Lucia Heredia Alta

peluquería
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR
MICROBLANDING - MICROPIGMENTACION
Yo, ___________________________________ (nombre) de_____años de edad,
con CI: _____________________ En calidad de representante legal de mi
__________(parentesco) _____________________(nombre) con CI: _______________
DECLARO que la MASTER EN CEJAS Lucía Heredia me ha explicado que es conveniente
proceder, en mi situación, a recibir el Procedimiento de MICROBLANDING -
MICROPIGMENTACION.
1.- El objetivo de la técnica es realizar un dibujo bajo la piel de las cejas. Se lleva a cabo
perforado la piel e inyectando pigmentos. Tanto los pigmentos como los materiales
desechables de un solo uso utilizados por LUCIA HEREDIA ALTA PELUQUERIA cumplen
la normativa vigente en materia de productos cosméticos y disponen del
correspondiente registro sanitario.
2.- Antes de comenzar el tratamiento, durante y una vez finalizado el mismo, se
realizará una fotografía de la zona tratada que puede ser utilizada con fines didácticos
o científicos.
3.- Se trata de una práctica belicosa de la epidermis, en la que se pueden producir
heridas y por lo tanto, se corren riesgos menores.
4.- Si tiene algún tipo de enfermedad de la piel, alergias, problemas de coagulación,
etc.… es necesario, que antes de hacerse la micropigmentación consulte a
profesionales médicos. No obstante, antes de proceder a la micropigmentación se
realizará una prueba de la alergia.
5.- Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicación de micropigmentación
bajo ninguna circunstancia:
Reacciones alérgicas a los productos utilizados. - Padecimientos de la piel en la zona de
aplicación: - Infección local o general por bacterias, hongos o virus. - Cicatrices no
estabilizadas. - Quemaduras recientes. - Úlceras. – Hematomas. - Pecas y lunares,

Dir. Sucre y Pichincha

Tel: 0986637670
Mail. luciaherediaaltapeluqueria@hotmail.com
Tulcán - Ecuador
Queloides, - Angiomas engrosados, - Verrugas, -Melanomas, - Impétigo, -Psoriasis,
Urticaria,- Cloasma,- Cáncer de piel.
6.- Se me advierte que después de la micropigmentación necesito que la zona este
siempre limpia, hidratada y desinfectada. El especialista le recomendará el producto
que se deberá aplicar. Así como me advierte de la no exposición directa a la luz solar o
rayos U.V.A. hasta que el técnico lo considere oportuno o hasta que la herida esté
completamente cicatrizada. En caso de exposición solar deberá cubrir toda la zona con
productos de pantalla total. No se puede hacer ningún tratamiento despigmentante,
peeling o tratamiento facial durante el periodo de cicatrización. El tratamiento no
requiere ningún tipo de anestésico post tratamiento puesto que las molestias son
mínimas, sólo se usará un anestésico tópico a la hora de realizar el tratamiento.
7.- Las zonas a tratar son las cejas, el precio pactado es de $........... dólares americanos,
esto incluye el diseño de cejas personalizado (estudio de visagismo) la prueba de
alergia y la intervención. Con uso de Laser si( ) no ( ).
Cabe recalcar que no incluye el retoque que deberá ser realizado un mes después y
tendrá el costo adicional de $ ………… dólares americanos.
8.- Soy consciente de que existe una variabilidad individual en la respuesta a cualquier
tratamiento y comprendo que a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su
correcta realización pueden presentarse efectos no deseados, como hinchazón,
enrojecimiento, escozor, descamación u ampollas en los días posteriores. Sin embargo,
todos estos efectos son leves y poco duraderos.
9.- He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello,
manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que acepto el
tratamiento estético y físico que se prescriba después del tratamiento y reconozco
que, en caso contrario, pueda afectar al resultado final del tratamiento.
Y en tales condiciones, ACEPTO que se me realice el PROCEDIMIENTO DE
MICROBLANDING - MICROPIGMENTACION EN LAS CEJAS.
En Tulcán a ...........de…………………del 20….

________________________________
El paciente o (representante legal)

Dir. Sucre y Pichincha

Tel: 0986637670
Mail. luciaherediaaltapeluqueria@hotmail.com
Tulcán - Ecuador
Nombre: ______________________
CI: ___________________________

Dir. Sucre y Pichincha

Tel: 0986637670
Mail. luciaherediaaltapeluqueria@hotmail.com
Tulcán - Ecuador