Está en la página 1de 15

Centro de Formación Técnica Santo Tomas

Técnico en Enfermería de Nivel Superior


PAE I

PRESENTACIÓN DE PACIENTE
PAE I

Alumna : Marjorie Rojas Agurto


Docente : Sra. Maribel Retamal Cisterna
Servicio : Medicina
Unidad : Traumatología
Hospital : Hospital Externo de Talca
PRESENTACIÓN DE PACIENTE

Identificación Paciente:

Nombre : Herninda Luna Moraga


F. Nacimiento: Julio, 26 de 1934
Edad : 77 años
Estado Civil : Casada
Domicilio : Población Cauquenes, Pasaje 28 #23, Cauquenes.
Prevision : Fonasa
F. Ingreso : Octubre, 25 de 2011
Hospital : Externo de Talca
Servicio : Medicina
Unida : Traumatología

Antecedentes

Paciente adulto mayor, sexo femenino, 77 años, casada, 12 hijos, con


antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, Insuficiencia cardiaca y
mastectomía. Con hospitalizaciones anteriores, vive con esposo y familia de
hija menor de 31 años en la ciudad de Cauquenes. Antes de ingresar al
servicio se alimentaba normal, realizaba sus labores habituales
independientemente.

Anamnesis Remota

 Paciente que a los 36 años (1970) se le diagnostica HTA, la cual


comienza a ser tratada desde 1992 con Nifedipino e Hidroclorotiazida.
 A a la edad de 57 años (1991), se le diagnostica Colecistectomía por
Colelitiasis.
 En el año 1997 y 2006 se le presenta una taquicardia paroxística.
 A los 74 años (2008) se le realiza una Mastectomía en la mama
izquierda.
 En el presente año se le diagnostica Diabetes mellitus.
 En Agosto del Presente año ingresa al hospital externo de Talca por un
atropello vehicular en la ciudad de Cauquenes, lo que le produjo una
fractura de fémur.
Anamnesis Próxima

Paciente ingresa el día 25 de noviembre de 2011, a las 13:00 hrs, al


servicio de traumatología, traída por ambulancia, del hospital de
cauquenes al hospital externo de Talca acompañada de su hija.
Al controlar sus signos vitales esta se encuentra: Afebril, eucardica,
euneica y normotensa.
Presenta una fractura de fémur en extremidad inferior izquierda debido
al accidente automovilístico el día 24 de octubre del presente año en la
comuna de cauquenes, por lo que se tiene con alineación de 6 kgr.de
peso en dicha extremidad. Se prohíbe puncionar extremidad superior
izquierda.
Al ingresar al servicio de medicina el día 25 de octubre de 2011 a las
13:00 hrs. Con las siguientes indicaciones y plan de enfermería:

 Reposo absoluto
 Posición Decúbito Supino o Semi Fowler
 Régimen liviano
 Control de signos Vitales 4 veces al dia
 Aseo Genital asistida
 Baño en cama asistida
 Aseo de cavidades asistida
 Eliminación de desechos asistida

El segundo dia de hospitalización se le produce una descompensación


metabólica en la noche. Sin signos de flebitis.
Debía ir a pabellón el dia jueves 03 de noviembre a las 10 am, pero fue
suspendido ya que paciente Hernandina Luna presentó uno anemia por falta de
sangre, por lo que estuvo todo el dia jueves con transfusión de sangre 2UGR.

Tratamiento

 3 ampollas de ketorolaco + 3 ampollas de dipirona, 30 ml/hr.


 Fragmin 5000 U.I al dia
 Omeprazol 20 mgr/dia
 Amlodipino 1 comprimido al dia
 Morfina 3 mrg/ al dia
 Clonazepam 1 mgr/ al dia
 Amiodarona 200 mgr/ al dia

Diagnostico Ingreso: Fx. de fémur en extremidad inferior izquierda,


con multiples contusiones en extremidades superiores izquierdas y
alrededor de la espalda.y glúteos.
Diagnostico Actual: Fx. de fémur en extremidad inferior izquierda,
escasas contusiones.
Concepto de Patología

Fractura de fémur

Una fractura femoral es la ruptura del hueso del muslo, llamado fémur. El
hueso femoral. también es conocido como hueso del muslo. Va desde la
cadera hasta la rodilla y es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Por lo
general, se requiere de mucha fuerza para romper el fémur.

Causas

Normalmente, una fractura femoral es causada por el traumatismo directo en el


hueso.
El traumatismo incluye:

•Caídas
•Golpes
•Colisiones
•Torceduras severas

Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades de contraer


una enfermedad, afección o lesión. Los factores de riesgo para una fractura
femoral, incluyen:

•Edad avanzada
•Osteoporosis postmenopáusicas
•Reducción de la masa muscular
•Algunas enfermedades que debilitan los huesos, tales como:
osteoporosis o cáncer

Síntomas

Los síntomas incluyen:

•Dolor inmediato y severo


•Inflamación y moretones alrededor del área de la fractura
•Incapacidad para caminar y/o rango limitado de movimiento en la
cadera y rodilla.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la severidad de la lesión. El tratamiento incluye:

•Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir
anestesia y/o cirugía
•Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso
Los aparatos que pueden ser usados para sostener el hueso en su lugar
mientras sana, incluyen:
•Una férula - rara vez usada y sólo en pacientes muy jóvenes
•Una placa de metal con tornillos (requiere cirugía)
•Una varilla directamente en medio del hueso (requiere cirugía)
•Pernos metálicos que atraviesan el hueso, con un armazón en la parte
exterior de la pierna que sostienen los pernos y el hueso fracturado en
su lugar (requiere anestesia general o anestesia local).

Tiempo para Sanar

Un fémur fracturado es una lesión seria que tarda entre 3-6 meses en sana

Definición Patologías Anteriores

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un


incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias, con una
presión sistólica sostenida por encima de 139 mmHg o una presión diastólica
sostenida mayor de 89 mmHg. La hipertensión arterial se asocia a tasas de
morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera
uno de los problemas más importantes de salud pública, es una enfermedad
asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves
y letales si no se trata a tiempo, también es el factor de riesgo más importante
para desarrollar enfermedades cardiovasculares.

Causas

 Herencia
 Raza
 Alimentación
 Hábitos de vida
 Edad
 Sedentarismo
 consumo elevado de alcohol
 el estrés
 el exceso de peso
 fumar
 una dieta inadecuada.
Tratamiento

 dieta
 ejercicios
 tratamiento con medicamentos

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta


a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un
aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. Es causada por
varios trastornos, incluyendo la baja producción de la hormona insulina,
secretada por las células β del páncreas, o por su inadecuado uso por parte del
cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y
proteínas. Los síntomas principales de la diabetes mellitus son: Emisión
excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer
(polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón
aparente.

Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad del corazón de bombear sangre


en los volúmenes mas adecuados para satisfacer las demandas
del metabolismo
La insuficiencia cardíaca ocurre cuando:

 El miocardio no puede bombear o expulsar muy bien la sangre fuera del


corazón y se denomina insuficiencia cardíaca sistólica.
 Los músculos del corazón están rígidos y no se llenan con sangre
fácilmente. Esto se denomina insuficiencia cardíaca diastólica.

Ambos problemas significan que el corazón ya no puede bombear suficiente


sangre oxigenada al resto del cuerpo, sobre todo cuando usted hace ejercicio o
está activo.

La causa más común de insuficiencia cardíaca es la arteriopatía coronaria, un


estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y
oxígeno al corazón. La insuficiencia cardíaca también puede ocurrir cuando
una infección debilita el miocardio. Dicho trastorno se denomina
miocardiopatía. Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia
cardíaca son:
 Cardiopatía congénita
 Ataque cardíaco
 Valvulopatía cardíaca
 Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias)

Otras enfermedades que pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca


son:

 Enfisema
 Hipertiroidismo
 Anemia grave
 Hipotiroidismo

Pruebas y exámenes

 Respiración rápida o difícil


 Ritmo cardíaco rápido o irregular y ruidos cardíacos anormales
 Hinchazón (edema) de las piernas
 Venas del cuello que sobresalen (distendidas)
 Sonidos ("estertores") a raíz de la acumulación de líquido en los
pulmones que se escuchan a través de un estetoscopio
 Inflamación del hígado o el abdomen
 Ecocardiografia

Mastectomía

Una mastectomía es una cirugía para extirpar un seno. Se realiza para


tratar o para prevenir el cáncer de seno. La cirugía preventiva se
practica solamente en pacientes de alto riesgo. Existen cuatro tipos
principales:

 Mastectomía total: extirpación del tejido mamario y del pezón


 Mastectomía radical modificada: extirpación del seno, la mayoría
de los ganglios linfáticos axilares y, con frecuencia, la membrana
que recubre los músculos del pecho
 Lumpectomía: cirugía para extirpar el tumor y una porción de
tejido sano alrededor de éste
 Mastectomía radical: extirpación del seno, los ganglios linfáticos
y músculos del tórax. Esto ya no es algo común

El tipo de cirugía que se decida dependerá del estado del cáncer, el


tamaño del tumor, el tamaño del seno y la afectación de ganglios
linfáticos.
Examen Físico Segmentario

Cabeza : Simétrica, con movilidad.

Ojos : Simétricos, buena higiene.

Oídos : Simétricos, buena higiene.

Boca : Presenta buena higiene, labios y boca hidratados.

Cuello : Normal, con movilidad, pulso carotideo palpable fácilmente.

Tórax : simétrico

Espalda : sin escaras ni enrojecimiento, columna normal

Extremidades superiores: Con movilidad y sin lesiones

Abdomen: normal, sin lesiones, con cicatriz de mastectomía.

Extremidades inferiores: pierna izquierda con movilidad, pierna derecha con


Fractura de fémur a nivel de la rodilla y múltiples
Contusiones.

Región genital y anal: normal, buena higiene.

14 necesidades según Virginia Henderson

Necesidades Biológicas Psicológicas Sociales

Respirar Evitar los peligros del Necesidad de trabajar


entorno para realizarse
Comer y Beber Necesidad de Necesidad de recrearse
comunicarse con otro
Eliminar los desechos del Necesidad de vivir según Necesidad de aprender
organismo por vía creencias y valores
urinaria, digestiva y piel
Vestir y Desvestirse
Movimiento y
manutención de una
postura adecuada
Descansar y dormir
Mantener la temperatura
corporal dentro de los
límites normales
Mantener la higiene
corporal
NECESIDADES ALTERADAS.

Necesidad de Evitar los Paciente con riesgo de *Lavado clínico de manos


peligros del entorno caídas, por fractura de antes y después de cada
fémur en extremidad procedimiento
inferior izquierda
*Mantener barandas de
cama en alto

*Utilizar medidas
contención si fuese
necesario

*Respetar normas de
asepsia y antisepsia

*Utilizar implementos de
forma adecuada y
responsable

*Educar sobre la
importancia del reposo

* examinar la piel
buscando signos de
infección

*explicar a la paciente
donde se encuentra

*ubicar la baranda de la
cama para evitar caídas
innecesarias

*tranquilizar al paciente

*control de signos vitales


4 veces al día o las veces
que sea necesario.

*mantener vía venosa


permeable

*Realizar un aseo eficaz


en la unidad del paciente
para evitar infecciones
asociadas a la atención en
salud

*fomentar el consumo de
alimentos hipo sódicos e
hipoglusidos y explicar
cuáles son sus ventajas

*mantener la tranquilidad
del paciente para evitar el
alza de presión o una
descompensación.

*Registrar
Necesidad de Movimiento Paciente con fractura *Lavado clínico de manos
y manutención de una femoral en pierna antes y después de cada
postura adecuada derecha, con reposo procedimiento
Absoluto.
*Colocar almohadas en
zonas de prominencias
óseas

* Aplicar ejercicios pasivos

*realizar cambios de
posición cada dos horas si
la condición del paciente
así lo permite

*controlar signos vitales 4


veces al día.

*Registrar
Necesidad de Eliminar Paciente con tracción de 6 *Lavado clínico de manos
desechos del organismo gr. En extremidad inferior antes y después de cada
(vía urinaria) derecha por accidente procedimiento
automovilístico
provocando fractura de *brindar la chata para
fémur. eliminación de sus
necesidades urinarias a
Diabética e hipertensa. las hora que lo solicite.

Edad 77 años *dejar a su alcance papel


higiénico para la limpieza.

*Mantener al paciente con


la piel limpia, seca y
lubricada en la zona
glúteo genital

*Favorecer la privacidad
del paciente

*Observar las
características de la orina

*Medir la cantidad de
orina antes de eliminarla

*Registrar
Necesidad de Eliminar Paciente con leve *Lavado clínico de manos
desechos del organismo constipación. antes y después de cada
(vía digestiva) procedimiento
Edad 77 años
*facilitar chata las veces
que necesario y que la
paciente lo solicite para su
digestión

*dar a beber abundante


agua si el tratamiento
indicado por el médico así
lo indica

*Aseo genital las veces


que sea necesario

*Observar características
de las deposiciones, olor,
color, consistencia.

*brindar papel higiénico


para favorecer la limpieza
de la paciente.

*Favorecer privacidad del


paciente

*Registrar

Necesidad de higiéne Paciente con reposo *Lavado clínico de manos


corporal absoluto antes y después de cada
procedimiento

*Observar características
de la piel, turgencia,
hidratación y sitios de
prominencias óseas

*Lubricar la piel

*Cambio de ropa de cama

*Baño en cama

*Lavado de cabello en
cama

*Aseo genital

*Aseo Matinal (lavado de


cara, manos, dientes, pies
etc.) dentro de esto incluir
peinarse ,maquillarse y todo
lo que implique una buena
autoestima para la paciente

*Prevenir lesiones

*Cambio de posición

*Registrar

Necesidad de Descansar Paciente con dolores de *Lavado clínico de manos


y dormir 6/10 en escala de eva por antes y después de cada
fractura de fémur en procedimiento
pierna derecha; ambiente
desconocido e *Proporcionar una buena
intervenciones del equipo posición
de enfermería, dolor en la
pierna lo que dificulta su *Favorecer un ambiente de
descanso y sueño. descanso

Edad 77 años *Aseo y confort

*Evitar ruidos

*Bajar la luz

*lectura si la paciente lo
requiere

*mantener una buena


temperatura de la
habitación

*abrigar al paciente en ropa


de cama si lo solicita.

*seguir administración de
medicamentos indicados
por el medico.

*Registrar
Necesidad de comer y Paciente que por su *Lavado clínico de manos
beber hipertensión y Diabetes
debe comer alimentos *ayudar al paciente a
hiposódicos e realizar aseo de manos y
hipoglusidos. cama antes de comer

Edad 77 años. *asistir al paciente en sus


comidas en caso que no
pueda

*explicar importancia se
consumir comidas a sus
horas

*crear hábitos alimenticios

*después de comer
acercar cepillo dental y
agua para que se realice
aseo bucal y asistirlo.

*seguir tratamiento de
medicamentos indicado
por el médico al pie de la
letra.

*registrar

Necesidad de Vestir y Paciente con tracción de *Lavado clínico de manos


Desvestirse. 6kgr en pierna derecha antes y después de cada
que la imposibilita en su procedimiento.
movimiento debido a la
fractura de fémur. *asistir en el cambio de
ropa de la paciente ante
Paciente de 77 años que cualquier eventualidad o
es dependiente cuando ella lo solicite.
moderado en su estadía
en el hospital. *verificar si su cama esta
con el suficiente abrigo o
si necesita más para la
regulación de su
temperatura corporal.

*observar anomalías en el
cuerpo de la paciente al
momento de asistir en el
cambio de ropa e informar
a la enfermera a cargo.

*favorecer la privacidad
de la paciente.

*Registrar.