PROCESO DE

ATENSION DE
ENFERMERIA

 INTERNA: ROSILENY
YOVIO CHAVEZ.
 DOCENTE: LIC.SHIRLEY YESSICA SOLIZ
CHAMBI.
 UNIVERSIDAD: UDABOL.
 HOSPITAL: H.M.V.P.D.M
I.DATOS GENERALES DEL PACIENTE

A. Iniciales Del Nombre y Apellido: D.M.J

B. Edad: 60 años.
C. Sexo: Femenino.
D. Estado Civil: Soltera.
E. Sala: 1
F. Cama: 2
G. Procedencia: Sara – La Peña.
H. Grado de Instrucción: Primaria.
I. Ocupación: Labores de Casa.
J. Religión: Católica.
K. Fecha de Admisión: 18-01-21.
L. Diagnostico Medico de Egreso: Malestar en general
Dificultad para respirar
M. Diagnostico Medico Actual: Diabetes Mellitus tipo 2.
Hipertensión Arterial.
Insuficiencia Renal Aguda.
II. HISTORIA CLINICA

a) Fuentes De Datos De La Historia: Servicio de M.I

b) Motivo De Consulta: Malestar en general , Dificultad para respirar ,
Astenia , Adinamia.
c) Antecedentes Personales: No refiere.
d) Antecedentes Patológicas: Diabetes Mellitus tipo 2 , Hipertensión
Arterial.
e) Antecedentes No Patológicos: Hipercalórico , Hiperproteica.
f) Antecedentes Familiares: Enfermedades Renales.
g) Antecedentes Gineco – Obstétricos: No refiere.
1. EXAMEN FISICO
*Examen Físico General:

Paciente en regular estado general poco comunicativo, se encuentra en

posición decúbito lateral derecho consciente en tiempo y espacio, en su expresión
demuestra ansiedad e irritabilidad, piel pálida semihidratada de test blanca.

Talla:1,58cm Peso:61 kg.

Signos Vitales: PA=130/80 FC=90x` FR=18x`.

*Examen Físico Segmentario:

Piel: piel y mucosas pálidas semihidratadas.

Cabeza: simetrico,normocefalico,con buena implantación pilosa.

 Cabello, Cejas y Pestañas: Largo en poca abundancia.

Ojos:

a)Parpados: edematizados.

b)Escleróticas: con coloración ictericia.

c)Conjuntiva: de coloración rosada en ambos lados.

d)Cornea: se observa de color cristalino.

e)Pupilas: semihidratadas.

Nariz: mediana con poca higiene de las fosas nasales y poca vellosidad.

Boca:

a)Labios: simetricos,mediano,con coloración rosa pálido.

b)Lengua: coloración rosada.

c)Dientes: dentadura incompleta.

Oído:

a) Oído externo: pabellón auricular mediano.

b) Oído medio: permeable y no presenta secreción alguna.

c)Agudeza auditiva: poca reacción cuando se le habla.

Cuello: cilíndrico , simétrico ,poca movilidad.

Tórax: elasticidad y expansibilidad disminuida , a la auscultación murmullo

vesicular.

Valoración Corazón:

a)Inspección: se observa 90 pulsaciones por minuto.

b)Palpación: se palpa igualdad de pulso.

c)Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos con intensidad de una sistólica de

130 y una diastólica de 80.

Valoración Pulmonar:

a)Inspección General: simétrico , con expansibilidad torácico de 18

respiraciones por minuto.

b)Palpación: no se observa dolor a la palpación.

Mamas:
 a)Inspección: de tamaño pequeño,asimétrico,el seno izquierdo es mas
pequeño que el derecho, areola pigmentada de color café, pezones planos.

b)Palpación: no presenta dolor a la palpación y no se observa ninguna

secreción.

Abdomen:

a) Inspección: se observa distensión abdominal.

b)Palpación: abdomen globuloso, presenta dolor superficial, a la palpación.

c)Auscultación: con presencia de ruidos intestinales.

Extremidades:

a)Superiores: se observa movimientos en ambos miembros con presencia de vía

periférica permeable en antebrazo derecho.

b)Inferiores: presenta petequias al nivel del muslo derecho.

Genitales: sin olor fetido,genitourinario diuresis(+) escasa.

III. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

DESCRIPCION TEORICA DE LA PATOLOGIA

Anatomía y fisiología del órgano o sistema afectado: el aparato urinario normal esta
compuesto por dos riñones dos ureteres,una vejiga y una uretra. El tracto urinario es
esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la
uretra. La función del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y
electrolitos mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto
numero de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorción en el
riñón. Otras son excretadas y el producto final , la orina es liberada hacia el sistema
colector correspondiente.

Definición: los riñones eliminan los desperdicios de la sangre y el exceso de agua (en
forma de orina)y ayudan a mantener el equilibrio de sustancias químicas (sodio,
potasio y calcio)en el cuerpo. Además los riñones elaboran hormonas que ayudan a
controlar la presión arterial y estimula la medula ósea para que produzca glóbulos
rojos.

Etiología: la diabetes y la presión arterial alta son las causas mas comunes de la
enfermedad de los riñones.

d) Fisiopatología: la enfermedad renal crónica se describe en un principio como una

disminución de la reserva renal que puede progresar a insuficiencia renal. El principio ,
a medida que el tejido renal pierde funcionalidad , hay pocas anomalías evidentes
porque el tejido remanente aumenta su función.

e) Manifestaciones Clínicas:
 *Disminución del volumen de orina excretado.

*Retención de liquido.

*Fatiga.

*Debilidad.

f) Métodos de Diagnostico:

*Un examen de sangre.

*Un examen de orina para detectar albumina.

g) Tratamiento: el tratamiento varia y puede incluir medicamentos , diálisis ,

hemodiálisis o trasplante en las etapas posteriores.

h) Complicaciones:

*Anemia

*Enfermedad de los huesos.

*Enfermedad del corazón.

*Alto nivel de potasio y calcio.

*Acumulación de líquidos.

i) Cuidados De Enfermería:

*Administrar una dieta hipo sódica.

*Medición de la diuresis.

*Control frecuente de los signos vitales.

*Control de peso diario.

*Brindar apoyo psicológico.

DESCRIPCION BREVE DE LA CIRUJIA(PROTOCOLO QUIRURGICO DE LA

HISTORIA CLINICA O REVISION BIBLIOGRAFICA)

*no refiere.
V. DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS DE INGRESO Y ACTUALES

INGRESO ACTUALES

Paciente de sexo femenino de 60 años Paciente en estado regular lucida ,

ingresa al servicio de emergencia con consciente , comunicativa , con DX :
malestar en general , dificultad para Diabetes Mellitus tipo 2.
respirar. Insuficiencia renal aguda.
Hipertensión arterial.

VI. BIBLIOGRAFIA (MINIMO 2 LIBROS)

*Guía de la Diabetes Tipo 2books.google.com.bo ›

*Diabetes mellitus tipo 2: tratamientobooks.google.com.bo › books

*El enigma de las causas de la diabetes mellitus tipo 2books.google.com.bo › books

VII. PLAN MEDICO ACTUAL:

a)Indicaciones Medicas Actuales:

1.-Dieta Hiposodica + Restricción Hídrica 800ml día.

2.-C.S.V + Balance Hídrico.

3.-Posicion Semifowler.

4.-Oxigeno Húmedo por cánula nasal 3LTS PRN.

*b)Laboratorios:

Gasometría + Iono grama (28-01-21)

 Química sanguínea (25-01-21)

 Examen general de orina (25-01-21)
  Hemograma (23-01-21)

c)Descripción De Medicamentos Recibidos:

NOMBRE ACCIÓN PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES CUIDADOS

GENÉRICO FARMACOLÓGIC DOSIS DE
NOMBRE A VÍA DE ENFERMERÍA
COMERCIAL ADMINISTRACIÓN

FUROSEMID Diurético de acción PRESENTACIÓN: Esta contraindicada en *registro de

A rápida y corta   pacientes con anuria y en p/a durante su
N. GENERICO duración . Tabletas: 20 y 40 pacientes con aplicación.
: Derivado del acido mg. antecedentes de *no debe
Furosemida antranilico diurético Ampollas: 2ml y hipersensibilidad al mezclarse con
N. denominado 20mg fármaco. sol. De
COMERCIAL: Diurético de cima DOSIS: bicarbonato de
Novosemide elevada , su vida   sodio o
Lasix media plasmática Inicial: 20-40 mg alcalinas.
es de 2 minutos diario IRC. *no
Inicial: 80mg diario administrar en
incrementar a niños.
120mg *control de
VÍA DE frecuencia
ADMINISTRACIÓN: cardiaca.
V.O
E.V

NOMBRE ACCIÓN PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES CUIDADOS

GENÉRICO FARMACOLÓGICA DOSIS DE
NOMBRE VÍA DE ENFERMERÍA
COMERCIAL ADMINISTRACIÓN

OMEPRAZOL Inhibidor de la PRESENTACIÓN: Puede ocasionar efectos *tomar antes

N. secreción acida   secundarios: de los
GENERICO gástrica que Capsulas :20mg .gases alimentos.
: promueve la  Ampollas :40mg .nauseas *tomar con
  curación de las DOSIS: .diarrea bastante agua.
Omeprazol ulceras , estomago ,   .vómitos *realizar
N. esófago u duodeno. Oral :1capsula al .dolor de cabeza masajes
COMERCIAL: Se metaboliza en día. abdominales.
Omapren gran parte del E.V : administrar *educar al
Losen hígado y se elimina 40mg. pacte a que
en la orina y en las VÍA DE trague las
heces. ADMINISTRACIÓN: capsulas no
Su vida media V.O masticarlas.
plasmática es de E.V
30-60min.

NOMBRE ACCIÓN PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES CUIDADOS

GENÉRICO FARMACOLÓGICA DOSIS DE
NOMBRE VÍA DE ENFERMERÍA
COMERCIAL ADMINISTRACIÓN

Cloruro de El potasio es el PRESENTACIÓN: Puede ocasionar efectos *no se

potasio principal catión del   secundarios: recomienda
N. liquido intracelular  tabletas : 1.22mEq .parestesias en tabletas con
GENERICO y esta 99mg extremidades. capa entérica ,
: estrechamente Ampollas : 20ml parálisis flácida. ya que pueden
  ligado a la función Polvo para uso oral: .confusión mental. provocar
Potasio celular y al 15mEq .arritmias cardiacas. hemorragias y
cloruro metabolismo , en DOSIS: .nauseas. ulceraciones
N. especial de   en intestino
COMERCIAL carbohidratos , Adulta: 40-100 mEq delgado.
: almacenamiento de / día dividido en 3-4 *el
Kloride glucógeno y dosis. medicamento
klotrix síntesis proteica , Pediátrica: 3mEq/kg en polvo debe
también tiene VÍA DE disolverse
participación vital ADMINISTRACIÓN: completamente
en la excitabilidad V.O antes de su
eléctrica de los E.V administración.
nervios y músculos.
NOMBRE ACCIÓN PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES CUIDADOS
GENÉRICO FARMACOLÓGICA DOSIS DE
NOMBRE VÍA DE ENFERMERÍA
COMERCIAL ADMINISTRACIÓN

metamizol Es un inhibidor no PRESENTACIÓN: Neurológicas: mareo , *monitorización

N. selectivo de la ciclo-   somnolencia , vértigo. de los signos
GENERICO oxigenase Ampollas : 2g en Dermatológicas : prurito , vitales.
: El mecanismo 5ml reacciones cutáneas , *manejo de las
  responsable del DOSIS: angioedemas. nauseas.
Dipirona efecto analgésico   Urológicas: oliguria , *monitorización
N. es complejo y lo Administrar 1-2 g proteinuria , nefritis respiratoria.
COMERCIAL mas probable es cada 8 horas. intersticial.
: que se base en la VÍA DE Gastroenterológicos
metalgial inhibición de una ADMINISTRACIÓN: nauseas , vómitos ,
ciclo-oxigenasa E.V erosiones gástricas.
central y la I.M
activación del
sistema
opioidergico y del
sistema
canabinoide.

NOMBRE ACCIÓN PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES CUIDADOS

GENÉRICO FARMACOLÓGIC DOSIS DE
NOMBRE A VÍA DE ENFERMERÍA
COMERCIAL ADMINISTRACIÓN

Diclofenaco Analgésico , PRESENTACIÓN: .se pueden desarrollar *vigilar de

N. antiinflamatorio ,   ulceras pépticas en cerca al
GENERICO: antipirético. Comprimidos: pacientes con paciente por si
diclonac Disminución de la 75mg- 100mg. predisposición a ello se produce
  síntesis de En gel: 50mg .pueden producir hemorragia.
N. prostaglandinas Solución inyectable: alteraciones de la función *vigilar signos
COMERCIAL mediante la 50 y 75mg plaquetaria. vitales.
: inhibición de la DOSIS: .sangrado en pacientes *observar la
Dolotren ciclooxigenasa .   con predisposición. existencia de
voltaren 100mg por día en 2 quejas por
a 3 dosis jaquecas.
Administrar 75mg 1 *registrar la
vez al día. respuesta al
VÍA DE analgésico y
ADMINISTRACIÓN: cualquier
V.O efecto
E.V adverso.
d) Kardex de tratamiento medico

VII.
VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE

A.-PERCEPCION DE SALUD - MANEJO DE SITUACION DE SALUD.

Paciente femenino consciente , orientada en tiempo y espacio , refiere no tener ningún
tipo de alergias , tabaco y drogas no refiere consumo.
Dx de enfermería:
-Tristeza facial R/C preocupación de su enfermedad.
B.-PATRON NUTRICIONAL – METABOLISMO.
Paciente de 60 años de edad con poco apetito pesa 61 kg mide 1,58 cm , con una
temperatura de 36,7ºc , presenta piel y mucosas semihidratadas , refiere un consumo
de agua menor de 1 litro y poco consumo de verduras y frutas.
Dx de enfermería:
-Alteración del patrón nutricional R/C perdida de apetito.
C.-PATRON DE ELIMINACION .
Paciente de la cama 2 del servicio de medicina interna , con presencia de vía periférica
Tapón Heparinizado permeable , sonda Foley a caída libre con una orina de color
amarrillo oscuro , refiere presentar flatulencias , esfuerzo al defecar.
Dx de enfermería:
-Deterioro del patrón de eliminación R/C la falta de actividad física.
D.-PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
Paciente se encuentra en su unidad de reposo con actividad física disminuida , con
signos vitales variables Tº=36,7ºC FC=90x` PA=130/80 FR=18x`
Con oxigeno húmedo por cánula nasal 3 libras.
Dx de enfermería:
-dolor de articulaciones R/C reposo hospitalario.
E.-PATRON SUEÑO – DESCANSO.
Paciente somnolienta en estado regular , presenta postura de cansancio y bostezo
durante la entrevista , refiere que no necesita sedantes para dormir y que la calidad del
sueño es regular por presencia de estímulos del ambiente hospitalario , duerme 5
horas por la noche y como siesta 2 horas por la tarde.
Dx de enfermería:
-Alteración de sueño y descanso R/C presencia de luz en la sala.
F.-PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTUAL.
Paciente consiente en tiempo y espacio con una escala de Glasgow 13/15 , refiere
presentar problemas con los órganos de la audición y vista.
Dx de enfermería:
-Déficit del conocimiento del Tx de su patología R/C falta de información.
G.-PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPCION.
paciente femenino de 60 años de edad se considera una persona tranquila y
optimista , solo se enoja en pocas ocasiones , refiere ser muy optimista ya que se
refugia mucho en los rezos.
Dx de enfermería:
-Deterioro del estado emocional R/C recursos económicos insuficientes.
H.-PATRON DE RELACION CON EL ROL.
Paciente no presenta dificultad de comunicación , es muy activa en su trabajo de
labores de casa ya que no presenta aislamiento hacia las demás personas , esta
satisfecha con el tipo de vida que lleva.
Dx de enfermería:
-Deterioro del rol normal R/C su enfermedad
I.-PATRON REPRODUCCION SEXUAL.
Paciente Dominga de 60 años de edad refiere haber tenido una menarquia a los 14
años con un periodo menstrual regular e indica que presentaba dolor pélvico durante
la menstruación , refiere haber tenido la menopausia a los 56 años de edad con fatiga ,
sudoración nocturna , caída de cabello , cambios de humor , a tenido 2 embarazos los
cuales culmino de manera exitosa.
Dx de enfermería:
-Déficit de sistema reproductivo R/C la difusión sexual.
J.-PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LAS SITUACIONES DE ESTRÉS.
Paciente de sexo femenino ha tenido que afrontar situaciones depresivas y
estresantes , en los últimos días , presenta nerviosismo pero trata de afrontar los
problemas con una mentalidad optimista ya que tiene buena comunicación y apoyo de
sus hijos.
Dx de enfermería:
-Situación desesperante R/C volver a su hogar.
K.-PATRON DE CREENCIAS Y VALORES.
Paciente de estado general regular , refiere verbalmente ser católica , lo cual es una
parte muy importante en su vida , y le ayuda en afrontar sus problemas e indica
encontrar siempre apoyo en Dios , antes de su internación asistía a la iglesia los
domingos.
Dx de enfermería:
-Alteración de necesidad espiritual R/C no participar en la iglesia debido a su
internación.
 PATRONES ALTERADOS: PATRON SUEÑO – DESCANSO
DX. DE EN FERMERIA PLANIFICACION EJECUCION
(NANDA) (NIC) (NOC)
  Mejorar el afronta- Bienestar:
Insomnio miento:  
R/C -Ayudar a la paciente Tranquilidad
estímulos en el a adaptarse a expresada por la
ambiente hospitalario factores estresantes paciente con su
M/P como el ambiente Estancia hospita-
Postura de cansancio y hospitalario. laria.
Bostezos durante la -Explorar métodos  
entrevista. Para afrontar los  
Problemas de la vida.
-Alentar la verbaliza-
Ción de los sentimien-
tos y temores.

PATRONES ALTERADOS: PATRON DE ELIMINACION

DX. DE EN FERMERIA PLANIFICACION EJECUCION

(NANDA)
Alteración del sistema
Gastrointestinal
R/C
habito de eliminación
de una evacuación
diaria en poca cantidad
M/P
flatulencias, distensión
abdominal y esfuerzo al
defecar.
(NIC) (NOC)
Manejo intestinal: Eliminación
-Controlar los movimi- intestinal:
entos intestinales, Capacidad del tracto
incluyendo la frecuencia, consistencia, gastrointestinal para
forma, volumen y color formar y evacuar
si procede. heces de forma
- Obtener un estimulante efectiva.
para heces si
es necesario.
-Enseñar a la paciente
Sobre alimentación.
-Disminuir la ingesta de
Alimentos q formen gases.