FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

TEMA:
ESTUDIO DE CASO CLÍNICO: PACIENTES CON PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL (PCI) QUE ASISTE AL HOSPITAL DE
NIÑOS ROBERTO GILBERT ELIZALDE DE LA JUNTA DE
BENEFICENCIA EN EL PERIODO DE MAYO A OCTUBRE DEL
2017

AUTOR:
AVEIGA CORREA ABEL ALDAIR

Componente práctico del examen complexivo previo a la obtención

del título de Licenciado en Terapia Física

TUTORA
VILLACRÉS CAICEDO SHEYLA ELIZABETH

Guayaquil, Ecuador
18 de septiembre del 2017
 FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

CERTIFICACIÓN

Certificamos que el presente componente práctico del examen complexivo, fue

realizado en su totalidad por AVEIGA CORREA ABEL ALDAIR, como
requerimiento para la obtención del título de Licenciado en Terapia Física

TUTORA

f. ______________________
VILLACRÉS CAICEDO SHEYLA ELIZABETH

DIRECTOR DE LA CARRERA

f. ______________________

CELI MERO MARTHA VICTORIA

Guayaquil, a los 18 del mes de septiembre del año 2017

 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE TERAPIA FISICA

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, AVEIGA CORREA ABEL ALDAIR

DECLARO QUE:

El componente práctico del examen completivo, Estudio de Caso Clínico:

Pacientes con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) que asiste al hospital de Niños
Roberto Gilbert Elizalde de la Junta de Beneficencia en el periodo de mayo a
Octubre del 2017 previo a la obtención del título de Licenciado en Terapia Física,
ha sido desarrollado respetando derechos intelectuales de terceros conforme las citas
que constan en el documento, cuyas fuentes se incorporan en las referencias o
bibliografías. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría.

En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance

del Trabajo de Titulación referido.

Guayaquil, a los 18 del mes de septiembre del año 2017

EL AUTOR

f. ______________________________
AVEIGA CORREA ABEL ALDAIR
 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

AUTORIZACIÓN

Yo, AVEIGA CORREA ABEL ALDAIR

Autorizo a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil a la publicación en la

biblioteca de la institución el componente práctico del examen complexivo
ESTUDIO DE CASO CLINICO: Pacientes con Parálisis Cerebral Infantil (PCI)
que asiste al hospital de Niños Roberto Gilbert Elizalde de la Junta de
Beneficencia en el periodo de mayo a octubre del 2017 cuyo contenido, ideas y
criterios son de mi exclusiva responsabilidad y total autoría.

Guayaquil, a los 18 del mes de septiembre del año 2017

EL AUTOR:

f. ______________________________
AVEIGA CORREA ABEL ALDAIR
AGRADECIMIENTO

En primer lugar a Dios por haberme guiado por el

camino de la felicidad hasta ahora; en segundo lugar a

cada uno de los que son parte de mi familia a mi PADRE

Eduardo Calero Ortega, mi MADRE Leslies Correa

Manzaba, mi segunda madre MI ABUELA Felicita

Manzaba; A mi prometida Erika Tandazo Vanegas que

se volvió parte fundamental en este proyecto;

A mis hermanas y a todos mis tíos; por siempre haberme

dado su fuerza y apoyo incondicional que me han

ayudado y llevado hasta donde estoy ahora. Por último, a

mi director de proyecto quién nos ayudó en todo

momento Lic. Sheyla Villacres y Lic. Mónica Campaña

Abel Aldair Aveiga Correa

VI
DEDICATORIA

La concepción de este proyecto está dedicada a

mis padres, pilares fundamentales en mi vida. Sin

ellos, jamás hubiese podido conseguir lo que hasta

ahora. Su tenacidad y lucha insaciable han hecho

de ellos el gran ejemplo a seguir y destacar, no

solo para mí, sino para mis hermanos y familia en

general. También dedico este proyecto a mi novia,

Erika, compañera inseparable de cada jornada. Ella

representó gran esfuerzo y tesón en momentos de

decline y cansancio. A ellos este proyecto, que sin

ellos, no hubiese podido ser.

Abel Aldair Aveiga Correa

VII
 UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

TRIBUNAL DE SUSTENTACIÓN

f._____________________________
GALARZA ZAMBRANO, MÓNICA DEL ROCIO

f._____________________________
GRIJALVA GRIJALVA, ISABEL ODILA

f._____________________________
JURADO AURIA, STALIN AUGUSTO

VIII
 INDICE

RESUMEN ..................................................................................................... X
ABSTRACT .................................................................................................. XI
INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 2
1. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO ................................................. 3
1.1 Identificación del Paciente ................................................................. 3
1.2 Caracterización del Problema ........................................................ 3
2. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 5
3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO .............................................................. 7
4. METAS Y OBJETIVOS.............................................................................. 9
4.1 Metas ................................................................................................... 9
4.1.1 Metas a Corto Plazo ..................................................................... 9
4.1.2 Metas a Mediano Plazo ................................................................ 9
4.1.3 Metas a Largo Plazo ..................................................................... 9
4.2 Objetivos ........................................................................................... 10
4.2.1 Objetivo General ......................................................................... 10
4.2.2 Objetivos Específicos ................................................................ 10
5. MARCO REFERENCIAL-TEÓRICO ....................................................... 11
5.1 Marco Referencial ............................................................................. 11
5.2 Marco Teórico ................................................................................... 13
6. DESARROLLO METODOLÓGICO ......................................................... 19
6.1 Metodología ...................................................................................... 19
6.2 Técnicas e Instrumentos .................................................................. 19
6.2.1. TÉCNICAS ..................................................................................... 19
6.2.2. INSTRUMENTOS ........................................................................... 19
7. PROPUESTA DE TRATAMIENTO .......................................................... 20
7.1 Kinesioterapia ................................................................................... 20
7.1.2 Logros a obtener con el niño........................................................ 21
7.1.3 Métodos .......................................................................................... 22
7.3 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO................................................... 23
8. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 26
9. ANEXOS .................................................................................................. 27

IX
 RESUMEN

La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es definida según la Asociación Española

de Pediatría como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la
postura, causante de la limitación de la actividad motora, que son atribuidos
a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en época fetal
o durante los primeros años de vida. Este trastorno motor de la PCI con
frecuencia se acompaña de complicaciones sensoriales, cognitivos, de la
comunicación, epilepsia, perceptivos y/o de conducta. El presente trabajo de
investigación consistió en diseñar un protocolo de tratamiento personalizado
para el paciente previó a la evaluación, diagnóstico y tratamiento
fisioterapéuticos implementados por la Institución Hospitalaria. Este trabajo
se realizó en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde de la ciudad de Guayaquil;
lugar donde se obtuvo la recopilación de datos, se realizó una historia clínica
del paciente, se entrevistó a la madre del niño, además de la observación y
la evaluación fisioterapéutica, utilizando las escala de Tardeu para la
espasticidad y la escala de desarrollo psicomotor, para que en función ellos
poder determinar el diagnóstico apropiado de la patología con la finalidad de
realizar un protocolo de tratamiento basado en las condiciones actuales del
paciente y así poder utilizar una serie de técnicas ya conocidas como lo son
Bobath, Rood, Kabat, Facilitación Neuropmuscular Propioceptiva ( FNP) e
Hidroterapia con el propósito de mejorar la independencia funcional y la
calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVES: PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL; LIMITACIÓN DE

LA ACTIVIDAD; AGRESIÓN NO PROGRESIVA; PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO; RECOPILACIÓN DE DATOS; TÉCNICAS.

X
 ABSTRACT

Cerebral Palsy for Children (PCI) is defined by the Spanish Association of

Pediatrics as a group of disorders of the development of movement and
posture, causing the limitation of motor activity, which are attributed to a non-
progressive aggression on a developing brain in the fetal period or during the
first years of life. This motor dysfunction of the ICP is often accompanied by
sensory, cognitive, communication, epilepsy, perceptual and / or behavioral
complications. The present research work consisted in designing a protocol
of personalized treatment for the patient anticipated to the evaluation,
diagnosis and treatment physiotherapeutic implemented by the Hospital
Institution. This work was done in the Hospital Roberto Gilbert Elizalde of the
city of Guayaquil; where the data collection was obtained, a clinical history of
the patient was carried out, the mother of the child was interviewed, as well
as physical therapy observation and evaluation, using the Tardeu scale for
spasticity and the psychomotor development scale. that in function they can
determine the appropriate diagnosis of the pathology with the purpose of
making a treatment protocol based on the current conditions of the patient
and thus be able to use a series of techniques already known as Bobath,
Rood, Kabat, Neuropmuscular Facilitation Proprioceptiva (FNP) and
Hydrotherapy with the purpose of improving functional independence and
quality of life of the patient.

KEY WORDS: CHILD CEREBRAL PARALYSIS; LIMITATION OF THE

ACTIVITY; NON-PROGRESSIVE AGGRESSION; TREATMENT
PROTOCOL; DATA COLLECTION; TECHNIQUES.

XI
 INTRODUCCIÓN

“El sistema nervioso, junto con el sistema endocrino, aseguran las

funciones de control del organismo, en el encéfalo o cerebro es donde se
almacena la mayor parte de recuerdos de las experiencias pasadas y aquí
se conservan muchos de los tipos de respuesta motoras, información de la
que puede disponer a voluntad para controlar las funciones motoras del
cuerpo” (Guyton, 1980)

Las lesiones de la corteza cerebral dependiendo del sitio anatómico,

la extensión del daño y la etiología del mismo, presentara una clínica,
topografía y fisiopatogenia diferente.

Los conceptos y presentaciones de dicha patología han variado

creando un gran abanico de opciones etiológicas y clasificaciones
dependiendo de la nosología de la patología como son por ejemplo la
gravedad de la afectación funcional, o la extensión de la lesión en el área
cortical, aunque la parálisis cerebral se la suele identificar por las
complicaciones motrices que afectan diferentes extremidades que impiden al
paciente realice sus actividades de la vida diaria con normalidad, también
suele tener trastornos sensoriales como son las estesias y agnosias además
de complicaciones de tipo secundario como retraso mental, enfermedades
cardiacas y pulmonares, digestivas y escleróticas ( Póo,2008).

Estas dependerán del tipo de paralasis y la gravedad en la que se

encuentre, el presente trabajo es realizado con la finalidad de exponer
específicamente un caso clínico real en el cual se detalla las necesidades a
satisfacer para mejorar la calidad de vida del paciente además de una breve
revisión bibliográfica de la patología para su mejor comprensión y de esta
manera poder abarcar de una forma más completa la enfermedad en sí.

Apegado al sentido de individualidad del paciente es necesario

realizar un protocolo de tratamiento personalizado, para optimizar los
resultados, es decir devolver las funciones normales y su máxima

2
independencia funcional o integridad en la medida de lo posible, intentando
mejorar su calidad de vida.

1. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

1.1 Identificación del Paciente

Nombre: Carlos Antonio Ruiz Cevallos

Fecha de nacimiento: 15 de marzo 2010

Edad: 7 años 6 meses de edad

Antecedentes patológicos personales:

Embarazo planificado, madre con complicaciones de salud como la

diabetes insípida y emocional como el shock por estrés, el paciente es
nacido por cesárea y a la semana 30, nació sin mal formaciones y tubo un
episodio epiléptico a los 6 meses de edad, presenta todas sus vacunas al
dia , cada 6 meses acude al neurólogo por la revisión de rutina , como
antecedente quirúrgicos presenta tenorrafias a nivel de los aductores y
tendón de Aquiles de ambos miembros inferiores además de haber sido
sometido a aplicación de toxina botulínica en el 2016.

1.2 Caracterización del Problema

La madre refiere un embarazo normal sin complicaciones hasta la

semana 26, en la cual mediante una ecografía se determinó que el paciente
se encontraba ahorcándose con su propio cordón umbilical, la madre fue
colocada bajo observación aunque también se le atribuye situaciones de
estrés constante por su actividad laboral y su carácter, lo cual la llevo a un
shock y pasó 3 semanas internada en cuidados intensivos en donde crea
un cuadro de ictericia, al momento del parto a la semana 30, en la cual el
niño presentó un céfalo hematoma producido por un parto difícil por

3
problemas de la dilatación uterina, por lo cual el niño nace mediante cesárea
y con un cuadro clínico característico de la ictericia neonatal, a los 6 meses
de edad el paciente presentó su primera convulsión progresivamente desde
el nacimiento hasta la segunda o tercera semana aproximadamente el
adoptó un patrón flexor, a pesar de recibir terapia física desde los primeros
meses de vida desarrollo un tono espástico.

El paciente presenta un rostro expresivo pues es capaz de sonreír a

voluntad comunicativamente puede unir dos fonemas de repetición, en el
lenguaje comprensivo es capaz de cumplir órdenes que previamente se le
han enseñado sin entender el concepto simple de la misma, su respuesta
auditiva es normal, no posee prensión involuntaria, la prensión voluntaria es
mayor en el hemicuerpo derecho que en el hemicuerpo izquierdo producto
de la dominancia de los hemisferios, realiza prensa pero no puede realizar
pinza.

En la respuesta motora hay control cefálico en vertical, los cambios

de decúbito solo son hacia los laterales, sin presencia de gateo o arrastre, el
tono muscular es hipertónico y presenta reflejo de moro aun presente,
ausencia de reflejos de paracaídas, reacción de apoyo positivo, a la
evaluación del desarrollo psicomotor encontramos que el paciente tiene
respuesta perceptiva pues sigue con la vista objetos que captan su atención
y reconoce voces familiares.

4
 2. JUSTIFICACIÓN

“La parálisis cerebral infantil es una patología que afecta al sistema

nervioso central (SNC) cuando todavía no está completamente maduro
según Epstein, 1986.” El desarrollo cortical (engrosamiento y formación de
conexiones) no parece seguir un ritmo uniforme sino que se presenta por
"ráfagas". Estos períodos de enriquecimiento sináptico se han observado
entre los 3 y 4, 6 y 8, 10 y 12, y los 14 y 16 años” (Rosselli ,2002)

El trabajo realizado es pertinente además de importante a nivel

social pues hoy en día las discapacidades producidas por la parálisis
cerebral infantil han aumentado como se pretende demostrar a lo largo de
este apartado, mediante este proyecto se intenta dar a conocer que la
individualización del tratamiento permite ver mejores resultados y de esta
manera poder constatar mediante hechos perceptibles , plasmables y bajo
fundamentación teórica pertinente las ventajas del mismo cubriendo de
manera personalizada las necesidades del paciente.

Según Arévalo y Piedad (2005) se puede clasificar la fisioterapia

neurológica en tres áreas distintas:

• Neurofisiológica o relacionada con el desarrollo neurológico. Por

ejemplo: Bobath; Rood; Brunnström.
• Aprendizaje y reaprendizaje motores. Por ejemplo: Cotton y Kinsman;
Carr y Shepard; Shumway – Cook y Woollacott.
• Ecléctica: De acuerdo con esta metodología, el fisioterapeuta
selecciona aspectos de diferentes métodos terapéuticos que
considera apropiados para el paciente individual. Esta categoría se
incluye para reflejar el mundo real de la práctica fisioterapéutica, que
no siempre encaja con exactitud en un paradigma de tratamiento
particular, ni se dirige a la terapia de un trastorno aislado». (Stokes,
2000, p.339-340)

En el Ecuador en el año 2012 se presentó un informe del Consejo

Nacional de Discapacidades (Conadis) en el cual reportó 110,159 casos de

5
parálisis cerebral infantil por causas congénito genéticas y 20,020 por
problemas de parto, sobre un total de 345,512 discapacitados, dándonos así
una referencia cuantitativa de la prevalencia de la patología en la sociedad.

La Universidad Católica de Santiago de Guayaquil en su necesidad

moral de crear profesionales de la salud preparados en varios ámbitos,
plantea líneas de investigación en sus proyectos, obedeciendo las mismas
este proyecto pertenece a salud y bienestar humano la cual como temática
de investigación contiene las enfermedades crónicas y/o degenerativas, en
este particular caso se habla de la parálisis cerebral infantil.

6
 3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

El paciente presenta como diagnóstico:

• Neurológico: parálisis cerebral

• Fisiátrico: parálisis cerebral espástica cuadripléjica
• Fisioterapéutico: parálisis cerebral mixta

A la valoración fisioterapéutica se presentaron las siguientes novedades:

Adquisición de funciones:

• Expresivas: el niño sonríe fácilmente con las personas que conoce,

se observa además una expresión de su mímica facial normal
• Comunicativas:
1. Expresiva: el niño solo dice: “mama, papa, agua, carro”, y
para pedir algo emite sonidos guturales.
2. Lenguaje comprensivo: el niño solo entiende ordenes
simples como: “coge, suelta, dame, mete, saca”.
• Respuesta óptica: el niño sigue con la vista objetos que captan su
atención y si la madre lo moviliza en distintas direcciones el realiza la
persecución del objeto
• Respuesta auditiva: escucha de manera normal, busca el origen de
ruidos que llaman su atención con la vista
• Adaptativa prensora: el niño presenta prensión voluntaria pues
agarra, suelta y manipula objetos, sim embargo no realiza la pinza
fina.
• Respuesta motora:
➢ El niño posee control cefálico, realiza cambios de decúbito
supino solo hasta la posición lateral, no realiza cambios de
decúbito supino a prono.
➢ El niño no se incorpora solo a la posición sedente, no hay
equilibrio mientras se encuentra sentado, no gatea, no se
arrastra, no realiza cambios de hincado a bipedesto.
➢ En cuanto a su tono muscular es un niño hipertónico.

7
 ➢ Existen presencia de reflejos patológicos que no debe de estar
presentes de acuerdo a su edad como lo son: el reflejo de
moro, reflejo tónico cervical simétrico y tónico cervical
asimétrico.

➢ Presenta un patrón flexor, sin embargo posee movilidad en las

manos y muñecas, permitiéndole realizar trabajos de prensado
ya que carece de trabajo de pinza, en los miembros superiores
existe espasticidad en las musculatura flexora del brazo y
antebrazo, en el tronco la predominancia se encuentra en toda
la faja abdominal; en miembros inferiores la espasticidad
predomina en los isquiotibiales, el arco de movilidad en el
tobillo es funcional sin embargo aún no es completa.

Evaluación de piel y faneras

• A nivel cutáneo se encontró cuatro cicatrices en miembros inferiores,

las cuales proceden de una tenorrafia de tendón de Aquiles y
aductores realizada hace aproximadamente un año atrás.

Evaluación sensitiva

• Valoración de sensibilidad mediante esquemas de percepciones:

positivo al dolor, sensaciones de calor y frio se encuentran presentes,
aunque no se puede valorar la intensidad con la que se lo percibe.

El nivel de conciencia del paciente es activo además de que capta y

obedece órdenes.

Observaciones Generales: Cabe recalcar que el paciente se

encuentra realizando terapias desde el primer mes de vida, primero
realizaba estimulación temprana y posteriormente realizo terapia física de
manera particular aproximadamente por 4 años seguidos, durante un
periodo de 6 meses se detuvo la terapia física por problemas económicos y
luego se retomó en el hospital hasta la actualidad. Además el paciente fue
sometido a toxina botulínica en el 2016.

8
 4. METAS Y OBJETIVOS

Dentro de este estudio se trata de lograr la máxima independencia

del paciente mediante la propuesta terapéutica realizada, después de un
análisis minucioso de la patología y los rasgos característicos que presenta
el paciente como población única de estudio, se han planteado metas a
corto, mediano y largo plazo dentro del bienestar físico del paciente sin
intervenir en las ramas de la salud asociadas, como la terapia de lenguaje y
terapia ocupacional.

4.1 Metas

4.1.1 Metas a Corto Plazo

Inhibir posturas viciosas producidas por la espasticidad del niño

mediante las diferentes posturas de Bobath descritas a lo largo del
protocolo.

4.1.2 Metas a Mediano Plazo

Normalizar de tono muscular parcial o total en los miembros

inferiores además de la relajación del tronco para poder lograr la
sedestación independiente, rolados, cambios de posición mediante
estimulación de los mecanoreceptores usando las técnicas del método
Bobath, Rood, además de hacer énfasis de la aplicación de ortesis para el
control de deformidades.

4.1.3 Metas a Largo Plazo

Regularizar las contracciones musculares mediante el método de

diagonales de Kabat, para así poder reducir la espasticidad de miembros
inferiores y superiores, logrando una mayor estabilidad, mejorando el apoyo,
promoviendo la marcha, habilidades psicomotoras y cognitivas para
maximizar la independencia del paciente.
9
4.2 Objetivos

4.2.1 Objetivo General

• Diseñar un protocolo de tratamiento individualizado para el paciente
con parálisis cerebral infantil (PCI) que asiste al Hospital de niños
Roberto Gilbert Elizalde de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, en
el periodo de mayo a octubre del 2017

4.2.2 Objetivos Específicos

• Realizar una revisión bibliográfica y de los informes de los diferentes

profesionales de la salud que han tratado al paciente.
• Evaluar al paciente mediante la historia clínica otorgada por la
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, test de desarrollo
psicomotor, escala de Tardeu.
• Describir las diferentes técnicas a utilizar dentro del protocolo.

10
 5. MARCO REFERENCIAL-TEÓRICO

5.1 Marco Referencial

TERAPIAS DE REHABILITACIÓN EN NIÑOS CON O EN RIESGO DE

PARÁLISIS CEREBRAL DRA. MARIANA WEITZMAN PROGRAMA DE
NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA DEPARTAMENTO PEDIATRÍA Y CIRUGÍA
INFANTIL, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE CHILE.

Resumen: La Parálisis Cerebral Infantil (PC) es un problema de

salud importante, que genera gran discapacidad en la infancia. Existen
múltiples alternativas terapéuticas, sin embargo, hay escasa literatura
disponible que respalde la indicación de las distintas terapias de
neurorehabilitación y que ayude a los médicos clínicos en la recomendación
de éstas a los padres. En este artículo se revisa literatura relacionada con
las indicaciones y efectos de distintas terapias. Se concluye que la calidad
de la metodología de investigación es deficiente, sin embargo, ha mejorado
en la última década. Hasta ahora no existe evidencia que respalde la
indicación de un tipo de terapia de rehabilitación motora por sobre otra, lo
que no significa que se deba dejar a los niños con parálisis cerebral sin
tratamiento, sino que la indicación de una terapia debe ser basada en
objetivos funcionales y adaptativos, y se deben reevaluar periódicamente los
resultados en forma crítica. Es fundamental participar activamente en
trabajos de investigación que busquen determinar las mejores
intervenciones disponibles, considerando las dificultades de la investigación
clínica en rehabilitación motora. Se debe estar atento a la aparición de
nuevas técnicas validadas científicamente, a fin de ofrecer a los pacientes
alternativas terapéuticas racionales y fundamentadas.

11
FISIOTERAPIA EN NEUROLOGIA: ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓNEN PARÁLISIS CEREBRAL

Resumen: En este artículo se presentan los resultados de la

investigación titulada “Análisis neurocinemático de los modelos de
intervención fisioterapéutica implementados en niños y niñas con parálisis
cerebral”, en ésta investigación se plantean estrategias de intervención
fisioterapéutica teniendo en cuenta manifestaciones neurofisiocinéticas de la
patología y las diferentes modalidades de atención con las que se viene
interviniendo a dicha población, con el propósito de brindar herramientas
que contribuyan a minimizar el compromiso neuromusculoesquelético,
característico de la parálisis cerebral y que conduce a diferentes grados de
compromiso funcional.

12
5.2 Marco Teórico

En la actualidad existe un consenso en considerar la parálisis

cerebral (PC) como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la
postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una
lesión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o
primeros años. El trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de
complicaciones sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o
de conducta, y/o por epilepsia (Póo, 2008).

El desarrollo físico-conductual de todo niño es dada por la madurez

de las diferentes áreas corticales del infante en los cuales se dan una
variedad de cambios desde su nacimiento los mismos que ayudan a
controlar los diferentes tipos de movimientos que poseemos en el cuerpo,
además de poseer diversas conductas en el ser humano las cuales son:
sensitivo-motora, mental-psíquica, lenguaje, afectiva-social y emocional.

“La parálisis cerebral infantil (PCI) es un síndrome cuyo origen está

localizado en el Sistema Nervioso Central (SNC), primera neurona o
neurona motora superior; eso implica que casi todos los niños con PCI
presentan, además de los defectos de la postura y movimiento, otros
trastornos asociados. Es la causa más frecuente de discapacidad motriz en
la edad pediátrica.”(Gómez, et al., 2013).

La parálisis cerebral en función al grado o la extensión del daño,

puede dejar defectos de postura y movimiento además de otros trastornos
que entran dentro de un grupo llamado “encefalopatías”; en vista que la
corteza cerebral posee diferentes áreas corticales; la mayoría de pacientes
con parálisis cerebral suelen tener un déficit de cognición. Desde el periodo
de formación del sistema nervioso central hasta que el mismo alcance la
madurez aproximadamente a los 5 años de edad, es posible que aparezcan
enfermedades de tipo motoras puesto que durante esta etapa de

13
“inmadurez” está presente el proceso de neurogenesis primaria en la cual
todavía se encuentran en formación las diferentes áreas corticales

Gómez, et. Al, (2013), afirma que en relación a la nosología de la

patología los investigadores han propuesto varias clasificaciones como son
las siguientes:

• Sitio anatómico: piramidal, extrapiramidal y cerebeloso.

• Etiología: prenatal, perinatal y posnatal.
• Clínica: espástica, disquinética, atáxica, hipotónica y mixta.
• Topografía: tetraplejia, diplejia, hemiplejia, triplejia, monoplejia.
• Fisiopatología: hipotonía, hipertonía, espasticidad, ataxia, discinesia.
• Extensión de la afectación: unilateral, bilateral.

La parálisis cerebral puede deberse a diferentes causas etiologícas.

El conocimiento de los distintos factores que están relacionados con la
parálisis cerebral es importante porque algunos de ellos se pueden prevenir,
facilita la detección precoz y el seguimiento de los niños con riesgo de
presentar PC, (Tabla I). (Póo, 2008, p.271)

14
Tabla 1.

Factores de riesgo de la parálisis cerebral

Prenatales
Factores maternos Alteraciones la coagulación
Enfermedades autoinmunes, HTA, Infección intrauterina, Traumatismo,
sustancias tóxicas, disfunción tiroidea
Alteraciones de la placenta
Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal, Cambios
vasculares crónicos, Infección.
Factores fetales
Gestación múltiple, Retraso crecimiento intrauterino Polihidramnios, hidrops
fetalis, malformaciones

Perinatales
Prematuridad, bajo peso, fiebre materna durante el parto, infección snc o
sistémica, hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia, hemorragia
intracraneal, encefalopatía hipóxico-isquémica, traumatismo, cirugía
cardíaca, ecmo
Postnatales
Infecciones (meningitis, encefalitis), traumatismo craneal, estatus convulsivo,
parada cardio-respiratoria, intoxicación, deshidratación grave

Tomado de: Póo P. (2008). Parálisis cerebral infantil. Asociación Española de Pediatría.
(36), 271-277.

15
 Los pacientes con parálisis cerebral además de presentar trastornos
motores también presentan complicaciones y trastornos asociados a la
misma enfermedad, la presencia de dichas complicaciones y trastornos
asociados puede variar dependiendo de la gravedad y el tipo de parálisis
cerebral a la que nos enfrentemos, dentro de los trastornos tenemos
sensoriales en los cuales se especifica que: “El 50% de los niños con PC
tiene problemas visuales y un 20% déficit auditivo. Las alteraciones
visuoespaciales son frecuentes en niños con diplejia espastica por
leucomalacia periventricular” (Póo, 2008, p.275)

El rendimiento cognitivo oscila desde la normalidad, en un 50-70% de

los casos a un retraso mental severo, frecuente en los niños con
tetraplejia. El menor grado de retraso lo presentan los niños con
diplejia y los hemipléjicos. Problemas de comunicación y de lenguaje,
son más frecuentes la PC discinética, mientras que en otras
complicaciones de las más frecuentes nos encontramos con las
ortopédicas (contracturas músculo-esqueléticas, luxación de cadera,
escoliosis, osteroporosis). Problemas digestivos (dificultades para la
alimentación, malnutrición, reflujo gastroesofágico, estreñimiento).
Problemas respiratorios (aspiraciones, neumonías), alteraciones
buco-dentales, alteraciones cutáneas, vasculares y diferentes
problemas que pueden provocar dolor y disconfort. (Póo, 2008, p.275)

La parálisis cerebral espástica es el tipo más común, entre el 70 y

80 por ciento de todos los casos de parálisis cerebral en los Estados Unidos.
Este tipo de parálisis cerebral ocurre cuando el daño afecta a la corteza
cerebral, o capa externa del cerebro, ya sea al nacer o a una edad muy
temprana.

La parálisis cerebral espástica tiene un número de sub-formas,

clasificadas según las áreas del cuerpo afectadas por el daño cerebral, tales

16
como, en un solo lado del cuerpo o las extremidades inferiores (hemipléjica,
diplejía) y la severidad de la condición (leve, moderada o severa).

Este tipo de parálisis cerebral, que se refiere a tono muscular

incrementado, mantiene los músculos en un estado constante de tensión.
Normalmente, los músculos trabajan en pares, con un grupo que se contrae
y el otro que se relaja.

Este proceso permite movimiento libre. El daño cerebral en la

parálisis cerebral espástica daña la comunicación normal entre el cerebro y
los músculos, interrumpiendo así el proceso de movimiento. En vez de
alternar entre tensión y relajación, los músculos de los pacientes con
parálisis cerebral espástica a menudo se activan al mismo tiempo, causando
tensión persistente o espasticidad, y haciendo difícil el movimiento.

Los efectos de la parálisis cerebral espástica en el movimiento y

nivel general de habilidad dependen de la severidad de la condición y los
músculos afectados. La parálisis cerebral espástica leve puede únicamente
impedir la habilidad de completar tareas específicas, mientras que la forma
más severa de parálisis cerebral espástica puede afectar significativamente
la habilidad de un paciente de completar cualquier tarea.

Mientras que la parálisis cerebral espástica no es una enfermedad

progresiva, la espasticidad de los músculos y contracturas de las
articulaciones pueden empeorar con el tiempo, limitando aún más el rango
de movimiento del paciente y su habilidad de realizar ciertas tareas. La
ansiedad y el esfuerzo ejercido pueden también exacerbar la espasticidad
de los músculos en pacientes con este tipoi de parálisis cerebral.

17
 Se define como ictericia al signo consistente en coloración
amarillenta de la piel y mucosas producida por aumento de los niveles
plasmáticos de bilirrubina. (Arreo Del Val .Et Al, Manual De Amir Enfermería,
2013, p.24), esta ictericia causa un síndrome de hiperbilirubinemia el cual es
definido como “(…) la concentración de bilirrubina superior al límite normal
de laboratorio.” (Tremont, 2009). La hiperbilirrubinemia suele presentar
estados patológicos que alcanzan altos niveles de neurotoxicidad
provocando kernicterus que causan daños neurológicos permanentes y en
caso de gestación si no es atendido de manera eficiente y eficaz incluso
provocaría la muerte del producto.

18
 6. DESARROLLO METODOLÓGICO

6.1 Metodología
La metodología presentada en este caso es el análisis de caso el
cual nos permite caracterizar una situación o problema complejo basado en
la comprensión y análisis de los hechos mediante una descripción e
interpretación de las situaciones con su contexto, de una manera integral, no
parcializada además de la revisión bibliográfica pertinente para poder
sustentar científicamente el trabajo de investigación.

6.2 Técnicas e Instrumentos

6.2.1. TÉCNICAS
Observación: método que consiste en la observación de hechos, ayudar
generalmente por lista o tabla que posee los primordiales criterios que se
desean estudiar.
Entrevista: está basado en conversaciones entre preguntas y respuestas
abiertas.

6.2.2. INSTRUMENTOS

• Historia clínica para niños.

La primera parte de la intervención del médico con un paciente radica en la
obtención de información que conduzca al análisis del problema clínico; ésta
tarea ha sido trabajada a lo largo del tiempo de formas muy diferentes y ha
marcado la manera en cómo se enfocan los problemas de la salud. El eje de
ese proceso ha sido la historia clínica, que ha cursado en diferentes
modalidades en las diversas escuelas de Medicina; todas ellas conformando
el principio de la propedéutica médica. (Valencia & Daza, 2013)

El cuestionario de estratificación socioeconómica impuesta por el gobierno,

escalas de valoración tardieu, fotografías pertinentes e historial clínico
perteneciente a la institución hospitalaria en este caso el Hospital Roberto
Gilbert Elizalde.

19
 7. PROPUESTA DE TRATAMIENTO

7.1 Kinesioterapia

Control postural: mediante el concepto Bobath para mejorar las

actividades de la vida diaria (Gómez et al., 2013)

Estimulación vestibular Oscilaciones suaves del paciente espástico

apoyado sobre un cilindro o un balón de reeducación suelen ser eficaces
para disminuir el hipertono general.

Estiramientos suaves: son importantes para prevenir rigideces

articulares y deformidades ortopédicas. Además de contribuir a la
disminución de la espasticidad

Proporcionar patrones de movimiento adecuados: mediante

facilitación neuromuscular propioceptiva

Biofeedback: Se busca el control voluntario consciente de la

espasticidad. (Vivancos-Matellano et al., 2007)

Hidroterapia: Por inmersión en bañera o piscina, tiene un efecto

beneficioso tanto objetivo como subjetivo. Facilita también la rehabilitación
de los movimientos coordinados. (Vivancos-Matellano et al., 2007)

20
7.1.2 Logros a obtener con el niño.
• Conseguir la marcha normal
• Lograr reacciones de equilibrio y coordinación
• Facilitar patrones motores normales
• Mejorar su calidad de vida diaria con ejercicios de coordinación mano
ojo, coordinación gruesa y fina.
• Lograr las actividades de manipulación para mejorar la pinza y
estimulación a la alimentación independiente.
• Socializar e integrar la hidrokinesioterapia con los profesionales del
área rehabilitación física.
• Obtener fuerza muscular
• Movilizaciones pasivas
• Mecanoterapia
Concepto podemos decir que la mecanoterapia es la utilización de aparatos
mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales
regulados. Tienen diversas funciones entre las que destaca la tracción,
desplazamientos, arcos de movimiento y la potenciación muscular.
(Gázquez, Pérez, Molero, Mercader , Barragán, & Nuñez, 2015)

Mediante de la realización de terapias asociadas como la terapia de

lenguaje que según Merchand, (2014) es la cual es la encargada de trabajar
con niños, que presentan dificultades del habla, lenguaje y/o comunicación,
problemas con la producción de sonidos, o dificultades con el aprendizaje
del lenguaje, es decir, fallas al combinar las palabras para expresar ideas.

21
7.1.3 Métodos

Hermann Kabat propone: Ejercicios de Contracción-Relajación.,

Trabajo excéntrico (estimulación de órganos tendinosos de Golgi). Inhibición
recíproca (trabajo activo de antagonistas). Crioterapia, aislada o añadida a
los ejercicios de contracción-relajación. La acumulación de estímulos de
estiramiento de la cadena muscular antagonista de la cadena espástica
ayuda a controlar la espasticidad. En caso de espasticidad se dosificarán
bien los ejercicios para no aumentarla.

Para Bobath, el reparto preferente de la espasticidad sobre ciertos

grupos musculares genera esquemas sincinéticos que parasitan el
movimiento voluntario. El fisioterapeuta ha de inhibir los antagonistas
espásticos utilizando posiciones específicas de los puntos clave distales,
proximales o axiales. Estas posiciones facilitadoras asociadas a estímulos
exteroceptivos o propioceptivos van a permitir seguidamente favorecer el
movimiento voluntario. En general, los fines del concepto Bobath se
encaminan en dos direcciones: Inhibición reflejos tónicos anormales por
reducción o estabilización de la hipertonía, Facilitación de reflejos posturales
normales de enderezamiento y equilibrio con progresión hacia una actividad
funcional normal

Biofeelback mioelectrico El método consiste en que el paciente tome

conciencia de las variaciones de la actividad eléctrica de ciertos músculos
que él deberá controlar voluntariamente, tras el pertinente entrenamiento el
aparato precisa de electrodos de superficie. La eficacia de este método ha
sido demostrada en hemipléjicos por autores como Schleenbacker et al.

Según estudios realizados por Rood, los husos neuromusculares

pueden ser estimulados por una vibración mecánica aplicada sobre la unión
miotendinosa con el músculo en estiramiento, por la cual se produciría una
inhibición de los músculos antagonistas. (García, 2003)

22
7.3 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

Técnica Duración Observación Justificación Imágenes

Método Rood 3 a 5 veces Realizar el Después del
( cepillado) durante 30 cepillado masaje
segundos siempre en terapéutico
dirección podemos
cefálica para utilizar el
facilitar la método rood
relajación de para relajar
las fibras extractos
musculares. profundos de
las fibras
musculares
para lograr la
mayor
elongación
posible del
musculo a
trabajar
Posturas de Posición Al principio el Las posturas
Bobath sostenida niño sentirá de Bobath en
( posición de hasta relajar incomodidad general no
puppy musculatura a la postura son posturas
rodillas flexora del sin embargo que
flexionadas ) abdomen hay que normalizan el
mantenerla tono, inhiben
hasta que la patrones y
musculatura normaliza
proximal del movimientos.
tronco se
relaje para
lograr una
inhibición
completa de
patrones

23
Técnica Duración Observación Justificación Imágenes

Postura de Mantener la Si el paciente Esta posición

Bobath posición presenta Inhibitoria
(posición hasta inhibir Mucho dolor facilitara los
anfibia) musculatura o tensión movimientos
pélvica máxima a la de cadera.
postura en la
musculatura
de los
aductores del
miembro
inferior,
realizar
inhibición
progresiva
hasta lograr
una
extensión
considerable
de la
musculatura.
Posturas de Se Para Esta postura
Bobath mantiene comodidad inhibe
Acostado en una máxima del terapista musculatura
decúbito elevación esta postura flexora del
prono de cintura se puede miembro
escapular realizar con superior en
asistencia de especial los
un rodillo pectorales.
Postura de Paciente En esta Esta postura
Bobath acostado en postura relaja
( acotado en decúbito inhibitoria es musculatura
decúbito prono se importante la flexora del
prono) intenta participación codo y la
poner en del padre de mano
extensión familia
completa el sosteniéndole
codo y la manos en
posterior la posición
mente correcta
muñeca y
sostener la
posición.

24
Técnica Duración Observación Justificación Imágenes

Estimulación paciente El balón Eficaces para

vestibular espástico deberá de disminuir el
Oscilaciones apoyado tener un hipertono
suaves sobre un diámetro general.
cilindro o un adecuado
balón de dependiendo
reeducación del tamaño
del paciente

Facilitación Realizar Es necesario Ayuda a la

muscular patrón de tener en normalización
propioceptiva co- cuenta que el del tono y
contraccion paciente mediante
de 5 a 8 mínimo debe esto controlar
repeticiones de seguir patrones
sostenida órdenes para anormales.
de 3 poder realizar
segundos. la facilitación.
Biofeedback Toda la Es necesario
Se da una
terapia tener a la sensación de
mama o al seguridad en
papa para
el niño
realizar una
mediante los
técnica seres más
adecuada cercanos al
para así
poder
reentrenarlo
en patrones
normales
Hidroterapia Durante 30 Por inmersión Facilita
minutos en piscina también la
comenzand realizando rehabilitación
o dos veces watsu tipo 1 de los
por semana movimientos
y luego de coordinados.
dos semana
de avance
cambiar a
tres veces
por semana

25
 8. BIBLIOGRAFÍA

Arreo Del Val, M. D. P. F. S. R. C. (2013). Manual de Amir Enfermería

Pediátrica, Madrid, España: Mboss.
Castaño M., Sánchez M., (2011). HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL: REVISIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL.RECIEN, 1989-6409(2),
1-11.
DRS. Dunn E., Valdés N., Sánchez Y., Lics. Zaldívar E., Díaz C.,
Méndez R., Sotolongo I. (2012). Protocolo para la atención integral al
paciente con diagnóstico de parálisis cerebral. Centro Nacional de
Rehabilitación Julio Díaz González. La Habana, Cuba.
González Arévalo, María Piedad, Fisioterapia en neurología:
estrategias de intervención en parálisis cerebralUmbral Científico [en linea]
2005, (diciembre) : [Fecha de consulta: 6 de agosto de 2017] Disponible
en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30400704> ISSN 1692-3375
Ibáñez López, Pilar; Mudarra Sánchez, Ma. José; Alfonso Ibáñez,
Cristina. La estimulación psicomotriz en la infancia a través del método
estitsológico multisensorial de atención temprana Educación XX1, núm. 7, 2004,
pp. 111-133
MEDINA ALVA, María del Pilar et al. Neurodesarrollo infantil:
características normales y signos de alarma en el niño menor de cinco años.
Rev. perú. med. exp. Salud pública [online]. 2015, vol.32, n.3 [citado 2017-08-
06], pp. 565-573. Disponible en:
<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
46342015000300022&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1726-4634.
Póo P. (2008). Parálisis cerebral infantil. Asociación Española de
Pediatría. (36), 271-277.
Rosselli, Mónica. (2003). Maduración Cerebral y Desarrollo
Cognoscitivo. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud,
1(1), 125-144. Retrieved August 06, 2017, from
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-
715X2003000100005&lng=en&tlng=es.
Tremont, Gerka. (2009). Hiperbilirrubinemia. Gen, 63(2), 127-129.
Recuperado en 06 de agosto de 2017, de
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-
35032009000200014&lng=es&tlng=es.
Vilchez, M. (2005). Tratamiento Fisioterapéutico de la Parálisis
Cerebral Infantil (PCI) /. Con componentes ataxlCOS: revisión clínica
retrospectiva. Canarias Médica y Quirúrgica, 3 (7), 8-16.
YELIN B. (1997). Diagnóstico Temprano de la Parálisis Cerebral. REV
NEUROL, 25 (141), 725-727

26
 9. ANEXOS

Figura 1: Cicatrices de cirugía de tenorrafia

Figura 2: Estiramiento tipo Bobath

27
Figura 3: Estiramiento abdominal sobre balón

Figura 4: Estiramiento de músculos de la corva

28
29
30
31
32
Figura 5: Orden de aplicacion de toxina botulinica 1

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN

Yo, Aveiga Correa Abel Aldair, con C.C: # 0950353078 autor del trabajo de
titulación: Estudio De Caso Clínico: Pacientes Con Parálisis Cerebral Infantil
(Pci) Que Asiste al Hospital del Niño Roberto Gilbert Elizalde de la Junta de
Beneficencia en el Periodo de mayo a octubre Del 2017 previo a la obtención
del Título de Licenciado en Terapia Física en la Universidad Católica de Santiago
de Guayaquil.

1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de
educación superior, de conformidad con el Artículo 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del
referido trabajo de titulación para que sea integrado al Sistema Nacional de
Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión pública
respetando los derechos de autor.

2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de titulación, con
el propósito de generar un repositorio que democratice la información, respetando
las políticas de propiedad intelectual vigentes.

Guayaquil, 18 de septiembre de 2017

f. _____________________________________
Nombre: Aveiga Correa Abel Aldair
C.C: 0950353078

43
 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Estudio De Caso Clínico: Pacientes Con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) Que Asiste
Al Hospital Del Niño Roberto Gilbert Elizalde De La Junta De Beneficencia En El
Periodo De Mayo A Octubre Del 2017
AUTOR(ES) Aveiga Correa Abel Aldair
(apellidos/nombres):
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Villacrés Caicedo Sheyla Elizabeth
(apellidos/nombres):
INSTITUCIÓN: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
FACULTAD: Facultad de medicina
CARRERA: Escuela de terapia física
TITULO OBTENIDO: Licenciado en terapia física
FECHA DE PUBLICACIÓN: 18 de septiembre de 2017 No. DE PÁGINAS: 54
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD Y BIENESTAR HUMANO
PALABRAS CLAVES/ Parálisis Cerebral Infantil; Limitación De La Actividad; Agresión No Progresiva;
KEYWORDS: Protocolo De Tratamiento; Recopilación De Datos; Técnicas
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La parálisis cerebral es definida según la Asociación Española de
Pediatría como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la
actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o
primeros años, el trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de complicaciones sensoriales,
cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por epilepsia. El presente trabajo de
investigación consiste en diseñar un protocolo de tratamiento para el paciente con parálisis cerebral mediante la
evaluación, diagnóstico y tratamiento fisioterapéuticos implementados por la institución, este trabajo se realizó
en el hospital Roberto Gilbert Elizalde de la ciudad de Guayaquil; para la recopilación de datos, se utilizó una
historia clínica del paciente , una entrevista a la madre del niño además de la observación y la evaluación
fisioterapéutica utilizando las escala de Tardeu para espasticidad y la escala de desarrollo psicomotor para que
en función de los resultados poder determinar el diagnóstico apropiado de la patología con la finalidad de
realizar un protocolo de tratamiento basado en las condiciones actuales del paciente y así poder utilizar una serie
de técnicas ya conocidas como lo son Bobath , Rood , Kabat, Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) e
Hidroterapia con el propósito de mejorar la independencia y la calidad de vida del paciente.

ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: +593-98-877-6292 E-mail: aveigaabel@gmail.com
CONTACTO CON LA Nombre: Sierra Nieto, Víctor Hugo
INSTITUCIÓN: Teléfono: +593-4-2206950 - 2206951
COORDINADOR DEL E-mail: victor.sierra@cu.ucsg.edu.ec
PROCESO DE UTE
SECCIÓN PARA USO DE BIBLIOTECA
No. DE REGISTRO (en base a datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

44