DIÁLOGO DE SEPSIS (Ictohemorragico) 12/05/2021

Planteamiento diagnóstico

SIMULACIÓN DIAGNÓSTICA:

Paciente: Toca la puerta

Médico: Adelante, por favor.

Médico: Buenas tardes, soy la Dr Briones, médico de turno. Seré el encargado de atenderlo
en esta oportunidad. Siéntese por favor.

Paciente: Gracias Dr.

FILIACIÓN

Médico: Dígame señora, ¿cuál es su nombre?

Paciente: me llamo Johana soy esposa de Julián

Médico: ¿Cuántos años tiene el paciente?

Paciente: tiene 42 años

Médico: Entiendo, ¿Reside en Lima o cuál es su lugar de procedencia?

Paciente: Sí doctor, somos de provincia

Médico: Podría especificar la zona

Paciente: En San Vicente de Cañete en el pueblo de Herbay alto, en hacienda palo

Doctor: Dígame, ¿el paciente vive solo o con algún familiar?

Paciente: Sí Dr. Conmigo que soy su esposa

Médico: Dígame, el señor, en que trabaja?

Paciente: Claro doctor, somos campo, él trabaja como agricultor y ganadero.

Médico: Gracias por la información. Ahora dígame ¿cuál es el motivo de la consulta?

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente: Bueno doctor, en los 5 días se ha sentido mal, estuvo con fiebre y mucho frío,
además, tuvo también náuseas y vómitos, recientemente ha tenido manchas como
moretones, son manchas moradas en la piel.

Médico: ¿Entiendo, todos los síntomas que ha mencionado aparecieron al mismo tiempo?

Paciente: No Dr. Primero se empezó a sentir mal, me decía que tenía mucho frío y estaba
sudando mucho, ha estado con fiebre.

Medico: Entiendo, ¿De casualidad le tomo la temperatura?

Paciente: Sí, cuando le medí hace 5 días estaba con 38°C de temperatura

Médico: ¿Tomó algún medicamento para bajar la temperatura?

Paciente: Sí, tomó paracetamol y le bajó la temperatura

Médico: Luego volvió la fiebre, la temperatura seguía igual en 38 o aumento

Paciente: Aumentó, ayer por lo menos estuvo con 39°C, pero la fiebre venía por momentos,
alcanzaba su máximo por momentos.

Médico: Las náuseas y vómitos cuando comenzaron

Paciente: Hace 3 días comenzaron al inicio solo eran las náuseas, luego aparecieron los
vómitos según lo que él me contaba.

Médico: Sabe qué características tenía el vómito

Paciente: No Dr. Eso sí no sé

Médico: Menciona que tiene manchas púrpuras, desde hace cuánto ha visualizado las
manchas

Paciente: Sí Dr. desde hace 2 días he visto que han ido apareciendo poco a poco

Médico: En qué zonas ha visto las manchas en mayor cantidad

Médico: En las piernas y en parte de los brazos

Paciente: Ha notado si el paciente ha tenido sangrado por la nariz o boca

Médico: No Dr. No lo he notado

Paciente: Se ha dado cuenta que tiene una coloración amarillenta en la piel

Paciente: No Dr. Tampoco me había dado cuenta de eso

Médico: Entiendo, gracias por esa información.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: Regular – come 3 a 4 veces al día

ORINA: Estoy orinando más veces, pero en pequeñas cantidades

DEPOSICIONES: Ha estado constipado hace 2 días

PESO: No refiere haber notado cambio

SED: normal– 4 a 5 vasos diarios

SUEÑO: un poco afectado

ANTECEDENTES:

Personales (en forma de pregunta)

GRUPO SANGUÍNEO: (DUBITATIVO) A+

ALERGIAS – RAM: No doctor, no tiene alergias.

DROGAS: No doctor.

ALCOHOL: Si, pero en reuniones o cuando vienen a visitarme mis familiares.

¿TABACO O ALGUIEN QUE FUME EN CASA?: No doctor, en mi casa nadie fuma.

¿EN SU LUGAR DE TRABAJO DONDE HACE SUS NECESIDADES? En un cilo de baño

Dr.

¿Se ha realizado alguna cirugía o ha tenido algún accidente?: NO dr

Familiares (en forma de pregunta)

Médico: ¿Ha tenido hijos?

Paciente: NO dr.

Médico: ¿Algún familiar en casa que haya presentado los mismos síntomas?

Paciente: No doctor, solo él.

Patológicos (en forma de pregunta)

Médico: ¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades: ¿asma, diabetes mellitus, TBC,
HTA etc.?

Paciente: No doctor, no tengo esas enfermedades.

Médico: Entiendo, ¿alguna enfermedad que se le haya diagnosticado antes?

Paciente: No dr.

Médico: Bien señora, procederé a realizar el examen físico a su esposo por lo que requiero
permanezca a un costado, mientras le realizo el examen fisico.

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: MAL ESTADO GENERAL.

ESCALA GLASGOW: 10/15 (estado de confusión)

ACTITUD: No contributiva para responder preguntas, Confusa

FUNCIONES VITALES:

PRESIÓN ARTERIAL: 80/47mmHg F.C: 144 LPM

F.R:28 RPM PULSO: RÍTMICO

SATURACIÓN DE O2: 95% T°: 38.2° C

Regulares condiciones generales, tolera la vía oral y dorsal

Piel y faneras: pálida y fría, llenado capilar enlentecido

Piel y mucosas: Ictéricas y con presencia de equimosis

CABEZA: normo cefálicas, sin lesiones

OJOS: Presencia de sufusión conjuntival

BOCA: Mucosa oral húmeda normocoloreada (no hay rastros de posible gingivorragia)

CUELLO: móvil simétrico sin adenopatías, tráquea central tiroides no visible ni palpable.
Pulsos presentes simétricos. No soplos. No adenopatías.

TÓRAX: simétrico, normoexpansible

RESPIRATORIO: Disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria. Amplexacion de

tórax disminuida.

CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos.

ABDOMEN: blando, depresible, no hay dolor a la palpación profunda, hay presencia de
hepatomegalia dolorosa (matidez 5 cm por debajo de del reborde costal), sin
esplenomegalia; ruidos hidroaéreos presentes.

MUSCULOESQUELÉTICO: Hay presencia de lesiones purpúricas correspondientes a

lesiones microvasculares en extremidades inferiores y superiores (sospecha de
trombocitopenia)

NEUROLÓGICO: Pares craneales sin alteraciones, signos meníngeos tanto Kerning y

Brudzinski negativo, no hay rigidez de nuca (se descarta meningitis infecciosa)

Médico: Hemos terminado el examen físico y hemos encontrado algunas alteraciones, pero
necesitamos algunos exámenes de laboratorio que nos puedan orientar a un posible
diagnóstico.

Paciente: Entiendo doctor, dígame los exámenes para realizarlos

Doctor: Sí, ahora se lo digo. Apenas tenga los resultados, regresa para analizarlos.

Paciente: Gracias Doctor.

DIAGNÓSTICOS SINDROMICOS:

● Síndrome Febril
● Síndrome Emético
● Síndrome ictérico

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

● Malaria
● Fiebre tifoidea
● Fiebre hemorrágica
● Hepatitis A

EXÁMENES AUXILIARES ( YA SE QUE TE VAN A PASAR ESTO, PERO QUIERO

TENER UNA IDEA)

Alteración Hematológicas

Leucocitosis
Neutrofilia con predominio de formas inmaduras.
Anemia hipocrómica ( a partir de la 2da semana)
Plaquetopenia <150,000/mm3
Aumento de la velocidad de eritrosedimentación
Alteraciones en la Orina- Urocultivo.
Baja densidad urinaria
Proteinuria
Hematuria microscópica y leucocituria (hallazgos más frecuente)
Piuria y también cilindruria

Bioquímica de Orina
Nitrógeno ureico elevado
Creatinina elevada

Alteraciones Bioquimicas
Elevacion de Bilirrubina (Directa)
Transaminasas normales o con aumento que no pasa los 500U/dl, TGO más elevada que TGP.
Fosfatasa Alcalina ELEVADA
Tiempo de protrombina aumentada
Potasio serico normal o disminuido (IRA) → Urea y Creatinina elevada.
LCR xantocromico (casos ictericos)
CPK elevacion notable hasta 4-5 veces.(músculo estriado)

Pedir MAT (microaglutinacion con antigenos vivos) PRUEBA SEROLOGICA, GOLD

STANDART. titulo de 1:100 a mas!

Tecnica de referencia para el dx serologico de la leptospirosis, se mezcla el suero a estudiar

con cultivos de leptospira y evaluar el grado de aglutinacion.
Tambien se usan 2 test rapidos:
Detectar IgM mediante prueba de ELISA

CULTIVO DE ORINA positivo durante la segunda semana de la enfermedad y puede

permanecer positivo hasta 30 dias despues de la resolucion de sintomas.

CULTIVO DE SANGRE y LCR suelen ser positivos en los primeros 10 dias de la

enfermedad.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

ENFERMEDAD DE WEIL- ICTERO HEMORRAGICA COMPLICANDOSE A FALLA

MULTIORGANICA. Y SEPSIS.

TRATAMIENTO
La bencilpenicilina o penicilina G es el tratamiento de elección en zón a dosificación,
biodisponibilidad y resistencia a antibiótica.
Ceftriaxona
Penicilina G sódica.
Azitromicina como alternativa antibiótica a doxiciclina
Doxiciclina
casos complicados: brindar CUIDADO DE APOYO., SOPORTE RESPIRATORIO Y
CARDIOVASCULAR.
DIALISIS → FALLA RENAL GRAVE