Recomendación
Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215213 el 15 de mayo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 15 de junio de 2019 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Editor de manejo Josef S
Smolen
Para afiliaciones numeradas, consulte
el final del artículo.
Correspondencia a
Prof. Maria G Tektonidou, Primer
Departamento de Propedéutica
Medicina Interna, Universidad de
Atenas, Atenas 11527, Grecia;
mtektonidou@gmail.com
AT y MMW contribuyeron por
igual.
Recibido el 9 de febrero de 2019
Revisado el 16 de abril de 2019
Aceptado el 18 de abril de 2019
© Autor (es) (o sus
empleador (es)) 2019. No
reutilización comercial. Ver derechos y
permisos. Publicado
por BMJ.
Citar: Tektonidou MG, Andreoli L,
Limper M, et al. Ann Rheum Dis Publicación
electrónica antes de la impresión: [ Por
favor incluya Día mes año]. doi:
10.1136 /
annrheumdis-2019-215213
Recomendaciones EULAR para el manejo del síndrome
antifosfolípido en adultos
Maria G Tektonidou, 1 Laura Andreoli, 2 Marteen Limper, 3 Zahir Amoura, 4
Ricard Cervera, 5 Nathalie Costedoat-Chalumeau, 6 María José Cuadrado, 7
Thomas Dörner, 8 Raquel Ferrer-Oliveras, 9 Karen Hambly, 10 Munther A Khamashta, 11
Judith King, 12 Francesca Marchiori, 13 Pier Luigi Meroni, 14 Marta Mosca, 15
Vittorio Pengo, dieciséis Luigi Raio, 17 Guillermo Ruiz-Irastorza, 18 Yehuda Shoenfeld, 19
Ljudmila Stojanovich, 20 Elisabet Svenungsson, 21 Denis Wahl, 22 Angela Tincani, 2
Michael MWard 23
Abstracto
El objetivo fue desarrollar recomendaciones basadas
en evidencia para el manejo de
síndrome antifosfolípido (SAF) en adultos. Sobre la base de la evidencia de una
revisión sistemática de la literatura y la opinión de expertos, se formularon y
votaron principios y recomendaciones generales. El perfil de anticuerpos
antifosfolípidos (aPL) de alto riesgo se asocia con un mayor riesgo de SAF
trombótico y obstétrico. La modificación del riesgo incluye la detección y el
tratamiento de los factores de riesgo de trombosis venosa y cardiovascular, la
educación del paciente sobre el cumplimiento del tratamiento y el asesoramiento
sobre el estilo de vida. Se recomienda la aspirina en dosis bajas (LDA) para
portadores asintomáticos de APL, pacientes con lupus eritematoso sistémico sin
APS trombótico u obstétrico previo, y mujeres no embarazadas con antecedentes
de APS obstétrico solamente, todos con perfiles de aPL de alto riesgo. Los
pacientes con SAF y una primera trombosis venosa no provocada deben recibir
tratamiento a largo plazo con antagonistas de la vitamina K (AVK) con un índice
internacional normalizado (INR) objetivo de 2-3. En pacientes con SAF con
primera trombosis arterial, se recomienda el tratamiento con AVK con INR 2-3 o
INR 3-4, considerando el riesgo de hemorragia / trombosis del individuo. El
rivaroxabán no debe utilizarse en pacientes con SAF con triple aPL positividad.
Para los pacientes con trombosis arterial o venosa recurrente a pesar del
tratamiento adecuado, se puede considerar la adición de LDA, el aumento del
objetivo de INR a 3–4 o el cambio a heparina de bajo peso molecular. En mujeres
con SAF obstétrico previo, se recomienda el tratamiento combinado con LDA y
dosis profiláctica de heparina durante el embarazo. En pacientes con
complicaciones recurrentes del embarazo, aumento de heparina a la dosis
terapéutica, Se puede considerar la adición de hidroxicloroquina o la adición de
prednisolona en dosis bajas en el primer trimestre. Estas recomendaciones tienen
como objetivo orientar el tratamiento en adultos con SAF. La evidencia de alta
calidad es limitada, lo que indica la necesidad de más investigación.
Introducción
El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmunitario
sistémico con una amplia gama de manifestaciones vasculares y
obstétricas asociadas con mecanismos trombóticos e inflamatorios
orquestados por anticuerpos antifosfolípidos (aPL). Las
características clínicas comunes de APS incluyen tromboembolismo
venoso,
Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-9. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215213
accidente cerebrovascular, abortos espontáneos tempranos
recurrentes y pérdidas de embarazo tardías. 1 De acuerdo con los
criterios de laboratorio actuales para APS, los anticuerpos aPL pueden
ser de tres tipos: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o
anticuerpos anti glicoproteína I antibeta2. El SAF definido, que cumple
al menos un criterio clínico y uno de laboratorio de los criterios de
clasificación de Sapporo actualizados, puede ocurrir en asociación con
otras enfermedades autoinmunes, principalmente lupus eritematoso
sistémico (LES), o en su forma primaria (SAF primario). 1 2 En raras
ocasiones, puede ocurrir una forma potencialmente mortal de
trombosis multiorgánica, conocida como APS catastrófica (CAPS). La
presencia de aPL en individuos asintomáticos o pacientes con LES no
confirma el diagnóstico de SAF pero puede asociarse con un mayor
riesgo de trombosis o morbilidad del embarazo, dependiendo de las
características de aPL y la coexistencia de otros factores de riesgo. 3 4 El
tipo aPL, la presencia de tipo aPL múltiple (doble o triple) versus el tipo
aPL único, su título (título moderado-alto frente a bajo) y la persistencia
de la positividad aPL en mediciones repetidas se definen como el
"perfil de aPL". El perfil de aPL es un factor importante que determina
el riesgo de eventos trombóticos y obstétricos y, en consecuencia, la
intensidad del tratamiento. 3 4
La práctica clínica en SAF es muy variable, en parte
porque es un trastorno poco común y porque el conocimiento
sobre su diagnóstico / clasificación, espectro clínico y manejo
avanza continuamente. Existe una gran heterogeneidad entre
los estudios sobre los criterios clínicos y de laboratorio
utilizados para definir el SAF y los enfoques de tratamiento
utilizados durante las últimas cuatro décadas. Estos factores
hacen que a menudo sea difícil conocer el mejor enfoque a
aplicar en la práctica diaria. Además, hay una escasez de
ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad en APS
debido a las dificultades para realizar ensayos de tamaño
adecuado en una enfermedad poco común y el uso de
diseños aleatorios entre pacientes con presentaciones
clínicas a menudo devastadoras.
Métodos
Seguimos el funcionamiento estandarizado de la European League
Against Rheumatism (EULAR) actualizado
1
 Recomendación

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procedimiento 5 y utilizó la herramienta Evaluación de las directrices para la
recuadro 1 definiciones de títulos de anticuerpos antifosfolípidos (aPL)
investigación y evaluación II. 6 El comité directivo incluyó al coordinador (MGT),
medio-altos y de perfil de aPL de alto y bajo riesgo
el co-coordinador (AT), el metodólogo (MMW) y dos médicos (LA, ML)
responsables de las revisiones sistemáticas de la literatura (SLR) (ambos eran
miembros de la Red EULAR Emergente - (EMEUNET )). El grupo de trabajo
Títulos de aPL medio-altos.
incluyó miembros de 11 países europeos: 12 especialistas en reumatología o
► Anticuerpo anticardiolipina (aCL) de isotipo IgG y / o IgM en suero o plasma
medicina interna, 2 obstetras (RF-O, LR), 2 médicos de centros de medicina
presente en títulos> 40 unidades de fosfolípidos IgG (GPL) o> 40 unidades de
vascular / trombosis (VP, DW), 1 profesional de la salud (KH) y 2
fosfolípidos IgM (MPL), o> el percentil 99, medido por un ELISA estandarizado.
representantes de pacientes (FM, JK).
Anticuerpo anti-glicoproteína I antibeta2 de isotipo IgG y / o IgM en suero o
plasma en título> el percentil 99, medido mediante un ELISA estandarizado. 1

El coordinador preparó la primera reunión del grupo de trabajo y la primera serie de

preguntas de investigación sobre cuatro temas principales: estratificación del riesgo y
modificación del riesgo en pacientes asintomáticas con aPL positivo, tromboprofilaxis
Perfil aPL de alto riesgo.
primaria y secundaria en APS, manejo del APS obstétrico y manejo de CAPS. Las
► La presencia (en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia) de
preguntas de investigación se discutieron entre los miembros del grupo de trabajo y se
anticoagulante lúpico (medido de acuerdo con las pautas de la ISTH), o doble
formuló un conjunto de 31 preguntas de investigación utilizando el formato PICO (P,
(cualquier combinación de anticoagulante lúpico, anticuerpos aCL o anticuerpos
población; I, intervención; C, comparador;
anti-glicoproteína I antibeta2) o triple (los tres subtipos) positividad de aPL, o la
presencia de títulos de aPL persistentemente altos.
O, resultados) y votaron según el método Delphi en una reunión en diciembre
de 2017.
Las fuentes de datos para el SLR fueron PubMed, Embase y la Biblioteca
Perfil aPL de bajo riesgo.
Cochrane, en las que se realizaron búsquedas de artículos relevantes publicados en
► Anticuerpos aislados de aCL o anti-glicoproteína I antibeta2 a títulos bajos-medios,
inglés desde sus inicios hasta el 31 de enero. particularmente si son transitoriamente positivos. 3

2018. Se incluyó un ECA publicado después de esta fecha debido a la importancia de

sus resultados de seguridad informados (ensayo sobre rivaroxabán en el síndrome
antifosfolípido (TRAPS)). 7 Los términos de búsqueda se desarrollaron con la ayuda de un
RESULTADOS
bibliotecario experimentado, que realizó las búsquedas. Todos los títulos y resúmenes de
El SLR produjo 7534 artículos y 15 artículos de búsqueda manual. Después de la revisión
los artículos recuperados fueron revisados primero de forma independiente por los dos
de títulos y resúmenes, se seleccionaron 670 artículos para revisión de texto completo. La
revisores de la literatura. Los artículos de texto completo fueron luego revisados de
revisión de texto completo produjo 249 artículos para la abstracción de datos; 61 fueron
forma independiente por tres personas: un revisor de literatura, coordinador y
excluidos y 188 artículos finalmente se consideraron relevantes. Una presentación
metodólogo. La extracción de datos fue realizada por los dos revisores de la literatura
detallada de los resultados de las SLR que informaron las recomendaciones del grupo de
según un protocolo escrito y supervisada por el metodólogo. Luego, el coordinador y el
trabajo se publica por separado y debe revisarse junto con este informe. 9 Sobre la base de
metodólogo verificaron dos veces de forma independiente la extracción de datos. Cada
los resultados de SLR y la opinión de expertos, se desarrollaron 3 principios generales y
artículo incluido fue calificado por su calidad metodológica y asignado a la pregunta
12 recomendaciones.
PICO relevante por el coordinador y el metodólogo. El metodólogo tabuló y resumió los
datos en un informe de evidencia que incluía tablas de resumen de hallazgos con
estimaciones agrupadas de los tamaños del efecto para los estudios que abordaron
principios generales
directamente la población, la intervención y el comparador de preguntas PICO. Sobre la
1. Identificar la presencia de factores asociados con un alto riesgo de eventos trombóticos y
base de esta evidencia, el coordinador y el co-coordinador prepararon un primer borrador
obstétricos es fundamental en el manejo del paciente. Un factor de riesgo importante
de recomendaciones sobre 12 temas. El proyecto de recomendaciones y el informe de
es el perfil de aPL de alto riesgo, que incluye cualquiera de los siguientes: la presencia
pruebas se enviaron a todos los miembros del grupo de trabajo para su revisión antes de
de anticoagulante lúpico como el subtipo de aPL más estrechamente relacionado con
la segunda reunión del grupo de trabajo. la trombosis, la presencia de doble (cualquier combinación de anticoagulante lúpico,
anticuerpos anticardiolipina o glicoproteína I antibeta2 anticuerpos) o triple (los tres
subtipos) positividad aPL, o la presencia de títulos de aPL persistentemente altos, 4 10 como
también lo muestra la puntuación aPL 11 y puntuación global del síndrome
antifosfolípido (GAPSS). 12 Las definiciones de títulos de aPL medio-altos y de perfiles
La segunda reunión del grupo de trabajo, celebrada el 3 de septiembre de 2018, de aPL de alto y bajo riesgo se incluyen en caja 1 . Los factores de riesgo adicionales
incluyó la presentación de resultados de SLR, discusiones del primer borrador de para eventos clínicos son la coexistencia de otras enfermedades autoinmunes
recomendaciones en cuatro grupos de trabajo, presentaciones de grupos de trabajo sistémicas, especialmente LES, antecedentes de SAF trombótico y / u obstétrico, y la
del borrador editado para cada tema y discusión y votación del texto. Incorporar presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales. 3 4 10
discusiones adicionales sobre cambios de redacción, el conjunto final de principios y
recomendaciones generales, incluido el nivel de evidencia (LoE) y el grado de
recomendaciones (GoR) de acuerdo con los estándares del Centro de Oxford para la
Medicina basada en la evidencia. 8
2. Deben seguirse las directrices para la prevención de enfermedades
cardiovasculares (ECV) en la población general. También se recomienda la
preparado por el metodólogo en colaboración con los coordinadores, fue enviado por el detección y el tratamiento de los factores de riesgo de trombosis venosa. La
coordinador a todos los miembros del grupo de trabajo, que votaron de forma anónima sobre el heparina a dosis profiláctica, preferiblemente heparina de bajo peso molecular
nivel de acuerdo (LoA). Se utilizó una escala de calificación de 0 a 10 (0: no estoy de acuerdo; (HBPM), debe utilizarse en situaciones de alto riesgo como cirugía,
10: totalmente de acuerdo) para cada recomendación. El manuscrito fue revisado y aprobado inmovilización prolongada y puerperio.
por todos los miembros del grupo de trabajo y el Comité Ejecutivo de EULAR antes de su
presentación. 3. Todos los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) deben recibir
asesoramiento sobre la adherencia al tratamiento, la necesidad de

2 Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-9. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215213

Vigilancia estrecha del índice internacional normalizado (INR), especialmente en el
contexto de un tratamiento recién iniciado o de puenteo con heparina, el protocolo de
terapia puente perioperatoria con heparina y las interacciones medicamentosas y
alimentarias. Se debe proporcionar asesoramiento sobre el uso de anticonceptivos,
planificación del embarazo y terapia hormonal posmenopáusica para todas las mujeres
con SAF. 13 Los pacientes también deben recibir asesoramiento dietético para la
prevención de las ECV. Se recomienda la actividad física en pacientes con SAF,
incluidos los que toman anticoagulantes orales.
RECOMENDACIONES
tabla 1 presenta LoE, GoR y LoA para cada recomendación. Para recomendaciones
con B GoR, usamos la declaración "se recomienda". Para los grados C y D, usamos
principalmente los términos "puede ser considerado" o "podría ser considerado", con
algunas excepciones según el juicio de los expertos sobre la importancia de la
intervención. Las recomendaciones que están redactadas como 'se recomienda' son
aquellas que el grupo de trabajo pretendía, basándose en la evidencia y su
experiencia, que deberían seguirse en casi todos los casos.
Tromboprofilaxis primaria en sujetos positivos para aPL
En portadoras asintomáticas de aPL (que no cumplen ningún criterio de clasificación de
APS vascular u obstétrico) con un perfil de aPL de alto riesgo con o sin factores de riesgo
tradicionales, se recomienda el tratamiento profiláctico con aspirina en dosis bajas (LDA)
(75-100 mg al día) .
El uso de LDA para la profilaxis primaria está respaldado por los resultados de un metanálisis
de siete estudios observacionales de 460 portadores de aPL asintomáticos que encontraron
que el riesgo de primera trombosis se redujo a la mitad en aquellos que usaron LDA versus
aquellos que no usaron LDA. 14 La mayoría de los pacientes tenían perfiles de aPL de alto
riesgo, pero pocos tenían factores de riesgo de ECV tradicionales. Una asociación de
magnitud similar estuvo presente en un metanálisis de pacientes individuales más pequeño
derivado de estos estudios. 15 Ninguno de los metanálisis muestra variaciones preocupantes ya
que las instrucciones eran claras. Aunque la evidencia provino en gran parte de estudios
observacionales, el panel recomendó el uso de LDA para la profilaxis primaria en individuos
asintomáticos aPL con perfil de alto riesgo dada la probabilidad de beneficio y bajo riesgo de
eventos adversos de esta intervención.
En pacientes con LES y sin antecedentes de trombosis o complicaciones del embarazo:
R. Con perfil de aPL de alto riesgo, se recomienda el tratamiento profiláctico con
LDA.
B.Con un perfil de aPL de bajo riesgo, se puede considerar el tratamiento profiláctico con
LDA.
El tratamiento con LDA para pacientes con LES y perfil de aPL de alto riesgo está
respaldado por un subanálisis de ocho estudios, en su mayoría observacionales, en un
metanálisis. 14 En este análisis, el riesgo de primera trombosis se redujo casi a la mitad
entre los pacientes tratados con LDA versus los pacientes no tratados, sin eventos
hemorrágicos importantes. En un análisis de pacientes individuales, esta asociación fue
independiente del uso de hidroxicloroquina (HCQ), lo que sugiere que la LDA ofrece un
beneficio adicional en este grupo de pacientes. 15
Los pacientes con perfil de aPL de alto riesgo comprendieron la mayoría (pero no todos)
de los pacientes en estos estudios. Aunque hubo heterogeneidad entre los estudios, la
dirección del efecto fue clara. Hay menos evidencia disponible sobre el uso de LDA en
pacientes con LES y perfil de aPL de bajo riesgo, pero los datos agrupados de dos
estudios de cohortes indican que el uso de LDA también se asoció con un menor riesgo
de trombosis en este grupo. 16 17
En mujeres no embarazadas con antecedentes de SAF obstétrico solamente (con o sin
LES), se recomienda el tratamiento profiláctico con LDA después de una evaluación
adecuada de riesgo / beneficio.
Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-9. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215213
Recomendación
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La prevención primaria de la trombosis con LDA en mujeres con antecedentes de
SAF obstétrico sin LES se abordó en un metanálisis que incluyó cinco estudios
observacionales. 14 El OR combinado para la primera trombosis asociada con el uso
de LDA fue de 0,25 (IC del 95%: 0,10 a 0,62). Los estudios de mujeres con LES y
SAF obstétrico previo son escasos, pero el efecto protector de la LDA fue
respaldado por tres estudios retrospectivos que incluyeron una minoría de pacientes
con LES. 18-20 El panel recomendó el uso de LDA solo en mujeres con antecedentes
de SAF obstétrico, según su riesgo de trombosis / hemorragia (perfil de aPL,
factores de riesgo cardiovascular tradicionales coexistentes, intolerancia /
contraindicación a la aspirina).
tromboprofilaxis secundaria en PA
En pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa:
R. Se recomienda el tratamiento con AVK con un INR 2–3 objetivo.
En pacientes con SAF y primera trombosis venosa, después de una terapia inicial
con heparina no fraccionada (HNF) o HBPM y terapia puente de heparina más AVK,
se recomienda el tratamiento con AVK con un INR objetivo de 2-3. Datos de un RCT 21
informar exclusivamente sobre pacientes con eventos venosos y datos agrupados de
cinco estudios que incluyeron una mayoría con eventos venosos 21-25 no mostró ningún
beneficio adicional de un INR objetivo de 3-4 frente a un INR de 2-3. Sin embargo, la
evidencia es limitada por el fracaso frecuente en alcanzar el INR objetivo en los
grupos de alta intensidad en los ECA. No se informaron datos sobre hemorragias
para pacientes con trombosis venosa específicamente. Sin embargo, aunque no se
basa en los datos de estos estudios, se anticiparía que un mayor nivel de
anticoagulación también tendría un mayor riesgo de hemorragia.
B. Rivaroxaban no debe usarse en pacientes con triple aPL positividad debido al alto riesgo
de eventos recurrentes. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) podrían considerarse
en pacientes que no pueden alcanzar un INR objetivo a pesar de una buena adherencia a
los AVK o aquellos con contraindicaciones para los AVK (p. Ej., Alergia o intolerancia a los
AVK).
A pesar del uso cada vez mayor de los ACOD en la prevención secundaria de la
trombosis en la población general, existen pruebas limitadas sobre su eficacia y
seguridad en el SAF. En un análisis post-hoc de pacientes con SAF incluidos en tres
ECA de dabigatrán versus warfarina, 26 y en un ECA de rivaroxabán versus warfarina
en pacientes con SAF trombótico venoso, 27 No hubo diferencias en los resultados
entre el tratamiento con ACOD y AVK para la trombosis venosa, pero la evidencia está
limitada por muestras pequeñas, representación insuficiente de pacientes de alto
riesgo con SAF y seguimiento corto. Un ECA reciente de rivaroxabán versus warfarina
en pacientes con SAF con triple aPL positividad se terminó prematuramente debido a
un exceso de eventos tromboembólicos (principalmente arteriales) en el brazo de
rivaroxabán. 7 En consecuencia, rivaroxabán no debe utilizarse en pacientes con triple
aPL positividad. El panel estuvo de acuerdo en que los ACOD pueden considerarse
en pacientes con dificultad para lograr un INR objetivo de 2 a 3 a pesar del
cumplimiento de los AVK o que tienen contraindicaciones para los AVK. Debe evitarse
el cambio de tratamiento con AVK a ACOD debido a la baja adherencia a la
monitorización de AVK o INR.
C.En pacientes con primera trombosis venosa no provocada, la anticoagulación debe
continuarse a largo plazo.
El uso de anticoagulación a largo plazo en pacientes con SAF está respaldado por dos
pequeños estudios de comparación directa (un ECA, una cohorte retrospectiva) 28 29 que
mostró un menor riesgo de trombosis venosa recurrente entre los pacientes con SAF que
recibieron anticoagulación oral a largo plazo frente a los 3-6 meses. Sin embargo, los
estudios no especificaron la proporción de pacientes con trombosis no provocada, lo que
hace que esta evidencia sea indirecta.
3
 Recomendación

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tabla 1 Recomendaciones EULAR para la prevención y el manejo del SAF en adultos

principios generales

1. La estratificación del riesgo en los individuos aPL positivos debe incluir la determinación de la presencia de un perfil de aPL de alto riesgo (definido como cualquiera de los siguientes: positividad múltiple de aPL, anticoagulante lúpico o títulos de aPL

persistentemente altos), antecedentes de trombosis y / u obstetricia. SAF, coexistencia de otras enfermedades autoinmunes sistémicas como el LES y presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

2. Las medidas generales para las personas aPL positivas deben incluir la detección y el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular (abandono del hábito de fumar; manejo de la hipertensión, dislipidemia y diabetes; y
actividad física regular) en todas las personas y particularmente en aquellas con un perfil de alto riesgo de aPL para y manejo de los factores de riesgo de trombosis venosa y uso de HBPM en situaciones de alto riesgo como
cirugía, hospitalización, inmovilización prolongada y puerperio.
3. Educación y asesoramiento del paciente sobre la adherencia al tratamiento, monitorización del INR en pacientes tratadas con AVK, uso de terapia puente perioperatoria con HBPM para pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, uso de

anticonceptivos orales, embarazo y período posparto, terapia hormonal posmenopáusica y recomendaciones de estilo de vida (dieta, ejercicio) son importantes en el manejo de APS.

Recomendaciones

declaración, Loe * / GoR † LoA (0-10) ‡

Tromboprofilaxis primaria en sujetos positivos para aPL

1. En portadoras asintomáticas de aPL (que no cumplan ningún criterio de clasificación vascular u obstétrico APS) con perfil de alto riesgo de aPL 9,1 (1,5)
con o sin factores de riesgo tradicionales, se recomienda el tratamiento profiláctico con LDA (75-100 mg diarios) (2a / B).

2. En pacientes con LES y sin antecedentes de trombosis o complicaciones del embarazo: 9,5 (0,7)
A.Con perfil de aPL de alto riesgo, se recomienda el tratamiento profiláctico con LDA (2a / B).

B.Con perfil de aPL de bajo riesgo, se puede considerar el tratamiento profiláctico con LDA (2b / C). 8,9 (1,7)

3. En mujeres no embarazadas con antecedentes de SAF obstétrico solamente (con o sin LES), se recomienda el tratamiento profiláctico con LDA después de 9,0 (1,3)
una evaluación adecuada de riesgo / beneficio (2b / B).

Tromboprofilaxis secundaria en APS

4. En pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa: 9,9 (0,3)

A. Se recomienda el tratamiento con AVK con un INR 2–3 objetivo (1b / B).

B. El rivaroxabán no debe usarse en pacientes con triple aPL positividad debido al alto riesgo de eventos recurrentes (1b / B). Se podrían considerar los 9,1 (1,3)
ACOD en pacientes que no pueden alcanzar un INR objetivo a pesar de una buena adherencia a los AVK o aquellos con contraindicaciones para los

AVK (p. Ej., Alergia o intolerancia a los AVK) (5 / D).

C. En pacientes con primera trombosis venosa no provocada, la anticoagulación debe continuarse a largo plazo (2b / B). 9,9 (0,3)

D. En pacientes con primera trombosis venosa provocada, la terapia debe continuarse durante el tiempo recomendado para pacientes sin SAF de 8,9 (1,4)
acuerdo con las guías internacionales (5 / D). Se podría considerar una anticoagulación más prolongada en pacientes con perfil de aPL de alto riesgo en

mediciones repetidas u otros factores de riesgo de recurrencia (5 / D).

5. En pacientes con SAF definido y trombosis venosa recurrente a pesar del tratamiento con AVK con un INR objetivo de 2-3: 9,6 (0,8)

A. Se debe considerar la investigación y la educación sobre la adherencia al tratamiento con AVK, junto con pruebas frecuentes de INR (5 / D).

B. Si se ha alcanzado el INR objetivo de 2-3, se puede considerar la adición de LDA, el aumento del INR objetivo a 3-4 o el cambio a HBPM 9,4 (0,7)
(4-5 / D).

6. En pacientes con SAF definido y primera trombosis arterial: 9,4 (0,8)

R. Se recomienda el tratamiento con AVK sobre el tratamiento con LDA solamente (2b / C).

B. Se recomienda el tratamiento con AVK con INR 2-3 o INR 3-4, considerando el riesgo de hemorragia y trombosis recurrente del 9,0 (1,3)
individuo (1b / B). También se puede considerar el tratamiento con AVK con INR 2-3 más LDA (4 / C).

C. El rivaroxabán no debe utilizarse en pacientes con triple aPL positividad y eventos arteriales (1b / B). Con base en la evidencia actual, no 9,4 (0,9)
recomendamos el uso de ACOD en pacientes con SAF definido y eventos arteriales debido al alto riesgo de trombosis recurrente (5 / D).

7. En pacientes con trombosis arterial recurrente a pesar de un tratamiento adecuado con AVK, después de evaluar otras posibles causas, se 9,3 (1,1)
puede considerar un aumento del objetivo de INR a 3-4, la adición de LDA o el cambio a HBPM (4-5 / D).

APS obstétrico

8. En mujeres con un perfil de aPL de alto riesgo pero sin antecedentes de trombosis o complicaciones del embarazo (con o sin LES), se debe 9,3 (1,5)
considerar el tratamiento con LDA (75-100 mg al día) durante el embarazo (5 / D).

9. En mujeres con antecedentes de SAF obstétrico solamente (sin episodios trombóticos previos), con o sin LES: 9,6 (0,9)
A. Con antecedentes de ≥3 abortos espontáneos recurrentes <10a semana de gestación y en aquellos con antecedentes de pérdida fetal (≥10a
semana de gestación), se recomienda el tratamiento combinado con LDA y heparina a dosis profilácticas durante el embarazo (2b / B ).

B.Con antecedentes de parto <34 semanas de gestación debido a eclampsia o preeclampsia grave o debido a características reconocidas de 9,5 (0,8)
insuficiencia placentaria, se recomienda el tratamiento con LDA o LDA y heparina en dosis profilácticas teniendo en cuenta el perfil de riesgo

del individuo (2b / B ).

C.Con APS obstétrico clínico 'sin criterio', como la presencia de dos abortos espontáneos recurrentes <10a semana de gestación, o 8,9 (1,7)
parto ≥34 semanas de gestación debido a preeclampsia o eclampsia severa, tratamiento con LDA solo o en combinación con
heparina podría considerarse en función del perfil de riesgo del individuo (4 / D).

Continuado

4 Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-9. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215213
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tabla 1 Continuado

Recomendaciones

D.Con APS obstétrico tratado con dosis profiláctica de heparina durante el embarazo, se debe considerar la continuación de la heparina en dosis 9,5 (0,9)
profiláctica durante 6 semanas después del parto para reducir el riesgo de trombosis materna (4 / C).

10. En mujeres con SAF obstétrico "de criterio" con complicaciones recurrentes del embarazo a pesar del tratamiento combinado con LDA y 8,7 (1,7)
heparina en dosis profilácticas, aumento de la dosis de heparina a la dosis terapéutica (5 / D) o adición de HCQ (4 / D) o prednisolona en dosis

bajas en el primer trimestre (4 / D) se puede considerar. El uso de inmunoglobulina intravenosa podría considerarse en casos muy seleccionados (5

/ D).

11. En mujeres con antecedentes de SAF trombótico, se recomienda el tratamiento combinado de LDA y heparina a dosis terapéuticas 9,8 (0,5)
durante el embarazo (4 / C).

TAPAS

12. A. Se recomienda el tratamiento oportuno de las infecciones mediante el uso temprano de medicamentos antiinfecciosos en todos los individuos positivos a aPL 9,6 (0,7)
y la minimización de las interrupciones de la anticoagulación o el nivel bajo de INR en pacientes con SAF trombótico para ayudar a prevenir el desarrollo de CAPS (4

/ D ).

B. Para el tratamiento de primera línea de pacientes con CAPS, se recomienda la terapia combinada con glucocorticoides, heparina e 9,7 (0,6)
intercambio plasmático o inmunoglobulinas intravenosas en lugar de agentes únicos u otras combinaciones de terapias. Además, cualquier

factor desencadenante (p. Ej., Infecciones, gangrena o malignidad) debe tratarse en consecuencia (5 / D).

En pacientes con CAPS refractarios, se pueden considerar terapias de depleción de células B (p. Ej., Rituximab) o inhibición del complemento (p. Ej., 9,2 (1,0)
Eculizumab) (4 / D).

Cuando hay varias calificaciones, estas siguen el orden de la subparte correspondiente de la recomendación.
* Nivel de evidencia (LoE): 1a: revisión sistemática de ECA; 1b: ECA individual; 2a: revisión sistemática de estudios de cohortes; 2b: estudio de cohorte individual (y ECA de baja calidad); 3a: revisión sistemática de estudios de casos y controles; 3b: estudio
de casos y controles individuales; 4: series de casos y estudios de cohortes y de casos y controles de mala calidad; 5: opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basada en fisiología, investigación de banco o "primeros principios".

† Grado de recomendación (GoR): A: estudios de nivel 1 consistentes; B: estudios de nivel 2 o 3 consistentes, o extrapolaciones de estudios de nivel 1; C: estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3; D: nivel de evidencia 5 o estudios

preocupantemente inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.

‡ Los números en la columna 'LoA' indican la media y la DE (entre paréntesis) del nivel de acuerdo entre los miembros del grupo de trabajo.

APS, síndrome antifosfolípido; aPL, anticuerpos antifosfolípidos. CAPS, APS catastrófico; DOAC, anticoagulantes orales directos; EULAR, Liga europea contra el reumatismo; HCQ, hidroxicloroquina; INR, razón internacional
normalizada; LDA, aspirina en dosis bajas; HBPM, heparina de bajo peso molecular; LoA, nivel de acuerdo; ECA, ensayo controlado aleatorio; LES, lupus eritematoso sistémico; VKA, antagonistas de la vitamina K;

En pacientes con primera trombosis venosa provocada, la terapia debe continuarse
durante el tiempo recomendado para pacientes sin SAF de acuerdo con las guías
internacionales. Se podría considerar una anticoagulación más prolongada en
pacientes con perfil de aPL de alto riesgo en mediciones repetidas u otros factores de
riesgo de recurrencia.
Esta recomendación se basó en la opinión de expertos porque no identificamos
ningún estudio que abordara directamente la cuestión de la duración del tratamiento
después de la trombosis venosa provocada inicial. El panel recomendó una duración
de la anticoagulación de acuerdo con las guías internacionales para pacientes sin
SAF 30
porque el beneficio de la anticoagulación a largo plazo en esta población no está claro. En
pacientes con perfil repetidamente de aPL de alto riesgo o aquellos con factores de riesgo
adicionales de recurrencia de trombosis, se puede considerar una anticoagulación más
prolongada.
5. En pacientes con SAF definido y trombosis venosa recurrente a pesar del
tratamiento con AVK con un INR objetivo de 2-3:
A. Se debe considerar la investigación y la educación sobre la adherencia al tratamiento
con AVK, junto con pruebas frecuentes de INR.
B. Si se ha alcanzado el INR objetivo de 2-3, se puede considerar la adición de
LDA, el aumento del INR objetivo a 3-4 o el cambio a HBPM.
Hay evidencia limitada, principalmente de series de casos, sobre estrategias
terapéuticas para pacientes con trombosis venosa recurrente a pesar de un INR objetivo
de 2-3. La evaluación de la intensidad de la anticoagulación y la adherencia al
tratamiento, el asesoramiento al paciente, la monitorización frecuente del INR o un
programa de automonitorización son importantes para optimizar el tratamiento de la
anticoagulación. Para los pacientes adherentes que tienen un evento trombótico
recurrente, se puede considerar la adición de LDA, el aumento del objetivo de INR a 3-4
o el cambio a HBPM según las características y preferencias del individuo (intolerancia /
contraindicación a la aspirina, costo y efectos secundarios de la HBPM continua utilizar).
Hay insuficiente
evidencia para determinar la eficacia y seguridad relativas de estas opciones en este
grupo de pacientes.
6. En pacientes con SAF definido y primera trombosis arterial:
Se recomienda el tratamiento con AVK sobre el tratamiento con LDA solamente.
El uso de AVK sobre LDA está respaldado por datos de estudios observacionales que mostraron
una menor probabilidad de trombosis recurrente entre pacientes con APS y trombosis arterial
previa (principalmente accidente cerebrovascular) tratados con AVK en comparación con LDA solo. 31
32 Un estudio anterior en pacientes mayores con accidentes cerebrovasculares no informó
diferencias en las recurrencias de eventos entre LDA y warfarina, pero el aPL se probó solo una
vez y fue principalmente de título bajo en este estudio. 33 Estos problemas dificultan la aplicación de
los últimos resultados a pacientes de cualquier edad que cumplan con los criterios de laboratorio
para APS.
B. Se recomienda el tratamiento con AVK con INR 2-3 o INR 3-4, teniendo en cuenta el
riesgo individual de hemorragia y trombosis recurrente. También se puede considerar
el tratamiento con AVK con INR 2-3 más LDA.
Los pacientes con SAF con trombosis arterial tienen un mayor riesgo de recurrencia en
comparación con aquellos con trombosis venosa y una tendencia a las recurrencias en
el mismo lecho vascular (arterial). 34
Una SLR anterior que incluía principalmente estudios observacionales informó que los
eventos recurrentes ocurrieron con más frecuencia en pacientes con SAF tratados con
AVK con un INR objetivo de 2-3 en comparación con un INR de 3-4, pero los
resultados entre los pacientes con la primera trombosis arterial no se analizaron
específicamente . 35 Esta revisión no comparó los brazos de INR 2-3 e INR 3-4 objetivo
dentro del mismo estudio, pero desglosó los brazos. Datos agrupados de dos estudios
retrospectivos y dos ECA 21-24 demostraron que no había diferencias estadísticamente
significativas en las recurrencias de trombosis entre el tratamiento con AVK con un INR
objetivo de 3-4 y el tratamiento con INR de 2-3 (riesgo relativo (RR) 0,46 (0,06-3,52)).
Sin embargo, estos estudios incluyeron una mezcla de pacientes con

Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-9. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215213 5
 Recomendación
trombosis venosa o arterial, y una minoría tuvo eventos arteriales. En un ensayo
que proporcionó datos específicamente sobre pacientes con trombosis arterial, no
hubo diferencias en las recurrencias entre los tratados con un INR objetivo de 2-3
o INR de 3-4 pero sin significación estadística (HR 3,1 (0,3-30,0)), aunque la
muestra era pequeña y el logro de un INR objetivo de 3-4 fue bajo. 21 Debido a
estas limitaciones, algunos centros prefieren el enfoque de INR de mayor
intensidad. En la toma de decisiones, los médicos deben tener en cuenta el riesgo
individual de trombosis recurrente y hemorragia mayor, así como las preferencias
del paciente después de la discusión. Alternativamente, algunos expertos utilizan
el tratamiento con AVK con un INR objetivo de 2-3 más LDA, respaldado por
datos limitados de un estudio de cohorte retrospectivo y un ECA pequeño. 36 37
C. El rivaroxabán no debe usarse en pacientes con triple aPL positividad y
eventos arteriales. Con base en la evidencia actual, no recomendamos el uso de
ACOD en pacientes con SAF definido y eventos arteriales debido al alto riesgo de
trombosis recurrente.
Según los resultados del ensayo TRAPS, 7 rivaroxabán no debe utilizarse en
pacientes con SAF triple aPL positivos. Además, un ensayo en curso de apixaban
en APS (Apixaban para la prevención secundaria de tromboembolismo en
pacientes con síndrome antifosfolípido ((ASTRO-APS)) (identificador
ClinicalTrials.gov: NCT02295475) se modificó recientemente después de la
evaluación de sus datos iniciales para excluir Pacientes con trombosis arterial
Según estos datos y los de series de casos que informan de recurrencias de
trombosis arterial en pacientes con SAF tratados con ACOD, actualmente no se
recomienda el uso de ACOD en pacientes con SAF definido y eventos arteriales. 38 Los C. Con el APS obstétrico clínico "sin criterio", el tratamiento con LDA solo o en
ensayos clínicos en curso ayudarán a definir mejor el papel de los DOAC en APS.
7. En pacientes con trombosis arterial recurrente a pesar del tratamiento adecuado con
AVK, después de evaluar otras posibles causas, se puede considerar un aumento del
objetivo de INR a 3-4, la adición de LDA o el cambio a HBPM.
La evidencia sobre el manejo de la trombosis arterial recurrente a pesar del
tratamiento con AVK es limitada. El panel acordó que después de evaluar otros
factores de riesgo de trombosis (p. Ej., Factores de riesgo cardiovascular
tradicionales, cáncer, otros estados trombofílicos) e investigar la adherencia al
tratamiento con AVK, el aumento del INR objetivo a 3-4 o INR 2-3 con la adición de
LDA, o puede considerarse el cambio a LMWH. También se podría considerar la
terapia complementaria con antipalúdicos o estatinas. 4 10 39–41
AP obstétricos
8. En mujeres con un perfil de aPL de alto riesgo pero sin antecedentes de trombosis
o complicaciones del embarazo (con o sin LES), se debe considerar el tratamiento
con LDA (75-100 mg / día) durante el embarazo.
Datos de un ECA controlado con placebo de LDA en seis mujeres con LES 42 y datos de
tres estudios de baja calidad (dos ECA, una cohorte retrospectiva) 43–45 de las mujeres
sin LES no encontraron diferencias en la prevalencia de nacidos vivos con el uso de
LDA. Sin embargo, estos estudios no incluyeron específicamente a mujeres con un
perfil de aPL de alto riesgo. El panel acordó que se debe considerar el uso de LDA en
mujeres embarazadas con perfil de aPL de alto riesgo debido al riesgo de
complicaciones obstétricas y trombóticas durante el embarazo asociadas con el perfil
de aPL de alto riesgo.
En mujeres con antecedentes de SAF obstétrico solamente (sin episodios trombóticos
previos), con o sin LES:
A. Con antecedentes de ≥3 abortos espontáneos recurrentes <10a semana de
gestación y en aquellos con antecedentes de pérdida fetal (≥10a semana de
gestación), se recomienda el tratamiento combinado con LDA y heparina a dosis
profilácticas durante el embarazo.
6 Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-9. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215213
Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215213 el 15 de mayo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 15 de junio de 2019 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Datos agrupados de un ECA que incluyó solo a pacientes con antecedentes de pérdidas
en el primer trimestre 46 y ocho estudios observacionales de apoyo 47–54 que no estudió
exclusivamente a mujeres con pérdidas de embarazo tempranas indicó una mayor
probabilidad de nacidos vivos con el tratamiento combinado con LDA y heparina en dosis
profilácticas en comparación con LDA solo. Algunos expertos creen que la LDA por sí sola
también puede ser eficaz. Para las mujeres con antecedentes de pérdida fetal, el
tratamiento combinado con LDA y heparina se asoció con una mayor probabilidad de
nacidos vivos en comparación con el tratamiento con LDA solo. Sin embargo, estos
estudios incluyeron mujeres con antecedentes de pérdidas tanto tempranas como a mitad
del embarazo. 48–52 La LDA debe iniciarse preferiblemente antes de la concepción y debe
agregarse heparina (LMWH o UFH) tan pronto como se confirme el embarazo. Se prefiere
la HBPM por razones prácticas.
B.Con antecedentes de parto <34 semanas de gestación debido a eclampsia o
preeclampsia grave o debido a características reconocidas de insuficiencia placentaria,
se recomienda el tratamiento con LDA o LDA y heparina en dosis profilácticas teniendo
en cuenta el perfil de riesgo del individuo.
Datos de dos estudios (un ECA, una cohorte retrospectiva) 48 55
mostró que la probabilidad de nacidos vivos no difirió entre las mujeres tratadas con
LDA más heparina y las tratadas con LDA solo. Los médicos deben adaptar su
enfoque de tratamiento a la evaluación de riesgos de la persona, incluido el perfil de
aPL y otras situaciones de riesgo (por ejemplo, presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular o inmovilidad).
combinación con heparina se podría considerar en función del perfil de riesgo del
individuo.
Las manifestaciones obstétricas de SAF "no criterios" incluidas en nuestra búsqueda
fueron la presencia de dos abortos espontáneos recurrentes <10ª semana de
gestación o parto ≥34 semanas de gestación debido a preeclampsia grave o
eclampsia. Debido a que los estudios combinaron varios tipos de pérdidas de
embarazos sin especificar la proporción de APS 'sin criterio' y debido a la evidencia
muy limitada, esta recomendación se basa principalmente en la opinión de expertos.
Debido al riesgo potencial más alto de complicaciones obstétricas y / o trombóticas
durante el embarazo en mujeres con antecedentes de SAF obstétrico `` sin criterios '',
el panel acordó que se podría considerar el tratamiento con LDA solo o en
combinación con heparina, basándose en una perfil de riesgo de la persona (perfil de
aPL, LES concomitante, nacidos vivos anteriores y factores de riesgo adicionales de
pérdida del embarazo o trombosis).
D. Con SAF obstétrico tratado con dosis profiláctica de heparina durante el embarazo, se
debe considerar la continuación de la heparina en dosis profiláctica durante 6 semanas
después del parto para reducir el riesgo de trombosis materna.
Ningún estudio evaluó directamente la eficacia de extender el tratamiento con heparina
profiláctica después del parto. El panel sugirió que en las mujeres que reciben heparina
en dosis profilácticas durante el embarazo, se debe continuar con la misma dosis de
heparina durante 6 semanas después del parto debido a un mayor riesgo de trombosis
en el puerperio.
En mujeres con SAF obstétrico de `` criterio '' con complicaciones recurrentes del
embarazo a pesar del tratamiento combinado con LDA y heparina en dosis
profilácticas, se puede considerar aumentar la dosis de heparina a la dosis
terapéutica o agregar HCQ o prednisolona en dosis bajas en el primer trimestre. El
uso de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) podría considerarse en casos muy
seleccionados.
La práctica más común si falla la combinación de LDA y dosis profiláctica de
heparina es aumentar la dosis de heparina a la dosis terapéutica, aunque no
existe evidencia de apoyo. Otras estrategias de tratamiento pueden incluir la
adición de HCQ o dosis bajas de prednisolona en el primer trimestre. Evidencia
directamente

El apoyo a estas opciones de tratamiento se basa en dos pequeños estudios
observacionales con representatividad limitada. 56 57 El uso de IgIV no se asoció con
una mayor proporción de nacidos vivos en comparación con el tratamiento
convencional en tres pequeños estudios observacionales 58–60 que abordó directamente
esta pregunta, aunque puede haber ocurrido confusión por indicación. Aunque la
expectativa de beneficio es pequeña, el panel acordó que la IVIG podría considerarse
en casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han fallado.
En mujeres con antecedentes de SAF trombótico, se recomienda el tratamiento
combinado de LDA y heparina a dosis terapéuticas durante el embarazo.
En estudios observacionales, el tratamiento con LDA y dosis terapéuticas de heparina
se asoció con nacidos vivos en el 79% de los embarazos en promedio. 52 61–64 Debido a
que un historial de SAF trombótico se asocia con un mayor riesgo de eventos
trombóticos u obstétricos futuros, sesenta y cinco Se recomienda el tratamiento con LDA y
heparina a dosis terapéuticas durante el embarazo. Se recomienda cambiar el
tratamiento de AVK a dosis terapéuticas de HBPM o HNF tan pronto como se confirme
el embarazo, idealmente antes de la sexta semana de gestación debido a los efectos
teratogénicos de la warfarina. 66
AP catastróficos
12. Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de CAPS son la
interrupción de la anticoagulación entre pacientes con diagnóstico previo de SAF,
infecciones y procedimientos quirúrgicos. 67
Se recomienda el diagnóstico precoz y el tratamiento de las infecciones y la minimización
de la suspensión o la anticoagulación de baja intensidad, especialmente en el
perioperatorio. 68 Con base en las guías de práctica clínica publicadas recientemente para el
manejo de CAPS, se recomienda la terapia combinada con glucocorticoides, heparina y
recambio plasmático o IVIG sobre agentes únicos como tratamiento de primera línea de
pacientes con CAPS. 69 También se recomienda el tratamiento concurrente de factores
precipitantes (p. Ej., Infecciones, gangrena o neoplasias malignas). Para los CAPS
refractarios, se pueden considerar terapias de depleción de células B (p. Ej., Rituximab) o
inhibición del complemento (p. Ej., Eculizumab) según los datos de los informes de casos. 69
discusión
El SAF es un trastorno complejo y su tratamiento a menudo implica la colaboración entre
varias especialidades médicas. El objetivo de estas recomendaciones es brindar
orientación a todos los profesionales de la salud involucrados en la atención al paciente,
informar a los pacientes y apoyar su participación en la toma de decisiones compartida, y
proporcionar evidencia a los investigadores, financiadores y responsables políticos. El
grupo de trabajo incluyó miembros de varios grupos profesionales que cubrían diferentes
perspectivas y también involucró a dos pacientes que participaron activamente en ambas
reuniones.
El principal desafío en el desarrollo de recomendaciones para el manejo del SAF
en adultos fue la baja certeza de la evidencia. Muchos estudios incluyeron pacientes
con una combinación de diferentes características clínicas y no proporcionaron datos
estratificados para la trombosis arterial o venosa por separado o para cada uno de
los diversos tipos de SAF obstétrico. Esto resultó en evidencia indirecta para muchas
de las decisiones de tratamiento que se examinaron. Varios metanálisis también
agruparon estudios de grupos de pacientes heterogéneos. Un alto riesgo de sesgo y
un bajo poder estadístico, principalmente debido a la rareza del síndrome, también
fueron comunes en los ECA. Por lo tanto, un número significativo de
recomendaciones se basó necesariamente más, o solo, en evidencia de baja calidad
u opinión de expertos. Una consideración importante para la investigación futura
serían los estudios observacionales bien diseñados y los ECA de poblaciones de
pacientes homogéneas.
Tektonidou MG, et al. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-9. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215213
Recomendación
Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215213 el 15 de mayo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 15 de junio de 2019 por invitado. Protegido por derechos de autor.
recuadro 2 Agenda de investigación
Estratificación del riesgo.
► Mejor definición de perfil aPL de alto y bajo riesgo. Mejor delimitación del riesgo
asociado con diferentes perfiles de aPL para permitir una mejor clasificación de los
pacientes en los estudios de investigación.
Prevención primaria de trombosis.
► Impacto en el riesgo de trombosis del manejo intensivo de los factores de riesgo
tradicionales como el abandono del hábito de fumar, el control de la hipertensión, la
dislipidemia y el sedentarismo.
► Evaluación de la función de la HCQ para la prevención primaria de la trombosis en
sujetos con perfil de aPL de alto riesgo: (1) portadores de aPL asintomáticos, (2)
pacientes con antecedentes de SAF obstétrico sin LES y (3) manifestaciones de SAF
sin criterios (p. Ej., trombocitopenia, enfermedad de las válvulas cardíacas y nefropatía
asociada a aPL).
► Evaluación del papel de las estatinas o la coenzima Q10 para la prevención primaria de la
trombosis.
prevención secundaria de la trombosis.
► Estudios controlados de la eficacia y seguridad del tratamiento con AVK con un INR
objetivo de 3-4 frente al tratamiento combinado de AVK con un INR objetivo de 2-3 y
LDA para pacientes con antecedentes de primera trombosis arterial.
► Duración de AVK en la primera trombosis venosa provocada.
► Estudios controlados de la eficacia del tratamiento con AVK solo frente a AVK más
HCQ para pacientes con antecedentes de primera trombosis arterial.
► Estudios controlados de la eficacia y seguridad de las terapias dirigidas (p. Ej., Terapia de
depleción de células B, inhibidores del complemento o inhibidores de la diana de la
rapamicina en mamíferos (mTOR)) en episodios trombóticos arteriales recurrentes a pesar
del tratamiento con AVK con un INR objetivo de 3-4.
► Tratamiento coadyuvante de la trombosis arterial recurrente: HCQ, estatinas o vitamina
D. Evaluación del papel de los inhibidores plaquetarios (distintos de LDA), por ejemplo,
inhibidores del receptor de ADP, inhibidores de la recaptación de adenosina y otros.
► Interrupción del tratamiento con AVK en pacientes que resultaron negativos
para aPL en mediciones repetidas.
AP obstétricos.
► Estudios controlados de la eficacia y seguridad del tratamiento con LDA y
heparina versus el tratamiento con LDA, heparina y HCQ en mujeres con
antecedentes de complicaciones obstétricas recurrentes.
► Eficacia de 150 mg diarios frente a 100 mg diarios de aspirina.
► Seguridad y eficacia de las estatinas en mujeres embarazadas con SAF que
desarrollan preeclampsia a pesar del tratamiento con LDA y heparina.
aPL, anticuerpo antifosfolípido; APS, síndrome antifosfolípido; HCQ, hidroxicloroquina; INR,
razón internacional normalizada; LDA, aspirina en dosis bajas; LES, lupus eritematoso
sistémico; VKA, antagonista de la vitamina K.
tratamientos utilizados actualmente y responder preguntas sobre temas controvertidos y
nuevas terapias potenciales ( caja 2 ).
El costo y la disponibilidad de los tratamientos sugeridos no son una barrera para la
implementación de estas recomendaciones, con la excepción de IVIG y plasmaféresis. Sin
embargo, ambos tratamientos se recomendaron como tratamiento de primera línea solo en
CAPS, lo que ocurre en menos del 1% de los pacientes, mientras que la depleción de
células B
7
 Recomendación

Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215213 el 15 de mayo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 15 de junio de 2019 por invitado. Protegido por derechos de autor.
y los inhibidores del complemento pueden considerarse en casos refractarios de CAPS. Conflicto de intereses Ninguno declarado.

La implementación en la práctica clínica se puede facilitar mediante la difusión de las Consentimiento del paciente para la publicación No requerido.

recomendaciones a través de medios online, mediante presentaciones en congresos

Procedencia y revisión por pares No encargado; revisado externamente por pares.
nacionales e internacionales, desarrollo de talleres en reuniones de diferentes
especialidades involucradas en la gestión de SAF, o charlas educativas para
Referencias
proveedores de salud en hospitales de referencia. 1 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. Declaración de consenso internacional sobre una actualización de los

criterios de clasificación del síndrome antifosfolípido definitivo (SAF). J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.

Una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos del APS ayudará a

identificar nuevas dianas terapéuticas y un equilibrio entre los fármacos anticoagulantes e
inmunomoduladores para las diferentes manifestaciones del APS. Además, los estudios
que examinan grupos de pacientes homogéneos pueden evaluar mejor la eficacia y
2 Cervera R, Serrano R, Pons-Estel GJ, et al. Morbilidad y mortalidad en el síndrome antifosfolípido durante un período
de 10 años: un estudio prospectivo multicéntrico de 1000 pacientes. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1011–8. Ruiz-Irastorza
G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, et al. Recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento a
3 largo plazo de la trombosis en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos: informe de un grupo de trabajo en

seguridad de los tratamientos nuevos y actualmente disponibles. Cuando esté disponible el 13º Congreso Internacional sobre anticuerpos antifosfolípidos. Lupus 2011; 20: 206–18.

suficiente información nueva, se llevará a cabo una actualización de las recomendaciones

actuales. Los miembros del grupo de trabajo creen que estas recomendaciones ayudarán
4 García D, Erkan D. Diagnóstico y manejo del síndrome antifosfolípido. N Engl J Med 2018; 378:
a mejorar la calidad de la atención en pacientes con SAF y fomentarán la investigación 2010–21.
futura al destacar las lagunas en la evidencia. 5 van der Heijde D, Aletaha D, Carmona L, et al. Actualización de 2014 de los procedimientos operativos

estandarizados de EULAR para las recomendaciones aprobadas por EULAR. Ann Rheum Dis 2015; 74: 8-13.

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Aviso de corrección Este artículo ha sido corregido desde que se publicó Online First. La sección de anticuerpos antifosfolípidos: un estudio prospectivo multicéntrico de seguimiento. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1083–6.

discusión ha sido modificada y el título en la tabla uno.

21 Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. Una comparación de dos intensidades de warfarina para la prevención
Colaboradores LA y ML realizaron la revisión del texto completo, la extracción de datos y las evaluaciones
de la trombosis recurrente en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. N Engl J Med 2003; 349:
del riesgo de sesgo, y MGT y MMW las verificaron de forma independiente. MMW supervisó la metodología
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de la SLR y preparó el informe de pruebas. MGT y AT prepararon el primer borrador de recomendaciones y
22 versus terapia antitrombótica convencional para la prevención de la trombosis recurrente en pacientes con
todos los autores han participado en la discusión y formulación de recomendaciones. MGT supervisó el
síndrome antifosfolípido (WAPS). J Thromb Haemost 2005; 3: 848–53.
proyecto y redactó el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito y aprobaron su versión final.

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Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215213 el 15 de mayo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 15 de junio de 2019 por invitado. Protegido por derechos de autor.
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