Guia ACV

Atención
Fisioterápica en
el Accidente
CerebroVascular
ATENCION
FISIOTERAPICA EN EL
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
Primera edición
Enero 2010
ATENCION
FISIOTERAPICA EN EL
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
Primera edición
Enero 2010
José Manuel Brandi de la Torre
José Romero Porcel
Encarnación Ruiz Hervías
GRUPO DE TRABAJO NEUROLOGIA
Anja Hochsprung
Carlos Ramos Durán
Juan Antonio Armenta Peinado
José Manuel Ponce Castro
Francisco Manuel Cruzado Muñoz
Maria Isabel Rodríguez González
4
PRÓLOGO ACV O ICTUS
Se propone este documento como una Guía sencilla para el enfoque de una
intervención en el Accidente Cerebrovascular o Ictus desde la mirada de la
Fisioterapia como una aportación, dentro de los programas interdisciplinares,
que aporte valor al proceso asistencial y la buena práctica clínica.
En España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de

muerte, estimándose en unas 130.000 personas las afectadas anualmente por
esta causa. Sirva como indicador que en el año 2.000 se originaron cinco
millones de estancias hospitalarias producidas por enfermedades
cardiovasculares. La incidencia siempre ha sido mayor en los hombres y en los
últimos años se está produciendo una rotación en esta incidencia por el
aumento del consumo de tabaco en la mujer. Se estima que con el aumento de
la edad y longevidad aumenta la incidencia del accidente cerebrovascular,
En el mundo, el accidente cerebrovascular constituye una patología de primer

orden, ocupando la tercera causa de muerte. En Estados Unidos se conoce
que cada 53 segundos ocurre un evento cerebrovascular y cada 3,3 minutos
muere una de estas personas.
Los expertos consideran, sin discusión alguna, que la prevención primaria

constituye un pilar fundamental del tratamiento, al disminuir el número de
factores de riesgo, evitando incidentes posteriores, así como, una disminución
del costo-efectividad, ya que es más barato invertir en campañas de este tipo
que en medidas de tipo secundario y terciario.
Muchos autores definen el Ictus como “el resultado final de un heterogéneo

grupo de procesos patológicos que afectan la vascularización del sistema
nervioso, produciendo isquemia y alteración del metabolismo neuronal, y que
tienen como presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus
características particulares”. La Organización Mundial de la Salud define el
Ictus “como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la
función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o
que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen
vascular”. En esta definición se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la
hemorragia no traumática y la lesión por isquemia.
El tratamiento del accidente cerebrovascular ha ido evolucionando durante las

últimas décadas, por la intervención de varios factores como el mayor y mejor
conocimiento de la fisiopatología del tejido nervioso ante la isquemia y la
hipoxia, algo que ha llevado a desarrollar un nuevo conjunto de medidas
preventivas y de tratamiento. Por otro lado, también ha contribuido el gran
desarrollo del diagnóstico por la imagen del Sistema Nervioso Central y de las
ondas ultrasónicas o sonoras para el estudio del sistema cardiovascular.
Estos avances han facilitado el mejor estudio del Ictus o ACV permitiendo
acometer unas mejores medidas preventivas y en caso de lesión neurológica
se ha conseguido minimizar el daño neuronal y reducir las secuelas.
Actualmente existe una clara tendencia a crear grupos interdisciplinares de
profesionales de las ciencias de la salud para el abordaje terapéutico, en donde
van entrando y saliendo del proceso en función de las necesidades y evolución
de los pacientes. Entre ellos se encuentra el profesional de la Fisioterapia que
aborda el proceso desde la fase aguda, para atender los primeros cuidados con
enfoques hacia las medidas preventivas como la atención postural o al
mantenimiento del sistema locomotor afectado, evitando los trastornos
ortopédicos (elasticidad músculo tendinosa, libertad o incursión articular,
posiciones adecuadas, cambios posturales, capacidad respiratoria y
ventilatoria, entrenamiento y enseñanza al cuidador/a). Posteriormente y en la
fase de estabilización del proceso los protocolos de Fisioterapia están
fundamentalmente orientados a rentabilizar al máximo las capacidades
residuales existentes, para disminuir la dependencia y conseguir la máxima
autonomía que permita la integración a la actividad de la vida diaria, a la vida
social y familiar e incluso laboral.
Para la realización de la Guía que ponemos en sus manos, se ha consultado

una amplia bibliografía y evidencias científicas, y sobre todo teniendo en cuenta
la experiencia personal de sus autores, que no han dudado en ningún momento
recabar más información de otros compañeros con gran preparación,
conocimiento y entrenamiento en el tratamiento de pacientes con ACV. Si bien
con esta Guía no se pretende estandarizar un protocolo de abordaje de la
enfermedad, sí es cierto que debe constituir el desarrollo de unas pautas y
recomendaciones dinámicas y actualizadas del manejo, desde la óptica de
nuestra disciplina sanitaria, que sirva de referencia a los profesionales más
relacionados con la enfermedad cerebro vascular, así como, también proponer
líneas de formación y de investigación. En ningún caso pretende ser un
conjunto de reglas rígidas ni sustituir al juicio profesional en cada caso
individual.
Mi agradecimiento al esfuerzo considerable y desinteresado de sus autores que

tan meticulosamente han ido construyendo esta Guía, con la esperanza de que
este conjunto de recomendaciones y abordajes desde la Fisioterapia, sea del
agrado de nuestros compañeros y favorezca una crítica constructiva, no
olvidando nunca que lo que nos ha movido a la elaboración de este documento
es contribuir a mejorar la salud del ciudadano.
Miguel Villafaina Muñoz

Presidente del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía
6
CONTENIDO
PRÓLOGO ACV O ICTUS _________________________________________ 5
CONTENIDO ____________________________________________________ 1
INTRODUCCIÓN ________________________________________________ 5
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ICTUS ________________________ 9
FACTORES A TENER EN CUENTA: UNIDADES DE ICTUS __________ 15
Necesidades ________________________________________________________ 17
Objetivos ___________________________________________________________ 20
Recomendaciones ____________________________________________________ 21
ACERCAMIENTO SUBYACENTE A LA REEDUCACIÓN _____________ 23
Necesidades Unidades ictus____________________________________________ 32
Resumen ___________________________________________________________ 35
GRADO DE VARIACIÓN EN PRÁCTICA DE LOS MODELOS

FISIOTERAPÉUTICOS __________________________________________ 39
Breve Historia de los Modelos Terapéuticos ______________________________ 39
Otros Modelos Fisioterápicos ________________________________________________ 49
Pauta clínica de la práctica de atención __________________________________ 49
Pauta clínica basada en los objetivos principales del tratamiento de Fisioterapia50
CONCLUSION _____________________________________________________ 53
METAS DEL TRATAMIENTO ____________________________________ 55
INTERVENCIONES FUNCIONALES ______________________________ 59
Actividades de la vida diaria___________________________________________ 59
Equipo y adaptaciones (ayudas personales) ______________________________ 60
Recomendaciones _________________________________________________________ 60
1
Equipo y adaptaciones (ambiente) ______________________________________ 60
Recomendaciones ________________________________________________________ 60
ACV Y MIEMBRO SUPERIOR _____________________________________ 63
TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDA POR COACCIÓN (CIMT) ______ 63
TERAPIA DE ESPEJO _______________________________________________ 63
BIOFEEDBACK DEL MIEMBRO SUPERIOR PARETICO _______________ 64
ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR DEL ANTEBRAZO PARETICO, CON

Y SIN PROVOCACIÓN DE EMG _____________________________________ 64
LA ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR PARA LA SUBLUXACIÓN

GLENOHUMERAL EN EL HEMIPLEGICO PARA REDUCIR EL DOLOR DE
HOMBRO __________________________________________________________ 65
ACV: FISIOTERAPIA Y MARCHA _________________________________ 67
REEDUCACIÓN DE LA MARCHA ____________________________________ 67
TAPIZ RODANTE CON O SIN CARGA CORPORAL: __________________________ 67
ENTRENAMIENTO DE MARCHA ELECTROMECÁNICOS Y ROBOTIZADOS ____ 69
ENTRENAMIENTO TAREA-ESPECÍFICA ___________________________________ 69
ENTRENAMIENTO EN TAREAS REPETITIVAS _____________________________ 70
ORTESIS TOBILLO/PIE EN MARCHA: _____________________________________ 70
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL: ________________________________ 70
EJERCICIO RESISTIDO __________________________________________________ 70
CONCLUSIONES: __________________________________________________ 70
TRANSFERENCIA A LA COMUNIDAD _____________________________ 73
Planificación del alta _________________________________________________ 74
FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS ISQUÉMICO ___________________ 77
PREVENCION DE RIESGOS ______________________________________ 79
Recomendaciones en prevención secundaria: _____________________________ 82
Prevención del estrés del cuidador ______________________________________ 86
2
Apoyo al cuidador principal _________________________________________________ 86
MEDICACIÓN PARA LA REDUCCIÓN DE LAS DEFICIENCIAS ______ 88
Evidencia _______________________________________________________________ 89
AYUDAS TÉCNICAS Y ORTESIS __________________________________ 91
MANEJO DE LA ESPASTICIDAD _________________________________ 93
Evidencia _______________________________________________________________ 93
USO DE CUESTIONARIOS/ESCALAS _____________________________ 94
Valoración en el ACV ________________________________________________ 95
Instrumentos Estándar para Evaluación de Post-ictus _____________________ 96
Bibliografia ____________________________________________________ 103
ANEXO I _____________________________________________________ 129
ATENCION DEL PACIENTE AGUDO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA

FISIOTERAPIA ___________________________________________________ 129
ANEXO II _____________________________________________________ 131
FUNCIONES Y OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE AGUDO

__________________________________________________________________ 131
ANEXO III ____________________________________________________ 137
REGISTRO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA _____________________ 137
ANEXO IV ____________________________________________________ 139
DOCUMENTO DE DERIVACION DE TRATAMINTO PARA FISIOTERAPIA

NEUROLOGICA___________________________________________________ 139
ANEXO V _____________________________________________________ 141
PROCESO DE ATENCION DE FISIOTERAPIA _______________________ 141
PROCESO DE ATENCION DE FISIOTERAPIA continuación ____________ 142

3
Otra bibliografia consultada _______________________________________ 145
4
INTRODUCCIÓN
El objetivo fundamental de este trabajo que presentamos es proporcionar al
Fisioterapeuta, una Guía para la realización de su tarea diaria en la Atención
del paciente post-ictus, pero no como un protocolo o guía de práctica clínica,
sino en el sentido más amplio de la palabra Guía, enfocado o basado en
Niveles de Evidencia y/o Grados de Recomendación de carácter internacional,
que es lo que la Sociedad y la Profesión demanda para una atención de
Calidad y una mejora continua de nuestros modelos terapéuticos, planificación
y objetivos a proponer.
Una de nuestras máximas aspiraciones es realizar una Fisioterapia

contrastada, objetiva, basada y demostrada su aplicación científicamente, es
decir, Fisioterapia basada en la Evidencia, para ello, como hemos mencionado
y se puede contrastar hemos utilizado Guías nacionales e internacionales de
relevancia basada en criterios sólidos, es decir, reiterándonos en base a la
evidencia.
Se denomina ictus al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera
de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del
encéfalo. El Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de
la Sociedad Española de Neurología (SEN)1-3 recomienda la utilización de este
término para referirse de forma genérica a la isquemia cerebral y a la
hemorragia intracerebral o la subaracnoidea. Sinónimos utilizados de forma
indistinta son “ataque cerebral” o “accidente cerebrovascular (ACV)”, pero estas
expresiones cada vez se usan menos. El ictus es en los países desarrollados la
primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta, las secuelas de
los supervivientes suelen ser importantes provocando significativas
discapacidades en sus actividades de la vida diaria; además su mortalidad y
morbilidad coexistentes son causantes de un considerable sufrimiento de los
pacientes y sus familiares, provocando además una carga importante en la
economía social y sanitaria.
Dado que en nuestro país hay una gran variabilidad de modelos terapéuticos
que estos pacientes reciben, nuestro propósito ha sido aunar criterios de base
científica utilizando guías de práctica clínica (GPC), que pueda ser de gran
ayuda para unificar criterios a la hora de abordar el tratamiento fisioterápico
post-ictus.
El periodo de tiempo en el que tiene lugar la recuperación y el grado de la

misma están claramente relacionados con la gravedad inicial del ictus: a mayor
gravedad inicial, menor recuperación y más lenta. Más allá del quinto-sexto
mes post-ictus, incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difícil
objetivar un mayor grado de recuperación mediante las escalas estándar que
valoran las actividades de la vida diaria básicas (AVD).
Es importantísimo que los pacientes que requieran de fisioterapia deben de

iniciar el tratamiento precozmente y, tienen que ser movilizados lo antes posible
después del ictus.
5
Así mismo, la nutrición es un importante objetivo del tratamiento. La
desnutrición tras el ictus facilita las complicaciones, por lo que deberemos de
prestar atención a los que puedan tener importantes dificultades de nutrición
debido a disfagia o bajo nivel de conciencia. Siendo necesario examinar la
capacidad deglutoria diariamente para prevenir el riesgo de aspiración. En
cuanto al tiempo de instauración de la alimentación, la instauración precoz
(menos de 7 días) disminuye la mortalidad sin afectar al resultado funcional en
cuanto a dependencia.
Los trabajos existentes, así como los meta-análisis, indican que la fisioterapia
es eficaz en la recuperación funcional a medio plazo y que esta eficacia es
mayor cuando el tratamiento se instaura precozmente y de forma específica
para el reentrenamiento en tareas concretas, las recomendaciones más
relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son la movilización precoz, junto
con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir complicaciones de la
inmovilidad, así como el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y
reeducación. Por tanto, los objetivos iniciales de la fisioterapia en fase aguda
son asegurar los cuidados posturales correctos, mantener el balance articular
con movilizaciones pasivas, estimular/activar el trabajo activo de las
extremidades no afectadas y de la movilidad preservada a las extremidades
afectadas, fisioterapia respiratoria (ventilación, drenaje de las secreciones), así
como iniciar la sedestación precozmente, según el nivel de conciencia y
situación hemodinámica y de salud de cada paciente. Un fisioterapeuta con
experiencia en neuro-discapacidad debería coordinar la terapia para mejorar el
funcionamiento del movimiento en pacientes post-ictus.
No debemos de olvidar que es de gran importancia disminuir su incidencia en

el ámbito de la prevención primaria, actuando sobre los factores de riesgo
vascular en la población general, principalmente la hipertensión arterial (HTA).
La prevención secundaria está encaminada a evitar las recidivas en pacientes
que ya han sufrido algún episodio, pero también debe tenerse en cuenta que
tras el ictus existe un riesgo vascular muy elevado, con un gran riesgo de
infarto de miocardio y muerte vascular, por lo que tienen que considerarse
también medidas destinadas a tal fin.
La investigación sistemática ha demostrado que la organización del cuidado

multidisciplinario y la fisioterapia después del ACV realza la supervivencia del
paciente y la independencia, así mismo reduce el tiempo de permanencia. Esto
sigue sin estar contrastado eficientemente, sin embargo, la especialización en
las Unidades de Ictus, parece demostrar una mayor eficacia que tratadas en
otro ámbito, sea comunitario, hospitalario, domiciliario, etc. Está demostrado
que el ingreso en unidades especializadas en el tratamiento de los pacientes
con ictus (Unidades de Ictus) en la fase aguda de la enfermedad desciende
también la mortalidad y las secuelas. Por ello, es recomendable que el
tratamiento se realice en una Unidad de Ictus.
Las definiciones de los tipos de pruebas y la clasificación de recomendaciones

usadas en este documento provienen de la adaptación del documento del
United States Department of Health and Human Services. Agency for Health
Care Policy and Research. Acute pain management: operative or medical
6
procedures and trauma. Rockville, MD: AHCPR; 1993. (Clinical practice
guideline Nº 1, AHCPR publication No 92-0023).
Grado de
Nivel de evidencia Tipo de evidencia
recomendación
Meta-análisis de ensayos
Ia controlados y aleatorizados A
(RCTs)
Ib Al menos un RCT A
Al menos un estudio bien
IIa diseñado, controlado pero B
sin aleatorización
IIb B
diseñado, cuasi-experimental
diseñado, no-experimental
descriptivo (ej estudios
III B
comparativos, estudios de
correlación, estudios de
caso)
Informes de comités de
expertos, opiniones y/o
IV C
experiencia de autoridades
respetadas.
Práctica recomendada
Acuerdo general a basada en la experiencia
pesar de carencia de clínica del Grupo de D
evidencia Desarrollo de las Guías
Clínicas
7
8
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ICTUS
El ictus puede interrumpir una amplia gama de procesos cognitivos (daño
cognitivo y alteraciones de la conciencia espacial), que puede provocar daños
como la negligencia, inatención o apraxia y dificultades en la atención y en la
memoria. Los daños cognitivos pueden afectar negativamente la capacidad de
una persona a la hora de participar activamente en las secuencias de
Fisioterapia y demás fases del proceso de su recuperación, así como para
realizar las actividades de la vida diaria, sobre todo de una forma totalmente
independiente. Estos pueden llegar a estar confusos, por lo que los pacientes
se angustian en algunas ocasiones, así como los cuidadores y profesionales de
la salud no experimentados. Es por ello que el fisioterapeuta, debe de ser
consciente de esta posibilidad, en el momento de la valoración, planificación y
puesta en práctica de las secuencias de fisioterapia. Si el ictus, afecta el
hemisferio derecho, puede afectar la conciencia de una persona con respecto
al espacio alrededor de ellos (por lo general a la izquierda) y al ocupado por su
cuerpo (negligencia/inatención). Así mismo, también se suele producir que los
pacientes se cansen fácilmente.
El tratamiento del ictus es una emergencia neurológica, incluso aunque los

síntomas sean ligeros o transitorios. Su pronóstico dependerá, en gran parte,
de una serie de medidas destinadas a reducir al máximo la lesión cerebral.
El tiempo es crítico, una adecuada actuación en las primeras horas es

fundamental para salvar tejido cerebral. Por tanto a los pacientes potenciales
con ictus se les debería identificar y valorar y tratar dentro de los 60 primeros
minutos tras la llegada del paciente al Servicio de Urgencias del hospital. Las
primeras medidas deben ir dirigidas a mantener la estabilidad
cardiorrespiratoria, es imprescindible la exploración neurológica, que debe
realizarse lo más rápidamente posible, pero a la vez debe ser completa. Para
ello es muy útil el empleo de escalas de valoración neurológica, siendo la más
utilizada la escala de ictus de la NIH (NIHSS), esta escala ayuda a cuantificar el
grado de déficit neurológico, facilitando la comunicación entre los profesionales,
identifica la posible localización del vaso ocluido, permite establecer un
pronóstico precoz y nos ayuda en la indicación del tratamiento, también se
suelen utilizar el Índice de Barthel y la escala FIM4.
Actualmente la red sanitaria española garantiza la evaluación correcta del AIT

(Accidente Isquémico Transitorio) en el paciente hospitalizado, por lo cual es la
vía recomendable frente al estudio ambulatorio2,3. Puesto que un AIT constituye
un importante factor de riesgo para nuevos episodios vasculares y muerte
vascular1,5-7, debe considerarse de urgencia un estudio orientado a la puesta en
marcha de las mejores estrategias preventivas. El AIT requiere una valoración
rápida, se recomienda sea practicada por un Neurólogo, que exige la
hospitalización, donde se realizarán las exploraciones complementarias
básicas que permitan diagnosticar la etiología y evaluar el riesgo de
recurrencia, a fin de indicar al paciente un tratamiento específico (nivel de
evidencia IV, grado de recomendación C)1. Hay indicios de que los AIT con
lesión visible establecida en los estudios de neuroimagen8 conllevan mayor
9
riesgo que aquellos que no dejan huella, lo que justificaría aun más su análisis
con las técnicas más sensibles si están disponibles.
En 2006 se publicó un metaanálisis de prevalencia de ictus en mayores de 70

años que se habían llevado a cabo entre 1991 y 2002 en España9. Las tasas
de prevalencia ajustadas por edad fueron 7,3% para los varones, 5,6% para las
mujeres y 6,4% para ambos sexos. La prevalencia era significativamente más
baja en las mujeres, con una odds ratio (OR) de 0,79 (IC 95%: 0,68-0,93). Con
la edad se producía un aumento de la prevalencia, particularmente entre las
mujeres. A edades más altas, la proporción de afectados era mayor en las
mujeres y ponía de manifiesto las diferencias geográficas de características
importantes. Siendo la prevalencia mayor en zonas urbanas (8,7%) que en la
población rural (3,8%). Al comparar estos datos con los de otros estudios
europeos, se vio que las tasas de prevalencia de ictus en España ocupaban un
lugar intermedio y seguían las mismas tendencias en cuanto a distribución por
sexo y edad4.
El ictus es la causa más importante de invalidez o discapacidad a largo plazo

en el adulto y la segunda causa de demencia. A los 6 meses del ictus, el 26,1%
de los pacientes han fallecido, el 41,5% están independientes y el 32,4% son
dependientes, estimándose de forma global que entre los supervivientes del
ictus el 44% quedan con una dependencia funcional10. Los principales déficits,
discapacidades y complicaciones observables después de un ictus son:
parálisis, desequilibrio, trastorno del habla/lenguaje, trastornos visuales, déficits
cognitivos, alteraciones emocionales, fatiga física y psíquica, crisis epilépticas y
dolor10.
La carga global de enfermedad engloba, la mortalidad y la discapacidad. El

ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa
(responsable del 6,8% de la pérdida de años de vida ajustados por
discapacidad - AVAD), mientras que la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias ocupan el quinto lugar (3,0%), sin embargo los accidentes de tráfico
ocupan el séptimo puesto (2,5%)11. Los resultados del Estudio Global “Burden
of Disease 2002” de la OMS (en castellano, Carga Global de Enfermedad),
indican que en la Región Europea de muy baja mortalidad (Euro-A), a la que
pertenece España, de cada 100 AVAD perdidos por ictus, un 62,1% lo son por
mortalidad (Años de Vida Perdidos - AVP) y un 37,9% lo son por mala salud
(años vividos con discapacidad). Del mismo modo, para todas las causas de
enfermedad o lesión, el ictus supone un 6,9% de AVP (sobre el total) y un 2,4%
de años vividos con discapacidad12. Reducir la carga que representa el ictus en
el individuo, la familia y la sociedad, supone un reto para los profesionales
sanitarios, los sistemas de salud y la comunidad científica en general. Aunque
la prevención primaria es crucial y seguirá siendo la piedra angular para reducir
la discapacidad global por ictus, existe demostración de que la mejora
sistemática del manejo del ictus, incluida la fisioterapia, puede también reducir
la mortalidad y la discapacidad por esta causa4.
En términos de carga socioeconómica, entendemos como tal el coste de la

enfermedad, se estima que el ictus consume entre el 3% y el 4% del gasto
sanitario en los países de rentas elevadas, distribuyéndose el 76% de los
10
costes sanitarios directos en el primer año, concentrados mayoritariamente en
costes hospitalarios13,14. En la revisión de Ekman et al15, que analiza los
estudios europeos publicados entre 1994 y 2003, se estima el coste del ictus el
primer año tras el evento entre 20.000 y 30.000 euros, con la excepción del
trabajo español de Carod-Artal et al16, con una estimación de 5.338 euros.
Antes de comenzar a enumerar propiamente dichas manifestaciones clínicas

haremos referencia a los síntomas de alarma de un ictus. El ictus pude
presentarse de muy diversas formas pero si alguna de las siguientes
manifestaciones aparece deberemos de sospechar de su presencia4:
Aparición súbita de pérdida de fuerza o entumecimiento de las

extremidades, sobre todo si son las dos del mismo lado.
Aparición súbita de confusión o dificultad para hablar
Aparición súbita de problemas de visión, ceguera, visión doble.
Aparición súbita de pérdida de equilibrio o déficit de la marcha.
Aparición súbita de cefalea inhabitual y de gran intensidad.
La AHA-SOC (American Heart Association – Stroke Outcome Classification)17,
sistematiza los déficits neurológicos provocados por ictus en seis áreas:
motora, sensitiva, visual, de lenguaje o comunicación, cognitiva o intelectual y
emocional, sin embargo otros autores lo agrupan según la tabla siguiente:
DÉFICITS NEUROLÓGICOS % AL ICTUS AGUDO % A LOS 6 MESES
Hemiparesia 73-92 37-50

Déficits sensoriales 25-55 25
Hemianopsia 10-30 10
Cognitivos 20-47 15-30
Del lenguaje 20-46 10-20
Depresión mayor 30-40 15-30
DISCAPACIDAD. LIMITACIÓN DE
LA ACTIVIDAD
Dependencia en AVD básicas 65-85 25-50

Incontinencia intestinal 30-35 5-10
Incontinencia vesical 30-50 10-20
Asistencia en higiene 56 13
Asistencia en comida 68 33
Asistencia en vestido 79 31
Ayuda en trasferencias cama-silla 70 19
11
Ayuda en trasferencias al WC 68 20
Dependencia de marcha 70-80 15-35
Ayuda en baño o ducha 86 49
MINUSVALÍA. LIMITACIÓN EN LA
PARTICIPACIÓN
Ingreso en institución 10-30

Vuelta al trabajo si <65 años 10-30
Tabla 2. Déficit, discapacidad y minusvalía al inicio y a los seis meses de un ictus cerebral.
Por tanto, vamos a describir los déficits neurológicos provocados por ictus más
significativos en las seis áreas, como perturbación del humor: depresión,
emotividad, ansiedad, atención, memoria. Deberemos tener en cuenta que en
estos pacientes se puede producir una perturbación del humor. El diagnóstico
de un estado de humor anormal es difícil, si además se asocia a la presencia
de perturbación del lenguaje.
Los síntomas sugerentes de depresión son comunes después del ictus, dentro
de estos síntomas podemos encontrar lloros, sentimiento de desdicha,
desesperación, carencia de motivación, pérdida de apetito y reducción de las
actividades sociales. Otros sentimientos que se pueden asociar, son el miedo,
la preocupación, la ansiedad, que es un afecto desagradable, incontrolable de
miedo o aprehensión a menudo acompañada de síntomas físicos, como la
dificultad al respirar, palpitaciones y el temblor.
El ictus puede afectar a la memoria de varios modos, por ello los pacientes
pueden tener dificultad para aprender la nueva información que se le
proporcione, habilidades, recuerdos o dificultad para la recuperación de
información. La memoria para información visual y verbal puede afectarse
diferencialmente. Determinar las capacidades de memoria (alterada y
conservada), el cuidado y las sesiones de Fisioterapia deberían de usar
modelos terapéuticos que capitalicen las capacidades conservadas (nivel
recomendación D)18.
Las alteraciones que afectan a la atención, pueden requerir la planificación

cuidadosa de cuidados y sesiones de Fisioterapia para reducir al mínimo las
demandas de ésta sobre ellos, (atención durante períodos cortos, tomar
descansos y evitar distracciones visuales/auditivas del entorno o cuando el
cansancio se detecte (nivel de recomendación D).
Otras alteraciones post-ictus, son la apraxia18, o dispraxia que consiste en un

desorden del movimiento voluntario no debido a una debilitación sensorial o
motora, presentando una capacidad conceptual deteriorada para organizar las
acciones requeridas. La apraxia es más común después de la afectación del
hemisferio izquierdo, el pronóstico es más difícil, cuando la comunicación se ve
deteriorada. La función ejecutiva18, se puede ver afectada especialmente
cuando se afectan los lóbulos frontales. Las funciones ejecutivas tienen un
12
papel de organización sobre la iniciación y la inhibición del comportamiento, por
lo que la capacidad de una persona de planear y solucionar problemas puede
verse alterada, pudiendo provocar una inhabilidad de comportamiento de
manera apropiada en público, que conduce al individuo al aislamiento social. La
deficiencia sensitiva y dolor18, los pacientes pueden experimentar el dolor de
varios tipos, generalmente es de tipo mecánico, presentándose con movilidad
reducida; algunos vienen asociados a situaciones de premorbilidad, tales como
osteoartritis (artrosis), mientras que una minoría será específica por la lesión
cerebral (dolor central post-ictus).
Es conveniente señalar que la declaración de Helsingborg fija como objetivo

conseguir más del 80% de supervivientes al mes y que de ellos, el 70 % sean
independientes a los 3 meses4.
A pesar del avance en su tratamiento, a los 6 meses del ictus el 65 % de los

supervivientes no es capaz de utilizar su mano en las actividades básicas de la
vida diaria19 y aproximadamente un 25 % no consigue una marcha autónoma20.
La aproximación más exacta hasta la fecha a esos patrones de recuperación

según la gravedad de presentación del ictus son los investigados por el
Copenhagen Stroke Study21-23, que es una línea de investigación prospectiva y
comunitaria, que describe la evolución y el curso temporal de la recuperación
post-ictus en 1.197 pacientes sin selección previa, estratificándolos por la
gravedad clínica inicial. La mortalidad inicial (21%) redujo la población a 947
supervivientes que fueron seguidos en los seis meses posteriores al ictus. De
la población total, al alta de fisioterapia, el 15% son institucionalizados y el 64%
son derivados a sus domicilios particulares.
El Copenhagen Stroke Study muestra que la recuperación funcional se

completa en el 95% de los pacientes a las 13 semanas y varía con la gravedad
inicial del ictus. La máxima capacidad en AVD se alcanza en un promedio de 2
meses en pacientes con ictus inicialmente leves, dentro de los 3 meses (13
semanas) en pacientes con ictus moderados, a los 4 meses (17 semanas) en
pacientes con ictus graves y a los 5 meses (20 semanas) en los ictus muy
graves. Incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difícil detectar
cambios en los déficits neurológicos así como en la recuperación funcional más
allá de los 5-6 meses4. En España se han publicado resultados tras la
recuperación de pacientes con déficit y discapacidad inicial entre moderada y
muy grave24,25.
En la siguiente tabla mostramos los porcentajes de recuperación de las

discapacidades en la AVD y marcha, agrupados por la gravedad de
presentación inicial.
13
Afectación inicial del ictus*
Leve Moderada Grave Muy grave Total

(41%) (26%) (14%) (19%) (n=1.197)
Mortalidad 3% 12% 33% 62% 21%
Resolución de
96% 81% 39% 20% 78%
los déficit
Recuperación
68% 36% 26% 4% 46%
de la función **
Recuperación
89% 61% 55% 24% 66%
de marcha ***
*cotación de la escala en muy graves (0-14), graves (15-29), moderados (30-44) y leves (45-
58).
** Definida por un Índice de Barthel = 100
*** Definida por el Ítem de marcha de Barthel ≥ 10 /15

Tabla 3. Recuperación de discapacidad en relación con la gravedad inicial del ictus según el
Copenhagen Stroke Study.
Los factores que determinan una menor calidad de vida son la depresión, la
dependencia de tercera persona en las áreas de función motora y la necesidad
de ayuda social4, 26.
Respecto a la mortalidad, el ictus representa en la actualidad en España la

segunda causa de muerte, después de la cardiopatía isquémica, según datos
del Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año 2006 fue la segunda causa
de muerte en la población española (32.887 casos en ambos sexos) y la
primera causa de muerte en la mujer (19.038 casos)4,27.
14
FACTORES A TENER EN CUENTA: UNIDADES DE
ICTUS
La investigación sistemática ha demostrado que la organización del cuidado
multidisciplinario y la reeducación después del ACV eleva la supervivencia del
paciente y la independencia, así mismo reduce el tiempo de permanencia
institucionalizada28. Esto sigue sin estar contrastado eficientemente, sin
embargo, la especialización en las Unidades ictus, parece demostrar una
mayor eficacia que el tratamiento en otro ámbito, sea comunitario, hospitalario,
domiciliario, etc, estando demostrado con respecto al coste, depresión, función
y calidad de vida28.
Debe ofrecerse a los pacientes con un ictus agudo atención en una Unidad de
Ictus, la cual deberá de estar compuesta por un equipo multidisciplinario, en la
cual se puede ofrecer servicios de fisioterapia durante el tiempo necesario. No
hay bases sólidas para restringir el acceso a estas unidades por motivos como
la edad de los pacientes, el sexo o la gravedad del ictus. Los beneficios
absolutos de la atención en Unidades de Ictus parecen ser lo suficientemente
elocuentes para garantizar un resultado "favorable" adicional: medido en
supervivencia, grado de independencia y retorno al domicilio, lo que justificaría
una reorganización de los servicios29.
Los datos recientes indican que el 29% al 65% de pacientes con muestras o
síntomas de ictus tienen acceso a su asistencia inicial vía Servicios de
Urgencia, un 19% del 60% de pacientes afectados de ictus son atendidos en el
plazo de 3 horas post-ictus y de un 14% a un 32% de ésos llega en el plazo de
2 horas del inicio del síntoma30.
Se ha demostrado que el ingreso en unidades especializadas en el tratamiento

de los pacientes con ictus (Unidades de Ictus) en la fase aguda de la
enfermedad desciende la mortalidad y las secuelas1,31-34, (nivel de evidencia I).
Por tanto, es recomendable que el tratamiento del AVC se realice en una
Unidad de Ictus ya que eso disminuye la mortalidad y mejora el resultado
funcional de los supervivientes (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación
A)35,36,37, como ya hemos mencionado al inicio del párrafo, aunque otros
estudios proporcionan un nivel de evidencia I, grado de recomendación B30.
Todos los pacientes con sospecha de AIT deben ser atendidos en los servicios
que permiten el seguimiento y el tratamiento rápido que se emprenderán en el
plazo de 24-48 horas desde el inicio de los síntomas38:
Aquellos identificados como de alto riesgo (ABCD2 puntuación >4) deberían

remitirse a una Unidad de Ictus (o en cuanto sea disponible derivado a un
especialista en Neurología en el plazo de 24-48 horas) para facilitar el
seguimiento y el tratamiento, instaurándose lo más rápidamente posible (grado
de recomendación D)38.
15
Aquellos identificados como de bajo riesgo (ABCD2 puntuación <4) pueden ser
atendidos en la comunidad por un internista y derivado a un especialista en
Neurología entre los 7-10 días (grado de recomendación D)38
Puntuación de riesgo 2 días 7 días 90 días
Riesgo bajo (0-3) 1% 1,2% 3,1%
Riesgo moderado (4-5) 4,1% 5,9% 9,8%
Riesgo alto (6-7) 8,1% 12% 18%
Tabla 4. Escala ABCD2(39) Riesgo de ictus a los 2, 7 y 90 días tras un AIT (tabla de riesgo
ABCD2)
Las tablas ABCD2 presentan un rango de puntuación total de 0 a 7 para los

siguientes componentes o predictores de riesgo independientes:
Edad: >60 años (1 punto) (age)
Presión arterial: (PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg) (1 punto) (blood pressure)
Características clínicas: [debilidad focal (2 puntos) o alteraciones en el habla

sin debilidad focal (1 punto)] (clinical features)
Duración de los síntomas: ≥60 minutos (2 puntos); <60 minutos (1 punto)

(duration of symptoms)
Diabetes: (1 punto) (diabetes mellitus)
Las escalas basadas en características clínicas para estratificar el riesgo de

recurrencia de ictus en individuos que han sufrido un AIT previo, más
destacadas son: la escala de California40, la ABCD41, la escala ABCD2(39).
Estas escalas han sido validadas en numerosos estudios36,39,42,43.44, aunque en
la población española han sido negativos45, 46.
Es imprescindible que estas unidades estén coordinadas por neurólogos

expertos en el tratamiento del ictus, con la colaboración de otras
especialidades relacionadas con el tratamiento de estos pacientes (como
ejemplo de ello mencionaremos el servicio de cuidados intensivos). El equipo
multidisciplinario de la Unidad de Ictus debe reunirse regularmente (por lo
menos semanalmente) para discutir los nuevos pacientes, seguimiento,
cuidados y las metas de los paciente y plan para la alta (nivel de evidencia I,
grado de recomendación C)47,48.
El personal de enfermería debe estar específicamente preparado y tener

conocimientos de semiología neurológica, así como ser capaz de detectar
precozmente las posibles complicaciones y disponer de un fisioterapeuta a
16
diario que inicie la fisioterapia precoz del paciente. Estas recomendaciones de
dotaciones adecuadas para las Unidades de Ictus se han publicado
previamente1,49.
Dentro de los componentes identificados más relevantes, nos podemos

encontrar el cuidado eficaz en tales unidades, que incluyen la evaluación
comprensiva de problemas de salud, daños y hándicaps; dirección activa
fisiológica; temprana movilización y cuidados de enfermería especializados;
trabajo en equipo con los trabajadores sociales. Una temprana evaluación y
planteamiento para el alta.
Merece la pena destacar que la denominación Unidades de Ictus referida en la

bibliografía incluye en su análisis diferentes tipos de unidades que, aunque
cumplen los requisitos mencionados, tienen características muy diversas, e
incluyen: Las Unidades de Ictus agudos, que ofrecen atención en la fase aguda
(7-10 días), con una relación personal de enfermería/enfermo igual a la de los
ingresos en centros hospitalarios convencionales. Las unidades denominadas
semi-intensivas, para pacientes específicos en la fase hiperaguda de la
enfermedad (2-3 días), con monitorización continua y una relación personal de
enfermería/enfermo superior a la de las unidades de hospitalización
convencionales. Las unidades específicas de reeducación para el ictus, con
ingreso posterior a la fase aguda y estancia a lo largo de varias semanas33.
Necesidades
Varios de estos factores están relacionados con la fisioterapia percibida como

una de las disciplinas claves en el cuidado tras ictus52. Además, una revisión de
Cochrane 14 ensayos mostró que los servicios, incluyendo la fisioterapia,
pueden prevenir el deterioro en siete de 100 pacientes de golpe que residen en
la comunidad53.
Los puntos principales de la fisioterapia en las Unidades de Ictus deben de

buscar restaurar el control motor del paso y actividades relacionadas con la
marcha y mejorar la función de miembro superior, así como aprender a
enfrentarse con los posibles déficits residuales en las actividades de vida diaria
(AVD) y realzar la participación en general, como en todo tipo de intervención
que planteemos en esta patología, independientemente del ámbito de
aplicación. La realidad de nuestro país es que hay una gran variabilidad de
modelos terapéuticos que estos pacientes reciben. De ahí que la adhesión a
guías de práctica clínica (GPC) pueda ser de gran ayuda para unificar criterios
a la hora de abordar el tratamiento reeducación del paciente con ictus, aunque
está demostrado que la movilización precoz reduce la incidencia de otras
complicaciones: hombro doloroso, úlceras por decúbito, contracturas, parálisis
de presión, etc.54 (nivel de evidencia I), el empleo precoz de técnicas de
fisioterapia y reeducación (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)1,33.
Los trabajos existentes, así como los metaanálisis, indican que la fisioterapia es
eficaz en la recuperación funcional a medio plazo y que esta eficacia es mayor
cuando el tratamiento se instaura precozmente y de forma específica para el
reentrenamiento en tareas concretas1,4,54-56 (nivel de evidencia II), las
17
recomendaciones más relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son la
movilización precoz, junto con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir
complicaciones de la inmovilidad (nivel de evidencia II, grado de
recomendación B), así como el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y
reeducación (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)1.
Es por ello que el desarrollo de tratamientos y la evidencia de los resultados

dependen del momento en que se inicie el tratamiento obligando a coordinar
los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mínimo tiempo de
respuesta para el inicio de la evaluación y el tratamiento del paciente en el
medio hospitalario, siendo útil la implantación del llamado «código ictus» para
coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte urgente con los
servicios hospitalarios (equipos/unidades de ictus) (niveles de evidencia III-V)1.
Además un pilar básico en el proceso del ictus, es la información y educación

de pacientes y cuidadores en la atención de la enfermedad, desde un punto de
vista ético, así como para mejorar los resultados. La información, lógicamente
debe tener en cuenta las necesidades individuales de cada caso, ser gratuita,
comprensible, adecuada y tener en cuenta la discapacidad del individuo y
características psico-sociales y del entorno de los cuidadores que la van a
recibir, se deben ofrecer programas adecuados de educación sanitaria para
éstos, (paciente-cuidador), como eje fundamental del proceso4,17,57. El equipo
de la Unidad de Ictus debe reunirse regularmente con el paciente, la familia y el
cuidador para implicarlos en la continuación de cuidados, ajuste adaptado de
las metas y planeamiento para el alta (nivel de evidencia I, grado de
recomendación C)47,48.
Los objetivos iniciales de la fisioterapia y reeducación en fase aguda son

asegurar los cuidados posturales correctos, mantener el balance articular con
movilizaciones pasivas, estimular/activar el trabajo activo de las extremidades
no afectadas y de la movilidad preservada a las extremidades afectadas,
fisioterapia respiratoria (ventilación, drenaje de las secreciones), así como
iniciar la sedestación precozmente, según el nivel de conciencia y situación de
salud de cada enfermo. Los pacientes que requieran de fisioterapia debe de
iniciar el tratamiento lo antes posible, así mismo, como ya hemos comentado
con anterioridad, los pacientes tienen que ser movilizados lo antes posible
después del ictus (grado de recomendación A) 33.
La efectividad y eficiencia del programa de fisioterapia depende de la

experiencia de los profesionales del equipo y de su correcta organización para
atender las necesidades particulares de cada paciente. La atención en la
reeducación a lo largo de la enfermedad tiene que ser complementaria e
integrada, por lo que los servicios comunitarios deben activarse de manera que
no haya ninguna discontinuidad para el paciente y su dotación tiene que ser,
por lo tanto, suficiente para garantizar la misma. Los recursos de la
reeducación del paciente deben adaptarse a las necesidades y a la tolerancia
del mismo33. También merece la pena destacar la importancia de la fisioterapia
basada en la evidencia como una guía para el proceso de toma de decisiones
cada vez más reconocida por los fisioterapeutas1,58,59, así mismo deben
establecerse protocolos (nivel de evidencia II, grado de recomendación C)60
18
para optimizar el tiempo de tratamiento de reeducación en cada ámbito de
atención y poder ofrecer como mínimo tres horas en los servicios hospitalarios
y una hora en los servicios sociosanitarios de convalecencia o media
estancia33.
Las características siguientes de las Unidades de Ictus serán:
1. Transporte de la emergencia y tiempo de llegada de los pacientes61-65.
2. El Triage del departamento de urgencia debe de ser rápido de los pacientes

con ictus ya que reduce ineficacias y aumenta la proporción de pacientes
elegibles para las intervenciones66,67.
3. Organización del hospital de Neurología: Unidades de Ictus68-78.
Las ventajas de las Unidades de Ictus se midieron por varios ensayos

controlados seleccionados al azar los cuales destacan:
Mejora del resultado, mortalidad y morbilidad, después del accidente

cerebro-vascular agudo
Mejora de la exactitud de la diagnosis
Facilitación de la introducción de nuevos tratamientos
Ajuste óptimo para realizar ensayos en pacientes con una patología muy
definida y similar
Reducción de la hospitalización y alta precoz dirigiendo al paciente al
hogar o a la clínica de reposo
Apoyadas por una gran cantidad de estudios, pautas para la atención/gestión
del ictus agudo se ha acentuado la importancia de la admisión de pacientes a
las unidades dedicadas a tales fines, basada en evidencia del nivel I, grado de
recomendación A79-84.
4. Organización geográfica de las Unidades de Ictus85,86:
La unidad de cuidado intensivo del ictus se centra en el cuidado respiratorio

mediante la intubación y la ventilación, el cuidado cardiaco y atención a la
presión intracraneal, así como en la enfermería general y neuro-reeducación.
La admisión en una unidad de cuidado intensivo puede ser apropiada para los
ictus (en cerca de 10 % de pacientes). Los subtipos que requieren a menudo
atención para cuidado por su estado neurocrítico suele ser los provocados por
la obstrucción aguda de la arteria cerebral media, la trombosis de la arteria
basilar, el infarto cerebeloso o hematomas en éste, un hematoma cerebral
amplio con hipertensión intracraneal y la hemorragia subaracnoidea. El 8% de
pacientes isquémicos requieren intubación y solamente el 20 % de ellos
obtienen un resultado satisfactorio. Por lo tanto, la admisión en una unidad
intensiva de ictus es una opción costosa para una proporción pequeña de
pacientes, mientras que el bajo coste relativo, en el cuidado no invasivo de la
Unidad de Ictus parece la opción más útil, en la mayoría de los pacientes.
19
5. Organización y principios de gestión del equipo del ictus:
Cuidado agudo
Neuro-reeducación integrada temprana
Objetivos
La reeducación del paciente con ictus es un proceso limitado en el tiempo y

orientado por objetivos, dirigido a permitir que personas discapacitadas
consigan un nivel funcional mental, físico y social óptimos87.
Mejorar las vías de acceso del paciente al servicio de fisioterapia neurológica
La iniciación precoz del tratamiento dirigido al objetivo de maximizar las

capacidades del paciente y reducir al mínimo los hándicaps
Mejorar la comunicación entre los componentes del equipo multidisciplinar, que

debe incluir al personal con conocimiento experto sobre el Accidente
cerebrovascular y según el National Service Framework for Older People.
London: Department of Health (2001)88 expresamente debe de constar de:
neurólogo especializado en Accidente cerebrovascular, enfermeras,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, neurorradiólogo, dietista,
psicólogo clínico, farmacéutico y trabajador social (nivel de evidencia IV, grado
de recomendación C)
Asegurar el tratamiento a los pacientes neurológicos en fase aguda sin

interrupciones.
Enfatizar en la educación tanto del paciente como del cuidador
Optimizar los recursos tanto humanos como materiales e instrumentales.
Optimizar la aplicación de ayudas técnicas y su reutilización si fuese posible.
Evitar la alta incidencia de los hombros dolorosos.
Planificación del alta precoz, teniendo como meta una transición adecuada
hacia la comunidad y con continuidad del cuidado, para promover la
reintegración social y reanudación de los roles en el área del hogar, familia,
recreativa y profesional
Asegurar dentro de las posibilidades del servicio, el mantenimiento del

tratamiento a largo plazo.
La posibilidad de la aplicación de botox en pacientes neurológicos para

optimizar el tratamiento fisioterápico, en el momento adecuado (durante el
tratamiento según valore el equipo multidisciplinar).
20
Recomendaciones
Se recomienda la inmediata evaluación por parte del especialista en neurología

(nivel de evidencia III-V, grado de recomendación C).
Reducir al mínimo la demora en el inicio del tratamiento y establecer sistemas

de coordinación mediante código ictus (nivel de evidencia III-V, grado de
recomendación C)89. Asistencia urgente a todos los pacientes con ictus agudo
en un centro hospitalario (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C). El
ingreso en Unidades de Ictus agudo con la dotación necesaria (nivel de
evidencia I, grado de recomendación A) ya mencionados con anterioridad.
Todos los pacientes afectados por AVC deben acceder a los cuidados de una
unidad de tratamiento de Accidente Cerebrovascular, cualquiera que sea la
edad o la severidad del AVC (nivel de evidencia I)89. La mayoría de los
pacientes con ictus deben de ser ingresados en un centro hospitalario,
exceptuando a los pacientes con demencia, con una enfermedad terminal
previamente diagnosticada o aquellos que expresan su deseo de no ser
ingresados, siempre suponiendo que pueda asegurarse un cuidado adecuado
fuera del recinto hospitalario1.
Los profesionales de la salud deben adecuar su conocimiento, entrenamiento y

capacidades físicas ante cada procedimiento, considerando el escenario y el
equipo disponible (grado de recomendación B)90. Todos los miembros del
equipo, como ya hemos mencionado con anterioridad (según el National
Service Framework for Older People. London: Department of Health (2001)88
debe de constar de: neurólogo especializado en accidente cerebrovascular,
enfermeras, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, neurorradiólogo,
dietista, psicólogo clínico, farmacéutico y trabajador social (nivel de evidencia
IV, grado de recomendación C), deben trabajar junto con el paciente, el
cuidador y la familia, usando una filosofía compartida y las metas comunes
(grado de recomendación B)90,91. Todo el personal debe estar entrenado en el
reconocimiento y la atención básica emocional, de la comunicación y de los
problemas cognitivos (grado de recomendación D)90 y estar alerta ante el
probable estrés sobre cuidadores informales y sobre todo reconociendo la
tensión asociada con los daños “ocultos” (ej. la alteración cognitiva, la
incontinencia urinaria, la irritabilidad) (grado de recomendación B)91. Todos
ellos, deben estar adiestrados en el manejo de los pacientes de forma segura y
apropiada para moverlos y dirigirse a éstos (grado de recomendación C)90, por
tanto deberían estar entrenados en colocar a los pacientes en las
posturas/posiciones para reducir el riesgo de complicaciones como
contracciones, complicaciones respiratorias y úlceras de presión (grado de
recomendación B)91.
Debería darse información a la familia de la naturaleza del ictus y sus

manifestaciones y sobre los servicios pertinentes que deben/pueden esperar
(grado de recomendación A)57,91, siendo un pilar básico en el proceso del ictus,
la información y educación de pacientes y cuidadores en la atención de la
enfermedad, desde un punto de vista ético, así como para mejorar los
resultados. La información, lógicamente debe tener en cuenta las necesidades
21
individuales de cada caso, ser gratuita, comprensible, adecuada y tener en
cuenta la discapacidad del individuo y las características psico-sociales y del
entorno de los cuidadores que la van a recibir, se deben ofrecer programas
adecuados de educación sanitaria para éstos, (paciente-cuidador), como eje
fundamental del proceso33.
La fisioterapia debe enfocarse para el logro de los objetivos específicos,

tratando de mejorar el alcanzar objetos, es decir la deficiencia de movilidad y
discapacidades de tareas domésticas, así como aumentando la velocidad del
paso, o mejorar la discapacidad de deambulación (grado de recomendación
B)91.
Uno de los acercamientos terapéuticos actuales de la fisioterapia es mejorar la

función (grado de recomendación A)91. A los pacientes se les debe dar la
oportunidad de practicar en varias ocasiones las habilidades y las actividades
funcionales (grado recomendación A). El entrenamiento en tareas repetitivas
proporciona una mejoría moderada en la función de los miembros inferiores,
pero no en la función de los miembros superiores. El entrenamiento puede ser
suficiente para producir un impacto en la función de la vida diaria. Aunque no
hay pruebas de que las mejorías se mantengan una vez finalizado el
entrenamiento33,91,92.
La reeducación, incluyendo los cuidados enfermeros, la fisioterapia, la terapia

ocupacional y la logopedia deben formar parte integrante de los cuidados
prestados por las unidades de tratamiento de los AVC que asumen la fase
aguda del AVC (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A)89.
22
ACERCAMIENTO SUBYACENTE A LA REEDUCACIÓN
La naturaleza del daño debe de ser determinada y su impacto sobre la
actividad y la participación será explicada a pacientes, cuidadores y al resto del
personal que intervenga en el proceso de atención o cuidado del paciente. Las
sesiones de fisioterapia y el cuidado deberá de ser modificado para conseguir
atraer la atención de éste sobre el lado afectado (grado de recomendación D).
Por tanto, la readaptación del accidente cerebrovascular será diseñada en

intervenciones para reducir los déficits neurológicos y técnicas compensatorias
educativas para incrementar la independencia funcional en presencia del
deterioro neurológico106,107 requiriendo un esfuerzo coordinado, experto y
sensible por muchas personas con el paso del tiempo. Dado los mecanismos
básicos (Heitzner y Teasell, 1998), la recuperación óptima parece “dependiente
por un notable grado en la motivación del paciente, la habilidad para aprender y
la orientación del personal experto en reeducación”108. El manejo del paciente
con ictus agudo depende de un diagnóstico esmerado y éste, es básicamente
un diagnóstico clínico. Se recomienda que el diagnóstico de ictus sea llevado a
cabo por un neurólogo experto en ictus (grado de recomendación B)33, sin
embargo en otras revisiones se establece un nivel de evidencia III-V y grado de
recomendación C89, aunque las necesidades de fisioterapia deben evaluarse
en las primeras 48 horas33 (grado de recomendación C). La efectividad y
eficiencia del programa de fisioterapia depende de la experiencia y capacidad
competencial de los fisioterapeutas que lo atienden y de la correcta
organización del sistema para atender las necesidades particulares de cada
paciente. La atención en la reeducación a lo largo de la enfermedad tiene que
ser complementaria e integrada, por lo que los servicios comunitarios deben
activarse de manera que no haya ninguna discontinuidad para el paciente y su
dotación tiene que ser, por lo tanto, suficiente para garantizar la misma. Los
recursos de la reeducación del paciente deben adaptarse a las necesidades y a
la tolerancia del mismo33.
El tratamiento específico inicial es el trombolítico, neuroprotector,

anticoagulante, antiagregante, quirúrgico, endovascular, fisioterapéutico y/o
logopédico33. Aproximadamente un tercio de los pacientes con ictus presentan
deterioro en las primeras 48 horas y, en la práctica, es difícil predecir su
magnitud, por lo que todos deben considerarse en riesgo. Los signos vitales y
el estado neurológico del paciente deben examinarse muy frecuentemente en
las primeras 48 horas1.
El AVC debe ser atendido en una unidad de tratamiento de ictus; la dirección

eficiente y eficaz de pacientes depende de un servicio bien organizado, experto
que pueda responder a las necesidades particulares de cada paciente
individual. Un metaanálisis basado en el Stroke Unit Trialist's Collaboration,
(Langhorne y Dennis, 1998, Kalra 2000, Cochrane Review 2001)109 mostró una
reducción de la tasa de mortalidad inicial del 18 %, una reducción de la
mortalidad a largo plazo o la dependencia del 29% y una reducción de la
necesidad de cuidado institucional del 25% para los pacientes con un AVC
tratados en una unidad de tratamiento del ictus con relación con los asumidos
en un servicio de medicina o neurología generales. Estos resultados se dan sin
23
tener en cuenta la edad, el sexo, la comorbilidad y la severidad del AVC. Así
esta revisión Cochrane, como resumen expone que: “Los pacientes atendidos
con este tipo de cuidados tienen más probabilidades de sobrevivir a su
accidente cerebrovascular, regresar al domicilio y ser independientes en el
autocuidado” 109.
La reeducación del paciente con ictus debe de considerarse como un proceso

limitado en el tiempo y orientado por objetivos, dirigido a permitir que personas
discapacitadas consigan un nivel funcional mental, físico y social óptimos85,87.
El equipo multidisciplinar, que debe incluir al personal con conocimiento
experto sobre el accidente cerebrovascular y según el National Service
Framework for Older People. London: Department of Health (2001)88
expresamente debe de constar de: neurólogo especializado en accidente
cerebrovascular, enfermeras, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda,
neurorradiólogo, dietista, psicólogo clínico, farmacéutico y trabajador social
(nivel de evidencia IV, grado de recomendación C).
La realidad de nuestro país es que hay una gran variabilidad de modelos

terapéuticos que estos pacientes reciben. De ahí que la adhesión a guías de
práctica clínica (GPC) pueda ser de gran ayuda para unificar criterios a la hora
de abordar el tratamiento de reeducación del paciente con ictus,
proporcionándonos recomendaciones flexibles, para ser utilizadas en la toma
de decisiones clínicas42. El incremento de GPC disponibles ha venido
acompañado de una pluralidad de recomendaciones no siempre coincidentes,
es por ello de la necesidad de disponer de GPC elaboradas con mayor claridad
y objetividad, así como de instrumentos para estandarizar su evaluación antes
de ser recomendadas110. Hay discusión sobre el mejor acercamiento clínico
total a la recuperación individual del paciente y hay una variabilidad significativa
en las intervenciones aplicadas. Dado que cada profesión considera al paciente
desde una perspectiva desigual, una atmósfera de cooperación y la inter-
consulta deben ser fundamentales.

tratando de mejorar el alcanzar objetos, es decir la deficiencia de movilidad y
discapacidades de tareas domésticas, así como aumentando la velocidad del
paso, es decir mejorar la discapacidad de deambulación (grado de
Los tratamientos de fisioterapia en pacientes que han sufrido un ictus tienen

una variación amplia, dependiendo del escenario, del fisioterapeuta, pero
también del paciente, pero todos ellos deben de incluir centrarse en éste,
educando, realizando intervenciones específicas para las tareas de AVD en el
hogar y comunitarias. Los modelos terapéuticos domiciliarios son parte esencial
de los tratamientos111.
Los objetivos iniciales de la fisioterapia y reeducación en fase aguda, como ya

hemos mencionado con anterioridad son asegurar los cuidados posturales
correctos, mantener el balance articular con movilizaciones pasivas,
estimular/activar el trabajo activo de las extremidades no afectadas y de la
movilidad preservada a las extremidades afectadas, mejorar el intercambio
24
gaseoso (ventilación, drenaje de las secreciones –fisioterapia respiratoria-), así
como iniciar la sedestación precozmente, según el nivel de conciencia y
situación de salud de cada enfermo. Los pacientes que requieran fisioterapia
deben iniciar el tratamiento lo antes posible y como ya hemos mencionado con
anterioridad, los pacientes tienen que ser movilizados lo antes posible después
del ictus (grado de recomendación A)33. Así mismo, la nutrición es un
importante objetivo del tratamiento. La desnutrición tras el ictus facilita las
complicaciones109. Además, los pacientes pueden tener importantes
dificultades de nutrición debido a disfagia o bajo nivel de conciencia. Es
necesario examinar la capacidad deglutoria diariamente para prevenir el riesgo
de aspiración. En caso necesario se recomienda instaurar alimentación enteral,
mejor con sonda nasogástrica que con gastrostomía (nivel de evidencia I,
grado de recomendación A). En cuanto al tiempo de instauración de la
alimentación, la instauración precoz (menos de 7 días) disminuye la mortalidad
sin afectar al resultado funcional en cuanto a dependencia (nivel de evidencia
II)33,112.
Uno de los acercamientos terapéuticos actuales de la fisioterapia es mejorar la

función (grado de recomendación A)18,91, estando demostrado que la
movilización precoz reduce la incidencia de otras complicaciones: hombro
doloroso, úlceras por decúbito, contracturas, parálisis por presión, etc.54 (nivel
de evidencia I). Por tanto, unas de las recomendaciones más relevantes dentro
del ámbito de la fisioterapia son la movilización precoz, junto con un adecuado
cuidado de la piel, para prevenir complicaciones de la inmovilidad (nivel de
evidencia II, grado de recomendación B), así como el empleo precoz de
técnicas de fisioterapia y reeducación (nivel de evidencia II, grado de
recomendación B)1,33. Los trabajos existentes, así como los metaanálisis,
indican que la fisioterapia es eficaz en la recuperación funcional a medio plazo
y que esta eficacia es mayor cuando el tratamiento se instaura precozmente,
los enfermos deben ser movilizados lo antes posible después del ictus (grado
de recomendación B)111 y de forma específica para el reentrenamiento en
tareas concretas1,54,55,56 (nivel de evidencia II).
La fisioterapia debería empezar tan pronto como el diagnóstico de accidente

cerebrovascular está establecido y los problemas que amenazan la vida están
bajo control (Ronning 1998, Indredavik 1999)114,115; (nivel de evidencia Ia,
grado de recomendación A)116,117,118, debiendo de ser lo más precoz e intensiva
posible e iniciándose a las 24 – 48 horas tal como se sugiere la AHCPR,
respaldado por la experiencia y las publicaciones de hospitales, clínicas y
unidades de tratamiento neurológico (Ottenbacher, K. J et al 1993, Paolucci, S
et al 2000)116,118. La evidencia de pruebas clínicas sugiere que la temprana
intervención del fisioterapeuta conduce a resultados de mejoras físicas y
funcionales (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B)124,125,127. El
Royal College of Physicians, considera que los pacientes deberían ser
evaluados por un fisioterapeuta dentro de las 72 horas de admisión (nivel de
evidencia IV, grado de recomendación C).
Volvemos a reiterarnos por la importancia, e intentamos darle el énfasis

nuevamente con más bibliografía; el desarrollo de tratamientos y la evidencia
de los resultados dependen del momento en que se inicie el tratamiento
25
obligando a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el
mínimo tiempo de respuesta para el inicio de la evaluación y el tratamiento del
paciente en el medio hospitalario, siendo útil la implantación del llamado
«código ictus» para coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte
urgente con los servicios hospitalarios (equipos/unidades de ictus) (niveles de
evidencia III-V)1.
Recordaremos que el periodo de tiempo en el que tiene lugar la recuperación y

el grado de la misma están claramente relacionados con la gravedad inicial del
ictus: a mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta. Más allá del
quinto-sexto mes post-ictus, incluso en pacientes con ictus graves y muy
graves, es difícil objetivar un mayor grado de recuperación mediante las
escalas estándar que valoran las actividades de la vida diaria básicas (AVD)4.
Los tres primeros meses después del accidente cerebrovascular es el período

más crítico, se piensa que es cuando ocurre la mayor recuperación127. Ha sido
demostrado ampliamente el valor de la movilización precoz, que incluye el
estímulo para reasumir actividades de autocuidado y la socialización, (las guías
clínicas de la AHCPR (Agency on Health Care Policy and Research) y del RCP
(Royal College of Physicians)133,134,141 proporcionan un marco para entender las
estrategias recomendadas para los fisioterapeutas en la provisión de cuidado a
pacientes con accidente cerebrovascular. Aunque la cantidad de intervención
debería ser estructurada para proporcionar tanto tratamiento como sea posible
dentro de los seis primeros meses después del accidente cerebrovascular
(nivel de evidencia I, grado de recomendación A)135,142,144,145.
El objetivo fundamental de la fisioterapia es impedir las complicaciones,

minimizar los deterioros y maximizar la función. La recuperación funcional se
refiere a la mejora de independencia en áreas tales como el auto-cuidado y la
movilidad. Esto depende de la motivación del paciente, la capacidad para
aprender y el apoyo de la familia así como la calidad y la intensidad de
fisioterapia. Es por ello, que un pilar básico en el proceso del ictus, es la
información y educación de pacientes y cuidadores en la atención de la
cuenta la discapacidad del individuo y características psico-sociales y del
entorno de los cuidadores que la van a recibir, por tanto se deben ofrecer
programas adecuados de educación sanitaria para éstos, (paciente-cuidador),
como eje fundamental del proceso33.
Debemos de distinguir la atención fisioterápica en fase aguda en el hospital de

0 a 7 días, la reeducación temprana (hospital, Unidades de Ictus, domicilio,
Centro de Salud de referencia u otros centros de estancia diurna) de 7 a 21
días; la reeducación intermedia de 22 a 60 días; la reeducación tardía de 61-
180 días; y crónico (> 6 meses).
26
Las principales pautas comunes que podemos encontrar:
Continuidad del cuidado a partir de la fase aguda del movimiento con

instrucciones (carta recordativa) a largo plazo.
Necesidad de un equipo interdisciplinario de profesionales experimentados y

dedicados al cuidado del paciente post-ictus (nivel de evidencia I)134,141 el
equipo multidisciplinar, experto sobre el Accidente cerebrovascular y según el
National Service Framework for Older People. London: Department of Health
(2001)88 expresamente debe de constar de: neurólogo especializado en
accidente cerebrovascular, enfermeras, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
logopeda, neurorradiólogo, dietista, psicólogo clínico, farmacéutico y trabajador
social (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)51,146
Prevención, reconocimiento y al tratamiento de las comorbilidades y de las

complicaciones de salud más usuales.
Iniciación temprana del tratamiento dirigido a obtener las máximas capacidades

del paciente y reducir al mínimo las inhabilidades, restaurar el control motor y
actividades relacionadas con la marcha y mejorar la función de miembro
superior, así como aprender a enfrentarse con los posibles déficits residuales
en las actividades de vida diaria (AVD) y aumentar la participación en
general98,141. Está demostrado que la movilización precoz reduce la incidencia
de otras complicaciones: hombro doloroso, úlceras por decúbito, contracturas,
parálisis de presión, etc.54,146, (nivel de evidencia I). Los trabajos existentes, así
como los metaanálisis, indican que la fisioterapia es eficaz en la recuperación
funcional a medio plazo y que esta eficacia es mayor cuando el tratamiento se
instaura precozmente y de forma específica para el reentrenamiento en tareas
concretas1,54,55,56,146,147 (nivel de evidencia II), las recomendaciones más
relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son la movilización precoz, junto
con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir complicaciones de la
inmovilidad (nivel de evidencia II, grado de recomendación B), así como el
empleo precoz de técnicas de fisioterapia y reeducación (nivel de evidencia II,
grado de recomendación B).
Los objetivos iniciales de la fisioterapia y reeducación en fase aguda son

asegurar los cuidados posturales correctos, mantener el balance articular con
movilizaciones pasivas, estimular/activar el trabajo activo de las extremidades
no afectadas y de la movilidad preservada a las extremidades afectadas,
fisioterapia respiratoria (ventilación, drenaje de las secreciones), así como
iniciar la sedestación precozmente, según el nivel de conciencia y situación de
salud de cada enfermo. Los pacientes que requieran de fisioterapia debe de
iniciar el tratamiento lo antes posible, así mismo, como ya hemos comentado
con anterioridad, los pacientes tienen que ser movilizados lo antes posible
después del ictus (grado de recomendación A)33.
Evaluación sistemática del progreso del paciente durante la reeducación, con el

ajuste del tratamiento para maximizar las ventajas (Índice de Barthel, p.ej.).
27
Énfasis en la educación del paciente, familias y cuidadores (nivel de evidencia
II)134,141.
Atención a los aspectos psicológicos y sociales que afectan el paciente, familia

y cuidadores.
La planificación precoz y global del alta institucional/hospitalaria con una

transición uniforme a la comunidad y en la continuidad del cuidado para
promover la reintegración y reasunción social de los roles en el hogar, la
familia, actividades lúdico-deportivas, recreacionales y vocacionales (nivel de
evidencia I)134,141,147.
La práctica de ejercicio físico es favorable para la salud en general incluso en

pacientes con secuelas crónicas post-ictus, por lo que deberemos pautarlo con
las adaptaciones necesarias a su situación. Hay poca evidencia científica sobre
el tipo de ejercicio más favorable y sus beneficios. Por regla general, son
aquellos que se utilizan para adiestrar la agilidad, el equilibrio y la fuerza
muscular contra resistencia pues mejoran la movilidad general del paciente,
pudiendo reducir el riesgo de caídas (grado de recomendación B)33,119. La dosis
óptima de ejercicio físico, como ya hemos mencionado se tiene que valorar
individualmente según las necesidades y las limitaciones de cada paciente
(grado de recomendación D)33,122, aunque es recomendable una frecuencia de
ejercicio de 3 a 7 días por semana, con una duración de 20-60 min/día de
ejercicio continuo o acumulado (p. ej. turnos de ≥10 min) según la aptitud
física122.
La evidencia científica actual es insuficiente para establecer que el ejercicio

físico cardiovascular adaptado en pacientes con ictus tenga efectos positivos
sobre la discapacidad, las AVD, la calidad de vida y la tasa de letalidad (Meek
et al 2003)130 (grado de recomendación A)33. Hay evidencia de que los
tratamientos de fisioterapia intensos mejoran los resultados funcionales
(Kwakkel et al 2004)135. Si se aumenta el tiempo en los 6 primeros meses post-
ictus mejora la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD). Un
trabajo reciente comparó un programa de fisioterapia con frecuencia de 5
días/semana con otro programa de mayor intensidad y frecuencia de 7
días/semana, concluyó que el tratamiento fisioterápico más intenso era más
efectivo y eficiente, puesto que conseguía mejorar la discapacidad al alta con
una reducción de la estancia hospitalaria (Sonoda et al 2004)33,130. Es
recomendable que el paciente reciba tanta terapia como “sea necesario” para
adaptar, recuperar y/o reestablecer el estado premórbido o el nivel óptimo de
independencia funcional99-103, (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación
B) (nivel de evidencia I; grado de recomendación A)126. Deben establecerse
protocolos para optimizar el tiempo de fisioterapia en cada ámbito de atención y
poder ofrecer como mínimo tres horas de terapia en los servicios hospitalarios
y una hora en los servicios sociosanitarios de convalecencia o media
estancia33.
Los tres primeros meses después del accidente cerebrovascular es el período

más crítico, se piensa que es cuando ocurre la mayor recuperación125. Ha sido
demostrado ampliamente el valor de la movilización precoz, que incluye el
28
estímulo para reasumir actividades de autocuidado y la socialización (Las guías
clínicas de la AHCPR (Agency on Health Care Policy and Research)133 y del
RCP (Royal College of Physicians)134 proporcionan un marco para entender las
estrategias recomendadas para los fisioterapeutas en la provisión de cuidado a
pacientes con accidente cerebrovascular. Aunque la cantidad de intervención
debería ser estructurada para proporcionar tanto tratamiento como sea posible
dentro de los seis primeros meses después del accidente cerebrovascular
(nivel de evidencia I, grado de recomendación A)135.
Como pilares básicos en la intervención fisioterápica tenemos:
El uso de grados/escalas, como ya hemos mencionado en el apartado de

Unidades de Ictus y que desarrollaremos en el apartado adecuado a ello.
Establecimiento de una meta
Acercamiento subyacente a la reeducación
Cantidad de fisioterapia necesaria, que como hemos mencionado con

anterioridad será toda aquella que el paciente necesite, instaurada de forma
precoz y adaptada a las necesidades de éste.
Otros (resumen de las recomendaciones del panel 2001 del consenso en la

manejo/atención del brazo y de la mano en el hemipléjico), sin embargo
prefieren realizar o identificar cinco dimensiones importantes, aunque
solamente se centran en el miembro superior:
focalización del ejercicio

método para clasificar la recuperación motora, que ya mencionaremos
posteriormente
la población diana
Objetivos del tratamiento
Prevención y tratamiento del dolor
Minimización de la afectación neurológica
Optimización de la recuperación funcional
Todos los fisioterapeutas deberan tomar en consideración el estado cognitivo
del paciente al planificar y aplicar el tratamiento (grado de recomendación D)90
y si fuera necesario los pacientes con una negligencia persistente deberían
recibir una terapia para esta alteración usando diversas técnicas como la
exploración, la activación del miembro afecto, ayudas y adaptaciones
ambientales (grado de recomendación B)90.
La espasticidad se tiene que tratar cuando provoca síntomas como el dolor, o

la limitación articular, que van a redundar en una mayor dificultad en los
cuidados) o cuando afecte al proceso de recuperación-reeducación (grado de
recomendación B)33. La espasticidad post-ictus no tiene que ser tratada
necesariamente con fármacos orales o inyectados localmente, sólo en
29
pacientes con espasticidad focal grave, la inyección de toxina botulínica en
combinación con fisioterapia está indicada para reducir el tono muscular y/o
aumentar el balance articular. La eficacia de este modelo aumentará cuando se
combine con electroestimulación (grado de recomendación A)33.
A todos los pacientes se les debe dar la oportunidad de practicar AVD personal
y doméstica apropiada y actividades en la comunidad (grado de recomendación
D)134. Toda la Fisioterapia debe centrarse sobre la modificación de la debilidad
y la mejora en la función dentro de actividades diarias. Las diferencias en los
distintos modelos terapéuticos se centran en el tipo de estímulos usados y/o en
el énfasis de la puesta en práctica de la tarea específica y/o los principios
seguidos. Es muy importante realizar un acercamiento constante que facilite la
maximización y la adherencia al tratamiento, tanto supervisado como el
realizado en el domicilio. La evidencia existente sugiere que dar a los pacientes
la oportunidad de practicar las actividades funcionales (entrenamiento en
tareas específicas) puede ser un elemento importante en la mejora de
resultados134. Así como, se les debe de dar la oportunidad de practicar en
varias ocasiones las habilidades y las actividades funcionales (grado de
recomendación A)91,134. El entrenamiento en tareas repetitivas proporciona una
mejoría moderada en la función de los miembros inferiores, pero no en la
función de los miembros superiores. El entrenamiento puede ser suficiente para
producir un impacto en la función de la vida diaria. Aunque no hay pruebas de
que las mejorías se mantengan una vez finalizado el entrenamiento92, 113.
La nutrición como ya mencionamos al inicio, es un importante objetivo del

tratamiento. La desnutrición tras el ictus facilita las complicaciones109. Además,
los pacientes pueden tener importantes dificultades de nutrición debido a
disfagia o bajo nivel de conciencia. Es necesario examinar la capacidad
deglutoria diariamente para prevenir el riesgo de aspiración. En caso necesario
se recomienda instaurar alimentación enteral, mejor con sonda nasogástrica
que con gastrostomía (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). En
cuanto al tiempo de instauración de la alimentación, la instauración precoz
(menos de 7 días) disminuye la mortalidad sin afectar al resultado funcional en
cuanto a dependencia (nivel de evidencia II)33,112.
Las personas que han sufrido un ictus y sus familiares y cuidadores tienen que
recibir información y consejo y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto
de la enfermedad en su vida ya que la formación/educación facilita el
aprendizaje de habilidades y permite conocer los recursos sociales de apoyo y
reducen la ansiedad del paciente a largo plazo (grado de recomendación A)33.
Se debe ofrecer la oportunidad de hablar sobre la sexualidad, tanto al paciente
como a su pareja. La iniciativa la tiene que tomar el equipo asistencial (grado
de recomendación B)33, mediante la puesta a disposición de los pacientes y sus
parejas de folletos informativos que incluirán consejos sobre aspectos físicos
(posiciones, déficits sensoriales, disfunción eréctil, etc.) y psicológicos (miedos
a la actividad sexual de provocar otro ictus, comunicación, roles, sentido de
atracción) (grado de recomendación C)33. Los programas educativos tienen que
ser flexibles para adaptarse a las necesidades de información que puedan
tener diferentes pacientes y/o cuidadores y adaptarse a lo largo del tiempo
(grado de recomendación A)33. Todo el personal debe estar entrenado en el
30
reconocimiento y la atención básica emocional, de la comunicación y de los
problemas cognitivos (grado de recomendación D)90 y deben estar alertas del
probable estrés sobre cuidadores informales, sobre todo reconociendo la
tensión asociada con daños “ocultos” (ej. la pérdida cognitiva, la incontinencia
urinaria, irritabilidad) (grado de recomendación B)91.
Por tanto, es fundamental proporcionar la Información/educación sanitaria al

enfermo, a los familiares y/o a los cuidadores, antes de dar el alta hospitalaria
al enfermo, éstos deben de recibir la información:
Conocer la enfermedad, saber utilizar las extremidades afectadas, llevar a cabo

las actividades de la vida diaria (higiene personal, comer, vestirse, peinarse,
etc.), sentarse y andar, utilizando dispositivos de apoyo para la marcha, si ello
fuera necesario, conseguir el control farmacológico (tipo de medicamento,
horarios, dosis, reacciones adversas, controles analíticos, etc.), reconocer los
signos y síntomas que pueden alertar sobre un nuevo episodio, seguir las
recomendaciones dietéticas, factores de riesgo y hábitos tóxicos a evitar,
continuar con los cuidados de fisioterapia pautados de acorde a su estatus, e
identificar la labilidad emocional33, a los pacientes también se les debe ofrecer
consejo y tratamiento dirigido para alcanzar, empleo o la realización de
actividades de ocio apropiadas (grado de recomendación D).
Los modelos terapéuticos deben ser modificados segun los pacientes

evolucionan y las demandas de sesión gradualmente aumentadas para
mantener la motivación de los mismos (grado de recomendación D)134. La
investigación sistemática ha demostrado que la reeducación después del ACV
aumenta la supervivencia del paciente y la independencia, así mismo reduce el
tiempo de permanencia institucionalizada. Esto sigue sin estar contrastado
eficientemente, sin embargo, la especialización en las unidades ictus, parece
demostrar una mayor eficacia que tratadas en otro ámbito, sea comunitario,
hospitalario, domiciliario, etc. Se ha demostrado que el ingreso en unidades
especializadas en el tratamiento de los pacientes con ictus (unidades de ictus)
en la fase aguda de la enfermedad desciende la mortalidad y las
secuelas1,31,32,136,137 (nivel de evidencia I). Por tanto, es recomendable que el
tratamiento del AVC se realice en una unidad de ictus ya que eso disminuye la
mortalidad y mejora el resultado funcional de los supervivientes (nivel de
evidencia Ia, grado de recomendación A)138, como ya hemos mencionado con
anterioridad.
Es recomendable que estas unidades de ictus estén coordinadas por

neurólogos expertos en el tratamiento del ictus, con la colaboración de otras
especialidades relacionadas con el tratamiento de estos pacientes (como
ejemplo de ello mencionaremos el servicio de cuidados intensivos).
Todos los fisioterapeutas, cuidadores informales, familiares, neurólogos y

enfermeros que manejan a estos pacientes deben estar adiestrados en su
manejo de forma segura y apropiada para mover y dirigirse a éstos (grado de
recomendación C) según la The Intercollegiate Stroke working party: National
Clinical Guidelines for Stroke. 2ª ed. June 2004)90, (grado de recomendación B)
según la Association of Chartered Physiotherapists in Neurology (ACPIN), the
31
Association of Chartered Physiotherapists interested in Older People (AGILE)
and the CSP By permission of the Royal College of Physicians of London: The
National Clinical Guidelines for Stroke (NCGS) Physiotherapy-specific
guideline. April 2002)91.
La planificación para el alta hospitalaria deberá incluir una evaluación de

cualquier riesgo de seguridad ante la persistencia de daños cognitivos (grado
de recomendación D)134.
Merece la pena reiterar que la denominación Unidades de Ictus referida en la

bibliografía incluye en su análisis diferentes tipos que, aunque cumplen los
requisitos mencionados, tienen características muy diversas, e incluyen: Las
unidades de ictus agudos, que ofrecen atención en la fase aguda (7-10 días),
con una relación personal de enfermería/enfermo igual a la de los ingresos en
centros hospitalarios convencionales. Las unidades denominadas semi-
intensivas, para pacientes específicos en la fase hiperaguda de la enfermedad
(2-3 días), con monitorización continua y una relación personal de
enfermería/enfermo superior a la de las unidades de hospitalización
convencionales. Las unidades específicas de reeducación para ictus, con
ingreso posterior a la fase aguda y estancia a lo largo de varias semanas33.
Necesidades Unidades ictus
Varios de estos factores están relacionados con la fisioterapia percibida como

una de las disciplinas claves en el cuidado tras ictus140. Además, una revisión
de Cochrane 14 ensayos mostró que los servicios, incluyendo la fisioterapia,
pueden prevenir el deterioro en siete de 100 pacientes de ictus que residen en
la comunidad53.
Las cuestiones principales de la fisioterapia en las Unidades de Ictus es el

buscar restaurar el control motor del paso y las actividades relacionadas con la
marcha y mejorar la función de miembro superior, así como aprender a
enfrentarse con los posibles déficits residuales en las actividades de vida diaria
(AVD) y elevar la participación en general, como en todo tipo de intervención
que planteemos en esta patología, independientemente del ámbito de
aplicación. La realidad de nuestro país es que hay una gran variabilidad de
modelos terapéuticos que estos pacientes reciben. De ahí que la adhesión a
guías de práctica clínica (GPC) pueda ser de gran ayuda para unificar criterios
a la hora de abordar el tratamiento reeducación del paciente con ictus, aunque
está demostrado que la movilización precoz reduce la incidencia de otras
complicaciones: tales como el hombro doloroso, úlceras por decúbito,
contracturas, parálisis por presión, etc54 (nivel de evidencia I), también es muy
importante en caso necesario instaurar alimentación enteral, mejor con sonda
nasogástrica que con gastrostomía (nivel de evidencia I, grado de
recomendación A)33,112, el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y
reeducación (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)1. La fisioterapia
es eficaz en la recuperación funcional a medio plazo y por tanto se debe
instaurar precozmente y de forma específica para el reentrenamiento en tareas
concretas1,54,55,56 (nivel de evidencia II), las recomendaciones más relevantes
dentro del ámbito de la fisioterapia son la movilización precoz, junto con un
32
adecuado cuidado de la piel, para prevenir complicaciones de la inmovilidad
(nivel de evidencia II, grado de recomendación B), así como el empleo precoz
de técnicas de fisioterapia y reeducación (nivel de evidencia II, grado de
recomendación B)1. Es por ello que el desarrollo de tratamientos y la evidencia
de los resultados dependen del momento en que se inicie el tratamiento
obligando a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el
mínimo tiempo de respuesta para el inicio de la evaluación y el tratamiento del
paciente en el medio hospitalario, siendo útil la implantación del llamado
“código ictus“ para coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte
urgente con los servicios hospitalarios (equipos/unidades de ictus) (niveles de
evidencia III-V)1. Además un pilar básico en el proceso del ictus mencionado en
varias ocasiones, es la información y educación de pacientes y cuidadores en
la atención de la enfermedad, desde un punto de vista ético, así como para
mejorar los resultados. La información, lógicamente debe tener en cuenta las
necesidades individuales de cada caso, ser gratuita, comprensible, adecuada y
tener en cuenta la discapacidad del individuo y características psico-sociales y
del entorno de los cuidadores. Se deben ofrecer programas adecuados de
educación sanitaria para éstos, (paciente-cuidador), como eje fundamental del
proceso33.
La efectividad y eficiencia del programa de reeducación depende de la

experiencia de los fisioterapeutas y de su correcta organización para atender
las necesidades particulares de cada paciente. La atención en la reeducación a
lo largo de la enfermedad tiene que ser complementaria e integrada, por lo que
los servicios comunitarios deben activarse de manera que no haya ninguna
discontinuidad para el paciente y su dotación tiene que ser, por lo tanto,
suficiente para garantizar la misma. Los recursos de la reeducación del
paciente deben adaptarse a las necesidades y a la tolerancia del mismo33.
También merece la pena destacar la importancia de la fisioterapia basada en la
evidencia como una guía para el proceso de toma de decisiones cada vez más
es reconocida por los fisioterapeutas1,58,59, deben establecerse protocolos para
optimizar el tiempo de tratamiento de reeducación en cada ámbito de atención
y poder ofrecer como mínimo tres horas de terapia en los servicios de
hospitalarios y una hora en los servicios sociosanitarios de convalecencia o
media estancia33.
Recomendaciones
Se recomienda la inmediata evaluación por parte del especialista en

neurología, (grado de recomendación B)1,33,146,147, sin embargo en otras
revisiones recomiendan la inmediata evaluación por parte del especialista en
neurología (nivel de evidencia III-V, grado de recomendación C)89, aunque las
necesidades de fisioterapia deben evaluarse en las primeras 48 horas (grado
de recomendación C)33.
Se recomienda reducir al mínimo la demora en el inicio del tratamiento y

establecer sistemas de coordinación mediante código ictus (nivel de evidencia
III-V, grado de recomendación C)89. Se recomienda la asistencia urgente a
todos los pacientes con ictus agudo en un centro hospitalario (nivel de
33
El ingreso en Unidades de Ictus agudo debe realizarse cuando éste cuente con
la dotación necesaria (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) ya
mencionados con anterioridad. Todos los pacientes afectados por AVC deben
acceder a los cuidados de una unidad de tratamiento de Accidente
Cerebrovascular, cualquiera que sea la edad o la severidad del AVC (nivel de
evidencia I)89. La mayoría de los pacientes con ictus deben de ser ingresados
en un centro hospitalario, exceptuando a los pacientes con demencia, con una
enfermedad terminal previamente diagnosticada o aquellos que expresan su
deseo de no ser ingresados, siempre suponiendo que pueda asegurarse un
cuidado adecuado fuera del recinto hospitalario1.
La reeducación, incluyendo los cuidados enfermeros, la fisioterapia, la terapia

ocupacional y la logopedia deben formar parte integrante de los cuidados
prestados por las unidades de tratamiento de los AVC que asumen la fase
aguda del AVC (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A)89.

tratando de mejorar el alcanzar objetos, es decir, reducir el impacto de la
deficiencia de movilidad y discapacidades de tareas domésticas, así como
aumentando la velocidad de andar o mejorar la discapacidad de deambulación
(grado de recomendación B)91.
La reeducación de la marcha con tapiz rodante y apoyo parcial del peso no se

recomienda de manera rutinaria (grado de recomendación A), pero no
debemos de olvidar que en pacientes con marcha autónoma, el adiestramiento
de la marcha con tapiz rodante y apoyo parcial del peso (< 40 %) desde el día
30 hasta los 3 meses debe considerarse como un método coadyuvante a la
terapia convencional (grado de recomendación B)33.
Uno de los acercamientos terapéuticos actuales de la Fisioterapia es el mejorar

la función (grado de recomendación A)91,134. A los pacientes se les debe de dar
la oportunidad de practicar en varias ocasiones las habilidades y las
actividades funcionales (grado de recomendación A)91,134. El entrenamiento en
tareas repetitivas de tareas concretas mejora la ejecución de estas tareas (por
ejemplo, adiestrando la marcha mejora su velocidad) (grado de recomendación
B)33, pero no existe la misma efectividad en la función de los miembros
superiores, por lo que en pacientes con déficit motor leve de una extremidad
superior es recomendable la realización de un tratamiento reeducador intensivo
(grado de recomendación A)33. El entrenamiento puede ser suficiente para
producir un impacto en la función de la vida diaria92,113. La terapia de restricción
del movimiento debe de aplicarse en pacientes post-ictus en periodos de 15
días, entre 3 a 9 meses, pues la mejora obtenida persiste al menos 1 año
después de finalizado el tratamiento (nivel de recomendación A).
Los Profesionales de la Salud deben adecuar su conocimiento, entrenamiento,

salud y capacidades físicas ante cada procedimiento, considerando el
escenario y el equipo disponible (grado de recomendación B)90,134. Todos los
miembros del equipo deben trabajar junto con el paciente, el cuidador y la
familia, usando una filosofía compartida y las metas comunes (grado de
recomendación B)90,91,134 y debe estar entrenado en el reconocimiento y la
34
atención básica del trastorno emocional, de la comunicación y de los problemas
cognitivos (grado de recomendación D)90,134 y deben estar alertas del probable
estrés sobre cuidadores informales y sobre todo reconociendo la tensión
asociada con daños “ocultos” (ej. la pérdida cognitiva, la incontinencia urinaria,
la irritabilidad) (grado de recomendación B)91. Por tanto, todos los miembros del
equipo que manejan pacientes deben estar adiestrados en el manejo de los
pacientes de forma segura y apropiada para mover y dirigirse a éstos (grado
de recomendación C)134 y deberían estar entrenados en colocar a los pacientes
en las posturas/posiciones para reducir el riesgo de complicaciones como
contracciones, complicaciones respiratorias y úlceras de presión (grado de
Debería darse información a la familia ya explicado en este mismo capítulo de

la naturaleza del ictus y sus manifestaciones y sobre los servicios pertinentes
que deben/pueden esperar (grado de recomendación A)91, siendo un pilar
básico en el proceso del ictus, es la información y educación de pacientes y
cuidadores en la atención de la enfermedad, desde un punto de vista ético, así
como para mejorar los resultados. La información, lógicamente debe tener en
cuenta las necesidades individuales de cada caso, ser gratuita, comprensible,
adecuada y tener en cuenta la discapacidad del individuo y características
psico-sociales y del entorno de los cuidadores que la van a recibir, se deben
ofrecer programas adecuados de educación sanitaria para éstos, (paciente-
cuidador), como eje fundamental del proceso33.
Para evaluar los resultados hay que distinguir la deficiencia y las

discapacidades residuales o handicap/minusvalía, siguiendo el modelo de
enfermedad propuesto por la OMS. En los resultados del programa de
reeducación-fisioterapia hay que tener en cuenta además el destino al alta y la
calidad de vida33. Hay que utilizar escalas validadas para identificar los
objetivos o metas para planificar el tratamiento y evaluar los resultados. Las
escalas de limitación de la actividad con mayor validez, fiabilidad y consenso
en el tratamiento de pacientes tras ictus son el Indice de Barthel y la Medida de
Independencia Funcional (FIM™), pero además de estas escalas globales de
resultados es recomendable la utilización de medidas de resultado que incluyan
las AVD instrumentadas y capacidad de movimiento (marcha, equilibrio, etc.)
(Duncan et al 2000)104. Resumiendo, es recomendable para medir la limitación
de la actividad post-ictus la utilización del Indice de Barthel y la Escala FIM™
(grado de recomendación D)105 y para evaluar el resultado final del tratamiento
de fisioterapia a los 6 meses post-ictus (grado de recomendación B)33
Resumen
El AVC debe ser atendido en una unidad de tratamiento de Accidente

Cerebrovascular; La dirección eficiente y eficaz de pacientes depende de un
servicio bien organizado, experto que pueda responder a las necesidades
particulares de cada paciente individual. Un metaanálisis basado en el Stroke
Unit Trialist's Collaboration74 mostró una reducción de la tasa de mortalidad
inicial del 18 %, una reducción de la mortalidad a largo plazo o la dependencia
del 29% y una reducción de la necesidad de cuidado institucional del 25% para
los pacientes tratados en una unidad de tratamiento de los AVC con relación
35
con los asumidos en un servicio de medicina o neurología generales. Estos
resultados se dan sin tener en cuenta la edad, el sexo, la comorbilidad y la
severidad del AVC.
Se recomienda la inmediata evaluación por parte del especialista en

neurología, (grado de recomendación B)18,33,134, sin embargo en otras
revisiones recomiendan la inmediata evaluación por parte del especialista en
neurología (nivel de evidencia III-V, grado de recomendación C)89, aunque las
necesidades de fisioterapia deben evaluarse en las primeras 48 horas (grado
de recomendación C) 33.
Se recomienda reducir al mínimo la demora en el inicio del tratamiento y

establecer sistemas de coordinación mediante código ictus (nivel de evidencia
III-V, grado de recomendación C)89. Se recomienda la asistencia urgente a
todos los pacientes con ictus agudo en un centro hospitalario (nivel de
La reeducación del paciente con ictus debe de considerarse como un proceso

limitado en el tiempo y orientado por objetivos, dirigido a permitir que personas
discapacitadas consigan un nivel funcional mental, físico y social óptimos87.

bajo control71,114 (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A)71,116-119
debiendo ser lo más precoz e intensiva posible iniciándose a las 24 – 48 horas
tal como se sugiere la AHCPR, respaldado por la experiencia y las
publicaciones de hospitales, clínicas y unidades de tratamiento neurológico. La
evidencia de pruebas clínicas sugiere que la temprana intervención de
fisioterapia conduce a resultados de mejoras físicas y funcionales (nivel de
evidencia IIa, grado de recomendación B)102,116,121. El Royal College of
Physicians, considera que los pacientes deberían ser evaluados por un
fisioterapeuta dentro de las 72 horas de admisión (nivel de evidencia IV, grado
de recomendación C.)

tratando de mejorar el alcanzar objetos o la deficiencia de movilidad y
discapacidades de tareas domésticas, así como aumentando la velocidad de
andar, es decir mejorar la discapacidad de deambulación (grado de
El objetivo fundamental de la fisioterapia es impedir las complicaciones,

minimizar los deterioros y maximizar la función. Un pilar básico en el proceso
del ictus, es la información y educación de pacientes y cuidadores en la
atención de la enfermedad, desde un punto de vista ético, así como para
mejorar los resultados. La información, lógicamente debe tener en cuenta las
necesidades individuales de cada caso, ser gratuita, comprensible, adecuada y
tener en cuenta la discapacidad del individuo y características psico-sociales y
del entorno de los cuidadores que la van a recibir, se deben ofrecer programas
fundamental del proceso. Los programas educativos tienen que ser flexibles
36
para adaptarse a las necesidades de información que puedan tener diferentes
pacientes y/o cuidadores y adaptarse a lo largo del tiempo (grado de
recomendación A)33.
Todos los fisioterapeutas, cuidadores informales, familiares, neurólogos y

enfermeros que manejan a estos pacientes deben estar adiestrados en su
manejo de forma segura y apropiada para mover y dirigirse a éstos (grado de
recomendación A)119–122,130, por tanto deberían estar entrenados en colocar a
los pacientes en las posturas/posiciones para reducir el riesgo de
complicaciones como contracciones, complicaciones respiratorias y ulceras de
presion (grado de recomendación B)91, así mismo, deben de estar entrenados
en el reconocimiento y la atención básica del trastorno de la emocion, de la
comunicación y de los problemas cognitivos (grado de recomendación D)18 y
deben estar alertas del probable estrés sobre cuidadores informales y sobre
todo reconociendo la tensión asociada con daños “ocultos” (ej. la pérdida
cognitiva, la incontinencia urinaria, la irritabilidad) (grado de recomendación
B)91. A los pacientes se les debe de dar la oportunidad de practicar en varias
ocasiones las habilidades y las actividades funcionales (grado de
Los modelos terapéuticos deben ser modificados segun los pacientes mejoran
y las demandas de sesión gradualmente aumentadas para mantener la
motivación de los mismos (grado de recomendación D)134.
La práctica de ejercicio físico es favorable para la salud en general incluso en

pacientes con secuelas crónicas post-ictus, por lo que deberemos pautarlo con
las adaptaciones necesarias a su situación. Hay poca evidencia científica sobre
el tipo de ejercicio más favorable y sus beneficios. Por regla general, se
aquellos que se utilizan para adiestrar la agilidad, el equilibrio y la fuerza
muscular contra resistencia mejoran el equilibrio, la movilidad general del
paciente, pudiendo reducir el riesgo de caídas (grado de recomendación
B)33,126. La dosis óptima de ejercicio físico, como ya hemos mencionado se
tiene que valorar individualmente según las necesidades y las limitaciones de
cada paciente (grado de recomendación D)33,127.
37
38
GRADO DE VARIACIÓN EN PRÁCTICA DE LOS
MODELOS FISIOTERAPÉUTICOS
Breve Historia de los Modelos Terapéuticos
Desde los años ochenta se ha enfatizado cada vez más la necesidad de basar
la fisioterapia neurológica en la investigación científica, en áreas pertinentes
como la neurociencia, la fisiología y la biomecánica del ejercicio y evaluar los
resultados para desarrollar la Fisioterapia Basada en la Evidencia. Sin embargo
el enfoque de Bobath, basado en los principios neurofisiológicos, continúa
siendo el método más usado en Suecia (Nilsson 1992)148, Australia (Carr
1994a)149 y en el Reino Unido (Davidson 2000; Lennon 2001; Sackley 1996)150-
152
. Como consecuencia, los fisioterapeutas a menudo buscan pruebas
relacionadas con los enfoques generales para el tratamiento de pacientes con
un accidente cerebrovascular, en lugar de las que apoyan los tratamientos
individuales. Aunque los estudios basados en cuestionarios han demostrado
que los fisioterapeutas a menudo tienen sus preferencias, los enfoques de
fisioterapia van dirigidos a promover la recuperación del control postural
(equilibrio durante la marcha, el mantenimiento de una postura, restauración de
una postura o movimiento entre posturas) y la función de la extremidad inferior
(incluyendo la marcha) y en otras ocasiones aplican unas intervenciones con
un objetivo más general, como mejorar la capacidad funcional, pese a ello,
actualmente no hay pruebas convincentes para apoyar algún enfoque
específico de fisioterapia153.
Histórica y conceptualmente se pueden agrupar en tres grandes grupos:

técnicas de compensación, técnicas de facilitación y las técnicas más
modernas entre las que destaca el reaprendizaje motor orientado a tareas
específicas154.
Técnicas de compensación (métodos ortopédicos):
Fueron las primeras que se utilizaron, con anterioridad a los años cuarenta del
siglo pasado. El tratamiento se centra en reentrenar las capacidades residuales
utilizando sobre todo el hemicuerpo no afectado155.
Técnicas de facilitación:
Desarrolladas a partir de 1940 con el objetivo de mejorar (“facilitar”) la calidad

del movimiento en el lado afectado. Se basan principalmente en los estudios
neurofisiológicos de Sherrington y H. Jackson. Parten del supuesto de que
existe una organización del sistema nervioso central determinada
genéticamente, por la cual los movimientos voluntarios se desarrollan sobre
una base automática e involuntaria inscrita en la organización sináptica del
sistema nervioso central. Se habla de “patrones de movimiento” que presentan
características similares a los movimientos reflejos, es decir, una secuencia
espacio-temporal fija, determinada por las características del estímulo que las
desencadena.
39
La base neurofisiológica para estos movimientos automáticos e involuntarios
son redes neuronales a nivel medular y tronco-encefálico principalmente, que
permiten la realización de un número reducido de movimientos estereotipados
que contrasta con la enorme cantidad y variabilidad de los movimientos
voluntarios. Las estructuras cerebrales superiores ejercen una influencia
generalmente inhibidora sobre estos patrones y así el movimiento normal se
produce por la correcta interacción entre las estructuras neurales superiores e
inferiores. La lesión cerebral vendría a alterar este delicado equilibrio,
provocando la desinhibición de estos patrones inferiores de movimiento, por lo
que el paciente presenta un movimiento patológico.
Partiendo de este encuadre teórico, la idea fundamental que guía el uso de

estas técnicas es la posibilidad facilitar el movimiento normal a través de
estímulos específicos que determinan la correcta activación de los patrones
inferiores de movimiento.
Los métodos tradicionales de facilitación son: el abordaje de Rood, la terapia

de neurodesarrollo de Bobath, la terapia del movimiento de Brunnstrom y la
Facilitación Neuromuscular propioceptiva (FNP) o método Kabat150-153.
Abordaje de Rood:
Se caracteriza por emplear estímulos cutáneos, aunque su método tiene hoy

un interés puramente histórico.
Método Bobath:
Este método parte del concepto que el aumento del tono muscular y la
actividad refleja surgen por una falta de inhibición de un mecanismo reflejo
postural dañado. El paciente espástico sólo podría llegar a tener una función
motora normal si se normaliza el tono muscular y se elimina la actividad
muscular indeseable, Permitiéndole realizar movimientos anormales sólo
conseguiremos reforzar los patrones patológicos.
Los tres pilares básicos del Método Bobath serían:
Disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de

movimiento utilizando técnicas de inhibición;
Desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante
técnicas de facilitación;
Incorporar el lado hemipléjico en todas las actividades terapéuticas,
restableciendo la simetría e integrarlo en movimientos funcionales.
Realizando una comparación del enfoque neurofisiológico (Bobath) versus

otros enfoques, en siete estudios, uno de Mudie 2002160 comparó un enfoque
neurofisiológico con otro enfoque (aprendizaje motor) y con un grupo control. El
periodo de seguimiento fue de cuatro semanas para Lincoln 2003 y Wang
2005ª(161,162), seis semanas para Pollock 1998162 y Richards 1993164, tres
meses para Langhammer 2000165, dos semanas después del final de la
40
intervención para Mudie 2002161 y el momento del alta hospitalaria para Gelber
1995166. No se encontraron diferencias significativas entre el enfoque
neurofisiológico y los otros en cuanto a la recuperación de la discapacidad o la
deficiencia.
Método Brunnstrom:
Propone utilizar los estímulos aferentes para iniciar el movimiento que el

paciente era incapaz de producir voluntariamente. Una vez que el paciente
consiga realizar las sinergias de las extremidades podrá ir adquiriendo
combinaciones de movimientos que se derivan de esas sinergias. Las sinergias
según este método siempre preceden a la recuperación del movimiento normal.
Método PNF: Según la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP):
Método creado por Kabat. La FNP se basa en utilizar estímulos periféricos de

origen superficial (tacto) o profundo (posición articular, estiramiento de
músculos y tendones) para estimular el sistema nervioso con el fin de aumentar
la fuerza y la coordinación muscular.
Se basa en el concepto de que los músculos no trabajan aisladamente sino en

estrecha y mutua colaboración para realizar cualquier acto motor. El terapeuta
no solicita al músculo o músculos débiles de una forma aislada o analítica, sino
integrándolos dentro del conjunto muscular en el que están acostumbrados a
trabajar.
Se describen diferentes tipos de ejercicios según el objetivo a lograr:

potenciación muscular, coordinación, equilibrio y relajación.
A diferencia de Brunnstrom no utilizan los reflejos primitivos para iniciar el

movimiento. Su objetivo fundamental es la debilidad muscular y tratar de
reforzar las respuestas motoras.
No dedican una atención especial al control de la espasticidad ya que se

asume que después de una lesión cerebral es necesario seguir la secuencia
ontogénica del desarrollo para conseguir una función neuromuscular normal,
por lo que planifican las actividades siguiendo las etapas del desarrollo motor
infantil.
Técnicas Basadas en un enfoque sistémico:
Las raíces históricas de este enfoque en Neurorehabilitación se encuentran en

los años 70.
Su base teórica tiene origen en la escuela Neurofisiológica de Pavlov, que se

caracterizó por estudiar el comportamiento de animales vivos, con un sistema
nervioso íntegro, e intentar relacionarlo con variables neurofisiológicas. Los
estudios de Pavlov inspiraron numerosas investigaciones en la escuela
soviética, cuyo elemento común era considerar el cerebro en su globalidad, en
su función general de coordinador y programador del comportamiento en la
41
interacción con el ambiente167. El interés del investigador, por tanto, no se
dirige a elementos particulares del Sistema Nervioso sino al sistema en sí, es
decir, a las relaciones que se establecen entre los diferentes elementos del
Sistema Nervioso Central para organizar la interacción del organismo con el
medio que le rodea. De ahí que esta tendencia en el estudio del SNC reciba el
calificativo “sistémico”.
Así, en los años 50-70 algunos autores intentan enriquecer la visión de la

neurofisiología interpretándola a la luz conceptos de la teoría de la información
y la cibernética. Cabe destacar los trabajos de Anokin169,170, quien desarrolló la
teoría del “sistema funcional” como base neurofisiológica para el
comportamiento unitario del hombre. El sistema funcional definido por este
autor incluye numerosas estructuras del sistema nervioso central, localizadas
de forma dispersa, relacionadas entre otros con la memoria, la percepción, la
atención, la anticipación y el movimiento168.
Estos conceptos son ampliamente abordados por Luria171, uno de los padres
de la Neuropsicología actual, quien se hace eco de esta tradición y expone su
visión sobre el cerebro humano como un sistema complejo en el que cada
función está ampliamente distribuida en diferentes localizaciones del
cerebro169.
Partiendo de esta base teórica, el movimiento se considera un elemento más

del comportamiento, entendido como actividad adaptativa del organismo a su
entorno y la patología motora no como alteración del tono muscular o de la
capacidad de desplazar los segmentos corporales en el espacio, sino como
una alteración del sistema que tendrá consecuencias a nivel motor, cognitivo y
perceptivo.
El principal exponente del enfoque sistémico en la neurorehabilitación es el

Método Perfetti, o con mayor propiedad Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo.
Este método se caracteriza por dar especial importancia a la relación existente
entre cognición, percepción y movimiento. En el caso de una lesión cerebral,
existe una estrecha relación entre las alteraciones cognitivas, perceptivas y
motoras que se observan en el paciente169.
Es por ello que postula que la recuperación debe ser considerada como un
proceso de aprendizaje en condiciones patológicas, que depende del tipo y
modalidad de activación de los procesos cognitivos. Por tanto, según este
método, debemos abordar el problema de la motricidad del paciente
hemipléjico desde una perspectiva más global, en la que el movimiento
mantiene una estrecha relación con la percepción y demás procesos
cognitivos.
Desde el punto de vista práctico, los instrumentos que emplea para potenciar la
recuperación del paciente son:
El problema: todo ejercicio constituye un problema cognitivo que el paciente

debe resolver a través de la fragmentación del cuerpo.
42
La hipótesis perceptiva - imagen motora: el problema propuesto al paciente
requiere una elaboración por su parte y la formulación de una hipótesis
perceptiva, es decir, de una anticipación de las informaciones que obtendrá en
la interacción con el objeto. En este sentido la hipótesis perceptiva es
equivalente al concepto de imagen motora.
La verificación: La hipótesis perceptiva debe ser verificada en la interacción real

con el objeto, esencial para el proceso de aprendizaje.
Técnicas basadas en el aprendizaje de tareas:
Uno de los avances más importantes de los últimos años ha sido el

descubrimiento de que el cerebro del adulto posee una plasticidad mucho
mayor de lo que anteriormente se creía. La posibilidad de estudiar la función
del cerebro en personas vivas mediante técnicas de neuroimagen funcional
(Resonancia Magnética Funcional, Estimulación Magnética Focal Transcraneal,
Tomografía por Emisión de Positrones...) ha dado un enorme impulso a las
investigaciones. Aprovechar al máximo esa plasticidad es uno de los
principales objetivos de las nuevas modalidades de tratamiento. La ausencia de
regeneración mitótica en las neuronas del área de necrosis en los pacientes
con ictus había llevado a suponer que la mejoría funcional se debía a un
proceso de readaptación más que a una recuperación real. Sin embargo, los
estudios con neuroimagen funcional han permitido demostrar una
reorganización intracerebral que se produce principalmente en las áreas
motoras adyacentes a la lesión pero que también afecta a otras áreas motoras
y al hemisferio sano.
Actualmente sabemos que las conexiones neuronales y las áreas de

representación cortical están continuamente remodelándose por la experiencia.
La utilización selectiva y repetitiva de partes del cuerpo en actividades
funcionales relevantes, aumenta su representación en la corteza motora.
Estos avances en las neurociencias han permitido un desarrollo de los métodos

citados anteriormente, especialmente de los métodos Bobath, Kabat y Perfetti,
a la vez que han promovido la aparición de nuevos enfoques en el tratamiento
del paciente neurológico.
Varios estudios han demostrado que el aprendizaje, adquisición y retención de

tareas motoras específicas condiciona cambios estructurales en el cerebro del
adulto. Los datos anteriores crean expectativas de que podamos influir
positivamente en el proceso de reorganización cerebral tras el ictus con algún
tipo de intervención específica. El estado físico de algunos pacientes con
accidente cerebrovascular puede mejorar con entrenamiento, aunque no está
claro que un mejor estado físico se pueda trasladar a otros beneficios
funcionales. Los beneficios observados en el estado físico, la movilidad y la
función física parecen ser compatibles con el concepto de entrenamiento "en
base a tareas" o específico171. Así surgen las técnicas basadas en el
aprendizaje motor, en las que incluimos:
43
Reaprendizaje motor orientado a tareas:
En 1984 dos fisioterapeutas australianas, Carr y Shepherd, basándose en los

avances producidos en la ciencia del movimiento, la neurofisiología y la teoría
del aprendizaje, proponen una nueva forma de abordar el tratamiento post-
ictus172,173. Según las autoras, el objetivo del tratamiento debe ser un
reaprendizaje orientado a tareas específicas, es decir, enseñar al paciente
estrategias eficaces para conseguir realizar un movimiento útil funcionalmente.
El principio es simple e intuitivo: uno aprende lo que práctica, considerando al
paciente un participante activo en su recuperación. En vez de “tratar” al
paciente, el objetivo es “entrenarlo”. La adquisición de una nueva habilidad
implica la capacidad de realizarla de diferentes formas y poder adaptarse a las
demandas ambientales. Algunos principios básicos en el tratamiento del ictus
serían:
Iniciar la terapia lo más precozmente posible;

Anticipar y prevenir la contractura de los tejidos blandos por medios
activos y, si es necesario, pasivos;
Identificar los músculos esenciales para la actividad a reeducar y
mejorar sus propiedades (fuerza y resistencia).
El entrenamiento en tareas repetitivas:
Proporciona una mejoría moderada en la función de los miembros inferiores,

pero no en la de los miembros superiores. El entrenamiento puede ser
suficiente para producir un impacto en la función de la vida diaria, pero no
existen pruebas de que las mejorías se mantengan una vez finalizado el
entrenamiento92.
Métodos para el entrenamiento de la movilidad y actividades relacionadas con

la movilidad
El entrenamiento de la movilidad y actividades relacionadas con la movilidad

fue dividida en tres subcategorías: equilibrio, paso y propulsión de silla de
ruedas.
Entrenamiento del equilibrio y control de postural:
Los objetivos de estas intervenciones debían reducir el balanceo postural, para

aumentar la simetría de distribución del peso entre el hemicuerpo parético y el
no parético y la velocidad del paso. Se registró un efecto positivo del
entrenamiento con retroalimentación de la plataforma de fuerza en el
entrenamiento de la simetría de la postura, pero no el balanceo, en
bipedestación175. La evidencia mejor para evaluar los efectos de entrenar el
equilibrio sentado mostró una fuerte evidencia en la que esta intervención
mejora la capacidad de alcanzar los objetos con el brazo en posición sentado;
aunque presenta evidencia limitada para reducir el riesgo de caídas en
programas cuyo objetivo es la mejora de transferencias.
44
El entrenamiento en tapiz rodante:
El entrenamiento en tapiz rodante es aplicado con carga del peso corporal

oscilando entre el 0-40% para la recuperación del equilibrio, mejora del paso y
resistencia para caminar. La frecuencia osciló entre los 3 y 5 veces por
semana con una duración de 20 a 45 minutos por día y durante 2 a 11
semanas de aplicación de este modelo terapéutico. Se demostró fuerte
evidencia para la resistencia al caminar, pero no se obtuvieron efectos
significativos en el control postural medida por la Escala de Equilibrio de
Berg176, habilidad de andar o la velocidad del paso.
Marcha sobre tapiz rodante con suspensión parcial del peso corporal:
Se debería de ofrecer la reeducación del paso para mejorar la capacidad de

marcha, aunque no se puedan recomendar técnicas específicas basadas en la
evidencia (grado de recomendación B)91. Es una técnica de reeducación de la
marcha mediante el soporte parcial del peso del cuerpo y haciéndoles caminar
sobre una cinta rodante, con ello, se conseguía recuperar una marcha casi
normal. Incluye varios principios que favorecen la recuperación de la marcha
post-ictus:
a) Permite iniciar de forma precoz la reeducación de la marcha;

b) Constituye un abordaje dinámico y orientado específicamente al objetivo
de integrar tres elementos esenciales para la marcha: soporte de peso,
equilibrio y forzar la alternancia del paso asegurando la extensión de las
caderas durante la fase de apoyo;
c) La descarga simétrica del peso evita el desarrollo de estrategias
compensadoras, a diferencia del entrenamiento con ayudas de marcha
que favorece un patrón de marcha asimétrico.
Se utilizó por primera vez en ámbitos clínicos en la década de 1980177. Varios
estudios bien diseñados apoyan la eficacia de la técnica178,179. Wade y De
Jong180 en un editorial sobre reeducación neurológica señalan a esta técnica
como uno de los principales avances que se han producido en la Reeducación
del ictus.
Para los pacientes con marcha independiente, el entrenamiento en tapiz

rodante con carga parcial corporal (< 40%) entre los 30 días a tres meses post-
ictus debe de utilizarse como un método coadyuvante a la terapia convencional
(grado de recomendación B)33,90,134, aunque con anterioridad este
entrenamiento en tapiz rodante con apoyo parcial del peso corporal (< el 40 %)
se debía considerar como un parte a la terapia convencional en pacientes que
no andaban después de tres meses tras sufrir un ictus (grado de
recomendación A)33,91, pero no se debe utilizar de manera rutinaria (grado de
recomendación A).
45
El entrenamiento en tareas repetitivas:
Proporciona una mejoría moderada en la función de los miembros inferiores,

pero no en la de los miembros superiores. El entrenamiento puede ser
suficiente para producir un impacto en la función de la vida diaria, pero no
existen pruebas de que las mejorías se mantengan una vez finalizado el
entrenamiento92.
Terapia del movimiento inducido mediante restricción del lado sano:
La terapia de la restricción inducida del movimiento (CIT) implica restringir el

uso del miembro superior no afecto, mientras que al mismo tiempo se anima el
uso activo del miembro superior movimiento afectado181. La CIT es difícil de
poner en la práctica diaria y se ha probado solamente para el miembro superior
y en ciertas situaciones bien definidas134. En determinados estudios la
aplicación de la CIT parece que persisten limitaciones significativas de la
capacidad motora en la extremidad superior afecta, mejorando el uso del brazo
en actividades funcionales de los dos miembros superiores182 La terapia de la
restricción inducida del movimiento para aumentar el uso del brazo afectado se
debe considerar en pacientes cuando al menos presente 10 grados de la
extensión activa de la muñeca y dedo y que pueda realizar una marcha
independientemente sin ninguna ayuda (grado de recomendación B)
Es otra técnica que se utiliza para el tratamiento de la extremidad superior del

hemipléjico. Muchos pacientes post-ictus apenas son capaces de utilizar la
extremidad afectada a pesar de una aceptable calidad de movimiento.
Fracasos repetidos en la utilización del miembro superior en la fase aguda y
subaguda producirían un refuerzo negativo. Esta modalidad de tratamiento es,
en realidad, un grupo de técnicas.
La más empleada utiliza la restricción motora de la extremidad superior

(mediante una órtesis y/o cabestrillo) y el entrenamiento, en tareas de dificultad
progresiva, del brazo parético varias horas al día durante varios días
consecutivos (habitualmente 10-14 días). Se asocian métodos basados en el
condicionamiento operante y se emplean refuerzos positivos cada vez que el
paciente logra un objetivo. Se han publicado varios estudios sobre este
tratamiento, donde se ha observado una gran mejoría en la función motora e
incorporándose a las actividades habituales del paciente183.
El efecto del tratamiento, además, se mantiene a largo plazo. La mayor parte

de los casos tratados con éxito son pacientes crónicos que sufrieron el ictus al
menos un año antes de iniciar el tratamiento y en los que es poco previsible
una mejoría significativa por efecto placebo. Una de las principales limitaciones
de la técnica es que sólo se puede aplicar a pacientes con paresia leve o
moderada y sin problemas cognitivos relevantes. Es la única técnica que se ha
demostrado que induce una reorganización cortical en el cerebro del paciente
con ictus181,183.
46
Esta terapia debe de aplicarse en pacientes post-ictus en periodos de 15 días,
entre 3 a 9 meses, la mejora obtenida persiste al menos 1 año después de
finalizado el tratamiento (nivel de recomendación A)33.
La terapia mecánica-asistida:
La terapia mecánico-asistida aplica fuerzas al miembro superior afecto (que es

facilitado por un mecanismo favorecedor de la movilidad del brazo) durante el
movimiento. Lo que permite a pacientes con cualquier nivel de
deficiencia/discapacidad practicar el movimiento repetidamente, pudiendo
funcionar desde forma pasiva a los modos activo-asistidos134.
La mecanoterapia-asistida se debe considerar como coadyuvante a la

fisioterapia convencional en pacientes con el déficit en la función del miembro
superior, por lo menos hasta los 6 meses post-ictus (grado de recomendación
A).
Estimulación sensitivo-motora asistida con robots:
Un grupo de investigadores del Hospital de Burke, en colaboración con el

Instituto Tecnológico de Massachusetts, ha diseñado un prototipo de robot
(MIT-Manus) para la reeducación del miembro superior184 mano y la muñeca
del paciente se dejan sobre un soporte rígido y se permiten movimientos
activos de codo y hombro. Un programa informático interactivo e
individualizado da instrucciones al paciente y le proporciona retroalimentación
mediante señales acústicas y visuales. El estudio de Volpe184 confirma que la
terapia asistida con robot añadida al tratamiento convencional mejoraba
significativamente la recuperación motora de los músculos reentrenados. Este
tipo de tratamiento tiene varias ventajas adicionales:
El propio robot se puede utilizar para analizar y monitorizar la función

motora;
Es posible realizar el tratamiento durante períodos prolongados sin la
supervisión directa de personal sanitario;
El programa va aumentando progresivamente la exigencia y la dificultad
de las tareas según el rendimiento del paciente.
Biofeedback:
Durante la terapia, por lo general los pacientes son informados mediante

feedback sobre su funcionamiento como parte de la terapia de
reentrenamiento. Un método de realizar el feedback es utilizar la tecnología
para descubrir la actividad, es lo que conocemos como biofeedback y esto por
lo general, está basado en la electromiografía (EMG)134.
Los sistemas de biofeedback no deberían ser usados de forma rutinaria (grado

de recomendación A), sino como un coadyuvante a la fisioterapia convencional,
siendo objeto del estudio en varios meta-análisis, con resultados
contradictorios. La estimulación eléctrica se puede considerar en determinados
47
pacientes como una órtesis para mejorar el movimiento (dorsiflexión de
muñeca y en el caso del miembro inferior la dorsiflexión del tobillo) y la marcha,
(grado de recomendación A)33,91,134.
Mejora del control motor: Estímulo Eléctrico Funcional:
El estímulo eléctrico funcional (FES) es el uso del estímulo eléctrico directo del
músculo o de nervios periféricos para provocar el movimiento. Se ha propuesto
como un medio de mejora de la función del músculo y también como manera
de sustituir o de aumentar la función debilitada de éste91,134, aunque el estímulo
eléctrico funcional no se utilizará de forma rutinaria (grado de recomendación
A).
Aunque los datos indican ciertos beneficios para algunos aspectos del deterioro
motor y también para las AVD generales, estos resultados deben interpretarse
con relación a los hallazgos de que la mayoría de estos beneficios ocurrieron
cuando la electroestimulación se combinó y se comparó con el tratamiento
convencional, por ello se considera que la electroestimulación es una
intervención beneficiosa para el reentrenamiento neuromuscular después del
accidente cerebrovascular185.
La FES deberá de emplearse en ciertas circunstancias, tales como mejorar el

movimiento del brazo, la dorsiflexión del tobillo y en la mejora para el
funcionamiento del paso (grado de recomendación A)91,134, así como en el
tratamiento del hombro doloroso y subluxación de hombro ya que este modelo
terapéutico ha demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento preventivo de
la aparición de estas patologías, cuando se aplica en fases iniciales post-ictus
(grado de recomendación A)33.
Programas de mejora del control motor mediante órtesis:
Con las órtesis se abarca desde las utilizadas en el tobillo-pie, rodilla-tobillo-pie,

escayolas/yesos de reclinación, o de escayolas/yesos seriados. La evidencia
está en conflicto con respecto a sus efectos con respecto al ictus ya que
parecen tener efecto biomecánico, suelen provocar un aumento del tono. La
mayoría de los estudios están basados en el uso de los órtesis en el tobillo-
pie134.
Programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento físico:
Aunque la debilidad muscular es uno de los síntomas principales del ictus,

durante años se ha prestado escasa atención a los programas de
fortalecimiento muscular. Los abordajes tradicionales se han centrado
sobretodo en la espasticidad y la alteración de los reflejos. Por la creencia
dominante de que los ejercicios contra resistencia podrían aumentar la
espasticidad. Sin embargo, cada vez parece más claro que la debilidad
muscular y la pérdida de coordinación de los movimientos influye mucho más
en la incapacidad tras el ictus que el aumento del tono muscular. Se han
publicado varios ensayos clínicos que demuestran que es posible aumentar la
48
fuerza y la capacidad funcional del hemipléjico con ejercicios de musculación
contra resistencia sin provocar efectos adversos.
Los ejercicios de resistencia progresiva parecen mejorar la deficiencia del

paciente con respecto a la fuerza muscular y es una forma de intervención
eficaz de la fisioterapia en la actuación sobre la discapacidad motora ya que
incrementa la habilidad y la posibilidad de realizar el movimiento mediante la
producción de la fuerza muscular, mejorando la realización de actividades y
una participación social activa y efectiva. Los programas de ejercicios se deben
modificar con la consecución de la fuerza muscular e incrementarlos diseñando
una modificación constante desde el principio y realizando un seguimiento, se
utilizará un pequeño número de repeticiones para evitar la fatiga186. El ejercicio
resistido se debe considerar para mejorar la fuerza muscular en músculos
afectados y no de forma global (grado de recomendación A)91,134.
Los resultados positivos se han descrito con protocolos de ejercicios

isotónicos187 e isocinéticos188.
Para mejorar la resistencia y la forma física se han recomendado además

programas de ejercicios aeróbicos. Los efectos del ejercicio de musculación
contra resistencia y del ejercicio aeróbico probablemente se complementen y
se han publicado mejorías importantes con programas combinados189.
Los pacientes deben participar en el entrenamiento cardiovascular (actividad

aerobia) (grado de recomendación B)134.
Otros Modelos Fisioterápicos
Acupuntura
Una revisión sistemática realizada en el 2007, no aporta pruebas para apoyar

el uso sistemático de la acupuntura en los pacientes con accidente
cerebrovascular subagudo o crónico190.
Pauta clínica de la práctica de atención
Aunque es posible que esté en descenso la incidencia relacionada a la edad

del accidente cerebrovascular (Rothwell 2004)191, el accidente cerebrovascular
todavía sigue siendo la causa principal de discapacidad neurológica a largo
plazo en adultos (Wolfe 2000)192. Las tasas de prevalencia de discapacidad y
deterioro varían según el muestreo de las cohortes, pero en el estadio agudo
del accidente cerebrovascular aproximadamente la mitad de todos los
supervivientes de un accidente cerebrovascular permanece con problemas
funcionales graves (Lawrence 2001)193. Solamente entre el 5% al 20% de las
personas con deterioro de los miembros superiores iniciales después del
accidente cerebrovascular recuperan plenamente la función del brazo, en que
el 30% al 66% no recuperan el uso funcional a los seis meses (Heller 1987;
Nakayama 1994; Sunderland 1989; Wade 1983)194-197. A las tres semanas y los
seis meses después del accidente cerebrovascular, el 40% y el 15% de las
personas no pueden caminar de forma independiente en un lugar cerrado
49
(Wade 1987), en que solamente el 18% recupera la capacidad de caminar sin
restricciones (Lord 2004)198. (French 2007)92.
El objetivo de acercamientos fisioterápicos convencionales debe aumentar la

independencia física a través de la facilitación del control motor y de la
adquisición de habilidades que se han perdido o deteriorado. Existe una fuerte
evidencia para apoyar el efecto de la reeducación para la mejora de la
independencia funcional y la reducción de la mortalidad134.
Pauta clínica basada en los objetivos principales del tratamiento de

Fisioterapia
Modelos estándares determinados del tratamiento que serán incorporados en

sendas clínicas; los pacientes y todos los profesionales implicados en el
tratamiento deben de buscar la obtención de resultados rentables óptimos;
Identificación de prioridades; los objetivos iniciales de la fisioterapia y

reeducación en fase aguda son asegurar los cuidados posturales correctos,
mantener el balance articular con movilizaciones pasivas, estimular/activar el
trabajo activo de las extremidades no afectadas y de la movilidad preservada a
las extremidades afectadas, fisioterapia respiratoria (ventilación, drenaje de las
secreciones), así como iniciar la sedestación precozmente, según el nivel de
conciencia y situación de salud de cada enfermo, así como enseñar al paciente
a enfrentarse con los posibles déficits residuales en las actividades de vida
diaria (AVD) y realzar la participación en general. Los pacientes que requieran
de fisioterapia debe de iniciar el tratamiento lo antes posible, así mismo, como
ya hemos comentado con anterioridad, los pacientes tienen que ser
movilizados lo antes posible después del ictus (grado de recomendación A)33.
El tratamiento en el post-ictus debe de abarcar el del miembro superior, es

decir, del hombro y de la mano, ampliando el campo de trabajo, pauta clínica
de la práctica en el modelo de aplicación fisioterápico post-ictus143. Se realizará
un screening según los recursos por parte de los profesionales entre (grado de
recomendación A) los sobrevivientes del movimiento que necesitan el
tratamiento intensivo de fisioterapia de su miembro superior hemiplégico y
(grado de recomendación B) esos pacientes en el que el objetivo se centrará
en la enseñanza de técnicas compensatorias y cómo mantener un
hombro/brazo y una mano cómodos, móviles, para facilitar los resultados y las
expectativas para los pacientes, reducir variaciones en práctica y disminuir la
incertidumbre en el manejo/tratamiento del brazo y de la mano del post-ictus
(Browman et al 1995, 1998)199,200. Existen diversas formas en la atención del
brazo y de la mano, así como de las demás deficiencias/discapacidades post-
ictus, que no siempre se basan en la evidencia como ya hemos mencionado al
inicio del capítulo. La incidencia del dolor del hombro, en el paciente
hemiplégico es elevada, con un rango de afectación del 5% hasta el 84%
(Vanspall, Richardson, Moreland, 1999)201. La realización de fricciones
superficiales eleva la probabilidad de recuperar la función del miembro
superior. McEwen-McEwen-Hill y Gowland (1989) encontraron que un 75% de
los pacientes a los que entrevistaron no podían físicamente participar en el
mismo tipo y cantidad de actividades o de actividades de ocio que tenían
50
previamente. También, el 50% de este grupo mencionaron específicamente
problemas con la función del brazo (McEwen-McEwen-Hill y Gowland, 1989)
(resumen de las recomendaciones del panel 2001 del consenso en la
manejo/atención del brazo y de la mano en el hemipléjico). Hay evidencia
contrastada en la literatura (nivel de evidencia l)91, que el uso de poleas se
debe evitar en el tratamiento del brazo y de la mano hemiplégica (Kumar et al
1990)202; también hay un alto grado de la evidencia91 confirmando que el
tratamiento neurodesarrollo (NDT) no es más eficaz que varios otros
acercamientos terapéuticos en el tratamiento del brazo y de la mano
hemiplégica203-208.
Aunque la mayoría de los sobrevivientes post-ictus recuperan la ambulación

independiente, muchos tienen dificultad al realizar actividades de auto-cuidado
y las tareas de la casa, o de la vida diaria, (Dombovy, 1993)209. La reeducación
del miembro superior hemiplégico es difícil de alcanzar, solamente el 5% de los
sobrevivientes que presentan parálisis completa pueden recuperar el uso
funcional de su brazo y mano afectados (Dombovy, 1993; Duncan, 1999;
Gowland, 1982; Kwakkel, 2000)129,209,210,211. Los recursos limitados de la
atención sanitaria, la escasez de tiempo y una carencia de la recuperación
motora temprana del brazo y la mano ya que se tiende a centrarse la terapia en
mejorar el equilibrio, el paso y la movilidad general. Por lo tanto, los
fisioterapeutas deben de hacer frente a un dilema dentro del modelo de hoy en
la atención sanitaria. Por un lado, los fisioterapeutas deben de respetar las
metas de los clientes incrementando la terapia en su brazo y mano afectos. Por
otra parte, no desean utilizar tiempo valioso del tratamiento o levantar
expectativas falsas si existe poca probabilidad de recuperación del miembro
superior, aunque el empleo del modelo de constricción del movimiento del
miembro superior sano, parece mantener el resultado a largo plazo. La mayor
parte de los casos tratados con éxito son pacientes crónicos que sufrieron el
ictus al menos un año antes de iniciar el tratamiento y en los que es poco
previsible una mejoría significativa por efecto placebo. Una de las principales
limitaciones de la técnica es que sólo se puede aplicar a pacientes con paresia
leve o moderada y sin problemas cognitivos relevantes. Es la única técnica que
se ha demostrado que induce una reorganización cortical en el cerebro del
paciente con ictus183, como ya hemos mencionado con anterioridad.
El entrenamiento en tareas repetitivas proporcionó una mejoría moderada en la

función de los miembros inferiores, pero no en la función de los miembros
superiores. El entrenamiento puede ser suficiente para producir un impacto en
la función de la vida diaria, es decir una pequeña de mejoría en la capacidad
para administrar las actividades cotidianas. Aunque no existen pruebas de que
las mejorías se mantengan una vez finalizado el entrenamiento, a excepción
del modelo terapéutico mencionado con anterioridad92. La Fisioterapia
generalmente se centra en el tratamiento de la reeducación de la marcha,
adaptando los fisioterapeutas su entrenamiento a los pacientes con más
capacidad para caminar. Sin embargo, un pequeño porcentaje del tiempo de la
atención fisioterápica en la fase de hospitalización está basado en actividades
avanzadas de la movilidad y muchos pacientes no practican el caminar en la
comunidad con un fisioterapeuta antes del alta hospitalaria212.
51
Existen algunos enfoques diferentes de la fisioterapia después de un accidente
cerebrovascular, que en términos generales se basan en principios
neurofisiológicos, de aprendizaje motor y ortopédicos. Algunos fisioterapeutas
basan su tratamiento en un solo enfoque, mientras que otros utilizan una
combinación de componentes de varios enfoques diferentes153. En un estudio
de 2008, se incluyeron 21 ensayos en la revisión, las comparaciones
preestablecidas a realizar fueron: enfoque neurofisiológico versus aprendizaje
motor; enfoque neurofisiológico versus enfoque ortopédico; enfoque
neurofisiológico versus enfoque combinado; aprendizaje motor versus enfoque
ortopédico; aprendizaje motor versus enfoque combinado.
Coexisten varios enfoques y ninguno de ellos por si solo demuestra mayor

eficacia. Hay evidencia de que la mejor opción es combinar varios de ellos. El
enfoque combinado fue significativamente más efectivo que ningún tratamiento
o que el control con placebo para mejorar la independencia funcional
(diferencia de medias estandarizada [DME] 0,94; intervalos de confianza [IC]
del 95%: 0,08 a 1,80). Sin embargo, no hubo pruebas significativas de que
alguno de los enfoques obtuviera mejor resultado que otro enfoque o que el
control sin tratamiento, por tanto no hay pruebas suficientes para establecer la
conclusión de que alguno de los enfoques de fisioterapia es más efectivo para
promover la recuperación de la función de la extremidad inferior o el control
postural, después de un accidente cerebrovascular que cualquier otro
enfoque153. El Índice de Barthel, utilizado en seis de los ensayos (Langhammer
2000; Lincoln 2003; Mudie 2002)166,214,215 y realizando dos comparaciones;
Pollock 1998; Richards 1993)100,253. Aunque ningún ensayo comparó el enfoque
neurofisiológico con el enfoque ortopédico para la dependencia global. No se
produjeron diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y de
aprendizaje motor (DME -0,12; IC del 95%: -0,56 a 0,33), un enfoque
combinado (DME -0,13; IC del 95%: -0,87 a 0,61) o ningún tratamiento/placebo
(DME -0,71; IC del 95%: -0,79 a 0,36), lo que indica que no existen diferencias
significativas entre los enfoques neurofisiológicos y otros enfoques para la
dependencia general, proporcionándonos así otra dimensión de valoración
utilizando este test, como es la comparación de modelos terapéuticos
proporcionando el más indicado, si es posible .
Actualmente se utilizan diversas técnicas terapéuticas para tratar al

hemipléjico, a menudo sin una base científica, el desarrollo de las
recomendaciones del tratamiento, fundamentado en la literatura basada en la
evidencia, es beneficioso para establecer la atención más eficiente, lo que
ayudará a profesionales de la salud a elegir las combinaciones apropiadas de
los modelos terapéuticos para el tratamiento de pacientes específicos, los
puntos principales de la fisioterapia en los que deben basarse los tratamientos
de son la de buscar restaurar el control motor del paso y actividades
relacionadas con la marcha y mejorar la función de miembro superior, así como
aprender a enfrentarse con los posibles déficits residuales en las actividades de
vida diaria (AVD)28 y realzar la participación en general, está demostrado que la
movilización precoz reduce la incidencia de otras complicaciones: hombro
doloroso, úlceras por decúbito, contracturas, parálisis de presión, etc. (nivel de
evidencia I)54.
52
Los trabajos existentes, así como los meta-análisis, indican que la fisioterapia
es eficaz en la recuperación funcional a medio plazo y que esta eficacia es
mayor cuando el tratamiento se instaura precozmente y de forma específica
para el reentrenamiento en tareas concretas (nivel de evidencia II)1,54,55,56, las
recomendaciones más relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son la
movilización precoz, junto con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir
complicaciones de la inmovilidad (nivel de evidencia II, grado de
recomendación B), así como el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y
reeducación (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)1.

recomendación B)33 aunque no tiene que ser tratada necesariamente con
fármacos orales o inyectados localmente, sólo en pacientes con espasticidad
focal grave, la inyección de toxina botulínica en combinación con fisioterapia
está indicada para reducir el tono muscular y/o aumentar el balance articular.
La eficacia de este modelo aumentará cuando se combine con
electroestimulación (grado de recomendación A)33. En contraste, la literatura
apoya el uso del biofeedback y del estímulo eléctrico neuromusucular (Emg-
nanómetros) en el tratamiento de la muñeca y del antebrazo hemiplegico, que
todavía no ha ganado el amplio uso clínico (Bowman y Baker, 1979; Cauraugh
et al 2000; Francisco et al 1998; Heckman, 1997; Kraft et al 1992)216-220.
CONCLUSION
La evidencia científica expresada fundamentalmente en las Guías de Práctica

Clínica tanto europeas como australiana, nos recomienda la reeducación de la
marcha lo mas precoz posible, en el plazo de 24 horas95,96,146, como un eje
básico en el tratamiento de estos pacientes.
La evidencia sugiere, el cambio de paradigma quedando relegado el

neuromuscular por el actual que se decanta por el concepto de plasticidad
neuronal95,221-225, que entre otros aspectos preconiza un tratamiento de elevada
duración tanto en la secuencia diaria como a lo largo del proceso de
intervención95,135,146,226.
Ninguna evidencia para aplicar un método específico de tratamiento en la

mejora de la fuerza, sinergismo, tono muscular, capacidad de marcha, destreza
o AVD95,225,227,228.
Determinar las capacidades de memoria (alterada y conservada), el cuidado y

las sesiones de fisioterapia deberían de usar modelos terapéuticos que
capitalicen las capacidades conservadas (nivel de recomendación D)134, para
ser adiestrado en técnicas compensatorias para reducir sus hándicaps, como la
utilización de cuadernos, diarios, radiocasettes y organizadores electrónicos,
las alarmas auditivas pueden ser en particular provechosas en la incitación de
la acción, como la toma de la medicación (nivel de recomendación B)33,134. Así
como, adiestrar en metas dirigidas directamente al mejoramiento de su
memoria, aunque la evidencia hasta el momento no apoya el empleo del
53
entrenamiento de “estrategia” sobre “la repetición” de procesos (nivel de
recomendación B)90, facilitando la implicación activa en la recuperación,
mejorando la memoria episódica (nivel de recomendación A)90. Se deberá
centrar su capacidad de concentración, mantenimiento y división de la atención
formalmente evaluada (nivel de recomendación D)90. Los pacientes con déficits
de atención tienen que recibir tratamiento dirigido a mejorar el nivel de alerta y
la habilidad para mantener la atención33.
Las alteraciones que afectan a la atención, pueden requerir la planificación

cuidadosa de cuidados y sesiones de fisioterapia para reducir al mínimo las
demandas de ésta sobre ellos, (ej. trabajar durante períodos cortos, tomar
descansos y evitar distracciones visuales/auditivas del entorno o cuando el
cansancio se detecte (nivel de recomendación D)90. Por lo que deberían recibir
terapia para mejorar la vigilancia y la capacidad de sostener la atención (ej. la
práctica informática) (nivel de recomendación B)134.
54
METAS DEL TRATAMIENTO
Una de las características de la fisioterapia es el consenso con el paciente de
sus metas, un objetivo que el paciente, el fisioterapeuta y/o el equipo trabajarán
para conseguirlo en el período de tiempo especificado, siendo evaluado
mediante las escalas apropiadas, recomendándose que sean las mismas las
del inicio y final del proceso, pero además en los resultados del programa de
fisioterapia hay que tener en cuenta además el destino al alta y la calidad de
vida33,137.
La meta principal de esta pauta es mejorar la entrega del cuidado de modo que
un sobreviviente del ictus con una disfunción/discapacidad pueda alcanzar el
mejor resultado y calidad de la vida funcionalmente posible. Para evaluar los
resultados hay que distinguir la deficiencia y la discapacidad residual, o
handicap/minusvalía, siguiendo el modelo de enfermedad propuesto por la
OMS. En los resultados del programa de reeducación-fisioterapia hay que tener
en cuenta además el destino al alta y la calidad de vida33.
Las metas deben ser significativas y un verdadero desafío pero realizables

(grado de recomendación B) y debe haber las metas cortas y a largo plazo
(grado de recomendación D)91,134, al fijar unas metas debemos implicar al
paciente (grado de recomendación B) y a la familia (grado de recomendación
D) si se considera apropiado, debiendo de reflejarse en el Registro de
Fisioterapia91, 134. Las metas se deben fijar en el nivel del equipo así como en el
nivel de cada profesional individualmente (grado de recomendación D)33,91,134.
Hay evidencia razonable para la meta fijada (Wade 1998b)229. Aunque el ajuste
de la meta se identifica como bueno para la práctica por los profesionales de la
salud229,230,231, la mayoría de estudios son descriptivos y basados en muestras
pequeñas134.
Las metas específicas son:
Animar a los profesionales de la Salud a reexaminar su modelo

terapéutico
Resumir para que la terapia más rentable de los profesionales de la
Salud alcance el mejor resultado posible
Dar a conocer las pautas más efectivas, así como las demás entre los
clínicos y los investigadores para su divulgación
Mejorar la comprensión de lo complejo que es la recuperación del brazo
y de la mano hemiplégica, así como en el miembro inferior, si bien suele
ser el menos afectado, antes y después del tratamiento fisioterápico.
Iniciar la investigación futura para tratar puntos cruciales en nuestro
conocimiento sobre el post-ACV.
El objetivo fundamental de la Fisioterapia es impedir las complicaciones,

minimizar los deterioros y maximizar la función. La recuperación funcional se
refiere a la mejora de independencia en áreas tales como el auto-cuidado y la
movilidad. Esto depende de la motivación del paciente, la capacidad para
55
aprender y el apoyo de la familia así como la calidad y la intensidad de
fisioterapia. Es por ello, que un pilar básico en el proceso del ictus, es la
información y educación de pacientes y cuidadores en la atención de la
cuenta la discapacidad del individuo y características psico-sociales y del
entorno de los cuidadores que la van a recibir, se deben ofrecer programas
fundamental del proceso33. Por tanto, es fundamental proporcionar la
Información/educación sanitaria al enfermo, a los familiares y/o a los
cuidadores, antes de dar el alta hospitalaria al enfermo, éstos deben de recibir
la información:
Conocer la enfermedad, saber utilizar las extremidades afectadas, llevar a cabo

las actividades de la vida diaria (higiene personal, comer, vestirse, peinarse,
etc.), sentarse y andar, utilizando dispositivos de apoyo para la marcha, si ello
fuera necesario, conseguir el control farmacológico (tipo de medicamento,
horarios, dosis, reacciones adversas, controles analíticos, etc.), reconocer los
signos y síntomas que pueden alertar sobre un nuevo episodio, seguir las
recomendaciones dietéticas, factores de riesgo y hábitos tóxicos a evitar,
continuar con los cuidados de fisioterapia pautados de acorde a su estatus, e
identificar la labilidad emocional33.
El desarrollo de tratamientos y la evidencia de los resultados dependen del

momento en que se inicie el tratamiento obligando a coordinar los diferentes
niveles asistenciales para asegurar el mínimo tiempo de respuesta para el
inicio de la evaluación y el tratamiento del paciente en el medio hospitalario,
siendo útil la implantación del llamado «código ictus» para coordinar los
servicios extrahospitalarios de transporte urgente con los servicios hospitalarios
(equipos/unidades de ictus) (niveles de evidencia III-V)1.

bajo control (Ronning 1998, Indredavik 1999)114,115; (nivel de evidencia Ia,
grado de recomendación A)116,117,118, debiendo de ser lo más precoz e intensiva
posible iniciándose a las 24 – 48 horas tal como se sugiere la AHCPR,
respaldado por la experiencia y las publicaciones de hospitales, clínicas y
unidades de tratamiento neurológico (Ottenbacher, K. J et al; 1993, Paolucci, S
et al; 2000)116,118. La evidencia de pruebas clínicas sugiere que la temprana
intervención de fisioterapia conduce a resultados de mejoras físicas y
funcionales (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B)124,125,127. El
Royal College of Physicians, considera que los pacientes deberían ser
evaluados por un fisioterapeuta dentro de las 72 horas de admisión (nivel de
evidencia IV, grado de recomendación C). Es recomendable que el paciente
reciba tanta terapia como "sea necesario" para adaptar, recuperar y/o
reestablecer el estado premorbido o el nivel óptimo de independencia funcional,
(nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B)55,100,101,102,131 (Nivel de
evidencia I; grado de recomendación A). Deben establecerse protocolos para
optimizar el tiempo de fisioterapia en cada ámbito de atención y poder ofrecer
56
como mínimo tres horas de terapia en los servicios hospitalarios y una hora en
los servicios sociosanitarios de convalecencia o media estancia33.
La evidencia de pruebas clínicas sugiere que la temprana intervención de

fisioterapia conduce a resultados de mejoras físicas y funcionales (nivel de
evidencia IIa, grado de recomendación B)116,124,125.
Los tratamientos de fisioterapia intensos mejoran los resultados funcionales

(Kwakkel et al 2004)135. Si se aumenta el tiempo de en los 6 primeros meses
postictus mejora la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD).
Un trabajo reciente comparó un programa de fisioterapia con frecuencia de 5
días/semana con otro programa de mayor intensidad y frecuencia de 7
días/semana, concluyó que el tratamiento fisioterápico más intenso era más
efectivo y eficiente, puesto que conseguía mejorar la discapacidad al alta con
una reducción de la estancia hospitalaria (Sonoda et al 2004)130. Hay mucha
discusión sobre la cantidad de fisioterapia necesaria. Pero la pregunta por
contestar es si hay un umbral mínimo, debajo de el cual no hay ventaja. Los
estudios en servicios bien organizados demuestran que es raro que los
pacientes reciban más de dos horas de fisioterapia cada día134, los modelos
terapéuticos deben ser modificados segun los pacientes mejoran y las
demandas de sesión gradualmente aumentadas para mantener la motivación
de los mismos (grado de recomendación D)134.
Las diferencias en los distintos modelos terapéuticos se centran en el tipo de

estímulos usados y/o en el énfasis de la puesta en práctica de la tarea
específica y/o los principios seguidos. Es muy importante que todos los
miembros del equipo multidisciplinar realicen un acercamiento constante que
facilite la maximización y la adherencia al tratamiento, tanto supervisado como
el realizado en el domicilio. La evidencia existente sugiere que dar a los
pacientes la oportunidad de practicar las actividades funcionales
(entrenamiento en tareas específicas) puede ser un elemento importante en la
mejora de resultados134.
57
58
INTERVENCIONES FUNCIONALES
Esta sección abarca pautas y evidencia de las terapias que se diseñan para
ayudar a pacientes a adaptarse a sus deficiencias, de modo que puedan
realizar sus actividades diarias de la vida de la forma más adecuada. La
reeducación del paciente con ictus es un proceso limitado en el tiempo y
orientado por objetivos, dirigido a permitir que personas discapacitadas
consigan un nivel funcional mental, físico y social óptimos87,134.
En nuestro país es que hay una gran variabilidad de modelos terapéuticos que
estos pacientes reciben. Por tanto, la utilización de guías de práctica clínica
(GPC) pueda ser de gran ayuda para unificar criterios a la hora de abordar el
tratamiento de los pacientes con ictus, proporcionándonos recomendaciones
flexibles, sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas232.
Hay discusión sobre el mejor acercamiento clínico total a la recuperación

individual del paciente y hay una variabilidad significativa en las intervenciones
usadas. Dado que cada profesión considera al paciente de una diversa
perspectiva, una atmósfera de cooperación y la inter-consulta deben ser
fundamentales.
Los modelos terapéuticos de adaptación incluyen la enseñanza de nuevas

habilidades, la disposición de la información, el uso de ayudas o las
aplicaciones y modificación ambiental.
Actividades de la vida diaria
La reeducación del ictus tiene como finalidad, directamente o indirectamente,

aumentar la independencia y capacidad en todas las actividades de la vida
diaria (AVD), no solamente personales (ej. vistiendo), también domésticas (ej.
cocinando) y comunitarias (ej. las compras). Se ha demostrado
convincentemente que la reeducación organizada mejora directamente la AVD.
Sin embargo, hay poca investigación sobre los modelos terapéuticos
empleados en el tratamiento.
El entrenamiento en tareas repetitivas proporcionó una mejoría moderada en la

función de los miembros inferiores, pero no en la función de los miembros
superiores, aunque puede ser suficiente para producir un impacto en la función
de la vida diaria, pero no existen pruebas de que las mejorías se mantengan
una vez que haya finalizado el entrenamiento92.
Recomendaciones
Todos los pacientes con dificultades en las AVDb deben ser valorados por un
terapeuta ocupacional especialista en la reeducación neurológica (grado de
recomendación A)137
Todos los pacientes deben ser atendidos por un terapeuta ocupacional dentro
de cuatro días laborables de la derivación (grado de recomendación C)
59
Los pacientes que presenten dificultades persistentes inexplicables en las
AVDb deben ser valorados específicamente de las deficiencias perceptivas
(grado de recomendación B)
Los pacientes con discapacidades en las AVDb deben ser tratados por un
equipo multidisciplinario (grado de recomendación A)
A todos los pacientes se les debe dar la oportunidad de practicar AVD personal
y, doméstica apropiada y actividades de la comunidad (grado de
recomendación D)
A los pacientes se les ofrecerá consejo y tratamiento dirigido para alcanzar,

empleo o la realización de actividades de ocio apropiadas (grado de
recomendación D)
Equipo y adaptaciones (ayudas personales)
Los cambios oportunos pequeños en el medio ambiente local de un individuo

pueden aumentar la independencia, por ejemplo el uso de una silla de ruedas,
de un bastón para caminar o de una cubertería adaptada.
Recomendaciones
La necesidad de equipo especial se debe determinar sobre una base individual;

una vez proporcionado, el valor y la necesidad del equipo se debe evaluar
sobre una base regular (grado de recomendación B). Los pacientes deben ser
provistos cuanto antes de todas las ayudas, adaptaciones y equipo necesario
(grado de recomendación A)91,134
Equipo y adaptaciones (ambiente)
El equipo y las adaptaciones se refiere a cualesquiera de los artículos más

grandes o cambios estructurales que sean necesarios para aliviar el impacto de
una deficiencia/discapacidad relacionada con el movimiento. Muchos pacientes
están en esta situación residual que pueda ser facilitada adaptando su
ambiente, por ejemplo con rampas, asientos y asideros o las adaptaciones de
los edificios.
Recomendaciones
Cada paciente cuando va a ser dado de alta del hospital debe ser valorado
para determinar si el equipo o las adaptaciones pueden aumentar la seguridad
la independencia (grado de recomendación A)134. La prescripción del equipo y
las adaptaciones se deben basar en la valoración cuidadosa del paciente y del
ambiente físico y social de quienes va a ser usado (grado de recomendación
B)134. Todo el equipo provisto debe ser fiable y seguro (grado de
recomendación C)134. El paciente y/o el cuidador deben ser entrenados en el
uso seguro y eficaz de cualquier equipo del que se les haya provisto (grado de
recomendación D)134. La conveniencia y el uso del equipo se reevaluarán tras
un cierto plazo para adaptarlo a las necesidades modificadas (grado de
60
recomendación B)134. A todos los pacientes se les proporcionará de un número
de contacto para consejo futuro o ayuda con el equipo proporcionado (grado de
recomendación D)134.
A los pacientes se les debería suministrar cuanto antes todos las ayudas y el
equipo necesario (grado de recomendación A), con acceso fácil y rápido para
aumentar la independencia (grado de recomendación C)91
61
62
ACV Y MIEMBRO SUPERIOR
Algunos ensayos clínicos54,131,206,211,233-239 estudiaron los efectos de la
fisioterapia con el objetivo de mejorar la función del brazo parético y evitar la
aparición del hombro doloroso. El ejercicio incluido en el tratamiento específico
neurológico más utilizado son programas de entrenamiento orientados por
tareas. Los resultados fueron evaluados según la fuerza muscular obtenida, la
sinergia, la destreza o la capacidad en la ealización de AVD. En algunos
estudios el programa de ejercicios específico sobre el miembro superior fue
agregado a un tratamiento de un programa convencional. La síntesis de
evidencia mejor mostró una evidencia insuficiente para el empleo de programas
de ejercicio con el objetivo de aumentar la destreza del brazo parético o al
mejoramiento de las AVD.
Hay evidencia contrastada en la literatura (nivel de evidencia l)91, que el uso de

poleas se debe evitar en el tratamiento del brazo y de la mano hemiplégica
(Kumar et al 1990)203; también hay un alto grado de la evidencia91 confirmando
que el tratamiento neurodesarrollo (NDT) no es más eficaz que varios otros
acercamientos terapéuticos en el tratamiento del brazo y de la mano
hemiplégico204-209.
TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDA POR COACCIÓN (CIMT)
Un meta-análisis, con el objetivo de mejorar la destreza con la Prueba de

Actividad Motora de Brazo (AMAT) o la Prueba de Investigación de Acción del
Brazo (ARAT) dió un resultado estadísticamente significativo mostrando
evidencia moderada184,207,240,241,242. En apoyo de CIMT, no se obtuvieron
efectos significativos en el tratamiento de la actividad motora del tronco184,207, ni
produjo efectos diferenciales debido a CIMT para la AVD, medido por el Indice
de Barthel o mediante la Escala de Independencia Funcional.
El empleo del modelo de constricción del movimiento del miembro superior

sano, parece mantener el resultado a largo plazo. La mayor parte de los casos
tratados con éxito son pacientes crónicos que sufrieron el ictus al menos un
año antes de iniciar el tratamiento y en los que es poco previsible una mejoría
significativa por efecto placebo. Una de las principales limitaciones de la
técnica es que sólo se puede aplicar a pacientes con paresia leve o moderada
y sin problemas cognitivos relevantes. Es la única técnica que se ha
demostrado que induce una reorganización cortical en el cerebro del paciente
con ictus184, como ya hemos mencionado con anterioridad.
TERAPIA DE ESPEJO
Usando sujetos con ictus, se investigó los efectos de la terapia de espejo sobre
la movilidad activa, tono muscular y la destreza evaluado. Mover el brazo
afecto mirando en un espejo dio la impresión que se movía. Las sesiones de
fisioterapia se extendieron de 15 a 30 minutos por día, de 2 a 6 veces por
semana con una duración del tratamiento que oscila de 5 a 8 semanas.
Basándonos en los estudios referidos, una síntesis de mejor evidencia sugirió
63
sólo el apoyo limitado para la mejora de la destreza por el empleo de la terapia
de espejo236,243.
BIOFEEDBACK DEL MIEMBRO SUPERIOR PARETICO
Varios ensayos clínicos, estudiaron los efectos de regeneración EMG sobre el

control motor y la destreza del miembro superior parético. En 3 de los 10
estudios el feedback EMG fue aplicado como coadyuvante a un programa de
ejercicio básico comparados con un plan de tratamiento neurológico, EMG
placebo o no aplicación de ningún modelo terapeútico. El biofeedback fue
aplicado entre 30 a 60 minutos por día, con una frecuencia de 2 a 5 veces por
semana, descansando una semana tras seis semanas. No se demostró
estadísticamente efectos significativos, ninguna evidencia para apoyar el
empleo de biofeedback para el mejoramiento, la fuerza o el aumento del rango
articular activo, aunque había evidencia insuficiente para determinar su efecto
sobre la destreza del miembro superior paretico244-256. Pero debemos de tener
en cuenta que los sistemas de biofeedback no deberían ser usados de forma
rutinaria (grado de recomendación A), sino como un coadyuvante a la
fisioterapia convencional, siendo objeto del estudio en varios meta-análisis, con
resultados contradictorios.
ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR DEL ANTEBRAZO

PARETICO, CON Y SIN PROVOCACIÓN DE EMG
Varios ensayos investigaron los efectos de la Estimulación Neuromuscular sin

EMG que provoca sobre la memoria, sólo en cuanto al efecto sobre la
movilidad activa de la muñeca y la destreza en pacientes post-ictus,
aplicándolo de 30 a 90 minutos por día durante 3 a 8 semanas. El resultado fue
evaluado en términos de fuerza de los extensores de la muñeca, sinergismo,
rango articular activo de la misma, destreza o capacidad para la realización de
AVD. La síntesis de mejor evidencia mostró efectos significativos en la
aplicación del NMS para mejora del rango articular activo, pero produjo una
evidencia limitada para la fuerza muscular y la destreza, pese a que para la
destreza fue restringida sólo aquellos pacientes con algún control voluntario de
muñeca y de la extensión de los dedos216,257,258,259.
Otros estudios estudiaron los efectos de la Estimulación Neuromuscular con

EMG, para provocar la mejora de la movilidad de los dedos y la extensión de la
mano en pacientes post-ictus. La duración de la estimulación utilizada fluctuaba
entre los 30 y los 90 minutos por día, con una frecuencia de 2 a 5 veces por
semana durante 2 a 12 semanas. El resultado fue evaluado mediante la fuerza
de los extensores y flexores del antebrazo, sinergismo, destreza y capacidad
en la realización de las AVD. Se encontró una evidencia limitada para el
sinergismo y una evidencia insuficiente para lafuerza muscular y la
destreza217,218,220,260,261.
El estímulo eléctrico funcional (FES) es el uso del estímulo eléctrico directo del
músculo o de nervios periféricos para provocar el movimiento. Se ha propuesto
como un medio de mejora de la función del músculo y también como manera
de sustituir o de aumentar la función debilitada de éste91,134, aunque el estímulo
64
eléctrico funcional no se utilizará de forma rutinaria (grado de recomendación
A).
La estimulación eléctrica se puede considerar en determinados pacientes como

una órtesis para mejorar el movimiento (dorsiflexión de muñeca) (grado de
recomendación A)33,91,134.
LA ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR PARA LA

SUBLUXACIÓN GLENOHUMERAL EN EL HEMIPLEGICO PARA
REDUCIR EL DOLOR DE HOMBRO
Varios estudios, investigaron los efectos de la Estimulación Neuromuscular

sobre el hombro subluxado del hemiplégico, aplicándose en el supraespinoso,
los dorsales, el deltoides del hombro afecto. La duración de las sesiones oscila
entre los 30 min a 6 horas por día de 5 a 7 días a la semana, con una
frecuencia entre 4 a 6 semanas. Se obtuvo un resultado en el meta-análisis de
características heterogéneas, estadísticamente significativas para la reducción
de la subluxación caudal, aunque la síntesis mostró una evidencia insuficiente
para los efectos de la Estimulación Neuromuscular sobre la reducción del
hombro subluxado262-267.
65
66
ACV: FISIOTERAPIA Y MARCHA
El accidente cerebrovascular es una causa de muerte importante y una causa
importante de discapacidad grave a largo plazo en los adultos. Tres meses
después de un accidente cerebrovascular, el 20% de los pacientes deben
utilizar una silla de ruedas y aproximadamente el 70% caminan a una velocidad
y capacidad reducida (Jorgensen 1995)21-23. Por consiguiente, la recuperación
de la capacidad para caminar y la reeducación de marcha es sumamente
pertinente para los pacientes que no pueden caminar de forma independiente
después de un accidente cerebrovascular (Bohannon 1991), así como también
para sus familiares/cuidadores.
A pesar del avance en su tratamiento, a los 6 meses del ictus el 65 % de los

supervivientes no es capaz de utilizar su mano en las actividades básicas de la
vida diaria19 y aproximadamente un 25 % no consigue una marcha autónoma20.
En el tratamiento fisioterápico en el ACV, se utilizan diversos modelos

terapéuticos, pero en ocasiones se nos olvida realizar un plan individualizado
conforme a las necesidades individuales, según autores de prestigio como
Heerkens, Viel, etc.268,269 y como una fisioterapia basada en la evidencia
recomienda. Centrándonos en este punto, los fisioterapeutas centran su
atención en los pacientes con más capacidad para caminar213, la puesta en
bipedestación y consecución de la marcha son objetivos fundamentales y
aspectos más destacados y complejos en la reeducación motora, en los que
debemos enfocar nuestra actuación; para ello pondremos en claro los modelos
más recomendados y de efectividad demostrada según la literatura científica de
rigor, utilizando para ello Guías de Práctica Clínica y revisiones de importancia
como las publicadas en Cochrane, para la aplicación de una Fisioterapia de
Calidad. Para recuperar la marcha, los conceptos modernos de fisioterapia
favorecen un enfoque repetitivo específico por tareas (Carr 2003). En los
últimos años también se ha demostrado que una mayor intensidad de práctica
para caminar (que resulta en más repeticiones entrenadas) da lugar a mejores
resultados para los pacientes después de un accidente cerebrovascular
(Kwakkel 1999; Van Peppen 2004) 131,225,270.
REEDUCACIÓN DE LA MARCHA
Hay evidencia limitada (nivel de evidencia II) sobre la reeducación convencional

de la marcha para mejorar el paso y que la técnica Bobath sea beneficiosa para
mejorar la calidad del paso después del ictus en pacientes relativamente de
alto nivel y fuerte evidencia (nivel de evidencia Ia) que el entrenamiento del
equilibrio post-ictus mejora los resultados, aunque algunos acercamientos del
tratamiento son más eficaces que otros271.
TAPIZ RODANTE CON O SIN CARGA CORPORAL:
Se investigaron los efectos del entrenamiento en tapiz rodante con el peso

corporal en carga272-278, así como el efecto sobre la recuperación del equilibrio,
mejora del paso y el aumento de la resistencia para caminar. La cantidad de
apoyo del peso corporal utilizada fluctuó entre el 0% y el 40%, el modelo
67
terapéutico fue aplicado de 3 a 5 días por semana, con una duración de 20 a
45 minutos por día. La duración del tratamiento osciló de 2 a 11 semanas. Se
demostró mejoras en la resistencia de la capacidad de caminar, mientras que
no se obtuvieron resultados significativos en el control postural medida en la
Escala de Equilibrio de Berg, habilidad de caminar o la velocidad del
paso165,279,280. Sin embargo, la velocidad de la marcha que se registró en
Gelber 1995, Lincoln 2003 y Richards 1993, no fue concluyente. Se realizaron
una comparación de los enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (Gelber
1995)206, resultando favorecido el tratamiento neurofisiológico (DME 1,85; IC
del 95%: 0,40 a 3,29); sin embargo, la incapacidad de algunos pacientes para
caminar aparecieron en el estudio de Gelber 1995, en los datos donde faltaban
9 pacientes (de 15) del grupo con enfoque neurofisiológico y 6 (de 12)
pacientes del grupo con enfoque ortopédico. La introducción de valores cero
para estos participantes no produce efectos significativos de la intervención
neurofisiológica (DME 0,61; IC del 95%: -0,18 a 1,38). Ningún ensayo comparó
el enfoque neurofisiológico con ningún tratamiento/placebo para la velocidad de
la marcha. No hubo diferencias significativas entre el enfoque neurofisiológico y
el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,12; IC del 95%: -0,28 a 0,51) o un
enfoque combinado (DME -0,44; IC del 95%: -1,55 a 0,67).
El entrenamiento en tapiz rodante con hasta el 40% del peso corporal

proporcionó la mejora significativa en velocidad de paso y recuperación motora
(nivel de evidencia I)222,281,282,283, (nivel de evidencia Ib)96.
El uso de tapiz rodante (con o sin apoyo del peso corporal), aumenta la
cantidad completada de ejercicios en base a tareas282. No obstante, una
desventaja del entrenamiento en tapiz rodante podría ser el esfuerzo que
deben realizar los fisioterapeutas para fijar los miembros paréticos y para
controlar el cambio de peso, lo que puede limitar la intensidad del tratamiento
especialmente en los pacientes más discapacitados.
Las máquinas de marcha electromecánicas automatizadas se crearon para

reducir esta dependencia, presentando una órtesis robotizada en forma de
exoesqueleto (Colombo 2000)284 o una solución electromecánica con dos
placas movidas por los pies que simulan las fases de la marcha (Hesse
1999)285. Un ejemplo de reeducación de marcha electromecánica automatizada
es el "Lokomat®" (Colombo 2000)284, donde utilizamos una órtesis de marcha
robotizada en combinación con un sistema de peso corporal soportado por
arneses en combinación con un tapiz rodante.
Sin embargo, la diferencia principal con el entrenamiento en pasarela rodante

es que las piernas del paciente son guiadas por el dispositivo robotizado
siguiendo una marcha preprogramada. Otro ejemplo es el "Gait Trainer®", el
cual se basa en un sistema doble de engranajes de manivela y balancín (Hesse
1999)285, la diferencia con la pasarela rodante es que consta de dos placas
para los pies colocadas en dos barras, dos balancines y dos manivelas, que
proporcionan la propulsión. El paciente, está asegurado por un arnés, se coloca
en las placas para los pies, que simulan simétricamente la postura y las fases
de oscilación de la marcha (Hesse 1999). Un motor servo-controlado guía al
paciente durante el ejercicio para caminar. Los movimientos verticales y
68
horizontales del tronco se controlan de una manera dependiente de la fase.
Nuevamente, la diferencia principal con el entrenamiento en pasarela rodante
es que el proceso de entrenamiento de marcha se automatiza y se apoya en
una solución electromecánica, sin que exista un autocontrol por parte del
paciente270.
ENTRENAMIENTO DE MARCHA ELECTROMECÁNICOS Y

ROBOTIZADOS
Los dispositivos de entrenamiento de marcha electromecánicos y robotizados

se utilizan en la reeducación y podrían ayudar a mejorar la marcha después de
un accidente cerebrovascular. El entrenamiento de marcha asistido por
aparatos electromecánicos en combinación con fisioterapia aumentó las
probabilidades de caminar de forma independiente (odds ratio (OR) 3,06;
intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,85 a 5,06; p < 0,001) y aumentó la
capacidad de caminar (diferencia de medias (DM) 34 metros caminados en seis
minutos; IC del 95%: 8 a 60; p = 0,010), pero no aumentó la velocidad para
caminar en forma significativa (DM 0,08 m/segundo; IC del 95%: -0,01 a 0,17;
p= 0,08). Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con cuidado
porque286 se hallaron variaciones entre los ensayos en lo que se refiere a la
duración y la frecuencia del tratamiento y diferencias en el estado ambulatorio
de los pacientes287,288 y algunos ensayos probaron los dispositivos
electromecánicos en combinación con la estimulación eléctrica funcional270.
Los dispositivos electromecánicos se pueden utilizar para facilitar la práctica

intensiva a los pacientes no ambulatorios (en términos de muchas repeticiones)
de ciclos de marcha complejos. La ventaja de estos dispositivos
electromecánicos, comparados con el entrenamiento en pasarela rodante con
apoyo parcial del peso corporal, es la reducción del esfuerzo para los
fisioterapeutas270, además el uso de los dispositivos electromecánicos en
combinación con fisioterapia pueden mejorar la habilidad para caminar después
de un accidente cerebrovascular. Los resultados podrían interpretarse como la
prevención de que un paciente de cada cuatro tratados quede dependiente
para caminar después de un accidente cerebrovascular (IC del 95%: 3 a 5).
No obstante, este beneficio evidente para los pacientes no está apoyado por
todas las variables secundarias. Los dispositivos de entrenamiento de marcha
no están asociados con mejoras en la velocidad para caminar, aunque los
eventos adversos y abandonos no parecen ser más frecuentes en los pacientes
que recibieron entrenamiento de marcha electromecánico o robotizado. Estos
hallazgos indican que el uso de los dispositivos de entrenamiento de marcha
asistido por aparatos electromecánicos quizá sea más seguro y aceptable a la
mayoría de los pacientes.
ENTRENAMIENTO TAREA-ESPECÍFICA
Con un tratamiento de fisioterapia enfocada en el paso, en el transcurso de 6

semanas la velocidad era mejor para el grupo intensivo, pero esta ventaja no
se mantuvo a los 3 y 6 meses (nivel de evidencia II)96,289-293.
69
ENTRENAMIENTO EN TAREAS REPETITIVAS
En comparación con los grupos de atención habitual o de placebo, las

personas que practicaron tareas funcionales mostraron mejorías moderadas en
la velocidad de marcha, distancia de marcha y capacidad para pararse desde la
posición de sentado, aunque estas mejorías del miembro inferior no se
mantuvieron después de seis meses92.
ORTESIS TOBILLO/PIE EN MARCHA:
Las órtesis del tobillo-pie se pueden utilizar en pacientes con caída persistente
del pie, con una adaptación individual (nivel de evidencia III-II)96, 294.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL:
Varios estudios han investigado los efectos de FES sobre la fuerza de músculo,
sinergia, capacidad de marcha, velocidad del paso y capacidad para las AVD
en pacientes post-ictus. No se detectó evidencia significativa en sinergia con la
Evaluación Motora de Fugl-Meyer, mientras que se detectaron evidencia
limitada para la velocidad del paso, también se observó evidencia limitada en el
apoyo de la FES para el refuerzo muscular y la capacidad de la marcha,
aunque no se encontró ninguna evidencia para la realización de las AVD
medida con el Índice de Barthel295-299.
Sin embargo tras estudios más recientes podemos decir que la estimulación
eléctrica funcional (FES) de los miembros inferiores combinado con el
entrenamiento de la marcha mejora la marcha del hemipléjico, posee fuerte
evidencia (nivel de evidencia Ia)271, aunque no se debe de utilizar de forma
rutinaria, se recomienda en situaciones para mejorar la dorsiflexión del tobillo,
mejora del paso y del movimiento del brazo91, 134.
EJERCICIO RESISTIDO
El ejercicio resistido se debe considerar para mejorar la fuerza muscular en

músculos afectados y no de forma global (nivel de evidencia I)91,134.
CONCLUSIONES:
Tras la valoración de la evidencia encontrada, tanto en los RTC como en las

principales Guías de Práctica Clínica, consideramos que la intervención de
Fisioterapia de elección en la reeducación de la marcha y el equilibrio, la
utilización del tapiz rodante con suspensión del paciente (con carga tanto total
o parcialmente), así como la utilización de instrumentación que facilite la
reeducación del equilibrio como son los platos estatokinéticos o platos de
fuerza.
El entrenamiento en tapiz rodante mejoró de manera significativa las

puntuaciones en la deambulación funcional, fuerte evidencia (nivel de evidencia
Ia)91,134,271,293, pero no se detectó un efecto estadísticamente significativo del
70
entrenamiento en tapiz rodante con o sin apoyo del peso corporal (nivel de
evidencia IV)134,271,282.
Así mismo, hay fuerte evidencia (nivel de evidencia Ia) para el entrenamiento
de fuerza que produce mejora en el paso, según lo medido por la distancia
recorrida. Moderada evidencia (nivel de evidencia Ib) comparada con ejercicios
terapéuticos, el entrenamiento de la fuerza no proporciona ventaja
adicional187,271. Los pacientes que reciben entrenamiento de marcha asistido
por aparatos electromecánicos en combinación con fisioterapia después de un
accidente cerebrovascular tienen mayor probabilidad de caminar de forma
independiente que los pacientes que reciben entrenamiento de marcha sin
estos dispositivos. Sin embargo, es necesario realizar investigaciones
adicionales que aborden preguntas específicas; p.ej., qué frecuencia o duración
del entrenamiento de marcha asistido por aparatos electromecánicos podría
resultar más eficaz y en qué momento después del accidente cerebrovascular;
y se necesitan estudios de seguimiento para determinar cuánto tiempo dura el
beneficio270.
La evidencia científica expresada fundamentalmente en las Guías de Práctica

Clínica tanto europeas como australiana, nos recomienda la reeducación de la
marcha lo mas precoz posible, en el plazo de 24 horas94,95,96, como un eje
básico en el tratamiento de estos pacientes. La evidencia sugiere, el cambio de
paradigma quedando relegado el neuromuscular por el actual que se decanta
por el concepto de plasticidad neuronal94,96,222-225 que entre otros aspectos
preconiza un tratamiento de elevada duración tanto en la secuencia diaria
como a lo largo del proceso de intervención94,95,135. Ninguna evidencia para
aplicar un método específico de tratamiento en la mejora de la fuerza,
sinergismo, tono muscular, capacidad de marcha, destreza o AVD95,225,227,228.
71
72
TRANSFERENCIA A LA COMUNIDAD
La mayoría de pacientes se tratarán en el hospital inicialmente, constituyendo
la transferencia del hospital al hogar una línea divisoria91,134, las personas con
ictus que pueden ser consideradas para el alta precoz y por tanto ser atendidas
en la comunidad, son aquellas con capacidad para trasladarse
independientemente de la cama a la silla.
La independencia es una amplia categoría que incluye la capacidad de tener

cuidado de necesidades personales y realizar actividades generales de la vida
diaria (AVD). El nivel requerido de supervisión también es un indicador de
independencia después de lesión cerebral.
Mientras la mayoría de sobrevivientes de ictus retorna para vivir en la

comunidad, la reintegración basada en la reanudación de actividades de la vida
diaria y la adopción de roles psicosociales apropiados puede ser un desafío
enorme. Un estudio reciente por Boden Albala et al (2005)301 informan que un
aislamiento social ulterior al primer ictus es significativamente asociado con el
riesgo de muerte o ictus recurrente, donde el aislamiento social fue definido
como “conocer menos que de tres personas lo suficientemente sanas como
para visitar en sus casas”
El regreso a la comunidad después de una hospitalización por un ictus agudo,

o después de un programa hospitalario de reeducación, puede ser difícil para el
superviviente del ictus y la familia por igual. En este momento, la persona tiene
que asumir la responsabilidad para el funcionamiento independiente en
ausencia del entorno de apoyo del escenario hospitalario, con la familia u otros
cuidadores que suministran el apoyo requerido. La continuidad de servicios es
importante durante este período y el paciente y la familia pueden necesitar
recibir consejo para facilitar la actividad familiar y mejorar los resultados133.
Ciertas condiciones deberán ser tenidas en cuenta:
Todos los miembros del equipo multidisciplinario deberán tomar en

consideración el estado cognitivo del paciente al planificar y aplicar el
tratamiento (grado de recomendación D) y si fuera necesario los
pacientes con una negligencia persistente deberían recibir una terapia
para esta alteración usando diversas técnicas como la exploración, la
activación del miembro afecto, ayudas y adaptaciones ambientales
(grado de recomendación B).
La planificación para el alta hospitalaria deben de incluir una evaluación
de cualquier riesgo de seguridad ante la persistencia de daños
cognitivos (grado de recomendación D).
A todos los pacientes se les debe dar la oportunidad de practicar AVD
personal y, doméstica apropiada y actividades de la comunidad (grado
de recomendación D).
73
A los pacientes se les ofrecerá consejo y tratamiento dirigido para
alcanzar, empleo o la realización de actividades de ocio apropiadas
(grado de recomendación D).
Cada paciente cuando va a ser dado de alta del hospital debe ser
valorado para determinar si el equipo o las adaptaciones pueden
aumentar la seguridad o la independencia (grado de recomendación A).
La prescripción del equipo y las adaptaciones se deben basar en la
valoración cuidadosa del paciente y del ambiente físico y social de
quienes va a ser usado (grado de recomendación B). Todo el equipo
provisto debe ser fiable y seguro (grado de recomendación C). El
paciente y/o el cuidador deben ser entrenados en el uso seguro y eficaz
de cualquier equipo del que se les haya provisto (grado de
recomendación D). La conveniencia y el uso del equipo se reevaluarán
tras un cierto plazo para adaptarlo a las necesidades modificadas (grado
de recomendación B). A todos los pacientes se les proporcionará de un
número de contacto para consejo futuro o ayuda con el equipo
proporcionado (grado de recomendación D)33,134.
A los pacientes se les debería suministrar cuanto antes todos las ayudas
y el equipo necesario (grado de recomendación A), con acceso fácil y
rápido para aumentar la independencia (grado de recomendación C)33,91.
El paciente y/o su cuidador es conveniente que reciban la formación
adecuada para hacer un buen uso del equipamiento (grado de
recomendación D)33. Hay que hacer evaluaciones periódicas para
revisar la idoneidad y el uso del equipamiento adaptándolas a las
necesidades cambiantes del paciente (grado de recomendación C)33.
Planificación del alta
El proceso de transferir la responsabilidad del manejo de un hospital, donde la

coordinación es relativamente fácil, a un paciente ambulatorio o de servicio
domiciliario o a las residencias, requiere un planeamiento cuidadoso.
Lógicamente sólo se podrá realizar el alta hospitalaria precoz, cuando el

paciente sea capaz de hacer las transferencias cama-silla, atención
comunitaria coordinada y provista por un equipo multidisciplinario de
reeducación (grado de recomendación A)33, debe de producirse la continuidad
en el tratamiento en cuanto sea posible sin demora por un servicio
especializado en la comunidad (domiciliario, ambulatorio, hospital de día)
(grado de recomendación A)300.
Recomendaciones
Los servicios del hospital deben tener un protocolo (grado de recomendación

A)91,134 para asegurar, antes de que ocurra el alta:
Los pacientes y las familias están preparados e implicados completamente en

los planes para la transferencia (grado de recomendación D).
74
Los internistas, los equipos de continuación de tratamiento, los servicios
sociales y todos los servicios de salud implicados están informados (grado de
recomendación D).
Todos los servicios necesarios de equipo y de ayuda están en el lugar de la

transferencia (grado de recomendación D).
Cualquier tratamiento de continuación requerido se debe proporcionar sin

retraso por el servicio responsable de los pacientes no internados (grado de
recomendación A).
Se les proporcionará a los pacientes la información y el contacto con las

agencias de voluntariado apropiadas (grado de recomendación D).
El alta precoz del hospital (antes de finalizar la fase de reeducación aguda)

debe ser emprendida solamente si hay un equipo de reeducación del ictus o
servicio de atención a éste tipo de pacientes y si el paciente puede realizar las
transferencias con seguridad para asistir al tratamiento fisioterápico (grado de
recomendación A).
El alta precoz del hospital a los servicios genéricos (no especialistas) no debe
ser realizada (grado de recomendación A).
Los cuidadores deben recibir todo el equipo y entrenamiento necesarios en el

traslado y el manejo, colocación adecuada y transferencias del paciente, con
seguridad en el ambiente familiar (grado de recomendación B).
Los pacientes deben continuar teniendo el acceso a las unidades de ictus

especializadas y de reeducación después del alta hospitalaria (grado de
recomendación A).
75
76
FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS ISQUÉMICO
Reducir la carga que representa el ictus en el individuo, la familia y la sociedad,
supone un reto para los profesionales sanitarios, los sistemas de salud y la
comunidad científica en general. Aunque la prevención primaria es crucial y
seguirá siendo la piedra angular para reducir la discapacidad global por ictus,
está demostrado que la mejora sistemática del manejo del ictus, incluida la
fisioterapia, puede también reducir la mortalidad y la discapacidad por esta
causa4.
Prevenir el ictus es mejor que tener que adoptar medidas terapéuticas una vez
que ha ocurrido, por ello es importante conocer los factores de riesgo de sufrir
un ictus, tanto los modificables como los no modificables, de esta forma
podremos ofrecer recomendaciones para los principales factores modificables
con la intención de poner en práctica intervenciones para reducir los riesgos
que en la tabla contigua destacamos, es por ello que la puesta en marcha de
medidas eficaces de prevención puede evitar más muertes por ictus que todos
los tratamientos trombolíticos, antitrombóticos y neuroprotectores en su
conjunto4,303.
No modificables Asociación fuerte Asociación débil
Edad Hipertensión arterial Síndrome metabólico

Sexo Tabaquismo Consumo de drogas
Raza Diabetes mellitus Anticonceptivos orales
Bajo peso al nacer Fibrilación auricular Migraña
Factores Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia
hereditarios
Estenosis de la arteria carótida Elevación de la Lp(a)
Enfermedad de células Inflamación e infección
falciformes
Obesidad y distribución de la
Terapia hormonal grasa corporal
Alcoholismo Inactividad física
Hipertrofia ventricular Factores dietéticos
izquierda
Ciertas cardiopatías embolígenas
Hipercoagulabilidad
Otros: síndrome de apnea
ictus isquémico o AIT previo obstructiva del sueño,
Ciertos estados inflamatorios o
infecciones
Tabla 5. Adaptado de: Díez Tejedor et al.304
Las recomendaciones que se presentan se sitúan en el contexto de su impacto

específico sobre el ictus, aunque están íntimamente ligadas con la reducción
global del riesgo vascular302, las tablas para el cálculo del riesgo vascular más
difundidas en nuestro entorno son: la tabla de Framingham, la tabla REGICOR
77
(Registre Gironí del COR) y la tabla SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation)305,306,307.
A modo de resumen diremos que los objetivos mínimos que nos debemos
plantear en el control de los factores de riesgo son4,308:
Prevención Primaria Prevención secundaria
Dieta pobre en grasas saturadas, rica en frutas, verduras y pescado
Evitar obesidad (IMC < 30, Circunferencia abdominal <102 cm en los

hombres y 88 cm en las mujeres
Realizar regularmente actividad física
Abandonar el consumo de tabaco
Evitar la ingestión elevada de alcohol (> 60 g/día)
Glicohemoglobina < 7%
PA < 130/80 mm Hg (óptimo

PA < 140/90 mm Hg
120/80116)
LDL-Col < 130 mg/dl LDL-Col < 100 mg/dl
Anticoagulación si FA Antiagregación o anticoagulación
Tabla 6. Control factores de riesgo
No debemos de olvidar que un estudio reciente ha puesto de manifiesto que el

riesgo de accidente cerebrovascular isquémico es casi de el doble en personas
que sufren de migrañas con aura ya que el riesgo de sufrir un ACV aumentó en
2,16 veces. El riesgo es aún mayor en las mujeres jóvenes que fuman o
consumen anticonceptivos orales. Contrariamente a los resultados de un primer
análisis, la migraña sin aura no es un factor de riesgo para el accidente
cerebrovascular, tras revisión de 9 estudios. Un análisis posterior de los datos
mostró que la asociación entre migraña y ictus era mayor en las mujeres que
en los hombres y que esta asociación se hacía mayor en mujeres menores de
45 años, fumadoras y que toman anticonceptivos orales309.
78
PREVENCION DE RIESGOS
La prevención primaria también está orientada a la actuación sobre los factores
de riesgo vascular modificables o potencialmente modificables. Utilizando
fármacos, como antihipertensivos, especialmente los bloqueantes del sistema
renina-angiotensina y diuréticos, pues un tratamiento adecuado y controlado
reduce el riesgo de ictus; así como con anticoagulantes, que han demostrado
una eficacia indiscutible en los pacientes de ictus de origen cardioembólico.
Aunque los antiagregantes plaquetarios en la prevención primaria del ictus es
una cuestión controvertida, debido a que en el caso de los varones no se
obtienen beneficios en la reducción de ictus, pero sí en la de infarto de
miocardio, mientras que los últimos datos en mujeres señalan el efecto
opuesto, es decir, una reducción del riesgo de ictus, sin efecto sobre el riesgo
de cardiopatía isquémica, aunque con un significativo incremento del riesgo de
hemorragias digestivas1.
En nuestro país, el MSC ha publicado recientemente la “Guía de Práctica

Clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus”302 , que como ya
hemos mencionado basa su estrategia en el control de los factores como la
hipertensión arterial, tabaco el cese de fumar, reemplazando la nicotina por
fármaco (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) alcohol debemos de
reducir el consumo a dos o menos bebidas al día (grado de de recomendación
C) obesidad, dieta baja en grasa (especialmente si es grasa saturada) y sodio,
con ingesta aumentada en fruta y vegetales (mínimo 3-5 porciones al día) (nivel
de evidencia I-II, grado de recomendación A)57 diabetes mellitus, dislipemia,
terapias hormonales y anticonceptivos orales, cadiopatías embolígenas,
estenosis carotídea, aneurismas cerebrales, ejercicio físico.
Es de gran importancia disminuir la incidencia en el ámbito de la prevención

primaria, actuando sobre los factores de riesgo vascular en la población
general, principalmente la hipertensión arterial (HTA)1,310 ya que la HTA es el
factor de riesgo de ictus más importante y se estima que causa del 25% al 50%
de los casos311. Los pacientes con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89
mmHg se deben iniciar medidas de modificación de hábitos de vida como
prevención primaria del ictus y de los episodios coronarios312, tales como
medidas educacionales, como régimen dietético con restricción de sal,
reducción de peso, práctica de ejercicio moderado, recientemente se han
publicado los resultados de un meta-análisis que establece que la práctica de
actividad física moderada (caminar deprisa) o intensa (jogging) se asocia a una
reducción del riesgo de ictus isquémicos y hemorrágicos313. Aunque no hay
datos procedentes de ensayos clínicos, se recomienda realizar ejercicio físico
moderado, de forma regular y de tipo aeróbico entre 30-60 minutos cinco veces
a la semana1 y utilización de fármacos antihipertensivos (nivel de evidencia I,
grado de recomendación A)1,312,314,315,316 y cese de hábitos tóxicos de consumo
como puede ser el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol; no
más de dos bebidas al día en varones y una en mujeres (niveles de evidencia
III y IV, grado de recomendación C)1,314,315 ya que se ha puesto de manifiesto
que el riesgo de ictus en personas de ambos sexos de cualquier edad es el
50% superior en fumadores que en no fumadores317. Además, el estudio
Framingham demostró que el abandono del tabaco reduce este riesgo en 2-4
79
años318. Numerosos estudios han demostrado que el consumo excesivo de
alcohol se asocia a un mayor riesgo de ictus1,313,319-322.
Un amplio consenso europeo323 y español324, recomienda la utilización de las

tablas de valoración del riesgo cardiovascular del proyecto SCORE325 y
recomiendan considerar pacientes de alto riesgo cardiovascular a aquellos que
igualan o superan el 5% de riesgo a su edad , a los diabéticos y a los que
presentan PA > 180/100 mm de Hg, colesterol total > 320 mg/dl-8.3 mmol/l o
bien colesterol de LDL > 240 mg/dl-6.2 mmol/l, a los cuales no es preciso
realizar el cálculo del RCV326.
Se ha publicado un sencillo sistema de puntuaciones que podría ser útil para

identificar los pacientes con alto riesgo de presentar un ictus tras un AIT327, sin
embargo recientemente ha sido sustituido por la función SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation), la cual asigna una probabilidad de morir a causa de
un infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o un ictus en los próximos 10
años, según el perfil de los factores de riesgo individuales (presión arterial,
colesterol total, edad, sexo y consumo de tabaco). Este sistema fue creado por
la Sociedad Europea de Cardiología, originariamente se diseñó para orientar a
los médicos en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, en
España se está utilizando la función SCORE calibrada que además, su validez
se está contrastando para la población española328, aunque en España, el
Regicor (consorcio internacional de investigadores norte-americanos y
europeos, en el que participan investigadores del Instituto Municipal de
Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar), del Hospital Josep Trueta de
Girona, en el marco del estudio REGICOR (REgistre GIrona del COR) han
realizado una tabla que adapta las condiciones del estudio de Framingham a la
población mediterránea. Se realizó en Girona tras un seguimiento de todas las
personas que tuvieron un infarto o una angina de pecho a lo largo de 25 años,
calculando la probabilidad de sufrir alguna de estas dos patologías en 10 años
y se puede aplicar a personas que tengan hasta 74 años329.
La prevención secundaria está encaminada a evitar las recidivas en pacientes

que ya han sufrido algún episodio, pero también debe tenerse en cuenta que
tras el ictus existe un riesgo vascular muy elevado, con un gran riesgo de
infarto de miocardio y muerte vascular, por lo que tienen que considerarse
también medidas destinadas a reducir el riesgo vascular global en estos
pacientes310.
El ictus recurrente es el principal responsable de discapacidad y muerte

después de un ictus. La mortalidad pasa de un 20,1% a un 34,7% (incremento
de un 73%) y la dependencia funcional de un 36,7% a un 51% (aumento del
39%), dependiendo de si se trata de un primer ictus o de un ictus recurrente,
por tanto, la prevención de la recurrencia del ictus es fundamental para evitar la
discapacidad4 ya que el riesgo de presentar un ictus isquémico recurrente o de
un nuevo evento vascular es especialmente elevado durante el primer año de
haber sufrido un ataque isquémico transitorio (nivel de evidencia IIa)330, las
escalas basadas en características clínicas para estratificar el riesgo de
recurrencia de ictus en individuos que han sufrido un AIT previo, más
destacadas son: la escala de California40, la ABCD41, la escala ABCD2(39), esta
80
última escala tiene nivel de evidencia II, grado Recomendación B, por lo que
todos los pacientes con sospecha de AIT deben ser valorados para calcular el
riesgo del ictus57. Estas escalas han sido validadas en numerosos
estudios39,42,43,44,331, aunque no en la población española han sido
negativos45,46. La edad media de los pacientes fue de 69,21 años, con un
predomino de varones (63,3%). La mediana de duración de los síntomas fue de
45 min. La puntuación media en la escala ABCD fue de 4,27332,333,334 y en la
escala ABCD2 fue de 4,54332,334,335.
Todos los pacientes con sospecha de AIT deben ser atendidos en los servicios
que permiten el seguimiento y el tratamiento rápido que se emprenderán en el
plazo de 24-48 horas desde el inicio de los síntomas38:
Una reciente revisión sobre un total de 9.433 pacientes procedentes de 15

cohortes estimó el riesgo de recurrencia de ictus durante los 2 primeros días
tras el episodio índice en un 3,1% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,0 a
4,1) y en un 5,2% (IC del 95%: 3,9 a 6,5) a los 7 días tras revisar 17 cohortes,
que suman un total de 7.830 individuos334,336. En los primeros 3 meses de
seguimiento, aproximadamente un 10% tendrá un infarto isquémico
cerebral40,46,337,338. Este riesgo asciende a más del 20% en el caso de que la
causante del episodio deficitario sea una estenosis grave carotídea8,46,334,338.
Aquellos identificados como de alto riesgo (ABCD2 puntuación >4) deberían

remitirse a una Unidad de Ictus (o en cuanto sea disponible derivado a un
especialista en Neurología en el plazo de 24-48 horas) para facilitar el
seguimiento y el tratamiento, instaurándose lo más rápidamente posible (grado
de recomendación D)38,57.
Aquellos identificados como de bajo riesgo (ABCD2 puntuación <4) pueden ser
atendidos en la comunidad por un internista y derivado a un especialista en
Neurología entre los 7-10 días (grado de recomendación D)38,57.
Puntuación de riesgo 2 días 7 días 90 días
Riesgo bajo (0-3) 1% 1,2% 3,1%
Riesgo moderado (4-5) 4,1% 5,9% 9,8%
Riesgo alto (6-7) 8,1% 12% 18%
Las tablas ABCD2 presentan un rango de puntuación total de 0 a 7 para los siguientes
componentes o predictores de riesgo independientes:
Edad: >60 años (1 punto) (age)
Presión arterial: (PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg) (1 punto) (blood pressure)
Características clínicas: [debilidad focal (2 puntos) o alteraciones en el habla sin debilidad focal (1
punto)] (clinical features)
Duración de los síntomas: ≥60 minutos (2 puntos); <60 minutos (1 punto) (duration of symptoms)
Diabetes: (1 punto) (diabetes mellitus)
Tabla 7. Escala ABCD2 Riesgo de ictus a los 2, 7 y 90 días tras un AIT (tabla de riesgo
ABCD2)39
81
La etiopatogenia y la presentación clínica de cada tipo de ictus condicionan
diferentes opciones preventivas, por lo que se deben de analizar de forma
independiente. Además de actuar sobre los factores de riesgo modificables, en
el ataque isquémico transitorio (AIT), la isquemia cerebral de origen
aterotrombótico y la enfermedad oclusiva de pequeños vasos están indicados
los antiagregantes plaquetarios y en los de origen cardioembólico los
anticoagulantes orales, cuyas indicaciones en la prevención primaria y
secundaria339. Además, las intervenciones quirúrgicas carotídeas están
indicadas en las estenosis importantes y la angioplastia carotídea en los casos
en que la intervención no sea posible1.
Recomendaciones en prevención secundaria:
La antiagregación oral en la prevención secundaria de la isquemia cerebral con

100-300 mg/día de AAS, 75 mg/día de clopidogrel o 300 mg de triflusal cada 12
horas como primera elección o alternativa según el riesgo vascular, efectos
adversos o recurrencias (nivel de evidencia I, grado de recomendación A)1.
No se recomienda la anticoagulación oral en la prevención secundaria de los

pacientes con infarto cerebral de origen aterotrombótico ya que no aporta
ventajas sobre el tratamiento antiagregante y aumenta el riesgo hemorrágico.
Sólo utilizándose como alternativa en pacientes con intolerancia o
contraindicación a los antiplaquetarios, fracaso terapéutico de éstos o
coexistencia con cardiopatía embólica (nivel de evidencia I, grado de
recomendación A).
En la trombosis de venas cerebrales y senos durales se recomienda

tratamiento con anticoagulantes orales durante 3-6 meses (nivel de evidencia
II, grado de recomendación B).
En los ictus de carácter isquémico, el flujo sanguíneo cerebral puede

mejorarse, en primer lugar, asegurando una adecuada presión de perfusión.
Sin embargo, la eliminación del trombo mediante trombolíticos o el control de
su progresión con agentes antitrombóticos es lo que mejor permite la
restitución del flujo sanguíneo cerebral. Estudios previos sobre los efectos de la
hipertensión inducida, así como de agentes hemorreológicos (pentoxifilina) o de
hemodilución para disminuir la viscosidad sanguínea, o de fármacos con
posible acción vasodilatadora sobre arterias cerebrales (prostaciclina) no
ofrecen resultados positivos o fiables como para recomendar su uso1,340.
Los riesgos más usuales en pacientes con esta patología ya sea en el domicilio
como a nivel institucionalizado son:
Hipertensión
El riesgo de mortalidad por ictus es mayor a partir de cifras de PA de 115/75

mmHg341. Del mismo modo, diversos estudios y metaanálisis han demostrado
que la reducción de 10-12 mmHg en la PAS y 5-6 mmHg en la PAD representa
un descenso del riesgo de ictus de hasta el 38% 342,343,344, es por ello que la
HTA es el factor de riesgo de ictus más importante y se estima que causa del
82
25% al 50% de los casos1,311. Del mismo modo, diversos estudios y
metaanálisis han demostrado que la reducción de 10-12 mmHg en la PAS y 5-6
mmHg en la PAD representa un descenso del riesgo de ictus de hasta el
38%342,343,344. Los pacientes con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89
mmHg se deben iniciar medidas de modificación de hábitos de vida como
prevención primaria del ictus y de los episodios coronarios312. Los
antihipertensivos deben evitarse a no ser que la PAS > 220 mm Hg o la PAD >
120 mm Hg y en el caso de que se requieran antihipertensivos, deben usarse
los que tienen una acción de corta duración y con pocos efectos sobre la
circulación cerebral33 (grado de recomendación C).
Se recomienda vigilar la presión arterial en adultos, como mínimo a partir de los

40 años y al menos cada dos años, instaurándose medidas de modificación de
hábitos si la PAS = 120-139 mmHg o la PAD = 80-89 mmHg. Si fuera necesario
se puede añadir el tratamiento farmacológico si la PA > 140/90 mmHg, excepto
en los pacientes que porten diabetes mellitus o nefropatía, en los que el
objetivo debe de ser alcanzar 130/80 mmHg (nivel de evidencia I, grado de
recomendación A). Se recomienda la utilización de diuréticos tiazídicos, IECA o
ARA II (nivel de evidencia I, grado de recomendación A)1.
Neumonía
La neumonía es una importante causa de muerte en los pacientes con ictus, se

produce en pacientes con un nivel de conciencia o reflejo tusígeno alterado. La
presencia de fiebre obliga a descartar una neumonía y, en caso de sospecha,
debe instaurarse tratamiento antibiótico precozmente1.
Infección urinaria
La infección urinaria es una complicación frecuente en los pacientes con ictus

agudo. En un porcentaje cercano al 5% desarrollan sepsis de origen urinario. El
empleo de un catéter vesical para el tratamiento de la retención urinaria o la
incontinencia, debe evitarse en lo posible o sustituirlo por protocolos de
cateterización intermitente, para reducir el riesgo de infección1.
Hombro doloroso
El dolor en el hombro del miembro superior pléjico/parético es una de las

complicaciones más frecuentes e invalidantes que puede llegar a afectar hasta
un 30 % de los pacientes tras un ACV. Puede provocar dificultades o incluso
impedir la reeducación, asociándose con estancias hospitalarias más largas y
peores resultados33. La colocación correcta del hombro y la educación del
equipo multidisciplinar, del paciente, así como de los cuidadores en el manejo
correcto del brazo pléjico son las medidas preventivas más útiles del hombro
doloroso (grado de recomendación C)33.
La estimulación eléctrica funcional (FES) ha demostrado efectos beneficiosos

en el tratamiento preventivo de la aparición de subluxación de hombro y
hombro doloroso cuando se aplica en fases iniciales post-ictus (grado de
recomendación A)
83
Los aparatos de soporte suelen aplicarse de forma temprana, es decir, tan
pronto se les permita estar en posición vertical y se mantienen durante cuatro a
seis semanas, sin embargo, parece sólo ser útil para retardar la aparición del
dolor, no produciendo efecto sobre la función o contractura, por lo que no es
recomendable su uso345.
Caídas
Las caídas representan una complicación frecuente, en los pacientes post-

ictus. La valoración multifactorial del riesgo de caídas, la gestión de este riesgo,
así como los programas de acondicionamiento físico, son eficaces en la
reducción de este riesgo346 (grado de recomendación A)33.
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda aparece frecuentemente durante la primera

semana después del ictus, sobre todo en pacientes que están en cama e
inmóviles. Hay evidencia de que hasta un 50 % de los pacientes hemiplégicos
la pueden desarrollar, aunque sólo está registrado un 5 %. El uso preventivo de
anticoagulantes (heparina, heparina de bajo peso molecular o heparinoides) se
recomienda en pacientes inmovilizados, pero su uso no está recomendado de
manera rutinaria33 (grado de recomendación A). El uso rutinario de medias u
otras medidas físicas de compresión no se asocia a una reducción significativa
de las TVP en los pacientes con piernas paréticas o plégicas (grado de
recomendación A), es por ello, la tendencia a movilizar al paciente lo antes
posible (grado de recomendación B)33.
La trombosis venosa profunda es una complicación frecuente. En algunos

casos es debido a una tromboembolia pulmonar, causante de la muerte en el
25% de los ictus, por lo que la administración de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) es eficaz en el tratamiento preventivo de la misma347 (nivel
de evidencia I). Así mismo, el ácido acetilsalicílico también ha demostrado ser
eficaz en la prevención de la tromboembolia pulmonar348,349 (nivel de evidencia
I). En los pacientes en los que exista alguna contraindicación se pueden utilizar
medias de compresión intermitente (nivel de evidencia II)350.
Por tanto, hay varios acercamientos a prevenir la trombosis profunda en

pacientes post-ictus, que como hemos visto las prácticas actuales incluyen la
anti-coagulación, la compresión neumática intermitente, medias de compresión
y la movilización temprana. El caminar una distancia mínima de 50 pasos por
día, con o sin ayuda, disminuye perceptiblemente la incidencia de trombosis
profunda después del movimiento351
Sobrepeso
Se tienen que recomendar cambios de estilo de vida para conseguir una

pérdida gradual de peso si el índice de masa corporal es superior a 25 (y sobre
todo si es mayor de 30) (grado de recomendación A), con especial interés en
los casos de obesidad troncular/abdominal33
84
Espasticidad
La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un aumento de la

velocidad en los reflejos tónicos de estiramiento, que puede conducir a
complicaciones secundarias tales como contracturas en el músculo, debe de
tratarse cuando provoca síntomas como el dolor, limitación articular que van a
redundar en una mayor dificultad en los cuidados o cuando afecte al proceso
de recuperación-reeducación (grado de recomendación B)33,134.
La espasticidad post-ictus no tiene que ser tratada necesariamente con

reduce el tono muscular y/o aumenta el balance articular (gado de
recomendación A)33,91,134. La eficacia de este modelo aumentará cuando se
combina con electroestimulación (grado de recomendación A). Varios estudios
no han demostrado ningún aumento mensurable en el tono muscular cuando
en Fisioterapia utilizamos un modelo terapéutico basado en el ejercicio resistido
(grado de recomendación B)134. La evidencia demuestra no tener efectos
secundarios significativos352,353,354,355 (nivel de evidencia Ib)356 (nivel de
evidencia Ib); Royal College of Physicians 2002 (nivel de evidencia IV)134.
Úlceras por Presión
Una herramienta válida y confiable del gravamen de riesgo de la úlcera por

presión, es la Escala de Braden357, puede ayudar a predecir el riesgo del
desarrollo de la úlcera de la presión y a ayudar así al equipo de la reeducación
a poner intervenciones en marcha para prevenirlas.
Las recomendaciones más relevantes dentro del ámbito de la fisioterapia son

la movilización precoz, junto con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir
complicaciones de la inmovilidad y la aparición de las UPP, (nivel de evidencia
II, grado de recomendación B), así como el empleo precoz de técnicas de
fisioterapia y reeducación (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)1.
Tales intervenciones a incluir para limitar la posible aparición de los efectos
indeseados son los siguientes: corrección postural, movilización, giros, volteos,
transferencias y el uso para el cuidado de la piel.
El tratamiento de las úlceras de la piel se debe comenzar puntualmente y

supervisar diariamente133,358.
85
VALORACIÓN MEDIANTE ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Riesgo
Percepción Exposición a de
Actividad Movilidad Nutrición
sensorial la humedad lesiones
cutáneas
Completamente Constantemente Completamente
1 Encamado Muy pobre Problema
limitada húmeda inmóvil
Húmeda con Probablemente Problema
2 Muy limitada En silla Muy limitada
frecuencia inadecuada potencial
No existe
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente
3 Adecuada problema
limitada húmeda ocasionalmente limitada
aparente
Raramente Deambula
4 Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
húmeda frecuentemente
Tabla 8. (S.A.S. Consejería de Salud: Revisión conceptual, valoración del riesgo, e
intervenciones. Protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión)
Prevención del estrés del cuidador
Estar al cuidado de una persona discapacitada produce estrés, sobre los

factores que modulan la naturaleza y la intensidad del mismo no hay
demasiada evidencia científica sobre cómo aliviarlo. Deberemos de tener en
cuenta las necesidades del paciente y la familia, así como las necesidades del
cuidador directo.
Las necesidades del cuidador tienen que ser consideradas desde el principio,
proporcionando la información necesaria, estimular la participación en la toma
de decisiones y garantizar la accesibilidad al equipo de atención, los
familiares/cuidadores tienen que recibir consejo sobre cómo mantener el nivel
de actividades sociales/de ocio (grado de recomendación B)33. Los servicios
sociales deben implicarse en la reducción del estrés del cuidador (grado de
recomendación A). El apoyo sociofamiliar debe valorarse periódicamente tanto
de pacientes como de cuidadores (grado de recomendación A).
Apoyo al cuidador principal
Definición: suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo

para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona
86
distinta del profesional de cuidados sanitarios es decir de los denominados
cuidadores informales359.
Actividades:
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador

Determinar la aceptación del cuidador de su papel
Proporcionar conocimientos básicos:
Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada
Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos
Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas, vitaminas B
y C, hierro, calorías y agua
Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta
Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad de pautarlos.
El cambio postural favorece la circulación, proporciona bienestar al evitar
la presión prolongada y previene contracturas.
Recomendaciones
Se recomienda el empleo precoz de antibióticos para las complicaciones

infecciosas (nivel de evidencia V, grado de recomendación C)1.
Se recomienda el uso de HBPM o AAS para prevenir la trombosis venosa

profunda y la embolia pulmonar en los pacientes inmovilizados (nivel de
evidencia I, grado de recomendación A) y en aquellos pacientes en los que
esté contraindicada la medicación antitrombótica se deben emplear medias de
compresión intermitente (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)96.
Recomendar el uso de técnicas de colocación, volteos y de transferencias

apropiadas, así como del uso juicioso de los aerosoles de la barrera, de los
lubricantes, de los colchones especiales y de las preparaciones protectoras y
del relleno para evitar lesión de la piel debido a la fricción o a la presión
excesiva96.
Movilización de todos los pacientes lo más pronto posible (en decúbito,

incorporación, bipedestación y marcha), con el objetivo de conseguir lo antes
posible la bipedestación y marcha96.
Utilización de heparina subcutánea para prevenir la trombosis profunda,

embolismo pulmonar para los pacientes post-ictus y la movilidad
deteriorada/reducida.
87
MEDICACIÓN PARA LA REDUCCIÓN DE LAS
DEFICIENCIAS
Hay muchos productos farmacológicos que pueden ayudar sin directamente
afectar a la patología subyacente. Aunque no debemos de olvidar que Prevenir
el ictus es mejor que tener que adoptar medidas terapéuticas una vez que ha
ocurrido, por ello es importante conocer los factores de riesgo de sufrir un ictus,
tanto los modificables como los no modificables, de esta forma podremos
ofrecer recomendaciones para los principales factores modificables con la
intención de poner en práctica intervenciones para reducir los riesgos que en la
tabla contigua destacamos, es por ello que la puesta en marcha de medidas
eficaces de prevención puede evitar más muertes por ictus que todos los
tratamientos trombolíticos, antitrombóticos y neuroprotectores en su
conjunto4,303.
Se han considerado algunos ya (analgesia, los agentes antiespásticos, etc),

pero hay algo que no cabe fácilmente en los grupos mencionados.
La prevención primaria actúa sobre los factores de riesgo vascular modificables

o potencialmente modificables. Utilizando fármacos, como antihipertensivos,
especialmente los bloqueantes del sistema renina-angiotensina y diuréticos,
pues reduce el riesgo de ictus; así como con anticoagulantes, que han
demostrado una eficacia indiscutible en los pacientes de ictus de origen
cardioembólico. Aunque los antiagregantes plaquetarios en la prevención
primaria del ictus es una cuestión controvertida, debido a que en el caso de los
varones no se obtienen beneficios en la reducción de ictus, pero sí en la de
infarto de miocardio, mientras que los últimos datos en mujeres señalan el
efecto opuesto, es decir, una reducción del riesgo de ictus, sin efecto sobre el
riesgo de cardiopatía isquémica, aunque con un significativo incremento del
riesgo de hemorragias digestivas1
Además de actuar sobre los factores de riesgo modificables, en el ataque

isquémico transitorio (AIT), la isquemia cerebral de origen aterotrombótico y la
enfermedad oclusiva de pequeños vasos están indicados los antiagregantes
plaquetarios y en los de origen cardioembólico los anticoagulantes orales,
cuyas indicaciones en la prevención primaria y secundaria339.
En los ictus de carácter isquémico, el flujo sanguíneo cerebral puede

mejorarse, en primer lugar, asegurando una adecuada presión de perfusión.
Sin embargo, la eliminación del trombo mediante trombolíticos o el control de
su progresión con agentes antitrombóticos es lo que mejor permite la
restitución del flujo sanguíneo cerebral. Estudios previos sobre los efectos de la
hipertensión inducida, así como de agentes hemorreológicos (pentoxifilina) o de
hemodilución para disminuir la viscosidad sanguínea, o de fármacos con
posible acción vasodilatadora sobre arterias cerebrales (prostaciclina) no
ofrecen resultados positivos o fiables como para recomendar su uso340.
88
El uso preventivo de anticoagulantes (heparina, heparina de bajo peso
molecular o heparinoides) se recomienda en pacientes inmovilizados, pero no
de manera rutinaria33.
Así mismo, el ácido acetilsalicílico también ha demostrado ser eficaz en la

prevención de la tromboembolia pulmonar (nivel de evidencia I)348,349, aunque
también la utilización de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son
eficaces en el tratamiento preventivo de la misma (nivel de evidencia I)347.
La espasticidad post-ictus no tiene que ser tratada necesariamente con

electroestimulación (grado de recomendación A)33.
Las drogas siguientes, previstas para reducir las deficiencias directamente, no

se deben prescribir excepto dentro del contexto de los ensayos seleccionados
(grado de recomendación A)90:
anfetamina
piracetam
fluoxetine (puede ser utilizado tratar la depresión)
meprobamate
bromocriptine
Evidencia
Solamente el fluoxetine y la anfetamina parecen constantemente estar

asociados con ventajas, pero los estudios son demasiado pequeños para
permitir conclusiones firmes (nivel de evidencia Ib).
89
90
AYUDAS TÉCNICAS Y ORTESIS
La prescripción de ortesis y de ayudas técnicas en el paciente hemipléjico
persigue prevenir ciertas complicaciones en la fase aguda, facilitar la
reeducación temprana y/o paliar, a largo plazo, un déficit estable360.
Esencialmente son útiles para mejorar la función de la mano y de la calidad de

la marcha. Las ortesis de miembro superior más utilizadas en el paciente
hemipléjico son los cabestrillos (de uso cuestionado) y las férulas de antebrazo
y mano. La indicación de ortesis de miembro inferior se justifica ante la
presencia de inestabilidad articular, apoyo no plantígrado, fase de oscilación
inadecuada y, en última instancia, pretende la adquisición de una marcha
segura y eficaz. Las ortesis antiequinas son las más empleadas. Las ayudas
técnicas sirven para mejorar la postura, aumentar la capacidad funcional del
miembro superior y facilitar las transferencias en el paciente hemipléjico361. Por
tanto, se debe de considerar el uso de ortesis de extremidad inferior en
pacientes que presenten pie equino para mejorar su capacidad de marcha
(grado de recomendación A), aunque se tiene que valorar de forma
individualizada (grado de recomendación B)33.
Dentro de este grupo también estarían las ayudas para la marcha (bastones,
andadores y sillas de ruedas). Las ayudas técnicas, (los bastones) deberán de
considerarse para aumentar la estabilidad permanente en pacientes con
discapacidad de deambulación severa (grado de recomendación B).
Para objetivos específicos de mejorar la discapacidad de movimientos: de

alcanzar objetos y el aumento de la velocidad de la marcha, se deberá de
realizar un acercamiento enfocado en esos objetivos (grado de recomendación
B), pero además no deberemos de olvidar las ayudas personales y
adaptaciones90 , así como los cambios oportunos en el domicilio del individuo
ya que pueden aumentar la independencia, podemos poner como ejemplo el
uso de una silla de ruedas, de un bastón para caminar o de una cubertería
adaptada.
La estimulación eléctrica se puede considerar en determinados pacientes como

una ortesis para mejorar el movimiento (dorsiflexión de muñeca y en el caso del
miembro inferior la dorsiflexión del tobillo) y la marcha, aunque sus efectos no
son sostenidos, aunque no se recomienda el uso rutinario (grado de
Recomendaciones
Antes de ser dado de alta del hospital debe ser valorado para determinar si el
equipo o las adaptaciones pueden aumentar la seguridad o la independencia
(grado de recomendación A)90,91, el equipo y las adaptaciones se refiere a
cualesquiera de los artículos más grandes o cambios estructurales que sean
necesarios para aliviar el impacto de la deficiencia/discapacidad/minusvalía,
relacionada con el movimiento. Muchos pacientes están en esta situación
residual que pueda ser facilitada adaptando su ambiente (hogar/comunidad),
91
por ejemplo con las rampas, los asientos, asideros y otras adaptaciones de los
edificios.
La necesidad de equipo especial se debe determinar sobre una valoración

individual y regular; la prescripción del equipo y las adaptaciones se deben
basar en la valoración cuidadosa del paciente y del ambiente físico y social de
quien va a ser usado (grado de recomendación B)90,91.
Los pacientes deberán ser provistos cuanto antes de todas las ayudas,
adaptaciones y equipo necesario para proveerlos de la mayor independencia
posible (grado de recomendación A)90,91.
Todo el equipo provisto debe ser fiable y seguro (grado de recomendación

C)90,91.
El paciente y/o el cuidador deben ser entrenados en el uso seguro y eficaz de

cualquier equipo del que se les haya provisto (grado de recomendación D)90,91.
Es conveniente la reevaluación del uso del equipo tras un cierto plazo para
adaptarlo a las necesidades y modificarlas según las necesidades (grado de
recomendación B)90,91.
A todos los pacientes se les proporcionará de un número de contacto para

consejo futuro o ayuda con el equipo proporcionado (grado de recomendación
D)90,91.
Con las órtesis se abarca desde las utilizadas en el tobillo-pie, rodilla-tobillo-pie,

escayolas/yesos de reclinación, o de escayolas/yesos seriados. La evidencia
está en conflicto con respecto a sus efectos con respecto al movimiento ya que
parecen tener efecto biomecánico, suelen provocar un aumento del tono. La
mayoría de los estudios están basados en el uso de los órtesis en el tobillo-pie.
92
MANEJO DE LA ESPASTICIDAD
La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un aumento de la
velocidad en los reflejos tónicos de estiramiento, que puede conducir a
complicaciones secundarias tales como contracturas en el músculo.

recomendación B)33, aunque no tiene que ser tratada necesariamente con
electroestimulación (grado de recomendación A)33. En contraste, la literatura
apoya el uso del biofeedback y del estímulo eléctrico neuromusucular (Emg-
nanómetros) en el tratamiento de la muñeca y del antebrazo hemipléjico, que
todavía no ha ganado el amplio uso clínico216-220.
Recomendaciones
La espasticidad debe ser tratada cuando cause algún tipo de problemas,

usando los tratamientos físicos y si se considera necesario el farmacológico
(aunque no existe certeza de la ventaja funcional) (grado de recomendación B)
La espasticidad no debe limitar el uso del entrenamiento de la fuerza (grado de

recomendación B)
En pacientes con espasticidad que inhabilita o existe sintomatología de

transtorno de depresión, la inyección de la toxina botulínica se deberá de tomar
en cuenta conjuntamente con la fisioterapia para reducir tono y/o aumentar el
rango del movimiento (grado de recomendación A)91,134.
El electroestimulación adicional puede utilizarse con el objetivo de la eficacia de

la toxina botulínica (grado de recomendación A)91,134.
Evidencia
Hay poca evidencia en las ventajas o los riesgos de medicación

antiespasticidad y la evidencia es mínima en lo referente a tratamientos físicos.
En contraste hay más evidencia referente a la toxina botulínica. La evidencia
demuestra que es costosa, pero eficaz y parece no tener efectos secundarios
significativos (nivel de evidencia Ib)352-355; (nivel de evidencia Ib)356; (nivel de
evidencia IV)90.
Hay varios ensayos en ictus y otras enfermedades que apoyan las ventajas
funcionales, así como la reducción de la espasticidad. Hay escasa evidencia
para la selección de pacientes o para sugerir la localización exacta (EMG-
dirigida) es necesaria (Childers et al 1996) (nivel de evidencia Ib)
93
USO DE CUESTIONARIOS/ESCALAS
Evaluar, es comparar la situación de partida, con los resultados obtenidos. La
evaluación, tiene unas finalidades: conocer-medir, el proceso del paciente,
dinamizar y/o actualizar el plan y el modelo terapéutico, conociendo la eficacia
de nuestras actuaciones.
Esto nos lleva a la afirmación de Boudot, “en fisioterapia, la evaluación es la

base fundamental ya que nos permite medir los resultados de nuestras
intervenciones...”. En la evaluación propiamente dicha o medida de resultados,
tenemos una serie de factores que son susceptibles o medibles, o través de los
cuáles podremos valorar nuestras intervenciones, de las cuales vamos a
destacar, el cambio de salud en el paciente, satisfacción del usuario,
adquisición de conocimientos de salud, hábitos y comportamientos saludables
y el impacto, que se realiza a través de la encuesta de la población y de los
estudios epidemiológicos.
La evaluación de resultados nos permitirá: modificaciones en la frecuencia

terapéutica, modificación en el modelo terapéutico, reducción en la recurrencia
de problemas y aumento conocimientos-habilidades de los fisioterapeutas en
los métodos de intervención, además de la valoración de resultado del proceso
de atención fisioterápico. Indudablemente para ello, necesitaremos de unos
instrumentos de medida de resultados, utilizaremos una escala de medida que
esté normalizada, es decir, que reúna una serie de requisitos, generalmente
deberá estar publicado, conocido por alcanzar un objetivo específico en una
población dada, acompañado de modo de administración, sistema de notación,
estudio de fiabilidad y validez, así como la interpretación de resultados.
Tenemos diversos tipos, que a modo de ejemplo destacamos las escalas de

medida diferenciada utilizado en la valoración de la espasticidad (escala de
Ashworth, Indice de motricidad), escalas de medida de discapacidad (Indice de
Barthel, Indice de Katz, Medida de Independencia Funcional) y las escalas de
medida de desventaja, minusvalía o handicap [Perfil de Salud de Nothinghan
(N.H.P.), Perfil de Consecuencias de la Enfermedad (S.I.P.), Cuestionario de
Evaluación de la Salud (H.A.Q.) y Escala de Calidad de Bienestar (Q.W.B.S.)],
entre otros.
Es importante que se entrene al personal en el uso de las escalas elegidas

para asegurarse de que están siendo utilizadas dentro del equipo y de que su
función y limitaciones están entendidas, así como facilitar la labor de
comunicación al hablar en el mismo lenguaje90. Los fisioterapeutas debemos
utilizar los cuestionarios/escalas apropiadas a las necesidades (facilitar la toma
de decisiones) ya mencionado en este mismo capítulo y en otros estudios
como en la Association of Chartered Physiotherapists in Neurology (ACPIN),
the Association of Chartered Physiotherapists interested in Older People
(AGILE) and the CSP By permission of the Royal College of Physicians of
London: The National Clinical Guidelines for Stroke (NCGS) Physiotherapy-
specific guideline. April 2002) (Grado Recomendación D)91.
94
Valoración en el ACV
En lo posible y disponible, se deben utilizar las escalas/cuestionarios que se

han estudiado en términos de la validez (conveniencia para el propósito) y de la
confiabilidad (grado de la variabilidad) (grado de recomendación D), como ya
hemos mencionado con anterioridad. Las escalas/cuestionarios rutinarias se
deben reducir al mínimo y cada una de ellas críticamente considerada (grado
de recomendación D). Los pacientes deben ser reevaluados a intervalos
apropiados (grado de recomendación D)91. Para evaluar los resultados hay que
distinguir la deficiencia y la discapacidad residual, o handicap/minusvalía,
siguiendo el modelo de enfermedad propuesto por la OMS. En los resultados
del programa de reeducación-fisioterapia hay que tener en cuenta además el
destino al alta y la calidad de vida33.
Es por ello la necesidad de utilización de escalas validadas para identificar los

objetivos o metas para planificar el tratamiento y evaluar los resultados. La
AHA-SOC recomienda las escalas National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) y la Canadian Neurological Scale, siendo la primera preferible al
definir mejor la gravedad del cuadro y poseer mayor valor predictivo. Estas
escalas globales junto a las de AVD son útiles en la fase aguda, pero para la
fase subaguda y a la hora de evaluar la progresión de cada déficit se hace
necesario hacer una valoración más detallada por áreas de afectación362. Las
escalas de limitación de la actividad con mayor validez, fiabilidad y consenso
en el tratamiento de pacientes tras ictus son el índice de Barthel y la Medida de
independencia funcional (FIM™), pero además de estas escalas globales de
resultados es recomendable la utilización de medidas de resultado que incluyan
las AVD instrumentadas y capacidad de movimiento (marcha, equilibrio,
etc.)104. Por tanto, es recomendable para medir la limitación de la actividad
post-ictus la utilización del índice de Barthel y la escala FIM™ (grado de
recomendación D)105. Y para evaluar el resultado final del tratamiento de
fisioterapia a los 6 meses post-ictus (grado de recomendación B)33,362.
De esta forma vamos a obtener unos valores y unas medidas que lógicamente
van a depender de la escala o cuestionario utilizado, a continuación aportamos
un cuadro de Instrumentos o escalas para la evaluación del ACV, así como las
posibilidades de medida, tiempo necesario para cumplimentarlo, valor medido,
etc.
Una de las características de la fisioterapia es el consenso con el paciente de

sus metas, un objetivo que el paciente, el fisioterapeuta y/o el equipo trabajarán
para conseguirlo en el período de tiempo especificado, siendo evaluado
mediante las escalas apropiadas, recomendándose que sean las mismas las
del inicio y final del proceso, pero además en los resultados del programa de
fisioterapia hay que tener en cuenta además el destino al alta y la calidad de
vida, como ya hemos mencionado con anterioridad33,134, recordemos la
importancia de adaptación del proceso fisioterápico a las necesidades
individuales de cada paciente.
95
Instrumentos Estándar para Evaluación de Post-ictus
INSTRUMENTOS ESTÁNDAR PREFERIDOS PARA LA EVALUACIÓN PACIENTE

CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (AHCPR, 1995)
Tiempo
Nombre y Aproximado
Tipo Fuerzas Debilidades
Fuente para
Administrar
Escala Nivel de - Escala de Coma Simple, válido,
2 minutos Ninguno observado.
conciencia de Glasgow fiable.
Informe,
confiable. Puede
NIH: Escala de
2 minutos ser administrado Sensibilidad baja.
ictus
Escalas de por no-
déficit de ACV neurólogos.
Escala
Informe, válido, Algunas medidas útiles
Canadiense 5 minutos
confiable. omitidas.
Neurológica
El paseo es el único
Escala de Bueno para
criterio de evaluación
inhabilidad Escala Rankin 5 minutos evaluación total
explícito. Sensibilidad
global de inhabilidad.
baja.
Extensamente
usado para ACV.
Índice de Sensibilidad baja para
5-10 minutos Validez y
Barthel alto nivel funcional.
fiabilidad
Las medidas de excelente.
inhabilidad / las Extensamente
actividades de usado para ACV.
Medida de
vida diaria (AVD) Medidas de
Independencia Efectos "techo" y
40 minutos movilidad, AVD,
Funcional "suelo".
cognición,
(FIM™)
comunicación
funcional.
Varias funciones
Extensamente sumando
Folstein Mini-
10 minutos usado para puntuaciones. Clasifica
Mental
selección. mal a los pacientes con
afasia.
No se distingue el
Selección de hemisferio derecho del
Predice el
estado mental hemisferio izquierdo.
progreso en el
Neurobehavioral Ninguna fiabilidad
Índice de
Cognition Status 10 minutos estudiada en el ACV.
Barthel. Sin
Exam (NCSE) Ningun estudio de
relacion con la
estructura factorial.
edad.
Tiene correlación con
la educación.
96
Tiempo
Nombre y Aproximado
Fuente para
Administrar
Medida
Extensivamente
evaluada. Buena Considerado por
Validez y muchos complejo y
Fugl-Meyer 30-40 minutos
fiabilidad para que lleva mucho
evaluar función tiempo.
sensitivomotora
y equilibrio.
Evaluación
Buena valoración Fiabilidad evaluada
función motora Escala de
breve, de sólo en pacientes
Evaluación 15 minutos
movimiento y estables. Sensibilidad
motora
movilidad física. no probada.
Breve valoración
de la función de
Índice de Sensibilidad no
5 minutos motora del
Motricidad probada.
brazo, pierna y
tronco.
Simple, bien
Evaluación del establecido con
Evaluación del
equilibrio de 10 minutos pacientes de Ninguno observado.
equilibrio
Berg ACV; sensible al
cambio.
Escala de Consta de 16
clasifica en. 3
Evaluación del marcha y ítems y valora
10-15 minutos gradientes: normal,
equilibrio Equilibrio de equilibrio estático
adaptado y anormal
Tinetti y dinámico
Índice de Prueba válida,
Evaluación de la Sensibilidad no
Movilidad de 5 minutos breve, fiable de
movilidad probada.
Rivermead movilidad física.
Mide la amplia
PGC
base de
Actividades
información No ha sido probado en
Instrumentales 5-10 minutos
necesaria para la pacientes de ACV.
de la Vida
vida
Las medidas de Diaria
independiente.
AVD
Desarrollado No probada la
instrumentaless
expresamente sensibilidad y fiabilidad
Índice de
para pacientes interobservador;
Actividades de 10-15 minutos
de ACV. Evalúa sensibilidad
Frenchay
la amplia serie probablemente
de actividades. limitada.
97
Tiempo
Nombre y Aproximado
Fuente para
Administrar
Extensamente
usado en ACV.
Validez y Valoración subjetiva;
Evaluación del
Evaluación de fiabilidad sensibilidad no
Dispositivo 30 minutos
familia excelente. probada; efectos
Familiar (FAD)
Disponible en "techo" y "suelo ".
múltiples
lenguas.
La escala SF36
genérica del
estado de salud
Posible efecto "suelo"
es la versión
en pacientes
Medical mejorada del
seriamente enfermos
Outcomes SF20. Puede ser
(sobre todo para el
Study (MOS) auto -
10-15 minutos funcionamiento físico),
Revisión de administrado o
sugiere esto sea
Salud Corta de administrado por
complementado por
36 items teléfono o por
una escala de AVD en
Medidas de entrevista.
pacientes con ACV.
calidad de vida / Extensamente
Estado de salud usado en los
Estados Unidos.
Tiempo de
administración algo
Integral y bien
largo. Evalúa el
Perfil de evaluado. La
comportamiento más
Impacto de amplia gama de
20-30 minutos bien que la salud
Enfermedad items reduce el
subjetiva; necesita
(SIP) efecto "techo"o
preguntas sobre el
“suelo”.
bienestar, la felicidad y
la satisfacción.
Tabla 9. Nota: AVD= actividades de la vida diaria. AVDi= actividades de vida diaria
instrumentales.
Se han desarrollado múltiples sistemas de evaluación funcional, dentro de las

Escalas de valoración funcional y de AVD, más recomendables a utilizar en
nuestro entorno y que nos favorezcan los criterios para plantear objetivos
funcionales de tratamiento y posteriormente para el alta, nos encontramos la
Escala de Coma de Glasgow (nivel de consciencia), NIH Stroke Scale o
Canadian Neurological Scale (Escalas de déficit del AVC), Escala de Rankin
(Escala de inhabilidad global), Índice de Barthel, Medida de Independencia
Funcional (FIM™), Fugl-Meyer, Motricity Index, Motor Assessment Scale
98
(Evaluación de la función de motora), Rivermead Mobility Index (evaluación de
movilidad), Sickness Impact Profile (estado de salud / calidad de vida).
Situación paciente Indice Barthel
Autónomo 100 puntos
Dependiente leve > 60 puntos
Dependiente moderado 40 - 60 puntos
Dependiente grave 20 - 40 puntos
Dependiente Total < 20 puntos
Tabla 10. Valores de dependencia según el Indice de Barthel (Servicio Andaluz de Salud)
El Índice de Barthel, fue utilizado en seis de los ensayos para la valoración de

resultados (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002)162,167,215 y realizando
dos comparaciones (Pollock 1998; Richards 1993)155,165. Aunque ningún
ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque ortopédico para la
dependencia global. No se produjeron diferencias significativas entre los
enfoques neurofisiológicos y de aprendizaje motor (DME -0,12; IC del 95%: -
0,56 a 0,33), un enfoque combinado (DME -0,13; IC del 95%: -0,87 a 0,61) o
ningún tratamiento/placebo (DME -0,71; IC del 95%: -0,79 a 0,36), lo que indica
que no existen diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y
otros enfoques para la dependencia general, proporcionándonos así otra
dimensión de valoración utilizando este test, como es la comparación de
modelos terapéuticos proporcionando el más indicado, si es posible .
El FIM™, "Functional Independence Measure" o Medida de Independencia

Funcional, aparece actualmente como estándar en la literatura mundial, siendo
utilizado ampliamente en diferentes patologías y ha demostrado ser un
instrumento válido, sensible y fiable. El FIM™ se utiliza para medir la capacidad
de disminuir al máximo la discapacidad y minusvalía que presenta una persona
post-ictus de forma objetiva, el grado de discapacidad que presenta un
paciente en un momento dado y medir los cambios tras el tratamiento de
fisioterapia. Los valores de independencia para el (FIM™)166, son los
siguientes:
99
Item Sub-escalas Dominio FIM total
Alimentación
Aseo menor
Aseo mayor
Atitocuidado 35
Vestuario cuerpo puntos
superior
Vestuario cuerpo inferior
Aseo perineal Motor 91 puntos

Manejo vesical
Control esfinteriano
14 puntos
Manejo intestinal
Cama-silla Total 126 puntos
Transferencias 21
WC
puntos
Tina o ducha
Marcha/silla de ruedas
Locomoción 14
puntos
Escaleras
Comprensión
Comunicación 14
puntos
Expresión
Interacción social Cognitivo 35
puntos
Cognición social 21
Solución de problemas
puntos
Memoria
Tabla 11. Escalas y puntaje del FIM
Grado de dependencia Nivel de funcionalidad

7. Independencia completa
Sin ayuda
6. Independencia modificada
5. Supervisión
Dependencia modificada 4. Asisiencia mínima (mayor 75% independencia)
3. Asistencia moderada (mayor 50% independencia)

2. Asistencia máxima (mayor 25% independencia)
Dependencia conipleta
1. Asistencia total (menor 25% independencia)
Tabla 12. Niveles independencia FIM
100
El FIM™ es un indicador de discapacidad, medida en proporción de la
asistencia dada por una tercera persona al paciente discapacitado. Incluye 18
actividades de la vida diaria que son medidas en una escala de 7 niveles. El
nivel 1 indica una dependencia completa (asistencia total) y el nivel 7 una
completa independencia. Los ítems del FIM pueden ser sumados para crear el
FIM total o FIM-18. Los valores obtenidos pueden ir de 18 a 126 puntos.
También puede ser desagregado en un FIM-motor, que es la suma de los
primeros 13 ítems y en un FIM-cognitivo, que representa los últimos 5. El FIM-
motor va entre 13 y 91 puntos y el FIM-cognitivo entre 5 y 35 puntos. Por
último, el FIM total puede ser desagregado en seis dominios específicos:
autocuidado, control de esfínteres, transferencias, locomoción, comunicación y
cognición social (Tablas 1 y 2)363.
La Escala de Equilibrio de Berg, como su propio nombre indica mide el

Equilibrio (Berg Balance scale), dos ensayos (Richards 1993; Wang 2005)100,163
en este grupo de comparaciones informaron la Berg Balance Scale. Ningún
ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque de aprendizaje
motor o con ningún tratamiento/placebo para el equilibrio. No hubo diferencias
significativas entre los enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (DME -0,16; IC
del 95%: -0,77 a 0,45) o el enfoque combinado (DME 0,37; IC del 95%: -0,68 a
1,41) con la Escala de Berg, lo que indica que no existen diferencias
significativas entre los enfoques neurofisiológicos y otros enfoques para el
equilibrio.
Para la valoración de la espasticidad, podemos utilizar la Escala de Asworth,

más difundida en nuestro medio, clasificada en 4 grados desde el 0 al 4,
midiendo desde la normalidad a la espasticidad; y la Escala Chedoke-
McMaster, para el Miembro Superior, basada en las etapas de la recuperación
motora del movimiento de Chedoke-McMaster, (Gowland et al 1993)364, que se
clasifica en 7 etapas, que recogen las fases desde la fase flácida, espástica y
normal. Aunque hay evidencia de que una escala/cuestionario estructurado
ayuda a identificar los problemas (Wade 1998; Wikander et al 1998)229,365 no
existe evidencia específica que apoye ninguna recomendación en particular
(nivel de evidencia IV).
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127
128
ANEXO I
ATENCION DEL PACIENTE AGUDO DESDE EL PUNTO DE
VISTA DE LA FISIOTERAPIA
(generalidades)
Objetivo Descripción
1º Atender en primer lugar pacientes neurológicos agudos, de forma
inmediata desde su ingreso (dentro de las 48-72 h. y siempre que
esté controlado hemodinámicamente) garantizando su atención entre
los 3 a 6 meses primeros
2º La Derivación a fisioterapia neurológica, incluirá como mínimo:
Datos socio-demográficos del paciente
Antecedentes:
Nivel de independencia del paciente antes del suceso

Comorbilidades: diabetes, cardiopatías, prótesis, artrosis
(limitaciones articulares)
Factores de riesgo de repetición del accidente
cerebrovascular
Mental: Nivel de conciencia y estado cognoscitivo
Medicación
Contraindicaciones concretas
Otras observaciones
Diagnostico
Fecha del suceso, incluyendo tiempo en coma, UCI, así como las
áreas concretas afectadas.
Tipo de pruebas se han realizado y resultado
Informe de la evaluación de la deglución, evaluación de la piel y

riesgo de úlceras de presión, función intestinal y de la vejiga,
movilidad y necesidades de ayuda del paciente para el movimiento,
riesgo de trombosis venosa profunda,
Valorar el apoyo familiar/cuidadores y el estado emocional de estos.
129
Objetivo Descripción
3º Realización del Registro de Fisioterapia, que es parte de la Historia
de Salud del paciente, reflejando en el todas aquellos aspectos
relevantes en el tratamiento del paciente a lo largo de todo el
proceso, ver Anexo III.
Incluirá las medidas de evaluación tales como las escalas de AVD y

calidad de vida, como por ejemplo el FIM™ o el índice de Barthel y
valoración espasticidad según escala Asworth modificada.
4º Objetivos funcionales:
Objetivos concretos, pactados (paciente, familia y/o cuidador,

fisioterapeuta) los cuales serán criterio de alta (nunca puede ser
criterio de alta el número de secuencias de tratamiento recibidas
dado que como mínimo conformaría un conflicto ético).
5º Evitar la aparición de la patología hombro doloroso, evitando
tracciones del brazo
6º Proporcionar información a los cuidadores, facilitando e informando a
la familia de las ayudas técnicas que puede utilizar en posiciones,
transferencias, bipedestación o marcha
7º Al iniciar la marcha poder facilitar con mayor rapidez las ayudas
técnicas necesarias.
8º Coordinación inmediata con el servicio de logopedia en los casos
que el paciente lo requiera y simultanear el tratamiento de logopedia
y fisioterapia (mayor eficacia por la precocidad del tratamiento,
menor número de secuencias).
130
ANEXO II
FUNCIONES Y OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE
AGUDO
Relación con Funciones y objetivos

UCI de Prioritario: Tratamiento inmediato
neurología
Derivación directa del medico responsable del paciente a
través del Documento de Derivación al fisioterapeuta.
Acceso a la Historia de Salud del paciente
Elaboración del Registro de Fisioterapia, como ya hemos

mencionado con anterioridad (ver Anexo III) y que incluirá:
Valoración fisioterápica
Planificación de objetivos de fisioterapia

Planificación y ejecución del tratamiento de
fisioterapia
Establecer el Diagnostico de Cuidados de
Fisioterapia
Interlocución directa con el medico responsable del paciente y
con los demás componentes del equipo multidisciplinar
Participar en las actividades del equipo multidisciplinar

UCI.: Paciente Objetivos:
inconsciente:
Evitar complicaciones/riesgos asociados
inmovilización
Evitar ulceras por decúbito
Evitar deformidades. Aplicación o fabricación de
férulas posturales.
Cuidados: Fisioterapia respiratoria. Ayudar en el
destete del paciente.
Estimulación basal
Estimular el nivel de conciencia.
Disminuir el tiempo de permanencia en esta unidad.
131
Relación con Funciones y objetivos
UCI.: Paciente Objetivos:
consciente:
Evitar complicaciones/riesgos asociados inmovilización y
mejorar discapacidades de movimientos del cuerpo y
postura:
Los mismos que los anteriores más:
Tratamiento orofacial para estimular la musculatura,
deglución y masticación.
Iniciar la actividad muscular
Iniciar transferencias sedestación – bipedestación
Paciente en Prioritario: El tratamiento de fisioterapia se iniciará de forma

hospitalización precoz, respetando los tiempos recomendados,
de neurología independientemente de donde esté ingresado. Es recomendable la
continuidad del tratamiento, a ser posible por el fisioterapeuta que
inició el proceso de atención, salvo que se inicie en ese momento la
derivación a fisioterapia por parte del médico principal o
responsable del paciente.
Acceso a la Historia de Salud del paciente
Elaboración o continuación del registro de fisioterapia (ver Anexo

III):
Planteamiento de objetivos de fisioterapia
Planteamiento y ejecución del tratamiento de fisioterapia
Interlocución directa con el neurólogo responsable del paciente y
con los componentes del equipo multidisciplinar (participar en las
actividades del equipo multidisciplinar)
Acceso a ayudas técnicas u ortésicas
Objetivos:
Sedestación – bipedestación.
Trasferencias
Volteos
Proporcionar información a los familiares para la
continuación del modelo fisioterapéutico en el domicilio.
Manejo del paciente en las trasferencias.
Posiciones de decúbito.
Posiciones de sedestación con la elección adecuada
de ayudas de posicionamiento.
Cuidado hombro-mano en sedestación.
132
Prevención riesgos, medidas antialgicas, anti-edema, anti-
inmovilización, anti-escaras, etc.
Estimulación orofacial si fuese necesario y enseñanza a

los familiares
Iniciar la evaluación y la reeducación del control de la
musculatura del suelo pélvico si el paciente lo requiere.
El paciente al alta será:
Alta de fisioterapia (caso de recuperación neuromotriz, u

otro motivo)
Derivado a consulta de fisioterapia (para una
supervisión, en el caso de que el paciente no requiera
una atención continuada pero si un seguimiento)
Derivado a la continuidad del tratamiento fisioterápico en
su domicilio, a su Centro Salud de referencia o a
tratamiento ambulatorio en unidad de fisioterapia
neurológica hospitalaria.
Funciones del fisioterapeuta del paciente ingresado
Realizar una valoración integral del paciente desde el

punto de vista de la fisioterapia basado en las escalas y
test recomendados.
Establecer el Diagnostico de Cuidados de Fisioterapia
Establecer un programa de fisioterapia teniendo en
cuenta en cada momento las posibilidades de movilidad
permitida por el neurólogo y las posibilidades del
paciente por su estado previo y la patología añadida.
Valorar específicamente las alteraciones del tono.
Valorar y establecer las indicaciones posturales en cada
momento del paciente.
Formación especifica de forma individualizada o grupal
al cuidador, según la evolución del paciente.
Programas específicos:
Cuidados posturales en el paciente encamado (en los

diferentes posiciones) y en sedestación. Prevenir
alteraciones del tono, deformidades y colaborar en la
prevención de ulceras., coordinado con el personal de
enfermería y auxiliares.
Cuidados específicos de prevención del hombro
doloroso en el paciente neurológico (cuidados
posturales, manejo del paciente, órtesis, etc).
Estimulación específica del lado afecto por parte del
cuidador o del paciente, adaptado a la situación
individual.
Estimulación especifica en la parálisis facial o del tracto
133
orofacial
Colaborar con la alimentación y prevenir la bronco-
aspiración en colaboración con el personal de
enfermería.
Implicar al paciente en la alimentación, Aumentando la
Capacidad para la alimentación, (valorar y estimular el
cambio de literalidad o la facilitación del lado afecto).
Normalización de la sensibilidad a través de programas
de desensibilización o de sensibilización.
Tratamiento específicos del dolor
Recomendar las ayudas técnicas, férulas, órtesis
necesarias, adiestrando a la familia y a los cuidadores el
manejo de los mismos.
Programa especifico de la marcha haciendo especial
hincapié en la prevención de las caídas.
Programa específico de enseñar al paciente con su
cuidador la realización de las trasferencias.
Programa específico de fisioterapia respiratoria evitando
alteraciones del control respiratorio.
Programa especifico de equilibrio.
Elaboración de informes de alta, de derivación de
continuidad asistencial, de revisión de fisioterapia.
Colaborar en las aulas de atención al cuidador
Organizar y garantizar que se lleven a cabo las sesiones
clínicas de fisioterapia neurológica.
Proponer medidas de mejora desde el punto de vista de
la fisioterapia.
Promover la investigación en fisioterapia neurológica y
colaborar en investigaciones interdisciplinares.
Paciente Derivación directa al fisioterapeuta hospitalario; en caso de no

ambulatorio haber sido atendido por este previamente (se considera la
(hospital) idoneidad de la continuación de la intervención por el fisioterapeuta
que inicia esta):
Derivación directa del medico neurólogo responsable del paciente

mediante Documento de Derivación al fisioterapeuta.
Acceso a la historia de salud del paciente
Elaboración del registro de fisioterapia:
Planificación de objetivos de fisioterapia
Planificación y ejecución del tratamiento de fisioterapia
Prevención de riesgos: medidas antialgicas, anti-edema,
134
anti-inmovilización, anti-escaras, etc.
Reeducación postural.
Funciones del fisioterapeuta con el paciente ambulatorio
Realizar una valoración integral del paciente desde el

punto de vista de la fisioterapia basado en las escalas y
test recomendados.
Establecer el Diagnostico de Cuidados de Fisioterapia
Establecer un programa de fisioterapia teniendo en
cuenta en cada momento las posibilidades de movilidad
permitida por el neurólogo y las posibilidades del
paciente por su estado previo y la patología añadida.
Valorar específicamente las alteraciones del tono.
Valorar y establecer las indicaciones posturales en cada
momento del paciente.
Formación especifica de forma individualizada al
cuidador, según la evolución del paciente o grupal.
Programas específicos:
Cuidados posturales en el paciente encamado (en los

diferentes posiciones) y en sedestación. Prevenir
alteraciones del tono, deformidades y colaborar en la
prevención de ulceras., coordinado con el personal de
enfermería y auxiliares.
Cuidados específicos de prevención del hombro
doloroso en el paciente neurológico (cuidados
posturales, manejo del paciente, órtesis, etc).
Estimulación específica del lado afecto por parte del
cuidador o del paciente, adaptado a la situación
individual.
Estimulación especifica en la parálisis facial o del tracto
orofacial
Colaborar con la alimentación y prevenir la bronco-
aspiración en colaboración con el personal de
enfermería.
Implicar al paciente en la alimentación, Aumentando la
Capacidad para la alimentación, (valorar y estimular el
cambio de literalidad o la facilitación del lado afecto).
Normalización de la sensibilidad a través de programas
de desensibilización o de sensibilización.
Tratamiento específicos del dolor
Programas específicos de la heminegligencia
Recomendar las ayudas técnicas, férulas, órtesis
necesarias, adiestrando a la familia y a los cuidadores el
manejo de los mismos.
Programa especifico de la marcha haciendo especial
135
hincapié en la prevención de las caídas.
Programa específico de enseñar al paciente con su
cuidador la realización de las trasferencias.
Programa específico de fisioterapia respiratoria evitando
alteraciones del control respiratorio.
Programa especifico de equilibrio
Elaboración de informes de alta, de derivación de
continuidad asistencial, de revisión de fisioterapia.
Colaborar en las aulas de fomación de la unidad
dirigidas a la atención al cuidador
Organizar y garantizar que se lleven a cabo las sesiones
clínicas de fisioterapia neurológica.
Proponer medidas de mejora desde el punto de vista de
la fisioterapia.
Promover la investigación en fisioterapia neurológica y
colaborar en investigaciones interdisciplinares.
Formación fisioterapeutas y resto de profesionales.
Consulta de fisioterapia: Organizar y garantizar un seguimiento de
los pacientes crónicos, promover hábitos de vida saludables y
proporcionar continuidad a sus programas de tratamiento
fisioterápicos, ajustándolos a las necesidades individuales y
supervisar los programas lúdico-deportivos, así como los deportes
recomendables a practicar por el paciente.
Derivación a Realizar un informe fisioterapéutico al alta hospitalaria con el fin de
otros ofertar información pertinente asegurando la continuidad de la
profesionales atención. Deberá incluir al menos:
Historia del paciente, estado actual.

Objetivos planteados y logrados hasta la fecha.
Pautas de tratamiento aplicados hasta la fecha.
Recomendaciones para la continuidad del tratamiento.
Ayudas técnicas entregadas y revisadas al paciente.
Atención Realizar un informe fisioterapéutico al alta hospitalaria con el fin de

domiciliaría ofertar información pertinente asegurando la continuidad de la
atención. Deberá incluir al menos:
Historia del paciente, estado actual.

Objetivos planteados y logrados hasta la fecha.
Pautas de tratamiento aplicados hasta la fecha
Recomendaciones para la continuidad del tratamiento.
Ayudas técnicas entregadas y revisadas al paciente.
Ayudas necesarias para el domicilio (cama articulada,
grúa, bipedestador)
136
ANEXO III
REGISTRO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
Descripción
Entorno familiar-datos sociofamiliares, reflejar al cuidador principal
Antecedentes:
Nivel de independencia del paciente antes del suceso

Fecha del suceso:
Comorbilidades: diabetes, cardiopatías, prótesis, artrosis
(limitaciones articulares)
Factores de riesgo para repetición del accidente
cerebrovascular
Mental: Nivel de conciencia y estado cognoscitivo
Medicación
Contraindicaciones concretas
Otras observaciones
Valoración del tono postural y de la sensibilidad
Valoración de la espasticidad
Escala de Asworth modificada

Valoración funcional
Utilización de las Escalas como la FIM™, Índice de Barthel y de Calidad de

Vida. (¿que actividades puede realizar el paciente con independencia?)
Descripción del análisis de la función

Desviación del patrón de movimiento normal
Desviación de los componentes del patrón de movimiento
normal
Desviación de la actividad neuromuscular de los componentes
Descripción de la reacciones asociadas
Durante que movimientos se producen
Descripción de los patrones de movimiento que aparecen:
Graduación
Factores cuantificables
137
Descripción
Objetivos
Objetivos terapéuticos específicos

Objetivos terapéuticos a largo plazo:
Por parte del paciente
Por parte del fisioterapeuta
Planificación
Estrategias de actuación
Modelo Terapéutico
Evaluación
Se recomienda utilizar las mismas escalas que en la valoración inicial para

tener unos resultados fiables, así como la consecución o no de los
objetivos del paciente y/o fisioterapeuta.
138
ANEXO IV
DOCUMENTO DE DERIVACION DE TRATAMINTO PARA
FISIOTERAPIA NEUROLOGICA
Descripción
Medico derivador
Diagnostico
Nivel de conciencia:
Coma vigil
Alterado
Lucido
Orientación:
Espacio
Tiempo
Motivación
Independencia:
Ayudas técnicas:
Silla de ruedas
Ayudas para la marcha
Férulas
Síntomas visibles:
Mímica
Alteraciones del movimiento ocular
Nistagmus
Temblor
Hipo o hiperquinesia
Faciculaciones
Funciones Vegetativas:
Incontinencia vesical o anal

Hiperhidrosis
Hipersalivación
Funciones circulatorias
139
Funciones neurofisiológicas
Lenguaje:
Dificultades para encontrar la palabra
Problemas en la comprensión, apraxia
Ideomotriz
Ideatoria
Agnosia:
Stereoagnosia(Tacto)
Viso agnosia
Audio agnosia
Anoso agnosia
Negligencia
Negligencia táctil
Fenómeno de ausente
Negligencia visual
Negligencia auditiva
Alteraciones de la concentración
Alteraciones de la memoria
140
ANEXO V
PROCESO DE ATENCION DE FISIOTERAPIA
141
PROCESO DE ATENCION DE FISIOTERAPIA continuación
142
143
144
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José Romero Porcel

Encarnación Ruiz Hervías

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Juan Antonio Armenta Peinado

José Manuel Ponce Castro

Francisco Manuel Cruzado Muñoz

Maria Isabel Rodríguez González

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En el mundo, el accidente cerebrovascular constituye una patología de primer

Los expertos consideran, sin discusión alguna, que la prevención primaria

Muchos autores definen el Ictus como “el resultado final de un heterogéneo

El tratamiento del accidente cerebrovascular ha ido evolucionando durante las

Para la realización de la Guía que ponemos en sus manos, se ha consultado

Mi agradecimiento al esfuerzo considerable y desinteresado de sus autores que

Miguel Villafaina Muñoz

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ICTUS ________________________ 9

FACTORES A TENER EN CUENTA: UNIDADES DE ICTUS __________ 15

Necesidades ________________________________________________________ 17

Objetivos ___________________________________________________________ 20

Recomendaciones ____________________________________________________ 21

ACERCAMIENTO SUBYACENTE A LA REEDUCACIÓN _____________ 23

Necesidades Unidades ictus____________________________________________ 32

Recomendaciones ____________________________________________________ 33

Resumen ___________________________________________________________ 35

GRADO DE VARIACIÓN EN PRÁCTICA DE LOS MODELOS

Breve Historia de los Modelos Terapéuticos ______________________________ 39

Otros Modelos Fisioterápicos ________________________________________________ 49

Pauta clínica de la práctica de atención __________________________________ 49

Pauta clínica basada en los objetivos principales del tratamiento de Fisioterapia50

CONCLUSION _____________________________________________________ 53

METAS DEL TRATAMIENTO ____________________________________ 55

INTERVENCIONES FUNCIONALES ______________________________ 59

Actividades de la vida diaria___________________________________________ 59

Recomendaciones ____________________________________________________ 59

Equipo y adaptaciones (ayudas personales) ______________________________ 60

Recomendaciones _________________________________________________________ 60

Recomendaciones ________________________________________________________ 60

ACV Y MIEMBRO SUPERIOR _____________________________________ 63

TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDA POR COACCIÓN (CIMT) ______ 63

TERAPIA DE ESPEJO _______________________________________________ 63

BIOFEEDBACK DEL MIEMBRO SUPERIOR PARETICO _______________ 64

ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR DEL ANTEBRAZO PARETICO, CON

LA ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR PARA LA SUBLUXACIÓN

ACV: FISIOTERAPIA Y MARCHA _________________________________ 67

REEDUCACIÓN DE LA MARCHA ____________________________________ 67

TAPIZ RODANTE CON O SIN CARGA CORPORAL: __________________________ 67

ENTRENAMIENTO DE MARCHA ELECTROMECÁNICOS Y ROBOTIZADOS ____ 69

ENTRENAMIENTO TAREA-ESPECÍFICA ___________________________________ 69

ENTRENAMIENTO EN TAREAS REPETITIVAS _____________________________ 70

ORTESIS TOBILLO/PIE EN MARCHA: _____________________________________ 70

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL: ________________________________ 70

EJERCICIO RESISTIDO __________________________________________________ 70

CONCLUSIONES: __________________________________________________ 70

TRANSFERENCIA A LA COMUNIDAD _____________________________ 73

Planificación del alta _________________________________________________ 74

Recomendaciones ____________________________________________________ 74

FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS ISQUÉMICO ___________________ 77

PREVENCION DE RIESGOS ______________________________________ 79

Recomendaciones en prevención secundaria: _____________________________ 82

Prevención del estrés del cuidador ______________________________________ 86

Recomendaciones ____________________________________________________ 87