La pregunta por la derivación

La posición interdisciplinaria en la clínica psicopedagógica 1

Presentación

Este escrito vuelve sobre el tema de la derivación:

o Vamos a partir de algunas consideraciones clínicas, vamos a partir de los problemas que la
derivación nos plantea en la clínica.

o En segunda instancia vamos a recurrir al concepto de interdisciplina para poder ubicar una
posición desde la que una derivación puede ser pensada. Aquí se nos hará necesario ubicar
la interconsulta como dispositivo necesario para ubicar una pregunta acerca de la derivación.
o En tercer lugar vamos a abordar un material clínico con el que podamos ver cómo es que esos
conceptos y esa posición se juegan en la clínica.

Antes de comenzar con el primer punto es necesario que hagamos explícitos los criterios sobre los
que estas conceptualizaciones se sustentan:

o Existe una compleja relación entre la posición clínica y las conceptualizaciones teóricas. Las
conceptualizaciones lo son a partir de la clínica; se trata de construcciones y como tales
implican atribución de significaciones, significaciones que diferirán según sea la posición
desde la que el niño sea escuchado; posición que, a su vez, reclama de una
conceptualización que la sustente, que la legitime.

Esto quiere decir que las conceptualizaciones no son una lectura directa de nada. La
conceptualización que el profesional sostenga acerca de, en este caso, la interdisciplina se construye
en el interior de la clínica y a partir de una posición clínica. Y esta conceptualización sostiene la
posición clínica, a la vez que permite sostener una dirección en la intervención.

Cuando la clínica se sustenta desde la posición que estamos tratando de bordear, desde esta posición

1
Este artículo tuvo su origen en una clase dictada en el contexto del curso virtual "Temas de psicopedagogía" organizado por el Equipo
de Psicopedagogía del hospital "Doctor T. Álvarez", abril de 2003.
cuyos contornos estamos intentando definir, no es posible pasar "alegremente" de un marco teórico a
otro, de una teoría a otra. No es posible "tomar un poco de allí y un poco de acá". Por el contrario,
cualquier recorte conceptual debería remitir necesariamente a todos y a cualquier otro recorte. La
posición clínica que intentamos transmitir introduce la coherencia como una necesidad.

Acudir a la clínica es un imperativo. Los efectos de la posición, los efectos de una conceptualización,
deben poder ubicarse allí.

Pero debe quedar muy claro que la clínica no es el lugar que "ilustra" nuestra conceptualización; la
clínica no es el lugar al que acudimos para buscar "buenos ejemplos" para nuestras teorías. Por ello la
introducción de un material clínico en este contexto debe ser pensada como del orden de una
transmisión. Se trata de un intento de transmitir algo de la clínica, algo acerca de la intervención
clínica, algo acerca de cómo pensar la clínica. Se trata de una intervención que es del orden de la
enseñanza y no del orden de la clínica. Es, entonces, en este contexto de enseñanza, en este contexto de
transmisión, como "hacemos uso" del material clínica... que es muy diferente de "usar" la clínica como
lugar en el que la teoría se hace ejemplo, esto es, como lugar en el que "se fuerza" al niño para que
encaje en la conceptualización que el profesional sostiene y que lo sostiene.

El peligro de que una conceptualización se torne prejuicio siempre está presente. Lo que puede
rescatarnos de ese lugar es una posición clínica regida por una ética que haga de nuestra mirada una
mirada vigilante y crítica de la propia práctica. Lo que puede rescatarnos de ese lugar es la pregunta
dirigida a la propia mirada antes que a aquello que es mirado.

Los problemas que la derivación nos plantea

Para poder ubicar algo acerca de la derivación deberíamos empezar por ubicar cuáles son los
problemas que esta cuestión nos plantea. Algunos podrían pensar que de lo que se trata es de
establecer una serie de criterios que nos orienten de manera de poder tomar la decisión más
adecuada. Podríamos acordar con esta perspectiva sólo en el caso de que se tratara de criterios
singulares, esto es, criterios construidos en el interior de la clínica. Nada es más opuesto a la clínica
que proponemos que sostener la posibilidad de la existencia de criterios de intervención "en general".
En todo caso se trataría de ubicar los criterios de cada derivación.

El problema de la derivación no nos remite a un tema teórico que podamos resolver a partir de un
texto o de una conceptualización; el problema de la derivación nos remite a una decisión acerca de la
intervención clínica... la derivación es un modo de intervención clínica.

Entonces, no se trata del problema de la derivación "en general" sino de la derivación de Matías, de
Pablo, de Carla o de Micaela. Lo que estamos diciendo es que la decisión acerca de la derivación es
en el caso a caso... y se trata de una decisión muy compleja que implica un cálculo en el que habrá
que poner en relación muchos y muy variados elementos. Ya veremos, cuando lleguemos al punto
sobre "interdisciplina", que encontraremos un sustento conceptual que nos permitirá ubicarnos en un
lugar desde el cual pensar la derivación... Sin embargo, al mismo tiempo sostenemos que ningún
profesional, ninguna disciplina, ninguna teoría, puede decirnos nada acerca de qué o cómo pensar la
derivación de un niño en singular.

Es importante que en este punto hagamos un alto para que podamos ver cómo la pregunta que nos
formulamos contiene en sí misma una acerca de los caminos posibles hacia una respuesta probable; no
obstante ello, sólo si la respuesta nos sorprende podremos estar seguros de que hemos tomado por
"un buen camino". Así, si alguien se estuviera preguntando, por ejemplo: "¿Cuáles serían los criterios
clínicos que me permitirían decidir la derivación de un niño a tratamiento psicológico?", pues... no
encontrará en las páginas que siguen ni la más mínima pista para una respuesta posible. ¿Por qué?
Porque allí la única respuesta que podríamos dar es que tales criterios simplemente no existen, porque si
existieran dejarían de pertenecer a la clínica que sustentamos. Unos tales criterios partirían necesariamente
de sostener que existe una relación "natural" entre una disciplina y un repertorio de producciones del
niño y, además, que esta relación es independiente de toda historia familiar, de toda situación
contextual histórica, social y geográfica; independiente, también, de los ámbitos institucionales en los
que ejercemos…

Independiente además de variables culturales, económicas y políticas…

Sería desentendernos del lugar que la demanda de los padres ocupa en esto de derivar o no, a quién,
cuándo y cómo. ¡Como si fuera lo mismo derivar en Rosario que en Pico Truncado! ¡Como si fuera lo
mismo derivar cuando se ejerce la clínica en un equipo interdisciplinario, en un consultorio privado, en
un hospital público, que en una sala de Las Lomitas o como integrante de cartilla de una obra social!

Y además: ¿derivamos al niño o a los padres? ¿Derivamos para un diagnóstico o para un tratamiento?
¿Derivamos para que vaya a fonoaudiología, a neurología, o para que vaya a tal o cual fonoaudiólogo,
a tal o cual neurólogo? ¿Derivamos para armar un pasaje de un tratamiento a otro o para agregar un
nuevo tratamiento? ¿Cuantos más tratamientos mejor? ¿Quién decide la derivación? ¿Derivamos a
neurología o a psiquiatría? ¿A psicología o a psicoanálisis? ¿A un fonoaudiólogo a un terapeuta del
lenguaje? ¿A un psicomotricista o a un kinesiólogo? ¿Y qué hacemos con el espacio que queda entre
una derivación necesaria y una derivación posible? ¿Cuándo una derivación es necesaria? ¿Cómo
saber si es posible? ¿La derivación es un hecho, es un acto, o más bien deberíamos pensarla como un
proceso?

La intención de esta primera aproximación al tema es problematizar el campo, abrir preguntas (aquí
hemos formulado sólo unas pocas); la intención es que vayamos ubicando algo de la complejidad del
problema. En definitiva, nuestra intención es dejar establecido, de entrada, que una derivación no se
puede decidir a partir de una lista de pasos a seguir, que no hay más regla que la de atender a la
singularidad ... a la singularidad del niño, a la de su familia, a la de su contexto, a la de la urgencia; a la
singularidad de lo geográfico, de lo histórico, de lo social; a la singularidad de las políticas, de lo
económico; y también a la singular historia de ese tratamiento; a lo singular de la transferencia, a lo
singular de nuestras propias hipótesis acerca de ... En fin, a la singular manera en que todas estas
singularidades se entraman.

Por cierto, nada se encuentra entonces más alejado de esta conceptualización que, por ejemplo, decidir
una derivación a una consulta neurológica por "el resultado de un Bender". Como descubrió Gaston
Bachelard hace ya tiempo, lo simple no existe; sólo existe lo simplificado.

La interdisciplina, un lugar para la pregunta

¿Cómo se hace para ser un "buen derivador"? En principio se trata de saber lo suficiente para poder
formular una pregunta, pero no tanto como para poder responderla. Es decir que se trata de una posición con
relación al conocimiento en la que la posibilidad de un saber absoluto s presenta como imposible. En un
artículo muy breve, Rubén Dimarcos refiere a este tema. Si bien habla de "transdisciplina", lo que nos
dice resulta absolutamente pertinente al tema que nos interesa.

Así es como para algunos el “trans” es la búsqueda de un saber absoluto, de un único paradigma que dé
cuenta de las múltiples cuestiones que la realidad plantea. Para otros, por el contrario, el "trans" alude a
la falta.2

Vemos que no alcanza con declararse "interdisciplinario" o "transdisciplinario"… Se trata de una

declaración "políticamente correcta", pero insuficiente…

En fin, como siempre, cada vez que decimos inter o transdisciplina tenemos que decir algo más: ¿qué
queremos decir? ¿Qué atravesamientos ideológicos se juegan?

Es en ese mismo artículo donde Dimarco se ocupa de decirnos qué es lo que él quiere decir cuando
habla de "interdisciplina" y para ello recurre a Edgar Morin quien en su El método3 dice que no se trata
de:

...encontrar un principio unitario de todos los conocimientos [...] que borraría toda la diversidad de lo real,
ignoraría los huecos, las incertidumbres y aporías que provoca el desarrollo de los conocimientos (que
llena huecos pero abre otros, resuelve enigmas pero revela misterios).

¿De qué interdisciplina hablamos? ¿Por qué acudimos al concepto de interdisciplina para pensar
acerca de la derivación?

Hablamos de una interdisciplina que nos permite sostener la incertidumbre, la incertidumbre acerca del niño
pero también la incertidumbre acerca de nuestro propio conocimiento. Es justamente la imposibilidad de
sostener puntos de ignorancia lo que nos conduce hacia esa interdisciplina de la "mirada integral" de la
que habla Fernando Maciel en su artículo "Lo posible y lo imposible en la interdisciplina", una de cuyas
formas es la de:

...la observación directa. Ella consiste en permitir a un representante de cada disciplina observar o
evaluar en forma directa al paciente, luego de lo cual cada uno aportaría los puntos relevantes,
necesarios e indispensables a considerar en dicho abordaje terapéutico. [. .. ] Es a partir de estos
recortes parciales que se intenta construir una visión integral del niño, para la que nada puede perderse
de vista.4

Entendemos entonces que no se trata de derivar para alcanzar una "mirada completa"; en todo caso
esta perspectiva lo que "apenas permite es configurar una suerte de espejismo integral del paciente".

Desde esta perspectiva todas las miradas serían necesarias, todas las derivaciones serían pertinentes.
Cualquier derivación a cualquier especialista de cualquier disciplina sería oportuna... En este sentido,
otra mirada "siempre viene bien" pues, siempre, algo "agrega".

2
Rubén Dimarco, "¿Qué es el saber-hacer en el trabajo con niños psicóticos y autistas?", en Se hace camino al andar, revista del
Hospital Infanto-Juvenil "Doctora C. Tobar García", 1992, p. 51.
3
Véase Edgar Morin, El método, t. 1, La naturaleza de la naturaleza, Madrid, Cátedra, 1981.
4
Fernando Maciel, "Lo posible y lo imposible en la interdisciplina” en Revista de L’associació d’ atenció precoc, Nº 17-18, Barcelona,
2001.
 ***
A través de estos primeros párrafos hemos intentado que quede claro que no se trata de "todo". Es hora
de volver nuestra mirada hacia el otro lado: tampoco se trata de "nada". Recordemos que Morin decía
que el conocimiento abre enigmas, esto es, abre preguntas: las intervenciones con el niño en el ámbito
de la psicopedagogía (como en cualquier otra práctica clínica) abrirán preguntas en el psicopedagogo. Y
hete aquí que algunas de esas preguntas no podrán encontrar respuesta sino más allá de los límites de
la propia disciplina.

Vamos a leer otra vez más a Maciel:

La interdisciplina es una forma de abordaje terapéutico. Esta forma de abordaje terapéutico está
determinada por la posición que adopta un terapeuta frente a lo que denominamos "obstáculo clínico".
Entendemos el obstáculo clínico como el resto que se produce a partir de la delimitación de un objeto y
un campo específico de trabajo; por lo tanto es irreductible a toda intervención. En el trabajo
interdisciplinario es donde se realiza la transmutación de aquello que en todo tratamiento se erige como
obstáculo clínico, en la formulación de un problema. Formular un problema es articular una pregunta
sobre aquello que resiste como real [...] tenemos que considerar que la interdisciplina se produce como
efecto del trabajo clínico de un equipo. Éste se constituye en función del planteo de un problema.

Queremos subrayar que se trata de la presencia efectiva de otros profesionales a los cuales dirigimos
nuestras preguntas y también eso de que hay algo de una "cierta falta de saber irreductible".

Ahora antes de pasar a una viñeta clínica, sólo resta que ubiquemos que la posición interdisciplinaria se
vale de la interconsulta como herramienta. Vamos a ir nuevamente al texto de Maciel y, con sus
palabras, vamos a cerrar esta primera parte del texto:

Consideramos que la interconsulta es un modo de intervención interdisciplinaria. Ella es la herramienta

que permite dirigir y trabajar una pregunta por fuera de los límites de la propia disciplina. [ ... ]

Las interconsultas son el intento de bordear simbólicamente aquello que le surge a cada terapeuta como
pregunta, convirtiéndose en el motor de esta forma de toda intervención

Una viñeta clínica

Laura es una niña de ocho años que cursa tercer año de EGB. Sus padres consultan por problemas en el
aprendizaje escolar que se manifiestan en todas las áreas del conocimiento. Los papás refieren que
tiene también dificultades para relacionarse con los pares: La escuela lo corrobora. Ni los padres ni la
docente pueden dar precisiones acerca de las dificultades de Laura. Sabe leer, sabe escribir, resuelve
cálculos... pero "todo le cuesta".

No voy a dar datos acerca de la historia de esta niña nos vamos a manejar con una "fotografía actual"
Recurriré a un corte sincrónico para pensar en lo que está ocurriendo en este momento. Por supuesto
que se trata de una artificialidad introducida en función de esta transmisión ya que en la clínica no
podríamos pensar lo que está ocurriendo ahora sin incluir la historia y, con ella, el lugar que esta niña
ocupa en la pareja parental.

En esta viñeta, que será breve, vamos a incluir algunos comentarios que Laura realizó durante las
entrevistas que llamaron mi atención. Luego veremos un breve recorte de su producción con relación a lo
escolar en las áreas de matemáticas Y de lectura.

Algunos comentarios al pasar

Un día al llegar al consultorio, me cuenta: "Me voy a ir a vivir… eh... me voy de vacaciones a Mendoza".

- Yo le ofrezco que cambie de lápiz porque el que está usando es muy blando y mancha las
hojas, y ella me responde: "¡Ay! ¡Porfis! A mí me encanta apretar el lápiz, yo me acostumbro”.

A causa de una imagen de un libro hace el siguiente relato: “¿Sabés qué? Cuando yo era chica mis padres
me contaron que me alejé de un shopping... corrí para allá y mi papá venía con una bolsa... Yo me bajé
de una escalera... ¡Pegaba unos gritos! ... Mi mamá ni me vio."

Un verdadero problema

Laura lee el siguiente problema:

Pablo tiene un álbum de fotos. En cada página se pueden pegar 5 fotos. Pablo ya completó 12
páginas. ¿Cuántas fotos tiene en su álbum?

Laura lo lee en voz baja y cuando termina dice: "Hay que sumar… no se puede sumar 5 y 12 porque no ...
los dos números son decena o unidad ... Y aparte no se puede sumar con los dedos". A partir de este
comentario suyo realizado no bien termina de leer el enunciado, yo intervengo y se da el siguiente
diálogo:

- - Claro, no se puede hacer 5 + 12. ¿Y qué hay que sumar entonces?

- Hay que sumar 5 y 5 y 5 y 5 y 5 o si no 12 + 12 +12 +12 + 12 tampoco.
- ¿Es lo mismo?
- No, no es lo mismo pero son 5 hojas... 5 fotos en cada... en cada hoja. (Subraya la entonación de
la palabra "cada")
- ¿Y cómo es eso de las decenas y las unidades?
- El 5 es una unidad y el 12 es decena.
- ¿El 2 es decena?
- El 12... Yo dije el 12. ¡Ah! Me confundí... Bueno, está bien ...
- Pero yo voy a contar con los dedos... Y... bueno... Pero yo no… siempre la maestra se enoja y los tengo
que poner abajo del banco…dice “¡¡¡Lauuuraaaa!!!”

Lectura: "Los pulpos"

Lee en voz alta un texto sobre los pulpos que cuenta acerca de las estrategias con las que se protegen de
sus enemigos. Se trata d un texto informativo que, resumidamente, dice que los pulpos a veces esconden
cavando agujeros y amontonando piedras con sus tentáculos, que pueden cambiar el color de su piel para
confundir al enemigo, que pueden largar una tinta negra venenosa para alejar a cualquier animal que
pretenda atacarlo.
Cuando termina su lectura y le pregunto qué le parece lo que hacen los pulpos dice:

- Con los tentáculos…agarra a las personas con los tentáculos, los aprieta y se los come…
- ¿En el libro leíste eso?
- No.
- ¿Qué leíste?
- Porque el pulpo no tiene caparazón como los cangrejos... ¡ay! ¡No me acuerdo! El pulpo cava
ayudándose con sus tentáculos pero si no da resultado puede aparecer un ataque de nube o de
montaña. Y si un tiburón o pez malo se cambia de color. .. porque cambia de color el mar así los peces
lo confunden con el mar. Si el mar es rosa el pulpo es rosa. Si el mar es rojo, el pulpo es rojo; si el mar
es multicolor, el pulpo... ¿Qué vamos a decir? ¡¡Los pulpos son igual que el mar y listo!!

A partir de allí intervengo haciendo tres dibujos al tiempo que voy explicándole a Laura acerca del texto
que acaba de leer. Comienzo dibujando al pulpo acumulando piedras con sus tentáculos y metiéndose en
el hueco que queda formado. Paso a la "segunda defensa" del pulpo y esta vez lo hago en medio de un
mar verde. Agrego un tiburón que se acerca amenazante y entonces pinto al pulpo del color verde del
mar. Para terminar, dibujo un pulpo lanzando tinta negra hacia el lugar desde donde se acerca otro "pez
malo". A Laura todos estos dibujos le resultan muy divertidos y me va dando indicaciones, va haciendo
agregados y colaborando con los dibujos y los colores. Concluida esta obra colectiva, charlamos un poco
sobre las "defensas de los Pokemones". Entonces, retiro lo dibujos y le pregunto si ahora me podrá
explicar cuáles son las tres defensas de los pulpos:

- Primero, cambiar el color de la piel. Otra, cavar con un tentáculo y ponerse abajo... poner piedras arriba
para que nadie lo vea. Otra defensa... ¿cuál era? ¡Ah! ¡Sí! Si un tiburón va a atacarlo echa como una
nube negra y venenos de unos agujeritos.

***
Hasta aquí los recortes clínicos tomados de las intervenciones con Laura. Ya habrán advertido que no se
trata de recortes ingenuos. Cuando escuchamos, no escuchamos ingenuamente. Escuchamos desde una
posición pero también escuchamos desde nuestros conocimientos. Sólo podrá surgir una pregunta
acerca del lenguaje o de la subjetividad de esta niña si "algo sé". Tengo que saber tanto como para poder
ubicar una pregunta, tanto como para poder formular un problema, tanto como para necesitar una
interconsulta con otro/s profesional/es y así pensar juntos cuál sería la intervención más pertinente para
esta niña en este momento. Formular una pregunta no es tarea sencilla. Sólo se puede formular y dirigirla
a otro desde una posición interdisciplinaria. Pero, también, sólo se la puede formular a partir de un
importante trabajo intelectual del que cada profesional es responsable de manera individual.

Obviamente, se trata de un recorte mínimo y faltan datos sobre la historia de esta niña. Sin embargo, a
los efectos de realizar un ejercicio es suficiente y cada uno podrá ubicar aquí alguna pregunta: ¿entiende
lo que lee? ¿Entiende las preguntas? ¿Lo confuso del lenguaje tiene que ver con una dificultad específica
relativa a los aspectos sintácticos del lenguaje? ¿O debemos referirlo a la posición subjetiva? ¿Habla con
el sinsentido? ¿Por qué después de los dibujos su expresión verbal se ordena? ¿Qué de la intervención
ordenó qué?

Claro que lo que acabamos de leer es un recorte... Y todo recorte lleva hacia un lado y no hacia el otro.
Las intervenciones también son efecto del recorte que el profesional va haciendo. Sucede que cuando
escuchamos a un niño siempre hacemos un recorte: recortamos a partir de nuestras referencias clínicas,
recortamos a partir de nuestras conceptualizaciones, recortamos a partir de nuestros conocimientos. La
pregunta, el problema que podamos formular, no tienen que ver exclusivamente con lo que la niña
produce, no hay lectura directa de los datos. Los datos son siempre observables, esto es, construcciones.

La pregunta que ubico con relación a esta niña tiene que ver con ciertos conocimientos teóricos acerca
de la constitución del sujeto del inconsciente, con una conceptualización del lenguaje, con conocimientos
acerca del desarrollo del lenguaje expresivo y del lenguaje comprensivo, con ciertas representaciones
acerca de las relaciones entre pensamiento y lenguaje, con una forma de pensar acerca de las relaciones
entre lenguaje y subjetividad; tiene que ver con una conceptualización acerca de la incidencia de la
subjetividad en los procesos de apropiación del conocimiento escolar, con una construcción teórica
acerca de la incidencia de los problemas en el lenguaje en el proceso de aprendizaje en el contexto
áulico ...

Ahora bien, a partir de recorte podemos ubicar cuestiones del orden de la subjetividad a la vez que
preguntarnos por cómo Laura comprende aquello que se le dice o aquello que lee.5 Supongamos que
realizamos una interconsulta con un fonoaudiólogo y con un psicoanalista. Supongamos que nos
ponemos a pensar acerca de Laura, del armado del lenguaje, del proceso de constitución subjetiva.
Supongamos que el fonoaudiólogo considera que parece posible que esta niña presente dificultades en el
lenguaje y que el psicoanalista plantea que, efectivamente, en el material se ubican muchos datos que
hacen pensar en una falla en la constitución subjetiva... ¿Eso querría decir que no tiene problemas en el
aprendizaje? ¿Querría decir que tengo que derivarla a diagnóstico psicológico y a diagnóstico
fonoaudiológico? ¿Querría decir que, llegado el caso, debería realizar más de un tratamiento?

No hay una respuesta para estas preguntas más allá de la clínica.

Sólo si volvemos a Laura, a su historia, a su familia, a su escuela, podremos encontrar algunos

elementos que nos van a permitir tomar una decisión acerca de la estrategia de intervención clínica.

El final de tratamiento6

Introducción

No es la intención de este artículo establecer criterios de alta sino formular preguntas e hipótesis
orientadoras que nos permitan decidir acerca del final de un tratamiento psicopedagógico. Como
podemos advertir a partir de esto, planteamos que habría dos formas de cerrar un tratamiento
psicopedagógico y que esas dos formas diferirían entre sí. Por ello, nos encontramos con la necesidad
de nombradas de modo diferente; por ahora no nos centraremos en los nombres sino en lo que ellos
ubican, esto es, dos maneras diferentes para cerrar un tratamiento psicopedagógico.

El primer modelo, al que denominamos alta, intenta buscar criterios objetivos y universales... Se trata de
buscar esos criterios fundamentalmente por el lado o bien de los niveles de producción del niño o bien

5
Quiero aclarar que mi pregunta con relación al lenguaje venía por el lado de la comprensión. Mi hipótesis era que Laura había
podido explicar las "tres defensas de los pulpos" después de los dibujos y no antes porque las imágenes habían operado corno
soportes figurativos que le habían permitido la construcción de una significación. Sin embargo, un estudio del lenguaje ubicó que
se trataba de una disfasia expresiva. La diferencia en la producción se produjo por un efecto de la intervención sobre la
organización de su elocución y no sobre su comprensión. Laura no presenta ninguna dificultad en la comprensión del lenguaje.
Como terapeuta del lenguaje intervino la licenciada Noemí Giuliani.
6
Este artículo tuvo su origen en una clase dictada en el contexto del curso virtual "Temas de psicopedagogía" organizado por el Equipo
de Psicopedagogía del Hospital Municipal "Doctor T. Álvarez", en mayo de 2003.
por el lado de lo que se suele denominar niveles de competencia. La referencia a "criterios objetivos"
remite inmediatamente a la posibilidad de ubicar alguna medida: en este caso se trata de medir la
producción del niño o de medir aquello que, en este contexto, se denomina capacidad.

La hipótesis que subyace es que la distancia que media entre una medida y otra (entre el supuesto nivel
de competencia y el supuesto nivel de rendimiento) es el efecto de "lo emocional". Es claro que esta
hipótesis ha sido superada en varios sentidos. En primer lugar ya no hablamos de "lo emocional" -al
menos no deberíamos hacerla si tenemos la pretensión de ser rigurosos en lo conceptual-, sino que nos
referimos a la "subjetividad" o a la "constitución subjetiva", y no se trata de un cambio de nombre sino
de un salto conceptual. En segundo lugar, entendemos que no existen "competencias" construidas en el
vacío, formas vacías que esperan ser "aplicadas" a determinadas parcelas de la realidad o a
determinados objetos de conocimiento. En tercer lugar, estas formulaciones se sostienen en la
conceptualización de un sistema de pensamiento postulado como autónomo que puede ser "interferido" o
"capturado" por "factores emocionales" que operan desde afuera. Aquí, como ya vimos, postulamos
claramente que el sistema de pensamiento no es autónomo.

Sólo en un contexto empirista del aprendizaje es válido hablar de "las capacidades del niño" y afirmar
que las "capacidades", como "posibilidades de", pueden ser "interferidas" desde afuera por diversos
factores entre los que se ubican los "factores emocionales". En cambio, cuando hablamos de "posición
subjetiva", no pensamos en ningún supuesto operando por fuera ya que la posición subjetiva es
pensada como constitutiva del proceso de construcción de los sistemas de pensamiento.

Dentro del modelo empirista son válidas preguntas como: ¿El niño ha alcanzado el nivel de escritura
mínimo requerido para el nivel escolar que cursa? ¿Ha alcanzado el nivel de comprensión que le permita
acceder a establecer el tipo de relaciones exigidas por los contenidos de ciencias sociales y ciencias
naturales? ¿Ha adquirido estrategias de comprensión lectora que le permitan acceder de manera
autónoma a los textos que la escuela le propone? ¿Se observa un desfase inicial (con relación al
momento de inicio del tratamiento) entre su edad cronológica y su nivel de producción? ¿O entre su edad
cronológica y su capacidad intelectual?

Todas las palabras que aparecen destacadas con bastardillas no deberían formar parte del vocabulario
de un psicopedagogo que se encuentre en aquella posición clínica que ubicamos en "La posición del
psicopedagogo". ¿Por qué? Porque cuando hablamos de niveles, de capacidades, de adquisiciones...
no estamos pensando al niño en su singularidad sino con relación a una medida supuestamente normal
que debe o debería alcanzar para no "presentar" esos "trastornos".

Esta terminología da cuenta de que el profesional está manejándose con una hipótesis empirista del
aprendizaje y, a partir de allí, la intervención terapéutica se sostendrá, necesariamente, desde otra
posición. Las palabras no describen realidades que preexisten, el lenguaje no se limita a nominar, sino
que las palabras introducen recortes como efecto el los cuales se produce un objeto que antes no
estaba allí. El lenguaje tiene el poder de crear... de allí que debemos ser rigurosos con el uso del
lenguaje disciplinario.

El segundo modelo, al que nos referimos como final de tratamiento, es un modelo "artesanal", lo que de
ninguna manera puede pensarse como no riguroso. Atender a la singularidad no tiene nada que ver
con una intervención "intuitiva" ni tampoco implica "quedarse en lo anecdótico". No se trata de la
ausencia de criterios sino de la presencia de unos criterios diferentes de aquellos que se ubican para
pensar en un "alta". Criterios que no tienen que ver con ninguna supuesta medida objetiva pero que, a
su vez, deberán tener presente que hay otros que no renunciarán a la práctica de la medición. Esos
otros pueden ser los padres, que inevitablemente miran al niño desde diferentes medidas que casi
siempre son el efecto de combinaciones singulares entre el discurso social oficial y el discurso familiar.
Esos otros son también otros profesionales que atienden al niño y que nos piden que respondamos, por
ejemplo, si "este niño está para la escuela común" o si "tiene un problema intelectual o es emocional".
Esos otros pueden ser la escuela, que espera que el efecto del tratamiento sea "que el niño alcance el
nivel de sus compañeros" o "que haga un clic que le permita emparejarse con el grupo".

Formular un criterio

Para intentar formular un criterio, vamos a partir de la pregunta que nos va a orientar: ¿sobre qué o
quién versan los criterios para decidir un final de tratamiento? Esto es, ¿a qué o a quién debemos dirigir
nuestra mirada?

La propuesta es que comencemos por interrogamos si sólo nos preguntamos por el niño o si, en
realidad, deberíamos preguntarnos por ese particular entramado, siempre singular, que se da entre el
niño, su familia, la escuela y el contexto histórico y social.

VERÓNICA

Vayamos a la cínica:

- Verónica tiene nueve años y está finalizando el tercer año de EGB.

- Hace unos cuatro años un estudio gen ético informaba acerca de una pequeñísima alteración
provocada por la duplicación de cierto material cromosómico que nadie sabe "a ciencia cierta"
si podría llegar a tener algo que ver con sus dificultades en el aprendizaje... Tal vez sí... O tal
vez no... En realidad, en el momento actual, no hay bibliografía ni casuística que nos pueda
informar al respecto.
- Asiste a una escuela del barrio a la que van sus hermanos y a la que fueron ambos padres; la
escuela representa para esta familia un espacio social muy importante: "Un club con escuela", la
define la mamá y queda claro que no se trata de la escuela de un club.
- La escuela podría considerarse "tradicional", esto es, "la clásica escuela de la modernidad"
donde el orden y la prolijidad son valorados muy positivamente y donde la uniformidad es
bienvenida.

Ahora bien, nadie podría siquiera imaginar (y cuando digo nadie digo ni la familia, ni la escuela pero por
sobre todo digo Verónica) otra escuela para esta niña.

Verónica había tenido un tratamiento de psicomotricidad durante tres años luego de los cuales su
psicomotricista decide una interconsulta con psicopedagogía a partir de la pregunta acerca de la
necesidad o no de tomar de manera específica (esto es, en el ámbito de un tratamiento
psicopedagógico) las dificultades que iban apareciendo en el aprendizaje, aun cuando ellas se
encontraban íntimamente relacionadas con sus dificultades psicomotrices.

A través del proceso de diagnóstico psicopedagógico queda claro que muchas de las dificultades que a
Verónica se le planteaban en el aprendizaje de la lengua escrita y de las matemáticas devenían de sus
problemas específicos en la psicomotricidad. Sin embargo, esto no era todo: la escuela no podía ubicar
ninguna diferencia entre la forma y el contenido de las producciones de la niña. Así, por ejemplo, como
su grafía era grande y de trazos temblorosos, como mostraba dificultad para escribir en el espacio del
renglón, como se le hacían manchones, como no dejaba el suficiente espacio entre las palabras, como
no "respetaba" los márgenes... y como todo esto ¡le ocurría a la vez!, su maestra afirmaba que no podía
ser promovida a tercer año "con ese nivel de escritura".

Lo cierto es que sí había, al lado de las dificultades psicomotrices, dificultades de orden conceptual
relativas a la escritura (que a la docente no parecían preocuparle desde que se encontraba
absolutamente "tomada" por los problemas que la niña planteaba desde lo psicomotor), pero ellas de
ningún modo podían hacer que se pusiera en duda la promoción de Verónica.

Así, se planteó la necesidad de un espacio de psicopedagogía. "Así" quiere decir a partir de esta peculiar
trama tejida entre las producciones de la niña, la propuesta y la mirada de la escuela y el singular lugar que
esta institución ocupaba en la historia familiar. El espacio de psicopedagogía no se propone a partir de las
condiciones de la niña; no son las condiciones individuales de un niño las que determinan la necesidad o
no de un tratamiento psicopedagógico. La intervención psicopedagógica con Verónica se plantea con el
fin de introducir, en principio, estrategias que le permitieran dar respuesta a las demandas de producción
de la escuela (de esa escuela). Pero el espacio de psicopedagogía también se plantea con la finalidad
fundamental de intervenir en la escuela de manera de que allí pudieran ubicar, en las producciones de
Verónica, cómo junto a las dificultades aparecían logros que era necesario evaluar en sí mismos, esto
es, independientemente de las formas. Pero también se hacía necesaria una intervención con los padres
cuyo fin era que pudieran abrir alguna pregunta en torno del lugar que podían o no darle a las
dificultades escolares de su hija.

Ahora bien, fíjense que para hablar del final del tratamiento tuvimos que remontarnos al inicio, a la
decisión acerca de la pertinencia de un tratamiento psicopedagógico para esta niña. Noten que "fin"
alude tanto a "aquello a lo que se aspira" como al "hecho de terminarse una cosa". En este doble sentido
decimos que el tratamiento psicopedagógico tiene un fin... y ese fin está desde el principio.

Destacamos que la decisión de que Verónica inicie tratamiento no tiene que ver exclusivamente con sus
dificultades, que son tales en ese contexto escolar y no en sí mismas. Tampoco se trata de una "mala"
escuela a la que hay que enseñarle cómo se enseña o cómo se evalúa. Ni, mucho menos, de unos
padres sádicos que gozan con el sufrimiento de la hija.

Verónica podría haber tenido problemas más serios en cuanto a la conceptualización de la lengua
escrita pero a la vez ser muy ordenada y prolija y, muy seguramente, esta escuela no hubiese mostrado
demasiada preocupación. También podría haber pasado que los papás la hubiesen anotado en esta
escuela por ser la más cercana a su casa y que no hubiese ninguna historia familiar que hiciese de esa
escuela "la escuela" y, entonces, ante la primera dificultad de este tipo, decidieran incluirla en una
institución con un proyecto más adecuado a las producciones de la niña. También podría haber pasado
que con estos hilos se hubiese tejido una historia diferente que hiciera que para Verónica la escuela no
representara, a pesar de ser la escuela de la familia, un lugar querido y valorado al que jamás dejaría
sino pagando un elevadísimo costo... un costo mucho más alto que el de entrar en un tratamiento
psicopedagógico.

Entonces, así como para tomar la decisión acerca de la indicación de tratamiento dirigimos nuestra
mirada hacia esa compleja trama que tejen el niño y su historia, sus producciones escolares, el lugar que
ocupa en la pareja parental, la historia familiar, la institución escolar con su propuesta pedagógica
particular, el contexto histórico y social... así también para decidir acerca del final del tratamiento
debemos dirigir la mirada hacia esa trama y ubicar si cesaron las condiciones que originaron la apertura
del espacio de intervención psicopedagógica.

Concluyendo: para decidir acerca del final de un tratamiento es necesario atender a las variables que
vienen del lado del niño, del lado de los padres y del lado de la escuela de manera simultánea. Se trata
de ubicar las condiciones de ese entramado a la luz de una perspectiva diacrónica. La decisión acerca
del final de un tratamiento está en relación con las razones que originaron su inicio.

Veamos cuáles fueron los efectos de las intervenciones psicopedagógicas. En el caso de Verónica, la
niña había ido encontrando estrategias para sortear los obstáculos que la propuesta escolar le habla ido
presentando pero desde que las dificultades en cuanto a la organización del espacio persistían
tenazmente, nada aseguraba que los problemas no se repitieran una y otra vez a medida que la escuela
fuera planteando nuevos contenidos a ser aprendidos. Sin embargo ahora había una diferencia sustancial
y la encontrábamos en la claridad con que Verónica ubicaba las situaciones en las que era necesario un
recurso extra o un recurso singular para responder a la demanda de la escuela con la uniformidad que
ella le requería.

La escuela continuaba sosteniendo sus ideales a rajatabla pero ahora podía ubicar que "Verónica es una
chica que necesita mucha ayuda para hacer las cosas como sus compañeros". Observen que esta formulación
es sumamente diferente de la afirmación de hacía un año, cuando la maestra ubicaba a Verónica como
una niña que "no podio" y que, por lo tanto, "tenía que repetir": ahora, para la escuela, se trata de una
alumna que puede llegar a hacer lo mismo que los otros a condición de que se le brinden ciertas
facilitaciones. El cambio que introdujo la intervención tuvo que ver con repartir la responsabilidad de la
producción de Verónica en partes iguales para la niña y para la docente. Lejos de cualquier ideal de
escuela en posición de sostener la diferencia, la institución solicitaba estrategias de intervención didáctica
que le permitiesen mantener la ilusión de un "grupo parejo" o, en otras palabras, estrategias que le
permitiesen a Verónica "alcanzar el nivel de sus compañeros" de manera que "se ponga a tiro" y "no
desentone".

¿Y por el lado de los padres? Por allí se abrió un espacio para hablar sobre las dificultades escolares de
su hija, lo que les permitió comenzar a hacer aportes interesantes en cuanto a las estrategias para
resolver algunas tareas a la vez que comenzaron a pensar a Verónica en sus necesidades pero también
a respetar y valorar sus producciones por sobre la exigencia escolar... "El otro día la maestra le mandó a
hacer un trabajo nuevamente... Y no nos aguantamos y le hablamos a la Vicedirectora... El trabajo estaba bien,
se entendía perfectamente... ".

Tratamientos por siempre... sin fin...

No creemos que haya tiempos "fijos", no consideramos que haya "máximos" ni tiempos "mínimos". Un
tratamiento corto no es mejor ni más exitoso que uno largo. Lo inverso tampoco es cierto. El tiempo por sí
mismo no es una variable que pueda decirnos acerca de las bondades de un tratamiento. Sin embargo
hay tratamientos que se eternizan a priori... sea porque no tienen fin, sea porque aquello que se plantea
como fin es del orden de lo imposible. En el primer grupo, el de los tratamientos sin fin, sin finalidad,
podemos ubicar todas esas intervenciones que no pueden ser justificadas conceptualmente por el
profesional o que son "justificadas" a partir de holofrases del tipo "para que aprenda desde su deseo".

En el segundo grupo, el de los tratamientos cuyo fin es del orden de lo imposible, nos encontramos, por
ejemplo, con situaciones como la siguiente: en ciertos contextos teóricos, los profesionales sostienen de
manera explícita o implícita que los problemas de aprendizaje son inherentes a la "naturaleza del niño".
Sabemos que con la "naturaleza" es muy difícil meterse; "contra la naturaleza" se puede poco, casi
nada... Por lo tanto, está previsto que ese niño cuya dificultad es producto de "su naturaleza" necesitará
tratamiento psicopedagógico por siempre. Es lo que sucede muy a menudo cuando se trata de niños con
problemas en el desarrollo en quienes puede ubicarse alguna falla en la estructura biológica, como una
alteración genética u una alteración neurológica adquirida durante la gestación o después del nacimiento.

Por ejemplo, es una idea generalizada que un niño con síndrome de Down presentará, indefectiblemente,
problemas en el aprendizaje de por vida. Lo piensan así no sólo las personas que no pertenecen a los
ámbitos de la salud o la educación y que por lo tanto se manejan con prejuicios, sino también docentes,
profesionales, padres... Y lo piensan así porque el problema en el aprendizaje es pensado, si no
exclusivamente, al menos fundamentalmente, como un desfase entre el "nivel de rendimiento" del niño en
las diferentes áreas del conocimiento y el "nivel de rendimiento esperado" para una clase, que puede ser
la edad o el año escolar.

Y así llegamos nuevamente al punto de la conceptualización del aprendizaje: según cuál sea la
conceptualización del aprendizaje que sostenga nuestra práctica clínica, ese niño que tiene síndrome de
Down tendrá problemas durante toda su vida o no. Si sostenemos que los problemas en el aprendizaje no
pueden derivarse de manera directa de una causa orgánica, que de lo que se trata es de lo que ese niño
haga más allá del déficit que la falla biológica le trace, entonces puedo ubicar que no se trata de curar el
síndrome de Down y ese niño puede necesitar un tratamiento o no... Y si lo necesitara, vendrá el tiempo
en el que dejará de ser necesario.

Observen que los servicios tanto de psicopedagogía como de psicología como de fonoaudiología que
pertenecen a hospitales llamados "de agudos" no tienen "autorización" para atender a niños con
problemas orgánicos ... como si en esos niños todo su hacer fuera el efecto de una alteración genética
que, ella sí, no tiene cura.

Los tiempos institucionales

Sabemos que las instituciones, llámense obras sociales, hospitales, centros de salud, dispensarios o
prepagas, se manejan con tiempos máximos establecidos a priori: son treinta sesiones o un año o dos.
En algunos casos los criterios son casi exclusivamente económicos, en otros se trata de la articulación
compleja de múltiples variables. De todos modos se tratará de que podamos introducir allí algunas
preguntas: ¿Cómo concluye un tratamiento que no ha llegado a su final? ¿Qué sucede cuando se fuerza
un final de tratamiento? ¿Acaso se tratará de ajustar el fin a los plazos institucionales? ¿De clarificar
recursos y operar en consecuencia? ¿Se trata de transgredir una legalidad y seguir atendiendo al
paciente? Aclaro que se trata de preguntas absolutamente ingenuas para las cuales no tenemos
respuestas elaboradas, pero no nos parece posible desentendernos de esta cuestión que tiene que ver
con los contextos institucionales pero también con los contextos sociales y políticos. Ubicar que allí hay
una pregunta que requiere ser trabajada es el primer paso.

El final de algo no es el final de todo

Y por último, queremos ubicar una pregunta más, otro problema: ¿sería posible considerar que ciertos
aspectos de la intervención han llegado a su fin mientras que otros subsisten? Lo que queremos es
introducir la posibilidad de que decidamos el final de la intervención directa con el niño en el ámbito de
su tratamiento individual pero que consideremos, al mismo tiempo, la necesidad de continuar con la
intervención en el ámbito escolar con los docentes, con el equipo del gabinete, con los directivos.

¿Y la opción inversa también sería posible? Ahora estamos introduciendo la posibilidad de decidir cerrar
el espacio de intervención en la escuela pero que, a la vez, consideremos necesario sostener el
tratamiento individual del niño.

Lo que resulta más complicado es pensar que pueda cesar la necesidad de la intervención con los
padres mientras se sostiene el trabajo con la escuela o con el niño. Puede que haya una decisión clínica
en cuanto a mantener o no entrevistas con los padres pero, en ese caso, las "no-entrevistas"
configurarían un modo de intervención. De todos modos, también queremos dejar planteada esta
pregunta: ¿podría haber situaciones clínicas muy particulares que hicieran que se cerrara la intervención
con los padres al tiempo que se mantiene el tratamiento individual y la intervención en la escuela?

Para concluir

Este trabajo es absolutamente imperfecto pero para que pueda llegar a su fin deberemos soportar su
imperfección. Si siguiéramos introduciendo modificaciones, viñetas clínicas, notas al pie... si
continuáramos reescribiéndolo, si continuáramos perfeccionándolo, no terminaríamos nunca, de modo
que nunca habría un texto establecido que otro pudiera leer. Para decidir un final, para decidir cualquier
final, es necesario soportar que "algo falte".

Para que una intervención psicopedagógica pueda llegar a su fin es imprescindible sostener la
posibilidad de la falta. Fundamentalmente se trata de la propia falta. Y ello se traduce en la posibilidad de
"soportar" que la escuela no responda a nuestros ideales acerca de la institución escolar, en la
posibilidad de "soportar" que los decentes propongan actividades que responden a otras
conceptualizaciones de la lengua escrita o de las matemáticas que no son las que nosotros
sustentamos, en la posibilidad de "soportar" unos padres "imperfectos" que tampoco "encajan" en
nuestras representaciones personales acerca de lo que un padre "debería" hacer; en la posibilidad de
"soportar" los errores y equívocos del niño. Se trata pues de "soportar" a ese niño en su "imperfección";
a ese niño... imperfecto alumno... con imperfectos padres... en una imperfecta escuela...

Y recuerden que soportar es sostener, es "estar debajo de una cosa evitando que se caiga o que se
marche... ".

Y recuerden que decir que algo o alguien es imperfecto es suponerle la posibilidad de una perfección
imposible.

Fin del documento