SOLICITUDES EXTERNAS

COOMEVA EPS Contrato COOMEVA EPS CALLE 7 SERVICIOS A CARGO DE LA EPS

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CARRERA 80 Ciudad CALI Origen del Servicio
Direccion IPS CARRERA 80 # 6 - 71 Telefono 4857909 F. Expedicion 14/10/2020 - 15:43

Nombre del Paciente MARIA ALEJANDRA DAZA OCAMPO Identificacion CC 1144153371 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago Edad 29

Regimen CONTRIBUTIVO Dx B342 Finalidad

MD. Ordenador JULIAN ANDRES RAMIREZ Registro Medico 1114828871 Especialidad

Prestador Asignado Direccion Telefono

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

908856 IDENTIFICACION DE OTROS VIRUS POR PRUEBAS MOLECULARES (PCR DETECCION SARS COV 2 ) 1 0 14/10/2020

Orden Firmada Electronicamente por: JULIAN ANDRES RAMIREZ MARIA ALEJANDRA DAZA OCAMPO FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1114828871 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 14/10/2020 - 15:43 JARAMIREZ

SERVICIOS A CARGO DE LA EPS JULIAN ANDRES RAMIREZ

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=