y TEMA 18

y Parálisis cerebral infantil

Concepto
Tratamiento fisioterápico en el concepto de Bobath y
método Vojta y

BIBLIOGRAFÍA

Karel Bobath. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 2ª edición.

Ed. Panamericana.1982-Madrid
Berta Bobath y Karel Bobath. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral.
Ed. Panamericana.1976-Argentina
Patricia A. Downie.Cash Neurología para fisioterapeutas. Ed. Panamericana. 1989- Buenos
Aires
Václav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Editada por ATAM. 1991- Madrid
Charles B. Clayman. El cuidado y la salud de los niños. Ed. Evergráficas. 1993-León
J. Fortaleza Vila. Curso Parálisis Cerebral. Departamento Rehabilitación. La Coruña
Sophie Levitt.-Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor
Luis Bernal.com. Fisioterapia en el desarrollo psicomotor del niño.Tema 15. On line
Rehabilitación en caso de parálisis cerebral. Enciclopedia Medico -Quirúrgica. Medicina
Física
L. Macias Merlo y J. Fagoaga. Fisioterapia en Pediatría. Edt. Interamericana
www.bobath.com
www.vojta.com

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OBJETIVOS

Estudiar la parálisis cerebral que afecta en la infancia

Conocer los diferentes tratamientos a seguir en caso de parálisis cerebral

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1. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. CONCEPTO

1.1 Concepto
La parálisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debido
a un defecto o lesión del cerebro inmaduro". La lesión cerebral no es progresiva y causa
un deterioro variable de la coordinación de la acción muscular, con la resultante incapaci-
dad del niño para mantener posturas normales y realizar movimientos normales. Este
impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectación del lenguaje, de la
visión y de la audición, con diferentes tipos de alteraciones de la percepción, cierto grado
de retardo mental y epilepsia.
La característica esencial de esta definición de parálisis cerebral es que la lesión afecta al
cerebro inmaduro, interfiriendo la maduración del SNC, lo cual tiene consecuencias espe-
cíficas en términos del tipo de parálisis cerebral que se desarrolla, de su diagnóstico,
evaluación y tratamiento.
El diagnóstico precoz a una edad temprana es muy importante por razones económicas,
sociales y médicas, aunque a veces la disfunción sensoriomotriz no se reconoce hasta que
el niño desarrolla movimiento en contra de la gravedad. Excepto en casos leves, la mayo-
ría de los niños con parálisis cerebral pueden ser identificados hacia la edad de 6 meses si
se usan valoraciones del desarrollo adecuadas, historias del desarrollo, seguimiento
médico y si se escucha atentamente a los padres.
El principal tratamiento es la rehabilitación propiamente dicha, que aunque no se hace
con fines de cicatrización cerebral dirigida, se basa en la maleabilidad de las redes neuro-
nales que caracterizan el final de la infancia, es decir, alrededor de los 10 años de edad.Al
parecer, a esta edad se pueden mejorar las redes neuronales parcialmente dañadas, o
bien movilizar las redes neuronales sin estabilización en un conjunto preciso. En cual-
quiera de estos dos casos, para que un estímulo sea eficaz, se debe adaptar desde el
punto de vista cualitativo y no solamente aplicarse de manera excesiva.
Cuando los recursos de la rehabilitación propiamente dicha se han agotado, se puede
intentar mejorar la adaptación del entorno a las capacidades del niño para que cuando
llegue a la edad adulta su eficacia social sea máxima. Esta readaptación del entorno (adap-
tación material, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una autonomía social.

1.2 Etiología
Bajo el concepto de parálisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurológicas no
progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las más diversas
etiologías, caracterizadas por disfunción motora secundaria a daño encefálico.

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Las causas de la parálisis cerebral han ido cambiando con el tiempo. Es más frecuente en
países subdesarrollados, donde el cuidado pre y postnatal es deficiente y existen déficit
nutricionales. En los países desarrollados la prevalencia de niños con parálisis cerebral no
ha disminuido debido a un aumento de la incidencia de esta patología en niños que han
sido prematuros y al aumento de la supervivencia de niños prematuros con peso muy
bajo.
Las lesiones que se producen en un cerebro en desarrollo, ya sea en el feto o en el
recién nacido, pueden dar lugar a problemas diferentes, dependiendo de la estructura y
función del cerero en el momento de la lesión.
Los efectos de la lesión cerebral en niños prematuros también suelen ser diferentes de
los efectos en los niños nacidos a término, ya que el niño prematuro presenta el riesgo
de tener un retraso en la mielinización debido a los efectos de la hemorragia hipóxica-
isquémica o hemorragia intracraneal.
Existen diferentes factores etiológicos que pueden dar lugar a una parálisis cerebral.
Podemos decir que hay tres períodos en función de la etapa de la lesión, y dentro de
cada período se distinguen diferentes causas.

A. Periodo prenatal
- Enfermedades infecciosas de la madre en el primer trimestre de gestación: rubé-
ola, hepatitis vírica, sarampión, etc.
- Trastornos de la oxigenación fetal determinados por insuficiencia cardiaca grave
de la madre, anemia, hipertensión, circulación sanguínea deficiente del útero y la
placenta, etc.
- Enfermedades metabólicas: diabetes, defectos en el metabolismo de los hidratos
de carbono (galactosemia), defectos del metabolismo de los aminoácidos (fenilce-
tonuria), de las proteínas o de los lípidos.
- Hemorragia cerebral fetal producida por toxemia gravídica del embarazo, trauma-
tismo, discrasia sanguínea de la madre, etc.
- Incompatibilidad de Rh o enfermedad hemolítica del recién nacido. Este último
factor etiológico está prácticamente erradicado en los países desarrollados, ya
que existe tratamiento preventivo pero en numerosos países subdesarrollados
aún existe este riesgo, que se da en niños con Rh positivo nacidos de madres con
Rh negativo previamente sensibilizadas.
- Otras causas de la lesión son: las intoxicaciones fetales por rayos X, en bajo peso
para la edad gestacional el parto prematuro. Así, los niños prematuros tienen el
riesgo de sufrir leucomalacia periventricular como resultado de una hemorragia
intraventricular y de la dilatación ventricular.

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- Como resultado de una leucomalacia periventricular la diplejía espástica es la

forma más común de parálisis cerebral debido a la proximidad del sistema ventri-
cular con las fibras motrices descendentes que inervan las extremidades inferio-
res.
- La hemorragia intraventricular es la lesión del cerebro más común en niños de 32
semanas de gestación, y se produce aproximadamente en el 40 % de todos los
prematuros.

B. Período natal o perinatal

Las causas perinatales son las más conocidas, y su incidencia está en descenso. La causa
más conocida es la anoxia neonatal por traumatismos físico directo durante el parto
producidos por las maniobras de extracción inadecuadas y todas las distocias que puedan
producir sufrimiento fetal
Las posibles alteraciones que se producen en los períodos prenatal y neonatal pueden
contribuir a la anoxia del neonato, producida por la interferencia del flujo sanguíneo
umbilical y el intercambio inadecuado de oxígeno entre la placenta y el feto, la cual cosa
puede dar lugar a una encefalopatía hipóxico-isquémica, el resultado de la cual puede ser
una necrosis de la corteza cerebral, diencéfalo, ganglios basales, cerebelo y tronco encefá-
lico. Las lesiones hipóxico-isquémicas son las causas más comunes de las alteraciones
neurológicas no progresivas. Cuando el niño tiene una lesión de este tipo, grave en el
nacimiento, se produce un episodio de coma o estupor que a menudo requiere ventila-
ción asistida. Las secuelas de esta lesión pueden dar lugar a retraso mental, espasticidad,
coreoatetosis, ataxia y epilepsia.
La isquemia cerebral consiste en una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro y
está relacionado con la hipotensión sistémica y con la disminución de la frecuencia
cardiaca. La hipoxemia, o disminución de la concentración de oxígeno arterial, puede ser
provocada por anoxia prenatal, apnea persistente o alteraciones respiratorias graves y
además, la hipoxemia fetal deprime el miocardio causando bradicardia e hipotensión
neonatal que pueden conducir a una isquemia sistémica o alteraciones metabólicas como
hipoglucemia, hipocalcemia, e hiperpotasemia.

C. Período postnatal
Las infecciones (sobre todo por meningitis o sepsis), las intoxicaciones y los traumatis-
mos son las causas de lesión más importantes en este período.

1.3 Clasificación
Podemos clasificar la parálisis cerebral según:
- Área topográfica afectada

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- Según sintomatología clínica

A. Área topográfica afectada

a. Diplejía
Está afectado todo el cuerpo, aunque los miembros inferiores más que los superiores.
Todos los niños dipléjicos pertenecen al grupo espástico. La distribución de la espastici-
dad suele ser más o menos simétrica. En general, controlan bien la cabeza y presentan un
compromiso moderado o leve de las extremidades superiores. No es común que se
afecte el habla, sin embargo, muchos niños tienen estrabismo

b. Cuadriplejía
Está afectado todo el cuerpo. Estos niños presentan una pronunciada asimetría postural
y dinámica debido al distinto grado de afectación en cada hemicuerpo, además el control
cefálico es deficiente y hay trastornos del lenguaje y de la coordinación ocular. También
podemos encontrar ataxia, flaccidez, rigidez o casos mixtos.

c. Hemiplejía
Consiste en la afectación de un hemicuerpo. Estos casos suelen cursar con espasticidad,
además pueden adquirir, más adelante, cierto grado de atetosis.

d. Monoplejía
En este caso la afectación ocupa a un solo miembro, con más frecuencia el superior. Son
casos raros que derivan en hemiplejías.

e. Paraplejía
Es poco frecuente encontrarnos con una afectación pura de los miembros inferiores,
por lo que en general resultan ser diplejías con ligero compromiso de los brazos y
manos, a veces de un solo lado.

B. Según sintomatología clínica en la parálisis cerebral

(Clasificación académica)
- Parálisis cerebral espástica. Es el tipo más frecuente de parálisis. Es el resultado de
una lesión en la corteza motora o proyecciones de la sustancia blanca en las
áreas sensoriomotrices corticales.
- Parálisis cerebral atetósica o discinética . Está asociada con la lesión a nivel de los
ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora.

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- Parálisis cerebral atáxica . Es el resultado de una lesión en el cerebelo, dado que

este se conecta con la corteza motora y el mesencéfalo, la ataxia a menudo
aparece en combinación con espasticidad y atetosis.
- Parálisis cerebral hipotónica. En la mayoría de los casos, la hipotonía es la primera
fase de la evolución hacia otras formas de parálisis cerebral. La hipotonía se carac-
teriza por una disminución del tono muscular y de la capacidad para generar
fuerza muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e inestabilidad
postural.

a. El espástico
Las principales características motoras son:
- Hipertonía de la variedad "navaja": Si los músculos espásticos se estiran a una
velocidad determinada, responden de una manera exagerada; cuando se contraen,
bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede presentarse
al comienzo, en la mitad o cerca del final de la extensión del movimiento. Existen
sacudidas tendinosas aumentadas, clonus ocasionales y otros signos de lesiones
de neurona motora superior.
- Posturas anormales: Por lo general se las asocia con los músculos antigravitato-
rios que son extensores en la pierna y flexores en el brazo. Se encontrará una
gran cantidad de variaciones, en especial cuando el niño llega a los diferentes
niveles de desarrollo. Las posturas anormales se mantienen por los grupos
musculares espásticos tirantes cuyos antagonistas son débiles, o al menos lo pare-
cen en el sentido de que no pueden vencer el tirón tenso de los músculos espás-
ticos y corregir así las posturas anormales.
- Los cambios en hipertonía y posturas: Estos pueden producirse mediante la exci-
tación, el miedo o la ansiedad que aumentan la tensión muscular. Las variaciones
en la hipertonía ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo, o desde una
parte del cuerpo a otra por ejemplo, en la estimulación de las reacciones anorma-
les como las "reacciones asociadas" o los restos de la actividad refleja tónica. En
algunos niños se observan con cambios de postura. La posición de la cabeza y la
del cuello pueden afectar la distribución de la hipertonía debida a reflejos anor-
males encontrados en algunos pacientes. Los movimientos repentinos, a diferencia
de los lentos, aumentan la hipertonía.
- La hipertonía, puede ser tanto espasticidad como rigidez y la superposición entre
ambas es imposible de diferenciar. La rigidez se reconoce mediante una resisten-
cia continua o "plástica" o un estiramiento pasivo en toda la extensión del movi-
miento. Esta rigidez "de cañería" difiere de la espasticidad en que esta última
ofrece resistencia en un determinado punto o en una pequeña parte de la exten-
sión pasiva del movimiento. Para la programación del tratamiento, el tipo de

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hipertonía en general no tiene demasiada importancia y las técnicas para el

desarrollo motor y la prevención de la deformidad son las mismas.
- Movimiento voluntario: La espasticidad no quiere decir parálisis, pues el movi-
miento voluntario está presente y puede elaborarse. Es posible que haya debilidad
al iniciar movimientos o durante su transcurso en las diferentes partes de su
extensión. Si la espasticidad disminuye o desaparece por medio de tratamiento o
drogas, los músculos espásticos pueden ser fuertes o débiles. Una vez que dismi-
nuye la espasticidad quizá los antagonistas también resulten ser más fuertes pues-
tos que ya no tienen que vencer la resistencia de los músculos espásticos tensos.
Sin embargo, después de algún tiempo, ellos son proclives a volverse débiles por
la falta de uso.
- Los grupos de músculos o las "cadenas" de músculos usados en los modelos de
movimientos son diferentes de los que se utilizan en los niños normales de la
misma edad. Puede ser que los músculos que funcionan combinados entre sí
estén estereotipados y que se presenten de cuando en cuando en el niño normal,
o que la asociación de músculos sea anormal.
- Otros modelos de movimiento anormales se presentan como co-contracción del
agonista con el antagonista, en lugar de la normal relajación del antagonista, lo que
bloquea el movimiento o lo vuelve forzado. También es común la presencia de
movimientos masivos en los que el niño no puede mover una articulación por
separado. Esta ausencia de movimiento separado es una característica de muchos
espásticos. Es obvio que no tienen la acción de modelo de movimiento muscular
suave, coordinado, sin esfuerzo e inconsciente que se observa en las habilidades
motoras normales.

b. El atetoide
Las principales características motoras son:
- Movimientos involuntarios-atetosis: Son movimientos muy poco comunes, sin un
propósito determinado y, a veces, incontrolables. Pueden ser lentos o rápidos y se
presentan dentro de los tipos de contorsión, sacudida, temblor, manotazos o
rotaciones o fuera de cualquiera de los modelos. En algunos niños se presentan
estando en reposo. El movimiento involuntario se ve aumentado por la excita-
ción, por cualquier tipo de inseguridad y por el esfuerzo de hacer un movimiento
voluntario o incluso de abordar un problema mental. Los factores que disminuyen
la atetosis son la fatiga, la somnolencia, la fiebre, la posición decúbito ventral o la
atención muy concentrada del niño. La atetosis se puede presentar en todas las
partes del cuerpo incluso en la cara o la lengua, pero sólo aparece en las manos o
pies, en las articulaciones proximales o en las articulaciones distales o proximales.

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- Movimientos voluntarios: Son posibles, pero puede haber un retraso inicial antes
de que comience el movimiento. El movimiento involuntario puede interrumpir el
voluntario en forma parcial o total, haciéndolo no coordinado. Hay una falta de
movimientos más finos y debilidad.
- Hipertonía o hipotonía: Puede ser que existan o que se presenten fluctuaciones
en le tono. Los atetoides algunas veces reciben la denominación de modelos de
"tensión y no tensión". En ocasiones hay distonía o sacudidas de la cabeza, del
tronco o los miembros. También se presentan espasmos repentinos de flexión o
extensión.
- La danza atetoide: Algunos atetoides no logran mantener su peso sobre los pies,
por lo que continuamente mueven los pies hacia arriba o hacia arriba y afuera en
una danza atetoide. Ponen el peso sobre un pie mientras rascan o arañan el suelo
en un movimiento de separación con la otra pierna, lo que se atribuye al conflicto
entre los reflejos de asir y soltar, que también puede observarse en las manos.
- Parálisis de los movimientos de la mirada: Encuentran dificultad para mirar hacia
arriba y a veces para cerrar los ojos de manera voluntaria.
- Los atetoides cambian con el tiempo: Cuando son bebés son blandos y los movi-
mientos involuntarios aparecen cuando llegan a los 2 o 3 años. Los adultos atetoi-
des no parecen hipotónicos pero tiene tensión muscular, la cual se ve aumentada
cuando se esfuerzan por controlar los movimientos involuntarios.

c. El atáxico
Las principales características motoras son:
- Perturbaciones en el equilibrio. Hay mala fijación de la cabeza, tronco, hombros y
cintura pélvica. Algunos atáxicos compensan demasiado la inestabilidad con reac-
ciones excesivas en los brazos para mantener el equilibrio. La inestabilidad
también se encuentra en los atetoides y en los espásticos.
- Los movimientos voluntarios: Están presentes pero son torpes. El niño tiene
dismetría, que cuando quiere asir un objeto se extiende demasiado o no llega. El
movimiento del miembro inseguro en relación con el objetivo también puede
presentarse junto con temblor intencional. Hay pocos movimientos manuales
finos.
- La hipotonía es común.
- El nistagmo puede estar presente.

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1.4 Evaluación fisioterápica de la parálisis cerebral

La detección de los problemas que puede desarrollar un niño con parálisis cerebral y de
los patrones anormales que éste tiene, es esencial para orientar el tratamiento al curso
de su desarrollo y evitar el fomento de estos patrones con el objetivo de que no queden
fijados.
Por ello es fundamental una buena exploración, lo más precoz posible. Las valoraciones
se deben de realizar paralelamente al desarrollo motor del niño, y comprobar si existe:
un atraso en la adquisición de las nuevas habilidades, una persistencia de reacciones
primitivas, o algunas funciones anormales en los bebés, debido a la existencia de signos
patológicos.
El fisioterapeuta lleva a cabo una exploración con el fin de plantear los objetivos a conse-
guir durante el tratamiento, la evaluación neurológica la realizan tanto el neurólogo como
cada uno de los especialistas dentro de su campo, de ahí la importancia de la comunica-
ción de los profesionales de un equipo multidisciplinar.
Destacamos los siguientes aspectos importantes en la valoración:
- Tono postural: existen varias formas de registrarlo, como el test de Bobath, regis-
tro de Tardieu, etc.
- Reflejos: persistencia, ausencia, reflejos patológicos
- Amplitud articular
- Actitudes posturales, esquema postural
- Mantenimiento postural: control cefálico, de tronco, etc.
- Actitudes motrices (qué puede hacer, qué no puede hacer y la forma de moverse
en decúbito prono, supino, volteo, arrastre, gateo, tracción a sedestación, bipedes-
tación, marcha...)
- Valoración del desarrollo psicomotor y su evolución
- Valoración de problemas asociados
- Valoración de contracturas y deformidades

A. Test de Apgar
Esta valoración se determina para cada niño transcurridos unos cinco minutos después
de la expulsión y consiste en evaluar los siguientes puntos:
- Frecuencia cardíaca

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- Esfuerzo respiratorio
- Tono muscular
- Respuesta a estímulos
- Coloración
Cada signo se puntúa en función del grado en el que está presente con 0, 1 ó 2.A conti-
nuación se suman las calificaciones independientes de estos signos con el fin de obtener
el resultado final, cuyo máximo es 10.
CALIFICACIÓN

Signo 0 1 2
Frecuencia cardiaca Ausente Lento (<de 100p.p.m.) > de 100
Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular Bueno, llanyo
Tono muscular Fácido Cierto grado de flexión de Movimiento activo
las extremidades
Respuesta a Sin respuesta Llanto débil o muecas Llanto vigoroso
estímulos
Coloración Azul, pálido Cuerpo rosado, Totalmente rosado
extremidades azuladas

Si la calificación de Apgar se encuentra entre 7 y 10 el estado es bueno; si se encuentra

entre 4 y 6 el estado es aceptable; por último, si la calificación se contempla en el inter-
valo de 0 a 3 es estado es muy malo.

B. Evaluación de los trastornos motores

Todos los individuos con parálisis cerebral tienen unas características comunes que hacen
sospechar que la padecen. A continuación se exponen los rasgos comunes de la parálisis
cerebral, con el fin de reconocer si un niño presenta esta patología:
Independientemente del área de lesión involucrada, los niños con parálisis cerebral
presentan características comunes, como tono muscular anormal, alteración del control
motor selectivo, reacciones asociadas, alteración de la alineación musculoesquelética, alte-
ración del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inapropiada.
El tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas en la
coordinación y secuencia del movimiento, ya sea para la función de las actividades diarias
o en la marcha.
El tono muscular en la cabeza, el cuello y el tronco se compara con el de las extremida-
des, el lado derecho con el izquierdo, las extremidades superiores con las inferiores y las
partes distales de las extremidades con las proximales.

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La hipertonía y la espasticidad limitan la capacidad para iniciar el movimiento y moverse

rápidamente, e interfiere, con el control del movimiento, ya que la activación del meca-
nismo de reflejos de estiramiento depende de la velocidad.
Algunos niños están muy tensos cuando intentan moverse, y el grado de tono en reposo
no se relaciona con la interferencia experimentada durante el movimiento. Si un niño está
tenso antes de empezar el tratamiento y se hace más tenso con el movimiento, el fisiote-
rapeuta debe encontrar posiciones y movimientos para no aumentar el tono cuando se
alteran las demandas de velocidad y se aplican estímulos para acomodar los cambios de
tono.
Además, algunos niños son más capaces que otros de moverse sin cambios anormales del
tono en algunas posiciones en contra de la gravedad.

C. Alteración del control motor selectivo

Los niños con parálisis cerebral se mueven en patrones más o menos predecibles según
el tipo de trastorno, la extensión de la afectación o si han tenido o no la experiencia de
movimiento. La selección, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos musculares
influyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cómo se mueve el niño,
tanto en patrones de movimiento anormal como normal.Algunos niños pueden moverse
en unos niveles bajos de desarrollo y mostrar sólo movimientos anormales cuando están
de pie y andan.
La incapacidad para iniciar el movimiento con el segmento adecuado del cuerpo puede
distorsionar el control de los patrones de movimiento. Los niños hemipléjicos suelen
iniciar el movimiento con el lado sano. Los niños con diplejía a menudo inician el movi-
miento con la cabeza, el cuello, el tronco superior y los brazos, mientras las piernas
permanecen pasivas pero tensas. Otros intentan iniciar el movimiento con la misma
extremidad con la que hacen el soporte del cuerpo, y se puede observar el esfuerzo que
supone iniciar este movimiento.
La irradiación de la actividad anormal en múltiples músculos de un mismo segmento y en
músculos distales altera los músculos primarios y puede inhibir la relación recíproca
normal entre los músculos agonistas y antagonistas durante el movimiento voluntario y
hacer imposible para el niño mover los músculos de una articulación sin mover la extre-
midad entera; esto contribuye a una calidad anormal del movimiento dinámico que a
menudo aparece cuando el niño hace mucho esfuerzo.
Los reflejos primitivos son iniciados por estímulos propioceptivos y estereoceptivos, y su
valoración puede proporcionar información sobre cómo responde el niño a los impulsos
sensoriales específicos. Si los patrones estereotipados dominan el movimiento, el niño
tendrá muy poca variedad de movimiento, poca capacidad para fraccionarlo y disminución
para inhibir el efecto de los impulsos sensoriales, necesarios para las respuestas motrices.

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 Parálisis cerebral infantil y

Una persistencia del reflejo tónico asimétrico sólo puede se modificada con la madura-
ción o quizás a través de técnicas de manejo específicas que combinen el manejo del
control postural y faciliten los impulsos sensoriales, y se reconoce que su presencia en
niños con PC tiene una significación importante.

D. Reacciones asociadas
Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que acom-
paña a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denominada movi-
mientos asociados y movimientos en espejo. Clínicamente, la relación entre movimientos
asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observándose un
aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompañar al movi-
miento voluntario o intencional.
En la infancia, los movimientos asociados y en espejo son particularmente evidentes en la
manipulación, aunque también suelen aparecer con otros movimientos como parte de la
adquisición gradual del control motor. Por ejemplo, cuando el niño presiona un objeto
con una mano también aparece un movimiento de apretar en la otra mano.
En el niño con parálisis cerebral los movimientos y reacciones asociadas aparecen con
más frecuencia debido a la incapacidad de fraccionar el movimiento, a la falta de habilidad
en una actividad motriz particular, a las fuerzas de movimiento dependiente, a la incapaci-
dad de inhibir los músculos que son innecesarios en una actividad muscular, etc.

E. Alteraciones en el alineamiento musculoesquelético

Las anormalidades en la alineación son los principales indicios que contribuyes a las alte-
raciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposición de los
diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto a la
gravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refiere a
la distribución del peso del cuerpo en relación con la anticipación del movimiento. El
alineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalidades deben
ser observadas tanto en situación de reposo como en situación de interacción ya que la
alineación del cuerpo puede variar notablemente.
Los ajustes posturales anticipadores normalmente ocurren antes de los movimientos
voluntarios, y son pequeños cambios de peso en dirección opuesta al movimiento volun-
tario anticipado, que aseguran que la estabilidad del centro de la masa corporal se
mantenga en una secuencia entera de movimiento y con una interrelación apropiada con
los diferentes segmentos corporales para que estos que no mantengan soporte estén
más libre para moverse.
Los niños con PC tienen muchas dificultades para mantener una actividad muscular anti-
cipadora, y esta dificultad se pone en evidencia cuando realizan movimientos voluntarios.
La asimetría persistente en el soporte de peso limita el movimiento en el lado de

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soporte, y eso puede contribuir al desarrollo de deformidades estructurales. A menudo,

el niño no puede adaptarse a la superficie de soporte porque la superficie del cuerpo no
está alineada
Esta limitaciones añade al déficit de movimiento, y la espasticidad o tensión muscular
anormal puede limitar la estabilidad para el soporte de peso. A menudo, el lado que
parece más estable para el soporte es en realidad el lado más tenso.

F. Alteración del control postural y del equilibrio

Controlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posición del cuerpo
en el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro de la base
de soporte. Orientación y estabilidad son componentes esenciales para el control del
equilibrio que también depende de la información visual, somatosensorial y vestibular, y
de la capacidad del SNC para interpretar cada impulso.
La orientación nos permite mantener una relación adecuada entre los segmentos del
cuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta.
Las reacciones de orientación llevan a la cabeza y al cuerpo en un alineamiento adecuado
cuando se mantiene una postura erecta o cuando se cambia de posición. Estas reacciones
se denominan reacciones de enderezamiento y se pueden dividir en dos: las que orientan
la cabeza en el espacio o en relación con el cuerpo y las que orientan una parte del
cuerpo con otra en relación con la superficie de soporte. Estas reacciones permiten
mantener una relación adecuada y automática entre la cabeza y el cuerpo.
Las reacciones pueden ser iniciadas a partir de los impulsos propioceptivos o táctiles
como resultado de los cambios corporales en relación con la base de soporte o a través
del sistema vestibular cuando la cabeza se mueve en el espacio. El movimiento siempre
implica rotación alrededor del eje longitudinal del cuerpo. Los movimientos interrotacio-
nales, la disociación entre la cintura escapular y pélvica, observada en la marcha y durante
los cambios de postura, involucran la capacidad de resistir la fuerza de la gravedad.
Las reacciones de equilibrio son eficaces cuando es posible cambiar el centro de la masa
corporal en relación con la base de soporte, cuando se controla una postura en contra
de la gravedad, cuando hay capacidad para organizar la actividad muscular en respuesta al
balanceo postural y cuando se controlan las perturbaciones ocasionadas por fuerzas
reactivas durante el movimiento voluntario. Estas reacciones también requieren informa-
ción desde los sistemas visual, somatosensorial y vestibular.
Los niños con PC y con problemas visuales añadidos a menudo tienen un retraso en el
desarrollo de las reacciones de equilibrio. Aunque muchos niños con PC pueden mante-
ner una postura en contra de la gravedad, el fisioterapeuta generalmente observa poca
habilidad para las reacciones de equilibrio según la velocidad, fuerza y duración de los
impulsos sensoriales. Muchas veces, a pesar de que el niño mantiene una postura estable

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contra la gravedad, su equilibrio es ineficaz. Un niño que es inseguro en su postura puede

desarrollar mecanismos compensadores que suelen ser estereotipados y limitados.
Las reacciones de protección, que son respuestas automáticas de las extremidades
ocurren cuando el centro de la masa corporal se desplaza fuera de la base de soporte o
cuando las reacciones de equilibrio son insuficientes para mantener y restaurar la estabili-
dad, y están provocadas por estímulos del sistema vestibular y somatosensorial; implican
movimientos de extensión y abducción de las extremidades en el lado opuesto a la direc-
ción del desplazamiento, y protección frente a las caídas haciendo una base de soporte
con las manos
Los niños con PC tienen una limitación funcional para usar estas respuestas de protec-
ción debido a la dificultad de interacción entre la secuencia temporal de los miembros y
músculos durante la fase de movimiento, o una disminución de la capacidad para generar
suficiente fuerza en los miembros que hagan el soporte o a falta de habilidad para
responder instantáneamente a los cambios posturales.

G. Fuerza muscular inadecuada

La fuerza es probablemente un aspecto difícil de valorar en niños con PC, ya que muchos
factores neuromusculares, musculoesqueléticos, biomecánicos, cognitivos y de percep-
ción influyen en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento. La fuerza
depende de las propiedades del músculo, así como de la actividad de las unidades motri-
ces y del tiempo de su actividad.
En niños con PC, la fuerza se puede valorar funcionalmente a medida que desarrolla
posiciones y puede ir ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capacidad
de generar fuerza muscular, como la disminución de la amplitud de movimiento, la altera-
ción del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando el niño está
activo, etc.; por tanto, es difícil valorarla ante la influencia de esos factores.
Existen 3 tipos de problemas en la fuerza muscular que pueden limitar la postura y el
movimiento del niño:
- La incapacidad de generar fuerza isométrica disminuirá la capacidad de mantener
una posición contra la fuerza de la gravedad o cuando esta aplica una resistencia a
los músculos que están en una amplitud de movimiento acortado.
- La fuerza isotónica, que es la capacidad de un músculo para moverse dentro de su
amplitud de movimiento aplicando resistencia. Puede estar alterada la fuerza
excéntrica, es decir, la incapacidad de resistir una fuerza cuando un músculo está
alargado, o la fuerza concéntrica, que es la incapacidad de resistir una fuerza
cuando el músculo está acortado. En los niños con pie equino, el tríceps suele
generar una fuerza concéntrica durante parte del ciclo del paso, en lugar de gene-

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y Temario específico.Tema 18

rar fuerza excéntrica, mientras que, en condiciones normales, el tríceps mantiene

una actividad muscular excéntrica.
- La resistencia muscular estará alterada si el niño presenta una debilidad primaria
o secundaria al desequilibrio muscular.

2. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL
CONCEPTO DE BOBATH Y MÉTODO VOJTA
El tratamiento fisioterápico por medio de ejercicios constituye el punto central y de
partida de la totalidad del plan terapéutico y su objetivo es reorganizar la motricidad del
sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez más
evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la posición en
decúbito prono hasta la bipedestación y la marcha.
Se intenta restablecer las funciones alteradas del aparato locomotor e instaurar movi-
mientos funcionalmente útiles, disminuyendo la espasticidad, fortaleciendo los músculos
antagonistas patéticos, evitando y tratando contracturas, actitudes viciosas y movimientos
involuntarios, todo ello condicionado por le grado de colaboración activas del niño, de lo
que dependen en gran medida los resultados.
Existe un gran número de métodos de tratamiento, cuya selección se ajustará a las nece-
sidades de cada caso y a la experiencia del fisioterapeuta.

2.1 Método Bobath

A. Principios básicos del tratamiento

Debe enseñársele al niño la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mismos.
La sensación normal de movimiento le permitirá realizar movimientos normales; o sea
consiste en enseñar a los niños el control de los movimientos en una secuencia correcta
para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sería controlar el tono muscu-
lar para dejarlo en la gradación adecuada. El intentar normalizar el tono muscular (inhibir
hipertonía, espasticidad) se realiza a través de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos
(PIR).
Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tónico-posturales que son anómalos y permi-
ten detener centralmente la hipertonía, dando lugar a periodos breves de hipotonía, estos
períodos con el tiempo van siendo cada vez más amplios. Durante estos períodos de
tonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos también normales
a través de los ejercicios de facilitación. Los Bobath rompen la actividad refleja anormal
por medio de una técnica especial de manipulaciones: estudian y analizan las posturas típi-
cas del niño y lo colocan en la antítesis a éstas: en lugar de flexión, extensión, en vez de

158 editorialcep
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 Parálisis cerebral infantil y

prono, supinación... Estas PIR no deben ser solo posturas estáticas, sino etapas del movi-
miento que el niño todavía no sabe ejecutar.
El método Bobath se basa en la plasticidad. No se conoce el número de células en el
cerebro, pero sí que es un número fijo. Tras el nacimiento el número de conexiones e
interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el
cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a través del aprendizaje se le
denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero sí reconstruir
nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estímulos
que reciba el niño.

B. Posturas inhibidoras de reflejos patológicos

Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertonía por medio de unas
posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reaccio-
nes tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movimiento
activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexión o extensión. Se llevan a cabo
sobre una camilla o un balón gigante de 1 metro de diámetro que sirve de soporte ines-
table.
Algunas de estas PIR son:
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito lateral con flexión de las caderas, rodi-
llas, columna vertebral, hombros y cabeza.
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de caderas, rodillas,
columna vertebral, hombros y cabeza
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de la cadera, rodi-
llas, columna vertebral y hombros y cabeza en extensión
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito dorsal con rodillas flexionadas, cadera
y columna extendidas, cabeza flexionada y hombros apoyados en la camilla.
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con las rodillas flexionadas al
extremo de la camilla.
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito prono, con columna, caderas y rodillas
extendidas y codos flexionados.
Una vez realizadas estas PIR se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estas
posiciones iniciales como pueden ser la flexión de rodillas y caderas, elevación de tronco,
abducción de miembros inferiores, etc.

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y Temario específico.Tema 18

C. Ejercicios de facilitación
Existen ejercicios de facilitación de muchos tipos:

a. Facilitación de las reacciones de equilibrio

Son movimientos automáticos compensativos que hacen posible una adaptación postural
a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del niño. Suelen utilizar el balón
citado, como por ejemplo colocar al niño en decúbito prono con los apoyados antebra-
zos. El niño al desplazarse el balón adelante y atrás intentará mantenerse en equilibrio
por sí mismo. Otro ejercicio es colocar al niño en bipedestación sobre un balancín
cogiéndole por las caderas, etc.

b. Facilitación de reacciones de protección y defensa

Desde sedestación se puede coger al niño por la muñeca de un brazo y el otro queda en
extensión. Se le empuja en sentido lateral para que apoye la palma de la mano, con el
codo en flexión el niño espástico apoya el dorso de la mano o en cuello de cisne.

c. Facilitación del sostén cefálico

Por ejemplo, el niño en decúbito supino se le tracciona los brazos para que intente acom-
pañar la elevación del tronco con la de la cabeza.

2.2 Método Vojta

La locomoción refleja fue descubierta por el neuropediatra Prof. Dr.Vojta a principios de
los años 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo de apli-
cación actual es muy amplio.
Esta forma de terapia fue descubierta empíricamente por Vojta al observar respuestas
motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas.Vojta
constató que parte de la actividad muscular dinámica que se desencadenaba era la misma
que aparece en casi todas las formas de locomoción humana.
La base de la locomoción refleja está constituida por unos "patrones motores globales"
descritos por Vojta en el año 1954. El término patrón global hace referencia a las respues-
tas motoras que aparecen al provocar la locomoción refleja. En ese proceso se activa la
musculatura esquelética de todo el cuerpo en una determinada coordinación, activándose
todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles.
También se activa la musculatura mímica, el movimiento ocular, la deglución, la función
vesical y rectal y la respiración. Estas reacciones motoras se repiten de forma constante
como respuesta a determinados estímulos, a partir de determinadas posturas (decúbito
dorsal, lateral y ventral), y son reproducibles. Pertenecen a la motricidad humana, y apare-

160 editorialcep
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 Parálisis cerebral infantil y

cen en la prensión, el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activación de estos

patrones globales constituye la base de la rehabilitación motora en lactantes, niños, jóve-
nes y adultos.
Por tratarse de patrones de locomoción, el objetivo terapéutico al aplicar la locomoción
refleja es conseguir un control automático de la postura y la función de apoyo de las
extremidades, así como facilitar una actividad muscular coordinada.
Todas esas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o menor grado, en cual-
quier lesión central o periférica del SN o del aparato locomotor. Con la locomoción
refleja se pueden corregir los patrones motores anormales que aparecen en la patología.
En la práctica se utilizan dos complejos de coordinación de la locomoción refleja:

A. La reptación refleja
La posición de partida de la reptación refleja es el decúbito ventral. Se coloca pasiva-
mente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30º hacia un lado y apoyada en la
protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que está girada la cabeza se denomina
lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial y un
brazo y una pierna nucal.

La figura de arriba muestra la posición de partida de la reptación refleja con sus zonas de
desencadenamiento. A partir de estos "puntos de estimulación" se inicia el proceso
motor de la reptación con su propia actividad muscular. En el niño recién nacido basta el
estímulo en una sola zona para desencadenar todo el proceso. En niños más mayores y
en los adultos es necesario estimular varias zonas combinadas.
La respuesta se potencia combinando varias zonas, manteniendo su estimulación durante
un tiempo determinado y poniendo resistencia a la respuesta motora desencadenada

editorialcep 161
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y Temario específico.Tema 18

En la reptación refleja aparecen distintas fases del paso, en un patrón cruzado. Las extre-
midades adoptan funciones de movimiento y de apoyo, lo mismo que se observa en el
gateo o en la marcha.A partir, sobre todo, de la función de apoyo de las extremidades se
produce un movimiento de desplazamiento de todo el tronco hacia adelante, tal como se
representa abajo.

En la aplicación terapéutica de la locomoción refleja no se deja que se realice todo el

movimiento. Para ello se pone resistencia, por ej., al movimiento de la cabeza, para
aumentar la respuesta en las extremidades y en el tronco. Con ello aparece una actividad
muscular masiva en todo el cuerpo que provoca el enderezamiento del tronco, como
preparación a un patrón de locomoción mas elevado, tal como el gateo o la marcha.
La actividad de la musculatura abdominal protege la función de los órganos internos e
irradia su efecto sobre la musculatura del suelo de la pelvis, incluyendo los esfínteres vesi-
cal y rectal.A nivel cefálico se producen movimientos de los ojos, movimientos de deglu-
ción, de la lengua y del maxilar, que son importantes para la masticación.

B. El volteo reflejo
El volteo reflejo comienza desde el decúbito dorsal, pasa por el decúbito lateral y termina
en la marcha cuadrúpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corresponde
en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progresivamente
durante los primeros nueve meses de vida.
El volteo reflejo se divide en 2 fases:

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 Parálisis cerebral infantil y

a. 1ª Fase
Comienza en decúbito dorsal y conduce hasta el decúbito lateral. La posición de partida
es el decúbito dorsal, las extremidades se mantienen extendidas a lo largo del cuerpo. Se
gira la cabeza unos 30º hacia un lado, por lo que tenemos un lado facial (hacia el que mira
la cara) y un lado nucal.
El proceso del volteo se desencadena por un estímulo en la zona pectoral. Ésta se
encuentra en el correspondiente lado facial, en el espacio intercostal entre la 5ª y 6ª o
entre la 6ª y 7ª costillas, debajo de la mamila.
Se pone resistencia a la respuesta rápida de giro de la cabeza hacia el otro lado para
potenciar las respuestas motoras en el tronco y en las extremidades.
Se observan, entre otras, las siguientes reacciones:
- Extensión de toda la columna, constituyéndose la espalda como base de apoyo.
- Flexión y elevación de las piernas del plano de apoyo, con flexión de 90º de
cadera y rodillas.
- Los brazos adoptan una posición diferenciada, preparándose para la futura
función de apoyo.
- Movimiento de giro lateral de los ojos, mandíbula y lengua hacia el lado nucal.
- Movimiento de deglución.
- Despliegue del tórax, con respiración mas profunda.
- Activación de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga e intestino.

b. 2ª Fase
La segunda fase del volteo reflejo es la continuación de la primera fase.
La posición de partida es el decúbito lateral, el cual representa una situación muy inesta-
ble. El brazo colocado abajo está en ángulo recto con respecto al eje longitudinal del
cuerpo; la pierna se coloca en semiextensión, de modo que el talón esté en línea con la
tuberosidad isquiática. El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna de
arriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en el plano.
La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas motoras y actividades
musculares que aparecen en la marcha cuadrúpeda, aunque en el tratamiento no se deja
que ésta se produzca.

editorialcep 163
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y Temario específico.Tema 18

- Las extremidades colocadas abajo adoptan una función de apoyo y mueven el

cuerpo, en contra de la gravedad, hacia arriba y adelante. La función de apoyo del
brazo pasa desde el hombro hacia el codo y luego hacia la mano.
- En la pierna colocada abajo la función de apoyo se desplaza de la cadera hacia la
rodilla.
- Las extremidades colocadas arriba hacen un movimiento hacia adelante y se
preparan para llegar al apoyo al final del proceso de volteo.
- Durante todo el proceso del volteo la columna se mantiene extendida.
Ambos complejos (la reptación y el volteo) se aplicaron primero en alteraciones motoras
ya fijadas (por ej. en la parálisis espástica) y se observaron las reacciones. Mas tarde
fueron probados también en niños recién nacidos y en lactantes sanos. Se constató
entonces que aparecían en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en los
cuadros patológicos ya fijados.
Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitiendo durante el
tratamiento, surgió la idea de que se trataba de un complejo de locomoción reflejo
innato. Cuanto mayor y mas completo aparecía este complejo de locomoción, mas clara-
mente se observaba una mejoría del cuadro patológico.
De ahí surgió la cuestión de si, en las alteraciones motoras tempranas, sería posible evitar
el desarrollo motor patológico si se aplicaba la locomoción refleja.
Tanto la reptación refleja como el volteo reflejo contienen los tres componentes insepa-
rables de cualquier forma de locomoción:
- El control automático de la postura (reactibilidad postural),
- Los mecanismos de enderezamiento correspondientes,
- La movilidad fásica correspondiente, la cual se manifiesta en los movimientos de
paso de las extremidades, en los movimientos de la cabeza y otros (movilidad de
las partes distales, de los ojos, de la zona orofacial, etc).
La frecuencia óptima de aplicación de la terapia es de 4 veces al día.
- La duración de una sesión de tratamiento no debe sobrepasar los 20 minutos y
tiene que adecuarse siempre a la situación actual del paciente.
La terapia no se debe aplicar en caso de:
- Fiebre
- Procesos inflamatorios agudos

164 editorialcep
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 Parálisis cerebral infantil y

- Tumores metastásicos (en los otros tipos de tumores hay que consultar siempre
con el médico responsable del paciente)
- Vacunación con gérmenes vivos ( descansar normalmente 5 días tras la vacuna-
ción)
- En todas las otras enfermedades generales, el tratamiento debe hacerse mas
corto, pero no es necesario interrumpirlo.

editorialcep 165
}
 y ESQUEMA 18
PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. CONCEPTO

Concepto
La parálisis cerebral se define como un "trastorno del movimiento y de la postura debi-
do a un defecto o lesión del cerebro inmaduro". La lesión cerebral no es progresiva y
causa un deterioro variable de la coordinación de la acción muscular, con la resultan-
te incapacidad del niño para mantener posturas normales y realizar movimientos nor-
males. Este impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectación del
lenguaje, de la visión y de la audición, con diferentes tipos de alteraciones de la per-
cepción, cierto grado de retardo mental y epilepsia.
La característica esencial de esta definición de parálisis cerebral es que la lesión afec-
ta al cerebro inmaduro, interfiriendo la maduración del SNC, lo cual tiene consecuen-
cias específicas en términos del tipo de parálisis cerebral que se desarrolla, de su diag-
nóstico, evaluación y tratamiento.

Etiología
Bajo el concepto de parálisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurológicas no
progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las más diver-
sas etiologías, caracterizadas por disfunción motora secundaria a daño encefálico.
Periodo prenatal
Período natal o perinatal
Período postnatal
Clasificación
Área topográfica afectada
Diplejía
Cuadriplejía
Hemiplejía
Monoplejía
Paraplejía
Según sintomatología clínica en la parálisis cerebral (Clasificación académica)
El espástico
El atetoide
El atáxico

Evaluación fisioterápica de la parálisis cerebral

La detección de los problemas que puede desarrollar un niño con parálisis cerebral y
de los patrones anormales que éste tiene, es esencial para orientar el tratamiento al

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}
y Temario específico. Esquema 18

curso de su desarrollo y evitar el fomento de estos patrones con el objetivo de que no

queden fijados.
Por ello es fundamental una buena exploración, lo más precoz posible. Las valoracio-
nes se deben de realizar paralelamente al desarrollo motor del niño, y comprobar si
existe: un atraso en la adquisición de las nuevas habilidades, una persistencia de reac-
ciones primitivas, o algunas funciones anormales en los bebés, debido a la existencia de
signos patológicos.
Test de Apgar
Si la calificación de Apgar se encuentra entre 7 y 10 el estado es bueno; si se encuen-
tra entre 4 y 6 el estado es aceptable; por último, si la calificación se contempla en el
intervalo de 0 a 3 es estado es muy malo.
Evaluación de los trastornos motores
Todos los individuos con parálisis cerebral tienen unas características comunes que
hacen sospechar que la padecen. A continuación se exponen los rasgos comunes de la
parálisis cerebral, con el fin de reconocer si un niño presenta esta patología:
Independientemente del área de lesión involucrada, los niños con parálisis cerebral pre-
sentan características comunes, como tono muscular anormal, alteración del control
motor selectivo, reacciones asociadas, alteración de la alineación musculoesquelética,
alteración del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inapropiada.
El tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas en
la coordinación y secuencia del movimiento, ya sea para la función de las actividades
diarias o en la marcha.
Alteración del control motor selectivo
Los niños con parálisis cerebral se mueven en patrones más o menos predecibles según
el tipo de trastorno, la extensión de la afectación o si han tenido o no la experiencia
de movimiento. La selección, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos muscu-
lares influyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cómo se mueve
el niño, tanto en patrones de movimiento anormal como normal.Algunos niños pueden
moverse en unos niveles bajos de desarrollo y mostrar sólo movimientos anormales
cuando están de pie y andan.
Reacciones asociadas
Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que
acompaña a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denomina-
da movimientos asociados y movimientos en espejo. Clínicamente, la relación entre
movimientos asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observán-
dose un aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompañar
al movimiento voluntario o intencional.
Alteraciones en el alineamiento musculoesquelético
Las anormalidades en la alineación son los principales indicios que contribuyes a las
alteraciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposición de
los diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto a
la gravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refie-
re a la distribución del peso del cuerpo en relación con la anticipación del movimien-

168 editorialcep
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 Parálisis cerebral infantil y

to. El alineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalida-

des deben ser observadas tanto en situación de reposo como en situación de interac-
ción ya que la alineación del cuerpo puede variar notablemente.
Alteración del control postural y del equilibrio
Controlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posición del cuer-
po en el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro de
la base de soporte. Orientación y estabilidad son componentes esenciales para el con-
trol del equilibrio que también depende de la información visual, somatosensorial y
vestibular, y de la capacidad del SNC para interpretar cada impulso.
La orientación nos permite mantener una relación adecuada entre los segmentos del
cuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta.
Fuerza muscular inadecuada
La fuerza es probablemente un aspecto difícil de valorar en niños con PC, ya que
muchos factores neuromusculares, musculoesqueléticos, biomecánicos, cognitivos y de
percepción influyen en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento. La
fuerza depende de las propiedades del músculo, así como de la actividad de las unida-
des motrices y del tiempote su actividad
En niños con PC, la fuerza se puede valorar funcionalmente a medida que desarrolla
posiciones y puede ir ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capaci-
dad de generar fuerza muscular, como la disminución de la amplitud de movimiento, la
alteración del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando el
niño está activo, etc.; por tanto, es difícil valorarla ante la influencia de esos factores.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL CONCEPTO DE BOBATH Y

MÉTODO VOJTA
El tratamiento fisioterápico por medio de ejercicios constituye el punto central y de
partida de la totalidad del plan terapéutico y su objetivo es reorganizar la motricidad
del sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez
más evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la
posición en decúbito prono hasta la bipedestación y la marcha.

Método Bobath
Principios básicos del tratamiento
Debe enseñársele al niño la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mis-
mos. La sensación normal de movimiento le permitirá realizar movimientos normales;
o sea consiste en enseñar a los niños el control de los movimientos en una secuencia
correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sería controlar el
tono muscular para dejarlo en la gradación adecuada. El intentar normalizar el tono
muscular (inhibir hipertonía, espasticidad) se realiza a través de las Posiciones
Inhibitorias de los Reflejos (PIR).
Posturas inhibidoras de reflejos patológicos
Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertonía por medio de unas
posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reac-

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y Temario específico. Esquema 18

ciones tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movi-
miento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexión o extensión. Se lle-
van a cabo sobre una camilla o un balón gigante de 1 metro de diámetro que sirve de
soporte inestable.
Ejercicios de facilitación
Facilitación de las reacciones de equilibrio
Facilitación de reacciones de protección y defensa
Facilitación del sostén cefálico

Método Vojta
La locomoción refleja fué descubierta por el neuropediatra Prof. Dr.Vojta a principios
de los años 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo
de aplicación actual es muy amplio.
Esta forma de terapia fue descubierta empíricamente por Vojta al observar respuestas
motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas.
Vojta constató que parte de la actividad muscular dinámica que se desencadenaba era
la misma que aparece en casi todas las formas de locomoción humana.
La base de la locomoción refleja está constituida por unos "patrones motores globa-
les" descritos por Vojta en el año 1954. El término patrón global hace referencia a las
respuestas motoras que aparecen al provocar la locomoción refleja. En ese proceso se
activa la musculatura esquelética de todo el cuerpo en una determinada coordinación,
activándose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles.
La reptación refleja
La posición de partida de la reptación refleja es el decúbito ventral. Se coloca pasiva-
mente la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, girada 30º hacia un lado y apoyada en
la protuberancia de la frente. El hemicuerpo hacia el que está girada la cabeza se deno-
mina lado facial, y el otro, lado nucal. Por ello se diferencia un brazo y una pierna facial
y un brazo y una pierna nucal.
El volteo reflejo
El volteo reflejo comienza desde el decúbito dorsal, pasa por el decúbito lateral y ter-
mina en la marcha cuadrúpeda, es decir, el gateo. El proceso del volteo reflejo se corres-
ponde en gran parte con el proceso activo del volteo que se va desarrollando progre-
sivamente durante los primeros nueve meses de vida.
El volteo reflejo se divide en 2 fases:
- 1ª Fase
- 2ª Fase

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