mucha deformidad con poco dolor
y viceversa.
3. El tratamiento mediante cirugía suele incluir
la realización de osteotomías correctoras del
primer metatarsiano.
4. Las plantillas permiten una corrección angular
adecuada del hallux valgus.
Respuesta correcta: 4
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EXAMEN ETMR 02/18
Comentario: Aunque popularmente se conoce como
“juanete”, esta deformidad que nos muestran recibe el
nombre técnico de hallux valgus. Es mucho más frecuente
en mujeres y no siempre existe una correlación clara entre
el grado de deformidad y el dolor. El tratamiento más
eficaz es la cirugía, tal como se explica en la opción 3. Sin
embargo, la respuesta 4 es incorrecta, ya que las plantillas
no permiten una corrección adecuada.
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
El paciente de la imagen ha precisado una
intervención tras una complicación grave de
una fractura cerrada de tibia desplazada.
¿Cuál ha sido esta complicación?:
1. Síndrome compartimental.
2. Síndrome de dolor regional complejo.
3. Embolia grasa.
4. Infección con fascitis por anaerobios.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En la imagen, se muestra una fasciotomía
del compartimento anteroexterno y externo de la pierna.
La fasciotomía urgente es el tratamiento del síndrome
compartimental. Su objetivo es aliviar la excesiva presión
intracompartimental que se produce por la combinación
del sangrado/hematoma de la fractura, y de unos
compartimentos limitados por fascias poco elásticas.
El aumento de presión colapsa los vasos sanguíneos de
pequeño y mediano calibre (musculares), produciendo
una isquemia muscular muy dolorosa, y potencialmente
muy grave si no se abren las fascias con urgencia.
7. Pregunta asociada a la imagen nº 7.
Niña de 9 años de edad que comienza hace
varios días con dolor en región frontal
bilateral asociado a tos y aumento de la
mucosidad nasal. Al día siguiente, registra
fiebre de hasta 38,5ºC y la mucosidad empieza
a presentar peor aspecto. Inicia tratamiento
antibiótico con amoxicilina, cediendo la fiebre
y mejorando la cefalea y la mucosidad nasal.
Días después de terminar con el tratamiento
antibiótico, la paciente es traída a Urgencias
por sus padres debido a intensa cefalea, fiebre
de hasta 39ºC, somnolencia y dificultad para
levantar la pierna derecha. Se solicita, entre
otras pruebas, un TC craneal (ver imagen).
Señale cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE
que presenta esta paciente:
1. Tumor cerebral de estirpe glial de alto grado.
2. Metástasis cerebral.
3. Absceso cerebral piogénico.
4. Encefalomielitis hemorrágica necrotizante
aguda.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que hace referencia a las infecciones
intracraneales. Nos presentan a una niña con un cuadro
sugestivo de sinusitis frontal que se trata con tratamiento
antibiótico empírico, con buen resultado inicial. Días
después, desarrolla una clínica de reagudización de la
fiebre y la cefalea y la aparición de somnolencia y focalidad
neurológica. Además, el TC realizado muestra una lesión
con un centro hipodenso que realza contraste en anillo.
Ante estos hallazgos, lo primero que debemos pesar es un
absceso piogénico (respuesta 3 correcta). El tumor glial de
alto grado y las metástasis son diagnósticos diferenciales
que hay que tener en cuenta, pero el cuadro febril y la edad
descartan razonablemente estos diagnósticos (respuestas
1 y 2 incorrectas). La encefalomielitis hemorrágica
subaguda es un cuadro clínico que puede aparecer varios
días después de una infección de vías respiratorias altas
y cursa con fiebre, cefalea, meningismo y deterioro del
nivel de consciencia de aparición y evolución explosiva.
Las pruebas de imagen no evidencian lesiones como la
que se muestra (respuesta 4 incorrecta).
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8.
Mujer de 33 años que sufre torsión accidental
del tobillo izquierdo jugando al pádel. En el
momento inicial es diagnosticada de esguince
de tobillo pero, ante el dolor en el margen
lateral del pie, se solicita una radiografía del
pie, encontrándose una:
1. Fractura de cuboides.
2. Fractura de calcáneo.
3. Fractura del 5º metatarsiano.
4. Fractura de falange proximal del 5º metatarsiano.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la radiografía se observa una fractura de
la base del 5ª metatarsiano. El mecanismo de producción
es similar a la del esguince del tobillo, por lo que siempre
que un paciente nos comente que se ha torcido el tobillo
es necesario explorar y palpar el borde externo del pie. Si
duele la base del 5º metatarsiano, hay que solicitar una
radiografía del pie (además de la del tobillo) para poder
valorar y diagnosticar la lesión.
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Un paciente acude a su consulta refiriendo
pérdida progresiva de visión en ambos ojos,
sobre todo por el centro. Se le hace una
tomografía de coherencia óptica (OCT). En
la imagen de tomografía de coherencia óptica
pueden apreciarse unos depósitos bajo la
retina (ver imagen), que reciben el nombre de:
1. Drusas.
2. Exudados duros.
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EXAMEN ETMR 02/18
3. Exudados blandos.
4. Depósitos de amiloide.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La OCT ha revolucionado el diagnóstico
de la patología retiniana, pues permite obtener imágenes
muy detalladas de la histología retiniana. La pérdida de
visión, sobre todo central, sugiere que la paciente padece
degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Como
la pérdida visual ha sido progresiva, debes sospechar que
se trata de una forma seca. Esta sospecha se ve confirmada
por la presencia de los mencionados depósitos. Los
depósitos reciben el nombre de drusas, están compuestos
por productos de desecho procedentes del metabolismo de
los fotorreceptores y se sitúan bajo el epitelio pigmentario
de la retina.
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
Un paciente diagnosticado de infección
por VIH está en estudio por adenopatías
cervicales y axilares y pérdida reciente de
peso. En la exploración se aprecia también
esplenomegalia. En vista de que los resultados
microbiológicos son negativos, se procede
a la biopsia de una adenopatía cervical,
cuya imagen se muestra. Este resultado es
compatible con el diagnóstico de:
1. Linfoma linfoblástico tipo Burkitt.
2. Linfoma de células del manto.
3. Linfoma de cavidades.
4. Linfoma de Hodgkin.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los pacientes infectados por VIH tienen
incrementado el riesgo de desarrollar neoplasias de estirpe
linfoide (Burkitt, Hodgkin, linfomas inmunoblásticos...).
En la imagen que nos ofrecen, se ven claramente células
binucleadas, con nucléolos prominentes, lo que se conoce
como células de Reed-Sternberg. Por lo tanto, debemos
pensar en la respuesta 4. Recuerda que estas células,
aunque son muy características de la enfermedad de
Hodgkin, también cabe encontrarlas en los ganglios de
pacientes con determinadas infecciones víricas, como la
mononucleosis infecciosa.
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
La cardiopatía que debemos sospechar en un
RN cianótico, desde el nacimiento, que en el
ECG presenta lo que se aprecia en la imagen
nº 11. En la Rx de tórax se objetiva plétora
pulmonar, por tanto la respuesta es:
1. Tetralogía de Fallot.
2. Atresia de válvula pulmonar.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 02/18
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3. Fibroelastosis endocárdica. en el caso clínico te proporcionan pistas: muerte súbita

4. Transposición de los grandes vasos. de un familiar a una edad temprana, síncope de perfil
cardiogénico y durante un episodio febril (es más
frecuente en esta situación en los pacientes con Sd. de
Respuesta correcta: 4 Brugada).

Comentario: Para contestar preguntas de este tipo, es 13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
muy importante que tengas clara una clasificación de
Neonato de 32 semanas de edad gestacional,
las cardiopatías congénitas que las divida en cianóticas-
ingresado en neonatos por prematuridad,
acianóticas y, a su vez, con flujo pulmonar aumentado o
presenta, a los 16 días de vida, distensión
normal. De esta forma, podemos descartar la fibroelastosis
abdominal, deposiciones hemorrágicas
endocárdica por ser una cardiopatía no cianótica. Por otro
e inestabilidad hemodinámica. En sus
lado, descartaríamos la atresia pulmonar y la tetralogía de
antecedentes personales, destaca distrés
Fallot por ser cardiopatías con flujo pulmonar normal o
respiratorio inmediato que precisó intubación
disminuido. Efectivamente, la Transposición de Grandes
endotraqueal. Inicia alimentación enteral con
Vasos es una cardiopatía cianótica con flujo pulmonar
fórmula adaptada a los 3 días de vida. ¿Cuál
aumentado que presenta, por tanto, signos de hipertrofia
sería su actitud inicial?:
de ventrículo derecho, como nos muestra el ECG de la
pregunta. De hecho, debes recordar que es la cardiopatía
congénita cianótica más frecuente en los RN. A partir del 1. Dejar a dieta absoluta, reposición
primer año, la más frecuente pasa a ser la Tetralogía de hidroelectrolítica y antibioterapia.
Fallot, dado el mal pronóstico que tiene la Transposición 2. Cambiaría a hidrolizado de proteínas.
de Grandes Vasos. 3. Observación y repetir la exploración en unas
horas.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12. 4. Mantendría la alimentación oral y recogería
coprocultivo.
Un varón de 39 años acude a nuestra consulta
de Cardiología derivado por su Médico de
Atención Primaria. El paciente había sufrido
Respuesta correcta: 1
la semana previa un episodio de infección
de vías respiratoria altas y fiebre, por lo que
Comentario: La combinación de deposiciones
había tomado paracetamol por cuenta propia.
sanguinolentas y distensión abdominal en un neonato,
Durante uno de los días en los que presenta un
sobre todo si se trata de un prematuro, es prácticamente
pico febril de 39ºC, sufre un episodio sincopal
definitoria de una enterocolitis necrotizante. El signo
mientras caminaba por su domicilio. El
radiológico más típico es la neumatosis intestinal y el
paciente niega patología previa conocida y no
tratamiento consiste en dieta absoluta y antibioterapia
toma ningún tratamiento de manera habitual.
intravenosa, valorando tratamiento quirúrgico en caso de
Interrogado por sus antecedentes familiares,
perforación intestinal o mala evolución con el tratamiento
destaca la muerte de una tía suya a la edad
conservador.
de 43 años de forma brusca. Entre las pruebas
complementarias que le pide su médico, se
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
realiza un ECG (IMAGEN). Respecto al ECG,
señale la respuesta correcta: En la imagen se presenta una radiografía
simple anteroposterior de pelvis con una
luxación congénita de cadera. Señale el
1. Corresponde a un patrón de Brugada tipo I.
enunciado INCORRECTO de los siguientes:
2. El paciente presenta un infarto anteroseptal en
evolución.
3. Un bloqueo de rama derecha como el de 1. Es más frecuente en niñas que en niños.
la imagen en un paciente joven no debería 2. Puede asociarse con cierta frecuencia a pie
preocuparnos, ya que habitualmente no se zambo, espina bífida, y otras anomalías
asocia a patología cardiológica. congénitas.
4. No se puede establecer ningún diagnóstico 3. Las maniobras de Barlow y Ortolani son
únicamente con el ECG mostrado, por lo que será patológicas.
preciso realizar más pruebas complementarias. 4. La radiografía simple es un buen método de
screening a la semana de vida del bebé.

Respuesta correcta: 1
Comentario: ECG típico de un síndrome de Brugada tipo
I (bloqueo incompleto de rama derecha, ascenso del punto
J y segmento ST y onda T negativa en V1- V2. Asimismo
Respuesta correcta: 4
Comentario: La luxación congénita de cadera es más
frecuente en niñas, en partos de nalgas. Cuando se

-5-
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diagnostica, mediante las maniobras de Barlow (“sacar
la cabeza del fémur”) y Ortolani (“meter la cabeza del
fémur”), hay que realizar una exploración exhaustiva
del recién nacido para descartar la asociación con otras
alteraciones como el pie zambo, y la espina bífida. Hasta
los tres meses de edad, la radiología simple no sirve para
el diagnóstico ni el seguimiento de la luxación congénita
de cadera porque la cabeza femoral está compuesta
de cartílago y es radiotransparente. La ecografía es la
prueba diagnóstica de elección, y en muchos países
se encuentra reglada como método de screening de la
luxación congénita de cadera, hacia la primera semana
de vida del bebé.
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Varón de 32 años que acude a su consulta por
dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 1
semana de evolución, pero que ha aumentado de
forma importante hasta hacerse insoportable
hacía 4 horas. Refería la ultima deposición
hacía 3 días, con heces pastosas sin productos
patológicos y fiebre de 38,5 ºC. La analítica
practicada aportó los siguientes resultados:
Hb 10.9 g/dl, leucocitos 15.300/dl con 89 %
neutrófilos, plaquetas 385.000, fibrinógeno
630, urea 52, creatinina 0.5, GOT 34, GPT 43,
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
bilirrubina 0.7, amilasa 68, LDH 190, sodio
137, potasio 3.9, proteína C reactiva 168 mg/
dl.. El estudio microbiológico fue negativo. Se
realizó una ecografía abdominal, mostrando
la siguiente imagen en ileon terminal. ¿Cuál
sería su actitud, de entre las siguientes, MÁS
ADECUADA a continuación?:
1. Iniciaría ciclosporina iv.
2. Ileocequectomía con apendicectomía, dado el
cuadro obstructivo.
3. Contraindicaría colonoscopia con ileoscopia
para evitar perforación por la insuflación de
airea.
4. Iniciaría budesonida 9 mg/día vía oral.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente presenta un engrosamiento
de íleon terminal (ileítis), como puede observase en la
ecografía. Tras haberse descartado un origen infeccioso
y realizar colonoscopia para comprobar la existencia de
úlceras o estenosis en íleon terminal, lo más indicado
sería comenzar con esteroide de acción local en íleon
terminal como la budesonida.
16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
Paciente de 54 años, con menopausia a los 49
años, fumadora de 15 cigarrillos/día, y sin
antecedentes médicos de interés. Antecedentes
familiares: hermana diagnosticada de cáncer
de mama a los 50 años. En la mamografía de
cribado poblacional se observa la imagen que
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EXAMEN ETMR 02/18
se muestra. Según el sistema BI-RADS, esta
mamografía se evaluará como:
1. BI-RADS 0.
2. BI-RADS 1.
3. BI-RADS 2.
4. BI-RADS 3.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El sistema BI- RADS (Brest Imaging
Reporting And Data System) es el mas extendido para
la interpretación de los hallazgos mamográficos. La
imagen que nos muestran en este caso corresponde a
una mamografia normal, sin ninguna lesión y sin nada
que señalar, por tanto BI- RADS 1. El BI- RADS 0 es
una exploración incompleta en la que son necesarias
otras pruebas complementarias para establecer las
características de una lesión. BI- RADS 2: mamografia
benigna (calcificaciones benignas, nodulos de contenido
graso o nódulos calcificados). BI- RADS 3: probablemente
benigna; requiere un seguimiento periódico para detectar
cambios. BIB- RADS 4: mamografía sospechosa. BI-
RADS 5: altamente sospechosa de malignidad.
Una paciente de 82 años, natural de una
población del interior, dedicada toda su
vida a la agricultura, consulta por esta
lesión, ante la insistencia de sus familiares.
No presenta enfermedades relevantes.
La lesión es asintomática, de crecimiento
lento, llegando a alcanzar el tamaño que se
aprecia en esta imagen aproximadamente en
8-10 años (documentado con fotografías de
eventos familiares). ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos le parece MÁS ACORDE con este
cuadro?:
1. Lentigo maligno melanoma.
2. Melanoma de extensión superficial.
3. Melanoma nodular.
4. Lentigo solar.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Dado el tamaño de la lesión, la heterocromía,
la irregularidad de los bordes y la asimetría respecto a
dos ejes (vertical y horizontal), la sospecha de melanoma
debería resultar evidente. Teniendo en cuenta los
antecedentes de fotoexposición crónica, la edad de la
paciente y la localización, el diagnóstico más probable
es el de lentigo maligno melanoma. Recuerda que, en el
melanoma de extensión superficial (que es el melanoma
más frecuente), el factor de riesgo más importante son
las quemaduras solares durante los primeros 20 años de
vida (fotoexposición intermitente). Sin embargo, en el
lentigo maligno melanoma, lo mismo que en el basalioma
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o en el carcinoma epidermoide, la asociación sería con
la fotoexposición crónica (agricultores, marineros, etc.).
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
Un paciente de 28 años, fumador sin
otros antecedentes patológicos, presenta
dolor torácico y disnea brusca sin otra
sintomatología. La radiografía de tórax se
muestra en la imagen. Respecto a este paciente,
señale la verdadera:
1. La radiografía es normal, por lo que lo más
probable es que se trate de una crisis de
ansiedad.
2. Con esta radiografía, lo más probable es que se
trate de un embolismo pulmonar.
3. Se trata de un neumotórax que afecta al pulmón
derecho.
4. En los pacientes jóvenes con neumotórax, suele
detectarse un enfisema panacinar.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El neumotórax espontáneo primario
suele afectar a adultos jóvenes sin patología pulmonar
conocida. Es más frecuente en pacientes fumadores y
suele detectarse un enfisema paraseptal subyacente. No
es infrecuente el antecedente previo de un esfuerzo físico.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Mujer de 63 años, obesa e hipercolesterolémica
en tratamiento con enalaprilo y simvastatina,
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
que acude a su consulta por digestiones pesadas
y sensación continua de amargor en la boca.
Refiere molestias ocasionales en hipocondrio
derecho. Se realizó una analítica con los
siguientes resultados: Hb 12.8 g/dl, leucocitos
5900/mm3 con 70% neutrófilos, plaquetas
208.000/mm3, glucosa 145 mg/dl, urea 31 mg/
dl, creatinina 1.3 mg/dl, GOT 30 U/L, GPT 22
U/L, GGT 40 U/L, bilirrubina total 0.9 mg/
dl, fosfatasa alcalina 105 U/L, LDH 88 U/L,
amilasa 55 U/ml, sodio 140, potasio 3.8. Se
realiza una ecografía abdominal que muestra
la imagen mostrada. ¿Cuál considera el
diagnóstico MÁS PROBABLE?:
1. Colecistitis aguda.
2. Barro biliar.
3. Coledocolitiasis.
4. Carcinoma vesicular.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la ecografía realizada se observa una
vesícula con contenido difuso hiperecogénico en su
interior, pero sin clara sombra posterior, lo que apoyaría
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EXAMEN ETMR 02/18
más la existencia de barro biliar en vez de colelitiasis.
No se observa clara dilatación biliar ni alteraciones de la
pared vesicular.
Ante la presencia de un hematoma en el brazo
y el codo en un paciente de 88 años, después
de una fractura de húmero proximal tres días
antes, deberíamos:
1. Pedir una radiografía del codo para descartar
una fractura de la cabeza radial.
2. Solicitar una arteriografía para descartar lesión
vascular de la arteria humeral.
3. Tranquilizar al paciente y a la familia,
explicándoles el origen del hematoma.
4. Iniciar tratamiento con Sintrom.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Cuando tenemos a un paciente que ha sufrido
una fractura de húmero proximal, hay que explicar al
paciente y a la familia que el hematoma “bajará” por
gravedad hacia el brazo y el codo en las 48-72 horas
siguientes. No deben alarmarse porque se resolverá
espontáneamente, y no indica lesión vascular ni lesión
traumática en otro segmento. No es necesario solicitar
más pruebas, siempre que la exploración clínica no
muestre dolor o alteraciones en el resto del brazo, codo, y
antebrazo. Tampoco precisa tratamiento con medicación
anticoagulante.
Paciente de 27 años, nuligesta, fumadora de
20 cigarillos/día. Usuaria de anticoncepción
hormonal (anillo vaginal desde hace más
de 5 años). Antecedentes familiares: madre
intervenida de cáncer de mama a los 44 años,
actualmente libre de enfermedad. Acude a la
consulta por tumoración en mama izquierda,
que se notó hace un año, pero por la que no
había consultado hasta ahora por miedo. En
la exploración, se palpa una tumoración de 2
cm en CSE de la mama izquierda, no dolorosa,
móvil, no adherida, sin telorrea ni retracción
del pezón. ¿Cuál de las siguientes respuestas
NO es correcta?:
1. El hallazgo de un carcinoma en el interior de
esta tumoración es muy raro.
2. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en
la clínica, confirmándose por las pruebas de
imagen.
3. La ecografía es la técnica de elección en las
mujeres jóvenes.
4. Nunca se extirpan quirúrgicamente, a no ser
que la anatomía patológica sea dudosa.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: El fibroadenoma es el tumor benigno mas
frecuente de la mama. Su diagnóstico se basa en la clínica
y en la ecografía: nodulo sólido, regular, de bordes bien
limitados, hipoecoico y con sombra posterior. Se trata
de una tumoración benigna. Su extirpación quirúrgica
se recomienda en los siguientes supuestos: tamaño
superior a 2 cm, crecimiento rápido, duda diagnóstica,
cancerofobia, si provoca dolor, o si la mujer es mayor de
35 años. No presenta riesgo de recidiva local.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
Un paciente de 43 años, infectado por VIH,
consulta porque desde hace 4 días presenta
fiebre, tos, dolor en hemitórax derecho de
características pleuríticas y disnea progresiva,
que llega a ser de reposo. El paciente no tiene
hábitos tóxicos, es funcionario y no ha realizado
viajes al extranjero. Sigue tratamiento
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
antirretroviral y en la última revisión,
realizada hace 2 meses, la analítica mostraba:
CD4 420/mm3, viremia 10.000 copias/ml.
Al paciente se le realiza la radiografía que
se ve en la imagen. Con estos datos, ¿cuál
de las siguientes etiologías le parece MÁS
PROBABLE?:
1. Neumonía bacteriana.
2. Neumonía de aspiración.
3. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
4. Neumonía tuberculosa.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La causa más frecuente de neumonía
en el paciente VIH es la de etiología neumocócica,
especialmente si se trata de un paciente con más de 200
CD4, como es el caso. Por otra parte, las características
radiológicas del infiltrado no son para nada sugerentes
de tuberculosis ni de Pneumocystis. Se trata de una
consolidación muy bien localizada, es decir, se trata
radiológicamente de una neumonía típica.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
Posteriormente, tras el posible diagnóstico, se
convence al paciente para ingreso y realización
de endoscopia y ecoendoscopia (ver imagen).
¿Qué sospecharía en este enfermo y qué
técnica se indicaría después?:
1. Carcinoma epidermoide con metástasis. Ya que
la ecoendoscopia me permite ver la infiltración
del tumor y adenopatías, solicitaría un TAC
para descartar metástasis a distancia.
2. Realizaría un PET-TAC de inicio.
3. Seguramente sea una recidiva del divertículo de
Zenker.
-8-
EXAMEN ETMR 02/18
4. Adenocarcinoma de esófago. Realizaría un
TAC de extensión.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Siendo coherentes con lo que hemos dicho
de la pregunta anterior, la sospecha diagnóstica sería la
misma: carcinoma epidermoide con metástasis (de ahí el
dolor óseo). Para realizar un estadiaje correcto, debemos
realizar una TC, que pondrá de manifiesto las adenopatías
tumorales y la afectación a distancia, en caso de existir.
Observa que, mediante ecoendoscopia, podemos intuir la
infiltración de la pared esofágica. No importa si no eres
capaz de interpretar correctamente la mitad derecha de
la imagen. Para el Examen MIR, basta que sepas que
esta técnica nos permite valorar el grado de infiltración
(aunque, lógicamente, no de forma tan precisa como el
estudio anatomopatológico).
Paciente que ha sido sometido a una cirugía por
presentar mucho dolor e impotencia funcional
que no ha mejorado con tratamientos previos.
Entre los siguientes pares de diagnóstico-
primer tratamiento instaurado, señale el
correcto:
1. Coxartrosis – Morfina.
2. Gonartrosis – Parches de mórficos.
3. Artrosis de tobillo – Inhibidores de la Cox-2.
4. Artrosis de rodilla – Paracetamol.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la imagen se nos presenta una visión
intraoperatoria de una artroplastia (prótesis) total
de rodilla. La artrosis de rodilla (gonartrosis) es la
principal indicación para la artroplastia de rodilla. El
primer tratamiento a instaurar en cualquier patología
degenerativa articular es un analgésico de primer escalón.
Habitualmente prescribimos (si el historial médico del
paciente lo permite) un gramo de paracetamol cada 6-8
horas.
Varón de 19 días de vida que consulta por
vómitos con fuerza, que comenzaron hace 4
días después de 3-4 tomas, y que actualmente
vomita después de todas las tomas, refiriendo
la madre que vomita “la toma completa”.
Entre sus antecedentes, destaca un granuloma
umbilical que se cauterizó hace 5 días. En la
exploración física, el niño está irritable, con
llanto continuo, que calma inicialmente con
chupete. La auscultación cardiopulmonar es
normal, y en el abdomen no logra palpar nada de
interés. Indique qué pruebas complementarias
llevaría a cabo a continuación:
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 02/18
Medicina

1. Hemograma, bioquímica, hemocultivo y serie 1. Perfusión de líquidos presores.

ósea.
2. Gasometría venosa, radiografía simple de
abdomen y ecografía abdominal.
3. Cultivo de moco nasal y radiografía simple de
tórax.
4. Gasometría arterial, radiografía simple de tórax
y radiografía simple de abdomen.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta que no puedes fallar. Recuerda que
los vómitos con fuerza después de todas las tomas a partir
de los 10 días de vida hacen muy sugestivo el diagnóstico
de estenosis hipertrófica de píloro. El diagnóstico de
confirmación necesita la realización de una ecografía
abdominal.
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.
¿Cuál de las lesiones cutáneas que aparecen
28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
en la imagen debe ser extirpada de forma
inmediata?:
1. Lesión 1.
2. Lesión 2.
3. Lesión 3.
4. Lesión 4.
Respuesta correcta: 1
Comentario: De todas las imágenes que aparecen, la
única sugestiva de neoplasia es la 1, concretamente de
melanoma maligno en fase de extensión nodular. El resto
de imágenes no presentan signos de atipia que indiquen
extirpación.
2. Dieta líquida.
3. Continuar con el tratamiento previo.
4. Avisar a cirugía para evaluación.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una sospecha de “hemorragia de origen
oscuro”, con una foto también bastante oscura. No debes
preocuparte si en la imagen no ves prácticamente nada,
porque en realidad no la necesitas. Tienes que aprender
a distinguir qué fotografías son imprescindibles y cuáles
son accesorias (o meros distractores, como en este caso).
Para la primera pregunta de esta serie, sea cual sea el
diagnóstico, lo más importante es garantizar la estabilidad
hemodinámica de la paciente. Observa que la presión
arterial está en 90/35 mmHg, por lo que lo prioritario será
mejorar estos parámetros, previamente a la realización de
cualquier prueba diagnóstica (respuesta 1 correcta).
Paciente que sufre accidente de tráfico. Es el
piloto del vehículo, llevaba puesto el cinturón
y sufre un impacto con un movimiento brusco
de aceleración-deceleración. El copiloto
refiere que el paciente pierde la conciencia en
el mismo momento del impacto y, cuando es
evaluado por la asistencia extrahospitalaria,
objetivan un GCS 3, sin alteraciones pupilares.
Es trasladado al hospital, y se realiza TC
que muestra una pequeña hemorragia
intraventricular, sin otros hallazgos. Se
monitoriza la PIC, que responde a medidas de
primer nivel, y se realiza una RM craneal, que
se muestra en la imagen. Señale la respuesta
INCORRECTA:

27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27. 1. Es propio de los traumatismos craneoencefálicos

consecuencia de los movimientos de
Mujer de 82 años con melenas de 2 días de
aceleración-deceleración.
evolución. Como únicos antecedentes, refería
2. Puede no tener representación en el TC
artrosis, hipertensión arterial y fibrilación
craneal o bien hallazgos como hemorragia
auricular crónica, estando en tratamiento con
intraventricular o pequeñas lesiones en la
enalapril y acenocumarol. En la exploración
interfase corteza-sustancia blanca.
destaca cierta palidez de piel y mucosas,
3. La prueba de elección para su diagnóstico es
taquicardia a 105 lpm y TA de 90/35 mmHg.
la RM.
Analíticamente, destacaba una Hb de 5,6 g/
4. Tiene muy buen pronóstico, con menos del 10%
dl, leucocitos 15.300 con fórmula normal,
de mortalidad y menos del 15% de discapacidad
plaquetas 300.000, glucosa 88, urea 158 mg/
grave.
dl, creatinina 1,3 mg/dl, GOT 12, GPT 17,
GGT 14, bilirrubina 0,6 mg/dl, fosfatasa
alcalina 68, sodio 136, potasio 4,1. Se realizó
Respuesta correcta: 4
una gastroscopia informada como normal y
una colonoscopia con restos hemáticos frescos
Comentario: Se trata de un paciente que presenta un
desde íleon terminal hasta recto, pero sin
daño axonal difuso. Habitualmente aparece en los
aparentes lesiones en mucosa. Con la sospecha
TCE con movimientos de aceleración-deceleración
de hemorragia de origen oscuro, se realizó
y suelen perder la conciencia desde el momento del
cápsula endoscópica con la imagen. ¿Cuál
traumatismo. Los hallazgos del TC pueden ser muy
sería la actitud MÁS ADECUADA en este
anodinos o aparecer pequeñas lesiones contusivas en
momento de ingreso en Urgencias?:
-9-
 Grupo CTO
Medicina
la unión cortico-subcortical (tipo 1) o el cuerpo calloso
(tipo 2), siendo la prueba de elección para su diagnóstico
la RM (respuesta 4 correcta), donde además se pueden
observar lesiones en el dorso del tronco de encéfalo (tipo
3). El tratamiento de estas lesiones se basa en el control
de la PIC, llegando a ser necesaria la craniectomía
descompresiva si el control no se consigue con medidas
de primer y segundo nivel. El pronóstico es, en general,
malo, con una alta posibilidad de discapacidad.
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
Una paciente de 36 años con AR, que ha
cursado con afectación de manos, rodillas
y pies, acude a consulta por dolor en hueco
poplíteo de la pierna izquierda, como se puede
observar en la imagen. ¿Qué diagnóstico de
presunción podría hacerse y qué prueba sería
la MÁS INDICADA de inicio?:
1. Artritis séptica - Artrocentesis.
2. Rotura de menisco interno - Resonancia
magnética.
3. Trombosis venosa profunda - Eco-doppler.
4. Quiste de Baker - Ecografía músculo-
esquelética.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El quiste de Baker bursa o bursa
gastrocnemio-semimembranosa se comunica con la
articulación de la rodilla por la región posterior. En
pacientes con inflamación articular, el líquido sinovial
puede aumentar el contenido de esta bursa, produciendo
molestia en la cara posterior de la rodilla. La ruptura
del quiste puede dar lugar a un cuadro agudo de dolor y
tumefacción en el miembro afecto, que en ocasiones es
indistinguible de una TVP.
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
Sobre el ritmo de base del paciente cuyo
ECG aparece en la imagen, señale la opción
correcta:
1. La regularización del ritmo ventricular mediante
marcapasos hace innecesaria la anticoagulación
oral.
2. El hecho de que tenga un marcapasos implantado
contraindica la realización de cardioversión
eléctrica.
3. La existencia de marcapasos no incrementa el
riesgo de ictus del paciente.
4. No deben emplearse frenadores del nodo AV en
esta situación.
Respuesta correcta: 3
-10-
EXAMEN ETMR 02/18
Comentario: Se trata de un electrocardiograma con
fibrilación auricular de base. En este caso, el manejo del
paciente debe hacerse de forma análga a los pacientes
que no tienen marcapasos en cuanto a necesidad de
cardioversión y/o anticoagulación. La existencia de
marcapasos no es un factor de riesgo embólico en las
clasificaciones CHADS2 ni CHA2DS2-VASC.
31. ¿Cómo debe ser el consentimiento informado
de las personas que participen en una
investigación biomédica?:
1. Siempre por escrito.
2. Por escrito o verbal.
3. Ante la Autoridad Judicial.
4. No pueden participar en la investigación.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Será siempre necesario el consentimiento
informado por escrito de las personas que participen en
una investigación biomédica.
32. ¿Cuánto dura la obligación de secreto
profesional?:
1. Toda la vida del paciente.
2. Toda la vida laboral del profesional sanitario.
3. Toda la vida del profesional sanitario.
4. Mientras al paciente no se le dé el alta
hospitalaria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La obligación de secreto profesional dura
toda la vida del profesional sanitario.
33. ¿Quién representa a España en los organismos
internacionales implicados en bioética?:
1. El Comité de Bioética de España.
2. Los Comités de Ética de la Investigación.
3. El Ministerio de Sanidad.
4. El Rey.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Son funciones del Comité de Bioética de
España: representar a España en los foros y organismos
supranacionales e internacionales implicados en la
Bioética.
34. ¿De qué información tiene obligación de
guardar secreto el profesional sanitario?:
1. De aquella que pueda vulnerar el honor o
intimidad del paciente.
 Grupo CTO
Medicina
2. De la relativa a la enfermedad que el paciente
padece.
3. De la relativa a las intervenciones que se le
realicen al paciente.
4. De toda información que llegue a conocer de
un paciente.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Forma parte del código deontológico la
obligación de guardar secreto por el profesional sanitario
de toda la información que llegue a conocer de un
paciente.
35. Señalar la respuesta FALSA sobre las
características de una articulación sinovial:
1. El cartílago articular hialino está formado
fundamentalmente por colágeno.
2. Los proteoglicanos de matriz extracelular del
cartílago hialino son macromoléculas formadas
por proteínas y glicosaminoglicanos.
3. El condrocito vive en un medio acidótico e
hipóxico y emplea la glucólisis anaerobia para
producir energía.
4. Los sinoviocitos tipo A son similares a
macrófagos, y son fagocíticos.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta hace referencia a aspectos
específicos de la estructura articular. El tejido cartilaginoso
es un tipo de tejido conjuntivo especializado de consistencia
algo rígida formado por células y matriz extracelular.
Carece de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.
El cartílago hialino es el más frecuente (presente en
tráquea, fosa nasal, bronquios, costillas y huesos largos) y
está formado principalmente por agua, en un 60% lo cual
es una característica que le diferencia de otros tipos de
cartílago como el cartílago elástico (pabellón auricular,
conducto auditivo externo, trompa auditiva, epiglotis y
laringe) y el cartílago fibroso (discos intervertebrales,
inserción de tendones y ligamentos al hueso, sínfisis
púbica). El agua ocupa del 65 al 80 % del peso total del
cartílago articular, dependiendo de la carga y la presencia
o ausencia de cambios degenerativos. La resistencia
a las cargas de presión depende de la presión de agua
y el tamaño de la matriz, lo cual a la vez se debe a la
concentración de proteoglicanos. Además, el agua
contribuye a la lubricación y el transporte de nutrientes.
Por ello la respuesta falsa es la 1 al afirmar que su
composición principal es el colágeno.
También está formado por una red de fibras de colágeno
tipo II y proteoglicanos producidos por los condrocitos.
En la matriz extracelular del cartílago articular maduro,
las fibras de colágeno tipo II constituyen el 50 % del peso
seco y los colágenos tipo V, VI, IX, X y XI representan
solo pequeñas cantidades. Los proteoglicanos constituyen
el 12 % del peso total del cartílago articular y son las
-11-
EXAMEN ETMR 02/18
mayores macromoléculas que ocupan los intersticios
dentro de las fibras colágenas (respuesta 2 correcta).
Los glicosaminoglicanos contienen grupos carboxilo y/o
grupos sulfatos (queratán sulfato y condroitín sulfato)
con carga negativa siendo la responsable de la gran
afinidad de este tejido por el agua, lo cual ayuda a resistir
las cargas compresivas.
Los condrocitos representan solo el 2 % del volumen total
del cartílago articular normal y son sus únicas células. Su
metabolismo se afecta por factores mecánicos y químicos
como son: mediadores solubles (factor de crecimiento e
interleukinas), composición de la matriz, cargas
mecánicas, presiones hidrostáticas y campos eléctricos.
Por la baja concentración de oxígeno en la que existen
los condrocitos, su metabolismo es fundamentalmente
anaerobio y en un medio (matriz extracelular) donde
predominan las moléculas ácidas, es decir, acidótico e
hipóxico. Por ello la respuesta 3 es correcta.
La respuesta 4 es también correcta: los sinoviocitos A
expresan marcadores hematopoyéticos (CD14, CD16,
CD68) acordes con la estirpe monocito- macrófago con
función fagocítica. Por ello se consideran macrófagos
tisulares. Los sinoviocitos tipo B son similares a
fibroblastos con función secretora y sintética.
36. Una mujer de 32 años reconoce beber alcohol
a diario. Suele tomar un par de cañas de
cerveza de 5,5° de graduación al mediodía
y un vaso de vino con la cena (de unos 12°).
Suponiendo que cada caña contiene 200cc y
cada vaso de vino 150cc, ¿qué diría sobre su
patrón de consumo?
1. Que no es peligroso, dado que no nos mencionan
problemas derivados del mismo.
2. Que oficialmente se consideraría un consumo
excesivo, considerando su sexo.
3. Que habría que solicitar marcadores analíticos
para poder calificar el consumo.
4. Que esa cantidad no implica riesgo alguno con
independencia del sexo del paciente, dado que
consume a diario, lo que genera tolerancia.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el caso del consumo de alcohol
diferenciamos dos elementos: (1) la cantidad consumida y
(2) las consecuencias del consumo. En el caso del abordaje
cuantitativo se define como consumo excesivo una
cantidad tal que de ser superada aumenta la probabilidad
de sufrir problemas derivados del consumo y se ha
definido como un consumo diario de 40g de alcohol en
varones y 25g en mujeres, debiendo realizarse los
promedios necesarios en casos de consumo irregular. En
casos de consumos esporádicos se define como consumo
excesivo la ingesta de 50g (40g) de alcohol en un mismo
día en varones (mujeres), si se repite al menos una vez por
semana. La persistencia en el consumo ante la evidencia
de problemas derivados del mismo (médicos, laborales,
sociales) es lo que define al abuso/consumo perjudicial
 Grupo CTO
Medicina
de alcohol, mientras que la existencia de una pérdida de
control sobre el consumo asociada o no con signos de
tolerancia/abstinencia define a la dependencia del alcohol.
La fórmula para calcular los gramos de alcohol multiplica
la cantidad ingerida (en dL) por la graduación y por la
densidad del alcohol (0’8); en este caso 32g OH/día, por
lo que al ser mujer se considera una cantidad excesiva.
37. La diferencia entre crisis parciales y crisis
generalizadas es:
1. La conservación de la conciencia en las crisis
parciales y la pérdida en las generalizadas.
2. La mayor duración de las crisis generalizadas
frente a las crisis parciales.
3. La presencia de aura en las crisis generalizadas
y la ausencia de aura en las parciales.
4. En las crisis parciales, existe un foco anómalo
de neuronas que disparan de forma incontrolada,
mientras que en las crisis generalizadas es toda
la corteza cerebral la que dispara de forma
anómala.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Aunque esta pregunta es habitual en
el apartado de la epilepsia, conviene siempre recordar
la diferencia entre crisis parciales y generalizadas, que
corresponde a la fisiopatología de las mismas: un foco
en las parciales, toda la corteza en las generalizadas.
La preservación de la conciencia diferencia las crisis
parciales simples (se preserva) y complejas (se altera). La
duración de ambos tipos de crisis es variable, no siendo
un matiz claramente diferenciador.Así mismo, aunque
puede existir aura en los dos tipos de crisis, pero es más
frecuente en las crisis parciales. Por otra parte, los signos
motores están presentes en las crisis parciales motoras,
cuyo origen se encuentra en el lóbulo frontal.
38. Varón hipertenso y fumador, de 72 años de
edad, que acude al servicio de urgencias por
episodio de visión doble de instauración súbita
y 2 días de evolución. El nivel de consciencia
es normal. En la exploración, muestra
una parálisis completa de los movimientos
horizontales del ojo derecho y una limitación
de la aducción del ojo izquierdo, conservando
la abducción de ese ojo. Los movimientos
oculares verticales y el parpadeo están
conservados. ¿Qué tipo de lesión presenta el
paciente?
1. Oftalmoplejia internuclear derecha.
2. Oftalmoplejia internuclear izquierda.
3. Síndrome del uno y medio derecho.
4. Síndrome del uno y medio izquierdo.
Respuesta correcta: 3
-12-
EXAMEN ETMR 02/18
COMENTARIO: El síndrome del uno y medio es debido
a lesiones unilaterales suficientemente grandes en la
protuberancia como para afectar el fascículo longitudinal
medial y el núcleo del sexto par y/o la formación reticular
paramedial pontina de ese lado. De este modo, el paciente
presentará una clínica de oftalmoplejia internuclear,
asociando una limitación de la mirada conjugada al lado
de la lesión. A efectos prácticos, el paciente perderá todos
los movimientos horizontales del ojo del lado afecto y la
aducción del ojo del lado sano (uno y medio).
39. Paciente de 52 años, que acude por somnolencia
diurna y fatiga desde hace unos meses. La
familia comenta que últimamente tiene cierto
deterioro intelectual, con respuestas vagas
y confusas. Es fumador de 1 paquete/día y
consume 75 g/día de alcohol. La analítica y
el hemograma son normales, y la gasometría
muestra una PaCO2 de 43 mmhg y una PaO2
de 67 mmHg. La espirometría es normal, al
igual que el gradiente alveolo-arterial. La
ventilación voluntaria máxima está alterada.
Usted diagnosticaría:
1. Fibrotórax.
2. Espondilitis anquilosante.
3. Síndrome de obesidad-hipoventilación.
4. Miopatía crónica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es una pregunta difícil, en la que se
nos pide un diagnóstico sindrómico y posteriormente
etiológico, para lo que hay que relacionar todos los datos.
En primer lugar, nos fijamos en los síntomas del paciente
(somnolencia diurna, fatiga, deterioro intelectual) y en la
gasometría (hipoxemia con PaCO2 en los límites superiores
de la normalidad), los cuales encajan dentro de un síndrome
de hipoventilación crónica (por tres posibles mecanismos:
alteración del impulso respiratorio, defectos en el sistema
neuromuscular respiratorio y alteración del aparato ventilatorio).
En segundo lugar, tenemos que averiguar el proceso que
está produciendo esta hipoventilación, y para ello nos dan
tres parámetros: espirometría, gradiente alvéolo- arterial
y la ventilación voluntaria máxima. La espirometría y el
gradiente se alteran en los defectos del aparato ventilatorio
(pared torácica, vías respiratorias y pulmones), pero no en
los trastornos neuromusculares (tales como la miopatía
crónica) ni del impulso respiratorio. La ventilación
voluntaria máxima consiste en hacer hiperventilar al
sujeto 30 segundos. En los trastornos neuromusculares,
el paciente no consigue mantener la hiperventilación
durante tanto tiempo.
40. La circulación se divide en dos circuitos
complementarios. Por un lado, la circulación
sistémica o general, que es aquella en la que
el corazón izquierdo, una vez oxigenada la
sangre, la bombea a todos los órganos del
cuerpo, y la circulación pulmonar, aquella en
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la que el corazón derecho bombea la sangre
hacia los pulmones para su oxigenación. En
relación a la circulación pulmonar, señalar la
opción CORRECTA:
1. Maneja un volumen minuto superior al que
maneja el sistémico.
2. Maneja igual volumen minuto que el sistémico,
pero a presiones superiores.
3. Maneja el mismo volumen minuto que el
sistémico y a las mismas presiones.
4. Presenta una menor resistencia que el circuito
sistémico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La circulación menor o pulmonar
es constituida por un circuito de bajas presiones, en
comparación con el árbol arterial sistémico. En cuanto
al volumen minuto, debes recordar que el gasto cardíaco
derecho es similar al izquierdo, por lo que debe ser el
mismo que el de la circulación mayor.
41. Si un paciente tiene una gasometría arterial
respirando aire ambiente de pH 7,50; PO2
110; PCO2 16, el diagnóstico es:
1. Insuficiencia respiratoria hipocápnica.
2. Alcalosis metabólica.
3. Acidosis respiratoria.
4. Alcalosis respiratoria.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La presencia de un pH de 7.50 habla a
favor de una alcalosis. Acto seguido, debemos distinguir
si es de origen respiratorio o metabólico:
Alcalosis respiratorias: Son secundarias a hiperventilación,
con PaCO2 por debajo de lo normal.
Alcalosis metabólicas: Se caracterizan por un incremento
del bicarbonato sérico.
En este caso, no nos dan la cifra de bicarbonato, por lo que
no podemos saber si la alcalosis tiene o no un componente
metabólico. Sin embargo, la PaCO2 es de 16 (normal de
35- 45 mmHg), por lo que claramente se trata de una
alcalosis respiratoria.
42. Una de las siguientes pruebas para estudiar
la sensibilidad de las bacterias NO es
cuantitativa:
1. Difusión en agar con discos de antibiótico.
2. Macrodilución en caldo.
3. Difusión en agar con tiras de gradiente de
antibiótico.
4. Microdilución en caldo.
Respuesta correcta: 2
-13-
EXAMEN ETMR 02/18
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil. No te
preocupes si la has fallado.
El uso de discos de antibiótico sirve para comprobar si
existe o no un halo de inhibición alrededor de los mismos.
De este modo, se pone a prueba la resistencia de las
bacterias a los diferentes antimicrobianos.
43. En el estudio de un paciente con insuficiencia
renal, ¿cuál de los siguientes datos es MENOS
sugestivo de lesión tubular?
1. Poliuria.
2. Acidosis metabólica con anión gap normal.
3. Cilindros hemáticos.
4. Piuria.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los cilindros hemáticos indican daño
glomerular, y más concreto habitualmente síndrome
nefrítico. El resto de datos que aparecen son catacterísticos
de las enfermedades de afectación intersticial.
44. Respecto a la tuberculosis extrapulmonar,
señale la opción FALSA:
1. La meningitis tuberculosa suele afectar a la base
encefálica, dañando diversos pares craneales.
2. La meningitis tuberculosa debe ser tratada con
terapia antituberculosa y esteroides.
3. Los abscesos fríos que pueden acompañar al
mal de Pott suelen precisar drenaje, junto al
tratamiento antituberculoso.
4. La tuberculosis intestinal debe diferenciarse de
la enfermedad inflamatoria intestinal.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta difícil, ya que hace referencia
a aspectos muy particulares sobre las diferentes formas de
tuberculosis. Merece la pena recordar lo que dice la respuesta
4: la afectación digestiva (que suele ser una ileítis) puede
confundirse fácilmente con una enfermedad inflamatoria
intestinal (sobre todo con la enfermedad de Crohn). También
debes recordar que, cuando se produce una meningitis
tuberculosa, tiende a afectar a las cisternas de la base,
produciendo sintomatología a nivel de los pares craneales. Sin
embargo, lo que se explica en la respuesta 3 no es correcto.
Los abscesos fríos no suelen precisar drenaje y, en general,
ceden adecuadamente con tratamiento antituberculoso.
45. Indique cuál de las siguientes estructuras
forma parte de la pared de las bacterias Gram
negativas, pero no de las Gram positivas:
1. PBP (Penicillin Binding Protein).
2. Ácidos micólicos.
3. Peptidoglucano.
4. Lipopolisacárido (también denominada endotoxina).
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Medicina
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Las PBP son comunes a ambos tipos de
bacterias, de hecho son la diana de las penicilinas, pero
forman parte de la membrana de la célula, no de la pared
bacteriana. Los ácidos micólicos sólo están presentes en
las bacterias ácido- alcohol resistentes. El peptidoglucano
está presente (aunque con diferente complejidad) en la
pared bacteriana de Gram positivos y de Gram negativos.
Sin embargo, el lipopolisacárido es una estructura
exclusiva de las bacterias Gram negativas.
Clásicamente se denominaba endotoxina y es la estructura
que se une a los receptores Toll- like de tipo 4 para
desencadenar la cascada de activación de la inmunidad
innata que conduce al paciente a la situación de sepsis o
de shock séptico.
46. Es FALSO acerca de la actinomicosis:
1. La forma más frecuente es la cervicofacial.
2. La actinomicosis pulmonar ocasiona destrucción
costal y síndrome de vena cava superior.
3. Se asocia a dispositivos intrauterinos.
4. Se trata con anfotericina B.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La actinomicosis es una infección
causada por la actinobacteria Actinomyces israelii,
también conocida como “la enfermedad más
frecuentemente mal diagnosticada”. Produce infecciones
de origen dental y gastrointestinal, frecuentemente en el
área cérvico- facial, que drenan un material “en gránulos
de azufre”. En el pulmón forma una masa torácica que
destruye la pared costal y puede producir síndrome
de vena cava superios. La afectación pélvica suele
ser secundaria a DIUs. Su tratamiento se realiza con
penicilina ó amoxicilina durante largos periodos (6 a 12
meses). La cirugía puede ser necesaria si la enfermedad
es extensa.
47. Señale la FALSA respecto a la fiebre tifoidea:
1. El cloranfenicol no previene las recidivas.
2. El norfloxacino es capaz de erradicar el estado
de portador, incluso si existen litiasis biliares.
3. La leucopenia es más común que la leucocitosis.
4. Las “manchas rosadas” suelen manifestarse
cuando empieza la fiebre.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta un tanto compleja, puesto
que hace referencia a un pequeño detalle que es difícil
apreciar. Las “manchas rosadas” aparecen en coincidencia
con el pico máximo de fiebre, no al comienzo de ésta. Un
exantema parecido, también rosado y coincidente con los
picos febriles, es el que aparece en la enfermedad de Still
del adulto.
-14-
EXAMEN ETMR 02/18
48. Los corpúsculos de Heinz que aparecen
en los sujetos con déficit de G1-6-fosfato
deshidrogenasa eritrocitaria (señalar lo que es
FALSO):
1. Son un dato específico en este trastorno.
2. Se presentan también en otras anemias
enzimopénicas.
3. Pueden presentarse en sujetos con Hb Zürich.
4. Se pueden visualizar en tinción con Giemsa.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta aparentemente difícil,
pero en realidad regalada. Sólo puede haber una opción
falsa, y las respuestas 2 y 3 dicen que los cuerpos de
Heinz pueden aparecer en otras enfermedades… Por ello,
al menos una de las dos debe ser cierta, lo que hace que la
1 sea falsa con toda seguridad (aunque tus conocimientos
sean nulos sobre el tema).
Se pueden observar en algunas talasemias alfa o en
determinadas hemoglobinopatías inestables (opciones 2 y
3 correctas), al teñirlas con diferentes tinciones (opción 4
correcta). Por ello, su hallazgo es poco especifico de una
patología en particular (opción 1 falsa).
49. ¿Cuál de los siguientes NO es criterio de
causalidad?
1. Secuencia temporal.
2. Efecto dosis-respuesta.
3. Demostración experimental.
4. Significación estadística.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los criterios de causalidad no son de
gran importancia en el MIR, a pesar de esto es importante
que os suenen y sobretodo que tengáis en cuenta que la
significación estadísica NO es un criterio de causalidad.
50. ¿Qué es el signo de Pemberton?
1. Existencia de un asa intestinal superior al
estómago que da el aspecto de un neumoperitoneo
en una radiología de abdomen.
2. La aparición de plétora facial, mareo y síncope
al elevar los brazos por encima de la cabeza en
grandes bocios retroesternales.
3. La aparición de tos al estimular táctilmente el
interior del conducto auditivo externo.
4. Auscultación de chasquido sincrónico con
el latido cardíaco, y que se oye mejor en
decúbito lateral izquierdo cuando existe
neumomediastino.
Respuesta correcta: 2
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Medicina
COMENTARIO: La aparición de plétora facial, mareo y
síncope al elevar los brazos por encima de la cabeza en
grandes bocios retroesternales es lo que se conoce como
signo de Pemberton.
51. Señale cuál de las siguientes hormonas ejerce
su acción a través de los receptores de 7
dominios transmembrana:
1. GH.
2. Insulina.
3. TSH.
4. Prolactina.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las hormonas ejercen sus acciones
mediante la unión a distintos receptores de membrana,
citosólicos o intranucleares. Entre los receptores de
membrana, existen hormonas que presentan receptores
de 7 dominios, unidos a proteínas G que conllevan la
generación de AMP cíclico, como PTH, ACTH, TRH,
TSH, somatostatina y glucagón. La insulina actúa sobre
receptores unido a una tirosin quinasa, la GH y prolactina
a través de receptores de citocinas.
52. Uno de los siguientes fármacos se asocia a
necrosis hepática centrolobular grave, por
mecanismo tóxico, cuando se ingiere en dosis
altas:
1. Paracetamol.
2. Halotano.
3. Sulfamidas.
4. Tetraciclinas.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Aunque las cinco respuestas posibles
son capaces de producir distintos tipos de daño hepático,
el paracetamol, típicamente, produce una hepatitis
fulminante con necrosis centrolobulillar (respuesta
correcta 1). Recuerda que, en la intoxicación por este
fármaco, el antídoto de elección es la N- Acetil- Cisteína,
detalle muy preguntado en el MIR.
53. Señale la respuesta INCORRECTA sobre
la concordancia ventilación-perfusión
pulmonar:
1. La sangre que procede de los vértices tras el
intercambio gaseoso tiene una PaO2 más alta y
una PaCO2 más baja que la de las bases.
2. El contenido de O2 en la sangre es directamente
proporcional a la PaCO2.
3. El aumento de la PaCO2 a menudo se compensa con
un incremento de la ventilación total por minuto.
-15-
EXAMEN ETMR 02/18
4. Tanto la ventilación como la perfusión son
mayores en los alvéolos de las bases que en los
de los vértices.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Al contrario de lo que dice la respuesta
2, la proporcionalidad entre la PaCO2 y la PaO2 es
inversa. Cuando aumenta la PaCO2, es porque estamos
hipoventilando, y precisamente la hipoventilación es una
causa de hipoxemia. Por tanto, a mayor PaCO2, menos
PaO2 (relación INVERSAMENTE proporcional).
54. ¿Cuál de las siguientes situaciones se asocia
con diarreas importantes?
1. Hipocalemia, TA normal, potasio urinario <25
mEq/l, bicarbonato sérico alto.
2. Hipocalemia, TA alta, renina baja, aldosterona
alta.
3. Hipocalemia, TA normal, potasio urinario <25
mEq/l, bicarbonato sérico bajo.
4. Hipocalemia, TA alta, renina baja, aldosterona
baja.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta aparentemente difícil,
pero en realidad sencilla, ya que puede resolverse por
lógica, descartando opciones:
La diarrea implica una pérdida de líquido, por lo que
no producirá hipertensión. La presión arterial debería
estar normal o, si es muy grave, baja. Esto descarta las
opciones 2 y 4.
La diarrea implica pérdida de bicarbonato a través de
las heces, por lo que produce acidosis metabólica, con lo
que el bicarbonato descenderá en sangre. Respuesta 1
descartada.
55. La función más importante de las isoformas
FGF-1 y FGF-2 de los factores de crecimiento
fibroblástico (FGFs) es:
1. Estimular la síntesis de colágeno y la
proliferación de los fibroblastos.
2. Estimular la síntesis de colágeno y la
proliferación de los queratinocitos.
3. Estimular la síntesis de colágeno y la migración
de los queratinocitos.
4. Estimular la angiogénesis.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los factores de crecimiento fibroblásticos
(FGF) incrementan el índice de actividad mitótica y la
síntesis del ADN. Esto facilita la proliferación de varias
células precursoras que forman el tejido conectivo.
También tiene relación con la angiogénesis tumoral.
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Las funciones que se mencionan entre las cinco
opciones son todas atribuibles a los FGF. Sin embargo,
la pregunta nos especifica las isoformas FGF- 1 y FGF-
2, especialmente implicadas en la angiogénesis y en el
estímulo del tejido de granulación, incluso más que otros
factores de crecimiento endotelial, como VEGF o PDGF.
Respuesta correcta 4.
56. La lesión del nervio mediano afectará a todos
los siguientes músculos, EXCEPTUANDO a
uno. Señálelo:
1. Pronador cuadrado.
2. Flexor común superficial de los dedos.
3. Flexor radial del carpo.
4. Braquial.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta relativamente difícil sobre
la inervación del miembro superior. El músculo braquial
anterior es inervado por el nervio musculocutáneo, lo
mismo que el bíceps. Debes recordar que este nervio es el
llamado “nervio perforante”,porque perfora en su trayecto
al músculo coracobraquial, o “músculo perforado”,al que
también inerva.
57. La amiloidosis es un proceso de difícil diagnóstico
clínico, ya que requiere un alto índice de
sospecha. No obstante, desde el punto de vista
histológico, es más sencillo una vez que se obtiene
material para estudio anatomopatológico.
Señale la respuesta INCORRECTA en relación
con esta enfermedad:
1. Si se tiñe con rojo Congo, se observa una
birrefringencia verde manzana con el
microscopio de luz polarizada.
2. Habitualmente, se toman muestras histológicas a
partir de punción aspirativa de grasa abdominal.
3. La amiloidosis primaria puede distinguirse de
la secundaria por la resistencia de la tinción al
permanganato potásico.
4. En la miocardiopatía amiloide familiar, el
depósito amiloidótico sería AA, a diferencia de
la amiloidosis primaria, donde es AL.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La miocardiopatía amiloide familiar
ocurre por mutación del gen de la transtirretina.
58. La sarcoidosis es una enfermedad
granulomatosa, aunque la presencia de
granulomas no es patognomónica, ya que estas
estructuras pueden aparecer en muchas otras
enfermedades. Señale cuál de los siguientes
hallazgos histopatológicos NO esperaría
encontrar en esta enfermedad:
-16-
EXAMEN ETMR 02/18
1. Cuerpos de Schaumann.
2. Cuerpos de Hamazaki-Wesenberg.
3. Células gigantes con inclusiones citoplasmáticas.
4. Granulomas con un aro central de necrosis.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Esta es una pregunta clásica de
Histología que quizá recuerdes de la Facultad. Los
granulomas de la tuberculosis presentan necrosis caseosa
central, lo cual no ocurre en los de la sarcoidosis.
59. Señale la opción FALSA respecto a la
respuesta inmune:
1. La respuesta humoral se desarrolla por los
linfocitos B, bajo la coordinación de los
linfocitos TH2.
2. La respuesta celular se desarrolla por los
linfocitos T citotóxicos, macrófagos y NK bajo
la coordinación de los linfocitos TH1.
3. En ocasiones, el encuentro con el antígeno
puede conducir a un fenómeno contrario al de
respuesta inmune, conocido como tolerancia,
aunque no tan específica como aquella.
4. Los anticuerpos que participan en la respuesta
secundaria timo-dependiente son la IgG, la IgE
y la IgA.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La tolerancia inmunológica es
exactamente igual de específica que la respuesta
inmune. La única diferencia es que en ella, en lugar
de producirse una estimulación del sistema, éste no
reacciona contra el antígeno en cuestión. Sin embargo, en
cuanto a especificidad son idénticas, las dos basadas en la
interacción HLA- TCR.
60. La ataxia de Friedreich es una enfermedad
neurodegenerativa. Su herencia se debe
a la expansión en un número excesivo de
repeticiones de un triplete de nucleótidos. ¿Qué
es verdadero respecto a esta enfermedad?
1. Afecta predominantemente al sexo femenino,
al ser de herencia ligada al cromosoma X.
2. Las enfermedades por expansión de tripletes
presentan típicamente un patrón de herencia
autosómica recesiva.
3. De padres sanos pueden surgir hijos sanos,
enfermos y portadores.
4. Como la mayoría de enfermedades
neurodegenerativas genéticas, se hereda con un
patrón de herencia mitocondrial.
Respuesta correcta: 3
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Medicina
COMENTARIO: No debemos confundir el mecanismo
mutacional de la expansión de tripletes, con un patrón
de herencia concreto. Es decir existen enfermedades
por expansión de tripletes con herencia ligada al X,
autosómica dominante y autosómica recesiva. En el
caso de la ataxia de Friedrich es de herencia autosómica
recesiva, por lo que la respuesta correcta es la 3.
61. Indique cuál de los siguientes anestésicos
generales puede producir más fácilmente una
hipoxia por difusión postoperatoria:
1. Metoxiflurano.
2. Ciclopropano.
3. Enflurano.
4. Óxido nitroso.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: No debes preocuparte si has fallado esta
pregunta. La anestesiología no es una asignatura frecuente
en absoluto, aunque durante las últimas convocatorias ha
aparecido alguna pregunta.
La salida de grandes volúmenes de óxido nitroso
durante los 5 a 10 primeros minutos de la recuperación
de la anestesia puede desplazar al oxígeno alveolar,
produciendo la llamada hipoxia por difusión. Esto puede
evitarse parando la administración de óxido nitroso
aproximadamente de 4 a 5 minutos antes de la salida de
la anestesia y mediante la aplicación de oxígeno al 100 %
durante este tiempo.
62. ¿Cuál de los siguientes antibióticos carece de
actividad frente a las bacterias anaerobias?
1. Piperacilina-tazobactam.
2. Vancomicina.
3. Cefoxitina.
4. Ertapenem.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La vancomicina es un glicopétido que
carece de capacidad anaerobicida. Su principal indicación
es el tratamiento de infecciones por cocos grampositivos,
especialmente indicada cuando existe alergia a los
betalactámicos o cuando el microorganismo ha
desarrollado resistencias frente a estos. Se debe recordar
que el ertapenem es un carbapenem que no posee utilidad
frente a Pseudomonas.
63. Paciente varón de 76 años con antecedentes
de HTA, en tratamiento crónico con tiacidas.
Acude a urgencias porque la familia dice que
le encuentra “raro”. En el control analítico
obtenido se evidencia: Na 123 mmol/l, K
4,5 mmol/l, Cr 1 mg/dl, urea 40 mg/dl. En
la exploración física presenta signos de
depleción de volumen. ¿Cuál es la causa
-17-
EXAMEN ETMR 02/18
MÁS PROBABLE de la hiponatremia que
presenta?
1. Hiponatremia por diuréticos.
2. SIADH.
3. Insuficiencia cardiaca.
4. Síndrome pierde sal.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta típica de diagnóstico
diferencial de hiponatremia. Para este tipo de preguntas
es importante buscar los antecedentes del paciente
y la situación hídrica. En este caso, el paciente está
deshidratado y ha estado tomando tiacidas, y además
es mayor, hecho que asocia fuertemente a efectos
secundarios de tiacidas. El otro cuadro compatible con la
descripción descrita es el sídrome pierde sal cerebral, que
se caracteriza por elevada natriuresis y deshidratación
en el contexto habitualmente de un ACV, factor que no
presenta en este caso.
64. Los siguientes fármacos tienen efecto
antiarrítmico. No obstante, sólo uno de ellos
se emplea exclusivamente como fármaco
antiarrítmico:
1. Diltiacem.
2. Verapamil.
3. Difenilhidantoína.
4. Propafenona.
Respuesta correcta: 4
Pregunta bastante sencilla que no debe ofrecerte ninguna
dificultad.
El verapamil y el diltiacem son calcioantagonistas.
Tienen propiedades antiarrítmicas, pero también pueden
estar indicados en la cardiopatía isquémica, puesto que
son antianginosos.
La fenitoína pertenece al grupo Ib de los antiarrítmicos,
pero también es muy utilizado como antiepiléptico.
La digoxina se utiliza en la fibrilación auricular rápida por
su efecto bloqueante del nodo AV.Sin embargo, también se
emplea con otros fines, como en la insuficiencia cardíaca,
por su carácter inotrópico positivo.
La propafenona pertenece al grupo Ic de los antiarrítmicos.
Es especialmente útil en la cardioversión de la fibrilación
auricular, en pacientes sin cardiopatía estructural. También
puede emplearse en arritmias asociadas al WPW.
65. Una mujer de 40 años acudió a Urgencias por
presentar una lesión dolorosa, enrojecida y
caliente en la pierna. Tres días antes, había
sido mordida por su perro. Se drenó un
absceso y el examen del pus reveló pequeños
cocobacilos gramnegativos. ¿Cuál de los
siguientes es el MÁS PROBABLE agente
causal de esta infección?
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1. Pasteurella multocida.
2. Aeromonas hydrophila.
3. Bacteroides melaninogenicus.
4. Brucella sp.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Aunque la mordedura de gato es la
que más se asocia con la infección por Pasteurella, no
debes descartarla porque nos hablen de un perro. De
hecho, nos están describiendo el signo típico de esta
infección: celulitis alrededor de la mordedura, aparte de
los cocobacilos gramnegativos, por lo que la respuesta
correcta es la 1.
66. ¿De cuál de los siguientes fármacos NO
se suele realizar la determinación de las
concentraciones plasmáticas en la práctica
clínica?
1. Acenocumarol.
2. Gentamicina.
3. Digoxina.
4. Fenitoína.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La pregunta se contesta sencillamente
apreciando que el control anticoagulante del acenocumarol
se realiza en clínica mediante el tiempo de protrombina
normalizado (INR), cuyo rango terapéutico habitual es 2- 3.
67. Paciente de 27 años que refiere disuria,
leucorrea mucopurulenta hemorrágica. ¿Qué
sospecha usted?
1. Infección por Gardnerella.
2. Sífilis.
3. Gonorrea.
4. Infección por C. trachomatis.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta sencilla. Como sabes,
las causas más frecuentes de cervicitis son Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En ambos casos,
la secreción es purulenta, aunque ésta es más abundante
cuando se trata de un gonococo. Sin embargo, en este
caso nos ofrecen un dato extra que nos ayuda a orientar
la etiología: el carácter hemorrágico de la secreción. Este
dato orienta mucho más a Chlamydia que a gonococo, por
lo que la respuesta correcta es la 4.
68. Señale cuál de las siguientes afirmaciones
sobre el metabolismo fosfocálcico es
INCORRECTA:
-18-
EXAMEN ETMR 02/18
1. La calcitonina estimula la resorción ósea y la
reabsorción tubular de calcio y fósforo.
2. La paratohormona inhibe la reabsorción tubular
de fósforo.
3. La síntesis de calcitriol se produce en el riñón.
4. El calcitriol inhibe la secreción de
paratohormona.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El colecalciferol o vitamina D3 se
sintetiza en la piel bajo la acción de la luz solar y es la
fuente más importante para la obtención de esta vitamina.
Posteriormente se sintetiza en el hígado la 25- hidroxi-
vitamina D3 o calcifediol, que bajo el estímulo de la
paratohormona, se transforma en 1,25- dihidroxi- vitamina
D3 o calcitriol en el riñón, que es el metabolito más activo
de la vitamina D. El calcitriol ejerce un feed- back negativo
sobre la secreción de PTH. En relación a ésta última, entre
sus acciones destacan el estímulo de la resorción ósea y de
la reabsorción de calcio en el riñón, así como un descenso
en la reabsorción tubular de fósforo. La calcitonina es una
hormona hipocalcemiante, y entre sus acciones figuran la
inhibición de la resorción ósea y de la reabsorción tubular
de calcio y fósforo (respuesta correcta 1).
69. ¿Cuál es la probabilidad de transmitir la
enfermedad a un descendiente de un paciente
afecto de una enfermedad de herencia
autosómica recesiva?
1. 50%.
2. 25%.
3. 33%.
4. Necesitamos conocer los datos del otro
progenitor o, al menos, los datos de prevalencia
de heterocigotos en la población, para poder
estimar esta probabilidad.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Las enfermedades con herencia
autosómica recesiva, requieren que el individuo presente
en los dos alelos del gen afecto mutaciones causantes de
la enfermedad. La probabilidad de transmitirla puede
calcularse si se conocen los datos de los dos progenitores o
estimarla en base a los datos epidemiológicos de individuos
sanos portadores (heterocigotos) en la población.
70. Señalar la afirmación verdadera acerca de la
célula NK (LGL):
1. Es una variedad de célula B productora de Ac
que ha llegado al final de su diferenciación.
2. Pertenece a un grupo de linfocitos con capacidad
intrínseca para reconocer y destruir ciertas
células tumorales o infectadas por virus.
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3. Es una subpoblación de células T que reducen la
respuesta inmunológica de otras células T o B.
4. Son células fagocíticas que tapizan los sinusoides
hepáticos.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los términos LGL y linfocito NK (células
agresoras naturales o Natural Killer) son sinónimos. Las
células denominadas linfocitos granulares grandes (LGL)
constituyen el 5- 15% de las células mononucleadas de la
sangre periférica en personas normales, tienen un tamaño
algo superior al de los típicos linfocitos pequeños y una
granulación azurófila en su citoplasma.
Los LGL son muy importantes en los primeros
momentos de una infección vírica, cuando el virus se está
multiplicando y
todavía no se ha desarrollado la respuesta de linfocitos
T. Su misión, considerada como perteneciente al sistema
de inmunidad natural, la infección hasta que el sistema
de linfocitos T se encuentre plenamente operativo. Otra
de las funciones de las células LGL es la de destruir las
células que carezcan de HLA clase I, lo que constituye un
mecanismo de defensa frente a células tumorales, al dejar
de expresar estas moléculas.
71. La precarga cardiaca aumenta cuando se
produce:
1. Una disminución del flujo sanguíneo coronario.
2. Una disminución de la complianza venosa.
3. Un aumento de la contractilidad miocárdica.
4. Una disminución de la postcarga.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La precarga se identifica con el volumen
telediastólico ventricular. Simplificando, todo lo que
haga que los ventrículos “se llenen más de lo normal” va
a conseguir un incremento en la precarga, lo que dentro
de los márgenes que establece la Ley de Frank- Starling
conlleva un incremento e la “fuerza de contracción” de la
fibra miocárdica. Así, para aumentar la precarga pueden
ser útiles:
Incrementar la volemia (expansión de volumen).
Aumentar el tono venoso (contracción de la musculatura
lisa que existe en la pared venosa, lo que se puede
identificar como un descenso en la “compliance” venosa).
Posición de Trendelemburg para incrementar el retorno
venoso.
La contracción de los músculos de las extremidades que
“comprimen” las venas aumentando el retorno venoso
(“bomba muscular”).
Disminuir la frecuencia cardiaca (para aumentar el
tiempo de llenado ventricular).
Aumentar la fuerza de contracción auricular.
Mejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos
lusotropos como betabloqueantes y calcioantagonistas).
-19-
EXAMEN ETMR 02/18
72. Son efectos secundarios del tratamiento con
captopril, EXCEPTO:
1. GN membranosa.
2. Hiperpotasemia.
3. Estimulación de la producción de eritropoyetina.
4. Angioedema.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta difícil de farmacología, no te
preocupes si la has fallado.
El captopril es un IECA utilizado fundamentalmente en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, IAM, HTA
y nefropatía diabética. Sus efectos secundarios más
importantes son:
• Tos.
• Insuficiencia renal en pacientes con estenosis
bilateral de las arterias renales o en estenosis de la
arteria renal principal en un monorreno.
• Angioedema.
• Glomerulonefritis membranosa.
• Hiperpotasemia.
• Estos efectos son reversibles y desaparecen con la
retirada del fármaco.
También se ha descrito neutropenia. Está contraindicado
durante el embarazo porque es un fármaco teratógeno.
El captopril no incrementa la producción de EPO, como
tampoco lo hace ningún IECA. Lo que sí se produce,
aunque a largo plazo, es una mayor producción de renina,
lo que se asocia a la pérdida de parte de la eficacia
antihipertensiva.
73. Se ha establecido, mediante medidas
estadísticas de asociación, la relación entre
múltiples polimorfismos HLA y enfermedades
en humanos. Respecto a la asociación HLA y
enfermedad, señale la CORRECTA:
1. HLA-DQ6 y enfermedad celíaca.
2. HLA-A29 y síndrome de Behcet.
3. HLA-DR4 y artritis reumatoide.
4. HLA-DR15 y narcolepsia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La asociación entre HLA y enfermedad
suele establecerse mediante métodos estadísticos que
básicamente se basan en observar que la prevalencia
de una determinada variante HLA es mayor de forma
estadísticamente significativa en pacientes afectos de una
determinada enfermedad que la que cabría esperar en la
población a la que pertenecen.
74. ¿Cuál es la aneuploidía MÁS FRECUENTE
en embriones humanos?
1. Trisomía 18.
2. Trisomía 21.
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3. Trisomía 13.
4. Trisomía 16.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La trisomía más frecuente en el estudio
de embriones humanos es la trisomía 16, aunque parece
ser incompatible con la vida.
75. ¿Qué es CORRECTO respecto a la función
endocrina de la placenta?
1. Los valores de gonadotropina coriónica humana
(HCG) son máximos a las 30-35 semanas de
gestación.
2. Los valores de beta-HCG inferiores a la
media pueden ser marcador bioquímico de
cromosomopatía.
3. El lactógeno placentario tiene una estructura
similar a las hormonas LH, FSH y TSH,
compartiendo con ellas la subunidad alfa.
4. El lactógeno placentario permite mayor
disponibilidad de glucosa al feto.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Aunque es un tema poco preguntado
últimamente, debes prestar atención a las funciones de
la placenta.
La placenta es capaz de sintetizar distintas hormonas
durante el embarazo:
Progesterona: la placenta la sintetiza hacia la 10- 12
semana (antes se encarga el cuerpo lúteo). Mantiene
los cambios durante la gestación, por ejemplo relaja
la musculatura lisa, lo que contribuye al aumento del
tamaño uterino.
Estriol: es el estrógeno característico de la gestación. Es
su síntesis interviene el feto, por lo que es un marcador de
bienestar fetal.
β- HCG: acción similar al LH. Se utiliza para diagnóstico
de embarazo. Sus valores aumentan durante el primer
trimestre, alcanzando el máximo alrededor de la 10ª
semana. Su principal acción es el mantenimiento del
cuerpo lúteo hasta que la placenta es capaz de sintetizar
progesterona.
Lactógeno placentario: tiene una acción contrainsular
que asegura el suministro de glucosa al feto (RC- 4). Se
encuentra en relación con la masa placentaria, por lo que
va en aumento a medida que transcurre la gestación.
76. En un paciente epiléptico con niveles estables
de fenitoína en sangre, tras administrarle uno
de los siguientes fármacos, disminuyen dichos
niveles. Señale cuál es el fármaco que, con
mayor probabilidad, ha originado este efecto:
1. Etosuximida.
2. Sulfonamidas.
3. Isoniacida.
4. Carbamacepina.
-20-
EXAMEN ETMR 02/18
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La carbamazepina es un inductor
enzimático que disminuye los niveles en plasma de
muchos fármacos (incluso de sí mismo, lo que se conoce
como fenómeno de autoinducción). Otro fármaco con
un efecto farmacocinético parecido típico del MIR es la
rifampicina. No debes confundirte con la isoniacida, que
es hepatotóxico por efecto directo sobre los hepatocitos,
pero no inductor.
77. Paciente de 18 meses que, desde hace un año,
ha padecido múltiples episodios de otitis,
sinusitis y tres episodios de neumonía. El
seguimiento por el pediatra pone de manifiesto
dificultad para ganar peso. El diagnóstico
MÁS PROBABLE es:
1. Deficiencia de IgA.
2. Enfermedad de Bruton (agammaglobulinemia).
3. Síndrome variable común de inmunodeficiencia.
4. Inmunodeficiencia combinada y severa.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Ante un cuadro de infecciones típicas de
inmunodeficiencia humoral que debuta a los 6- 12 meses
debemos pensar siempre en la agammaglobulinemia de
Bruton.
78. Un varón de 79 años sufre un síncope mientras
realiza una pequeña carrera al intentar
alcanzar el autobús. En la exploración física,
destacan un pulso débil y un soplo sistólico
intenso en segundo espacio intercostal
derecho, que se irradia de manera ascendente.
¿Qué patología sospecha?
1. Comunicación interventricular postinfarto.
2. Insuficiencia mitral.
3. Estenosis aórtica.
4. Insuficiencia aórtica.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Ante un soplo sistólico irradiado
a carótidas como es este caso, lo primero que hay que
pensar es en una estenosis aórtica (EAo). Además nos
hablan de un pulso débil que es otra de las características
de la EAo: pulso parvus et tardus. El síncope es una de
las manifestaciones de la EAo y suele ser de esfuerzo
ante una incapacidad del corazón de aumentar el gasto
cardiaco ante la obstrucción que tiene a la eyección de la
sangre, por lo que no llega suficiente sangre al cerebro y
se produce el síncope.
Acordaros que lo típico del soplo de la insuficiencia
mitral es que se irradie a axila. El de la miocardiopatía
hipertrófica suele oirse mejor en borde esternal
izquierdo, no se irradia a carótidas y lo característico
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es que nos dijeran que se incrementa con el Valsalva o
la bipedestación. La insuficiencia aórtica es un soplo
diastólico.
79. Durante una exploración clínica vascular, el
test de Allen nos capacitaría para valorar la
integridad de:
1. Las arterias palmares y sus ramas.
2. Las arterias carótidas.
3. Las arterias vertebrales.
4. La arteria central de la retina.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La finalidad del test de Allen es
determinar si las arterias radial y cubital del paciente
son permeables. Se realiza de acuerdo con los siguientes
pasos:
1. Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar
los cambios de color, pidiendole al paciente que apriete el
puño.
2. Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo
tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo
sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al paciente que
abra y cierre la mano varias veces.
3. La palma de la mano debe tener un color pálido, al no
tener flujo arterial.
4. Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si
aparece el tiempo que tarda el color de la palma en
reaparecer:
Para considerar el test positivo el color de la palma de la
mano debe recuperarse en 7 segundos, lo cual asegura la
permeabilidad de la circulación arterial colateral.
Si el color se recupera entre 8- 14 segundos se considera
el resultado dudoso.
Por encima de 15 segundos el resultado es negativo.
5. Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.
6. De este modo comprobamos la circulación colateral,
antes de realizar la punción arterial.
80. Paciente mujer de 68 años, ex fumadora, con
antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes
mellitus tipo 2, de 3 años de evolución. Hace
5 meses, presentó un infarto de miocardio
anterolateral extenso Killip III que cursó con
fibrilación ventricular primaria. Fue sometida
a intervencionismo coronario percutáneo,
implantándose un stent farmacoactivo
sobre una lesión inicialmente oclusiva en
la descendente anterior proximal, a las 6
horas del inicio de los síntomas. La fracción
de eyección al alta hospitalaria fue del 32%,
indicándose tratamiento con AAS, carvedilol,
enalapril, clopidogrel y eplerenona. Usted
visita a la paciente 5 meses más tarde. Se ha
encontrado bien, con disnea de muy grandes
esfuerzos, y el ECG que le practica muestra
ritmo sinusal a 72 lpm con un QRS de 90
ms. Aporta un ecocardiograma, realizado la
-21-
EXAMEN ETMR 02/18
semana previa a su visita, donde destaca un
ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con
una función sistólica del 32%. En relación al
manejo de esta paciente, ¿cuál le parece la
proposición MÁS CORRECTA?
1. Debe añadirse al tratamiento verapamil en dosis
antianginosas.
2. Se debe indicar un desfibrilador automático
implantable (DAI).
3. Se beneficiaría de un resincronizador.
4. Habrá que plantearse un trasplante cardiaco.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Según las recomendaciones la
paciente tiene clara indicación decolocarle un DAI
como prevención primaria, ya que 40 días post infarto
de miocardio la función sistólica persiste severamente
deprimida. No tiene indicación de resincronizador porque
no cumple todos los criterios; está muy poco sisntómatica
y el QRS es estrecho. No tendría ningún sentido añadirun
calcio- antagonista no dihidropiridínico en esta paciente
e incluso podría se perjudicial al ser inotrópico negativo.
No hay que plantearse el trasplante en este caso.
81. Paciente de 60 años que acude a consulta
de cardiología, remitido por su médico de
cabecera, para estudio de cuadro sincopal,
sin otra sintomatología acompañante. En la
exploración física no hay ningún dato reseñable.
Se le practica un electrocardiograma que
resulta normal, por lo que se decide practicarle
un Holter, que demuestra la existencia de
ondas P que esporádicamente no conducen a
los ventrículos. Según este registro, ¿cuál sería
su diagnóstico?
1. Bloqueo AV de primer grado.
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I.
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.
4. Bloqueo AV completo.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta sencilla sobre los
bloqueos AV.Expliquemos brevemente en qué consiste
cada uno:
• Primer grado: Prolongación del PR. Todas las ondas
P conducen.
• Segundo grado: Algunas P conducen, otras no.
Existen dos subtipos:
• Mobitz I (Wenkebach): El PR aumenta de latido a
latido (duración no constante).
• Mobitz II: PR constante de latido a latido.
Llamamos bloqueo de segundo grado de alto grado al que
presenta períodos de dos o más ondas P consecutivas que
no conducen.
• Tercer grado: Ninguna onda P conduce. Existe
disociación auriculoventricular.
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En este caso, está claro que se trata de un bloqueo de
segundo grado, puesto que algunas ondas conducen y
otras no. Dado que el PR no se alarga latido a latido (o al
menos no nos ofrecen semejante dato), se trataría de un
Mobitz II.
82. Un paciente de 65 años tuvo una pericarditis
aguda hace tres meses. Acude al servicio de
urgencias por presentar disnea progresiva desde
hace dos días, junto con signos de bajo gasto
cardíaco. El hallazgo de uno de los siguientes
datos exploratorios nos hará pensar con más
seguridad en el diagnóstico de taponamiento
cardíaco:
1. TA de 100/55 mmHg.
2. Presión venosa central de unos 12 mmHg.
3. Aumento de la presión venosa yugular en unos
5 mmHg con la inspiración.
4. Disminución de la PA de 12 mmHg con la
inspiración.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Uno de los signos exploratorios de mayor
importancia en el contexto de la patología pericárdica es
la presencia de pulso paradójico, que se define como la
caída de más de 10 mmHg en relación con la inspiración.
Recuerda que no es más que la exacerbación de un
fenómeno fisiológico, ya que en la inspiración se reduce
la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares
y el ventrículo izquierdo, lo cual produce una caída de
la presión arterial muy ligera. La presencia de pulso
paradójico es muy típica del taponamiento (aunque no
patognomónica).
83. Un joven de 28 años presenta, desde hace
dos días, un intenso dolor en la región
retroesternal, que se incrementa con la
inspiración profunda. No tiene antecedentes
cardiológicos ni factores de riesgo coronario
conocidos. En cuanto a la exploración física,
la TA es de 135/85 mm Hg y la temperatura
de 37,8ºC, siendo normal la auscultación
cardiopulmonar. En el electrocardiograma,
aparece el ST elevado con concavidad superior
en prácticamente todas las derivaciones.
¿Cuál es, con MÁS PROBABILIDAD, la
causa del dolor de este paciente?
1. Disección de aorta.
2. Pericarditis aguda.
3. Infarto agudo de miocardio extenso.
4. Rotura espontánea del esófago o síndrome de
Boerhaave.
Respuesta correcta: 2
-22-
EXAMEN ETMR 02/18
COMENTARIO: La edad del paciente, las características
del dolor (cambia con la inspiración) y la elevación del
ST en todas las derivaciones debe hacernos pensar en
una pericarditis aguda. Recuerda que, en este caso,
el tratamiento de elección serían los AINEs en dosis
elevadas (antiinflamatorias) y que debemos evitar los
anticoagulantes, por el riesgo de sangrado, formándose
un hemopericardio, incluso con taponamiento cardíaco,
que podría comprometer la vida del paciente.
84. Sobre el tratamiento de los pacientes con
enfermedad coronaria aterosclerótica y
angina de esfuerzo crónica, señale la FALSA:
1. Los betabloqueantes son las drogas de primera
elección.
2. Los antagonistas del calcio son especialmente
útiles cuando se asocia vasoespasmo.
3. Los pacientes con lesión proximal de la arteria
circunfleja y de la arteria coronaria derecha,
con buena función del ventrículo izquierdo, son
subsidiarios de tratamiento quirúrgico.
4. La angina nocturna o de decúbito de algunos
pacientes es mejorada con tratamiento con
diuréticos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Un paciente con las características
mencionadas en la respuesta 3 precisaría tratamiento con
angioplastia, no con cirugía.
85. Señale lo FALSO en cuanto a la fisiología
cardíaca:
1. En la fase 0 del potencial de acción, tiene lugar una
entrada rápida de sodio en la célula miocárdica.
2. La postcarga equivale a la tensión parietal del
ventrículo al comienzo de su contracción.
3. La válvula pulmonar se cierra antes que la
aórtica.
4. En situaciones de acidosis, la contractilidad
miocárdica se encuentra disminuida.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tema de fisiología cardíaca es muy
importante de cara al examen.
Tanto en el 1R como en el 2R, las válvulas izquierdas se
cierran antes que las derechas, es decir, la mitral se cierra
antes que la tricúspide y la aórtica se cierra antes que la
pulmonar (respuesta falsa- 3).
El resto de opciones son correctas.
86. En una exploración rutinaria se descubre
un soplo en un preescolar. Es un soplo
sistólico eyectivo que se ausculta en la zona
media-baja del borde esternal izquierdo. El
soplo aumenta en decúbito y disminuye en
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sedestación. También aumenta con el ejercicio
físico y la fiebre. Lo MÁS PROBABLE es que
se trate de:
1. Soplo de CIV.
2. Soplo de Still.
3. Soplo de Austin-Flint.
4. Soplo de Carey-Coombs.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es
el llamado “soplo inocente” o soplo de Still, bastante
habitual en la infancia, habitualmente diagnosticado en
el contexto de una revisión rutinaria, como es el caso de
esta pregunta. Las características exploratorias descritas
son las típicas, así como el aumento de intensidad con
el ejercicio físico, la fiebre u otras circunstancias que
produzcan una circulación hiperdinámica.
87. Varón de 60 años que acude al médico porque
presenta disfonía con voz bitonal desde hace
un mes, que no ha cedido con reposo de la
voz. Se le remite al otorrino para estudio
de patología laríngea; en la palpación del
cuello no hay adenopatías y la laringoscopia
directa es normal. No refiere ninguna otra
sintomatología. Entre sus antecedentes
personales, destaca la existencia de diabetes
tipo II y de hipertensión arterial. ¿Cuál
de las siguientes patologías sería MÁS
IMPORTANTE descartar en este caso?
1. Quiste branquial.
2. Síndrome de la costilla cervical.
3. Bocio intratorácico.
4. Aneurisma de aorta torácica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Caso clínico de relativa complejidad,
pero que nos debe servir como modelo para acertar
preguntas parecidas. Nos exponen un caso clínico de
una paciente con factores de riesgo cardiovascular
(varón de 60 años, HTA y diabetes mellitus), dato muy
importante para enfocar el caso. El síntoma guía del caso
es la disfonía, habiéndose descartado patología O.R.L. De
entre las opciones, lo que sería más importante descartar
por su gravedad es la presencia de un aneurisma aórtico
en expansión. La disfonía podría justificarse por una
eventual compresión del nervio laríngeo recurrente
por parte del aneurisma, por lo que sería conveniente
descartarlo.
Recuerda que existen otras patologías que, por
compresión o por infiltración, pueden producir parálisis
recurrenciales: dilatación masiva de la aurícula izquierda
en la estenosis mitral (signo de Ortner), cáncer de pulmón,
etc…
-23-
EXAMEN ETMR 02/18
88. Tras la recuperación de una parada cardíaca
extrahospitalaria, la medida fundamental es:
1. Corrección de la acidosis con bicarbonato.
2. Hipotermia terapéutica, para lograr una
temperatura central de 32-34 grados.
3. Realizar una coronariografía urgente, aunque el
ECG no sugiera la presencia de IAM, para así
descartar la presencia de enfermedad coronaria.
4. Programar la implantación de un DAI.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La hipotermia terapéutica aumenta la
supervivencia (suficiente tratar a 7 pacientes para salvar
una vida, como promedio) y es un eficaz mecanismo
neuroprotector,considerándose una medida fundamental
en los cuidados post- PCR.
89. Varón de 32 años, deportista, que presenta
episodio de palpitaciones, y en cuyo ECG se
documenta arritmia completa por fibrilación
auricular, que se cardiovierte a sinusal en
servicio de urgencias y se deriva a cardiología.
En la consulta, evidenciamos soplo sistólico
eyectivo que aumenta con el Valsalva, y en
el ecocardiograma se evidencia VI dilatado
con FEVI normal y un prolapso de la válvula
mitral que condiciona IM severa. ¿Cuál sería
la actitud MÁS ADECUADA?
1. Atenolol.
2. Diuréticos.
3. Indicar cirugía de recambio valvular mitral.
4. Indicar cirugía de reparación de válvula mitral.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una IM severa con datos que
indican la cirugía (FA y dilatación de VI), en este caso
lo más indicado seria reparar la válvula mitral antes que
sustituirla ya que evitaría la anticoagulación.
90. El CO2 es el gas ideal para la realización de un
neumoperitoneo en una laparoscopia, ya que,
para que un gas sea utilizado en laparoscopia,
debe ser:
1. Inerte, comburente y muy soluble.
2. Medianamente soluble, irritante e incomburente.
3. Insoluble, comburente e incoloro.
4. Soluble, incoloro e incomburente.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se han empleado para el neumoperitoneo
diferentes tipos de gases, desde aire, nitrógeno, argón,
helio, CO2 y óxido nitroso. Cada uno de ellos reviste
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características distintas, pero en términos generales sólo
los gases solubles (CO2 y N2O) tienen aplicaciones en la
práctica de la laparoscopia. A diferencia del N2O, el CO2
es incombustible, evitando el riesgo de chispazos al usar
el electrobisturí.
91. Uno de los mecanismos que favorecen la
diseminación de las células neoplásicas es
la disminución de la adhesividad entre las
células normales. ¿Cuál es el mecanismo
molecular implicado en este fenómeno?
1. Inactivación de la cadherina E.
2. Disminución en la activación de catepsinas.
3. Incremento en la expresión de Her2.
4. Inactivación de p53.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil, no te
preocupes si la has fallado.
Las cadherinas son glucoproteínas transmembrana. Están
implicadas en las uniones intercelulares de los tejidos,
para mantener la integridad de éstos. Cada tipo celular,
tiene sus cadherinas específicas.
En células cancerosas, la cadherina E falta total o
parcialmente. Algunos estudios demuestran que, en un
tejido tumoral, el bloqueo de la cadherina E hace que se
produzcan metástasis (las células adquieren un carácter
invasivo, perdiendo su tendencia a estar unidas). De ahí el
nombre de la proteína: “cadherina” recuerda a “adherencia”.
La falta de cadherinas disminuye la adhesión intercelular,
facilitando la migración de éstas, por lo que su inactivación
está implicada en el fenómeno metastásico.
92. En uno de los siguientes procesos, la biopsia
de intestino delgado tiene valor diagnóstico.
Señálelo:
1. Esprúe celíaco.
2. Abetalipoproteinemia.
3. Esprúe colágeno.
4. Enteritis por radiación.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta sobre un tema muy repetido
a lo largo de la historia del MIR. Esta pregunta debería
acertarse inexcusablemente.
Aunque las preguntas de Anatomía Patológica no son
frecuentes, hay algunas que se repiten muy a menudo.
Debes recordar, al menos, las siguientes descripciones
histológicas:
Abetalipoproteinemia: Presencia de enterocitos repletos
de vacuolas lipídicas.
Linfangiectasia intestinal: Linfáticos y vasos quilíferos
dilatados en la lámina propia. Dilatación de las
vellosidades en forma de maza.
Mastocitosis sistémica: Mastocitos en la lámina propia.
-24-
EXAMEN ETMR 02/18
Agammaglobulinemia: Ausencia de células plasmáticas
en la lámina propia del intestino.
Enfermedad de Whipple: Abundantes macrófagos con
inclusiones PAS positivas.
Estos hallazgos anatomopatológicos son definitorios
de las enfermedades en cuestión. Las opciones 1, 3 y 4
hacen referencia a enfermedades cuya histología es más
inespecífica y puede solaparse con otras patologías.
93. Un paciente de 45 años, que presenta un nódulo
de 2 cm de diámetro en la cabeza del páncreas,
ha sido sometido a una punción-aspiración con
aguja fina y el diagnóstico citológico ha sido
de adenocarcinoma de páncreas; el estudio
de extensión es negativo. Una vez planteado
el caso en la sesión clínica de su servicio, se
decide que el tratamiento más adecuado para
intentar curar al paciente es la operación de
Whipple o duodenopancreatectomía cefálica.
Uno de los gestos quirúrgicos que se enumeran
a continuación NO está incluido de forma
estándar en esta intervención. Señálelo:
1. Gastrectomía subtotal.
2. Hepaticoyeyunostomía.
3. Pancreatectomía cefálica.
4. Vagotomía y piloroplastia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta específica sobre
la intervención de Whipple o duodenopancreatectomía
cefálica, que es la técnica quirúrgica de elección para el
cáncer de cabeza de páncreas, cuando lo tratamos con
intención curativa.
En la técnica de Whipple, se reseca el antro gástrico,
todo el marco duodenal y unos centímetros del yeyuno
proximal en bloque, junto con la cabeza del páncreas, que
se secciona a nivel del llamado cuello pancreático sobre
la porta y que incluye la vía biliar principal distal, es decir
el colédoco distal. Como gesto añadido, se debe resecar
la vesícula biliar, lo cual es mandatorio siempre que se
practica una intervención en la vía biliar principal. Así
pues, debemos reconstruir haciendo tres anastomosis:
1) Entre el conducto de Wirsung y el tubo digestivo.
2) Entre la vía biliar y el tubo digestivo.
3) Entre el estómago y el tubo digestivo.
En general, todas estas anastomosis se realizan sobre
la misma asa de yeyuno. No se realiza vagotomía, pues
puede producirse un retraso del vaciamiento gástrico
y estómago de retención. Y,por supuesto, tampoco
piloroplastia; ya hemos comentado que se reseca el antro
gástrico, píloro inclusive.
94. En el diagnóstico de las infecciones por
Helicobacter pylori se emplean los siguientes
métodos, EXCEPTO:
1. Cultivo de biopsia de mucosa en medios
selectivos.
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2. Tinción de Giemsa de las biopsias gástricas.
3. Test del aliento con urea 13C.
4. Cultivo de heces.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La forma de cultivar el H. pylori sería
a través de una muestra tomada directamente de la
mucosa gástrica, y por supuesto en medios selectivos,
por los particulares requerimientos nutricionales de esta
bacteria. Sin embargo, el coprocultivo carece de interés
para el diagnóstico de esta infección.
95. Bevacizumab es un fármaco activo en el
tratamiento del cáncer colorrectal avanzado.
Señale cuál es el mecanismo de acción de este
fármaco:
1. Es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR
(receptor del factor de crecimiento epidérmico).
2. Es un anticuerpo monoclonal humanizado
antiVEGF (factor de crecimiento endotelial
vascular).
3. Es una pequeña molécula que inhibe la
tirosinaquinasa de EGFR.
4. Es un anticuerpo monoclonal anti-HER2/neu.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el Examen MIR, todos los años
aparece alguna novedad terapéutica. En esta convocatoria,
el elegido fue el bevacizumab, El año anterior, apareció
el erlotinib, aunque la pregunta fue elegida, por un error
tipográfico. Un año antes, habían preguntado el rituximab,
etc… A lo largo de tu preparación, debes tener presente
esta tendencia.
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado.
Su mecanismo de acción consiste en unirse al factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), impidiendo
su unión a sus receptores (VEGFR1 y 2). Al oponerse a la
acción biológica del VEGF, reduce la vascularización de
los tumores y, por tanto, se inhibe su crecimiento.
96. La reposición urgente de la volemia en un
paciente politraumatizado con pérdidas
importantes de sangre, en un primer momento,
se logra mejor a través de:
1. Catéter de Swan-Ganz vía subclavia.
2. Disección de una vena de la flexura del codo.
3. Catéter central vía yugular interna.
4. Dos cánulas venosas cortas percutáneas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La clave de esta pregunta está en
el propio enunciado: “URGENTE”, “PÉRDIDAS
IMPORTANTES”,“EN UN PRIMER MOMENTO”…
-25-
EXAMEN ETMR 02/18
Por tanto, habrá que elegir la técnica más rápida, la que
permita infundir líquidos de la forma más inmediata
posible. Si disponemos de una vía central y un catéter
de Swan- Ganz, incluso podríamos monitorizar presión
pulmonar, presión de enclavamiento, etc… Pero si se trata
de un politraumatizado en el momento del accidente, lo
prioritario es la reposición urgente de volumen, y colocar
tales dispositivos es laborioso y consume más tiempo.
97. Varón de 32 años, diagnosticado hace 1 año de
enfermedad de Crohn ileocecal, que acude a su
consulta por diarrea de 1 semana de evolución
de 14 deposiciones líquidas con moco, fiebre
de 38,5ºC, pérdida de 4 kg y dolor abdominal
difuso cólico. La analítica practicada aportó
los siguientes resultados: Hb 10.9 g/dl,
leucocitos 14.300/dl con 89 % neutrófilos,
plaquetas 285.000, fibrinógeno 530, urea 12,
creatinina 0.7, GOT 24, GPT 33, bilirrubina
0.6, GGT 30, amilasa 60, LDH 190, sodio 140,
potasio 3.8, proteína C reactiva 168 mg/dl.
El estudio microbiológico fue negativo. Tras
instauración de 60 mg de metilprednisolona
iv y metronidazol 500 mg cada 8 horas iv,
mejora levemente de forma que, a los 9 días,
continúa con 8 deposiciones diarias y 37,8ºC.
De entre las siguientes actitudes a adoptar,
¿cuál consideraría MÁS ADECUADA para
desarrollarla a continuación?
1. Iniciaría ciclosporina iv.
2. Esperaría al menos 10 días más, ya que el
corticoide precisa más tiempo.
3. Iniciaría adalimumab.
4. Aumentaría a 1,5 mg/kg/día la metilprednisolona.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El paciente se encuentra con un brote
grave corticorrefractario (al no mejorar tras 7- 10 días de
esteroides iv a dosis de 1 mg/kg/día) por lo que precisa
del inicio de un biológico (de entre los que se nos muestra
es el adalimumab). Los biológicos en el Crohn respecto a
ciclosporina son más eficaces por lo que se prefieren los
primeros.
98. Hombre de 28 años, informático,
habitualmente sano, deportista de gimnasio
(halterofilia), sin antecedentes patológicos
recientes, consulta por malestar general,
ictericia, coluria y prurito discreto. En la
analítica destaca: bilirrubina directa 96
umol/l (5,6 mg/dl), total 100 umol/l (5,8 mg/
dl), ALT 80 U/l (n<40) AST, 75 U/l (n<40),
fosfatasa alcalina 180 U/l (n<120) y gamma
GT 79 U/1 (n<45). ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS PROBABLE, de entre los siguientes?
1. Enfermedad de Gilbert.
2. Hepatitis viral aguda.
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3. Toxicidad por paracetamol.
4. Toxicidad por anabolizantes por vía oral.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el Examen MIR, los conocimientos
teóricos son importantes, pero también el sentido común.
Si en una pregunta nos mencionan que el paciente practica
la halterofilia, posiblemente será por algo…
Lo que nos están describiendo es un cuadro de colestasis,
con una elevación muy discreta de la ALT y de la
AST. Dado que los anabolizantes orales son hormonas
esteroideas, y como tales liposolubles, se metabolizan en
el hígado y se eliminan por vía biliar. Por este motivo,
pueden estar implicadas en el cuadro que nos describen,
sobre todo si nos añaden un antecedente como “deportista
de gimnasio”.
No te confundas con el síndrome de Gilbert… En
este caso, habría una elevación de la bilirrubina, pero
cuidado, a expensas de su fracción indirecta. Tampoco
puedes pensar en una hepatitis, donde encontrarías una
franca elevación de las transaminasas, lo que descarta las
opciones 2 y 3
99. Enfermo de 58 años, con historia de hepatitis
por el virus C en fase de cirrosis hepática,
y episodios previos de ascitis actualmente
compensada y varices esofágicas de gran
tamaño. En una ecografía de seguimiento,
se demuestra la presencia de una lesión
focal de 3 cm de diámetro de lóbulo
hepático derecho, que se confirma mediante
tomografía computarizada. El valor de la
alfafetoproteína es normal. Se realiza una
punción diagnóstica, que es compatible
con carcinoma hepatocelular. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1. La embolización transarterial no es un
procedimiento de elección en este caso, porque
se reserva para tumores no subsidiarios de
tratamiento con intención curativa.
2. La resección quirúrgica del tumor se ve dificultada
por la presencia de hipertensión portal.
3. No es recomendable el trasplante hepático,
porque el tamaño de este tumor incrementa las
posibilidades de recidiva tumoral postrasplante.
4. El valor normal de la alfafetoproteína no excluye
el diagnóstico de carcinoma hepatocelular.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En este paciente, sí que podría ser
planteable un trasplante hepático. A pesar de que el
cáncer que nos describen es una lesión focal (3 cm), el
paciente es cirrótico y, por lo tanto, no va a tolerar bien
la extirpación de parte del parénquima hepático. Por otra
parte, tiene importantes signos de hipertensión portal, lo
que complica la cirugía. En consecuencia, la respuesta 3
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EXAMEN ETMR 02/18
está equivocada.
El resto de las opciones son claramente ciertas. En
esencia, nos dicen que la cirugía sería desaconsejable y
nos mencionan tratamientos alternativos.
100. ¿En cuál de las siguientes circunstancias
aplicaría de entrada mesilato de imatinib en
un tumor GIST?
1. Tumor metastático.
2. Tumor con bajo índice mitótico.
3. Tumor con riesgo intermedio de malignidad.
4. Tumor resecable.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El imatinib mesilato (STI571) es un
fármaco que inhibe la tirosincinasa del receptor c-kit,
enzima implicada en la patogénesis de los tumores
estromales gastrointestinales. Diferentes estudios
muestran que el tratamiento con imatinib ofrece respuesta
en estadios avanzados de la enfermedad con tumores
irresecables o metastásicos, y en muchos casos permite
la cirugía de rescate posterior, único tratamiento curativo.
101. Paciente con marcapasos, implantado hace
dos días, que presenta espigas a 72/minuto, y
latidos cardíacos sin relación con las espigas a
40/minuto. Esto significa que:
1. Hay intoxicación digitálica.
2. Se ha roto el electrocatéter.
3. Hay isquemia coronaria.
4. Se ha agotado el generador.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta cuya respuesta es una
cuestión de pura lógica. La espiga del marcapasos es el
estímulo que debería marcar el ritmo cardíaco… Si las
espigas van a 72 lpm y el corazón, por el contrario, late
a 40, quiere decir que no está haciendo mucho caso al
marcapasos. De las opciones que nos mencionan, la única
coherente es la 2, ya que es la única que implica una
interrupción de la corriente entre marcapasos y músculo
cardíaco.
102. Recién nacido, varón de 15 días de edad,
que presenta ictericia y acolia, con escasa
ganancia ponderal. Se detecta hepatomegalia
dura a la palpación abdominal, siendo el
resto de la exploración normal. Se le practica
una biopsia hepática, y se recibe el siguiente
informe anatomopatológico: fibrosis portal,
proliferación ductal y trombos biliares
intraportales. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
PROBABLE?
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1. Síndrome de Alagille.
2. Hepatitis neonatal idiopática.
3. Atresia de vías biliares extrahepáticas.
4. Hepatitis congénita por citomegalovirus.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos hallamos ante un caso clínico que
describe un cuadro de colestasis neonatal. La enfermedad
de Gilbert consiste en una hiperbilirrubinemia indirecta
leve y monosintomática, por lo que queda descartada. Las
otras cuatro entidades son posibles causas de colestasis
neonatal. La atresia de vías biliares extrahepáticas es
la causa más frecuente de hepatopatía y de trasplante
hepático en la infancia. El resto de causas posibles
producen colestasis intrahepática, por lo que la anatomía
patológica es importante en la diferenciación. La
proliferación ductal y los trombos biliares sugieren
una obstrucción distal al paso de la bilis, mientras que
la normalidad en la arquitectura del lobulillo hepático
descartan lesión hepatocelular, típica de las hepatitis
idiopática y viral. La hepatitis en el contexto de una
infección por citomegalovirus puede presentar además
otros síntomas de infección congénita (púrpura, ictericia,
bajo peso, calcificaciones intracraneales, sordera…). El
síndrome de Alagille consiste en lesión de la vía biliar
intrahepática (la biopsia nos lo diferencia) y se acompaña
de facies peculiar, cardiopatía (estenosis pulmonar),
malformaciones vertebrales…
103. Mujer de 68 años que acude al ser estudiada
por disfagia. En una manometría, se observa
a nivel cricofaríngeo un tono hipercontráctil
con ondas peristálticas en cuerpo esofágico
y relajación adecuada del esfínter esofágico
inferior. ¿Cuál sería la causa MÁS
PROBABLE de dicho trastorno?
1. Ictus por embolia de la cerebral media.
2. Distrofia muscular de Duchenne.
3. Lesión del nervio hipogloso.
4. Esclerodermia.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Dado que presenta a nivel esfinteriano
una hipertonía se trata de un proceso secundario a un
síndrome de primera motoneurona y, por tanto, lo más
correcto sería un ictus a nivel de corteza. El resto de
trastornos son síndromes de 2ª motoneurona o trastornos
musculares que cuadrarían con hipotonía.
104. Mujer de 25 años, diabética tipo I de 15
años de evolución, consulta por ganancia
ponderal, cansancio, astenia y dificultad para
la concentración, así como estreñimiento
pertinaz de unos 5 meses de evolución, junto con
hipoglucemias frecuentes, a pesar de disminuir
la dosis de insulina. En la exploración, presenta
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EXAMEN ETMR 02/18
una piel seca, áspera, con áreas parcheadas
de vitíligo, así como ausencia de vello axilar y
pubiano. Enlentecimiento de la fase de relajación
de los reflejos aquíleos. T4 0,5. TSH 50 mU/ml.
Anticuerpos antimicrosomales 1/160.000 µg/ml.
No se palpa bocio. ¿Cuál sería la siguiente actitud
con la paciente?
1. Comenzar tratamiento con hormonas tiroideas,
ante la sospecha de hipotiroidismo idiopático.
2. Realizar un estímulo agudo con ACTH para
cortisol, antes de comenzar tratamiento alguno.
3. Realizar una RM craneal, ante la sospecha de
tumor productor de TSH de origen hipofisario.
4. Comenzar tratamiento con hormonas tiroideas,
ante la sospecha de resistencia en los receptores
para T4.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Lo que nos describen en esta pregunta
es un síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 (síndrome
de Schmidt), que se define por la siguiente tríada:
Adrenalitis autoinmune (justificaría el cansancio, la
pérdida de vello axilar, las hipoglucemias).
Enfermedad tiroidea autoinmune (TSH elevada,
enlentecimiento de los reflejos, ganancia ponderal)
Diabetes mellitus tipo 1 (ya diagnosticada previamente).
En esta enfermedad, también es frecuente la asociación
con otras patologías de origen autoinmune, como el
vitíligo, que también padece.
El mayor error que podríamos cometer en esta paciente es
tratar,directamente, con hormona tiroidea. Si lo hacemos,
se producirá un agotamiento de las reservas de cortisol,
empeorando bruscamente la insuficiencia suprarrenal, lo
que puede llegar a comprometer la vida de la paciente. Por
ello, antes de tratarla con levotiroxina, debemos descartar
la insuficiencia suprarrenal, mediante el test de la ACTH.
105. Mujer de 58 años, diagnosticada de
microprolactinoma a raíz de estudio
radiológico cerebral por otro motivo. No
consume ningún fármaco. Amenorrea
de 6 años de evolución, sin otra clínica.
Concentraciones de prolactina entre 150-
200 ng/ml (normal < 20); resto de función
hipofisaria normal. ¿Qué medida se debería
adoptar?
1. Análogos de somatostatina.
2. Agonistas dopaminérgicos.
3. Cirugía transesfenoidal.
4. Seguimiento periódico sin tratamiento.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La principal enseñanza que debes
extraer de esta pregunta son las indicaciones terapéuticas
de los prolactinomas:
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- Los macroprolactinomas, se deben tratar siempre.
- Los microprolactinomas solamente se tratan en los
siguientes casos:
• Varones: Disminución de la libido, potencia sexual
o esterilidad.
• Mujeres: Deseo de embarazo, hipogonadismo
severo con alto riesgo de osteoporosis, galactorrea
molesta, disminución de la libido.
En este caso, se trata de un prolactinoma asintomático, es
decir, sin indicación terapéutica. En este examen, algunos
opositores cayeron en la trampa de la amenorrea, que la
paciente padece, por lo que indicaron tratamiento médico
con agonistas dopaminérgicos. Si se hubieran fijado en
la edad de la paciente, se habrían dado cuenta de que la
amenorrea no se debe precisamente al prolactinoma, sino
a la menopausia.
106. Entre las causas de alcalosis respiratoria, se
encuentran las siguientes, EXCEPTO:
1. Tratamiento con salicilatos.
2. Aldosteronismo primario.
3. Exposición a grandes alturas.
4. Crisis asmática.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla.
El mecanismo productor de la alcalosis respiratoria es la
pérdida de una sustancia ácida a través de los pulmones,
que es el CO2. Como sabes, la excreción pulmonar de
CO2 es mayor cuanto más aumenta la ventilación. Por lo
tanto, podremos encontrar alcalosis respiratoria en toda
situación donde el paciente hiperventile. La intoxicación
por salicilatos, aunque en una segunda fase produce
una disfunción mitocondrial con acidosis metabólica,
inicialmente hace que el paciente hiperventile, lo que
justifica la alcalosis respiratoria inicial.
107. El hiperaldosteronismo primario no produciría una
alcalosis respiratoria, sino metabólica (respuesta
2 correcta). De hecho, cuando ésta aparece, la
compensación pulmonar consistiría en todo lo
contrario: hipoventilar, de forma que se elevaría el
CO2, situación opuesta a la que nos piden. Paciente
mujer de 42 años, en quien se detecta en
analítica de rutina cifras de calcio plasmático
de 11 mg/dL, fosfato de 3.6 mg/dL, excreción
urinaria de calcio (calcio/creatinina en orina)
0,0005, con elevación de la paratohormona.
La paciente está asintomática. ¿Cuál de las
siguientes es cierta?
1. La gammagrafía con sestamibi permite la
localización de esta patología en el 70% de los
casos.
2. La causa más frecuente de la patología de la
paciente es un carcinoma de paratiroides.
3. La patología de la paciente tiene una herencia
autosómica dominante. Debe interrogarse
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EXAMEN ETMR 02/18
acerca de la presencia de antecedentes
familiares de hipercalcemia.
4. Dada la edad de la paciente, el tratamiento
indicado es la cirugía.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La causa más frecuente de hipercalcemia
con elevación de PTH es el hiperparatiroidismo primario.
El principal diagnóstico diferencial es la hipercalcemia
hipocalciúrica familiar que se diferencia del anterior por
presentar una excreción de calcio en orina disminuida y
se caracteriza por la presencia de antecedentes familiares
(enfermedad autosómica dominante) y la benignidad del
cuadro, siento asintomáticos la mayoría de los casos.
108. Mujer de 19 años, con talla baja y aspecto
infantil, acude a la consulta de Endocrinología
por amenorrea primaria. Teniendo en cuenta
la causa más frecuente de este cuadro, ¿qué
NO esperaría encontrar?
1. Enfermedades autoinmunes asociadas.
2. Alteraciones cardiovasculares, como insuficiencia
tricuspídea y pulmonar.
3. Problemas de audición.
4. Malformaciones renales.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La causa más frecuente de amenorrea
primaria es el síndrome de Turner,el cual se puede
asociar a lesiones valvulares, más frecuentemente válvula
aórtica bicúspide (respuesta 2 incorrecta). Las lesiones
de las válvulas derechas (tricúspide y pulmomar) son
características de los tumores carcinoides, que producen
fibrosis asociada a la secreción de serotonina.
109. Paciente que presenta, desde hace algunos
meses, molestias vagas abdominales,
sensación de plenitud gástrica precoz, diarrea
acuosa y debilidad muscular marcada. En un
ECG que se le realizó recientemente por los
equipos médicos de su empresa como estudio
rutinario, destaca la presencia de onda U
y aplanamiento de la onda T. ¿Cuál de las
siguientes cree que sería MENOS probable en
este caso?
1. Masa pancreática detectada en la ecografía
abdominal.
2. Hiperglucemia, debida a la destrucción insular
pancreática producida por la proliferación de la
masa tumoral.
3. Hipercalcemia, hipopotasemia e hipofosfatemia.
4. Aumento de la concentración plasmática de
VIP y volumen de heces de al menos 1l/ día.
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Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los tumores de los islotes pancreáticos
es un tema poco preguntado. Basta con que sepas
reconocerlos en forma de caso clínico.
Aquí nos describen un caso clínico de vipoma.
El vipoma deriva de las células D pancreáticas y suelen ser
de gran tamaño (responsable de la sensación de plenitud
gástrica), de comportamiento maligno y con metástasis
en el 60% de los casos al momento del diagnóstico.
Las manifestaciones clínicas de este tumor son diarrea
secretora (cólera pancreático), debilidad, hipercalcemia,
hipofosfatemia, hipopotasemia e hipocloremia.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica; sin
embargo, dada la alta frecuencia de metástasis, a veces
esto no es posible.
110. Respecto al acceso vascular para la nutrición
parenteral en un paciente, señale la opción
verdadera:
1. Una de las opciones a tener siempre en cuenta
es la utilización de catéteres tunelizados, con el
fin de disminuir la tasa de infecciones.
2. La vía femoral es una buena opción, por su fácil
acceso y baja tasa de complicaciones.
3. El acceso de elección es el lateral bajo de vena
yugular interna, no siendo aconsejable el uso de
ultrasonidos para su canalización.
4. En algunas situaciones, los catéteres centrales
de inserción periférica pueden ser una
alternativa válida.
112. Paciente mujer de 31 años, con diabetes tipo 1,
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Para la administración de la nutrición
parenteral necesitamos una vía central de gran calibre.
Como estimamos un tiempo de duración corto (<30
días), optaríamos por catéteres de corta duración, no
tunelizados, preferiblemente con acceso en yugular
interna o subclavia, aconsejándose el uso de ultrasonidos
para su canalización. La vía femoral está contraindicada
por su alto riesgo de complicaciones (infección y trombosis
principalmente). Los catéteres tunelizados son un tipo
de catéteres de larga duración, estando indicados para
periodos de duración > 3 meses. En algunas situaciones
en las que el acceso de una vía central yugular o subclavia
es complicado, la utilización de catéteres centrales de
inserción periférica (PICCS) son una alternativa válida.
111. Varón de 73 años, que acude al servicio de
Urgencias estuporoso. En la exploración
destaca fiebre, deshidratación mucocutánea
importante, con signo del pliegue positivo.
Analíticamente: glucemia venosa: 870 mg/
dl, osmolaridad plasmática 320 mOsm/Kg,
Na 155 mEq/l, K 3,5 mEq/l, pH 7,30 con
bicarbonato normal y cuerpos cetónicos
negativos. ¿Cuál es FALSA?
-29-
EXAMEN ETMR 02/18
1. La hidratación del paciente es la medida más
importante, aunque también es recomendable el
tratamiento con insulina en perfusión continua
para disminuir la hiperglucemia y la diuresis
osmótica.
2. Este cuadro tiene una elevada mortalidad entre
5-20%.
3. Pueden asociarse manifestaciones neurológicas,
como convulsiones o hemiplejia transitoria.
4. El cuadro no justifica que el paciente esté
estuporoso, por lo que, de forma inmediata,
deberemos solicitar un TC craneal.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Lo que el paciente tiene es un síndrome
hiperglucémico hiperosmolar, que se define como una
glucemia > 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o
ligeramente positivos, pH arterial > 7,30, Osm sérica
efectiva > 320 mOsm/Kg y bicarbonato plasmático >
18 mEq/l. Es más frecuente en ancianos diabéticos con
un factor desencadenante, que en un 60% de los casos
será infeccioso. El tratamiento debe ser precoz, con
sueroterapia intensiva ya que el déficit de líquidos es de
10- 12 litros. La insulina no es imprescindible pero reduce
el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica
provocada por la hiperglucemia. Los suplementos de
potasio suelen ser necesarios de forma más precoz que
en la CAD y el bicarbonato solo es preciso si hay acidosis
láctica concomitante.
que acude a urgencias por presentar malestar
general, nauseas, vómitos, fiebre de 38ºC y
tos con expectoración verdosa de dos días de
evolución. Su último valor de HbA1c es de
10% hace 3 meses. En la analítica, presenta
leucocitosis de 30000/mm3, sodio 133 mmol/L,
potasio 5,7 mmol/L, pH 6,95, bicarbonato de
8 mmol/L. En el manejo de esta paciente, es
CIERTO:
1. Se administrará potasio desde el inicio, dado
que existe un déficit absoluto debido a depleción
intracelular.
2. Se instaurará una bomba subcutánea de insulina,
junto con sueroterapia endovenosa y perfusión
de potasio.
3. La leucocitosis es frecuente en situaciones
de hiperglucemia, y dado que la causa más
frecuente de este cuadro es la omisión de la
dosis de insulina habitual del paciente, no
es necesario descartar un cuadro infeccioso
concomitante.
4. Si el paciente tolera la vía oral, cuando la
glucemia descienda < 250 mg/dL, se iniciará
dieta de cetosis.
Respuesta correcta: 4
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COMENTARIO: La paciente presenta una cetoacidosis
diabética en el contexto de una infección respiratoria y
un mal control glucémico previo. El tratamiento incluye
la infusión endovenosa de suero fisiológico e insulina y
precisará infusion de potasio en las horas subsiguientes
dado que la hiperpotasemia se resolverá y el potasio
descenderá a medida que la acidosis se resuelva. Cuando
la glucemia descienda < 250 mg/dL se precisará aporte de
glucosa que se administrará por vía endovenosa con suero
glucosado o por vía oral (dieta de cetosis) en función de
la tolerancia oral de la paciente. La suspensión de la
perfusión endovenosa de insulina requiere la corrección
de la cetosis y la acidosis además de la administración de
insulina subcutánea al menos en las 2 horas previas.
113. Paciente de 17 años, con historia de asma desde
su infancia, acude a revisión de su neumólogo
por crisis asmática. Se le realiza una analítica
que muestra Hb 13 g/dl, Hto 40%, plaquetas
180.000, leucocitos 9.000 (neutrófilos 50%,
linfocitos 15%, eosinófilos 30%, monocitos
5%), urea 30 mg/dl, Cr 1 mg/dl. Además,
refiere síntomas nuevos de reciente aparición.
¿Cuál de entre los siguientes NO le extrañaría
que relatase?
1. Paresia de la mano derecha.
2. Dolor abdominal.
3. Gastroenteritis aguda.
4. Dolor lumbar.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La eosinofilia tan importante nos
debe hacer sospechar un síndrome de Churg- Strauss no
diagnosticado. Se asocia con mucha frecuencia (80%)a
mono/polineuropatía tanto sensitiva como motora, siendo
la más frecuente la mononeuritis múltiple. Sin embargo,
la afectación del sistema nervioso central es muy rara. Lo
más habitual es que la afectación pulmonar preceda a la
afectación nerviosa. El tratamiento es el de la enfermedad
de base con corticoides a altas dosis con respuestas a
veces espectaculares.
114. ¿En cuál de las siguientes circunstancias
está indicada la transfusión de unidades
de plaquetas en un paciente con púrpura
trombocitopénica idiopática (PTl)?
1. 11.000 plaquetas/mm3, melenas, Hb 10 g/dL,
VCM 85 fl, TA 85/60 mmHg, FC 115 lpm.
2. 7.000 plaquetas/mm3, púrpura en extremidades
inferiores, Hb 13 g/dl, FC 90 lpm, TA 150/85
mmHg.
3. 5.000 plaquetas/mm3, Hb 12 g/dl, VCM 85 fl,
TA 120/60 mmHg, FC 80 lpm.
4. 50.000 plaquetas/mm3, epistaxis, Hb 13 g/dl,
TA 130/60 mmHg, FC 70 lpm.
-30-
EXAMEN ETMR 02/18
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El tratamiento de la PTI está indicado
cuando se produce alguna de estas dos circunstancias
que se deben recordar: cuando es sintomática (es decir,
cuando se produce clínica hemorrágica) o cuando las
plaquetas disminuyen por debajo de 30.000.
Por orden, son de elección: 1.Corticoides, 2.Esplenectomía,
3.Inmunosupresores. Aunque también hay otros
tratamientoscomo la gammaglobulina (si se necesita un
aumento rápido de las plaquetas, aunque transitorio), la
plasmaféresis o latransfusión de plaquetas, como dice el
enunciado de esta pregunta.
Teniendo en cuenta la cifra de plaquetas, queda descartada
la opcion 4, en la que están por encima de 30.000.
Entre el resto de opciones, a quien se debe trasfundir es al
paciente de la opción 1, porque es el que tiene hemorragia
másgrave (Hb=10 y lo más importante: inestabilidad
hemodinámica con hipotensión y taquicardia, que los
pacientes de lasopciones 2 y 3 no tienen). Por tanto, en
un paciente con hemorragia es fundamental fijarse en su
tensión arterial y frecuenciacardiaca, porque nos indican
la gravedad de dicha hemorragia y cómo debemos tratarle.
115. En un paciente que consulta por astenia
y debilidad progresivas, se encuentra en
la exploración física esplenomegalia, y el
hemograma es el siguiente: leucocitos 1.500 /
microL, hemoglobina 6.5 g/dL, plaquetas
40.000 /microL. ¿Cuál es el diagnóstico
MENOS PROBABLE?
1. Aplasia de médula ósea.
2. Tricoleucemia.
3. Cirrosis hepática.
4. Linfoma no hodgkiniano.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Las cuatro opciones son causa
de pancitopenia, pero sólo las cuatro últimas
presentan esplenomegalia. En la aplasia no hay tejido
hematopoyético, ni en la médula ni extramedular que
compense el fallo medular.
116. Enfermo de 72 años que presenta debilidad y
astenia progresivas en los últimos meses. En
la exploración física se detectan adenopatías
generalizadas y esplenomegalia. La
hemoglobina es de 7 gdL. En la electroforesis
de las proteínas del suero se demuestra un
componente monoclonal. En el estudio de
médula ósea, el hallazgo MÁS PROBABLE
será:
1. Estudio normal.
2. Infiltración por células plasmáticas superior al
10%.
3. Infiltración por células linfoplasmocitoides.
4. Infiltración por células de Sternberg.
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Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La enfermedad de Hodgkin no
cursa con componente monoclonal y el mieloma y la
gammapatía monoclonal de significado incierto (que
presentan infiltración medular por células plasmáticas)
no tienen adenopatías ni esplenomegalia. La infiltración
medular por células linfoplasmocitoides es característica
de la macroglobulinemia de Waldenström, que es el
diagnóstico más probable del paciente.
117. Enfermo de 58 años, con historia de pirosis
crónica y ocasionales deposiciones negras,
por lo que nunca fue estudiado ni ha
seguido tratamiento. Ingresa en el hospital
por neumonía neumocócica. Hemograma:
leucocitos 24.000/microL, 85% neutrófilos,
5% cayados, 2% metamielocitos, 8%
linfocitos, hemoglobina 6 g/dL, VCM 68
fL, plaquetas 500.000/microL, reticulocitos
25.000 /microL. Ferritina sérica 150 ng/mL.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
1. Anemia ferropénica.
2. Anemia de enfermedad crónica.
3. Anemia mieloptísica por carcinoma gástrico.
4. Hemólisis asociada a infección.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La historia del paciente predispone
claramente a anemia ferropénica por pérdidas digestivas de
sangre. La explicación de un valor normal de ferritina está en
el hecho de actuar como reactante a la infección, que explica
además la leucocitosis con formas inmaduras en sangre y
la elevación del número de plaquetas. La hemólisis no se
justifica con el descenso de reticulocitos y el VCM bajo.
118. Una paciente con enfermedad de Hodgkin
en estadio IIIA puede presentar todos los
siguientes datos, EXCEPTO:
1. Adenopatías mediastínicas.
2. Aumento de la VSG.
3. Sudoración nocturna.
4. Prurito.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En la enfermedad de Hodgkin, además
del estadiaje (I, II, III, IV), se añade la letra A o B, según
haya o no síntomas B. La letra A significa que no existen
tales síntomas, mientras que la B denota su presencia. Se
denominan síntomas B la presencia de fiebre tumoral,
sudoración nocturna y pérdida de peso inexplicada
superior al 10% del peso previo en los 6 últimos meses.
El prurito, que con frecuencia acompaña a los síntomas
B, por sí solo no se considera un síntoma B, por lo que sí
podría aparecer en un estadio IIIA, como sucede en esta
-31-
EXAMEN ETMR 02/18
pregunta.
La que la sudoración nocturnacambiaría el estadio (sería
un IIIB).
119. Varón de 37 años, con leucemia mieloblástica
aguda, sometido a trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos de donante
familiar, encontrándose en el día 130
postrasplante, con buen injerto medular
y en tratamiento con ciclosporina y pauta
descendente de esteroides por enfermedad
injerto contra huésped crónica cutánea, ocular
y hepática, que ha mejorado. Está realizando
tratamiento profiláctico con cotrimoxazol
y acude por fiebre y tos, apreciándose
un infiltrado alveolar en lóbulo inferior
derecho. La etiología MÁS PROBABLE de la
afectación pulmonar será:
1. Citomegalovirus.
2. Neumococo.
3. Candida albicans.
4. P. jiroveci.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El CMV es una de las infecciones
más típicas en pacientes con trasplante de médula ósea,
especialmente entre los 2 y 6 meses después del mismo.
Sin embargo, es frecuente como causa de fiebre, muchas
veces sin foco. Lo que aquí nos presentan tiene un foco
claro: una condensación pulmonar de carácter alveolar, es
decir, una neumonía típica. La respuesta correcta es, por
tanto, el neumococo. Las neumonías por CMV suelen ser
de carácter bilateral y con un patrón radiológicointersticial.
120. Señale cuáles son las alteraciones citogenéticas
de mal pronóstico en una leucemia
mieloblástica:
1. t (15:17).
2. t (8:21).
3. Monosomía 5, 7, cariotipo complejo.
4. Inversión cromosoma 16.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil sobre las
alteraciones citogenéticas de las leucemias agudas.
Dentro de este grupo de enfermedades, podemos
encontrar aberraciones citogenéticas hasta en un 80% de
los casos. Las más frecuentes son las translocaciones, que
acaban produciendo la activación de proto- oncogenes.
No obstante, algunas alteraciones son de buen pronóstico,
como por ejemplo:
• t(8;12), característica de la LAM M2.
• t(15;17), propia de la LAM M3 (promielocítica).
• inv (16), típica de la LAM m4 con eosinofilia.
La respuesta correcta es la 3. Dicha alteración citogenética,
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al contrario que las citadas, empeora el pronóstico de las
leucemias mieloblásticas. No obstante, se trata de un dato
puramente memorístico y, hasta esta convocatoria, nunca
se había preguntado, por lo que esta pregunta fue fallada
por un porcentaje muy alto de los opositores.
121. Enfermo de 78 años, diagnosticado de
adenocarcinoma gástrico metastásico, en
tratamiento paliativo. Ingresa por episodio
de trombosis venosa profunda en miembro
inferior. En la exploración física se encuentra
hepatomegalia. Se inicia tratamiento con
heparina de bajo peso molecular subcutánea.
Respecto al control de la medicación
anticoagulante, lo MÁS CORRECTO es:
1. Utilizar dicumarínicos en vez de heparina.
2. Mantener heparina de bajo peso, sin controles
de coagulación en el laboratorio.
3. No anticoagular, por elevado riesgo hemorrágico.
4. Mantener heparina de bajo peso, realizando
controles de coagulación.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La situación de trombofilia secundaria
al adenocarcinoma metastásico aconseja el uso de
heparina en vez de dicumarínicos por su mayor eficacia
anticoagulante en estos casos. Parece lógico utilizar
heparina de bajo peso que no precisa, en principio,
controles de coagulación.
122. Un paciente de 55 años, con antecedentes de
linfoma de Hodgkin, tratado 7 años antes
con quimio-radioterapia, seguida de un
autotrasplante de médula ósea, presenta desde
hace 10-12 meses cansancio y los siguientes
datos de laboratorio: Hb: 10 g/dL; VCM:
110 fl; leucocitos: 5.900/mm3 (neutrófilos:
35%; linfocitos: 50%; monocitos: 15%);
plaquetas 85,000/mm3. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos es el MÁS PROBABLE?
1. Hipotiroidismo radiógeno.
2. Recaída medular del linfoma.
3. Anemia megaloblástica.
4. Síndrome mielodisplásico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media- baja.
En la convocatoria 03- 04, ya había aparecido un caso
clínico prácticamente idéntico.
El síndrome mielodisplásico (SMD), es un tema de
relativa importancia en el MIR. El 90% de los SMD son de
etiología desconocida (SMD primarios), pero en algunos
pacientes se reconoce ciertos factores que aumentan el
riesgo.
-32-
EXAMEN ETMR 02/18
Existe una predisposición genética en pacientes
con anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom o la
neurofibromatosis de von Recklinhausen. Dentro de
los SMD secundarios adquiridos se han relacionada
con la globulina antilinfocítica en la anemia aplásica,
la radioterapia, agentes alquilantes, la hemoglobinuria
paroxística nocturna y el benceno. Con la utilización
de nuevas drogas quimioterapicas, los SMD están
aumentando su incidencia en muchos países.
En el paciente de la pregunta, el dato clave es el linfoma
de Hodgkin que padeció hace 7 años, tratado con
quimioterapia. Por ello, ante un cuadro de pancitopenia
como el que ahora tiene, el síndrome mielodisplásico
sería una primera opción muy razonable.
123. Indique cuál de los siguientes hongos es
dimórfico y patógeno primario, por lo que
puede causar enfermedad en personas
previamente sanas.
1. Cryptococcus neoformans (Criptococosis).
2. Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis).
3. Aspergilllus fumigatus (Aspergilosis invasiva).
4. Mucorales (Mucormicosis rinocerebral).
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta importante, repetida del MIR
del año anterior, por lo que vale la pena retenerla.
En la convocatoria del MIR 09- 10 nos exponían un caso
clínico en el que un paciente INMUNOCOMPETENTE
visitaba las cuevas del Mississippi (cuevas donde hay
murciélagos, dato epidemiológico clave) y presenta
una neumonitis donde se aísla en el LBA un HONGO
DIMÓRFICO, que significa que crece como levadura
o como hongo filamentoso dependiendo del medio
cultivado. El resto de opciones son hongos oportunistas,
que se dan en personas con déficit de la inmunidad.
124. ¿Cuál es el medio de cultivo específico para
Legionella spp.?
1. Agar chocolate.
2. Agar MacConkey.
3. Medio TSI (triple sugar iron).
4. Agar BCYE-alfa.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El medio denominado BCYE-alfa
(buffered charcoal yeast extract) es específico para el
aislamiento de algunas bacterias gramnegativas, tales
como Francisella, Haemophilus influenzae o Legionella
(respuesta 4 correcta). Recuerda que el medio NNN
se emplea para el cultivo de Leishmania, en tanto que
los medios Mac Conkey y TSI son selectivos para las
enterobacterias.
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Medicina
125. Paciente de 56 años, hospitalizado,
recuperándose de un trasplante de médula
ósea, realizado hace 6 días, en tratamiento con
inmunosupresores, se presenta taquipneico,
con dolor “a punta de dedo” en el tórax, que
empeora con la respiración forzada y con
la tos. Auscultación respiratoria con soplo
tubárico en zona superior izquierda del tórax,
así como roncus multifocales, predominando
en bases. En la Rx tórax se observa afectación
segmentaria y múltiple, con un absceso en lóbulo
superior izquierdo. No se aprecia broncograma
aéreo. En la analítica encontramos leucopenia
y anemia. ¿Qué tratamiento realizaría como
primera elección?
1. Vancomicina + ceftazidima.
2. Cloxacilina + amikacina.
3. Cloxacilina + anfotericina B.
4. Teicoplanina + fluconazol.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Para contestar estas preguntas sobre
infecciones en pacientes con trasplante de médula ósea,
es fundamental conocer el período en el que son más
típicos determinados microorganismos.
Del enunciado, lo único que nos interesa es que nos
encontramos ante un paciente 6 días postransplante,
con un cuadro de neumonía. En este período, se trata de
enfermos hospitalizados, gravemente inmunodeprimidos,
en los que predominan las infecciones nosocomiales y
del neutropénico: BGN, S.aureus y hongos, además de la
reactivación del VHS. Así pues, como primera elección
el tratamiento debería cubrir estos microorganismos
(vancomicina para S. aureus y ceftazidima para BGN,
incluida la P.aeruginosa). Si pasada una semana el cuadro
no mejora, se debe añadir al tratamiento anfotericina B
para cubrir la posibilidad del Aspergillus.
126. Un paciente de 26 años consulta por fiebre de
un mes de evolución. Regresó hace tres meses
de un viaje de turismo/aventura por el sudeste
asiático, durante el cual realizó correctamente
profilaxis con Mefloquina. En la exploración
se observa esplenomegalia, y en la analítica,
anemia con hemoglobina 10 g/dl. Señale cuál
de las siguientes opciones es INCORRECTA:
1. Ha realizado correctamente profilaxis, por lo
que podemos descartar paludismo.
2. Dengue no es una opción razonable.
3. El examen de sangre periférica con tinción
Giemsa puede ser útil para el diagnóstico.
4. Con fiebre, anemia y esplenomegalia, el
aspirado de médula ósea puede ser de interés
diagnóstico.
Respuesta correcta: 1
-33-
EXAMEN ETMR 02/18
COMENTARIO: La fiebre sin foco en un paciente que
ha viajado a zona endémica, siempre sugiere Paludismo.
Los hipnozoitos de P.vivax y P. ovale pueden permanecer
quiescentes en hígado durante meses, por lo que los viajeros
pueden desarrollar la enfermedad meses después de la
vuelta. Dado que los fármacos utilizados en la profilaxis del
paludismo NO son eficaces contra estos hipnozoitos, una
correcta profilaxis NO descarta Paludismo como causa de la
fiebre en este paciente.El Dengue también puede ser causa
de fiebre en un paciente que regresa del sudeste asiático,
aunque habitualmente se asocia a otros datos como exany
mialgias. Sin embargo, su tiempo de incubación (ente 3 y 14
días) nos permite descartar con seguridad Dengue en este
paciente.Aunque multitud de enfermedades se complican
con anemia de proceso crónico, el paludismo produce
anemia hemolítica, por lo que conocer las características
de la anemia puede ayudar a orientar el diagnóstico. En
caso de paludismo, los Plasmodium pueden observarse
en sangre periférica.En un paciente con fiebre, anemia y
esplenomegalia, Leishmaniasis es una opción. El tiempo
de incubación es variable, pero puede prolongarse hasta
6 meses, por lo que este proceso no se puede descartar
de forma inicial y un Aspirado de Médula Ósea sería de
utilidad si finalmente no se confirmase Paludismo.
127. Varón de 25 años, natural de Sevilla, que
presenta fiebre elevada de una semana
de evolución, acompañada de cefalea y
artromialgias. Tres días antes del ingreso,
le aparece un rash maculopapular no
pruriginoso, que incluye palmas y plantas.
En la exploración física, el único hallazgo es
una lesión pustulosa en la pierna derecha, que
posteriormente evoluciona hacia una mancha
negra. ¿Cuál es el agente etiológico MÁS
PROBABLE?
1. Virus.
2. Rickettsia conorii.
3. Coxiella burnetii.
4. Rickettsia rickettsii.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Un caso clínico muy representativo
de la fiebre botonosa mediterránea. Si apareciese una
pregunta así en el MIR, deberías acertarla sin problemas.
La rickettsiosis más frecuente en nuestro medio es la
fiebre botonosa mediterránea, producida por Rickettsia
connorii. La transmite una garrapata, que produce una
lesión cutánea característica, denominada mancha negra,
en el punto de inoculación. El resto del cuadro clínico
es similar en el resto de las rickettsiosis: fiebre, malestar
general, mialgias, cefalea intensa y lesiones cutáneas
eritematosas que afectan a palmas y plantas.
El diagnóstico de las rickettsiosis es serológico.
Antiguamente, se empleaba la reacción de Weil- Felix,
pero actualmente está en desuso. El tratamiento de
elección es la doxiciclina, asociada a corticoides en las
formas más graves.
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128. En relación al tratamiento de la sífilis, ¿cuál
de las siguientes es la respuesta CORRECTA?
1. La neurosífilis exige el uso de cefalosporinas de
tercera generación.
2. El tratamiento de elección es la penicilina, cuya
eficacia puede monitorizarse con las pruebas no
treponémicas (VDRL, RPR).
3. En pacientes alérgicos a betalactámicos,
la alternativa terapéutica serían los
aminoglucósidos.
4. La reacción de Jarisch-Herxheimer es mortal en
la mayoría de los casos, si bien los esteroides
sistémicos se han demostrado útiles en su
prevención.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El VDRL (marcador no treponémico)
puede medirse cuantitativamente y va disminuyendo si
el tratamiento es efectivo, en cambio el FTA (marcador
treponémico) puede permanecer positivo a lo largo de
toda la vida, aunque se haya eliminado la infección.
129. Un paciente de 60 años, recientemente
ingresado por infarto agudo de miocardio,
que precisó estancia en UCI por insuficiencia
cardíaca y angioplastia sobre descendente
anterior, consulta en Urgencias, tras 5
días de estancia en su domicilio, por afasia
súbita. En la exploración destaca afasia,
Tª 37,5ºC, TA 100/60, taquipnea, rítmico,
soplo diastólico aórtico, crepitantes mitad
inferior de ambos hemitórax. El TAC de
cráneo no mostró lesiones relevantes. Se
realizó un ecocardiograma transtorácico,
que mostró vegetación en válvula aórtica, y
un electrocardiograma que mostró PR 0,30
s; en la gasometría se observaba hipoxia e
hipocapnia. En espera de conocer el resultado
de los hemocultivos, señale cuál de las
siguientes opciones le parece INCORRECTA:
1. Vancomicina con gentamicina podría ser un
tratamiento adecuado.
2. Debe realizarse un ecocardiograma
transesofágico.
3. Staphylococcus epidermidis no es el germen
más probable.
4. Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina
es un germen descartable.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La asociación de fiebre, soplo de
insuficiencia valvular, fenómeno isquémico en SNC y
vegetación valvular, hace muy probable el diagnóstico de
Endocarditis Aórtica.
-34-
EXAMEN ETMR 02/18
Se trataría de una endocarditis aguda en paciente
recientemente hospitalizado, en el que presumiblemente
se mantuvieron vías venosas y fue sometido a
una Coronariografía. El germen más esperable es
Staphylococcus aureus y dado que probablemente
adquirió la endocarditis a partir de las manipulaciones
percutáneas realizadas en el hospital, es probable que se
trate de una cepa resistente a Cloxacilina (SAMR). En esta
situación, el tratamiento más habitual será Vancomicina
con Gentamicina.
En la pregunta nos indican que el paciente ha desarrollado
un Bloqueo Auriculoventricular de 1º grado, que
probablemente esté relacionado con un absceso del
tabique. Dado que el probable absceso no se ha observado
en el ecocardiograma transtorácico, debe realizarse un
ecocardiograma transesofágico para demostrarlo.
El hecho de que se trate de una válvula nativa y con clínica
sea aguda, hacen que S. epidermidis sea poco probable.
Tanto el probable absceso del tabique (Bloqueo AV)
como los datos de de edema agudo de pulmón (taquipnea,
hipoxia, crepitantes) que nos muestran, serían indicación
de tratamiento quirúrgico.
130. Un paciente de 53 años, taxista, acude al
servicio de urgencias con fiebre, escalofríos,
mal estado general y dolor hipogástrico. Sus
constantes vitales evidencian una importante
tendencia a la hipotensión y la analítica
muestra leucocitosis con desviación izquierda,
discreta alteración de la coagulación y función
renal conservada. Refiere inicio brusco
del cuadro, que se acompaña de molestias
miccionales tipo disuria, aunque ya llevaba
unos días notando cierta polaquiuria. El
tratamiento inicial MÁS ADECUADO será:
1. Ciprofloxacino 500 mg v.o.
2. Ampicilina 1g i.v.
3. Ceftriaxona i.v. + Tobramicina i.v.
4. Vancomicina i.v.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En un caso grave de prostatitis como el
que se nos propone, el tratamiento se basa en antibioterapia
parenteral de alta eficacia para gramnegativos (quinolonas,
beta lactámicos..) los aminoglucósidos cuentan con un
importante efecto sinérgico.
La impermeabilidad hematotisular prostática para el
paso de antibióticos se altera con la inflamación y hace
que puedan usarse medicamentos que normalmente no
alcanzarían concentraciones tisulares adecuadas.
131. Varón de 48 años que acude a urgencias por
dolor en MMII izquierdo con inflamación,
rubor y calor desde la rodilla. En la EF
presenta signo de Homans positivo. Refiere
la aparición del cuadro hace 1 día. Niega
traumatismo o inmovilización. En el control
analítico, destaca un Dímero-D de 1200
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Medicina
(normal <300), con albúmina en sangre de
2,3 mg/dl, con índice proteínas/creatinina
en orina de 4,8 mg/g (normal < 0.30mg/g)
sin hematuria. Respecto (al cuadro) de la
enfermedad renal que padece, es FALSO que:
1. El mejor método para el diagnóstico es la
biopsia renal.
2. Es necesario descartar un proceso tumoral
acompañante.
3. Es muy probable que asocie proteinuria en
rango nefrótico.
4. El complemento estará descendido.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En la pregunta se nos describe un
paciente joven con clínica de TVP (sg. Hommans,
Dimero D elevado…), sin antecendetes de traumatismo o
inmovilización. En la analítica destaca hipoproteinemia
y proteinuria nefrótica. Dado que el Sd. Nefrótico más
frecuente en el adulto es la GM membranosa, esa debería
ser nuestra principal sospecha. Otras posibilidades
serían las otras GM que originan Sd. Nefrótico (cambios
mínimos, focal y segmentaria). Aunque la Mesangiocapilar
origina SD. Nefrótico en la pregunta dicen que no presenta
hematuria luego esta queda descartada. Sea el proceso
que sea, el diagnóstico definitivo se hará por biopsia renal.
Recuerda que hay que biopsiar todo síndrome nefrótico en el
adulto de etiología incierta y que la atiología más frecuente
es la GN Membranosa. La GM membrabosa se asocia a
tumores sólidos, por lo que será necesario descatarlos.
La cifra de Indice proteínas/creatinina nos indica que
existirá Sd. Nefrótico, además la TVP es un epifenómeno
porque es un estado procoagulante. Ante toda TVP está
indicada la anticoagulación, además en Sd. Nefróticos con
albúmina muy descendida en sangre también esta indicada
por el elevado riesgo de fenómenos trombóticos. La GM
membranosa NO disminuye el complemento.
132. A un paciente de 58 años se le realiza una
analítica de empresa, detectándose un
PSA de 1,3 ng/ml. Su médico de cabecera
decide la realización de un tacto rectal para
complementar, y le deriva por sospecha de
nódulo palpable en lóbulo derecho, que usted
confirma. Se deberá realizar:
1. Biopsia transrectal de próstata ecodirigida.
2. Ecografía transrectal.
3. Ecografía abdominal.
4. Control PSA seriado cada tres meses.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Un tacto rectal positivo justifica por sí
mismo la realización de una biopsia, ya que es posible
que tumores de próstata muy indiferenciados no eleven
cifras de PSA.
-35-
EXAMEN ETMR 02/18
133. ¿Qué marcador o conjunto de marcadores,
entre los siguientes, es de utilidad clínica en el
manejo del cáncer testicular?
1. Antígeno carcinoembrionario y alfa
fetoproteína.
2. Gonadotropina coriónica (subunidad Beta).
3. Antígeno especifico prostático y antígeno
carcinoembrionario.
4. Alfafetoproteína y carnitina.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el manejo del cáncer testicular,
son especialmente importantes dos marcadores: la
alfafetoproteína (AFP) y la beta- hCG (respuesta 2 correcta).
Es importante saber que la AFP está especialmente elevada
en el tumor del saco vitelino, pudiendo aumentar en
cualquier otro, excepto en el seminoma, en el que no estaría
aumentada en ningún caso. En cuanto a la beta- hCG,
recuerda que aumenta en especial en el coriocarcinoma. Sin
embargo, también debes considerar que estos marcadores
son útiles en el seguimiento, pero no dan, en ningún caso,
un diagnóstico definitivo. Tienen su mayor utilidad en el
seguimiento del paciente.
134. Un paciente de 62 años acudió a su consulta
por dificultad para la micción, chorro débil y
goteo postmiccional. En la ecografía solicitada
para estudio de posible HBP, se detecta una
masa renal derecha de 3 cm de diámetro,
hipoecoica, con refuerzo posterior y con un
pequeño engrosamiento lobulado en la pared
anterior. El riñón izquierdo es aparentemente
normal. A continuación, se le realiza una TAC
abdominal en la que se objetiva un quiste de
3 cm de diámetro en cara anterior de polo
superior del riñón derecho, con pared anterior
engrosada. Señale la CORRECTA:
1. Debe hacerse una PAAF dirigida con TAC.
2. Debe hacerse una biopsia con tru-cut.
3. Sería conveniente la realización de un
renograma para conocer la función renal
contralateral previa a la nefrectomía.
4. Se debe programar una nefrectomía parcial.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Masa renal compleja confirmada con
TAC: cirugía. En este caso masa <4 cm y aparentemente
accesible, la elección debe ser de nefrectomía parcial.
135. ¿Cuál es el tratamiento de elección, en principio,
de un adenocarcinoma prostático estadio T2a
en un varón de 60 años, sin otros problemas de
salud?
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1. Prostatectomía radical.
2. Supresión hormonal quirúrgica (castración).
3. Supresión hormonal farmacológica.
4. Quimioterapia.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El cáncer de próstata es un tema muy
preguntado en el MIR. Ante una pregunta sobre el manejo
de este tumor, ten en cuenta siempre dos factores: edad y
estadio. En este caso, de trata de un varón relativamente
joven (más de 10 años de esperanza de vida) y un tumor
limitado a la próstata (T2a). Por tanto, el tratamiento que
debemos ofrecerle debe ser con intención curativa.
Las dos opciones de las que disponemos son la radioterapia
radical y la prostatectomía radical. La decisión entre
ambas la debe tomar el paciente, disponiendo de la
información adecuada. En este caso, como no figura la
radioterapia, la opción correcta es la cirugía. Si figuraran
las dos, con este mismo enunciado la pregunta no se
podría responder, porque ambas alternativas podrían ser
válidas. Este aspecto ya ha sido preguntado en el MIR:
cuando se trata de un tumor limitado a próstata y no
excesivamente grande, la radioterapia ofrece resultados
similares a la prostatectomía. Debes recordar el estadiaje
del cáncer prostático.
136. Paciente varón de 46 años de edad,
antecedentes de diabetes tipo I en tratamiento
con insulina desde los 20 años de edad e
hipertensión arterial, que hace dos años
comenzó con clínica de parestesias en
ambas manos, que ha ido empeorando hasta
impedirle realizar su trabajo (es relojero).
También refiere, de forma progresiva, clínica
de dolor lancinante, de predominio nocturno,
en el pie izquierdo. En un control rutinario
de su enfermedad se detecta un aumento de
la filtración glomerular, con leve proteinuria,
con un aclaramiento de creatinina aumentado.
Se sospecha la existencia de una nefropatía
diabética La biopsia renal de un paciente
con nefropatía diabética establecida suele
mostrar:
1. GN proliferativa.
2. Depósitos mesangiales e incremento del
número de células mesangiales.
3. Engrosamiento de la membrana basal con
depósitos eosinófilos difusos a nivel mesangial.
4. Proliferación endocapilar.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada
acerca de la nefropatía diabética. Las alteraciones
glomerulares características de la diabetes son de dos
tipos: a) glomerulosclerosis difusa, que consiste en un
engrosamiento difuso y homogéneo de la membrana
-36-
EXAMEN ETMR 02/18
basal de los capilares glomerulares, sin depósitos
electrodensos; esta alteración siempre se halla presente y
puede ser la única lesión detectable en las fases precoces
o preclínicas de la glomerulopatía diabética, y b)
glomerulosclerosis nodular (Kimmerstiel- Wilson), que
aunque representa una lesión más específica, es menos
frecuente que la forma difusa; esta lesión glomerular
consiste en nódulos eosinófilos PAS positivos en mesangio
sin proliferación celular y rodeados en su periferia por
capilares glomerulares de aspecto normal o, a veces, con
dilataciones aneurismáticas.
Otro grupo de lesiones asociadas con mucha frecuencia
a la nefropatía diabética lo constituyen las “lesiones
hialinas”, que consisten en el depósito focal de sustancia
eosinófila, homogénea en la pared de algunos capilares
glomerulares (fibrin caps) o en el seno de la cápsula de
Bowman (gotas capsulares).
137. Un colega le pregunta por la siguiente
gasometría: pH 7.40, bicarbonato 18 mEq/L
y pCO2 30 mmHg. ¿Cuál es su primera
impresión diagnóstica?
1. Gasometría normal.
2. Alcalosis metabólica.
3. Acidosis respiratoria.
4. Trastorno mixto.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Un pH normal en una gasometría
nos tiene que llevar automáticamente a plantearnos
dos alternativas: patrón normal o trastorno mixto. Las
compensaciones metabólicas o respiratorias de los
trastornos simples NUNCA normalizan el pH, porque
entonces se perdería la compensación. Así pues, si en
nuestra gasometría nos encontramos un bicarbonato
alterado, en este caso bajo, ya sabemos que se trata de un
trastorno mixto.
138. Con respecto al síndrome nefrótico idiopático,
señale la respuesta CORRECTA:
1. El tipo histológico más habitual es la hiperplasia
mesangial difusa.
2. El síndrome nefrótico idiopático por lesiones
mínimas (síndrome nefrótico de cambios mínimos)
es frecuente en los niños mayores de 8 años.
3. La glomeruloesclerosis segmentaria y focal
es la forma histológica que mejor responde al
tratamiento con corticoides.
4. La dislipemia y la hipercoagulabilidad sanguínea
son manifestaciones clínicas habituales en los
pacientes con síndrome nefrótico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre conceptos
fundamentales del síndrome nefrotico idiopático. La
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Medicina
dislipemia y la hipercoagulabilidad se presentan con
frecuencia acompañando a este síndrome, (La dislipemia
suele estar presente en todos los síndromes nefróticos y
la hipercoagulabilidad es más frecuente en los casos en
los que la proteinuria no es selectiva). Ver tema 6.4 del
manual y figura 28. En el caso concreto del síndrome
nefrótico idiopático, el tipo histológico más habitual es
la glomerulonefritis de cambios mínimos, la mitad de
los casos se encuentran antes de los 10 años y el resto
después pero el pico de frecuencia se sitúa entre los 2 y
los 6 años. En los casos en los que el tipo histológico es
una glomeruloesclerosis segmentaria y focal la respuesta
a esteroides no es buena. La biopsia renal es mandatoria
en el síndrome nefrotico del adulto pero no en el caso del
niño en que se debe hacer un tratamiento empírico con
esteroides.
139. Respecto a la enfermedad de Fabry, ¿cuál de
las siguientes afirmaciones NO es cierta?
1. Se produce por mutaciones del gen de la
α-galactosidasa.
2. Las manifestaciones clínicas dependen
de la acumulación de glucosfingolípidos
(globotriaosilceramida [Gb3]) en los lisosomas.
3. A nivel renal, se caracteriza por proteinuria
precoz, que puede llegar a rango nefrótico, e
insuficiencia renal progresiva.
4. El tratamiento se basa en el control de factores
de progresión de la ERC.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta directa aunque sobre una
enfermedad rara. El tratamiento no se basa en el control de
FR, ya que disponemos de la enzima para injección i.v; ha
demostrado disminuir el depósito de glucosfingolípidos y
mejorar el pronóstico.
140. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con
respecto al síndrome de Bartter es FALSA?
1. Asocia aumento de PGE2.
2. Suele ser más grave y precoz el tipo I y II.
3. El tipo IV y V asocian sordera.
4. El tipo III se produce por mutaciones en el
canal apical de K.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta muy difícil sobre mutaciones
genéticas del síndrome de Barter. Es el tipo II es el que
tiene mutación en el canal apical de K.
141. Un paciente de 30 años acude al Hospital
por presentar, 4 días después de iniciar un
cuadro de vías respiratorias altas, orinas
francamente hematúricas. En la anamnesis
sólo destacan varios episodios anteriores
-37-
EXAMEN ETMR 02/18
de similares características. ¿Cuál sería el
diagnóstico MÁS PROBABLE?
1. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar.
2. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar.
3. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
4. Enfermedad de Berger.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Caso clínico típico sobre la enfermedad
de Berger. No puedes permitirte fallar preguntas como ésta.
La glomerulonefritis mesangial por IgA afecta típicamente
a varones jóvenes. Clínicamente, se caracteriza por
producir hematuria en coincidencia con infecciones del
tracto respiratorio. En ocasiones se complica con HTA,
en cuyo caso el pronóstico empeora. Desde el punto de
vista analítico, las cifras de complemento serán normales,
y es frecuente la elevación de la IgA. Según evoluciona
el cuadro, la función renal puede acabar deteriorándose,
pero lo haría de una forma muy crónica y paulatina. Por
ello, no es sorprendente que en el momento del diagnóstico
tengan una función renal normal.
142. Paciente varón, de 79 años de edad, que acude
al servicio de urgencias por astenia, pérdida
de peso y dolores óseos generalizados de 8
meses de evolución. En la analítica realizada
destaca Cr 2,1 mg/dl, Ca 11,3 mg/dl y Hb
6,9 g/dl, VSG 100mm/hora. Ante la entidad
que usted sospecha, ¿cuál de las siguientes
estudios diagnósticos considera que sería
MENOS útil para llegar al diagnóstico de
mieloma múltiple?
1. Inmunoelectroforesis en sangre e
inmunofijación en orina.
2. Detección de cadenas ligeras en orina.
3. Biopsia de médula ósea de cresta ilíaca.
4. Biopsia de mucosa rectal.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Como bien sabes al diagnóstico
definitivo del mieloma múltiple se llega a través del
hallazgo de más de un 10% de células plasmáticas en la
biopsia de médula ósea, las respuestas 1 y 2 son estudios
de diagnóstico que debemos realizar ante la sospecha
de mieloma en cualquier paciente. La dificultad de la
pregunta estriba en recordar que la biopsia de la mucosa
rectal es útil en el diagnóstico de la amiloidosis pero no
en el diagnóstico del mieloma múltiple.
143. ¿Cuál de los datos siguientes NO supone un
signo sugerente de enfisema pulmonar?
1. Aumento de transparencia de ambos campos
pulmonares.
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2. Disminución en número y calibre de las ramas
de la arteria pulmonar.
3. Aumento del espacio retroesternal y
retrocardíaco.
4. Cardiomegalia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En un paciente con enfisema,
precisamente veríamos lo contrario en la radiografía de
tórax, el llamado “corazón en lágrima”, verticalizado y
de pequeño tamaño en relación con el tamaño del tórax,
que aumenta por la hiperinsuflación. La cardiomegalia se
observa con mayor frecuencia en la bronquitis crónica,
donde la hipoxemia es mayor, lo que justifica que la
hipertensión pulmonar sea más frecuente, y por ello
también el cor pulmonale crónico.
144. Paciente varón, de 24 años de edad, que
consulta por cuadro de febrícula, astenia,
sudoración nocturna y disnea progresiva
de 2 semanas de evolución. En la Rx tórax
se objetiva un derrame pleural derecho. La
intradermorreacción de Mantoux (PPD)
presenta, a las 72 horas, un diámetro
transversal de induración de 15 mm. Los
datos de la toracocentesis diagnóstica son los
siguientes: líquido amarillento claro, proteínas
4,12 g/dL (proteínas plasmáticas 7 g/dL), LDH
450 U/L (LDH plasmática 350 U/L), células
4.300/mL con un 85% de mononucleares,
ADA 75 U/L, citología negativa para células
tumorales. Señale la afirmación CORRECTA
de entre las siguientes:
1. Se trata de un trasudado, por lo que se debe
comenzar tratamiento diurético.
2. Se trata de una tuberculosis pleural. Se debe
comenzar tratamiento específico.
3. Se trata probablemente de un derrame
paraneumónico. Se debe comenzar tratamiento
antibiótico empírico.
4. Se trata de un exudado de etiología no filiada.
Se debe realizar una toracoscopia.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El hallazgo de un exudado con
predominio de linfocitos (mononucleares) y un ADA
elevado es sugestivo de tuberculosis pleural, pero no es
diagnóstico, dado que el ADA puede elevarse en otras
causas de derrame pleural, por lo tanto en la mayoría
de los casos es necesario recurrir a la biopsia pleural
para el diagnóstico, donde encontraremos los cambios
histológicos típicos de la tuberculosis (granulomas con
necrosis caseosa). Sin embargo existe una situación
específica en la que, sin necesidad de biopsia, se puede
asumir el diagnóstico de tuberculosis pleural y, por tanto,
iniciar tratamiento, y es en el caso de un paciente joven
-38-
EXAMEN ETMR 02/18
(< 35 años), con Mantoux positivo, exudado mononuclear
y ADA elevado.
145. Varón de 59 años que consulta por dolor en
el brazo derecho, de 2 meses de evolución. En
la Rx tórax se observa una masa pulmonar
en el vértice del pulmón derecho. En la TAC
torácica se objetiva masa pulmonar en vértice
derecho, que infiltra la pared torácica y las
dos primeras costillas, así como las partes
blandas adyacentes. No se ven adenopatías
mediastínicas mayores de 10 mm de
diámetro. Se realiza una broncoscopia, que no
demuestra lesión endobronquial, y la biopsia
transbronquial es informada como carcinoma
epidermoide. Se efectúa una PET, en la que
se observa captación patológica únicamente
en la masa pulmonar descrita. La exploración
funcional respiratoria es normal. Señale la
afirmación CORRECTA:
1. Se trata de un síndrome de vena cava superior,
por lo que el tratamiento correcto es la
radioterapia.
2. Se debe realizar una lobectomía superior
derecha.
3. Se debe realizar lobectomía superior derecha,
seguida de quimioterapia adyuvante
4. El tratamiento indicado es la quimiorradioterapia,
y si después del tratamiento es resecable, se
debe realizar lobectomía superior derecha.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de un síndrome de Pancoast
(tumor en el vértice pulmonar, que afecta a plexo braquial
–produciendo dolor irradiado por el borde cubital del
brazo-, primeras costilla, y puede afectar al ganglio
estrellado del simpático cervical –en cuyo caso produciría
un síndrome de Horner-). El tratamiento fundamental del
síndrome de Pancoast es la radioterapia. Sin embargo en
los últimos años se ha informado de un mejor pronóstico
si a la radioterapia se le asocia quimioterapia, y se sigue
de cirugía siempre que sea resecable.
146. Un niño de 14 años ha sufrido un ataque
severo de asma, motivo por el cual ha recibido
dosis elevadas de esteroides, aparte de
broncodilatadores. ¿Cuál es el mejor criterio,
entre los que a continuación se mencionan,
para poder reducir la dosis del esteroide
utilizado en el ataque agudo, evitando el
riesgo de recaída?
1. Normalización de la gasometría.
2. La disminución de la taquipnea.
3. La desaparición de las sibilancias.
4. La normalización del flujo pico.
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Medicina
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Ni la normalización de la gasometría ni
la remisión de los signos y síntomas de una crisis asmática
pueden predecir que no vaya a haber una recaída. Lo que
se emplea como criterio es la normalización del flujo
espiratorio pico, que es lo que mejor se correlaciona
con lo que está ocurriendo a nivel de la luz bronquial (el
broncoespasmo que intentamos revertir).
147. Respecto a la silicosis, señale la FALSA:
1. En la patogenia, parece fundamental la
interacción entre los macrófagos alveolares y
las partículas de sílice.
2. El desarrollo y progresión de la silicosis suele
ocurrir cuando la exposición ha cesado.
3. Las personas expuestas a sílice pueden
desarrollar enfisema y bronquitis crónica.
4. Se ha demostrado la relación entre el sílice y el
cáncer de pulmón.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta difícil sobre la silicosis,
no te preocupes si la has fallado. La silicosis se ha
relacionado muy intensamente con la tuberculosis,
aumentando mucho el riesgo de padecerla. También
se ha relacionado con un mayor riesgo de EPOC. Sin
embargo, todavía no existe ningún estudio donde se haya
demostrado que la silicosis se relacione con el cáncer de
pulmón (respuesta 4 falsa). En cambio, en el caso de la
asbestosis sí que está demostrado de forma clara.
148. ¿Qué afirmación es FALSA?
1. Una considerable mayoría de pacientes con
EPOC tiene broncoespasmo.
2. Se valora el componente reversible del
broncoespasmo mediante la espirometría pre y
postbroncodilatación.
3. Los enfermos con broncoespasmo reversible son
candidatos a la terapéutica broncodilatadora.
4. La ausencia de broncorreversibilidad contraindica
el uso de broncodilatadores.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el EPOC, siempre se deben usar
broncodilatadores. Es cierto que la obstrucción bronquial
no es reversible, como sí ocurre en el asma, pero aun así
los broncodilatadores producen una mejoría sintomática.
Por este motivo, aunque no reviertan la obstrucción,
están indicados, especialmente los anticolinérgicos
(tiotropio, ipratropio…). Piensa que, aparte de dilatar los
bronquios, su carácter anticolinérgico tiende a disminuir
las secreciones de las glándulas mucosas, cuya presencia
y funcionalidad están muy aumentadas en la bronquitis
crónica.
-39-
EXAMEN ETMR 02/18
149. Una paciente de 35 años está siendo estudiada
en consulta de Neumología por tos y disnea
de grandes esfuerzos. No es fumadora. Se le
solicita un estudio funcional respiratorio, que
arroja los siguientes resultados: FEV1 2.400
ml (62%), FVC 4.000 ml (102%), cociente
FEV1/FVC 0.60, DLCO 57%. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones acerca de este estudio
funcional le parece CORRECTA?
1. Tiene una restricción parenquimatosa, como
muestra el descenso en la difusión de CO.
Se debe realizar una pletismografía que lo
confirme.
2. Se trata de una alteración ventilatoria restrictiva
extraparenquimatosa inspiratoria.
3. La superficie útil de la membrana alveolocapilar
es normal.
4. Tiene una alteración ventilatoria obstructiva
con disminución de la difusión.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los parámetros de la espirometría
forzada muestran un transtorno ventilatorio obstructivo,
pues el cociente FEV1/FVC, el parámetro que define la
obstrucción, está disminuido (valor normal > 0.70).
Por otro lado, la difusión de monóxido de carbono
(DLCO) está disminuida (rango normal 80- 120% del
valor teórico). La DLCO evalúa las características de la
membrana alveolo- capilar, superficie y grosor, siendo
la superficie su principal determinante. Por tanto, una
DLCO disminuida indica que la superficie útil de la
membrana alveolo- capilar está disminuida.
150. Paciente de 65 años de edad, fumador
activo, que consulta por tos y expectoración
hemoptoica de 2 meses de evolución. En la
Rx tórax se observa una masa pulmonar en
el LID. Se le realiza TAC torácica, donde se
confirma la existencia de una masa sólida
en LID, de 6 cm de diámetro, y se observa,
además, una adenopatía paratraqueal derecha
de 1,5 cm de diámetro y otra subcarinal de 2
cm de diámetro. Se le realiza una tomografía
por emisión de positrones, donde se observa
captación patológica de fluorodesoxiglucosa
a nivel de la masa del LID, y captación
indeterminada a nivel de las dos adenopatías
mediastínicas, sin observarse captaciones
patológicas a ningún otro nivel del organismo.
La exploración funcional respiratoria es
normal. Se le realiza una broncoscopia con
biopsia de la masa del LID (con resultado
de carcinoma epidermoide) y punción
transbronquial aspirativa de las adenopatías
mediastínicas (con resultado de muestra no
representativa de ganglio linfático). Señale
cuál sería la actitud MÁS ADECUADA:
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Medicina
1. Lobectomía inferior derecha, puesto que se
ha descartado razonablemente la naturaleza
tumoral de las adenopatías mediastínicas.
2. Realización de test de esfuerzo cardiopulmonar,
para valorar la operabilidad.
3. Mediastinoscopia, para estudiar las adenopatías
mediastínicas.
4. Quimiorradioterapia, ya que se trata de un
estadio III-A
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de un paciente operable, puesto
que tiene una exploración funcional respiratoria normal (no
es correcta, por tanto, la respuesta . Pero la resecabilidad
no está correctamente estudiada, porque en las técnicas
de imagen se aprecian adenopatías mediastínicas
patológicas de las que no tenemos diagnóstico definitivo
tras la realización de la punción transbronquial. Por lo
tanto, y dado que la N es relevante para la estadificación,
hay que realizar una mediastinoscopia.
151. Varón de 50 años que presenta un
derrame pleural derecho con las siguientes
características: aspecto serohemorrágico,
pH 7,28, proteínas 4 g/dl, glucosa 79 mg/
dl, LDH 250 UI/l, gram y Ziehl del líquido
pleural negativos, lípidos totales, colesterol
y triglicéridos normales, ausencia de células
mesoteliales, intensa linfocitosis del líquido
sin atipias y ADA superior a 40 U/l. ¿Qué
diagnóstico le sugiere?
1. Derrame pleural tuberculoso.
2. Empiema pleural.
3. Derrame pleural de insuficiencia cardíaca.
4. Derrame pleural neoplásico.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los derrames pleurales se clasifican
en exudados o trasudados en atención a su contenido
en proteínas y LDH (criterios de Light). En este caso, se
trata claramente de un exudado, dada la abundancia en
proteínas (4 g/dL). Esto excluye la respuesta 3, ya que en
la insuficiencia cardíaca sería un trasudado. Del resto de
las opciones, podríamos decir:
El empiema presentaría un pH aún más bajo, el Gram
sería positivo con bastante probabilidad, y la glucosa
tendría una disminución franca. Rta 2 falsa.
La ausencia de células con atipias en el líquido pleural va
muy en contra del derrame neoplásico. Rta 4 falsa.
La respuesta que mejor encaja es la 1, el derrame
tuberculoso. Vamos a enumerar algunas características
típicas del mismo:
Predominio de linfocitos entre las células.
Ausencia o pobreza en células mesoteliales.
Glucosa disminuida.
Adenosindeaminasa aumentada (ADA +).
-40-
EXAMEN ETMR 02/18
Características de exudado.
En esta ocasión, la glucosa es normal. No obstante, esto es
sólo un dato entre muchos, aparte de que la disminución de
la glucosa no suele ser muy marcada en la tuberculosis (lo
es mucho más en el empiema y en la artritis reumatoide,
por ejemplo). De las cuatro opciones ofrecidas, es la que
mejor encaja.
152. Los aneurismas cerebrales pueden ser
divididos de forma general en dos tipos, con
diferencias en cuanto a su localización y la
frecuencia en que estos son responsables de la
aparición de una hemorragia subaracnoidea
por su ruptura: los aneurismas saculares y
los fusiformes. El 80% de las hemorragias
subaracnoideas que acontecen en la edad
media de la vida se producen por la ruptura
de aneurismas de tipo sacular, que se localizan
con mayor frecuencia en:
1. Arteria comunicante anterior y cerebral anterior.
2. Arteria cerebral media.
3. Arteria carótida interna y comunicante
posterior.
4. Arteria cerebral posterior.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta puramente memorística
que no se presta en exceso a posibles razonamientos.
Recuerda que los aneurismas saculares aparecen con
mayor frecuencia en la porción anterior del polígono
de Willis (cerebral anterior y comunicante anterior).
En cambio, los que se forman a partir de la basilar son
fusiformes.
153. Un paciente hipertenso y diabético acude a
Urgencias por diplopía de instauración brusca.
La exploración revela ptosis, limitación en la
supraelevación e infraversión de ojo derecho,
con pupilas normales. El diagnóstico MÁS
PROBABLE es:
1. Herniación uncal derecha.
2. Neuropatía isquémica del tercer par.
3. Aneurisma de la arteria comunicante posterior.
4. Aneurisma de la arteria cerebelosa
anterosuperior.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La afectación del elevador del párpado,
del recto superior e inferior, nos revela la afectación del
III par craneal. Siempre que se nos presenta un III par,
lo siguiente que hay que valorar es cómo está la pupila.
Recuerda que las fibras pupilomotoras están localizadas
periféricamente alrededor del nervio. Por ello, una lesión
compresiva, como un aneurisma en la comunicante
posterior, produciría midriasis por afectación de estas
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Medicina
fibras. En consecuencia, la respuesta correcta no sería
la respuesta 3. En cambio, la hipertensión y la diabetes
son factores de riesgo para la afectación isquémica del III
par, que afectará más a la parte peor irrigada del nervio
(que son las fibras centrales, que inervan la musculatura
extraocular). Por eso, las pupilas no están afectadas y la
motilidad sí.
154. Un hombre de 76 años de edad acude a su
médico quejándose de “adormecimiento”
en sus manos. La anamnesis muestra que
el déficit apareció poco a poco y que se fue
instaurando paulatinamente a lo largo de
varias semanas. La exploración confirma
una pérdida de dolor y sensación térmica en
hombros, extremidades superiores y manos;
el paciente muestra heridas en ambas manos,
y antebrazos en fase de cicatrización. La
exploración con diapasón afinado en Do a 128
Hz, así como la exploración de la sensibilidad
artrocinética, son normales; en extremidades
inferiores no existe pérdida sensitiva, y los
pares craneales sensitivos tampoco muestran
alteraciones. De lo siguiente, ¿qué identifica
MÁS ESPECÍFICAMENTE este déficit?
156. Señale la FALSA sobre la artritis crónica
1. Sd. de Brown-Sequard.
2. Hemiplejia cruzada.
3. Pérdida de sensibilidad disociada.
4. Parestesias.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pérdida de sensibilidad dolorosa y
de la sensación térmica, con preservación de las columnas
posteriores constituye una pérdida sensorial disociada.
Este déficit se asocia más frecuentemente con lesiones
en médula espinal y puede ser inverso a lo descrito, es
decir, pérdida de la sensibilidad cordonal posterior y
conservación de la vía anterolateral (termo-algésica). El
paciente tiene probablemente una siringomielia en niveles
cervicales de la médula espinal. El síndrome Brown
Sequard supone una pérdida de sensibilidad cordonal
posterior por debajo del nivel de la lesión medular, con
afectación de primera motoneurona (corticoespinal)
por debajo de la lesión ipsilateral mientras que en el
lado opuesto presenta, por debajo del nivel de lesión
medular una pérdida de la sensibilidad termoalgésica.
La parestesia se refiere a la percepción de una sensación
anormal en ausencia de estímulo táctil. La agnosia táctil
es la pérdida de la capacidad de reconocer objetos por el
tacto con integridad del sistema sensitivo periférico.
155. Un paciente de 39 años acude a su consulta
por una tumoración de consistencia sólida
en la falange proximal del tercer dedo de
su mano derecha. Dice que le preocupa sólo
estéticamente, pues no le produce molestias ni
limitación de movimientos. En la radiografía,
aparece una imagen ovalada con áreas
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EXAMEN ETMR 02/18
radiolúcidas y radiodensas y calcificaciones
interiores. Considerando el diagnóstico que
sospecha, señale la respuesta INCORRECTA:
1. Se trata de un tumor de estirpe condral.
2. Se localiza típicamente en huesos tubulares
pequeños.
3. Generalmente producen dolor intenso.
4. No suele haber transformación maligna, a no
ser que se trate de una enfermedad de Ollier.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Caso clínico típico de condroma. Es un
tumor de origen condral (respuesta 1 correcta) localizado
habitualmente a nivel intramedular de los huesos tubulares
(respuesta 2 correcta), principalmente las falanges de
los dedos de la mano. Son generalmente asintomáticos
(respuesta 3 INCORRECTA), excepto si producen
fracturas patológicas. Su manejo es conservador. Los
pacientes con condromatosis múltiple, enfermedad de
Ollier o síndrome de Maffucci tiene mayor riesgo de
malignización de los mismos (respuesta 4 correcta).
juvenil (ACJ):
1. En la ACJ de comienzo sistémico, los ANA son
positivos.
2. En la ACJ de comienzo sistémico de larga
evolución, puede haber amiloidosis.
3. En la forma oligoarticular tardía, el 75% son
HLA B27 positivos.
4. En la forma poliarticular seropositiva, el 50%
sigue un patrón destructivo similar a la artritis
reumatoide del adulto.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta “toca” algún aspecto
de las diferentes formas de ACJ, pero son más o menos
conocidos.
La forma de comienzo sistémico (enfermedad de Still) se
diagnostica por la clínica, ya que ninguna determinación
analítica es propia de la enfermedad (no presentan ni FR
ni ANAs). La complicación más grave de esta forma de
comienzo es, efectivamente, la amiloidosis.
Dentro de las formas de comienzo oligoarticular (4 o
menos articulaciones afectadas en los primeros 6 meses
de la enfermedad), distinguimos la de comienzo precoz
(niñas de menos de 6 años, con frecuencia con ANAs + y
DR5), cuya principal complicación es la uveítis posterior, y
la de comienzo tardío (varones a partir de los 10 años), que
muestran una distribución articular predominantemente
en miembros inferiores, como las espondiloartropatías y,
al igual que ellas, se asocian con frecuencia al HLA B27.
Las formas de comienzo poliarticular (más de 4
articulaciones afectadas en los primeros 6 meses)
se diferencian entre sí, en función de que presenten
 Grupo CTO
Medicina
o no factor reumatoide, en formas seronegativas y
seropositivas. Estas últimas son muy parecida a una AR,
mostrando una agresividad articular comparable.
157. Nos encontramos ante un paciente varón, de
50 años, que presenta febrícula, síndrome
constitucional y epistaxis de repetición
con dolor en el tabique nasal. Se practica
una radiografía de tórax, que muestra la
presencia de infiltrados pulmonares cavitados
bilaterales. Los anticuerpos anti-citoplasma
de neutrófilo resultan positivos. Señale cuál
de las siguientes afirmaciones, en relación a la
patología que sospecha, NO es cierta:
1. La afectación vascular se produce en los de
mediano y pequeño calibre.
2. La afectación renal aparece hasta en ¾ partes de
los pacientes a lo largo de la enfermedad.
3. Los títulos de c-ANCA se correlacionan
positivamente con la actividad de la enfermedad.
4. El tratamiento de elección se basa en
la ciclofosfamida, a la que se añaden
temporalmente corticoides en dosis altas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una pregunta asequible.
Recuerda las características de la granulomatosis de
Wegener: vasculitis de mediano y pequeño calibre.
Tríada clínica: afectación vía respiratoria superior
(lo más frecuente y precoz), infiltrados pulmonares
bilaterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis
(habitualemente no presente al diagnóstico pero aparece
en el 75% en la evolución de la enfermedad). A pesar de
ser altamente sensibles (88%) y específicos (95%), los
niveles de c- ANCA no se correlacionana con la actividad
de la enfermedad (opción 3 falsa). El tratamiento se
basa en la ciclofosfamida 2mg/kg/dia acompañada
inicialmente de corticoides a dosis altas (1mg/kg/dia) con
pauta descendente durante los primeros meses.
158. Varón de 61 años consulta por dolor e hinchazón
en ambas orejas. Como antecedentes, refiere
episodios de ronquera en los últimos dos
años, así como dolor e hinchazón intermitente
en algunas articulaciones, sobre todo en la
rodilla y en el pie. Actualmente presenta
conjuntivitis y enrojecimiento cutáneo de los
pabellones auriculares y del dorso de la nariz.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
1. Síndrome de Cogan.
2. Ca. epidermoide de laringe con diseminación
sistémica.
3. Artritis reumatoide.
4. Policondritis recidivante.
Respuesta correcta: 4
-42-
EXAMEN ETMR 02/18
COMENTARIO: La policondritis recidivante es un tema
muy poco preguntado en el MIR, basta con que sepas
reconocerla en forma de caso clínico.
Es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología
desconocida, caracterizada por la afectación del cartílago,
especialmente auricular y nasal, y que, en ocasiones,
se acompaña de manifestaciones viscerales renales,
cardíacas o vasculitis. Afecta predominantemente a
personas entre 40 y 60 años.
La manifestación más habitual y precoz suele ser la
condritis auricular (85%). La afectación nasal se produce
en el 55% de los pacientes. También puede producir artritis,
manifestaciones oculares, afectación de los cartílagos
traqueal y laríngeo (responsable de la ronquera).
El diagnóstico es clínico, y el tratamiento de los brotes se
realiza con corticoides a dosis altas.
159. Un paciente de cincuenta años, con AR en
tratamiento con AINE, presenta dolores
moderados en muñecas y rodillas. En la
radiografía de ambas manos hay osteoporosis
yuxtaarticular y erosiones en tercera, cuarta
y quinta articulaciones metacarpofalángicas
de ambas manos. ¿Cuál es el tratamiento de
elección?
1. Aumentar la dosis de AINE.
2. Mantener la misma dosis de AINE y revisar en
un mes.
3. Suspender AINE y dar prednisona.
4. Mantener AINE y añadir un fármaco
modificador de la enfermedad.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La primera medida en el manejo de
la artritis reumatoide es la administración de AINEs
+/- corticoides a dosis bajas para controlar los síntomas
de la enfermedad. Cuando, como este caso, no es
suficiente para controlar totalmente los síntomas, se debe
instaurar lo antes posible un tratamiento modificador
de la enfermedad (metotrexate fundamentalmente). En
los casos en que con estas medidas la enfermedad siga
mostrando actividad, habría que plantearse otras medidas
como la administración de leflunomida o recientemente
la instauración de tratamiento anti- TNF. En el caso que
nos presentan la única duda es si añadir (no sustituir)
corticoides a los AINEs. Dado que los síntomas son
descritos como moderados, parece que se puede evitar.
Además la opción no se encuentra entre las respuestas.
160. ¿Cuál de las siguientes representa la principal
causa de artritis en pacientes VIH?
1. Artritis reumatoide.
2. Artritis psoriásica.
3. Artritis por microcristales.
4. Artritis reactiva.
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Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En pacientes VIH, aún en ausencia
de HLA B27, la principal causa es la Artritis Reactiva.
Recuerda que no hay asociación con HLA B27 en estos
pacientes.
161. Un varón de 72 años, con historia de cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva
y fibrilación auricular, está en tratamiento
con procainamida desde hace varios meses.
Comienza con artromialgias generalizadas,
dolor torácico de perfil pleurítico, fiebre y
presenta una imagen de derrame pleural
derecho en la radiografía de tórax. Ha
seguido tratamiento con cefuroxima durante
48 horas, sin respuesta. La gammagrafía
pulmonar de ventilación-perfusión es normal.
Se realiza una determinación de laboratorio
que permite el diagnóstico. Señálelo:
1. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
2. Anticuerpos anticentrómero.
3. Anticuerpos antifosfolípido.
4. Anticuerpos anti-histonas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En este caso clínico debemos centrarnos
para su resolución en los antecedentes del paciente, en
particular en la toma de medicación y en los síntomas que
se presentan en la actualidad. El fármaco que recibe es la
procainamida, un antiarrítmico que se ha relacionado con
frecuencia con la aparición del cuadro de lupus inducido
por fármacos. La procainamida induce la aparición de
ANA en el 50- 75% de los pacientes y el 10- 20% de los
sujetos ANA- positivos padecen síntomas lúpicos. Los
más frecuentes son los síntomas generales y las artralgias;
la poliartritis y la pleuropericarditis aparecen en el 25-
50%. Los anticuerpos anti- histona están íntimamente
relacionados con el lupus inducido por fármacos.
162. ¿Cuál de los siguientes diseños es un diseño
experimental?
1. Estudio de casos y controles.
2. Estudio de cohortes.
3. Estudio transversal.
4. Un ensayo clínico controlado.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta sencilla y directa sobre
los tipos de estudios epidemiológicos. Los estudios
experimentales son aquellos en los que el investigador
introduce el factor de estudio. Dentro de estos los
podemos dividir en experimentales puros si existe
aleatorización (como el ensayo clinico aleatorizado) o
cuasiexperimentales si no la hay.
-43-
EXAMEN ETMR 02/18
163. ¿Cuál de estas drogas es una benzodiacepina?
1. Fenobarbital.
2. Fenitoína.
3. Clonazepam.
4. Carbamacepina.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta es una de las más fáciles
de nuestra base de datos. Esperamos que nadie la haya
fallado. El clonazepam es una benzodiacepina que tiene
indicaciones como fármaco antiepiléptico, para crisis
de ausencias y mioclonías. Algunos de sus efectos
adversos son la somnolencia, la ataxia, la hipotonía
(especialmente en niños) y la broncorrea. El fenobarbital
no se utiliza como primera opción en ninguna forma de
epilepsia, pero sí como tratamiento alternativo a otros
fármacos. La fenitoína es útil para el estatus epiléptico;
la carbamacepina, para crisis parciales; Recuerda que
la carbamacepina también se utiliza para la neuralgia
postherpética (secuela del herpes- zóster) y para la
neuralgia del trigémino.
164. Señale qué hipnótico está especialmente
indicado en un paciente politraumatizado
con inestabilidad hemodinámica secundario a
hemorragia masiva:
1. Tiobarbital.
2. Propofol.
3. Midazolam.
4. Etomidato.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Ante casos de inestabilidad
hemodinámica, debemos utilizar fármacos que no
depriman la función cardiovascular.Entre las opciones
expuestas, el más indicado es el etomidato por este
motivo. Otra opción sería ketamina.
165. Los opiáceos permiten una menor actividad
simpática en respuesta a estímulos dolorosos.
Por ello, típicamente producen disminución
de la frecuencia cardíaca y tensión arterial.
Existe una excepción. Señálela:
1. Tramadol.
2. Meperidina.
3. Morfina.
4. Remifentanilo.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Uno de los metabolitos activos de
la meperidina, lo nor-meperidina, posee actividad
simpáticomimética, condicionando midriasis, HTA
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o taquicardia, a diferencia del resto de mórficos. Su
eliminación es renal, pudiendo acumularse en aquellos
pacientes con disfunción renal.
166. ¿Cuánto tiempo debe transcurrir para poder
colocar un catéter epidural después de la
administración de enoxaparina sódica en
dosis profiláctica de tromboembolismo?
1. 7 días.
2. 5 días.
3. 24 horas.
4. 12 horas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Hagamos un breve repaso del tiempo de
suspensión necesario de algunos fármacos anticoagulantes
y antiagregantes previamente a la realización de una
técnica neuroaxial. La mayoría de antiagregantes: 7 días.
Acenocumarol: 5dias. HBPM a dosis terapéuticas: 24
horas. HBPM a dosis profilácticas: 12 horas. Heparina
sódica: 4 horas
167. Le avisan con urgencia para valorar a un
recién nacido postérmino, con antecedentes
de sufrimiento fetal, que ha empeorado tras
su primera toma de leche. En la exploración,
está cianótico, polipneico con Silverman de
4, abdomen excavado, hipoventilación de
pulmón izquierdo y latido cardíaco desplazado
a la derecha. Respecto a esta patología, ¿cuál
es la INCORRECTA?
1. Debe operarse urgentemente al realizar el
diagnóstico, sobre todo si la cianosis y el
compromiso hemodinámico son severos, sin
esperar a la estabilización del recién nacido.
2. El neumotórax y la hipertensión pulmonar
con persistencia de circulación fetal son
complicaciones frecuentes.
3. Puede presentarse después del primer mes de
vida en forma de vómitos, estreñimiento o
dolor abdominal, e incluso detectarse de forma
casual al realizar una radiografía de tórax en los
casos leves.
4. Puede realizarse diagnóstico prenatal por
ecografía, debiendo diferenciarse de la
malformación adenomatoidea quística y del
enfisema lobar congénito.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Caso clínico típico de hernia
diafragmática congénita de Bochdalek y por tanto
desplazamiento del contenido abdominal hacia la
caja torácica. Se manifiesta como cianosis, depresión
respiratoria postnatal, hipertensión pulmonar, cavidad
abdominal excavada y desplazamiento del latido
-44-
EXAMEN ETMR 02/18
cardíaco hacia la derecha. El diagnostico prenatal se
realiza mediante encografía y el postnatal mediante Rx
de tórax. El tratamiento inicial es la estabilización de
la hipertensión pulmonar (mediante hiperventilación
controalda, bicarbonato, óxido nítrico o empleo de
ECMO = extracorporeal membrane oxygenation) y
posteriormente proceder al cierre quirúrgico en 24- 72
horas tras la estabilización hemodinámica del neonato.
168. Respecto a la prevención de la transmisión
vertical madre-hijo de la infección por VIH,
es INCORRECTO decir:
1. La lactancia materna se contraindica en nuestro
medio.
2. El riesgo de transmisión perinatal se incrementa
a partir de 12 horas de rotura de membranas.
3. El mayor número de infecciones connatales por
VIH se adquieren en el parto.
4. El recién nacido ha de recibir tratamiento
antirretroviral, que se debe iniciar antes de las
6 horas de vida y mantener durante al menos 4
semanas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La mayoría de las infecciones
congénitas por VIH se adquieren durante el parto. La
tasa de transmisión del VIH ha descendido mucho en los
últimos años gracias al conocimiento de los mecanismos
de transmisión y las medidas profilácticas. Entre éstas se
incluyen el cribado universal a todas las embarazadas,
la terapia antirretroviral de gran actividad durante la
gestación, la cesárea electiva (en casos muy concretos se
puede optar por el parto vaginal), la contraindicación de la
lactancia materna y el tratamiento del RN de forma precoz y
prolongada. Uno de los factores de riesgo más importantes
de transmisión perinatal es la rotura de membranas,
siendo desaconsejable permitir que se prolongue más allá
de 4 horas. El diagnóstico de la infección connatal por
VIH es fundamentalmente virológico, mediante técnicas
moleculares, siendo inútil la serología hasta los 18 meses
por paso de anticuerpos maternos a través de la placenta.
169. Acude a urgencias un varón de 5 años por
cuadro de fiebre y diarrea de 2 días de evolución.
La exploración es normal y el paciente presenta
buen estado general, constantes vitales
normales y buena tolerancia oral, por lo que es
dado de alta, recomendándole una alimentación
normal e ingesta frecuente de líquidos. 48 horas
después, vuelve a consultar por persistencia
del cuadro, con unas 10-12 deposiciones
diarias, abundantes, de consistencia líquida
y sin productos patológicos, con temperatura
máxima de 38,7ºC. En la exploración, el niño se
encuentra febril y decaído, con ojos hundidos y
algo ojerosos. No presenta signo del pliegue, pero
la mucosa bucal está algo seca. La auscultación
cardiopulmonar y la palpación abdominal no
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Medicina
presentan alteraciones. La frecuencia cardíaca
es de 105 lpm y la tensión arterial de 95/50. El
peso en el momento actual es de 17,700 kg y
el peso previo era de 18,400 kg. Se extrae una
analítica sanguínea, en la que se observa pH de
7,37; sodio de 133 mEq/l; potasio de 4 mEq/l.
Con los datos aportados, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones le parece CORRECTA?
1. El paciente presenta una deshidratación
hipertónica.
2. El paciente presenta acidosis metabólica.
3. La rehidratación oral es el tratamiento de
elección.
4. La mejor forma de evaluar la respuesta al
tratamiento es la medición de la diuresis.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La deshidratación aguda es el estado
clínico consecutivo a la pérdida de agua y solutos. La
causa más frecuente es la gastroenteritis aguda; el 75-80%
de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses.
Según las variaciones que se producen en el peso, el grado
de deshidratación se clasifica en los niños mayores en: < 3%
leve; 3-7% moderada; > 7% grave. Basándose en los valores
séricos de sodio, se clasifica en: hipotónica (< 130 mEq/l),
isotónica (130-150 mEq/l) e hipertónica (> 150 mEq/l). En el
primer y segundo tipo la deshidratación es eminentemente
extracelular, mientras que en el último es intracelular.
Las soluciones de rehidratación oral están indicadas en
la prevención y el tratamiento de la deshidratación aguda
como complicación de las gastroenteritis agudas y otros
procesos en los que haya pérdidas mantenidas de líquidos.
Son válidas para cualquier tipo de deshidratación (isotónica,
hipertónica o hipotónica) y en los grados de deshidratación
leve y moderada. Se pueden utilizar en cualquier edad, y
son preferibles frente a las soluciones caseras, expuestas a
un mayor número de errores en su composición y dilución.
La eficacia de la terapéutica rehidratante se valora por los
siguientes parámetros: estado circulatorio del paciente,
mejoría de los signos de deshidratación, recuperación
del peso corporal, volumen de la diuresis, pH y densidad
urinarios, electrolitos séricos y equilibrio ácido-base.
170. Un niño de 5 años con una talla inferior a
-2,5 desviaciones estándar (DE) respecto a su
edad y sexo, con edad ósea de 4 años y medio,
refiere antecedente de retraso del crecimiento
intrauterino con talla al nacimiento inferior a -2
DE. ¿Cuál sería su actitud?
1. Diagnosticar talla baja familiar idiopática e
iniciar tratamiento con GH.
2. Diagnosticar talla baja familiar idiopática y
controlar la aparición de una pubertad precoz.
3. Tras descartar otras causas de talla baja, valorar
iniciar tratamiento con GH.
4. Iniciar tratamiento con levotiroxina en dosis
sustitutivas.
-45-
EXAMEN ETMR 02/18
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El retraso del crecimiento intrauterino
puede ser una causa de talla baja. Esto se debe a que durante
la etapa fetal se produce una alteración del eje GH-IGF1.
En la mayoría de estos niños CIR este eje se normaliza en
los 2 primeros años de vida, de modo que el crecimiento
se acelera y alcanzan percentiles de talla normales para su
edad (catch- up). Sin embargo, en un pequeño porcentaje
esto no ocurre, en este grupo se ha visto que el tratamiento
con hormona de crecimiento a partir de los 4 años permite
una normalización de la talla y un adecuado desarrollo,
además de prevenir otras complicaciones metabólicas.
171. Varón de 8 años con síndrome de Down. Desde
siempre, han observado distensión abdominal y
apetito caprichoso. Hace un mes, en un examen
rutinario, se detectó una anemia microcítica e
hipocroma. ¿Cuál de las siguientes actitudes
sería la adecuada para diagnosticar la causa
MÁS PROBABLE de este cuadro clínico?
1. Determinar Ac antiendomisio IgA y antigliadina
IgG.
2. Tratar con hierro oral durante 3 meses, y
al finalizar, hacer una determinación de
hemograma, ferritina y estudio de hemoglobinas.
3. Determinar ferritina e investigar sangre oculta
en heces.
4. Realizar una endoscopia oral y sangre oculta en
heces.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Lo que debemos sospechar en este
caso es una enfermedad celíaca. Ten en cuenta que esta
enfermedad no siempre cursa con un cuadro florido… En
muchas ocasiones, se manifiesta con una clínica digestiva
poco específica y con el déficit de algún nutriente (en este
caso, la anemia que padece es compatible con ferropenia).
Por otra parte, la enfermedad celíaca es más frecuente en
pacientes con síndrome de Down, detalle que debemos
valorar.Dado que nos piden la actitud orientada a la causa
más probable del cuadro, habría que dirigir el estudio
hacia esta enfermedad (respuesta 1 correcta).
172. Niña de 14 meses que, tras presentar un cuadro
febril de vómitos y diarrea sanguinolenta
hace 2 semanas, continúa presentando
diarrea líquida maloliente, ya sin sangre, con
distensión abdominal, abundantes ruidos
hidroaéreos e importante irritación del área
perianal. ¿Cuál, de entre las siguientes, sería
la actitud MÁS ADECUADA?
1. Tratamiento antibiótico oral.
2. Cambiar a fórmula sin lactosa durante unas
semanas.
3. Cambiar a fórmula de hidrolizado de proteínas.
4. Pautar rehidratación con solución de mantenimiento
oral, sin variar la dieta.
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Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Es frecuente que, en las diarreas
infantiles, se pierdan enzimas del borde en cepillo del
epitelio intestinal como la lactasa. Se trata de un déficit
transitorio, que se recuperará en unas semanas, pero
que puede producir diarrea postinfecciosa por déficit de
esta enzima (líquida, ácida, sin residuos y con irritación
perianal). En estos casos, se recomienda cambiar durante
unas semanas a una fórmula sin lactosa.
173. Señale la opción FALSA:
1. El primer signo de aparición de pubertad en
la mujer es la aparición de botón mamario o
telarquia.
2. El primer signo de aparición de pubertad en el
varón es la aparición de vello en la zona púbica
o pubarquia.
3. El estirón puberal es algo más precoz en las
niñas frente al varón, coincidiendo con el
estadio de Tanner II.
4. Un volumen testicular inferior a 3 cc indica
estadio Tanner I.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el Examen MIR, alguna vez se ha
hecho alusión al del desarrollo puberal, definido por los
estadios de Tanner (I- V), siendo el Tanner I el estadio
prepuberal o infantil. Recuerda que el signo físico inicial
que marca el comienzo de la pubertad en el varón es el
incremento del tamaño testicular por encima de 4 cc, y en
la mujer la aparición de telarquia o botón mamario (opción
1 verdadera). La aparición de vello axilar y pubiano
es fruto de un fenómeno independiente denominado
adrenarquia (opción 2 falsa). Durante la pubertad acaece
el estirón puberal, siendo más precoz en la mujer (Tanner
II) frente el varón (estadios III- IV), generalmente siendo
máximo previo a la aparición de la menarquía (edad
aproximada 12 años).
174. Secundigesta de 39 semanas, en trabajo de
parto, que presenta taquicardia y ondulatoria
saltatoria en el registro cardiotocográfico,
por lo que realiza una microtoma de sangre
fetal, obteniendo un pH de 7,19. Exploración:
longitudinal cefálica, 5 cm, bolsa rota, II
plano de Hodge. ¿Cuál sería su actitud?
1. Parto espontáneo.
2. Cesárea.
3. Ventosa.
4. Fórceps.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una microtoma fetal con resultado
inferior a 7,20 nos confirma la presencia de un sufrimiento
-46-
EXAMEN ETMR 02/18
fetal y es indicación de extracción fetal inmediata. Para
decidir como la realizaremos nos debemos fijar en las
condiciones obstétricas en ese momento como son la
dilatación y la altura de la presentación. En este caso, al
no estar en dilatación completa no podremos plantearnos
la extracción por vía vaginal y deberemos realizar una
cesárea.
175. Señala lo cierto en relación con la patología
cervical:
1. La displasia cervical y el carcinoma invasor
de cérvix están en íntima relación con los
genotipos VPH 6 y 11.
2. La forma de presentación más frecuente del
carcinoma invasor de cérvix es la metrorragia
en “agua de lavar carne”.
3. La colposcopia está establecida como método de
cribado para el diagnóstico precoz de displasia
cervical y carcinoma invasor de cérvix.
4. El cribado debe iniciarse en el momento en el
que se inician las relaciones sexuales o a partir
de los 18 años de edad.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cáncer de cervix está en intima
relación con los virus del papiloma serotipos 16 y 18
(y otros de alto riesgo), no con el 6 y el 11 que son los
que producen los condilomas en genitales. Dentro de los
factores de riesgo están: promiscuidad, antecedentes de
ETS, antecedentes de infección por VPH de alto riesgo,
inmunosupresión crónica, tabaco, anticonceptivos
hormonales, entre otros. La forma de presentación del
cáncer de cervix es asintomática generalmente. El método
de screnning es la citología vaginal (no la colposcopia),
que hay que realizar a toda mujer desde que inicia su vida
sexual o a partir de los 18 años.
176. Mujer de 18 años que consulta por amenorrea
primaria. Presenta un desarrollo femenino
normal, con caracteres sexuales secundarios.
En la analítica hormonal, presenta unos
niveles normales de FSH, LH, estrógenos y
testosterona con prolactina, también dentro de
la normalidad. En la exploración ginecológica
se observan unos genitales externos normales
y agenesia de vagina. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS PROBABLE?
1. Síndrome de Morris.
2. Síndrome de Kallman.
3. Síndrome de Turner.
4. Síndrome Rokitansky.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El Síndrome de Rokytansky se
caracteriza por la ausencia del aparato genital interno
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(agenesia de vagina y útero) y se produce por una alteración
en el desarrollo embrionario a nivel de los conductos de
Müller. El fenotipo es femenino, con genitales externos
normales, ya que derivan del seno urogenital, y caracteres
sexuales secundarios desarrollados ya que la gónada
es funcionante, de ahí que la analítica hormonal que
nos describan esté dentro de rangos de normalidad. El
cariotipo en estas pacientes es normal (46XX).
177. ¿Cuál de las siguientes NO es indicación
de extracción fetal mediante cesárea en la
gestante con VIH?
1. Deterioro inmunológico (CD4<200).
2. Carga viral detectable.
3. No tratamiento antirretroviral previo al
embarazo.
4. Rotura prematura de membranas > 4 horas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Lo que contraindica parto vaginal es
el no tratamiento antirretroviral durante el embarazo, no
elprevio al embarazo. El tratamiento estándar consiste en
la asociación de al menos tres antirretrovirales como la
zidovudina, lamivudina y nevirapina.
178. A una paciente embarazada se le quiere pautar
un determinado fármaco, pero ante las dudas de
su empleo durante la gestación, se ve que dicho
medicamento es considerado “categoría A” en
la clasificación de seguridad de los fármacos
durante el embarazo de la FDA (Food and Drug
Administration). ¿Cómo debe considerarse
el empleo de dicho medicamento durante la
gestación?
1. Puede utilizarse, pero limitando su utilización a
periodos inferiores a 10 días.
2. Solo puede ser utilizado a partir de las 24
semanas de gestación.
3. Solo se aconseja su utilización reduciendo la
dosis a la mitad de lo habitual.
4. Puede emplearse con seguridad durante toda la
gestación.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta extraordinariamente
sencilla.
Tal como enuncia la pregunta en cuestión, existe una
clasificación, propuesta por la FDA, sobre los riesgos
potenciales de los diferentes fármacos en la gestación.
Para el Examen MIR, lo más importante es que conozcas
los dos extremos: categorías A y X.
Categoría A. En él están incluidos los fármacos que pueden
utilizarse con total seguridad durante el embarazo, como
por ejemplo el paracetamol.
Categoría X. Son los que están absolutamente
-47-
EXAMEN ETMR 02/18
contraindicados, ya que en ningún caso el beneficio
superaría los riesgos fetales (isotretinoína).
Entre ambas categorías, existen otras intermedias (B, C,
D), en las que va aumentando el balance riesgo- beneficio
a medida que nos aproximamos hacia la X.
179. ¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales
puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento
del cáncer de mama?
1. CA 19.9.
2. CA 125.
3. Alfa-fetoproteína.
4. CA 15.3.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: De los marcadores que te ofrecen,
el único relacionado con el Ca de mama es el CA15.3.
Sin embargo, es poco sensible como diagnóstico y,
aunque parece que sí es un marcador pronóstico hasta
el momento su presencia no modifica el tratamiento. En
las recomendaciones ASCO 2007 sólo se recomendaba
monitorizar el CA 15.3 y CA 27.29 para seguimiento de
enfermedad metastásica.
180. Señale cuál de los siguientes fármacos
bloqueantes neuromusculares produce
fasciculaciones musculares:
1. Rocuronio.
2. Vecuronio.
3. Pancuronio.
4. Succinilcolina.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: la succinil-colina es el único bloqueante
neuromuscular despolarizante. Esto significa que posee
actividad intrínseca al unirse a los receptores de acetil-
colina de la placa motora, provocando contracción
muscular (fasciculaciones) mediante despolarización de
la membrana plasmática. Posteriormente queda unido
de forma reversible al receptor, impidiendo la unión de
acetil-colina al receptor durante unos minutos y, por tanto,
la contracción muscular. El resto de relajantes musculares
no poseen actividad intrínseca, uniéndose también de
forma reversible aunque más duradera al receptor, e
impidiendo la despolarización de la membrana.
181. Gestante de 39 semanas, nulípara primigesta,
con inicio de actividad de parto hace 26 horas,
rotura espontánea de bolsas, con líquido
amniótico claro, que tras la realización de
anestesia epidural ha alcanzado dilatación
completa y ha comenzado con el expulsivo.
El feto está en presentación cefálica. Durante
todo el proceso, el registro cardiotocográfico
ha mostrado FCF de 140 lpm, variabilidad
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en torno a 15 lpm, ascensos en número de 5
cada 20 minutos y deceleraciones tipo DIP
I. La mujer comienza a presentar señales de
agotamiento, por lo que se decide utilizar el
vacuoextractor. La acción fundamental del
vacuoextractor es:
1. Extractora.
2. Rotación de la cabeza.
3. Deflexión de la cabeza.
4. Dilatación del cuello uterino.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El vacuoextractor o ventosa es uno de
los instrumentos que podemos utilizar para abreviar el
expulsivo. El mecanismo de acción consiste en aplicar
una campana que suele ser de silicona sobre la cabeza
fetal y hacer un efecto de vacío. De esta forma, se podrá
ejercer tracción siguiendo el eje del canal del parto.
Los requisitos para poder aplicar la ventosa son:
• Dilatación completa
• Bolsa rota
• Gestación de >37 semanas
• Presentación fetal rotada o casi rotada a partir del II
plano de Hodge
De las opciones que te plantean debes quedarte con
las respuestas 2, 3 y 4 ya que sólo es útil en el período
expulsivo del parto (a partir de la dilatación completa).
La diferencia fundamental de la ventosa con respecto al
fórceps es que no es un instrumento rotador (aparte de
que el fórceps no se emplearía en un II plano de Hodge).
182. En los estudios iniciales de una amenorrea
secundaria, conviene comprobar la
normalidad de los niveles sanguíneos de:
1. TSH.
2. ACTH.
3. Dopamina.
4. Estrona.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Debes manejar con soltura el algoritmo
diagnóstico de las amenorreas secundarias.
Ante una amenorrea secundaria, lo primero que debemos
descartar es una gestación, y para ello realizamos, en
primer lugar un test de embarazo.
Si el test es negativo, a continuación es necesario
determinar los niveles de TSH (RC- 1) y PRL, que
también pueden dar lugar a amenorrea. Si están alterados,
haremos el tratamiento etiológico.
183. En el curso de un parto de nalgas, estando éstas
encajadas, la expulsión de meconio se traduce en:
1. Sufrimiento fetal.
2. Anoxia fetal.
-48-
EXAMEN ETMR 02/18
3. Compresión de cabeza última.
4. Compresión abdominal.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta difícil sobre el parto de
nalgas. El meconio puede hacernos pensar que existe
sufrimiento fetal, pero su presencia no siempre tiene este
significado. Por ejemplo, en las presentaciones podálicas
(como en este caso) es mucho más frecuente, sobre todo
cuando las nalgas están encajadas, ya que las piernas del
feto comprimen el abdomen fetal en cada contracción, lo
que justifica este hallazgo (opción 4 correcta).
184. Todos los siguientes son factores de riesgo de
cáncer de mama, EXCEPTO uno. Señálelo:
1. El primer embarazo por encima de los 30 años.
2. Antecedentes familiares de cáncer de mama.
3. La terapia hormonal sustitutiva.
4. El estatus social bajo.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El factor de riesgo más importante
de cáncer de mama es el factor genético, en aquellas
pacientes con el antecedente familiar de cáncer de mama,
sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. Se han
identificado dos genes: BRCA1 y BRCA2, que también
están en relación con el cáncer de ovario.
Todos los demás son más discutibles, pero en cuanto al
estatus social, es el alto el que sería de riesgo, seguramente
por el mayor diagnóstico al seguir más regularmente las
estrategias de screening.
185. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA
con respecto al proceso de cribado (screening)
poblacional?
1. Identifica un subgrupo de personas con riesgo
elevado de padecer enfermedad.
2. Se refiere al periodo asintomático de la
enfermedad.
3. Requiere confirmación de los resultados
negativos encontrados.
4. Es diferente de la búsqueda oportunista de
casos o “case finding”.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En general, en los procesos habituales
de screening se utilizan pruebas muy sensibles, pero
no tan específicas. Por este motivo, se produce un
número considerable de falsos positivos. Por ello, son
los resultados POSITIVOS los que después deben ser
confirmados, y no los negativos (respuesta 3 falsa).
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186. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de
la confusión en los estudios epidemiológicos es
FALSA?
1. Para “controlar” la confusión en un estudio,
las variables que la producen deben conocerse
obligatoriamente de antemano.
2. La confusión ocurre cuando una tercera
variable se asocia tanto a la exposición como
al desenlace.
3. El diseño de los ensayos controlados con
distribución aleatoria minimiza la confusión.
4. La medición inexacta o sesgada de algunas
variables puede generar confusión.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los factores de confusión son un tipo de
error sistemático o sesgo que se asocian tanto al factor de
exposición como al efecto. A diferencia de otros sesgos, no
hace falta conocerlo de antemano, el factor de confusión
de puede corregir a posteriori si lo detectamos durante la
fase de análisis de nuestro estudio, mediante técnicas como
el análisis multivariante o estratificado. Recuerda que hay
cinco maneras de minimizar su efecto que se resumen
en la palabra MAREA (Multivariante, Aleatorización,
Restricción, Estratificación y Apareamiento)
187. ¿Cuál de las siguientes representaciones
gráficas NO es adecuada para variables
cualitativas?
1. Diagrama de barras horizontales.
2. Histograma.
3. Diagrama de barras compuesto.
4. Diagrama de sectores.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El histograma es un gráfico formado
por rectángulos adyacentes, que tienen por base cada uno
de los intervalos y por altura las frecuencias absolutas.
La superficie de cada rectángulo es proporcional a la
frecuencia de cada una de las clases y el área total lo será
al número de individuos en la muestra. Se utiliza para
variables cuantitativas continuas.
188. Participa en un estudio para conocer la
importancia del consumo de alimentos
transgénicos en el desarrollo de patología
neoplásica. De una muestra de 165 individuos
sanos (110 expuestos, 55 no expuestos) se
encuentran con el tiempo 4 casos en los
expuestos y 2 en los no expuestos. Tras el
estudio con la medida de asociación adecuada,
se puede concluir, respecto a la relación entre
alimentos transgénicos y desarrollo de cáncer,
que:
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EXAMEN ETMR 02/18
1. Es un factor de riesgo evidente.
2. Supone un riesgo relativo alto.
3. Es indiferente.
4. Representa un factor protector.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Sustituyendo los valores en la tabla
siguiente obtenemos un RR de 1, que indica asociación
indiferente entre la exposición y la enfermedad.
Enfermos Sanos Total
Expuestos 4 106 110
No expuestos 2 53 55
RR = (4/110) / (2/55) = 1
189. En un estudio que evalúa la presencia de
hipertensión como factor de riesgo del
accidente vascular cerebral (AVC), se observa
un riesgo relativo de 6 (RR=6 intervalo de
confianza 95%, 4-8). El análisis estratificado
en función del sexo da los siguientes
resultados: en mujeres el RR es de 8 (intervalo
de confianza 95%, 5-11) y en los hombres de
4 (intervalo de confianza 95%, 1-7). ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones es CIERTA?
1. La hipertensión sólo es un factor de riesgo para
las mujeres.
2. La hipertensión es un modificador del efecto,
ya que el RR difiere según estratos.
3. La hipertensión es un factor de confusión, ya
que los valores crudos y estratificados difieren.
4. El sexo es un factor modificador de efecto entre
la hipertensión y el AVC.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Tanto en las mujeres como en los
varones obtenemos un RR superior a la unidad, pero
con un riesgo menor para los varones (RR=4) que para
las mujeres (RR=8). En ambos casos, por tanto, la
hipertensión arterial supone un factor de riesgo para
el padecimiento de un AVC, pero en el sexo femenino
esta asociación es más fuerte. Tanto en varones como
en mujeres, el resultado del estudio apunta en la misma
dirección, aunque el riesgo es diferente. En otras palabras,
el sexo es un factor modificador del efecto de la HTA
sobre el riesgo de padecer AVC.
Ten cuidado y no te dejes engañar por los intervalos
del riesgo relativo. Como sabes, un riesgo relativo no se
considera significativo si el intervalo incluye la unidad.
Presta mucha atención al de los varones: IC 95% (1- 7).
¿Dirías que incluye el 1?
Si crees eso, te equivocas… El paréntesis no incluye el
valor inferior, sino todo lo que está por encima de él. Lo
que incluiría el 1 sería [1- 7).
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190. Señale la FALSA en relación con los estudios
de prevalencia:
1. Son estudios muy útiles en la planificación
sanitaria y para la descripción de características
de poblaciones.
2. Son útiles en el estudio de enfermedades
crónicas y poco frecuentes.
3. No permiten conocer la secuencia temporal
entre el factor de estudio y la enfermedad.
4. No pueden distinguir entre factores de riesgo
de la enfermedad y factores pronósticos de la
misma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los estudios de prevalencia son
estudios DESCRIPTIVOS y TRANSVERSALES útiles
para el estudio de enfermedades crónicas pero NO lo son
para estudiar enfermedades raras.
191. Tras realizar un estudio en el que se comparan
los fármacos A, B y C en relación a los valores
de carga viral de VHC, se concluye que sí hay
diferencias. ¿Qué test seleccionaremos para
decidir a favor de qué fármaco obran estas
diferencias?
1. Test de Breslow.
2. Test de Log rank.
3. Test de Bonferroni.
4. Test de Kolmogorov-Smirnov.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Después de un test de ANOVA
significativo necesitamos realizar un segundo análisis
con el que identificar a qué variable de las evaluadas se
le asigna la significación, el test que se utiliza es el de
Bonferroni.
192. Nos disponemos a estudiar los historiales
médicos de los trabajadores de una fábrica
desde hace 45 años. Entre los expuestos al
producto químico “z”, se observa una mayor
incidencia a lo largo del tiempo de un tipo de
cáncer. Estamos realizando un estudio:
1. De casos y controles.
2. Ensayo de campo.
3. Cohortes retrospectivo.
4. Ensayo clínico.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Si revisamos historias clínicas de un
grupo de trabajadores, identificando subgrupos expuestos
y no expuestos a un determinado producto químico, y
-50-
EXAMEN ETMR 02/18
después los seguimos en el tiempo para ver si desarrollan
o no enfermedad, estamos ante un estudio de cohortes
históricas. También recibe el nombre de “cohortes
retrospectivas”,ya que consiste en identificar mediante
registros (historias clínicas) una cohorte expuesta y otra
no expuesta en el pasado a un factor de riesgo, y mediante
la historia clínica ver la aparición de enfermedad. Es
retrospectivo en el sentido de que los datos ya estaban
recogidos y tenemos que acudir a ellos (al pasado) en
busca de información. Sin embargo, el diseño sigue yendo
de la causa al efecto, es decir, se sigue tratando de un
estudio de cohortes.
193. Entre los factores que determinan el grado
de utilización de los servicios de salud, NO se
encuentran:
1. Los factores epidemiológicos.
2. Los factores sociodemográficos y culturales.
3. La disponibilidad de recursos.
4. La eficiencia del sistema.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los factores que intervienen son:
Disponibilidad de recursos.
Comodidad de uso.
Accesibilidad económica.
Accesibilidad geográfica.
Pero NO se encuentra la eficiencia del sistema dentro
de esta lista. El grado de utilización de los servicios
depende fundamentalmente de los usuarios, es decir, los
pacientes... Y éstos suelen ser muy poco conscientes de
factores como la eficiencia del sistema (se entiende por
eficiencia la consecución de los mejores resultados a
cambio de la menor cantidad posible de recursos).
194. ¿Cuál de estas medidas podría encuadrarse
en un programa de prevención primaria?
1. Programa de rehabilitación postinfarto.
2. Autoexploración mamaria.
3. Frotis de Papanicolaou en mujeres > 20 años.
4. Fluoración del agua.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La prevención primaria es aquella
que actúa en el momento PREVIO a laaparición de la
patología o evento en cuestión; por lo tanto de todas las
señaladas, sólo lafluoración del agua paradisminuir el
riesgo de caries dental.
La autoexploración mamaria es un tipo de prevención
SECUNDARIA; dado que realizamos la búsqueda de la
patología ya formada. De igual forma en el caso del frotis
de Papanicolau. La rehabilitación postinfarto (dirigida a
mejorar el curso de la enfermedad), se trata de un nivel de
prevención terciaria.
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195. Dentro de las medidas de tendencia central o
de centralización, encontramos los percentiles.
Al respecto de la relación de estos con el resto
de las medidas de tendencia central, señale la
afirmación CORRECTA:
1. El percentil 50 corresponde a la mediana.
2. El percentil 50 corresponde a la media.
3. El percentil 50 corresponde a la moda.
4. El percentil 75 es siempre mayor que la media.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La mediana es el valor numérico que
divide el conjunto de datos, ordenados de menor a mayor,
en dos partes iguales. En otras palabras, el 50% de los
datos será menor que la mediana, y el otro 50% será mayor.
Por lo tanto, equivale al percentil 50. Las respuestas 2 y
3 sólo se cumplen en una distribución normal, en cuyo
caso coinciden la media, mediana y moda, pero no en
el resto de las posibles distribuciones. En cambio, lo
explicado sobre la mediana es universal; no importa el
tipo de distribución frente al que nos encontremos. En
todos los casos, la mediana deja por encima y por debajo
de sí misma a la mitad de los elementos.
196. Las recomendaciones CONSORT establecen
la forma en la que se ha de informar sobre
un ensayo clínico controlado y aleatorizado.
Entre sus recomendaciones, figura la
necesidad de explicar en detalle el proceso de
aleatorización de la intervención a los grupos
de estudio, destacando el enmascaramiento de
la secuencia de aleatorización y el cegamiento
de la intervención. En el caso de que en un
ensayo clínico se hubiese decidido aleatorizar
a los pacientes incluidos en el estudio los días
pares al grupo de intervención y los días
impares al grupo control, ¿qué tipo de sesgo
se podría introducir?
1. Se puede producir un sesgo de información, ya
que, según qué día sea incluido el paciente en
el estudio, los investigadores ya sabrán a qué
grupo está asignado.
2. Se puede producir un sesgo de memoria, ya que
los pacientes que vengan los días pares sabrán
que forman parte del grupo intervención y
tratarán de recordar sus exposiciones pasadas.
3. Se puede introducir un factor de confusión,
ya que es posible que si los investigadores
saben qué grupo le tocará al siguiente paciente,
decidan incluir sólo a aquellos que crean que el
tratamiento asignado les puede ir bien.
4. Se puede introducir un sesgo de selección, ya
que el hecho de que los investigadores sepan qué
grupo le tocará al siguiente paciente puede influir
en su forma de reclutar pacientes para el estudio.
-51-
EXAMEN ETMR 02/18
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El sesgo de selección se produce cuando
la selección de los pacientes está influida por algún factor.
En los ensayos clínicos si la secuencia de aleatorización no
ha sido cegada de forma correcta (asignación centralizada
por ordenador, por ejemplo) los investigadores pueden
prever a qué grupo le tocará al siguiente paciente y decidir
si le incluyen o no en función de sus creencias sobre lo
que será mejor para el paciente o el interés que puedan
tener en los resultados del estudio.
197. Se realiza un estudio para verificar la influencia
de un determinado fármaco sobre el volumen
de diuresis diaria de 100 personas sujetas a
estudio. El protocolo determina que a todas se
les tome la tensión arterial con una frecuencia
de 2 horas durante un periodo de 72 horas.
En la revisión que se hace periódicamente
de estos estudios, encontramos que sólo a 73
pacientes, es decir, al 73%, se les controló
realmente como indicaba el protocolo. Este
porcentaje se comporta como un indicador:
1. De estructura.
2. De resultado.
3. De proceso.
4. De eficiencia.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Un buen esquema de análisis
epidemiológico es le propuesto por Donebian, que
bajo las bases de indicadores de estructura (evaluación
de recursos), proceso (evolución de las actividades) y
resultado ( evaluación de eficacia) nos permite valorar el
funcionamiento del estudio.
198. ¿Cuál de las siguientes medidas utilizaría
para cuantificar el impacto potencial de un
programa preventivo en la población?
1. Riesgo relativo.
2. Odds ratio.
3. Razón de prevalencias.
4. Riesgo atribuible.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Cuidado con esta pregunta… En el
enunciado nos piden que elijamos la más adecuada para
valorar el IMPACTO de una medida sobre la población.
Por tanto, tendremos que elegir una medida de impacto,
como el riesgo atribuible o diferencia de incidencias
(respuesta 5 correcta).
Las opciones 1, 2 y 3 son medidas de asociación. Este tipo
de medidas nos dan una idea del exceso de riesgo entre
los expuestos y los no expuestos a un factor de riesgo.
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199. Si, tras realizar varios estudios, se obtiene
cierta evidencia para recomendar una
práctica determinada, ¿qué fuerza tiene esta
recomendación?
1. A.
2. B.
3. C.
4. D.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Las fuerzas de recomendación no son
fundamentales en el MIR, pero siempre es bueno prestar
algo de atención por lo que pueda suceder. En este caso la
respuesta correcta es la B.
200. Un coeficiente de correlación muy significativo
indica:
1. Existe en la población una relación intensa
entre las dos variables.
2. La correlación entre las dos variables en
la población origen de la muestra con gran
probabilidad es muy distinta a 0.
3. La correlación entre las dos variables en
la población origen de la muestra con gran
probabilidad es muy distinta de 1.
4. La correlación entre las dos variables en la
población de origen de la muestra con gran
probabilidad es muy próxima a 1.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En el caso del coeficiente de correlación,
las pruebas de contraste de hipótesis se basan en
calcular la probabilidad de que el 0 (valor nulo, no existe
correlación) quede incluido en el intervalo de confianza
del coeficiente de correlación. Por tanto, el hecho de
que sea muy significativo quiere decir que es muy poco
probable que el valor real del coeficiente de correlación
sea 0 (es muy poco probable que la correlación observada
sea debida al azar).
201. Respecto a los estudios de casos y controles, es
FALSO que:
1. La medida de asociación que se emplea en este
tipo de estudios es la odds ratio (OR).
2. Aunque no permiten calcular incidencias, el
valor de la odds ratio se aproxima al del riesgo
relativo cuando se trata de enfermedades muy
prevalentes.
3. Se analizan comparando la frecuencia de una
exposición en el grupo de casos respecto al
grupo de controles.
4. Este diseño es especialmente vulnerable al
llamado sesgo de memoria.
-52-
EXAMEN ETMR 02/18
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El odds ratio se aproxima más al
riesgo relativo cuando se trata de casos poco prevalentes.
Esto puede parecer un detalle poco relevante, pero fue
preguntado en el MIR 06- 07, así que no lo olvides.
Epidemiología y Estadística es una de las asignaturas
donde más se repiten conceptos.
202. Se ha realizado un estudio de cohortes
en pacientes expuestos a diferentes
antiinflamatorios no esteroideos. El evento
de interés fue la ocurrencia de hemorragia
digestiva alta. En la cohorte de pacientes
expuestos a ibuprofeno, se ha obtenido
una densidad de incidencia de 2 por 1000
personas-año. ¿Cómo debe interpretarse este
resultado?
1. Ocurren de media 2 casos de hemorragia
digestiva alta por cada 1.000 años de exposición a
ibuprofeno, sumados los tiempos de observación
de todos los individuos de la cohorte.
2. El riesgo de desarrollar una hemorragia digestiva
alta, estando expuesto a ibuprofeno, es 2 veces
mayor que con el resto de antiinflamatorios
no esteroideos, en personas tratadas al menos
durante 1 año.
3. Por cada 1.000 personas que están expuestas
durante al menos un año a ibuprofeno, se
producen 2 casos de hemorragia digestiva alta.
4. Dos de cada 1.000 personas que inician
tratamiento con ibuprofeno desarrollan una
hemorragia digestiva alta después de un año.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta difícil. Hasta este
momento, el concepto de incidencia había aparecido
en numerosas ocasiones, pero no el de densidad de
incidencia.
La densidad de incidencia se define como el número
de casos nuevos de enfermedad que se producen en un
período de tiempo, igual que sucede con la incidencia
acumulada. No obstante, a diferencia de ésta, la densidad
de incidencia considera cuánto tiempo ha estado cada
sujeto al factor de estudio (en este caso, al ibuprofeno).
La densidad de incidencia es una tasa que expresa la
velocidad con la que se desarrolla una enfermedad en una
población y, para ser válida, todos los sujetos deberían
haber sido seguidos durante un tiempo suficiente para
desarrollarla. También se conoce como “fuerza de
morbilidad”.
203. Señale cuál de los siguientes binomios es
INCORRECTO:
1. Promoción del consumo de grasas poliinsaturadas
- prevención primaria.
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2. Test de detección de sangre oculta en heces -
prevención secundaria.
3. Legislación sobre el uso del casco por los
motociclistas - prevención primaria.
4. Revisión de la agudeza visual antes de entrar en
1º de Primaria - prevención primaria.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La prevención primaria consiste en
evitar determinados factores de riesgo, con ánimo de
impedir la aparición de la enfermedad. Un ejemplo sería
evitar el tabaco para la prevención del cáncer de pulmón.
La prevención secundaria trata de detectar la enfermedad
en la fase más precoz posible, antes de que se manifieste
clínicamente, lo que aumenta las probabilidades de
curación. Es lo que hacen las campañas de screening
(citologías para el cáncer de cérvix, mamografías para
el cáncer de mama, etc). Una revisión de la agudeza
visual antes de entrar en 1º EGB sería una actividad de
prevención secundaria (la enfermedad ya la tiene, lo
que hacemos es detectarla precozmente para evitar que
repercuta en el aprendizaje del niño, respuesta 4 correcta).
La prevención terciaria se realiza sobre sujetos que ya padecen
la enfermedad, con manifestaciones clínicas evidentes.
Consiste en tomar las medidas oportunas para que
ésta evolucione de la forma más favorable posible. Por
ejemplo, administrando hipolipemiantes en sujetos con
cardiopatía isquémica.
204. Paciente de 50 años, diagnosticado de diabetes
mellitus tipo 2 hace 10 años, con mal control
de su glucemia, que acude a urgencias por
disminución grave de agudeza visual en ojo
derecho de varios días de evolución. ¿Cuál es
la causa MÁS FRECUENTE de disminución
de agudeza visual en pacientes con estas
características clínicas?
1. Aparición de hipermetropía secundaria a
aumento de los niveles de glucemia.
2. Desarrollo de un edema macular de reciente
instauración, secundario a su diabetes.
3. Aparición de una queratitis estromal, secundaria
a los niveles de glucemia.
4. Presencia de exudados algodonosos en
parénquima periférico retiniano.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta que puede resolverse de
forma casi directa, siempre que conozcamos las causas
más frecuentes de pérdida visual en el diabético.
Causa más frecuente de pérdida visual brusca: hemorragia
vítrea.
Causa más frecuente de pérdida visual progresiva: edema
macular diabético.
En este caso clínico, la que mejor encaja es la opción 2. El
resto de las opciones son menos frecuentes o no encajan con
-53-
EXAMEN ETMR 02/18
la clínica descrita. La respuesta 4 merece un comentario
especial. Es cierto que, en el fondo de ojo de estos pacientes,
podemos encontrarnos exudados algodonosos. No obstante,
si aparecen en periferia, como nos dicen en esta opción, no
producirían esta clínica, ya que el sustrato anatómico de la
agudeza visual es la mácula, no la retina periférica.
205. Los fármacos antiVEGF (inhibidores
del factor de crecimiento endotelial) han
demostrado su utilidad en:
1. Glaucoma crónico.
2. Catarata.
3. Degeneración macular asociada a la edad.
4. Neuritis retrobulbar.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Estos fármacos se desarrollaron en
principio en el ámbito de la oncología. Sin embargo en
los últimos años su uso se ha extendido en el tratamiento
de diversas enfermedades oftalmológicas. Actualmente
se utilizan en el tratamiento de la retinopatía diabética
proliferativa, el edema macular diabético y las formas
exudativas de la degeneración macular asociada a la
edad. El fármaco se administra por vía intravítrea y actúa
bloqueando el factor de crecimiento endotelial o el receptor
del mismo y de este modo limitando el crecimiento de los
neovasos. El problema es que el efecto es transitorio y por
ello se requieren continuas reinyecciones del mismo.
206. Una lesión a nivel del ganglio geniculado
lateral producirá:
1. Abolición del reflejo fotomotor homolateral.
2. Defecto pupilar eferente contralateral.
3. Abolición del reflejo fotomotor consensual
contralateral.
4. No afecta la motilidad ocular intrínseca.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el caso de lesión de la cintilla,
alteración homónima poco congruente. En sus 2/3
anteriores puede haber, además, alteraciones pupilares
(hemiaquinesia), debido a que la vía pupilar eferente se
separa de la vía visual cuando ha abarcado los dos tercios
anteriores de cintilla, así que las lesiones en la parte
anterior de la cintilla producirán afectación de la vía
pupilar.Las lesiones del cuerpo geniculado son similares
a las de la parte posterior de la cintilla.
207. La iridodonesis es un signo clínico que
consiste en:
1. Vibración del iris, en pacientes con
incompetencia zonular.
2. Abombamiento del iris, que se produce en los
pacientes con sinequias iridocristalinianas.
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3. Aparición de fibrina sobre el iris, que se produce
en pacientes afectos de una iritis, cuando esta
no se trata de forma precoz.
4. Malformación iridiana producida por falta de
cierre de la hendidura.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La iridodonesis es la vibración del iris.
Es un signo clínico que se produce típicamente en la
subluxación de cristalino. La incompetencia zonular hace
que el cristalino vibre y esta vibración se trasmite al iris.
La detección de iridodonesis o facodonesis traduce una
mayor probabilidad de que se produzcan complicaciones
durante la cirugía de catarata.
208. Tras un accidente de tráfico, el conductor
del turismo presenta un trauma facial con
epistaxis e imposibilidad para la apertura
bucal completa, con desviación de la boca
hacia la izquierda al hacerlo. Respecto a la
patología que sospecha, señale la respuesta
CORRECTA:
1. Precisa siempre reducción abierta de la fractura.
2. La radiografía de senos es la prueba de elección
pasa su diagnóstico.
3. Con la mordida, habrá un defecto de cierre del
lado izquierdo.
4. El TC puede ser necesario en caso de fractura
complicada.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La fractura mandibular es la segunda
más frecuente de las fracturas faciales. Cuando afecta
al cóndilo, al abrir la boca ésta se desvía hacia el lado
de la lesión, y al cerrarla se produce una maloclusión del
contralateral. Para el diagnóstico la prueba de elección es
la ortopantografía, y en casos complicados es necesario un
TC. En el tratamiento, suele ser suficiente una reducción
cerrada de la fractura e inmovilización.
209. Paciente de 39 años que acude por parálisis
facial derecha completa de instauración brusca,
sin otras alteraciones acompañantes. Toda
la musculatura de la hemicara derecha está
afectada. La etiología MÁS PROBABLE del
cuadro clínico será:
1. Idiopática.
2. Bacteriana.
3. Tumoral.
4. Por otitis media.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos presentan un claro caso de parálisis
-54-
EXAMEN ETMR 02/18
facial. Debes recordar que la causa más frecuente es
idiopática. Se cree que en realidad se trata de una neuritis
vírica (VHS, CMV), con edema perineural que produciría
compresión del nervio, pero no está demostrado. Recuerda
que el tratamiento es médico, con corticoides, para disminuir
este edema, lo que acorta el tiempo de recuperación.
La segunda causa más frecuente serían las de origen
traumático, por fracturas temporales o heridas faciales,
que afecten al nervio facial en su trayecto. También puede
lesionarse durante intervenciones quirúrgicas.
El síndrome de Ramsay- Hunt no es otra cosa que el
herpes- zóster ótico. Inicialmente, produce intensa
otalgia, y después de 2- 3 días aparecen las primeras
vesículas en el conducto auditivo externo y en el pabellón
auricular. En este caso, habría que instaurar tratamiento
antivírico con aciclovir o derivados.
210. Un niño de 16 meses de edad consulta por
presentar, en el curso de un cuadro catarral
de vías altas, fiebre, irritabilidad y llanto.
Exploración física: Tª 39,6ºC, tímpano derecho
hiperémico y abombado, faringe enrojecida
con exudado amarillento y secreción nasal
abundante. Señale la afirmación FALSA en
relación con este caso:
1. La mayor incidencia de esta enfermedad se
presenta entre los 6 meses y los 3 años de edad.
2. La hipertrofia adenoidea puede ser un factor
predisponente.
3. La producción de betalactamasas por parte del
neumococo es cada vez más frecuente.
4. La vía de propagación más frecuente es la
tubárica.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Cuidado con esta pregunta trampa. En
el manual de ORL dice que el Streptococcus pneumoniae
es el germen más frecuentemente implicado en la OMA
(que es lo que tiene este niño) y, por otro lado, dice que
“cada vez es más frecuente la producción de GÉRMENES
productores de betalactamasas”. Pero NO dice que el
neumococo produzca betalactamasas, eso es falso,
porque la resistencia del neumococo a betalactámicos no
está mediada por betalactamasas, sino porque sintetiza
PBPs (proteínas de unión a penicilina) anómalas a las que
no podrían unirse los betalactámicos. Por eso, la opción
3 es falsa.
211. La incidencia del carcinoma de cavum
es aproximadamente 100 veces MÁS
FRECUENTE en una de las siguientes áreas
geográficas:
1. Países sajones al norte del trópico de Cáncer.
2. Región china de Cantón.
3. Costa africana de la cuenca mediterránea.
4. Cordillera andina, en alturas superiores a los
4.000 metros.
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Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta “extraña” sobre el cáncer de
cavum. Debes conocer sus características principales.
Los tumores de rinofaringe tienen unas características
que los hacen diferentes al resto de tumores ORL:
• Afectan casi igual a mujeres y hombres.
• La edad de presentación puede ser más temprana.
• No se ha podido demostrar estadísticamente la
asociación con el tabaco y el alcohol.
• Guarda relación con el VEB.
• Es típico de China y sudeste asiático (RC- 2).
• Su tratamiento inicial NO es quirúrgico, sino
radioterápico.
212. Dentro del grupo de las enfermedades
ampollosas autoinmunes, señale a
continuación cuál sería la MÁS FRECUENTE
en la práctica clínica:
1. Pénfigo vulgar.
2. Penfigoide ampolloso.
3. Penfigoide gestacional (herpes gestationis).
4. Enfermedad de Duhring-Brocq.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Las enfermedades ampollosas
autoinmunes se dividen en pénfigos y penfigoides.
Esta clasificación se basa en un detalle puramente
histológico: a qué nivel se encuentra la ampolla dentro
de las diferentes capas de las que se compone la piel.
Así, los pénfigos producen ampollas intraepidérmicas,
y los penfigoides dermoepidérmicas. La enfermedad
ampollosa autoinmune más frecuente es el penfigoide
ampolloso, que suele aparecer en personas mayores
(respuesta correcta 2).
Dentro del grupo de los pénfigos, el más frecuente es el
vulgar.
213. Un paciente de 25 años, sin antecedentes
personales ni familiares de interés, acude a
su consulta con una alteración del equilibrio,
refiriendo que es la primera vez que le
ocurre. El paciente presenta un nistagmo
horizontorrotatorio hacia la derecha con un
Romberg lateralizado hacia el lado izquierdo.
¿Por qué diagnóstico se inclinaría usted, de
entre los siguientes?
1. Vértigo posicional paroxístico benigno.
2. Neuritis vestibular derecha.
3. Síndrome de Ménière del lado izquierdo.
4. Neuritis vestibular izquierda.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es un cuadro claro de vértigo periférico
con una exploración concordante. El Romberg, el
-55-
EXAMEN ETMR 02/18
Unterberger y el Barany son los que nos dan el lado
alterado. En este caso podríamos dudar entre la 3 y 4
por ser del lado izquierdo, pero en ningún momento se
habla en el enunciado de datos clave del Menière como
episodios repetidos de crisis, hipoacusia más acúfeno
durante las crisis, etc…
Por último, la primera opción no podría ser, ya que de
tratarse de un VPPB el nistagmo no podría ser espontáneo
(sólo se desencadenaría con las maniobras de Dix-
Hallpike), además de que el Romberg no lateraliza.
214. Varón de 60 años, agricultor. En tercio medio del
labio inferior presenta una infiltración de 0,5 cm,
recubierta de costra blanquecina y cuya evolución
es de un año. Le sugiere el diagnóstico de:
1. Queratoacantoma.
2. Carcinoma espinocelular.
3. Papiloma oral.
4. Tumor basaloide.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Dado que estamos ante un tumor de
la semimucosa labial, difícilmente puede tratarse de un
basalioma, que por definición no aparece en mucosas. Sin
embargo, teniendo en cuenta la exposición solar crónica
(agricultor) y la morfología lesional (lesión costrosa,
infiltrada y de larga evolución), el diagnóstico más
probable es un carcinoma epidermoide.
215. El tratamiento de elección del epitelioma
basocelular varía en función de factores como
su localización, tamaño, tipo histológico y
ciertas circunstancias propias del paciente.
Señale lo que le parece correcto en cuanto a
las distintas posibilidades terapéuticas:
1. El curetaje y la electrocoagulación son el
tratamiento preferido por los dermatólogos,
especialmente en lesiones superficiales y
pequeñas de la cara.
2. Las recidivas, independientemente del tipo de
tratamiento, se estiman en torno a un 20%.
3. Por ser excepcional, la metastatización de este
tumor, y por cuestiones estéticas, habitualmente la
escisión quirúrgica es conservadora, con mínimos
o nulos márgenes de seguridad de piel sana.
4. La radioterapia es preferible en los ancianos
con lesiones extensas y en zonas como el
pabellón auricular, piernas y párpados, pero no
debe utilizarse en recidivas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Efectivamente, tal como se explica en
el enunciado de la pregunta, el tratamiento del epitelioma
basocelular puede ser variable. La respuesta correcta es la
4: la radioterapia puede ser planteable cuando preferimos
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no intervenir al paciente (ancianos con lesiones muy
extensas) o en regiones anatómicamente complicadas de
cara a garantizar la extirpación completa, o si la cirugía
pudiera ser muy desfigurante desde el punto de vista
estético.
El resto de las opciones son falsas:
• R1: El tratamiento de elección, en general, es la
extirpación quirúrgica.
• R2: El porcentaje de recidivas no es independiente
del tipo de tratamiento.
• R3: Es cierto que las metástasis son excepcionales,
pero se suele dejar un cierto margen, para evitar las
recidivas locales.
216. ¿Cuál es el agente patógeno de la tiña favosa?
1. Trichophyton mentagrophytes.
2. Trichophyton schoenleinii.
3. Microsporum audouinii.
4. Epidermofitum inguinale.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta complicada sobre la
microbiología de las tiñas. Recuerda que el favus es una
tiña de la cabeza que cursa con alopecia cicatricial. Su
agente etiológico es Tricophyton schoenleinii.
217. ¿Cuál de las siguientes formas de psicoterapia
NO está dentro de las terapias de modificación
de conducta?
1. Desensibilización sistemática.
2. Implosión e inundación.
3. Terapia aversiva.
4. Psicoterapia breve y focal.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los tipos de psicoterapia es un tema
muy poco importante de cara al examen.
Lo más importante de la psicoterapia de modificación de
la conducta es:
Objetivo: Modificar los patrones conductuales
desadaptativos aprendidos que conducen a los síntomas
patológicos.
Criterios de selección: Conductas desadaptivas
específicas, fácilmente identificadas, trastornos en los
que los síntomas vienen afectados por la tensión (ej. asma,
pánico, hipertensión).
Duración: Tiempo limitado, variable según la conducta.
Técnicas: Se basa en los principios de la teoría de
aprendizaje. Son por ejemplo la aversión, desensibilización
sistémica, extinción, inundación, condicionamiento
contrario, implosión, condicionamiento operante o
técnicas de modelado.
La psicoterapia breve es un tipo de psicoterapia
psicodinámica, no de modificación de la conducta.
-56-
EXAMEN ETMR 02/18
218. Señale cuál de los siguientes trastornos NO es
reconocido en el DSM-IV-TR como trastorno
somatomorfo:
1. Trastorno de conversión.
2. Trastorno de despersonalización.
3. Trastorno dismórfico corporal.
4. Trastorno por dolor.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los trastornos somatomorfos
constituyen un grupo de enfermedades en las que la queja
principal es un síntoma, o una preocupación somática
que no se corresponde con los hallazgos exploratorios
o con mecanismos fisiopatológicos conocidos, y en los
que se presume una etiología psicológica, causando
intenso malestar al paciente o deterioro sociolaboral. Por
definición, la producción de los síntomas es involuntaria,
lo que permite distinguirlos de los trastornos facticios y
de la simulación.
El trastorno por despersonalización no está incluido
dentro de este grupo. La despersonalización es una
alteración de la
percepción de uno mismo, de forma que el paciente se
siente “separado” de sus procesos mentales o de su cuerpo,
como si los observase externamente. Muchas veces,
lo describen como si estuviesen viendo una película o
soñando. Esto puede ocurrir como consecuencia de ciertas
sustancias psicotrópicas. Los criterios diagnósticos del
DSM IV para el trastorno de despersonalización son los
siguientes.
Experiencias persistentes o recurrentes de
distanciamiento, como si se tratase de un observador
externo, de los propios procesos mentales o corporales.
Durante estos episodios, el sentido de la realidad
permanece intacto.
Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
El episodio de despersonalización no aparecerá
únicamente en el trascurso de otro trastorno mental
(esquizofrenia, trastornos de ansiedad, trastorno por
estrés agudo, etc).
219. Una mujer de 30 años, con antecedentes
personales de drogadicción, en periodo actual
de desintoxicación, es traída a Urgencias con
un cuadro de profunda somnolencia, sin otra
sintomatología. Logramos averiguar que
en su tratamiento se incluyen olanzapina y
benzodiacepinas. ¿Qué es lo que debemos hacer
en primer lugar?
1. Proceder a intubación endotraqueal.
2. Realizar una radiografía de cráneo.
3. Administrar flumazenilo.
4. Administrar naloxona.
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Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Un caso clínico fácil de una intoxicación
por la combinación de fármacos sedantes. De entrada el
único síntoma es la somnolencia grave debida a alguno de
fármacos que toma (olanzapina, antipsicótico atípico, y
benzodiacepinas) por lo que, ante la sospecha de una acción
farmacológica excesiva, se procederá a la administración
del “antídoto” de las benzodiacepinas, el antagonista
flumacenilo, dado que no existe un fármaco que revierta
la sedación asociada a un antipsicótico, que depende
de sus acciones antihistamínicas, antiadrenérgicas y
antidopaminérgicas. No tiene sentido esperar sin hacer
nada dado que una disminución del nivel de conciencia tan
intensa puede provocar complicaciones (p.ej. neumonías
aspirativas). La intubación endotraqueal se reservará para
aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria severa,
mientras que la naloxona es el antídoto de los opioides.
La realización de pruebas de neuroimagen dependerá de
la sospecha de alguna complicación adicional en caso de
que no mejore con el antídoto.
220. Recientemente ha descubierto que una
paciente de su consulta, que se encontraba
en tratamiento por un trastorno depresivo
mayor recurrente, parece haber tenido al
menos dos episodios de 4-5 días de duración
en los que se encontraba con un estado de
ánimo elevado, más activa y habladora, y con
tendencia a plantearse cambios personales
que contrastaban con su pensamiento
habitual. En función del nuevo diagnóstico
que aplicaría a la paciente, ¿qué fármaco de
los siguientes parecería MÁS ADECUADO?
1. Olanzapina.
2. Lamotrigina.
3. Ácido valproico.
4. Venlafaxina retard.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La existencia de fases hipomaníacas en
un paciente con historia de episodios depresivos mayores
permite clasificarle como trastorno bipolar tipo II. Esta
variante de trastorno bipolar es de difícil diagnóstico
dado que los episodios hipomaníacos no producen una
gran alteración del comportamiento del paciente y pueden
no ser identificados. Sugiere la existencia de un trastorno
bipolar un elevado número de episodios depresivos o
la aparición de episodios hipertímicos con el uso de
antidepresivos. En la actualidad se considera que estos
pacientes deben medicarse como un trastorno bipolar tipo
I, evitando el uso de antidepresivos (como la venlafaxina)
y apoyándose sobre todo en medicamentos con capacidad
“estabilizadora”: litio, anticonvulsivantes y antipsicóticos
atípicos. La lamotrigina es un anticonvulsivante que ha
demostrado capacidad de prevenir episodios depresivos
en pacientes bipolares, por lo que en estos pacientes
bipolares II sería de elección, dado que el componente
-57-
EXAMEN ETMR 02/18
depresivo es la parte fundamental de su enfermedad. La
acción antidepresiva del ácido valproico es escasa. La
olanzapina pudiera tener más eficacia en ese sentido pero
su tolerabilidad (sobre todo metabólica) es mala, lo que
dificulta su uso.
221. En relación al trastorno delirante paranoide,
elija, de las siguientes, la respuesta
CORRECTA:
1. El curso es agudo, con frecuentes recaídas en
determinadas estaciones del año.
2. El síndrome de Frégoli es cuando el sujeto cree
ser amado por una persona de cierta relevancia
social.
3. La personalidad previa del paranoide es, con
frecuencia, hipersensible, dominante y suspicaz.
4. La teoría psicoanalítica relaciona el trastorno
delirante persecutorio con el complejo de Edipo
mal elaborado.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El trastorno delirante crónico o
paranoia es una variante de trastorno psicótico poco
frecuente, caracterizada por la aparición insidiosa de
un sistema delirante muy elaborado, en ausencia de casi
cualquier otro síntoma. Su repercusión sobre la vida
del paciente es básicamente social (problemas con los
vecinos, con la pareja, con los compañeros de trabajo),
sin que se evidencie un deterioro de la personalidad o un
déficit neuropsicológico. El curso es típicamente crónico,
siendo difícil determinar el inicio del cuadro, que suele
suceder a una edad tardía.
Según el tema del delirio, tenemos formas centradas en
la persecución o perjuicio, en los celos, en la reclamación
de derechos (formas querulantes o de grandeza), en el
padecimiento de un enfermedad o en un enamoramiento
no correspondido.
La personalidad previa del paranoide es con frecuencia
hipersensible, dominante y suspicaz. Es un poco más
frecuente en mujeres, sobre todo en determinados
grupos (sordos, inmigrantes, presos). Su origen es
oscuro; no existen datos neurobiológicos claros; la teoría
psicoanalítica lo relacionó con una homosexualidad
encubierta y rechazada por el paciente (aspecto que hoy
en día se considera muy discutible).
El síndrome de Frégoli es un tipo de delirio de persecución
en el que el sujeto cree ser seguido por una persona que
se disfraza de muy diversas formas, adoptando con
frecuencia la identidad de conocidos o cercanos.
222. ¿Cuál de los siguientes trastornos NO es
necesario incluirlo en el diagnóstico diferencial
de los trastornos de conducta alimentaria?
1. Trastorno psicótico.
2. Consumo de tóxicos.
3. Diabetes mellitus.
4. Hipotiroidismo.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta de dificultad relativamente
alta sobre un tema de creciente importancia en el
examen en los últimos años, los trastornos de la
conducta alimentaria, que además resultó anulada. De
las opciones que nos ofrecen son respuestas claramente
correctas las 1, 2 y 3. Los trastornos psicóticos, según
cuál sea el contenido del delirio, pueden condicionar una
disminución de la ingesta y por tanto una disminución
del peso. Lo mismo puede ocurrir con el consumo de
tóxicos y la diabetes mellitus tipo . Sin embargo, un
hipotiroidismo puede producir falta de apetito, pero con
ganancia de peso (respuesta 4). Respecto a esta opción,
aunque es más típico considerar el hipertiroidismo en
este diagnóstico diferencial por la pérdida de peso,
también podría plantearse un hipotiroidismo. Aunque
este curse con falta de apetito y ganancia ponderal, en
lugar de pérdida, existen varias manifestaciones que
pueden solaparse con este tipo de trastornos. Además
de hipotermia y estreñimiento, la libido está disminuida
y, en el caso de las mujeres, puede haber oligomenorrea
e incluso amenorrea. Por estos motivos, la Comisión
Calificadora decidió que la pregunta se anulase.
223. Respecto al concepto de ciclador rápido, NO
es cierto que:
1. El tratamiento de elección es la carbamazepina.
2. Son pacientes con un mínimo de 4 episodios al
año, maníacos o depresivos.
3. Son pacientes con episodios maníacos
prolongados y depresivos cortos.
4. Responde mal al tratamiento con sales de litio.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los cicladores rápidos son pacientes
con trastorno bipolar con cuatro o más recaídas anuales.
Esta situación es poco frecuente (10% de los pacientes) y
es más frecuente en mujeres, aunque sin gran diferencia
respecto a los varones. Característicamente, son resistentes
al tratamiento con litio en monoterapia, por lo que suelen
precisar asociación con otros fármacos estabilizadores
del estado de ánimo, como la carbamacepina o el ácido
valproico. En bastantes casos, estos pacientes padecen
un hipotiroidismo subclínico, por lo que también se han
utilizado las hormonas tiroideas en su tratamiento.
La respuesta incorrecta es la 3. Lo que define a un
ciclador rápido es el número de recaídas anuales. Las
fases depresivas no son necesariamente más cortas que
las maníacas.
224. Con respecto a las parasomnias, señale la
respuesta INCORRECTA:
1. El sonambulismo aparece en la fase delta del
sueño no REM.
2. Los terrores nocturnos aparecen durante el
sueño REM.
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EXAMEN ETMR 02/18
3. Las pesadillas aparecen sobre todo en la
segunda mitad de la noche.
4. El sonambulismo tiende a asociarse a otras
parasomnias.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los terrores nocturnos aparecen durante
el sueño profundo, es decir, sueño no- REM (respuesta 2
correcta). Son las pesadillas las que aparecen durante la fase
REM. En cuanto al sonambulismo, que también se menciona
entre las opciones, tiene cierta asociación con los terrores
nocturnos, por lo que también aparece en fase no- REM.
225. Varón de 21 años que recibe tratamiento
neuroléptico por episodio psicótico
alucinatorio-delirante de 2 meses de duración.
Se produce un cuadro de rigidez y acinesia,
probablemente por afectación de:
1. Vías dopaminérgicas nigroestriadas.
2. Vías dopaminérgicas mesolímbicas.
3. Vías dopaminérgicas mesocorticales.
4. Vías serotoninérgicas mesolímbicas.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los antipsicóticos o neurolépticos
actúan fundamentalmente mediante el bloqueo de los
receptores dopaminérgicos D2. En el SNC, existen
diferentes vías dopaminérgicas:
Vía nigroestriada: De la sustancia negra (mesencéfalo) al
estriado (ganglios basales); implicada en la enfermedad
de Parkinson y en los síndromes extrapiramidales
secundarios al uso de antipsicóticos.
Vía mesolímbica: Del área tegmental ventral (mesencéfalo)
al núcleo accumbens y regiones cercanas (ganglios
basales); implicada en la génesis de síntomas psicóticos
y en la regulación de la sensación de recompensa
(importante para muchas dependencias).
Vía mesocortical: Del área tegmental ventral (mesencéfalo)
a la región prefrontal del lóbulo frontal; implicada en los
síntomas negativos de la esquizofrenia.
Vía tuberoinfundibular: Del tuber cinereum del hipotálamo
al infundíbulo de la hipófisis; regula la liberación de
prolactina y explica a aparición de hiperprolactinemia
durante el tratamiento con antipsicóticos.
Las vías serotoninérgicas están peor definidas y son difíciles
de sistematizar,pues sus proyecciones son extensísimas.
226. Un mioma producirá con mayor frecuencia:
1. Sangrado abundante en el momento esperado
de la regla (hipermenorrea).
2. Hemorragia acíclica (metrorragia).
3. Reglas muy frecuentes (polimenorrea).
4. Retrasos menstruales: ciclos muy largos
(opsomenorrea).
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La clínica característica del mioma
submucoso es la hipermenorrea, o sangrado abundante
en el momento de la regla.
227. Durante la exploración de un paciente de 55
años, sin antecedentes personales de interés,
que le consulta por presentar episodios
repetidos de inestabilidad y pérdida del
equilibrio, uno de los siguientes hallazgos
le debe hacer solicitar una consulta con el
Servicio de Neurología:
1. Asociación con un nistagmo horizonto-
rotatorio unidireccional que aumenta al colocar
al paciente las gafas de Frenzel.
2. Presencia de un nistagmo a la derecha con caída
hacia la derecha en la prueba de Romberg.
3. Sensación del paciente de que los objetos de la
consulta le dan vueltas alrededor de la cabeza.
4. Asociación con un cuadro vegetativo florido.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La presencia de nistagmo a la derecha
con caída hacia la derecha en la prueba de Romberg
(mismo lado que el nistagmus) no es una exploración
concordante con un vértigo periférico, ya que lo
característico en un vértigo periférico, es que la fase
rápida del nistagmo se vaya al lado contralateral a la
caída del Romberg y Unterberger. Por eso este caso nos
tiene que llevar a descartar una posible causa central o
neurológica del cuadro. El resto son signos y síntomas de
un posible cuadro de vértigo periférico.
228. ¿Cuál de los siguientes tratamientos ha
demostrado ser de mayor utilidad en la
terapéutica de la esclerosis múltiple?
1. Prednisona.
2. Piridostigmina.
3. Acetato de ipratropio.
4. Interferón alfa.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La esclerosis múltiple es un tema que
debes conocer bien. Es importante que tengas en cuenta
las siguientes ideas:
Las formas recurrente- remitentes son las que se
benefician del tratamiento de fondo con interferón, no las
crónicas progresivas. No confundas el interferón beta, que
es el que se emplea en esta enfermedad, con el interferón
alfa (usado frente a ciertos tumores sólidos, como el
melanoma o el hipernefroma, y también empleado hasta
hace poco para la leucemia mieloide crónica).
El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides
a altas dosis, casi siempre por vía sistémica, con la
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EXAMEN ETMR 02/18
excepción de las formas leves (síntomas únicamente
sensitivos, aquí sería posible por vía oral). De las opciones
que nos mencionan, debemos elegir la prednisona, por su
utilidad para los brotes agudos.
229. Al efecto beneficioso producido por el
programa en condiciones ideales en la
población que lo realiza se le denomina:
1. Eficiencia.
2. Eficacia.
3. Efectividad.
4. Fiabilidad.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta muy importante, pues en
el MIR han preguntado varias veces acerca de este tema.
Existen tres conceptos que debes saber distinguir muy
claramente:
1) La eficacia hace referencia a los resultados obtenidos
en condiciones ideales.
2) La efectividad a los resultados obtenidos en
condiciones reales.
3) La eficiencia hace referencia a los resultados
obtenidos con el menor coste posible.
230. Paciente de siete años, diagnosticado hace
meses de celiaquía y dermatitis atópica.
Acude a consulta por su enésima infección
por Giardia lamblia. En su historia clínica,
destacan episodios frecuentes de otitis y
dos neumonías bacterianas. En el momento
actual, padece además una importante
anemia y trombopenia. Teniendo en cuenta
la patología que usted sospecha, ¿qué
tratamiento indicaría?
1. Transfusión de hematíes.
2. Factor estimulante de colonias.
3. Reposición de las gammaglobulinas deficitarias.
4. Transfusión de plaquetas.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El cuadro clínico descrito es compatible
con una inmunodeficiencia de anticuerpos, posiblemente
una inmunodeficiencia variable común. Este tipo
de inmunodeficiencias se asocia frecuentemente a
enfermedades de índole autoinmune, como la enfermedad
celíaca, la anemia perniciosa o similar. Por otra parte,
también se ha encontrado una fuerte relación con la
atopia.
En general, el tratamiento de las inmunodeficiencias
de anticuerpos la terapia sustitutiva, con suplementos
de gammaglobulina intravenosa. Hay que puntualizar,
sin embargo, que dicho tratamiento está contraindicado
si se tratase de un déficit aislado de IgA, ya que podría
producir un grave problema de tipo alérgico.
 Grupo CTO
Medicina
231. Paciente de 45 años que acude a urgencias
por una crisis hipertensiva de 210-120 mmHg.
Solamente se queja de cefalea. Lo ha padecido
en ocasiones anteriores, solucionándolo con
medicación. ¿Qué fármacos emplearía en
primer lugar?
1. Prazosín.
2. Captopril.
3. Nifedipina.
4. Diazóxido.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El caso que nos plantean podemos
definirlo como una urgencia hipertensiva. Utilizamos
este término porque no es necesario normalizar la
presión arterial de forma inmediata, sino que podemos
permitirnos un margen de 24 horas. Si hubiese repercusión
orgánica severa en el momento de la crisis, se trataría de
una “emergencia hipertensiva”, y el tratamiento debería
ser más enérgico.
En las urgencias hipertensivas el tratamiento debe ir
enfocado a disminuir las cifras de presión arterial en
las siguientes 24 horas, sin que sea necesario el ingreso
hospitalario. El tratamiento inicial se hace con fármacos
por vía oral, como el captopril (sublingual, quizá sea el
tratamiento de elección), la furosemida o el amlodipino.
Se debe evitar el uso de nifedipino de acción rápida ya que
puede producir hipotensión brusca y desencadenamiento
de isquemia miocárdica.
La emergencia hipertensiva se define por la presencia
de signos debidos a afectación de los órganos diana
(encefalopatía hipertensiva, isquemia o insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal). Es necesario el tratamiento
inmediato del paciente en una unidad de cuidados
intensivos con fármacos intravenosos. Sin embargo, no
se recomienda realizar un descenso demasiado brusco
de las cifras de presión arterial. El nitroprusiato, la
nitroglicerina, la furosemida, el urapidil y el labetalol son
fármacos muy útiles en este contexto.
232. En una paciente de 28 años, con episodios
autorremitentes de neuritis óptica,
monoparesia y parestesias crurales y mielitis
transversa, ¿qué parámetro complementario
NO esperaría encontrar?
1. Bandas oligoclonales de IgG en el LCR.
2. Potenciales visuales evocados anormales.
3. Lesiones desmielinizantes múltiples en la RM
cerebral.
4. Pleocitosis linfocítica de más de 100/mm3.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El diagnóstico de sospecha sería una
esclerosis múltiple. En el LCR, se produce una ligera
elevación de los linfocitos en el 40%de los pacientes,
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EXAMEN ETMR 02/18
pero nunca hasta llegar a los límites que se mencionan
en la opción correcta. La elevación de la IgG aparece
en la mayor parte de los casos, lo mismo que las bandas
oligoclonales, aunque no existe ningún hallazgo que
pueda considerarse patognomónico.
233. En relación a la afección multiorgánica de la
sarcoidosis, indique lo FALSO:
1. La afectación neurológica más frecuente es la
parálisis facial.
2. La afectación articular predomina en grandes
articulaciones.
3. Un rasgo característico de sarcoidosis es el
agrandamiento de la parótida.
4. La uveítis anterior es menos frecuente que la
posterior.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los pacientes con sarcoidosis padecen
afectación ocular en un 75% de los casos, siendo más
frecuente la uveítis anterior que la posterior. La afectación
neurológica sólo existe en un 5%, cuya expresión más
frecuente es una parálisis facial unilateral, de instauración
brusca y habitualmente transitoria.
La afectación articular es también frecuente, afectando a
un 30- 50% de los pacientes, con artralgias y artritis que
sobre todo afectan a grandes articulaciones.
El crecimiento de la parótida es una manifestación
clásica de la sarcoidosis, que ocurre en menos del 10%
de los casos, y generalmente es bilateral. En cuando a la
hipercalciuria, también es típica, pero muy infrecuente
(menos del 2% de los pacientes).
234. Un paciente sano, varón de 32 años, que es
sometido a una intervención sin incidencias
de microdiscectomía lumbar L5-S1 6 semanas
antes, acude a consulta de forma prematura
porque ha comenzado con un dolor en aumento,
y de características severas, en la zona lumbar
que le despierta por la noche. El examen
físico revela una herida de características
normales, siendo la exploración neurológica
compatible con la normalidad. Los estudios
de laboratorio muestran una VSG de 90 mm/h
y unos leucocitos en niveles de 9000/mm3. La
radiografía de la zona resulta normal. ¿Cuál
considera que es el siguiente paso MÁS
PROBABLE en el manejo de este paciente?
1. Antibióticos orales que cubran Staphylococcus
aureus.
2. Repetir los estudios de laboratorio en una
semana y reevaluar la VSG.
3. RNM con gadolinio.
4. Irrigación y desbridamiento de la herida
quirúrgica en quirófano.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 02/18
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Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: La historia del paciente y los hallazgos de

laboratorio son muy sugestivos de discitis postoperatoria.
El síntoma predominante a menudo es dolor de espalda.
Una VSG de 90 mm/h es considerado significativo y
elevado deberían en condiciones normales volver a sus
valores basales hacia las dos semanas postintervención.
Un recuento normal de leucocitos no es infrecuente en
la discitis postoperatoria. El manejo adecuado de este
paciente debería consistir en una RNM con Gadolinio para
confirmar el diagnóstico, seguido de una biopsia percutánea
para obtener tejido afectado y obtener resultados de
anatomía y microbiología. El desbridamiento quirúrgico
se reserva para pacientes cuya biopsia percutánea ha
resultado negativa con un alto índice de sospecha de
discitis remanente, o cuando el manejo consistente en
antibioterapia IV, reposo en cama e inmovilización espinal
fracasa a la hora de provocar alivio del paciente.

235. Una mujer de 42 años, casada y con 2 niños en

edad escolar, consulta a su médico de familia
por un fuerte dolor de cabeza de unos 7 días
de evolución. Aunque ya hace más de un año
que viene teniendo episodios similares, en los 2
últimos meses se han agravado notablemente.
El dolor es como un peso que comienza en la
zona occipital, se extiende a ambas regiones
temporales y apenas se le alivia tomando
pastillas de 650 mg de paracetamol, por lo
que solicita una TC (está convencida de que
“algo tiene que tener en la cabeza”). ¿Cuál de
las siguientes es la causa MÁS PLAUSIBLE
de su cefalea?

1. La migraña.
2. Los trastornos vasculares.
3. La arteritis de la arteria temporal.
4. La tensional.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Pregunta muy sencilla en la que

simplemente con las consideraciones del párrafo
dedicado a cefaleas tensionales en el libro de CTO se
puede responder la pregunta con facilidad. La cefalea
tensional es la cefalea más frecuente y predomina en las
mujeres, los episodios duran de 30 minutos a 7 días. Por
definición no tiene ningún síntoma neurológico asociado
y su intensidad suele ser leve- moderada, relacionándose
sobre todo con épocas de estrés. Si fuera una migraña lo
normal es que nos hablasen de síntomas acompañantes
como nauseas, vómitos o un aura precedente. Cuando
se trate de una arteritis de la temporal nos hablarán de
un paciente mayor, probablemente una anciana con
dolor localizado en la zona temporal, normalmente
unilateral con reactantes de fase aguda como VSG o PCR
aumentados y puede estar acompañado frecuentemente
de amaurosis fugax u otros síntomas como claudicación
temporal.

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